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• Variables distantes.
• Variables de antecedentes.
• Variables organísmicas.
• Variables de respuesta.
• Consecuencias.
Variables distantes
Se trata de los factores históricos o de desarrollo que puedan ser responsables del
surgimiento inicial de vulnerabilidades particulares o de los trastornos psi-
cológicos o síntomas de angustia en sí mismos. Algunos ejemplos de lo anterior
son traumas graves (violación, combate bélico), experiencias de aprendizaje
tempranas, carencia de modelos sociales adecuados para un comportamiento
responsable, una serie de sucesos cotidianos estresantes y negativos, etc. Por una
parte, estos factores de desarrollo pueden ser considerados como variables
estáticas, en tanto que no son proclives a cambiar por sí mismas. No obstante, sí
permiten una comprensión más profunda de los problemas de un paciente, sobre
todo entender diversas covariaciones en las variables distantes de problemas
objetivo. Conocer dichas covariaciones permite al profesional anticipar respues-
tas a ciertos estímulos (p. ej., experiencias de humillación pública en la infancia
temprana quizá predigan respuestas adultas de angustia ante situaciones de inte-
racción en un ambiente público). Además, al formar parte de la “historia” de la
Aplicación del modelo de resolución de problemas.......................................................... 29
persona, las variables distantes son piezas útiles del rompecabezas con que se
explique el MPC a los pacientes para que lo comprendan mejor.
Variables de antecedentes
Variables organísmicas
Variables de respuesta
las metas de resultados finales del paciente (p. ej., la ideación suicida se
vincula en gran medida con el comportamiento suicida); o b) el conjunto de
síntomas angustiantes que constituyen los resultados finales mismos (p. ej.,
depresión, sufrimiento, abuso de sustancias o problemas maritales).
Variables de consecuencia
Entre ellas se halla toda la diversidad de variables relacionadas tanto con el pa-
ciente como con el ambiente, que se presentan como reacción a una variable de
respuesta determinada. Según la naturaleza y fuerza de la consecuencia, la re-
lación respuesta-consecuencia opera para aumentar o disminuir la probabilidad de
que la respuesta se manifieste en el futuro (mediante el proceso de refuerzo y
castigo positivo y negativo). Así, por ejemplo, evitar un comportamiento (la
respuesta) en reacción a un estímulo temido (variable de antecedente) opera para
disminuir una variable organísmica mediadora (elevada excitación en lu-gares
altos), lo que origina la disminución de temor y ansiedad (consecuencia) por
medio de un paradigma de refuerzo negativo. Estas variables de consecuencia a
menudo son la razón principal de que persistan diversas conductas desadap-tativas
(p. ej., la reducción de la ansiedad relacionada con una fobia que resulta de evitar
un comportamiento opera para reforzar negativamente una respuesta y, de este
modo, incrementa la probabilidad de que tal respuesta persista en el fu-turo). La
ganancia secundaria (p. ej., atención, reducción de responsabilidad, excusa para
ausentarse del trabajo) es otra categoría de potenciales variables de consecuencia
que es importante evaluar.
El caso de Henry
Fuerte reacción
Invitación a reunión
fisiológica general
de exalumnos
al estrés
Refuerzo del
comportamiento evasivo
Conocer a nuevas Elevada atención
personas a las sensaciones
corporales
FIGURA 2–1. Ejemplo del mapa clínico de patogénesis de “Henry”,
quien padece ansiedad social.
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32 De la formulación de caso al diseño del tratamiento
ción amplia del funcionamiento pasado y actual de Henry, como indica el MCP,
se observan varios factores de desarrollo (es decir, variables distantes) que pa-
recen relacionarse de forma etiológica con su ansiedad social. Se trata de: a) un
padre que imponía reglas estrictas y complejas de comportamiento en la mayoría
de las situaciones sociales; b) el frecuente rechazo de otros niños, quienes se
burlaban de los intentos de Henry por actuar de manera “formal” (acorde con las
“reglas” de su padre); y c) el refuerzo materno de evitar situaciones sociales.
Tales experiencias de aprendizaje tempranas operaron para generar las si-
guientes vulnerabilidades organísmicas: a) alta sensibilidad ante toda situación
social; b) pensamientos negativos significativos respecto de sus propias
opiniones y de las que percibía que los demás tenían de él; c) bajo umbral de
estrés en ge-neral, por lo que experimentaba notables síntomas de ansiedad
emocional y fí-sica en reacción a situaciones estresantes; y d) intensa
preocupación y atención hacia su propia persona por cualquier síntoma físico
que pensara que lo hiciera parecer más ansioso y raro ante los demás.
Cuando se presentaban ciertas situaciones que operaban como estímulos de-
tonantes (es decir, variables de antecedentes), como cuando su jefe le indicara que
debía dirigir una sesión de capacitación para un nuevo grupo de contadores a la
siguiente semana, sus síntomas de ansiedad y temor se intensificaban conforme se
acercaba la fecha de inicio. Al final, Henry manifestaba varios comportamientos
que le permitían evitar el acontecimiento temido (p. ej., reportarse enfermo ese
día, pedir a alguien que lo supliese) (la respuesta). Otros antecedentes desen-
cadenantes más recientes eran una invitación a una reunión de exalumnos de su
preparatoria y otra invitación a una fiesta que daba su jefe, a la cual sentía que
“por política” no podía eludir. Conocer a nuevas personas, fuese en el trabajo o en
la vida cotidiana, siempre le causaba un aumento de ansiedad.
Conforme avanzaba la evaluación continua se revelaba que, desde el punto de
vista funcional, el comportamiento de evitar los sucesos estresantes —a pe-sar de
que cuando era eficaz provocaba un decremento inmediato de la ansiedad
(consecuencia inmediata)— en realidad se reforzaba de manera negativa a sí
mismo y, al final, operaba para mantener los síntomas de ansiedad social. Esto
limitaba más su capacidad de poner a prueba, por ejemplo, qué tan sustentables
eran en realidad sus pensamientos autocensurables relacionados con su habilidad
para hablar en público, además de que le generaba un estado de ánimo depresivo y
reducía su autoestima (consecuencias de largo plazo de la respuesta). Por otra
parte, tales consecuencias actuaban para reforzar y mantener la relación causal
que ya existía entre las diversas variables organísmicas y de respuesta, lo que
incrementaba la probabilidad de que, sin intervención, el problema de ansiedad
social de Henry persistiera en el futuro.
En lo relacionado con otros pacientes con ansiedad social, es posible que otras
medidas u oportunidades para evitar las actividades sociales temidas sean limi-
Aplicación del modelo de resolución de problemas.......................................................... 33
• Validación social.
• Comprobación de la hipótesis.
apoya la veracidad y pertinencia del MCP generado sólo para un paciente de-
terminado, el terapeuta puede continuar a la siguiente fase de la terapia, la del
diseño del tratamiento, como se describirá en el siguiente capítulo.
RESUMEN
Con el fin de elaborar una adecuada formulación de caso para un paciente espe-
cífico, es recomendable aplicar un modelo de resolución de problemas para la
toma de decisiones clínicas. Esto conlleva adoptar una orientación particular hacia
este proceso (es decir, que la conducta tiene múltiples causas y existe den-tro de
un sistema), así como comprometerse en actividades específicas de reso-lución de
problemas (es decir, definición del problema, generación de opciones, toma de
decisiones y valoración de la solución). Una suposición importante subyacente en
este modelo es la idea de que el terapeuta, sin pasar por alto el proceso de
formulación de caso, debe efectuar una evaluación de mapa clínico de
patogénesis (MCP) dentro del contexto de considerar la pertinencia de diver-sas
variables de resultados instrumentales y aplicar técnicas de tratamiento que
aborden los objetivos de tratamiento “favoritos” propios para un conjunto de sín-
tomas o trastorno psicológico determinados. Un beneficio significativo de apli-car
este modelo a la formulación de caso es el MCP, descripción gráfica de los
factores que, en hipótesis, contribuyen al surgimiento y mantenimiento de los sín-
tomas angustiantes de un paciente dado. Un propósito que cumple el MCP es
ofrecer una base importante para diseñar un plan de tratamiento único para un
paciente específico. El capítulo 3 describe la aplicación del modelo de resolu-ción
de problemas a la siguiente fase de la terapia cognitivo-conductual, la del diseño
de tratamiento.
REFERENCIAS