Одонтогенные кисты: разновидности.

Этиология,
патогенез, симптоматика в зависимости от
расположения. Принципы лечения
Амелобластома: симптоматика, диагностические
принципы лечения

Киста — это полостное образование доброкачественного характера,

локализующееся в костных или мягких тканях, имеющее жидкое или
полужидкое содержимое, стенка которого выстлана эпителием.
Кисты челюстей могут быть одонтогенного и неодонтогенноэо
происхождения. Одонтогенные кисты делятся на: радикулярные
(апикальные, латеральные, сублериостальные, резидуальные),
фолликулярные, парадентальные и эпидермоидные.

Радикулярная киста
Радикулярные кисты развиваются из эпителиальных островков
Маляссе. При воздействии воспалительного процесса, происходит
пролиферация эпителиальных клеток, располагающихся в
околокорневой гранулеме с последующим образованием кисты. Либо,
под влиянием химических веществ образующихся при воспалении, в
эпителиальном пролифирате, формируются микроскопические
полости, которые постепенно наполняются кистозным содержимым и
сливаясь формируют кистозное образование. Рост кисты происходит
медленно, за счет увеличения объема кистозного содержимого, что
вызывает давление на окружающую кость и приводит к атрофии
последней . В челюсти может образоваться костный дефект и киста
продолжает свой рост под надкостницей (субпериостальная киста).
Киста растет за счет более высокого, чем в кости, давления кистозной
жидкости.
Корневую кисту, как правило, обнаруживают в области
«периодонтитного» или ранее леченого зуба, а так же зуба
подвергавшегося травме, реже в области удаленного зуба
(резидуальная киста). Жалобы больных при радикулярных кистах
могут отсутствовать, т.к. протекают бессимптомно, а ее обнаружение
— это нередко случайная находка при рентгенографии зубов во время
их лечения. В других случаях жалобы сводятся к наличию
деформации челюсти или свищей на альвеолярном отростке.
Если киста исходит от корней второго или третьего моляра нижней
челюсти, то она может располагаться ближе к язычной поверхности,
т.к. с другой стороны имеется мощный слой компактной и губчатой
кости. Нервно-сосудистый пучок на нижней челюсти оттесняется
кистой по мере ее роста, в патологический процесс не вовлекается
Нагноение радикулярной кисты сопровождается признаками
воспаления: повышением температуры тела, болью, припухлостью,
гиперемией слизистой оболочки в области кисты и другими
симптомами. Нагноение радикулярной кисты в основном протекает по
типу одонтогенного восполительного заболевания (периоститы реже
остеомиелита) сопровождаться регионарным лимфаденитом, гнойно-
воспалительными процессами в мягких тканях. Развиваясь на верхней
челюсти, киста может вызвать хроническое воспаление
верхнечелюстной пазухи, или эмитировать клинику одонтогенного
гайморита. Перехода в злокачественную форму корневой кисты не
наблюдалось.
Если корень причинного зуба расположен близко к наружной
поверхности челюсти, то по мере роста кистогранулемы последняя
прорастает кость и растет под надкостницей, т.е. возни-
кает поднадкостничная (субпериостальная) киста.
Если после удаления причинного зуба киста остается нераспознанной
и продолжается ее рост, то эти кисты называются остаточными
(резидуальными).

Лечение
Лечение радикулярных кист хирургическое или консервативно-
хирургическое. В план лечения входит удаление кисты и причинного
зуба (по показаниям). В случае сохранения причинного зуба
необходимо провести пломбирование корневого канала до апекса не
рассасывающимся пломбировочным материалом. Интактные зубы
обращенные в полость кисты также необходимо запломбировать.
Цистэктомия это радикальная операция, заключающаяся в полном
удалении оболочки кисты с последующим ушиванием операционной
раны наглухо.

Показаниями к цистэктомии являются:

1) киста небольших размеров, расположенная в пределах 1-2

интактных зубов,

2) обширная киста нижней челюсти, при которой отсутствуют зубы в

ее зоне и сохранено достаточной толщины (до 1 см) основание
челюсти,

3) киста больших размеров на верхней челюсти, не имеющая зубов в

этом участке, с сохраненной костной стенкой дна полости носа

4) киста прилегающая к верхнечелюстной пазухе или оттесняющая ее

без явлений воспаления пазухи.

Цистотомия это метод оперативного лечения, при котором

резецируется наружная стенка кисты и прилегающая к ней
кортикальная пластинка челюсти, имеющуюся внутрикостную полость
сообщают с преддверием рта.

Показания к цистотомии:

1) больные пожилого возраста, ослабленные истощенные больные

(из-за низкого потенциала регенерации костной ткани).

2) Больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, когда

нежелательна или невозможна длительная травматичная
(радикальная) операция.

3) обширные кисты нижней челюсти с резким истончением (толщиной

кости менее 1-0,5 см) основания челюсти,

4) детский возраст, в виду невозможности полного вылущивания

оболочки кисты без травмирования зачатков зубов.

5) киста в области которой располагается несколько интактных зубов,

оттесняющая гайморову пазуху.

Фолликулярные кисты
Происхождение этих кист связывают с нарушением развития зубного
зачатка — обособленного тканевого образования, из которого в
эмбриогенезе формируется зуб. Развитие кисты может произойти на
любой стадии развития зуба, чем объясняется присутствие в
фолликулярной кисте рудиментарного или нормально развитого зуба.
Фолликулярная киста развивается вокруг коронки непрорезавшегося
зуба.

Фолликулярная киста чаще обнаруживается в более молодом

возрасте но может наблюдаться в любом возрасте. Выявляются как на
верхней, так и на нижней челюстях. У детей фолликулярные кисты
чаще локализуются в области нижних больших коренных зубов или
верхних клыков, у взрослых— нижних зубов мудрости, верхних клыков
и сверхкомплектных зубов.

Фолликулярные кисты могут возникать в различный период развития

зуба, что обусловливает своеобразные их клиническое проявление.
Чаще всего фолликулярная киста возникает после окончания развития
зуба (содержит полностью сформировавшийся зуб)

Клиника фолликулярных кист такая же как и радикулярных. Рост

кисты бессимптомный. При осмотре больного можно выявить
сохранившийся молочный зуб и отсутствие постоянного зуба в зубном
ряду (исключением будет развитие кисты из сверхкомплектного зуба).
Фолликулярные кисты редко нагнаиваются. Чаще эти кисты
одиночные, редко — множественные.
Лечение заключается в полом удалении кистозного образования
вместе с причинным зубом.

ПАРАДЕНТАЛЬНЫЕ КИСТЫ
Синонимом является: киста прорезывания, ретромолярная киста. При
затрудненном прорезывании третьего моляра нижней челюсти между
челюстной костью и зубом формируется костный карман заполненный
фиброзной тканью. Парадентальные кисты развиваются из
эпителиальных клеток (плоскоклеточный эпителий полости рта)
эктопированных в эту фиброзную ткань. При наличии воспалительных
явлений эпителиальные клетки дифференцируясь формируют
небольшие полости. Со временем, сообщение косного кармана с
полостью рта прекращается и эпителиальные полости изолируются.
По мере их роста они сливаются в единую полость с образованием
кисты.
Клиника парадентальных кист не имеет характерных признаков кроме
того, что она развивается в области непрорезавшегося нижнего зуба
мудрости. Киста растет бессимптомно, поэтому выявить ее в
начальной стадии развития крайне сложно. По мере роста она
проявляется в виде небольшой, ограниченной и малоболезненной
припухлости в области непрорезавшегося зуба мудрости. При
нагноении развивается клиника характерная для ретромолярного
перисотита.

Лечение: Применяется как цистотомия, так и цистэктомия с

обязательным удалением причинного зуба.

ЭПИДЕРМОИДНЫЕ КИСТЫ

Синонимы эпидермоидной кисты: первичная киста, кератокиста,

эпидермоид челюсти, холестеатома и др. Эпидермоидная
киста развивается на нижней челюсти. По данным статистики ее
частота составляет 1% всех кист челюстей. Встречается в двух видах:
не содержащая зуба (подобно околокорневой кисте) и содержащая
(окружающая) коронку непрорезавшегося зуба (подобно
фолликулярной кисте). Стенки кисты выстланы эпидермисом, а
содержимое состоит из кашицеобразной массы.
Эпидермоидные кисты выявляются, в основном, у взрослых. Рост их
бессимптомный, медленный. Поэтому клиническая симптоматика
появляется поздно, когда киста уже достигает больших размеров и не
отличается от других кист челюстей. Эпидермоидные кисты могут
быть случайной находкой при рентгенографии зубов во время их
лечения. Обладает способностью эпителия оболочки кисты к орого-
вению, может рецидивировать и переходить в злокачественную
форму. Киста распространяется в тело, угол и ветвь челюсти,
вызывая большие разрушения кости.
В целом, по клиническим симптомам первичная одонтогенная киста не
отличается от других кист челюстей
 Амелобластома

Синоним адамантинома, представляет собой одонтогенную.

эпителиальную опухоль, строение которой сходно со строением ткани
эмалевого органа зубного зачатка.

Происхождение адамантином до настоящего времени остается

неясным. Некоторые авторы считают, что опухоль возникает:

1) на почве нарушения развития зубного зачатка;

2) из эпителиальных элементов слизистой оболочки полости рта;

3) из одонтогенных эпителиальных остатков (островков Малассе);

4) из эпителиальной выстилки фолликулярных кист. Преимущественно

адамантиномы развиваются на нижней челюсти в области тела и
ветви.

Различают две формы адамантиномы: плотную и кистозную.

Наиболее часто встречается кистотозная амелобластома,
формирующая кистозные полости различной величины, выстланные
плоским эпителием. Клиническая картина амелобластомы наиболее
четко проявляется при значительных размерах опухоли.
По мере роста опухоли возникает равномерное выбухание кости,
приводящее к значительной асимметрии лица. При пальпации, если
сохранилась кортикальная пластинка челюсти, определяется
«пергаментный хруст», болевых ощущений обычно нет. При
разрушении кортикальной пластинки определяется эластическая
консистенция опухоли.
При локализации на нижней челюсти амелобластома оттесняет
сосудисто-нервный пучок, на верхней – дно верхнечелюстной пазухи и
стенки полости носа. Зубы прилежащей области альвеолярного
отростка становятся подвижными. Слизистая оболочка над опухолью
обычно цианотична и слегка пастозна.
Больные приходят с жалобами на внезапно замеченную ими или
близкими асимметрию лица. Из анамнеза удается установить
дополнительно жалобы и симптомы, которые можно связать с
развитием опухоли:
1) ноющие, тупые боли в челюстях и зубах, что приводило больного
(не раз) к мнению о необходимости удалить интактные зубы
2) явления периостита и флегмонозных воспалений, которые
периодически наблюдаются на пораженном стороне,
3) фистулы на слизистой оболочке с гнойным отделяемым
4) раны, которые долго не заживают, после удаления зубов, из
которых выделяется мутная жидкость
5) если опухоль достигла больших размеров, больные выдвигают
жалобы на затруднены функции жевания, речи и дыхания.

Диагностика

Клинико-рентгенологические данные позволяют установить только

предварительный диагноз. Основными являются данные биопсии.

Чаще всего амелобластому дифференцируют с саркомой. Нужно

учитывать, что саркома, в отличие от адамантиномы, растет быстро,
нарушает общее самочувствие больного, рано вызывает сильные
боли, приводит к подвижности зубов, поскольку разрушает костную
ткань.
При дифференциации нужно учитывать, что рак встречается в
пожилом возрасте значительно чаще, чем адамантиномы. И
локализуется преимущественно на верхней челюсти.
Распространяется рак в нижнечелюстной кости со слизистой оболочки
рта (очень редко поражает нижнюю челюсть первично), поэтому язвы
слизистой оболочки десен возникают на ранних стадиях ракового
поражения, при этом рано нарушается общее состояние больного,
поражаются также метастазами лимфоузлы. С помощью
рентгенографии выявляют дефект кости с неровными, съеденными
краями.
Особенно затруднена дифференциальная диагностика, когда
адамантинома локализуется в области угла нижней челюсти и ее
следует дифференцировать с парадентарной кистой, одонтомой,
гемангиомой, холестеатомой, фибромой, эозинофильной гранулемой.
 Лечение

Заключается в полном удалении опухоли. В тех случаях, когда

опухоль располагается в области верхней челюсти или на уровне
зубного ряда нижней челюсти и имеет четкие границы, используется
выскабливание. Если опухоль локализуется в области ветви нижней
челюсти или распространяется на окружающие мягкие ткани, то
проводится резекция челюсти.