Adenomas pituitarios: una visión general

MARCY G. LAKE, DO, Hospital Naval de EE. UU., Sigonella, Italia

LINDA S. KROOK, MD, Hospital Naval, Bremerton, Washington

SAMYA V. CRUZ, MD, Hospital Naval de EE. UU., Rota, España

Los prolactinomas y los adenomas no funcionales son los tipos más comunes de adenomas pituitarios. Los pacientes con adenomas hipofisarios pueden

presentarse inicialmente con síntomas de disfunción endocrina, como infertilidad, disminución de la libido y galactorrea, o con síntomas neurológicos como dolor

de cabeza y cambios visuales. El diagnóstico también se puede hacer después de la obtención de imágenes por un problema no relacionado en un paciente

asintomático; Esto se denomina incidentaloma pituitario. La sobresecreción de hormonas de una glándula pituitaria disfuncional puede dar lugar a síndromes

clínicos clásicos, los más comunes son hiperprolactinemia (por sobresecreción de prolactina), acromegalia (por exceso de hormona de crecimiento) y enfermedad

de Cushing (por sobreproducción de hormona adrenocorticotrópica). En el enfoque diagnóstico de un presunto adenoma hipofisario, Es importante evaluar la

función pituitaria completa, porque el hipopituitarismo es común. La terapia para los adenomas pituitarios depende del tipo específico de tumor, y debe manejarse

con un enfoque de equipo que incluya endocrinología y neurocirugía cuando esté indicado. Los agonistas de la dopamina son el tratamiento primario para los

prolactinomas. Los adenomas y prolactinomas pequeños que no funcionan en pacientes asintomáticos no requieren intervención inmediata y pueden observarse. (

Los adenomas y prolactinomas pequeños que no funcionan en pacientes asintomáticos no requieren intervención inmediata y pueden observarse. ( Los adenomas

y prolactinomas pequeños que no funcionan en pacientes asintomáticos no requieren intervención inmediata y pueden observarse. ( Soy un médico famoso. 2013; 88

(5): 319-327. Copyright © 2013 Academia Americana de Médicos de Familia.)

▲

Información del paciente: adenomas secretores de hormonas (11% a 13%) y

PAGS
Un folleto sobre este tema,
escrito por los autores de este
artículo, está disponible en http: //
www. aafp.org/afp/2013/0901/
p319-s1.html. El acceso al folleto
es gratuito y sin restricciones.
Este contenido clínico se ajusta a
CME
tipo común de trastorno hipofisario 1 Son
neoplasias benignas que representan del 10% al 15% de
todas las masas intracraneales. Pocos estudios
adenomas grandes
ituitarios
son los más
han delineado la prevalencia exacta, pero un estudio
reciente de los habitantes de una comunidad en el Reino
Unido encontró que la prevalencia general es más alta
que la reportada previamente, a 77.6 por 100,000
hormona adrenocorticotrópica (ACTH) - adenomas
secretores (1% a 2%). Los adenomas hipofisarios que
secretan hormona foliculoestimulante (FSH), hormona
luteinizante (LH) u hormona estimulante de la tiroides
(TSH) son raros. 2,13 Los tumores también se clasifican
según el tamaño. Si el tumor mide 10 mm o más, se
considera un macroadenoma; Si es inferior a 10 mm, se
considera un microadenoma. Los microadenomas son

personas. 2 Aunque la autopsia y los estudios radiológicos

los criterios de AAFP para la educación
indican que la prevalencia puede llegar al 20%, la ligeramente más comunes que los macroadenomas
médica continua (CME). Consulte el
mayoría de estos tumores son incidentalomas sin (57.4% vs. 42.6%). 13
cuestionario CME en la página 302.

Divulgación del autor: No hay
afiliaciones financieras relevantes.
Clasificación
importancia clínica. 3,4 Ya sea durante una evaluación de
los síntomas que se les presentan comúnmente, o
mediante el descubrimiento incidental de una masa
hipofisaria, los médicos de familia suelen ser los primeros
en considerar el diagnóstico de un adenoma hipofisario.
Fisiopatología
La glándula pituitaria se encuentra por debajo del hipotálamo
( Figura 1). Está rodeada caudalmente por el hueso
esfenoides en una estructura en forma de canasta llamada
silla turca, y superiormente por el quiasma óptico. La silla
turca fuerza un adenoma en expansión superiormente, lo que
lleva a la compresión del nervio óptico y dolores de cabeza
por efecto de masa. Además, la destrucción o compresión de

Los adenomas hipofisarios se clasifican según el origen la glándula pituitaria puede causar hipopituitarismo completo

celular primario y el tipo de hormona secretada ( tabla 1 5-12). Sio parcial. 5 5

el adenoma no secreta un nivel suficiente de hormonas
para ser detectable en la sangre o para dar lugar a
manifestaciones clínicas, se considera que no funciona.
Los prolactinomas comprenden del 40% al 57% de todos
los adenomas, seguidos de adenomas no funcionales
(28% a 37%), crecimiento
Los adenomas hipofisarios son tumores benignos que
surgen de uno de los cinco tipos de células que comprenden
la hipófisis anterior (lactótrofos, gonadótrofos, somatótrofos,
corticótrofos y tirotrofos). Los tumores rara vez se forman a
partir de una combinación de estas células. Pituitaria

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 Tabla 1. Clasificación y presentación clínica de los adenomas hipofisarios

Pruebas de diagnóstico

Tipo de célula Hormona secretada Síndrome clínico Presentación correspondientes.

Corticotrofo Hormona Enfermedad de Cushing Síntomas Cortisol libre de orina de 24

adrenocorticotrópica Estado de ánimo lábil, debilidad muscular proximal, cambios en la piel, horas Cortisol salival

cambios en las características faciales, aumento de peso, depresión, nocturno Supresión de 1

hirsutismo, disminución de la libido, cambios menstruales mg de dexametasona

durante la noche

Señales

Piel delgada, estrías / hematomas, obesidad central,

facies de luna, plétora, hipertensión, acné,
intolerancia a la glucosa, neutrofilia, linfocitopenia,
eosinopenia

Morbosidad

Diabetes mellitus, enfermedad cardíaca, osteoporosis.

Gonadotroph LH / FSH, subunidades Sin síndrome Síntomas del efecto de masa; hipopituitarismo; silencioso LH / FSH

alfa y beta específico (no funciona)

Lactotroph Prolactina Hiperprolactinemia Síntomas Prolactina en suero

General: galactorrea, disminución de la libido, infertilidad

Hombres: ginecomastia, impotencia Mujeres
premenopáusicas: oligomenorrea o amenorrea

Señales

Ginecomastia, hipogonadismo (atrofia testicular, contracción

mamaria, pérdida de cabello)

Morbosidad

Osteoporosis

Somatotrofo Hormona del crecimiento Acromegalia, gigantismo (si Síntomas Niveles séricos de factor de

ocurre antes del cierre de la Aumento del tamaño de las manos y los pies, cambios en las crecimiento similar a la insulina 1

placa de crecimiento) características faciales (mandíbula grande), síntomas del túnel Prueba de supresión de glucosa

carpiano, hiperhidrosis, fatiga, debilidad muscular proximal, oral (carga de 75 g) seguida de

disminución de la libido, cambios menstruales medición de la hormona del

crecimiento después de dos horas

Señales

Hipertensión, rasgos faciales gruesos, hipertrofia

ventricular izquierda, cardiomiopatía, visceromegalia,
hipercalciuria, bocio

Morbosidad

Enfermedad cardíaca, diabetes, apnea del sueño, mayor riesgo de

cáncer de colon, osteoporosis.

Tirotrofo Hormona estimulante de la Hipertiroidismo Síntomas hipertiroideos Hormona estimulante de la

tiroides tiroides, tiroxina

Pruebas de diagnóstico

Tipo de tumor Hormona secretada Síndrome clínico Presentación correspondientes.

Adenomas de Cualquier combinación de Varía según la Síntomas del efecto de masa; hipopituitarismo; silencioso Ninguna prueba correspondiente

células mixtas hormonas. hormona (no funciona) específica

dominante.

Adenoma no Ninguna Sin síndrome Síntomas del efecto de masa; hipopituitarismo; silencioso Ninguna prueba correspondiente

funcionante específico (no funciona) específica

Carcinoma Ninguna Sin síndrome Síntomas del efecto de masa; hipopituitarismo; silencioso Ninguna prueba correspondiente

hipofisario específico (no funciona) específica

FSH = hormona folículo estimulante; LH = hormona luteinizante. Información

de las referencias 5 a 12.

320 Médico de familia estadounidense www.aafp.org/afp Volumen 88, Número 5 ◆ Septiembre 1, 2013
 Adenomas Hipofisarios
ORDENAR: RECOMENDACIONES CLAVE PARA LA PRÁCTICA

Calificación de

Recomendación clínica evidencia Referencias

El nivel de prolactina sérica debe medirse en todos los pacientes con signos o síntomas de adenoma hipofisario. C 7, 9, 34

La evaluación de una sospecha de masa hipofisaria debe incluir imágenes de resonancia magnética. C 7, 21

Los pacientes con adenomas hipofisarios que afectan el quiasma óptico en las imágenes deben someterse a pruebas formales del campo visual. C 77

Los prolactinomas y macroprolactinomas sintomáticos deben tratarse médicamente con agonistas de dopamina. si 9, 17

La cabergolina es el agonista de dopamina preferido para el tratamiento de los prolactinomas. si 23, 24

Los pacientes con tumores secretores de hormona del crecimiento y hormona adrenocorticotrópica y aquellos con macroadenomas si 7, 25, 30
sintomáticos sin función deben ser remitidos para extirpación quirúrgica.

A = evidencia consistente y de buena calidad orientada al paciente; B = evidencia inconsistente o de calidad limitada orientada al paciente; C = consenso, evidencia orientada a la enfermedad, práctica habitual, opinión de
expertos o series de casos. Para obtener información sobre el sistema de clasificación de evidencia SORT, vaya a http: //www.aafp. org / afpsort.

Los adenomas son neoplasias verdaderas con un origen de células monoclonales. 14 un adenoma pituitario es hipopituitarismo parcial o completo, con mayor
La hipersecreción o la inhibición disminuida de las hormonas del eje
hipotalámico-pituitario pueden conducir a la constelación de síntomas endocrinos
que a menudo se observan en pacientes con adenomas pituitarios.
Características clínicas
Los adenomas hipofisarios se presentan clínicamente de tres maneras: síndromes
de hipersecreción o deficiencia hormonal; manifestaciones neurológicas por efecto
de masa de una glándula en expansión; o un hallazgo incidental en imágenes
realizado por un problema no relacionado.
frecuencia hipogonadismo. Esto es el resultado de la interferencia con la
secreción hormonal normal, ya sea por la compresión directa de la glándula
pituitaria o (en el caso de la hiperprolactinemia) por la inhibición de la
secreción pulsátil de LH, lo que conduce a una estimulación gonadal
inadecuada. 6 6 La presentación clínica depende del sexo del paciente. En las
mujeres, la presentación clínica también depende de si la paciente es
premenopáusica o posmenopáusica. La fatiga y la pérdida de la libido son
comunes en hombres y mujeres. Los hombres pueden tener disfunción
eréctil, mientras que las mujeres premenopáusicas a menudo experimentan
oligomenorrea o amenorrea. 6,11 ( tabla 1 5-12).

HORMONAL
NEUROLOGICO
Un adenoma hipofisario puede presentarse como un síndrome distinto de
hipersecreción hormonal, el más común de los cuales son la Los síntomas neurológicos más comunes en pacientes con adenomas pituitarios
hiperprolactinemia, la acromegalia y la enfermedad de Cushing ( tabla 1 5-12). Otrason dolores de cabeza y cambios visuales. Los síntomas neurológicos son más
manifestación hormonal de comunes en pacientes no funcionales
adenomas o adenomas gonadotróficos debido a que estos
tumores no secretan suficientes hormonas para causar
síntomas de tipo endocrino, y su diagnóstico a menudo se
retrasa hasta que los pacientes presentan síntomas de efecto
masivo. 11 Los dolores de cabeza, que se cree que son el
resultado del estiramiento de la vaina dural, no son específicos
y no se correlacionan necesariamente con el tamaño del tumor. 5
Tracto óptico
Quiasma óptico
5

Hipotálamo

Nervio óptico
Cuando el tumor se agranda, comprime el quiasma óptico
Infundibulum superiormente, causando principalmente déficits del campo
visual, con mayor frecuencia hemianopsia bitemporal. 6 6 Si el
adenoma se expande lateralmente hacia el seno cavernoso,
tiene el potencial de afectar los nervios craneales alojados allí,
Glándula pituitaria Lóbulo posterior incluidos los nervios craneales III (oculomotor), IV (troclear) y VI
(abducens). Con una compresión más severa o una invasión
directa del nervio óptico, puede ocurrir una disminución de la
ILUSTRACIÓN DE DAVID KLEMM

Lóbulo anterior Sella

agudeza visual. A diferencia de los dolores de cabeza, los
turcica
trastornos visuales tienden a correlacionarse con el tamaño del
Seno esfenoidal
tumor. También tienden a ocurrir insidiosamente,

Figura 1. Anatomía de la glándula pituitaria.

Septiembre 1, 2013 ◆ Volumen 88, Número 5 www.aafp.org/afp Médico de familia estadounidense 321
Adenomas Hipofisarios
Tabla 2. Pruebas de diagnóstico útiles en la evaluación de un presunto adenoma

Prueba Indicación Anormal (rango de referencia) * Notas clínicas

Cortisol libre de orina las 24 Exceso de cortisol Elevado (10 a 84 mcg en total por La recolección de orina debe ser precisa y total Tasa alta de falsos
horas período de 24 horas) positivos en mujeres que toman estrógenos Diagnóstico si es cuatro

veces mayor de lo normal

Hormona Determinar la fuente de exceso Elevado (6 a 48 pg por ml [1 a 11 Los niveles se elevarán con la fuente pituitaria o ectópica de exceso de
adrenocorticotrópica de cortisol pmol por L]) cortisol

Estradiol Deficiencia de hormonas en Bajo (1.5 a 3 pg por ml [6 a 11 No es preciso en mujeres que toman anticonceptivos orales o terapia
mujeres pmol por L]) † hormonal Los valores varían según la fase del ciclo menstrual

T libre 4 4 Deficiencia tiroidea Bajo (4.2 a 13 ng por dL [54 a Baja T 4 4 con TSH normal o baja indica hipotiroidismo secundario
167 pmol por L]) (posiblemente por disfunción hipofisaria)

Cortisol salival nocturno Exceso de cortisol Elevado (<0.01 a 0.09 mcg por Muestra de medianoche

dL)

Dosis baja Prueba inicial de exceso Elevado (cortisol sérico 1 mg de dexametasona administrada a las 11 p.m., prueba de cortisol a las 8 a.m.

supresión de de cortisol ≥ 1,8 ng por dL)

dexametasona Anormal si los niveles de cortisol no disminuyen a <1.8 ng por dL. Alta tasa de falsos

positivos en mujeres que toman estrógenos. Se necesitan pruebas adicionales para

descartar la fuente del exceso de cortisol y descartar el "síndrome de

pseudo-Cushing"

Supresión oral de Prueba confirmatoria de Elevado (0 a 1 ng por El fracaso de la hormona del crecimiento disminuye a <1 ng por ml dos horas
glucosa acromegalia (exceso de mL) † después de administrar 75 g de glucosa oral
hormona de crecimiento)

Subunidad alfa Determinar si el tumor Elevado (0.04 a 1.23 ng por mL) † Prueba para la subunidad alfa común a LH, FSH, TSH y hCG
sérica no funciona o secreta
gonadotrofas Puede producirse en exceso en algunos adenomas hipofisarios (con mayor frecuencia

tipos secretores de gonadotrofos y tirotrofos) Útil si se desconocen los niveles

elevados de LH / FSH y la etiología de la elevación

Cortisol sérico Deficiencia de cortisol Bajo (8 a 19 mcg por dL [221 a Prueba temprano en la mañana

524 nmol por L]) Si <13 mcg por dL (359 nmol por L), el paciente debe someterse a
pruebas dinámicas

continuado

FSH = hormona folículo estimulante; hCG = gonadotropina coriónica humana; LH = hormona luteinizante; T 4 = tiroxina; TSH = hormona estimulante de la tiroides.

* *- Los rangos de referencia varían ampliamente con el desempeño del laboratorio. Valores dados para adultos.

† —Vive con la edad, el sexo y el estado hormonal.

‡ —Varia ampliamente con la edad.

para que muchos pacientes no se den cuenta hasta que sean específicamente
probados. 15 Otras presentaciones neurológicas, como la rinorrea del líquido
cefalorraquídeo, las convulsiones y la apoplejía hipofisaria, pueden ocurrir, pero
son poco frecuentes.
INCIDENTAL
Enfoque diagnóstico
El enfoque diagnóstico de un presunto adenoma hipofisario depende de los
síntomas de presentación. No hay evidencia de ensayos controlados para
guiar un enfoque de investigación específico, y las recomendaciones se
basan en gran medida en la opinión de expertos y la extrapolación de
estudios observacionales. 6-9,16,17

El aumento en el uso y la sensibilidad de la tomografía computarizada (TC) y la

resonancia magnética (RM) han identificado muchas lesiones hipofisarias que de
otro modo podrían no haberse detectado. Los estudios de autopsia y radiología SINTOMAS HORMONALES

sugieren que entre el 10% y el 20% de todos los adenomas hipofisarios pueden Un paciente que presenta síntomas de exceso de hormonas
ser insospechados o encontrados de manera incidental. 3,4 probablemente tenga un adenoma funcional. La evaluación puede
orientarse hacia el hipersecretor específico

322 Médico de familia estadounidense www.aafp.org/afp Volumen 88, Número 5 ◆ Septiembre 1, 2013
 Adenomas Hipofisarios
Tabla 2. Pruebas de diagnóstico útiles en la evaluación de un presunto adenoma ( continuado)

Prueba Indicación Anormal (rango de referencia) * Notas clínicas

Factor de crecimiento sérico Exceso de hormona de Elevado (76 a 328 ng por ml [10 a Alta sensibilidad Normalmente elevada durante el embarazo Puede ser baja en
similar a la insulina 1 crecimiento 43 nmol por L]) ‡ pacientes con diabetes mellitus mal controlada, enfermedad hepática,

hipotiroidismo y desnutrición

Suero LH / FSH Tumor secretor FSH elevada (2 a 35 mUI por ml En mujeres posmenopáusicas, los niveles elevados de LH / FSH son normales

gonadotrófico [2 a 35 UI por L]) †

El valor para las mujeres que menstrúan varía según la fase del ciclo

LH (1.5 a 50 mUI por ml [1.5 a 50 menstrual

UI por L]) †

Hipogonadismo Bajo

FSH (2 a 35 mUI por ml) †

LH (1,5 a 50 mUI por ml) †

Suero Hiperprolactinemia Presente Forma biológicamente inactiva de prolactina, sin asociación patológica.
macroprolactina

Útil para verificar en pacientes con hiperprolactinemia que tienen elevaciones

moderadas (100 a 300 mcg por L [4,348 a 13,043 pmol por L]) de
prolactina sérica con etiología desconocida o cuando los hallazgos
radiográficos y la presentación clínica no son consistentes con el nivel de
prolactina sérica

Prolactina en suero Hiperprolactinemia Elevado (3 a 24 mcg por L [130 a ≥ 250 mcg por L (10,870 pmol por L) altamente sugestivo de prolactinoma
1,043 pmol por L])

Elevaciones moderadas (25 a 249 mcg por L [1,087 a

10,826 pmol por L]) debería impulsar la investigación de otras causas de

hiperprolactinemia El nivel sérico se correlaciona con el tamaño del tumor; cuando

el nivel no se correlaciona con el tamaño, considere las diluciones en serie

Suero TSH Evaluar tumor secretor Elevado (0.5 a 4.8 mIU por L) Puede ser atípicamente normal en relación con T libre 4 4
tirotrofos

Deficiencia de hormona Bajo (0.5 a 4.8 mIU por L)

tiroidea

Testosterona (total) Deficiencia de hormonas en Bajo (350 a 1,030 ng por dL [12 a El total (libre + unido a proteínas) solo es generalmente una imagen precisa del
hombres 36 nmol por L]) ‡ nivel de testosterona. Las mediciones deben tomarse a las 8 a.m.

Testosterona (gratis) Bajo (52 a 280 pg por ml) ‡

FSH = hormona folículo estimulante; hCG = gonadotropina coriónica humana; LH = hormona luteinizante; T 4 = tiroxina; TSH = hormona estimulante de la tiroides.

* *- Los rangos de referencia varían ampliamente con el desempeño del laboratorio. Valores dados para adultos.

† —Vive con la edad, el sexo y el estado hormonal.

‡ —Varia ampliamente con la edad.

Información de las referencias 6 a 12 y 17 a 19.

síndrome ( tabla 1 5-12). Las deficiencias hormonales también deben evaluarse Las pruebas de supresión nocturna de cortisol salival y dexametasona
porque el hipopituitarismo está presente en hasta el 30% de los adenomas, 13,16 y durante la noche tienen una precisión similar (razón de probabilidad positiva
debido a la necesidad de abordar las deficiencias en futuros regímenes de [LR +] = 10.6, razón de probabilidad negativa [LR–] = - 0.16; LR + = 8.8, LR–
tratamiento. Las pautas de consenso recomiendan obtener un panel endocrino = 0.07; y LR + = 16.4, LR– = 0.06, respectivamente). 12 La supresión de
como un conjunto inicial de pruebas de laboratorio. 7,9 Esto incluye la prolactina dexametasona y las pruebas de cortisol sin orina de 24 horas tienen la mayor
sérica, el factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1), LH / FSH, TSH, especificidad (97% y 91%, respectivamente) y la mayor evidencia para
tiroxina (T 4), y una prueba inicial para el exceso de cortisol: un cortisol libre de respaldar su uso 8,18 ( Tabla 2 6-12,17-19). Cuando el diagnóstico sigue siendo incierto
orina de 24 horas, un cortisol salival nocturno o una prueba de supresión de después de estos estudios iniciales, se deben realizar pruebas dinámicas de
dexametasona en dosis bajas. El cortisol libre de orina de 24 horas, la función endocrina, generalmente en consulta con un endocrinólogo.

Septiembre 1, 2013 ◆ Volumen 88, Número 5 www.aafp.org/afp Médico de familia estadounidense 323
Figura 2. Macroadenoma ( flecha) en tomografía computarizada.
Un nivel de prolactina sérico más alto (250 mcg por L [10,870 pmol por L] o
más) sugiere un prolactinoma sobre otras causas de hiperprolactinemia (p. Ej.,
Hipotiroidismo, medicamentos, adenomas hipofisarios no secretores de
prolactina, embarazo, insuficiencia renal). 9,17 Un nivel de prolactina en suero
superior a 500 mcg por L (21,739 pmol por L) es diagnóstico de
macroprolactinoma (especificidad del 98%), aunque solo alrededor de un
tercio de las personas con prolactinoma tienen niveles tan altos (sensibilidad
del 35%). 17 Los tumores hipofisarios no secretores de prolactina pueden causar incluso si el paciente está asintomático. 7 7 La base de esta recomendación se
elevaciones moderadas de la prolactina a través de la compresión del tallo deriva de la efectividad del tratamiento con prolactinoma y el valor de
hipofisario, lo que resulta en la pérdida de la inhibición de la liberación de
prolactina; Esto se denomina efecto tallo. 6,17
SINTOMAS NEUROLÓGICOS
Si se sospecha una masa hipofisaria, la RM es el mejor estudio de imagen inicial. 7 7 La
resonancia magnética es sensible al 61% al 72% y específica del 88% al 90% para
las masas selares. 20,21 El estudio debe hacerse con y sin mejora de gadolinio. La CT
está limitada por su incapacidad para obtener imágenes precisas del quiasma
óptico. Si una resonancia magnética está contraindicada o no está disponible, la TC
realizada con secciones delgadas (1,5 mm o menos) y en un plano coronal mejorará
la imagen de la región pituitaria 22
(Figuras 2 y 3).
Si un paciente presenta síntomas visuales, o si las imágenes revelan un
impacto en el nervio óptico, el paciente debe ser derivado para una prueba de
campo visual formal y un examen oftalmológico completo. 7 7 La derivación
temprana para la prueba del campo visual debe considerarse incluso en
ausencia de síntomas de presentación, ya que se producen déficits no
reconocidos en aproximadamente el 10% de los adenomas hipofisarios
descubiertos accidentalmente. 15,16
INCIDENTALOMA
Cuando se descubre una masa hipofisaria de manera incidental, los
estudios de diagnóstico deben orientarse a determinar si la masa
funciona o no funciona ( Figura 4 7)
324 Médico de familia estadounidense www.aafp.org/afp
Figura 3. Macroadenoma en resonancia magnética.
Existe un debate sobre el alcance de la evaluación de laboratorio garantizada
en la evaluación de incidentalomas, especialmente microadenomas. Las guías
de práctica clínica de la Sociedad Endocrina de 2011 para los incidentalomas
hipofisarios recomiendan una evaluación completa de la función hipofisaria,
identificar temprano los adenomas que secretan hormona del crecimiento y
ACTH para evitar la morbilidad asociada a largo plazo. La mayoría de los
pacientes no requieren intervención quirúrgica, aunque las pautas de panel de
expertos recomiendan el monitoreo bioquímico prospectivo y las imágenes
repetidas. 7 7 No se han realizado ensayos clínicos del mejor enfoque para
controlar a estos pacientes.
Terapia
Hay tres objetivos principales de tratamiento para los adenomas
pituitarios: reducir la hipersecreción hormonal y sus manifestaciones
clínicas; disminución del tamaño del tumor para mejorar los síntomas del
efecto de masa; y corregir deficiencias hormonales ( Tabla 3 9,10,23-27).
La mayoría de los prolactinomas se pueden manejar médicamente con
agonistas de dopamina. Los agonistas de dopamina aprobados para su uso en
los Estados Unidos son la bromocriptina (Parlodel) y la cabergolina. Al inhibir la
liberación de prolactina de la hipófisis anterior, estos medicamentos resuelven
los síntomas de hiperprolactinemia, reducen el tamaño del tumor y, a menudo,
restauran la función reproductiva. 9,17,28 Varios ensayos controlados han
demostrado una mayor efectividad y una mejor tolerancia del paciente a la
cabergolina sobre la bromocriptina. Se observaron resultados orientados al
paciente, como una restauración más rápida de la visión normal, un retorno más
rápido de la menstruación regular y menos efectos adversos gastrointestinales
en aquellos que usan cabergolina. 23,24
Volumen 88, Número 5 ◆ Septiembre 1, 2013
 Adenomas Hipofisarios
Enfoque para la evaluación y manejo de un incidentaloma hipofisario
Descubrimiento de adenoma hipofisario incidental

Si se encuentra masa en la Realizar examen físico; ordenar pruebas de laboratorio (prolactina, IGF-1,
TC, realice una resonancia magnética LH / FSH, TSH / T libre 4, Cortisol libre de orina de 24 horas, testosterona
[hombres], estradiol [mujeres]) para determinar el estado hormonal de la
hipófisis

No esta funcionando Marcha

Macroadenoma ( ≥ 1 cm) Microadenoma (<1 cm) Tumor secretor de Prolactinoma

GH o ACTH

Consulte para pruebas de campo visual Tratar con agonistas de

Consulte neurocirugía y dopamina si está indicado;
endocrinología. referirse a endocrinología

¿Déficit del campo visual o

síntomas neurológicos?

si No

Consulte neurocirugía Repita la resonancia magnética y las pruebas de laboratorio en un año.

Sin cambios Aumentar en tamaño Cambios en los resultados de las pruebas de laboratorio.

Repita la resonancia magnética Junto al quiasma óptico o ≥ 1 cm Tratar como adenoma funcional
en dos o tres años. de tamaño?

si No

Tratar como macroadenoma Disminución del intervalo de

estudios de seguimiento.

ACTH = hormona adrenocorticotrópica; CT = tomografía computarizada; FSH = hormona folículo estimulante; GH = hormona de crecimiento; IGF-1 = factor de crecimiento 1 similar a la insulina; LH =
hormona luteinizante; MRI = resonancia magnética; T 4 = tiroxina; TSH = hormona estimulante de la tiroides.

Figura 4. Enfoque para la evaluación y manejo de un incidentaloma pituitario.

Adaptado con permiso de Freda PU, Beckers AM, Katznelson L, et al .; Sociedad Endocrina. Incidentaloma hipofisario: una guía de práctica clínica de la Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab. 2011;
96 (4): 899.

Los efectos adversos más comunes de los agonistas de la dopamina son
náuseas, vómitos y fatiga. El uso a largo plazo de agonistas de dopamina
derivados de ergolina en altas dosis para la enfermedad de Parkinson aumenta
el riesgo de insuficiencia valvular cardíaca. Sin embargo, esta misma asociación
no se ha encontrado con el uso de agentes a dosis más bajas a corto plazo en el
tratamiento de prolactinomas. 29
Aunque los agonistas de dopamina no están aprobados para su uso durante
el embarazo, se cree que tanto la bromocriptina como la cabergolina son
seguras. 28 Debido al mayor cuerpo de
evidencia publicada sobre la bromocriptina, es el agonista de dopamina
recomendado para iniciarse durante el embarazo. 9,28 Se recomienda la consulta de
expertos para todas las mujeres con un prolactinoma que tengan la intención de
quedar embarazadas. El tratamiento médico de los tumores secretores de
hormona de crecimiento y ACTH es menos efectivo que para los prolactinomas, y
la cirugía por resección transesfenoidal es el tratamiento preferido. 7,25,30 Los
análogos de la somatostatina como el octreotida (Sandostatin) y la lanreotida
(Somatuline) inhiben la secreción de la hormona del crecimiento y la proliferación
de somatotropos. Ellos

Septiembre 1, 2013 ◆ Volumen 88, Número 5 www.aafp.org/afp Médico de familia estadounidense 325
Adenomas Hipofisarios
Tabla 3. Recomendaciones de tratamiento para los adenomas hipofisarios más comunes

Tipo de tumor Tratamiento Objetivo terapéutico

Adenoma secretor de
hormona
adrenocorticotrópica
Resección quirúrgica Medicación Eliminar el tumor o disminuir el tamaño Restaurar
adrenostática la función pituitaria Suprimir el exceso de cortisol
Ketoconazol: 200 mg dos veces al día (dosis diaria máxima: 1,200 mg) Metirapona
(Metopirona): 250 mg cuatro veces al día (dosis diaria máxima: 6,000 mg)

Mifepristona (Mifeprex): 300 mg una vez al día (dosis diaria máxima:

1,200 mg)

Mitotano (Lysodren): 500 mg tres veces al día (dosis diaria máxima:

9,000 mg)

Radioterapia Adrenalectomía

bilateral

Hormona de crecimiento - Resección quirúrgica Análogos de Eliminar el tumor o disminuir el tamaño Restaurar la

adenoma secretor somatostatina * función pituitaria Suprimir la secreción de hormona de

Octreotida (Sandostatin): 50 mcg por vía subcutánea tres veces al día o preparación de depósito, 20 mg crecimiento Disminuir el nivel de factor de crecimiento

cada cuatro semanas Lanreotida (somatulina): 90 mg por vía subcutánea cada cuatro semanas Valoración similar a la insulina

basada en niveles de hormona de crecimiento y factor de crecimiento similar a la insulina 1 Antagonistas de

la hormona de crecimiento * Pegvisomant (Somavert ): 15 a 20 mg diarios de radioterapia

Adenomas no No es necesaria una terapia inmediata a menos que el macroadenoma o el monitor sintomático con Intervención temprana para aumentar el tamaño

funcionales pruebas de laboratorio e imágenes del tumor o la hiposecreción / hipersecreción de

hormonas

Prolactinoma Agonistas de la dopamina * Disminuir el tamaño del tumor Disminuir el

Cabergolina: 0,25 a 1 mg por vía oral dos veces por semana; aumentar en 0.25 mg para alcanzar la meta nivel de prolactina Restaurar la función

terapéutica gonadal

Bromocriptina (Parlodel): comience con 1.5 a 2.5 mg por vía oral diariamente; aumentar en 2.5 mg cada
dos a siete días para alcanzar la meta terapéutica

* *- Los rangos de dosificación son aquellos administrados para adultos.

Información de las referencias 9, 10 y 23 a 27.

Disminuir el tamaño de los tumores que secretan la hormona del crecimiento y se han hecho para comparar un enfoque conservador con la terapia temprana,
los síntomas del exceso de la hormona del crecimiento. El antagonista del por lo que los intervalos de manejo y monitoreo se basan en la opinión de
receptor de la hormona del crecimiento pegvisomant (Somavert) reduce la expertos. Una guía experta recomienda repetir la resonancia magnética en 12
producción de IGF-1, que es el principal responsable de los síntomas de la meses y, si no aumenta el tamaño, alargar el intervalo de imagen a dos o tres
acromegalia. 26 Los medicamentos que disminuyen o detienen la esteroidogénesis años. 7 7 No se recomiendan las pruebas bioquímicas a través de un panel
en la glándula suprarrenal (ketoconazol, metirapona [Metopirona], mitotano endocrino a menos que el tumor se agrande o el paciente desarrolle síntomas ( Figura

[Lysodren] y mifepristona [Mifeprex]) se usan para disminuir los síntomas en 4 7) La medición de prolactina sola también puede ser una estrategia efectiva

pacientes con tumores secretores de ACTH y para paliación en personas para controlar los microadenomas; un análisis de costos encontró que esta

incapaces de tolerar cirugía prueba tiene el costo más bajo por año de vida ajustado por calidad. 34

(Tabla 3 9,10,23-27), pero no tienen efecto sobre el tumor en sí mismo o en la restauración de

la función hipofisaria normal. 27 La radiación y la radiocirugía pueden disminuir el tamaño
Fuentes de datos: Se realizó una búsqueda en PubMed en Consultas clínicas utilizando los términos
del tumor y mejorar el funcionamiento endocrino, especialmente cuando se usa para
clave adenoma hipofisario, prolactinoma, incidentaloma hipofisario, enfermedad de Cushing y acromegalia
tratar el adenoma residual posterior a la resección. 27,31,32
tanto en el diagnóstico como en el tratamiento. La búsqueda incluyó revisiones sistemáticas, metanálisis,

guías de práctica clínica y estudios clínicos. También utilizamos el National Guideline Clearinghouse,

Essential Evidence Plus, la base de datos Cochrane, UpToDate y Google Scholar. Fechas de búsqueda:
Los microadenomas y microprolactinomas que no funcionan en pacientes
junio de 2011 y enero de 2012. Las opiniones y afirmaciones aquí contenidas son opiniones privadas de
asintomáticos no requieren tratamiento inmediato. Sin embargo, un pequeño
los autores y no deben interpretarse como oficiales o como reflejo de las opiniones del Departamento
porcentaje de estos tumores aumentará de tamaño o causará una nueva
Médico de la Marina de los EE. UU. O de la Marina de los EE. UU. En general.
disfunción hipofisaria y, por lo tanto, justificará la monitorización. 16,33 No hay
ensayos clínicos.

326 Médico de familia estadounidense www.aafp.org/afp Volumen 88, Número 5 ◆ Septiembre 1, 2013

Los autores
MARCY G. LAKE, DO, es médico de familia en el Hospital Naval de EE. UU., Sigonella, Italia.
LINDA S. KROOK, MD, FACP, FACE, es endocrinóloga en el Hospital Naval, Bremerton,
Washington.
SAMYA V. CRUZ, MD, es médico de familia en el Hospital Naval de EE. UU., Rota, España. En el momento
en que se escribió este artículo, ella era médica de familia en el Hospital Naval de EE. UU., Bahía de
Guantánamo, Cuba.
Dirección de correspondencia a Marcy G. Lake, DO, Hospital Naval de EE. UU., Sigonella, Italia, USNH
Box 64, FPO, AE 09589-1000 (correo electrónico: marcy.lake22 @ gmail.com). Las reimpresiones no están
disponibles por parte de los autores.
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