Aula teórica 8 – Metas e tratamento não farmacológico do diabetes

Objetivos do tratamento:

1. HbA1c < 7%
2. Glicemia capilar pré-prandial: 80-130 mg/dL
3. Glicemia capilar pós-prandial: < 180 mg/dL

Estudos relacionados:

1. DCCT (Diabetes Control and Complications Trial)

a. Avaliação de diabetes tipo 1
b. Os pacientes foram divididos em 2 grupos – HbA1c mantida em torno de 9% e
HbA1c mantida menor do que 7%
c. O melhor controle glicêmico reduziu o desenvolvimento e progressão de lesões
microvasculares (retinopatia, neuropatia, nefropatia) em até 75%
2. UKPDS:
a. Avaliação de diabetes tipo 2
b. A cada 1 ponto reduzido de hemoglobina glicada há redução de incidência de
complicações em 20%
3. ACCORD, ADVANCE, VADT:
a. Em alguns pacientes o risco de hipoglicemia acaba superando os benefícios do
controle intensivo do diabetes

Devemos buscar um controle sem que o paciente apresente hipoglicemia!

Alvo glicêmico flexível:

1. Alvo de 8,5% em pacientes idosos (> 65 anos)com saúde comprometida:

a. Saudáveis: 7,5%
b. Intermediário: 8%
c. Saúde comprometida: < 8,5%
2. Alvo de 8% para as seguintes condições:
a. Pacientes com história de hipoglicemia severa
b. Expectativa de vida limitada
c. Doença micro ou macrovascular avançada
d. Múltiplas comorbidades
e. Tempo longo de diabetes mellitus
3. Crianças e adolescentes:
a. Maior flexibilidade devido ao risco de hipoglicemia
4. Gestantes:
a. Maior rigidez devido ao risco aumentado de aborto, macrossomia fetal e
hipoglicemia neonatal

Monitoração:

1. Hemoglobina glicada para todos os pacientes

2. Glicemias capilares e sensores para casos selecionados
Hemoglobina glicada:

1. Frequência:
a. Realizar pelo menos 2 vezes ao ano para pacientes dentro do alvo terapêutico e com
controle estável
b. Realizar 4 vezes ao ano em pacientes que não atingiram os objetivos ou nos quais
houve alteração do tratamento
2. Limitações:
a. Em caso de mudança recente de terapia, não será possível detectar alterações do
perfil glicêmico a curto prazo
b. Como o exame faz uma média glicêmica nos últimos meses, não é possível detectar
picos de hiper e hipoglicemia intercalados – se você tem 40 de manhã e 200 a noite,
sua média é 120, o que não significa que esteja normal
c. Não diferencia hiperglicemia pré e pós-prandial – não é possível saber em qual
horário do dia está ocorrendo o descontrole hipoglicêmico
d. Anemia hemolítica, hemorragias, hemoglobinopatias e transfusões funcionam como
fatores confundidores

Frutosamina:

1. Objetivo:
a. Mede a glicação das proteínas séricas, principalmente a albumina, refletindo o
controle glicêmico das últimas 2 semanas (turnover da albumina)
2. Vantagens:
a. Auxilia na detecção de alterações mais rápidas geradas pelo tratamento do paciente
b. Útil quando a confiabilidade da HbA1c é questionável
3. Limitações:
a. A associação com desenvolvimento de complicações crônicas não foi bem
estabelecida como na HbA1c, por isso não a utilizamos como alvo terapêutico

Auto-monitoração de glicemia capilar:

1. Objetivo:
a. Entender melhor os efeitos dos alimentos, estresse e exercícios sobre a glicemia
b. Tomada de decisão sobre a dose de insulina em tempo real
c. Ajuste retrospectivo da insulinoterapia
i. Múltiplas injeções ou bomba de insulina: 4 vezes ou mais por dia
ii. Demais pacientes: variável
2. Considerar medidas mais frequentes:
a. Situações especiais: gestação, doenças intercorrentes, períodos de stress emocional
b. Alguns dias de cada mês: 5 a 6 dias anteriores a consulta
c. Antes de dirigir e de realizar atividade física
d. HbA1c aula e glicemia de jejum dentro do alvo
e. Para ajustes da insulina prandial

Sensor de glicose:
 1. Objetivo:
a. Medir a glicose no líquido intersticial (subcutâneo) – 288 leituras por dia, funciona a
cada 5 minutos
b. Permite mostrar variações de glicose que a hemoglobina glicada e a glicemia capilar
não permitem, como no período da madrugada
2. Tipos:
a. Sistema flash: Freestyle Libre
i. A memória do leitor é de 8 horas, sendo necessário passar o sensor 4 vezes ao
dia para fazer um gráfico do dia inteiro. É possível fazer isso através de um
aplicativo de celular
3. Limitações:
a. Há uma variação maior da glicemia nas primeiras 12-24 horas de uso do
equipamento, chamada de erro percentual absoluto médio (MARD)
b. O MARD diminui depois que o equipamento entra em equilíbrio com o líquido
intersticial, mas em alguns pacientes é necessário desconsiderar os dados relativos
ao primeiro dia
c. Dados aparentemente inadequados devem ser confirmados com a glicemia capilar,
especialmente os extremos (< 70 ou > 250)
d. Em períodos de variação rápida, como após as refeições, a glicemia no líquido
intersticial sempre irá demorar mais para se alterar quando comparada à capilar
e. O MARD também pode ser um pouco mais alto em pacientes com insuficiência renal
crônica e tratamento dialítico
f. Sempre questionamos se a temperatura mais alta do país também não interfere
nessas aferições
4. Time in range (TIR)
a. Benefícios:
i. Através das informações do sensor podemos determinar o tempo no alvo do
paciente. O objetivo é mantê-lo o maior tempo possível entre 70 e 180 mg/dL
ii. Quando os sensores se popularizarem, é provável que ele substitua a
hemoglobina glicada na monitoração do paciente
b. Objetivo:
i. Manter no mínimo 70% do tempo entre 70 e 180 mg/dL
ii. Menos de 4% do tempo abaixo de 70 mg/dL
iii. Minimizar o tempo acima de 180 mg/dL

Pilares do tratamento não farmacológico:

1. Educação para autocontrole do diabetes: no momento do diagnóstico, nos períodos de

transição, na avaliação anual e se surgir algum fator complicador
2. Estimular hábitos alimentares saudáveis, alcançar e manter objetivo de peso
3. Orientar atividade física: crianças e adolescentes pelo menos 60 min/dia e adultos 150
min/semana
4. Cessar tabagismo: suporte, encaminhamento para grupo de apoio
5. Apoio psicológico: avaliação dos fatores sociais
Dieta:

1. O paciente diabético pode seguir uma dieta saudável igual ao do paciente sem diabetes
2. Recomendação de ingestão de 45 a 60% de carboidratos (é possível usar padrões
alimentares com menor teor de carboidratos para DM2 de forma individualizada
acompanhada por profissional especializado)
3. Não adicionar frutose adicional aos alimentos
4. Ingestão mínima de fibra alimentar de 14 g / 1000 kcal, 20 g / 1000 kcal para DM2
5. Proteínas ocupando 15 a 20% do valor energético total
6. Estímulo ao consumo de gorduras boas

Gerenciamento da perda de peso:

1. Em pacientes com sobrepeso e obesidade é necessário estimular uma perda de peso de 5 a

10%, restrição calórica maior e orientar um período de atividade física
2. A dieta mediterrânea apontou uma diminuição de 9% no risco cardiovascular

Atividade física:

1. Rastreio de doença cardiovascular (DCV)

a. História clínica sugere a presença de alguma DCV?
b. Apresenta fatores de risco adicionais para DCV?
c. Apresenta sintomas típicos ou atípicos de DCV?
i. Se a resposta for não para as três, o paciente está liberado para atividade física
ii. Se a resposta for sim para alguma delas, devemos fazer uma estratificação
antes de liberá-lo
2. Situações especiais:
a. Todos os pacientes com diabetes devem fazer atividade física
b. Pacientes idosos com diabetes possuem 3 vezes mais chances de desenvolverem
sarcopenia, por isso precisam muito de atividade física
c. Em pacientes com complicação microvascular tomamos cuidados a mais
i. Em caso de retinopatia diabética, não deve fazer exercício físico de
intensidade muito vigorosa
ii. Em caso de neuropatia, é importante ter um cuidado especial com a colocação
dos sapatos para não lesionar os pés

Exercício e insulina:

1. Precisam medir a glicemia antes de iniciar a atividade física

2. Se estiverem com uma glicemia menor que 90 mg/dL devem ingerir de 15 a 30 g de
carboidrato antes de iniciarem o treino
3. Se forem fazer uma atividade mais prolongada (> 45 min), precisam fazer um intervalo e
ingerir mais carboidrato
4. Se estiverem com a glicemia muito alta, ela deve também ser corrigida antes do exercício
para evitar qualquer quadro de cetoacidose