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ACTUALIZACION DE PROFESIONALES
PLANTEL MONTERREY
CLÍNICA DE ORTODONCIA
Dr. _________________________________________________
Px. _________________________________________________
DIAGNÓSTICO :
_____________________________________________________
_____________________________________________________
TIPO DE TRATAMIENTO:
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CLÍNICA DE ORTODONCIA IDAP MONTERREY
Ficha de Identidad
Nombre________________________________________ Edad_______Sexo_____
Dirección____________________________________________________________
Colonia______________________________________________________________
Municipio____________________________ Estado__________CP______________
Padre____________________________________Ocupación___________________
Historia Clínica
Motivo de la consulta:__________________________________________________
Estado actual del Px Físico_______________Dental___________________________
Antecedentes Heredo Familiares__________________________________________
Antecedentes Personales Patológicos
Alergias
S. Circulatorio
S. Respiratorio
S. Digestivo
S. Urinario
S. Endócrino
S. Inmunológico
Sensorial
Otros:________________________________________________________________
Antecedentes Personales No Patológicos
Hábito Frecuencia Duración Intensidad
Lengua
Dedo
Onicofagia
Postural
Respiración oral
Traumatismos
Fuma
Otros:_________________________________________________________________
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Exploración Física
ATM Der_____________________________Izq_______________________________
Desviaciones___________________________Flexibilidad_______________________
Examen Facial
Forma_____________________________Simetría______________________________
Perfil______________________Holdaway____________________________________
Frente_________________Orejas______________________Nariz_________________
L. Bipupilar____________________________Rictus/Tics_________________________
Sonrisa L. Media__________________L. de la Sonrisa________________________
Arco de la Sonrisa_____________________Espacio Negativo_____________________
Examen Bucal Dentición infantil Dentición Mixta Dentición del Adulto
Técnica de Cepillado__________________Periodonto___________________________
Caries__________________________________________________________________
Dientes Infantiles________________________________________________________
Relación Molar Der_______Izq_______ Relación Canina Der_______Izq_______
Over Jet_____Over Bite_____L. Media Dental______Mordida Cruzada_____________
Ausencias dentales________________________Malformaciones__________________
Examen Radiográfico
Lateral de Cráneo_____ Ortopantomografía_____CBCT_____Carpal_____Oclusal____
Postero/Anterior_____Laterla Oblicua_____Ortorradiales________________________
Otras__________________________________________________________________
Ausencia____________________Supernumerarios_____________________________
Quistes_____________________Lesión Periapical______________________________
Inclusiones__________________Terceros molares_____________________________
Raíces Enanas________________Raíces anormales_____________________________
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Análisis Fotográfico
Tercios Faciales Quintos Faciales
Línea Media y Bipupilar V Verdadera
Análisis de Modelos
6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6
Mx
Md
Discrepancia de Longitud de Arco Análisis de Dentición Mixta
Maxilar Mandíbula Maxilar Mandíbula
E D E D Distancia de 6-6
(-)
Migración Fisiológica
E R
E R Incisivos
ALD (+)
3 4 5 (tabla)
ALD
Análisis de Bolton
% Normal % Px Diagnóstico
Radio completo 91.3 + .26
Radio anterior 77.3 + .22
Análisis Cefalométrico
Tweed
FORMULA I FORMULA II FORMULA III
ANGULO PACIENTE FMA 24+5o FMA mayor a 29 FMA menor a 21 o
o
Convexidad 0o
10 0 -8.5
Franckfort – P. Md 21.9o
28 21.9 17
Eje Y 59.4o
66 59.4 53
Interincisal 135.4o
130 135.4 150.5
Objetivos de Tratamiento
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Plan de Tratamiento:
Pronóstico______________________________________________________________
Tiempo estimado de tratamiento___________________________________________
Se me ha explicado detenidametnte el contenido de este documento, el diagnóstico,
plan de tratamiento y pronóstico, asi como también los posibles riesgos inherentes a
todo procedimeinto médico-dental.
Doy mi consentimiento para iniciar el tratamiento que se me propone en este
documento y mi consentimiento para realizar fotografías clínicas antes, durante y
después del tratamiento ortodóntico.
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Nombre del Paciente Nombre del Dr. Responsable
________________________________ _________________________________
Firma del Paciente Firma del Dr.
(padre, madre o tutor
si es menor de edad)
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