Número interno: 216650759

Original
Entrega 1 De 1

DATOS DE USUARIO DATOS DE IPS

Nombre: LINA MARCELA CASTRO RODRIGUEZ IPS primaria: E.S.E. Hospital Ruben Cruz Velez
Documento: Cedula Ciudadania - 1116245830 Plan: Subsidiado
Sexo: Femenino Nivel: 1 Edad: 31 años Régimen: Subsidiado
Tipo de afiliado: Cabeza flia subsidiado Dx Principal: O16X IPS solicita: ESE Hospital Departamental Tomas Uribe Uribe De Tuluá Ese Empresa Social Del Estado
Departamento: Valle del Cauca Municipio: Tulua Entidad recobro: Origen: N/A

IMPORTANTE: Autorización válida solamente dentro de los 90 días siguientes a la expedición. Recuerda actualizar tus datos en nuestra página web, app o en nuestras oficinas de atención al afiliado
Línea de atención al usuario 6500870- Bogotá D.C -Línea

CUM/CUP Cod Servicio Cantidad Tipo Alto Costo Finalidad Lateralidad Causa Externa Fch Aprobación No. Autorización
Interno
S11203 159518 S11203.INTERNACION EN SERVICIO 3 N/A Diagnostico No aplica Enfermedad general 18/07/2020 435563087
Gratuita Nacional 018000910383

COMPLEJIDAD MEDIANA. HABITACION

TRES CAMAS - PRIMERA VEZ
''''- Ingreso – Fecha Ingreso del paciente :18/07/2020 (18/07/2020 Y 20/07/2020)

Observaciones: Enviado por Decreto 4747 -Afiliado no paga copago por pertenecer a clasificación cero o uno del Sisben

TIPO DE PAGO INSTITUCIÓN REMITIDA

COPAGO VLR. MODERADORA Nombre IPS: ESE Hospital Departamental Tomas Uribe Uribe De Tuluá Ese Empresa Social Del Estado
Versión 3.0

0,0 0,0 Dirección: Calle 27 Cra 39

Capitación IPS:
Teléfono: 2242233

Ingresa a www.medimas.com.co ó llámanos en Bogotá al 6510777 y en el Autorización sujeta a auditoría médica Usuario Aprueba
resto del país a nuestra línea nacional 018000120777 27701158
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