Вы находитесь на странице: 1из 552

ИНСТИТУТ НЕЙРОХИРУРГИИ им. Н.Н.

БУРДЕНКО
РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО
ПО
ЧЕРЕПНОМОЗГОВОЙ ТРАВМЕ
том I

Под редакцией
академика РАМН А.Н. Коновалова
профессора Л.Б. Лихтермана
профессора А.А. Потапова

Москва
«А Н ТИ Д О Р »
1998
Редакционная коллегия:
профессор Т.А. Доброхотова
профессор С Ю. Касумова
кандидат медицинских наук А.Д. Кравчук
кандидат медицинских наук В.А. О хлопков

Ответственный координаторсоставитель
профессор Л.Б. Лихтерман

EDITORIAL BOARD:
Т.А. Dobrokhotova, M.D., Ph.D.
S.Ju. Kasumova, M.D., Ph.D.
A.D. Kravtchouk, M.D.
V.A. O khlopkov, M.D.

Head of Editorial Board


L.B. Likhterman, MD, Ph.D.
РЕФЕРАТ

Том I «Клинического руководства по черепномозговой травме» посвящен об-


щим вопросам церебральной травматологии. Представлена история изучения че-
репномозговой травмы. Подробно изложена разработанная в Институте нейро-
хирургии им. Н.Н. Бурденко современная классификация острой черепномозговой
травмы, ее последствий и осложнений. Уделено специальное внимание эпидемио-
логии повреждений черепа и головного мозга. Описана биомеханика черепно
мозговой травмы. Исходя из концепции очаговых и диффузных повреждений,
первичных и вторичных поражений мозга раскрыты патогенез и патоморфология
повреждений головного мозга. Детально представлены неврология и психопато-
логия черепномозговой травмы, а также другие слагаемые ее клиники (отоневро
логия, офтальмоневрология, нейропсихология и т.д.). Значительное место отведе-
но методам диагностики как традиционным, так и новейшим, в том числе
компьютерной томографии, магнитнорезонансной томографии, ультразвуковой
томографии, позитронноэмиссионной томографии и др.
Книга снабжена большим количеством цветных и чернобелых иллюстраций, а
также поглавной библиографией и общим предметным указателем.
Издание рассчитано на нейрохирургов, неврологов, травматологов, психиат¬
ров, реаниматологов, реабилитологов, рентгенологов, судебных медиков, врачей
скорой помощи и др. специалистов.

SUMMARY
Volume one is dedicated to general problems of cerebral trauma. An historical overview
of head injury management from antiquity to the present is provided. Modern classifica-
tion of acute head injury, its sequelae and complications is proposed. A special attention is
given to epidemiology of head injury. Biomechanics of head injury is described. Pathogenesis
and pathomorphology of head injury are based upon the concepts of focal and diffuse
cerebral lesions and primary and secondary brain damage. Clinical signs and symptoms of
head injury are covered in detail. Much attention is given to modern diagnostic methods
(CT, MRT, ultrasonic tomography, PET etc.).
The book has many illustrations, a bibliography for each chapter and a subject index.
This edition is aimed at neurosurgeons, neurologists, traumatologists, psychiatrists,
radiologists, forensic doctors, ambulance doctors and other specialists.

5
АВТОРЫ

Акшулаков Серик Куандыкович Ганнушкина Ирина Викторовна


нейрохирург, доктор медицинских наук, профессор, за- нейроиммунолог, доктор медицинских наук, профес¬
ведующий кафедрой АлмаАтинского Института усо- сор, членкорреспондент РАМН, руководитель лабо¬
вершенствования врачей. ратории Института неврологии РАМН.
Александрова Ирина Александровна Гармашов Юрий Анатольевич
микробиолог, кандидат медицинских наук, старший нейрохирург, доктор медицинских наук, профессор, за-
научный сотрудник Института нейрохирургии им. ведующий кафедрой С анктПетербургской медицин¬
Н.Н. Бурденко РАМН. ской академии последипломного образования.
Анзимиров Владислав Львович Гасанов Яшар Керимович
нейрофизиолог, кандидат медицинских наук, стар¬ нейрофизиолог, кандидат медицинских наук, ведущий
ший научный сотрудник Института нейрохирургии научный сотрудник Института нейрохирургии им.
им. Н.Н. Бурденко РАМН. Н.Н. Бурденко РАМН.
Артарян Анна Аркадьевна Гогитидзе Наталья Владимировна
нейрохирург, доктор медицинских наук, профессор нейропсихолог, кандидат психологических наук, стар¬
кафедры детской нейрохирургии Российской медицин¬ ший научный сотрудник Института нейрохирургии
ской академии последипломного образования. им. Н.Н. Бурденко РАМН.
Арутюнов Никита Викторович Горбунов Василий Иванович
нейрорентгенолог, кандидат медицинских наук, врач нейрохирург, кандидат медицинских наук, доцент,
Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН. заведующий курсом нейрохирургии Ульяновского го¬
Банин Анатолий Васильевич сударственного университета.
нейрохирург, доктор медицинских наук, доцент ка¬ Гриндель Ольга Михайловна
федры детской нейрохирургии Российской медицин¬ нейрофизиолог, доктор биологических наук, профес¬
ской академии последипломного образования. сор, главный научный сотрудник Института нейро¬
Благовещенская Наталья Сергеевна (1918—1996) хирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН.
отоневролог, доктор медицинских наук, профессор, Добровольский Георгий Федорович
главный научный сотрудник Института нейрохирур¬ нейроморфолог, кандидат медицинских наук, стар¬
гии им. Н.Н. Бурденко РАМН. ший научный сотрудник Института нейрохирургии
Брагина Наталья Николаевна им. Н.Н. Бурденко РАМН.
невролог, доктор медицинских наук, профессор, глав¬ Доброхотова Тамара Амплиевна
ный научный сотрудник Института нейрохирургии психиатр, доктор медицинских наук, профессор, глав¬
им. Н.Н. Бурденко РАМН. ный научный сотрудник Института нейрохирургии
Бродский Юрий Степанович им. Н.Н. Бурденко РАМН.
нейрохирург, доктор медицинских наук, профессор Еолчиян Сергей Азнивович
Института нейрохирургии им. А.П. Ромоданова АМН нейрохирург, кандидат медицинских наук, научный со¬
Украины. трудник Института нейрохирургии им. Н.Н. Бур¬
Васин Николай Яковлевич (1923—1985) денко РАМН.
нейрохирург, доктор медицинских наук, профессор, Зайцев Олег Семенович
руководитель отделения Института нейрохирургии психиатр, кандидат медицинских наук, научный сотруд¬
им. Н.Н. Бурденко РАМН. ник Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН.
Воловик Михаил Григорьевич Имшенецкая Валентина Федоровна
нейрофизиолог, кандидат биологических наук, стар¬ микробиолог, доктор медицинских наук, ведущий
ший научный сотрудник Нижегородского НИИ трав¬ научный сотрудник Института нейрохирургии им.
матологии и ортопедии. Н.Н. Бурденко РАМН.
Гайтур Эмиль Ильич Иова Александр Сергеевич
нейрохирург, кандидат медицинских наук, докторант нейрохирург, доктор медицинских наук, профессор
Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН. кафедры детской неврологии и нейрохирургии С анкт

6
Петербургской медицинской академии последиплом- Лихтерман Леонид Болеславович
ного образования. невролог, доктор медицинских наук, профессор, глав¬
Капитанов Дмитрий Николаевич ный научный сотрудник Института нейрохирургии
отоневролог, кандидат медицинских наук, научный им. Н.Н. Бурденко РАМН.
сотрудник Института нейрохирургии им. Н.Н. Бур- Медведев Святослав Всеволодович
денко РАМН. нейрорадиолог, доктор биологических наук, профес¬
Карахан Владислав Борисович сор, членкорреспондент РАН, заведующий лабора-
нейрохирург, доктор медицинских наук, профессор, за- торией позитронноэмиссионной томографии С анкт
ведующий курсом Московского медицинского стома- Петербургского Института мозга человека РАН.
тологического института им. Н.А. С емашко. Маневич Алексей Зиновьевич
Касумова Светлана Юсуфовна реаниматолог, доктор медицинских наук, профессор,
нейроморфолог, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва.
ведущий научный сотрудник Института нейрохирур¬ Мошкин Алексей Владимирович
гии им. Н.Н. Бурденко РАМН. биохимик, кандидат медицинских наук, руководителъ
Колесов Сергей Никандрович лаборатории Института нейрохирургии им. Н.Н. Бур¬
нейрохирург, доктор медицинских наук, профессор, ру денко РАМН.
ководителъ Нижегородского Центра теплорадиовидения. Непомнящий Владимир Петрович
Коновалов Александр Николаевич социалгигиенист, старший научный сотрудник Ин¬
нейрохирург, доктор медицинских наук, академик РАМН, ститута нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН.
профессор Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурден¬ Охлопков Владимир Александрович
ко РАМН. нейрохирург, кандидат медицинских наук, докто¬
Корниенко Валерий Николаевич рант Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурден¬
нейрорентгенолог, доктор медицинских наук, профес¬ ко РАМН.
сор, руководителъ отдела Института нейрохирур¬ Педаченко Георгий Афанасьевич
гии им. Н.Н. Бурденко РАМН. нейрохирург, доктор медицинских наук, профессор Ки¬
Коротков Александр Дмитриевич евской медицинской академии последипломного обра¬
нейрорадиолог, младший научный сотрудник С анкт зования.
Петербургского Института мозга человека РАН. Педаченко Евгений Георгиевич
Костанян Варужан Жораевич нейрохирург, доктор медицинских наук, профессор, член
нейрохирург, кандидат медицинских наук, резидент корреспондент АМН Украины, руководителъ отдела ней
Университета Южной Калифорнии, С ША. ротравмы Института нейрохирургии им. А.П. Ромо
Кравец Леонид Яковлевич данова АМН Украины.
нейрохирург, доктор медицинских наук, ведущий на¬ Полищук Николай Ефремович
учный сотрудник Нижегородского НИИ травмато¬ нейрохирург, доктор медицинских наук, профессор,
логии и ортопедии. членкорреспондент АМН Украины, заведующий ка¬
Кравчук Александр Дмитриевич федрой Киевской медицинской академии последиплом¬
нейрохирург, кандидат медицинских наук, ведущий ного образования.
научный сотрудник Института нейрохирургии им. Потапов Александр Александрович
Н.Н. Бурденко РАМН. нейрохирург, доктор медицинских наук, профессор,
Кузьменко Владимир Алексеевич руководителъ отделения черепномозговой травмы
нейрохирург, кандидат медицинских наук, заведующий Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН.
отделением Центрального клинического госпиталя Ф С Б. Промыслов Матвей Шулимович
Кулакова Светлана Вячеславовна биохимик, доктор биологических наук, профессор,
нейрорадиолог, младший научный сотрудник Инсти¬ главный научный сотрудник Института нейрохирур¬
тута нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН. гии им. Н.Н. Бурденко РАМН.
Лебедев Аркадий Николаевич Рудас Марина Сатуровна
нейрорентгенолог, кандидат медицинских наук, стар¬ нейрорадиолог, научный сотрудник С анктПетербург¬
ший научный сотрудник Института нейрохирургии ского Института мозга человека РАН.
им. Н.Н. Бурденко РАМН. Самотокин Борис Александрович (1915—1994)
Лебедев Вячеслав Васильевич нейрохирург, доктор медицинских наук, генералмайор
нейрохирург, доктор медицинских наук, профессор, глав¬ медицинской службы, профессор Российского нейрохи¬
ный научный сотрудник Московского Института ско¬ рургического Института им. А.Л. Поленова, г. С анкт
рой помощи им. Н.В. С клифосовского. Петербург.
Лихтерман Болеслав Леонидович Серова Наталья Константиновна
нейрохирург, кандидат медицинских наук, сотрудник нейроофталъмолог, доктор медицинских наук, веду¬
кафедры детской нейрохирургии Российской медицин¬ щий научный сотрудник Института нейрохирургии им.
ской академии последипломного образования. Н.Н. Бурденко РАМН.

7
Силявин Сергей Борисович ководитель Нижегородского межобластного нейро¬
нейрохирург, главный нейрохирург Черноморского фло¬ хирургического центра.
та России, г. С евастополь. Хилько Виталий Александрович
Скворцова Татьяна Юрьевна нейрохирург, доктор медицинских наук, членкоррес¬
нейрорадиолог, младший научный сотрудник С анкт пондент РАМН, генералмайор медицинской службы,
Петербургского Института мозга человека РАН. профессор Военномедицинской академии, г. С анкт
Смирнов Николай Александрович Петербург.
невролог, кандидат медицинских наук, ведущий Хитрин Лев Хацкелевич
научный сотрудник Института нейрохирургии им. нейрохирург, кандидат медицинских наук, старший
Н.Н. Бурденко РАМН. научный сотрудник Нижегородского НИИ травма¬
Снигирев Владимир Сергеевич тологии и ортопедии.
нейрорадиолог, кандидат медицинских наук, старший Шагинян Гия Гарегинович
научный сотрудник Института нейрохирургии им. нейрохирург, кандидат медицинских наук, докторант
Н.Н. Бурденко РАМН. Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН.
Тенедиева Валерия Дмитриевна Шахнович Виктор Александрович
нейроэндокринолог, кандидат медицинских наук, стар¬ невролог, кандидат медицинских наук, научный со¬
ший научный сотрудник Института нейрохирургии трудник лаборатории мозгового кровообращения Ин¬
им. Н.Н. Бурденко РАМН. ститута нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН.
Тиссен Теодор Петрович Шулев Юрий Алексеевич
нейрорентгенолог, доктор медицинских наук, профес¬ нейрохирург, доктор медицинских наук, профессор
сор, ведущий научный сотрудник Института нейро¬ С анктПетербургской медицинской академии после¬
хирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН. дипломного образования.
Туркин Александр Мирович Щекутьев Георгий Александрович
нейрорентгенолог, кандидат медицинских наук, нейрофизиолог, кандидат медицинских наук, руково¬
научный сотрудник Института нейрохирургии им. дитель лаборатории Института нейрохирургии им.
Н.Н. Бурденко РАМН. Н.Н. Бурденко РАМН.
Ураков Сергей Валерьевич Щербакова Евгения Яковлевна
психиатр, аспирант Института нейрохирургии им. нейрорадиолог, доктор медицинских наук, профессор,
Н.Н. Бурденко РАМН. ведущий научный сотрудник Института нейрохирур¬
Фаршатов Мопр Нагуманович гии им. Н.Н. Бурденко РАМН.
травматолог, доктор медицинских наук, профессор Ярцев Владимир Викторович
Военномедицинской академии, г. С анктПетербург. нейрохирург, кандидат медицинских наук, руководи¬
Фраерман Александр Петрович тель научноорганизационного отдела Института
нейрохирург, доктор медицинских наук, профессор, ру нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН.
ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

9
ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие редакторов 19

Глава 1. И СТОРИ Я ХИ РУРГИ И ТРАВМ ГОЛОВЫ . Б.Л.Лихтерман 21


1.1. Д о и с то р и ч е с к и е т р е п а н а ц и и 21
1.2. Д р е в н и й Египет 22
1.3. А нтичность 23
1.4. Е вр о п е й с к о е средневековье и арабски й В осток 25
1.5. Возрож дение 26
1.6. В осем надцаты й в ек 33
1.7. Д евятн адц аты й в ек 37
1.8. От рем есла к науке 39
1.9. Н е й р о тр а в м а в Р о с с и и (до 1917 года) 42
1.10. Заклю чен ие 44
П р и м е ч а н и я и литература 44

Глава 2. КЛАССИФИКАЦИЯ Ч Е Р Е П Н О FМ О З Г О В О Й ТРАВМ Ы . Л.Б.Лихтерман, А.А.Потапов 47


2.1. П р е д п о с ы л к и 47
2.2. И с т о р и я 47
2.3. С о в р е м е н н ы е п р и н ц и п ы к л а с с и ф и к а ц и и череп н о-м озговой тр авм ы 50
2.4. К л и н и ч е с к а я к л а с с и ф и к а ц и я острой ч е р е п н о -м о зго в о й тр а в м ы . А.Н.Коновалов,
Б.А.С амотокин, Н.Я.Васин, Л.Б.Лихтерман, А.А.Потапов 54
2.4.1. К л и н и ч е с к и е ф о р м ы ч е р е п н о -м о зго в о й тр а в м ы 54
2.4.1.1. С о тр я сен и е головного мозга 54
2.4.1.2. У ш и б головного мозга легк о й степ ен и 55
2.4.1.3. У ш и б головного мозга средней степ ен и 55
2.4.1.4. У ш и б головного мозга тяж елой степ ен и 56
2.4.1.5. Д и ф ф у з н о е ак со н ал ьн о е повреж дение головного мозга 58
2.4.1.6. С давлен ие головного мозга 60
2.4.1.7. С давлен ие головы (совм. с В.Ж.Костаняном) 63
2.4.2. Градации с о с т о я н и я с о з н а н и я п р и ч ер еп н о -м о зго во й травме
(совм. с Т.А.Доброхотовой) 65
2.4.3. К р и т е р и и о ц е н к и тяж ести с о с т о я н и я пострадавш его (совм. с Л.Х.Хитриным) 67
2.5. Возрастные особенности к л а с с и ф и к а ц и и черепно-м озговой тр авм ы 69
2.5.1. К л и н и ч е с к а я к л а с с и ф и к а ц и я ч е р е п н о -м о зго в о й тр авм ы у детей. А.А.Артарян,
Л.Б.Лихтерман, А.В.Банин, Ю.С .Бродский 69
2.5.1.1. К р и т е р и и ч е р е п н о -м о зго в о й тр а в м ы у детей 69
2.5.1.2. К л и н и ч е с к и е ф о р м ы ч е р е п н о -м о зго в о й тр а в м ы у детей 71
2.5.2. К л а с с и ф и к а ц и я ч ер еп н о -м о зго во й тр авм ы у л и ц п ож и лого возраста.
Т.А.Педаченко, А.П.Ф раерман, Е.Г.Педаченко 76
2.6. К л а с с и ф и к а ц и я с о ч е тан н о й ч е р е п н о -м о зго в о й тр авм ы . А.П.Ф раерман, В.В.Лебедев,
Л.Б.Лихтерман 79

10
2.7. К л а с с и ф и к а ц и я огнестрельны х р а н е н и й и взры вн ы х п о р а ж е н и й черепа и головного мозга.
Г.Г.Шагинян, А.А.Потапов, Л.Б.Лихтерман 80
2.7.1. П р и н ц и п ы к л а с с и ф и к а ц и и 81
2.7.2. П ар ам етр ы д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о г о к л а с с и ф и к а ц и о н н о г о п о с тр о е н и я 86
2.7.2.1. О гнестрельны е череп н о-м озговы е р а н е н и я 87
2.7.2.2. В зры вн ы е п о р а ж е н и я черепа и головного мозга. В.А.Хилъко, Ю.А.Шулев 88
2.7.2.3. П оследстви я, о с л о ж н е н и я и исходы огнестрельны х череп н о-м озговы х
р а н е н и й и взры вн ы х п о р а ж е н и й (совм. с А.Д.Кравчуком) 88
2.7.2.4. Ф о р м у л и р о в к а к л и н и ч е с к о го ди агн о за п р и огнестрельны х
черепно-м озговы х р а н е н и я х и взры вн ы х п ораж ен и ях 89
2.8. К л а с с и ф и к а ц и я к о м б и н и р о в а н н ы х черепн о-м озговы х п о вр еж д ен и й п р и п р и м е н е н и и
ядерн ого оруж ия. В.А.Хилъко, М.Н.Ф аршатов, С .Б.С илявин 90
2.9. К л а с с и ф и к а ц и я п о вр еж д ен и й зрительного нерва. С .А.Еолчиян 92
2.10. К л и н и ч е с к а я к л а с с и ф и к а ц и я последствий ч ер еп н о -м о зго во й травм ы
(совм. с А.Д.Кравчуком, В.А.О хлопковым) 97
2.10.1. П о н я т и е «последствия ч е р е п н о -м о зго в о й травмы» 97
2.10.2. П р и н ц и п ы к л а с с и ф и к а ц и и 97
2.10.3. К л и н и ч е с к и е ф о р м ы ткан евы х последствий ч ер еп н о -м о зго во й травм ы 103
2.10.4. К л и н и ч е с к и е ф о р м ы л и к в о р о д и н а м и ч е с к и х последствий
черепно-м о зго вой тр авм ы 105
2.10.5. К л и н и ч е с к и е ф о р м ы сосудистых последствий ч ер еп н о -м о зго во й тр авм ы 107
2.10.6. П осттравм ати ческая э п и л е п с и я 110
2.10.7. П осттравм ати ческие психические д и с ф у н к ц и и 110
2.10.8. П осттравм ати чески е вегетативные дизрегуляции 110
2.11. К л и н и ч е с к а я к л а с с и ф и к а ц и я о с л о ж н е н и й ч е р е п н о -м о зго в о й тр авм ы . АД.Кравчук 111
2.12. П е р и о д и з а ц и я к л и н и ч е с к о г о т е ч е н и я ч е р е п н о -м о зго в о й тр а в м ы (совм. с С .Ю.Касумовой,
Н.Е.Полищуком) 114
2.12.1. П р и н ц и п ы вы деления периодов травм ати ческой болезни головного мозга 114
2.12.2. О стры й период 116
2.12.3. П р о м е ж у то ч н ы й п ер и о д 116
2.12.4. О тдален н ы й п ери од 117
2.13. П р и н ц и п ы п о с т р о е н и я д и агн о за п р и ч ер еп н о -м о зго в о й травме и ее последствиях
(совм. с В.П.Непомнящим) 118
2.13.1. С лагаем ы е д и агн о за ч е р е п н о -м о зго в о й тр а в м ы 118
2.13.2. П р и м е р н ы е ф о р м у л и р о в к и развернутого д и агн о за в остром периоде Ч М Т 120
2.13.3. В заим одействие к л и н и ч е с к о го ди агн о за Ч М Т с м еж дународной статистической
к л а с с и ф и к а ц и е й болезней 121
2.13.4. П римерные формулировки диагноза при последствиях черепно-мозговой травмы ... 121
2.13.5. П р и н ц и п ы за п и с и п р и ч и н см ерти вследствие ч ер еп н о -м о зго во й травм ы
(совм. с С .Ю.Касумовой) 122
Литература 123

Глава 3. Э П И Д Е М И О Л О Г И Я Ч Е Р Е П Н О FМ О З Г О В О Й ТРАВМ Ы И ЕЕ П ОСЛЕДСТВИ Й.


ВП.Непомнящий, Л.Б.Лихтерман, В.В.Ярцев, С .К.Акшулаков 129
3.1. М е д и к о - с о ц и а л ь н а я зн ачи м ость черепно-м озгового травм атизм а 129
3.2. Э п и д е м и о л о г и я ч е р е п н о -м о зго в о й тр а в м ы 131
3.2.1. М е то д и к а 131
3.2.2. Результаты 133
3.2.2.1. Ч астота и структура Ч М Т 133
3.2.2.2. Ч астота и структура травм ы м ягки х п о к р о в о в головы 136
3.2.2.3. Ведущие ф а к т о р ы среды и э п и д е м и о л о г и я ч ер еп н о -м о зго во й тр авм ы 137

11
3.2.3. П р и м е н е н и е м атем атических методов м н о го ф а к то р н о го ан али за п р и Ч М Т 137
3.2.4. Р езю м е 138
3.3. Э п и д ем и о л о ги я последствий череп н о-м озговой травм ы 139
3.3.1. К л а с с и ф и к а ц и я последствий Ч М Т 139
3.3.2. Э п и д ем и о л о ги ч ес к и е подходы к изучен ию частоты
и структуры последствий Ч М Т 140
3.3.3. В заим освязь к л и н и ч е с к о й к л а с с и ф и к а ц и и последствий Ч М Т и м еж дун ародн ой
статистической к л а с с и ф и к а ц и и болезней 141
3.4. П р и к л а д н о е з н а ч е н и е э п и д е м и о л о г и и ч е р е п н о -м о зго в о й тр авм ы в н ейрохирургии 143
3.4.1. О р га н и за ц и я , качество и о ц е н к а э ф ф е к т и в н о с т и м е д и ц и н с к о й п о м о щ и
пострадавш им с Ч М Т 143
3.4.2. П е р с п е к т и в ы к л и н и к о - э п и д е м и о л о ги ч е с к и х и сследо ван и й черепн о-м озгового
травм атизм а 145
Литература 147

Глава 4. БИОМЕХАНИКА И О С Н О В Н Ы Е ЗВЕН ЬЯ ПАТОГЕНЕЗА Ч Е Р Е П Н О FМ О З Г О В О Й


ТРАВМЫ. А.А.Потапов, Э.И.Тайтур 152
4.1 . Б и о м е х а н и к а ч е р е п н о - м о з г о в о й тр авм ы 152
4.1.1. О с н о в н ы е т и п ы воздействия м ехан и ческой э н е р ги и 152
4.1.2. О собен н о сти ч е р е п н о - м о з г о в о й травм ы в зави си м о сти от ее би ом ехан и к и 153
4.2. О с н о в н ы е звен ья патогенеза ч ер еп н о -м о зго во й тр авм ы 157
4.2.1. В осп али тельн ы й ответ п р и ч ер еп н о -м о зго во й травме (совм. с В.Д.Тенедиевой) 158
4.2.2. О тек мозга 159
4.2.3. С м е щ е н и я и д е ф о р м а ц и и мозга 160
4.2.4. В нутричерепное давление 1 61
4.2.5. П ато л о ги я л и к в о р о ц и р к у л я ц и и 162
4.2.6. Ц еребральное п е р ф у зи о н н о е давлен и е и м озговой к р о в о то к 162
4.2.7. Н а р у ш е н и я газового состава к р о в и 163
4.2.8. Н ей р о м еди ато р н ы е и н ей рохи м и ч ески е м ехан и зм ы 163
4.2.9. Ч ер еп н о -м о зго в ая травм а и стресс 164
4.2.10. Н а р у ш е н и я общ его о б м ен а 164
4.2.11. Н а р у ш е н и я водно-электролитного обм ен а 164
4.2.12. Н а р у ш е н и я терм орегуляции 165
4.2.13. Резю м е 165
Литература 165

Глава 5. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Ч Е Р Е П Н О FМ О З Г О В О Й ТРАВМ Ы . С .Ю.Касумова 169


5.1. Д и ф ф у з н ы е п о р а ж е н и я мозга 171
5.1.1. С о тр я сен и е мозга 171
5.1.2. Д и ф ф у з н о е аксональное повреж дение мозга 173
5.1.2.1. С очетан и е д и ф ф у з н о г о ак со н альн о го п овреж ден и я и очагового
п овреж ден и я мозга 176
5.2. О чаговые п овреж ден и я мозга 177
5.2.1. У ш и б ы (контузии) мозга 178
5.2.1.1. У ш и б мозга легк о й степ ен и 179
5.2.1.2. У ш и б мозга средн ей степени 179
5.2.1.3. У ш и б мозга тяж елой степ ен и 179
5.2.2. С давлен ие мозга 180
5.2.3. П о в р е ж д е н и я ч ер еп н ы х н ервов 180
5.2.4. П о в р еж д ен и я артерий 181
5.2.5. П о в р еж д ен и я г и п о ф и з а и гипоталамуса 181

12
5.2.6. П ер ел о м ы костей черепа 182
5.3. И н т р а к р а н и а л ь н ы е к р о в о и з л и я н и я 182
5.3.1. Э пидуральная гематома 183
5.3.2. Внутридуральные к р о в о и з л и я н и я 183
5.3.3. Субдуральная гематома 183
5.3.4. Х р о н и ч ес к а я субдуральная гематома 184
5.3.5. Субдуральная гигрома 185
5.3.6. С убарахноидальное к р о в о и з л и я н и е 186
5.3.7. Внутримозговые к р о в о и з л и я н и я 186
5.3.8. В ентрикулярны е к р о в о и з л и я н и я 188
5.3.9. Внутристволовые к р о в о и з л и я н и я 188
5.3.10. П о з д н и е к р о в о и з л и я н и я 189
5.4. И ш е м и ч е с к и е п о р а ж е н и я мозга 189
5.4.1. А поптоз 191
5.5. О тек мозга 192
5.6. В торичн ы е п о р а ж е н и я мозга вследствие п о в ы ш е н и я внутричерепного д а в л е н и я 193
5.7. О гнестрельны е р а н е н и я мозга 194
5.7.1. П осттравм ати чески й рубец 195
5.8. И н т р а к р а н и а л ь н ы е и н о р о д н ы е тела 196
5.8.1. Внутримозговы е к о стн ы е о с к о л к и 196
5.8.2. Внутримозговые м еталлические о с к о л к и и пули 196
5.9. И н ф е к ц и о н н ы е о с л о ж н е н и я 197
5.9.1. Н а р у ж н ы й г н о й н ы й п ахи м ен и н ги т 197
5.9.2. Э пидуральн ы й абсцесс 197
5.9.3. Н а г н о е н и е м озговой р а н ы 198
5.9.4. Травм атические абсцессы мозга 198
5.9.5. Г н о й н ы й л еп то м ен и н ги т 199
5.10. Э м б о л и и 199
5.10.1. Ж и р о в а я э м б о л и я 199
5.10.2. В оздуш ная э м б о л и я 200
5.11. П оследствия ч ер еп н о -м о зго во й травм ы 200
5.11.1. Вегетативное состоян и е 201
5.11.2. Э п и л е п с и я 201
5.11.3. П рогрессирую щ ие неврологические заболеван ия 201
5.11.4. Тр авм ати ч еск и й х р о н и ч е с к и й п р о дук ти вн ы й л е п то м е н и н ги т (арахноидит) 202
5.11.5. Г и дроц еф али я 202
5.11.6. А троф и я мозга 203
5.12. С и стем а л и к в о р о о б р а щ е н и я п р и ч ер еп н о -м о зго во й травм е. Г.Ф .Доброволъский 217
5.12.1. А н ато м о -ф и зи о ло ги ч еск и е о со б ен н о сти систем ы л и к в о р о о б р а щ е н и я 217
5.12.2. П ато л о ги я си стем ы л и к в о р о о б р а щ е н и я п р и ч ер еп н о -м о зго во й травме 220
Литература 225

Глава 6. Н ЕВРО Л О ГИ Я Ч Е Р Е П Н О FМ О З Г О В О Й ТРАВМ Ы . Л.Б.Лихтерман 230


6.1. К л а с с и ф и к а ц и я неврологических с и м п то м о в 230
6.2. Ведущие неврологические с и м п то м ы черепн о-м о зговой травм ы и их градации 233
6.2.1. С о с то я н и е с о з н а н и я 233
6.2.2. С о сто я н и е п с и хи к и 233
6.2.3. Возбуждение 234
6.2.4. Э п и леп ти ч еск и е п р и п а д к и 234
6.2.5. Головная боль 235
6.2.6. Рвота 235
6.2.7. М е н и н ге а л ь н ы е с и м п т о м ы 236

13
6.2.8. З р а ч к и 236
6.2.9. Взор вверх (совм. с Н.А.С мирновым) 237
6.2.10. Взор в с то р о н ы 238
6.2.11. О кулоц еф али чески й р еф лек с 239
6.2.12. Р о го в и ч н ы й р еф лек с 239
6.2.13. Н и стагм 240
6.2.14. Д и с ф у н к ц и и ч ер еп н ы х н ер во в 240
6.2.15. М ы ш е ч н ы й тонус 241
6.2.16. Д в и ж е н и я к о н е ч н о с т е й 242
6.2.17. П о з н о - т о н и ч е с к и е р е а к ц и и 243
6.2.18. Речевые н а р у ш е н и я 244
6.2.18.1. А ф а зи и 244
6.2.18.2. Н е а ф а з и ч е с к и е речевы е н а р у ш е н и я 245
6.2.19. С ухож ильны е и периостальны е р е ф л е к с ы 246
6.2.20. Б р ю ш н ы е р е ф л е к с ы 247
6.2.21. С т о п н ы е р е ф л е к с ы 247
6.2.22. П о д к о р к о в ы е р е ф л е к с ы 248
6.2.23. К о о р д и н а ц и я д в и ж е н и й 248
6.2.24. Ч увствительность 249
6.3. С е м и о т и к а и ди агн о сти к а очаговых п овреж ден и й головного мозга 250
6.3.1. П о в р е ж д е н и я л о б н о й д о л и 250
6.3.2. П о в р еж д ен и я в и с о ч н о й доли 251
6.3.3. П о в р еж д ен и я т е м е н н о й доли 253
6.3.4. П о в р е ж д е н и я заты л о ч н о й д о л и 253
6.3.5. П о в р е ж д е н и я п о д к о р к о в ы х узлов 254
6.3.6. П о в р еж д ен и я м озж ечка 254
6.4. С е м и о ти к а и д и агн о с ти к а д и ф ф у з н ы х п овреж ден и й головного мозга 255
6.4.1. С о тр я с ен и е головного мозга 255
6.4.2. Д и ф ф у з н о е аксон альн ое повреж дение головного мозга 255
6.5. М ет о д и к а о б следован и я пострадавш их п р и ч е р е п н о -м о зго в о й травм е
(совм. с В.Б.Караханом, Л.Х.Хитриным) 257
6.6. М етодология к л и н и ч е с к о го д и агн о за ч е р е п н о -м о зго в о й тр а в м ы 261
Литература 267

Глава 7. ПСИХОПАТОЛОГИЯ Ч Е Р Е П Н О FМ О З Г О В О Й ТРАВМ Ы . Т.А.Доброхотова, О .С .Зайцев...269


7.1. Введение 269
7.2. С и н д р о м ы н а р у ш е н и я с о з н а н и я 270
7.2.1. Я с н о е с о зн а н и е 271
7.2.2. С и н д р о м ы угн етен и я -вы к лю ч ен и я с о з н а н и я 271
7.2.2.1. О глуш ение 271
7.2.2.2. С о п о р 271
7.2.2.3. К о м а 272
7.2.2.4. П о с тк о м а то зн ы е бессознательны е с о с т о я н и я 272
7.2.3. С и н д р о м ы р е - и дези н тегр ац и и с о з н а н и я 277
7.2.3.1. П р е и м у щ е с тв е н н о п р аво п о луш ар н о е п о р аж ен и е мозга
(совм. с С .В.Ураковым) 278
7.2.3.2 П р е и м у щ е с тв е н н о лево п о луш ар н о е п о р аж ен и е мозга 286
7.2.4. С и н д р о м ы п о м р а ч е н и я с о з н а н и я 288
7.3. С и н д р о м ы с н и ж е н и я п с и хи ч еск о й деятельности 292
7.3.1. Д е м е н ц и я травм атическая 292
7.3.2. К о н гр а д н а я а м н е з и я 292

14
7.3.3. Ретроградная а м н е з и я 292
7.3.4. Антероградная а м н е з и я 293
7.3.5. С и н д р о м а с п о н та н н о с ти 293
7.4. С и н д р о м ы э м о ц и о н а л ь н ы х и а ф ф е к т и в н ы х н а р у ш е н и й 293
7.4.1. Э м о ц и о н а л ь н ы й паралич в си н др о м е а с п о н та н н о с ти 293
7.4.2. С и н д р о м э й ф о р и и с расторм ож енностью 294
7.4.3. С и н д р о м гн евливой м а н и и 294
7.4.4. Д и с ф о р и ч е с к и й с и н д р о м 294
7.4.5. Г и п о м а н и а к а л ь н ы й с и н д р о м 295
7.4.6. Тоскли вая деп р есси я 295
7.4.7. Тр ев о ж н ая д е п р е с с и я 295
7.4.8. А патическая д е п р е с с и я 295
7.4.9 П е р и о д и ч е с к и е н а р у ш е н и я н а с тр о е н и я 296
7.5. С и н д р о м ы п о гран и ч н ы х психических н а р у ш е н и й 296
7.5.1. А стен и чески й с и н д р о м 296
7.5.2. О б с е с с и в н о - ф о б и ч е с к и й с и н д р о м 296
7.5.3. И с тер о п о д о б н ы е с и н д р о м ы 297
7.5.4. П а р а н о й я л ь н ы й с и н д р о м 299
7.5.5. И п о х о н д р и ч е с к и й с и н д р о м 300
7.6. Э п и л е п ти ч е с к и й с и н д р о м 300
7.7. П си х о п а то л о ги я ч е р е п н о -м о зго в о й травм ы л е в ш е й 302
7.7.1. П р а в о с т о р о н н я я п р о стр ан ствен н ая агн о зи я 306
7.8. П сихопатология и л о к а л и за ц и я п о р а ж е н и я мозга 307
Литература 310

Глава 8. Н ЕЙ РОП СИ ХОЛОГИ ЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ П Р И Ч Е Р Е П Н О FМ О З Г О В О Й ТРАВМ Е.


Н.В.Гогитидзе 314
8.1. П р е д п о с ы л к и 314
8.2. М ето ди к а 316
8.3. Н ейропсихологи ческая сем и отика 316
Литература 321

Глава 9. ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ П Р И Ч Е Р Е П Н О FМ О З Г О В О Й ТРАВМ Е.


Н.К.С ерова 323
9.1. Зрительны е ф у н к ц и и : методы и сследован и я и сем и о ти к а 323
9.2. Н а р у ж н ы й осм отр 326
9.3. М о то р н о -зр а ч к о в ы е ф у н к ц и и : методы и сследо ван и я и сем и о ти к а 327
9.4. И сследован и е глазного д н а 328
Литература 329

Глава 10. ОТОНЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ П Р И Ч Е Р Е П Н О FМ О З Г О В О Й ТРАВМ Е.


Н.С .Благовещенская, Д.Н.Капитанов 331
10.1. Введение 331
10.2. М ето ди к а отоневрологического и сследован и я 331
10.3. О б о н я н и е . И сследован и е и сем и о ти к а 332
10.4. Вкус. И сследован и е и сем и о ти к а 333
10.5. Слух. И сследован и е и сем и о ти к а 334
10.6. Вестибулярны й анализатор. И сследован и е и сем и о ти к а 336
10.7. О тоневрологическая с и м п то м ати к а в резидуальном периоде Ч М Т 339
Литература 340

15
Глава 11. И М М У Н О Л О ГИ Ч ЕС К И Е И З М Е Н Е Н И Я П Р И Ч Е Р Е П Н О FМ О З Г О В О Й ТРАВМЕ.
В.И.Горбунов, И.В.Таннушкина 342
11.1. И м м у н о л о г и ч е с к и й к о м п о н е н т патогенеза травм ати ческой б о лезн и головного м озга .343
11.2. Д и агн о сти к а и к л и н и ч ес к а я и н тер п р е тац и я некоторы х и м м у н н ы х сдвигов 347
11.3. А си м м етр и и в и м м у н н о м ответе п р и ч е р е п н о -м о зго в о й травме 350
11.4. И м м у н о л о г и ч е с к и обусловленны е о с л о ж н е н и я и последствия Ч М Т
и их п р о гн о зи р о в а н и е 352
11.4.1. В оспалительны е о с л о ж н е н и я 352
11.4.2. Аутоагрессивные последствия 352
11.4.3. И м м у н о к о р р и г и р у ю щ а я те р а п и я о с л о ж н е н и й и последствий Ч М Т 353
Литература 356

Глава 12. Э Л ЕКТРО Ф И ЗИ О Л О ГИ Ч ЕС КИ Е ИССЛЕДОВАНИЯ П Р И Ч Е Р Е П Н О FМ О З Г О В О Й


ТРАВМ Е 361
12.1. Э л е к тр о э н ц е ф а л о гр а ф и я . О .М.Гриндель 361
12.1.1. М ето д и к а 361
12.1.2. Э л ек тр о э н ц еф ал о гр а м м а здорового человека и р и т м ы биоэлектрических
п о тен ц и ал о в мозга 362
12.1.3. М ето ды математического ан али за Э Э Г 364
12.1.4. И з м е н е н и я Э Э Г в остром периоде ч е р е п н о -м о зго в о й травм ы 366
12.1.4.1. Э Э Г п р и л е гк о й ч ер еп н о -м о зго во й травме 366
12.1.4.2. Э Э Г п р и средн ей и тяж елой ч ер еп н о -м о зго во й травме 367
12.1.4.3. Э Э Г п р и травм атических внутричерепны х к р о в о и з л и я н и я х 376
12.1.4.4. Э Э Г п р и травм атических ком атозн ы х со сто я н и я х 379
12.1.5. И з м е н е н и я Э Э Г п р и травм атических вегетативных состоян и ях 382
12.1.6. Э Э Г п р и п р о н и к а ю щ и х р а н е н и я х мозга 384
12.1.7. Э Э Г в отдален н ом периоде ч е р е п н о -м о зго в о й травм ы 384
12.2. В ы зв ан н ы е п о те н ц и а л ы . Г.А.Щекутьев, А.А.Потапов, Н.Н.Брагина, А.З.Маневич 387
12.2.1. М ето ди к а 387
12.2.2. Д и н а м и к а в ы з в а н н ы х п о тен ц и а л о в п р и тяж ел о й ч е р е п н о -м о зго в о й травм е 388
Литература 392

Глава 13. УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ М ЕТО ДЫ ДИАГНОСТИКИ Ч Е Р Е П Н О FМ О З Г О В О Й ТРАВМ Ы ....395


13.1. У льтрасон ограф ия. А.С .Иова, Л.Б.Лихтерман, Ю.А.Гармашов 395
13.1.1. Введение 395
13.1.2. М е т о д и к и и сследо ван и я, аппаратура и п р и н ц и п ы о ц е н к и и зо б р а ж е н и я 396
13.1.3. Т р а н с к р а н и а л ь н а я ультрасон ограф и я 397
13.1.4. С п е ц и а л ь н ы е м етоди ки ультрасонограф ии 405
13.1.5. Заклю чен ие 406
13.2. Т р а н с к р а н и а л ь н а я д о п п л е р о г р а ф и я . ВА.Шахнович 406
13.2.1. М ето ди к а 407
13.2.2. Возрастные особенности церебральной гем о ди н а м и к и 411
13.2.3. Д о п п л е р о гр а ф и ч е с к а я сем и о ти к а череп н о-м озговой тр авм ы 413
13.2.4. В е н о зн ы й кровоток и вн утричерепная гипертен зи я 417
13.3. Э х о э н ц е ф а л о с к о п и я п р и ч ер еп н о -м о зго во й травме. Я.К.Гасанов, В.Л.Анзимиров 421
13.3.1. Ф и з и к а ультразвука и тр еб о в ан и я к ультразвуковой аппаратуре 421
13.3.2. М ето д и к а э х о э н ц е ф а л о с к о п и и 422
13.3.3. С е м и о т и к а 423
Литература 424

16
Глава 14. ТЕ П Л О В И Д Е Н И Е И РАДИ ОТЕРМ ОМ ЕТРИ Я П Р И Ч Е Р Е П Н О FМ О З Г О В О Й ТРАВМЕ.
С .Н.Колесов, М.Г.Воловик, Л.Я.Кравец 429
14.1. М ето д и к а н е й р о т е п л о в и д е н и я 430
14.2. Т е п л о в и з и о н н а я с и н д р о м о л о ги я очаговых п о вр еж ден и й головного мозга 431
14.3. И н т р а о п е р а ц и о н н о е тепловиден ие 433
14.4. П о л и д и а п а з о н н а я радиотерм ом етрия 435
14.4.1. М е то д и к и радиотерм ом етрического обследован ия 436
14.4.2. Р адиотерм ом етрическая сем и о ти к а 437
Литература 438

Глава 15. РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА В НЕЙРОТРАВМ АТОЛОГИИ. Е.Я.Щербакова,


С .В.Кулакова, В.С .С нигирев 440
15.1. С ц и н т и г р а ф и я головного мозга 440
15.2. Р адион уклидн ая церебральная а н ги о гр а ф и я 441
15.3. О д н о ф о т о н н а я э м и с с и о н н а я к о м п ь ю те р н а я т о м о г р а ф и я 442
15.4. Р адион уклидн ы е и сследован и я л и к в о р н ы х путей головного и с п и н н о г о мозга 444
Литература 447

Глава 16. П О З И Т Р О Н Н О FЭ М И С С И О Н Н А Я ТОМ ОГРАФ ИЯ П Р И Ч Е Р Е П Н О FМ О З Г О В О Й


ТРАВМЕ. М.С .Рудас, С .В.Медведев, Т.Ю.С кворцова, А.Д.Коротков 449
16.1. М етод п о з и т р о н н о - э м и с с и о н н о й т о м о г р а ф и и 449
16.2. С о в р ем ен н ы е аспекты П Э Т-д и агн о с т и к и черепно-м озговой тр авм ы 450
16.3. П Э Т - с е м и о т и к а черепно-м озговой тр авм ы 452
16.3.1. Острая черепно-м озговая травма 452
16.3.1.1. У ш и б ы головного мозга 452
16.3.1.2. В нутричерепны е гем атом ы 453
16.3.2. П оследствия ч ер еп н о -м о зго во й травм ы 454
Литература 456

Глава 17. БИ О ХИ М И Ч ЕС К И Е ИССЛЕДОВАНИЯ П Р И Ч Е Р Е П Н О FМ О З Г О В О Й ТРАВМ Е.


А.В.Мошкин 457
17.1. Б и о х и м и я и ф и з и о л о г и я ц е р е б р о с п и н а л ь н о й ж и д к о с ти 457
17.2. Биохим ические и з м е н е н и я Ц С Ж в остром периоде повреж дений головного мозга 458
17.3. Б и о х и м и ч е с к и е м а р к е р ы посттравм атических воспалительны х о с л о ж н е н и й 460
17.4. Э н ергети ческий о б м е н мозга и его регуляция п р и черепно-м о зго вой травме.
М.Ш.Промыслов 461
Литература 464

Глава 18. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА П Р И Ч Е Р Е П Н О FМ О З Г О В О Й ТРАВМ Е.


ИА.Александрова, В.Ф .Имшенецкая 466
Литература 471

Глава 19. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ М ЕТО ДЫ ДИАГНОСТИКИ Ч Е Р Е П Н О FМ О З Г О В О Й


ТРАВМ Ы . В.Н.Корниенко, Л.Б.Лихтерман 472
19.1. К о м п ь ю т е р н а я т о м о г р а ф и я (совм. с ВА.Кузъменко, А.М.Туркиным) 472
19.1.1. М ето д и к а 473
19.1.2. К Т - с е м и о т и к а 473
19.1.3. К Т - д и н а м и к а 476
19.1.4. П оследствия и о с л о ж н е н и я Ч М Т 491
19.2. К Т - ц и с т е р н о г р а ф и я (совм. с Н.В.Арутюновым) 495
19.2.1. М ето ди к а 495
19.2.2. С е м и о ти к а 496

17
19.3. Трехм ерная К Т - р е к о н с т р у к ц и я (совм. с Н.ВАрутюновым) 497
19.4. Ц еребральная ан ги о гр а ф и я . Т.П.Тиссен, Л.Б.Лихтерман 499
19.4.1. М ето ди к а 500
19.4.2. А н ги ограф и ческая сем и оти к а 500
19.5. К р а н и о г р а ф и я . А.Н.Лебедев, В.А.О хлопков 503
Литература 507

Глава 20. М АГНИТНОFРЕЗОНАНСНАЯ ТОМ ОГРАФ ИЯ В ДИАГНОСТИКЕ Ч Е Р Е П Н О F


М О ЗГО ВО Й ТРАВМ Ы . В.Н.Корниенко, А.М.Туркин, Л.Б.Лихтерман 510
20.1. М етодически е п р едп о с ы л к и 510
20.2. Д и н а м и к а и зо б р а ж е н и я внутримозговых гематом на М Р -том ограм м ах 511
20.3. М Р Т - с е м и о т и к а п овреж ден и й головного мозга 520
20.4. П оследствия и о с л о ж н е н и я череп н о-м озговой травм ы 528
Литература 532

Глава 2 1 . ХИРУРГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА Ч Е Р Е П Н О FМ О З Г О В О Й ТРАВМ Ы . А.Д.Кравчук.... 534


21.1. Л ю м б альн ая п у н к ц и я 534
21.2. В ентрикулопункция 535
21.3. Ф резевы е отверстия 536
21.4. Д и агн о с ти ч ес к ая о п ер ати вн ая э н д о к р а н и о с к о п и я . В.Б.Карахан 538
21.4.1. М етодические п р ед п о с ы л к и 538
21.4.2. Субдуральная э н д о с к о п и я супратенториального уровня 540
21.4.3. Э н д о с к о п и ч е с к а я д и агн о с ти к а остр о й в и с о ч н о -тен то р и а л ь н о й д и с л о к а ц и и 542
Литература 543

Предметный указатель 544


Предисловие редакторов

ПРЕДИСЛОВИЕ РЕДАКТОРОВ
Черепномозговая травма — сложная мультидисциплинарная проблема на стыке
медицины и социологии — является одной из наиболее значимых в здравоохранении.
Это обусловлено: 1) массовостью ее распространения (в среднем в мире 2—4 на
1000 населения в год) с наибольшей поражаемостью детей, лиц молодого и младше-
го среднего возраста; 2) высокой летальностью и инвалидизацией пострадавших,
тяжестью последствий со стойкой или временной утратой трудоспособности, чрез¬
вычайно экономически обременительной для семьи, общества и государства в це-
лом; 3) преимущественной антропогенностью и техногенностью черепномозговой
травмы.
В мире травма как причина смерти населения занимает третье место, уступая
лишь сердечнососудистым и онкологическим заболеваниям. О днако среди детей,
лиц молодого и младшего среднего возраста она оставляет своих «конкурентов»
далеко позади, превышая смертность вследствие сердечнососудистых заболеваний
в 10, а рака — в 20раз. При этом почти в 50% случаев причиной смерти вследствие
травматизма являются повреждения головного мозга.
В России, по данным официального обзора состояния здоровья страны (1992),
травма как причина смерти вышла на второе место (15,8%), уступая в этом
лидерство лишь сердечнососудистым заболеваниям.
Задачи первичной профилактики травматизма вообще и черепномозгового в част¬
ности лежат вне пределов медицины и тесно связаны с социальным устройством и
развитием общества. Лечение пострадавших с черепномозговой травмой, вторич¬
ная профилактика ее последствий и осложнений относятся к компетенции здраво¬
охранения и прежде всего клиницистовнейрохирургов, неврологов, психиатров, трав¬
матологов, реаниматологов, реабилитологов и др. Их должная подготовка по
черепномозговой травме достаточно сложная и далеко нерешенная проблема. О чевид¬
но, что определенное, отнюдь не последнее, место здесь принадлежит и фундамен¬
тальному специализированному руководству.
Между тем предыдущее отечественное «Руководство по нейротравматологии»
(«Медицина», М., 1978) было издано 20 лет назад. О но сыграло свою положительную
роль. О днако за прошедшие два десятилетия в теоретических и прикладных аспектах
черепномозговой травмы произошли такие принципиальные сдвиги, которые неиз¬
бежно привели к пересмотру многих базисных положений в нейротравматологии.
Наступила компьютерная эра с новыми возможностями прямой неинвазивной
визуализации головного мозга и мониторинга его функций как в диагностических,
так и в исследовательских целях. Значительно расширились знания по патогенезу и
саногенезу патологии ЦНС , в том числе травматической. Развитие получили ней
рореанимация и нейрореабилитация. В оперативном лечении церебральных повреж¬
дений и их последствий стали широко использоваться минимально инвазивные ме¬
тодики, реконструктивные вмешательства, микронейрохирургия, новая техника и
новые медицинские технологии. Получили подтверждение и признание концепции
очаговых и диффузных повреждений, первичных и вторичных поражений головного
мозга, фазности клинического течения различных форм черепномозговой травмы.
В итоге претерпела существенные изменения тактика лечения пострадавших с че¬
репномозговой травмой.
В практике мировой нейротравматологии успешно утверждается система ре¬
комендаций, протоколов и стандартов, вбирающая в себя наиболее достоверные

19
Руководство по черепномозговой травме

данные и опыт ведущих центров по травме ЦНС . В России в какойто мере ориен-
тирующую роль в этом направлении играет «С правочник по нейротравматологии
(М., 1994), созданный Институтом нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко на основе
выполненной под его руководством отраслевой научнотехнической программы С .09
«Травма центральной нервной системы» (1986—1990). О днако, очевидно, ни «С пра-
вочник», ни вышедшие в последние годы монографии по частным вопросам нейро
травмы не могут заменить полномасштабного клинического руководства по тако-
му актуальному и динамичному направлению, как черепномозговая травма.
Институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН обязан был взять на себя
труд, ответственность и финансовое бремя по подготовке и изданию предлагаемо¬
го «Клинического руководства по черепномозговой травме». Наш концептуальный
подход основывался на охвате всех проблем черепномозговой травмы как традици¬
онных, так и новейших с преимущественно клинической направленностью их изло¬
жения — при опоре на данные мировой и отечественной, литературы, а также
разработки Института нейрохирургии. I том содержит главы по общей нейро-
травматологии, II том преимущественно посвящен острой черепномозговой трав-
ме, III том — ее последствиям и осложнениям.
С охраняя видение проблемы и индивидуальность стиля каждого из компетент¬
ного коллектива авторов, мы тем не менее стремились, чтобы любая глава руко¬
водства была самодостаточной, содержала краткую историю и современное со¬
стояние вопроса с непременным представлением альтернативных точек зрения (если
таковые имеются); эпидемиологические сведения, принятую классификацию; дан-
ные по патогенезу; исчерпывающее изложение клиники, диагностики, прогноза, экс¬
пертизы при рассматриваемой патологии; методы лечения, показания и противо¬
показания к ним; осложнения и их предупреждение; способы реабилитации, исходы.
Установка была сделана на доступность и доказательность материалов с приведе¬
нием необходимой статистики и иллюстраций. Мы считали также, что проблему
черепномозговой травмы нельзя представлять без ее исторических и этических
аспектов.
Вместе с тем, следует заметить, что хотя предлагаемый читателю труд ох¬
ватывает практически все аспекты проблемы черепномозговой травмы, его лишь
условно можно рассматривать как «Руководство». Дело в том, что сама техноло¬
гия написания клинических руководств за последние годы претерпела существенные
изменения. Ранее «Руководство» писалось одним или двумя авторами, синтезиро¬
вавшими не столько свой, сколько весь мировой опыт, достигая при этом единства
стиля, целостности и полноты изложения. С егодня — при лавинообразном нарас¬
тании информации, при обилии различных диагностических и лечебных методов,
при дифференцированности знаний и интересов — любая книга, претендующая на
роль современного «Руководства», должна создаваться очень оперативно — в преде¬
лах года. Это требует привлечения десятков компетентных авторов. Неизбежной
платой за скорость и большое число исполнителей являются разностилье, фрагмен¬
тарность, повторы, неравноценность различных глав, что лишь частично может
быть устранено редактурой. Все это имеет место и в издаваемом трехтомнике по
черепномозговой травме.
Было приложено немало усилий, чтобы обеспечить высокое качество издания.
Вероятно, не все из задуманного удалось. О днако хотелось бы надеяться, что новое
отечественное «Клиническое руководство по черепномозговой травме» окажется
полезным нашим коллегам в обширном русскоязычном мире.
Авторы и редакторы с благодарностью примут критические замечания читате¬
лей, что особенно важно, поскольку работа над «Руководством» продолжается.

Академик РА М Н профессор профессор


А.Н. Коновалов Л .Б. Лихтерман А.А. Потапов
История хирургии травм головы

1
ИСТОРИЯ ХИРУРГИИ ТРАВМ головы*

Н а п р о тя ж е н и и ты сячелетий существовало множе- н ео л и ти ч еск о й эпохи я в л я ю тс я е д и н с тв е н н ы м ося¬


ство методов л е ч е н и я травм головы, среди кото- заемы м свидетельством врачевания доисторических
6
рых особое в н и м а н и е привлекаю т хирургические. в р е м е н (рис. 1—1). Х отя м н о г и е исследователи
Х отя т р е п а н а ц и я черепа является сам о й др евн ей считают, что п о к а з а н и я к т р е п а н а ц и и в те врем ена
из известны х н а м больш их о п е р а ц и й , ее историо-
гр а ф и я скудна. Н а эту тему им ею тся две неболь-
1, 2
ш их м онограф ии , а в русской литературе — л и ш ь
глава о т р е п а н а ц и и в к н и ге М . Л ахтина п очти сто-
3
летней давности. Авторы этих исследований, а так¬
ж е н е м н о г о ч и с л е н н ы х ж ур н альн ы х статей р ед к о
идут далее простой ф ак то гр а ф и и . Едва ли не един-
с т в е н н ы м и с к л ю ч е н и е м я в л я е т с я «И с то р и ч е с к о е
введение» C. Kellett к 4-му и зд ан и ю «Острых травм
4
головы» G . Rowbotham .
И с т о р и я хирургического л е ч е н и я травм головы
раскры вает п о к а з а н и я и п р о ти в о п о к а за н и я к тре¬
п а н а ц и и к а к отраж ение уровня з н а н и й , э в о л ю ц и и
тер м и н о в , к о н ц е п ц и й и воззрен и й врачей и хирур¬
гов п рош лого, соотносит успехи нейротравм атоло-
гии с развитием общ ества в целом и его научно-
техн ическим уровнем — в частности. Д а н н а я глава
я в л я етс я к р а т к и м х р о н о л о ги ч е с к и м иллюстриро¬
в а н н ы м о ч е р к о м и с то р и и т р е п а н а ц и и о т врем ен
н еолита до начала ХХ века, о с н о в а н н ы м на пер¬
Рис. 1—1. Р азли ч н ы е с п о с о б ы т р е п а н а ц и и : 1) вы ск р еб ы ван и е;
вичны х и вторичны х источниках. 2) п р о с к р еб ы в ан и е к а н а в к и ; 3) пробуравливание и вы р езан и е
к о с тн о й ш а й б ы и 4) путем прям оугольны х разрезов (по Lisowski,
F.P. Prehistoric and early historic trepanation In: Diseases in Antiquity
1.1. ДОИСТОРИЧЕСКИЕ (edited by D. Brothwell and A.T. Sandison). Springfield: C.C. Tho-
mas, 1967.
ТРЕПАНАЦИИ
6
Тр авм ы головы сопровождаю т человечество с мо¬ были отнюдь не м едицинским и , обнаружение тре¬
м ен та его в о з н и к н о в е н и я . панированны х черепов со следами предшествующей
П о словам Вельпо, «происхождение ч е р е п н о й черепно-мозговой травмы свидетельствует о хирур¬
5
хирургии теряется во м раке времен» . Т р е п а н а ц и и гическом леч ен и и вдавленных переломов. По мне¬
* Данная работа поддержана the Wellcome Trust, London, U.K. н и ю Broca и Fletcher, трепан ации черепа в период
(грант 046223/Z/95/Z). неолита в о сн о вн о м вы полнялись у детей раннего
В ы раж аю сердечную п р и зн ател ьн о с ть д .м .н . Ю р и ю Архан- возраста. Те, кто оставался в ж ивы х после опера¬
гельском у, п р о ф . А лександру К о н о в а л о в у и к .и .н . Н и к о л а ю
ц и и , наделялись м истической силой. П осле смерти
С ерикову за ц е н н ы е зам ечан и я п р и ч т е н и и черн овы х вариан- 7
тов это й главы. из их черепов изготовлялись амулеты (рис. 1—2).

21
Руководство по черепномозговой травме

У в и к и н г о в и галлов сущ ествовал о б ы ч а й изготав- пировать рану. Если ты найдешь чтолибо трево
ли вать кубки д л я в и н а из ч е р е п о в п о в е р ж е н н ы х жащее тебя под своими пальцами и если больного
8
врагов. знобит и бросает в пот, если кровь течет из обеих
его ноздрей и ушей, если шея его одеревенела и он не
может посмотреть на свои плечи и грудь, то
[Заключение:] ты должен сказать о нем: «Име-
ется зияющая рана головы, проникающая до кости
и раскалывающая череп. При этом отмечается кро¬
вотечение из обеих ноздрей и ушей и одеревене¬
лость шеи. С традание, которое я попытаюсь об¬
легчить.
[Лечение:] О бнаружив перелом черепа, больного
не надо перевязывать, но оставить под наблюде¬
нием. Лечение заключается в придании ему сидяче¬
го положения, поддержании головы с помощью двух
кирпичей, пока не наступит решающий момент.
Тогда приложи жир (топленое сало) к ране головы,
а затем размягчи шею и плечи. Подобное следует
проделывать с каждым, у кого имеется расколо¬
тый череп.»
Д алее в тексте п р и во д я тся т о л к о в а н и я некото-
ры х т е р м и н о в , успевш их устареть за столетия, раз-
деляющих создание и переписывание папируса
(почти 15 веков!). К р о м е сала, д л я м естного лече-
н и я р а н головы п р и м е н я л с я м ед и к о р п и я . Обра¬
щает в н и м а н и е зн а н и е древн ееги п етски м врачом
таких неврологических си м п то м о в, к а к риги дн ость
заты лочны х м ы ш ц (одеревенелость ш е и — «не мо-
жет посмотреть на свои плечи и грудь»). Более того,
о п и с а н случай глазодвигательных н а р у ш е н и й в со¬
ч етан и и с п арезом стопы на стороне травм ы голо¬
Рис. 1—2. Амулет из к о с ти человеческого ч ер еп а (Анучин Д . Н . : вы (вероятно, по типу противоудара!): «имеется вы¬
Амулет из кости человеческого черепа и трепанация черепов в бухание на с т о р о н е удара по го ло ве и глаз его
Древней России. М ., 1895).
к о с и т вследствие этого, и он идет п о д в о л а к и в а я
ногу на той же стороне, что и р а н а черепа» (случай
12
№ 8). В папирусе Э д ви н а С м и та впервы е встре-
1.2. ДРЕВНИЙ ЕГИПЕТ

В д р е в н е й ш е м из д о ш ед ш и х до н ас медицин¬
ских трактатов — т.н. «П апирусе Э дви н а
9
Смита» — о п и с а н о 17 случаев травм головы ,
подразделен н ы х на тр и группы: 1) «страда¬
н и е , которое я буду лечить», 2) «страдание,
которое я попы таю сь облегчить» и 3) «стра¬
д а н и е , которое неисцелим о» (рис. 1—3). Го¬
воря современным медицинским языком,
была предлож ена к л а с с и ф и к а ц и я травм го¬
л о в ы в зависим о сти от прогноза: благопри¬
я тн о го , с о м н и тел ьн о го и л и н е б л а го п р и я тн о -
10
го. П р и в е д е м о п и с а н и е одн ого из случаев
(случай № 4) в качестве и ллю стр ац и и :
«[Заглавие:]
Наставление относительно зияющей раны
головы, проникающей до кости и раскалываю¬
щей череп.
[О бследование: ] Если обследуешь человека с Рис. 1—3. П ап и р у с Э д в и н а С м и та. П о д с т р о ч н ы й перевод Брестеда слу¬
ч а я № 8 (Edwin Smith Surgical Papyrus in Facsimile and Hieroglyphic Trans-
зияющей раной головы, проникающей до кости
literation and C ommentary, ed. by J . H . Breasted, Chicago, Th e University of
и раскалывающей его череп, ты должен паль Chicago Oriental Institute Publications, 2 vols., 1930).

22
История хирургии травм головы

чается и е р о гл и ф д л я о б о зн а ч е н и я мозга. О дн ак о , производит ли кость какойнибудь шум, ибо пере¬


19
древнеегипетские тексты не содержат н и к ак о го ломленные кости издают известный шум.» О дна-
у к а з а н и я н а х и р у р ги ч е с к о е л е ч е н и е р а н г о л о в ы . ко, в данном случае больной находился в прострации
Обнаружены лиш ь единичные трепанированные и плохо выполнял инструкции ятроса. Тогда он обрил
мумии. ему голову, расширил рану, отсепарировал скальп от
подлежащей кости и забил образовавшийся карман
корпией. Затем он замазал саму рану пластырем,
1.3. АНТИЧНОСТЬ приготовленным из кипящего уксуса и ячменной муки
и забинтовал ее. На следующий день он все это уда¬
Р ази тел ьн ы й контраст с к о н с е р в а ти в н ы м подходом лил и смазал кость черепа чемто наподобие ваксы и
к л е ч е н и ю травм головы в Д р е в н е м Е гипте пред- вновь залил в рану масло, запихал в нее корпию и
ставляет собою древнегреческая медицина, впавш ая, замазал ее ячменным пластырем. На третий день он
по м н е н и ю Plinio Prioreshi, в другую крайн ость — стал выскребать череп острым ножом. Черная вакса
13
бездумного и безудержного трепанирования . С амо должна остаться только в области трещин и зазуб¬
слово «трепанация» — греческого п р о и с х о ж д е н и я рин (рис. 1—5) Тонкая черная линия указывала на
(«трепанон» буквально п ер ево д и тся к а к «сверло» перелом черепа, что являлось показанием к немед¬
14
и л и «бурав»). Ч е р е п н о - м о з г о в а я травм а я в л я л а с ь ленной трепанации. Инструмент (трепан) приводился
ч асты м с п у тн и к о м к о л о н и а л ь н ы х и меж доусобны х
в о й н в Д р е в н е й Элладе. В «И лиаде» Гом ера упо¬
м ян уто 147 случаев р а н , из них 31 случай — р а н ы
головы , п р и ч е м все о н и о к а зы в а ю тс я смертельны¬
15
ми (о б щ ая летальн ость у Гом ера — 77,6%). В т.н .
16
«Г и п п ократовском С борнике» р а н а м головы по¬
17
с в я щ е н а отдельная глава. П о м и м о этого, фраг-
ментарные заметки на эту тему разбросаны по всему
18
«Сборнику». П о п ы т а е м с я свести э т и разбросан¬
н ы е сведен и я воедин о и реконструировать типич¬
ную и с т о р и ю б о лезн и п р и тя ж ел о й черепно-моз¬
говой т р а в м е :
С ына Метрофантоса ударили палкой по голове.
О н упал во время удара и обратился ко врачу (ятро
су) по поводу раны в левой височной области. Ятрос
Рис. 1—5. Д и а г н о с т и к а п е р е л о м а свода ч е р е п а (M ajno, G . The
исследовал рану с помощью зонда, чтобы выяснить,
Healing Hand: Man and Wound in the Ancient World. H arw ard
имеется ли перелом костей свода черепа или же речь U niversity Press, 1991).
идет лишь о гедре — зазубрине на кости от ранящего
орудия (рис. 1—4). При осмотре раны он обнаружил
маленькую трещину черепной кости, которую он не в движение с помощью натянутой струны (рис. 1—6
смог с уверенностью отличить от костного шва. Для а, б, в). Подобные приспособления были известны еще
решения вопроса о том, имеется ли все же перелом, в Древнем Египте, где они применялись для добыва-
ребенка пытались заставить жевать на одной и на ния огня. Во избежание нагрева и обугливание кости,
другой стороне стебель златоглавника или ветку дур ятрос работал не спеша, периодически погружая ко¬
нопахучника, «заставляя раненного прислушиваться, нец трепана в холодную воду. Затем он заменил ост¬
роконечную фрезу (трепанон) на корончатую (прион)
(рис. 1—7). Кость пропиливалась до твердой мозговой
оболочки, но не удалялась из опасения повредить твер¬
дую. Костная шайба должна была выгноиться наружу
сама. Воспаление не заставило себя ждать. Вначале
лихорадка у сына Митрофантоса была незначитель¬
ной. В храмах его била мелкая дрожь. Вскоре ребенок
впал в беспамятство, на лице выступили капли пота,
а рана приобрела плохой цвет и из нее выделялся
20
ихор .Воспаление в ране полностью прекратилось, она
стала мацерированной и напоминала сушеную рыбу си¬
нюшного цвета. Развился некроз кости, она потемне¬
ла, а затем приобрела желтоватый и мертвенноблед¬
ный оттенок. Когда рана нагноилась, на языке появились
язвы, спазмы охватили правую сторону тела, и боль¬
Рис. 1—4. Гедра (M ajno, G. The Healing Hand: Man and Wound
ной умер в делирии на 24й день после операции.
in the Ancient World. H arw ard U niversity Press, 1991).

23
Руководство по черепномозговой травме

Д а н н а я и с то р и я болезн и иллю стрирует г и п п о -


к р а то в с к и й подход к л е ч е н и ю травм головы. Ре-
шающее значение придавалось повреждениям
скальпа и черепа, что н а ш л о отраж ение в класси-
ф и к а ц и и р а н головы . Н ев р о л о ги ч е с к и е к р и т е р и и
д л я о п р е д е л е н и я тяж ести ч е р е п н о -м о зго в о й трав¬
мы не использовались, хотя и им еется о п и с а н и е
контралатерального гемипареза и очаговых эпилеп-
тических п р и п а д к о в . В «Ранах головы» л и ш ь о ди н
абзац п о с в я щ е н н еврологическом у статусу:
«Кроме осмотра, который будет произведен то-
бой самим, какой бы вид не представляла кость, нуж-
но осведомиться обо всех обстоятельствах (потому
что это настолько же признаки большей или мень-
шей тяжести раны). Точно так же ты осведомишь-
ся, был ли раненый оглушен ударом, потемнело ли у
него в глазах, испытал ли он головокружение и не
21
упал ли он».
К р о м е то го о д и н и з «А ф о р и зм о в » п о с в я щ е н
посттравм атической к о м е и / и л и а ф а з и и :
«Если у кого мозг будет сотрясен от какойлибо
причины, такие по необходимости тотчас теряют
22
речь».
К а к н ам ни кажется странным, п р и ушибах, пере¬
лом ах н ар уж н о й к о с т н о й п л а с т и н к и и л и н е й н ы х
перелом ах свода черепа т р е п а н а ц и и п р о и зво д и л и с ь
чащ е, ч ем п р и вдавленны х переломах и откры ты х
п р о н и к а ю щ и х р а н е н и я х черепа. В «П редисловии»
к ан глийском у переводу «О ранах головы» W ith-
ington и Jones сум м ировали этот подход следую-
Рис. 1—ба, б, в. Р а зн о в и д н о с т и тр еп ан о в (В оспроизведено с щ и м образом : «Если в т р а в м и р о в а н н о м черепе нет
23
р а з р е ш е н и я th e W ellcom e Institute Library, L o n d o n из C roce, G . д ы р к и — сделай ее» .Теоретической базой для тре¬
C hirurgiae... libri septem... V enice: G. Ziletti, 1573, Folio 41 recto п а н и р о в а н и я простых переломов костей черепа
et Folio 42 recto).
служ ило п р е д с т а в л е н и е о с к о п л е н и и ж и д к о с т е й
(гуморов) в его п олости после тр авм ы . С читалось,
что мозг является хран и л и щ ем воды и слизи для
24
охлаждения крови , а такж е сп ер м ы , поступаю¬
25
щ е й из мозга по вен ам вокруг ушей.
В ероятно, о с л о ж н е н и я после т р е п а н а ц и и чере¬
п а б ы ли о ч ен ь часты . О д н а к о , г и п п о к р а т о в с к и й
врач ск ло н ен в и н и ть в этом не себя, а звезды: «Сле-
дует остерегаться восхода звезд, о с о б ен н о С ириуса
и Арктура, а такж е захода П л е я д . П о то м у что в это
26
врем я о с о б е н н о наступает к р и з и с болезней.»
В ги п п о к р а то в с к и х и сто р и я х присутствует ма¬
гия чисел. В ероятно, это свидетельствует о влия¬
н и и ф и л о с о ф и и пиф агорейцев на составителей
сборн ика. Н а п р и м е р , лихорадка охватывает боль¬
ного с р а н о й головы в течение 14 суток зи м о ю и 7
суток — летом. Н ечетны е д н и считаются более опас¬
27
н ы м и , а сем и к р атн ы е даты — в особенности . Без¬
условно, античные врачи н а к о п и л и некоторы й опыт
веден и я больны х с р а н а м и головы. К а к отмечено
вы ш е, в «С борнике» о п и с а н ы случаи параличей и
судорог на стороне, п р о т и в о п о л о ж н о й травме. Его
авторы предостерегают от трепанирования в области
Рис. 1—7. К орончаты е ф р езы (M ajno, G. The Healing Hand: Man костн ы х ш во в, чреватого п о в р е ж д е н и я м и твердой
and Wound in the Ancient World. Harward University Press, 1991). мозговой оболочки и ее сосудов. А кти вная тактика

24
История хирургии травм головы

бы ла б ы о п р а в д а н а п р и удален ии остры х эп и ду- кости определенной толщины, так что для каждого
р альн ы х гем атом , н о о н и н и разу н е у п о м я н у ты в черепа у тебя должна быть дрель, острый конец ко¬
«С борнике». торой соответствовал бы по длине толщине этой
К а к отмечает P. Prioreshi, древнеегипетский врач, черепной кости.(...) Что касается способа перфора¬
л е ч и в ш и й р а н ы головы за тысячу лет до Гиппо- ции вокруг переломанной кости, то он таков: при¬
к р ата «был гораздо более р азум ен и о с то р о ж е н , что ставь дрель к кости и крути ее своими пальцами,
представляется в п о л н е о п р а в д а н н ы м в д о а н т и б а к - пока не убедишься, что кость просверлена. Затем
териальн ую эру». И м е н н о за п о с п е ш н о е п ри бега- переставь дрель на другое место, отступив на от
н и е к нож у к р и ти к о в а л «древних» ( н е н а з ы в а я Гип¬ первого отверстия на расстояние около толщины
28
пократа по и м ен и ) Авл К о р н е л и й Ц ельс (1 в. н.э). зонда. Затем при помощи резцов вырежи кость между
В о т л и ч и е от Г и п п о к р а т а , Ц е л ь с о п е р и р о в а л отверстиями, соблюдая максимум осторожности,
вдавленные переломы и сдержанно относился к как мы уже говорили об этом. Затем извлеки кость
«п р о ф и л ак ти ч ес к и м » т р е п а н а ц и я м п р и т р е щ и н а х либо руками, либо же при помощи некоторых инстру¬
черепа: ментов, которые приготовлены для этой цели, та¬
«В каждом случае перелома или раздробления кос- ких как пинцет или тонкие щипцы. Ты должен об¬
ти раньше сразу же стремились удалить костные следовать место с большой осторожностью, чтобы
отломки с помощью инструментов. О днако, гораздо ни дрель, ни резец не затронули какой либо части
лучше прибегнуть вначале к специальным повязкам. оболочки.
С перва на раздробленную или треснутую кость на- Когда ты вырежешь кружок кости, то (извлеки ее),
кладывается приготовленная на уксусе мазь; поверх освободив от прилипшей к ней оболочки. (... ) Если на
нее, немного заходя за края раны, кладется также месте остались маленькие кусочки или осколки кости,
смоченная в уксусе корпия, а затем — необработан- осторожно удали их любым инструментом, какой у
ная шерсть, также смоченная уксусом. Потом рана тебя есть. Затем лечи рану перевязками и мазями, о
перевязывается и повязка меняется ежедневно на которых мы расскажем, если будет угодно Аллаху».
протяжении пяти дней. На шестой день рана осу¬ Д алее аз-Захрави цитирует Галена, упоминаю¬
шается с помощью губки и вновь перевязывается, как щ его более л е г к и й и м ен ее о п а с н ы й с п о с о б опера¬
описано выше». ц и и , с о с т о я щ и й в о б н а ж е н и и к о сти в месте наи¬
больш его п ер ел о м а и п о д в е д е н и и п о д н ее к о н ц а
ч е ч е в и ц е о б р а з н о г о р е зц а : «Двояковыпуклая часть
1.4. ЕВРОПЕЙСКОЕ СРЕДНЕВЕКОВЬЕ лежит на оболочке, тогда как режущая поверхность
И АРАБСКИЙ ВОСТОК находится на кости. Затем при помощи малого мо¬
лотка ударяй по резцу с другой стороны, пока ты ос¬
П о с л е Ц е л ь с а п р о ш л о ц елое ты ся ч ел ети я , преж де торожно не пробьешь кость кругообразно. (...) С овер¬
чем нейротравм атология п о п о л н и л ась н о в ы м и зна¬ шенно уверен, что ничего неблагоприятного с оболочкой
н и я м и . Редким исклю чен ием является П авел Э ги н - не случится, даже если лекарь — самый невежествен¬
30
с к и й (В изантия, V II в.), о п и с а в ш и й «симптом трес- ный и малодушный человек или даже если он сонный».
нутого горш ка» — п р и п о к о л а ч и в а н и и п а л о ч к о й Н ем ал ую р о л ь в зн а к о м с тв е с а р а б с к и м м и р о м
п о голове п р и п ер ело м е к о стей ч ер еп а раздается сыграли крестовые походы. К р е с то н о с ц ы осн овали
х а р а к т е р н ы й д р е б е з ж а щ и й звук. н а Б л и ж н е м Востоке н е с к о л ь к о к о л о н и й . Л еч ен и е
А р а б с к и е хирурги ( н а п р и м е р , а р - Р а з и (Разес) травм головы упоминается в сборнике законов,
31
(852— 932)) о п е р и р о в а л и в д а в л е н н ы е п е р е л о м ы , известных к ак «Иерусалимские ассизы» .Среди пере¬
32
сч и тая сдавлен ие м озга более з н а ч и м ы м , ч е м с а м о ч н я н аказан ий за врачебную халатность читаем :
н а л и ч и е п е р е л о м а . А з - З а х р а в и (А льб ук аси с) и з «Если у раба была рана головы с переломом кости
К о р д о в ы (ум. В 1013 г.) использовал ф р е з ы со спе¬ (черепа),и врач не знал, как очистить рану с помо¬
циальными ограничителями, обеспечивающими щью инструментов, и лечил ее так, что костные
29
ц елостн о сть твердой м о зго в о й оболочки : отломки поранили мозг и раб умер», то хирург дол¬
«Если кость прочна и тверда, то ты должен, прежде ж е н возм естить владельцу стои м ость раба. О н так¬
чем будешь работать с резцом, сделать отверстия же подлеж ал и з г н а н и ю из города, где плохо прак¬
вокруг нее при помощи дрели (мискат), которая на¬ ти к о вал. Б о лее того: «Если какойлибо врач лечил
зывается «непогружающаяся дрель». Ее название ука¬ подобным образом свободного человека, такой док¬
зывает на то, что она не просверливает краниаль¬ тор должен быть повешен, и все, чем он владеет,
ную кость до того, что находится под ней,так как должно перейти к владельцу земли. Но прежде чем
дрель имеет округлую грань под ее острым концом, повесить, его следует водить по городу со склянкой с
похожую на маленький ошейник или колесико, кото¬ мочой в руке, потому что так велит закон, дабы
рое препятствует дрели опускаться ниже и прони¬ отвадить других от врачебной халатности...».
кать за пределы толщины кости. Тр а д и ц и и а н т и ч н о й м е д и ц и н ы в средн евековой
Ты должен раздобыть большое количество этих Е вропе развивала католическая церковь. О д н а к о ,
дрелей, каждая из которых должна подходить для в 1215 году П о м е с т н ы й С о б о р издал с п е ц и а л ь н ы й

25
Руководство по черепномозговой травме

указ, з а п р е щ а в ш и й м он ахам и с в я щ е н н и к а м заня¬ к удалению травм ирую щ их твердую мозговую обо¬


тие акуш ерством и хирургией. Х и рургия бы стро лочку м елки х к о стн ы х о тл о м к о в и н а л о ж е н и ю ред¬
стала уделом п ари км ахеров, б а н щ и к о в и палачей. ких ф резевы х отверстий. Б о л ь н о м у давали питье
О тделен ие от м е д и ц и н ы п р евр ати ло хирургию в из яблочного отвара с вареными цы плячьим и мозга¬
н и з к о п р о б н о е рем есло. ми. П овязку м еняли дважды в день — летом и один
Н а э то м сером ф о н е вы деляется н е с к о л ь к о яр¬ раз в день — зимой. Вдавленный перелом нельзя было
ких и м е н . Так, В ильям из С ал и ц и та (1210—1277) оперировать п р и полнолунии, когда мозг отекает и
и з о б р е л м етод д и а г н о с т и к и п е р е л о м о в ч е р е п а с прилежит к черепны м костям. Брунш виг придумал
п о м о щ ь ю н и ти , с о е д и н я в ш е й зуб больного с ми¬ оригинальную фрезу с ограничителям и, чтобы не
з и н ц е м хирурга. Глухой звук п р и н а т я ж е н и и этой поранить твердую мозговую оболочку (рис. 1—9).
н и т и свидетельствовал в пользу п ер ело м а костей П ервы м нейротравматологическим трактатом
черепа. стала к н и га Б еренгарио да К а р п и «О переломе чере¬
38
Гвидо Л а н ф р а н ч и (ум. о к о л о 1310), по-видимо¬ па», впервые опубликованная в Б олонье в 1518 г.
33
му, впервы е описал со тр я сен и е головного мозга. и м н о го к р а тн о п ер еи здававш аяся на п р о т я ж е н и и
Он считал, что симптомы вследствие травмы головы двух столетий (рис. 1—10). Эта к н и г а была следст¬
могут быстро исчезнуть. Этот мимолетны й паралич вием успеш н о го л е ч е н и я герцога Л о р е н ц о де Ме¬
мозговы х ф у н к ц и й является вследствием сотрясе¬ д и ч и , получивш его п ер ел о м заты л о ч н о й к о сти . В о
34
н и я (встряхивания) мозга. Е д и н с т в е н н ы м пока¬ сне да К а р п и я в и л с я человек в у в е н ч а н н о м перья¬
з а н и е м к т р е п а н а ц и и по Л а н ф р а н ч и я вл я л о сь раз¬ ми ш лем е и золотых кры латы х сандалях (бог Гер¬
драж ен ие твердой мозговой оболочки вдавленны м и мес и л и М ер к у р и й ), в д о х н о в и в ш и й его на написа¬
к о с т н ы м и ф р агм ен там и . П р и сочетан и и лихорад¬ н и е трактата. Д а К а р п и к л а с с и ф и ц и р о в а л р а н ы
ки и судорог п р о гн о з безнадеж ен, а если им еется головы на тр и группы : п о р е зы (incisio) (поврежде¬
л и ш ь о д и н из в ы ш е н а зв а н н ы х с и м п то м о в — вы¬ н и я скальп а), у ш и б ы (contusio) (от удара д у б и н о й
ж и в а н и е в о зм о ж н о . и ли к а м н е м по голове) и п е р ф о р а ц и и (perforatio)
Ж и в ш и й в X III веке Арнольд из В и ллан овы хотя (при р а н е н и и стрелой и ли к и н ж а л о м ). Все тр и вида
и назы вал ги п п о к р а то вск и й подход (т.е. использо¬ р а н могут сопровож даться п ер ел о м ам и черепа. Д л я
вание трепана и скальпеля — Б.Л.) к л е ч е н и ю травм т р е п а н а ц и и черепа использовались ф р е з ы различ¬
головы р а ц и о н а л ь н ы м , отмечал, что «все же в н а ш е н о й ф о р м ы (рис. 1—11 а, б), а такж е п и л о ч к и , рас¬
врем я прибегаю т и к другим методам, поскольку паторы , с в и н ц о в ы й м о лоточек и лентикулум (род
о п е р а ц и я представляет собой больш ую оп асн ость пуговчатого зон да д л я о т с л а и в а н и я твердой мозго¬
и м н о ги е умерли и еж едн евн о продолж аю т уми¬ вой о б о л о ч к и от костей черепа) (рис. 1—12). Д л я
рать после нее. И з в е с т н ы р азн ы е п и гм е н ты и по¬ у м е н ь ш е н и я ш ум а от ин струм ен тов, у ш и больного
р о ш к и , к о то р ы е даю т больном у вместо трепана¬ п р и к р а н и о т о м и и д о л ж н ы бы ли заты каться.
35
ц и и , что часто п ри води т к выздоровлению.» . Ганс ф о н Герсдорф (около 1500 г.) был автором
Н ек о то р о е представление о л е ч е н и и р а н голо¬ к н и г и о л е ч е н и и р а н , в к о то р о й больш ое внима¬
вы могут дать м и н и а т ю р ы из р у к о п и с и «Хирургия» н и е уделялось р а н а м головы — (рис. 1—13, 1—14).
Р ож е Ф ругарди, н а п и с а н н о й в н а ч а л е Х ^ века во О н считал, что п р и травме головы вещ ество мозга
Ф р а н ц и и (рис. 1—8). может истечь из черепа вдоль п о зво н о ч н и к а в поч¬
Ги де Ш о л и а к (1300—1368) разделил р а н ы го¬ ки и превратиться в сперму. Ф о н Герстдорф лечил
л о в ы на две группы — с потерей вещ ества и без детей с вдавлен н ы м и п ерелом ам и п р и к л еи в ан и ем
36
потери вещества . Когда твердая мозговая оболочка пласты ря со струной посередине. Затвердевш ая ос¬
с и н ю ш н а и не м ен яет цвета п р и н а л о ж е н и и медо¬ нова плотно прикреплялась к к о р н я м волос. Когда
вых п о в я з о к — смерть н еизбеж н а. Ги де Ш о л и а к струну н атяги вали , р е б е н к а заставляли выдыхать
предостерегал от т р е п а н а ц и и черепа во врем я пол¬ через нос с закры ты м ртом. Эта методика применя¬
н о л у н и я , когда мозг отечен, прилегает к к о сти и лась в течение нескольких столетий (рис. 1—15).
потом у л е гк о травмируется. Этому совету хирурги В ш естн адцато м веке работа Г и п п о к р а та «О ра¬
следовали неукоснительно вплоть до середины сем¬ нах головы» была переведена на л а т и н с к и й , а за¬
надцатого века. тем и на ф р а н ц у з с к и й я з ы к и стала и звестн а не
з н а в ш и м древн их я з ы к о в хирургам, так и м , напри¬
м ер, к а к Амбруаз П а р е (1510—1590) (рис. 1—16).
1.5. ВОЗРОЖДЕНИЕ Вместе со зн ам ен и ты м Андреем Везалием П аре уча¬
ствовал в к о н с и л и у м е ф р ан ц у зс к о го к о р о л я Ген¬
П ервая печатная и иллюстрированная книга по риха Второго, ш л е м которого во врем я р ы ц а р с к о го
хирургии прин адлеж ит перу И е р о н и м а Б р ун ш ви га турнира 30 ию ля 1559г. был проткнут расщепившим-
(circa 1450 — circa 1512) (издана в 1497 году в С трас- ся копьем в области правого надбровья.. Король умер
37 39
бурге) . П р и р а н а х г о л о в ы т а м р е к о м е н д о в а н ы на 12-й д е н ь от «сотрясения мозга» (рис. 1—17) .
р а з л и ч н ы е бальзамы и избеган ие к о н так та р а н ы с Н а в с к р ы ти и было н ай д ен а субдуральная гематома
40
воздухом и водой. С о б с тв ен н о хирургия сводилась в л е в о й заты л о ч н о й области .

26
История хирургии травм головы

Рис. 1—8. Л еч е н и е травм головы в «Хирургии» Р о ж е Ф ругарди (ф р а н ц у з с к а я р у к о п и с ь н ач ал а X IV века)


(British Library MS Sloane 1977, folio 3v).

27
Руководство по черепномозговой травме

Рис. 1—9. Т р е п а н ы и р а с п а то р ы (В о сп р о и зведен о с разреше¬ Рис. 1—10. Титульн ы й лист третьего и зд а н и я к н и г и Б ерен га-
н и я th e W ellcom e Institute Library, L o n d o n и з B runschw ig,H .: р и о да К а р п и «О перелом е черепа» (1535) (В осп рои зведен о с
C hirurgia...Augsburg: Alexander W eyssenhorn, 1539. Fig. o p p . Page р а з р е ш е н и я th e W ellcom e Institute Library, L o n d o n ).
X L IV ).

a б

Рис. 1—11a, б. Тр еп ан и ф р езы (Воспроизведено с р азр еш ен и я the W ellcome Institute Library, L ondon из Berengarius,
J.: Tractatus de fractura calve sive cranei a C arpo editus. Bologna: H. De Benedictis, 1518. Folio X C I recto et X C I I recto).

28
История хирургии травм головы

Рис. 1—12. П р и м е н я е м ы е д л я т р е п а н а ц и и и н стр ум ен ты (сверху


в н и з ) : п и л к а , п р я м о й р асп ато р , с в и н ц о в ы й м олоточек, л е н т и -
кулум ( В о с п р о и з в е д е н о с р а з р е ш е н и я th e W ellco m e Institute Рис. 1—14. Удаление вдавлен н ого перелом а. О бращ ает на себя
Library, L o n d o n из Berengarius, J.: Tractatus de fractura calve sive в н и м а н и е з а м е ч е н н ы й худож н иком парез лицевого нерва сле-
cranei a C arpo editus. Bologna: H. De Benedictis, 1518. Folio X C I I I I ва и глазодвигательного н ерва справа, в то в р ем я к а к в р а ч а м и
verso). э т и с и м п т о м ы б ы л и о п и с а н ы более ста лет спустя (Воспроиз¬
ведено с р а з р е ш е н и я th e W ellcom e Institute Library, L o n d o n из
Gersdorff, H ans von: Feldbuch der Wundartzney [Frankfurt/M ain:
Gulfferich, 1551]. Fol. 26 v).

Рис. 1—13. О к а з а н и е п о м о щ и р а н е н о м у в голову на п о ле бит- Рис. 1—15. Л еч ен и е вдавлен н ы х п ер ел о м о в у детей (Воспро¬


вы в X VI в е к е (В о с п р о и з в е д е н о с р а з р е ш е н и я th e W ellco m e изведен о с р а з р е ш е н и я th e W ellcom e Institute Library, L o n d o n
Institute Library, L o n d o n из Gersdorff, H a n s von: Neuw Feldt und из Heister, L.:Institutiones chirurgicae... A m sterdam : Jansson-W aes-
Stattbuch bewerter Wundtartzney...Franckfurt am M ayn, 1576. Page berge, 1739. V ol. 1 Tab. V I I . Fig. 6).
25 verso).

29
Руководство по черепномозговой травме

Н есколько м есяцев спустя П аре написал отдель-


ную работу по травмам головы, где не только дается
соврем енное толкование гиппократовского текста,
41
но и п р и в о д и тс я л и ч н ы й опы т автора. П а р е не
делал р а з л и ч и я между травм ой черепа и мозга. Он
утверждал, что такие больны е считаю тся в безопас-
н ости л и ш ь через сто д н е й после травм ы . Б о л ь н ы е
со смертельными ран ам и головы живут дольше зи¬
мою, чем летом, поскольку, с одной стороны, зимою
больше внутреннего тепла и, с другой стороны, жид¬
кости тела (гуморы) летом загниваю т быстрее. Ка-
42
честву воздуха придавалось больш ое значение :
«Первым условием лечения должна быть умерен-
ная температура воздуха. ...Зимою в палате должен
гореть яркий огонь, поскольку дым вызывает чиха-
ние и другие неприятности. О кна и двери необхо¬
димо держать закрытыми, чтобы воспрепятство¬
вать доступу холодного воздуха и ветра. Все время,
пока рана перевязывается, необходимо держать
над ней сосуд с углями или нагретый железный
прут на таком расстоянии, чтобы в рану шел теп-
лый воздух...».
П о к азан и ям и для трепанации считались: 1) эва¬
куация ихора, 2) приподним ание вдавленной кости,
3) вы пускание крови из-под черепа, которая давит
на о б о л о ч к и и мозг (вн утричерепн ы е гем атом ы !),
4) более удобное н а зн а ч е н и е лекарств. П а р е реко¬
м ендовал удалять п е р и к р а н и у м н о г т я м и и, вслед
за Гиппократом, опасался пересекать височную
Рис. 1—16. П о р тр е т Амбруаза П ар е (л и то г р а ф и я М у й е р о н а по
м ы ш ц у. О гнестрельны е р а н ы головы с поврежде¬
к а р т и н е Р о б е р а - Ф л е р и ) ( В о с п р о и з в е д е н о с р а з р е ш е н и я th e
W ellcom e Institute Library из Burgess,R: Portraits of doctors and н и е м твердой м о зговой о б о л о ч к и считались смер¬
scientists in the Wellcome Institute, L o n d o n , 1973, n o . 2221 . 14). тельными. Некоторые инструменты, которыми
пользовался А. П а р е п р и трепа¬
н а ц и и , и зо б р а ж ен ы н а рисун ках
из его к н и г и (рис. 1—18 и 1—19).
П р и м е р н о в это же вр ем я по¬
я в и л ас ь работа по а н а то м и и го¬
ло вн о го мозга ан гли й ского врача
Том аса Виллиса. В 1561 году Вил¬
лис предложил терм и н ы «полуша¬
рие» и «доли», но свое н ы н е ш н е е
р а з д е л е н и е и н а з в а н и е (ло б н а я ,
тем енная, височная и затылочная)
д о л и го ло вн о го м озга п о л уч и л и
л и ш ь в 1807 году с легк о й руки
43
Ш о ссье.
И деи да К ар п и наш ли развитие
в трудах Ф абриция из Аквапенден-
те (1533—1619), объяснявш им по¬
явление общемозговых симптомов
после ч е р е п н о -м о зго в о й тр авм ы
с к о п л е н и е м парообразн ы х гумо-
р о в между твердой м о зговой обо¬
л о ч к о й и череп ом . И м о п и с а н ы
п р и п а д к и н е только п р и травмах
головы, но и после травм с п и н ы .
Рис. 1—17. С м ерть Генриха Второго (гравю ра). Везалий и П ар е и зо б р а ж е н ы стоящи¬
Р а н ы в и с к а и лба считались наи¬
ми у о к н а л и ц о м к зрителю . Генрих Второй с п е р е б и н т о в а н н о й головой л е ж и т на
кровати. (Iconographic C ollection V 6918, the W ellcom e Institute Library, L o n d o n ) . более о п а с н ы м и , п о ск о льк у вре-

30
История хирургии травм головы

Figure de la Trepane defmmtet. Figure de U Тщш momei. д о н о с н о е начало могло излиться наружу через н о с ,
рот и л и уш и . Следовало остерегаться также крово¬
те ч е н и я из вен скальпа.
В «Арсенале хирурга» И о г а н н С культетуса
(1595—1645) (рис. 1—20) из 152 стр ан и ц раздела
«Хирургия» 30 п о с в я щ е н ы л е ч е н и ю травм головы;

Рис. 1—18. Т р е п а н в р а з о б р а н н о м и с о б р а н н о м виде (Воспро¬


изведено с р а з р е ш е н и я th e W ellcom e Institute Library, L o n d o n
и з P a r e A.:Les Q euvres... P a r i s : G a b r i e l B u o n , 1 585. P l a t e
CCCLX X V II).

a
Tomdifitimb cannula', dcfifriircpldtu,
pour sLanncy ijfiw и U fdnk retcnue en~ SyriftgUe.
trek C rane & UDtiremere.

Рис. 1—20. Титульны й лист «Арсенала хирурга» И о г а н н а Скуль-


тетуса ( и з д а н и е 1657 г) ( В о с п р о и з в е д е н о с р а з р е ш е н и я th e
W ellcom e Institute Library, L o n d o n ).

в разделе «Н аблю дения» 23 случая из 100 составля¬


44
ют травм ы головы. С ледовательно, в п ер во й по¬
л о в и н е X V II века на черепно-мозговую травму при¬
ходилась з н а ч и те л ь н а я часть всех хирургических
вм еш ательств. Bслед за Г и п п о к р а т о м Cкультетус
считал т р е п а н а ц и ю н е о п р а в д а н н о й п р и ш и р о к о й
л и н и и перелом а. Твердая м озговая оболочка по¬
кры валась п о л о с к ам и китайского ш елка, смочен¬
н ы м и в р о зо во м масле. П р и п о я в л е н и и «доброка¬
Рис. 1—19. а) ш п р и ц и к а н ю л я д л я п р о м ы в а н и я твердой моз- чественного гноя» (pus laudabilis) к розовом у маслу
говой о б о л о ч к и ; б) р а с п а т о р ы (В осп роизведено с р а з р е ш е н и я
добавлялся мед. В отличии от другого хирургичес¬
th e W ellcom e Institute Library, L o n d o n из Pare A.:Les Q euvres...
Paris: G abriel Buon, 1585. Plate C C C L X X X I и Plate C C C L I ) . кого авторитета того вр ем ен и Гуильгельмуса Хиль-

31
Руководство по черепномозговой травме

дануса (1560—1634) (рис. 1—21 и 1—22), Скультетус


не оперировал вдавленные переломы черепа у детей.
У ш ибы головы могут быть «чудесным образом излече¬
ны местным приложением шкуры недавно убитых жи¬
вотных, особенно собак или мышей. Эти шкуры, созда¬
вая местное тепло, подавляют ушибы и приводят к
уменьшению отека в течение дня. Так как трудно бы¬
вает раздобыть шкуру собаки или мыши, лично я пред¬
почитаю шкуру ягненка, которая легкодоступна и об¬
45
ладает такими же свойствами» .

Рис. 1—22. Л еч ен и е вдавлен н ого п ер ел о м а (В осп рои зведен о с


р а з р е ш е н и я the W ellcom e Institute Library, L o n d o n из Fabricius
H ildanus, G .: O bservationum et curationum chirurgicarum centuriae,
nunc primum in unum opus congestae. Lyons: J. A. H uguetan , 1641.
P. 140).

больного возвращаются и состояние стабилизирует¬


46
ся, хирург должен перфорировать череп модиолусом .
П осле третьего д н я использование модиолуса опас¬
но.» В ероятн о, Скультетус зн ал о посттравматичес¬
Рис. 1—21. Ти тульн ы й лист трудов Хильдануса. О бращ ает вни- к о м отеке головного мозга, достигаю щ его, к а к из¬
м а н и е с т о я щ а я во втором ряду слева ф игура Г и п п о к р а та с тре¬ вестно, м ак си м ум а н а третьи сутки после т р а в м ы !
п а н о м в р у к е . ( В о с п р о и з в е д е н о с р а з р е ш е н и я th e W ellco m e
Н ад к о с тн и ц у р е к о м е н д о в а н о удалять н о гтя м и , ко¬
Institute Library, L o n d o n ) .
торы е долж н ы быть достаточной д л и н ы . Различ¬
н ы е в ар и ан ты к р а н и о т о м и и по Скультетусу при-
О стан о вк а к р о в о те ч е н и я и з ви со ч н ы х артерий ведены на рисун ках (рис. 1—23 а, б).
достигалась н алож ен ием пласты ря вокруг ш еи. Увлечение м еханикой в X V II—X V III веках
Т р е п а н а ц и я н и когда н е в ы п о л н я л а с ь к а к неотлож¬ отразилось к а к н а теориях м озговой деятельн ости
н а я мера, но производилась л и ш ь после наблюде¬ (н а п р и м е р , Р ен е Д ек ар т уподоблял э п и ф и з заслон¬
н и я за больн ы м в течение некоторого врем ени. П р и к е , регулирую щ ей т о к «ж ивотн ой п н ев м ы »), т а к
откры ты х оскольчаты х перелом ах черепа «на вто¬ и на р азр аб о тке хирургического и н с т р у м е н т а р и я
р о й и л и т р е т и й д е н ь п осле т р а в м ы , когда с и л ы (рис. 1—24).

32
История хирургии травм головы

Рис. 1—23a, б. В ар и ан ты т р е п а н и р о в а н и я ч ер еп а и п р и м е н я е м ы й и н с тр у м е н а р и й (В осп рои зведен о с разре-


ш е н и я th e W ellcom e Institute Library, L o n d o n из Scultetus J.: Armamentarium chirurgicum, Frankfurt: J. G erlin,
1666. Tab. X X V II— X X V III).

Трепанировали, к а к правило, на дому. П о ч ти два стых переломах. П о м н е н и ю П т и , р а н ы скальпа у


столетия разделяют представленные гравю ры (рис. ж е н щ и н заживаю т хуже.
1—25 и 1—26 а, б) — из п оля з р е н и я художника Ф р ан суа К в и с н е й (1694—1774) считал летаргию
исчезли кры са с собакой, изм енилась ф о р м а крова¬ и п р и п а д к и си м п то м ам и , требую щ и м и тр еп ан ац и и .
ти, но техника трепан ации осталась почти такой же. Он подчеркивал, что «раны этого органа (головного
мозга — Б.Л.), о с о б е н н о к о р к о в о го и медуллярно¬
го вещ ества, заживаю т столь же быстро, что и р а н ы
1.6. ВОСЕМНАДЦАТЫЙ ВЕК других органов» и отмечал пагубное в л и я н и е страс¬
тей н а течение посттравм атического периода:
Л и ш ь в в о с е м н а д ц а т о м век е д л я д и а г н о с т и к и и «С ледует заметить, что часто опасность зави¬
п р о гн о за травм головы стали придавать зн а ч е н и е сит более от обстоятельств, чем от самой раны и
н е то л ьк о м е с т н ы м п о в р е ж д е н и я м черепа, но и операции.... Встречались случаи внезапной смерти боль¬
н е в р о л о ги ч е с к и м с и м п т о м а м и с и н д р о м а м за счет ного от приступа страсти, неожиданное прибытие
п о вр еж д ен и я головного мозга. П о словам Eugene любимого или ненавидимого человека производило ана¬
F l a m m , это зн ам ен овало переход от к р а н и а л ь н о й логичный эффект». Е щ е Х ильданусом о п и с а н слу¬
47
о с те о л о ги и к н ей р о хи р ур ги и . Большую роль в чай см ерти больного с тр авм о й головы вследствие
э то м сы грали ф р а н ц у з с к и е хирурги. с л и ш к о м больш ого ш ума, п р о и зв о д и м о го вокруг
Ж а н - Л у и П т и (1674—1750) (рис. 1—27) предло¬ н е г о ; за это отец больного был о ш тр аф о в ан .
ж и л с и с т е м н ы й подход к п о к а з а н и я м и противо¬ П о м н е н и ю Г ен р и Ф р ан суа Л е Д р а н а (1685—
п о к а з а н и я м к т р е п а н а ц и я м п р и ранах головы. Сон¬ 1770), н ачальн ы е с и м п т о м ы после тр авм ы (потеря
ливость считалась следствием сотрясения головного с о з н а н и я , рвота и т.д.) вы зы ваю тся со тр я с ен и ем и
мозга. Д л я д и а г н о с т и к и р а н н е о б х о д и м о обри ть сохраняю тся и л и возвращ аю тся во врем я р а зв и ти я
больному голову. Т р е п а н а ц и я н е нуж на п р и п р о - э ф ф у з и и (т.е. внутричерепной гематомы — Б.Л.).

33
Руководство по черепномозговой травме

Рис. 1—24. А л л е го р и ч е с к а я ф и гура, о б в е ш а н н а я


х и р у р ги ч е с к и м и и н с т р у м е н та м и (вк лю чая т р е п а н
и элеватор для черепны х костей) (по гравюре
Н. Де Л а р м е с с э н а , 1695 г.) (Iconographic Collec¬
t i o n V 0016703B00, t h e W ellco m e Institute Library,
London).

Рис. 1—25. Т р е п а н а ц и я (1573 год)


(В о с п р о и з в е д е н о с р а з р е ш е н и я t h e
W ellcom e Institute Library, L o n d o n из
& o c e , G . Chirurgiae... libri septem...
V e n i c e : G . Z i l e t t i , 1 573, F o l i o 5 4
recto ).

34
История хирургии травм головы

Рис. 1—26а, б. Т р е п а н а ц и я (1738 год) (В осп рои зведен о с раз-


р е ш е н и я the W ellcom e Institute Library, L o n d o n из G arengeot,
R .J.C . de: Traite des operations de chirurgie... Paris: Cavelier, 1738,
T. I I I , p . 187—188).

35
Руководство по черепномозговой травме

С р ед и а н г л и й с к и х хирургов т р а в м а м и головы
и н те р е с о в а л с я П е р с и ф а л ь П о тт (1714—1789) (рис.
1—28), п о с в я т и в ш и й им сп ец и альн ую м о н о г р а ф и ю
(рис. 1—29). П отт был с т о р о н н и к о м профилакти¬
ч ес к о й т р е п а н а ц и и п р и ч ер еп н о -м о зго во й травме.
Он треп ан и р овал все вдавленны е перелом ы и на¬
кладывал ф резевы е отверстия п р и п о д о зр е н и и н а
внутричерепны е гематомы. П о тто м о п и с а н ы клас¬
сические п р и з н а к и сотрясен ия головного мозга (на¬
зы ваем ы е «легкой к о м м о ц и ей »). Он знал о свет¬
л о м промежутке при оболочечных гематомах,
отмечая такж е, что пром еж уток этот может отсут¬
ствовать, когда с и м п т о м ы сам ой травм ы не прохо¬
дят по мере р а зви ти я гематомы. Д л я и ллю стр ац и и
своих п о л о ж е н и й П отт привел в своей кн иге мно¬
ж ество и с то р и й болезни. С а м и о п е р а ц и и б ы ли про¬
сты : для т р е п а н а ц и и «требуется л и ш ь тр еп ан и эле¬
ватор и, п о р о й , п ара щ ипцов».
М ода на трепанацию к концу восемнадцатого века
прошла. С вязано это было, по-видимому, с тем, что
оперировать стали не на дому, а в больницах, где и з-
за плохих санитарных условий почти все трепаниро¬
ванные умирали. Вслед за П аре, французские хирур¬
ги считали причиной их гибели воспаление твердой
мозговой оболочки вследствие воздушной и н ф ек ц и и :

Рис. 1—27. Ж а н - Л у и П т и (гравю ра Ж . Б алеш у 1765 г. по кар-


т и н е Л . Вигбе) (Th e W ellcom e Institute Library, Ic o n o g rap h ic
collection).

Это два р азн ы х с о с т о я н и я «столь с в я за н ы друг с


другом, что я в л я ю т с я в виде единого ф е н о м е н а ,
берущего начало в м о м ен т травмы».
Антуан Луи (1723—1792) отмечал, что у боль¬
н ы х с п о с т о я н н ы м и л о к а л ь н ы м и го л о в н ы м и боля¬
ми на в с к р ы ти и находят гематому в месте боли.
И м о п и с а н к о н о в а л , л е ч и в ш и й ш аткость п о ходки
л о ш а д е й путем т р е п а н а ц и и . К огда м е с т н ы й крес¬
т ь я н и н обратился к нему за п о м о щ ь ю по поводу
уп о р н ы х головны х болей, к о н о в а л п р о д ы р я в и л ему
череп п л о т н и ц к и м буравом: «Через отверстие вы¬
л и л о с ь больш ое количество с ы в о р о тк и и н е м н о г о
неуклю ж ая о п е р а ц и я заверш и лась счастливы м в ы -
48
здоровлением». Л уи объявил публичную дискус¬
с и ю в К о р о л е в с к о й ак адем и и хирургии в П а р и ж е
по теории и практике противоударных (contre-coup)
повреж ден и й головы. Н а конкурс было подано 26
работ (от чисто к л и н и ч е с к и х рассуж дений до ма¬
тем атических расчетов м ехан и зм а противоудара),
лучш ие из которых д о л ж н ы бы ли быть отобраны
для публичного обсуждения. О днако ни одна из ра¬
бот не была п р и зн а н а удовлетворительной. Состя¬
Рис. 1—28. П е р с и ф а л ь П отт (гравю ра Д ж . Хита 1790 г. по кар¬
зание р еш ен о было повторить два года спустя с при¬
т и н е с э р а Д ж . Р ейн ольдса) (The W ellcom e Institute Library, Ic o n -
суждением призеру медали стоимостью 500 ливров. ographic collection).

36
История хирургии травм головы

с о т р я с е н и и м озга р ек о м ен довалась к о н тр -и р р и та-


ц и я — л и б о к и ш е ч н и к а (путем н а з н а ч е н и я слаби¬
тельных), л и б о скальпа (путем п р и к лады ван и я при¬
парок со шпанскими мушками, вызывавшим
раздраж ение всего скальпа с последую щ и м нагно¬
е н и е м и с и л ь н о й м естн о й болью ).В п о следн ем слу¬
чае вся поверхность головы превращ алась «в одну
сплошную гноящуюся рану, требующую для своего из-
лечения много недель. Как только рана от первых
мушек заживала, ставились вторые и иногда тре-
50
тьи»..

1.7. ДЕВЯТНАДЦАТЫЙ ВЕК

Д ж о н Б елл (1763—1830) осуждал п р ак ти к у «древ¬


них», «оперирую щ их вне р а м о к здравого см ы сла,
ц е л е с о о б р а з н о с т и и л и о ст о р о ж н о сти » («operating
exceeding all bounds of good sense, propriety or pru-
dence»). По Беллу, «воздух некоторы х стран осо¬
б е н н о вреден д л я р а н е н ы х в голову». О с о б е н н о
вреден он в А ф р и к е . Н о ещ е хуже, чем в А ф р и к е ,
воздух больн и ц , в ы з ы в а ю щ и й л и хо р ад к и и нагно¬
е н и я . Судьба больного, подчеркивал Б елл, опреде¬
л я е т с я с о с т о я н и е м мозга, а не черепа. Б рат Д ж о н а
Б елла с э р Ч арльз Б елл издал з н а м е н и т ы й атлас п о
о п е р а т и в н о й хирургии, где п о д р о б н о и зо б р аж ен а
техн и ка т р е п а н а ц и и (рис. 1—30).
Н е м е ц к и е хирурги н ачала девятнадцатого века
придерж и вались более а к ти в н о й тактики. «Трепа¬
нация, вероятно, не нужна в двух случаях из десяти,
но кто может заранее вычислить этих двоих?»
вопрошал М ак си м и л и ан Й о зе ф Хелиус (1794—1876).
Рис. 1—29. Ти тульн ы й лист к н и г и П . П отта «Н аб л ю д ен и я о Он пы тался провести грань между сотрясением го¬
п ри роде и последствиях р а н и у ш и б о в головы , п ер ело м о в че¬ ловного мозга и п о в ы ш е н и е м внутричерепного дав¬
реп а, с о тр я с е н и й мозга и пр.» (Л о н до н , 1760) (Воспроизведе¬ л е н и я и определял тяжесть травмы продолж итель-
но с р а з р е ш е н и я the W ellcom e Institute Library, L o n d o n ) .

«Это должно быть принято к сведению админи¬


страцией, поскольку госпиталь (имеется ввиду П р и ю т
Господен (H otel D ieu) — старейшая и к р у п н е й ш а я ф ранцуз-
ская больница — Б.Л.) достаточно богат, чтобы обору-
довать место в пригороде Парижа, куда направля¬
лись бы все раненые в голову. Благодаря этому многие
из них смогут выздороветь, тогда как в настоящее
49
время . не выздоравливает никто».
З н а м е н и т ы й П ь е р - Ж о з е ф Д езо (1738—1795) за¬
претил треп ан и ровать в H o te l D ieu . Д е зо считал,
что результаты к о н с ер в ати в н о го л е ч е н и я травм го¬
л о в ы лучш е. Хотя о н отмечал р а с ш и р е н и е зрачка
на стороне гем атом ы и судороги и п ар али ч и — на
п р о т и в о п о л о ж н о й гематоме стороне, ни о д и н кли¬
н и ч е с к и й п р и з н а к , п о м н е н и ю Д е зо , н е я в л я етс я
до стато ч н ы м д л я д и а г н о с т и к и гем атом ы и л и раз¬
л и ч е н и я между э п и д у р альн ы м и , субдуральными и Рис. 1—30. Т р е п а н и р о в а н и е вд авл ен н о го п е р е л о м а (Воспро¬
вн утрим о зговы м и гем атом ам и. изведен о с р а з р е ш е н и я the W ellcom e Institute Library, L o n d o n
из Bell, Sir C harles: Illustrations of the great opeartions of surgery,
Л е ч е н и е травм го л о в ы со сто я л о в п р и п а р к а х , trepan, hernia, amputation, aneurism and lithotomy. L o n d o n : Long-
к р о в о п у с к а н и я х и н а з н а ч е н и и слабительных. П р и m a n , etc. 1820— 21. Plate 2).

37
Руководство по черепномозговой травме

ностью к о м ы . О тдален н ы м и последствиям и трав- тельный нерв, что и явилось п р и ч и н о й анизокории.


мы являю тся: ап ати я, п о теря п а м я ти и а н о с м и я . «Два эти случая — писал Гатчинсон — представля
О д н и м из н ем н оги х, кто продолж ал о п е р и р о - ются идентичными и дают нам новый и очень цен
вать в начале девятнадцатого века в А нглии был ный симптом, свидетельствующий о внутричерепном
55
Д ж о н А бернети (1764—1831). О н отличал сотрясе- кровоизлиянии». С во й оп ы т л е ч е н и я травм головы
51
н и е мозга от его сдавления. А бернети о п е р и р о - Г атч и н со н сум м ировал в виде таб л и ц ы , которую
вал, сказали бы м ы сегодня, п р и п о в ы ш е н и и внут- Kellett соп остави л с а н а л о ги ч н о й таб л и ц ей , опуб-
р и ч е р е п н о го д а в л е н и я («если больной становится л и к о в а н н о й п очти сем ь десятилетий спустя с э р о м
сонливым, не реагирует на боль и окрик и когда зрачок Д ж е ф ф р и Д ж е ф ф е р с о н о м (таблица 1—1).
его расширен и не реагирует на поднесенную свечу»).
О н впервы е перевязал со н н ую
Таблица 1—1
артерию в 1798 г. (больной умер Средняя продолжительность жизни при различных формах
30 часов спустя). 56
черепноFмозговой травмы с летальным исходом
В п е р в о й п о л о в и н е девят¬
надцатого века появился н о вы й Гатчинсон (1878) Джефферсон (1942)
д и а г н о з : м о р а л ь н о е помеша¬
Общее число Среднее время Общее число Среднее время
тельство (m oral insanity). П о д Диагнозы
пострадавших выживания пострадавших выживания
этим термином понималось
Простое сотрясение 2 3,5 д н я 4 9 часов
«болезненное извращение желаний
и аффектов при сохранных ин¬ Размозжение 13 9 дней 62 20 часов
52
теллектуальных способностях» . Подкорковые ушибы 11 14 часов
— —
Отмечалось, что моральное по¬
меш ательство могло явиться Внутричерепные
1 8 часов 12 4 дня
гематомы
следствием удара по голове, при¬
чем п р о гн о з его определяется Посттравматический
7 5 дней — —
арахноидит
наличием вдавленного перело¬
ма черепа. В качестве доказа¬ Вторичный
арахноидит; тромбоз 18 21 день — —
тельства Робертсоном приведен
и пиемия
случай полного выздоровления
после устранения вдавления от Воспаление мягкой
2 8,5 дней 1 5 дней
мозговой оболочки
полученной 10 лет назад травмы
головы. До операции больной от¬ М озговой абсцесс 2 78 дней — —
личался буйным нравом, оскорб¬
л я л окружающих и «испытывал
беспочвенное отвращение к своим родственникам». О с н о в н о й п р и ч и н о й смерти п р и ч е р е п н о - м о з -
В другом случае мальчик впал «в состояние безна- говой травме во врем ен а Г атч и н со н а я в л я л и с ь сеп -
дежного идиотизма» после удара палкой по голове и ти чески е о с л о ж н е н и я , тогда к а к в X X веке д о м и -
полностью восстановил свой интеллект после трепа- н и р у ю т н е в р о л о г и ч е с к и е р а с с т р о й с т в а . С ледует
н ац и и . отметить, что в середине X IX века внутричереп-
Б ы ваю т такж е п р о ти в о п о л о ж н ы е случаи, когда н ы е к р о в о и з л и я н и я часто считались воспалитель-
травм а головы способствует психическом у вы здо- н о й р еакц и ей . Так, субарахноидальное к р о в о и зл и я -
р о в л е н и ю и даже в о с п о м и н а н и ю забытых я з ы к о в : н и е н азы валось «геморрагическим м ен и н ги том », а
«Недалеко от нашего города жила семья, где все субдуральное — «внутренним гем оррагическим па-
три сына считались идиотами. О дин из них получил хименингитом» (pachymeningitis haemorrhagica inter-
тяжелую травму головы. С тех пор разум его стал na). Л ечение травм головы было, с одной стороны ,
просветляться и сейчас он — человек многих талан такое же к а к п р и а п о п л е к с и и и такое же к а к п р и
тов и практикующий адвокат. Братья же его по в о с п а л е н и и — с другой: к р о в о п у с к а н и я , слабитель-
53 57
прежнему идиоты или имбецилы» . н ы е , холод к голове и п и я в к и на шею.
С и м в о л и ч н о , что п е р в ы й н о м е р первого н е в р о - В условиях доан ти сеп ти ческого п ери ода суже-
логи ческого журнала «Brain» («Мозг») откры вался н и е п о к а з а н и й к т р е п а н а ц и и было в п о л н е о п р ав -
статьей с э р а Д ж о н а т а н а Г атчи н сон а (1828—1913), д а н н ы м . С т о р о н н и к о м к о н с е р в а т и в н о г о подхода
п о с в я щ е н н о й зн ачен ию различных и зм е н е н и й зрач- л е ч е н и ю в тр ав м го л о вы бы л Н и к о л а й П и р о г о в
54
ка. Е щ е в 1867г. Г а т ч и н с о н о п и с а л два случая (1810—1881) (рис. 1—31). К а к писал П и р о го в «...мы,
одностороннего р а с ш и р е н и я зрачка после череп- имея перед собой травматическое повреждение черепа
но-м озговой травмы. В обоих л и н и я перелома пере- и без малейших мозговых припадков, всетаки никогда
секала ствол средней оболочечной артерии; между не можем знать с верностью, нет ли тут ушиба моз
твердой мозговой оболочкой и костью образовался га, а если он тут, то всякое новое механическое наси
58
больш ой сгусток крови, сдавливаю щ ий глазодвига- лие может скорее повредить, чем принести пользу».

38
История хирургии травм головы

правого п о л у ш а р и я р а зм е р о м с г р е ц к и й орех. Опу¬


холь ц ен тр альн о й и з в и л и н ы правого п о л уш ар и я у
25-летнего ф ер м ер а была д и а гн о с ти р о в а н а британ¬
с к и м неврологом Х. Б ен н етом и оперирована сэр о м
Р и к м а н о м Годли ( п л е м я н н и к о м л о р д а Л и с т е р а ).
О п е р а ц и я п рои зведен а 25 н о я б р я 1884 г. в больни¬
це д л я э п и л е п т и к о в и п а р а л и ти к о в , Regents Park,
Л о н д о н . Б о л ь н о й с к о н ч ал с я 23 д ек аб р я 1884г. от
воспалительных осложнений (менингоэнцеф а-
61
лит). Аналогичные случаи бы ли о п и с а н ы несколь¬
к и м и годами ранее В ильям ом М а к ю э н о м из Глазго
(рис. 1—32) и Ф р а н ч е с к о Д уранте из Р и м а, но про¬
ш л и н е за м е ч е н н ы м и . В 1880-е годы М а к ю э н од¬
н и м из первы х р асп о зн ал внутричерепную гемато¬
62
му и удалил ее с п р и м е н е н и е м асептики.
Н а вы ш еупом ян утой о п е р а ц и и Р и к м а н а Годли
присутствовали н ей р о ф и зи о л о г Д ави д Ф ерье и нев¬
ролог Х ью лингс Д ж е к с о н из И нститута невроло-
гии, Q ueen Square, Л о н д о н . Без их эксперименталь¬
н ы х работ на собаках и обезьянах по о п р еделен и ю
мозговы х ц ен тр о в п о до б н ая о п е р а ц и я н а человеке
едва ли была бы возм ож н а. В м ае 1886 года Ф ерье
и Д ж е к с о н вн о вь оказались в о п е р а ц и о н н о й — на
сей р аз в стенах с а м о го И н с т и т у т а н е в р о л о г и и .

Рис. 1—31. Н и к о л а й П и р о го в (к о н е ц 1850-х — начало 1860-х


годов). (В о с п р о и зве д е н о из П о р у д о м и н с к и й , В : П и р о г о в . М .,
М о л о д ая гвардия, 1969).

По словам Н и к о л ая Бурденко, «описания огнестрель¬


ных ранений черепа у Пирогова, по данным «Начал
военнополевой хирургии», полны глубокого истинно¬
го трагизма. Не далеко вперед ушло дело и за время
русскотурецкой войны. В книге «Военноврачебное
дело и частная помощь» по вопросу о ранении черепа
он [Николай Пирогов — Б.Л.] написал неполную стра¬
ницу, и то очень грустную. О ставшиеся на пути к
выздоровлению, по его словам, были какието счас¬
тливые единицы. Активному вмешательству посвя-
щены три строки: «О трепанации мне сообщили толь-
ко, что она была сделана 4раза, и все оперированные
59
умерли»».

1.8. ОТ РЕМЕСЛА К НАУКЕ


В 1846 году В ильям М о р т о н (1819—1868) у с п е ш н о
п р и м е н и л п ар ы сернистого э ф и р а для обезболива-
60
ния. В 1875 году Д ж о з е ф Л и с т е р (1827— 1912)
продем онстрировал методы и зн ач ен и е антисепти¬
к и . Год 1884-й считается годом п о я в л е н и я нейро¬
хирургии. В первы е в и с то р и и хирургии был перей¬
д ен Рубикон — нам еренно вскрыта твердая мозговая
оболочка и удалена д и агн о с т и р о в ан н а я на основа¬ Рис. 1—32. C э р В и лья м М а к ю э н (1848—1924) (The W ellcom e
н и и неврологических си м п том ов глиальная опухоль Institute Library, Iconographic collection).

39
Руководство по черепномозговой травме

О п е р и р о в а л 29 -летн и й хирург п о и м е н и В и к то р
Горслей (рис. 1—33), у с п е ш н о удаливш ий мозго¬
в о й рубец у молодого ш о тлан дц а по и м е н и Д ж е й м с
Брейдвуд, сбитого л о ш а д ь ю в Эдинбурге и страда¬
ю щ его ф о к а л ь н ы м и э п и л е п т и ч е с к и м и припадка¬
ми (рис. 1—34).

Рис. 1—34. Ти тульн ы й ли ст и с т о р и и б о л езн и Д ж е м с а Б р е й -


двуда (архив Institute of N eurology, Q u een Square, L o n d o n ) .

Рис. 1—33. С э р В иктор Горслей (1857—1916) (The W ellcom e


Institute Library, Iconographic collection).

Н ейротравматологической Б и б ли ей этого перио¬


да стал к л а с с и ч е с к и й труд Э рн ста ф о н Б ер г м ан а
(1836—1907) (рис. 1—35) «Учение о повреж ден иях
головы», к о то р ы й выдержал по два и зд а н и я в не¬
м е ц к о й и русской литературе.

В 80-е годы X IX века по е в р о п е й с к и м хирурги¬


ч е с к и м к л и н и к а м путеш ествовал п р о ф ессо р Вар¬
ш а в с к о г о у н и в е р с и те та А .С .Таубер (1848— 1908),
о п у б л и к о в а в ш и й «С оврем ен н ы е ш к о л ы хирургии
в главн ей ш и х государствах Европы » в трех кн игах
(Спб.,1889— 1893). В н и х м о ж н о н а й т и следующее
о п и с а н и е хирургического л е ч е н и я черепно-мозго¬
в о й тр авм ы в новую эру:
«Наблюдение XXXIII. Fractura cranii. Aphasia.
Trepanatio.
Молодой человек, фабричный, упал с значитель¬
Рис. 1—35. Э р н с т ф о н Б е р г м а н (1836— 1907) (The W ellcom e
ной высоты и нанес себе перелом черепа в правой Institute Library, Iconographic collection).

40
История хирургии травм головы

теменной кости; он доставлен был в клинику в со¬ с е п ти к и (о п е р а ц и о н н о е п оле обрабатывалось рас¬


знательном состоянии, но с явлениями афазии, т.е. тво р о м сулемы) и что п р и м е н я л с я н а р к о з хлоро¬
больной не мог произносить некоторых слов (особенно ф о р м о м . Р а з р а б о т а н н а я к том у в р е м е н и т е о р и я
имена существительные). При наружном исследова¬ м о зго в о й л о к а л и з а ц и и я в и л а с ь н е в р о л о г и ч е с к и м
нии правой теменной области прощупывались трещи¬ и с то к о м нейрохирургии, а ан ти сеп ти ка, асеп ти к а
ны черепа, покровы этой области не были разорваны. и н а р к о з — ее хирургическим и и сто к ам и .
Поставлен диагноз — fractura cranii cum depressione Т р е п а н ц и я черепа даже в ведущих европейских
laminae vitreae, раздражающей мозговую ткань и по¬ к л и н и к а х была в то врем я о п е р а ц и е й достаточн о
тому решено было немедленно приступить к трепа¬ редкой. В госпитале С в. В ар ф о л о м е я в Л о н д о н е , где
нации черепа. когда-то работал П . П отт, т р е п а н а ц и я по поводу
Техника операции (16/VI1887). На этот раз опе¬ травм головы не производилась ни разу с 1861 по
рировал др Краузе — второй ассистент клиники 1866 год, а во всей Ф р а н ц и и с 1857 по 1866 год было
64
(Ф едор Виктор Краузе (1857—1937) — один из осно- произведено всего четыре трепанации! В 1875 году
воположников современной нейрохирургии — Б.Л.). О н в University College H ospital в Л о н д о н е поступило
тщательно выбрил правую половину черепа и вымыл 57 больны х с тр авм о й головы . Л и ш ь о д и н из н и х
65
ее щеткой, после чего оросил поле операции раство¬ бы л треп ан и рован . П о д а н н ы м Таубера, за 1887—
ром сулемы. Больной был захлороформирован 1) опе¬ 88 уч еб н ы й год в к л и н и к е вы ш еупом ян утого ф о н
ратор провел линеарный разрез вдоль правой темен¬ Б е р гм а н а бы ло сделано 643 о п е р а ц и и , из н и х всего
66
ной кости, причем рассекал покровы черепа вплоть 2 т р е п а н а ц и и . В с тр е м л е н и и ф о н Б е р г м а н а «уме¬
до компактного слоя кости; 2) отделил надкостницу ри ть п ы л н е м е ц к и х операторов» Таубер бы л скло¬
скребцом и, оттянув губы раны в стороны, обнажил н е н видеть в л и я н и е а н г л и й с к и х авторов.
череп в том месте, где проходили трещины и замеча¬ В 1864 году Олье предлож и л метод остеоплас-
лось незначительное вдавление кости; 3) затем опе¬ т и ч е с к о й р е з е к ц и и к о стей ч ер еп а путем откидыва¬
ратор с помощью долота и молотка высек кусок кос¬ н и е к о с тн о го лоскута вм есте с п р и л е ж а щ и м и мяг¬
ти вокруг проходившей трещины; приподняв эту к и м и т к а н я м и , н о л и ш ь в 1889 году В и л ь г е л ь м
костную пластинку, легко было видеть, что lamina Вагнер (1848—1900) из К енигш ю тте (Германия) осу¬
vitrea внедрилась в твердую мозговую оболочку. Так 67
щ ествил эту о п е р а ц и ю н а ж и в о м человеке. Им
как dura mater по внешнему виду не представлялась бы ла о п у б л и к о в а н а зам етка, о заглавлен н ая «О вре¬
поврежденною, то она была оставлена нетронутою. м е н н о й р е зе к ц и и свода черепа вместо трепанации».
Кровотечение при операции было весьма незначитель¬ О перация была вы полнена у рабочего 27 лет, поте¬
но; старые кровяные сгустки были удалены. Полость рявш его сознание после удара по голове и у которо¬
раны тщательно промывалась раствором сулемы и го через два д н я после травмы появились сим птом ы ,
до сшивания покровов черепа в нее введен был иодо свидетельствующ ие о вн утричерепн ом кровоизлия¬
форменный тампон, конец которого оставался сна¬ н и и из л е в о й средн ей о б о л о ч е ч н о й артери и . Ваг¬
ружи раны. н е р , о тр а б о та в ш и й н а трупах м етодику выпилива¬
Рана зажила без нагноения; швы удалены были н и я б о л ьш о го к о с т н о г о л о с к у та н а н о ж к е и его
только на 14 день после операции. Никаких мозговых последую щ его у л о ж е н и я н а м есто, теп ер ь вп ер вы е
явлений не наблюдалось в течении болезни; афазия п р и м е н и л ее н а человеке. Х отя б о л ь н о й умер н а
вскоре после операции постепенно стала исчезать, следующий день, новая методика обнажения значи¬
т.е. речь оперированного становилась более связною. тельной поверхности мозга была взята на вооружение
К концу третьей недели больной был выписан из многими хирургами. Остеопластическая краниотомия
клиники, снабдившей его маленьким обтуратором — стала н азваться о п е р а ц и е й Вагнера. «Я использую
это род металлической пластинки, обтянутой зам¬ лишь маленькие прочные долота и элеваторы. Наде¬
шей и служащей для защиты мозга в том месте, где юсь, удастся придумать циркулярную пилу, приводи¬
остался дефект в черепе. мую в движение аналогично зубоврачебному бору, с
помощью которой станет возможным работать
Явления афазии в данном случае др Краузе объяс¬ 68
быстрее и аккуратнее». К а к отмечал В агнер, вы¬
нял предположением, что при ударе в череп произо¬
д а л б л и в а н и е к о с т и ведет к с о т р я с е н и ю м о зга от
шел так называемый «contrecoup» — противоудар,
ударов м о л о тк о м по долоту. О д н а к о , ц и р к у л я р н ы е
вследствие чего в левой половине черепа могло про¬
п и л ы н е оп равдали возлагавш и хся н а н и х надежд,
изойти кровоизлияние, угнетавшее центр речи, по¬
а н аиболее п р и г о д н ы м и н струм ен том для выпили¬
мещающийся в 3 извилине лобной доли мозга (извили¬
в а н и я к о с тн о го лоскута стала п р о в о л о ч н а я п и л а ,
на Брока). Предположение хотя и возможное, но
предложенная в 1894 году акушером Леонардо Д ж или
далеко не согласующееся с клиническими явлениями 69
63 (1863—1908) из Ф лорен ции для распила л о н н о г о
данного случая.».
сочленения. П о механизму действия о н а напоми¬
М ы ви ди м , что п о к а з а н и е м к о п е р а ц и и служи¬
нает ц еп н ы е п и лы , п р и м ен я в ш и еся ещ е в X V III веке
ли преж де всего н е в р о л о ги ч е с к и е с и м п т о м ы (афа¬
д л я р а з р е з а н и я д л и н н ы х трубчатых к о стей , а такж е
з и я ) , что о п е р а ц и я проводилась в условиях а н ти -

41
Руководство по черепномозговой травме

п р о в о л о к у , к о то р у ю и с п о л ь зу ю т д л я р а з р е з а н и я 1.9. НЕЙРОТРАВМА В РОССИИ


твердых сортов сы ра. В 1897 году Альфред Оба- (ДО 1917 ГОДА)
л и н с к и й указал н а преим ущ ества п и л ы Д ж и л и п р и
т р е н а н а ц и и черепа. Уже в 1898 году Д ж и л и усо- По словам российского невролога и психиатра Вла-
вершенствовал свое изобретение, предложив закруг¬ д и м и р а Б ехтерева (1857— 1927) ( р и с . 1—36), «во
л е н н ы й м етал л и ч еск и й п р о в о д н и к в о и зб еж ан и е многом мы брали пример с Запада и в концеконцов
4
повреж ден и я твердой мозговой оболочки п р и вы¬ история оправдывала эту политику»? С отставани¬
70
п и л и в а н и и костного лоскута. ем на десятилетие в Р оссии также стали п р и м ен я ть
Д л я облегчения костнопластической тр еп ан ац и и хирургическое лечение болезней н ер вн о й системы,
в последую щ ие десятилетия были предлож ен ы кра- о с н о в а н н о е на ли стер о вск о й асептике и топичес¬
н и о т о м ы р а з л и ч н ы х м о д е л е й , н о и м н е удалось к о й ди агн о сти к е, в том числе п р и черепно-мозго¬
п олн остью вы теснить пилу Д ж и л и . Ч и с л о трепа¬ вых травмах и их последствиях. О собен н остью Рос¬
н а ц и й стало стрем ительно возрастать. В 1908 году си и я в и л о с ь то, что их ак ти вн ы м пропагандистом
33-летний ф р а н ц у з с к и й хирург Тьерри де М артель стал невролог Бехтерев. П е р в ы й н о м е р и здан н ого
(1876—1940) предложил использовать электродрель, в К а з а н и первого р о с с и й с к о г о н еврологи ческого
автом атически остан авливаю щ ую ся п р и просвер¬ журнала «Н еврологический вестник» откры лся про¬
л и в а н и и вн утрен н ей к о с тн о й п л а с т и н к и . Н о в и н к у г р а м м н о й статьей Бехтерева, где м о ж н о прочесть
встретили н а с то р о ж е н н о . Тогда, чтобы продемон¬ следую щ ие п р о р о ч е с к и е с т р о к и :
стрировать ее безопасность, де М артель трепани¬ «С обственно как велико значение таких изобре-
ровал череп, где р о л ь твердой м озговой о б о л о ч к и тений в терапии нервных болезней как хирургическое
играл раздутый р е з и н о в ы й ш а р и к . К огда отверс¬ лечение мозговых болезней в настоящее время мы не в
тие было просверлено, а ш а р и к не лопнул, скепти¬ состоянии еще с точностью и оценить, но что оно
ки смогли убедиться в безопасн ости н о в о й мето¬ громадно — это понимается всеми. В этом отноше¬
71
д и к и т р е п а н а ц и и черепа. нии я вполне присоединяюсь к словам приватдоцен¬
Немалую роль в диагностике и определении та Московского университета Л.С . Минора, кото-
п о к а з а н и й к т р е п а н а ц и и череп а п р и травмах голо¬ рый по тому же поводу заметил следующее: «Трудно
вы сыграло развитие т.н. инструментальных мето¬ сказать, что более украсит конец нашего века —
д о в и с с л е д о в а н и я и прежде всего — о тк р ы ти е в
н о я б р е 1895 года Вильгельмом К о н р а д о м Рентге-
н о м (1845—1923) нового вида элек тр ом агн и тн ого
и зл у ч ен и я (см. н и ж е ) . В 1913 году в печати появи¬
л и с ь с о о б щ е н и я о н а л и ч и и воздуха в желудочках
на рентгенограм м ах после перелом а костей чере¬
па. Это натолкнуло Вальтера Д э н д и (1886—1946)
на идею к о н т р а с т и р о в а н и я ж елудочков воздухом.
М ето ди к а вентрикулограф ии была разработана им
в 1918 году, а в 1919 году он же предлож ил метод
п н евм о эц еф алограф и и . Хотя вентрикулограф ия
была чревата тя ж е л ы м и о с л о ж н е н и я м и , о н а оказа¬
72
ла больш ое в л и я н и е н а развитие нейрохирургии.
Н а к о н е ц , в 1927 году португальский невролог Э гаш
М о н и ц (1874—1955) разработал методику контрас¬
73
т и р о в а н и я сосудов головного мозга. Н а протяже¬
н и е н ес к о л ьк и х десятилетий к а р о ти д н а я ангиогра¬
ф и я была н аиболее и н ф о р м а т и в н ы м и н ад еж н ы м
способом распознавания травматических внутричереп¬
ных гематом. В 1955 году Ларс Лекселл (1907—1986)
предложил метод одномерной эхоэнцефалографии,
п о з в о л я ю щ и й в сч и тан н ы е м инуты латерализовать
п о р аж ен и е головного мозга по с м е щ е н и ю средин¬
н о го эха. Н а ч а л о м с о в р е м е н н о г о э та п а р а з в и т и я
нейротравматологии м ож н о считать появление ком¬
п ь ю те р н о й т о м о г р а ф и и головы , п р е д л о ж е н н о й в
начале 70-х годов ХХ века б р и та н с к и м ф и з и к о м
Годф ри Х аун сф илдом .

Рис. 1—36. В ладим ир Бехтерев (ф о т о г р а ф и я 1895 года) (Вос-


п р о и зв е д е н о из Н и к и ф о р о в , А.:Бехтерев. М ., М о л о д а я гвар-
д и я , 1986).

42
История хирургии травм головы

великие ли открытия Эдисона или хирургическое ле¬ «Без сомнения, главный интерес представляет
чение болезней мозга, но что бессмертие, которое вопрос, можно ли получить снимок мозговых изви¬
покроет имена первых деятелей в этой области — лин. Так как кости, как оказывается, тоже прони¬
Листера, Горслея и Бергмана — будет выше бессмер¬ цаемы для лучей Рентгена, то я думаю, что это во¬
тия тех, которые выдумали бездымный порох, — в прос времени. Точно также фотографирование
75
этом нет никакого сомнения»». Рентгеновыми лучами может оказать пользу и при
П е р в а я о п е р а ц и о н н а я в н е в р о л о ги ч е с к о м отде¬ разъяснении и некоторых вопросов из анатомии нерв-
л е н и и бы ла о тк р ы та в 1897 году в П етербурге так¬ ной системы, както: разного рода перерождений,
ж е по и н и ц и а т и в е Бехтерева. В своей р еч и п р и ее большего или меньшего развития невроглии, имея в
о т к р ы т и и о н о ш и б о ч н о п редсказы вал э в о л ю ц и ю виду, что флюоресценция белого и серого вещества
н е в р о л о ги и в хирургическую с п е ц и а л ь н о с ть : различна благодаря разному содержанию фосфорис¬
«О чевидно, что невропатологи в этом отношении тых тел. Далее, раз стало известно, что некоторые
переживают переходный стадий подобно тому, как растворы не пропускают лучей Рентгена, то сосуды
переживали его в оное время гинекология с акушер¬ мозга могут быть сфотографированы in situ. Вообще
ством, глазные болезни и еще так недавно горловые я полагаю, что и в нервной и душевной патологии
болезни (...) Если нынешние врачиневропатологи еще применение Рентгеновых лучей ожидает блестящая
77
обращаются за помощью к хирургам, то будущее по¬ будущность».
коление уже наверное не будет нуждаться в этом. Д о п р е д в о с х и щ е н н о го в этих строках о т к р ы т и я
Взявшись за нож, оно само будет выполнять то, что церебральной ан гиограф ии оставалось тридцать лет.
76
принадлежит ему по праву.» Ч ер ез тр и года в Р о с с и и бы л о п и с а н случай рент¬
Ученик Бехтерева Людвиг Пуссеп (1875—1942) стал ген ологи ческого о б н а р у ж е н и я и удаления пули из
первы м «хирургом-невропатологом» (рис. 1—37). «черепного я щ и к а » (так н азы валась тогда п олость
78
О т к р ы т и ю р ен тген о вск и х лучей было посвяще¬ черепа). В те же годы в р у с с к о й м е д и ц и н с к о й
н о э к с т р е н н о е заседан и е вр ач ей Санкт-петербург¬ литературе п о я в л я ю тс я первы е п у б л и к а ц и и о кост¬
с к о й к л и н и к и н е р в н ы х и душ евн ы х болезн ей 15 нопластических трепан ациях (называемых «времен¬
ф е в р а л я 1896 года. В п р е н и я х вы ступил Бехтерев: н ы м и резекциям и») по поводу внутричерепных
гематом. Н а п р и м е р , о п и с а н случай усп еш н о го уда¬
л е н и я субдуральной гем ато м ы две н едели спустя
после травм ы :
«В последние годы мозговая хирургия сделала гро¬
мадный шаг вперед благодаря введению временных
резекций черепа. Помимо того, что после них не ос¬
таются дефекты черепа, эти временные резекции
дают возможность сразу обозревать значительные
участки содержимого черепа. Применением этого ме¬
тода при внутричерепных кровоизлияниях дается воз¬
можность избегать наложения нескольких трепана
ционных отверстий с целью, иногда безуспешного,
отыскивания излившейся крови и кровоточащего со¬
суда...Кроме того, сама операция многое выиграет в
79
смысле быстроты производства».
Н ачало ХХ века характеризовалось быстрым
р а з в и т и е м ч е р е п н о - м о з г о в о й х и р у р ги и . Вот ч то
п и сал в 1913 году в п р е д и с л о в и и к соответствую¬
щ ем у разделу р у к о в о д с тв а п о хир ур ги и В а с и л и й
Разумовский:
«О тдел X "Русской Хирургии" покойного проф.
(и редактора) Л.Л. Левшина напечатан относитель¬
но давно — в 1903—1905 гг. С тех пор, благодаря со¬
вместной дружной работе хирургов, неврологов, оф¬
тальмологов и отиатров, черепномозговая хирургия
сделала выдающиеся успехи; можно даже сказать, что
за небольшой промежуток времени 1905—1913 гг. в
этой отрасли хирургии больше, чем в какойлибо дру¬
гой, заметно поступательное движение, как в науч¬
80
ном, так и в техническом отношении.»
М о щ н ы й то л ч о к р азви ти ю нейротравм атологии
Рис. 1—37. Л ю д в и г П у с с е п ( ф о т о г р а ф и я 1900-х годов). дала р у с с к о - я п о н с к а я в о й н а 1904—1905 гг. П о я в и -

43
лась первая русская м о н о г р а ф и я по военно-поле¬ п рочи м , сам тер м и н «черепно-мозговая травма» по¬
81
в ы м ч е р е п н о -м о зго в ы м травмам. С н ачалом Пер- я в и л с я в русской литературе л и ш ь в 30—40-е годы
в о й М и р о в о й в о й н ы (1914—1918) во зглавляем ая ХХ века. До этого говорили и п и сали о «травме
Лю двигом П уссепом нейрохиругическая к л и н и к а в черепа» и л и «черепной травме». В а н гл о я зы ч н о й
Петрограде была преобразована в лазарет для ране¬ литературе наиболее частым терм ин ом и по сей день
ных в голову. П оследн яя книга 33 тома (кн. 4—6, я вля ется «травма головы» (head injury).
1917) «Хирургического архива Вельяминова», вы¬ Л и ш ь п о я в л ен и е асеп ти к и и а н ти с е п ти к и , тео¬
ш е д ш а я в 1919 г. под н а з в а н и е м «С б о р н и к статей р и и м озговой л о к а л и з а ц и и и п р а к ти к и костноплас¬
по хирургии» содержит р яд статей по черепно-моз¬ ти ч е с к о й т р е п а н а ц и и во второй п о л о в и н е X IX века
говой травме воен н ого врем ен и : и з м е н и л и выжидательную тактику л е ч е н и я череп¬
«Все огнестрельные ранения черепа (201 случай) н о-м озговы х травм и улучш или исходы (см. табли¬
в смысле течения и исхода болезни могут быть раз¬ цу 1—2).
делены на две резко отличающиеся группы: 1) случаи
с неповрежденной твердой мозговой оболочки
и 2) случаи с повреждением твердой мозговой Таблица 1—2
оболочки и мозга. Первая группа отличается 88
Смертность при военной черепноFмозговой травме
более легким течением и благоприятным ис
82
ходом. Рекомендуется оставлять в мозго- Проникающая (% ) Непроникающая (% )
вой огнестрельной ране выпускники на 14—18
83 Крымская война 74 —
дней. На основании 140 случаев огнестрель¬
ных ранений черепа делаются следующие вы¬ Граж данская в о й н а в
72 —
воды: чаще поражается теменная область, США
тяжелее протекают случаи с выпадением Первая М ировая война 35 10
мозгового вещества, ликворея ведет к леталь¬
ному исходу почти в половине случаев (44,5%), Вторая М и р о в а я в о й н а 14 16

рентгенограмма должна быть сделана в каж¬ Корейская война 10 0,88


дом случае ранения черепа, при лечении следу¬
ет придерживаться выжидательного метода
и оперировать при наличии строго определенных по¬ С н и ж е н и е летальн ости свя зан о прежде всего с
казаний, металлические тела без показаний удалять э т а п н о й о р га н и за ц и е й м е д и ц и н с к о й п о м о щ и ра¬
не следует, закрывать дефекты следует при вполне н е н ы м , у с к о р ен и ем их тр а н с п о р ти р о в к и и появле¬
заживших ранах, «принимая во внимание области ра¬ н и е м во Вторую М ировую войну (1939—1945) анти¬
нения, % смертности у наших оперированных (22,97%) б и о ти к о в .
84
можно считать небольшим». И зучен и е и с то р и и л е ч е н и я травм головы рас¬
П о т е р и от ч е р е п н о -м о зго в ы х р а н е н и й в Пер¬ кры вает зависим ость успехов нейротравм атологии
вую М и ровую войну в русской а р м и и составляли от уровня разви ти я з н а н и й и техн ики. М е н я ю т с я
85
о к о л о 2 5 % всех потерь. представления, п о к а з а н и я к хирургическому вме¬
шательству п р и Ч М Т , м е д и ц и н с к и е технологии и
и н с тр у м ен тари и . Н о д р е в н е й ш а я и з о п е р а ц и й —
1.9. ЗАКЛЮЧЕНИЕ т р е п а н а ц и я черепа — остается ведущ ей в арсенале
с о в р е м е н н о й нейрохирургии.
В 1832 г. с э р В ильям Гам ильтон сом н евался, сде¬
лала л и с о в р ем ен н ая м е д и ц и н с к а я п р а к ти к а хотя
86 Примечания и литература
бы о д и н ш а г вперед со врем ен Гиппократа. При¬
м ен и тельн о к хирургическому л е ч е н и ю травм го¬ 1
Вакау L.: An Early History of C raniotomy from Antiquity
л о в ы поводов д л я таких с о м н е н и й , к а к м ы ви ди м , to the Napoleonic Era. Springfield,Ill.: Charles C.Thomas,1985
2
было более чем достаточно. До середины X V III века Gurdjian E.S.: Head Injury from Antiquity to the Present
н еврологические расстройства п р и черепно-мозго¬ with Special Reference to Penetrating Head Wounds.
в о й травме не п р и н и м а л и с ь хирургами во внима¬ Springfield,Ill.: Charles C. Thom as, 1973
3
ние. По словам сэра Д ж еф ф ри Д жефферсона Лахтин М .: Б ольш ие операции в истории хирургии.
(1886—1961), «неврологические с и м п т о м ы вслед¬ М .,1901, с.99—141. С м . также: Л ы сен к о в Н .К .: К ратки й
исторический очерк развития хирургии н ер вн о й систе-
ствие п о р а ж е н и я мозга п р и ранах головы в про¬
м ы . Хирургия, 1898; 3: 205—212.
ш л о м часто не замечали — глаз видел только скаль¬ 4
Kellett, C.E. A Historical Introduction. In: Rowboth-
п и р о в а н н у ю рану, и разум не п р о н и к а л глубже». am , G . F . Acute Injuries of the Head: their Diagnosis, Treat-
th
О д и н из исследователей удачно разделил всю н е й - ment, C omplications and Sequels. 4 ed. Edinburgh: E.&S.
ротравм атологию на два периода — п ери од «кра¬ Livingstone, 1964:1—19
5
н и а л ь н о й остеологии» (до середины X V III века) и «L'origine de la chirurgie cranienne se perd dans la nuit
87
с о в р е м е н н ы й , н е в р о л о г и ч е с к и й период. М ежду des temps». Ц и т. п о : Rogers,L. The history of craniotomy:

44
История хирургии травм головы

an accoun t of the m eth o d s w hich have b een practiced and by W .D .S m ith , Cam bridge, Harvard University Press, The
th e instrum ents used for opening the h u m a n skull during Loeb Classical Library, 1994.
19
life. Annals of Medical History, 1930; 2: 495—514, here p.496. Гиппократ: К осские прогнозы. Цит. по: К овнер,С .
6
Ackerknecht, E. Primitive Surgery. In : Diseases in An- О черки истории медицины. Вып.2: Гиппократ. Киев,1883: 456
20
tiquity (edited by D.Brothwell an d A .T.Sandison). Spring¬ Т е р м и н «ихор» и с п о л ьзо в ал ся д л я о п и с а н и я лю¬
field: C . C . Thomas,1967:635— 650 бой ж и д к о с т и в п олости черепа, к о то р а я не была кро¬
7
Там ж е , с.643. Р а з л и ч н ы е н е р в н ы е и п с и хи ч еск и е вью и не была п р о зр а ч н о й . Н е к о т о р ы е авторы описыва¬
расстройства п р и п и с ы в а л и с ь у к о р е н и в ш и м с я в голове ли ихор к а к н а г н о и в ш у ю с я к р о в ь . Такж е к а к и в случае
зл ы м духам, и т р е п а н а ц и я п р о и зво д и л ась ради изгна- гедры, определение тер м и н а нигде не п р и в о д и тся .
21
н и я этих духов из п о л о с ти черепа. Д о н едавн их п о р в Г и п п о к р а т: О ран ах головы . В сб.: Г и п п о к р а т: Из-
М е л а н е з и и т р е п а н а ц и и п р о и зв о д и л и с ь с целью увели- бранные книги. П е р . В . И . Р у д н е в а . М . , Б и о м е д г и з ,
ч е н и я п р о д о л ж и тел ь н о с ти ж и з н и , а в Ю го с л а в и и ещ е в 1936:579—600, здесь с.589.
22
X IX веке сущ ествовал о б ы ч а й «добровольного» согла- Г и п п о к р ат: А ф о р и з м ы . Там ж е, с.730
23
с и я на т р е п а н а ц и ю череп а во и зб еж ан и е к р о в н о й мес- H ip p o c ra te s: «On W o u n d s of the H ead». Translation
ти . П о д р о б н ы й обзор те х н и к и т р е п а н а ц и й в доистори¬ by E.T.W ithington, Cam bridge, H arvard University Press,
чески х и с о в р е м е н н ы х п р и м и т и в н ы х сообщ ествах д а н в The Loeb Classical Library, 1928: 3.
статье Л исовского в вы ш еупом янутом сборн ике (Lisowski, 24
K rogm an,W . M . M orphology in ancient tim es. C iba
F . P . Prehistoric and early historic trepanatio n In : Diseases in Symposia, 1944, 6 (7):1880.
Antiquity ( e d i t e d b y D . B r o t h w e l l a n d A . T . S a n d i s o n ) . 25
Отсюда, между п р о ч и м , берут н ачало рекоменда¬
Springfield:C.C.Thomas,1967:652— 672.) ц и и в о зд е р ж а н и я от п оловы х актов после черепно-моз¬
8
Ц и т. по G urdjian (1973): 7. говой тр авм ы .
9 26
Эта тема продолж ается в п о э з и и Ю р и я К узн ецова: H ip p o c ra te s: «On air, waters an d districts», xi . Trans-
«Я п и л из черепа отца...». Т р е п а н а ц и я к а к м етаф ора яви- lation by W .H .S . Jones, Cambridge, Harvard University Press,
лась темой недавно вышедшей монографии Романа The Loeb Classical Library, 1923.
27
Ф и ш е р а (Fischer R.: Die Trepanations — Metapher: Uber К о в н е р , С . (1883)
28
den literearischen Umgang mit einem medizinischen Thema. Ц ельс, А .К . О м е д и ц и н е . М.,1959:338—346
29
Basel: Karger, 1997). А бу-л-К аси м Х алаф и б н Аббас аз-Захрави. Трак¬
10
Этот д р е в н е е г и п е т с к и й п ап и р ус датируется при¬ тат о хирургии и инструментах. П е р . с арабского З.М .Б у-
м е р н о 1650г. до н .э . и я в л я е тс я к о п и е й более р а н н е г о н и я то в а . М ., «Наука», Г лавн ая р е д а к ц и я в о с то ч н о й ли¬
текста, восходящего ко времени Древнего Царства т е р а т у р ы , 1983 ( П а м я т н и к и п и с ь м е н н о с т и В о с т о к а ,
(2700—2200 гг. до н .э .) . О п у б л и к о в ан в 1930 г. Джейм¬ L X III) — с.225—226 и с.264.
30
со м Б рестедом (Edwin Sm ith Surgical Papyrus in Facsimile Там ж е, с.226.
31
an d Hieroglyphic Transliteration and C o m m en tary, ed. by C читается, что эти з а к о н ы бы ли с о зд а н ы пример¬
J.H .Breasted, Chicago, The University of Chicago Oriental но в 1240 г. в Акре — столице И ер усали м ск о го королев¬
Institute Publications, 2 vols.,1930.) ства.
11 32
И с т о р и я к л а с с и ф и к а ц и и тр авм головы и зл о ж ен а в П р и м е р ы п р и в о д я тс я п о : Beugot, M . (ed.) Recuel
Гл.2 (раздел 2.2) д а н н о г о руководства. des Historiens des C roisades. Assises de la C our des Bourgeous.
12
Т а м ж е , с.437. Гом олатеральн ы й гем ипарез о п и с а н Lois: Paris, 1843, V ol.2: 164—169
33
такж е в другом древн ееги п етском папирусе (П апирусе G urdjian (1973): 53.
34
Э берса)(E bbel B .G . The Papyrus Ebers. The G reatest Egyp¬ Ц и т. п о : Rose F.K.: The History of H e a d Injuries: An
tian Medical Document, C openhagen, 1937). По м н е н и ю Overview. J.Hist.Neurosci.,1997 (6):154—180, here p.164.
35
Эббела, в определении стороны п ораж ен и я имеется Ц и т . п о : Kellett, C.E. (1964).
36
ошибка переписчика. «Веществом» п р и это м могло быть что угодно —
13
Prioreschi, P.: Skull trau m a in Egyptian an d H ip p o c ra - кож а, кость и л и мозговое вещ ество.
37
tic M edicine. G esnerus, 1993;50 (3— 4):167— 178. С м . так- Brunschwig,H.: Buch der C irurgia. Strasbourg, G r u n -
ж е : P.Prioreschi. A History of Medicine. V ol.2: G reek medi¬ inger, 1497.
38
cine, Th e Edwin M ellen Press, 1994. Berengario da C arp i,G .: Tractatus de fractura C alve
14
Тер м и н «трефинация» является более н о вы м , фран¬ sive C ranei. Bologna, de Benedictis, 1518. П е р е и з д а н а в
ц у зс к и м в а р и а н то м «трепанации». З н а ч е н и е обоих слов 1522, 1535,1629, 1651, 1715 и 1728 гг.
39
о д и н а к о в о — п р о д ы р я в л и в а н и е ч ер еп н ы х костей . O'M alley, C .D ., Saunders J.B . The «Relation» of An¬
15
Д анны е заимствованы из книги Majno, G. The Healing dreas Vesalius on th e D e a t h of H en ry II of F ra n c e . J. Hist.
Hand: Man and Wound in the Ancient World. Harward Universi¬ Med. And Allied Sci.,1948, 3:197—213.
40
ty Press, 1991:142; см. также с.166—169 и с.195—196. Три года спустя Везалий вновь был вызван на кон¬
16
С б о р н и к р азли ч н ы х а н ти ч н ы х м е д и ц и н с к и х текс¬ сультацию по схожему поводу к испанскому принцу Дону
тов, п р и п и с ы в а е м ы х древнегреческом у врачу с острова Карлосу, упавшему с лестницы в погоне за дворовой дев¬
К о с по и м е н и Г и п п о к р а т (т.е. владелец к о н ю ш е н — от кой. Н аученный горьким опытом Везалий настаивал на
греческого «гиппос» (лош адь)), ж и в ш е м у в 460 — 370 гг. трепанации, но не нашел поддержки у других придворных
д о н . э . . П о м н е н и ю р я да и сследователей , эти т е к с т ы врачей. Н аходи вш и й ся п р и смерти п р и н ц остался ж и в .
датирую тся 3 в. до н .э — 1 в. н .э . Ф игура Гиппократа Выздоровление было приписано м ощ ам францисканского
была возвеличен а Галеном из П ер гам а (129—216г. н .э.) монаха Диего де Алкала, который был вскоре канонизиро¬
д л я утверж дения собствен н ого авторитета. ван. О писанные события в искаженном и романтизиро¬
17
H ip p o c ra te s: «On w ounds of th e head» . Translation by ванном виде составили сюжет оперы Верди «Дон Карлос»,
E.T.W ithington, Cam bridge, Harvard University Press, The где якобы ненавидимый отцом (Ф илиппом Вторым) п р и н ц
Loeb Classical Library, 1928. падает с лош ади. См.: Villanon, L.J.A. Putting D o n Carlos
18 Together Again: Treatment of a H ead Injury in SixteenthC entu-
H ip p o c ra te s: «Epidemics», book IV, xi;»Epidemics»,
book V , Lxxxxvii; «Epidemics», book V II, xxxv. Translation ry Spain. Sixteenth C entury Journal, 1995, 26(2):347—365.

45
Руководство по черепномозговой травме

41
Pare A.: La methode curative des playes et fractures de la ли ть (цит. по W alker A .E . (1951), p.241). П о д р о б н ы й рас¬
teste humaine. Paris: J. le Roye, 1561. Ц ит. по Bakay (1985). ск аз об э в о л ю ц и и к р а н и о п л а с т и к и не входит в задачи
42
О з н а ч е н и и воздуха д л я исходов травм го ло вы из¬ н а с т о я щ е й главы.
68
вестн о бы ло задолго до П а р е . Арбоцелиус и р о н и ч е с к и Ц и т. по Rogers, L. (1930): 507.
69
в о п р о ш а л В езалия и других хирургов: «П очему тот, кто В р усск о й литературе его и м я о ш и б о ч н о трансли¬
получает травму головы в В ероне, умирает н е з а в и с и м о те р и р о в а н о к а к Д ж и гл и .
70
от ее тяж ести , н о , к а к я часто видел, вы ж ивает в Падуе Ц ит. по G oodrich J.T.: Historical antecedents of skull
и В енеции». Ц и т . п о : Kellett, C.E. (1964): p .8. base surgery. In: Janecka, I.P.,Tiedemann, K. (Eds): Skull Base
43
Ц и т. п о : Rose F.K. (1997): 164. Surgery: Anatomy, Biology and Technology . Lippincott-Raven
44
Ц и т. п о : Bakay,L.: The Treatment of Head Injuries in Publishers, Philadelphia, 1997 — p.17—53, here p.38.
71
the Thirty Years' War (1618—1648): Joannis Scultetus and Там ж е , р.44.
72
His Age. Springfield, Ill: Charles C Th o m as, 1971. Там ж е , р.47.
45 73
Ц и т . п о : Bakay,L. (1985). Его п о д л и н н о е и м я A ntonio C aetan o de Abreu Freire;
46
М о д и о л у с о м н а з ы в а л с я л ю б о й и н стр ум ен т, про¬ и м я п о р тугальск о го н а ц и о н а л ь н о г о ге р о я Egas M o n iz
и з в о д я щ и й отверстие в черепе путем в р а щ е н и я . Т е р м и н бы ло взято п р и к р е щ е н и и .
74
употреблялся до к о н ц а восем н адцатого века. Бехтерев В.М .: «М не о т м щ е н и е и аз воздам». В
47
F l a m m , E . S.:The dilated pupil an d head tra u m a 1517— с б о р н и к е : Андреев Л ., Г о р ь к и й М ., Сологуб Ф . (ред):
1867. Med. History, 1972,v.16:194—199. Щит. М .,1916. С.33—36, здесь с. 35.
48 75
Ц и т. п о : Bakay (1985): 112. С лучаи п о здн его разви¬ Бехтерев В.М .: О с о в р е м е н н о м р а зв и ти и невроло¬
т и я э ф ф у з и й (т.е. х р о н и ч е с к и х в н у тр и ч е р е п н ы х гема¬ гических з н а н и й и о з н а ч е н и и в э т о м р а зв и ти и научны х
том ) б ы л и о п и с а н ы ещ е Х ильдан усом (через 2 м ес. пос¬ общ еств. Неврологический вестник, 1893, Т.1 ,В ы п .1 :1 —
ле тр авм ы ) и Скультетусом (через 6 м е с я ц е в ). 14, здесь с.7.
49 76
Ц и т . по Kellett (1964):9. Бехтерев, В.М .: Речь, п р о и з н е с е н н а я п р и откры¬
50
Л ахти н М. (1901): 137. т и и к л и н и к и н е р в н ы х б о лезн ей 19 н о я б р я 1897г. О бо¬
51
Jacobson, S.A.: The Posttraumatic Syndrome Following Head зрение психиатрии, неврологии и экспериментальной пси-
Injury. Springfield, Ill: Charles C Thomas, 1963. Here p.92. хологии, 1897, N .11:801— 818, здесь с.807.
52 77
R obertson,C .L .: On th e application of th e trephine to Л е то п и с ь научны х с о б р а н и й врачей С.-Петербург¬
th e treatm en t of insanity, th e result of injury of th e head. с к о й к л и н и к и н е р в н ы х и душ евн ы х б о л езн ей . Экстрен¬
J. Psychol.Med. and Ment.Path.1848, N .1:155— 158. н о е заседан ие 15 ф е в р а л я 1896 г. Неврологический вест¬
53
Там ж е , с.158. ник, 1897, Т.5, Вып.3:2.
54 78
H u tc h in so n ,J. N o te s on the sym ptom — significance Л е в ш и н Л Л : К о п е р а ц и и и зв л е ч е н и я п о с т о р о н н и х
of different states of the pupil. Brain, 1878 (1 ):1 . тел и з м озга. С лучай б л а го п о л у ч н о го у д а л е н и я пули,
55 1
П о зд н ее этот с и м п т о м б ы л н а зв а н «зрачком Гат- к о то р а я п ролеж ала в мозгу 33 / 2 м е с я ц а и м есто кото-
чинсона». рой было верно определено при пом ощ и R o n ^ n ^ -
56
Ц и т. по Kellett (1964): 6. с к и х лучей. Врач, 1900, N 29:873—874.
57
Цит. по: H ooper R.: Patterns of Acute Head Injury. L.,1969. С м . такж е: Л е в ш и н Л .Л .: Повреждения черепа и его
58
Ц ит. по: Бурденко Н .Н .: С обрание сочинений. Т.1 , с.47. содержимого (Русская хирургия, отдел Ха). Спб.,1903. 184с.
59
Там ж е , с.56. Здесь с.165—169.
60
Термин «анестезия» был предложен почти 40 лет спустя Пуля удалена 21 марта 1900 г. в М осковской госпи¬
бостонским врачом Оливером Холмсом (1809—1894). тальной хирургической клин ике, причем сверло приводи¬
61
Эта о п е р а ц и я вы звала б о л ь ш о й р е з о н а н с в меди¬ лось в движение механическим двигателем Г.В. М ен целя.
79
ц и н с к и х кругах и м н о г о к р а т н о к о м м е н ти р о в а л а с ь в пе¬ Х ольцов Б .Н .: Случай к р а н и о т о м и и по поводу трав-
чати (B M J, N ov.29, 1889, p.1084; BM J,D ec.6,1889,p.1050; м атического вн утри череп н ого к р о в о и з л и я н и я . Больнич-
В M J, Jan.3,1885,p.19; B M J, M ay 16,1885,pp.988—989). ная Газета Боткина, 1900, № 1 0 : 433—439.
62 80
H o o p e r R. (1969). Р а з у м о в с к и й В .И . Новейшие данные по черепномоз¬
63
А.С.Таубер. С овременные школы хирургии в главнейших говой хирургии (Русская хирургия, отдел Хс (доп. к отделу
государствах Европы. Книга вторая: Германские школы. Ха и Хб Л.Л.Левшина)), Спб.,1913 71с.
81
Спб.,1890:Глава ХУ1. Галльская школа хирургии. Операции Х ольбек, О .М . О военнополевых ранениях черепа.
Фолькмана в полостях. С.446—447. Орфография автора. Наблюдения из опыта РусскоЯпонской войны. Д и с с . докт.,
64
W alker A.E.: Surgery of craniocerebral trauma. In: W alker Ю рьев,1 91 1 . 666с.
82
A .E . (ed.): A History of Neurological Surgery. L.: Bailliere, Tin- К р ы м о в А .П . Огнестрельные р а н е н и я черепа. В к н :
dall & Cox, 1951, pp.216—247, here pp.228—229. К а к пи¬ «С борник статей по хирургии», вы п.1 (1919). С.263—337.
83
ш ет далее W alker, «с п р и н я т и е м асептики и ан ти сеп ти ки Астров М .С . Х ирургия ч ер еп н ы х р а н е н и й на фрон¬
треп ан ац и я снова вош ла в моду, приведя к дятлоподоб- те. Там ж е . С.338—359.
84
н о й хирургии (woodpecker surgery) двадцатого века». Л а д ы г и н М . И . , П о п о в Х.А. К во п р о су об огне¬
65
Kellett (1964). стрельны х р а н е н и я х черепа. Там ж е . С.360—365.
66 85
Таубер (1890), с.122. Н едохлебов В.П .: С о в р е м е н н о е учение о закры ты х
67
Д о этого все т р е п а н а ц и и б ы л и р е з е к ц и о н н ы м и , п о вр еж ден и ях черепа (тезисы доклада на п я то м Всеу-
хотя в ряде случаев к о с тн ы е д е ф е к т ы впоследствии за¬ к р а и н с к о м съезде хирургов). Новый Хирургический Ар¬
к р ы в а л и с ь т ы к в е н н о й и л и к о к о с о в о й ск о р л у п о й , мор¬ хив, 1934, 31(3— 4):488— 490.
86
с к о й р а к о в и н о й , иногда — золотой и л и сер еб р я н о й плас¬ Ц и т. по Kellett (1964): 1.
87
т и н к о й . В 1670 году д е ф е к т черепа у одного русского F la m m E.S.: The decline of osteology an d th e rise of
бы л закры т костью из черепа собаки . О д н а к о , право¬ surgical neurology in th e m an agem en t of head injuries. In :
славны е иерархи заяви л и , что собачья кость не может Rose F .C .,B yn u m W . F . (eds): Historical Aspects of the Neu
н аходиться в голове х р и с т и а н и н а и п о д угрозой отлуче¬ rosciences. N ew Y ork, N .Y .: Raven Press, 1982: 243— 253.
88
н и я больного от ц ер к ви аллотрансплантат п р и ш л о с ь уда- Ц и т. п о : Rose F.K. (1997): 178.

46
Классификация черепномозговой травмы

2
КЛАССИФИКАЦИЯ
ЧЕРЕПНОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

2 . 1 . ПРЕДПОСЫЛКИ — для создан и я прогностических алгоритмов.


К лассиф икация Ч М Т упорядочивает н а ш и зна¬
К л а с с и ф и к а ц и я является необходимой осн овой к а к н и я по проблеме в целом. И м е н н о он а обеспечивает
научного о б о б щ е н и я , та к и количественного изу- единообразие формулировок диагноза и использова¬
ч е н и я любого явления. О на представляет собой сис- ние лечащ ими врачами современной терминологии.
тему с о п о д ч и н ен н ы х п о н я т и й к а к о й -л и б о области К ласси ф и кац и я Ч М Т в концентрированном виде
з н а н и я и выражает взаим освосвязи между н и м и , долж н а отражать:
иерархию и зак о н о м ер н о сти развития. Этот посту¬ — уровень н аш и х з н а н и й по Ч М Т , ее пато- и
лат в п о л н о й мере отн оси тся к м е д и ц и н е , где под саногенезу,
классиф икацией болезней понимаю т порядок и — ур о вен ь р а з в и т и я б а з и с н ы х д л я п р о б л е м ы
последовательность п ер еч н я болезней, систему рас- фундаментальных наук: анатом ии, ф и зи о ло ги и
п о л о ж е н и я и о б ъ е д и н е н и я отдельных нозологичес¬ Ц Н С , к р о в о -л и к в о р о о б р а щ е н и я , мозгового мета¬
ких ф о р м и патологических с о с то я н и й , группиров¬ болизм а и др.,
ки их по определенны м признакам . К л а с с и ф и к а ц и я — уровень р азви ти я с о в р е м е н н о й диагностичес¬
я в л я е т с я о б я з а т е л ь н ы м д о к у м ен то м в н ау ч н о й и к о й и лечебной техн ики и технологии,
п р ак ти ч еск о й м е д и ц и н с к о й деятельности [13]. — уровень разви ти я общества: его цивилизован¬
П р и м е н и т е л ь н о к ч ер еп н о -м о зговой травме — н ости, культуры, э к о н о м и к и , техн и ки и др.,
м ул ьти д и с ц и п л и н ар н о й проблеме на сты ке нейро¬ — с о в р е м е н н ы е травм о ген н ы е ф ак то р ы : соци¬
хирургии, неврологии, психиатрии, травматологии, ально-эконом ические, экологические, климатичес¬
хирургии, педиатрии, гериатрии, реан и м атологи и , к и е, н а ц и о н а л ь н ы е , к р и м и н а л ь н ы е и др.,
со ц и ал ьн о й гигиены и ряда других специальнос¬ — уровень реабилитационны х возможностей
тей, необходимость создан и я е д и н о й развернутой м е д и ц и н ы и общ ества в целом .
классиф икации особенно очевидна [42, 43, 165, 187].
Б ез нее — н ево зм о ж н о провести эпидемиологи¬
ческие исследования, т.е. вы ясн ить частоту и струк¬ 2.2. ИСТОРИЯ
туру Ч М Т , ее связь и зависим ость от социальны х,
географ ических, э к о н о м и ч е с к и х и прочих факто¬ И зу ч ен и е к л а с с и ф и к а ц и о н н ы х п о с т р о е н и й Ч М Т
ров, иметь ее реальную статистику. Без нее — не¬ дает п о н и м а н и е и достаточно точное представле¬
во зм о ж н о создать б а н к д а н н ы х по Ч М Т . Б ез нее — н и е о стан овлен и и проблем ы , поскольку класси¬
н е в о зм о ж н о сравнивать качество работы различ¬ ф и к а ц и я в к о н ц е н т р и р о в а н н о м виде отражает ее
ны х нейрохирургических учреждений. развитие в каж ды й период и сто р и и человечества,
К л а с с и ф и к а ц и я Ч М Т необходима: ее связь с п о л и ф а к т о р н ы м и услови ям и э в о л ю ц и и ,
— д л я у н и ф и к а ц и и к л и н и ч е с к о г о и судебно- с п р и р о д н ы м и и а н тр о п о ге н н ы м и катакли зм ам и и
м ед и ц и н с к о го диагноза, более того, позволяет прогнозировать д а л ь н е й ш и е
— для сортировки пострадавш их на этапах ме¬ и з м е н е н и я рассм атриваем ого я в л е н и я .
д и ц и н с к о й эвакуации, Р асп р о стран ен н о сть Ч М Т даже на р а н н и х эта¬
— для разработки адекватной так ти к и и стан¬ пах р азви ти я общ ества и н а к о п л е н и е опы та неиз¬
дартов м едикам ен тозн ого и хирургического лече¬ б еж н о п р и в е л и к п о я в л е н и ю первы х п р и з н а к о в
н и я п ри Ч М Т , к л а с с и ф и к а ц и о н н ы х построений.

47
Руководство по черепномозговой травме

В откры том Edwin Smith египетском папирусе такие важ н ей ш и е в с о в р е м е н н о й нейротравм ато-
[116], датируем ом 3000—2500 гг до н .э ., описыва¬ ло ги и п о н я т и я , к а к закры тая и откры тая, непро¬
ется 27 случаев травмы головы, п ри чем в 13 из н их н и к а ю щ а я и п р о н и к а ю щ а я Ч М Т . П р и этом пред¬
отмечались п ерелом ы костей черепа. Т а к и м обра¬ лагается и д и ф ф е р е н ц и р о в а н н а я тактика их лечения
зом , травму головы впервы е разделяю т на: 1) без исходя, разумеется, из и м евш и хся возм ож ностей .
перелом а черепа и 2) с п ер ело м о м черепа. За не¬ С пустя 1000 лет в «Гиппократовском сборнике»
сколько ты сячелетий до п р и м е н е н и я рентгеновских [16] была п о м е щ е н а работа «О ранах головы», в
лучей для в е р и ф и к а ц и и костны х переломов исполь¬ к о то р о й вы деляю тся и п о д р о б н о о п и с ы ва ю т с я раз¬
зуют стерж н евой п р и н ц и п к л а с с и ф и к а ц и и Ч М Т , л и ч н ы е ф о р м ы откры той Ч М Т . С огласн о H ippoc-
на к о то р ы й все ещ е о п и р ается с о в р е м е н н а я меж¬ rates, н е л е ч е н н ы й перелом черепа п ри води т к ли¬
дун ар о дн ая статистическая к л а с с и ф и к а ц и я травм хорадке через 7 д н е й летом и через 14 д н е й з и м о й ,
и болезней (IX и X пересм отры ) [63, 79]. Любо¬ н а г н о е н и ю р а н ы , судорогам и см ерти. Б ы л сделан
п ы тн о , что разделение Ч М Т с п ер ело м ам и и без следую щ ий в а ж н ы й ш аг в п о с тр о е н и и классифи¬
п е р е л о м о в ч е р е п а сразу ж е п р и о б р е тае т п р я м о е к а ц и и Ч М Т — впервые предложена к л а с с и ф и к а ц и я
практическое значение, указывая на различную п ер ел о м о в к о с те й черепа. С р ед и н и х Г и п п о к р а т
тяжесть травм ы , р а з л и ч н ы й прогноз и различную выделил: 1) просты е, 2) у ш и б л е н н ы е , 3) вдавлен¬
тактику л е ч е н и я (соответственно уровню з н а н и й н ы е , 4) зазубри н ы (гедра), 5) противоударны е.
своего в р е м е н и ). Н а о с н о в е э т о й к л а с с и ф и к а ц и и предлагалась
П р и м ечательн ы отдельные вы держ ки из приво¬ следую щ ая лечебн ая тактика: просты е и ушиблен¬
д и м ы х в египетском папирусе «методических ре- н ы е п ер ел о м ы требовали т р е п а н а ц и и ; вдавлен н ы е
комендаций»: п ерелом ы (к а к это н и каж ется н а м стр ан н ы м ) н е
«Если осм атри ваеш ь человека с травм ой голо¬ считались п о к а з а н н ы м и д л я о п е р а ц и и . П р и трепа¬
вы , доходящ ей до костей свода черепа, то нужно н а ц и и рекомендовалось оставлять внутренню ю
пальпировать рану. Е сли повреж ден ия костей сво¬ костн ую п ласти н к у нетронутой. С тало быть, до¬
да н е обнаруж ится, надо сказать: «И м еется р а н а пустимо полагать, что о н а проводилась не д л я уда¬
головы , которая хотя и доходит до кости, но не л е н и я внутричерепны х к р о в о и з л и я н и й (у Гиппо¬
вы зы вает ее п о в р е ж д е н и я . С тр а д а н и е , к о то р о е я крата нет даже у п о м и н а н и я о гематомах), а с
буду лечить.» Следует перевязать р а н ы , н а л о ж и в в п р о ф и л а к т и ч е с к о й ц елью — для наруж ного дре¬
п ер вы й ден ь повязку из сы рого м яса, а затем ле¬ н и р о в а н и я гн оя.
чи ть е ж е д н е в н ы м и п о в я з к а м и с м едом и к о п р о й Н е п о с р е д с т в е н н о е п р о я в л е н и е Ч М Т было из¬
до вы здоровления». вестно Гиппократу. Он постулировал, что неизбеж¬
П е р е л о м ы черепа с раздраж ением твердой моз¬ н ы м следствием с о т р я с е н и я мозга я вл я ется мгно¬
говой оболочки также подлежали лечен и ю : в е н н а я п о т е р я р е ч и , п о с т р а д а в ш и й л и ш е н всех
«Если осм атри ваеш ь человека с з и я ю щ е й р а н о й ф у н к ц и й , леж ит без чувств и д в и ж е н и й , к а к в слу¬
головы с повреж ден ием костей черепа, ее необхо¬ чае ап о п л е к с и и . И тем более стран н о , что точно
д и м о пальпировать. О н часто не может повернуть о п и с а в к л и н и к у п о в р е ж д е н и я м озга, Г и п п о к р а т
голову в с т о р о н ы и н а к л о н и т ь ее п о п е р е к и з-за почти н е уделяет в н и м а н и я зак р ы то й Ч М Т . Н о это
р и ги д н о сти ш е и . Следует сказать: «И м еется откры¬ не удивительно. З н а н и я о ф у н к ц и о н а л ь н о м значе¬
тая травм а головы с повреж ден ием костей черепа н и и головного м озга п р ак ти ч ес к и отсутствовали.
и ригидн остью заты лочны х м ы ш ц . С традание, под¬ В е л и к и й Г и п п о к р а т считал м о зг л и ш ь ж е л е з о й ,
леж ащ ее лечению ». П о с л е у ш и в а н и я краев р а н ы , в которая вы рабаты вала слизь, охлаждающую серд¬
п ер в ы й д е н ь надо п р и л о ж и ть сы рое м я со. П о в я з к а це. Отсюда — интерес и разработка очевидного —
п р о ти в о п о к а зан а . Оставь больного в п о к о е , п о к а р а н м я гк и х п о к р о в о в головы, п ерелом ов череп а и
н е завер ш и тся о стр ы й период травм ы . Затем леч и и гн о р и р о в а н и е главного в проблеме — поврежде¬
его м едо вы м и п о в я з к а м и до вы здоровления». н и й самого мозга. И это н е с м о тр я на изумитель¬
П р и п р о н и к а ю щ и х р а н е н и я х головы с повреж¬ ную н аблю дательность Г и п п о к р а та, столь убеди¬
д е н и е м твердой м о зговой о б о л о ч к и — случай счи¬ тельно описавш его в н е ш н и е п р и зн ак и травмы
тался более тя ж елы м : мозгового вещ ества.
«Если осм атри ваеш ь человека с з и я ю щ е й р а н о й Avl Cornelii Celsus — в ы д а ю щ и й с я р и м с к и й уче-
головы , п р о н и к а ю щ е й до кости, д е ф о р м и р у ю щ е й н ы й и врач (30 г. до н.э.— 50 г. н .э . предположи-
ч ер еп и о б н а ж а ю щ е й мозг, следует эту ран у паль¬ тельно) в к н и г е 8 «О м едицине» [93] сп ец и альн ую
пировать. Е сли череп раздроблен на м елкие кусоч¬ главу (III) п освящ ает Ч М Т , н азвав ее «О перело¬
ки и если ощ ущ аеш ь ф луктуацию под пальцам и, мах к р ы ш и черепа». П о д р о б н о излагая к л и н и к у ,
если из обеих ноздрей больного течет кровь и если диагн остику и лечен и е повреж ден ий к о стей чере¬
м ы ш ц ы его ш е и ригидн ы , то следует сказать: «Стра¬ па, он вслед за Г и п п о к р а то м , также выделяет пере¬
д а н и е , н е подлеж ащ ее лечению ». л о м ы ударные и противоударные — т.е. на стороне
А нализируя п р и в ед ен н ы е вы дер ж к и из папиру¬ п р и л о ж е н и я травм ирую щ его агента и на противо¬
са, м о ж н о такж е утверждать, что впервы е вводятся п о л о ж н о й стороне головы. В о зм о ж н о , Ц ельс п ер -

48
Классификация черепномозговой травмы

в ы й вводит п о н я ти е «травматическая внутричереп¬ tura Calve Sive Cranei» — [108]), завоевавш и й боль¬
н а я гематома», указы вая, что очен ь сущ ественно, ш ую популярность в Е вропе. Он к л а с с и ф и ц и р о в а л
на ее образован ие и п р и отсутствии костны х по¬ Ч М Т на 3 категории: 1) и н ц и з и ю -раны скальпа,
в р е ж д е н и й . «Е сли ж е н аступ ает б е с ч у в с т в е н н о е 2) кон тузи ю , вы зван н ую ударами к а м н е й , тупую
состоян и е, и человек теряет со зн ан и е , если после¬ травму, 3) п е р ф о р а ц и ю — вы зван н ую д р о ти к а м и
довал паралич и л и судороги, то весьма вероятн о, и ли стрелами. Все о н и могут быть связан ы с пере¬
что повреждена также и м озговая оболочка и поэ¬ л о м а м и черепа. К а р п и разделил Ч М Т на: 1) пер¬
тому ещ е м ен ьш е надежды на благополучный ис¬ вичную — удар по голове — п алкой , к а м н е м и др.,
ход». И далее: и 2) вторичную — удар головой вследствие паде¬
«Редко, но все же иногда случается, что вся кость н и я — контрлатеральная травма.
остается н еп о в р еж д ен н о й , но внутри в м озговой П еревод в X VI веке работ Гиппократа сначала
оболочке от удара разры вается какой-нибудь со¬ на л а т и н с к и й , а затем и на ф р а н ц у з с к и й я з ы к сде¬
суд, п р о и с х о д и т в н у т р е н н е е к р о в о и з л и я н и е , и лал и х д о с т у п н ы м и д л я хирургов того в р е м е н и .
кровь, сверн увш аяся в д а н н о м месте, возбуждает С реди них своим вкладом в нейротравм атологию
си л ьн ы е боли»... выделяется Ambrose Pare (1510—1590). О н описал
В труде Ц ельса достаточно определенно очер¬ травматическую субдуральную гематому, образовав¬
чиваю тся и в н е ш н и е п р о я в л е н и я острого травма¬ ш ую ся по механизму противоудара у к о р о л я Ген¬
ти ч е с к о го о т е к а - в с п у ч и в а н и я головного мозга: « риха II (получившего травму на ры царском турнире
припухлость достает до того, что оболочка начнет и погибшего от нее на 12 день). А.П аре опубликовал
подн им аться даже вы ш е костного покрова (после фундаментальную иллю стрированную м о н о гр а ф и ю
удаления костн ы х облом ков)... » (1585 г., П а р и ж — [164]), в которой подробно пред¬
И з ы с к а н и я G alen [122] из П е р га м о н а (129—199 ставил повреждения головы, в том числе переломы
гг. н.э.) в м е д и ц и н е и ф и з и о л о г и и властвовали над черепа, сопровож даю щ иеся сотрясен ием мозга.
ум ам и 15 веков. Аутопсия была зап р ещ ен а в Р и м е , Johannes Scultetus (1595 — 1645) разделил р а н ы
п о э т о м у с в о и и с с л е д о в а н и я Г ален п р о в о д и л н а головы н а р а з л и ч н ы е к атего р и и , от п р о с те й ш и х
ж ивотн ы х, перен ося полученны е д а н н ы е на чело¬ повреждений скальпа до повреждения оболочек
века. Отсюда и м н о ги е неадекватности его анато¬ мозга [171]. Он описал отек мозга спустя 6 мес после
м и и и ф и зи о л о г и и мозга. Его идеи осн овы вались травм ы ; по-видимому, это была хрон и ческая суб-
на гуморальной теории Гиппократа. О н неукосни¬ дуральная гематома.
тельно следовал и к л а с с и ф и к а ц и и переломов че¬ В X V II— X V III веке з н а н и я о л о к а л и за ц и и функ¬
р еп а Гиппократа. О днако в п ракти ческом ее при¬ ц и й мозга стан овятся достаточно глубоким и и рас¬
л о ж е н и и п о ш е л дальш е, предлож и в удалять п р и п р о с тр а н е н н ы м и . И это не могло не сказаться на
вдавленны х переломах к о стн ы е ф рагм ен ты с по¬ п о я в л е н и и п р и н ц и п и а л ь н о н овы х классификаци¬
м о щ ь ю м н ож ествен н ы х п е р ф о р а ц и й . о н н ы х построений при черепно-м озговой травме,
К р у п н е й ш е й ф игурой средневековья в области с о п о р о й не только и не столько на повреж дения
хирургии, в то м чи сле и хирургии п о в р еж д ен и й костей черепа, но и на повреж дения самого мозга,
головы, предстает G uy de Chauliac (1300—1368). Его его оболочек, сосудов и вещества.
к н и г а «Больш ая хирургия» («La G ra n d e Chirurgie» Boviel [110], а вслед за н и м Jean Louis Petit [165]
[111]) была н а п и с а н а на л а ты н и . Со вр ем ен и свое- во второй половине X V II— первой половин е X V III
го первого печатного вы пуска (1478 г, Ф р а н ц и я ) века стали четко различать «com m otio cerebri» от
о н а выдержала затем более 100 и зд а н и й на латин¬ «contusio» и «compressio». Ж. П ти (1674—1750) счи¬
ском, французском, итальянском, голландском, тал, что в основе механизма сотрясения мозга лежит
ан гл и й ск о м , н е м е ц к о м и и с п а н с к о м язы ках. В те¬ ви б р ац и я. О н п ервы й описал п о в ы ш е н и е внутри¬
ч е н и е м ногих столетий хирурги Е вр о п ы относи¬ черепного д а в л е н и я при эпидуральных гематомах,
л и с ь к руководству Ги де Ш о л и а к а также, к а к к осн овы ваясь на своем опы те т р е п а н а ц и и с целью
библии, (хотя ряд п о л о ж ен и й , к а к ,н а п р и м е р , о це¬ их эвакуации. Ж .П т и различал немедленную потерю
лительн ой р о л и гноя, бы ли о ш и б о ч н ы и отбрасы¬ сознания вследствие сотрясения мозга и отставлен¬
вали хирургию назад). ную по времени при сдавлении его экстравазатами.
Ги де Ш о л и а к внес зн ачи тельн ы й вклад в клас¬ Ф а к ти ч е с к и было полож ен о начало трехвеково¬
с и ф и к а ц и ю , впервы е разделив р а н ы головы на 2 му царствованию классической классификации
категории: 1) с потерей тк а н е й и 2) без потери тка¬ черепно-м озговой травмы с разделен ием ее на три
н ей . П р и это м утрата части тк а н е й головы распро¬ главных ф о р м ы : сотрясен ие, уш иб и сдавление го¬
странялась не только на м ягки е покровы и кости ловного мозга.
черепа, но и на вещ ество мозга. Ги де Ш о л и а к впе¬ К о н е ч н о , п о п ы тк и м одернизировать классифи¬
рвы е отметил, что истечение в рану поврежденно¬ к а ц и и Ч М Т н е прекращ ались, н о о б ы ч н о о н и н е
го вещ ества м озга не всегда ф атальн о. вы держ ивали и с п ы т а н и я врем ен ем и п р ак ти к о й .
Berengario da Carpi (1465—1527) н ап и сал «Трак- Ведь и м е н н о в к л а с с и ф и к а ц и и происходит слия¬
тат по черепно-мозговой травме» («Tractatus de Frac- н и е теоретических аспектов проблемы и н асущ н ы х

49
Руководство по черепномозговой травме

еж едневны х прикладн ы х задач, ли б о здесь ж е о н и сиф икации практически не включены и не разграни¬


н е п р и м и р и м о сталкиваю тся. чены последствия и осложнения Ч М Т , что, учитывая
В X V II—X X веках к л а с с и ф и к а ц и я Ч М Т , сохра¬ их распространенность, исключительно важно.
н я я стержневое деление на сотрясение, ушиб и В международной статистической классиф икации
сдавление мозга, впиты вает в себя к а к клиничес¬ болезней 9-го и 10-го пересмотра к л а с с и ф и к а ц и я
к и й и о р г а н и з а ц и о н н ы й опы т, т а к и н о в ы е науч¬ Ч М Т основана на таком главном признаке, к а к на¬
н ы е з н а н и я и получает дальн ейш ее развитие в тру¬ личие и ли отсутствие перелома костей черепа, что,
дах зарубежных ( F . Quesnay, A. Louis, P-J Desault, к о н е ч н о , я в н о недостаточно в компью терную эру.
D .I. Larrey, J. Albernethy P. Pott, B. Bell, A. C ooper, Тенденции к униф икации классификационных
G. D upuytren, L. N euster, M.J. Chelius, V . V on Bruns, п о с тр о ен и й п р и Ч М Т , и н т е р н а ц и о н а л и з а ц и я про¬
G. Bergm an, G. Cushing и др .), и отечественны х блемы очевидны в м и р о в о й нейротравм атологии.
(Н .И . Пирогов, Н .Н . Бурденко, И .С. Бабчин, Об э то м свидетельствуют: меж дународное призна¬
А.А. Арендт, И .М . И ргер, В.М. Угрюмов, Б.А. С ам о- н и е ш к а л ы к о м ы Глазго [181], и здан и е «Глоссария
т о к и н , В.В. Л ебедев, Н .Д . Л е й б з о н , Н .Я . В ас и н , по нейротравм атологии» К о м и те то м по н ей р о тр ав-
Л.Х. Х и три н и др.) ученых [10, 11, 52, 67, 101, 114, матологии М еждународной ф едерации нейрохирур¬
169]. Однако все м ногочисленны е м о д и ф и к а ц и и и гических общ еств [126], создание н а ц и о н а л ь н ы х и
д о п о л н е н и я к к л а с с и ф и к а ц и и Ч М Т происходили мультинациональны х бан ков д а н н ы х по Ч М Т (Анг¬
внутри п р и зн ан н о го и устойчивого ее ч л е н е н и я на л и я , С Ш А , Н и д е р л а н д ы , Р о с с и я и др.) [44, 103,
сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга [165]. 119, 120, 133, 151, 152, 153]; создание е д и н о й кли¬
М е ж д у т е м с у щ е с т в е н н о м е н я е т с я структура н и ч е с к о й к л а с с и ф и к а ц и и Ч М Т и ее последствий
п р и ч и н черепном озгового травм ати зм а с возраста¬ для Р о с с и и и С Н Г [35, 36, 39, 85, 138]; п о с то я н н о е
н и е м удельного веса им пульсивны х повреж ден ий обсуждение в о п р о с о в Ч М Т на разли чн ы х между¬
(главны м образом за счет м ехан изм а у с к о р е н и я - н ародн ы х к о н ф е р е н ц и я х .
зам едлен и я п р и автодорож ны х катастроф ах), а так¬ В этих условиях очевидна необходимость и пер¬
же огнестрельны х и взры вн ы х р а н е н и й . Это при¬ спективн ость о б ъ е д и н е н и я усилий нейрохирургов
водит к р а с п р о с тр а н е н и ю р ан ее неизвестны х и ли разн ы х стр ан в разработке патогенетической клас¬
мало известны х ф о р м Ч М Т . с и ф и к а ц и и Ч М Т , которая бы основывалась на реп¬
С п о я в л е н и е м в 70—80 -ые годы X X века КТ и резентативных материалах и охватывала все стороны
М Р Т п р и н ц и п и а л ь н о и н ы м и стан овятся возмож¬ это й с л о ж н о й м у л ь т и д и с ц и п л и н а р н о й п р о б лем ы .
н о сти р а с п о з н а в а н и я и п р о с л е ж и в а н и я д и н а м и к и В силу и зло ж ен н о го разработка проблем клас¬
и н тракран и альн ы х травматических субстратов. с и ф и к а ц и и Ч М Т я в и л ас ь о д н и м из в аж н ей ш и х за¬
М етоды н е и н в а з и в н о й п р я м о й визуализации голов¬ д а н и й отраслевой научно-технической програм м ы
н о го мозга, серьезн ы е э к с п е р и м е н т а л ь н ы е изыс¬ С .09 « Т р а в м а ц е н т р а л ь н о й н е р в н о й с и с т е м ы »
к а н и я ставят вопрос о пересмотре ряда базисны х (1986—1990). Н а о с н о в а н и и ан али за и о б о б щ е н и я
п о л о ж е н и й к л а с с и ф и к а ц и и Ч М Т [147, 163, 166, многолетнего оп ы та ведущих к л и н и к страны и спе¬
176]. П р и этом в е р и ф и к а ц и о н н о й о с н о в о й стано¬ циальн ы х и сследован и й бы ли разработаны различ¬
вятся п овреж ден и я мозга, а не костей черепа, к а к н ы е к л а с с и ф и к а ц и о н н ы е аспекты острой Ч М Т , ее
было ран ее — в д о к о м п ь ю те р н у ю эру. п о с л е д с т в и й и о с л о ж н е н и й . Э то с п о с о б с т в о в а л о
В последние годы во м н оги х странах п о я в и л и с ь создан ию общ его я з ы к а для нейрохирургов и смеж¬
свои к л а с с и ф и к а ц и и Ч М Т [42, 43, 53, 71 , 105, 106, ных специалистов, упорядочило статистику, помог¬
107, 113, 121, 124, 125, 132, 139, 141, 142, 143, 144, ло создать ф о р м а л и зо в а н н у ю и с то р и ю болезн и и
147, 148, 150, 156, 157, 158, 161, 162, 166, 177, 179, б а н к д а н н ы х по Ч М Т , а также впервы е провести
180, 181, 182, 186]. П р и всей их ц е н н о с т и о н и час¬ ш и р о к о м а с ш т а б н ы е эп и д ем и о л о ги ч еск и е исследо¬
то не охватывают эту проблему ц е л и к о м , постро¬ в а н и я черепно-м озгового травматизма.
е н ы н а р азн ы х п р и н ц и п ах, п о р о й ф р агм ен тар н ы , Б е с с п о р н о , что лю б ая к л а с с и ф и к а ц и я Ч М Т , ка¬
о с н о в ы в а ю тс я н а и с п о л ь з о в а н и и отдельно взятых, к о й б ы с о в е р ш е н н о й о н а н и казалась, отражает
хотя и ч р е звы ч а й н о важ ны х п р и зн ак ах (состояни е л и ш ь с о в р е м е н н ы й уровень з н а н и й и технологий;
с о з н а н и я , К Т - д а н н ы е и т.д.). Ч асто в классифика¬ п о с т о я н н ы й и естествен н ы й процесс их р а зв и ти я
ц и я х Ч М Т н е раскры ваю тся такие сущ ественны е н е и з б е ж н о будет вн о си ть к о р р е к ти в ы .
п о н я т и я , к а к зак р ы тая и л и о тк р ы тая Ч М Т , пер¬
в и ч н а я и л и вторичная, и з о л и р о в а н н а я и л и соче-
т а н н а я , первая и л и п о вто р н ая Ч М Т и т.д., что, без¬
условно, сн и ж ает их э ф ф е к т и в н о с т ь . 2.3. СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ
К л а с с и ф и к а ц и и разноречивы в вы делении сте¬ КЛАССИФИКАЦИИ ЧЕРЕПНО
пеней тяжести очаговых и ди ф ф узн ы х повреждений МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
головного мозга, в трактовке первичных и вторич¬
ных его пораж ений. М ало разработаны возрастные К л а с с и ф и к а ц и я Ч М Т , ч то б ы стать п р а к т и ч е с к и
аспекты к л а с с и ф и к а ц и и Ч М Т . В соврем енны е клас- действую щ ей, д о л ж н а быть м н о г о г р а н н о й и отра-

50
Классификация черепномозговой травмы

ж ать с о в р ем ен н ы е р е а л и и э то й с л о ж н о й пробле¬ По биомеханике различаю т Ч М Т : 1) ударнопро-


м ы . И сходя из разработок И нститута нейрохирур¬ тивоударную (ударная волна, р а с п р о с т р а н я ю щ а я с я
гии и м . Н .Н .Б у р д е н к о , к л а с с и ф и к а ц и ю Ч М Т сле¬ от места п р и л о ж е н и я травм ирую щ его агента к го¬
дует о с н о в ы в а т ь н а ее б и о м е х а н и к е , виде, т и п е , ло ве ч ер ез м о зг к п р о т и в о п о л о ж н о м у полю су с
характере, ф о р м е , тяж ести п о вр еж ден и й , клини¬ бы стры м и перепадами давлен и й в местах удара и
ч е с к о й ф азе, периоде теч ен и я , а также исходе трав¬ противоудара); 2) ускорениязамедления (перемеще¬
м ы [35, 138]. н и е и р о тац и я м ассивн ы х больш их п о луш ари й от¬
М ы предлагаем следующее к л а с с и ф и к а ц и о н н о е н о си тел ьн о более ф и к с и р о в а н н о г о ствола м озга);
построение черепно-мозговой травмы, представлен¬ 3) сочетанную (когда о д н о в р е м е н н о воздействуют
н о е н а схеме. оба м ехан изм а).

51
Руководство по черепномозговой травме

По виду повреждения в ы д е л я ю т : 1) очаговые, тую Ч М Т отн осят к непроникающей, а п р и наруше-


обусловлен н ы е п р еи м ущ ествен н о ударно-противо¬ н и и ее целости — к проникающей.
у д а р н о й т р а в м о й ( х а р а к т е р и з у ю тс я л о к а л ь н ы м и П о тяжести Ч М Т делят на 3 степ ен и : легкую,
м акроструктурны м и п о вр еж ден и ям и мозгового ве¬ средней тяжести и тяжелую. П р и соотнесении этой
щ ества р а зл и ч н о й степ ен и , вклю чая участки раз¬ р у б р и к а ц и и с о ш к а л о й к о м ы Глазго легкая Ч М Т
р у ш е н и я с о б р а зо в а н и е м детрита, геморрагическо¬ оц ен и вается в 13—15 баллов, среднетяж елая — в
го п р о п и ты ван и я мозговой тк а н и , точечные, м ел к о - 8—12, тяжелая Ч М Т — в 3—7 баллов. К легкой Ч М Т
и крупноочаговы е к р о в о и з л и я н и я — в месте удара, относят со тр я сен и е и уш и б мозга легк о й степ ен и ,
противоудара, по ходу ударной в о л н ы ), 2) диффуз¬ к среднетяж елой — уш иб мозга средн ей степ ен и ,
ные, п р еи м ущ ествен н о обусловленны е травм ой ус¬ подострое и хроническое сдавление мозга, к тяже¬
к о р е н и я - за м е д л е н и я (характеризую щ иеся преходя¬ л о й Ч М Т уш и б мозга тя ж ел о й степ ен и , д и ф ф у з н о е
щ е й асинапсией, натяж ением и распростран ен н ы м и ак со н ал ьн о е повреж дение и острое сдавление моз¬
п е р в и ч н ы м и и в то р и ч н ы м и р а зр ы в а м и а к с о н о в в га. Е стествен н о, здесь рассм атривается л и ш ь об¬
сем и овальн ом центре, подкорковы х образованиях, щ и й спектр о ц е н к и тяж ести Ч М Т . Н а п р ак ти к е эта
м о зо л и с то м теле, стволе мозга, а такж е то ч е ч н ы м и задача реш ается ин дивидуальн о с учетом возраста
и м е л к о о ч а г о в ы м и к р о в о и з л и я н и я м и в эти х же пострадавш его, его прем орбида, н а л и ч и я различ¬
структурах); 3) сочетанные, когда о д н о в р е м е н н о н ы х слагаемых тр авм ы (когда, н а п р и м е р , обшир¬
и м ею тся очаговые и д и ф ф у з н ы е п овреж ден и я го¬ ность п овреж ден и й скальпа и / и л и костей черепа
ловн ого мозга. даже п р и уш ибе мозга легк о й и л и средн ей степ ен и
П о генезу поражения мозга д и ф ф е р е н ц и р у ю т п р и заставляет к в а л и ф и ц и р о в а ть Ч М Т к а к тяжелую) и
Ч М Т : 1) первичные поражения — очаговы е у ш и б ы других ф ак то р о в .
и р а з м о з ж е н и я мозга, д и ф ф у з н ы е а к с о н а л ь н ы е по¬ П о механизму своего в о з н и к н о в е н и я Ч М Т мо¬
вреж дения, первичн ы е внутричерепны е гематомы, ж ет быть: а) первичной (когда воздействие травми¬
р а зр ы в ы ствола, м н о ж е с т в е н н ы е вн утрим озговы е рую щ ей м ехан и ческой э н е р г и и на мозг не обуслов¬
гем орраги и; 2) вторичные поражения: а) за с ч е т л е н о к а к о й - л и б о п редш ествую щ ей ц е р е б р а л ь н о й
вторичных внутричерепных факторов — либо внецеребральной катастрофой) и б) вторичной
о тс р о ч е н н ы е гем атом ы (эпидуральны е, субдураль- (когда воздействие т р а в м и р у ю щ е й м е х а н и ч е с к о й
н ы е , внутрим озговы е), н а р у ш е н и я гемо- и л и к в о - э н е р г и и на мозг происходит вследствие предшест¬
р о ц и р к уля ц и и в результате субарахноидального и ли вую щ ей церебральн ой катастроф ы , обусловивш ей
внутрижелудочкового к р о в о и з л и я н и я , увеличение падение, н а п р и м е р , п р и инсульте и л и эпилепти¬
объем а мозга и ли его набухание вследствие отека, ч е с к о м п р и п а д к е ; л и б о вн ец еребр альн о й катастро¬
ги п е р е м и и и л и вен о зн о го п о л н о к р о в и я , внутриче¬ ф ы , н а п р и м е р , падение вследствие о б ш и р н о го ин¬
р е п н а я и н ф е к ц и я и др.; б ) з а с ч е т в т о р и ч н ы х ф ар к та м иокарда, острой ги п о к с и и , коллапса).
в н е ч е р е п н ы х ф а к т о р о в : артериальной гипо- Ч М Т у одного и того же субъекта м ож ет наблю¬
тензии, гипоксемии, гиперкапнии, анем ии и других. даться впервые и повторно (дважды, триж ды ).
С р е д и типов Ч М Т р а з л и ч а ю т : изолированную В ы деляю т следую щ ие клинические формы Ч М Т :
(если отсутствуют какие-либо внечерепны е повреж¬ 1) сотрясение мозга, 2) ушиб мозга легкой степени;
д е н и я ) , сочетанную (если м е х а н и ч е с к а я э н е р г и я 3) ушиб мозга средней степени; 4) ушиб мозга тяже-
одноврем енно вызывает внечерепны е повреждения) лой степени; 5) диффузное аксональное повреждение;
и комбинированную (если о д н о в р е м е н н о воздейст¬ 6) сдавление мозга; 7) сдавление головы.
вуют р азл и ч н ы е виды э н е р г и и — м ехан ическая и О тметим, что сдавление мозга — п о н я т и е , отра¬
тер м и ч еск ая и ли лучевая, и л и хи м и ческая) травму. ж а ю щ е е п р о ц есс, и поэтом у всегда д о л ж н о иметь
По характеру с учетом о п ас н о с ти инфицирова¬ к о н к р етн у ю р а с ш и ф р о в к у по субстрату, к о т о р ы й
н и я внутричерепного содерж им ого Ч М Т делят н а обусловливает к о м п р е с с и ю (внутричерепные гема¬
закрытую и открытую. К зак р ы то й Ч М Т относят томы — эпидуральны е, субдуральные, вн утрим оз-
повреж ден ия, п р и которы х отсутствуют н а р у ш е н и я говы е, вдавленные переломы, субдуральная гигрома,
ц ел о стн о сти п о к р о в о в головы л и б о и м е ю тс я по¬ очаг размозжения, пневмоцефалия). По тем пу сдав-
верхностны е р а н ы м я гк и х тк а н е й без повреж ден ия л е н и я мозга различаю т: 1) острое — угрож аю щ ая
апон евроза. П е р е л о м ы к о стей свода, не сопровож¬ к л и н и ч е с к а я м а н и ф е с т а ц и я в течен ие 24 ч после
д а ю щ и е с я р а н е н и е м п р и леж ащ и х м я гк и х т к а н е й и Ч М Т ; 2) подострое — у гр о ж а ю щ а я к л и н и ч е с к а я
а п о н е в р о з а , в к л ю ч аю т в з а к р ы т ы е п о в р е ж д е н и я м ан и ф естац и я на протяж ении 2—14 сут после Ч М Т ;
черепа. К открытой Ч М Т относят повреждения, при 3) хроническое — угрож аю щ ая к л и н и ч е с к а я мани¬
которы х и м ею тся р а н ы м я гк и х п о к р о в о в головы с ф е с т а ц и я спустя 15 и более суток после Ч М Т .
п о в р е ж д е н и е м а п о н е в р о з а , л и б о п е р е л о м к о с тей И сходя из того, что клиническая компенсация есть
свода с п овреж ден и ем п р и л еж ащ и х м я гк и х тк а н е й , способность головного мозга и орган изм а в ц елом
либо перелом о с н о в а н и я черепа, сопровождающий¬ восстановить с о б с тв е н н ы м и с и л а м и ли б о с помо¬
ся к р о в о те ч е н и е м и л и л и к в о р е е й (из н о с а и л и уха). щ ь ю р азли ч н ы х в н е ш н и х ф ак то р о в и воздействий
П р и целости твердой м о зговой о б о л о ч к и о т к р ы - (хирургических, м е д и к а м е н т о з н ы х ) те и л и и н ы е

52
Классификация черепномозговой травмы

ф у н к ц и и , д е ф и ц и т которы х обусловлен тр авм о й , н о м те ч е н и и — к л и н и ч е с к о е п р о я в л ен и е запущен¬


то клиническая декомпенсация есть ч асти ч н ая и л и н ы х тр авм о й спаечны х, рубцовых, атроф ических,
полная утрата этой способности вследствие разру¬ гемо-ликвороциркуляторных, вегето-висцеральных,
ш е н и я либо истощ ения под влиянием травмы ком¬ аутоиммунных и других процессов, В рем ен н ая про¬
пенсаторных механизмов. В состоянии пострадавшего тяж енность периодов течен и я Ч М Т варьирует, глав¬
с Ч М Т различают следующие клинические фазы: н ы м образом , в зави си м о сти от к л и н и ч е с к о й фор¬
1. Ф аза клинической компенсации. Социально-тру- мы Ч М Т : острого — от 2 до 10 нед, промежуточного
довая адаптация восстановлена. Общемозговая симп- от 2 до 6 м ес, отдаленного — п р и к л и н и ч е с к о м
том атика отсутствует. Очаговая сим птом атика ли б о вы здоровлении — до 2 лет, при прогредиен тн ом
отсутствует, либо резидуальна. Н есм отря на функ¬ течен и и — неограничена.
циональное благополучие больного, клинически или В каж дом из периодов теч ен и я Ч М Т , преиму¬
инструментально могут быть обнаружены измене¬ щ ествен н о в пром еж уточном и отдаленном , могут
н и я , свидетельствующие о перен есен н ой Ч М Т . п роявляться ее р азл и ч н ы е последствия и осложне¬
2. Ф аза клинической субкомпенсации. О бщ ее со¬ н и я . М ежду тем, эти два ш и р о к о употребляем ы е
с то я н и е больного о б ы ч н о удовлетворительное. Со¬ п он яти я, которые н еп рем ен н о надо разграничивать,
з н а н и е я с н о е л и б о и м е ю т с я э л е м е н т ы о глуш ен и я . о б ы ч н о см еш иваю т. И х развернутые д е ф и н и ц и и в
М огут вы являться р азл и ч н ы е очаговые неврологи¬ литературе отсутствуют, вклю чая сп ец и альн ую мо¬
ч еск и е с и м п то м ы , ч а щ е м я гк о в ы р аж ен н ы е. Дис¬ н о г р а ф и ю «Sequelae and com plications of H e a d Inju-
л о к а ц и о н н а я с и м п то м а ти к а отсутствует. Ж изнен¬ ry*, в ы п у щ ен н у ю в 1993 г А м е р и к а н с к о й ассоциа¬
н о важ н ы е ф у н к ц и и н е н ар уш ен ы . ц и е й неврологических хирургов.
3. Ф аза умеренной клинической декомпенсации. На основании проведенных исследований мы
О бщ ее с о с то я н и е больного ср едн ей тяж ести и л и предлагаем следую щ ие о п р еделен и я п о н я т и й «пос¬
тяж елое. О глуш ение, о б ы ч н о ум ерен н ое. П р и сдав- ледствия» и «о сло ж н ен и я* Ч М Т .
л е н и и мозга отчетливо в ы р а ж е н ы п р и з н а к и внут¬ Последствия ЧМТ —эволюционно предопределен¬
р и ч е р е п н о й ги п ертен зи и . Н арастаю т ли б о появля¬ ный и генетически закрепленный комплекс процессов
ю тся новы е очаговые сим п том ы к а к вы падения, так в ответ на повреждение головного мозга и его покро¬
и раздраж ен и я. В первы е улавливаю тся втори чн ы е вов. К последствиям также относим стойкие нару¬
стволовы е зн а к и . П р о я в л я е тс я т е н д е н ц и я к нару¬ шения анатомической целости головного мозга, его
ш е н и ю ж и з н е н н о важ ны х ф у н к ц и й . оболочек и костей черепа, возникшие вследствие ост¬
4. Ф аза грубой клинической декомпенсации. Об¬ рой ЧМТ и сохраняющиеся в промежуточном и от¬
щ ее со сто я н и е больного тяж елое и л и к р а й н е тяже¬ даленном периодах.
лое. С о з н а н и е н ар уш ен о : от глубокого оглуш ен и я П о о б щ е п а т о л о г и ч е с к и м з а к о н а м п осле Ч М Т
д о к о м ы . П р и сдавлен и и мозга четко в ы р а ж е н ы р а зн о о б р а зн о сочетаю тся р еп ар ати вн ы е и дистро¬
с и н д р о м ы у щ е м л е н и я ствола, ч ащ е н а тен ториаль- ф и ч е с к и е р е а к ц и и , п р о ц ессы р е з о р б ц и и и органи¬
н о м уровне. Н а р у ш е н и я ж и з н е н н о важ ны х функ¬ з а ц и и . П о с л е д с т в и я , в о т л и ч и е от о с л о ж н е н и й ,
ц и й стан овятся угрож аю щ и м и . неизбежны при любой Ч М Т, но в клиническом
5. Терминальная фаза. О бы чн о необратим ая к о м а смысле о них говорят л и ш ь тогда, когда в результа¬
с грубейшими наруш ениями ж и зн ен н о важных те повреждений мозга, особенностей реактивности
ф ункций, арефлексией, атонией, двусторонним Ц Н С и о р ган и зм а в целом , возрастны х и прочих
ф и к с и р о в а н н ы м м и др и азо м . ф ак то р о в разви вается устойчивое патологическое
К л и н и ч е с к а я ф а за Ч М Т определяется н а осно¬ состоян и е, требую щ ее леч ен и я.
в а н и и со ч етан и я общ ем озгового, очагового и ство¬ О сложнения ЧМТ — присоединившиеся к травме
лового параметров. патологические процессы (прежде всего гнойновос-
В течении Ч М Т выделяю т тр и базисн ы х перио¬ палительные), вовсе не обязательные при поврежде¬
да: 1) острый, 2) промежуточный и 3) отдаленный. ниях головного мозга и его покровов, но возникающие
В их о сн о ве лежат: 1) взаим одействие травмати¬ при воздействии различных дополнительных экзоген¬
ческого субстрата, р е а к ц и й повреж даю щ их и реак¬ ных и эндогенных факторов.
ц и й защ и ты — остры й период; 2) рассасы ван и е и К о н к р е ти зи р у е м д е ф и н и ц и и последствий и ос¬
о р г а н и з а ц и я повреж ден ий и дальн ей ш ее разверты¬ л о ж н е н и й Ч М Т п р и м ер ам и . Л и к в о р е я с формиро¬
в ан и е к о м п е н с а то р н о -п р и с п о с о б и те л ь н ы х процес¬ в а н и е м ф истулы о тн о си тся к последствиям пере¬
сов — пром еж уточны й период; 3) завер ш ен и е и л и л о м а о с н о в а н и я черепа с повреж ден ием мозговы х
сосущ ествование м естны х и ди стан тн ы х дегенера¬ оболочек, а м ен и н ги т, в о з н и к ш и й вследствие то й
тивно-деструктивны х и регенерати вно-репарати в- ж е л и к в о р е и , я вл я ется уже о с л о ж н е н и е м Ч М Т .
ны х процессов — отдален н ы й период. П р и благо¬ Х р о н и ч е с к а я субдуральная гем атома и л и гигро-
п р и я т н о м течен ии — происходит п олн ое и л и почти ма — последствие Ч М Т , а п р и ее н а г н о е н и и и фор¬
полное клиническое уравновешивание обусловленных м и р о в а н и и субдуральной э м п и е м ы — речь идет уже
Ч М Т патологических сдвигов; п р и н еблагоприят- об осложнении Ч М Т.

53
Руководство по черепномозговой травме

О бразован ие оболочечно-м озгового рубца пос¬ К аж дая из приведен н ы х характеристик в клас¬


ле п овреж ден и я вещ ества мозга я вля ется послед¬ с и ф и к а ц и и Ч М Т весьма зн ач и м а для статистики,
ствием Ч М Т , а н а гн о е н и е того же рубца рассмат¬ диагноза, так ти к и л е ч е н и я , прогноза, а также ор¬
ривается к а к о с л о ж н ен и е Ч М Т . г а н и з а ц и о н н ы х и п р о ф и лак ти ч еск и х м е р о п р и я т и й
Л о к а л ь н а я и ш е м и я мозга вследствие сдавлен ия, п р и нейтротравм е. Н и ж е подробно р а с к р ы ты важ¬
н а п р и м е р , задней м озговой артерии п р и ущемле¬ н е й ш и е слагаемые предлож енного древа классифи¬
н и и ствола в отверстии м озж ечкового н ам ета от¬ к а ц и и ч е р е п н о -м о зго в о й травм ы .
н о с и т с я к п о с л е д с т в и я м Ч М Т , а и ш е м и я м озга,
обусловленная и зм е н е н и я м и реологических свойств
к р о в и , п о я в и в ш и м и с я вследствие Ч М Т , рассмат¬ 2.4. КЛИНИЧЕСКАЯ
ри вается к а к ее о с л о ж н е н и е и т.д. КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОЙ
Важной составной частью к л ас с и ф и к ац и и Ч М Т ЧЕРЕПНОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
является р у б р и ф и к а ц и я исходов. П о ш кале Глазго
различаю т следую щ ие исходы Ч М Т : 1) Хорошее вос- В основу к л а с с и ф и к а ц и и острого периода Ч М Т
становление; 2) Умеренная инвалидизация; 3) Грубая [35, 36, 138, 146] п о л о ж е н ы характер и с те п е н ь
инвалидизация; 4) Вегетативное состояние; 5) С мерть. п овреж ден и я головного мозга, поскольку в подав¬
В И нституте нейрохирургии и м . Н. Н. Бурден¬ л я ю щ е м больш ин стве н аб л ю д ен и й это определяет
ко на ее осн ове разработана д и ф ф е р е н ц и р о в а н н а я к л и н и ч еск о е течен ие, лечебную тактику и исходы.
ш к а л а исходов Ч М Т (Доброхотова Т. А., 1987) с
вы делением следующих сочетан ий с о с то я н и я боль¬
ного и его трудоспособности:
2 . 4 . 1 . Клинические формы
1) Выздоровление. П о л н о е восстан овлен ие тру¬ черепномозговой травмы
д о с п о с о б н о с ти , работает на п р е ж н е м месте. Паци¬ Выделяют следую щ ие о с н о в н ы е к л и н и ч е с к и е фор¬
ент ж алоб не предъявляет, самочувствие хорош ее, м ы ч е р е п н о -м о зго в о й травм ы :
в с о ц и ал ьн о м поведен ии, работе и учебе так о й ж е, 1) С отрясение мозга;
к а к и м был до травм ы ; 2) Ушиб мозга легкой степени;
2) Легкая астения. Утомляемость п о в ы ш е н а , но 3) Ушиб мозга средней степени;
нет с н и ж е н и я п а м я ти и затруднений концентра¬ 4) Ушиб мозга тяжелой степени;
ц и и в н и м а н и я ; работает с п о л н о й н а гр у зк о й н а 5) Диффузное аксональное повреждение мозга;
п реж н ем месте; дети обнаруживают дотравматичес- 6) С давление мозга;
кую степен ь обучаемости и успеваемости. 7) С давление головы
3) Умеренная астения со с н и ж е н и е м памяти; тру¬ П редлагаемое н и ж е и х о б о б щ е н н о е о п и с а н и е ,
д и тс я н а п р еж н ей работе, н о м ен ее продуктивно, отражая о б щ и е за к о н о м е р н о с ти п р о я в л е н и я , ори¬
ч ем до п е р е н е с е н н о й Ч М Т ; у детей м ож ет быть е н т и р о в а н о , гл а в н ы м о б р а зо м , н а п о стр адавш и х
небольш ое с н и ж е н и е успеваемости. молодого и среднего возраста.
4) Грубая астения: быстро устает ф и з и ч е с к и и
п с и хи ч еск и , с н и ж е н а п ам ять, и с то щ а е м о внима¬
2 . 4 . 1 . 1 . Сотрясение головного мозга
н и е ; часто во зн и к аю т головны е боли и другие про¬
я в л е н и я д и с к о м ф о р та ; трудится на м ен ее квали¬ Отмечается у 70—80% пострадавш их с Ч М Т . Ха¬
ф и ц и р о в а н н о й работе; I I I группа и н в ал и д н о с ти ; у рактеризуется в ы к л ю ч е н и е м с о з н а н и я после трав¬
детей — зам етн ое с н и ж е н и е успеваемости. м ы от н е с к о л ь к и х секун д до н е с к о л ь к и х м инут.
5) Выраженные нарушения психики и/или двига¬ Р етро-, к о н - а н т е р о г р а д н а я а м н е з и я н а к о р о т к и й
тельных функций. С п о с о б е н обслуживать себя. II п е р и о д в р е м е н и . М о ж е т н а б л ю д а ть с я рвота. П о
группа и н в а л и д н о с т и ; у детей — в ы р а ж ен н о е сни¬ во сстан о влен и и с о з н а н и я т и п и ч н ы ж алобы на го¬
ж е н и е с п о с о б н о с т и к о б уч ен и ю , д о с ту п н а л и ш ь л о в н у ю боль, г о л о в о к р у ж е н и е , слаб о сть, ш ум в
програм м а с п ец ш к о л . ушах, п р и л и в ы к р о в и к лицу, потливость, другие
6) Грубые нарушения психики, двигательных функ¬ вегетативные я в л е н и я и н ар уш ен и е сна. Отмеча¬
ций или зрения. Требует за собой ухода. 1 группа ю тся боли п р и д в и ж е н и и глаз; расхождение глаз¬
и н в а л и д н о с т и ; дети с п о с о б н ы л и ш ь к у с в о е н и ю н ы х я б л о к п р и п о п ы тк е ч те н и я , вестибулярная ги¬
элем ен тарн ы х з н а н и й . перестезия, п о б л ед н ен и е и л и п о к р а с н е н и е л и ц а,
7) Вегетативное состояние. «игра» вазомоторов.
8) С мерть. В статусе могут вы являться л аб и л ьн ая , негрубая
П е р в ы е 4 р у б р и к и ш к а л ы исходов И Н Х раскры- а с и м м е т р и я сухо ж и л ьн ы х и к о ж н ы х р е ф л е к с о в ,
вают и кон кретизирую т рубрику «Хорошее восста- м е л к о р а з м а ш и с т ы й н и стагм, легкие оболочечные
новление» по ш кале исходов Глазго. Ш к а л а исхо¬ с и м п то м ы , и счезаю щ и е в течен ие первых 3—7 су¬
дов И Н Х дает более полное и точное представление ток. П о в р е ж д е н и я костей ч ер еп а отсутствуют. Дав¬
об уровне социально-трудовой реадаптации постра¬ л ен и е ц е р е б р о с п и н а л ь н о й ж и д к о с ти и ее состав без
давш их. сущ ественны х и з м е н е н и й . О бщ ее со сто ян и е боль-

54
Классификация черепномозговой травмы

ны х обы чн о значительно улучшается в течение пер-


вой, реже — второй недели после травмы .
С о т р я с е н и е м озга о тн о с я т к н а и б о л е е л е гк о й
ф о р м е его д и ф ф у з н о г о п о р а ж е н и я , п р и к о то р о м
отсутствуют м акроструктурны е и з м е н е н и я . Ком-
пью терн ая то м о гр аф и я (К Т) у больных с сотрясе¬
н и е м н е обнаруживает травм атических о тк л о н е н и й
в с о с то я н и и вещ ества мозга (плотность серого и
белого вещ ества остается в пределах н о р м ы соот-
ветственно 33—45 и 29—36 Н) и ликворосодерж а-
щ и х внутричерепны х пространств. П а т о м о р ф о л о -
ги чески п р и с о тр я с е н и и мозга макроструктурная
патология отсутствует. П р и световой м и к р о с к о п и и
в ы я в л я ю тс я и з м е н е н и я на субклеточном и клеточ¬
н о м уровнях в виде перинуклеарного тигролиза,
обводнения, эксцентричного п олож ен и я ядер ней-
р о н о в , элементов хроматолизиса, набухания н ей р о -
ф ибрилл. Э лектронная м и к р о с к о п и я обнаруживает
п овреж ден и я клеточных м ем бран , м итохондрий и
других органелл.
Рис. 2 — 1 . У ш и б головн ого м озга легк о й с т е п е н и .К Т . Акси-
Ушиб мозга отличается от с о т р я с е н и я м а к р о -
альн ы й срез. З о н а п о н и ж е н н о й п ло тн о сти в левой л о б н о й доле
структурны ми п о в р еж д ен и я м и мозгового вещест¬ с умеренным объемным эффектом.
ва р азл и ч н о й степени.

О н проявляется ум ер ен н ы м объем н ы м э ф ф е к т о м в
2.4.1.2. Ушиб головного мозга легкой
виде суж ения л и к в о р н ы х пространств. Э ти изме¬
степени
н е н и я обнаруж иваю тся уже в первы е часы после
Отмечается у 10—15% пострадавш их с Ч М Т . Ха¬ травм ы , о б ы ч н о достигаю т м ак с и м у м а н а третьи
рактеризуется вы к лю ч ен и ем с о з н а н и я после трав¬ сутки и исчезают через 2 недели, не оставляя гнезд-
мы до н ескольки х десятков минут. П о его восста¬ ны х следов. Л о к а л ь н ы й отек п р и уш ибе легкой сте¬
н о в л ен и и ти п и ч н ы жалобы на головную боль, п е н и может быть также и зо п л о тн ы м , и тогда диа¬
головокруж ение, тош ноту и др. Н аблю дается рет¬ гноз осн овы вается на объем н ом э ф ф е к т е , а также
р о - , к о н - , антероградная а м н е зи я . Рвота, иногда результатах д и н ам и ч еск о го К Т исследования.
повторная. Ж и з н е н н о важные ф у н к ц и и обы чно без П ато м о р ф о л о ги ч е с к и уш иб мозга легкой степе¬
вы раж ен н ы х н ар уш ен и й . М огут встречаться уме¬ н и характери зуется у ч ас тк ам и л о к а л ь н о г о о тек а
р е н н ы е б р а д и к а р д и я и л и та х и к а р д и я , и н о гд а — вещ ества мозга, то ч е ч н ы м и д и а п е д е зн ы м и крово¬
артериальная гипертен зия. Д ы хан и е, а также тем¬ и з л и я н и я м и , о г р а н и ч е н н ы м и р а з р ы в а м и м ел к и х
пература тела без сущ ественных о тк л о н е н и й . Нев¬ пиальн ы х сосудов.
рологическая си м п том ати ка обы чно м я гк ая (кло-
н и ч е с к и й н истагм , легкая а н и з о к о р и я , п р и з н а к и
2.4.1.3. Ушиб головного мозга
пирамидной недостаточности, менингеальные
средней степени
сим птом ы ); регрессирует в течение 2—3 недель. П р и
уш ибе мозга легкой степен и во зм о ж н ы перелом ы Отмечается у 8—10% пострадавш их с Ч М Т . Харак¬
костей свода черепа и субарахноидальное к р о в о - теризуется в ы к л ю ч ен и ем с о з н а н и я после тр авм ы
и з л и я н и е .П р и уш ибе мозга легкой степен и К Т в до нескольких десятков минут — нескольких часов.
п о л о в и н е н аб л ю ден и й вы являет в м озговом веще¬ В ы раж ены ретро-, к о н - и антероградная а м н е зи я .
стве о гр а н и ч е н н у ю зону п о н и ж е н н о й п л о тн о с ти Головная боль нередко сильн ая. М ож ет наблюдать¬
(рис. 2— 1), близкую по том оденситом етрическим ся м н о г о к р а т н а я рвота. В стречаю тся н а р у ш е н и я
показателям к отеку головного мозга (от 18 до 28 Н ). психики. В озм ож ны преходящ ие расстройства жиз¬
П р и этом в о зм о ж н ы , к а к п о к азал и патологоанато- н е н н о важ ны х ф у н к ц и й : брадикардия и л и тахикар¬
мические исследования, точечные диапедезные д и я , п о в ы ш е н и е артериального д а в л е н и я ; тахип-
к р о в о и з л и я н и я , для визуализации которых недо¬ н о э без н а р у ш е н и я ри тм а ды хан и я и проходим ости
статочна р а зр е ш а ю щ а я способность К Т . В другой трахеобронхиального дерева; субфебрилитет. Час¬
п о л о ви н е н аблю ден ий уш иб мозга легкой степен и то вы р аж ен ы оболочечны е п р и з н а к и . Улавливают¬
н е сопровождается о ч ев и д н ы м и и з м е н е н и я м и К Т ся стволовые симптомы: нистагм, ди ссоц и ац и я
картины , что связано с ограничениям и метода. Отек м ен и н геальн ы х с и м п то м о в по о с и тела, двухсто¬
мозга п р и уш ибе легкой степен и может быть не р о н н и е п и р а м и д н ы е з н а к и и др. Отчетливо прояв¬
только л о к а л ь н ы м , но и более р а с п р о с тр а н е н н ы м . ляется очаговая си м п то м ати к а (определяемая л о -

55
Руководство по черепномозговой травме

к а л и за ц и е й уш и б а мозга): зрачковы е и глазодвига- 2.4.1.4. Ушиб головного мозга


тельные наруш ения, парезы конечностей, расстрой- тяжелой степени
ства чувствительности, р еч и и т. д. Э ти гнездны е
Отмечается у 5—7% пострадавш их с Ч М Т . Харак¬
з н а к и п о степ ен н о (в течение 3—5 нед) сглажива-
теризуется в ы к л ю ч е н и е м с о з н а н и я после тр а в м ы
ю тся, но могут держ аться и длительно. Д авл ен и е
продолж ительностью от н ескольки х часов до не¬
цереброспинальной ж идкости чащ е п о вы ш ен о . П р и
с к о л ь к и х н едель. Ч а с т о в ы р а ж е н о д в и г а т е л ь н о е
уш ибе головного мозга средней степ ен и н ередко
возбуждение. Н аблю даю тся тяж елы е угрож аю щ ие
наблю даю тся п ер ело м ы костей свода и о с н о в а н и я
н а р у ш е н и я ж и з н е н н о важ ны х ф у н к ц и й : брадикар-
черепа, а также зн ачительн ое субарахноидальное
дия или тахикардия; артериальная гипертензия;
кровоизлияние.
н а р у ш е н и я частоты и ритма ды хан ия, которы е мо¬
П р и уш ибе мозга средней степ ен и КТ в боль¬
гут с о п р о в о ж д а тьс я н а р у ш е н и я м и п р о х о д и м о с т и
ш и н с тв е н а б л ю д е н и й вы являет очаговые измене¬
верхних дыхательных путей. Выражена гипертер¬
н и я в виде н е к о м п а к т н о р а с п о л о ж е н н ы х в зо н е
м и я . Ч асто дом и н и рует первично-стволовая нев¬
п о н и ж е н н о й плотности вы сокоплотн ы х вклю чен и й
рологическая сим птом атика (плаваю щ ие д в и ж е н и я
(рис. 2—2), л и б о — ум ерен н ого гом огенного по¬
глазных я б л о к , п а р е зы взора, т о н и ч е с к и й множе¬
в ы ш е н и я п ло тн о сти н а н е б о л ь ш о й п ло щ ади . К а к
ственны й нистагм, наруш ения глотания, двусторон¬
п о к азы ваю т д а н н ы е о п е р а ц и й и в с к р ы ти й , указан¬
н и й м и дри аз и л и м и о з, д и в е р ге н ц и я глаз по гори¬
н ы е К Т-н а х о д к и соответствуют н е б о л ь ш и м крово¬
зонтальной или вертикальной оси, м ен яю щ и й ся
и з л и я н и я м в зо н е уш иба и л и ум ерен н ом у геморра¬
м ы ш е ч н ы й тонус, д е ц е р е б р а ц и о н н а я ригидн ость,
г и ч е с к о м у п р о п и т ы в а н и ю м о з г о в о й т к а н и без
угнетение и л и и р р и т а ц и я сухожильных р еф л ек с о в ,
грубой ее деструкции. Д и н а м и ч е с к а я К Т обнару¬
р е ф л е к с о в со слизисты х и к о ж н ы х п о к р о в о в , дву¬
ж ивает, что эти и з м е н е н и я подвергаю тся обратно-
сторонние патологические стопные рефлексы и
му развитию в процессе лечен и я. В части наблю¬
др.), которая в первы е часы и д н и после травм ы
д е н и й п р и к л и н и к е уш иба мозга средней степ ен и
затуш евы вает о ч а г о в ы е п о л у ш а р н ы е с и м п т о м ы .
КТ вы являет очаги п о н и ж е н н о й п лотн ости — ло¬
М огут вы являться п ар езы к о н е ч н о с те й (вплоть до
к а л ь н ы й отек, л и б о травм ати чески й субстрат убе¬
п ар али ч ей ), п о д к о р к о в ы е н а р у ш е н и я м ы ш е ч н о г о
дительн о не визуализируется.
то н у с а , р е ф л е к с ы о р а л ь н о г о а в т о м а т и з м а , т. д .
И н о гд а отм ечаю тся ген ер али зован н ы е и л и фокаль¬
н ы е судорожные п р и п адк и . О бщ ем озговы е и в осо¬
бен н ости очаговы е с и м п т о м ы регрессирую т мед¬
л е н н о ; часты грубые остаточны е я в л е н и я , прежде
всего со стороны двигательной и психической сф ер.
У ш и б головн ого м озга тя ж е л о й с те п е н и о б ы ч н о
с о п р о в о ж д а е т с я п е р е л о м а м и свода и о с н о в а н и я
ч е р е п а , а такж е м а с с и в н ы м с у б а р а х н о и д а л ь н ы м
кровоизлиянием.
П р и уш ибах мозга тяж елой степ ен и К Т часто
вы являет очаговы е и з м е н е н и я мозга в виде з о н ы
неоднородного п о в ы ш е н и я плотности (рис. 2—3 а,
б, в). П р и л о к а л ь н о й том оден си том етри и в них оп¬
ределяется чередование участков, и м е ю щ и х повы¬
ш е н н у ю от 64 до 76 Н (плотность свежих свертков
к р о в и ) и п о н и ж е н н у ю п л о т н о с т ь от 18 до 28 Н
(п л о т н о с т ь о т е ч н о й и / и л и р а з м о з ж е н н о й т к а н и
мозга). К а к показы ваю т д а н н ы е о п е р а ц и и и вскры¬
ти й , К Т отражает такую ситуацию в зо н е уш иба,
п р и к о то р о й объем мозгового детрита зн ачи тельн о
Рис. 2—2. У ш и б го л о в н о го м о зга с р ед н ей с т е п е н и тя ж е с ти .
п ревы ш ает коли чество и з л и в ш е й с я к р о в и . В наи¬
К Т . А к с и а л ь н ы й срез. В ы с о к о п л о т н ы е в к л ю ч е н и я , окружен- более тяжелых случаях деструкция вещества мозга
н ы е з о н о й п о н и ж е н н о й п ло тн о сти в левой л о б н о й доле. распространяется в глубину, достигая подкорковы х
ядер и ж елудочковой систем ы . Д и н а м и ч е с к а я К Т
П а то м о р ф о л о ги ч е с к и уш и б мозга средней сте¬ вы являет п о с те п е н н о е у м е н ь ш е н и е участков повы¬
п е н и характеризуется мелкоочаговы ми кровоизлия¬ ш е н н о й п лотн ости на ф о н е их с л и я н и я и превра¬
н и я м и , участками геморрагического п р о п и т ы в а н и я щ е н и я в более гомогенную массу, которая может
м озговой т к а н и , с н е б о л ь ш и м и о ч аж к ам и размяг¬ стать и з о д е н с и в н о й по о т н о ш е н и ю к окружающе¬
ч е н и я п р и сохранности к о н ф и г у р а ц и и борозд из¬ му отечному веществу м озга на 14—20 сутки. Объ¬
вилин и связей с м ягким и мозговыми оболочками. е м н ы й э ф ф е к т патологического субстрата регрес-

56
Классификация черепномозговой травмы

а б в

Рис. 2— 3. Уш иб головного мозга тяж елой степени. К Т . Аксиальные срезы. а — в базальных отделах лобны х долей, больш е справа,
о б ш и р н а я патологическая зо н а с чередован и ем в ы с о к о п л о тн ы х и н и з к о п л о т н ы х участков, б — виден ф е н о м е н д р е н и р о в а н и я
п е р и ф о к а л ь н о го отека в передние рога боковы х желудочков, в — с м ещ ен и е ж елудочковой си стем ы сп рава налево с элем ен там и
д и с л о к а ц и о н н о й ги дроц еф али и в л о б н о й доле справа; субкортикально — н еб о л ьш о й очаг гом огенного п о в ы ш е н и я плотн ости.

сирует м едленнее, свидетельствуя о том , что в оча¬ н и я плотности в пределах от 65 до 76 Н (рис. 2—4
ге уш иба остаю тся н ерассосавш аяся р а зм о з ж е н н а я а, б, в; р и с. 2—5). К а к показы ваю т д а н н ы е опера¬
т к а н ь и свертки к р о в и . И с ч е з н о в е н и е объем н ого ц и й и вскры ти й , том оденситом етрические призна¬
э ф ф е к т а к 30—40 сут после травм ы свидетельству¬ ки таких у ш и б о в указываю т на н али ч и е в зоне по¬
ет о рассасывании патологического субстрата с даль¬ вреж дения мозга см еси ж и д к о й крови и ее свертков
н е й ш и м ф о р м и р о в а н и е м н а его месте а тр о ф и и . с детритом мозга, количество которого значитель¬
П о ч т и в п о ло ви н е н аб лю ден и й уш иба мозга тя¬ но уступает количеству и з л и в ш е й с я к р о в и . В ди¬
ж ел о й степен и К Т вы являет зн ачительн ы е по раз¬ н а м и к е о тм еч ается п о с т е п е н н о е у м е н ь ш е н и е н а
м ерам очаги и н те н с и в н о го гом огенного п о в ы ш е - п р о тя ж ен и и 4—5 нед разм еров участка деструкции,

а б в

Рис. 2— 4. У ш иб головн ого мозга тя ж е ло й степ ен и . К Т . А к сиальн ы е срезы . а, б, в — о б ш и р н ы е очаги р а з м о з ж е н и я л о б н ы х


долей, больш е справа, в виде д о м и н и р о в а н и я гиперденсивны х участков; г е н е р а л и з о в а н н ы й о тек головного м озга с а к с и а л ь н ы м
сдавлением боковы х желудочков мозга.

57
Руководство по черепномозговой травме

н и я . Я р к о выступаю т вегетативные расстройства:


артериальная ги п ертен зи я, ги п ертерм и я, гипергид¬
роз, ги п ер с али в ац и я и др [72].
Х арактерной особенностью кли н и ч еского тече¬
н и я д и ф ф у з н о г о аксон альн о го п о вреж ден и я мозга
(ДАП) является переход из длительной к о м ы в стой¬
кое и л и тр ан зи то р н о е вегетативное с о с то я н и е, о
н аступ лен и и которого свидетельствует о тк р ы ван и е
глаз с п о н т а н н о ли б о в ответ на р а зл и ч н ы е раздра¬
ж е н и я (при этом нет п р и з н а к о в слеж ен и я , фикса¬
ц и и взора и л и в ы п о л н е н и я хотя бы элем ен тарн ы х
и н с т р у к ц и й ) . В егетати вн о е с о с т о я н и е п р и Д А П
длится от н е с к о л ь к и х суток до н е с к о л ь к и х м ес я ц е в
и отличается р азвер ты ван и ем нового класса нев¬
рологических п р и з н а к о в — с и м п то м о в функцио¬
нального и /и ли ан атом ического р а з о б щ е н и я боль-
ш их полуш арий и ствола мозга [55]. П р и отсутствии
к а к и х -л и б о п р о я в л е н и й ф у н к ц и о н и р о в а н и я пер¬
в и ч н о грубо н еп о вр еж д ен н о й к о р ы мозга растор¬
Рис. 2— 5. Уш иб головного м озга тяж ело й степ ен и . К Т . Акси¬ м аж иваю тся п о д к о р к о в ы е, оральн остволовы е, ка-
а л ь н ы й срез. В в и с о ч н о й доле справа — зн ачи тельн ы е по раз¬ удально-стволовые и спинальны е механизмы.
м ер ам в ы с о к о п л о тн ы е очаги р а з м о з ж е н и я .
Х аотичн ая и м о за и ч н а я а в то н о м и за ц и я их деятель¬
н о с ти обусловливает п о я в л е н и е н е о б ы ч н ы х, раз¬
его плотности и обусловленного им объемного эф¬ нообразных и дин ам ичн ы х глазодвигательных, зрач¬
фекта. Д ля очагов размозжения характерна выражен¬ ковых, оральных, бульбарных, пирам идны х и
ность перифокального отека с ф ормированием ги- э к с тр ап и р ам и д н ы х ф е н о м е н о в .
поденсивной дорожки к ближайшему отделу бокового С егм ен тарн ы е стволовы е р е ф л е к с ы активизиру¬
желудочка, через которую осуществляется сброс жид¬ ю тся н а всех уровнях. В о сстан авли вается ж и в а я
кости с продуктами распада мозговой ткани и крови. р е а к ц и я зрачков н а свет. Х отя а н и з о к о р и я может
П а то м о р ф о л о ги ч е с к и уш иб мозга тя ж ело й сте¬ с о х р а н я т ь с я , н о п реобладает суж ен и е з р а ч к о в с
п е н и характеризуется участкам и травм атического обеих сторон, нередко с и з м е н ч и в ы м их спонтан¬
р а з р у ш е н и я м о зго во й т к а н и с о б р а зо в а н и е м дет¬ н ы м и л и — в ответ на световые р азд р аж ен и я — па¬
рита, м нож ественны м и геморрагиями (жидкая р а д о к с а л ь н ы м р а с ш и р е н и е м . Г л азо д в и гател ьн ы е
кровь и ее свертки) п р и утрате к о н ф и гу р а ц и и бо¬ автом атизм ы п р о я в л я ю тс я в виде м едлен н о плава¬
розд и и з в и л и н и разры ве связей с м я г к и м и мозго¬ ю щ их д в и ж е н и й глазных я б л о к в горизонтальной
в ы м и оболочкам и . и вертикальной плоскостях; дивергенция сопровож¬
дается м е н я ю щ и м с я р а з н о с т о я н и е м глазных я б л о к
п о в е р т и к а л и . О т м е ч а ю т с я с п а з м ы в зо р а (чащ е
2.4.1.5. Диффузное аксональное
в н и з ) . Б о левы е и о с о б е н н о п о з н ы е р а з д р а ж е н и я
повреждение головного мозга
иногда приводят к то ническом у сведен ию глаз и
Характеризуется длительн ы м к о м ато зн ы м состоя- п о я в л е н и ю крупного конвергирую щ его нистагма.
н и е м с м о м ен та травм ы . О б ы ч н о вы р аж ен ы ство¬ В ы зы ван и е роговичны х р еф л ек со в, в том числе
ловы е с и м п то м ы (парез реф лекторного взора вверх, с п о м о щ ь ю падаю щ ей к а п л и , часто обусловливает
р а з н о с т о я н и е глаз по верти кальн ой и л и горизон¬ п о я в л е н и е р а з л и ч н ы х п атологи чески х ответов —
тальн ой оси, двустороннее угнетение и л и выпаде¬ корнеом андибулярного реф лекса, оральных авто¬
н и е ф о то р еак ц и й зрачков, н аруш ен ие ф орм улы и ли м атизм ов, генерализованны х н е к о о р д и н и р о в а н н ы х
отсутствие окуло-цеф алического р е ф л е к с а и др.). д в и ж е н и й к о н е ч н о с т е й и тулови щ а. Х а р а к т е р е н
Т и п и ч н ы п о зн о -то н и ч е с к и е р е а к ц и и : к о м а со¬ тризм. Часто выражены лицевые си н ки н ези и — же¬
провождается с и м м е тр и ч н о й ли б о ас и м м етр и ч н о й вание, сосание, причмокивание, скрежет зубами, за¬
децеребрацией и л и д е к о р ти к а ц и ей к а к спонтанны¬ жмуривание век, мигание. Наблюдаются зевательные
м и , та к и легко п р о во ц и р уем ы м и болевы м и ( н о - и глотательные автоматизмы. П р и отсутствии фик¬
ц и ц е п т и в н ы м и ) и д р уги м и р а з д р а ж е н и я м и . П р и сации взора порой проявляется м и м и ка боли, плача.
э то м ч р езвы ч ай н о вариабельны и з м е н е н и я мышеч¬ Н а ф о н е п и р а м и д н о - э к с тр ап и р ам и д н о го син¬
н ого тонуса, п р еи м ущ ествен н о в виде го р м е то н и и д р о м а с д в у с то р о н н и м и и з м е н е н и я м и м ы ш е ч н о г о
и л и д и ф ф у з н о й ги п о то н и и . О бнаруж иваю тся п и - тонуса и сухожильных р е ф л е к с о в с п о н т а н н о и л и в
р а м и д н о - э к с т р а п и р а м и д н ы е парезы к о н е ч н о с те й , ответ на различны е раздраж ения, в том числе пас¬
вклю чая асим м етричны е тетрапарезы. Ч асто наблю¬ сивную перемену п олож ен и я тела, может разверты¬
даю тся грубые н а р у ш е н и я частоты и р и тм а дыха- ваться гамма позно-тонических и некоординирован-

58
Классификация черепномозговой травмы

ны х защ и тн ы х р е а к ц и й : п р и в о д я щ и е то н и ч е с к и е четко проявляю тся н аруш ен ия психики, среди к о -


с п а зм ы в конечностях, повороты корпуса, поворо- торых часто характерны резко вы раж енная аспон-
ты и н а к л о н ы головы, пароксизм альное н а п р я ж е - танность (с безразличием к окружающему, неопрят-
ние м ы ш ц передней брю ш ной стенки, тройное ностью в постели, отсутствием лю бых побуждений
укорочение ног, крупноам плитудны е д в и ж е н и я и к к а к о й - л и б о деятельн ости), ам н ести ч еск ая спу-
слож н о-вы чурн ы е п о зы рук, двигательны е стерео- танность, слабоумие и пр. Вместе с тем наблю да-
т и п и и и тремор к и стей и др. Ф орм ула и н вер ти р о - ются грубые аф ф екти вн ы е расстройства в виде гнев-
ван н ы х р е а к ц и й м н огократн о м ен я ется у одного и ливости, агрессивности, раздражительности.
того же больного в течение даже короткого п р о - О п и с а н н а я к а р ти н а Д А П соответствует тяж елой
межутка врем ен и. С реди бесконечного м нож ества его с т е п е н и . О ч е в и д н о , что, п о д о б н о о ч а г о в ы м
патологических р е ф л е к с о в , обнаруж иваем ы х п р и п о в р е ж д е н и я м , д и ф ф у з н ы е п о в р е ж д е н и я м озга,
Д А П , могут встречаться и н е о п и с а н н ы е в литера- и м е я общ ую биомеханику, также могут быть р а з-
туре вари ан ты (н ап р и м ер , ф е н о м е н двусторонней делен ы н а н еск о л ьк о степен ей по своей тяжести.
и р р и т а ц и и б р ю ш н ы х р еф л ек с о в на ф о н е тетрапа- С о тр ясен и е головного мозга о тн о си тся к наиболее
реза с угнетением периостальны х и сухожильных легкой ф орме диффузных поражений. T.A.Gennarelli
р е ф л е к с о в и т. п .). [123], о п и р ая с ь на длительность к о м ы и вы раж ен -
В клин ике стойких вегетативных состояний ность стволовой с и м п то м а ти к и , разделяет Д А П н а
вследствие Д А П , наряду с ак ти ви зац и ей с п и н а л ь - три степени: легкую (ком а от 6 ч до 24 ч), умерен¬
ны х автом атизм ов, п роявляю тся и п р и з н а к и п о л и - ную (ком а более 24 ч, но без грубых стволовых
н е й р о п а т и и с п и н н о м о зго в о го и к о р е ш к о в о го ге- сим птом ов) и тяжелую (длительная к о м а с грубы-
н е з а ( ф и б р и л л я ц и и мускулатуры к о н е ч н о с т е й и ми п ер си сти р ую щ и м и стволовы м и с и м п то м а м и —
туловищ а, г и п о т р о ф и и м ы ш ц к и с т и , распростра- декортикацией, децеребрацией и т.п). П о н я т н о , что
н е н н ы е н е й р о тр о ф и ч е с к и е расстройства). п ри этом спектр исходов — в зави си м ости от сте¬
Н а о п и с а н н о м ф о н е при Д А П могут разверты - п ен и вы раж ен н ости д и ф ф у зн о го повреж дения м о з-
ваться и пароксизм альны е состоян ия слож н ой га — см ещ ается в сторону грубой и н в а л и д и за ц и и ,
структуры с я р к и м и вегетовисцеральны м и слагае- вегетативного статуса и летальных исходов.
м ы м и — тахикардией, тахипноэ, гипертермией, К Т к ар ти н а п ри Д А П характеризуется тем и л и
ги п ерем и ей и гипергидрозом л и ц а и пр. и н ы м увеличением объема мозга (вследствие его
П о мере выхода из вегетативного состо ян и я н ев- отека, набухания, ги п ерем и и ) со сдавлением б о к о -
рологические симптомы разобщ ения сменяются вых и 3-го желудочка, субарахноидальных к о н в е к -
преим ущ ествен н о с и м п т о м а м и вы п аден и я. С реди ситальных пространств, а также ц и с тер н осн ова-
них доминирует экстрапирамидный синдром с выра- н и я мозга. Н а это м ф о н е нередко могут вы являться
ж енной скованностью, дискоординацией, брадикине- м елкоочаговы е геморрагии в белом вещ естве п о -
зией, олигофазией, гипомимией, мелкими гиперки- луш ари й мозга, м о зо ли сто м теле, а также в под-
н езам и , а т а к т и ч е с к о й п о х о д к о й . О д н о в р е м е н н о корковы х и стволовых структурах (рис. 2—6).

а б в

Рис. 2— 6. Д и ф ф у з н о е ак со н альн о е повреж дение головного мозга. К Т . А ксиальн ы е срезы . а, б, в — увеличение объема мозга со
сдавлен и ем л и к в о р о с о д е р ж ащ и х пространств; мелкоочаговы е к р о в о и з л и я н и я в м о зо ли сто м теле, п о дкорковы х образованиях.

59
Руководство по черепномозговой травме

П р и р азв и ти и вегетативного с о с т о я н и я вслед¬


ствие Д А П часто отмечается до во льн о характерная
д и н а м и к а к о м п ь ю те р н о -то м о гр а ф и ч е с к и х дан н ы х.
Спустя 2—4 нед после травмы мелкие очаги повы¬
ш ен н о й плотности (геморрагии) либо не визуализи¬
руются, либо становятся гиподенсивными, желудоч¬
ковая систем а и субарахноидальны е пространства
р асп р авля ю тся и стан ови тся отчетливой т е н д е н ц и я
к д и ф ф у з н о й а тр о ф и и мозга.
Патоморфологически диффузное аксональное
повреж дение характеризуется р а с п р о с т р а н е н н ы м и
п е р в и ч н ы м и и в то р и ч н ы м и р а зр ы в а м и а к с о н о в (с
р етр ак ц и о н н ы м и ш арами, скоп лен и ям и микроглии,
в ы р а ж е н н о й р е а к ц и е й астроглии) в сем и овальн ом
центре, подкорковых образованиях, мозолистом теле,
стволе мозга, а также точечными мелкоочаговыми Рис. 2—7. О стр ая э п и д у р а л ь н а я гем ато м а. К Т . А к с и а л ь н ы й
кровоизлияниям и в этих же структурах [32, 127]. срез. В в и с о ч н о й области сп р ава к своду ч е р е п а п р и м ы к а е т
«блю дцеобразная» зо н а п о в ы ш е н н о й п ло тн о сти с ч е т к и м и гра¬
н и ц а м и ; р а с п р о с т р а н е н н ы й отек головного мозга.

2.4.1.6. Сдавление головного мозга


Отмечается у 3—5% пострадавш их с Ч М Т . Харак¬
теризуется ж и з н е н н о о п а с н ы м н ар астан и ем через
тот и л и и н о й промеж уток врем ен и после травмы ,
ли б о н епосредствен н о после нее — общ ем озговы х
(п оявлен и е и л и углубление н а р у ш е н и й с о з н а н и я ,
усилен и е головн ой боли, п о вторн ая рвота, психо¬
м о то р н о е возбуждение и т. д .), очаговых (появле¬
н и е и л и углубление гем и п ареза, о д н о с то р о н н е го
м идриаза, ф о к а л ь н ы х э п и л еп ти ч ес к и х п р и п ад к о в
и др.) и стволовых (п оявлен и е и л и углубление бра-
дикардии, повыш ение артериального давления,
о гр а н и ч е н и е взора вверх, т о н и ч н ы й с п о н т а н н ы й
нистагм , двусторон н ие патологические з н а к и и др)
с и м п то м о в [51].
В зависим о сти от ф о н а (сотрясение, уш и б моз¬
га различной степени), на котором развивается
травм атическое сдавление мозга, светлы й промеж¬
уток может быть развернуты м, стерты м и л и отсут¬
ствует. С реди п р и ч и н сдавлен ия на первом месте
стоят в н у т р и ч е р е п н ы е ге м а то м ы (эп и д ур ал ьн ы е, Рис. 2— 8. Э пидуральн ая гематома задней ч е р е п н о й я м к и . К Т .
с у б д у р а л ь н ы е , в н у т р и м о з г о в ы е ) . Д а л е е следую т А к с и а л ь н ы й срез. К чеш уе заты л о ч н о й к о с т и слева примыка¬
вдавленны е п ерелом ы костей черепа, очаги разм оз- ет гом оген н ая ги п ер д ен с и в н ая «линзообразая» зо н а с компрес¬
с и ей п о луш ар и я м о зж еч к а и IV желудочка.
ж е н и я мозга с п е р и ф о к а л ь н ы м отеком , субдураль-
н ы е гигром ы , п н е в м о ц е ф а л и я .
Ф о р м а и р а с п р о с тр а н е н н о с ть эпидуральной ге¬ С убдуральная гематома п р и КТ ч ащ е характери¬
матомы зависит от ан атом ических взаимоотноше¬ зуется с е р п о в и д н о й з о н о й и з м е н е н н о й плотн ости
н и й костей череп а и твердой м о зговой о б о л о ч к и в (рис. 2—9), но может иметь плоско-выпуклую , .дво¬
области ее л о к а л и з а ц и и , и с то ч н и к а кровотечен и я, яковы пуклую и л и н еп р ави льн ую форму. Н ер едк о
сочетания с подоболочечными и внутримозговыми субдуральные гем атом ы р а с п р о с тр а н я ю тся н а все
к р о в о и з л и я н и я м и . Острая эпидуральная гематома полуш арие и л и больш ую его часть [45].
п р и К Т и сследован и и характеризуется двояковы¬ Внутримозговые гематомы на КТ в ы я в л я ю т с я в
пуклой, реж е п л о с к о в ы п у к л о й з о н о й п о в ы ш е н н о й виде округлых (рис. 2—10) и л и н е п р а в и л ь н о й фор-
плотности, примы каю щ ей к своду черепа (рис. 2—7, м ы (рис. 2—11) з о н ы гом оген н ого и н те н с и в н о го
2—8). О н а имеет ограниченны й характер и, к а к пра¬ п о в ы ш е н и я плотности с четко о ч е р ч е н н ы м и края¬
вило, локализуется в пределах о д н о й и л и двух до¬ м и , о с о б е н н о когда о н а ф о р м и р уется вследствие
лей. П р и н а л и ч и и н ескольки х и с т о ч н и к о в крово¬ прям ого повреж ден ия сосуда [57].
теч е н и я может распростран яться н а зн ачи тельн ом П лотн ость к р о в о и з л и я н и я тесн о свя зан а с про¬
п р о тя ж е н и и и иметь серповидную ф о р м у [45]. теи н овы м к о м п о н е н то м гемоглобина и его к о н ц ен т-

60
Классификация черепномозговой травмы

Рис. 2—9. К Т о с тр о й субдуральной гем атом ы п р аво й л о б н о - Рис. 2— 10. В нутрим озговая гем атом а в л о б н о й доле справа.
т е м е н н о - в и с о ч н о й области (черны е стрелки). Грубая дислока¬ К Т . А к с и а л ь н ы й с р е з . Г о м о г е н н а я з о н а о к р у гл о й ф о р м ы с
ц и я бокового желудочка влево (белая стрелка). р о в н ы м и , ч е т к и м и гр а н и ц а м и .

ют интенсивное гомогенное повы ш ение плотности


от 64 до 76 Н, состоя из свертков крови. Внутриче¬
р е п н ы е гематомы, содерж ащ ие свежую несвернув-
ш ую ся кровь, на К Т могут им еть одинаковую с
мозгом и ли даже п о н и ж е н н у ю плотность, н а ф о н е
которой при эпидуральной гематоме порой выяв¬
ляется оттеснение твердой м озговой оболочки.
По мере р азж и ж ен и я содержимого гематом, рас¬
пада п и гм е н то в к р о в и , п рои сходи т п о с т е п е н н о е
с н и ж е н и е ее плотности, затрудняю щ ее диагности¬
ку к р о в о и з л и я н и й , о с о б е н н о в тех случаях, когда
КА измененной крови и окружающее мозговое веще¬
ство становятся одинаковыми (изоденсивные гемато¬
мы). Далее следует фаза пониж енной плотности, в
период к о то р о й К А и з л и в ш е й с я к р о в и приближа¬
ется к плотн ости ц е р е б р о с п и н а л ь н о й ж и д к о с ти .
Вдавленные п ерелом ы свода черепа (рис. 2—12),
Рис. 2— 11. Внутримозговая гематома в т е м е н н о й и затылоч-
а также острая н а п р я ж е н н а я п н е в м о ц е ф а л и я (рис.
н о й долях справа. К Т . А к с и а л ь н ы й срез. Н е п р а в и л ь н о й фор¬ 2—13) о б ы ч н о вы зы ваю т ло к альн о е сдавление го¬
м ы р а с п р о с тр а н е н н ы е участки в ы с о к о й п лотн ости с ч е тк и м и ловного мозга.
границами. В недрение в клин ическую практику КТ откры¬
вает п р и н ц и п и а л ь н о н овы е во зм о ж н о сти в изуче¬
р а ц и е й в к р о в и . К о э ф ф и ц и е н т а б с о р б ц и и (КА) н и и м ехан изм ов д и с л о к а ц и о н н ы х п роц ессов п р и
к р о в и с гем атокритом 4 5 % вы ш е плотности мозго¬ травм атическом сдавлении мозга. К Т позволяет н е
вого вещ ества и составляет 56 Н. только определить л о к а л и за ц и ю , характер и объем
Внутричерепные к р о в о и зл и я н и я у пострадавших патологического субстрата, но и судить (благодаря
с в ы р а ж е н н о й а н е м и е й могут и м е ть п л о т н о с т ь , своей в ы с о к о й р а зр е ш а ю щ е й способности) о ди¬
одинаковую с плотностью мозга. Д л я свертков кро¬ н а м и к е и з м е н е н и й желудочковой си стем ы и ц и с -
ви характерна более вы со к ая , чем для ж и д к о й кро¬ тернальны х пространств.
ви, плотн ость. О н и четче д и ф ф е р е н ц и р у ю т с я от С помощью динамических КТ-исследований
окруж аю щ их тк ан ей . Это зависит от содерж ан ия в установлено, что р азли ч н ы е э т а п ы тенториального
крови катионов с в ы с о к и м атом н ы м весом и прежде и затылочного вк ли н ен и й имею т характерные при¬
++
всего к а ти о н а Са , к о н ц е н т р а ц и я которого зна¬ зн аки и, независимо от конкретн ой п р и ч и н ы сдав-
чительно повы ш ается п р и ее сверты ван ии. О стрые л е н и я м озга, соответствую т о п р е д е л е н н о й ф а з е
и подострые внутричерепны е гем атом ы чащ е и м е - клинического течения травматического процесса [47].

61
Руководство по черепномозговой травме

Рис. 2— 12. В давлен н ы й п ер ело м т е м е н н о й и в и с о ч н о й к о с те й Рис. 2— 13. О страя травм ати ческая п н е в м о ц е ф а л и я . К Т . Акси-
справа. К Т . А к с и а л ь н ы й срез. В н едрен ие к о с тн ы х отлом ков в ал ьн ы й срез. С к о п л е н и е воздуха в п р аво й л о б н о й доле, к о м -
вещ ество мозга. п р и м и р у ю щ е е п е р е д н и й р о г го м о латер альн о го б о к о в о г о же¬
лудочка.

В фазе клинической субкомпенсации, характери¬ сближ ение латерального отдела охватывающ ей цис¬
зую щ ейся удовлетворительным о б щ и м состоянием терн ы с I I I желудочком на противополож н ой сдав-
больного, я с н ы м сознанием, отсутствием дислока¬ л е н и ю мозга стороне и расхождению их на стороне
ц и о н н о й симптоматики, на К Т отмечается нормаль¬ сдавления. Н еобходим о подчеркнуть возм ож н ость
ное состояние желудочковой системы, цистерн осно¬ обратного р а зв и ти я в о з н и к ш и х д е ф о р м а ц и й желу¬
вания мозга или лиш ь первые признаки их начальной д о ч к о в о й си стем ы и подоболочечны х пространств
деф орм ации, включая сужение просвета охватываю¬ в ответ на и н те н с и в н у ю противоотечную тер ап и ю
щ ей цистерны до 2 мм (норма не менее 3—4 мм), а и л и оп ерати вн ое вмеш ательство.
также появление вы пячиван ия в полости супрасел- П р и быстро прогрессирую щ ем сдавлении мозга
лярной цистерны, обусловливаемое смещением крюч¬ м ож ет п р о и з о й т и полулунное с п л о ш н о е вклине¬
ка гиппокампа. н и е вдоль всей полуокруж ности среднего мозга. За
В фазе умеренной клинической декомпенсации, ха¬ э т и м следует с м е щ е н и е среднего мозга и м оста в
рактеризующейся признакам и выраженной внутри¬ противоположную сторону и прижатие н о ж к и мозга
черепной гипертензии, нарастанием или появлени¬ к намету м озж ечка, чему на КТ соответствует ис¬
ем очаговых симптомов выпадения или раздражения, ч е зн о в е н и е просвета к р ы ла охваты ваю щ ей цистер¬
начинает развиваться дислокационная симптомати¬ ны и б о к о в о й ц и с т е р н ы м оста с п р о т и в о п о л о ж н о й
ка. На КТ отмечается умеренное сужение желудоч¬ от супратенториального сдавления стороны . Так а я
ковой системы и подоболочечных пространств. П р и д е ф о р м а ц и я базальных ц и с те р н часто совпадает с
оболочечных гематомах и очагах размозж ения сме¬ переходом ф а з ы у м е р е н н о й д е к о м п е н с а ц и и в фазу
щ ение срединных структур часто превышает 6—7 мм грубой к л и н и ч е с к о й д е к о м п е н с а ц и и .
и определяются первые признаки дислокацион н ой В фазе грубой декомпенсации на ф о н е глубокого
гидроцефалии. Этому соответствует углубление обще¬ оглуш ения, сопора и л и к о м ы проявляется грубая
мозговой и стволовой симптоматики с приближени¬ стволовая д и с л о к а ц и о н н а я с и м п то м а ти к а с нару¬
ем ее к границам ф азы грубой клинической деком¬ ш е н и я м и ж и з н е н н о важ ны х ф у н к ц и й . П р и даль¬
пенсации. Отмечается более выраженное смещ ение н е й ш е м н а р а стан и и внутричерепной ги п ертен зи и
крю чка гиппокампа в супраселлярную цистерну. с м е щ е н н а я под нам ет часть и з в и л и н ы г и п п о к а м п а
В зави си м о сти от того, с к а к о й с то р о н ы и в ка¬ внедряется субтенториально, отдавливая мост мозга
кую часть охваты ваю щ ей ц и с т е р н ы (передню ю и л и в н и з и в п р о ти в о п о л о ж н у ю сторону. Е с л и такое
задню ю ) происходит вн едрен и е ги п п о к а м п а , К Т - с м е щ е н и е сопровож дается д ав л ен и ем мозга на на¬
п р и з н а к и р о т а ц и и ствола мозга в соответствую щ ем мет м озж ечка, м ост п р и б л и ж аетс я к с п и н к е турец¬
н а п р а в л е н и и . П р о и схо д и т л и б о с б л и ж е н и е лате¬ кого седла и скату черепа, а м и н д а л и н ы м о зж еч к а
рального отдела охваты ваю щ ей ц и с т е р н ы с I I I же¬ д и с л о ц и р у ю т с я в н и з , в ы з ы в а я с д а в л е н и е ство ла
лудочком на стороне сдавлен и я мозга п р и расхож¬ м озга в б о л ь ш о м заты л о ч н о м отверстии. В с а м о й
дении их на противоположной стороне, либо последн ей стадии тенториального в к л и н е н и я воз-

62
Классификация черепномозговой травмы

н и к а е т столь грубая д е ф о р м а ц и я охваты ваю щ ей щ и хся з д а н и й , к р е п е ж н ы е балки, порода и др.),


ц и стер н ы , что о н а н а К Т н е визуализируется из-за п адая н а п о с т р а д а в ш е г о , с н а ч а л а н а н о с я т удар,
з а п о л н е н и я ее полости с м е щ е н н ы м и образования¬ потом уже придавливаю т голову к полу и ли дру¬
м и мозга. Н а К Т н е вы является (или представляет¬ гим предметам. П р и п аден и и с о п р еделен н о й вы¬
ся грубо д е ф о р м и р о в а н н о й ) и супраселлярная цис¬ соты тр авм и р ую щ и й предмет обладает кинетичес¬
терна, просвет к о то р о й там п они руется каудально к о й эн ер ги ей , которую п р и ударе передает м я г к и м
с м е щ е н н ы м и гипоталамусом, к р ю ч к о м г и п п о к а м - покровам , к о с тям черепа, головному мозгу, осу¬
па, п р я м ы м и и з в и л и н а м и л о б н о й доли. щ ествляя ди н ам и ческую кратковрем енную нагруз¬
С давление водопровода мозга в результате нис¬ ку на голову больного, вследствие чего возн и кает
ходящ его тенториального в к л и н е н и я приводит к черепно-м озговая травма. Е сли предмет имеет до¬
н аруш ен и ям ликвороциркуляции и развитию дис¬ статочн ую массу, то п родолж ает воздействие —
л о к а ц и о н н о й гидроцефалии при вы раж енном сме¬ создает статическую нагрузку на т к а н и головы, ве¬
щ е н и и желудочковой системы. Затруднения л и к во - л и ч и н а которой зависит от м ассы предмета. Воз¬
роциркуляции п р и д и с л о к а ц и о н н о й ги др о ц еф али и действие м еханической нагрузки п р и Д С Г на го¬
усугубляются перегибом водопровода мозга и кау- л о в н о й мозг реализуется следую щ им и путями: за
дального отдела I I I желудочка. счет д и н а м и ч е с к о й нагрузки в о зн и к а ю т сотрясе¬
О п и с а н н ы е д е ф о р м а ц и и желудочковой систем ы н ие, уш ибы мозга различн ой степени, за счет стати¬
и подоболочечных пространств характерны для ческой нагрузки происходит опосредованное (через
боковой дислокации мозга. П р и двусторонней, ли бо м ягки е т к а н и и кости черепа) повреж дение мозга.
с р е д и н н о й л о к а л и з а ц и и объем ны х травматических П о с л е д н и й путь воздействия о с о б е н н о зн а ч и м у
субстратов, а также п р и ген ер али зо ван н о м отеке детей, кости черепа которых эластичн ы .
и л и ги п ерем и и с д и ф ф у з н ы м увеличением объема Д лительное сдавление головы приводит к рез¬
мозга нередко отмечается аксиальн ое с м е щ е н и е с кому и стойкому п о в ы ш е н и ю внутричерепного дав¬
д е ф о р м а ц и ей ствола в каудальном н ап р авл ен и и . Н а л е н и я , что, естественно, усугубляет патологичес¬
КТ этому соответствует резкое си м м етри чн ое су¬ кие и зм ен ен и я в мозге. В более поздние сроки после
ж ение желудочковой системы и цистернальных травмы, когда развиваются дистрофические измене¬
пространств вплоть до полного их и с ч е зн о в е н и я . н и я покровов головы — обш ирны е некрозы тканей,
П а то м о р ф о л о ги ч е с к и сдавление мозга характе¬ образуются дополнительные пути патологического
ризуется объемным скоплением ж и д к о й и/или свер¬ в о з д е й с т в и я н а мозг: и н т о к с и к а ц и я п р о д у к та м и
н увш ейся крови (над- и л и подоболочечны м , внут- расп ада т к а н е й , ш и р о к и е ворота д л я и н ф е к ц и и .
римозговым или внутрижелудочковым), либо Важно отметить, что если даже в остром периоде
л и к в о р а (субдуральным), л и б о детрита в см еси с Д С Г у пострадавш его была зак р ы тая Ч М Т , то в
кровью (внутрим озговы м ), ли бо воздуха (подобо- более поздние сроки, вследствие некроза мягких
л о ч е ч н ы м ), в ы з ы в а ю щ и м и местную и общ ую ком¬ тк а н е й головы, о н а переходит в открытую. Проис¬
прессию вещ ества мозга со с м е щ е н и е м ср еди н н ы х ходит также вы клю чен и е из в е н о з н о й сети головы
структур, д е ф о р м а ц и е й и сж атием вм ести ли щ л и к - части д и п л о и ч е с к и х и э м и с с а р н ы х вен , приводя¬
вора, д и с л о к а ц и е й и у щ е м л е н и е м ствола. щ ее к значительном у у м е н ь ш е н и ю оттока ин тра-
к р а н и а л ь н о й к р о в и через систему н аруж н ой ярем¬
н о й вен ы , что, в свою очередь, сущ ественно влияет
2.4.1.7. Сдавление головы
(вследствие стаза, гиперемии и др.) на патологичес¬
Особый вид травмы, возникающей в результате пос¬ кие сдвиги в травм ированном мозге.
ледовательного воздействия динамической (кратковре¬ У пострадавш их с о б ш и р н ы м и о д н о - и двусто¬
менной) и статической (длительной) механической р о н н и м и в д ав л ен н ы м и п ерелом ам и костей свода
нагрузки, характеризую щ ейся м о р ф о л о ги ч е с к и — череп а, п о сле т р а в м ы , о с о б е н н о п о сле р егр есса
повреждениями (в том числе длительных сдавлени- отека м ягких покровов головы, наблю даю тся ха¬
ем) мягких покровов головы, черепа и мозга, клини¬ рактерны е и з м е н е н и я ф о р м ы головы. Д е ф о р м а ц и я
чески — наложением и взаимны м отягощением об- головы усугубляется н а л и ч и е м вдавленны х пере¬
щ еорганизм енной, общ емозговой, церебральной и лом ов, о б ш и р н ы х некрозов, позже — формирова¬
внецеребральной очаговой симптоматики [73]. При¬ н и е м п л о с к и х р у б ц о в с отсутствием в о л о с я н о г о
менительно к приведенному определению более точ¬ покрова. Д е ф о р м а ц и ю головы м о ж н о считать па-
н ы м является термин «длительное сдавление головы» т о г н о м о н и ч н ы м с и м п т о м о м д л я Д С Г , которая, в
(минуты, часы, сутки) в отличие от менее значимого зависим ости от в е л и ч и н ы (площ ади), л о к а л и за ц и и
кратковременного сдавления головы (секунды). вдавленны х переломов и и з м е н е н и й м ягких покро¬
Д лительн ое сдавление головы (ДСГ) встречает¬ вов головы, имеет разную вы раж енность.
ся у пострадавших вследствие землетрясений, взры¬ С и н д р о м длительного сдавления (С Д С ) покро¬
вов и обвалов в шахтах, рудниках и т. д. Биомеха¬ вов головы является важ н ой составной частью Д С Г .
н и к у Д С Г м о ж н о представить к а к удар-сдавление. О тек м ягких тк а н е й головы, к о то р ы й наблю дается
Тя ж елы й предмет и л и предметы (облом ки руш а- у всех пострадавш их, п а т о г н о м о н и ч е н д л я Д С Г .

63
Руководство по черепномозговой травме

П о л е в ы с в о б о ж д е н и я головы от сдавлен и я (деком¬ В р а с п о з н а в а н и и п о в р е ж д е н и й к о с те й ч е р е п а


прессии) в течение н ебольш ого промеж утка вре¬ п р и Д С Г сущ ественна роль к р а н и о г р а ф и и . О дн ак о
м е н и (десятки минут — часы ) п оявляется нарас¬ о с н о в н ы м методом д и а г н о с т и к и следует п р и зн ать
т а ю щ и й отек м ягки х т к а н е й , д о с ти га ю щ и й своего компью терную том ограф ию . С ее пом ощ ью м о ж н о
апогея на 2—3 сутки после д е к о м п р е с с и и . одноврем енно объективизировать и оцен ить состо¬
Выделено 3 степени тяжести С Д С покровов го- я н и е м я г к и х т к а н е й ( р а с п р о с т р а н е н н о с т ь отека,
ловы : легкая — время сдавления от 30 м и н до 5 ч — подапоневротические гематомы и т. п.), костей че¬
характери зуется у м е р е н н ы м , к о н т р а л а т е р а л ь н ы м репа (одно-, двусторонние или множественные пере¬
о т е к о м м я гк и х т к а н е й го л о вы с н е з н а ч и т е л ь н о й лом ы , л и н е й н ы е , вдавленные и т. д. — рис. 2—14),
и н т о к с и к а ц и е й и последую щ им п о л н ы м восстанов¬ характер п овреж ден и й мозга (очаги уш иба, р а зм о з-
л е н и е м т р о ф и к и ; средне-тяж елая — в р е м я сдавле- ж е н и я , и н о р о д н ы е тела, отек-набухание, сдавле-
н и я от 2 ч до 48 ч — характеризуется в ы р а ж е н н ы м н и е мозга — р и с . 2—15).
с р а с п р о с тр а н е н и е м на бли злеж ащ ие участки оте¬ а б
к о м м ягких т к а н е й головы с п оследую щ и м и уме¬
р е н н ы м и т р о ф и ч е с к и м и н а р у ш е н и я м и и интокси¬
к а ц и о н н ы м синдром ом ; тяжелая — врем я сдавления
от 24 ч до 58 ч и более — характеризуется р е з к и м
тотальн ы м отеком головы с последую щ им некро¬
зом всех слоев м я гк и х т к а н е й и в ы р а ж е н н о й ин¬
т о к с и к а ц и е й . П е р е к р ы ти е вр ем ен н ы х гр ан и ц п р и
разн ы х степенях С Д С покровов головы объясняет¬
ся р а з н о й м а с с о й давящ его предмета.
Р е з о р б ц и я в общ ее к р о в я н о е русло продуктов
распада сдавлен н ы х т к а н е й головы приводит к воз¬
н и к н о в е н и ю характерного для больны х с Д С Г ком¬
плекса общеорганизменно-интоксикационных
с и м п то м о в , и н тен с и в н о с ть которы х зависит от тя¬
ж ести С Д С п о к р о в о в головы , а такж е в заи м н о го
о т я г о щ е н и я С Д С и Ч М Т (н аруш ен ие с о з н а н и я бо¬
лее глубокое и длительн ое, часто не соответствует
Рис. 2— 14 . Д л и т е л ь н о е с д а в л е н и е го л о в ы . К Т . А к с и а л ь н ы е
тяжести Ч М Т и имеет ундулирующий характер; за¬
срезы , к о с т н ы й р е ж и м . а, б — м н о ж е с т в е н н ы е п е р е л о м ы кос¬
труднение и нарушение ритма дыхания; высокая — тей свода с вдавлением т е м е н н о й и в и с о ч н о й к о с те й слева.
до 39—40°С, часто гектическая температура; выра¬
ж ен н ая общ ая слабость; многократная рвота и тош¬ а б
нота; диспептические явления и др.). М ан иф естация
о б щ е о р га н и зм е н н о -и н то к с и к а ц и о н н о го с и м п то м о -
к о м п л е к с а п р и Д С Г н а ч и н а е тс я после освобожде¬
н и я из-под сдавления — деком прессии головы,
достигает своего ап о гея с п и к о м и н т е н с и в н о с т и
тр о ф и ч е с к и х и з м е н е н и й п о к р о в о в головы и угаса¬
ет вместе с р а з р е ш е н и е м отека (п ри легк о й степе¬
ни на 9—11 сут, п р и средней на 12—14 сут, п р и
тя ж ел о й степ ен и — на 15 и более сутки) и образо¬
в а н и е м д е м а р к а ц и о н н о й л и н и и н а гран и ц е некро¬
ти ч е с к и х т к а н е й го л о вы п р и т я ж е л о й с т е п е н и с
д л и т е л ь н ы м сдавлен и ем м я гк и х т к а н е й .
К л и н и ч е с к а я с и м п т о м а т и к а Д С Г н ахо д и тс я в
п р я м о й зависим о сти от п р евали рован и я одного из
двух обязательны х слагаемых длительного сдавле-
н и я головы — повреж дения покровов головы и л и
Ч М Т , н а п р а в л е н и я сдавлен и я головы — фронталь¬
н ого и л и латерального. Р а зн о о б р а зи е к л и н и ч е с к о й
к а р т и н ы и вариабельность теч ен и я травм ати ческой
б о л е зн и у пострадавш их с д л и т е л ь н ы м сдавлен и ем В г
головы определяю тся вар и ан там и сочетан и я С Д С Рис. 2— 15. Д л и т е л ь н о е с д а в л е н и е го л о в ы . К Т . А к с и а л ь н ы е
покровов головы (три степени тяжести) и Ч М Т (все срезы . а, б, В, г — отек м я гк и х т к а н е й , п ер ело м т е м е н н о й и
в и с о ч н о й к о с те й справа со с м е щ е н и е м к н ар у ж и , очаги у ш и б а
ф о р м ы и степ ен и тяж ести п овреж ден и я головного
мозга, гем атом ы : п о д ап о н ев р о ти ч ес к ая , эпидуральн ая, субду-
м озга). р а л ь н а я , вн утрим о зговая.

64
Классификация черепномозговой травмы

2.4.2. Градации состояния сознания некоторое обеднение м и м и к и ; сонливость. Ориен¬


ти р о в к а во вр ем ен и , месте, а также окруж аю щ ей
при черепномозговой травме
обстан овке, л и ц ах мож ет быть н е то ч н о й . К о н тр о л ь
Адекватная и однозначная оценка клинических за ф у н к ц и я м и тазовых органов сохранен.
ф о р м ч е р е п н о -м о зго в о й тр а в м ы в л ю б о м леч еб н о м Ведущие признаки глубокого оглушения: дезори¬
учреж дении и л ю б ы м врачом обязательно предпо¬ ен тировка, глубокая сонливость, в ы п о л н е н и е л и ш ь
лагает правильную к в а л и ф и к а ц и ю н а р у ш е н и й со¬ простых ком ан д.
з н а н и я [42]. О бобщенная клиническая характеристика глубо¬
Выделяю т следую щ ие 7 градаций с о с т о я н и я со¬ кого оглушения: преобладает состояние сна; возможно
з н а н и я п р и ч е р е п н о -м о зго в о й травм е: чередование с двигательным возбуждением. Речевой
1. Я с н о е . к о н так т затруднен. П о с л е н асто й ч и вы х о б р а щ е н и й
2. О глуш ение ум ерен н ое. м ож н о получить ответы, чащ е однослож ны е по типу
3. О глуш ение глубокое. «Да—Нет». М ож ет сообщ и ть свое и м я , ф а м и л и ю и
4. С о п о р . другие д а н н ы е , нередко с п ерсеверац и я м и . Реаги¬
5. К о м а ум ерен н ая. рует н а к о м а н д ы м едлен н о. С п о с о б е н в ы п о л н и т ь
6. К о м а глубокая. э л е м е н т а р н ы е з а д а н и я (о тк р ы ть глаза, п о к а з а т ь
7. К о м а терм и н альн ая. я з ы к , поднять руку и т. д.). Д л я п р о д о л ж ен и я кон¬
такта н еобходим ы повторн ы е о б р а щ е н и я , г р о м к и й
1. Я С Н О Е СОЗН АН И Е о к ли к , п о р о й в со ч етан и и с болевы м и раздраже¬
О пределение. С о х р а н н о с т ь всех п с и х и ч е с к и х ниям и. Выражена координированная защ итная
ф у н к ц и й , прежде всего, сп о со б н о сти к правильно¬ р е а к ц и я н а боль. Д е з о р и е н т и р о в к а в о в р е м е н и ,
му в о с п р и я ти ю и о с м ы с л е н и ю окруж аю щ его м и р а месте и др. О р и е н ти р о в к а в со б ствен н о й л и ч н о с ти
и собствен н ого «Я», адекватн ы м ситуации и по¬ м ож ет быть сохран ен а. К о н т р о л ь за ф у н к ц и я м и
л е з н ы м для самого себя и других л и ц д е й с тв и я м тазовых орган ов ослаблен.
п р и п о л н о м о с о з н а н и и их возм ож н ы х последствий.
Ведущие признаки: бодрствование, п о л н а я ори¬ 4. С О П О Р
ен ти ровка, адекватны е р е а к ц и и .
О пределение. Г л у б о к о е у г н е т е н и е с о з н а н и я с
О бобщенная клиническая характеристика: про¬
сохранностью к о о р д и н и р о в а н н ы х за щ и тн ы х реак¬
и звольн о е о тк р ы в а н и е глаз. Б ы с тр а я и целенаправ¬
ц и й и о т к р ы в а н и я глаз в ответ на боль и другие
л е н н а я р е а к ц и я н а л ю б о й раздражитель. А ктивн ое
раздраж ители.
в н и м а н и е , развернуты й речевой контакт. Осмыс¬
Ведущие признаки: п ато ло ги ч еск ая с о н л и в о с ть ,
л е н н ы е ответы на во п р о сы . В ы п о л н е н и е всех ин¬
о тк р ы в а н и е глаз на боль и другие раздраж ители,
струкц и й . С охран н ость всех видов о р и е н т и р о в к и
л о к а л и з а ц и я боли.
(в сам о м себе, месте, врем ен и , окруж аю щ их ли¬
О бобщенная клиническая характеристика: боль¬
цах, ситуации и др.). В о зм о ж н ы ретро- и /и л и к о н -
н о й п о с т о я н н о лежит с зак р ы ты м и глазами, сло¬
градная а м н е з и я .
весные к о м а н д ы не вы полняет. Н еподвиж н ость и ли
2 — 3 . О ГЛ У Ш ЕН И Е авто м ати зи р о ван н ы е стереотипн ы е д в и ж е н и я . П р и
н ан есен и и болевых раздражений возникаю т направ¬
О пределение. У гн етен и е с о з н а н и я п р и сохран¬
л е н н ы е на их устр ан ен и е к о о р д и н и р о в а н н ы е за¬
н о с т и о гр а н и ч е н н о го словесн ого к о н так та н а ф о н е
щитные движения конечностями, поворачивание
п о в ы ш е н и я порога в о с п р и я т и я в н е ш н и х раздражи¬
н а другой бок, страдальческие гри м асы н а л и ц е ,
телей и с н и ж е н и я с о б с тв ен н о й а к ти в н о с ти с за¬
может стонать. В озм ож ен к р а т к о в р е м е н н ы й выход
м едлен и ем психических и двигательных р е а к ц и й .
из патологической со н ли во сти в виде о т к р ы в а н и я
О глуш ение подразделяется на две степ ен и : уме-
глаз на боль, р е з к и й звук. Зрачковы е, корнеаль-
ренное и глубокое.
н ы е , глотательные и глубокие р е ф л е к с ы сохране¬
Ведущие признаки умеренного оглушения: умерен¬
н ы . К о н тр о л ь над с ф и н к т е р а м и н ар уш ен . Ж изнен¬
н а я со н ли вость, негрубые о ш и б к и о р и е н т и р о в к и
но важные ф ункции сохранены, либо умеренно
во в р е м е н и п р и н е с к о л ь к о зам ед л е н н о м осмысле¬
и з м е н е н ы по одном у из параметров.
н и и и вы п о л н ен и и словесных ком ан д (инструкций).
О бобщенная клиническая характеристика уме¬
ренного оглушения: с п о с о б н о с ть к а к ти в н о м у вни¬ 5—7. КОМА
м анию снижена. Речевой контакт сохранен, но О пределение. В ы клю чение с о з н а н и я с п о л н о й ут¬
получение ответов п о р о й требует п о в то р ен и я во¬ ратой в о с п р и я т и я окруж аю щ его м ира, самого себя
п р о с о в . К о м а н д ы в ы п о л н я е т п р а в и л ь н о , н о не¬ и других п р и з н а к о в п с и хи ч еск о й деятельности.
ск о льк о зам едлен н о , о с о б е н н о с л о ж н ы е. Глаза от¬ В зависим о сти от вы раж ен н о сти и продолжи¬
крывает с п о н т а н н о и л и сразу на о б р а щ ен и е к нему. тельности неврологических и вегетативных нару¬
Д вигательн ая р е а к ц и я на боль а к ти в н а я и целена¬ ш е н и й к о м а по тяжести подразделяется на 3 степе¬
п р авл ен н ая . П о в ы ш е н н а я истощ аем ость, вялость, ни: умеренную (I), глубокую (II) и терминальную (III).

65
Руководство по черепномозговой травме

Ведущие признаки умеренной комы (I): неразбу- структур). О н а н е вклю чает продуктивн ы е ф о р м ы
ди м ость, н е о тк р ы в а н и е глаз, н е к о о р д и н и р о в а н н ы е н а р у ш е н и я с о з н а н и я по типу п о м р а ч е н и я , спутан¬
з а щ и т н ы е д в и ж е н и я без л о к а л и з а ц и и болевых раз- н о сти , д е зи н тегр а ц и и (делирий, о н е й р о и д , суме¬
дражений. р е ч н ы е с о с т о я н и я и др ), обусловлен н ы е преиму¬
О бобщенная клиническая характеристика уме- щественным нарушением ф ункций полушарных
ренной комы (I): неразбудим ость. В ответ на боле- о б р а зо в а н и й , не охватывает и так и е о б ы ч н о про¬
вые раздраж ен и я п о являю тся н е к о о р д и н и р о в а н н ы е т я ж е н н ы е п о с тк о м а то зн ы е с о с т о я н и я , к а к вегета¬
за щ и тн ы е двигательны е р е а к ц и и (обы чно п о типу ти вн о е со сто я н и е, а к и н е т и ч е с к и й мутизм и др.
отдергивания к о н еч н о стей ). Глаза на боль не от-
крывает. И н о гд а с п о н т а н н о е двигательное беспо- Шкала комы Глазго
койство. Зрачковые и роговичные рефлексы обычно П р и з н а н и е в м и р о в о й нейротравм атологии по¬
сохранены. Б р ю ш н ы е рефлексы угнетены; сухожиль- лучила т а к н а з ы в а е м а я ш к а л а к о м ы Глазго ( Ш К Г ) ,
ные вариабельны, чаще повыш ены. П оявляются
разработанная в 1974 г G.Teasdale and B.Jennet [181].
р еф л ек сы орального автоматизма и патологические
Ш К Г ш и р о к о и сп о л ьзуется д л я к о л и ч е с т в е н н о й
стопные. Глотание резко затруднено. Защ итны е реф¬
о ц е н к и н а р у ш е н и я с о з н а н и я п р и Ч М Т . Е е несо¬
л е к с ы верхних ды хательн ы х путей о т н о с и т е л ь н о
м н е н н ы е достоин ства — простота и общедоступ¬
сохранены. Контроль за сфинктерами нарушен.
н ость, вк л ю ч ая с р е д н и й м е д и ц и н с к и й п ер со н ал .
Д ы хание и сердечно-сосудистая деятельность срав¬
С о сто я н и е больных по Ш К Г оц ен и вается на мо¬
нительно стабильны, без угрожающих отклонений.
мент п о ступ лен и я и через 24 часа по трем пара¬
Ведущие признаки глубокой комы (II): н ер азб у- метрам: о т к р ы в а н и ю глаз, словесном у и двигатель¬
ди м ость, отсутствие защ и тн ы х д в и ж е н и й н а боль. ном у ответу на в н е ш н и е раздраж ители.
О бобщенная клиническая характеристика глубо¬ С понтанное открывание глаз оценивается в 4 бал¬
кой комы (II): отсутствуют р е а к ц и и на в н е ш н и е ла, открывание на звук — 3 балла, на боль — 2 балла,
р а зд р а ж ен и я , л и ш ь на с и л ь н ы е болевы е могут воз¬ отсутствие реакции — 1 балл.
н и к а т ь п атологи чески е разгибательны е, реже сги- Развернутая сп о н тан н ая речь — 5 баллов, произ¬
бательные, д в и ж е н и я в конечностях. Р а зн о о б р а зн ы несение отдельных ф раз — 4 балла, произн есен ие
и з м е н е н и я м ы ш ечного тонуса: от генерализованной отдельных слов в ответ на боль и ли сп о н тан н о —
го р м е то н и и до д и ф ф у з н о й г и п о т о н и и (с диссоциа- 3 балла, невнятное бормотание — 2 балла, отсутствие
ц и е й по оси тела м ен и н геальн ы х с и м п т о м о в — ис¬
речевого ответа на внеш ние раздражители — 1 балл.
ч е зн о в е н и е р и ги д н о сти заты лка п р и о стаю щ ем ся
Д в и ж е н и я , в ы п о л н я е м ы е по к о м ан де, оценива¬
си м п то м е К е р н и га ). М о з а и ч н ы е и з м е н е н и я кож¬
ю тся в 6 баллов, л о к а л и з а ц и я боли — 5 баллов,
ных, сухожильных, роговичных, а также зрачковых
отдергивание кон ечн ости в ответ на боль — 4 балла,
реф лексов (при отсутствии ф и к си р о ван н о го двусто¬
патологические сгибательные д ви ж ен и я — 3 балла,
рон н его мидриаза) с преобладанием их угнетения.
патологические разгибательны е д в и ж е н и я — 2 бал¬
Сохранение спонтанного дыхания и сердечно-сосуди¬
ла, отсутствие двигательны х р е а к ц и й (с п о н тан н ы х
стой деятельности при выраженных их нарушениях.
и ли в ответ на раздраж ение) — 1 балл.
Ведущие признаки терминальной комы (III): С у м м а р н а я о ц е н к а с о с т о я н и я с о з н а н и я постра¬
м ы ш е ч н а я а т о н и я , а р е ф л е к с и я , д в у с то р о н н и й фик¬ давш его по Ш К Г варьирует от 3 до 15 баллов. П р и
с и р о в а н н ы й м идриаз. этом п р и н я т о , что 3—7 баллов соответствуют тя-
О бобщенная клиническая характеристика комы ж е л о й Ч М Т , 8—12 баллов — среднетяж елой Ч М Т ,
(III): двусторонний ф и кси рован н ы й мидриаз, непо¬ 13—15 баллов — л е гк о й Ч М Т .
движность глазных яблок. Д иф ф узная мыш ечная ато¬ Разработанные в И Н Х качественные оценки
н и я ; тотальная арефлексия. Критические наруш ения состоян ия с о зн ан и я п р и Ч М Т и ш кала к о м ы Глазго
ж и зн ен н о важных ф ун к ц и й — грубые расстройства хорош о коррелируют между собой (см. таблицу).
ритма и частоты дыхания или ап н оэ, резчайш ая та-
хикардия, артериальное давление ниж е 60 мм рт. ст. Таблица
И с п о л ь зо в ан и е представленны х градаций состо¬
Соотношение градаций состояния сознания
я н и я с о з н а н и я позволяет п р а в и л ь н о и о д н о зн а ч н о
оц ен и вать этот ведущ ий п р и з н а к острой ч е р е п н о - при Ч М Т и шкалы комы Глазго
м озговой травм ы и адекватно сравн ивать группы Градации с о с т о я н и я с о з н а н и я Ш к а л а к о м ы Глазго (баллы)
пострадавших в различных нейрохирургических
Ясное 15
учреждениях.
О глуш ен ие у м е р е н н о е 13—14
Следует учитывать, что п р ед л о ж ен н ая класси¬
О глуш ение глубокое 10—12
ф и к а ц и я распространяется только на непродуктив¬
н ы е ф о р м ы н а р у ш е н и я с о з н а н и я п о типу выклю¬ Сопор 8—9

чения, дефицита, угнетения, количественного К о м а ум ерен н ая 6—7

с н и ж е н и я п с и хи ч еск о й деятельн ости (преимуще¬ К о м а глубокая 4—5


с т в е н н о з а счет с т р а д а н и я с р е д и н н о - с т в о л о в ы х Кома терминальная 3

66
Классификация черепномозговой травмы

2.4.3. Критерии оценки тяжести I. Состояние сознания:


состояния пострадавшего а) я с н о е ,
б) оглуш ение ум ерен н о е,
Н еобходим о различать п о н я т и я «тяжесть ч е р е п н о - в) оглуш ение глубокое,
м озговой травмы» и «тяжесть с о с т о я н и я пострадав- г) со п о р ,
шего». П о н я т и е «тяжесть состоян и я больного», хотя д) к о м а у м е р е н н ая ,
и является во м н о го м п р о и зв о д н ы м от п о н я т и я «тя¬ е) к о м а глубокая,
ж есть травмы», тем не м ен ее гораздо д и н а м и ч н е й ж) кома терминальная.
последнего. В пределах каж дой к л и н и ч е с к о й фор¬
м ы ч е р е п н о - м о з г о в о й т р а в м ы в з а в и с и м о с т и от
II. Жизненно важные функции:
п ер и о д а и н а п р а в л е н н о с т и ее т е ч е н и я могут на¬
блюдаться р а зл и ч н ы е по тяж ести с о с т о я н и я [36]. а) нет нарушений
О ц е н к а «тяжести травмы» и о ц е н к а «тяжести д ы хан и е 12—20 ды х в м и н , пульс 60—80 уд в
состоян ия» в больш инстве случаев п р и поступле¬ м и н , артериальное давлен и е в пределах 110/60—
н и и больного совпадает. Н о н ередко в о з м о ж н ы си¬ 140/80 мм рт ст, температура тела не выш е 36,9° С.
туации, когда эти о ц е н к и расходятся. Н а п р и м е р , б) умеренные нарушения
п р и подостром разви ти и оболочечной гематомы н а ум ер ен н ая брадикардия (51—59 уд в м и н ) и л и
ф о н е легкого уш и б а мозга, п р и вдавленны х пере¬ ум ерен н ая тахикардия (81—100 уд в м и н ) , уме¬
лом ах с у ш и б о м м озга средн ей и л и даже тяж елой р е н н о е та х и п н о э (21—30 дых в м и н ) , ум ер ен н ая
с т е п е н и , к о гд а и з б и р а т е л ь н о страдаю т «немы е» артериальная гипертон ия (в пределах от 140/80—
до 180/100 мм рт ст) и ли г и п о т о н и я (ниж е 110/
з о н ы п о л у ш а р и й и т. д.
60— до 90/50 мм рт. ст), субф ебрилитет (37,0—
Тяжесть состояния есть отражение тяжести
37,9° С ) .
травмы в данный момент. О дн ак о , это не предпо¬
лагает обязательного соответствия морфологичес¬ в) выраженные нарушения
резкое тахи п н о э (31—40 дых в м и н ) или бра-
ком у субстрату п о вр еж д ен и я мозга. Вместе с тем
д и п н о э (8—10 дых в м и н ) , р е зк ая брадикардия
объекти вн ая о ц е н к а тяж ести с о с т о я н и я пострадав¬
(41—50 уд в м и н ) и л и тахикардия (101—120 уд в
ш его п р и поступлен и и есть п е р в ы й и в а ж н е й ш и й
м и н ) , р е зк а я артериальная ги п е р то н и я (свы ш е
этап д и а г н о с т и к и к о н к р е т н о й к л и н и ч е с к о й фор¬
180/100—220/120 мм рт ст) и л и г и п о т о н и я (ниж е
мы ч е р е п н о -м о зго в о й травм ы , сущ ествен н о влия¬
90/50 — до 70/40 мм рт ст), в ы р а ж е н н а я лихо¬
ю щ и й н а п р ави льн ую сортировку пострадавш их,
радка (38,0—38,9° С ).
тактику л еч ен и я и прогноз (не только в о тн о ш е н и и
г) грубые нарушения
в ы ж и в а н и я , но и во сстан о влен и я трудоспособнос¬
к р а й н я я степень тахипноэ (свыш е 40 дых в м и н )
ти ). А н алогичн а роль о ц е н к и тяж ести с о с т о я н и я и
и ли брадипноэ (менее 8 дых в м и н ) , к р а й н я я сте¬
п р и д а л ь н е й ш е м н аб л ю д е н и и пострадавш его.
пень брадикардии (менее 40 уд в м и н ) и ли тахи¬
Д л я реальн ы х у с л о в и й м и р н о й ж и з н и (со тн и
кардии (свыш е 120 уд в м и н ) , к р а й н я я степень
городских и цен тральн ы х р а й о н н ы х б о льн и ц , куда
артериальной гипертонии (выше 220/120 мм рт ст)
поступает больш ин ство пострадавш их) и о с о б е н н о
и л и г и п о т о н и и (м ак си м ал ьн о е д ав л ен и е н и ж е
п р и массовых поражениях необходимы общедоступ¬
70 мм рт ст), резкая лихорадка (39,0—39,9° С ).
н ы е к л и н и ч е с к и е к р и те р и и для о д н о зн а ч н о й оцен¬
д) критические нарушения
ки тяжести состоян и я пострадавш его. П о н я т н о , что
периодическое дыхание или его остановка, макси¬
н а п е р в ы й п л а н здесь выходит у н и ф и ц и р о в а н н а я
мальное артериальное давление ниже 60 мм рт ст,
о ц е н к а с о с т о я н и я с о з н а н и я пострадавш его. Вмес¬
н е с о с ч и т ы в а е м ы й пульс, ги п е р те р м и я (40°С и
те с тем, этот к р и т е р и й далеко не всегда м ож ет
выше).
рассм атриваться к а к е д и н с тв е н н ы й и р е ш а ю щ и й в
адекватн ом о п р ед ел ен и и тяж ести с о с т о я н и я боль¬
н ого и п р о гн о с ти ч е с к и х суждениях, о с о б е н н о ка¬ III. Очаговые неврологические нарушения:
саю щ и хся во сстан о влен и я трудосопособности. 1) С т в о л о в ы е п р и з н а к и :
О ц е н к а тя ж е с ти с о с т о я н и я в о с тр о м п ер и о д е а) нет нарушений
черепно-мозговой травмы, вклю чая прогноз к а к для зрачки р а в н ы с ж и в о й р е а к ц и е й на свет, к о р н е -
ж и з н и , т а к и в о с с т а н о в л е н и я тр у д о с п о с о б н о с ти , альны е р е ф л е к с ы сохран ен ы ,
может быть п о л н о й л и ш ь п р и учете к а к м и н и м у м б) умеренные нарушения
трех слагаемых; а и м е н н о : корнеальные рефлексы снижены с одной или с
обеих сторон, легкая а н и з о к о р и я , к л о н и ч е с к и й
1) с о с т о я н и я с о з н а н и я ;
с п о н т а н н ы й нистагм ,
2) с о с т о я н и я ж и з н е н н о важ ны х ф у н к ц и й ;
в) выраженные нарушения
3) состояния очаговых неврологических ф ункций.
одн о сторон н ее р а с ш и р е н и е зрачков, к л о н о -то -
П редстави м р у б р и к а ц и ю этих о с н о в н ы х катего¬ н и ч н ы й нистагм , с н и ж е н и е р е а к ц и и зрачков н а
р и й си м п то м о в. свет с о д н о й и л и с обеих с то р о н , у м е р е н н о в ы -

67
Руководство по черепномозговой травме

р а ж е н н ы й парез взора вверх, двусторон н и е па¬ казателям и , и ж а л о б ы пострадавш его. Угроза д л я


тологические з н а к и , д и с с о ц и а ц и я м ен и н геаль- ж и з н и (п ри адекватн ом л е ч е н и и ) — отсутствует;
н ы х с и м п то м о в , м ы ш е ч н о г о тонуса и сухожиль¬ п р о гн о з в о с с тан о в л ен и я трудосопсобности обыч¬
н ы х р е ф л е к с о в п о о с и тела, но хороший.
г) грубые нарушения 2. Состояние средней тяжести. К р и т е р и и (дан ы
грубая а н и з о к о р и я , грубый парез взора вверх, пределы н а р у ш е н и й по каждому параметру):
т о н и ч е с к и й м н о ж е с т в е н н ы й с п о н т а н н ы й нис¬ 1) состояние сознания — я с н о е и л и ум ер ен н о е
тагм и ли п л а в а ю щ и й взор, грубая д и в е р ге н ц и я о глуш ен н е;
глазных я б л о к по горизонтальной и ли вертикаль¬ 2) жизненно важные функции — не н а р у ш е н ы
н о й оси, грубо выраженные двусторонние патоло¬ (возм ож н а л и ш ь брадикардия);
гические знаки, грубая диссоциация менингиаль- 3) очаговые симптомы — могут быть в ы р а ж е н ы
ных с и м п то м о в , м ы ш е ч н о го тонуса и р е ф л е к с о в те и л и и н ы е полуш арн ы е и краниобазальны е симп¬
но оси тела, то м ы , вы ступаю щ ие ч ащ е избирательно: м о н о - и л и
д) критические нарушения г е м и п а р е з ы к о н е ч н о с т е й ; п а р е з ы отдельных череп¬
д в у с то р о н н и й м и д р и аз с отсутствием р е а к ц и и но-м озговы х н ервов; слепота и л и резкое с н и ж е н и е
зрач к о в н а свет, a p e ф л e к c и я , м ы ш е ч н а я а то н и я . з р е н и я на о д и н глаз, с е н с о р н а я и л и м о то р н а я афа¬
зи я и др.). М огут наблю даться е д и н и ч н ы е стволо¬
2) П о л у ш а р н ы е и к р а н и о б а з а л ь н ы е вые с и м п т о м ы (с п о н т а н н ы й н истагм и т. п.).
признаки: Д ля констатации состояния средней тяжести
а) нет нарушений достаточн о иметь у к а з а н н ы е н а р у ш е н и я хотя б ы
сухожильные р е ф л е к с ы н о р м альн ы е с обеих сто¬ п о одном у и з парам етров. Н а п р и м е р , в ы я в л е н и е
р о н , черепно-м озговая и н н е р в а ц и я и сила ко¬ ум ерен н ого оглуш ен и я п р и отсутствии выражен¬
н еч н о стей сохран ен ы . н о й очаговой с и м п то м а ти к и достаточно для опре¬
б) умеренные нарушения д е л е н и я с о с т о я н и я больного к а к средн ей тяж ести.
о д н о с то р о н н и е патологические з н а к и , умерен¬ А н алогичн о в ы я в л е н и е м о н о - и ли гем ипареза ко¬
н ы й м о н о - и л и гем ипарез, ум ер ен н ы е речевы е н ечн остей , с е н с о р н о й и ли м о то р н о й а ф а з и и и др.
н а р у ш е н и я , ум ер ен н ы е н а р у ш е н и я ф у н к ц и й че¬ п р и я с н о м с о з н а н и и достаточно для о ц е н к и состо¬
р еп н о -м о зго вы х нервов. я н и я больного к а к средн ей тяж ести. П р и квали¬
в) выраженные нарушения ф и к а ц и и с о с т о я н и я больного к а к средн ей тяжес¬
в ы р а ж е н н ы й м о н о - и л и гем ипарез, в ы р а ж е н н ы е ти, наряду с о б ъ е к ти в н ы м и , доп усти м о учитывать
п а р е зы черепно-м озговы х нервов, в ы р а ж е н н ы е и вы р аж ен н о сть субъективных п р и з н а к о в (прежде
речевы е н а р у ш е н и я , п а р о к с и з м ы к л о н и ч ес к и х всего го ло вн о й боли).
и л и к л о н о -то н и ч е с к и х судорог в кон ечн остях. Угроза д л я ж и з н и (при адекватном л еч ен и и ) —
г) грубые нарушения н езн ачительн а; п р о гн о з в о с с тан о в л ен и я трудоспо¬
грубы е м о н о - и л и г е м и п а р е з ы и л и п а р а л и ч и со б н о сти ч ащ е б л а го п р и я тн ы й .
к о н еч н о стей , параличи черепно-м озговы х нер¬ 3. Тяжелое состояние. К р и т е р и и (дан ы пределы
вов, грубые речевы е н а р у ш е н и я , часто повто¬ н а р у ш е н и й по каждому параметру):
р я ю щ и е с я к л о н и ч е с к и е судороги в конечностях. 1) состояние сознания — глубокое оглуш ение и л и
д) критические нарушения сопор; .
грубый тр и п ар ез, три п леги я, грубый тетрапарез, 2) жизненно важные функции — наруш ены, пре¬
тетраплегия, двусторонний паралич лицевого имущественно умеренно по 1—2 показателям; 3) оча¬
нерва, тотальная а ф а з и я , п о с т о я н н ы е судороги. говые симптомы:
а ) с т в о л о в ы е — в ы р а ж е н ы ум ер ен н о (а н и зо -
Выделяют следующие 5 градаций состояния к о р и я , с н и ж е н и е зрачковы х р е а к ц и й , о гр ан и ч ен и е
больны х с ч е р е п н о - м озговой тр авм о й [36]: взора вверх, гом олатеральная п и р а м и д н а я недоста¬
1. Удовлетворительное. точность, д и с с о ц и а ц и я м ен и н геальн ы х с и м п т о м о в
2. С р едн ей тяж ести. по оси тела и др.);
3. Тяж елое. б)полушарные и краниобазальные —
4. К р а й н е тяжелое. в ы р а ж е н ы четко, к а к в виде с и м п то м о в раздраже¬
5. Тер м и н а л ь н о е . н и я (эп и леп ти ч еск и е п р и п а д к и ), т а к и в ы п а д е н и я
1. Удовлетворительное состояние. К р и т е р и и : (двигательные н а р у ш е н и я могут достигать с теп ен и
1) с о зн а н и е я с н о е ; 2) ж и з н е н н о важ н ы е ф у н к ц и и п л е ги и ).
не н а р у ш е н ы ; 3) отсутствуют очаговы е с и м п т о м ы Д л я кон статац и и тяжелого со сто я н и я пострадав¬
и л и м я гк а я вы раж ен н ость п олуш арн ы х и к р а н и о - ш его допустим о им еть указан н ы е н а р у ш е н и я хотя
базальных с и м п то м о в (н ап р и м ер , двигательны е на¬ бы по одном у из парам етров. Н а п р и м е р , выявле¬
р у ш е н и я не достигаю т степ ен и пареза). П р и ква¬ н и е со п о р а даже п р и отсутствии и л и м я г к о й выра¬
л и ф и к а ц и и состояния к а к удовлетворительное ж е н н о с т и н а р у ш е н и й по витальному и очаговому
допустим о учитывать, наряду с о б ъ е к ти в н ы м и п о - п арам етрам достаточн о д л я о п р е д е л е н и я с о с т о я н и я

68
Классификация черепномозговой травмы

больного к а к тяж елое. А н алогичн о — в ы я в л е н и е это о б ы ч н о исклю чает ведущую роль м н огих при¬
гем и п л еги и (или слепоты на оба глаза, и л и тоталь- входящих ф акторов, таких, н ап р и м ер , к а к алкоголь¬
н о й а ф а з и и и др.) даже п р и у м ер ен н о м оглуш ен ии н о е о п ь я н е н и е , и свидетельствует о тя ж ело й че¬
достаточно для о ц е н к и состоян и я к а к тяжелое. Ана¬ р е п н о -м о зго в о й травм е.
л о ги ч н о — вы я влен и е н а р у ш е н и й ж и з н е н н о важ¬ П р и с о ч е тан н о й ч е р е п н о -м о зго в о й травм е сле¬
н ы х ф у н к ц и й по 2 и более п оказателям , независи¬ дует учитывать, что, наряду с м озговы м слагаем ы м ,
мо от вы раж енности угнетения со зн ан и я и очаговой ведущ и м и п р и ч и н а м и затян увш его ся тяж елого и
с и м п т о м а т и к и достаточно д л я к в а л и ф и к а ц и и со¬ к р а й н е тяж елого с о с т о я н и я могут быть и вн еч е-
с т о я н и я к а к тяж елое. р е п н ы е ф а к т о р ы (травм атический ш о к , внутрен¬
Угроза для ж и з н и — значительная; во м н о го м нее кровотечение, ж и р о в а я э м б о л и я , интоксика¬
зависит от длительности тяжелого с о с т о я н и я . Про¬ ц и я и др.).
гноз восстановления трудоспособности п о р о й мало¬
б л а го п р и я тн ы й .
4. Крайне тяжелое состояние. К р и т е р и и (дан ы 2.5. ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
пределы н а р у ш е н и й по каждому параметру): КЛАССИФИКАЦИИ ЧЕРЕПНО
1) состояние сознания — у м е р е н н а я и л и глубо¬ МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
к а я ком а;
2) жизненно важные функции — грубые наруш ения 2 . 5 . 1 . Клиническая классификация
одновременно по нескольким параметрам; 3) очаго¬
черепномозговой травмы
вые симптомы:
а) с т в о л о в ы е — вы раж ены грубо (рефлектор¬ у детей
н ы й парез и ли п леги я взора вверх, грубая а н и з о - П о в р еж д е н и я черепа и головного мозга в структу¬
к о р и я , д и в е р г е н ц и я глаз по верти кальн ой и л и го¬ ре всех травм детского возраста зан и м аю т 40—50%.
р и зо н тал ьн о й оси, т о н и ч н ы й с п о н т а н н ы й нистагм , П р и этом черепно-м озговую травму часто получа¬
резкое ослабление р е а к ц и и зр ачков на свет, дву¬ ют дети р ан н его и младш его возраста. Н е с м о т р я
с то р о н н и е патологические з н а к и , д е ц е р е б р а ц и о н - на преобладание л егк о й Ч М Т у м н огих из них, в
н а я ригидн ость и др.); 60— 80% случаев о б н а р у ж и в а ю т с я р а з л и ч н ы е ее
б)полушарные и краниобазальные — последствия. Н егати вн ое в л и я н и е черепно-мозго¬
вы р аж ен ы р е зк о вплоть до двусторонних и множе¬ вой тр а в м ы усугубляется с возрастом , обусловли¬
ственны х парезов). вая д е зо р г а н и з а ц и ю и н тегр ати в н о й деятельн ости
Угроза д л я ж и з н и — м а к с и м а л ь н а я ; во м н о г о м мозга, прогрессирую щ ие вегетативные, интеллек¬
зависит от длительности к р а й н е тяжелого состоя¬ туальн ы е и другие н а р у ш е н и я , п р е п я т с т в у ю щ и е
н и я . П р о г н о з в о с с т а н о в л е н и я тр у д о с п о с о б н о с ти п о л н о ц е н н о м у р азви ти ю и с о ц и а л ь н о й адаптации.
часто м алоблагоприятны й. А н а то м о -ф и зи о л о ги ч е с к и е о с о б е н н о с ти и своеоб¬
5. Терминальное состояние. К р и т е р и и : разие р е а к ц и й детского о р ган и зм а н а Ч М Т обо¬
1) состояние сознания — терм и н альн ая ком а; сновы ваю т необходим ость адап тац ии классифика¬
2) жизненно важные функции — к р и т и ч е с к и е ции черепно-мозговой травмы применительно к
нарушения; этой возрастн ой категории пострадавш их [38].
3) очаговые симптомы:
а ) с т в о л о в ы е — двусторон н и й фиксирован¬
2 . 5 . 1 . 1 . Критерии черепномозговой
н ы й м и др и аз, отсутствие зрачковы х и роговичн ы х
травмы у детей
рефлексов;
б)полушарные и краниобазальные — П р и Ч М Т у детей следует учитывать стадию разви¬
п ер ек р ы ты о б щ ем о зго вы м и и стволовы м и наруше¬ ти я н е р в н о й , э н д о к р и н н о й , к р о в е н о с н о й и др. сис¬
н и я м и . П р о г н о з : в ы ж и в а н и е , к а к п р ави л о , невоз¬ тем, что определяет биологическое, биохимичес¬
можно. кое и ф у н к ц и о н а л ь н о е своеобразие р е а к ц и й мозга
П р и п о л ь зо в а н и и п р и в е д е н н о й ш к а л о й о ц е н к и и о р га н и зм а р е б е н к а н а травму. О тл и ч и я Ч М Т от
тяж ести с о с т о я н и я для ди агн ости чески х и особен¬ таковой у взрослых тем более вы раж ен ы , чем мень¬
но прогностических суждений следует учитывать ш е возраст ребенка.
временной фактор — длительность пребывания О со б ен н о сти к л и н и ч е с к о й к а р т и н ы Ч М Т у де¬
больного в том и л и и н о м с о с то я н и и . тей о б у с л о в л е н ы с о д н о й с т о р о н ы п о в ы ш е н н о й
Тяжелое состоян и е в теч е н и и 15—60 м и н после р а н и м о с ть ю незрелого мозга и его ги д р о ф и л ь н о с -
травм ы может отмечаться и у пострадавш их с со¬ тью , с другой, — б о л ьш и м и к о м п е н с а т о р н ы м и и
т р я с е н и е м и л е г к и м у ш и б о м мозга, но мало влияет п л а с т и ч е с к и м и в о з м о ж н о с т я м и вследствие неза¬
на б л аго п р и я тн ы й п р о гн о з ж и з н и и восстановле¬ в е р ш е н н о й д и ф ф е р е н ц и а ц и и структуры н е р в н ы х
н и я трудоспособности. центров и системы кровообращ ения мозга, малой
Е сли п р еб ы ван и е больного в тяж елом и к р а й н е к а л ь ц и н а ц и и и эластичности костей черепа с от¬
тяж ело м с о с т о я н и и продолж ается более 6—12 ч, то к р ы ты м и ш в а м и между н и м и .

69
Руководство по черепномозговой травме

К огда травме подвергается т к а н ь незрелого ещ е У детей р ан н его возраста часто в ы я в л я ю тс я тре¬


мозга, часто наруш ается его дальн ей ш ее р азви ти е, щ и н ы костей свода н а ф о н е удовлетворительного
что м ож ет п р и вести в последую щ ем к разн ого рода с о с т о я н и я р е б е н к а без н е в р о л о ги ч е с к о й симпто¬
у к л о н е н и я м в н е р в н о -п с и х и ч е с к о й сф ере. Неред¬ м ати к и . П р и этом н а К Т о б ы ч н о обнаруж иваю тся
ко отмечается несоответствие между п е р е н е с е н н о й п р и з н а к и уш иба мозга соответственно л и н и и пере¬
тр авм о й , которую у взрослых м о ж н о было бы трак¬ лома, а п о р о й и по типу противоудара. В подобных
товать к а к «легкая Ч М Т » , и в о з н и к а ю щ и м и тяже¬ ситуациях к в а л и ф и к а ц и я Ч М Т п о степени тяжести
л ы м и последствиям и, п р и в о д я щ и м и к и н в а л и д и - определяется д а н н ы м и рентгенологических методик.
з а ц и и пострадавш его ребенка. К зак р ы то й ч е р е п н о -м о зго в о й травм е у взрос¬
У детей, к а к и у взрослых, различаю т п о н я т и я лых относят повреждения, п р и которых отсутствуют
«тяжесть с о с т о я н и я больного» и «тяжесть травмы». н ар уш ен и я целости покровов головы л и б о им ею тся
В силу а н а т о м о - ф и з и о л о г и ч е с к и х о с о б е н н о с т е й р а н ы м ягких т к а н е й без п овреж ден и я апоневроза.
детского возраста о н и ч а щ е , чем у взрослых, зна¬ П е р е л о м ы к о стей черепа, н е с о п р о в о ж д а ю щ и е с я
чительн о расходятся между собой. ранением мягких тканей и апоневроза, относятся —
О д н и м из п р и з н а н н ы х главных критериев сте¬ к зак р ы ты м п о вреж ден и ям .
п е н и тяжести повреж дения головного мозга у взрос¬ У детей р ан н его возраста л и н е й н ы е п ер ел о м ы
лы х я вл я ется глубина и длительность н а р у ш е н и я свода черепа могут сопровож даться н а р у ш е н и е м
с о з н а н и я . Н о у детей р а н н е го и младш его возраста ц елости твердой м о зго во й о б о л о ч к и , к о то р ая п о
п р и Ч М Т н е только л егк о й , н о и среднетяж елой лин иям формирующихся швов сращена с костями
п о тер я с о з н а н и я н ер едк о отсутствует. У н и х ч ащ е черепа. Разрыв твердой мозговой оболочки приводит
н е з н а ч и те л ь н ы к л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я невроло¬ к экстракраниальному нагнетанию церебро-спи-
гических с и м п то м о в . Н е с м о т р я на тяжесть (имеет¬ н а л ь н о й ж и д к о с т и и о б р азо в ан и ю п о дн адк о стн и ч -
ся в виду м о р ф о л о г и ч е с к и й субстрат) п о р а ж е н и я н ы х с к о п л е н и й к р о в и и л и к в о р а . Такую патологи¬
головн ого м озга очаговы е с и м п т о м ы могут быть ческую ситуацию следует обозначать к а к «закрытую
н е в ы р а ж е н н ы м и и л и отсутствовать. Л и ш ь п р и тя¬ черепно-м озговую травму с р а зр ы в о м твердой моз¬
ж е л о й Ч М Т с очаговы м и л и д и ф ф у з н ы м пораже¬ говой о б о л о ч к и и п о д н а д к о с т н и ч н о й гидром ой (ге¬
н и е м мозга длительность потери с о з н а н и я , выра¬ матомой)». П о с л е д н я я д о л ж н а быть подтверж дена
ж ен н о сть других кли н и чески х си м п то м о в и тяжесть п у н к ц и е й . К а к следствие этих т и п и ч н ы х д л я детей
п о р а ж е н и я мозга коррелирую т между собой. п о в р е ж д е н и й могут р а з в и в а т ь с я т а к н а з ы в а е м ы е
С о с т о я н и е р е б е н к а п р и Ч М Т отличается значи¬ «растущие п ер ел о м ы свода черепа» с в о з м о ж н ы м
тельн о й д и н а м и ч н о с т ь ю к а к в полож ительную , т а к последую щ им образо ванием травматических грыж,
и отрицательную сторону. П р и этом в сжатые сро¬ (цисто- и э н ц е ф а л о ц е л е ), которы е д о л ж н ы н а й т и
к и , ин огда в течен ие 1 часа, в о зм о ж ен переход из свое место в к л а с с и ф и к а ц и и последствий Ч М Т .
удовлетворительного в к р а й н е тяж елое с о с то я н и е П р и л и н е й н ы х и ли оскольчатых переломах сво¬
и даже бы стры й см ертельны й исход. да черепа у детей встречается сочетание эпидураль-
О с о б е н н о с т и с тр у к ту р ы и ф у н к ц и и д е т с к о г о н о й и л о к а л и зу ю щ е й с я над н е й п о д н а д к о с тн и ч н о й
о р ган и зм а и их отраж ение в к л и н и ч е с к о й карти н е гематомы. Генез таких сочетанных гематом двоякий.
Ч М Т заставляю т пересмотреть н е к о то р ы е из кри¬ Б ы стр о увели ч и ваю щ ая ся в объеме эпидуральная
териев, п о л о ж е н н ы е в основу к л а с с и ф и к а ц и и Ч М Т гематома, вы зы вая остро прогрессирующее повыше¬
у взрослых. П реж де всего речь д о л ж н а идти о пере¬ н и е в н у т р и ч е р е п н о г о д а в л е н и я , м о ж ет см ести ть
смотре такого к р и тер и я , к а к о в ы м и я вл я ется глу¬ кн аруж и с л о м а н н ы й участок кости , что приводит
б и н а и длительность в ы к л ю ч е н и я с о з н а н и я . В от¬ к диастазу краев по л и н и и перелом а и распростра¬
л и ч и е от взрослых, у детей, тем более р а н н е го и нению крови из эпидурального пространства
м л ад ш его возраста, с те п е н ь у г н е т е н и я с о з н а н и я экстракран иальн о под н адкостницу. В других слу¬
часто не соответствует тяж ести п о в р е ж д е н и й го¬ чаях и с то ч н и к о м кровотечения могут быть повреж¬
л о в н о го мозга (в том числе по д а н н ы м К Т ) . Сотря¬ ден н ы е п р и переломе кости эм и ссарн ы е вены с рас¬
сен и е, у ш и б ы мозга л е гк о й и средн ей степ ен и у пространением крови как эпидурально, так и
детей часто обходятся без п отери с о з н а н и я . Уши¬ п о д н ад к о с тн и ч н о . Таки е к о м б и н и р о в а н н ы е гема¬
бы мозга л е гк о й и средн ей степ ен и у детей, осо¬ том ы в к л а с с и ф и к а ц и и Ч М Т у детей д о л ж н ы быть
б е н н о р а н н е го и младш его возраста, могут проте¬ отн есен ы к травме средн ей и л и тя ж ел о й степ ен и
кать без очаговых неврологических си м п то м о в и л и (в зависим ости от вы р аж ен н о сти к л и н и ч еск и х
с м и н и м а л ь н о й их вы р аж ен н о стью в виде быстро с и м п т о м о в , р а зм е р о в гем атом ы и сдавл ен и я мозга)
преходящ их п р и зн а к о в односторонней п и р ам и д н о й и о п р е д е л е н ы к а к «э п и д у р ал ьн о -п о д н ад к о с тн и ч -
недостаточности. Это обусловлено незаконченнос¬ ные».
тью к о р т и к а л и з а ц и и ф у н к ц и й , а такж е ш и р о к и м и С учетом и зл о ж ен н о го п р и м ен и тел ьн о к постра¬
ц и с т е р н а м и л и к в о р н ы х простран ств, особенностя¬ д а в ш и м детского возраста ц е л е с о о б р а зн о вн ести
ми к р о в о о б р а щ е н и я и другим и п р и с у щ и м и детско¬ следую щ ие и з м е н е н и я и д о п о л н е н и я в классифи¬
му возрасту характери сти кам и . кацию Ч М Т:

70
Классификация черепномозговой травмы

1) К легкой черепно-м озговой травме отнести температура. О болочечны е с и м п то м ы (в о с н о в н о м


только сотрясен и е головного мозга. си м п то м К ернига) определяю тся редко и выраже¬
2) С учетом слож н ости д и ф ф е р е н ц и а ц и и и ха¬ ны н езн ачительн о. О бщ ее со сто я н и е улучшается в
рактера последствий в п о н я ти е «Ч М Т средней сте¬ течение 2—3 суток.
п е н и тяжести» вклю чи ть у ш и б ы м озга л е г к о й и П р и со тр я сен и и головного мозга повреж ден ия
средней степени. костей черепа отсутствуют. Д авлен и е спинномоз¬
3) Л и н е й н ы е перелом ы костей свода черепа даже говой ж и дк о сти и ее состав не и з м е н е н ы . Компью¬
без очаговой неврологической с и м п то м а ти к и от¬ тер н ая т о м о г р а ф и я и з м е н е н и й в с о с т о я н и и веще¬
нести к п р и з н а к а м уш иба мозга (обы чно локали¬ ства мозга и ликворосодерж ащ и х пространств не
зую щ егося соответственно месту перелом а). обнаруживает.
4) Д обавить к характеристике зак р ы то й череп¬
н о -м о зго во й тр авм ы п о н я ти е «закрытая ч е р е п н о -
Ушиб мозга легкой степени
м озговая травм а с р азр ы во м твердой м озговой обо¬
лочки». У детей грудного и р ан н его возраста у ш и б ы мозга
5) В р у б р и к а ц и ю травм атических гематом ввес¬ (к ак в месте п р и л о ж е н и я травм ирую щ ей си лы , та к
ти п о н я ти е «эпидурально-поднадкостничная гема¬ и по типу противоудара) встречаю тся сравнитель¬
тома». но часто вследствие тон кости черепа (толщ ина кос¬
ти от 1,75 до 2 м м ). К л и н и ч е с к а я к а р ти н а склады¬
Т а к и м образом , у детей с о о тн о ш е н и е степен и вается из общ ем озговы х и стволовых си м п то м о в.
тяж ести Ч М Т и ее о сн о вн ы х к л и н и ч е с к и х ф о р м П о тер я с о з н а н и я к р а тк о в р е м ен н а (н еск о лько се¬
может быть представлено в следующ ем виде. кунд, м инут), нередко отсутствует. Непосредствен¬
1. Ч ер е п н о -м о зго в а я травм а л егк о й степ ен и тя¬ но после травм ы наблю даю тся бледность к о ж н ы х
ж ести — покровов; кратковрем ен н о е беспокойство, перехо-
С о тр ясен и е головного мозга. д я щ ее в вялость, сонливость; более р е зк о , чем п р и
2. Ч е р е п н о - м о з г о в а я тр а в м а с р е д н е й с т е п е н и сотрясен и и мозга вы р аж ен ы диспептические рас¬
тяж ести — стройства в виде а н о р е к с и и , п он оса, частых сры -
У ш иб мозга (легкая и ср едн яя степени). ги ван и й , рвоты . О тмечается д и ф ф у з н о е с н и ж е н и е
Эпидурально — поднадкостничная гематома (без м ы ш еч н о го тонуса с о ж и в л ен и ем и л и с н и ж е н и е м
сдавлен и я мозга). сухожильных реф лексов, с п о н тан н ы й нистагм.
П о д н а д к о с т н и ч н а я гигрома. В ы является аси м м етр и я двигательной акти вн ости
3. Ч ер е п н о -м о зго в а я травм а тяж елой степен и — в конечностях.
У ш иб мозга тяж елой степ ен и (очаговые р азм о з- Д авлен и е с п и н н о м о з г о в о й ж и дк о сти и ее состав
жения). чащ е н орм альн ы . П р и м е р н о в десятой части слу¬
Внутричерепные гематомы со сдавлением мозга: чаев отмечается субарахноидальное кровоизлияние,
а) эпидуральная, б) субдуральная, в) внутримозговая. которое протекает без вы раж ен н ы х м ен и н геальн ы х
В нутричерепны е ги гр о м ы со сдавлением мозга. си м п том ов. Н али ч и е перелом а костей свода чере¬
Д и ф ф у з н о е аксон альн о е повреж дение мозга. па свидетельствует об уш ибе головного мозга даже
п р и удовлетворительном с о с т о я н и и пострадавше¬
го, отсутствии потери с о з н а н и я в м ом ен т травм ы и
2 . 5 . 1 . 2 . Клинические формы черепно
очаговой неврологической си м п то м ати к и .
мозговой травмы у детей
У детей д о ш к о л ь н о г о и ш к о л ь н о г о возрастов
Сотрясение головного мозга уш и б ы мозга легк о й степ ен и приводят к более от¬
У детей грудного и р ан н его возраста часто проте¬ четли вы м к л и н и ч е с к и м п р о я в л е н и я м . Б олее ч ем
кает без н а р у ш е н и я с о з н а н и я и к л и н и ч е с к и харак¬ в 1/3 н а б л ю д е н и й имеет место утрата с о з н а н и я ,
теризуется п о я в л е н и е м вегетативно— сосудистых и головокружение, с п о н т а н н ы й горизонтальны й нис¬
сом атических си м п том ов. В м ом ен т тр а в м ы — рез¬ тагм. Более четко определяю тся очаговые невро¬
к а я б л е д н о с ть к о ж н ы х п о к р о в о в (п реж де всего логические с и м п т о м ы в виде гем и си н дром а с цент¬
л и ц а ), тахикардия, затем вялость, сонливость. Воз¬ ральным парезом V II и X II черепных нервов,
никаю т сры гивания п р и корм лении, рвота, отмеча¬ и з м е н е н и е м м ы ш е ч н о го тонуса, п о в ы ш е н и е м су¬
ются беспокойство, расстройство сна, диспептичес- хож и льн ы х р е ф л е к с о в , п а то л о ги ч е с к и м и рефлек¬
кие явлен ия. Все си м п то м ы проходят через 2—3 сут. сам и. Также вы является аси м м етр и я оптокинети¬
У детей младш его (дош кольного) возраста со¬ ческого нистагма, расш и рен и е и ли сужение артерий
тр ясен и е мозга также может протекать без утраты н а глазном д н е.
с о з н а н и я . Н аблю дается с п о н т а н н ы й горизонталь¬ П р и К Т уш и б ы мозга легкой степ ен и проявля¬
н ы й н истагм , с н и ж е н и е к о р н е а л ь н ы х р е ф л е к с о в , ю тся в виде очагов п о н и ж е н н о й плотн ости, часто
и з м е н е н и е м ы ш е ч н о го тонуса (чащ е ги п о то н и я ), локализую щ ихся соответственно месту п р и л о ж ен и я
п о в ы ш е н и е и л и п о н и ж е н и е сухожильных рефлек¬ тр авм и р ую щ ей с и л ы в к о р к о в о -п о д к о р к о в ы х зо¬
сов, л а б и л ь н о с т ь пульса, и н огда с у б ф е б р и л ь н а я нах. П р и переломе костей свода очаги уш и ба м о з-

71
Руководство по черепномозговой травме

га могут вы являться к а к на стороне перелом а, т а к п р и з н а к и п о в ы ш е н и я в н у тр и ч е р е п н о го д а в л е н и я


и на п р о ти в о п о л о ж н о й — по типу противоудара, вплоть до р а зв и ти я застойны х сосков зрительны х
п р е и м у щ е с т в е н н о в т е м е н н ы х и л о б н ы х д о л я х. нервов. П р и уш ибах мозга средней степ ен и опи¬
У ш и б ы м озга л е г к о й с т е п е н и могут п р о я в л я т ь с я с а н н а я к л и н и ч е с к а я к ар ти н а сохраняется в тече¬
такж е и зб ы то ч н ы м с к о п л е н и е м ж и д к о с ти в меж - н и е трех недель.
п о л у ш а р н о й и боковых щ елях, а также в субарах- П о ч т и в п о л о в и н е н а б л ю д е н и й у ш и б ы м о зга
ноидальных пространствах передней черепной средн ей с теп ен и у детей д о ш к о л ь н о го и о с о б е н н о
я м к и , области п о л ю со в ло б н ы х долей. П о д а н н ы м ш к о л ь н о го возраста сопровож даю тся субарахнои-
К Т и з м е н е н и я вещ ества мозга п р и уш ибах л е гк о й дальн ы м к р о в о и з л и я н и е м и м е н и ге а л ь н ы м и симп¬
с теп ен и регрессирую т в течение двух недель. то м ам и . Д ав л ен и е с п и н н о м о з г о в о й ж и д к о с ти по¬
в ы ш е н о до 220—250 м м . вод. ст.
К Т чащ е выявляет очаги п о н и ж е н н о й плотности
Ушиб головного мозга средней степени
с гиперден сивн ы м и участками к а к в области при¬
Ч а щ е отмечается у детей ш к о л ь н о го возраста. л о ж е н и я травмирую щ ей силы , так и на противопо¬
В 85% н аб л ю д ен и й уш и б а мозга средн ей степ ен и л о ж н о й стороне. О чаговые и з м е н е н и я распростра¬
имеются повреждения костей черепа, при этом н я ю т с я с к о р ы на белое вещ ество мозга, г р а н и ц ы
более п о л о в и н ы их составляю т вдавлен н ы е о с к о л ь - их нечеткие. Ч а щ е у ш и б ы вы являю тся в к о н в е к с и -
ч аты е п е р е л о м ы , р а с п р о с т р а н я ю щ и е с я н а осно¬ тальны х отделах п о л у ш а р и й мозга, ин огда сочета¬
ван и е . ю тся с базальн ы м п о р а ж ен и е м , о с о б е н н о п р и пере¬
У детей р ан н его возраста п е р в и ч н а я утрата со¬ ходе п ер ело м а к о сти н а о с н о в а н и е черепа. Ч етче,
з н а н и я к а к и п р и лёгком уш ибе, редка и к р а тк о - чем п р и уш ибах мозга л е гк о й степ ен и , отм ечаю тся
в р е м е н н а (н есколько секунд, м инут). Вместе с тем о б щ и е и з м е н е н и я — отек мозга, сужение желудоч¬
другие общ ем озговы е п р и з н а к и отчетливо выраже¬ к о в, и з м е н е н и я ф о р м ы и ш и р и н ы охваты ваю щ ей
н ы и п р о я в л я ю т с я м н о г о к р а т н о й р в о то й , о б щ е й ц и с т е р н ы (п р и з н а к и негрубой д и с л о к а ц и и ) .
вялостью , ад и н ам и ей . С тволовы е с и м п т о м ы пред¬ О собой ф о р м о й ч ер еп н о -м о зго во й травм ы у де¬
ставлен ы н е п о с т о я н н ы м го р и зо н тал ьн ы м нистаг¬ тей преим ущ ественно раннего и младшего возраста
м о м , с н и ж е н и е м к о р н еальн ы х р е ф л е к с о в , наруше¬ является развитие и ш е м и ч е с к и х очагов в подкор¬
н и е м к о н в е р г е н ц и и , о г р а н и ч е н и е м в зо р а вверх, к о в о й области. О н и развиваю тся после сравнитель¬
п р ехо дящ ей а н и з о к о р и е й . О чаговы е п о л у ш а р н ы е но л е гк о й Ч М Т и локали зую тся в области базаль-
с и м п т о м ы п р о я в л я ю тс я аси м м етри ей двигательной н ы х узлов (чащ е хвостатого ядра, бледного ш а р а ),
ак ти вн о сти и сухожильных р е ф л е к с о в , реж е — не¬
вн утрен н ей капсулы , реже в области ограды, по¬
грубы ми п арезам и , ф о к а л ь н ы м и судорогами. Об¬
д у ш к и зрительного бугра. В патогенезе и ш е м и ч е с -
наруживаю тся р а с ш и р е н и е вен сетчатки, гиперреф¬
ких очагов в п о д к о р к о в о й области важ на роль на¬
л е к с и я вестибулярных р е а к ц и й с преобладан ием в
р у ш е н и я к р о в о о б р а щ е н и я в зо н е п е р ф о р и р у ю щ и х
сторону п о р аж ен и я , н а р у ш е н и я оптонистагма. П р и
ветвей средн ей м о зго во й артерии.
л ю м б а л ь н о й п у н к ц и и у 1/3 больны х в ы я в л я е т с я
К л и н и ч е с к о е теч ен и е характеризуется о с тр ы м
субарахноидальное к р о в о и з л и я н и е , сопровождаю¬
р азви ти ем стойкого гем ипареза, н ередко с преоб¬
щ еес я м е н и н г е а л ь н ы м и с и м п т о м а м и и повышени¬
ладан и ем в руке, п о в ы ш е н и е м сухожильных реф¬
ем температуры тела в течен ие 3—5 сут. Л и к в о р -
л ек со в, р е ф л е к с о м Б а б и н с к о г о и н и з к и м тон усом
н о е давлен ие о б ы ч н о остается н о р м а л ь н ы м , редко
м ы ш ц в п о р а ж е н н ы х кон ечн остях; иногда присо¬
п о в ы ш е н о до 220 м м . вод. ст.
единяются центральные парезы V II и X II черепных
В д о ш к о л ь н о м и ш к о л ь н о м возрасте утрата со¬ нервов, расстройства чувствительности в виде гемиа-
з н а н и я наблю дается ч а щ е . О н а более длительна — н естези и на л и ц е и руке, преходящ ие затруднения
до 1 часа. О тмечаю тся головн ая боль, головокру¬ речи. Н ев р о л о ги ч е с к а я с и м п т о м а т и к а развивается
ж е н и е , повторная рвота. Отчетливы очаговые симп¬ чаще непосредственно после травмы в сроки от не¬
т о м ы п о р а ж е н и я больш их п о луш ар и й — пирамид¬ скольких минут до трех часов, реже через несколько
н ы й гем исиндром с и зм ен ен и ем м ы ш ечн ого тонуса, д н е й . У детей наблю даю тся и стволовые с и м п т о м ы
легким ограничением движений в конечностях, в виде с н и ж е н и я к о р н еал ьн ы х р е ф л е к с о в , нистаг¬
ц е н тр а л ь н ы м п ар езо м V II— X II ч ер еп н ы х нервов. ма, п ареза взора вверх, г и п е р р е ф л е к с и и калори¬
Я рче и более сто й к о п р о я в л я ю тс я стволовые симп¬ ческого нистагм а, которы е регрессирую т на 10—12
то м ы — с п о н т а н н ы й горизонтальны й нистагм, сни¬ сутки.
ж е н и е р о го ви ч н ы х р е ф л е к с о в , н а р у ш е н и е конвер¬
И ш е м и ч е с к и е очаги могут протекать бессимп¬
ген ц и и , преходящ ая а н и зо к о р и я , с н и ж е н и е р е а к ц и и
то м н о , если о н и м ален ького разм ера и в п р о ц есс
зр а ч к о в на свет, о гр а н и ч е н и е взора вверх. Отмеча¬
не вовлекается в н у тр е н н я я капсула.
ются гипосм ия, гиперреф лексия калорического
Д авление и состав сп и н н ом озговой ж идкости ос¬
н истагм а с п реобладан и ем его в сторону пораже¬
таю тся н о р м а л ь н ы м и и л и ш ь в отдельных наблю¬
н и я , ослабление оптокинетического нистагма.
д е н и я х отмечается п о в ы ш е н и е д а в л е н и я до 250 м м .
О ф тал ь м о л о ги ч е с к о е о б с л едо в ан и е обнаруж ивает
вод. ст.

72
Классификация черепномозговой травмы

КТ обнаруживает различных размеров очаги парез взора вверх, д и вер ген ц и я глаз по вертикаль¬
п о н и ж е н н о й плотности в подкорковы х структурах н о й и л и го р и зо н та л ь н о й о с и , у отдельных боль¬
н а стороне, п р о ти в о п о л о ж н о й гемипарезу. ны х сочетаю щ иеся с вы п аден и ем и л и н ар у ш ен и ем
Аналогичную и н ф о р м а ц и ю дает ультрасоногра- структуры окулоцеф алического реф лекса, измене¬
ф и я у грудных детей. н и е м м ы ш е ч н о г о тон уса в сторону п о в ы ш е н и я ,
п р и о б р етаю щ и м в ряде случаев характер разгиба-
тельных п а р о к с и зм о в и др.
Ушиб головного мозга тяжелой степени
Вестибулярный си н др о м проявляется гиперреф¬
К л и н и ч е с к и е о с о б е н н о с ти определяю тся форми¬ л е к с и е й калорического нистагма с аси м м етри ей и
р о в а н и е м в м ом ент травм ы по механизму удара и л и тоничностью. П р и глубоких расстройствах сознания
противоудара очагов деструкции, паренхиматозного (сопор, к о м а ), наряду с ги п ер р еф лек си ей калори¬
к р о в о и з л и я н и я с п р еи м ущ ествен н о й л о к а л и за ц и е й ческого нистагма, отмечается вы п аден и е бы строй
в лобно-височно-полюсно-базальных, реже— в ф азы нистагма п ри сохранении медленной его фазы.
конвекситальны х отделах больш их полуш арий моз¬ П о лож и тельн ы е сдвиги в с о с т о я н и и с о з н а н и я у
га. П реобладаю т м н о ж ествен н ы е крупноочаговы е, больш инства больных наблю даю тся в интервале 4—
главны м образом, двусторонние повреж дения к о р ы 10 суток, восстан овлен ие я с н о го с о з н а н и я проис¬
и п р и л еж ащ и х отделов белого вещества. Реж е зо н а ходит не ран ее, чем через 2—3 и более недель пос¬
п овреж ден и я включает в себя область внутренней ле травмы. Очаговые полуш арные симптомы,
капсулы, подкорковы х ганглиев. до сти гн ув м а к с и м а л ь н о й в ы р а ж е н н о с т и к о 2—5
У ш и б ы головного мозга тяж елой степен и наи¬ суткам, далее п о с те п е н н о регрессируют — быстрее
более т и п и ч н о п р о я в л я ю тс я у пострадавш их до¬ п р и корковы х поражениях, медленнее и с форми¬
ш к о л ь н о го (4—6 лет) и ш к о л ь н о го (7—14 лет) воз- р о в а н и е м грубых остаточных я в л е н и й — п р и рас¬
раста. Характерна ком а после травмы от нескольких пространенны х корково-подкорковы х поражениях.
часов до нескольких суток; п р и о с л о ж н е н н о м те¬ С тволовы е с и м п т о м ы регрессируют в большинст¬
ч е н и и Ч М Т (длительная ги п окси я) ком атозн ое со¬ ве своем параллельно с п о л о ж и тел ьн ы м и измене¬
сто ян и е может длиться до н ескольки х недель. Со¬ ниями в состоянии сознания.
с то я н и е ж и з н е н н о важ ны х ф у н к ц и й у детей чащ е, Н а глазном д н е преобладают и з м е н е н и я , харак¬
ч ем у взрослых, не является угрож аю щ им , одн ако терны е для ан ги оп ати и и л и рети н о п а ти и (сужение,
претерпевает зам етн ы е и з м е н е н и я : н аб л ю д аю тся патологическая извитость артерий, расш ирение вен,
тахикардия, реже брадикардия, к о л е б а н и я артери¬ п ер и п ап и л л я р н ы й отек). У 1/3 пострадавших обна¬
ального д а в л е н и я и др.
руживаются застойные соски зрительных нервов —
С р еди очаговых с и м п т о м о в ведущее зн а ч е н и е от начальных до резко выраженных. О собенно часто
принадлежит двигательным н ар уш ен и я м (пирамид¬ застойн ы е с о с к и зрительны х н ервов сопутствуют
н ы й , э к с т р а п и р а м и д н ы й с и н д р о м ы ), могут возни¬ очаговы м уш и б ам , с о ч е та ю щ и м с я с м а с с и в н ы м и
кать ф о к а л ь н ы е э п и л е п ти ч е с к и е п р и п а д к и . Реж е п а р е н х и м а то зн ы м и к р о в о и з л и я н и я м и . З асто й н ы е
отмечаются чувствительные расстройства (наиболее с о с к и зрительны х н е р в о в обнаруж иваю тся преиму¬
достоверно удается установить н аруш ен ия поверх¬ щ ествен н о на 2—3 сутки после травм ы и посте¬
ностных видов чувствительности). Афатические на¬ п е н н о регрессируют на п р о тя ж е н и и 1,5—2,5 мес.
рушения с преобладанием элементов моторной Уш иб головного мозга тяж елой степен и часто
а ф а з и и , к а к и зрительны е расстройства в виде пол¬ (в 2/3 н а б л ю д е н и й ) с о п р о в о ж д а ю т п о в р е ж д е н и я
н о й и ли квадран тн ой ге м и а н о п с и и в сочетан ии с костей черепа — е д и н и ч н ы е и л и м н о ж ествен н ы е
гемипарезом, гемианестезией могут быть установле¬
л и н е й н ы е п ер елом ы свода и о с н о в а н и я , м н о го о с -
ны л и ш ь после выхода пострадавш их из коматоз¬
кольчатые вдавленны е п ерелом ы свода. П р и л ю м -
ного со сто я н и я .
бальной п у н к ц и и обнаруживается м асси вн о е суб-
С тволовы е с и м п т о м ы в остром периоде Ч М Т арахноидальное к р о в о и зл и я н и е ; давление л и к в о р а
коррелирую т с с о с то я н и ем с о з н а н и я . На ф о н е ог¬ обычно повышено.
л у ш е н и я и соп ора наиболее п о с т о я н н ы м среди н и х У ш и б ы мозга тяж елой степен и н а К Т наиболее
я в ля ю тся с н и ж ен и е корнеальны х реф л ексов, дис¬ часто вы являю тся в виде з о н ы неоднородного по¬
с о ц и а ц и я по оси тела сухожильных реф лексов, дву¬ в ы ш е н и я плотн ости в пределах одной-двух долей
с то р о н н и е патологические р е ф л е к с ы , меняющий¬ больш их полуш арий, иногда в мозж ечке. П р и то-
ся м ы ш е ч н ы й тонус, с п о н т а н н ы й гори зон тальн ы й м оденситом етрии в них определяется чередование
нистагм. участков, и м ею щ и х п о в ы ш е н н у ю от + 64 до +76 Н
У пострадавш их в к о м е, р а зв и в ш е й с я в м ом ен т (плотность свежих свертков крови) и п о н и ж е н н у ю
травм ы и л и позднее п р и углублении тяж ести со¬ плотность от + 1 8 до +28 Н (плотность отечн ой и л и
с т о я н и я (н арастаю щ и й о тек мозга, к р о в о и з л и я н и е р а з м о з ж е н н о й т к а н и мозга).
в зоне уш иба) вы являю тся д и с л о к а ц и о н н ы е ство¬ К а к п оказы ваю т д а н н ы е о п е р а ц и й и вск р ы ти й ,
ло вы е с и м п т о м ы преим ущ ествен н о тен то р и альн о - этой К Т к ар ти н е соответствуют грубые поврежде¬
го уровня — п лаваю щ и е д в и ж е н и я глазных я б л о к , н и я т к а н и мозга с р азр ы во м м ягких мозговых обо-

73
Руководство по черепномозговой травме

л о ч е к , р а з р у ш е н и е м к о р ы , п р и л е ж а щ е г о белого возбуждения с п о н т а н н о и л и в ответ на в н е ш н и е


вещ ества. В н аиболее тяж елы х случаях дестр ук ц и я р азд р аж ен и я со с л о ж н ы м н а б о р о м стереотипн ы х
вещ ества мозга р асп р о стр ан я ется в глубину, дости¬ д в и ж е н и й — сги бан и е и р азги б ан и е к о н е ч н о с те й ,
гая подкорковы х ядер и желудочковой систем ы (К Т р о та ц и я корпуса, головы в ту и л и и н у ю сторону,
к а р т и н а отражает такую ситуацию в зо н е уш иба, «автоматическая ходьба», крупноразм аш исты е дви-
п р и к о то р о й объем мозгового детрита зн ачительн о ж е н и я р у к «бросового типа» и т.д.
превы ш ает объем и з л и в ш е й с я крови). П о м ере н а р а с та н и я тяж ести п о вр еж д ен и я моз¬
В трети н а б л ю д е н и й в ы я в л я ю тс я округлой и л и га более характерн ы м и стан овятся генерализован¬
н еп р ав и л ьн о й ф о р м ы очаги и н тен си вн о го повыше¬ ны е п о зн о то н и ч е с к и е (постуральные) р е а к ц и и ,
н и я п л о тн о с ти в пределах от + 6 4 до + 76 ед. Н , с о п р о в о ж д а ю щ и е с я с и м м е т р и ч н о й , л и б о асиммет¬
свидетельствую щ ие о н а л и ч и и в зо н е травматичес¬ р и ч н о й с и м п то м а ти к о й д ец ер еб р ац и и и декорти¬
кого п о р а ж е н и я мозга ж и д к о й к р о в и и ее свертков кации, горметоническими пароксизмами — как
в см еси с детритом мозга, объем которого значи¬ с п о н т а н н ы м и , т а к и легко п р о в о ц и р у е м ы м и боле¬
тельн о уступает объему и з л и в ш е й с я к р о в и . Очаг в ы м и и другим и р а здр а ж ен и я м и .
р а з м о з ж е н и я сопровож дается р азв и ти ем п е р и ф о - У более чем п о л о в и н ы больны х н аб лю даю тся
кальн ого отека мозга с те н д е н ц и ей к его распро¬ угрож аю щ ие расстройства ж и з н е н н о важных функ¬
с т р а н е н и ю на п о л у ш ар и я , о чем свидетельствует ц и й — н а р у ш е н и я частоты и р и тм а д ы х а н и я , тахи¬
сужение боковых, I I I желудочка, с н и ж е н и е плот¬ к ар д и я , брадикардия, с н и ж е н и е и реже повыше¬
н о с т и белого вещ ества мозга. О б ъ е м н ы й э ф ф е к т н ие артериального давления. О собой вы раж енности
очага уш и б а и а с и м м е тр и и сопутствующ его отека и частоты достигаю т стволовы е с и м п то м ы . Уже в
мозга приводят к д и с л о к а ц и и среди н н ы х структур первы е м и н уты после тр а в м ы у м н о ги х больны х
мозга, не п р е в ы ш а ю щ е й о б ы ч н о 4—5 мм и л и ш ь в выявляются отчетливые призн аки поражения сред¬
отдельных н аб лю ден и я х до сти гаю щ ей 9—11 м м . него мозга — угнетение или выпадение ф отореакции
Н аб лю ден и е за и н в о л ю ц и е й очага р а з м о з ж е н и я зрачков, о гр ан и ч ен и е и л и отсутствие рефлектор¬
п оказы вает п о с т е п е н н о е у м е н ь ш е н и е участков уп¬ ного взора вверх, дивергенция глаз по вертикальной
л о т н е н и я и го м о ген и зац и ю патологической зо н ы . и г о р и з о н т а л ь н о й о с и , а н и з о к о р и я . О тм е ч а ю тс я
К к о н ц у второй, началу третьей недели после Ч М Т периодические спазм ы взора, чащ е вн и з, сн и ж ен и е
регрессирует отек мозга, о д н ак о объем н ое воздей¬ л и б о о ж и в л е н и е сухожильны х р е ф л е к с о в , угнете¬
ствие травм атического субстрата исчезает медле- н и е брю ш н ы х, корнеальны х, глоточного рефлек¬
нее, указы вая на сущ ествование в очаге н ер ассо - сов, и з м е н е н и я м ы ш е ч н о г о тонуса от в ы р а ж е н н о й
савш и хся р а з м о з ж е н н о й т к а н и и свертков к р о в и , гипотон ии до резкого нарастания в различных
которы е становятся и з о д е н с и в н ы м и п о о т н о ш е н и ю м ы ш е ч н ы х группах, вклю чая м ы ш ц ы л и ц а , плече¬
к о к р у ж а ю щ е м у в е щ е с тв у м о зга . И с ч е з н о в е н и е вого п о яса, н а р у ш е н и я и ли вы п аден и е окулоцеф а-
м а с с -э ф ф е к та к 30—35 сут после тр авм ы свидетель¬ лического реф лекса.
ствует о р а с с а с ы в а н и и патологического субстрата В больш ин стве н аб л ю д ен и й выпадает бы страя
с ф о р м и р о в а н и е м на его месте очагов а т р о ф и и и л и ф а за калорического нистагма, у отдельных боль¬
к и с то зн ы х полостей. н ы х регистрируется вестибулярн ая а р е ф л е к с и я с
прогрессирую щ им угнетением стволовых ф у н к ц и й .
В зависим о сти от тяж ести повреж ден и я мозга и
Диффузное аксональное повреждение мозга
продолж ительности к о м ы вы р аж ен ы расстройства
Д А П по би ом ехан и ке и патогенезу свя зан о с т а к вегетативной регуляции: гипертерм и я, и зб ы то ч н ая
н а з ы в а е м о й тр а в м о й углового и л и р о т а ц и о н н о г о саливация, гипергидроз, я р к и й разлитой дермогра¬
у с к о р е н и я — зам ед л ен и я (до р о ж н о -тр ан сп о р тн ы е физм, нарушение потоотделения в сочетании с углуб¬
п р о и сш естви я , падение с больш ой вы соты и пр.). ляю щ им ися нарушениями частоты и ритма дыхания,
В осн ове тр авм ы мозга леж и т н а тя ж е н и е и р азр ы в н а р а с та н и ем тахикардии и стволовых с и м п то м о в ).
а к с о н о в в белом вещ естве п о луш ар и й и стволе моз¬ О д н о в р ем ен н о о ж и в л е н ы п о д к о р к о в ы е с и м п т о м ы
га. П о э то м у по к л и н и ч е с к о м у теч е н и ю , л е ч е б н о - (к р у п н о р а зм а ш и с ты й трем о р , с л о ж н ы е вы чурны е,
д и а г н о с т и ч е с к о й так ти к е и исходам Д А П сущест¬ х о р е о ф о р м н ы е д в и ж е н и я рук, д в и ж е н и я ти п а ге-
в е н н о отличается от очаговых п о р а ж е н и й мозга. м ибализм а, всево зм о ж н ы е оральн ы е автом ати зм ы
Т и п и ч н о е для Д А П тяж елое и распространен¬ и пр.) и постуральные р е а к ц и и вплоть до эмбрио¬
н о е п о р а ж е н и е м о зга сопро в ож дается р а зв и т и е м н а л ь н о й п озы .
к о м а то зн о го с о с т о я н и я с м о м е н та травм ы . В зави¬ П р и Д А П ч асто н а б л ю д а ю т с я т е т р а п а р е з ы ; в
си м о сти от тяж ести п е р в и ч н о й тр авм ы мозга и со¬ зависим ости от п реобладан и я п о р а ж е н и я пирамид¬
путствую щ их о с л о ж н е н и й (г и п о к с и я ) продолжи¬ н ой или экстрапирамидной системы, парезы на
тельность к о м ы колеблется от н еск о л ьк и х часов до о д н о й стороне могут быть п р еи м ущ ествен н о пира¬
3-х и более недель. На ф о н е у м е р е н н о й к о м ы у м и д н ы м и , на другой — э к с т р а п и р а м и д н ы м и . Вы¬
больных с менее грубым п ер в и ч н ы м повреждением с о к и й м ы ш е ч н ы й тонус способствует возникнове¬
мозга н ередко во зн и к аю т п е р и о д ы двигательного н и ю контрактур.

74
Классификация черепномозговой травмы

Особенности динамики состояния сознания, эпидуральные, реже субдуральные гематомы, далее


п о л н о та во сстан о влен и я психических ф у н к ц и й у следуют вдавленные переломы, внутримозговые ге¬
больш инства больных находится в определен н о м матомы, очаги размозжения мозга с перифокальным
соответствии с продолж ительностью ком атозн ого отеком, субдуральные гидромы, пневмоцефалия.
состояния. Эпидуральные гематомы чаще выявляю тся у
П р и ком е, д л и в ш е й с я не более 7—10 сут, появ- пострадавш их ш к о л ь н о го возраста, субдуральные
л е н и е элем ен тов с о з н а н и я (откры ван ие глаз, фик¬ на 1—2 году ж и з н и . В больш инстве своем оболо-
с а ц и я взора, слеж ение, а затем и в ы п о л н е н и е от¬ чечны е гематомы ф о р м и р ую тся в зоне приложе¬
д е л ь н ы х п р о с т ы х з а д а н и й ) н а б л ю д а е т с я уже с н и я травм ирую щ ей си лы , в 40— 65% н аб л ю д ен и й
п е р в ы м и п р и з н а к а м и ее р а зр е ш е н и я . П р и больш ей сочетаю тся с п ерелом ам и костей черепа — линей¬
продолж ительности ком атозного со сто я н и я восста¬ н ы м и , м н огооскольчаты м и, вдавленны м и , а также
н о в л е н и е с о з н а н и я , если о н о происходит,то через р а з р ы в а м и ч е р е п н ы х ш в о в . У 85— 90% б о л ьн ы х
последовательные этапы : 1) о тк р ы в а н и я глаз (тран- оболочечные гематомы имеют типичную односторон¬
з и т о р н о е вегетати вн о е с о с т о я н и е ) , 2) ф и к с а ц и и н ю ю локали зац и ю , располагаясь конвекситально-
взора и с л е ж е н и я (ак и н ет и ч е с к и й м утизм), 3) ре¬ базально. В ряде случаев выявляю тся эпидуральные
а к ц и и н а близких лю дей, 4) п о н и м а н и я словесны х гематомы задней ч е р е п н о й я м к и (6% ), п о л ю с н о -
о б р а щ е н и й , 5) п о я в л е н и я со б ствен н о й речевой ак¬ л о б н о й (4,5%) и л и п реи м ущ ествен н о заты лочн ой
ти вн о сти , 6) регрессирую щ его с о с то я н и я ам н ести - (1,5%) локализации. У пострадавших раннего возрас¬
ч е с к о й спутанности, 7) во сстан о влен и я разли чн ы х та чаще обнаруживаются эпидуральные гематомы те¬
видов о р и е н ти р о в к и . Н ер ед к о п р и Д А П к о м а пере¬ м е н н о й л о к а л и з а ц и и , субдуральные двусторонние
ходит в стац и о н ар н о е вегетативное состоян ие. гематомы и гематомы м еж полуш арн ого располо¬
Ведущ им К Т п р и з н а к о м Д А П является увели¬ жения.
ч е н и е объем а больш их п о л у ш ар и й , проявляющее¬ И с то ч н и к о м образования эпидуральных гематом
ся суж ением боковых, I I I желудочков, подоболо- является вен о зн о е кровотечение из повреж денны х
чечны х конвекситальны х и базальных пространств. диплоических, э м и с с а р н ы х вен, а также кровоте¬
Н ередко п р и этом обнаруж иваю тся мелкоочаговы е чен ие вследствие п овреж ден и я ветвей и /и л и ство¬
гем о р р а ги и в с е м и о в а л ь н о м ц е н тр е , м о з о л и с т о м ла средней оболочечной артерии. О бразование суб-
теле, п ар ав ен тр и к у л я р н о й зон е, п о д к о р к о в ы х ган¬ дуральных гематом о б ы ч н о связан о с р а з р ы в а м и
глиях, орально-стволовых образованиях (от 0,3 до та к н азы ваем ы х мостовых вен, впадаю щ их в верх¬
1 см в диам етре). н и й саги ттальн ы й си н ус, с п о в р е ж д е н и я м и вен ,
Р асп р авлен и е ж елудочковой систем ы , субарах- дрен ирую щ их кровь с к о н век си тальн о й поверхнос¬
н оидальн ы х простран ств часто отмечается в пер¬ ти п о луш ар и й в твердую мозговую оболочку и л и
вые две недели с развитием на 3—4 нед четких при¬ вп адаю щ и х в с ф е н о п а р и е т а л ь н ы й и п о п е р е ч н ы й
зн а к о в д и ф ф у з н о й атр о ф и и мозга. синусы . В редких наблю дениях ф о р м и р о в а н и е суб-
дуральных гематом может быть обусловлено арте¬
риальным кровотечением в зоне контузионного
Сдавление мозга
п о р а ж е н и я мозга, в р а н н е м возрасте — поврежде¬
С давлен н о головного мозга характеризуется жиз¬ н и я м и твер д о й м о з г о в о й о б о л о ч к и в результате
н ен н о опасны м нарастанием непосредственно после ч р езм ер н о й и бы строй д е ф о р м а ц и и черепа в мо¬
травмы или спустя какой-то промежуток времени мент травмы .
после нее общ ем озговы х (появлен ие и л и углубле¬ К л и н и ч е с к о е п р о я в л е н и е с д а в л е н и я м озга в о
н и е н ар уш ен и й с о зн а н и я , усиление головной боли, м н о го м определяется сопутствую щ ими очаговы м и
повторная рвота, психомоторное возбуждение и т.д.), ушибами и возрастными особенностями (чем младше
очаговых (появлен ие и л и углубление гемипареза, ребен ок, тем м енее вер о я тн ы т и п и ч н ы е п р и з н а к и
о д н о с то р о н н е го м и дри аза, ф о к а л ь н ы х эпилепти¬ прогрессирую щ его сдавления мозга). К лассическая
ческих п р и п а д к о в и др.) и стволовых (появлен ие последовательность развития компрессионного
и л и углублен и е т а х и к а р д и и , о г р а н и ч е н и е в з о р а си н др о м а — «светлый промежуток», гомолатераль-
вверх, с н и ж ен и е и л и угнетение зрачковых р е а к ц и й , н ы й м и дри аз, кон тралатеральн ы й гем ипарез, от¬
двусторонние патологические з н а к и и др.) симп¬ мечается, п р и м е р н о в четверти н аб лю ден и й , пре¬
том ов. имущ ественно у пострадавших старше 10 лет. На
В зависим о сти от тяжести и вида первичн ого первый план часто выдвигаются признаки нарастаю¬
п овреж ден и я м озга (сотрясение, уш иб мозга раз¬ щего нарушения сознания и внутричерепной гипер-
л и ч н о й степени, Д А П ) , н а ф о н е которого развива¬ тензии, стволовые симптомы, а в раннем возрасте —
ется травматическое сдавление мозга, светлый про¬ эпилептические припадки и обнаруживаемые п р и
межуток может быть развернуты м, стертым, л и б о субдуральных гематомах ретинальные кровоизлия¬
отсутствовать. н и я . У м ладенцев д о м и н и р у ю щ е е диагн остическое
Ведущей п р и ч и н о й сдавления головного мозга зн ач ен и е приобретает ф а к то р острой кровоп оте-
у детей я в л я ю тс я оболочечны е, главны м образом , р и , вплоть до угрож аю щ их п р о я в л е н и й ан ем и за-

75
Руководство по черепномозговой травме

ц и и — геморрагического ш о к а , опереж аю щ их, к а к пуклой з о н о й п о в ы ш е н н о й п ло тн о сти (в пределах


п р ави л о , все другие п р и з н а к и н арастаю щ его сдав- одной-двух долей), п р и м ы к а ю щ е й к к о с тя м свода
л е н и я головного мозга. и о с н о в а н и я черепа, с отчетливым внутренним кон¬
П р и наличии родничков, соединительнотканных туром, о б р а щ е н н ы м к поверхности твердой мозго¬
черепных швов, создающих условия для формирова¬ вой оболочки.
н и я дополнительного резервного пространства в по¬ Субдуральные гематомы п р и КТ чаще характери¬
лости черепа, эпидуральные гематомы нередко обна¬ зуются серповидной зоной и зм ен ен н о й плотности
руживают склонность к подострому течению с ( п о в ы ш е н н о й в острой ф азе процесса, п о н и ж е н -
продолжительным светлым промежутком. Этому же н о й — п р и х р о н и ч е с к о м те ч е н и и ), р а с п о л о ж е н н о й
способствует наблюдаемое в ряде случаев при разры¬ между к о с т я м и черепа и вещ еством мозга. В от¬
вах, расхождениях черепных швов, линейных перело¬ дельн ы х н аб лю ден и я х гематома может иметь плос¬
мах черепа дренирование излившейся крови субпе- ко-вы пуклую , двояковы п уклую и л и н еп р ави льн ую
риостально с формированием, наряду с эпидуральной, форму. В больш ей части случаев субдуральные ге¬
подапоневротической (субпериостальной) гематомы. м атом ы имею т значительную протяж енность в лоб-
С реди гематом «атипичной» л о к а л и з а ц и и наи¬ но-заты лочном н ап равлен и и и сверху вн и з, распро¬
более ч асты гем атом ы задней ч е р е п н о й я м к и . В страняясь на все полуш арие и ли большую его часть.
отличие от супратенториальных, о н и имею т неболь¬ Внутримозговые гем атом ы на К Т в ы я в л я ю тс я в
ш о й объем (15—30 м л), располагаю тся преимуще¬ виде округлы х и л и вы тя н у ты х з о н г о м о г е н н о г о
ствен н о над о д н о й из гем и сф ер мозж ечка; их ис¬ и н те н с и в н о го п о в ы ш е н и я п лотн ости , четко отгра¬
т о ч н и к о м о б ы ч н о является вен о зн о е кровотечение. н и ч е н н ы х от окруж аю щ его мозгового вещества.
К н аиболее п о с т о я н н ы м усло ви ям их р а зв и ти я от¬ К л и н и ч е с к и й д и агн о з ч е р е п н о -м о зго в о й трав¬
н о с и т с я п р и л о ж е н и е травм и рую щ ей си л ы к ш е й - мы у детей д о л ж е н к о н к р е т н о отражать все основ¬
н о -за ты л о ч н о й области и повреж дение заты л о ч н о й н ы е слагаемые травм атического п о р а ж е н и я черепа
кости . В к л и н и ч е с к о й к ар ти н е н аиболее характер¬ и мозга для того, чтобы иметь полное представление
н ы л о к а л ь н ы е боли в ш е й н о - з а т ы л о ч н о й области, о характере процесса и его возможных последствиях.
п о в то р н а я рвота, головокруж ение в свя зи с пере¬ Это позволит своевременно проводить адекватные
м е н о й п о л о ж е н и я головы и тела в пространстве, лечебные и профилактические мероприятия.
относительное сн и ж ен и е м ы ш еч н о го тонуса на сто¬
р о н е к р о в о и з л и я н и я , р и ги дн о сть м ы ш ц заты лка, 2.5.2. Классификация черепно
т е н д е н ц и я к п о д о стр о м у р а з в и т и ю к л и н и ч е с к и х
мозговой травмы у лиц
с и м п т о м о в с развернуты м светлы м пром еж утком .
В нутримозговы е гем атом ы образую тся преиму¬ пожилого возраста
щ е с т в е н н о у п о с тр а д а в ш и х ш к о л ь н о г о возраста. П р о я в л е н и е , д и а гн о с ти к а Ч М Т и о с о б е н н о лече¬
Среди них различаю тся поверхностные, формирую¬ н и е пострадавш их в зн ачи тельн ой мере определя¬
щ и е с я в к о р ти к а л ь н о й зо н е и п р и л еж ащ и х участ¬ ю тся их возрастом.
ках вещ ества, и ц ен тральн ы е и л и п о д к о р к о в ы е па¬ Р е а к ц и я о р ган и зм а на Ч М Т у п ож и лы х и стари¬
ренхиматозные кровоизлияния. Поверхностные к о в отличается от р е а к ц и и пострадавш их детско¬
гем атом ы , п атоген ети чески с в я з а н н ы е с очаговы¬ го, молодого и среднего возраста. У п ож и лы х и,
м и у ш и б а м и м озга (ди ап ед езн ы й и л и а н г и о н е в р о - о с о б е н н о , с та р и к о в преобладаю т г и п о э р г и ч е с к и е
тический, эррозивный или ангионекротический реакции и преимущественно гемодинамические
м е х а н и зм о б р а з о в а н и я ), л о к ал и зую тся преимуще¬ н а р у ш е н и я , .в то врем я к а к у м о ло ды х— ги п ер эр -
ствен н о в лобны х, височны х, реж е— тем ен н ы х от¬ гические р е а к ц и и с преобладан ием н е й р о д и н а м и -
делах б о л ь ш о г о м о зга. П о д к о р к о в ы е г е м а т о м ы , ческих сдвигов.
о б у с л о в л е н н ы е п о в р е ж д е н и е м л е н ти к у л о - с тр и а р - О стан о ви м ся на характеристике каж дой из при¬
ны х артерий (ректический м еханизм образован и я) , н яты х к л и н и ч е с к и х ф о р м Ч М Т п р и м е н и т е л ь н о к
п р и «стригущих усилиях», в о з н и к а ю щ и х в услови¬ л и ц а м п ож и лого и старческого возраста [34].
ях тр авм ы у с к о р е н и я в результате в заи м н ы х пере¬
м е щ е н и й участков мозга, обы чно сопутствуют Д А П .
Сотрясение головного мозга
К наиболее типичны м особенностям течения
внутримозговы х гематом у детей следует отн ести П е р в и ч н а я утрата с о з н а н и я п р и с о тр я с е н и и голов¬
светлы й пром еж уток (обы чно стерты й), постепен¬ ного мозга у пострадавш их п о ж и ло го и старческо¬
но углубляющиеся п р и з н а к и ком прессионного син¬ го возраста наблю дается зн ачи тельн о реж е, чем у
д р о м а (подострое течен ие), п р и п о д к о р к о в о й ло¬ молодых. В ы р а ж ен н а я д е зо р и е н ти р о в к а в месте и
кализации — выраженность и стойкость п р о я влен и я врем ен и , астен и я, иногда н аруш ен и е ф у н к ц и й та¬
очаговых с и м п то м о в (п и р а м и д н о -э к с тр а п и р а м и д - зовых органов н ередко п р о я в л я ю тс я после перене¬
н ы й с и н д р о м ). сен н ого с о т р я с е н и я головного мозга, о с о б е н н о у
Э пидуральная гематома п р и К Т и сследо ван и и п о с тр а д а в ш и х с с о п у т с т в у ю щ и м а т е р о с к л е р о з о м
характеризуется д во я к о вы п ук л о й , реж е п л о с к о в ы - мозговых сосудов, ги п е р то н и ч е с к о й болезнью . Рет-

76
Классификация черепномозговой травмы

роградная ам н ези я у пожилых вы является в два раза Н ередко встречаются тахикардия артериальная ги-
ч ащ е, чем у молодых. п ер тен зи я и другие вегетативные я в л е н и я . Невро¬
Восстановление со зн ан и я, регресс астенического логи ч еская с и м п то м ати к а регрессирует о б ы ч н о к
синдрома у пострадавших старших возрастных к о н ц у 3 недели после травм ы .
групп идут в более м едлен н о м тем пе, ч ем у л и ц В кли н и ческой картине почти у каждого третьего
молодого и среднего возраста. больного пожилого возраста обнаруживаются симп¬
Г о л о вн ы е боли н е р е д к о н о с я т п ульси р ую щ и й то м ы обострения хронических и ли скрыто протека¬
характер, локализуясь в заты лочн ой области; о н и ю щ их заболеваний со стороны сердечно-сосудистой
д л я тс я от 3 до 7 суток, отличаясь з н а ч и т е л ь н о й и ды хательной систем. Эта с и м п то м а ти к а н ередко
интенсивностью у лиц, страдающих гипертоничес¬ затрудняет о ц е н к у в ы я в л я е м ы х н е в р о л о ги ч е с к и х
кой болезнью. Часты головокружения, обычно сис¬ си м п то м о в, а сом атическая патология отягощ ает
темные, обусловленные изменениями вестибулярного течение черепно-м озговой травмы.
аппарата и предш ествую щ ей сосудистой недоста¬ У л и ц старческого возраста превалирует (около
точностью в вертебробазилярном бассейне. Н ередко 60%) н и з к о е л и к в о р н о е давление.
отмечаю тся ш ум в голове и ушах, боли п р и движе¬ П р и уш ибе головного мозга легк о й степен и мо¬
н и я х гл азн ы м и я б л о к а м и , ослабление акта конвер¬ гут вы являться п ер ел о м ы костей черепа и субарах-
ге н ц и и , н а р у ш е н и я сна. ноидальное к р о в о и зл и я н и е .
В н е в р о л о ги ч е с к о м статусе мож ет в ы я в л я тьс я
н егрубая о ч аго в ая с и м п т о м а т и к а , и с ч е з а ю щ а я в Ушиб мозга средней степени
течение первой недели после травмы. У ряда по¬
страдавш их очаговые с и м п т о м ы являю тся резуль¬ Характеризуется зн ачи тельн ой вы раж ен н остью об¬
татом ран ее перенесенны х заболеваний и л и их обо¬ щ ем озговой и очаговой неврологической симпто¬
стрением после травм ы (динам ические н а р у ш е н и я м ати ки . П е р в и ч н а я утрата с о з н а н и я отмечается у
мозгового кровообращ ения, микроинсульты и т. д.), 90% л и ц пож илого и 7 5 % л и ц старческого возрас¬
одн ако это нередко затрудняет диагностику сотря¬ та. В осстановление с о з н а н и я происходит медлен¬
с е н и я у пож илы х и стариков, с к л о н я я к более тя¬ н о , о н о о б ы ч н о п р о я с н я е т с я на 3—4 сутки после
желому повреждению мозга. Вегетативная патология травм ы , но э л е м е н ты спутанности и ап ати я дер¬
(потливость, к о л е б а н и я артериального д а в л е н и я , ж аться длительнее. Ч асто вы раж ен а ретро-, к о н - и
лабильн ость пульса и т. п.) в старш их возрастны х антероградная а м н е зи я на зн ачи тельн ы й промеж¬
группах о б ы ч н о м ен ее вы раж ена, чем у л и ц моло¬ уток врем ен и . Г оловная боль о б ы ч н о д и ф ф у зн о го
дого и среднего возраста. характера, н а р а с т а ю щ а я в сво ей и н т е н с и в н о с т и ,
С отрясение головного мозга у пожилых и стари¬ о со б ен н о у л и ц с п о в ы ш е н н ы м артериальны м дав¬
ков часто приводит к обострению церебро-васку- л ен и ем . Головокружение, то ш н о та и рвота у л и ц
л я р н о й и кардио-васкулярной патологии, переходу пож илого и старческого возраста встречается в 2—
к о м п е н с и р о в а н н о й ф о р м ы диабета в д е к о м п е н с и - 3 раза ч ащ е, чем у молодых.
рован н ую , н ар астан и ю вы раж ен н о сти соматичес¬ В р а н н и е с р о к и после тр авм ы у л и ц старш е 60
к о й п а то л о ги и , что удлиняет с р о к и п р е б ы в а н и я лет характерн ы ж а л о б ы соматического характера:
больных в лечебны х учреждениях. боли в области сердца, ж ивота, п о я вл я ю тся веге-
Повреждения костей черепа при сотрясении то-сосудистые сим птом ы (побледнение, потливость,
мозга отсутствуют. Л и к в о р без сущ ественны х из¬ о д ы ш к а ), чувство страха, н а р у ш е н и я ф у н к ц и й та¬
м е н е н и й , давление его в пределах н о р м ы и л и сни¬ зовых органов и др.
ж е н о (ниж е 100 мм вод. ст.). М ен и н геальн ы е с и м п т о м ы вы являю тся почти у
70% больных пож илого возраста, о н и удерживают¬
ся длительное врем я; по-видим ом у, нередко о н и
Ушиб мозга легкой степени
обусловлены возр астн ы м и ф акторам и .
В ы клю чение с о з н а н и я п р и уш ибе мозга легкой сте¬ П р и уш ибах головного мозга средней степен и
п е н и у л и ц п ож и лого и старческого возраста на¬ тяж ести очаговая неврологическая си м п то м а ти к а
блюдается реж е, чем у молодых. о б ы ч н о четко очерчена (гемипарезы, м о н о п а р е з ы
П острадавш ие жалую тся на вы р аж ен н ы е голов¬ с и з м е н е н и е м м ы ш еч н о го тонуса, аф ати чески е на¬
н ы е боли, н о с я щ и е о б ы ч н о «сосудистый характер», р у ш е н и я и др.). С тволовые с и м п т о м ы вы являю тся
головокруж ение, тош ноту, слабость и т. п. Харак¬ довольно часто — у п о ж и лы х в 60%, у стар и к о в— в
терн а ретро-, к о н - , и антероградная а м н е з и я с за¬ 70%, п р о я в л я я с ь , в о с н о в н о м , а н и зо к о р и е й , сни¬
м е д л е н н ы м восстан овлен ием п ам яти . ж е н и е м зрачковы х р е а к ц и й , о слаб лен и ем к о р н е -
У л и ц п о ж и л о г о и с та р ч е с к о го в о зр а с та п р и альных р еф л ек со в, нистагм ом , д и с с о ц и и р о в а н н ы м
уш ибе мозга легк о й степен и , в отличие от моло¬ расстройством сухожильных р е ф л е к с о в и м е н и н -
дых, определяется четкая, хотя и негрубая очаговая геальных с и м п то м о в по о с и тела. В ы раж ен н ость
п о луш ар н ая и стволовая си м п то м ати к а (пирамид¬ о ч а го в о й н е в р о л о г и ч е с к о й с и м п т о м а т и к и у л и ц
н а я недостаточность, а н и з о к о р и я , н истагм и т.п.). пож илого и старческого возраста обусловлена не

77
Руководство по черепномозговой травме

то л ь к о т р а в м а т и ч е с к и м п о р а ж е н и е м м озга, но и Сдавление головного мозга


предш ествую щ ей сосудистой патологией. Сомати¬ Н а и б о л е е частой п р и ч и н о й сд авл ен и я головн ого
ческая патология вы является у многих больных, о н а мозга являю тся внутричерепные гематомы (эпиду-
отягощ ает течение ч е р е п н о -м о зго в о й травм ы . ральны е, субдуральные, внутримозговые, множест¬
П е р е л о м ы костей черепа п р и уш ибе мозга сред¬ вен н ы е), реже очаги р а зм о зж ен и я мозга, вдавлен¬
н е й с т е п е н и у пострадавш их старш их возрастны х н ы е п е р е л о м ы к о стей свода черепа, субдуральные
групп о б н а р у ж и в а ю тс я в п о л о в и н е н а б л ю д е н и й . гидром ы , п н е в м о ц е ф а л и я .
Л и к в о р н о е давлен и е н о р м а л ь н о е и л и п о н и ж е н н о е . С и н д р о м сдавлен и я характеризуется появлени¬
Ч а с то обнаруж ивается субарахноидальное крово¬ ем и н а р а с тан и е м через тот и л и и н о й пром еж уток
излияние. в р е м е н и п о с л е т р а в м ы о б щ ем о зговы х (н а р у ш е н и е
с о з н а н и я , г о л о в н а я боль, рвота, п с и х о м о т о р н о е
Ушиб мозга тяжелой степени возбуждение и т. п .), очаговых (усугубляю щ ийся
гем ипарез, о д н о с т о р о н н и й м и д р и аз, эпилептичес¬
Х арактеризуется д л и т е л ь н ы м в ы к л ю ч е н и е м . С о п о р
к и е п р и п а д к и и др) и ство ло вы х ( б р а д и к а р д и я ,
и к о м а встречаю тся зн ачительн о ч ащ е (около 60%)
повыш ение артериального давления, тоничны й
у пострадавш их старш их возрастны х групп по срав¬
с п о н т а н н ы й н и с т а г м , о г р а н и ч е н и е в з о р а вверх,
н е н и ю с м о ло ды м и . В к л и н и ч е с к о й к а р ти н е доми¬
д в у с т о р о н н и е п а т о л о г и ч е с к и е р е ф л е к с ы и т. п.)
н и р ую т п р и з н а к и п о р а ж е н и я стволовы х отделов
с и м п то м о в .
мозга и о б о с тр е н и я с о м ати ч ес к о й патологии.
У п острадавш и х п о ж и л о го и старческого воз¬
Н е п о с р е д с т в е н н о после т р а в м ы у б о л ь ш и н с тв а
раста с п р е м о р б и д н о й сосудистой п атологи ей даже
пострадавш их обращ аю т на себя в н и м а н и е чрез¬
легкая черепно-мозговая травма может явиться
м е р н а я бледность и л и ц и а н о з к о ж н ы х п о к р о в о в
п р и ч и н о й ф о р м и р о в а н и я р а зл и ч н ы х видов внут¬
л и ц а , верхней п о л о в и н ы туловищ а.
р и ч е р е п н ы х гематом. Ч асто отмечается сочетан и е
О чаговая н е в р о л о ги ч е с к а я с и м п т о м а т и к а часто
внутричерепны х гематом с у ш и б а м и мозга и пере¬
проявляется грубыми сим птом ам и п и р ам и д н о й
л о м а м и костей черепа. С реди внутричерепны х ге¬
недостаточности (гемипарезы или гемиплегия),
м атом у л и ц старш их возрастны х групп превалиру¬
речевыми нарушениями, симптомами поражения
ют субдуральные и м н о ж е с тв е н н ы е гематомы .
п о д к о р к о в ы х о б р а зо в а н и й (н аруш ен и е мышечно¬
О строе сдавление головного мозга внутричереп¬
го тонуса, р е ф л е к с ы орального автом атизм а и др).
н ы м и гем атом ам и п р о я в л я е тс я в э то й возрастн ой
С тволовы е н а р у ш е н и я (п лаваю щ и е д в и ж е н и я глаз¬
группе бы стры м разви ти ем д и с л о к а ц и о н н ы х явле¬
н ы х я б л о к , д в у с то р о н н и й м и д р и а з и л и м и о з , косо¬
н и й , стволовой с и м п т о м а т и к и с д е к о м п е н с а ц и е й
глазие, го р м ето н и я , авто м а ти зи р о в ан н а я жестику¬
витальных ф у н к ц и й (дыхания, сердечно-сосудистой
л я ц и я , двусторонние патологические рефлексы,
деятельн ости ).
и з м е н е н и я ж и з н е н н о в а ж н ы х ф у н к ц и й ) выступаю т
В к л и н и к е подострого и хронического сдавле-
н а п е р в ы й п л а н , стуш евы вая п р о я в л е н и я очаговых
н и я головн ого м озга гем ато м о й н а п е р в ы й п л а н
с и м п т о м о в п о р а ж е н и я п о л у ш а р и й больш ого моз¬
н ередко выступаю т п си хи чески е н а р у ш е н и я , к ко¬
га. Н е р е д к и тахикардия, п о в ы ш е н и е артериально¬
то р ы м п р и с о е д и н я ю т с я общ ем озговы е, а затем и
го д а в л е н и я , ги п ер тер м и я (39—40°С), н а р у ш е н и е
стволовые с и м п то м ы . С ветлы й пром еж уток отли¬
д ы х а н и я (тахипноэ, о д ы ш к а , п атологически е т и п ы
чается больш ой продолж ительностью . Г ипертен зи-
дыхания).
о н н ы й с и н д р о м в с в я з и с д о п о л н и т е л ь н ы м и ре¬
У ш и б ы головного мозга тя ж ел о й степ ен и , к а к
зервны м и пространствами вследствие атроф ии
п р ави л о , сопровож даю тся п ер ело м ам и костей сво¬
мозга (иногда достигаю щ их 15—20% ем к о сти че¬
да и о с н о в а н и я черепа, м а с с и в н ы м и субарахнои-
репа) может отсутствовать и л и бывает слабовы ра-
дальными кровоизлияниями.
ж е н н ы м . П о э т о м у у п о ж и лы х объем гем атом ы не
Ч а с то отмечается несоответствие между выра¬
всегда соответствует степ ен и вы зы ваем ого сдавле-
ж е н н о с ть ю м енингеального си н др о м а и массивнос¬
н и я мозга, а л и к в о р н о е давлен и е остается нормаль¬
тью субарахноидальной гем оррагии. Н ер ед к о м е-
н ы м , а ин огда — п о н и ж е н н ы м .
н и н г е а л ь н ы й с и н д р о м отсутствует или слабо
Черепно-мозговая травма с ф орм ированием
выражен при значительном субарахноидальном
вн утричерепны х гематом способствует обостр ению
кровоизлиянии.
предш ествую щ ей патологии, п о я в л е н и ю н овы х за¬
Л и к в о р н о е давление чащ е нормальное, реже по¬
б о леван и й (углубление недостаточности м озгового
в ы ш е н о , в ряде н аблю ден ий бывает п о н и ж е н н ы м .
и к о р о н а р н о г о к р о в о о б р а щ е н и я , п о ч е ч н а я недо¬
У ш и б ы головного мозга тяж елой степ ен и у по¬
статочность, легочны е ослож н ен и я, н аруш ен ие тро¬
ж и л ы х и стар и к о в часто сочетаю тся с п ер ел о м ам и
ф и к и , и н ф е к ц и о н н ы е о с л о ж н е н и я и т. п.).
ребер, к л ю ч и ц ы , костей к о н е ч н о с те й , таза и т.п.
У д а н н о й группы пострадавш их н ередко вн ечереп -
н ы е п о вр еж ден и я приобретаю т р е ш а ю щ е е значе¬
н и е в исходах Ч М Т .

78
Классификация черепномозговой травмы

2.6. КЛАССИФИКАЦИЯ В основу классификации сочетанной черепно-моз-


говой травмы [37] положены следующие принципы :
СОЧЕТАННОЙ ЧЕРЕПНО
1. Л о к а л и з а ц и я внечерепны х повреж ден ий.
МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ 2. Х арактеристи ка черепно-м о зго вой и вн ече-
С о ч етан н ая травм а является актуальной соц и аль- р е п н о й травмы .
н о й и м е д и ц и н с к о й п роблем ой, леж ащ ей на стыке 3. С о о т н о ш е н и е черепно-мозгового и вн ечереп-
травм атологии, н ейрохирургии, о б щ е й хирургии, ны х повреж ден ий по степ ен и их тяжести.
реаним атологии и других д и с ц и п л и н . Удельный вес Учитывая локализацию внечерепных повреждений,
с о ч е та н н о й тр авм ы в структуре тр ан сп о р тн о го и накладывающую свой отпечаток на клиническую кар-
некоторых других видов травматизма достигает 50— тину и хирургическую тактику, целесообразно выделе-
70%. П о ч т и п о с т о я н н ы м ее с л а га е м ы м я в л я е т с я ние следующих сочетаний черепно-мозговой травмы:
черепно-м озговая травма (до 80%). 1. С повреж дением лицевого скелета.
Н еобходим ость е д и н о й т е р м и н о л о г и и и клас- 2. С повреждением грудной клетки и ее органов.
с и ф и к а ц и и сочетанной черепно-м озговой травм ы 3. С повреж дением орган ов б р ю ш н о й полости
очевидна. О н а обусловлена тем, что пострадавш ие и за б р ю ш и н н о го пространства.
госпитализирую тся в р азл и ч н ы е с тац и о н ар ы , л е- 4. С повреж дением п о з в о н о ч н и к а и с п и н н о г о
чатся у врачей многих специальностей. О ц ен к а сте- мозга.
пени тяжести состояния больного и травмы не всегда 5. С повреж дением к о н еч н о стей и таза.
одн озн ачн а, а без этого трудно выработать адекват- 6. С м н о ж е с тв е н н ы м и в н е ч е р е п н ы м и повреж -
ную тактику и обеспечить преем ственность в лече- дениями.
н и и . Б ез е д и н о й к л а с с и ф и к а ц и и н е в о з м о ж н ы р е - П о м и м о локальн ого ф актора, особен н ости диа-
альная статистика, эф ф ек ти вн ая научная разработка гн о сти к и , тер ап и и , а также исходы заболеван ия во
проблем ы , р е ш е н и е о р ган и зац и о н н ы х вопросов. м н огом определяю тся со о тн о ш е н и ем повреж дений
Сочетанная травма — это одновременное повреж- по степен и тяжести. Это обосновы вает практичес-
дение одним видом энергии, в частности механичес- кую необходимость разделен ия каждого вида соче-
кой, двух и более органов или частей тела, топогра- т а н н о й травм ы на 4 группы:
ф ически разных областей и ли разных систем. В свете 1. Тяж елая череп н о-м озговая травма и тяж елы е
этого общего понятия черепно-мозговая травма я в - вн еч ер еп н ы е повреж дения.
ляется сочетанной, если механическая энергия одно- 2. Тяж елая череп н о-м озговая травма и н етяж е-
временно вызывает внечерепные повреждения [17]. лы е вн еч ер еп н ы е повреж ден ия.
Термин «комбинированная травма» целесообразно 3. Н етя ж елая череп н о-м озговая травма и тяж е-
сохранить для обозначения одновременных воздейст- лы е вн еч ер еп н ы е повреж ден ия.
вий на организм различных видов энергии (механи- 4. Н етяж елая череп н о-м озговая травма и н е тя -
ческой, тепловой, радиационной, химической и т.д.). ж елы е вн ечереп н ы е повреж дения.
Другие термины , используемые нередко для обо- К тяж елой черепно-м озговой травме относятся
зн ачен и я повреждений — «множественная травма» уш и б ы головного мозга тяж елой степен и и сдавле-
и ли «политравма» — весьма расплывчаты, в эти п о - н и е мозга, а также и м е н н о в контексте сочетан н ой
н я ти я могут включаться м нож ественны е поврежде- травм ы уш и б головного мозга средней степен и.
н и я какого-либо органа и ли конечности и ли одн о- К нетяжелой черепно-мозговой травме относятся
врем ен н н ая травма нескольких систем организма. сотрясение и ушибы головного мозга легкой степени.
И с х о д я и з э т и х п р е д п о с ы л о к следует отдать К тяж ел ы м в н е ч е р е п н ы м п о в р еж д ен и я м о т н о -
предпочтение терм ину «сочетанная травма». сятся п ерелом ы бедра, таза, больш еберцовой к о с -
П о явлен и е черепно-мозгового слагаемого в ти, плеча, м н о ж ествен н ы е п ерелом ы костей к о н е ч -
структуре сочетан н ой травм ы всегда вносит к ач е- ностей; п ерелом ы верхней челю сти т и п а Ф О Р — 2 ,
ственно н о вы е черты в ее патогенез, клинику, диа- Ф О Р - 3 , двусторон н и й перелом н и ж н е й челю сти,
гностику и леч ен и е. м н о ж ествен н ы е п ерелом ы лицевого скелета; о д н о -
В отличие от всех других вариан тов сочетанны х и двусторонние перелом ы ребер, сопровож даю щ ие-
п о вреж ден и й внутрен н их орган ов и о п о р н о -д в и - ся д ы х а т е л ь н о й н е д о с т а т о ч н о с т ь ю , с д а в л е н и е м
гательного аппарата без черепно-м озгового слага- грудной клетки; перелом ы и вы вихи п о зв о н к о в с
емого, сочетан н ая ч ер еп н о -м о зго вая травма харак- п о в р е ж д е н и е м с п и н н о г о м о зга и его к о р е ш к о в ,
теризуется о д н о в р е м е н н ы м н а р у ш е н и е м в ы с ш е й н естабильн ы е п ер ел о м ы тел п о з в о н к о в ; поврежде-
регуляторной (головной мозг) и п реи м ущ ествен н о н и я орган ов грудной и б р ю ш н о й полостей, забрю -
и с п о л н и те л ь н о й (внутренние орган ы , к о н е ч н о с ти , ш и н н о г о пространства.
с п и н н о й мозг и т. д.) систем организма. В то же К нетяж елы м вн ечереп н ы м повреж дениям от-
в р е м я в усло ви ях отсутствия ч е р е п н о - м о з г о в о г о н о сятся закры ты е п ерелом ы костей к и сти , стопы ,
слагаемого п р и сочетанных повреж дениях страда- предплечья, м алоберцовой кости , носа, односто-
ют только и с п о л н и те л ь н ы е орган ы , п р и п ер ви ч - р о н н и е перелом ы 1—3 ребер без повреждения плев-
н о й сохранности ц ен тральн ой н е р в н о й систем ы . р ы , уш и б ы туловищ а, кон ечн остей .

79
Руководство по черепномозговой травме

К множественным внечерепным повреждениям щ е с т в е н н о л е в о й г е м и с ф е р ы , субарахн оидальн ое


о тн о ся тся случаи, когда наряду с черепно-мозго¬ к р о в о и з л и я н и е . 3 а к р ы т ы й перелом лучевой к о сти
в о й тр авм о й , и м еется повреж ден ие органов двух и в т и п и ч н о м месте со с м е щ е н и е м отломков».
более различных систем (например, черепно-мозго¬ «Тяжелая с о ч етан н ая ч е р е п н о -м о зго в а я травма.
вая травма + перелом бедра + повреждение легкого). С давлен и е головного мозга о стр о й субдуральной
Допустимо применять термин «тяжелая сочетан- гем ато м о й в п р а в о й л о б н о - в и с о ч н о й области н а
ная черепно-мозговая травма» к больным I, II, III ф о н е очага р а з м о з ж е н и я п о л ю с а п р а в о й л о б н о й
групп, т. е. когда одно или оба слагаемых сочетанной до ли , субарахноидальное к р о в о и з л и я н и е . Линей¬
черепно-мозговой травмы являются тяжелыми. Од¬ н ы й перелом правой п о л о в и н ы л о б н о й кости. Пере¬
нако и в этих случаях требуется расш ифровка харак¬ л о м н о с о в о й перегородки. У ш и б ы м ягких т к а н е й
тера повреждений. У больных с сочетанной травмой головы, ли ц а. Алкогольное о п ья н ен и е».
даже при нетяжелых внечерепных повреждениях за¬
болевание протекает тяжелее, чем при изолирован¬ III группа
н о й травме. Следует подчеркнуть, что градации тя¬ «Тяжелая сочетанная травма: закры ты й п о п ер еч н ы й
жести сочетанной травмы в какой-то мере условны, перелом левого бедра в средн ей трети со смещени¬
поскольку при оценке тяжести состояния больного ем, п ер ело м лево й п о д в зд о ш н о й к о сти без смеще¬
необходимо учитывать не только тяжесть отдельно н и я . У ш иб головного мозга л е гк о й степен и. Трав¬
черепно-мозговых и внечерепных повреждений, но и м а ти ч е с к и й ш о к I степени».
возраст больного, состояние его сердечно-сосудистой «Тяжелая сочетанная травма: закры ты й компрес¬
системы, предшествующие заболевания и пр. с и о н н ы й п е р е л о м тела С 6 п о з в о н к а с у ш и б о м и
В к л а с с и ф и к а ц и о н н ы х п о стр о ен и я х со ч етан н о й сдавлением с п и н н о г о мозга. С о тр я с ен и е головно¬
Ч М Т надо предусматривать свой ствен н ую ей вы¬ го мозга. Алкогольное оп ьян ен и е».
сокую частоту и о с о б е н н о с ти п р о я в л е н и я травма¬
тического ш о к а. IV группа
П о страдавш ие 1 и II групп подлежат л е ч е н и ю в «Сочетанная черепно-м озговая травма: уш иб голов¬
нейрохирургических, нейротравматологических ного мозга легк о й степ ен и , у ш и б л е н н а я р а н а за¬
стационарах, пострадавш ие I I I и IV групп госпи¬ ты л о ч н о й области. П е р е л о м 8 ребра по лопаточ¬
тализирую тся в отделения по п р о ф и л ю доминиру¬ н о й л и н и и справа».
ю щ его повреж ден ия. «С очетанная травма: зак р ы ты й перелом н и ж н е й
В развернутом ди агн озе с о ч е та н н о й тр авм ы на челю сти слева без с м е щ е н и я . С о тр я с ен и е головно¬
п е р в о м месте следует указы вать д о м и н и р у ю щ е е н а го мозга. Алкогольное оп ьян ен и е».
д а н н ы й м ом ен т повреж дение, определяю щ ее пер¬ 3аклю чи тельн ы й ди агн о з п р и в ы п и с к е больно¬
воочередную н а п р а в л е н н о с т ь д и а г н о с т и ч е с к и х и го д о л ж е н быть п о д р о б н ы м . В н е м ук азы ваю тся
хирургических действий. Во в р е м е н н о м протяже¬ точная локализация повреждения, осложнения,
н и и различн ы е слагаемые сочетанной черепно-моз¬ сопутствую щ ие заб о леван и я и т.д.
говой тр авм ы могут м ен я ться м естам и по своему Н ап р и м ер : «Тяжелая сочетанная травма: сдавле-
п реобладан и ю в к л и н и ч е с к о й к ар ти н е. н ие головного мозга субдуральной гематомой пра¬
П р и в о д и м п р и м ер н ы е ф орм улировки первично¬ вой лобно-тем енно-височной области, очаг разм оз-
го д и а гн о за с о ч е та н н о й ч е р е п н о -м о зго в о й травм ы . ж е н и я базальных отделов л о б н о й и височн ой долей
справа, перелом правой височн ой кости с перехо¬
I группа дом на основание средней черепной я м к и . 3акры -
«Тяжелая со ч етан н ая травма: сдавление головного ты й чрезвертельный перелом правого бедра со сме¬
м о зга о с т р о й субдуральной ге м а то м о й в п р а в о й щ ением отломков. Двусторонняя нижнедолевая
лобно-тем енной области. Закры ты й л и н е й н ы й п н ев м о н и я . Гипертоническая болезнь I Б степени».
п ер ело м т е м е н н о й и в и с о ч н о й костей справа. 3а-
к р ы т ы й перелом 4—10 ребер справа по средне-под¬
м ы ш е ч н о й л и н и и . Гем опневм оторакс справа. Трав¬
м а ти ч е с к и й ш о к II степени».
2.7. КЛАССИФИКАЦИЯ
«Тяж елая с о ч е т а н н а я травм а: уш и б го ло вн о го ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ
мозга средн ей степ ен и с л о к а л и з а ц и е й в л о б н о й и И ВЗРЫВНЫХ ПОРАЖЕНИЙ
в и с о ч н о й до ля хй слева. С убарахноидальное кро¬ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА
в о и зл и я н и е . 3ак р ы ты й перелом л о н н ы х и седалищ¬
н ы х костей, р а зр ы в в н е б р ю ш и н н о г о отдела урет¬ П ервая попы тка классиф икации огнестрельных
р ы . Тр авм ати ч еск и й ш о к 1 степени». черепно-м озговы х р а н е н и й ( О Ч М Р ) п о о с н о в н ы м
п р и з н а к а м — глубине п р о н и к н о в е н и я с н а р я д а и
II группа тяж ести п о в р еж д ен и я черепа и головного мозга —
« Тя ж е л а я с о ч е т а н н а я ч е р е п н о - м о з г о в а я тр а в м а : была сделана в 1891 г. О.М . Х ольбеком (цит. по
уш и б головного мозга тяж елой степ ен и , преим у- А .С . Тауберу — [87]). Он разделил р а н ы черепа на

80
Классификация черепномозговой травмы

слепые, касательные, сегментарные и диаметральные. бен н ости р а н е н и я , с л о ж и в ш и е с я в м ом ен т его воз¬


В дальнейш ем к н и м добавили рикош етирую щ и е н и к н о в е н и я . В торичная к л а с с и ф и к а ц и я дает пред¬
ранения. Главным критерием классиф икации О Ч М Р ставление о р азви вш и хся затем о с л о ж н е н и я х и ис¬
являлось повреждение костей черепа, а также про¬ ходах, а также о п р и ч и н ах смерти, я вляется по сути
никновение пули или металлического осколка в его своей к л и н и ч е с к о й , вернее к л и н и к о -а н а то м и ч е с -
полость, хотя специально наруш ения целости твер¬ к о й к л а с с и ф и к а ц и е й . В ее рам ках допустим ы до¬
дой мозговой оболочки не оговаривались. H. Cushing п о л н и т е л ь н ы е п о д р а з д е л е н и я и г р у п п и р о в к и по
(1916) и Н .Н . Петров (1917) (цит. по И .С. Бабчину — л о к а л и за ц и и р а н е н и я , по р а н я щ е м у оружию, пе¬
[7, 8]) впервые четко разделили все ран ен ия на не¬ риодам в о й н ы , врем енам года и т.д.
п р о н и к а ю щ и е (экстрадуральные) и п р о н и к а ю щ и е П осле О Ч М Р часто наблюдаются стойкие орга¬
(интрадуральные). В развернутом виде эта класси¬ нические и функциональные симптомы многоуров¬
ф и к а ц и я О Ч М Р представлена В.И. Добротворским невого пораж ения центральной н ер вн о й системы,
(1937) (цит. по И .С . Бабчину — [9]. приводящ ие к социально-трудовой дезадаптации ра¬
С начала Великой Отечественной во й н ы (ВОВ) неных. Ч асто ф орм ирую тся оболочечно-мозговые
была разработана и ш ироко внедрена в практику еди¬ рубцы, очаговая и диф ф узная атрофия мозга, гидро¬
ная клинико-рентгено-анатомическая классификация цефалия, эпилепсия и другие последствия О Ч М Р [28].
О Ч М Р [7, 8, 9, 77, 83, 88, 155]. Существовавшее в Во время и после Второй мировой войны предпри¬
начале века представление о боевых повреждениях нимались многочисленные попы тки систематизиро¬
черепа и головного мозга к а к о преимущественно вать особенности огнестрельных ранений и взрыв¬
огнестрельных ранениях пулями и осколками снаря¬ ных поражений черепа и головного мозга, а также их
дов претерпело существенные изм енения [62]. последствий и осложнений [15, 27, 31, 89, 130, 155].
Б о л ь ш о е в н и м а н и е уделили м и н н о - в з р ы в н ы м П р и м е н е н и е новы х видов огнестрельного ору¬
р а н е н и я м . Ч асть из них о тн о си л и к категории ог¬ ж и я сущ ественно и зм ен и л о характер боевых череп¬
нестрельных осколочны х р а н е н и й , теряя в диагно¬ но-м озговы х р а н е н и й [81, 82, 167]. В начале 80-х
зе сведения о м н огоф акторном воздействии взрыва. годов вновь возникла необходимость систематизации
Другая группа пострадавших, подвергшихся воздей¬ и о б о б щ е н и я результатов л е ч е н и я весьма значи¬
ствию только взрывной волны и не имевших откры¬ тельных групп пострадавш их с О Ч М Р . О казалось,
тых повреждений, обозначались термином «конту¬ что использование сущ ествовавш ей к л ас с и ф и к ац и и
женные». Несовершенство этого термина являлось боевых повреж ден ий черепа и головного мозга не
причиной включения в группу с диагнозом «конту¬ в п о л н о й мере обеспечивает адекватную диагнос¬
зия» разных категорий пострадавших с различными тику и прогноз травмы [53]. П режде всего это от¬
по степени тяжести повреждениями мозга, что дела¬ н осилось к п о р аж ен и я м , п олучен н ы м от примене¬
ло термин трудно употребимым для оценки тяжести н и я взрывных устройств и вы сокоскоростны х
боевой нейротравмы и определения прогноза [33, 88]. р а н я щ и х с н ар я д о в , характери зую щ и хся одновре¬
Пулевые р ан ен и я , наносим ы е автоматными, м ен н ы м воздействием на пострадавшего нескольких
винтовочными, пулеметными, револьверными и пораж аю щ их ф акторов: взр ы вн о й во лн ы , первич¬
ш р а п н е л ь н ы м и пулям и, составляли во врем я ВОВ, ны х и вторичны х р а н я щ и х сн арядов, терм ического
по д а н н ы м И .С .Б аб ч и н а, 17,3% всех О Ч М Р , а ос¬ воздействия (плам ен и взры ва, горящ его взрывча¬
колочные ранения, причиняемые разнообразными того вещества) и т.д. [172]. С оврем ен н ую класси¬
а р ти л л е р и й с к и м и сн арядам и , м и н а м и , гранатам и, ф и к а ц и ю м и н н о - в з р ы в н ы х п о р а ж е н и й головного
ави абом бам и , сам о дельн ы м и и в т о р и ч н ы м и сна¬ мозга предлож или В.А. Х илько и Ю.А. Ш улев [14,
р я д ам и — 82,7% [9]. 91 , 92, 98, 99]. Авторы считают, что в ее основу
V I I с е с с и е й Н е й р о х и р у р г и ч е с к о г о совета со¬ д о л ж е н быть п о л о ж е н п р и н ц и п д о м и н и р у ю щ е г о
вместно с Ученым м еди ц и н ски м советом Н арком зд- повреждаю щ его воздействия, определяю щ его кли¬
рава С С С Р (1946) н а о с н о в а н и и главны м образом н и ч еск о е п р о я в л ен и е в зр ы в н о й политравм ы .
работ Л . И . С м и р н о в а бы ли п р и н я т ы р е к о м е н д а ц и и В этих условиях, о п и р ая с ь на д а н н ы е м и р о в о й
по разделу огнестрельных р а н е н и й головного мозга литературы последних лет и опы т И нститута ней¬
с вы делением п я т и периодов в их течен и и: 1) на¬ рохирургии им . акад. Н . Н . Б урденко Р А М Н , м ы
ч а л ь н ы й п е р и о д (до 3 суток); 2) п е р и о д р а н н и х попы тались объединить различны е подходы и клас¬
р е а к ц и й и о с л о ж н е н и й (от 3 суток до 3 недель); с и ф и к а ц и и О Ч М Р для более адекватного постро¬
3) период л и к в и д а ц и и р а н н и х о с л о ж н е н и й (с 3—4 е н и я ди агн оза и п р и н ц и п о в л е ч е н и я этой катего¬
недели до 3 м есяц ев); 4) период поздних осложне¬ р и и пострадавш их [48, 49, 74, 94, 102, 128, 173].
н и й (до 2—3 лет); 5) период отдаленных последст¬
в и й [77, 82, 83].
И .В . Д а в ы д о в с к и й [18] различал первичную и
2 . 7 . 1 . Принципы классификации
вторичную классиф икацию огнестрельных ран ен и й .
Под первичной классификацией, как основной, Л . И . С м и р н о в [83] обосновал вы деление травма¬
подразумевались анатомические и технические осо- ти ч еск о й болезни головного мозга. В ее основе л е-

81
Руководство по черепномозговой травме

ж и т совокупность патологических п р о ц е с с о в , вы¬ П о виду р а н я щ е г о сн аряда различаю т пулевые,


зв а н н ы х о гн естр ельн о й ч е р е п н о -м о зго в о й тр а в м о й о с к о л о ч н ы е р а н е н и я , а такж е с п е ц и а л ь н ы м и сна¬
с первы х м о м е н то в ее н а н е с е н и я , в течен ие всего рядами: ш ариками, стреловидными элементами,
слож н ого р азви ти я в о з н и к ш и х я в л е н и й , — вплоть бам буковы м и п а л о ч к а м и и т.д.
до резидуальных с о с т о я н и й , — представляет с о б о й К лассиф икация по причинам травматизма, имею¬
общ ее заболевание н е р в н о й си стем ы , разнообра¬ щ а я судебно-м едицинское зн ачен ие, находится в
зие п р о я влен и й которого объединено рядом стадии разработки. В исследован иях сотрудников
един ств: И нститута нейрохирургии и м акад Н . Н . Б урденко
1. единством этиологии — механическая травма; вы деляю т О Ч М Р [29], получен н ы е в результате:
2. един ством п атологи ческой а н а то м и и ; 1. вооруж енного н а п а д е н и я ;
3. един ством введен н ы х в действие патофизио¬ 2. вооруж енного с т о л к н о в е н и я , когда р а н е н ы й
логи чески х м ехан и зм ов; пострадал:
4. един ством р азв и ти я ; — к а к участн и к боевых дей стви й и /и л и воен¬
5. един ством исходов; н ы х учений,
6. единством осложнений, из которых главные — — п р и и с п о л н е н и и служебных о б я за н н о с те й в
гн о й н о -во с п ал и тел ьн ы е и д и с ц и р к у л я то р н ы е. м и р н о е врем я,
В т е ч е н и и тр а в м а ти ч е с к о й б о л езн и головн ого — м и р н а я жертва боевых действий;
мозга различаю т 5 периодов: 3. случайного п о п а д а н и я ;
1. н а ч а л ь н ы й п ери од (до 3 суток); 4. суицида.
2. период р а н н и х р е а к ц и й и о с л о ж н е н и й (от 3 С реди т и п о в О Ч М Р различаю т: 1) изолирован¬
суток до 3 недель); н ы е (если нет вн ечереп н ы х п о вр еж ден и й ); 2) со -
3. период л и к в и д ац и и р ан н и х ослож н ен и й (с 3— четан н ы е (при н а л и ч и и внечерепны х повреж дений,
4 н едели до 3 м еся ц ев); в том числе и огнестрельны х); 3) комбинирован¬
4. пе р иод поздних о с л о ж н е н и й (до 2—3 лет); н ы е (п р и в о з д е й с т в и и о д н о в р е м е н н о н е с к о л ь к о
5. период отдаленных последствий (более 3 лет). видов э н е р ги и — м ехан и ческой , тер м и ч еск о й , лу¬
Л ю б ы е к л а с с и ф и к а ц и и и анализ О Ч М Р могут чевой и л и х и м и ч е с к о й ) травм ы .
быть п родукти вн ы , к а к н а м представляется, л и ш ь П о характеру с учетом о п ас н о с ти инфицирова¬
исходя из общ его радикала — травм ати ческой бо¬ н и я внутричерепного содерж им ого О Ч М Р разде¬
л е з н и головного мозга. ляю т на закры тую и открытую . П р и закры ты х ра¬
В н а с то я щ ее врем я с учетом и з м е н и в ш е г о с я ха¬ н е н и я х и м ею тся р а н ы м я гк и х т к а н е й головы без
рактера дей стви я в о й с к и их техн ической оснащен¬ повреж дения апоневроза и ли п ерелом ы костей сво¬
н о сти , среди боевых п овреж ден и й п р и н я т о разли¬ да черепа, не с о п р о в о ж д а ю щ и е с я р а н е н и е м при¬
чать: 1) о гн е с тр е л ь н ы е р а н е н и я ; 2) в з р ы в н ы е л е ж ащ и х м я гк и х т к а н е й и а п о н е в р о за (наблюдает¬
п о р а ж е н и я ; 3) боевые травм ы . ся п р и м и н н о - в з р ы в н ы х р а н е н и я х п р и п р я м о м и
Огнестрельные р ан ен и я представляют собой опосредованном воздействии ударной волны —
откры ты е п овреж ден и я, н а н е с е н н ы е пулям и, пер¬ ударное, отраж ен н ое, отрицательн ое, динамичес¬
вичными и вторичными ранящ ими снарядами кое давлен ия, звуковая волна, метательный э ф ф е к т,
взры вн ы х устройств. В зры вное п о р аж ен и е — это ударосотрясаю щ ее у с к о р е н и е и т.д.) [91, 92, 98, 99].
сло ж н о е м н о г о ф а к т о р н о е воздействие на постра¬ К о тк р ы ты м О Ч М Р о тн о сят п о вреж д ен и я , п р и
давш его основны х поражаю щ их ф акторов взрыва — которы х и м ею тся р а н ы м ягких п о к р о в о в головы с
в з р ы в н о й в о л н ы , р а н я щ и х сн ар я д о в и термичес¬ п овреж ден и ем апон евроза, п е р е л о м ы костей свода
кого воздействия. К боевым травмам относятся черепа с ранением прилежащих мягких тканей и апо¬
откры ты е и закры ты е черепно-м озговы е р а н е н и я , невроза, либо перелом основания черепа, сопровож¬
п о луч ен н ы е во в р е м я веден и я боевых дей стви й , н о даю щ ийся кровотечением или ликвореей из носа или
не с в я з а н н ы е с п р я м ы м тр а в м и р у ю щ и м воздейст¬ уха. П р и целостности твердой мозговой оболочки
вием на пострадавш его пораж аю щ их ф акторов ору¬ открытые ран ен и я относятся к н епрон икаю щ им , а
ж и я [14]. при наруш ении ее целостности — к п р о н и к аю щ и м
В огн естрельн ой ч е р е п н о -м о зго в о й р а н е , к а к и (с повреж дением мозгового вещества, желудочков
п р и огнестрельны х ранах других органов, различа¬ головного мозга, венозных синусов) [30, 43, 53].
ют 3 зо н ы : раневого канала, п ерви ч н о го травмати¬ По тяжести мозгового слагаемого О Ч М Р и
ч еск о го н е к р о з а и м о лек уляр н о го с о т р я с е н и я . В взры вн ы е п о р а ж е н и я делят на 3 степен и: 1) легк ая
з а в и с и м о с т и от обстоятельств р а н е н и я (вид раня¬ (сотрясение и уш иб головного мозга легк о й степе¬
щ его снаряда, дальность его полета, степен ь защи¬ н и ) ; 2) среднетяж елая (уш иб головного мозга сред¬
ты пострадавш его) характер р а н ы будет р а з л и ч н ы м н е й с те п е н и , подострое и х р о н и ч е с к о е сдавлен и е
[95]. Различаю т следующую этап н о сть формирова¬ м озга); 3) тяж елая (уш иб — р а зм о зж е н и е головно¬
н и я огнестрельной р а н ы : 1) п е р в и ч н ы е и з м е н е н и я го мозга тяж елой степ ен и , д и ф ф у з н о е ак со н ал ьн о е
в тк ан я х в м о м ен т р а н е н и я и 2) втори чн ы е изме¬ повреж дение головного мозга (п ри взры вн ы х ра¬
н е н и я вокруг р а н ы . н е н и я х ), острое сдавление головного мозга). Ука-

82
Классификация черепномозговой травмы

ж е м , что п р и р а н е н и я х м я гки х п о к р о в о в головы больш инстве случаев н и входного, н и выходного


могут остаться целы м и твердая мозговая оболочка отверстия, а представляется в зави си м ости от его
и кости черепа. О днако возмож но возн и кн овен и е м есторасполож ения и глубины, ли б о в виде про¬
сотрясения и ли уш иба головного мозга в результате стой поверхностной ц а р а п и н ы кож н ы х покровов,
передачи кинетической энергии ранящ его снаряда без р а с с е ч е н и я подлеж ащ его ап он евроза, л и б о в
через неповрежденную кость на мозговое вещество. виде з и я ю щ е й л и н е й н о й р а н ы , глубокого ж елоба
По вариан там раневого канала (рис. 2—16) раз¬ и ли борозды, д н о которых образуют н адкостн и ц а,
л и ч аю т: 1) к а с а т е л ь н ы е — п р о с т о й , л о с к у т н ы й , р азли ч н ы е слои п о вреж ден н о й кости, твердая моз¬
с к в о з н о й , слепой (рис. 2—17); 2) с к в о зн ы е — сег¬ говая оболочка, н а к о н е ц , само вещ ество головного
м е н та р н ы й , если р ан ев о й к ан ал совпадает с хор¬ мозга. П оследн ее, к а к п р ави л о , бывает обн аж ен о
д о й окруж ности свода черепа; диам етральны й, ког¬ н а сравнительн о н е б о л ь ш о м пространстве.
да р а н е в о й к ан ал проходит п о п о п е р е ч н и к у и л и Сквозные ран ен ия характеризуются наличием в
продольном у диаметру черепа; д и аго н ал ьн ы й ; сле¬ полости черепа замкнутого со всех сторон раневого
п о й - н е з а в е р ш е н н ы й (рис. 2—18); 3) рикошетирую¬ канала с отдельными входным и выходным отверс¬
щ и е — п р о с то й -о тв е с н ы й , п р о с то й -к ас ател ьн ы й , тиями и отсутствием в этом канале ранящего снаряда.
с л е п о й - н е з а в е р ш е н н ы й (рис. 2—19); 4) слепы е — С л еп о й характер р а н е н и й характеризуется на¬
п ростой , ради альн ы й , сегм ен тарн ы й, диаметраль¬ л и ч и е м н а п о в е р х н о с т и ч ер еп а то л ь к о входного
н ы й (рис. 2—20, 2—21) [7, 8]. отверстия, ведущего в слеп о й р ан ев о й канал, об¬
К асательн ы е (тангенциальны е) р а н е н и я харак¬ р а з о в а н н ы й застрявш ем в его к о н ц е р а н я щ и м сна¬
теризую тся повреж дением мозгового черепа раня¬ рядом. П о м и м о последнего, в раневом канале всегда
щ и м снарядом по касательной л и н и и к его поверх¬ м о ж н о обнаружить м н о го , о б ы ч н о мелких, кост¬
ности. Вследствие этого р а н е в о й к ан ал не имеет в ны х отлом ков, увлекаемых вглубь р а н я щ и м и сн а-

в г
в г
Рис. 2— 16. В а р и а н т ы р а н е в о го к а н а л а п р и О Ч М Р : а) каса- Рис. 2—17. Характер касательны х О Ч М Р : а) п р о с той ; б) лос¬
тельн ы й ; б) с к в о з н о й ; в) слепой; г) р и к о ш е т и р у ю щ и й . кутны й; в) с к в о з н о й ; г) слепой .

Рис. 2— 18. Х арактер ск во зн ы х О Ч М Р : а) сегм ен тар н ы й ; б) Рис. 2—19. Характер рикош етирую щ их О Ч М Р : а) простой (от¬
ди ам етральн ы й ; в) д и а г о н а л ь н ы й ; г) слепой ( н е з а в е р ш е н н ы й ) . весной); б) простой (касательны й); в) слепой (н езаверш ен н ы й ).

83
Руководство по черепномозговой травме

Рис. 2— 20. С е г м е н т а р н о е слепое О Ч М Р в п р а в о й т е м е н н о й Рис. 2— 21. К Т больного через год после о п е р а ц и и по поводу
области. Раневой канал пропитан кровью. М нож ественны е слепого д и ам етр ал ьн о го О Ч М Р в л е в о й т е м е н н о - з а т ы л о ч н о й
и н о р о д н ы е тела (к о с т н ы е о т л о м к и , м е т а л л и ч е с к и й о с к о л о к ) области. Визуализируется г и п о д е н с и в н ы й р а н е в о й к ан ал .
по ходу р ан ево го кан ала.

рядом . В зависим о сти от ж и в о й с и л ы снаряда, глу¬ ж е н и й необходим о выделять и о б щ и е их функцио¬


б и н ы и характера раневого канала, тяжесть слепых н альн ы е характери сти ки . В этой связи мы остано¬
р а н е н и й бывает р азл и ч н о й . ви ли сь на к о н ц е п ц и и ф а зн о с т и к л и н и ч ес к о го те¬
Р и к о ш е т и р у ю щ и е р а н е н и я характеризую тся на¬ ч е н и я О Ч М Р [53].
л и ч и е м в черепе одного ран евого отверстия, кото¬ Ф азн о сть те ч е н и я травм ати ческой болезни го¬
рое я в л я е тс я о д н о в р е м е н н о входн ы м и вы ходн ы м . ло вн о го мозга — это з а к о н о м е р н а я н ап р авлен н о сть
П о этом у, н е см о тр я на в н е ш н е е сходство этого ха¬ и з м е н е н и я с о с т о я н и я больного, обусловливаем ая
рактера р а н е н и я со с л е п ы м и ли касательн ы м , ино¬ п а то л о ги ч е с к и м п р о ц е с с о м в тес н о й з а в и с и м о с т и
р о д н ы х тел п р и этом в р а н е , к а к п р ави л о , не быва¬ от уровн я сохранности ком пенсаторно-приспосо¬
ет на всем п р о т я ж е н и и ран евого к ан ал а и л и ш ь бительных м еханизм ов и п р о я в л я ю щ и е с я характер¬
ин огда в ды рчатом деф екте кости и л и же в м ягких н о й д и н а м и к о й с и м п т о м а т и к и [42]. Различаю т сле¬
покровах головы о н и случайно застревают п р и вы¬ дую щ ие клин ические ф а з ы О Ч М Р : 1) к о м п ен с ац и и ;
лете. 2) с у б к о м п е н с а ц и и ; 3) у м е р е н н о й д е к о м п е н с а ц и и ;
К аж д ы й из в ы ш е о п и с а н н ы х видов раневого ка¬ 4) грубой д е к о м п е н с а ц и и ; 5) тер м и н ал ьн ая .
нала качественно отличается от другого, но вместе 1. Ф а за к л и н и ч е с к о й к о м п е н с а ц и и . С о ц и а л ь н о -
с тем им еется м н о го переходных ф о р м , отличаю¬ трудовая адап тац и я р а н е н о го восстановлена. Об¬
щ и х с я друг от друга л и ш ь н е зн ачи тельн ы м и , чисто щ ем о зго вая с и м п то м а ти к а отсутствует, а очаговая
к о л и ч е с тв е н н ы м и п р и з н а к а м и . Эта ш и р о та взаи¬ н еврологич еская си м п то м а ти к а л и б о отсутствует,
мопереходов одного вида р а н е н и й в другой нахо¬ л и б о резидуальная. Н ер ед к о к л и н и ч е с к и л и б о ин¬
ди т свое отраж ение в м н о го о б р а зи и видов ранево¬ струментально могут быть обн аруж ен ы и з м е н е н и я ,
го канала. свидетельствую щ ие о п е р е н е с е н н о м черепно-моз¬
Р ассм атривая ф о р м ы взры вн ы х п о р а ж е н и й п о говом р а н е н и и .
д о м и н и р у ю щ е м у к л и н и ч е с к о м у синдрому, выделя¬ 2. Ф а з а к л и н и ч е с к о й с у б к о м п е н с а ц и и . О б щ ее
ют следую щ ие из них: с о с т о я н и е р а н е н о г о о б ы ч н о удовлетворительное.
1. взры вн ое п ораж ен и е с д о м и н и р у ю щ и м кли¬ С о з н а н и е я с н о е л и б о наблю дается ум ерен н ое ог¬
н и ч е с к и м с и н д р о м о м баротравм ы ; лушение. Ч ащ е выявляются мягко выраженные
2. взры вн ое п ораж ен и е с д о м и н и р у ю щ и м кли¬ очаговые неврологические си м п том ы . Дислокаци¬
н и ч е с к и м с и н д р о м о м терм ического п о р а ж е н и я ; о н н а я с и м п т о м а т и к а отсутствует. Ж и з н е н н о важ¬
3. взры вн ое п ораж ен и е с д о м и н и р у ю щ и м кли¬ н ы е ф у н к ц и и н е н ар уш ен ы .
н и ч е с к и м с и н д р о м о м м ехан и ческой п о ли тр авм ы ; 3. Ф а з а ум ерен н о й к л и н и ч е с к о й д ек о м п ен с ац и и .
4. взры вн ое п ораж ен и е с д о м и н и р у ю щ и м кли¬ О бщ ее с о с т о я н и е р а н е н о г о средн ей тяж ести. Уме¬
н и ч е с к и м с и н д р о м о м огнестрельного р а н е н и я . ренное оглушение. Нарастают либо появляю тся
М ы считаем, что наряду с ан атом о-топ о граф и - н о вы е очаговые с и м п т о м ы к а к в ы п а д е н и я , т а к и
ч е с к и м и к о м п о н е н т а м и О Ч М Р и взры вн ы х пора- раздражения. Могут быть вы раж ены п р и зн ак и внут-

84
Классификация черепномозговой травмы

р и ч е р е п н о й гипертен зии, а также появляться вто- взрывному пораж ен ию патологические процессы ,


р и ч н ы е стволовые з н а к и и те н д е н ц и я к наруше- в о з н и к ш и е п р и воздействии разли чн ы х дополни¬
н и ю ж и з н е н н о важ ны х ф у н к ц и й . тельных э к зо ген н ы х и э н д о ген н ы х ф ак то р о в (рис.
4. Ф а з а грубой к л и н и ч е с к о й д е к о м п е н с а ц и и . 2—27). П р и О Ч М Р и взры вны х п ораж ен и ях веду¬
О бщ ее состоян и е ран ен о го тяжелое. С о зн а н и е на- щ и м и я в л я ю тс я гн о й н о -во с п а л и тел ь н ы е осложне¬
р уш ен о от глубокого оглуш ен ия до к о м ы . Ч етк о н и я , для разви ти я которых им ею тся все предпо¬
вы р аж ен ы стволовые с и н д р о м ы , а н а р у ш е н и я жиз¬ с ы л к и , преж де всего п е р в и ч н о е и н ф и ц и р о в а н и е
н е н н о важ ны х ф у н к ц и й стан овятся угрож аю щ им и. ранящего снаряда, внутричерепные инородные
5. Терм инальная фаза. Терм инальная к о м а с гру¬ тела, перелом ы костей о с н о в а н и я черепа (в основ¬
б е й ш и м и н а р у ш е н и я м и ж и з н е н н о важ ны х функ¬ н о м воздухоносных пазух) с л и к в о р е е й и т.д. [109,
ц и й , ар еф л ек си ей , ато н и ей , двусторон н и м фикси¬ 168, 170].
р о в а н н ы м м идриазом . И сходы О Ч М Р — констатируемое через 3, 6, 12
Следует различать последствия и о с л о ж н е н и я м есяцев после р а н е н и я к л и н и ч ес к о е состоян и е ра-
О Ч М Р и взры вны х п о р а ж е н и й [56, 183]. Последст¬
в и я о тр а ж аю т н е и з б е ж н ы е о т в е т н ы е р е а к ц и и и
п р о ц е с с ы н а р а н е н и я м озговой т к а н и (преимуще¬
ственно ткан евы е, л и к в о р о д и н а м и ч е с к и е , сосудис¬
тые, нейродинам ические и т.д. и их сочетание) (рис.
2—22, 2— 23, 2—24, 2—25, 2—26). К о с л о ж н е н и я м
О Ч М Р относят присоединивш иеся к ранению или

Рис. 2— 23. КТ больного через м есяц после осколочного про¬


н и к а ю щ е г о слепого О Ч М Р в левой т е м е н н о й области. Мно¬
ж ествен н ы е и н о р о д н ы е тела глубин н ой л о к а л и з а ц и и в левой
т е м е н н о й области. Х р о н и ч е с к а я субдуральная гигром а л ев о й
з а д н е л о б н о - т е м е н н о - в и с о ч н о й области .

Рис. 2— 22. К Т б о л ь н о г о с п улевы м п р о н и к а ю щ и м с л е п ы м


О Ч М Р в левой заты лочн ой области. М н о ж е с тв е н н ы е к о стн ы е
ф рагм ен ты в области входного отверстия. М н о ж ествен н ы е внут- Рис. 2—24. К Т. больного с пулевым радиальным О Ч М Р в лобной
р и м о зго вы е гем атом ы по ходу ран евого канала. Развитие м е- области через месяц после ранения. Выстояние костного лоскута
н и н г о э н ц е ф а л о ц е л е после улален ия м еталлического инород¬ вследствие развития окклю зионной гидроцефалии. Металличес¬
н ого тела в правой заднелобной области. кое инородное тело (пуля) в области охватывающей цистерны.

85
Руководство по черепномозговой травме

Рис. 2— 25. КТ головного м озга с о м н и п а к о м больного с к р а-


н и о б а з а л ь н ы м О Ч М Р . Д е ф е к т ы костей в л е в о й л о б н о - о р б и -
тал ьн о й области — в месте входного отверстия. Р азви ти е на- Рис. 2— 26. П о с л е д с т в и е к р а н и о б а з а л ь н о г о р а н е н и я . А ) К Т .
п р я ж е н н о й п н е в м о ц е ф а л и и н а 20-ые сутки после р а н е н и я . Э к з о ф т а л ь м слева. М е т а л л и ч е с к о е и н о р о д н о е тело (пуля) в
п р о е к ц и и III желудочка. Б ) А н гиограм м а. В идн о к а р о т и д н о -
к а в е р н о зн о е соустье.
н ен ы х и с о п р я ж е н н а я с н и м со ц и альн ая активность
и трудоспособность. С р авн и тельн о е изучение ис¬
ходов О Ч М Р п р и их сопоставлен и и с к л и н и ч е с к и - ми о с о б е н н о с т я м и п е р и о д о в тр а в м ати ч е с к о й бо¬
л е з н и головного мозга позволяет, во-первых, оце¬
нить э ф ф е к ти в н о с ть соврем ен н ы х методов л е ч е н и я
и, во-вторых, выделить п р о гн о сти ч еск и зн а ч и м ы е
к л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я п е р в ы х ч а с о в и с у то к
п осле р а н е н и я [135, 136, 159, 174]. Н а и б о л ь ш е е
р а с п р о с тр а н е н и е получила ш к а л а исходов Глазго
[104, 131], к о т о р а я взята на о сн о ву р азв ер н у то й
ш к а л ы исходов И нститута нейрохирургии [21].

2.7.2. Параметры
дифференцированного
классификационного
построения

ПРИЧИНЫ ОЧМР И ВЗРЫВНЫХ ПОРАЖЕНИЙ


Рис. 2—27. КТ больного с пулевым п р о н и к а ю щ и м О Ч М Р че¬ 1. Вооруж енное н ап аден и е.
рез м е с я ц после с у и ц и д альн о й п о п ы т к и . А) Визуализирую тся 2. В ооруж енное с то л к н о в е н и е :
множественные металлические осколки и костные отломки
— у ч а с т н и к боевы х д е й с т в и й и / и л и в о е н н ы х
по ходу р ан ево го кан ала. Б) В левой т е м е н н о й области в и д н а
капсула абсцесса с п е р и ф о к а л ь н ы м отеком . у ч ен и й ;

86
Классификация черепномозговой травмы

— п р и и с п о л н е н и и служебных о б я зан н о стей в — перелом основания черепа, сопровождающийся


м и р н о е врем я кровотечением и ли ликвореей из н оса и ли уха.
— м и р н а я ж ертва боевых действий
3. С лучайное п о п ад ан и е ТЯЖЕСТЬ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО
4. С у и ц и д СЛАГАЕМОГО О Ч М Р

П ЕРИ О Д Ы ТЕЧЕНИЯ О Ч М Р 1. Л егкая — сотрясение головного мозга


И ВЗРЫ ВН Ы Х ПОРАЖ ЕНИЙ — уш иб головного мозга легкой
(по Л.И.С мирнову, 1943) степ ен и
1. Н а ч а л ь н ы й период (до 3 суток). 2. С реднетяж елая — у ш и б г о л о в н о г о м о з г а
2. П е р и о д р а н н и х р е а к ц и й и о с л о ж н е н и й (от 3 средней степен и
суток до 3 недель). — подострое и хроническое
3. П ериод ликвидации ранних осложнений сдавление мозга
(с 3—4 недель до 3 м есяцев). 3. Тяж елая — уш иб головного мозга тяж елой
4. П е р и о д поздних о с л о ж н е н и й (до 2—3 лет). степен и (размозжение)
5. П е р и о д отдаленных последствий. — д и ф ф у з н о е аксон альн о е повреж¬
ден и е мозга
— острое сдавление головного мозга

2 . 7 . 2 . 1 . Огнестрельные черепно ВИД РАНЯЩ ЕГО СНАРЯДА


мозговые ранения (по В.А.Хилъко, Ю.А.Шулеву, 1992)
1. П улевые
ТИ П ОГНЕСТРЕЛЬНОГО
2. О ск о л о ч н ы е
Ч ЕРЕП Н О FМ О ЗГО ВО ГО РАНЕНИЯ — с п е ц и а л ь н ы м и р а н я щ и м и с н а р я д а м и — ша¬
1. И з о л и р о в а н н ы й р и к и , стреловидны е элем ен ты , бамбуковые палоч¬
2. С о ч е т а н н ы й к и и т.д.)
3. К о м б и н и р о в а н н ы й — в то р и ч н ы м и сн ар я д ам и — о с к о л к а м и скаль¬
ного грунта, стекла, к и р п и ч а , цем ен та и т.д.)
ХАРАКТЕР О Ч М Р
(по H.C ushing, 1916; Н.Н.Петрову, 1917; ТИП РАНЕВОГО КАНАЛА
M.E.Shaffrey et al., 1992) (по И.С .Бабчину и Н.С .Косинской, 1950)

1. З а к р ы ты й
а) н ар у ш ен и е ц елостн ости п о к р о в о в головы без 1. К асательны е — простой
повреж ден и я апоневроза — лоскутн ы й
б) п ерелом ы костей свода черепа не сопровож¬ — сквозной
д а ю щ и е с я р а н е н и е м п р и л еж ащ и х м ягки х т к а н е й и — слепой
а п о н е в р о за 2. С к в о зн ы е — сегм ен тарн ы й
2. О ткры ты й — ди ам етральн ы й
н е п р о н и к а ю щ и е р а н е н и я ч е р е п а и го ло вн о го — ди агон альн ы й
мозга (без п овреж ден и я Т М О ) — слепой (н езаверш ен н ы й
а) р а н ы мягких покровов головы м еханизм )
— с повреж ден ием к о ж н ы х п о к р о в о в 3. С леп ы е — простой
— с повреж дением апоневроза — ради альн ы й
— с повреж дением н а д к о с т н и ц ы — сегм ен тарн ы й
б) перелом костей свода черепа с р а н е н и е м при¬ — ди ам етральн ы й
леж ащ и х м ягких тк ан ей и апоневроза (без повреж¬ 4. Р и к о ш е ти р у ю щ и е — п ростой (касательный)
дения ТМ О) — с л е п о й (н езаверш ен ¬
— л и н е й н ы й перелом ный)
— вдавлен н ы й перелом
ЛОКАЛИЗАЦИЯ П О ВРЕЖ ДЕН И Я МОЗГА
— р а здр о б л е н н ы й перелом
— ды рчаты й перелом — лобная доля
п р о н и к а ю щ и е р а н е н и я черепа и головного моз¬ — височная доля
га (с повреж дением Т М О ) — теменная доля
— с повреж дением мозгового вещ ества — заты лочная д о л я
— с повреж дением воздухоносных пазух — л о б н о -в и с о ч н а я область
— с повреж дением желудочков головного мозга — л о б н о -те м е н н а я область
— с повреж дением вен озн ы х син усов — л о б н о -те м е н н о -в и с о ч н а я область

87
Руководство по черепномозговой травме

— тем ен н о -за ты л о ч н о -в и с о ч н а я область — воздуш ная и ж и р о в а я э м б о л и я церебральны х


— тем ен н о -заты л очн ая область сосудов
— пром еж уточны й мозг — внутричерепная и н ф е к ц и я
— варолиев мост 2. Э к с тр а к р а н и а л ь н ы е
— продолговаты й мозг — тр о м б о э м б о л и я
— п о д к о р к о в ы е узлы — гипоксемия
— мозжечок — артериальная ги п о тен зи я
— ж елудочковая систем а — анемия
3. С м е ш а н н ы е п р о я в л е н и я баротравмы
КРАНИОБАЗАЛЬНЫ Е РАН ЕН И Я — вегетативные н а р у ш е н и я
— н е в р о т и ч е с к и е р е а к ц и и , с у д о р о ж н ы е рас¬
— п ередн и е (лобно-орбитальны е, в и с о ч н о - о р - стройства и п о р а ж е н и я речевого аппарата (ло-
битальны е) гоневроз, брадилалия, сурдомутизм и т.д.)
— средн ие (височно-м едиальны е)
— задние (задней ч е р е п н о й я м к и и к р а н и о с п и -
н ал ьн ы е) 2 . 7 . 2 . 3 . Последствия, осложнения
— с м е ж н о - р а с ш и р е н н ы е (с повреж ден ием двух и исходы огнестрельных черепно
и л и трех краниобазальны х отделов) мозговых ранений и взрывных
— смеш анные сводо-краниобазально-лицевые поражений
ранения
а) Последствия
2 . 7 . 2 . 2 . Взрывные поражения черепа
ТКАНЕВЫЕ
и головного мозга
1. М озговы е
— посттравм атическая а т р о ф и я мозга (локаль¬
П О РАЖ АЮ Щ И Е ФАКТОРЫ н а я и д и ф ф у зн а я )
(по В.А. Хилъко, Ю.А. Шулеву, 1992) — посттравм атическая ки ста
1. В зры вн ая во лн а — посттравматический оболочечно-мозговой
а) п р я м о е воздействие рубец
— ударное давлен ие — посттравм атический арахноидит
— отраж енное давлен и е — п осттравм ати чески й п ахи м ен и н ги т
— отрицательное давлен ие — посттравматические поражения черепных
— д и н а м и ч е с к о е давлен ие нервов
— звуковая во лн а 2. Ч е р е п н ы е
б) о п о с р е д о в а н н о е воздействие — посттравм атические д е ф е к ты черепа
— м етательны й э ф ф е к т — свода черепа:
— ударосотрясаю щ ие у с к о р е н и я — о с н о в а н и я черепа:
— сом атоген н ы е п о р а ж е н и я мозга (эм б о ли я, — п осттравм ати чески й остит
гипоперфузия, гипоксемия, гиповолемия и т.д.) — посттравм атические д е ф о р м а ц и и черепа
— п с и хо -э м о ц и о н ал ьн о е воздействие — в н у т р и ч е р е п н ы е и н о р о д н ы е тела ( к о с т н ы е
2. Терм ическое воздействие о тло м к и , пули, м еталлические о с к о л к и и т.д.)
а) п л а м я взры ва
б) к а п л и металла С О С УДИС ТЫЕ
в) вторичное возгорание — посттравм атическая хр о н и ч ес к ая гематома
— посттравм атическое к а р о т и д н о - к а в е р н о з н о е
О С К О Л О Ч Н Ы Е РАН ЕН И Я соустье
(по В.А. Хилъко, Ю.А. Шулеву, 1992) — п осттравм ати чески е а н е в р и з м ы сосудов го¬
ло вн о го мозга
Вид р а н я щ е го сн ар я да и ти п ран евого канала,
— посттравматические и ш ем и ч еск и е п о р аж ен и я
характер ран ен ия, локализация и клинические
— п осттравм ати чески й тром боз синусов
ф о р м ы взрывных пораж ений, состояние костей
череп а и виды п ер ел о м ов свода, к р а н и о б а зал ь н ы е
р а н е н и я см. в ы ш е — в разделе 2.7.2.1. ЛИКВО РО ДИНАМИЧЕС КИЕ
— посттравм атическая хр о н и ч ес к ая гигром а
— посттравм атическая л и к в о р н а я фистула (на¬
В Т О Р И Ч Н Ы Е П О В Р Е Ж Д Е Н И Я МОЗГА
зальная, у ш н а я , глазная, р ан евая л и к в о р е я )
1. И н т р а к р а н и а л ь н ы е — посттравм атическая ги д р о ц еф ал и я
— сдавление головного мозга (отек, ги п е р е м и я , — посттравм атическое м е н и н г о э н ц е ф а л о ц е л е
в ен о зн о е п о л н о к р о в и е ) — посттравм атическая п н е в м о ц е ф а л и я

88
Классификация черепномозговой травмы

СОЧЕТАНИЕ РАЗЛИЧНЫ Х Ф О Р М — I.3: астен и я с утомляемостью , с н и ж е н и е


ПОСЛЕДСТВИЙ п ам я ти , работает на п р е ж н е й работе с огра¬
н и ч е н и е м нагрузки
ВЕДУЩИЕ КЛИНИЧЕС КИЕ С ИНДРО МЫ — I.4: астен и я, головны е боли, ф и з и ч е с к а я и
ПО С ЛЕДС ТВИЙ О ЧМР И ВЗРЫВНЫХ психическая истощ аем ость, III группа инва¬
ПО РАЖЕНИЙ лидности
— неврологического д е ф и ц и т а 2. Умеренная инвалидизация
— п с и х о п а то л о ги ч е с к и й — II.5: грубые наруш ения психики, двигатель¬
— эпилептический ные нарушения, дома обслуживает себя; II груп¬
— вегетативной д и с ф у н к ц и и па ин валидн ости
3. Тяж елая и н в а л и д и за ц и я
б) О сложнения (по А.Д.Кравчуку, 1992) — III.6 : грубые н а р у ш е н и я п с и х и к и , двига¬
тельных и других функций; требует ухода; I груп¬
ЧЕРЕПНО МО ЗГО ВЫЕ па ин валидн ости
1. Г н о й н о - в о с п а л и те л ь н ы е 4. Вегетативное со сто ян и е
— п осттравм ати чески й м е н и н ги т — IV .7: отсутствие в н е ш н и х п р и з н а к о в даже
— п осттравм ати чески й м е н и н г о э н ц е ф а л и т элементарной нервно-психической деятельности
— п осттравм ати чески й вентрикулит 5. С м ерть
— посттравм атические э м п и е м ы — V .8: восстан овлен ие отсутствует, больны е
— п осттравм ати чески й абсцесс мозга (метаста¬ не выходят из к о м а то зн о го с о с т о я н и я , насту¬
ти ч еск и е гем атогенны е, и з б ли ж ай ш и х гн о й н ы х пает смерть.
очагов, травм атические)
— п осттравм ати чески й эпидурит
— посттравм ати ческий тром боф лебит 2.7.2.4. Формулировка клинического
— п осттравм ати чески й васкулит диагноза при огнестрельных
— посттравматический остеомиелит костей черепа черепномозговых ранениях
— посттравм атические о с л о ж н е н и я со с то р о н ы и взрывных поражениях
м я гк и х п о к р о в о в головы (н агн оен и е р а н , под¬ В диагнозе в сам ом сжатом виде долж н а содержать¬
к о ж н ы е ф л е г м о н ы , абсцессы и др.) ся не только к в а л и ф и к а ц и я всех слагаемых огне¬
2. П р о ч и е стрельной травм ы , но и о б о с н о в а н и е так ти к и хи¬
— наруж ное кровотечение рургического или консервативного лечения,
— остры е эпидуральная, субдуральная, внутри- необходимых п р о ф и л а к ти ч е с к и х действий, а так¬
м озговая и внутрижелудочковая гематомы ж е п р о гн о з. Вот почему ф о р м у л и р о в к и д и а гн о за
— субарахноидальное к р о в о и з л и я н и е п р и О Ч М Р и взры вн ы х пораж ен и ях не могут быть
— подкожная эмфизема п р о и з в о л ь н ы м и , о н и н е п р е м е н н о д о л ж н ы бы ть
— посттравм атическая гранулема у н и ф и ц и р о в а н ы . П р и этом руководствуются пред¬
— посттравм атические тр о м б о зы си н усов и вен ставленной выш е развернутой классиф икацией
— о тс р о ч е н н ы е н а р у ш е н и я м озгового кровооб¬ О Ч М Р и взры вн ы х п о р а ж е н и й и п р и н ц и п а м и фор¬
ращения м улировки диагноза, и з л о ж е н н ы м и в разделе 2.11.
— некроз мягких покровов головы и костей черепа П р и О Ч М Р в диагнозе обязательно указываю т
область входного отверстия.
ВНЕЧЕРЕПНЫЕ П р и в ед ем п р и м е р н ы е ф о р м у л и р о в к и ди агн о за
1. В оспалительны е — п н е в м о н и я , эндокардит, в остром периоде О Ч М Р и взры вн ы х п о р аж ен и й .
п и е л о н е ф р и т, гепатит, сепсис и т.д. 1. О гнестрельное пулевое п р о н и к а ю щ е е слепое
2. Трофические — кахексия, пролежни, отеки и т.д. диам етральное р а н е н и е черепа и головного мозга с
3. П р о ч и е — ш о к , ж и р о в а я э м б о л и я , тромбо¬ вхо д н ы м о твер сти ем в л е в о й в и с о ч н о й области.
э м б о л и я , а с п и р а ц и о н н ы й си н др о м , н е й р о г е н н ы й М н о ж ествен н ы е очаги р а зм о зж ен и я головного моз¬
о тек легких, контрактуры , а н к и л о з ы и т.д. га, вн утрим о зговы е гем атом ы в в и с о ч н ы х долях
больш е справа. Гем отам понада I I I и IV желудоч¬
в) Исходы (по B. Jennet, M. Bond, 1975; Т.А. Добро- ков. С убарахноидальное к р о в о и з л и я н и е . Металли¬
хотовой, 1987) чески е и н о р о д н ы е тела в п р аво й в и с о ч н о й облас¬
ти . М е л к и е к о с т н ы е о т л о м к и и м е т а л л и ч е с к о е
1. Х орош ее восстановление и н о р о д н о е тело в области входного отверстия. Со¬
— выздоровление, полное восстановление стоян и е после о п е р а ц и и — н а л о ж е н и я наружных
трудоспособности, работает на прежнем месте вентрикулярны х дрен аж ей с обеих сторон, костно¬
— I.2: н езн ачи тельн ы е н а р у ш е н и я , трудоспо¬ п ласти ческой т р е п а н а ц и и в п р а в о й заднелобно-те-
собность сн и ж ен а незначительно, работает на м е н н о - в и с о ч н о й области с удалением острой внут-
п р е ж н е м месте р и м о зго в о й гем атом ы и м еталлических и н о р о д н ы х

89
Руководство по черепномозговой травме

тел правой височной области, первичной хирурги¬ У м е р е н н а я д и ф ф у з н а я а т р о ф и я головного мозга.


ческой обработки черепно-мозговой ран ы в области А н оф тальм справа. М еталлическое и н о р о д н о е тело
входного отверстия с удалением костных отломков, в п р а в о й гай м о р о в о й пазухе; г н о й н ы й гайморит.
м еталлического и н о р о д н о г о тела и вн утр и м о зго - 2. П оследствия сочетан н ого огнестрельного пу¬
в о й гем атом ы л е в о й в и с о ч н о й области. Полиор¬ левого п р о н и к а ю щ е г о слепого р а н е н и я черепа и
г а н н а я недостаточность. Н е с а х а р н ы й диабет. Ле¬ головного мозга в п р а в о й л о б н о й области, состоя¬
гочн ы й дистресс-синдром. Г н о й н ы й трахеобронхит, н и е после п ерви ч н о е хирургической обработки че¬
двусторонняя бронхопневмония. Тромбофлебит р е п н о -м о зго в о й р а н ы — р е з е к ц и о н н о й т р е п а н а ц и и
глубоких вен н и ж н и х к о н еч н о стей . в п р аво й л о б н о й области с удалением вдавленны х
2. О гнестрельное пулевое п р о н и к а ю щ е е слепое костн ы х отлом ков, мозгового детрита и внутрим оз-
р а н е н и е черепа и головного мозга с входны м от¬ говой гем атом ы . Р у б ц о в о -а тр о ф и ч е с к и й п р о ц есс в
верстием в л о б н о й области. Т я ж е л ы й уш иб голов¬ л о б н о й области справа, у м е р е н н а я д и ф ф у з н а я ат¬
ного мозга, преим ущ ествен н о л о б н ы х долей; суб- р о ф и я мозга. П о сттр авм ати ч еск и й к о с т н ы й деф ек т
арахноидальное кровоизлияние. М еталлическое в л о б н о й области справа. Н а за л ь н а я л и к в о р е я .
и н о р о д н о е тело (пуля) в п и н е а л ь н о й области; о к к - 3. Резидуальны й п ери од огнестрельного оско¬
л ю з и о н н а я г и д р о ц е ф а л и я на уровне сильвиева во¬ лочного п р о н и к а ю щ е го сквозн ого р а н е н и я черепа
допровода. С о с т о я н и е после о п е р а ц и й : 1) первич¬ и головного мозга в задн елобн о-тем ен н о -п араса-
н о й хи р у р ги ч ес к о й о б р а б о тк и ч е р е п н о - м о з г о в о й гиттальной области, со сто я н и е после резекцион¬
р а н ы (костн о-пласти ческая тр е п а н а ц и я черепа) в н о й т р е п а н а ц и и в тем ен н о-п арасаги ттальн ой об¬
л о б н о й области с удалением мозгового детрита и ласти с удалением вдавленных костн ы х отлом ков,
м елких костн ы х отлом ков; 2) вентрикулоперито- в н у т р и м о з г о в о й г е м а т о м ы и м о з г о в о г о д етр и та,
н е о с т о м и и справа; 3) трахеостомии. с о с т о я н и е п о с л е л ю м б о п е р и т о н е о с т о м и и слева.
3. Огнестрельное пулевое п р о н и к аю щ ее диамет¬ Р у б ц о в о -а тр о ф и ч е с к и й п р о ц е с с и к о с т н ы й деф ект
ральн ое слепое р а н е н и е черепа и головного мозга в задн елобн о-тем ен н о -п арасаги ттальн о й области.
с входны м отверстием в л е в о й тем ен н о -заты ло ч - Н и ж н я я параплегия.
н о й области. Субдуральная гем атом а в т е м е н н о -
заты лочной области слева и л о б н о й области справа.
Очаг р а зм о зж ен и я в тем ен н о й доле слева. Инород¬ 2.8. КЛАССИФИКАЦИЯ
н ы е тела — пуля в правой л о б н о й доле и костны е
КОМБИНИРОВАННЫХ ЧЕРЕПНО
отлом ки в левой тем енно-заты лочной области. Со¬
стояние после операций: 1) первичн ой хирургичес¬ МОЗГОВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
к о й обработки черепно-мозговой р ан ы в левой те- ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ЯДЕРНОГО
м ен н о -за ты ло ч н о й области, с удалением костн ы х ОРУЖИЯ
отломков, субдуральной гематомы и мозгового дет¬
рита; 2) р езек ц и о н н о й тр еп ан ац и и в л о б н о й облас¬ Я дер н о е оружие, обладая н е с к о л ь к и м и поражаю¬
ти справа с удалением металлического инородного щ и м и ф а к то р а м и , приводит к в о з н и к н о в е н и ю мас¬
тела (пули) в правой л о б н о й области, субдуральной совых с ан и тар н ы х потерь. Структура их зависит от
гематомы. В ы р аж ен н ы й п р аво с то р о н н и й гемипарез мн огих ф акторов: м о щ н о с ти , вида заряда (п ри воз¬
грубее в руке. П осттравм атический к о р с а к о в с к и й д у ш н о м взры ве — вы со ты о тн о с и те л ь н о зем л и ),
синдром . К онтрактура правого локтевого сустава. р е л ь е ф а м е с тн о с ти , м е те о р о л о ги ч е с к и х у с л о в и й ,
4. О гнестрельное пулевое п р о н и к а ю щ е е слепое н а л и ч и я строен и й , степ ен и з а щ и щ е н н о с т и лю дей
р а н е н и е черепа и головного мозга с входны м от¬ [1, 19, 86]. П р и п р и м е н е н и и ядерн ого оруж ия сле¬
верстием в л е в о й в и с о ч н о й области (после суици¬ дует ож идать ш и р о к о г о р а с п р о с т р а н е н и я комби¬
д ал ьн о й п о п ы т к и ) . У ш иб головного мозга тяж елой нированных радиационно-механических (К Р М П )
степени с преимущественным поражением височ- и к о м б и н и р о в а н н ы х терм о-м еханических ( К Т М П )
но-базальных отделов с обеих сторон, субдуральная поражений, включающих черепно-мозговые травмы
гематома в правой лобно-тем енно-височной облас¬ и ранения. О сновн ой источн ик ком бинированны х
ти, металлическое инородное тело (пуля) в правой радиационных поражений — ядерное оружие сред¬
тем ен н о й области. М н о ж ествен н ы е м елкие костн ы е него калибра (20—30 Кт). С увеличением мощ ности
отлом ки по ходу раневого канала. П р о ф у зн а я наза¬ взрыва следует ожидать возрастание числа К Т М П [26].
л ь н а я ликворея. О слож н ение: м ен и н го эн ц еф али т. Частота комбинированных радиационных поражений
П р и в е д е м также п р и м е р н ы е ф о р м у л и р о в к и диа¬ черепа и мозга может колебаться от 5% до 15% среди
гн оза п р и последствиях и о с л о ж н е н и я х О Ч М Р и всех пострадавших от ядерного оружия [80].
взры вн ы х п о р а ж е н и й . М а с с о в о с т ь п о р а ж е н и й , б о л ь ш а я и х тя ж есть,
1. П о с л е д с т в и я в з р ы в н о г о р а н е н и я ч е р е п а и о тн о си тельн ая н о в и з н а п атологии приведут к ог¬
головного мозга с тя ж елы м у ш и б о м головного моз¬ р о м н ы м трудностям не только л е ч е н и я , но и диа¬
га, субарахноидальны м к р о в о и з л и я н и е м , множест¬ гн о с ти к и , п р и ч е м уже на этапе м е д и ц и н с к о й сор¬
в е н н ы м и п р о н и к а ю щ и м и о с к о л о ч н ы м и ранения¬ т и р о в к и п о р а ж е н н ы х . Отсутствие с в о е в р е м е н н о й
м и ч е р е п а и г о л о в н о г о м о з г а , гр у д н о й к л е т к и . и п о л н о й м е д и ц и н с к о й п о м о щ и пострадавш им с

90
Классификация черепномозговой травмы

к о м б и н и р о в а н н ы м и ч е р е п н о - м о з г о в ы м и повреж¬ — просты е п р о н и к а ю щ и е р а н е н и я черепа;


д е н и я м и может обусловить вы сокую летальность. крайне тяжелые формы — п р о н и к а ю щ и е ране¬
Д л я п р ави льн о го р е ш е н и я л е ч е б н о -э в а к у а ц и о н н ы х н и я черепа (радиарные, сегм ентарны е, диаметраль¬
задач н е о б х о д и м о р а з д е л е н и е п о с т р а д а в ш и х н а н ы е , ди агон альн ы е).
группы по тяж ести п о р а ж е н и я . Д л я п р о в е д е н и я м е д и ц и н с к о й с о р ти р о в к и по¬
Учитывая отсутствие опыта лечения данного вида р аж ен н ы х с К Р М П и К Т М П , вклю чаю щ и х череп¬
патологии и трудности ее клинического изучения в но-м озговы е травмы и р а н е н и я , п р и в ед ен н ы е клас¬
м и р н о е вр ем я , р а з л и ч н ы м и авто р ам и п р о в ед ен ы с и ф и к а ц и и п р и м е н и м ы л и ш ь отн оси тельн о, т.к. в
эксперим ентальны е исследования по изучению па¬ них не может быть учтен си н д р о м взаим н ого отя¬
тогенеза, к л и н и к и , л е ч е н и я к о м б и н и р о в а н н ы х по¬ гощ ения. П р и массовых поражениях и чрезвычайно
раж ений, в том числе К Р М П и К Т М П , включаю- в ы с о к о й м о щ н о с т и взры ва и п о то к а поступаю щ их
щ их черепно-мозговую травму и р ан ен и я [3, 64, 100]. пострадавш их (десятки и с о т н и ты ся ч одновремен¬
О б щ е п р и з н а н н ы м я вл я ется с и н д р о м взаи м н о го но) н е в о зм о ж н о выделить группы пострадавш их с
отягощения при комбинированных поражениях, л е г к и м и к о м б и н и р о в а н н ы м и п о р а ж е н и я м и (н е
к о то р ы й п роявляется более тяж елы м течением дан¬ нуж даю щ ихся в срочны х лечебн ы х м ероп ри яти ях)
ного вида патологии по с р а в н е н и ю с изолирован¬ и с к р а й н е тя ж е л ы м и к о м б и н и р о в а н н ы м и пораже¬
н ы м и п о в р е ж д е н и я м и , у д л и н ен и ем с р о к о в зажив¬ н и я м и (нуждаю щ ихся л и ш ь в с и м п т о м а т и ч е с к о й
л е н и я р а н и ожогов, сокращ ением скрытого периода т е р а п и и ) , что н е и з б е ж н о приведет, в результате
лучевой болезни, увеличен ием количества ослож¬ н еп р ави л ьн о го р ас п р ед ел ен и я сил и средств меди¬
н е н и й и зн ачи тельн ы м п о в ы ш е н и е м летальности. ц и н с к о й службы, к н есвоевр ем ен н о м у и неадекват¬
С ущ ествую щ ие к л а с с и ф и к а ц и и ож огов, острой ном у о к а з а н и ю м е д и ц и н с к о й п о м о щ и пострадав¬
лучевой болезни, черепно-м озговы х травм и ране¬ ш и м с к о м б и н и р о в а н н ы м и п о р а ж е н и я м и средней
н и й по степ ен и тяж ести могут лечь в основу клас¬ и тя ж ел о й с теп ен и и вызовет зн ачительн ое увели¬
с и ф и к а ц и и к о м б и н и р о в а н н ы х ч е р е п н о - м о зго в ы х ч ен и е летальны х исходов среди этих отн оси тельн о
п о вр еж ден и й п р и п р и м е н е н и и ядерн ого оружия. п ер с п ек ти в н ы х групп п ораж ен н ы х.
Классификация ожогов по с т е п е н и тяж ес ти [90] Эта точка з р е н и я подтвердилась п р и а т о м н о й
выделяет: бом бардировке Я п о н и и , где о р га н и за ц и я медицин¬
— легкие формы — поверхн остн ы е ож оги I I — I I I a с к о й п о м о щ и , и м е я в ы ш е о п и с а н н ы е недостатки,
ст до 10% поверхности тела; поверхн остн ы е ож оги не обеспечила оп ти м альн о е распределение сил и
I ст л ю б о й п л о щ ади . средств и больш ин ство пострадавш их с комбини¬
— средней тяжести формы — глубокие о ж о ги р о в а н н ы м и р а д и а ц и о н н ы м и п о р а ж е н и я м и погиб¬
Ш б — I V ст до 10% поверхн ости тела; поверхност- ло в первы е часы и сутки [41]. В сущ ествую щ ей
н ы е ож оги I I — I I I a ст более 10% поверхности тела; классификации комбинированных радиационных
поверхн остн ы е ож оги I ст 100% поверхности тела. п о р а ж е н и й по степ ен и тяж ести н е конкретизиро¬
— тяжелые формы — глубокие ож оги Ш б — I V вано понятие «механическая травма». Таким образом,
ст более 10% поверхности тела, глубокие ожоги (лю¬ для пораженных с К Р М П , включая черепно-мозго¬
бой площ ади) ли ц а , к и сти , стопы , ш е и , области вую травму и ранения, она может быть применима
к р уп н ы х суставов. лиш ь, к ак ориентировочное руководство [1]. Класси¬
— крайне тяжелые формы — глубокие о ж о г и ф и к а ц и й К Т М П , вклю чаю щ их черепно-м озговы е
Ш б — I V ст более 40% поверхности тела. травмы и ранения, пока не разработано вообще.
Классификация острой лучевой болезни [4] преду¬ Н а о с н о в а н и и к л а с с и ф и к а ц и и комбинирован¬
сматривает: н ы х р а д и а ц и о н н ы х п о р а ж е н и й , э к с п е р и м е н та л ь н о
— легкую степенъ — облучение в дозе 1—2 Гр; установленных к о э ф ф и ц и ен то в отягощ ения при
— средней тяжести — облучение в дозе 2—4 Гр; К Р М П и К Т М П , соб ствен н ы х э к с п е р и м е н т а л ь н ы х
— тяжелую степенъ — облучение в дозе 4—6 Гр; исследований нам и предложена классиф икация
— крайне тяжелую — облучение в дозе более 6 Гр. К Р М П и К Т М П с учетом ч е р е п н о -м о зго в о й трав¬
В классификации черепноFмозговых травм и ра¬ мы и р а н е н и я , представлен н ая в таблице 2 — 1 . И з
нений по с теп ен и тяж ести выделяю т: к л а с с и ф и к а ц и и следует, что легки е комбинирован¬
легкие формы — с о т р я с е н и е , у ш и б г о л о в н о г о н ы е п о р а ж е н и я состоят из двух к о м п о н е н т о в лег¬
мозга л е гк о й степ ен и ; к о й степен и. П о д ч е р к н е м , что развитие с и н д р о м а
— р а н е н и я м ягких тк ан ей , не требую щ ие хи¬ взаим н ого о тя го щ е н и я в о зм о ж н о л и ш ь п р и воздей¬
рургической обработки; ствии на о р ган и зм оп ределен н ы х по силе повреж¬
средней тяжести — у ш и б головного м озга сред¬ даю щ и х ф ак то р о в р а д и а ц и о н н о й и нерадиацион¬
н е й степ ен и тяж ести; н о й п р и р о д ы , и н ы м и словам и, когда хоть о д и н и з
— р а н е н и я м ягких т к а н е й , требую щ ие прове¬ компонентов комбинированного поражения не
д е н и я хирургической обработки; н и ж е средней степ ен и тяж ести [1]. П о э то м у син¬
— н е п р о н и к а ю щ и е р а н е н и я черепа; д р о м в з а и м н о г о о т я г о щ е н и я д л я гр у п п ы л е гк и х
тяжелые формы — т я ж е л ы й у ш и б г о л о в н о г о комбинированных поражений не характерен. Ком¬
мозга, сдавление головного мозга; бинированные поражения средней тяжести возника-

91
Руководство по черепномозговой травме

ют в том случае, когда один из компонентов средней 2.9. КЛАССИФИКАЦИЯ


тяж ести, второй — легкой. Тяж елы е комбиниро¬
ПОВРЕЖДЕНИЙ
ванны е поражения могут наблюдаться в тех случаях,
когда о д и н из к о м п о н е н то в имеет тяжелую степень,
ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА
а второй может быть л е гк о й и л и средней степ ен и
П о вр еж ден и е зрительного н ерва (З Н ) я вл я ется ак¬
тяж ести . К р а й н е тяж елы е к о м б и н и р о в а н н ы е по¬
ту а л ь н о й п р о б л е м о й н а с ты к е н е й р о х и р у р г и и и
р а ж е н и я в о зн и к аю т в случаях, когда о д и н из ком¬
о ф т а л ь м о л о г и и . С 1988 по 1996 гг. в И н сти туте
п о н е н т о в тяж елой степ ен и , а второй средней и ли
нейрохирургии им . Н .Н . Бурденко наблю дались 156
тяж елой степени, и л и оба к о м п о н е н т а тяж елой сте¬
больных с п овреж ден и ем ЗН п р и Ч М Т и проника¬
п е н и . К р о м е того, в эту группу входят комбиниро¬
ю щ и х р а н е н и я х черепа и орбиты . И зучен и е такого
в а н н ы е п о р а ж е н и я , если хоть о д и н из компонен¬
м ассива н аб л ю д ен и й показало, что д л я улучш ения
тов имеет к р а й н е тяжелую степен ь, н е з а в и с и м о от
д и а гн о с ти к и и вы бора та к ти к и л е ч е н и я поврежде¬
тяж ести второго к о м п о н е н та .
н и й З Н очеви дн а необходимость со зд ан и я е д и н о й
С оответственно тяж ести к о м б и н и р о в а н н ы х по¬
к л а с с и ф и к а ц и и , к о то р ая учитывала бы характер и
р а ж е н и й определен п р о гн о з: б л а го п р и я тн ы й — п р и
м ехан и зм тр авм ы , л о к а л и з а ц и ю и генез пораже¬
легкой и средней степени тяжести поражениях,
ния, морфологические изменения, клинические
с о м н и т е л ь н ы й п р и тя ж е л ы х и н е б л а г о п р и я т н ы й
ф о р м ы и тяжесть п овреж ден и я и т.д. В то же врем я
п р и к р а й н е тяж елы х. О д н а к о в эксперименталь¬
им ею тся л и ш ь отдельные с о о б щ е н и я , где представ¬
н ы х исследован иях н а м и установлено, что исходы