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1-Définition de l’Electrocardiogramme:
L’électrocardiogramme de surface est un tracé scalaire en fonction du temps de la dépolarisation et de la repolarisation des
cellules myocardiques transmises à la surface du corps et recueillies par des électrodes placées selon un ordre universel. C’est
un examen systématique en cardiologie.
OU : ECG C'est l'enregistrement sur un support papier standard de l'activité électrique du cœur sur un plan frontal (par les
dérivations des membres) et sur un plan horizontal (par les dérivations précordiales).
* P:< 0,12 sec
* PR : 0.12 à 0.2 sec
* QRS : < 0.08 sec
* QT : 0.3 à 0.45 sec
ECG Normal:
-Sur un tracé électrocardiographique , le premier repère est la ligne isoélectrique
Elle est la ligne de base correspondant à l’absence de phénomène électrique.
-Audessus de celle-ci, on parle d’onde positive, en dessous, d’onde négative. Une
onde peut être aussi diphasique si une partie de celle-ci se situe au-dessus et
l’autre partie au-dessous de la ligne isoélectrique. Toutes les ondes se mesurent
du début de leur phase initiale, à la ligne isoélectrique.
- L'onde P : représente la dépolarisation auriculaire. Cette onde monophasique et symétrique dans la majorité des cas, va
permettre la contraction des oreillettes.Sa durée est inférieure à 0,12 s (en moyenne 0,08 sec) et son amplitude inférieure ou
égale à 2,5 mm, maximale en DII et V1 où elle est mieux visible. Son axe moyen est compris entre +20 et +80°. Elle a un aspect
quelquefois diphasique habituel en V1. L’onde P sinusale est toujours négative en aVR et positive en DI et DII.
-L'intervalle PR : se calcule du début de l'onde P au début du complexe QRS. Il représente la conduction auriculo-ventriculaire.
C’est le temps nécessaire à l’influx pour dépolariser les oreillettes puis franchir le nœud auriculo- ventriculaire et le tronc du
faisceau de His. Il est de 0,12 à 0,20 seconde chez l’adulte. Les valeurs extrêmes sont les suivantes en fonction de l’âge :
0.12 à 0.14 sec pour le nouveau-né et le nourrisson. 0.12 à 0.18 sec pour l’adolescent. 0.12 à 0.20 sec pour l’adulte.
-Le segment PQ : commence à la fin de l’onde P et se termine au début du complexe QRS.
-Le complexe QRS: représente l’activation et la dépolarisation ventriculaire de l’endocarde vers l’épicarde qui va permettre la
contraction des ventricules. Il a des morphologies différentes selon la dérivation où on le lit. Il est constitué de trois segments :
** L’onde Q : première déflexion négative : activation septale.
**L’onde R : première déflexion positive : activation pariétale du VG.
**L’onde S : déflection négative qui suit l’onde R : activation basale du VG.
-La durée de l’ensemble QRS varie de 0,06 à 0,10 seconde (en moyenne 0,08 sec) et se mesure du début du QRS jusqu’à la fin
de la dernière onde : onde S ou R, selon le cas, sa durée varie de 0.06 à 0.10 secondes avec une valeur moyenne de 0.08 s.
L’onde q normale ne doit jamais dépasser 0.04 seconde de durée. Les temps d’apparition
de la déflexion intrinsécoïde se mesure du début de QRS au sommet de R. En V1, ils
peuvent atteindre : 0.03 sec et en V6 : 0.04 sec. Les limites physiologiques de l’axe
moyen de QRS sont de -30° à +110° (en moyenne entre 0° et 90°). L’amplitude se mesure
en mm et, par convention, une onde d’amplitude < 5 mm s’écrit en minuscules : q, r, s.
Une amplitude > 5 mm s’écrit en majuscule. Cette convention permet de décrire
différents aspects : qRS, QrS, QS, RS, rSr’…
- Le segment ST : se raccroche au complexe QRS au point nommé J. Ce segment est posé sur la ligne isoélectrique, il est dit :
iso-électrique. Le raccordement à l'onde T qui suit, est progressif. Il correspond à la période d’excitation uniforme des
ventricules jusqu’à la phase de récupération des ventricules. On le mesure de la fin de l’onde S ou R jusqu’au début de l’onde
T. Il est normalement horizontal ou légèrement oblique +/- isoélectrique. Un sus-décalage ou un
sous-décalage de plus d’1 mm par rapport à la ligne isoélectrique est anormal.
- Le point J : point défini par l’intersection entre la fin du complexe QRS (fin de la dépolarisation) et
le début du segment ST (début de la repolarisation). C’est par rapport au segment PQ (ligne de
base) qu’on recherche un décalage du point J (sus ou sous-décalage).
-L'onde T : représente la repolarisation des ventricules. Elle est normalement asymétrique avec une première pente lente, un
sommet arrondi et une deuxième pente rapide. Selon la dérivation l'onde T est positive ou négative. Son amplitude varie de 1
à 7 mm en dérivation bipolaires des membres , de 3 à 5mm en unipolaires et de 2 à 20 mm en dérivation précordiales. Son
axe varie entre 10 et 70°. Elle est toujours positive en D1 et D2 et de V2 à V6 chez l’adulte. Elle peut persister négative en V1
chez l’adulte elle est dite onde T juvénile.
-L'intervalle QT : se mesure du début du QRS à la fin de l'onde T. Il exprime le temps global des phénomènes électriques
ventriculaires (dépolarisation et repolarisation). L’intervalle QT est fonction de la fréquence cardiaque; c’est pourquoi il est
préférable d’utiliser le QT corrigé (QTc) qui se calcule avec la formule de Bazett :
QT (sec) du malade calculé sur l’ECG
QT corrigé (sec) (QT que doit avoir le malade) =
√ RR(Sec)
- Le QT du malade est le QT que l’on calcule sur l’électrocardiogramme du malade. L’intervalle RR est la distance en secondes
entre 2 sommets successifs de l’électrocardiogramme du malade lorsque le rythme est régulier.
- Les valeurs normales du QT corrigé sont les suivantes :
< 440 ms chez l’homme (0,44 sec) et > 350 ms
< 460 ms chez la femme (0,46 sec) et > 350 ms
** Le QT est dit raccourci lorsque sa valeur corrigée est inférieure à 350 ms (<0,35 sec).
* Les anomalies de l’intervalle QT sont :
- L’allongement de l’espace QT se produit dans l’hypocalcémie, l’hypokaliémie, l’hypertrophie ventriculaire gauche sous
l’action de certains anti-arythmiques, dans le bloc de branche et dans l’infarctus du myocarde.
- Le raccourcissement de l’espace QT se voit dans l’hypercalcémie et sous l’action des digitaliques.
L'onde U : est une onde monopolaire inconstante de faible amplitude (0,5 à 1,5 mm
Elle est inférieure à ¼ de l’amplitude de l’onde T. Elle survient après l’onde T.
Tantôt elle en est séparée par un segment iso-électrique, tantôt elle est plus ou
moins soudée à cette onde. Sa durée est comprise entre 0.18 et 0.20 secondes. Elle
est bien visible chez les sujets jeunes, les vagotoniques, les sportifs et en cas d’hypokaliémie. L’origine de l’onde « u » est
discutée en dehors des états d'hypokaliémie. Elle est physiologique chez l’enfant. Pour certains auteurs, elle est le témoin
d’une repolarisation tardive de zones myocardiques d’amplitude inscrite entre celle de l’onde P et celle de l’onde T .
1- Sinusal ou nn?
Régulier ou nn?
La fréquence cardiaque?
A- Rythme sinusal : * Onde P positif en D1,D2 et AVF et négative en AVR;
* PR constant ET régulier 0.12 -0.2 S;
* Chaque complèxe QRS est précédé d’un onde P.
B- Régularité du rythme : QRS équidistant : R-R constant.
C- Calculer la FC : il y’a plusieurs méthodes , les plus fréquentes sont : Méthode des 300 et Méthode des 6 s”si arythmie”.
Méthode des 300 : Avec un rythme régulier :diviser 300 par le nombre de gros carreaux séparant 2 QRS.
Exemple : Nombre de gros carreaux entre
2QRS est 5donc : 300/5= 60. FC = 60 Batt/min.
Méthode des 6 secondes :
Rapide et pratique pour les fréquences lentes ou irrégulières;
repérer un intervalle ( 30 gros carrés) qui représente 6 s;
déterminer le nombre de cycles par intervalle de 6 secondes;
multiplier par 10 pour connaître le nombre de cycles pour 60 s.
dans cet intervalle de 6 seconde “30 CARREAUX” on
trouve 7 CYCLES “ Complexe QRS” , donc FC = 10 * 7 = 70 Batt/min;
Exercice pratique:
*On choisit 2 dérivations périphériques, de préférence des dérivations
standards : ici nous avons choisi D1 et D3:
Étape 01: il faut calculer l’amplitude des déflexions des 2 dérivations D1 et D3. Tout ce qui est au-dessus de la ligne
iso-électrique est positif, tout ce qui est en dessous de la ligne iso-électrique est négatif. On fait alors la somme pour chaque
dérivation.
Dérivation D1 Dérivation D3
2ème étape :
Il faut reporter sur un papier millimétré la valeur de la somme de
chaque dérivation sur l’axe de la dérivation. Attention, si cette valeur
est négative, il faut la reporter sur le côté négatif de la dérivation, si
elle est positive, il faut la reporter sur le côté positif. Ici, les 2 totaux
sont positifs, donc on reportera les 2 valeurs positives sur le côté
positif des 2 dérivations.
Voici comment reporter les valeurs de chaque dérivation sur les axes de ces dérivations.
3ème étape :
- Il faut ensuite tracer les parallèles aux 2 axes des dérivations pour ensuite avoir la résultante vectorielle.
4ème étape :
On trace la résultante qui nous donnera exactement l’axe de QRS qui sera l’angle calculé par rapport à l’horizontal.
Exercice pratique 02 :en choisissant 2 dérivations perpendiculaires, l’une en axe horizontal (D1) et l’autre en axe vertical (aVF).
Le vecteur moyen de QRS sera alors la diagonale résultant du vecteur de D1 et du vecteur d’aVF. Plus facile et plus rapide:
R= +23 mm R = +13 mm
S = -14 mm q =- 3mm + s =- 4 mm = -7
aVF
AXE = -60°
Amplitude, indices et déflexions intrinséquoides des QRS:
** Onde Q durée < 0.04 s
Amplitude < 25% de l’onde R ou 1/3 de R
** Exemple 02:
Exemple 01:
RR
Il se mesure du début du QRS jusqu’à la fin de l’onde T,
Il correspond à la systole électrique ventriculaire: dépolarisation+repolarisation;
QT comme PR se raccourcit avec l’accélération de FC;
QT corrigé: QT pour une FC de 60/mn: <0,44 homme;
formule de bazett: QTc= QTmesuré en msec /racine RR <0,46 femme.
QT = 0.28 QT = 0.64
Trouble du rythme:
Physiopathologie :
Déterminants : trois facteurs déterminent le « triangle de l’arythmie » :
1- Un substratum macro ou microscopique : ischémie, fibrose, cicatrice opératoire ; divers troubles congénitaux ou acquis de la
conduction auriculo- ventriculaire …
2- Un déclencheur : désordres ioniques, extrasystoles ,décharge adrénergique …
3 - Le modulateur : est représenté par le système nerveux autonome (SNA) qui agit par :
** Les terminaisons vagales au niveau du nœud sinusal et NAV;
** La distribution variable des récepteurs adrénergiques dans le myocarde ventriculaire.
Classification :
Trouble du rythme sinusale Trouble du rythme auriculaire Trouble du rythme jonctionnel Trouble du rythme ventriculaire
Extrasystoles ventriculaires
Bradycardie sinusale Extrasystoles auriculaire ** Extrasystoles jonctionnelles Tachycardie ventriculaire
Tachycardie sinusale Tachysystolie auriculaire ** Tachycardie jonctionnelle Flutter ventriculaire
Arythmie sinusale Flutter auriculaire paroxyxtique ou nn Fibrillation ventriculaire
Bloc sino-auriculaire Fibrillation auriculaire Torsade de pointe
Rythmes idio ventriculaires
accélérés
Les extra-systoles:
** Il s’agit de contractions cardiaques prématurées et désagréables, isolées ou en salves.a pour origine l’activation soudaine d’un
foyer ectopique qui entraine un battement survenant en avance par rapport au battement attendu.
1- Extra-systole Auriculaire ESA :
- prend brusquement naissance dans un foyer ectopique auriculaire et entraine une onde P anormale survenant plus tôt que prévu.
Cette onde P n’a pas la même apparence des autres ondes P car elle ne prend pas naissance dans le nœud sino-auriculaire. Cette
activation ectopique dépolarise les oreillettes de la même manière que l’activation normale si bien que le nœud AV recueille et
transmet l’activation comme s’il s’agissait d’une dépolarisation normale. donc le complexe QRS suivant l’onde P de l’extrasystole
auriculaire sera identique aux restes des QRS. Caractérisé par :
Onde P’ prématuré isolé ou en salve , PP’<PP , ectopique , QRS fin , P’ identiques unifocale ou différentes multifocales , Pause
post-extrasystole compensatrice.
P’
QRS Large
R R R
Onde T géant inversé R’
Extra-systole jonctionnel:
** est produite par la décharge soudaine d’un foyer ectopique de la jonction AV qui s’active avant que le nœud SA n’entraine un
cycle normal. En conséquence, c’est un complexe d’apparence normale (parfois plus large) qui survient très précocement et qui
n’est en général pas précédé d’une onde P. ses caratéristiques sont:
pas d'onde P ou P rétrograde forcément négative en D1 D2 AVF.
QRS Normal , prématuré RR’< RR , suivie par un repos compensateur,
R R R R’
Arret sinusal :
** Le noeud sinusal ne peut parfois délivrer l’influx à temps – lorsqu’on regarde un tracé long, on constate qu’une onde P va
soudainement faire défaut à l’endroit où elle devait apparaître, ce qui provoque un vide, de longueur variable, jusqu’à ce que le
nœud sinusal déclenche l’apparition d’une onde P, à moins qu’un battement d’échappement jonctionnel ne soit généré par un
pacemaker auxiliaire situé dans la jonction auriculo-ventriculaire, faisant office en quelque sorte de filet de sauvetage.
Noeud sinusal
Tachycardie auriculaire ou Tachysystolie auriculaire TSA:
- La tachycardie auriculaire diffère de la tachycardie sinusale dans la mesure où les influx sont générés par un foyer ectopique situé
plus volontiers dans une quelconque région du myocarde auriculaire que dans le nœud sinusal . Plus d’un foyer peut coexister chez
un même patient (tachycardie atriale multifocale), donnant naissance à des ondes P de morphologies différentes.
- La tachycardie atriale, sur une bande d’enregistrement, présente les caractéristiques suivantes :
fréquence cardiaque supérieure à 100”entre 120 et 250” ; FC=125/min
ondes P anormalement pointues.
QRS fins;
* La fréquence auriculaire (onde P) est habituellement de 120 à 250 par
minute ; pour des fréquences auriculaires supérieures à 200 par minute,
le nœud auriculo-ventriculaire doit lutter pour maintenir la conduction de
l’influx et un bloc auriculo-ventriculaire peut survenir. La combinaison
d’une tachycardie auriculaire et d’un bloc auriculo-ventriculaire est
particulièrement habituelle au cours de l’intoxication par la digoxine.
Si le patient ne prend pas de digoxine, envisagez alors :
** une cardiopathie ischémique ;
** une broncho-pneumopathie chronique obstructive ;
** une cardiopathie rhumatismale ; une cardiomyopathie ; une maladie du sinus.
Flutter auriculaire: FA
- Le flutter auriculaire résulte habituellement d’un circuit de réentrée à
l’intérieur de l’oreillette droite.
- Sur le tracé ,ondes auriculaires anormales, dites ondes F, qui sont
parfaitement régulières, toutes identiques, en dents de scie ou en toit
d’usine sans jamais retour à ligne iso électrique . La fréquence est autour
de 300/mn”250 à 350”. QRS fins .
** La FA est dite paroxystique si elle cède en moins de 48h ou, au maximum, en moins de 7 jours.
** Au-delà, elle est dite persistante puis persistante prolongée .
** Elle est dite permanente surtout passé un an .
- la fréquence ventriculaire dépend de la capacité du nœud auriculo-ventriculaire à répondre aux multiples petits stimuli, aussi
la réponse ventriculaire peut-être rapide ou relativement lente, mais elle est toujours irrégulière.fréquement 150/min;
R! Un aspect caractéristique,dit « en accordéon »,est réalisé lorsque la FA survient en présence d’une voie accessoire très
perméable. Il s’agit d’une urgence hémodymique avec risque de MSC ,nécessitant une cardioversion immédiate.
R!Un BAV Complet sous-jacent est suspecté devant une brady-FA sur l’existence de complexes QRS fins ou larges régulièrement
espacés .
R!RIVA ( rythme idio ventriculaire accéléré ) : c’est une forme lente de TV , QRS élargis , FR < 120 / mn . se voit lors de la
reperfusion ( angioplastie pour IDM ) c’est un facteur de bon pronostic .
Le flutter ventriculaire :
- est produit par un foyer ventriculaire unique déchargeant à
une fréquence exactement élevée de 250 à 350/min. Les ondes
ont un aspect uniforme et sinusoïdal. Cette fréquence
extrêmement rapide est dangereuse (l’aspect est aussi
important que la fréquence).
NOTE : le flutter ventriculaire va se dégrader en arythmies
mortelles. Le flutter ventriculaire se transforme pratiquement
toujours en fibrillation ventriculaire nécessitant réanimation
cardio-pulmonaire et défibrillation.
la pause cardiaque (« asystole ») : survient quand il n’y plus d’activité cardiaque détectable avec, sur
l’électrocardiogramme, uniquement une ligne de base plate.
La dissociation électromécanique: se définit par la présence d’une faible activité électrique sans réponse
mécanique d’un cœur en train de mourir.
D2
P= 0.16 S , bifide
V1
P biphasique
Trouble de conduction:
Bloc sino-auriculaire (BSA) : Un nœud sinusal anormal (nœud sino-auriculaire) peut par intermittence ne pas envoyer de
stimulus pendant au moins un cycle, mais en retrouvant
ensuite son activité, On parle d’un bloc sinusal
(également appelé bloc sino-auriculaire). Après la pause,
la stimulation réapparait à la même fréquence qu’avant
le bloc ainsi que les ondes P qui succèdent le bloc sont
identiques à celles qui le précèdent parce que c’est le
même pacemaker (nœud AV). Cependant, la pause si elle
est longue peut provoquer l’émergence de
l’échappement d’un foyer ectopique avant que le nœud
SA ait pu retrouver son activité.
Remarque:
Syndrome de Brugada:
Le syndrome de Brugada, d’origine héréditaire, dû à une anomalie des canaux sodiques
du cœur, se caractérise sur l’ECG par un bloc de branche droit et un sus-décalage
permanent du segment ST de V1 à V3 et prédispose aux syncopes et à la mort subite
par arrêt cardiaque secondaire à une arythmie ventriculaire. On estime qu’il est
responsable de pas moins de 50 % des morts subites d’origine cardiaque le cœur
étant « apparemment normal ». BBD + Sus décalage du
Segment ST
Péricardite aigu:
- L’élévation du segment ST de la péricardite présente quatre caractères qui, bien que
non pathognomoniques, aident à différencier la péricardite des syndromes coronaires Brugada
aigus avec sus décalage de ST :
le sus-décalage du segment ST est typiquement diffus, touchant toutes les
dérivations (antéro-latérales et inférieures) qui « regardent » l’épicarde
inflammatoire. Les dérivations aVR et V1 montrent habituellement, à l’inverse, un sous-décalage du segment ST ;
le sus-décalage du segment ST est de façon caractéristique « en forme de selle » (concave vers le haut) ;
l’inversion de l’onde T survient seulement après que le segment ST a
regagné la ligne de base ;
il n’y a pas apparition d’ondes Q.
** L’évolution se fait en 4 stades de Holzmann :
o Stade I (<24h) : sus décalage de segment ST concave vers le haut .
o Stade II (<48h): retour de ST à la ligne isoélectrique, aplatissement des
ondes T.
o Stade III (<7j): inversion généralisées des ondes T .
o Stade IV (<2mois): retour de l’ECG à l’état normal .
• Les anomalies de la repolarisation sont diffuses et concordantes sans
images en miroir, ni d’onde Q de nécrose.
• Sous décalage du segment PQ visible en D1, D2 et aVL (signe de Spodick).
Ce signe est précoce, très évocateur de péricardite aiguë débutante,
mais inconstant .
** Tamponnade:
- Au niveau de l’ECG:
Une tachycardie, qui est le plus souvent sinusale.
Un microvoltage des QRS,
Une alternance électrique : elle peut être totale (P, QRS, T) ou
bien porter uniquement sur les complexes QRS.
Microvoltage
-- Ces anomalies témoignent de l’abondance de l’épanchement
péricardique mais ne préjugent pas de la tolérance de cet
épanchement.
IsChémIe Ou LésIOn:
Un moyen mnémotechnique simple est de placer un « O »
symbole de la lésiOn, et un « X » symbole de l’ « iXhémie » de
part et d’autre de la ligne iso-électrique, le sous-épicardique
étant au dessus de la ligne, le sous-endocardique en dessous.
Une onde T négative sera une ischémie sous-épicardique, et ainsi
de suite.
INSUFFISANCE CORONAIRE AIGUE :Syndrome coronaire aigu sans sus décalage ST:
ECG : des troubles de la repolarisation avec des ondes T négatives ou un sous décalage de ST dans un territoire précis, mais un
ECG normal n’élimine pas le diagnostic; ** SCA ST- et troponines négatives = angor instable. NSTEMI avec troponine+ on parle
de SCA ST- avec IDM;
Ischémie sous épicardique en antérieur étendu Lésion sous endocardique en antérieur + FA
Sur BBG
ECG et Pacemacker:
Les pacemakers activent la dépolarisation grâce à des impulsions électriques qui prennent la forme de spikes sur l’ECG .
Tracé stimulo-électrique:
-Point clé : les spikes de stimulation ventriculaire
sont suivis de complexes ventriculaires larges.
Dextrocardie :
Dans la dextrocardie, le cœur est situé non pas du côté gauche mais du côté droit du thorax. L’ECG ne montre pas
l’augmentation normalement progressive de la hauteur de l’onde R en dérivations précordiales, mais à l’inverse, une
diminution de la hauteur des complexes QRS . De plus, l’onde P est inversée en DI et il existe une déviation axiale droite. Des
électrodes thoraciques placées à droite montreront l’aspect habituellement observé à gauche.