FORMATO Código : HSE-LBB-F-02

Versión : 00
CHECKLIST PREUSO DE TRACTO-CISTERNA Fecha : 09/09/2020
Revisa : JHSE
Aprueba : GG
1. DATOS GENERALES
FECHA: PLACA DE TRACTO:
HORA: TIPO DE SEMI REMOLQUE:
KILOMETRAJE: PLACA DE SEMIREMOLQUE:
2. NOMBRE DEL CONDUCTOR:

3. MOTIVO DEL TRASLADO:

VIAJE MANTENIMIENTO EXTERNO
REVISION TECNICA OTRO(Especifica)________________________________
4. DOCUMENTACION DE LA UNIDAD
CISTERN
TIPO DE DOCUMENTO TRACTO TIPO DE DOCUMENTO TRACTO CISTERNA
A
TARJETA DE PROPIEDAD / SOAT CARNET DGH
TARJETA DE CIRCULACION MTC RESOLUCION MATPEL
CERTIFICADO DE REVISION TECNICA TARJETA DE CUBICACIÓN
LICENCIA DE CONDUCIR TABLA DE AFORO
POLIZAS OTROS_______________
5. SUPERFICIE DE RODADURA DE LOS NEUMATICOS
PRESION: 110 PSI PROFUNDIDAD DE BANDAS < = 6 mm

6 10 14 18 22
Verificación de

5 9 13 17 21
Neumáticos

1
R
1

2
R
4 8 12 16 20
3 7 11 15 19

6. LUCES Y COMPLEMENTOS

DESCRIPCIÓN OPERATIVO. INOPERATIVO DESCRIPCIÓN OPERATIVO. INOPERATIVO

FAROS ALTA Y BAJA DIRECCIONALES

POSTERIORES LATERALES

FRENOS RETROCESO

MOTOR TRICO PLUMILLA

LUZ PLACA ALARMA DE RETROCESO

7. KIT DE HERRAMIENTAS

DESCRIPCIÓN SI NO DESCRIPCIÓN SI NO

JUEGO DE LLAVES (12-14) MARTILLO DE GOMA (1)

DESARMADORES ESTRELLA (3) MEDIDDOR DE AIRE (1)

DESARMADORES PLANAS (3) JUEGO THOR (1)

MEDIDOR DE COCADA (1) LLAVE FRANCESA DE 12 PULGADAS (1)

ALICATE UNIVERSAL (1) LINTERNA ANTICHISPA (1)

8. MOTOR

DESCRIPCIÓN SI NO DESCRIPCIÓN SI NO

CINTURON DE SEGURIDAD BOTIQUIN (1)

GATA / LLAVES DE RUEDAS / PALANCA (1 CU) TRIANGULOS (2)

PALA / PICO (1 CU) CONOS (4)

CABLE PARA PASAR CORRIENTE (1) TACOS (4)

KIT DE SELLADO (1) KIT ANTI DERRAME (1)

CABLE REMOLCADOR (1)

9. OTROS
DESCRIPCIÓN SI NO DESCRIPCIÓN SI NO
EXTINTORES (2) BOTIQUIN (1)
GATA / LLAVES DE RUEDAS / PALANCA (1 CU) TRIANGULOS (2)
PALA / PICO (1 CU) CONOS (4)
CABLE PARA PASAR CORRIENTE (1) TACOS (4)
KIT DE SELLADO (1) KIT ANTI DERRAME (1)
CABLE REMOLCADOR (1) CINTURON DE SEGURIDAD
OBSERVACIONES

SALIDA AUTORIZADA POR: AREA:

____________________________ ________________________

FIRMA DEL CONDUCTOR FIRMA DEL SUPERVISOR