БУРДЕНКО
РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК
КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО
ПО
ЧЕРЕПНОМОЗГОВОЙ ТРАВМЕ
том I
Под редакцией
академика РАМН А.Н. Коновалова
профессора Л.Б. Лихтермана
профессора А.А. Потапова
Москва
«А Н ТИ Д О Р »
1998
Редакционная коллегия:
профессор Т.А. Доброхотова
профессор С Ю. Касумова
кандидат медицинских наук А.Д. Кравчук
кандидат медицинских наук В.А. О хлопков
Ответственный координаторсоставитель
профессор Л.Б. Лихтерман
EDITORIAL BOARD:
Т.А. Dobrokhotova, M.D., Ph.D.
S.Ju. Kasumova, M.D., Ph.D.
A.D. Kravtchouk, M.D.
V.A. O khlopkov, M.D.
SUMMARY
Volume one is dedicated to general problems of cerebral trauma. An historical overview
of head injury management from antiquity to the present is provided. Modern classifica-
tion of acute head injury, its sequelae and complications is proposed. A special attention is
given to epidemiology of head injury. Biomechanics of head injury is described. Pathogenesis
and pathomorphology of head injury are based upon the concepts of focal and diffuse
cerebral lesions and primary and secondary brain damage. Clinical signs and symptoms of
head injury are covered in detail. Much attention is given to modern diagnostic methods
(CT, MRT, ultrasonic tomography, PET etc.).
The book has many illustrations, a bibliography for each chapter and a subject index.
This edition is aimed at neurosurgeons, neurologists, traumatologists, psychiatrists,
radiologists, forensic doctors, ambulance doctors and other specialists.
5
АВТОРЫ
6
Петербургской медицинской академии последиплом- Лихтерман Леонид Болеславович
ного образования. невролог, доктор медицинских наук, профессор, глав¬
Капитанов Дмитрий Николаевич ный научный сотрудник Института нейрохирургии
отоневролог, кандидат медицинских наук, научный им. Н.Н. Бурденко РАМН.
сотрудник Института нейрохирургии им. Н.Н. Бур- Медведев Святослав Всеволодович
денко РАМН. нейрорадиолог, доктор биологических наук, профес¬
Карахан Владислав Борисович сор, членкорреспондент РАН, заведующий лабора-
нейрохирург, доктор медицинских наук, профессор, за- торией позитронноэмиссионной томографии С анкт
ведующий курсом Московского медицинского стома- Петербургского Института мозга человека РАН.
тологического института им. Н.А. С емашко. Маневич Алексей Зиновьевич
Касумова Светлана Юсуфовна реаниматолог, доктор медицинских наук, профессор,
нейроморфолог, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва.
ведущий научный сотрудник Института нейрохирур¬ Мошкин Алексей Владимирович
гии им. Н.Н. Бурденко РАМН. биохимик, кандидат медицинских наук, руководителъ
Колесов Сергей Никандрович лаборатории Института нейрохирургии им. Н.Н. Бур¬
нейрохирург, доктор медицинских наук, профессор, ру денко РАМН.
ководителъ Нижегородского Центра теплорадиовидения. Непомнящий Владимир Петрович
Коновалов Александр Николаевич социалгигиенист, старший научный сотрудник Ин¬
нейрохирург, доктор медицинских наук, академик РАМН, ститута нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН.
профессор Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурден¬ Охлопков Владимир Александрович
ко РАМН. нейрохирург, кандидат медицинских наук, докто¬
Корниенко Валерий Николаевич рант Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурден¬
нейрорентгенолог, доктор медицинских наук, профес¬ ко РАМН.
сор, руководителъ отдела Института нейрохирур¬ Педаченко Георгий Афанасьевич
гии им. Н.Н. Бурденко РАМН. нейрохирург, доктор медицинских наук, профессор Ки¬
Коротков Александр Дмитриевич евской медицинской академии последипломного обра¬
нейрорадиолог, младший научный сотрудник С анкт зования.
Петербургского Института мозга человека РАН. Педаченко Евгений Георгиевич
Костанян Варужан Жораевич нейрохирург, доктор медицинских наук, профессор, член
нейрохирург, кандидат медицинских наук, резидент корреспондент АМН Украины, руководителъ отдела ней
Университета Южной Калифорнии, С ША. ротравмы Института нейрохирургии им. А.П. Ромо
Кравец Леонид Яковлевич данова АМН Украины.
нейрохирург, доктор медицинских наук, ведущий на¬ Полищук Николай Ефремович
учный сотрудник Нижегородского НИИ травмато¬ нейрохирург, доктор медицинских наук, профессор,
логии и ортопедии. членкорреспондент АМН Украины, заведующий ка¬
Кравчук Александр Дмитриевич федрой Киевской медицинской академии последиплом¬
нейрохирург, кандидат медицинских наук, ведущий ного образования.
научный сотрудник Института нейрохирургии им. Потапов Александр Александрович
Н.Н. Бурденко РАМН. нейрохирург, доктор медицинских наук, профессор,
Кузьменко Владимир Алексеевич руководителъ отделения черепномозговой травмы
нейрохирург, кандидат медицинских наук, заведующий Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН.
отделением Центрального клинического госпиталя Ф С Б. Промыслов Матвей Шулимович
Кулакова Светлана Вячеславовна биохимик, доктор биологических наук, профессор,
нейрорадиолог, младший научный сотрудник Инсти¬ главный научный сотрудник Института нейрохирур¬
тута нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН. гии им. Н.Н. Бурденко РАМН.
Лебедев Аркадий Николаевич Рудас Марина Сатуровна
нейрорентгенолог, кандидат медицинских наук, стар¬ нейрорадиолог, научный сотрудник С анктПетербург¬
ший научный сотрудник Института нейрохирургии ского Института мозга человека РАН.
им. Н.Н. Бурденко РАМН. Самотокин Борис Александрович (1915—1994)
Лебедев Вячеслав Васильевич нейрохирург, доктор медицинских наук, генералмайор
нейрохирург, доктор медицинских наук, профессор, глав¬ медицинской службы, профессор Российского нейрохи¬
ный научный сотрудник Московского Института ско¬ рургического Института им. А.Л. Поленова, г. С анкт
рой помощи им. Н.В. С клифосовского. Петербург.
Лихтерман Болеслав Леонидович Серова Наталья Константиновна
нейрохирург, кандидат медицинских наук, сотрудник нейроофталъмолог, доктор медицинских наук, веду¬
кафедры детской нейрохирургии Российской медицин¬ щий научный сотрудник Института нейрохирургии им.
ской академии последипломного образования. Н.Н. Бурденко РАМН.
7
Силявин Сергей Борисович ководитель Нижегородского межобластного нейро¬
нейрохирург, главный нейрохирург Черноморского фло¬ хирургического центра.
та России, г. С евастополь. Хилько Виталий Александрович
Скворцова Татьяна Юрьевна нейрохирург, доктор медицинских наук, членкоррес¬
нейрорадиолог, младший научный сотрудник С анкт пондент РАМН, генералмайор медицинской службы,
Петербургского Института мозга человека РАН. профессор Военномедицинской академии, г. С анкт
Смирнов Николай Александрович Петербург.
невролог, кандидат медицинских наук, ведущий Хитрин Лев Хацкелевич
научный сотрудник Института нейрохирургии им. нейрохирург, кандидат медицинских наук, старший
Н.Н. Бурденко РАМН. научный сотрудник Нижегородского НИИ травма¬
Снигирев Владимир Сергеевич тологии и ортопедии.
нейрорадиолог, кандидат медицинских наук, старший Шагинян Гия Гарегинович
научный сотрудник Института нейрохирургии им. нейрохирург, кандидат медицинских наук, докторант
Н.Н. Бурденко РАМН. Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН.
Тенедиева Валерия Дмитриевна Шахнович Виктор Александрович
нейроэндокринолог, кандидат медицинских наук, стар¬ невролог, кандидат медицинских наук, научный со¬
ший научный сотрудник Института нейрохирургии трудник лаборатории мозгового кровообращения Ин¬
им. Н.Н. Бурденко РАМН. ститута нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН.
Тиссен Теодор Петрович Шулев Юрий Алексеевич
нейрорентгенолог, доктор медицинских наук, профес¬ нейрохирург, доктор медицинских наук, профессор
сор, ведущий научный сотрудник Института нейро¬ С анктПетербургской медицинской академии после¬
хирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН. дипломного образования.
Туркин Александр Мирович Щекутьев Георгий Александрович
нейрорентгенолог, кандидат медицинских наук, нейрофизиолог, кандидат медицинских наук, руково¬
научный сотрудник Института нейрохирургии им. дитель лаборатории Института нейрохирургии им.
Н.Н. Бурденко РАМН. Н.Н. Бурденко РАМН.
Ураков Сергей Валерьевич Щербакова Евгения Яковлевна
психиатр, аспирант Института нейрохирургии им. нейрорадиолог, доктор медицинских наук, профессор,
Н.Н. Бурденко РАМН. ведущий научный сотрудник Института нейрохирур¬
Фаршатов Мопр Нагуманович гии им. Н.Н. Бурденко РАМН.
травматолог, доктор медицинских наук, профессор Ярцев Владимир Викторович
Военномедицинской академии, г. С анктПетербург. нейрохирург, кандидат медицинских наук, руководи¬
Фраерман Александр Петрович тель научноорганизационного отдела Института
нейрохирург, доктор медицинских наук, профессор, ру нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН.
ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
9
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие редакторов 19
10
2.7. К л а с с и ф и к а ц и я огнестрельны х р а н е н и й и взры вн ы х п о р а ж е н и й черепа и головного мозга.
Г.Г.Шагинян, А.А.Потапов, Л.Б.Лихтерман 80
2.7.1. П р и н ц и п ы к л а с с и ф и к а ц и и 81
2.7.2. П ар ам етр ы д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о г о к л а с с и ф и к а ц и о н н о г о п о с тр о е н и я 86
2.7.2.1. О гнестрельны е череп н о-м озговы е р а н е н и я 87
2.7.2.2. В зры вн ы е п о р а ж е н и я черепа и головного мозга. В.А.Хилъко, Ю.А.Шулев 88
2.7.2.3. П оследстви я, о с л о ж н е н и я и исходы огнестрельны х череп н о-м озговы х
р а н е н и й и взры вн ы х п о р а ж е н и й (совм. с А.Д.Кравчуком) 88
2.7.2.4. Ф о р м у л и р о в к а к л и н и ч е с к о го ди агн о за п р и огнестрельны х
черепно-м озговы х р а н е н и я х и взры вн ы х п ораж ен и ях 89
2.8. К л а с с и ф и к а ц и я к о м б и н и р о в а н н ы х черепн о-м озговы х п о вр еж д ен и й п р и п р и м е н е н и и
ядерн ого оруж ия. В.А.Хилъко, М.Н.Ф аршатов, С .Б.С илявин 90
2.9. К л а с с и ф и к а ц и я п о вр еж д ен и й зрительного нерва. С .А.Еолчиян 92
2.10. К л и н и ч е с к а я к л а с с и ф и к а ц и я последствий ч ер еп н о -м о зго во й травм ы
(совм. с А.Д.Кравчуком, В.А.О хлопковым) 97
2.10.1. П о н я т и е «последствия ч е р е п н о -м о зго в о й травмы» 97
2.10.2. П р и н ц и п ы к л а с с и ф и к а ц и и 97
2.10.3. К л и н и ч е с к и е ф о р м ы ткан евы х последствий ч ер еп н о -м о зго во й травм ы 103
2.10.4. К л и н и ч е с к и е ф о р м ы л и к в о р о д и н а м и ч е с к и х последствий
черепно-м о зго вой тр авм ы 105
2.10.5. К л и н и ч е с к и е ф о р м ы сосудистых последствий ч ер еп н о -м о зго во й тр авм ы 107
2.10.6. П осттравм ати ческая э п и л е п с и я 110
2.10.7. П осттравм ати ческие психические д и с ф у н к ц и и 110
2.10.8. П осттравм ати чески е вегетативные дизрегуляции 110
2.11. К л и н и ч е с к а я к л а с с и ф и к а ц и я о с л о ж н е н и й ч е р е п н о -м о зго в о й тр авм ы . АД.Кравчук 111
2.12. П е р и о д и з а ц и я к л и н и ч е с к о г о т е ч е н и я ч е р е п н о -м о зго в о й тр а в м ы (совм. с С .Ю.Касумовой,
Н.Е.Полищуком) 114
2.12.1. П р и н ц и п ы вы деления периодов травм ати ческой болезни головного мозга 114
2.12.2. О стры й период 116
2.12.3. П р о м е ж у то ч н ы й п ер и о д 116
2.12.4. О тдален н ы й п ери од 117
2.13. П р и н ц и п ы п о с т р о е н и я д и агн о за п р и ч ер еп н о -м о зго в о й травме и ее последствиях
(совм. с В.П.Непомнящим) 118
2.13.1. С лагаем ы е д и агн о за ч е р е п н о -м о зго в о й тр а в м ы 118
2.13.2. П р и м е р н ы е ф о р м у л и р о в к и развернутого д и агн о за в остром периоде Ч М Т 120
2.13.3. В заим одействие к л и н и ч е с к о го ди агн о за Ч М Т с м еж дународной статистической
к л а с с и ф и к а ц и е й болезней 121
2.13.4. П римерные формулировки диагноза при последствиях черепно-мозговой травмы ... 121
2.13.5. П р и н ц и п ы за п и с и п р и ч и н см ерти вследствие ч ер еп н о -м о зго во й травм ы
(совм. с С .Ю.Касумовой) 122
Литература 123
11
3.2.3. П р и м е н е н и е м атем атических методов м н о го ф а к то р н о го ан али за п р и Ч М Т 137
3.2.4. Р езю м е 138
3.3. Э п и д ем и о л о ги я последствий череп н о-м озговой травм ы 139
3.3.1. К л а с с и ф и к а ц и я последствий Ч М Т 139
3.3.2. Э п и д ем и о л о ги ч ес к и е подходы к изучен ию частоты
и структуры последствий Ч М Т 140
3.3.3. В заим освязь к л и н и ч е с к о й к л а с с и ф и к а ц и и последствий Ч М Т и м еж дун ародн ой
статистической к л а с с и ф и к а ц и и болезней 141
3.4. П р и к л а д н о е з н а ч е н и е э п и д е м и о л о г и и ч е р е п н о -м о зго в о й тр авм ы в н ейрохирургии 143
3.4.1. О р га н и за ц и я , качество и о ц е н к а э ф ф е к т и в н о с т и м е д и ц и н с к о й п о м о щ и
пострадавш им с Ч М Т 143
3.4.2. П е р с п е к т и в ы к л и н и к о - э п и д е м и о л о ги ч е с к и х и сследо ван и й черепн о-м озгового
травм атизм а 145
Литература 147
12
5.2.6. П ер ел о м ы костей черепа 182
5.3. И н т р а к р а н и а л ь н ы е к р о в о и з л и я н и я 182
5.3.1. Э пидуральная гематома 183
5.3.2. Внутридуральные к р о в о и з л и я н и я 183
5.3.3. Субдуральная гематома 183
5.3.4. Х р о н и ч ес к а я субдуральная гематома 184
5.3.5. Субдуральная гигрома 185
5.3.6. С убарахноидальное к р о в о и з л и я н и е 186
5.3.7. Внутримозговые к р о в о и з л и я н и я 186
5.3.8. В ентрикулярны е к р о в о и з л и я н и я 188
5.3.9. Внутристволовые к р о в о и з л и я н и я 188
5.3.10. П о з д н и е к р о в о и з л и я н и я 189
5.4. И ш е м и ч е с к и е п о р а ж е н и я мозга 189
5.4.1. А поптоз 191
5.5. О тек мозга 192
5.6. В торичн ы е п о р а ж е н и я мозга вследствие п о в ы ш е н и я внутричерепного д а в л е н и я 193
5.7. О гнестрельны е р а н е н и я мозга 194
5.7.1. П осттравм ати чески й рубец 195
5.8. И н т р а к р а н и а л ь н ы е и н о р о д н ы е тела 196
5.8.1. Внутримозговы е к о стн ы е о с к о л к и 196
5.8.2. Внутримозговые м еталлические о с к о л к и и пули 196
5.9. И н ф е к ц и о н н ы е о с л о ж н е н и я 197
5.9.1. Н а р у ж н ы й г н о й н ы й п ахи м ен и н ги т 197
5.9.2. Э пидуральн ы й абсцесс 197
5.9.3. Н а г н о е н и е м озговой р а н ы 198
5.9.4. Травм атические абсцессы мозга 198
5.9.5. Г н о й н ы й л еп то м ен и н ги т 199
5.10. Э м б о л и и 199
5.10.1. Ж и р о в а я э м б о л и я 199
5.10.2. В оздуш ная э м б о л и я 200
5.11. П оследствия ч ер еп н о -м о зго во й травм ы 200
5.11.1. Вегетативное состоян и е 201
5.11.2. Э п и л е п с и я 201
5.11.3. П рогрессирую щ ие неврологические заболеван ия 201
5.11.4. Тр авм ати ч еск и й х р о н и ч е с к и й п р о дук ти вн ы й л е п то м е н и н ги т (арахноидит) 202
5.11.5. Г и дроц еф али я 202
5.11.6. А троф и я мозга 203
5.12. С и стем а л и к в о р о о б р а щ е н и я п р и ч ер еп н о -м о зго во й травм е. Г.Ф .Доброволъский 217
5.12.1. А н ато м о -ф и зи о ло ги ч еск и е о со б ен н о сти систем ы л и к в о р о о б р а щ е н и я 217
5.12.2. П ато л о ги я си стем ы л и к в о р о о б р а щ е н и я п р и ч ер еп н о -м о зго во й травме 220
Литература 225
13
6.2.8. З р а ч к и 236
6.2.9. Взор вверх (совм. с Н.А.С мирновым) 237
6.2.10. Взор в с то р о н ы 238
6.2.11. О кулоц еф али чески й р еф лек с 239
6.2.12. Р о го в и ч н ы й р еф лек с 239
6.2.13. Н и стагм 240
6.2.14. Д и с ф у н к ц и и ч ер еп н ы х н ер во в 240
6.2.15. М ы ш е ч н ы й тонус 241
6.2.16. Д в и ж е н и я к о н е ч н о с т е й 242
6.2.17. П о з н о - т о н и ч е с к и е р е а к ц и и 243
6.2.18. Речевые н а р у ш е н и я 244
6.2.18.1. А ф а зи и 244
6.2.18.2. Н е а ф а з и ч е с к и е речевы е н а р у ш е н и я 245
6.2.19. С ухож ильны е и периостальны е р е ф л е к с ы 246
6.2.20. Б р ю ш н ы е р е ф л е к с ы 247
6.2.21. С т о п н ы е р е ф л е к с ы 247
6.2.22. П о д к о р к о в ы е р е ф л е к с ы 248
6.2.23. К о о р д и н а ц и я д в и ж е н и й 248
6.2.24. Ч увствительность 249
6.3. С е м и о т и к а и ди агн о сти к а очаговых п овреж ден и й головного мозга 250
6.3.1. П о в р е ж д е н и я л о б н о й д о л и 250
6.3.2. П о в р еж д ен и я в и с о ч н о й доли 251
6.3.3. П о в р еж д ен и я т е м е н н о й доли 253
6.3.4. П о в р е ж д е н и я заты л о ч н о й д о л и 253
6.3.5. П о в р е ж д е н и я п о д к о р к о в ы х узлов 254
6.3.6. П о в р еж д ен и я м озж ечка 254
6.4. С е м и о ти к а и д и агн о с ти к а д и ф ф у з н ы х п овреж ден и й головного мозга 255
6.4.1. С о тр я с ен и е головного мозга 255
6.4.2. Д и ф ф у з н о е аксон альн ое повреж дение головного мозга 255
6.5. М ет о д и к а о б следован и я пострадавш их п р и ч е р е п н о -м о зго в о й травм е
(совм. с В.Б.Караханом, Л.Х.Хитриным) 257
6.6. М етодология к л и н и ч е с к о го д и агн о за ч е р е п н о -м о зго в о й тр а в м ы 261
Литература 267
14
7.3.3. Ретроградная а м н е з и я 292
7.3.4. Антероградная а м н е з и я 293
7.3.5. С и н д р о м а с п о н та н н о с ти 293
7.4. С и н д р о м ы э м о ц и о н а л ь н ы х и а ф ф е к т и в н ы х н а р у ш е н и й 293
7.4.1. Э м о ц и о н а л ь н ы й паралич в си н др о м е а с п о н та н н о с ти 293
7.4.2. С и н д р о м э й ф о р и и с расторм ож енностью 294
7.4.3. С и н д р о м гн евливой м а н и и 294
7.4.4. Д и с ф о р и ч е с к и й с и н д р о м 294
7.4.5. Г и п о м а н и а к а л ь н ы й с и н д р о м 295
7.4.6. Тоскли вая деп р есси я 295
7.4.7. Тр ев о ж н ая д е п р е с с и я 295
7.4.8. А патическая д е п р е с с и я 295
7.4.9 П е р и о д и ч е с к и е н а р у ш е н и я н а с тр о е н и я 296
7.5. С и н д р о м ы п о гран и ч н ы х психических н а р у ш е н и й 296
7.5.1. А стен и чески й с и н д р о м 296
7.5.2. О б с е с с и в н о - ф о б и ч е с к и й с и н д р о м 296
7.5.3. И с тер о п о д о б н ы е с и н д р о м ы 297
7.5.4. П а р а н о й я л ь н ы й с и н д р о м 299
7.5.5. И п о х о н д р и ч е с к и й с и н д р о м 300
7.6. Э п и л е п ти ч е с к и й с и н д р о м 300
7.7. П си х о п а то л о ги я ч е р е п н о -м о зго в о й травм ы л е в ш е й 302
7.7.1. П р а в о с т о р о н н я я п р о стр ан ствен н ая агн о зи я 306
7.8. П сихопатология и л о к а л и за ц и я п о р а ж е н и я мозга 307
Литература 310
15
Глава 11. И М М У Н О Л О ГИ Ч ЕС К И Е И З М Е Н Е Н И Я П Р И Ч Е Р Е П Н О FМ О З Г О В О Й ТРАВМЕ.
В.И.Горбунов, И.В.Таннушкина 342
11.1. И м м у н о л о г и ч е с к и й к о м п о н е н т патогенеза травм ати ческой б о лезн и головного м озга .343
11.2. Д и агн о сти к а и к л и н и ч ес к а я и н тер п р е тац и я некоторы х и м м у н н ы х сдвигов 347
11.3. А си м м етр и и в и м м у н н о м ответе п р и ч е р е п н о -м о зго в о й травме 350
11.4. И м м у н о л о г и ч е с к и обусловленны е о с л о ж н е н и я и последствия Ч М Т
и их п р о гн о зи р о в а н и е 352
11.4.1. В оспалительны е о с л о ж н е н и я 352
11.4.2. Аутоагрессивные последствия 352
11.4.3. И м м у н о к о р р и г и р у ю щ а я те р а п и я о с л о ж н е н и й и последствий Ч М Т 353
Литература 356
16
Глава 14. ТЕ П Л О В И Д Е Н И Е И РАДИ ОТЕРМ ОМ ЕТРИ Я П Р И Ч Е Р Е П Н О FМ О З Г О В О Й ТРАВМЕ.
С .Н.Колесов, М.Г.Воловик, Л.Я.Кравец 429
14.1. М ето д и к а н е й р о т е п л о в и д е н и я 430
14.2. Т е п л о в и з и о н н а я с и н д р о м о л о ги я очаговых п о вр еж ден и й головного мозга 431
14.3. И н т р а о п е р а ц и о н н о е тепловиден ие 433
14.4. П о л и д и а п а з о н н а я радиотерм ом етрия 435
14.4.1. М е то д и к и радиотерм ом етрического обследован ия 436
14.4.2. Р адиотерм ом етрическая сем и о ти к а 437
Литература 438
17
19.3. Трехм ерная К Т - р е к о н с т р у к ц и я (совм. с Н.ВАрутюновым) 497
19.4. Ц еребральная ан ги о гр а ф и я . Т.П.Тиссен, Л.Б.Лихтерман 499
19.4.1. М ето ди к а 500
19.4.2. А н ги ограф и ческая сем и оти к а 500
19.5. К р а н и о г р а ф и я . А.Н.Лебедев, В.А.О хлопков 503
Литература 507
ПРЕДИСЛОВИЕ РЕДАКТОРОВ
Черепно мозговая травма — сложная мультидисциплинарная проблема на стыке
медицины и социологии — является одной из наиболее значимых в здравоохранении.
Это обусловлено: 1) массовостью ее распространения (в среднем в мире 2—4 на
1000 населения в год) с наибольшей поражаемостью детей, лиц молодого и младше-
го среднего возраста; 2) высокой летальностью и инвалидизацией пострадавших,
тяжестью последствий со стойкой или временной утратой трудоспособности, чрез¬
вычайно экономически обременительной для семьи, общества и государства в це-
лом; 3) преимущественной антропогенностью и техногенностью черепно мозговой
травмы.
В мире травма как причина смерти населения занимает третье место, уступая
лишь сердечно сосудистым и онкологическим заболеваниям. О днако среди детей,
лиц молодого и младшего среднего возраста она оставляет своих «конкурентов»
далеко позади, превышая смертность вследствие сердечно сосудистых заболеваний
в 10, а рака — в 20раз. При этом почти в 50% случаев причиной смерти вследствие
травматизма являются повреждения головного мозга.
В России, по данным официального обзора состояния здоровья страны (1992),
травма как причина смерти вышла на второе место (15,8%), уступая в этом
лидерство лишь сердечно сосудистым заболеваниям.
Задачи первичной профилактики травматизма вообще и черепно мозгового в част¬
ности лежат вне пределов медицины и тесно связаны с социальным устройством и
развитием общества. Лечение пострадавших с черепно мозговой травмой, вторич¬
ная профилактика ее последствий и осложнений относятся к компетенции здраво¬
охранения и прежде всего клиницистов нейрохирургов, неврологов, психиатров, трав¬
матологов, реаниматологов, реабилитологов и др. Их должная подготовка по
черепно мозговой травме достаточно сложная и далеко нерешенная проблема. О чевид¬
но, что определенное, отнюдь не последнее, место здесь принадлежит и фундамен¬
тальному специализированному руководству.
Между тем предыдущее отечественное «Руководство по нейротравматологии»
(«Медицина», М., 1978) было издано 20 лет назад. О но сыграло свою положительную
роль. О днако за прошедшие два десятилетия в теоретических и прикладных аспектах
черепно мозговой травмы произошли такие принципиальные сдвиги, которые неиз¬
бежно привели к пересмотру многих базисных положений в нейротравматологии.
Наступила компьютерная эра с новыми возможностями прямой неинвазивной
визуализации головного мозга и мониторинга его функций как в диагностических,
так и в исследовательских целях. Значительно расширились знания по патогенезу и
саногенезу патологии ЦНС , в том числе травматической. Развитие получили ней
рореанимация и нейрореабилитация. В оперативном лечении церебральных повреж¬
дений и их последствий стали широко использоваться минимально инвазивные ме¬
тодики, реконструктивные вмешательства, микронейрохирургия, новая техника и
новые медицинские технологии. Получили подтверждение и признание концепции
очаговых и диффузных повреждений, первичных и вторичных поражений головного
мозга, фазности клинического течения различных форм черепно мозговой травмы.
В итоге претерпела существенные изменения тактика лечения пострадавших с че¬
репно мозговой травмой.
В практике мировой нейротравматологии успешно утверждается система ре¬
комендаций, протоколов и стандартов, вбирающая в себя наиболее достоверные
19
Руководство по черепно мозговой травме
данные и опыт ведущих центров по травме ЦНС . В России в какой то мере ориен-
тирующую роль в этом направлении играет «С правочник по нейротравматологии
(М., 1994), созданный Институтом нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко на основе
выполненной под его руководством отраслевой научно технической программы С .09
«Травма центральной нервной системы» (1986—1990). О днако, очевидно, ни «С пра-
вочник», ни вышедшие в последние годы монографии по частным вопросам нейро
травмы не могут заменить полномасштабного клинического руководства по тако-
му актуальному и динамичному направлению, как черепно мозговая травма.
Институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН обязан был взять на себя
труд, ответственность и финансовое бремя по подготовке и изданию предлагаемо¬
го «Клинического руководства по черепно мозговой травме». Наш концептуальный
подход основывался на охвате всех проблем черепно мозговой травмы как традици¬
онных, так и новейших с преимущественно клинической направленностью их изло¬
жения — при опоре на данные мировой и отечественной, литературы, а также
разработки Института нейрохирургии. I том содержит главы по общей нейро-
травматологии, II том преимущественно посвящен острой черепно мозговой трав-
ме, III том — ее последствиям и осложнениям.
С охраняя видение проблемы и индивидуальность стиля каждого из компетент¬
ного коллектива авторов, мы тем не менее стремились, чтобы любая глава руко¬
водства была самодостаточной, содержала краткую историю и современное со¬
стояние вопроса с непременным представлением альтернативных точек зрения (если
таковые имеются); эпидемиологические сведения, принятую классификацию; дан-
ные по патогенезу; исчерпывающее изложение клиники, диагностики, прогноза, экс¬
пертизы при рассматриваемой патологии; методы лечения, показания и противо¬
показания к ним; осложнения и их предупреждение; способы реабилитации, исходы.
Установка была сделана на доступность и доказательность материалов с приведе¬
нием необходимой статистики и иллюстраций. Мы считали также, что проблему
черепно мозговой травмы нельзя представлять без ее исторических и этических
аспектов.
Вместе с тем, следует заметить, что хотя предлагаемый читателю труд ох¬
ватывает практически все аспекты проблемы черепно мозговой травмы, его лишь
условно можно рассматривать как «Руководство». Дело в том, что сама техноло¬
гия написания клинических руководств за последние годы претерпела существенные
изменения. Ранее «Руководство» писалось одним или двумя авторами, синтезиро¬
вавшими не столько свой, сколько весь мировой опыт, достигая при этом единства
стиля, целостности и полноты изложения. С егодня — при лавинообразном нарас¬
тании информации, при обилии различных диагностических и лечебных методов,
при дифференцированности знаний и интересов — любая книга, претендующая на
роль современного «Руководства», должна создаваться очень оперативно — в преде¬
лах года. Это требует привлечения десятков компетентных авторов. Неизбежной
платой за скорость и большое число исполнителей являются разностилье, фрагмен¬
тарность, повторы, неравноценность различных глав, что лишь частично может
быть устранено редактурой. Все это имеет место и в издаваемом трехтомнике по
черепно мозговой травме.
Было приложено немало усилий, чтобы обеспечить высокое качество издания.
Вероятно, не все из задуманного удалось. О днако хотелось бы надеяться, что новое
отечественное «Клиническое руководство по черепно мозговой травме» окажется
полезным нашим коллегам в обширном русскоязычном мире.
Авторы и редакторы с благодарностью примут критические замечания читате¬
лей, что особенно важно, поскольку работа над «Руководством» продолжается.
1
ИСТОРИЯ ХИРУРГИИ ТРАВМ головы*
21
Руководство по черепно мозговой травме
У в и к и н г о в и галлов сущ ествовал о б ы ч а й изготав- пировать рану. Если ты найдешь чтолибо трево
ли вать кубки д л я в и н а из ч е р е п о в п о в е р ж е н н ы х жащее тебя под своими пальцами и если больного
8
врагов. знобит и бросает в пот, если кровь течет из обеих
его ноздрей и ушей, если шея его одеревенела и он не
может посмотреть на свои плечи и грудь, то
[Заключение:] ты должен сказать о нем: «Име-
ется зияющая рана головы, проникающая до кости
и раскалывающая череп. При этом отмечается кро¬
вотечение из обеих ноздрей и ушей и одеревене¬
лость шеи. С традание, которое я попытаюсь об¬
легчить.
[Лечение:] О бнаружив перелом черепа, больного
не надо перевязывать, но оставить под наблюде¬
нием. Лечение заключается в придании ему сидяче¬
го положения, поддержании головы с помощью двух
кирпичей, пока не наступит решающий момент.
Тогда приложи жир (топленое сало) к ране головы,
а затем размягчи шею и плечи. Подобное следует
проделывать с каждым, у кого имеется расколо¬
тый череп.»
Д алее в тексте п р и во д я тся т о л к о в а н и я некото-
ры х т е р м и н о в , успевш их устареть за столетия, раз-
деляющих создание и переписывание папируса
(почти 15 веков!). К р о м е сала, д л я м естного лече-
н и я р а н головы п р и м е н я л с я м ед и к о р п и я . Обра¬
щает в н и м а н и е зн а н и е древн ееги п етски м врачом
таких неврологических си м п то м о в, к а к риги дн ость
заты лочны х м ы ш ц (одеревенелость ш е и — «не мо-
жет посмотреть на свои плечи и грудь»). Более того,
о п и с а н случай глазодвигательных н а р у ш е н и й в со¬
ч етан и и с п арезом стопы на стороне травм ы голо¬
Рис. 1—2. Амулет из к о с ти человеческого ч ер еп а (Анучин Д . Н . : вы (вероятно, по типу противоудара!): «имеется вы¬
Амулет из кости человеческого черепа и трепанация черепов в бухание на с т о р о н е удара по го ло ве и глаз его
Древней России. М ., 1895).
к о с и т вследствие этого, и он идет п о д в о л а к и в а я
ногу на той же стороне, что и р а н а черепа» (случай
12
№ 8). В папирусе Э д ви н а С м и та впервы е встре-
1.2. ДРЕВНИЙ ЕГИПЕТ
В д р е в н е й ш е м из д о ш ед ш и х до н ас медицин¬
ских трактатов — т.н. «П апирусе Э дви н а
9
Смита» — о п и с а н о 17 случаев травм головы ,
подразделен н ы х на тр и группы: 1) «страда¬
н и е , которое я буду лечить», 2) «страдание,
которое я попы таю сь облегчить» и 3) «стра¬
д а н и е , которое неисцелим о» (рис. 1—3). Го¬
воря современным медицинским языком,
была предлож ена к л а с с и ф и к а ц и я травм го¬
л о в ы в зависим о сти от прогноза: благопри¬
я тн о го , с о м н и тел ьн о го и л и н е б л а го п р и я тн о -
10
го. П р и в е д е м о п и с а н и е одн ого из случаев
(случай № 4) в качестве и ллю стр ац и и :
«[Заглавие:]
Наставление относительно зияющей раны
головы, проникающей до кости и раскалываю¬
щей череп.
[О бследование: ] Если обследуешь человека с Рис. 1—3. П ап и р у с Э д в и н а С м и та. П о д с т р о ч н ы й перевод Брестеда слу¬
ч а я № 8 (Edwin Smith Surgical Papyrus in Facsimile and Hieroglyphic Trans-
зияющей раной головы, проникающей до кости
literation and C ommentary, ed. by J . H . Breasted, Chicago, Th e University of
и раскалывающей его череп, ты должен паль Chicago Oriental Institute Publications, 2 vols., 1930).
22
История хирургии травм головы
23
Руководство по черепно мозговой травме
24
История хирургии травм головы
бы ла б ы о п р а в д а н а п р и удален ии остры х эп и ду- кости определенной толщины, так что для каждого
р альн ы х гем атом , н о о н и н и разу н е у п о м я н у ты в черепа у тебя должна быть дрель, острый конец ко¬
«С борнике». торой соответствовал бы по длине толщине этой
К а к отмечает P. Prioreshi, древнеегипетский врач, черепной кости.(...) Что касается способа перфора¬
л е ч и в ш и й р а н ы головы за тысячу лет до Гиппо- ции вокруг переломанной кости, то он таков: при¬
к р ата «был гораздо более р азум ен и о с то р о ж е н , что ставь дрель к кости и крути ее своими пальцами,
представляется в п о л н е о п р а в д а н н ы м в д о а н т и б а к - пока не убедишься, что кость просверлена. Затем
териальн ую эру». И м е н н о за п о с п е ш н о е п ри бега- переставь дрель на другое место, отступив на от
н и е к нож у к р и ти к о в а л «древних» ( н е н а з ы в а я Гип¬ первого отверстия на расстояние около толщины
28
пократа по и м ен и ) Авл К о р н е л и й Ц ельс (1 в. н.э). зонда. Затем при помощи резцов вырежи кость между
В о т л и ч и е от Г и п п о к р а т а , Ц е л ь с о п е р и р о в а л отверстиями, соблюдая максимум осторожности,
вдавленные переломы и сдержанно относился к как мы уже говорили об этом. Затем извлеки кость
«п р о ф и л ак ти ч ес к и м » т р е п а н а ц и я м п р и т р е щ и н а х либо руками, либо же при помощи некоторых инстру¬
черепа: ментов, которые приготовлены для этой цели, та¬
«В каждом случае перелома или раздробления кос- ких как пинцет или тонкие щипцы. Ты должен об¬
ти раньше сразу же стремились удалить костные следовать место с большой осторожностью, чтобы
отломки с помощью инструментов. О днако, гораздо ни дрель, ни резец не затронули какой либо части
лучше прибегнуть вначале к специальным повязкам. оболочки.
С перва на раздробленную или треснутую кость на- Когда ты вырежешь кружок кости, то (извлеки ее),
кладывается приготовленная на уксусе мазь; поверх освободив от прилипшей к ней оболочки. (... ) Если на
нее, немного заходя за края раны, кладется также месте остались маленькие кусочки или осколки кости,
смоченная в уксусе корпия, а затем — необработан- осторожно удали их любым инструментом, какой у
ная шерсть, также смоченная уксусом. Потом рана тебя есть. Затем лечи рану перевязками и мазями, о
перевязывается и повязка меняется ежедневно на которых мы расскажем, если будет угодно Аллаху».
протяжении пяти дней. На шестой день рана осу¬ Д алее аз-Захрави цитирует Галена, упоминаю¬
шается с помощью губки и вновь перевязывается, как щ его более л е г к и й и м ен ее о п а с н ы й с п о с о б опера¬
описано выше». ц и и , с о с т о я щ и й в о б н а ж е н и и к о сти в месте наи¬
больш его п ер ел о м а и п о д в е д е н и и п о д н ее к о н ц а
ч е ч е в и ц е о б р а з н о г о р е зц а : «Двояковыпуклая часть
1.4. ЕВРОПЕЙСКОЕ СРЕДНЕВЕКОВЬЕ лежит на оболочке, тогда как режущая поверхность
И АРАБСКИЙ ВОСТОК находится на кости. Затем при помощи малого мо¬
лотка ударяй по резцу с другой стороны, пока ты ос¬
П о с л е Ц е л ь с а п р о ш л о ц елое ты ся ч ел ети я , преж де торожно не пробьешь кость кругообразно. (...) С овер¬
чем нейротравм атология п о п о л н и л ась н о в ы м и зна¬ шенно уверен, что ничего неблагоприятного с оболочкой
н и я м и . Редким исклю чен ием является П авел Э ги н - не случится, даже если лекарь — самый невежествен¬
30
с к и й (В изантия, V II в.), о п и с а в ш и й «симптом трес- ный и малодушный человек или даже если он сонный».
нутого горш ка» — п р и п о к о л а ч и в а н и и п а л о ч к о й Н ем ал ую р о л ь в зн а к о м с тв е с а р а б с к и м м и р о м
п о голове п р и п ер ело м е к о стей ч ер еп а раздается сыграли крестовые походы. К р е с то н о с ц ы осн овали
х а р а к т е р н ы й д р е б е з ж а щ и й звук. н а Б л и ж н е м Востоке н е с к о л ь к о к о л о н и й . Л еч ен и е
А р а б с к и е хирурги ( н а п р и м е р , а р - Р а з и (Разес) травм головы упоминается в сборнике законов,
31
(852— 932)) о п е р и р о в а л и в д а в л е н н ы е п е р е л о м ы , известных к ак «Иерусалимские ассизы» .Среди пере¬
32
сч и тая сдавлен ие м озга более з н а ч и м ы м , ч е м с а м о ч н я н аказан ий за врачебную халатность читаем :
н а л и ч и е п е р е л о м а . А з - З а х р а в и (А льб ук аси с) и з «Если у раба была рана головы с переломом кости
К о р д о в ы (ум. В 1013 г.) использовал ф р е з ы со спе¬ (черепа),и врач не знал, как очистить рану с помо¬
циальными ограничителями, обеспечивающими щью инструментов, и лечил ее так, что костные
29
ц елостн о сть твердой м о зго в о й оболочки : отломки поранили мозг и раб умер», то хирург дол¬
«Если кость прочна и тверда, то ты должен, прежде ж е н возм естить владельцу стои м ость раба. О н так¬
чем будешь работать с резцом, сделать отверстия же подлеж ал и з г н а н и ю из города, где плохо прак¬
вокруг нее при помощи дрели (мискат), которая на¬ ти к о вал. Б о лее того: «Если какойлибо врач лечил
зывается «непогружающаяся дрель». Ее название ука¬ подобным образом свободного человека, такой док¬
зывает на то, что она не просверливает краниаль¬ тор должен быть повешен, и все, чем он владеет,
ную кость до того, что находится под ней,так как должно перейти к владельцу земли. Но прежде чем
дрель имеет округлую грань под ее острым концом, повесить, его следует водить по городу со склянкой с
похожую на маленький ошейник или колесико, кото¬ мочой в руке, потому что так велит закон, дабы
рое препятствует дрели опускаться ниже и прони¬ отвадить других от врачебной халатности...».
кать за пределы толщины кости. Тр а д и ц и и а н т и ч н о й м е д и ц и н ы в средн евековой
Ты должен раздобыть большое количество этих Е вропе развивала католическая церковь. О д н а к о ,
дрелей, каждая из которых должна подходить для в 1215 году П о м е с т н ы й С о б о р издал с п е ц и а л ь н ы й
25
Руководство по черепно мозговой травме
26
История хирургии травм головы
27
Руководство по черепно мозговой травме
Рис. 1—9. Т р е п а н ы и р а с п а то р ы (В о сп р о и зведен о с разреше¬ Рис. 1—10. Титульн ы й лист третьего и зд а н и я к н и г и Б ерен га-
н и я th e W ellcom e Institute Library, L o n d o n и з B runschw ig,H .: р и о да К а р п и «О перелом е черепа» (1535) (В осп рои зведен о с
C hirurgia...Augsburg: Alexander W eyssenhorn, 1539. Fig. o p p . Page р а з р е ш е н и я th e W ellcom e Institute Library, L o n d o n ).
X L IV ).
a б
Рис. 1—11a, б. Тр еп ан и ф р езы (Воспроизведено с р азр еш ен и я the W ellcome Institute Library, L ondon из Berengarius,
J.: Tractatus de fractura calve sive cranei a C arpo editus. Bologna: H. De Benedictis, 1518. Folio X C I recto et X C I I recto).
28
История хирургии травм головы
29
Руководство по черепно мозговой травме
30
История хирургии травм головы
Figure de la Trepane defmmtet. Figure de U Тщш momei. д о н о с н о е начало могло излиться наружу через н о с ,
рот и л и уш и . Следовало остерегаться также крово¬
те ч е н и я из вен скальпа.
В «Арсенале хирурга» И о г а н н С культетуса
(1595—1645) (рис. 1—20) из 152 стр ан и ц раздела
«Хирургия» 30 п о с в я щ е н ы л е ч е н и ю травм головы;
a
Tom difitimb cannula', dcfifriircpldtu,
pour sLanncy ijfiw и U fdnk retcnue en~ SyriftgUe.
trek C rane & UDtiremere.
31
Руководство по черепно мозговой травме
32
История хирургии травм головы
33
Руководство по черепно мозговой травме
34
История хирургии травм головы
35
Руководство по черепно мозговой травме
С р ед и а н г л и й с к и х хирургов т р а в м а м и головы
и н те р е с о в а л с я П е р с и ф а л ь П о тт (1714—1789) (рис.
1—28), п о с в я т и в ш и й им сп ец и альн ую м о н о г р а ф и ю
(рис. 1—29). П отт был с т о р о н н и к о м профилакти¬
ч ес к о й т р е п а н а ц и и п р и ч ер еп н о -м о зго во й травме.
Он треп ан и р овал все вдавленны е перелом ы и на¬
кладывал ф резевы е отверстия п р и п о д о зр е н и и н а
внутричерепны е гематомы. П о тто м о п и с а н ы клас¬
сические п р и з н а к и сотрясен ия головного мозга (на¬
зы ваем ы е «легкой к о м м о ц и ей »). Он знал о свет¬
л о м промежутке при оболочечных гематомах,
отмечая такж е, что пром еж уток этот может отсут¬
ствовать, когда с и м п т о м ы сам ой травм ы не прохо¬
дят по мере р а зви ти я гематомы. Д л я и ллю стр ац и и
своих п о л о ж е н и й П отт привел в своей кн иге мно¬
ж ество и с то р и й болезни. С а м и о п е р а ц и и б ы ли про¬
сты : для т р е п а н а ц и и «требуется л и ш ь тр еп ан и эле¬
ватор и, п о р о й , п ара щ ипцов».
М ода на трепанацию к концу восемнадцатого века
прошла. С вязано это было, по-видимому, с тем, что
оперировать стали не на дому, а в больницах, где и з-
за плохих санитарных условий почти все трепаниро¬
ванные умирали. Вслед за П аре, французские хирур¬
ги считали причиной их гибели воспаление твердой
мозговой оболочки вследствие воздушной и н ф ек ц и и :
36
История хирургии травм головы
37
Руководство по черепно мозговой травме
38
История хирургии травм головы
39
Руководство по черепно мозговой травме
О п е р и р о в а л 29 -летн и й хирург п о и м е н и В и к то р
Горслей (рис. 1—33), у с п е ш н о удаливш ий мозго¬
в о й рубец у молодого ш о тлан дц а по и м е н и Д ж е й м с
Брейдвуд, сбитого л о ш а д ь ю в Эдинбурге и страда¬
ю щ его ф о к а л ь н ы м и э п и л е п т и ч е с к и м и припадка¬
ми (рис. 1—34).
40
История хирургии травм головы
41
Руководство по черепно мозговой травме
42
История хирургии травм головы
великие ли открытия Эдисона или хирургическое ле¬ «Без сомнения, главный интерес представляет
чение болезней мозга, но что бессмертие, которое вопрос, можно ли получить снимок мозговых изви¬
покроет имена первых деятелей в этой области — лин. Так как кости, как оказывается, тоже прони¬
Листера, Горслея и Бергмана — будет выше бессмер¬ цаемы для лучей Рентгена, то я думаю, что это во¬
тия тех, которые выдумали бездымный порох, — в прос времени. Точно также фотографирование
75
этом нет никакого сомнения»». Рентгеновыми лучами может оказать пользу и при
П е р в а я о п е р а ц и о н н а я в н е в р о л о ги ч е с к о м отде¬ разъяснении и некоторых вопросов из анатомии нерв-
л е н и и бы ла о тк р ы та в 1897 году в П етербурге так¬ ной системы, както: разного рода перерождений,
ж е по и н и ц и а т и в е Бехтерева. В своей р еч и п р и ее большего или меньшего развития невроглии, имея в
о т к р ы т и и о н о ш и б о ч н о п редсказы вал э в о л ю ц и ю виду, что флюоресценция белого и серого вещества
н е в р о л о ги и в хирургическую с п е ц и а л ь н о с ть : различна благодаря разному содержанию фосфорис¬
«О чевидно, что невропатологи в этом отношении тых тел. Далее, раз стало известно, что некоторые
переживают переходный стадий подобно тому, как растворы не пропускают лучей Рентгена, то сосуды
переживали его в оное время гинекология с акушер¬ мозга могут быть сфотографированы in situ. Вообще
ством, глазные болезни и еще так недавно горловые я полагаю, что и в нервной и душевной патологии
болезни (...) Если нынешние врачиневропатологи еще применение Рентгеновых лучей ожидает блестящая
77
обращаются за помощью к хирургам, то будущее по¬ будущность».
коление уже наверное не будет нуждаться в этом. Д о п р е д в о с х и щ е н н о го в этих строках о т к р ы т и я
Взявшись за нож, оно само будет выполнять то, что церебральной ан гиограф ии оставалось тридцать лет.
76
принадлежит ему по праву.» Ч ер ез тр и года в Р о с с и и бы л о п и с а н случай рент¬
Ученик Бехтерева Людвиг Пуссеп (1875—1942) стал ген ологи ческого о б н а р у ж е н и я и удаления пули из
первы м «хирургом-невропатологом» (рис. 1—37). «черепного я щ и к а » (так н азы валась тогда п олость
78
О т к р ы т и ю р ен тген о вск и х лучей было посвяще¬ черепа). В те же годы в р у с с к о й м е д и ц и н с к о й
н о э к с т р е н н о е заседан и е вр ач ей Санкт-петербург¬ литературе п о я в л я ю тс я первы е п у б л и к а ц и и о кост¬
с к о й к л и н и к и н е р в н ы х и душ евн ы х болезн ей 15 нопластических трепан ациях (называемых «времен¬
ф е в р а л я 1896 года. В п р е н и я х вы ступил Бехтерев: н ы м и резекциям и») по поводу внутричерепных
гематом. Н а п р и м е р , о п и с а н случай усп еш н о го уда¬
л е н и я субдуральной гем ато м ы две н едели спустя
после травм ы :
«В последние годы мозговая хирургия сделала гро¬
мадный шаг вперед благодаря введению временных
резекций черепа. Помимо того, что после них не ос¬
таются дефекты черепа, эти временные резекции
дают возможность сразу обозревать значительные
участки содержимого черепа. Применением этого ме¬
тода при внутричерепных кровоизлияниях дается воз¬
можность избегать наложения нескольких трепана
ционных отверстий с целью, иногда безуспешного,
отыскивания излившейся крови и кровоточащего со¬
суда...Кроме того, сама операция многое выиграет в
79
смысле быстроты производства».
Н ачало ХХ века характеризовалось быстрым
р а з в и т и е м ч е р е п н о - м о з г о в о й х и р у р ги и . Вот ч то
п и сал в 1913 году в п р е д и с л о в и и к соответствую¬
щ ем у разделу р у к о в о д с тв а п о хир ур ги и В а с и л и й
Разумовский:
«О тдел X "Русской Хирургии" покойного проф.
(и редактора) Л.Л. Левшина напечатан относитель¬
но давно — в 1903—1905 гг. С тех пор, благодаря со¬
вместной дружной работе хирургов, неврологов, оф¬
тальмологов и отиатров, черепномозговая хирургия
сделала выдающиеся успехи; можно даже сказать, что
за небольшой промежуток времени 1905—1913 гг. в
этой отрасли хирургии больше, чем в какойлибо дру¬
гой, заметно поступательное движение, как в науч¬
80
ном, так и в техническом отношении.»
М о щ н ы й то л ч о к р азви ти ю нейротравм атологии
Рис. 1—37. Л ю д в и г П у с с е п ( ф о т о г р а ф и я 1900-х годов). дала р у с с к о - я п о н с к а я в о й н а 1904—1905 гг. П о я в и -
43
лась первая русская м о н о г р а ф и я по военно-поле¬ п рочи м , сам тер м и н «черепно-мозговая травма» по¬
81
в ы м ч е р е п н о -м о зго в ы м травмам. С н ачалом Пер- я в и л с я в русской литературе л и ш ь в 30—40-е годы
в о й М и р о в о й в о й н ы (1914—1918) во зглавляем ая ХХ века. До этого говорили и п и сали о «травме
Лю двигом П уссепом нейрохиругическая к л и н и к а в черепа» и л и «черепной травме». В а н гл о я зы ч н о й
Петрограде была преобразована в лазарет для ране¬ литературе наиболее частым терм ин ом и по сей день
ных в голову. П оследн яя книга 33 тома (кн. 4—6, я вля ется «травма головы» (head injury).
1917) «Хирургического архива Вельяминова», вы¬ Л и ш ь п о я в л ен и е асеп ти к и и а н ти с е п ти к и , тео¬
ш е д ш а я в 1919 г. под н а з в а н и е м «С б о р н и к статей р и и м озговой л о к а л и з а ц и и и п р а к ти к и костноплас¬
по хирургии» содержит р яд статей по черепно-моз¬ ти ч е с к о й т р е п а н а ц и и во второй п о л о в и н е X IX века
говой травме воен н ого врем ен и : и з м е н и л и выжидательную тактику л е ч е н и я череп¬
«Все огнестрельные ранения черепа (201 случай) н о-м озговы х травм и улучш или исходы (см. табли¬
в смысле течения и исхода болезни могут быть раз¬ цу 1—2).
делены на две резко отличающиеся группы: 1) случаи
с неповрежденной твердой мозговой оболочки
и 2) случаи с повреждением твердой мозговой Таблица 1—2
оболочки и мозга. Первая группа отличается 88
Смертность при военной черепноFмозговой травме
более легким течением и благоприятным ис
82
ходом. Рекомендуется оставлять в мозго- Проникающая (% ) Непроникающая (% )
вой огнестрельной ране выпускники на 14—18
83 Крымская война 74 —
дней. На основании 140 случаев огнестрель¬
ных ранений черепа делаются следующие вы¬ Граж данская в о й н а в
72 —
воды: чаще поражается теменная область, США
тяжелее протекают случаи с выпадением Первая М ировая война 35 10
мозгового вещества, ликворея ведет к леталь¬
ному исходу почти в половине случаев (44,5%), Вторая М и р о в а я в о й н а 14 16
44
История хирургии травм головы
an accoun t of the m eth o d s w hich have b een practiced and by W .D .S m ith , Cam bridge, Harvard University Press, The
th e instrum ents used for opening the h u m a n skull during Loeb Classical Library, 1994.
19
life. Annals of Medical History, 1930; 2: 495—514, here p.496. Гиппократ: К осские прогнозы. Цит. по: К овнер,С .
6
Ackerknecht, E. Primitive Surgery. In : Diseases in An- О черки истории медицины. Вып.2: Гиппократ. Киев,1883: 456
20
tiquity (edited by D.Brothwell an d A .T.Sandison). Spring¬ Т е р м и н «ихор» и с п о л ьзо в ал ся д л я о п и с а н и я лю¬
field: C . C . Thomas,1967:635— 650 бой ж и д к о с т и в п олости черепа, к о то р а я не была кро¬
7
Там ж е , с.643. Р а з л и ч н ы е н е р в н ы е и п с и хи ч еск и е вью и не была п р о зр а ч н о й . Н е к о т о р ы е авторы описыва¬
расстройства п р и п и с ы в а л и с ь у к о р е н и в ш и м с я в голове ли ихор к а к н а г н о и в ш у ю с я к р о в ь . Такж е к а к и в случае
зл ы м духам, и т р е п а н а ц и я п р о и зво д и л ась ради изгна- гедры, определение тер м и н а нигде не п р и в о д и тся .
21
н и я этих духов из п о л о с ти черепа. Д о н едавн их п о р в Г и п п о к р а т: О ран ах головы . В сб.: Г и п п о к р а т: Из-
М е л а н е з и и т р е п а н а ц и и п р о и зв о д и л и с ь с целью увели- бранные книги. П е р . В . И . Р у д н е в а . М . , Б и о м е д г и з ,
ч е н и я п р о д о л ж и тел ь н о с ти ж и з н и , а в Ю го с л а в и и ещ е в 1936:579—600, здесь с.589.
22
X IX веке сущ ествовал о б ы ч а й «добровольного» согла- Г и п п о к р ат: А ф о р и з м ы . Там ж е, с.730
23
с и я на т р е п а н а ц и ю череп а во и зб еж ан и е к р о в н о й мес- H ip p o c ra te s: «On W o u n d s of the H ead». Translation
ти . П о д р о б н ы й обзор те х н и к и т р е п а н а ц и й в доистори¬ by E.T.W ithington, Cam bridge, H arvard University Press,
чески х и с о в р е м е н н ы х п р и м и т и в н ы х сообщ ествах д а н в The Loeb Classical Library, 1928: 3.
статье Л исовского в вы ш еупом янутом сборн ике (Lisowski, 24
K rogm an,W . M . M orphology in ancient tim es. C iba
F . P . Prehistoric and early historic trepanatio n In : Diseases in Symposia, 1944, 6 (7):1880.
Antiquity ( e d i t e d b y D . B r o t h w e l l a n d A . T . S a n d i s o n ) . 25
Отсюда, между п р о ч и м , берут н ачало рекоменда¬
Springfield:C.C.Thomas,1967:652— 672.) ц и и в о зд е р ж а н и я от п оловы х актов после черепно-моз¬
8
Ц и т. по G urdjian (1973): 7. говой тр авм ы .
9 26
Эта тема продолж ается в п о э з и и Ю р и я К узн ецова: H ip p o c ra te s: «On air, waters an d districts», xi . Trans-
«Я п и л из черепа отца...». Т р е п а н а ц и я к а к м етаф ора яви- lation by W .H .S . Jones, Cambridge, Harvard University Press,
лась темой недавно вышедшей монографии Романа The Loeb Classical Library, 1923.
27
Ф и ш е р а (Fischer R.: Die Trepanations — Metapher: Uber К о в н е р , С . (1883)
28
den literearischen Umgang mit einem medizinischen Thema. Ц ельс, А .К . О м е д и ц и н е . М.,1959:338—346
29
Basel: Karger, 1997). А бу-л-К аси м Х алаф и б н Аббас аз-Захрави. Трак¬
10
Этот д р е в н е е г и п е т с к и й п ап и р ус датируется при¬ тат о хирургии и инструментах. П е р . с арабского З.М .Б у-
м е р н о 1650г. до н .э . и я в л я е тс я к о п и е й более р а н н е г о н и я то в а . М ., «Наука», Г лавн ая р е д а к ц и я в о с то ч н о й ли¬
текста, восходящего ко времени Древнего Царства т е р а т у р ы , 1983 ( П а м я т н и к и п и с ь м е н н о с т и В о с т о к а ,
(2700—2200 гг. до н .э .) . О п у б л и к о в ан в 1930 г. Джейм¬ L X III) — с.225—226 и с.264.
30
со м Б рестедом (Edwin Sm ith Surgical Papyrus in Facsimile Там ж е, с.226.
31
an d Hieroglyphic Transliteration and C o m m en tary, ed. by C читается, что эти з а к о н ы бы ли с о зд а н ы пример¬
J.H .Breasted, Chicago, The University of Chicago Oriental но в 1240 г. в Акре — столице И ер усали м ск о го королев¬
Institute Publications, 2 vols.,1930.) ства.
11 32
И с т о р и я к л а с с и ф и к а ц и и тр авм головы и зл о ж ен а в П р и м е р ы п р и в о д я тс я п о : Beugot, M . (ed.) Recuel
Гл.2 (раздел 2.2) д а н н о г о руководства. des Historiens des C roisades. Assises de la C our des Bourgeous.
12
Т а м ж е , с.437. Гом олатеральн ы й гем ипарез о п и с а н Lois: Paris, 1843, V ol.2: 164—169
33
такж е в другом древн ееги п етском папирусе (П апирусе G urdjian (1973): 53.
34
Э берса)(E bbel B .G . The Papyrus Ebers. The G reatest Egyp¬ Ц и т. п о : Rose F.K.: The History of H e a d Injuries: An
tian Medical Document, C openhagen, 1937). По м н е н и ю Overview. J.Hist.Neurosci.,1997 (6):154—180, here p.164.
35
Эббела, в определении стороны п ораж ен и я имеется Ц и т . п о : Kellett, C.E. (1964).
36
ошибка переписчика. «Веществом» п р и это м могло быть что угодно —
13
Prioreschi, P.: Skull trau m a in Egyptian an d H ip p o c ra - кож а, кость и л и мозговое вещ ество.
37
tic M edicine. G esnerus, 1993;50 (3— 4):167— 178. С м . так- Brunschwig,H.: Buch der C irurgia. Strasbourg, G r u n -
ж е : P.Prioreschi. A History of Medicine. V ol.2: G reek medi¬ inger, 1497.
38
cine, Th e Edwin M ellen Press, 1994. Berengario da C arp i,G .: Tractatus de fractura C alve
14
Тер м и н «трефинация» является более н о вы м , фран¬ sive C ranei. Bologna, de Benedictis, 1518. П е р е и з д а н а в
ц у зс к и м в а р и а н то м «трепанации». З н а ч е н и е обоих слов 1522, 1535,1629, 1651, 1715 и 1728 гг.
39
о д и н а к о в о — п р о д ы р я в л и в а н и е ч ер еп н ы х костей . O'M alley, C .D ., Saunders J.B . The «Relation» of An¬
15
Д анны е заимствованы из книги Majno, G. The Healing dreas Vesalius on th e D e a t h of H en ry II of F ra n c e . J. Hist.
Hand: Man and Wound in the Ancient World. Harward Universi¬ Med. And Allied Sci.,1948, 3:197—213.
40
ty Press, 1991:142; см. также с.166—169 и с.195—196. Три года спустя Везалий вновь был вызван на кон¬
16
С б о р н и к р азли ч н ы х а н ти ч н ы х м е д и ц и н с к и х текс¬ сультацию по схожему поводу к испанскому принцу Дону
тов, п р и п и с ы в а е м ы х древнегреческом у врачу с острова Карлосу, упавшему с лестницы в погоне за дворовой дев¬
К о с по и м е н и Г и п п о к р а т (т.е. владелец к о н ю ш е н — от кой. Н аученный горьким опытом Везалий настаивал на
греческого «гиппос» (лош адь)), ж и в ш е м у в 460 — 370 гг. трепанации, но не нашел поддержки у других придворных
д о н . э . . П о м н е н и ю р я да и сследователей , эти т е к с т ы врачей. Н аходи вш и й ся п р и смерти п р и н ц остался ж и в .
датирую тся 3 в. до н .э — 1 в. н .э . Ф игура Гиппократа Выздоровление было приписано м ощ ам францисканского
была возвеличен а Галеном из П ер гам а (129—216г. н .э.) монаха Диего де Алкала, который был вскоре канонизиро¬
д л я утверж дения собствен н ого авторитета. ван. О писанные события в искаженном и романтизиро¬
17
H ip p o c ra te s: «On w ounds of th e head» . Translation by ванном виде составили сюжет оперы Верди «Дон Карлос»,
E.T.W ithington, Cam bridge, Harvard University Press, The где якобы ненавидимый отцом (Ф илиппом Вторым) п р и н ц
Loeb Classical Library, 1928. падает с лош ади. См.: Villanon, L.J.A. Putting D o n Carlos
18 Together Again: Treatment of a H ead Injury in SixteenthC entu-
H ip p o c ra te s: «Epidemics», book IV, xi;»Epidemics»,
book V , Lxxxxvii; «Epidemics», book V II, xxxv. Translation ry Spain. Sixteenth C entury Journal, 1995, 26(2):347—365.
45
Руководство по черепно мозговой травме
41
Pare A.: La methode curative des playes et fractures de la ли ть (цит. по W alker A .E . (1951), p.241). П о д р о б н ы й рас¬
teste humaine. Paris: J. le Roye, 1561. Ц ит. по Bakay (1985). ск аз об э в о л ю ц и и к р а н и о п л а с т и к и не входит в задачи
42
О з н а ч е н и и воздуха д л я исходов травм го ло вы из¬ н а с т о я щ е й главы.
68
вестн о бы ло задолго до П а р е . Арбоцелиус и р о н и ч е с к и Ц и т. по Rogers, L. (1930): 507.
69
в о п р о ш а л В езалия и других хирургов: «П очему тот, кто В р усск о й литературе его и м я о ш и б о ч н о трансли¬
получает травму головы в В ероне, умирает н е з а в и с и м о те р и р о в а н о к а к Д ж и гл и .
70
от ее тяж ести , н о , к а к я часто видел, вы ж ивает в Падуе Ц ит. по G oodrich J.T.: Historical antecedents of skull
и В енеции». Ц и т . п о : Kellett, C.E. (1964): p .8. base surgery. In: Janecka, I.P.,Tiedemann, K. (Eds): Skull Base
43
Ц и т. п о : Rose F.K. (1997): 164. Surgery: Anatomy, Biology and Technology . Lippincott-Raven
44
Ц и т. п о : Bakay,L.: The Treatment of Head Injuries in Publishers, Philadelphia, 1997 — p.17—53, here p.38.
71
the Thirty Years' War (1618—1648): Joannis Scultetus and Там ж е , р.44.
72
His Age. Springfield, Ill: Charles C Th o m as, 1971. Там ж е , р.47.
45 73
Ц и т . п о : Bakay,L. (1985). Его п о д л и н н о е и м я A ntonio C aetan o de Abreu Freire;
46
М о д и о л у с о м н а з ы в а л с я л ю б о й и н стр ум ен т, про¬ и м я п о р тугальск о го н а ц и о н а л ь н о г о ге р о я Egas M o n iz
и з в о д я щ и й отверстие в черепе путем в р а щ е н и я . Т е р м и н бы ло взято п р и к р е щ е н и и .
74
употреблялся до к о н ц а восем н адцатого века. Бехтерев В.М .: «М не о т м щ е н и е и аз воздам». В
47
F l a m m , E . S.:The dilated pupil an d head tra u m a 1517— с б о р н и к е : Андреев Л ., Г о р ь к и й М ., Сологуб Ф . (ред):
1867. Med. History, 1972,v.16:194—199. Щит. М .,1916. С.33—36, здесь с. 35.
48 75
Ц и т. п о : Bakay (1985): 112. С лучаи п о здн его разви¬ Бехтерев В.М .: О с о в р е м е н н о м р а зв и ти и невроло¬
т и я э ф ф у з и й (т.е. х р о н и ч е с к и х в н у тр и ч е р е п н ы х гема¬ гических з н а н и й и о з н а ч е н и и в э т о м р а зв и ти и научны х
том ) б ы л и о п и с а н ы ещ е Х ильдан усом (через 2 м ес. пос¬ общ еств. Неврологический вестник, 1893, Т.1 ,В ы п .1 :1 —
ле тр авм ы ) и Скультетусом (через 6 м е с я ц е в ). 14, здесь с.7.
49 76
Ц и т . по Kellett (1964):9. Бехтерев, В.М .: Речь, п р о и з н е с е н н а я п р и откры¬
50
Л ахти н М. (1901): 137. т и и к л и н и к и н е р в н ы х б о лезн ей 19 н о я б р я 1897г. О бо¬
51
Jacobson, S.A.: The Posttraumatic Syndrome Following Head зрение психиатрии, неврологии и экспериментальной пси-
Injury. Springfield, Ill: Charles C Thomas, 1963. Here p.92. хологии, 1897, N .11:801— 818, здесь с.807.
52 77
R obertson,C .L .: On th e application of th e trephine to Л е то п и с ь научны х с о б р а н и й врачей С.-Петербург¬
th e treatm en t of insanity, th e result of injury of th e head. с к о й к л и н и к и н е р в н ы х и душ евн ы х б о л езн ей . Экстрен¬
J. Psychol.Med. and Ment.Path.1848, N .1:155— 158. н о е заседан ие 15 ф е в р а л я 1896 г. Неврологический вест¬
53
Там ж е , с.158. ник, 1897, Т.5, Вып.3:2.
54 78
H u tc h in so n ,J. N o te s on the sym ptom — significance Л е в ш и н Л Л : К о п е р а ц и и и зв л е ч е н и я п о с т о р о н н и х
of different states of the pupil. Brain, 1878 (1 ):1 . тел и з м озга. С лучай б л а го п о л у ч н о го у д а л е н и я пули,
55 1
П о зд н ее этот с и м п т о м б ы л н а зв а н «зрачком Гат- к о то р а я п ролеж ала в мозгу 33 / 2 м е с я ц а и м есто кото-
чинсона». рой было верно определено при пом ощ и R o n ^ n ^ -
56
Ц и т. по Kellett (1964): 6. с к и х лучей. Врач, 1900, N 29:873—874.
57
Цит. по: H ooper R.: Patterns of Acute Head Injury. L.,1969. С м . такж е: Л е в ш и н Л .Л .: Повреждения черепа и его
58
Ц ит. по: Бурденко Н .Н .: С обрание сочинений. Т.1 , с.47. содержимого (Русская хирургия, отдел Ха). Спб.,1903. 184с.
59
Там ж е , с.56. Здесь с.165—169.
60
Термин «анестезия» был предложен почти 40 лет спустя Пуля удалена 21 марта 1900 г. в М осковской госпи¬
бостонским врачом Оливером Холмсом (1809—1894). тальной хирургической клин ике, причем сверло приводи¬
61
Эта о п е р а ц и я вы звала б о л ь ш о й р е з о н а н с в меди¬ лось в движение механическим двигателем Г.В. М ен целя.
79
ц и н с к и х кругах и м н о г о к р а т н о к о м м е н ти р о в а л а с ь в пе¬ Х ольцов Б .Н .: Случай к р а н и о т о м и и по поводу трав-
чати (B M J, N ov.29, 1889, p.1084; BM J,D ec.6,1889,p.1050; м атического вн утри череп н ого к р о в о и з л и я н и я . Больнич-
В M J, Jan.3,1885,p.19; B M J, M ay 16,1885,pp.988—989). ная Газета Боткина, 1900, № 1 0 : 433—439.
62 80
H o o p e r R. (1969). Р а з у м о в с к и й В .И . Новейшие данные по черепномоз¬
63
А.С.Таубер. С овременные школы хирургии в главнейших говой хирургии (Русская хирургия, отдел Хс (доп. к отделу
государствах Европы. Книга вторая: Германские школы. Ха и Хб Л.Л.Левшина)), Спб.,1913 71с.
81
Спб.,1890:Глава ХУ1. Галльская школа хирургии. Операции Х ольбек, О .М . О военнополевых ранениях черепа.
Фолькмана в полостях. С.446—447. Орфография автора. Наблюдения из опыта РусскоЯпонской войны. Д и с с . докт.,
64
W alker A.E.: Surgery of craniocerebral trauma. In: W alker Ю рьев,1 91 1 . 666с.
82
A .E . (ed.): A History of Neurological Surgery. L.: Bailliere, Tin- К р ы м о в А .П . Огнестрельные р а н е н и я черепа. В к н :
dall & Cox, 1951, pp.216—247, here pp.228—229. К а к пи¬ «С борник статей по хирургии», вы п.1 (1919). С.263—337.
83
ш ет далее W alker, «с п р и н я т и е м асептики и ан ти сеп ти ки Астров М .С . Х ирургия ч ер еп н ы х р а н е н и й на фрон¬
треп ан ац и я снова вош ла в моду, приведя к дятлоподоб- те. Там ж е . С.338—359.
84
н о й хирургии (woodpecker surgery) двадцатого века». Л а д ы г и н М . И . , П о п о в Х.А. К во п р о су об огне¬
65
Kellett (1964). стрельны х р а н е н и я х черепа. Там ж е . С.360—365.
66 85
Таубер (1890), с.122. Н едохлебов В.П .: С о в р е м е н н о е учение о закры ты х
67
Д о этого все т р е п а н а ц и и б ы л и р е з е к ц и о н н ы м и , п о вр еж ден и ях черепа (тезисы доклада на п я то м Всеу-
хотя в ряде случаев к о с тн ы е д е ф е к т ы впоследствии за¬ к р а и н с к о м съезде хирургов). Новый Хирургический Ар¬
к р ы в а л и с ь т ы к в е н н о й и л и к о к о с о в о й ск о р л у п о й , мор¬ хив, 1934, 31(3— 4):488— 490.
86
с к о й р а к о в и н о й , иногда — золотой и л и сер еб р я н о й плас¬ Ц и т. по Kellett (1964): 1.
87
т и н к о й . В 1670 году д е ф е к т черепа у одного русского F la m m E.S.: The decline of osteology an d th e rise of
бы л закры т костью из черепа собаки . О д н а к о , право¬ surgical neurology in th e m an agem en t of head injuries. In :
славны е иерархи заяви л и , что собачья кость не может Rose F .C .,B yn u m W . F . (eds): Historical Aspects of the Neu
н аходиться в голове х р и с т и а н и н а и п о д угрозой отлуче¬ rosciences. N ew Y ork, N .Y .: Raven Press, 1982: 243— 253.
88
н и я больного от ц ер к ви аллотрансплантат п р и ш л о с ь уда- Ц и т. п о : Rose F.K. (1997): 178.
46
Классификация черепномозговой травмы
2
КЛАССИФИКАЦИЯ
ЧЕРЕПНОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
47
Руководство по черепно мозговой травме
В откры том Edwin Smith египетском папирусе такие важ н ей ш и е в с о в р е м е н н о й нейротравм ато-
[116], датируем ом 3000—2500 гг до н .э ., описыва¬ ло ги и п о н я т и я , к а к закры тая и откры тая, непро¬
ется 27 случаев травмы головы, п ри чем в 13 из н их н и к а ю щ а я и п р о н и к а ю щ а я Ч М Т . П р и этом пред¬
отмечались п ерелом ы костей черепа. Т а к и м обра¬ лагается и д и ф ф е р е н ц и р о в а н н а я тактика их лечения
зом , травму головы впервы е разделяю т на: 1) без исходя, разумеется, из и м евш и хся возм ож ностей .
перелом а черепа и 2) с п ер ело м о м черепа. За не¬ С пустя 1000 лет в «Гиппократовском сборнике»
сколько ты сячелетий до п р и м е н е н и я рентгеновских [16] была п о м е щ е н а работа «О ранах головы», в
лучей для в е р и ф и к а ц и и костны х переломов исполь¬ к о то р о й вы деляю тся и п о д р о б н о о п и с ы ва ю т с я раз¬
зуют стерж н евой п р и н ц и п к л а с с и ф и к а ц и и Ч М Т , л и ч н ы е ф о р м ы откры той Ч М Т . С огласн о H ippoc-
на к о то р ы й все ещ е о п и р ается с о в р е м е н н а я меж¬ rates, н е л е ч е н н ы й перелом черепа п ри води т к ли¬
дун ар о дн ая статистическая к л а с с и ф и к а ц и я травм хорадке через 7 д н е й летом и через 14 д н е й з и м о й ,
и болезней (IX и X пересм отры ) [63, 79]. Любо¬ н а г н о е н и ю р а н ы , судорогам и см ерти. Б ы л сделан
п ы тн о , что разделение Ч М Т с п ер ело м ам и и без следую щ ий в а ж н ы й ш аг в п о с тр о е н и и классифи¬
п е р е л о м о в ч е р е п а сразу ж е п р и о б р е тае т п р я м о е к а ц и и Ч М Т — впервые предложена к л а с с и ф и к а ц и я
практическое значение, указывая на различную п ер ел о м о в к о с те й черепа. С р ед и н и х Г и п п о к р а т
тяжесть травм ы , р а з л и ч н ы й прогноз и различную выделил: 1) просты е, 2) у ш и б л е н н ы е , 3) вдавлен¬
тактику л е ч е н и я (соответственно уровню з н а н и й н ы е , 4) зазубри н ы (гедра), 5) противоударны е.
своего в р е м е н и ). Н а о с н о в е э т о й к л а с с и ф и к а ц и и предлагалась
П р и м ечательн ы отдельные вы держ ки из приво¬ следую щ ая лечебн ая тактика: просты е и ушиблен¬
д и м ы х в египетском папирусе «методических ре- н ы е п ер ел о м ы требовали т р е п а н а ц и и ; вдавлен н ы е
комендаций»: п ерелом ы (к а к это н и каж ется н а м стр ан н ы м ) н е
«Если осм атри ваеш ь человека с травм ой голо¬ считались п о к а з а н н ы м и д л я о п е р а ц и и . П р и трепа¬
вы , доходящ ей до костей свода черепа, то нужно н а ц и и рекомендовалось оставлять внутренню ю
пальпировать рану. Е сли повреж ден ия костей сво¬ костн ую п ласти н к у нетронутой. С тало быть, до¬
да н е обнаруж ится, надо сказать: «И м еется р а н а пустимо полагать, что о н а проводилась не д л я уда¬
головы , которая хотя и доходит до кости, но не л е н и я внутричерепны х к р о в о и з л и я н и й (у Гиппо¬
вы зы вает ее п о в р е ж д е н и я . С тр а д а н и е , к о то р о е я крата нет даже у п о м и н а н и я о гематомах), а с
буду лечить.» Следует перевязать р а н ы , н а л о ж и в в п р о ф и л а к т и ч е с к о й ц елью — для наруж ного дре¬
п ер вы й ден ь повязку из сы рого м яса, а затем ле¬ н и р о в а н и я гн оя.
чи ть е ж е д н е в н ы м и п о в я з к а м и с м едом и к о п р о й Н е п о с р е д с т в е н н о е п р о я в л е н и е Ч М Т было из¬
до вы здоровления». вестно Гиппократу. Он постулировал, что неизбеж¬
П е р е л о м ы черепа с раздраж ением твердой моз¬ н ы м следствием с о т р я с е н и я мозга я вл я ется мгно¬
говой оболочки также подлежали лечен и ю : в е н н а я п о т е р я р е ч и , п о с т р а д а в ш и й л и ш е н всех
«Если осм атри ваеш ь человека с з и я ю щ е й р а н о й ф у н к ц и й , леж ит без чувств и д в и ж е н и й , к а к в слу¬
головы с повреж ден ием костей черепа, ее необхо¬ чае ап о п л е к с и и . И тем более стран н о , что точно
д и м о пальпировать. О н часто не может повернуть о п и с а в к л и н и к у п о в р е ж д е н и я м озга, Г и п п о к р а т
голову в с т о р о н ы и н а к л о н и т ь ее п о п е р е к и з-за почти н е уделяет в н и м а н и я зак р ы то й Ч М Т . Н о это
р и ги д н о сти ш е и . Следует сказать: «И м еется откры¬ не удивительно. З н а н и я о ф у н к ц и о н а л ь н о м значе¬
тая травм а головы с повреж ден ием костей черепа н и и головного м озга п р ак ти ч ес к и отсутствовали.
и ригидн остью заты лочны х м ы ш ц . С традание, под¬ В е л и к и й Г и п п о к р а т считал м о зг л и ш ь ж е л е з о й ,
леж ащ ее лечению ». П о с л е у ш и в а н и я краев р а н ы , в которая вы рабаты вала слизь, охлаждающую серд¬
п ер в ы й д е н ь надо п р и л о ж и ть сы рое м я со. П о в я з к а це. Отсюда — интерес и разработка очевидного —
п р о ти в о п о к а зан а . Оставь больного в п о к о е , п о к а р а н м я гк и х п о к р о в о в головы, п ерелом ов череп а и
н е завер ш и тся о стр ы й период травм ы . Затем леч и и гн о р и р о в а н и е главного в проблеме — поврежде¬
его м едо вы м и п о в я з к а м и до вы здоровления». н и й самого мозга. И это н е с м о тр я на изумитель¬
П р и п р о н и к а ю щ и х р а н е н и я х головы с повреж¬ ную н аблю дательность Г и п п о к р а та, столь убеди¬
д е н и е м твердой м о зговой о б о л о ч к и — случай счи¬ тельно описавш его в н е ш н и е п р и зн ак и травмы
тался более тя ж елы м : мозгового вещ ества.
«Если осм атри ваеш ь человека с з и я ю щ е й р а н о й Avl Cornelii Celsus — в ы д а ю щ и й с я р и м с к и й уче-
головы , п р о н и к а ю щ е й до кости, д е ф о р м и р у ю щ е й н ы й и врач (30 г. до н.э.— 50 г. н .э . предположи-
ч ер еп и о б н а ж а ю щ е й мозг, следует эту ран у паль¬ тельно) в к н и г е 8 «О м едицине» [93] сп ец и альн ую
пировать. Е сли череп раздроблен на м елкие кусоч¬ главу (III) п освящ ает Ч М Т , н азвав ее «О перело¬
ки и если ощ ущ аеш ь ф луктуацию под пальцам и, мах к р ы ш и черепа». П о д р о б н о излагая к л и н и к у ,
если из обеих ноздрей больного течет кровь и если диагн остику и лечен и е повреж ден ий к о стей чере¬
м ы ш ц ы его ш е и ригидн ы , то следует сказать: «Стра¬ па, он вслед за Г и п п о к р а то м , также выделяет пере¬
д а н и е , н е подлеж ащ ее лечению ». л о м ы ударные и противоударные — т.е. на стороне
А нализируя п р и в ед ен н ы е вы дер ж к и из папиру¬ п р и л о ж е н и я травм ирую щ его агента и на противо¬
са, м о ж н о такж е утверждать, что впервы е вводятся п о л о ж н о й стороне головы. В о зм о ж н о , Ц ельс п ер -
48
Классификация черепномозговой травмы
в ы й вводит п о н я ти е «травматическая внутричереп¬ tura Calve Sive Cranei» — [108]), завоевавш и й боль¬
н а я гематома», указы вая, что очен ь сущ ественно, ш ую популярность в Е вропе. Он к л а с с и ф и ц и р о в а л
на ее образован ие и п р и отсутствии костны х по¬ Ч М Т на 3 категории: 1) и н ц и з и ю -раны скальпа,
в р е ж д е н и й . «Е сли ж е н аступ ает б е с ч у в с т в е н н о е 2) кон тузи ю , вы зван н ую ударами к а м н е й , тупую
состоян и е, и человек теряет со зн ан и е , если после¬ травму, 3) п е р ф о р а ц и ю — вы зван н ую д р о ти к а м и
довал паралич и л и судороги, то весьма вероятн о, и ли стрелами. Все о н и могут быть связан ы с пере¬
что повреждена также и м озговая оболочка и поэ¬ л о м а м и черепа. К а р п и разделил Ч М Т на: 1) пер¬
тому ещ е м ен ьш е надежды на благополучный ис¬ вичную — удар по голове — п алкой , к а м н е м и др.,
ход». И далее: и 2) вторичную — удар головой вследствие паде¬
«Редко, но все же иногда случается, что вся кость н и я — контрлатеральная травма.
остается н еп о в р еж д ен н о й , но внутри в м озговой П еревод в X VI веке работ Гиппократа сначала
оболочке от удара разры вается какой-нибудь со¬ на л а т и н с к и й , а затем и на ф р а н ц у з с к и й я з ы к сде¬
суд, п р о и с х о д и т в н у т р е н н е е к р о в о и з л и я н и е , и лал и х д о с т у п н ы м и д л я хирургов того в р е м е н и .
кровь, сверн увш аяся в д а н н о м месте, возбуждает С реди них своим вкладом в нейротравм атологию
си л ьн ы е боли»... выделяется Ambrose Pare (1510—1590). О н описал
В труде Ц ельса достаточно определенно очер¬ травматическую субдуральную гематому, образовав¬
чиваю тся и в н е ш н и е п р о я в л е н и я острого травма¬ ш ую ся по механизму противоудара у к о р о л я Ген¬
ти ч е с к о го о т е к а - в с п у ч и в а н и я головного мозга: « риха II (получившего травму на ры царском турнире
припухлость достает до того, что оболочка начнет и погибшего от нее на 12 день). А.П аре опубликовал
подн им аться даже вы ш е костного покрова (после фундаментальную иллю стрированную м о н о гр а ф и ю
удаления костн ы х облом ков)... » (1585 г., П а р и ж — [164]), в которой подробно пред¬
И з ы с к а н и я G alen [122] из П е р га м о н а (129—199 ставил повреждения головы, в том числе переломы
гг. н.э.) в м е д и ц и н е и ф и з и о л о г и и властвовали над черепа, сопровож даю щ иеся сотрясен ием мозга.
ум ам и 15 веков. Аутопсия была зап р ещ ен а в Р и м е , Johannes Scultetus (1595 — 1645) разделил р а н ы
п о э т о м у с в о и и с с л е д о в а н и я Г ален п р о в о д и л н а головы н а р а з л и ч н ы е к атего р и и , от п р о с те й ш и х
ж ивотн ы х, перен ося полученны е д а н н ы е на чело¬ повреждений скальпа до повреждения оболочек
века. Отсюда и м н о ги е неадекватности его анато¬ мозга [171]. Он описал отек мозга спустя 6 мес после
м и и и ф и зи о л о г и и мозга. Его идеи осн овы вались травм ы ; по-видимому, это была хрон и ческая суб-
на гуморальной теории Гиппократа. О н неукосни¬ дуральная гематома.
тельно следовал и к л а с с и ф и к а ц и и переломов че¬ В X V II— X V III веке з н а н и я о л о к а л и за ц и и функ¬
р еп а Гиппократа. О днако в п ракти ческом ее при¬ ц и й мозга стан овятся достаточно глубоким и и рас¬
л о ж е н и и п о ш е л дальш е, предлож и в удалять п р и п р о с тр а н е н н ы м и . И это не могло не сказаться на
вдавленны х переломах к о стн ы е ф рагм ен ты с по¬ п о я в л е н и и п р и н ц и п и а л ь н о н овы х классификаци¬
м о щ ь ю м н ож ествен н ы х п е р ф о р а ц и й . о н н ы х построений при черепно-м озговой травме,
К р у п н е й ш е й ф игурой средневековья в области с о п о р о й не только и не столько на повреж дения
хирургии, в то м чи сле и хирургии п о в р еж д ен и й костей черепа, но и на повреж дения самого мозга,
головы, предстает G uy de Chauliac (1300—1368). Его его оболочек, сосудов и вещества.
к н и г а «Больш ая хирургия» («La G ra n d e Chirurgie» Boviel [110], а вслед за н и м Jean Louis Petit [165]
[111]) была н а п и с а н а на л а ты н и . Со вр ем ен и свое- во второй половине X V II— первой половин е X V III
го первого печатного вы пуска (1478 г, Ф р а н ц и я ) века стали четко различать «com m otio cerebri» от
о н а выдержала затем более 100 и зд а н и й на латин¬ «contusio» и «compressio». Ж. П ти (1674—1750) счи¬
ском, французском, итальянском, голландском, тал, что в основе механизма сотрясения мозга лежит
ан гл и й ск о м , н е м е ц к о м и и с п а н с к о м язы ках. В те¬ ви б р ац и я. О н п ервы й описал п о в ы ш е н и е внутри¬
ч е н и е м ногих столетий хирурги Е вр о п ы относи¬ черепного д а в л е н и я при эпидуральных гематомах,
л и с ь к руководству Ги де Ш о л и а к а также, к а к к осн овы ваясь на своем опы те т р е п а н а ц и и с целью
библии, (хотя ряд п о л о ж ен и й , к а к ,н а п р и м е р , о це¬ их эвакуации. Ж .П т и различал немедленную потерю
лительн ой р о л и гноя, бы ли о ш и б о ч н ы и отбрасы¬ сознания вследствие сотрясения мозга и отставлен¬
вали хирургию назад). ную по времени при сдавлении его экстравазатами.
Ги де Ш о л и а к внес зн ачи тельн ы й вклад в клас¬ Ф а к ти ч е с к и было полож ен о начало трехвеково¬
с и ф и к а ц и ю , впервы е разделив р а н ы головы на 2 му царствованию классической классификации
категории: 1) с потерей тк а н е й и 2) без потери тка¬ черепно-м озговой травмы с разделен ием ее на три
н ей . П р и это м утрата части тк а н е й головы распро¬ главных ф о р м ы : сотрясен ие, уш иб и сдавление го¬
странялась не только на м ягки е покровы и кости ловного мозга.
черепа, но и на вещ ество мозга. Ги де Ш о л и а к впе¬ К о н е ч н о , п о п ы тк и м одернизировать классифи¬
рвы е отметил, что истечение в рану поврежденно¬ к а ц и и Ч М Т н е прекращ ались, н о о б ы ч н о о н и н е
го вещ ества м озга не всегда ф атальн о. вы держ ивали и с п ы т а н и я врем ен ем и п р ак ти к о й .
Berengario da Carpi (1465—1527) н ап и сал «Трак- Ведь и м е н н о в к л а с с и ф и к а ц и и происходит слия¬
тат по черепно-мозговой травме» («Tractatus de Frac- н и е теоретических аспектов проблемы и н асущ н ы х
49
Руководство по черепно мозговой травме
50
Классификация черепномозговой травмы
51
Руководство по черепно мозговой травме
52
Классификация черепномозговой травмы
53
Руководство по черепно мозговой травме
54
Классификация черепномозговой травмы
О н проявляется ум ер ен н ы м объем н ы м э ф ф е к т о м в
2.4.1.2. Ушиб головного мозга легкой
виде суж ения л и к в о р н ы х пространств. Э ти изме¬
степени
н е н и я обнаруж иваю тся уже в первы е часы после
Отмечается у 10—15% пострадавш их с Ч М Т . Ха¬ травм ы , о б ы ч н о достигаю т м ак с и м у м а н а третьи
рактеризуется вы к лю ч ен и ем с о з н а н и я после трав¬ сутки и исчезают через 2 недели, не оставляя гнезд-
мы до н ескольки х десятков минут. П о его восста¬ ны х следов. Л о к а л ь н ы й отек п р и уш ибе легкой сте¬
н о в л ен и и ти п и ч н ы жалобы на головную боль, п е н и может быть также и зо п л о тн ы м , и тогда диа¬
головокруж ение, тош ноту и др. Н аблю дается рет¬ гноз осн овы вается на объем н ом э ф ф е к т е , а также
р о - , к о н - , антероградная а м н е зи я . Рвота, иногда результатах д и н ам и ч еск о го К Т исследования.
повторная. Ж и з н е н н о важные ф у н к ц и и обы чно без П ато м о р ф о л о ги ч е с к и уш иб мозга легкой степе¬
вы раж ен н ы х н ар уш ен и й . М огут встречаться уме¬ н и характери зуется у ч ас тк ам и л о к а л ь н о г о о тек а
р е н н ы е б р а д и к а р д и я и л и та х и к а р д и я , и н о гд а — вещ ества мозга, то ч е ч н ы м и д и а п е д е зн ы м и крово¬
артериальная гипертен зия. Д ы хан и е, а также тем¬ и з л и я н и я м и , о г р а н и ч е н н ы м и р а з р ы в а м и м ел к и х
пература тела без сущ ественных о тк л о н е н и й . Нев¬ пиальн ы х сосудов.
рологическая си м п том ати ка обы чно м я гк ая (кло-
н и ч е с к и й н истагм , легкая а н и з о к о р и я , п р и з н а к и
2.4.1.3. Ушиб головного мозга
пирамидной недостаточности, менингеальные
средней степени
сим птом ы ); регрессирует в течение 2—3 недель. П р и
уш ибе мозга легкой степен и во зм о ж н ы перелом ы Отмечается у 8—10% пострадавш их с Ч М Т . Харак¬
костей свода черепа и субарахноидальное к р о в о - теризуется в ы к л ю ч ен и ем с о з н а н и я после тр авм ы
и з л и я н и е .П р и уш ибе мозга легкой степен и К Т в до нескольких десятков минут — нескольких часов.
п о л о в и н е н аб л ю ден и й вы являет в м озговом веще¬ В ы раж ены ретро-, к о н - и антероградная а м н е зи я .
стве о гр а н и ч е н н у ю зону п о н и ж е н н о й п л о тн о с ти Головная боль нередко сильн ая. М ож ет наблюдать¬
(рис. 2— 1), близкую по том оденситом етрическим ся м н о г о к р а т н а я рвота. В стречаю тся н а р у ш е н и я
показателям к отеку головного мозга (от 18 до 28 Н ). психики. В озм ож ны преходящ ие расстройства жиз¬
П р и этом в о зм о ж н ы , к а к п о к азал и патологоанато- н е н н о важ ны х ф у н к ц и й : брадикардия и л и тахикар¬
мические исследования, точечные диапедезные д и я , п о в ы ш е н и е артериального д а в л е н и я ; тахип-
к р о в о и з л и я н и я , для визуализации которых недо¬ н о э без н а р у ш е н и я ри тм а ды хан и я и проходим ости
статочна р а зр е ш а ю щ а я способность К Т . В другой трахеобронхиального дерева; субфебрилитет. Час¬
п о л о ви н е н аблю ден ий уш иб мозга легкой степен и то вы р аж ен ы оболочечны е п р и з н а к и . Улавливают¬
н е сопровождается о ч ев и д н ы м и и з м е н е н и я м и К Т ся стволовые симптомы: нистагм, ди ссоц и ац и я
картины , что связано с ограничениям и метода. Отек м ен и н геальн ы х с и м п то м о в по о с и тела, двухсто¬
мозга п р и уш ибе легкой степен и может быть не р о н н и е п и р а м и д н ы е з н а к и и др. Отчетливо прояв¬
только л о к а л ь н ы м , но и более р а с п р о с тр а н е н н ы м . ляется очаговая си м п то м ати к а (определяемая л о -
55
Руководство по черепно мозговой травме
56
Классификация черепномозговой травмы
а б в
Рис. 2— 3. Уш иб головного мозга тяж елой степени. К Т . Аксиальные срезы. а — в базальных отделах лобны х долей, больш е справа,
о б ш и р н а я патологическая зо н а с чередован и ем в ы с о к о п л о тн ы х и н и з к о п л о т н ы х участков, б — виден ф е н о м е н д р е н и р о в а н и я
п е р и ф о к а л ь н о го отека в передние рога боковы х желудочков, в — с м ещ ен и е ж елудочковой си стем ы сп рава налево с элем ен там и
д и с л о к а ц и о н н о й ги дроц еф али и в л о б н о й доле справа; субкортикально — н еб о л ьш о й очаг гом огенного п о в ы ш е н и я плотн ости.
сирует м едленнее, свидетельствуя о том , что в оча¬ н и я плотности в пределах от 65 до 76 Н (рис. 2—4
ге уш иба остаю тся н ерассосавш аяся р а зм о з ж е н н а я а, б, в; р и с. 2—5). К а к показы ваю т д а н н ы е опера¬
т к а н ь и свертки к р о в и . И с ч е з н о в е н и е объем н ого ц и й и вскры ти й , том оденситом етрические призна¬
э ф ф е к т а к 30—40 сут после травм ы свидетельству¬ ки таких у ш и б о в указываю т на н али ч и е в зоне по¬
ет о рассасывании патологического субстрата с даль¬ вреж дения мозга см еси ж и д к о й крови и ее свертков
н е й ш и м ф о р м и р о в а н и е м н а его месте а тр о ф и и . с детритом мозга, количество которого значитель¬
П о ч т и в п о ло ви н е н аб лю ден и й уш иба мозга тя¬ но уступает количеству и з л и в ш е й с я к р о в и . В ди¬
ж ел о й степен и К Т вы являет зн ачительн ы е по раз¬ н а м и к е о тм еч ается п о с т е п е н н о е у м е н ь ш е н и е н а
м ерам очаги и н те н с и в н о го гом огенного п о в ы ш е - п р о тя ж ен и и 4—5 нед разм еров участка деструкции,
а б в
57
Руководство по черепно мозговой травме
58
Классификация черепномозговой травмы
а б в
Рис. 2— 6. Д и ф ф у з н о е ак со н альн о е повреж дение головного мозга. К Т . А ксиальн ы е срезы . а, б, в — увеличение объема мозга со
сдавлен и ем л и к в о р о с о д е р ж ащ и х пространств; мелкоочаговы е к р о в о и з л и я н и я в м о зо ли сто м теле, п о дкорковы х образованиях.
59
Руководство по черепно мозговой травме
60
Классификация черепномозговой травмы
Рис. 2—9. К Т о с тр о й субдуральной гем атом ы п р аво й л о б н о - Рис. 2— 10. В нутрим озговая гем атом а в л о б н о й доле справа.
т е м е н н о - в и с о ч н о й области (черны е стрелки). Грубая дислока¬ К Т . А к с и а л ь н ы й с р е з . Г о м о г е н н а я з о н а о к р у гл о й ф о р м ы с
ц и я бокового желудочка влево (белая стрелка). р о в н ы м и , ч е т к и м и гр а н и ц а м и .
61
Руководство по черепно мозговой травме
Рис. 2— 12. В давлен н ы й п ер ело м т е м е н н о й и в и с о ч н о й к о с те й Рис. 2— 13. О страя травм ати ческая п н е в м о ц е ф а л и я . К Т . Акси-
справа. К Т . А к с и а л ь н ы й срез. В н едрен ие к о с тн ы х отлом ков в ал ьн ы й срез. С к о п л е н и е воздуха в п р аво й л о б н о й доле, к о м -
вещ ество мозга. п р и м и р у ю щ е е п е р е д н и й р о г го м о латер альн о го б о к о в о г о же¬
лудочка.
В фазе клинической субкомпенсации, характери¬ сближ ение латерального отдела охватывающ ей цис¬
зую щ ейся удовлетворительным о б щ и м состоянием терн ы с I I I желудочком на противополож н ой сдав-
больного, я с н ы м сознанием, отсутствием дислока¬ л е н и ю мозга стороне и расхождению их на стороне
ц и о н н о й симптоматики, на К Т отмечается нормаль¬ сдавления. Н еобходим о подчеркнуть возм ож н ость
ное состояние желудочковой системы, цистерн осно¬ обратного р а зв и ти я в о з н и к ш и х д е ф о р м а ц и й желу¬
вания мозга или лиш ь первые признаки их начальной д о ч к о в о й си стем ы и подоболочечны х пространств
деф орм ации, включая сужение просвета охватываю¬ в ответ на и н те н с и в н у ю противоотечную тер ап и ю
щ ей цистерны до 2 мм (норма не менее 3—4 мм), а и л и оп ерати вн ое вмеш ательство.
также появление вы пячиван ия в полости супрасел- П р и быстро прогрессирую щ ем сдавлении мозга
лярной цистерны, обусловливаемое смещением крюч¬ м ож ет п р о и з о й т и полулунное с п л о ш н о е вклине¬
ка гиппокампа. н и е вдоль всей полуокруж ности среднего мозга. За
В фазе умеренной клинической декомпенсации, ха¬ э т и м следует с м е щ е н и е среднего мозга и м оста в
рактеризующейся признакам и выраженной внутри¬ противоположную сторону и прижатие н о ж к и мозга
черепной гипертензии, нарастанием или появлени¬ к намету м озж ечка, чему на КТ соответствует ис¬
ем очаговых симптомов выпадения или раздражения, ч е зн о в е н и е просвета к р ы ла охваты ваю щ ей цистер¬
начинает развиваться дислокационная симптомати¬ ны и б о к о в о й ц и с т е р н ы м оста с п р о т и в о п о л о ж н о й
ка. На КТ отмечается умеренное сужение желудоч¬ от супратенториального сдавления стороны . Так а я
ковой системы и подоболочечных пространств. П р и д е ф о р м а ц и я базальных ц и с те р н часто совпадает с
оболочечных гематомах и очагах размозж ения сме¬ переходом ф а з ы у м е р е н н о й д е к о м п е н с а ц и и в фазу
щ ение срединных структур часто превышает 6—7 мм грубой к л и н и ч е с к о й д е к о м п е н с а ц и и .
и определяются первые признаки дислокацион н ой В фазе грубой декомпенсации на ф о н е глубокого
гидроцефалии. Этому соответствует углубление обще¬ оглуш ения, сопора и л и к о м ы проявляется грубая
мозговой и стволовой симптоматики с приближени¬ стволовая д и с л о к а ц и о н н а я с и м п то м а ти к а с нару¬
ем ее к границам ф азы грубой клинической деком¬ ш е н и я м и ж и з н е н н о важ ны х ф у н к ц и й . П р и даль¬
пенсации. Отмечается более выраженное смещ ение н е й ш е м н а р а стан и и внутричерепной ги п ертен зи и
крю чка гиппокампа в супраселлярную цистерну. с м е щ е н н а я под нам ет часть и з в и л и н ы г и п п о к а м п а
В зави си м о сти от того, с к а к о й с то р о н ы и в ка¬ внедряется субтенториально, отдавливая мост мозга
кую часть охваты ваю щ ей ц и с т е р н ы (передню ю и л и в н и з и в п р о ти в о п о л о ж н у ю сторону. Е с л и такое
задню ю ) происходит вн едрен и е ги п п о к а м п а , К Т - с м е щ е н и е сопровож дается д ав л ен и ем мозга на на¬
п р и з н а к и р о т а ц и и ствола мозга в соответствую щ ем мет м озж ечка, м ост п р и б л и ж аетс я к с п и н к е турец¬
н а п р а в л е н и и . П р о и схо д и т л и б о с б л и ж е н и е лате¬ кого седла и скату черепа, а м и н д а л и н ы м о зж еч к а
рального отдела охваты ваю щ ей ц и с т е р н ы с I I I же¬ д и с л о ц и р у ю т с я в н и з , в ы з ы в а я с д а в л е н и е ство ла
лудочком на стороне сдавлен и я мозга п р и расхож¬ м озга в б о л ь ш о м заты л о ч н о м отверстии. В с а м о й
дении их на противоположной стороне, либо последн ей стадии тенториального в к л и н е н и я воз-
62
Классификация черепномозговой травмы
63
Руководство по черепно мозговой травме
64
Классификация черепномозговой травмы
65
Руководство по черепно мозговой травме
Ведущие признаки умеренной комы (I): неразбу- структур). О н а н е вклю чает продуктивн ы е ф о р м ы
ди м ость, н е о тк р ы в а н и е глаз, н е к о о р д и н и р о в а н н ы е н а р у ш е н и я с о з н а н и я по типу п о м р а ч е н и я , спутан¬
з а щ и т н ы е д в и ж е н и я без л о к а л и з а ц и и болевых раз- н о сти , д е зи н тегр а ц и и (делирий, о н е й р о и д , суме¬
дражений. р е ч н ы е с о с т о я н и я и др ), обусловлен н ы е преиму¬
О бобщенная клиническая характеристика уме- щественным нарушением ф ункций полушарных
ренной комы (I): неразбудим ость. В ответ на боле- о б р а зо в а н и й , не охватывает и так и е о б ы ч н о про¬
вые раздраж ен и я п о являю тся н е к о о р д и н и р о в а н н ы е т я ж е н н ы е п о с тк о м а то зн ы е с о с т о я н и я , к а к вегета¬
за щ и тн ы е двигательны е р е а к ц и и (обы чно п о типу ти вн о е со сто я н и е, а к и н е т и ч е с к и й мутизм и др.
отдергивания к о н еч н о стей ). Глаза на боль не от-
крывает. И н о гд а с п о н т а н н о е двигательное беспо- Шкала комы Глазго
койство. Зрачковые и роговичные рефлексы обычно П р и з н а н и е в м и р о в о й нейротравм атологии по¬
сохранены. Б р ю ш н ы е рефлексы угнетены; сухожиль- лучила т а к н а з ы в а е м а я ш к а л а к о м ы Глазго ( Ш К Г ) ,
ные вариабельны, чаще повыш ены. П оявляются
разработанная в 1974 г G.Teasdale and B.Jennet [181].
р еф л ек сы орального автоматизма и патологические
Ш К Г ш и р о к о и сп о л ьзуется д л я к о л и ч е с т в е н н о й
стопные. Глотание резко затруднено. Защ итны е реф¬
о ц е н к и н а р у ш е н и я с о з н а н и я п р и Ч М Т . Е е несо¬
л е к с ы верхних ды хательн ы х путей о т н о с и т е л ь н о
м н е н н ы е достоин ства — простота и общедоступ¬
сохранены. Контроль за сфинктерами нарушен.
н ость, вк л ю ч ая с р е д н и й м е д и ц и н с к и й п ер со н ал .
Д ы хание и сердечно-сосудистая деятельность срав¬
С о сто я н и е больных по Ш К Г оц ен и вается на мо¬
нительно стабильны, без угрожающих отклонений.
мент п о ступ лен и я и через 24 часа по трем пара¬
Ведущие признаки глубокой комы (II): н ер азб у- метрам: о т к р ы в а н и ю глаз, словесном у и двигатель¬
ди м ость, отсутствие защ и тн ы х д в и ж е н и й н а боль. ном у ответу на в н е ш н и е раздраж ители.
О бобщенная клиническая характеристика глубо¬ С понтанное открывание глаз оценивается в 4 бал¬
кой комы (II): отсутствуют р е а к ц и и на в н е ш н и е ла, открывание на звук — 3 балла, на боль — 2 балла,
р а зд р а ж ен и я , л и ш ь на с и л ь н ы е болевы е могут воз¬ отсутствие реакции — 1 балл.
н и к а т ь п атологи чески е разгибательны е, реже сги- Развернутая сп о н тан н ая речь — 5 баллов, произ¬
бательные, д в и ж е н и я в конечностях. Р а зн о о б р а зн ы несение отдельных ф раз — 4 балла, произн есен ие
и з м е н е н и я м ы ш ечного тонуса: от генерализованной отдельных слов в ответ на боль и ли сп о н тан н о —
го р м е то н и и до д и ф ф у з н о й г и п о т о н и и (с диссоциа- 3 балла, невнятное бормотание — 2 балла, отсутствие
ц и е й по оси тела м ен и н геальн ы х с и м п т о м о в — ис¬
речевого ответа на внеш ние раздражители — 1 балл.
ч е зн о в е н и е р и ги д н о сти заты лка п р и о стаю щ ем ся
Д в и ж е н и я , в ы п о л н я е м ы е по к о м ан де, оценива¬
си м п то м е К е р н и га ). М о з а и ч н ы е и з м е н е н и я кож¬
ю тся в 6 баллов, л о к а л и з а ц и я боли — 5 баллов,
ных, сухожильных, роговичных, а также зрачковых
отдергивание кон ечн ости в ответ на боль — 4 балла,
реф лексов (при отсутствии ф и к си р о ван н о го двусто¬
патологические сгибательные д ви ж ен и я — 3 балла,
рон н его мидриаза) с преобладанием их угнетения.
патологические разгибательны е д в и ж е н и я — 2 бал¬
Сохранение спонтанного дыхания и сердечно-сосуди¬
ла, отсутствие двигательны х р е а к ц и й (с п о н тан н ы х
стой деятельности при выраженных их нарушениях.
и ли в ответ на раздраж ение) — 1 балл.
Ведущие признаки терминальной комы (III): С у м м а р н а я о ц е н к а с о с т о я н и я с о з н а н и я постра¬
м ы ш е ч н а я а т о н и я , а р е ф л е к с и я , д в у с то р о н н и й фик¬ давш его по Ш К Г варьирует от 3 до 15 баллов. П р и
с и р о в а н н ы й м идриаз. этом п р и н я т о , что 3—7 баллов соответствуют тя-
О бобщенная клиническая характеристика комы ж е л о й Ч М Т , 8—12 баллов — среднетяж елой Ч М Т ,
(III): двусторонний ф и кси рован н ы й мидриаз, непо¬ 13—15 баллов — л е гк о й Ч М Т .
движность глазных яблок. Д иф ф узная мыш ечная ато¬ Разработанные в И Н Х качественные оценки
н и я ; тотальная арефлексия. Критические наруш ения состоян ия с о зн ан и я п р и Ч М Т и ш кала к о м ы Глазго
ж и зн ен н о важных ф ун к ц и й — грубые расстройства хорош о коррелируют между собой (см. таблицу).
ритма и частоты дыхания или ап н оэ, резчайш ая та-
хикардия, артериальное давление ниж е 60 мм рт. ст. Таблица
И с п о л ь зо в ан и е представленны х градаций состо¬
Соотношение градаций состояния сознания
я н и я с о з н а н и я позволяет п р а в и л ь н о и о д н о зн а ч н о
оц ен и вать этот ведущ ий п р и з н а к острой ч е р е п н о - при Ч М Т и шкалы комы Глазго
м озговой травм ы и адекватно сравн ивать группы Градации с о с т о я н и я с о з н а н и я Ш к а л а к о м ы Глазго (баллы)
пострадавших в различных нейрохирургических
Ясное 15
учреждениях.
О глуш ен ие у м е р е н н о е 13—14
Следует учитывать, что п р ед л о ж ен н ая класси¬
О глуш ение глубокое 10—12
ф и к а ц и я распространяется только на непродуктив¬
н ы е ф о р м ы н а р у ш е н и я с о з н а н и я п о типу выклю¬ Сопор 8—9
66
Классификация черепномозговой травмы
67
Руководство по черепно мозговой травме
68
Классификация черепномозговой травмы
больного к а к тяж елое. А н алогичн о — в ы я в л е н и е это о б ы ч н о исклю чает ведущую роль м н огих при¬
гем и п л еги и (или слепоты на оба глаза, и л и тоталь- входящих ф акторов, таких, н ап р и м ер , к а к алкоголь¬
н о й а ф а з и и и др.) даже п р и у м ер ен н о м оглуш ен ии н о е о п ь я н е н и е , и свидетельствует о тя ж ело й че¬
достаточно для о ц е н к и состоян и я к а к тяжелое. Ана¬ р е п н о -м о зго в о й травм е.
л о ги ч н о — вы я влен и е н а р у ш е н и й ж и з н е н н о важ¬ П р и с о ч е тан н о й ч е р е п н о -м о зго в о й травм е сле¬
н ы х ф у н к ц и й по 2 и более п оказателям , независи¬ дует учитывать, что, наряду с м озговы м слагаем ы м ,
мо от вы раж енности угнетения со зн ан и я и очаговой ведущ и м и п р и ч и н а м и затян увш его ся тяж елого и
с и м п т о м а т и к и достаточно д л я к в а л и ф и к а ц и и со¬ к р а й н е тяж елого с о с т о я н и я могут быть и вн еч е-
с т о я н и я к а к тяж елое. р е п н ы е ф а к т о р ы (травм атический ш о к , внутрен¬
Угроза для ж и з н и — значительная; во м н о го м нее кровотечение, ж и р о в а я э м б о л и я , интоксика¬
зависит от длительности тяжелого с о с т о я н и я . Про¬ ц и я и др.).
гноз восстановления трудоспособности п о р о й мало¬
б л а го п р и я тн ы й .
4. Крайне тяжелое состояние. К р и т е р и и (дан ы 2.5. ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
пределы н а р у ш е н и й по каждому параметру): КЛАССИФИКАЦИИ ЧЕРЕПНО
1) состояние сознания — у м е р е н н а я и л и глубо¬ МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
к а я ком а;
2) жизненно важные функции — грубые наруш ения 2 . 5 . 1 . Клиническая классификация
одновременно по нескольким параметрам; 3) очаго¬
черепномозговой травмы
вые симптомы:
а) с т в о л о в ы е — вы раж ены грубо (рефлектор¬ у детей
н ы й парез и ли п леги я взора вверх, грубая а н и з о - П о в р еж д е н и я черепа и головного мозга в структу¬
к о р и я , д и в е р г е н ц и я глаз по верти кальн ой и л и го¬ ре всех травм детского возраста зан и м аю т 40—50%.
р и зо н тал ьн о й оси, т о н и ч н ы й с п о н т а н н ы й нистагм , П р и этом черепно-м озговую травму часто получа¬
резкое ослабление р е а к ц и и зр ачков на свет, дву¬ ют дети р ан н его и младш его возраста. Н е с м о т р я
с то р о н н и е патологические з н а к и , д е ц е р е б р а ц и о н - на преобладание л егк о й Ч М Т у м н огих из них, в
н а я ригидн ость и др.); 60— 80% случаев о б н а р у ж и в а ю т с я р а з л и ч н ы е ее
б)полушарные и краниобазальные — последствия. Н егати вн ое в л и я н и е черепно-мозго¬
вы р аж ен ы р е зк о вплоть до двусторонних и множе¬ вой тр а в м ы усугубляется с возрастом , обусловли¬
ственны х парезов). вая д е зо р г а н и з а ц и ю и н тегр ати в н о й деятельн ости
Угроза д л я ж и з н и — м а к с и м а л ь н а я ; во м н о г о м мозга, прогрессирую щ ие вегетативные, интеллек¬
зависит от длительности к р а й н е тяжелого состоя¬ туальн ы е и другие н а р у ш е н и я , п р е п я т с т в у ю щ и е
н и я . П р о г н о з в о с с т а н о в л е н и я тр у д о с п о с о б н о с ти п о л н о ц е н н о м у р азви ти ю и с о ц и а л ь н о й адаптации.
часто м алоблагоприятны й. А н а то м о -ф и зи о л о ги ч е с к и е о с о б е н н о с ти и своеоб¬
5. Терминальное состояние. К р и т е р и и : разие р е а к ц и й детского о р ган и зм а н а Ч М Т обо¬
1) состояние сознания — терм и н альн ая ком а; сновы ваю т необходим ость адап тац ии классифика¬
2) жизненно важные функции — к р и т и ч е с к и е ции черепно-мозговой травмы применительно к
нарушения; этой возрастн ой категории пострадавш их [38].
3) очаговые симптомы:
а ) с т в о л о в ы е — двусторон н и й фиксирован¬
2 . 5 . 1 . 1 . Критерии черепномозговой
н ы й м и др и аз, отсутствие зрачковы х и роговичн ы х
травмы у детей
рефлексов;
б)полушарные и краниобазальные — П р и Ч М Т у детей следует учитывать стадию разви¬
п ер ек р ы ты о б щ ем о зго вы м и и стволовы м и наруше¬ ти я н е р в н о й , э н д о к р и н н о й , к р о в е н о с н о й и др. сис¬
н и я м и . П р о г н о з : в ы ж и в а н и е , к а к п р ави л о , невоз¬ тем, что определяет биологическое, биохимичес¬
можно. кое и ф у н к ц и о н а л ь н о е своеобразие р е а к ц и й мозга
П р и п о л ь зо в а н и и п р и в е д е н н о й ш к а л о й о ц е н к и и о р га н и зм а р е б е н к а н а травму. О тл и ч и я Ч М Т от
тяж ести с о с т о я н и я для ди агн ости чески х и особен¬ таковой у взрослых тем более вы раж ен ы , чем мень¬
но прогностических суждений следует учитывать ш е возраст ребенка.
временной фактор — длительность пребывания О со б ен н о сти к л и н и ч е с к о й к а р т и н ы Ч М Т у де¬
больного в том и л и и н о м с о с то я н и и . тей о б у с л о в л е н ы с о д н о й с т о р о н ы п о в ы ш е н н о й
Тяжелое состоян и е в теч е н и и 15—60 м и н после р а н и м о с ть ю незрелого мозга и его ги д р о ф и л ь н о с -
травм ы может отмечаться и у пострадавш их с со¬ тью , с другой, — б о л ьш и м и к о м п е н с а т о р н ы м и и
т р я с е н и е м и л е г к и м у ш и б о м мозга, но мало влияет п л а с т и ч е с к и м и в о з м о ж н о с т я м и вследствие неза¬
на б л аго п р и я тн ы й п р о гн о з ж и з н и и восстановле¬ в е р ш е н н о й д и ф ф е р е н ц и а ц и и структуры н е р в н ы х
н и я трудоспособности. центров и системы кровообращ ения мозга, малой
Е сли п р еб ы ван и е больного в тяж елом и к р а й н е к а л ь ц и н а ц и и и эластичности костей черепа с от¬
тяж ело м с о с т о я н и и продолж ается более 6—12 ч, то к р ы ты м и ш в а м и между н и м и .
69
Руководство по черепно мозговой травме
70
Классификация черепномозговой травмы
71
Руководство по черепно мозговой травме
72
Классификация черепномозговой травмы
КТ обнаруживает различных размеров очаги парез взора вверх, д и вер ген ц и я глаз по вертикаль¬
п о н и ж е н н о й плотности в подкорковы х структурах н о й и л и го р и зо н та л ь н о й о с и , у отдельных боль¬
н а стороне, п р о ти в о п о л о ж н о й гемипарезу. ны х сочетаю щ иеся с вы п аден и ем и л и н ар у ш ен и ем
Аналогичную и н ф о р м а ц и ю дает ультрасоногра- структуры окулоцеф алического реф лекса, измене¬
ф и я у грудных детей. н и е м м ы ш е ч н о г о тон уса в сторону п о в ы ш е н и я ,
п р и о б р етаю щ и м в ряде случаев характер разгиба-
тельных п а р о к с и зм о в и др.
Ушиб головного мозга тяжелой степени
Вестибулярный си н др о м проявляется гиперреф¬
К л и н и ч е с к и е о с о б е н н о с ти определяю тся форми¬ л е к с и е й калорического нистагма с аси м м етри ей и
р о в а н и е м в м ом ент травм ы по механизму удара и л и тоничностью. П р и глубоких расстройствах сознания
противоудара очагов деструкции, паренхиматозного (сопор, к о м а ), наряду с ги п ер р еф лек си ей калори¬
к р о в о и з л и я н и я с п р еи м ущ ествен н о й л о к а л и за ц и е й ческого нистагма, отмечается вы п аден и е бы строй
в лобно-височно-полюсно-базальных, реже— в ф азы нистагма п ри сохранении медленной его фазы.
конвекситальны х отделах больш их полуш арий моз¬ П о лож и тельн ы е сдвиги в с о с т о я н и и с о з н а н и я у
га. П реобладаю т м н о ж ествен н ы е крупноочаговы е, больш инства больных наблю даю тся в интервале 4—
главны м образом, двусторонние повреж дения к о р ы 10 суток, восстан овлен ие я с н о го с о з н а н и я проис¬
и п р и л еж ащ и х отделов белого вещества. Реж е зо н а ходит не ран ее, чем через 2—3 и более недель пос¬
п овреж ден и я включает в себя область внутренней ле травмы. Очаговые полуш арные симптомы,
капсулы, подкорковы х ганглиев. до сти гн ув м а к с и м а л ь н о й в ы р а ж е н н о с т и к о 2—5
У ш и б ы головного мозга тяж елой степен и наи¬ суткам, далее п о с те п е н н о регрессируют — быстрее
более т и п и ч н о п р о я в л я ю тс я у пострадавш их до¬ п р и корковы х поражениях, медленнее и с форми¬
ш к о л ь н о го (4—6 лет) и ш к о л ь н о го (7—14 лет) воз- р о в а н и е м грубых остаточных я в л е н и й — п р и рас¬
раста. Характерна ком а после травмы от нескольких пространенны х корково-подкорковы х поражениях.
часов до нескольких суток; п р и о с л о ж н е н н о м те¬ С тволовы е с и м п т о м ы регрессируют в большинст¬
ч е н и и Ч М Т (длительная ги п окси я) ком атозн ое со¬ ве своем параллельно с п о л о ж и тел ьн ы м и измене¬
сто ян и е может длиться до н ескольки х недель. Со¬ ниями в состоянии сознания.
с то я н и е ж и з н е н н о важ ны х ф у н к ц и й у детей чащ е, Н а глазном д н е преобладают и з м е н е н и я , харак¬
ч ем у взрослых, не является угрож аю щ им , одн ако терны е для ан ги оп ати и и л и рети н о п а ти и (сужение,
претерпевает зам етн ы е и з м е н е н и я : н аб л ю д аю тся патологическая извитость артерий, расш ирение вен,
тахикардия, реже брадикардия, к о л е б а н и я артери¬ п ер и п ап и л л я р н ы й отек). У 1/3 пострадавших обна¬
ального д а в л е н и я и др.
руживаются застойные соски зрительных нервов —
С р еди очаговых с и м п т о м о в ведущее зн а ч е н и е от начальных до резко выраженных. О собенно часто
принадлежит двигательным н ар уш ен и я м (пирамид¬ застойн ы е с о с к и зрительны х н ервов сопутствуют
н ы й , э к с т р а п и р а м и д н ы й с и н д р о м ы ), могут возни¬ очаговы м уш и б ам , с о ч е та ю щ и м с я с м а с с и в н ы м и
кать ф о к а л ь н ы е э п и л е п ти ч е с к и е п р и п а д к и . Реж е п а р е н х и м а то зн ы м и к р о в о и з л и я н и я м и . З асто й н ы е
отмечаются чувствительные расстройства (наиболее с о с к и зрительны х н е р в о в обнаруж иваю тся преиму¬
достоверно удается установить н аруш ен ия поверх¬ щ ествен н о на 2—3 сутки после травм ы и посте¬
ностных видов чувствительности). Афатические на¬ п е н н о регрессируют на п р о тя ж е н и и 1,5—2,5 мес.
рушения с преобладанием элементов моторной Уш иб головного мозга тяж елой степен и часто
а ф а з и и , к а к и зрительны е расстройства в виде пол¬ (в 2/3 н а б л ю д е н и й ) с о п р о в о ж д а ю т п о в р е ж д е н и я
н о й и ли квадран тн ой ге м и а н о п с и и в сочетан ии с костей черепа — е д и н и ч н ы е и л и м н о ж ествен н ы е
гемипарезом, гемианестезией могут быть установле¬
л и н е й н ы е п ер елом ы свода и о с н о в а н и я , м н о го о с -
ны л и ш ь после выхода пострадавш их из коматоз¬
кольчатые вдавленны е п ерелом ы свода. П р и л ю м -
ного со сто я н и я .
бальной п у н к ц и и обнаруживается м асси вн о е суб-
С тволовы е с и м п т о м ы в остром периоде Ч М Т арахноидальное к р о в о и зл и я н и е ; давление л и к в о р а
коррелирую т с с о с то я н и ем с о з н а н и я . На ф о н е ог¬ обычно повышено.
л у ш е н и я и соп ора наиболее п о с т о я н н ы м среди н и х У ш и б ы мозга тяж елой степен и н а К Т наиболее
я в ля ю тся с н и ж ен и е корнеальны х реф л ексов, дис¬ часто вы являю тся в виде з о н ы неоднородного по¬
с о ц и а ц и я по оси тела сухожильных реф лексов, дву¬ в ы ш е н и я плотн ости в пределах одной-двух долей
с то р о н н и е патологические р е ф л е к с ы , меняющий¬ больш их полуш арий, иногда в мозж ечке. П р и то-
ся м ы ш е ч н ы й тонус, с п о н т а н н ы й гори зон тальн ы й м оденситом етрии в них определяется чередование
нистагм. участков, и м ею щ и х п о в ы ш е н н у ю от + 64 до +76 Н
У пострадавш их в к о м е, р а зв и в ш е й с я в м ом ен т (плотность свежих свертков крови) и п о н и ж е н н у ю
травм ы и л и позднее п р и углублении тяж ести со¬ плотность от + 1 8 до +28 Н (плотность отечн ой и л и
с т о я н и я (н арастаю щ и й о тек мозга, к р о в о и з л и я н и е р а з м о з ж е н н о й т к а н и мозга).
в зоне уш иба) вы являю тся д и с л о к а ц и о н н ы е ство¬ К а к п оказы ваю т д а н н ы е о п е р а ц и й и вск р ы ти й ,
ло вы е с и м п т о м ы преим ущ ествен н о тен то р и альн о - этой К Т к ар ти н е соответствуют грубые поврежде¬
го уровня — п лаваю щ и е д в и ж е н и я глазных я б л о к , н и я т к а н и мозга с р азр ы во м м ягких мозговых обо-
73
Руководство по черепно мозговой травме
74
Классификация черепномозговой травмы
75
Руководство по черепно мозговой травме
76
Классификация черепномозговой травмы
роградная ам н ези я у пожилых вы является в два раза Н ередко встречаются тахикардия артериальная ги-
ч ащ е, чем у молодых. п ер тен зи я и другие вегетативные я в л е н и я . Невро¬
Восстановление со зн ан и я, регресс астенического логи ч еская с и м п то м ати к а регрессирует о б ы ч н о к
синдрома у пострадавших старших возрастных к о н ц у 3 недели после травм ы .
групп идут в более м едлен н о м тем пе, ч ем у л и ц В кли н и ческой картине почти у каждого третьего
молодого и среднего возраста. больного пожилого возраста обнаруживаются симп¬
Г о л о вн ы е боли н е р е д к о н о с я т п ульси р ую щ и й то м ы обострения хронических и ли скрыто протека¬
характер, локализуясь в заты лочн ой области; о н и ю щ их заболеваний со стороны сердечно-сосудистой
д л я тс я от 3 до 7 суток, отличаясь з н а ч и т е л ь н о й и ды хательной систем. Эта с и м п то м а ти к а н ередко
интенсивностью у лиц, страдающих гипертоничес¬ затрудняет о ц е н к у в ы я в л я е м ы х н е в р о л о ги ч е с к и х
кой болезнью. Часты головокружения, обычно сис¬ си м п то м о в, а сом атическая патология отягощ ает
темные, обусловленные изменениями вестибулярного течение черепно-м озговой травмы.
аппарата и предш ествую щ ей сосудистой недоста¬ У л и ц старческого возраста превалирует (около
точностью в вертебробазилярном бассейне. Н ередко 60%) н и з к о е л и к в о р н о е давление.
отмечаю тся ш ум в голове и ушах, боли п р и движе¬ П р и уш ибе головного мозга легк о й степен и мо¬
н и я х гл азн ы м и я б л о к а м и , ослабление акта конвер¬ гут вы являться п ер ел о м ы костей черепа и субарах-
ге н ц и и , н а р у ш е н и я сна. ноидальное к р о в о и зл и я н и е .
В н е в р о л о ги ч е с к о м статусе мож ет в ы я в л я тьс я
н егрубая о ч аго в ая с и м п т о м а т и к а , и с ч е з а ю щ а я в Ушиб мозга средней степени
течение первой недели после травмы. У ряда по¬
страдавш их очаговые с и м п т о м ы являю тся резуль¬ Характеризуется зн ачи тельн ой вы раж ен н остью об¬
татом ран ее перенесенны х заболеваний и л и их обо¬ щ ем озговой и очаговой неврологической симпто¬
стрением после травм ы (динам ические н а р у ш е н и я м ати ки . П е р в и ч н а я утрата с о з н а н и я отмечается у
мозгового кровообращ ения, микроинсульты и т. д.), 90% л и ц пож илого и 7 5 % л и ц старческого возрас¬
одн ако это нередко затрудняет диагностику сотря¬ та. В осстановление с о з н а н и я происходит медлен¬
с е н и я у пож илы х и стариков, с к л о н я я к более тя¬ н о , о н о о б ы ч н о п р о я с н я е т с я на 3—4 сутки после
желому повреждению мозга. Вегетативная патология травм ы , но э л е м е н ты спутанности и ап ати я дер¬
(потливость, к о л е б а н и я артериального д а в л е н и я , ж аться длительнее. Ч асто вы раж ен а ретро-, к о н - и
лабильн ость пульса и т. п.) в старш их возрастны х антероградная а м н е зи я на зн ачи тельн ы й промеж¬
группах о б ы ч н о м ен ее вы раж ена, чем у л и ц моло¬ уток врем ен и . Г оловная боль о б ы ч н о д и ф ф у зн о го
дого и среднего возраста. характера, н а р а с т а ю щ а я в сво ей и н т е н с и в н о с т и ,
С отрясение головного мозга у пожилых и стари¬ о со б ен н о у л и ц с п о в ы ш е н н ы м артериальны м дав¬
ков часто приводит к обострению церебро-васку- л ен и ем . Головокружение, то ш н о та и рвота у л и ц
л я р н о й и кардио-васкулярной патологии, переходу пож илого и старческого возраста встречается в 2—
к о м п е н с и р о в а н н о й ф о р м ы диабета в д е к о м п е н с и - 3 раза ч ащ е, чем у молодых.
рован н ую , н ар астан и ю вы раж ен н о сти соматичес¬ В р а н н и е с р о к и после тр авм ы у л и ц старш е 60
к о й п а то л о ги и , что удлиняет с р о к и п р е б ы в а н и я лет характерн ы ж а л о б ы соматического характера:
больных в лечебны х учреждениях. боли в области сердца, ж ивота, п о я вл я ю тся веге-
Повреждения костей черепа при сотрясении то-сосудистые сим птом ы (побледнение, потливость,
мозга отсутствуют. Л и к в о р без сущ ественны х из¬ о д ы ш к а ), чувство страха, н а р у ш е н и я ф у н к ц и й та¬
м е н е н и й , давление его в пределах н о р м ы и л и сни¬ зовых органов и др.
ж е н о (ниж е 100 мм вод. ст.). М ен и н геальн ы е с и м п т о м ы вы являю тся почти у
70% больных пож илого возраста, о н и удерживают¬
ся длительное врем я; по-видим ом у, нередко о н и
Ушиб мозга легкой степени
обусловлены возр астн ы м и ф акторам и .
В ы клю чение с о з н а н и я п р и уш ибе мозга легкой сте¬ П р и уш ибах головного мозга средней степен и
п е н и у л и ц п ож и лого и старческого возраста на¬ тяж ести очаговая неврологическая си м п то м а ти к а
блюдается реж е, чем у молодых. о б ы ч н о четко очерчена (гемипарезы, м о н о п а р е з ы
П острадавш ие жалую тся на вы р аж ен н ы е голов¬ с и з м е н е н и е м м ы ш еч н о го тонуса, аф ати чески е на¬
н ы е боли, н о с я щ и е о б ы ч н о «сосудистый характер», р у ш е н и я и др.). С тволовые с и м п т о м ы вы являю тся
головокруж ение, тош ноту, слабость и т. п. Харак¬ довольно часто — у п о ж и лы х в 60%, у стар и к о в— в
терн а ретро-, к о н - , и антероградная а м н е з и я с за¬ 70%, п р о я в л я я с ь , в о с н о в н о м , а н и зо к о р и е й , сни¬
м е д л е н н ы м восстан овлен ием п ам яти . ж е н и е м зрачковы х р е а к ц и й , о слаб лен и ем к о р н е -
У л и ц п о ж и л о г о и с та р ч е с к о го в о зр а с та п р и альных р еф л ек со в, нистагм ом , д и с с о ц и и р о в а н н ы м
уш ибе мозга легк о й степен и , в отличие от моло¬ расстройством сухожильных р е ф л е к с о в и м е н и н -
дых, определяется четкая, хотя и негрубая очаговая геальных с и м п то м о в по о с и тела. В ы раж ен н ость
п о луш ар н ая и стволовая си м п то м ати к а (пирамид¬ о ч а го в о й н е в р о л о г и ч е с к о й с и м п т о м а т и к и у л и ц
н а я недостаточность, а н и з о к о р и я , н истагм и т.п.). пож илого и старческого возраста обусловлена не
77
Руководство по черепно мозговой травме
78
Классификация черепномозговой травмы
79
Руководство по черепно мозговой травме
80
Классификация черепномозговой травмы
81
Руководство по черепно мозговой травме
82
Классификация черепномозговой травмы
в г
в г
Рис. 2— 16. В а р и а н т ы р а н е в о го к а н а л а п р и О Ч М Р : а) каса- Рис. 2—17. Характер касательны х О Ч М Р : а) п р о с той ; б) лос¬
тельн ы й ; б) с к в о з н о й ; в) слепой; г) р и к о ш е т и р у ю щ и й . кутны й; в) с к в о з н о й ; г) слепой .
Рис. 2— 18. Х арактер ск во зн ы х О Ч М Р : а) сегм ен тар н ы й ; б) Рис. 2—19. Характер рикош етирую щ их О Ч М Р : а) простой (от¬
ди ам етральн ы й ; в) д и а г о н а л ь н ы й ; г) слепой ( н е з а в е р ш е н н ы й ) . весной); б) простой (касательны й); в) слепой (н езаверш ен н ы й ).
83
Руководство по черепно мозговой травме
Рис. 2— 20. С е г м е н т а р н о е слепое О Ч М Р в п р а в о й т е м е н н о й Рис. 2— 21. К Т больного через год после о п е р а ц и и по поводу
области. Раневой канал пропитан кровью. М нож ественны е слепого д и ам етр ал ьн о го О Ч М Р в л е в о й т е м е н н о - з а т ы л о ч н о й
и н о р о д н ы е тела (к о с т н ы е о т л о м к и , м е т а л л и ч е с к и й о с к о л о к ) области. Визуализируется г и п о д е н с и в н ы й р а н е в о й к ан ал .
по ходу р ан ево го кан ала.
84
Классификация черепномозговой травмы
85
Руководство по черепно мозговой травме
2.7.2. Параметры
дифференцированного
классификационного
построения
86
Классификация черепномозговой травмы
1. З а к р ы ты й
а) н ар у ш ен и е ц елостн ости п о к р о в о в головы без 1. К асательны е — простой
повреж ден и я апоневроза — лоскутн ы й
б) п ерелом ы костей свода черепа не сопровож¬ — сквозной
д а ю щ и е с я р а н е н и е м п р и л еж ащ и х м ягки х т к а н е й и — слепой
а п о н е в р о за 2. С к в о зн ы е — сегм ен тарн ы й
2. О ткры ты й — ди ам етральн ы й
н е п р о н и к а ю щ и е р а н е н и я ч е р е п а и го ло вн о го — ди агон альн ы й
мозга (без п овреж ден и я Т М О ) — слепой (н езаверш ен н ы й
а) р а н ы мягких покровов головы м еханизм )
— с повреж ден ием к о ж н ы х п о к р о в о в 3. С леп ы е — простой
— с повреж дением апоневроза — ради альн ы й
— с повреж дением н а д к о с т н и ц ы — сегм ен тарн ы й
б) перелом костей свода черепа с р а н е н и е м при¬ — ди ам етральн ы й
леж ащ и х м ягких тк ан ей и апоневроза (без повреж¬ 4. Р и к о ш е ти р у ю щ и е — п ростой (касательный)
дения ТМ О) — с л е п о й (н езаверш ен ¬
— л и н е й н ы й перелом ный)
— вдавлен н ы й перелом
ЛОКАЛИЗАЦИЯ П О ВРЕЖ ДЕН И Я МОЗГА
— р а здр о б л е н н ы й перелом
— ды рчаты й перелом — лобная доля
п р о н и к а ю щ и е р а н е н и я черепа и головного моз¬ — височная доля
га (с повреж дением Т М О ) — теменная доля
— с повреж дением мозгового вещ ества — заты лочная д о л я
— с повреж дением воздухоносных пазух — л о б н о -в и с о ч н а я область
— с повреж дением желудочков головного мозга — л о б н о -те м е н н а я область
— с повреж дением вен озн ы х син усов — л о б н о -те м е н н о -в и с о ч н а я область
87
Руководство по черепно мозговой травме
88
Классификация черепномозговой травмы
89
Руководство по черепно мозговой травме
90
Классификация черепномозговой травмы
91
Руководство по черепно мозговой травме
92
Классификация черепномозговой травмы
93
Руководство по черепно мозговой травме
94
Классификация черепномозговой травмы
95
Руководство по черепно мозговой травме
96
Классификация черепномозговой травмы
97
Руководство по черепно мозговой травме
3) клинические проявления.
К а к известно, внутричерепное пространство за-
н и м а ю т вещ ество мозга, л и к в о р и кровь, на кото-
р ы е, к а к и на твердые и м я гк и е п о к р о в ы головы , и
воздействует механическая энергия. Соответственно
выделяют следующие морфологические последствия
Ч М Т : 1) тканевые: мозговые и ч е р е п н ы е, 2) ликво
родинамические, 3) сосудистые.
С н и м и коррелирую т три группы к л и н и ч е с к и х
ф о р м последствий Ч М Т : 1) п р еи м у щ ес тв ен н о тка¬
н евы е, 2) п р еи м у щ ес тв ен н о л и к в о р н ы е , 3) преиму¬
щ е с тв е н н о сосудистые.
М ы в ы д е л и л и с л е д у ю щ и е клинические формы
тканевых последствий ЧМТ:
1) Посттравматическая атрофия мозга
а) л о к а л ь н а я (рис. 2—29, 2—30)
б) д и ф ф у з н а я (рис. 2—31)
98
Классификация черепномозговой травмы
Рис. 2— 35. Р а с п р о с т р а н е н н ы й п о сттр авм ати ч еск и й остит. Вид- Рис. 2—36. Т и п и ч н а я К Т - к а р т и н а п о сттр авм ати ч еск о й гидро-
но р езк о е уто лщ ен и е д и п л о э костей черепа, о с о б е н н о в пра- ц е ф а л и и : баллонообразн ое р а с ш и р е н и е III желудочка, перед¬
в о й т е м е н н о й области. М Р Т . А к с и а л ь н ы й срез в р еж и м е Т2 . н и х и задних рогов боковы х желудочков с в ы р а ж е н н ы м п е р и -
вентрикулярны м отеком , сдавлением субарахноидальных щ елей
п о кон вексу. К Т . А к с и а л ь н ы й срез.
Клинические формы ликворных последствий ЧМТ:
1) Посттравматическая гидроцефалия (рис. 2—36)
2) П о р э н ц е ф а л и я (рис. 2—37 а, б) а) и с т и н н ы е
3) М е н и н г о э н ц е ф а л о ц е л е (рис. 2—38) б) л о ж н ы е (рис. 2—45)
4) Х р о н и ч е с к и е гигром ы (см. р и с . 2—23) 4) А ртерио-синусное соустье
5) С о о б щ а ю щ и е с я к и с т ы (рис. 2—39) а) каротидно-кавернозное соустье (рис. 2—46,
6) Л и к в о р н ы е ф истулы (рис. 2—40) см. р и с . 2—26б
7) П н е в м о ц е ф а л и я (ри с. 2 — 4 1 ; см . р и с . 2—25) б) другие артерио-синусные соустья (рис. 2—47)
8) С о ч е тан н ы е 5) Тром боз синусов
Клинические формы сосудистых последствий ЧМТ: 6) С о ч е тан н ы е
1) И ш е м и ч е с к и е п о р а ж е н и я (рис. 2—42) К о н е ч н о , в действительности ткан евы е, л и к в о р -
2) Х ронические гематомы (рис. 2—43 а, б; 2—44) н ы е и сосудистые последствия Ч М Т часто сочета¬
3) А н е в р и зм ы ю тся, о д н а к о в ы д е л е н и е главного их слагаем ого
99
Руководство по черепно мозговой травме
100
Классификация черепномозговой травмы
Рис. 2— 4 3. П о сттр авм ати ч еск ая хр о н и ч еск ая субдуральная гем атом а л о б н о - т е м е н н о - в и с о ч н о й области справа. М Р Т . а —
с е р и я ф р о н тал ь н ы х срезов в р е ж и м е Т 1 , б — серия акси альн ы х срезов в р е ж и м е Т2.
101
Руководство по черепно мозговой травме
102
Классификация черепномозговой травмы
103
Руководство по черепно мозговой травме
мозгу за счет вы работк и антител к ан тиген ам по¬ Различаю т н ар уж н ы й (эпидуральн ы й), вн утр ен н и й
вр еж ден н о й м озговой т к а н и . (субдуральный) и с м е ш а н н ы й (эпи-субдуральный)
П а у т и н н а я оболочка из-за ф и б р о з а утолщ ается посттравм атический пахим енингит.
и уплотняется, из п р о зр а ч н о й стан ови тся серова¬ Х ар ак тер н ы м с и м п т о м о м посттравм атического
то-белесоватой. М ежду н ей и м я гк о й м озговой обо¬ п ахи м ен и н ги та я вл я ется л о к а л ь н а я головн ая боль.
л о ч к о й во зн и к аю т с п а й к и и с р а щ е н и я . Нарушает¬ П р и п а р а б а зал ь н о й его л о к а л и з а ц и и отм ечаю тся
ся циркуляция цереброспинальной ж идкости с кран и обазальн ы е и л и орбитальны е боли. Наблю¬
образо ванием различны х по разм ерам кистообраз- даю тся тош н ота, рвота, брадикардия, что обуслов¬
н ы х р а с ш и р е н и й , увеличиваю тся размеры желудоч¬ л е н о раздраж ен ием о к о н ч а н и й тр о й н и ч н о го н ерва
к о в мозга. в Т М О . М огут проявляться: ги п е р е м и я и гипер¬
В зависимости от соотнош ения спаечных и к и с - гидроз л и ц а, а с и м м е тр и я артериального д авл ен и я ,
тозных изм енений выделяют слипчивый, кистозный болезненность ш ей н ы х точек вследствие и рри тац и и
и слипчиво-кистозный посттравматический арахно¬ вегетативных в о л о к о н в твердой м озговой оболоч¬
идит. Характерно ремиттирующее течение, когда э к - ке. П о р о й р ази ваю тся э п и л е п ти ч е с к и е п р и п а д к и ;
зацербация заболевания сменяется ремиссией раз¬ судороги им ею т очаговы й и ли ген ер ал и зо ван н ы й
личной продолжительности. На первый план в характер.
клинической картине выступают общемозговые симп¬ К Т и л и М Р Т уточняю т л о к а л и з а ц и ю и распро¬
томы: головная боль,имеющая оболочечно-сосудис- страненность посттравматического пахименингита,
тую окраску, головокружение, тошнота, неперено¬ вы я вл я я характерную п р о тяж ен н ую зону повышен¬
с и м о с т ь р е з к и х р азд р аж и тел ей , о б щ а я слабость, н о й плотн ости , п ри леж ащ ую к вн утрен н ей поверх¬
быстрая утомляемость, ф и зи ческая и психическая н о сти костей черепа.
истощаемость и др. О бычно выражены астеничес¬
кие, эмоциональные и вегетативные расстройства.
Посттравматические оболочечно
Ведущими очаговыми п ри зн акам и конвекситаль-
мозговые рубцы
н о го арахн оидита я в л я ю т с я н а р у ш е н и я ф у н к ц и й
л о б н о й , тем ен н о й и л и ви со ч н о й долей, часто в виде О болочечно-м озговы е рубц ы ф о р м и р ую тся в мес¬
сочетан и я м я гк и х с и м п то м о в в ы п а д е н и я и раздра¬ те повреж дений костей черепа, оболочек и веще¬
ж е н и я , э п и л е п ти ч е с к и е п р и п а д к и . ства мозга. П р о ц е с с о р га н и за ц и и о б о л о ч е ч н о -м оз-
В едущ и м и о ч аго в ы м и п р и з н а к а м и базального говых рубцов н ач и н аетс я в остром, продолж ается
арахноидита я вл я ю тся н а р у ш е н и я ф у н к ц и й череп¬ в пром еж уточном и заверш ается в отдален н ом пе¬
н ы х нервов,чащ е зрительных, отводящ их, тройнич¬ риодах Ч М Т . В к л и н и ч е с к о й карти н е п р и оболо-
н ы х и др. П о сттр авм ати ч еск и й оптохиазм альн ы й чечно-м озговы х рубцах д о м и н и р у ю т ц еф алги ч ес-
арахноидит характеризуется с н и ж е н и е м остроты и к и й и э п и л е п ти ч е с к и й с и н д р о м ы (судорожные и
и з м е н е н и е м п о л ей зр е н и я . О тм ечаю тся п ар ац ен т- бессудорожные п а р о к с и з м ы ) , в о зм о ж н а психопа-
р альн ы е и ц ен тр альн ы е с к о то м ы , п е р в и ч н а я и вто¬ т и з а ц и я л и ч н о с т и , м етео п ати зац и я , а также — п р и
р и ч н а я а тр о ф и я с о с к о в зрительны х н ервов. деф ектах костей — м естны е и з м е н е н и я часто с втя-
В едущ им и очаговы м и п р и з н а к а м и арахноидита нутостью м ягких п о к р о в о в головы.
задней ч е р е п н о й я м к и я в л я ю тс я н а р у ш е н и я функ¬ Д и агн о з оболочечно-м озгового рубца объекти¬
ц и й слухового н е р в а ,о с о б е н н о его вестибулярн ой визирую т К Т (см. р и с . 2—32) и М Р Т исследова¬
п о р ц и и , т р о й н и ч н о г о , отводящ его и р яда других н и я , в ы я в л я ю щ и е соответственно его л о к а л и з а ц и и
черепных нервов, а также мозжечковые сим птом ы . и разм еров м о заи ч н ы е по плотности участки с пре¬
П р и окклю зирую щ и х ф орм ах арахноидита задней обладанием гиперден сивн ого к о м п о н ен та.
ч е р е п н о й я м к и н а ф о н е ги п ер тен зи о н н о -ги д р о ц е-
ф а л ь н о й с и м п т о м а т и к и стан овятся грубы м и нару¬ Посттравматические поражения
ш е н и я статики и походки. черепных нервов
К л и н и ч еск и й диагноз посттравматического арах¬
н о и д и т а подтверж дается х а р а к т е р н ы м и д а н н ы м и П осттравм атические п о р а ж е н и я череп н ы х н ер во в
К Т (см. р и с . 2—32) и л и М Р Т , о б н а р у ж и в а ю щ и м и могут играть важную , а п о р о й и д о м и н и р у ю щ у ю
неравномерность субарахноидальных щ елей по к о н - роль в к л и н и к е последствий Ч М Т . С реди н и х осо¬
вексу с к и с то зн ы м и р а с ш и р е н и я м и либо их отсут¬ бен н о зн ач и м о п о р аж ен и е зрительны х н ервов, что
ствие обы чно на ф о н е того и ли ин ого увеличения обусловливает с н и ж е н и е з р е н и я (до с л еп о ты ) и
желудочков мозга. р азли ч н ы е н ар у ш еи я п о л ей зр е н и я . П р и ч и н ы : по¬
вреж дения орбиты и о с н о в н о й кости (перелом, ге¬
матома, р азр ы в ы зрительны х н ервов, кровоизлия¬
Посттравматический пахименингит
н и я ) , к р а н и о б а зал ь н ы е у ш и б ы , о с о б е н н о в и с о ч н о й
П а х и м е н и н ги т представляет реакти вн ое асептичес¬ л о к а л и з а ц и и , рубцово-спаечны е п р о ц е с с ы и др.
кое воспаление твердой мозговой оболочки вследст¬ К л и н и ч е с к и с у щ е с тв е н н ы (вплоть до главн о й
вие ее механческого раздраж ения и ли повреждения. п р и ч и н ы и н в а л и д и з а ц и и пострадавш их) одн о- и ли
104
Классификация черепномозговой травмы
105
Руководство по черепно мозговой травме
106
Классификация черепномозговой травмы
107
Руководство по черепно мозговой травме
108
Классификация черепномозговой травмы