EducaMUE Spa.

www.emue.cl

2019

Manejo de la Vía Aérea en Urgencia

Desde la Naricera al Tubo… y un poco más!

Dr. Carlos Donoso - Especialista en Medicina de Urgencia

Toda Vía Aérea en Urgencia es Difícil

O al menos, así lo debiésemos considerar…
Pese a esta afirmación, sabemos que la gran mayoría de las vías aéreas no lo son. Cuando se
analizan estudios observacionales en el seting de urgencia, se evidencia que más de 80% de los
pacientes son intubados al 1er intento y en el de anestesia más del 90% (aunque unos pocos de
estos con complicaciones). El problema está en los que pasa con los pocos que no sin fáciles.

En un contexto electivo, con el paciente estable, podremos suspender el procedimiento, incluso

antes de administrar el paralitico, en pacientes con gran reserva funcional, que probablemente
aguanten sin mayor dificultad un periodo de ventilación con bolsa mascarilla.

Pero en el contexto de urgencia, la indicación del manejo invasivo de la vía aérea, está dada, en la
gran mayoría de los casos, por una situación grave, que requiere de la VMI para estabilizarse, y/o,
por la necesidad de realizar procedimientos críticos para salvar la vida y/o funcionalidad de
nuestros pacientes. Esto hace que, una vez definido que el cuándo intubar es ahora, el
procedimiento no se pueda suspender ni deferir. Estamos en un punto de no retorno.

Por otro lado, la SRI, indispensable para reducir la morbimortalidad del paciente, implica la
administración simultanea del hipnótico y el paralitico, sin haber realizado una evaluación
exhaustiva de la posibilidad de ventilar al paciente con bolsa-mascarilla ni haber realizado una
laringoscopia previa, por lo que si el paciente presenta una anatomía difícil, no podemos depender
de que siga ventilando de forma espontánea, ni protegiendo su vía aérea… ya está paralizado, lo
cual implica otro punto de no retorno.

Finalmente agregamos que pese a una adecuada evaluación previa, muchas vías aéreas difíciles,
parecerán fáciles hasta el momento en que estamos realizando la laringoscopia.

Pacientes críticos que dependen del éxito del procedimiento y el uso inmediato del paralitico
determinan el punto de no retorno, en un contexto que es imposible predecir que lo lograremos,
esta es la razón, de que pese a que la mayoría son relativamente fáciles, debemos considerarlas
difíciles a todas! A fin de que cuando esto sea así, no nos sorprenda, y estemos preparados!

Manejo de la Vía Aérea en Urgencia.

1ra Edición, 2019
 EducaMUE Spa.
www.emue.cl

2019

Vía aérea Anatómicamente vs Fisiopatológicamente Difícil

Cuando nos mencionan vía aérea difícil, inmediatamente pensamos en una vía aérea anterior,
cormack 3 o 4, epiglotitis, sangre, tumores cervicales infranqueables, etc. En otras palabras,
pensamos en problemas anatómicos que impiden el paso del tubo hasta su posición final.

Esto no está mal, pero es una sobre simplificación de la situación y el objetivo final. Si el objetivo
final del manejo fuese simplemente poner el tubo en la tráquea, ya está, toda la dificultad
dependerá de factores anatómicos, no hay más discusión. Pero el objetivo final no es el tubo, el
objetivo es el mejor resultado posible para mi paciente.

Con esta mirada más global, podemos empezar a comprender que un paciente hipóxico, o con
acidosis metabólica severa y/o en shock, no es lo mismo que un paciente sano, sometiéndose a un
procedimiento electivo. Es más, el proceso de SRI someterá a nuestro paciente a un estrés o
injuria, las drogas lo pueden hipotensar y/o cortar su drive adrenérgico, se producirá apnea que
empeorara su hipoxia y estado acido base, la laringoscopia puede desencadenar reflejos
simpáticos y/o vágales, etc. Todo esto, en un paciente sano, con sus mecanismos de
compensación indemnes, será mínimo e insignificante, pero en nuestros paciente de urgencia,
crítico y descompensado, esto tendrá una repercusión significativa, generando complicaciones e
incluso su muerte. Esto es a lo que llamamos la vía aérea fisiopatológicamente difícil.

La mala elección de drogas en un paciente en shock, puede hipotensarlo aún más, llevándolo a
hipoperfundir cerebro y miocardio, desencadenado daño neurológico, arritmias y/o ritmos de PCR.
El tiempo de apnea determinara disminución progresiva de la disponibilidad de O2 y aumento
progresivo del CO2 y acidosis respiratoria, en pacientes con alteración pre SRI de estas, ambas
tendrán la posibilidad de generar daño neurológico, miocárdico y PCR. Entonces, la fisiopatología
difícil, en conjunto con determinar la necesidad de elegir drogas adecuadas y preparar a nuestro
paciente para su efecto hemodinámico, según su nivel de gravedad, determinara un tiempo
tolerable de apnea, antes de tener efectos adversos, por lo que ya no disponemos de los clásicos 5
a 8min de apnea sin hipoxia que aprendemos en anestesia, si no nos preparamos, en menos de 1
minuto el paciente puede estar saturando 30% y en PCR… <de 60 segundos (a lo que debeos restar
el tiempo necesario para que las drogas de SRI hagan efecto) pueden hacer de la vía aérea
anatómica más fácil (cormack 1) un desafío imposible de superar sin presentar efectos adversos
significativos (si el objetivo es el tubo, era fácil, si el objetivo es el paciente, era muy difícil)

Manejo de la Vía Aérea en Urgencia.

1ra Edición, 2019
 EducaMUE Spa.
www.emue.cl

2019

Predictores de Vía Aérea Difícil

Por desgracia, pese a las escalas, NO hay forma de asegurarnos de que la vía aérea no será
anatómicamente difícil, y por otro lado, no hay predictores de una vía aérea fisiopatológicamente
difícil.

Las reglas predictivas y evaluaciones pre anestésicas que buscan predecir la dificultad anatómica
de la vía aérea son muy poco útiles para nuestro enfrentamiento en urgencia. La razón principal
tiene relación con que la vía anatómicamente difícil es poco frecuente (en condiciones electivas de
anestesia aprox. 5%), y por lo tanto las reglas predictivas buscan especificidad, sacrificando
sensibilidad, a fin de tener pocos falsos positivos que puedan implicar suspender el procedimiento.

Sin embargo, por la baja prevalencia, pese a tener buena especificidad, igual se equivocan con
falsos (+) (los predictores dicen que será difícil, pero termina siendo fácil). En urgencia este no es
nuestro problema, la condición crítica de nuestros pacientes nos impide suspender el
procedimiento, por lo que en caso de un falso (+), solo implicara estar más preparado y tener más
ayuda disponible que no utilizaremos.

Pero nuestro problema es otro, ya que no podemos suspender el procedimiento, y ya que nuestro
enfrentamiento habitual es la SRI, que implica un “salto de fe” en que paralizamos directamente al
paciente, el estar seguros que será fácil sería de gran ayuda, nos permitiría saber que el
procedimiento ira bien y nos permitiría invertir menos recursos en prepararnos para lo
inesperado.

Sin embargo, como adelantábamos, todos los elementos de evaluación pre anestésica tienen muy
mala sensibilidad:

Mallampati sensibilidad 55%, distancia hio-mentoniana sensib. 20%, distancia tiro-mentoniana

sensib 45%, movilidad cervical sensib. 28%, distancia esterno-mentoniana sensib. 41%, y la mejor
de todas, el test de mordedura del labio solo alcanza una sensibilidad de 60%.

Sin importar la regla que utilicemos, tendremos una alta probabilidad de falsos (-), o en otras
palabras en un paciente con anatomía difícil, la evaluación pre SRI estará normal aprox. un 50% de
las veces.

Esta es la razón de que en urgencia, donde realizamos SRI como manejo estándar de vía aérea,
debemos asumir que toda vía aérea será difícil.

Sin embargo, en los pacientes con marcadores (+), deberemos estar aún más preparados, plantear
si es posible estrategias alternativas a la SRI, y/o partir desde el 1er intento con alguna
herramienta que facilite el manejo de la anatomía difícil (como el bougie).

Manejo de la Vía Aérea en Urgencia.

1ra Edición, 2019
 EducaMUE Spa.
www.emue.cl

2019

Vía Aérea Anatómicamente Difícil

Que significa vía aérea anatómicamente difícil?, en términos simples significa no lograr ver las
cuerdas vocales en la laringoscopia y/o no lograr pasar el tubo a través de estas.

Pero esta se puede determinar o subclasificar por distintos tipos, en los cuales el problema puede
ser la falta de alineación de ejes, elementos obstructivos entre boca y glotis que impiden ver las
cuerdas y/o elementos obstructivos que impidan el paso del tubo (pese a ver las cuerdas)

Mala visualización por problema en la alineación de ejes

La visualización laringoscopica de las cuerdas, se clasifica en la escala de cormack, que a su vez se

relaciona con el éxito de intubación orotraqueal:

Claramente es más fácil pasar el tubo, a través de las cuerdas vocales en las imágenes A y B que en
las C y D.

 Cormack 1: veo completamente las cuerdas vocales (imagen 1)

 Cormack 2: veo parcialmente las cueras (imagen 2… puede verse bastante menos)
 Cormack 3: no veo cuerdas, pero veo la epiglotis (imagen 3)
 Cormack 4: no veo nada! Ni cuerdas, ni epiglotis (imagen 4)

En general tener una mínima visualización de las cuerdas, o de frentón un cormack 3 a 4,

deprende de factores anatómicos variables de persona a persona, que pocas veces son evidentes
antes de realizar la laringoscopia, y se relacionan a una dificultad o incapacidad de alinear los ejes
(laringeo/faringeo/oral) pese a realizar todas las técnicas de forma adecuada.

PERO CUIDADO, muchas vías aéreas “difíciles” cormack 3 a 4 se relacionan a la mala ejecución de
los pasos de posicionamiento y/o a mala técnica laringoscopica, lo cual no lograra alinear los ejes,
pese a que se podrían haber alineado mejor.

Estos casos pese a que pueden ser no intubables mediante a laringoscopia directa, rara vez serán
no ventilables, por lo que una simple mascara laríngea puede salvar el dia!

Manejo de la Vía Aérea en Urgencia.

1ra Edición, 2019
 EducaMUE Spa.
www.emue.cl

2019
Mala visualización por Obstrucción de la visualización

Hay veces en que no vemos las cuerdas no por una falta de alineación de
los ejes, sino que por culpa de elementos que obstruyen la visión entre la
cavidad oral y la glotis, escencial para la laringoscopia directa:

 Secreciones, vomito y/o sangre abundante

 Macroglosia
 Angioedema en zona oral/faríngea/epiglotica
 Hematomas, infecciones y/o tumores oro faríngeos o cervicales
que generan compresión hacia el espacio orofaríngeo

Este tipo de factores tienden a ser bastante más evidentes en mi

evaluación inicial (antes de realizar iniciar la SRI), pero a su vez, salvo por la
acumulación de sangre y secreciones, pueden llegar a ser alteraciones
infranqueables mediante una laringoscopia directa (por lo que debemos
tener estrategias alternativas preparadas (como la fibroscopia o video
laringoscopia) y tienen un riesgo significativo de ser no ventilables (por lo
que debemos estar listos para la cricotirotomía).

Dificultar para el paso del tubo por elementos obstructivos

Por otro lado, hay veces en que vemos la glotis, pero el problema puede ser que el espacio es muy
estrecho y nos dificulta o imposibilita el paso de tubo:

 Epiglotitis e inflamación zonas adyacentes

 Angioedema de la zona glótica/epiglotica
 Tumores y hematomas en la zona glótica
 Tumores y hematomas cervicales que comprimen zona glótica e
infraglótica

Estos casos también tienden a ser más fáciles de

sospechar antes de realizar la laringoscopia, pero
también pueden ser infranqueables para una intubación orotraqueal
(debemos tener disponible al menos tubos pequeños y bougie), y ser no
ventilables, por lo que en caso de sospecha siempre debemos estar
preparados para la cricotirotomía de urgencia.

Manejo de la Vía Aérea en Urgencia.

1ra Edición, 2019
 EducaMUE Spa.
www.emue.cl

2019

Enfrentamiento de la vía aérea anatómicamente difícil

Ya que nuestro objetivo no es solo pasar el tubo, si no que hacerlo sin complicaciones (o más bien,
el mejor resultado posible para nuestros pacientes), el tiempo de apnea hasta la instalación del
tubo e inicio de la ventilación es un determinante muy importante. Intentar
intubar un cormack 2 en menos de 1.5min (como el de la imagen) puede
ser bastante difícil, mientras un cormack 3 en más de 5 min puede no serlo
tanto.

Por esta razón, debemos en TODO paciente optimizar las condiciones

fisiopatológicas, al menos preoxigenando y utilizando oxigenación apneica
(más detalles en el segmento de enfrentamiento vía aérea
fisiopatológicamente difícil), lo que nos dará más tiempo libre de complicaciones.

El paciente que parece fácil

Ya que la vía aérea anatómicamente difícil, en relación a la alineación de ejes (cormack 2, 3 y 4), es
muy difícil de descartar (recuerden la mala sensibilidad de los predictores), siempre debemos
estar preparados para enfrentarla. Esto significa SIEMPRE tener un plan alternativo de respaldo, y
pese a que estos casos rara vez no son ventilables, debemos estar dispuestos a realizar una
cricotirotomía.

Siempre optimizar alineación de ejes:

Para evitar tener una vía aérea “falsamente difícil” por mal alineación de ejes, siempre
recordemos revisar la posición cabecera a 30grados, altura adecuada de camilla y elevar cabeza
(oreja altura de esternón) + posición de olfateo.

Pero recuerden que la anatomía tiene gran variabilidad entre individuos, por lo que tras la
epiglotoscopia y el 1er intento de visualizar las cuerdas, si no obtienen un cormack 1, siempre
ajusten la posición de la cabeza (más arriba o más abajo, y fijen cuando obtengan la mejor
visualización posible).

Tras obtener la mejor alineación posible de los ejes, antes y durante la laringoscopia, de no tener
un cormack 1, debemos realizar el procedimiento conocido como laringoscopia Bimanual, el cual
nos permite mejorar aún más la alineación del eje laríngeo con el oral (sobre todo en vías aéreas
muy anteriores).

Otras Herramientas:

Siempre utilizar tubo con conductor o estilete (recto con una angulación de 20-30grados a la
altura del cuff), lo que nos permitirá mejor maniobrabilidad y en caso de que el paso por las
cuerdas sea estrecho, mejora los vectores de la fuerza realizada para introducirlo.

Manejo de la Vía Aérea en Urgencia.

1ra Edición, 2019
 EducaMUE Spa.
www.emue.cl

2019
El bougie debiese estar disponible en todo servicio de urgencia y prehospitalario, y ser el plan B en
todo manejo de vía aérea en que no se sospecha dificultad (y el plan A en caso de sospecharse
dificultad), su gran capacidad y maniobrabilidad, nos permite intubar con facilidad todo cormack 2
(aunque la visualización sea mínima) y la mayoría de los casos cormack 3 (resatle traqueal permite
confirmar que estamos en traque, pese a no haber visto el paso por las cuerdas). No debiese ser
utilizado en los cormack 4, a menos de que no tenga otra alternativa.

Según la disponibilidad de recursos de nuestro centro, podemos tener como plan C video
laringoscopios y/o fibroscopiso (si los tienen, deben saber usarlos), los cuales son bastante buenos
en vías aéreas anteriores (cormack 3 y 4), siempre y cuando no haya secreción y sangre excesivas.

En caso de que las alternativas anteriores no funcionen y/o no estén disponibles, estos casos rara
vez son no ventilables con bolsa mascarilla, y mejor aún, podemos optar por la instalación de una
máscara laríngea, a fin de solucionar el problema con este dispositivo transitorio.

En el caso excepcional en que la máscara laríngea no sea suficiente (por la fisiopatología compleja
del paciente) y/o sea no ventilable (más raro aun), debemos estar dispuestos al manejo quirúrgico
de la vía aérea (y saber dónde está nuestro equipo de crico).

Paciente con predictores de vía aérea difícil:

Todo lo anterior aplica, pero idealmente debemos iniciar como plan A

con el bougie y/o videolaringoscopia o fibroscopia. Y pedir ayuda, si
está disponible y el tiempo lo permite.

En estos casos, debemos considerar las alternativas a la SRI (como la

intubación vigil), que discutiremos en el próximo capítulo.

Debemos tener preparado algún dispositivo supra glótico para los

casos en que no sea posible intubar, y debemos estar preparados para
un cricotirotomía (idealmente habiendo realizado marcación previa y
chequeada la disponibilidad del material).

Paciente vía aérea de anatomía evidentemente difícil, y alto

riesgo de ser no ventilables (Elementos que obstruirán visión
laringoscopica y/o paso del tubo)

Dentro de lo posible, debemos evitar la intubación en el servicio de

urgencia y más aún si nos encontramos en un centro de baja
complejidad. Por lo que utilizaremos todas las alternativas disponibles
para dilatar “el cuándo” y si el tiempo lo permite, trasladarlo a un

Manejo de la Vía Aérea en Urgencia.

1ra Edición, 2019
 EducaMUE Spa.
www.emue.cl

2019
pabellón, con personal experto en manejo de vía aérea anatómicamente difícil y personal experto
en manejo quirúrgico de la vía aérea.

Si nada de lo anterior es posible, estos casos NO son candidatos

a SRI, debemos plantear estrategias alternativas (próximo
capítulo).

Es muy probable que no logremos manejar la vía aérea, por lo

que siempre debemos marcar la zona de corte para la
cricotirotomía y tener el material a mano, preparado al lado de
nosotros.

Al menos iniciar plan A con uso de bougie, pero idealmente

iniciar y/o tener al lado y preparado un video laringoscopio o
mejor aún fibroscopia flexible (con un operador entrenado).

Vía aérea Fisiopatológicamente difícil

Como ya introdujimos, la fisiopatología 2ria a la enfermedad que trajo a nuestro paciente a la
urgencia y que genero su indicación de manejo invasivo de la vía aérea, combinado a la injuria que
genera este procedimiento invasivo que llamamos SRI, puede ser una combinación que dificulte
profundamente el obtener un resultado favorable para nuestros pacientes.

La gran mayoría de los pacientes críticos, se encuentran combatiendo por su vida, exprimiendo sus
suprarrenales, a fin de que mediante su adrenalina endógena, aumente tanto la disponibilidad
energética, como el metabolismo celular. Para esto, a grandes rasgos, la adrenalina les permite
aumentar su FR y Vc, llevando más oxígeno al alveolo y sangre y eliminando mas CO2, aumenta la
glucógenolisis y la producción de ácido láctico, a fin de aumentar la disponibilidad energética,
aumenta la FC y contractilidad, aumentando el GC para llevar O2, nutrientes y glucosa a las células
y eliminar CO2 y desechos de las mimas (e incluso redistribuye el gasto cardiaco y la capacidad de
utilización energética, priorizando órganos y tejidos vitales). Pero nada de esto es infinito, y se
puede comparar con un automóvil, que debe subir una colina empinada, para lo cual, pasamos a
1ra y pisamos el acelerador a fondo, quemando mucho combustible y sobre exigiendo al motor, y
más aún, después de un buen rato en esta situación (los pacientes rara vez llegan a urgencia a la
1ra hora de sus síntomas), empezamos a utilizar el tanque de reserva de combustible, si la colina
se pone aún más empinada, puede que se funda el motor, nos quedemos sin combustible o
simplemente no podamos seguir avanzando. Consumo de O2 y energía aumentados, producción
de CO2 aumentada, estado acido base alterado, hemodinamia y esfuerzo respiratorio al límite (no
hay más reservas), a estos pacientes queremos someter a una SRI? O aumentar la inclinación de su
colina?

Manejo de la Vía Aérea en Urgencia.

1ra Edición, 2019
 EducaMUE Spa.
www.emue.cl

2019
Los 3 principales componentes que son alterados durante la SRI, son justamente los que hacen
falta: la oxigenación, el estado acido-base y la hemodinamia.

Oxigeno

Una persona sana, difícilmente puede lograr más de 2-3minutos de apnea sin problemas, pero las
técnicas de preoxigenación, con FiO2 >80%, permiten aumentar la cantidad y disponibilidad de O2
en la vía aérea (gracias al volumen residual) a niveles suficientes para que este siga siendo extraído
por la sangre, manteniendo saturaciones >99%, por varios minutos antes de requerir otra
ventilación.

Así mismo es como vemos en el gráfico, un adulto sano,

bien preoxigenado, tiene alrededor de 8 minutos antes
de que su saturación caiga de 90%, pero ojo, una vez
que cae de 90%, la caída se hace dramática, y estará en
menos de 60% y con complicaciones en aprox. 1min.

Sin embargo, pacientes con patologías crónicas, obesos,

o niños, en que su volumen residual es menor, la
reserva que logramos generar durante la
preoxigenación, también será menor. Por lo tanto en
aprox. la mitad del tiempo de apnea estarán llegando a
90% y tanto o más rápido que los anteriores (<1min
más) estarán <60% y con complicaciones.

Como creen que se comportara un paciente hipercatabólico, que está consumiendo más oxígeno y
que presenta un gasto cardiaca aumentado, por lo que está extrayendo más oxigeno por minuto
del alveolo? Este solo factor hará que los tiempos de apnea bien preoxigenado se reduzcan a la
mitad. Imaginan combinar esto con un paciente con volumen residual disminuido (obeso, EPOC,
insuficiente cardiaco, etc)? Pero no se preocupen… esos pacientes son una excepción en urgencia!
O no?

Analizando nuevamente el grafico saturación/tiempo, y considerando que un paciente sano y

estable, en un procedimiento electivo, tiene aprox. 1min antes del desastre una vez que su
saturación cae de 90%, que creen que sucede cuando decidimos intubar y someter a apnea a un
paciente adrenérgico, que producto de su patología, no logra saturar más de 92, 90, 88, 85 e
incluso 80%... Cuál es la posibilidad de no producir un daño, en el mejor de los casos corregible, a
nuestros pacientes?

Manejo de la Vía Aérea en Urgencia.

1ra Edición, 2019
 EducaMUE Spa.
www.emue.cl

2019
Acido Base

El equilibrio acido base determina la cantidad de iones hidrogeno disponibles en el ambiente intra
y extracelular, y así mismo, el funcionamiento de proteínas, enzimas y las mismas células.

Este balance se debe mantener en rangos extremadamente estrechos para ser compatible con la
vida (nanomoles, a diferencia de otros iones que su balance se mide en el rango de milimoles). Y
uno de los principales responsables de mantener este equilibrio es la ventilación, mediante la
eliminación o acumulación de CO2.

El CO2 se produce de forma continua en nuestras células en rangos que van entre los 12000 y
24000mmol/día, según la intensidad del metabolismo celular, y su eliminación como ya dijimos
depende de la ventilación, que es controlada segundo a segundo, para ayudar a mantener el
equilibrio acido base. Si la cosa se pone acida, aumentamos el volumen minuto y eliminamos CO2,
si la cosas se pone álcalis, disminuimos el volumen minuto y retenemos CO2.

A diferencia del oxígeno, este gas no nos permite generar una reserva efectiva (como la
preoxigenación), para aguantar la apnea, y por ende, al someter a un paciente a SRI, el CO2 se
acumulara y empezara a acidificar el sistema.

La pCO2 aumenta de forma bastante variable en apnea, calculándose en pacientes estables y en

reposo, aumentos de aprox. de 20mmHg en 5 min. Pero esto puede variar entre los 1
(hipotermias, intoxicaciones y bajo metabolismo celular) y 10mmHg por cada minuto de apnea. Si
no estoy eliminando, el aumento dependerá de la producción (y como mencionamos antes,
nuestros pacientes probablemente están cercanos a la producción máxima, y por ende más
cercanos a los 10-20mmHg/min que a 1 o 2).

En un paciente sano, en reposo, sin estrés metabólico 2ria a patología aguda, que mantiene pH
normales, esta situación será bastante tolerable y difícilmente el ion hidrogeno aumentara (o
caerá el pH) a niveles realmente peligrosos.

En la tabla podemos ver como a un mismo nivel

normal de bicarbonato (24mmol), el pH es afectado
por los distintos niveles de pCO2. Si partimos con un
pCO2 normal de 44, el pH será de 7.36. Si 5 minutos
después acumulamos 20mmHg, el pCO2 será de 65,
con un pH acido de 7.19, aún bastante compatible con
la vida, a los 7.5min tendremos un pCO2 de aprox. 75
y pH de 7,12… recién después de 12.5minutos la cosa
empezara a ponerse realmente peligrosa.

Sin embargo, nuestros pacientes muchas veces no

están en esta situación óptima (cetoacidosis diabética,
acidosis láctica, Shock, intoxicaciones, acidosis respiratoria, etc.).

Manejo de la Vía Aérea en Urgencia.

1ra Edición, 2019
 EducaMUE Spa.
www.emue.cl

2019
Como vemos en la tabla gris, a un mismo nivel de bicarbonato alterado (HCO3 de 10) en un
paciente con acidosis metabólica, que intentaba compensar con aumento de su Vmin, con un
pCO2 en 25, el pH ya está en 7.22, y asumiendo un
aumento mínimo de 20mmHg en 5 min de apnea, el pH ya
cae de 7, entrando en una situación de altísimo riesgo
vital.

Como vemos, en los mismos 5 minutos, el paciente

inicialmente estable, prácticamente no tiene riesgo, vs el
que se encontraba mal. Y más aún, recuerden que estos
mismos pacientes adrenérgicos e hipermetabólicos
pueden producir ese aumento de 20mmHg en 1 a
2minutos.

Imaginen una cetoacidosis grave, con HCO3 de 10 (o en muchos caso menos), en que su
musculatura respiratoria ya se está agotando, por lo que no es capaz de barrer suficiente CO2, y
por ende el CO2 ya está en 40mmHg… tiene una clara indicación de VMI, pero como creen que le
harán unos 2 a 3 min de apnea (en el caso de que sea anatómicamente fácil y la IOT no tarde más
que eso)?

Hemodinamia

Shock, hipoperfusión, isquemia cerebral y miocárdica… claramente no son situaciones sencillas, y

menos cuando sabemos que gran parte de las veces se combinan con las anteriores (hipoxemia y
acidosis).

Cuando decidimos someter a un paciente a SRI, utilizaremos drogas, las cuales en mayor o menor
medida, pueden tener efectos hemodinámicos, directos o indirectos.

Midazolam y propofol tienen la característica farmacológica de generar vasodilatación y

Ionotropismo (-), lo cual a dosis altas (de SRI), incluso en pacientes estables genera reducción de la
presión arterial. Efecto que es francamente acentuado en pacientes estables pero con precarga
disminuida, pudiendo generar una situación de riesgo (ej. 1 episodio de hipotensión ha
demostrado aumentar la mortalidad en pacientes con TEC). Y ni hablar de pacientes ya hipotensos
y en shock, en los cuales puedo desencadenar un PCR y muerte 2rio a la intervención.

Etomidato es una droga farmacológicamente estable o neutra en lo que respecta a la

hemodinamia, lo que quiere decir que no tiene efectos positivos ni negativos sobre el sistema
cardiovascular. Pero ojo, tiene efectos indirectos. Pese a no ser analgésico, con las dosis de SRI
estaré produciendo un estado de sedación profunda o anestésico, lo cual no tiene ninguna
significancia hemodinámica en pacientes estables, pero en nuestros pacientes, que están

Manejo de la Vía Aérea en Urgencia.

1ra Edición, 2019
 EducaMUE Spa.
www.emue.cl

2019
peleando por mantenerse con vida, puede disminuir o abolir su drive adrenérgico, y así eliminar la
compensación de la cual dependía su hemodinamia.

Los paralíticos son bastante estables pero generar disminución del tono muscular, lo cual en
decúbito puede llegar a disminuir levemente la precarga. En un paciente sano, ni lo notaremos,
pero en otro con precarga ya disminuida si puede llegar a tener alguna significancia.

La Ketamina no es farmacológicamente estable, pero su efecto neto es inverso a los anteriores, ya

que aumenta el gasto cardiaco (FC, ionotropismo y vasoconstricción periférica), gracias a la
estimulación de la adrenérgia endógena del paciente. Lo que en individuos sanos notaremos con
un aumento de la presión arterial o hipertensión y aumento de la frecuencia cardiaca. Pero en
pacientes críticos, según el nivel adrenérgico antes de usarla, el efecto será leve o nulo, ya que
solo mantendrá la adrenergia que ya tenía el paciente (lo cual en muchos casos de urgencia es
extremadamente positivo).

Enfrentamiento de la fisiopatología difícil

Oxigenación

Hace no mucho tiempo un médico viejo, extremadamente habilidoso en el manejo de la vía aérea,
me increpo que “en la SRI NO se debía preoxigenar”… creo ya comprenden el absurdo de esta
afirmación!

El objetivo de saturación antes de entrar en la apnea e intubación es el más alto posible, pero el
limite mínimo de seguridad, para tener algo de tiempo sin complicaciones, es >94%. Por lo tanto,
debemos agotar TODAS nuestras alternativas antes e intentar intubar un paciente que no cumple
con esto (no siempre lo lograremos, y en estos casos debeos saber que nos estamos adentrando
en una situación que no es buena para nuestro paciente).

Preoxigenar a todos, SIEMPRE, desde que pensamos que podría llegar a requerir un manejo
invasivo de la vía aérea (MAF, mascarilla con reservorio, NAF, dispositivo bolsa-mascarilla).

Oxigenación apneica a todos, SIEMPRE, aunque se vea fácil. Es una intervención de bajo costo,
nulos efectos adversos, y si no lo hacemos desde el principio y esta difícil… ya perdimos (naricera,
llevar a 15lt una vez que hagan efecto las drogas de SRI).

VMNI, seleccionar caso a caso. De estar disponible debiese utilizarla en todo paciente que no
logre una saturación >94% con las otras medidas de preoxigenación (con o sin Ketamina asociada,
hasta obtener la máxima saturación posible, ideal 100%, luego procedo a la intubación).

Manejo de la Vía Aérea en Urgencia.

1ra Edición, 2019
 EducaMUE Spa.
www.emue.cl

2019
Acido Base y CO2

Rara vez recordado, puede matar a nuestro paciente. Ideal si tienen la posibilidad de exámenes
rápidos al pie de la cama (úsenlos antes de intubar), de lo contrario debemos valernos de nuestra
sospecha clínica. Es tan malo una acidosis respiratoria como una acidosis metabólica.

Lo 1ro es pensarlo cada vez que vayamos a someter a un paciente a apnea e IOT, y evaluar su
riesgo. Si les parece que la acidosis es significativa y el riesgo es alto, procedemos al punto 2 y 3,
de lo contrario, solo nos preocuparemos de minimizar el tiempo de apnea mediante la SRI.

Lo 2do en casos de acidosis metabólicas es intentar corregir su causa: volemización agresiva

(preferir ringer a suero fisiológico), eventual inicio de DVA. Uso de bicarbonato de sodio
excepcional, nunca 1M (ideal 1/6M, eventualmente 2/3M), nunca en el paciente extremadamente
acidotico al límite de su capacidad ventilatoria y menos en un paciente con evidencia de fatiga
ventilatoria en que ya no será capaz de barrer CO2 (el NaHCO3 genera un rápido aumento de CO2,
que rápidamente aumentara la acidosis intracelular, este CO2 debe ser eliminado antes de que
veamos los efectos alcalinizantes del medicamento… y si no lo puede hacer, solo lo estamos
echando a perder más).

Lo 3ro es barrer más CO2, mediante VMNI, con adecuada PS, a fin de aumentar Vc y Vmin.
Optimizando así la compensación de una acidosis metabólica y/o tratando la acidosis respiratoria.

Hemodinamia

El objetivo del intercambio de gases es que el oxígeno llegue a las células y el CO2 sea retirado de
las mismas, por lo que NO podemos olvidar este componente.

En pacientes en SHOCK, debemos corregirlo antes de entrar en el manejo invasivo de la vía aérea:

1. Volemización agresiva
2. Inicio de drogas vasoactivas.
 Si hay tiempo, noradrenalina en infusión continua, pero inicialmente por vía venosa
periférica (NO pierdan tiempo instalando un catéter venoso central, aún no han
manejado la vía aérea!)
 Si no hay tiempo, adrenalina en bolos (Push Dose). Ampolla de 1mg de adrenalina, con
suero fisiológico la llevan a 10ml, quedando en 100mcg/ml. Desechan 9ml, y el
mililitro restante lo vuelven a llevar a 10ml, quedando 10mcg/ml. De esta preparación
administran bolos de 1 a 2ml (10 a 20mcg) cada 1 a 3 minutos. (luego de manejar la vía
aérea instalan su CVC e inician noradrenalina por infusión continua)
3. Evitar drogas que hipotensan (Midazolam y propofol), elegir drogas estables (etomidato),
e idealmente elegir droga con efecto hemodinámico positivo (Ketamina)

Manejo de la Vía Aérea en Urgencia.

1ra Edición, 2019
 EducaMUE Spa.
www.emue.cl

2019
En pacientes relativamente estables, pero que consideran que hay riesgo de precarga disminuida o
descompensación, debemos prevenir:

1. Reponer precarga (bolo 250 a 500ml pre SRI, y 250 a 500ml instalado, pero en pausa, para
poder pasar rápido en caso de necesidad.
2. Preparación de adrenalina a 10mcg/ml, para utilizar 1ml junto con las drogas de SRI
(especialmente si no tengo etomidato ni Ketamina disponible) o tenerlo listo para utilizar
en caso de necesidad (según su evaluación de riesgo).
3. Evitar drogas que hipotensan (Midazolam y propofol… siempre y cuando exista otra
alternativa)/

Video Laringoscopia (VL) y Fibroscopia (FC)

Como en todos los aspectos de la vida, la tecnología llega a ayudarnos (o complicarnos) con
diversos problemas, y el manejo de la vía aérea no es la excepción.

La pregunta es, si estas alternativas son mejores que la clásica laringoscopia directa? Y, si son la
respuesta al manejo de la vía aérea en urgencia? Aunque debemos tener en mente que solo
aprox. 1% de las vías aéreas no son intubables y solo 5-10% pueden ser anatómicamente difíciles
con la laringoscopia habitual.

Tecnológicamente agregan la capacidad median cámaras de video y/o capacidad de fibra óptica de
ir a mirar directamente la glotis y cuerdas vocales, mediante elementos flexibles y maleables
(fibroscopia) o rígidos (VL), pero optimizados para que la cámara llegue al punto ideal de
visualización, y la imagen es trasmitida a un visor o pantalla, mejorando bastante la visión de las
cuerdas y el reconocimiento de estructuras.

Pese a esto, tienen problemas comunes.

 Respecto a la técnica en sí misma, debemos saber que es distinta a la laringoscopia

directa, por lo que debemos aprender a usarlas y obtener experiencia en cada una por
separado. Por otro lado, ya que dependen de una cámara, en vías aéreas con abundantes
secreciones y/o sangre tienden a no ser buenas alternativas
 Respecto a los aparatos, estos son bastante más caros, menos resistentes a daños, con
más componentes que requieren funcionar bien (fuente de luz, cámara, fibra óptica,
fuente de energía, cables, pantalla, partes móviles etc.) y por lo mismo, más susceptibles a
fallos.
 Por su costo y necesidades técnicas, no están ampliamente disponibles y en caso de fallo,
debemos utilizar la herramienta de respaldo que es el laringoscopio clásico. Por lo tanto, la
formación de médicos generales y especialistas de urgencia debe mantenerse centrada en
la herramienta base y buscar el expertizaje en la misma.

Manejo de la Vía Aérea en Urgencia.

1ra Edición, 2019
 EducaMUE Spa.
www.emue.cl

2019
Ya con lo planteado hasta el momento, podemos adelantar que estas herramientas no son la
respuesta al manejo de la vía aérea en urgencia, pero si pueden ayudar en el manejo de algunos
casos específicos, por lo que si las tienen disponibles, deben aprender a utilizarlas y practicar (la
experiencia se debe realizar en casos fáciles, nunca en el caso complejo).

Fibroscopio flexible o nasofibroscopio (FC)

Es totalmente distinta a una intubación habitual. Se utiliza un

equipo que está compuesto de un tubo largo y flexible (un poco
más grueso que un bougie), el cual tiene una cámara y luz en su
punta (que transmite la imagen a una pantalla o visor) y tiene
capacidad de dirigir y/o o mover la punta en distintos sentidos, a
fin de dirigir el avance del instrumento (se parece bastante a un
endoscopio pero en miniatura). Para intubar, 1ro ponemos el
tubo orotraqueal en el fibroscopio, luego introducimos la punta
por nariz o boca, y avanzamos de forma dirigida por faringe, y
glotis, atravesamos cuerdas bocales y ya en tráquea, mantenemos esa posición y avanzamos
manualmente el tubo orotraqueal (que se guía por el FC hasta la tráquea)

Las grandes ventajas son:

 Nos permite sortear anatomías complejas (vías anteriores,

tumores, masas, etc. mientras no generen una obstrucción o
compresión importante).
 Mínima movilización cervical y mínimo estimulo faríngeo.
 Realizar intubaciones monobronqueales selectivas, a fin de excluir y/o colapsar un pulmón
(pero son situaciones excepcionales en el manejo de urgencia como en casos de
hemoptisis masivas unilaterales, necesidad de cirugía de un hemitórax, etc.).

Los principales problemas

 Técnica muy distinta, complejidad similar a la laringscopia directa (no es tan fácil), por lo
que la curva de aprendizaje o más bien expertizaje no es corta.
 Malo en vías aéreas con abundante secreción y/o sangre.
 Elevado costo y falta de disponibilidad.
 Mayores requerimientos técnicos, se daña fácil.
 No reemplaza al laringoscopio tradicional.

Manejo de la Vía Aérea en Urgencia.

1ra Edición, 2019
 EducaMUE Spa.
www.emue.cl

2019
Video Laringoscopia (VL)

Este sistema es algo más parecido al laringoscopio clásico, aunque con sus
particularidades.

Los VL originales constan de un mango y hoja (similar al laringoscopio tradicional),

pero su hoja es bastante más curva, ya que no está diseñada para movilizar la
lengua y desplaza las partes blandas del piso de la boca, sino que para seguir la
forma natural de boca, faringe, y posicionar la cámara frente a la glotis (la imagen
se transmite a una pantalla adosada al mango o separada, depndiendo del
modelo). Por lo mismo, la introducción del tubo no es igual, y depende de un
conductor (estilete) rígido especial, con la misma curvatura (imagen de la
derecha). El VL lo utilizamos con nuestra mano izquierda igual que la
laringoscopia tradicional, y dirigimos el tubo (con su estilete especial) con la
mano derecha.

Su principal ventaja (vs laringoscopia directa)

 Mejora visualización de la glotis y cuerdas

 Excelente para manejo de vías aéreas anteriores
 Técnica algo más fácil de aprender que laringoscopia directa (por lo que en manos
inexpertas mejora el éxito de intubación, pero en manos expertas el éxito de intubación es
el mismo)
 Mínima movilización cervical y mínimo estimulo faríngeo

Sus principales problemas:

 Malo en pacientes con cavidades orales pequeñas

 Malo en vías aéreas con abundante secreción y/o sangre
 Requiere de estilete rígido especifico y es levemente más complejo pasar el tubo por las
 Técnica de intubación distinta, por lo que hay que aprenderla y practicar
 Mayor costo y falta de disponibilidad
 Mayor posibilidad de fallas y/o daños del equipo
 No reemplaza laringoscopia tradicional

Últimamente está apareciendo una alternativa interesante, que consiste en un laringoscopio muy
similar a los tradicionales, pero agrega una cámara en su punta, lo que permite optar por realizar
la técnica tradicional de laringoscopia directa o ver la imagen optimizada en la pantalla. La
principal desventaja se relaciona con la disponibilidad y costo,
pero esta alternativa, que combina los aspectos positivos de la
laringoscopia directa con los de la video laringoscopia, podría,
en el futuro, desplazar al laringoscopio tradicional.

Manejo de la Vía Aérea en Urgencia.

1ra Edición, 2019
 EducaMUE Spa.
www.emue.cl

2019
En resumen, respecto a los videolaringoscopios y fibroscopios flexibles:

 No son la solución para el manejo de la vía aérea en urgencia

 Tienes cosas buenas y malas al comparar con la laringoscopia directa
 Debemos seguir aprendiendo la laringoscopia directa y ser expertos en esta
 Si disponemos de ellas debemos aprender a usarlas y practicar (pero en los caso simples)
 Pueden llegar a beneficiar a pacientes seleccionados

Cuando NO intubar.
Anatomía

Si la anatomía es evidentemente difícil, y y existe alto riesgo de que sea un paciente no intubable,
no ventilable, aunque tenga indicación de manejo invasivo de la vía aérea, debemos evitar la SRI a
toda costa.

Esto NO significa dejarlo morir, pero si significa agotar todos los recursos para evitarlo o al menos
dilatar el cuándo, hasta que obtenga más ayuda (anestesista experto en VA difícil, otorrino experto
en VA difícil y/o crico y traqueotomía, cirujano experto en crico y/o traqueo) y en el lugar más
adecuado (centro de mayor complejidad, pabellón, disponibilidad de video laringoscopia,
nasofibroscopia, equipo de cricotirotomía, etc.). Medidas no invasivas, VMNI, mascara laríngea,
etc… si nada de esto funciona, y el momento debe ser ahora, deberemos aplicar todas las técnicas
aprendidas y probablemente NO utilizar SRI, sino que alguna de las estrategias alternativas que
discutiremos el próximo capítulo.

Fisiopatología

Creo que ya ha quedado claro que NO debemos intubar un paciente con sat. <94%, con acidosis
metabólica severa, acidosis respiratoria severa y/o con Hemodinamia inestable. 1ro debemos
agotar todas las herramientas para corregir estos factores, de lo contrario, toda complicación y/o
muerte peri intubación será nuestra responsabilidad (y es más, pudo haber sido prevenida)

Son tus intenciones honorables? Si la respuesta es no, no intubes.

Si no es en el mejor interés del paciente, si lo que quieres es un poco de adrenalina (tal vez el
paciente podía esperar a llegar a un logar con mejores condiciones), o si lo haces por el que dirán
(el pre hospitalario cuando lleva un paciente no intubado a urgencia o el médico de urgencia
cuando lleva un paciente no intubado a UCI) o si lo que quieres es dormir y que no te llamen
después por que se descompenso… NO intubes.

Lo más probable es que el paciente ande bien (>80% de las intubaciones tienen éxito al 1er
intento), pero recuerda que es un procedimiento de alto riesgo, la VMI no es inocua, y los casos

Manejo de la Vía Aérea en Urgencia.

1ra Edición, 2019
 EducaMUE Spa.
www.emue.cl

2019
difíciles no son siempre predecibles… Siempre puede salir mal. Si lo hiciste en el mejor interés del
paciente, estará ética, moral y legalmente protegido... de lo contrario, deberías estar preso!

Manejo de la Vía Aérea en Urgencia.

1ra Edición, 2019