Modelo Formato de Investigación De Accidentes E Incidentes De Trabajo

ACCIDENTE: LEVE X GRAVE MORTAL INCIDENTE

DATOS DE LA INVESTIGACIÓN
DEPARTAMENTO: NARIÑO MUNICIPIO: PASTO
DIRECCIÓN: CALLE 3 SUR 54-91 AV. BOYACA FECHA: 15-05-2020 HORA: 15:00

INFORMACIÓN DE LA PERSONA INVOLUCRADA EN EL INCIDENTE O ACCIDENTE

Nombre Cédula Sexo Fecha de nacimiento
ESTEBAN ANDRES CAICEDO DELGADO 1.085.254.753 M 04 08 1994
Tipo de vinculación Cargo ARL EPS AFP
TERMINO FIJO CONTADOR SURA ENSSANAR COILPENSIONES
Teléfono Celular Dirección Municipio Departamento
7295498 3155386229 MZ 2 CASA 3 TAMASAGRA PASTO NARIÑO
Fecha de ingreso Jornada de trabajo habitual Salario Tiempo en el cargo
02 08 2018 Diurno X Nocturno Mixto Turnos 2.000.0000 2 AÑOS

INFORMACIÓN SOBRE EL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO

Fecha Del Accidente Hora del accidente Día de la semana en que ocurrió el accidente Jornada En Que Sucede

15 05 2020 15:00 LU MA MI X JU VI SA DO Normal X Extra

Estaba Realizando Su Labor Habitual Tiempo Laborado Previo al Accidente
Si X No Cual: 05:00
Tipo de Accidente
VIOLENCIA TRÁNSITO DEPORTIVO RECREATIVO O CULTURAL PROPIOS DEL TRABAJO X
CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR? FECHA DE LA MUERTE Departamento Del Accidente Municipio Del Accidente

NO
Zona donde ocurrió el accidente Dirección Lugar Donde Ocurrió El Accidente

TELECOMUNICACCIONES
CALLE 3 SUR 54-91 AV. BOYACA Dentro de la empresa X Fuera de la empresa
PACIFICO S.A.S

TELECOMUNICACIONES PACIFICO S.A.S ESTA UBICADO EN

Descripción detallada del lugar LA CARRERA 3 SUR 54-91 AV. BOYACA CONECTA CON LA VIA
PANAMERICANA CON UNA INSTACION DE 6 PISOS.

CARACTERIZACION DEL ACCIDENTE

¿Sitio donde se presentó el AT?

CORREDORES O
ALMACENES O DEPOSITOS AREAS DE PRODUCCIÓN
PASILLOS
ESCALERAS OFICINAS X
PARQUEADEROS O AREAS DE AREA RECREATIVA O
OTRAS AREAS COMUNES OTRO: ¿Cuál?
CIRCULACION VEHICULAR DEPORTIVA

Tipo de Lesión Parte del Cuerpo Afectada

GOLPE TESTICULOS
Agente del Accidente (Con qué se Lesionó el Trabajador) Mecanismo o Forma del Accidente

TELEFONO SOBRE ESFUERZO DEL CABLE TELEFONICO

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DESCRIPCION DETALLADA DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

Describa detalladamente el accidente, qué lo originó o causó y los demás aspectos relacionados con el mismo :

• SIENDO UN MIÉRCOLES TRES DE LA TARDE DEL QUINCE DE MAYO DEL DOS MIL VEINTE DONDE SE ENCONTRABA DOÑA VALERIA SOFIA
CEBALLOS GALVIZ IDENTIFICADA CON LA CEDULA DE CIUDANÍA CC.1.081.103.972 DE VEINTE OCHO AÑOS DE EDAD.
• AL ENCONTRARCE EN SU LUGAR DE TRABAJO DESEMPEÑADO EL CARGO DE SECRETARIA Y COMO ES HABITUAL RECIBE UNA LLAMADA DE
PARTE DE SU JEFE EN LA CUAL LE INFORMA QUE TIENE QUE RETIRAR UNAS COPIAS QUE SE LE HABÍA ENVIADO PARA REALIZAR UN INFORME,
ELLA DECIDE RETIRAR LA COPIAS, QUE QUEDAN DE SU PUESTO DE TRABAJO A DOS METROS Y MEDIO .,TOMANDO EL TELÉFONO DE OFICINA
EN SU MANO Y TRASLADÁNDOLO HASTA EL PUNTO DONDE QUEDA LA IMPRESORA POR LO QUE AL ESTIRAR EL TELÉFONO DE LA OFICINA
SUPERO LOS LÍMITES QUE EL TELÉFONO ESTÁ CAPACITADO Y AL MOMENTO DE TOMAR LA COPIAS SE LE RESBALO DE LAS MANOS EL CUAL
OCACIONO UN GOLPE EN LOS TESTICULOS DEL SEÑOR ESTEBAN ANDRÉS CAICEDO DELGADO IDENTIFICADO CON LA CEDULA DE CIUDADANÍA
CC.1.085.254.753 DE VEINTE CUATRO AÑOS DE EDAD EL CUAL TAMBIEN ESTABA REBISANDO UNAS COPIAS QUE RECIEN HABIA RETIRADO. AL
MOMENTO DEL IMPACTO QUE RECIBIÓ PROVENIENTE DEL TELÉFONO SE CAYÓ AL PISO TOMANDO CON SUS MANOS LA PARTE ABDOMINAL Y SE
INFORMA A SU SUPERIOR EL CUAL REALIZA EL REPORTE DEL ACCIDENTE A SU ARL.
• SE PUEDE DECIR QUE ADEMAS DE SER UN ACCIDENTE LABORAL ES TAMBIEN UN INCIDENTE BASANDONOS EN LA RESOLUCION 1401 DE 2007 LA
CUAL DICE QUE ES UN SUCESO QUE CAUSA EL ACCIDENTE LABORAL EN EL QUE SE VEN PERSONAS INVOLUCRADAS, PERO NO CAUSA DAÑOS
ALAS INSTALACIONES.

Diagramas, Dibujo o Fotografías del evento

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Hubo personas que presenciaron el accidente? SI X NO En caso afirmativo, diligenciar la siguiente información y anexar las versiones:
NOMBRES Y APELLIDOS VALERIA SOFIA CEBALLOS GALVIZ Cédula 1.081.103.972 Cargo SECRETARIA
Versión del testigo: ELLA COMENTA EN LA DECLARACION DE LO OCURRIDO EL DIA DEL ACCIDENTE QUE AL MOMENTO DE ELLA RETIRAR LAS HOJAS DE LA
IMPRESORA QUE SU JEFE LE HABIA ENVIADO NO SE PERCATO QUE HABIA SUPERADO LA CAPACIDAD DEL TELEFONO DE LA OFICINA POR QUE AL
ESTRIRALO DEMASIADO SE LE SUELTA DE SUS MANOS OCACIONANDO EL GOLPE AL SEÑOR ESTABAN ANDRES CAICEDO DELGADO EN LA PARTE DE LOS
TESTICULOS.
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DIAGRAMA DE ANALISIS DE CAUSAS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

• ¿DIAGRAMA DEL 5 POR QUE?

• PROBLEMA: MAL USO DE UNA HERRAMIENTA DE TRABAJO (TELEFONO) LA CUAL CAUSA EL
ACCIDENTE O INCIDENTE LABORAL.
1- POR QUE SUCEDIÓ EL ACCIDENTE O INCIDENTE?
R/: PORQUE LA TRABAJADORA REALIZO UN MAL USO DE UNA HERRAMIENTA DE TRABAJO LA CUAL
OCACIONO EL GOLPE A SU COMPAÑERO QUE ESE ENCOTRABA EN EL PASILLO DE LAS COPIAS.
2- POR QUE LA TRABAJADORA SE LLEVO EL TELEFONO HASTA DONDE TENIA QUE SACAR LAS
FOTOCOPIAS?
R/: PORQUE ERA UNA LLAMADA DE URGENCIA E IMPORTANTES Y ESTABA RESIVIENDO INDICAIONES
DE TRABAJO, ELLA AL VER QUE LA FOTOCOPIADORA QUEDABA MUY CERCA DE SU PUESTO DE
TRABAJO NO MIRO NINGUN PROBLEMA Y ESTIRO EL TELEFONO PARA SEGUIR RESIVIENDO LAS
INDICACIONES Y PODER REALIZAR SUS ACTIVIDADES.
3- POR QUE LOS TRAABAJADORES NO TIENEN FOTOCOPIADORA EN SU PUESTO DE TRABAJO
R/: PORQUE QUE LA EMPRESA TIENE UNA MALA DISTRIBUCION DE LAS ZONAS QUE LABORAN.
4- POR QUE LA EMPRESA TIENE LOS PUESTOS DE TRABAJO MAL DISTRIBUIDOS?
R/: POR QUE NO TIENE UNA MATRIZ DONDE SE IDENTIFICAN LA ZONAS CON MAS NIVEL DE RIESGO Y
PODER DAR UNA MEJOR HUBICACION A SUS TRABAJADORES.
5- POR QUE NO TIENEN UNA MATRIZ DE RIESGO LA EMPRESA?
R/: PORQUE TANTO EL GERENTE COMO EL ADMINISTRADOR EN SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABJO
NO AN REALZAIDO LA IMPLENTACION DE UN PLA DE PREVENCION EMPRESARIAL.

Clasificación de las Causas según NTC 3701

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Cusas Inmediatas Causas Básicas
Actos Inseguros Factores de Persona

. USO INADECUADOS DE EQUIPOS  CAPACIDAD INADECUADA

. OMITIR LA COLOCACION DE AVISOS, SEÑALES ETC.  FALTAT DE HABILIDAD

. OPERAR A VELOCIDAD INADECUADA

. LEVANTAR OBJETOS DE MANERA INCORRECTA

Condiciones Inseguras Factores de Trabajo

 ESPACIO INADECUADO PARA DESENVOLVERSE  ADQUICISIONES INCORRECTAS

 SISTEMAS DE ADVERTENCIA INSUFICIENTES.  NORMAS DE TRABAJO DEFICIENTES

MEDIDAS DE INTERVENCIÓN RECOMENDADAS

Aplica en Implementación Seguimiento
Recomendación ¿Cuándo se
F M T Fecha Responsable ¿Quién lo Hizo?
Hizo?
IMPLEMENTAR UN PLAN DE CAPACITACIONES SOBRE
LAS PEQUEÑAS HERRAMIENTAS DE TRABAJO, LAS SST-
CUALES TAMBIEN PUEDEN CAUSAR ACCIDENTES DE X 15-05-2020 GERENTE
TRABAJO.

HACER LA INTALACION DE EQUIPOS MAS SOFISTICADOS

SST-
PARA PODER REALZAIR VARIAS ACTIVIDADES
X 15-08-2020 GERENTE-
PREVINIENDO CUALQUIER ACCIDENTE.
TALENTO H

READECUAR LAS INSTALACIONES DE LA EMPRESA

SST-
TENIENDO ENCUENTA LAS ACTIVIDADES QUE SE
X 15-12-2020 GERENTE-
REALICEN EN CADA SECTOR.
TALENTO H

Documento de
Nombre Cargo Firma
Identidad
JHONY ARBOLEDA GUERRERO PORTILLA JEFE INMEDIATO 1.08522343 JHONY ARBOLEDA

DAVID ANDRES PEDREROS ÑAÑES REP.COPASO 1.08530650 DAVID PEDREROS

ALVARO FRANCISCO DELGADO CEBALLOS CORDINADOR 1085313530 ALVARO DELGADO

REPRESENTANTE DE JAVIER DELGADO

JAVIER ALFONSO DELGADO CEBALLOS 1193565561
LA EMPRESA