VIERNES 7 DEL MES DE AGOSTO DEL AÑO 2020- 9:35AM

CLINICA SAN JOSE DE SOLEDAD ATLANTICO

FECHA DE INGRESO: 7/07/2020 -------- HORA DE INGRESO: 7:35 AM

HC N°: 13264442

NOMBRE DEL REGISTRADOR: Deiner Gregorio Niebles Martínez

Nombres y apellidos del px: Rafael Jose Hernandez Martínez

DI: 13264442

Edad: 32 años

SEXO: Masculino

ESCOLARIDAD: Estudios superiores

PROFESIÓN: Contador

OCUPACIÓN: Contador

LUGAR DE NACIMIENTO Y PROCEDENCIA: Barranquilla, Atlántico

LUGAR DE RESIDENCIA: Barranquilla, Atlántico.

ESTADO CIVIL: Casado.

RELIGIÓN: católico.

FUENTE DE INFORMACIÓN: Directa

CREDIBILIDAD: 100%

RÉGIMEN: CONTRIBUTIVO ------ EPS: SANITAS EPS

Institución: CLINICA SAN JOSE DE SOLEDAD ATLANTICO

SERVICIO: Urgencias

CAMA N°: 154

INICIATIVA DE CONSULTA: Voluntaria espontánea

MOTIVO DE CONSULTA: “Desde ayer estoy vomitando sangre”

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente masculino de 32 años refiere que presenta vómitos postprandial desde hace dos(2) días
acompañado de dolor con aparición posterior a cada comida, en la región epigástrica, no se
irradia, de carácter quemante con una intensidad 5/10 y que siente mejora al consumir “una
cucharadita de Milanta”. Acude a consulta por hematemesis desde el día de ayer, refiere haber
“vomitado sangre” aproximadamente 5 veces después de la cena.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Presentó en su niñez varicela y faringoamigdalitis. Niega haber presentado sarampión, hepatitis,

paperas. Actualmente no sufre de HTA, refiere no ser diabético, ni presentar enfermedades
cardiovasculares. Refiere no haber presentado tuberculosis, epoc, también dice que no sufre de
alergias. El paciente dice ser consumidor activo de tabaco desde los 19 años, con un consumo de
una a dos cajas diarias. Fue intervenido quirúrgicamente para la extirpación de sus amígdalas
palatinas (amigdalectomía) como tratamiento a la faringoamigdalitis anteriormente mencionada.
Niega haber tenido alguna otra cirugía. En cuanto a las hospitalizaciones dice que solo una vez por
faringoamigdalitis en el año 1998. Respondió de manera negativa cuando se le preguntó por
traumas de gravedad. Niega haber recibido sangre. No toma ningún medicamento actualmente.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Afirma tener el esquema de vacunación completo. Lleva un estilo de vida saludable, exceptuando
el consumo de cigarrilo. Vive con su esposa y sus dos hijos, afirma tener una buena relación con su
familia. Refiere vivir en una casa muy bien cuidada, el índice de hacinamiento es igual a 1,33. Dice
llevar una dieta balanceada. Grupo sanguíneo O RH +.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre(vivo) hipertenso (hace 10 años) y diabético (hace 5años)

Madre(vive) hipertensa (hace 4 años)