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Cirugía de las heridas

y traumatismos de la laringe
y la tráquea cervical
Y. Pons, I. Hunkemöller, P. Le Page, M. Raynal, M. Kossowski

Las heridas laringotraqueales comprometen el pronóstico vital inmediato. Su

tratamiento requiere una exploración quirúrgica después de controlar y estabilizar las
funciones vitales. El artículo comienza con una breve reseña anatómica para comprender
las razones de la fragilidad del eje laringotraqueal y los fundamentos de la reparación de
las lesiones. Este tiempo de reparación se analiza en función del nivel lesional y de las
estructuras afectadas, ya sean cartilaginosas, membranosas o mucosas.
© 2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Laringe; Tráquea cervical; Desinserción; Traumatismo

Plan según los centros que los tratan. Por ejemplo, en

Estados Unidos, la frecuencia de los traumatismos
laríngeos se estima entre un 0,9% [1] y un 2% [2]. La
¶ Introducción 1
mortalidad inicial se relaciona directamente, además de
¶ Elementos anatómicos 1 con las lesiones asociadas, con las posibilidades de
Particularidades relacionadas con la laringe 1 estabilización de las vías respiratorias en el lugar del
Particularidades relacionadas con la tráquea 2 accidente para mantener su permeabilidad. Según
Particularidades relacionadas con las relaciones algunos autores, la mortalidad es del orden del 40% en
anatómicas 2 los traumatismos cerrados y del 20% en las heridas
¶ Circunstancias de tratamiento 2 abiertas, mientras que, según otros, alcanza el 80% en
el ámbito prehospitalario [3]. Los traumatismos laringo-
¶ Preparación del paciente 3
traqueales constituyen la tercera causa de fallecimiento
Posición 3
de los traumatismos craneocervicofaciales, después de
Preparación de la piel 3
los traumatismos craneales y cervicales. Con indepen-
Preparación del campo quirúrgico 3
dencia del tipo de lesión, cuando se pueden evacuar los
¶ Instrumental 3 heridos, la mortalidad de los pacientes tratados es del
¶ Incisiones 3 orden del 2,04% [4]. Desde ese momento, los objetivos
del tratamiento consisten en restaurar las tres funciones
¶ Traumatismos y heridas de la laringe 4
primarias del eje laringotraqueal (respiración, fonación,
Fundamentos de reparación de la mucosa 4
deglución) y evitar las complicaciones funcionales
Fundamentos de reparación de las estructuras
(secuelas respiratorias, disfonía, estenosis laringotra-
cartilaginosas 5
queales y disfagia).
Fundamentos de reparación de las membranas 6
Casos especiales de las fracturas conminutas laríngeas 6
¶ Desinserciones laringotraqueales 7 ■ Elementos anatómicos
Desinserciones parciales 7
Antes de describir las técnicas quirúrgicas, es útil
Desinserciones totales 7
efectuar un recuerdo anatómico.
¶ Lesiones traqueales traumáticas 8
Ruptura traqueal parcial 8 Particularidades relacionadas
Ruptura traqueal completa 8
Pérdidas de sustancia traqueales 9
con la laringe
¶ Fundamentos de reparación de las lesiones asociadas 9 El eje laringotraqueal es una estructura fibrocartilagi-
nosa y muscular, protegida por el arco mandibular a
¶ Entorno médico postoperatorio 10 nivel superior, el relieve esternoclavicular a nivel inferior
y los músculos esternocleidomastoideos a nivel late-
ral [5]. Sin embargo, esta protección es relativa. En los
■ Introducción accidentes de tráfico, la intensa desaceleración debida al
impacto provoca una hiperextensión cervical que
Los traumatismos y las heridas de la laringe y de la descubre el eje laringotraqueal, de modo que queda
tráquea son una entidad infrecuente, pero grave, debido expuesto a cualquier tipo de compresión anteroposterior
al compromiso vital inmediato y al compromiso secun- cuando encuentre un obstáculo (volante, airbag, etc.) [3,
dario del pronóstico funcional. Su incidencia es variable 4] . Las mujeres están más expuestas a las lesiones

Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 1

E – 46-420 ¶ Cirugía de las heridas y traumatismos de la laringe y la tráquea cervical
laringotraqueales porque tienen un cuello más largo y
una laringe más alta [6].
Estructuras cartilaginosas
Las estructuras cartilaginosas que constituyen la
laringe se osifican con la edad, lo que las hace mucho
más vulnerables al riesgo de fractura. Esto explica que
las fracturas laríngeas sean excepcionales en los
niños [4].
Estos elementos cartilaginosos están representados por
el hueso hioides a nivel superior (una estructura inter-
media en cuya parte alta se insertan los músculos de la
base de la lengua y en la baja los músculos infrahioideos
y la membrana tirohioidea). Este hueso está situado en
la concavidad de la mandíbula, por lo que se encuentra
bien protegido, salvo en los mecanismos de estrangula-
ción o de ahorcamiento. Mediante sus astas mayores,
sostiene la parte alta de la hipofaringe, de modo que su
lesión provoca una sintomatología disfágica dolorosa.
El cartílago tiroides, mediante sus dos láminas latera-
les que convergen hacia la línea media, constituye el
elemento de protección de la membrana elástica, que
sostiene los pliegues vocales y vestibulares, así como del
espacio paraglótico. Todas las fracturas a este nivel, con
más razón cuando están desplazadas o son complejas,
repercuten sobre las funciones fonatoria y respiratoria,
lo que obliga a efectuar su reparación. Su abertura
vertical (tirotomía vertical) permite acceder a la
endolaringe.
El cartílago cricoides es el elemento más sensible en
términos de lesiones y de secuelas. Es el único anillo
completo de la laringe, al que se fija la tráquea. El
espacio situado en la concavidad cricoidea corresponde
a una zona estrecha en condiciones fisiológicas (subgló-
tica). A este nivel, se estima que un edema de 1 mm de
la mucosa reduce la luz un 30%. Por tanto, cualquier
fractura en esta estructura provoca una reducción de la
luz subglótica por el edema y el desplazamiento de los
fragmentos. Su arco posterior es el soporte de los
aritenoides a nivel de las articulaciones cricoaritenoi-
deas, cuya libertad de movimiento es fundamental para
la movilidad cordal. Por último, se articula con las astas
inferiores del cartílago tiroides, por detrás de las que
discurre el nervio laríngeo inferior para penetrar en la
laringe. En esta región, el nervio está especialmente
expuesto. Las lesiones subglóticas son muy propensas a
causar estenosis y plantean el problema de la necesidad
de un tutor.
Estructuras membranosas
Estos elementos cartilaginosos están unidos entre sí
por membranas que constituyen zonas de fragilidad,
sobre todo ante traumatismos por elementos cortantes
(herida por arma blanca), pero también en caso de
hiperextensión violenta o por mecanismos de hiperpre-
sión endotorácica con la glotis cerrada. En estos casos,
la estructuras membranosas pueden lesionarse incluso
por traumatismos cerrados y hay que saber identificarlas
ante un enfisema, que indica la ruptura de un órgano
aéreo:
• la membrana tirohioidea está relativamente poco
expuesta. Constituye la pared anterior del comparti-
mento adiposo hiodoepiglótico, por lo que sus lesio-
nes suelen ser poco penetrantes;
• la membrana cricotiroidea está muy expuesta. Debido
a su delgadez, su perforación provoca una herida
abierta. También constituye una vía de ventilación de
urgencia, sobre todo en el lugar del accidente,
durante la realización de una posible coniotomía,
recomendada por los autores anglosajones;
• la membrana cricotraqueal es frágil y su lesión pro-
voca una desinserción parcial e incluso total con
retracción del extremo traqueal hacia el mediastino.
La desinserción completa se acompaña en el 90% de
los casos de una lesión bilateral del nervio recurrente,
2 Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
por lesión de los nervios laríngeos en su punto de
entrada en la laringe [7].
Revestimiento mucoso
El revestimiento mucoso tapiza las membranas elásti-
cas de la laringe y las estructuras cartilaginosas por su
cara interna. Las zonas frágiles son aquellas donde este
revestimiento es fino y el corion tiene un escaso grosor,
porque exponen a una denudación cartilaginosa, con
riesgo de formación de un granuloma y de cicatrización
estenosante. Estas zonas son la cara interna y anterior
de los aritenoides, la comisura anterior y la subglotis.
Las lesiones mucosas pueden ser la causa directa del
traumatismo, la consecuencia de la hiperpresión o el
resultado de la intubación en una situación urgente y
en ocasiones difícil.
Particularidades relacionadas
con la tráquea
En el adulto, la tráquea mide 12 cm y consta de
18-22 anillos cartilaginosos en forma de herradura
abierta hacia atrás y unidos por las membranas inte-
ranulares. La vascularización traqueal es segmentaria y
circunferencial, lo que permite realizar resecciones de
anillos y anastomosis siempre que se respete su irriga-
ción y que la liberación lateral sea conservadora [5].
Además, esta alternancia de estructuras rígidas y mem-
branosas permite una cierta laxitud, indispensable para
la libertad de movimientos de la cabeza. Esta laxitud
puede aprovecharse en cirugía para la exposición: la
colocación del cuello en hiperextensión asciende los dos
tercios de la tráquea, que de ese modo suele ser más
accesible por vía cervical. Sin embargo, en los pacientes
ancianos, con artrosis, cifosis o con sospecha de lesión
raquídea, el acceso traqueal puede requerir una
manubriotomía [8].
A nivel traqueal, la mucosa también es fina y está
expuesta a una denudación cartilaginosa, lo que se
asocia al riesgo de estenosis cicatrizal.
Particularidades relacionadas
con las relaciones anatómicas
No hay que pasar por alto las lesiones asociadas, ya
sean vasculares, esofágicas y faríngeas (3%) [4], nerviosas
y, sobre todo, la afectación del nervio recurrente.
A continuación de este recuerdo anatómico, se
comentará la evaluación de los traumatismos laringotra-
queales, que se efectúa una vez controladas las urgencias
vitales y que permite valorar las afectaciones cartilagi-
nosas y de las membranas (pruebas de imagen), así
como las lesiones mucosas (endoscopia o fibroendosco-
pia). Las fracturas cartilaginosas pueden reconstruirse
por vía externa de cervicotomía. Las lesiones mucosas
deben repararse de forma cuidadosa y, en especial, se
deben recubrir los cartílagos denudados. Para ello, en
ocasiones se requiere un acceso directo. En este caso, el
tiempo de reparación cartilaginosa se realiza después. El
mantenimiento de la vía respiratoria puede requerir un
tutor, que resultaría inútil y muy perjudicial si la laringe
está móvil, con una cobertura mucosa adecuada y una
reparación esquelética estable [9, 10]. A nivel traqueal,
hay que aprovechar su plasticidad, que permite realizar
resecciones-anastomosis. Las suturas se realizan sin
tensión.
■ Circunstancias
de tratamiento
En este artículo sólo se describirá el tratamiento
hospitalario. Con independencia de las circunstancias
que han provocado la lesión laringotraqueal, existen
tres grandes cuadros de presentación:
• función ventilatoria estable con vías respiratorias
permeables: el estudio se basa en la tomografía
 Cirugía de las heridas y traumatismos de la laringe y la tráquea cervical ¶ E – 46-420

computarizada (TC) y la fibroendoscopia. Debe • tipo III: fractura compleja del cartílago tiroides,
tenerse preparado el instrumental de traqueotomía lesiones mucosas endolaríngeas, afectación de la
para resolver una posible descompensación respirato- comisura anterior.
ria repentina;
• función ventilatoria estabilizada durante la asistencia
en el lugar del accidente: en estos casos, en la mayo-
■ Preparación del paciente
ría de las ocasiones se ha intubado in situ al paciente,
de modo que siempre se puede realizar una prueba de
Posición
imagen antes de pasar al quirófano. El error que debe El paciente se coloca en decúbito supino. La hiperex-
evitarse es el de retirar el tubo de intubación para tensión sólo es posible si se ha descartado una lesión de
efectuar el estudio endoscópico. Se puede llevar a la columna cervical. Se efectúa colocando un paño
cabo una traqueotomía reglada previamente al estu- enrollado bajo los hombros o bien movilizando el
dio endoscópico. En ocasiones, es útil plantear su cabezal de la mesa de operaciones. En este caso, la
realización después de la exploración quirúrgica, cabeza y el cuello se sitúan en horizontal, mientras que
dependiendo de las lesiones observadas y de las el cuerpo se coloca en posición proclive.
reparaciones efectuadas. La práctica de la coniotomía
urgente es excepcional en algunos países, como Preparación de la piel
Francia, debido a la organización de los servicios de La preparación consiste en el rasurado de la región
urgencia, con un tratamiento medicalizado precoz, en cervical y torácica, así como la desinfección cutánea
comparación con los servicios sanitarios estadouni- mediante un antiséptico yodado de la región cervical, la
denses. En un estudio, de un total de 80.000 urgen- nuca y la región torácica. Si es preciso, el tubo de
cias, 4.000 requirieron el control de las vías intubación se fija sobre el tórax.
respiratorias superiores. En 130, la intubación fue
difícil (fracaso después de cuatro intentos) y se Preparación del campo quirúrgico
realizaron 11 cricotirotomías [11]. Las contraindicacio- La preparación del campo quirúrgico debe permitir el
nes absolutas son [12] : posibilidad de intubación, acceso cervical y mediastínico y también favorecer la
fracturas graves de los cartílagos laríngeos (los relieves exploración de los espacios vasculares. Por tanto, el
no son palpables) y desinserciones con retracción campo quirúrgico está delimitado a nivel superior por el
distal. Las contraindicaciones relativas están consti- borde de la base de la mandíbula, a nivel inferior por la
tuidas por los niños, los trastornos de la coagulación línea mamilar y lateralmente por los músculos
y el edema cervical; esternocleidomastoideos.
• función ventilatoria inestable que obliga a efectuar un
procedimiento vital de urgencia: se trata de la reali-
zación de una traqueotomía, que en tal caso debe ■ Instrumental
hacerse bajo anestesia local con el paciente en posi- El instrumental consta de los elementos habituales de
ción semisentada. Esta situación suele ser dramática y la cirugía cervical, a los que se añaden una cizalla
la realización de este procedimiento es difícil por el dentada de Moure, un gancho de Guerrier, pinzas-
edema cervical. En caso de extrema urgencia, la gubias de hueso, un motor eléctrico con fresas de fisura,
incisión de los tejidos blandos se lleva a cabo en material de osteosíntesis (hilos de acero, microplacas,
vertical desde el cricoides a la horquilla esternal, tornillos), material de endoscopia para las vías respira-
atravesando todos los planos hasta la tráquea. Ésta se torias y digestivas y una escuadra laríngea de Montgo-
abre entre dos anillos y se puede intubar con una mery o de Guerrier. El instrumental se completa con
cánula cuyo balón se infla para proteger las vías tubos de Montgomery de tamaño y diámetro crecientes.
respiratorias inferiores. La hemorragia se controla
mediante un taponamiento alrededor de la cánula
hasta llegar al quirófano, donde se revisa la hemosta- ■ Incisiones (Fig. 1)
sia. La posibilidad de utilizar la ventilación a chorro
por un catéter transglótico puede tenerse en cuenta y La incisión debe permitir el acceso al eje laringotra-
permite sedar al paciente [3]. queal y la exploración de las lesiones asociadas. Debe
El estudio efectuado permite clasificar las lesiones circunscribir una posible herida cutánea. Puede incluir
según el sistema de Schaefer [10, 13] y Fuhrman [14]: el acceso para la traqueotomía o estar separada de éste.
• grupo I: hematomas mínimos endolaríngeos, proble-
mas respiratorios escasos o nulos, sin fracturas detec-
tadas;
• grupo II: edema o hematoma endolaríngeo con
disnea, desgarros mucosos mínimos sin exposición
del cartílago;
• grupo III: edema con obstrucción de las vías respira-
1
torias y ventilación imposible, desgarros mucosos con
exposición cartilaginosa, inmovilidad de las cuerdas
vocales;
• grupo IV: como el previo, con al menos dos trazos de 2
fractura visibles en las pruebas de imagen, modifica-
ción de la endolaringe;
3
• grupo V: separación laringotraqueal.
Esta clasificación permite establecer las indicaciones
terapéuticas, que son médicas para los grupos I y II y
quirúrgicas para los grupos III a V.
Se han propuesto otras clasificaciones, más específicas
para las lesiones del cartílago tiroides [2]:
Figura 1. Incisiones cervicales. 1. Incisión arciforme sobre la
• tipo I: fractura en tallo verde del cartílago tiroides o
membrana cricotiroidea; 2. incisión arciforme sobre la mem-
fractura no desplazada, sin lesión mucosa. Requiere
brana tirohioidea (acceso al hueso hioides); 3. incisión arciforme
un tratamiento médico;
en la base del cuello, que incluye el orificio de la traqueotomía
• tipo II: fractura lineal del cartílago tiroides, desplazada
y una posible extensión (línea punteada).
y sin lesión mucosa significativa;

Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 3

E – 46-420 ¶ Cirugía de las heridas y traumatismos de la laringe y la tráquea cervical
Las incisiones cervicales mediales deben evitarse,
salvo en las traqueotomías de extrema urgencia.
El nivel de las incisiones horizontales arciformes
depende de la evaluación de las lesiones. La más clásica
se sitúa a nivel de la proyección de la membrana
cricotiroidea (dispuesta entre ambos bordes anteriores de
los músculos esternocleidomastoideos). La disección en
contacto con la aponeurosis cervical superficial permite
acceder a la laringe en su cara anterior en toda su
longitud, manteniéndose separado de la incisión de
traqueotomía. En ocasiones, en las lesiones aisladas del
hueso hioides que justifiquen un acceso quirúrgico, la
incisión es más alta, situada sobre la membrana tiro-
hioidea por encima del borde superior del cartílago
tiroides.
En las lesiones laringotraqueales, la incisión es arci-
forme, situada en la base del cuello, e incluye el orificio
de traqueotomía. Si es preciso acceder al mediastino
superior, un trazo de descarga vertical medial puede
completar el acceso. Esta incisión baja también puede
curvarse en vertical hacia las puntas mastoideas, si fuese
preciso explorar los espacios vasculares.
Con independencia de la incisión utilizada, el despe-
gamiento se realiza en contacto con la aponeurosis
cervical superficial, bajo el plano del platisma y por
encima de las venas yugulares anteriores, con el fin de
liberar el plano de los músculos infrahioideos. El acceso
del eje laríngeo se realiza a nivel medial, por disección
de la línea alba desde el hueso hioides en la parte
superior hasta las inserciones esternoclaviculares en la
inferior, si el paciente no tiene una traqueotomía. Si no,
el acceso inferior está limitado por el nivel de ésta. El
despegamiento de la cara profunda de los músculos
infrahioideos permite la exploración del esqueleto
cartilaginoso.
■ Traumatismos y heridas
de la laringe
Fundamentos de reparación
de la mucosa
El tiempo de reparación de la mucosa depende de los
hallazgos endoscópicos.
Lesiones mucosas glotosupraglóticas
Acceso (Fig. 2)
El acceso a las lesiones glotosupraglóticas se realiza
directamente por el foco de fractura si es paramedial, o
por una tirotomía vertical medial [15]. Para realizar la
tirotomía, se efectúa una incisión vertical del periostio
desde la escotadura tiroidea hasta el borde inferior del
cartílago tiroides. El pericondrio se despega por com-
pleto para permitir a continuación la abertura cartilagi-
nosa. La membrana cricotiroidea se incide en vertical en
Figura 2. Realización de la
tirotomía.
4 Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
la prolongación de la incisión del pericondrio hasta el
borde superior del cartílago cricoides. La abertura
laríngea puede hacerse a continuación en un tiempo,
con una cizalla dentada, que se introduce a través de la
abertura de la membrana cricotiroidea y orientada hacia
la escotadura, siguiendo una línea estrictamente medial,
o bien en dos tiempos, efectuando una fisura del
cartílago con una fresa de fisura pequeña o con una
sierra oscilante que tenga una hoja pequeña, tras lo que
se completa con una incisión de la mucosa con tijeras.
En la parte superior, si la exposición es insuficiente, se
puede prolongar hacia arriba la incisión con un corte de
tijeras en contacto con la membrana tirohioidea, lo que
abre el espacio preepiglótico. A continuación, las alas
tiroideas se separan y se mantienen con un separador
autoestático, de modo que se puede completar el estu-
dio de las lesiones y llevar a cabo las reparaciones de la
mucosa.
Fundamentos de reparación de las lesiones
La sutura de la mucosa debe efectuarse sin tensión
con hilo fino reabsorbible, montado en una aguja
redonda y no triangular para limitar los riesgos de
desgarro (poliglactina 4/0 o 5/0 o polidioxanona 5/0 o
6/0). Si existe una pérdida de sustancia, se puede
recurrir a las plastias locales de deslizamiento o de
rotación que utilizan la epiglotis o un pliegue vestibular.
También se pueden emplear injertos libres de mucosa
bucal [2] . Hay que prestar una atención especial a
recubrir las estructuras cartilaginosas, para limitar las
reacciones granulomatosas que causan fibrosis cicatrizal
y estenosis. En caso de luxación aritenoidea, se debe
recolocar el aritenoides. Si se ha producido una denuda-
ción del cartílago o de la articulación, debe recubrirse
con una plastia mucosa local que contribuye a estabili-
zarlo. Si existe inestabilidad, se efectúa una aritenoido-
pexia, fijando el aritenoides a la parte posterior de la
banda ventricular [16].
Indicación del tutor
Si existe una destrucción amplia de la mucosa, con
pérdidas de sustancia o si es preciso aportar un injerto
libre de mucosa bucal, debe colocarse un tutor endola-
ríngeo para mantener los tejidos, asociando una tra-
queotomía. Este tutor no debe mantenerse más de
7 días cuando su fin es la cicatrización mucosa o 14 días
si está destinado a la reparación de la pérdida de
sustancia cartilaginosa. El tutor se confecciona con una
lámina de elastómero de silicona enrollada («rollo
suizo»), con un tubo del mismo material o con un dedo
de guante relleno de gasa o de esponja. Este tutor se
mantiene con dos hilos a cada lado, pasando a través de
las alas tiroideas y de la piel, a la que se fijan con
botones. De este modo, pueden extraerse por vía endos-
cópica (Fig. 3).
Cierre de la tirotomía (Fig. 4)
Antes de volver a cerrar la tirotomía, los pliegues
vestibulares y vocales se reinsertan con puntos en U de
poliglactina de 3/0 en el pericondrio externo, en la cara
profunda de los músculos infrahioideos o en las alas
laterales del cartílago tiroides. El pie de la epiglotis se
fija con puntos totales a la membrana tirohioidea. Si el
pie de la epiglotis no puede fijarse, se reseca y la
epiglotis se fija al cuerpo del hueso hioides. Las alas
tiroideas se reparan a continuación (cf infra) y la laringe
se vuelve a cerrar mediante una sutura del pericondrio
anterior. Si la laringofisura no ha sido estrictamente
medial o si existe una pérdida de sustancia de la comi-
sura anterior, es preferible utilizar un tutor de cicatriza-
ción de tipo escuadra, cuya lámina sagital se coloca en
la luz laríngea y la lámina frontal en la cara anterior del
compartimento laríngeo. Las alas tiroideas se fijan por
encima y por debajo de la escuadra y ésta puede
extraerse por vía endoscópica, por lo general a los
20 días [9].
 Cirugía de las heridas y traumatismos de la laringe y la tráquea cervical ¶ E – 46-420
Figura 4. Cierre de la tirotomía.
A. Reinserción de los pliegues vestibulares y vocales.
B. Reinserción de la epiglotis.
C. Ejemplo de síntesis mediante microplaca.
Lesiones subglóticas
El acceso a las lesiones mucosas de la subglotis se
realiza por la misma vía de tirotomía y se reparan según
los mismos fundamentos. El tipo de tutor que se utiliza
es igual al de las lesiones precedentes y se deja colocado
7 días en las lesiones mucosas.
Fundamentos de reparación
de las estructuras cartilaginosas
La reparación del esqueleto cartilaginoso no siempre
es necesaria. Cuando el traumatismo se asocia a lesiones
mucosas que justifiquen su reparación, la reconstrucción
cartilaginosa se lleva a cabo después del tiempo de
reparación mucosa.
Fracturas del hueso hioides [17]
Las fracturas del hueso hioides suelen deberse a
ahorcamiento o estrangulación. Es excepcional tener
que repararlas, pero puede estar indicado si hay una
Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Figura 3. Tutor endolaríngeo.
A. Colocación a través de la tirotomía.
B. Medios de fijación que permiten la extracción por
vía endoscópica.
herida faríngea. En tal caso, se accede al hueso hioides
por una incisión cervical alta (cf supra «Incisiones»). Las
astas mayores se liberan y los fragmentos fracturados se
resecan. La vulnerabilidad de los extremos una vez
colocados se reduce mediante fresado. Las lesiones
mucosas pueden repararse por este acceso mediante
puntos extramucosos enterrados de poliglactina de 4/0,
reforzados con un plano muscular.
Fracturas tiroideas
Las fracturas simples no desplazadas no requieren
cirugía. En las fracturas desplazadas o inestables, sí se
precisa una reparación. Si el traumatismo ha requerido
que se realice una laringofisura para reparar las lesiones
mucosas, la reducción es más sencilla. La reparación se
estabiliza mediante condrosíntesis, utilizando hilo de
acero o segmentos de agujas de inyección (Fig. 5). En la
actualidad, se emplean miniplacas (Fig. 4C) [18] de
titanio de 1,3-1,5 mm de grosor, que se mantienen
mediante tornillos autorroscantes de 4 mm de longitud.
Si hay pérdida de sustancia, las lesiones deben tratarse
5
E – 46-420 ¶ Cirugía de las heridas y traumatismos de la laringe y la tráquea cervical
Figura 5. Condrosíntesis mediante un cuerpo de aguja.
Figura 6. Epiglotoplastia de Tucker (A, B).
Figura 7. Procedimiento de Ward.
mediante cirugía reconstructiva, que se basa en los
fundamentos de las laringectomías parciales. Una
pérdida de sustancia anterior puede repararse mediante
un descenso de la epiglotis, como en la laringectomía
frontal anterior de Tucker (Fig. 6): la epiglotis se libera
de sus inserciones y se desciende hasta el borde superior
del cricoides, al que se fija. Sus bordes laterales se fijan
a las alas tiroideas. En una pérdida de sustancia anterior
del tiroides que se extienda al arco anterior del cricoi-
des, se puede utilizar el cuerpo del hueso hioides
(Fig. 7). Sus inserciones superiores se seccionan por
dentro de las astas menores para no lesionar el nervio
hipogloso. Los músculos infrahioideos se seccionan en
un lado, mientras que en el otro se dejan insertados. A
continuación, el cuerpo se secciona en la unión con las
alas mayores, como en el tratamiento de un quiste del
conducto tirogloso. Se finaliza con la liberación de su
cara profunda, seccionando el ligamento hioepiglótico.
Una vez que se ha pediculado de este modo el cuerpo
6 Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
sobre un grupo de músculos infrahioideos, se desciende
y se coloca para rellenar las pérdidas de sustancia, tras
lo que se fija con hilo de acero.
Fracturas cricoideas
Son fracturas del arco anterior del cricoides, que
pueden estar desplazadas o no. Si no hay desplaza-
miento, algunos autores recomiendan una contención
mediante sutura de los fragmentos cartilaginosos, para
evitar un desplazamiento secundario del foco de frac-
tura. La sutura se efectúa con hilo de acero o poliglac-
tina, con puntos transcartilaginosos submucosos [9]. Si
esta contención es estable, el tutor endolaríngeo no es
necesario. En realidad, si no hay desplazamiento, sobre
todo si sólo existe un trazo de fractura anterior, el
desplazamiento secundario es muy hipotético y la
exploración quirúrgica no nos parece necesaria. En caso
de desplazamiento, hay que utilizar una reducción, para
la que puede emplearse el foco de fractura para la
exposición, o puede requerirse una tirotomía. Esta
permite, además de la exposición, llevar a cabo las
reparaciones mucosas según los principios descritos con
anterioridad, así como las reconstrucciones cartilagino-
sas. Es necesario un tutor, bien endolaríngeo en los
traumatismos glotosubglóticos o subglótico puro con un
tubo en T de Montgomery en las lesiones subglóticas
puras. Este último debe quedar a distancia del plano
glótico y se deja colocado 4-6 semanas [16].
Fundamentos de reparación
de las membranas
Membrana tirohioidea
La sección de esta membrana suele ser horizontal,
secundaria a una herida por arma blanca, que abre el
espacio hiodotiroepiglótico. Por tanto, hay que verificar
su carácter penetrante o no y apreciar las posibles
lesiones del pie de la epiglotis, que pueden requerir su
reinserción. En caso contrario, la membrana se sutura
con hilo reabsorbible. En ocasiones, la laringe puede
reinsertarse al hueso hioides con tres bucles de poliglac-
tina 0 totales pasando por el borde superior del cartílago
tiroides.
Membrana cricotiroidea
La membrana cricotiroidea se repara mediante una
sutura simple con poliglactina de 3/0.
Casos especiales de las fracturas
conminutas laríngeas
Sin pérdida de sustancia
Los fundamentos de la reparación son los enumera-
dos con anterioridad, pero su realización suele ser
compleja y debe emplearse un tutor de forma sistemá-
tica, pero de corta duración (7 días).
Con pérdida de sustancia
Nivel glotosupraglótico
La reparación de las lesiones se inspira en la cirugía
laríngea parcial. En las pérdidas de sustancia anteriores
del cartílago tiroides, la epiglotis liberada de sus inser-
ciones puede descenderse y colocarse como en la larin-
gectomía frontal anterior de Tucker (Fig. 6). Después, se
fija al borde superior del cartílago tiroides y lateralmente
a las alas tiroideas. El cuerpo del hioides, pediculizado
sobre los músculos infrahioideos, también se puede
emplear según el procedimiento de Ward (Fig. 7).
Nivel subglótico
La pérdida de sustancia de una parte del arco anterior
del cartílago cricoides puede repararse mediante una
anastomosis cricotirotraqueal, que es la técnica de
 Cirugía de las heridas y traumatismos de la laringe y la tráquea cervical ¶ E – 46-420

Figura 8. Procedimiento de reconstrucción con colgajo mioperióstico de Friedmann.

A. Técnica de extracción de la paleta.
B. Movilización del colgajo.
C. Sutura del colgajo.
D. Reconstrucción de la clavícula y cierre sobre un tubo en T de Montgomery.

elección, mediante un relleno utilizando el procedi-

miento de Ward o con injertos libres cartilaginosos
costales o mucocartilaginosos extraídos del tabique
nasal. Se pueden utilizar colgajos mioperiósticos, como
el de esternocleidomastoideo [19] (Fig. 8). Después de
seccionar el vientre esternal del músculo esternocleido-
mastoideo, se secciona y se despega una paleta periós-
tica adyacente al vientre clavicular y que corresponda a
la pérdida de sustancia. Los límites posteriores de la
sección del periostio deben situarse en la unión entre
los bordes superior y posterior para no lesionar los vasos
subclavios. El colgajo mioperióstico obtenido de este
modo se sutura a continuación a los bordes traqueales
y cricoideos, con la cara perióstica dirigida hacia la luz.
Con el tiempo, el colgajo aumenta de rigidez por
osificación perióstica. No es necesario utilizar un tutor
si la pérdida de sustancia es menor del 30%. Por encima
del 30%, se requiere un tubo en T. Para limitar los
riesgos de osteítis clavicular, se debe extraer un colgajo
muscular del pectoral mayor para cubrir el hueso.
■ Desinserciones
laringotraqueales
Desinserciones parciales
La membrana cricotraqueal se sutura con puntos
sueltos de poliglactina de 3/0. Esta sutura se refuerza
mediante una sutura intercartilaginosa de poliglactina
de 3/0. Los puntos pasan bajo el primer anillo traqueal,
permanecen a nivel submucoso y después lo conectan
con el arco anterior del cartílago cricoides, al que
rodean y se anudan lateralmente.
Desinserciones totales
Las desinserciones totales son graves, porque pueden
descompensarse si se retira el material de intubación sin
precaución, de modo que el extremo proximal de la
tráquea se retrae al mediastino. Además, suelen asociarse
a lesiones cartilaginosas cricoideas, que condicionan el

Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 7

E – 46-420 ¶ Cirugía de las heridas y traumatismos de la laringe y la tráquea cervical

proceso de reparación y, casi de forma sistemática a una

lesión de los dos nervios laríngeos inferiores, a nivel de
su punto de entrada en la laringe [7].

Cricoides no lesionado
En estos casos, se realiza una anastomosis cricotra-
queal. En primer lugar, hay que buscar los bordes
proximales de la tráquea y después se pasan dos hilos de
tracción bajo el primer anillo traqueal. A nivel lateral, se
identifican los nervios laríngeos inferiores para no
lesionarlos. En este estadio, se asegura la tráquea y se
puede retirar de forma progresiva el tubo de intubación,
manteniéndolo por encima de la zona lesionada, mien-
tras el paciente se ventila con un tubo de Montandon
de pequeño calibre colocado a través de la abertura
laringotraqueal. A continuación, se efectúa la sutura
posterior con puntos totales a través de la lámina
cricoidea en la parte superior y pasando por la porción
membranosa en la inferior. Los hilos se pasan de forma
secuencial, se dejan a la espera y después se anudan Figura 9. Anastomosis cri-
empezando en la línea media y acabando en la periferia. cotirotraqueal.
Cuando la pared posterior está suturada, se puede retirar A. Vista anterior de la suturas.
el tubo de Montandon y volver a introducir el tubo de B. Procedimiento de mejora
intubación en la tráquea. A continuación, se realiza la de las congruencias.
sutura lateral y anterior como en las desinserciones C. Suturas y tutor mediante
parciales. La verificación de la hermeticidad puede tubo en T de Montgomery.
efectuarse instilando suero fisiológico en el lecho
quirúrgico y desinflando el balón, para verificar la
ausencia de burbujeo.
Si se ha realizado una traqueotomía, es prudente
conservarla debido al riesgo de parálisis recurrencial
bilateral, que impediría la descanulación, sobre todo
porque en la mayoría de los casos no se ha evaluado la
movilidad cordal de forma preoperatoria, pues el
paciente suele estar sedado durante su tratamiento
hospitalario.
Si el cricoides está denudado debido a una retracción
mucosa marcada, se realiza una resección parcial, más o
menos extensa del anillo cricoideo (hasta la mitad),
después de haber realizado un despegamiento subperi-
cóndrico. A continuación, se efectúa la anastomosis
como previamente, entre el cricoides restante y el
primer anillo traqueal. En estos dos casos no hay
indicación para dejar un tutor. Figura 10. Sutura traqueal.

Lesión cricoidea asociada

La lesión cricoidea puede deberse al traumatismo o a
una denudación extensa que requiera la resección del
arco anterior del cricoides. En tal caso, se realiza una
anastomosis cricotirotraqueal e incluso tirotraqueal,
como las descritas para el tratamiento de las esteno-
sis [20] (Fig. 9). Estas técnicas obligan a colocar un tutor
de tipo tubo en T de Montgomery. A este nivel se
plantean los problemas de la falta de congruencia entre
la sección traqueal y la subglótica. Para minimizarlos, se
puede emplear una plastia de plicatura de la porción
membranosa con dos puntos que dan una forma ligera-
mente triangular a la zona de sección, con un vértice
posterior. Por último, en caso de resección de la lámina
cricoidea, los músculos aritenoideos ya no tienen
inserción, lo que provoca una inmovilidad cordal [20].

■ Lesiones traqueales caso de extubación no controlada, al igual que las

desinserciones laringotraqueales. Por tanto, esto debe
traumáticas realizarse en el quirófano después de haber efectuado la
cervicotomía e identificado el extremo distal, que se
Ruptura traqueal parcial mantiene con hilos de tracción. La sutura debe llevarse
a cabo sobre una mucosa sana, lo que puede obligar a
La reparación es sencilla, mediante una sutura
extirpar uno o dos anillos traqueales. A continuación,
mucosa con hilo reabsorbible, preferentemente de tipo
puede sacarse el tubo de intubación y ventilar al
monofilamento o trenzado de 3/0.
paciente por un tubo de Montandon, que se introduce
en la porción distal de la tráquea. La reparación de una
Ruptura traqueal completa (Fig. 10) desinserción completa se inicia por la colocación de un
Si se ha podido intubar al paciente, esta ruptura punto en cada ángulo, a nivel de la unión entre el
expone a un riesgo de retracción de la parte distal en cartílago anular y la porción membranosa, reduciendo

8 Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial

 Cirugía de las heridas y traumatismos de la laringe y la tráquea cervical ¶ E – 46-420

Figura 11. Técnica de alar-

gamiento traqueal: incisiones
alternas.

las tensiones gracias a los hilos de tracción. A continua-

ción, se pasan los hilos destinados a suturar la pared
posterior. Se emplean cinco o seis puntos invertidos
transmucosos de hilo reabsorbible monofilamento 2/0,
con una aguja triangular, que se anudan después de
haberlos pasado todos. A continuación, se retira el tubo
de Montandon y se vuelve a introducir el tubo de
intubación, tras lo que pueden realizarse las suturas
anteriores interanulares con 6-8 puntos submucosos de
monofilamento reabsorbible 3/0, rodeando los anillos
supra y subyacentes. También en este caso, los hilos se
pasan, se dejan sujetos con una pinza y se anudan de
forma secundaria en el exterior. La sutura debe permitir
que los anillos puedan enfrentarse sin solaparse. Para
limitar las tensiones, la cabeza del paciente se coloca en
flexión.
Figura 12. Técnica de descenso laríngeo.
Pérdidas de sustancia traqueales A. Técnica suprahioidea.
Las pérdidas de sustancia anteriores pueden repararse B. Técnica infrahioidea.
con un colgajo mioperióstico de esternocleidomastoi-
deo. Es indispensable utilizar un tubo de Montgomery
si la pérdida de sustancia supera el 30% de la circunfe- no lesionar el pedículo laríngeo superior. Cuando la
rencia. Sin embargo, es preferible efectuar resecciones- pérdida de sustancia no se puede rellenar, se coloca
anastomosis según la técnica descrita con anterioridad. un tutor de tipo Montgomery, lo que permite dirigir
Hasta los 3 cm de resección traqueal, no hay problemas,
la cicatrización después de haber empleado procedi-
pero por encima de esa cifra hay que recurrir a diversos
mientos de cirugía reparadora secundaria.
procedimientos para permitir una sutura sin tensión [8].
Algunas técnicas permiten ascender la tráquea:
• mediante la liberación de la tráquea en el mediastino,
prestando atención a las amplias liberaciones circun- ■ Fundamentos de reparación
ferenciales que comprometen la vascularización
segmentaria de la tráquea y exponen a los riesgos de
de las lesiones asociadas
necrosis y, por tanto, de estenosis secundaria; El tratamiento de las heridas laringotraqueales obliga
• por la realización de incisiones alternas interanulares, también a buscar y reparar las lesiones asociadas. Las
lo que permite ganar 1-2 cm (Fig. 11). lesiones faríngeas y esofágicas suelen ser poco sintomá-
Otras técnicas permiten descender la laringe (Fig. 12): ticas. No se deben pasar por alto para evitar las compli-
• mediante la liberación del hueso hioides por sección caciones infecciosas. Su reparación suele llevarse a cabo
de las inserciones de los músculos suprahioideos, en en dos planos: un plano mucoso con puntos de poli-
el borde superior del cuerpo del hueso hioides, entre
glactina (3 o 4/0) extramucosos y un plano muscular. En
las astas mayores para no lesionar el nervio hipo-
caso de lesión esofágica retrotraqueal, se interpondrá un
gloso. Esta sección puede realizarse con bisturí eléc-
colgajo de músculos infrahioideos entre la tráquea y la
trico. Las astas menores se seccionan dejando las
inserciones del músculo estilohioideo por las que pasa herida esofágica suturada antes de realizar la anastomo-
el tendón del digástrico. después, el cuerpo se separa sis traqueal para reducir el riesgo de fístula
de las astas mayores por sección con una cizalla, traqueoesofágica [5].
como se realiza en las intervenciones por un quiste En caso de lesión del nervio recurrente, la reparación
del conducto tirogloso; puede intentarse si los extremos de los nervios se
• mediante la sección de los músculos infrahioideos a identifican bien, pero el resultado suele ser decepcio-
nivel del borde superior del cartílago tiroides, lo que nante. En las secciones bilaterales, no hay que anticipar
expone la membrana tirohioidea. Las astas mayores en el contexto de la urgencia las consecuencias de la
del cartílago tiroides se seccionan a continuación. parálisis recurrencial. La cordotomía posterior en caso
Después, se hace lo propio con la membrana tirohioi- de parálisis en aducción que impida la descanulación
dea, permaneciendo justo en contacto con ella para sólo se realizará de forma secundaria.

Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 9

 E – 46-420 ¶ Cirugía de las heridas y traumatismos de la laringe y la tráquea cervical
■ Entorno médico
postoperatorio
El cierre cutáneo se realiza dejando un dren de redón
en los traumatismos cerrados o una lámina de drenaje
en los traumatismos abiertos, debido al riesgo infec-
cioso. Estos drenajes suelen retirarse al 2.° o 3.er día.
El paciente se mantiene en posición semisentada y, si
se ha efectuado una resección-anastomosis, la cabeza se
mantiene en flexión.
En todos los casos, el aire se humidifica y se suelen
administrar aerosoles de suero fisiológico y corticoides
dos o tres veces al día.
Se administra una antibioticoterapia durante
2-10 días, consistente en la asociación de penicilina-
metronidazol [21], mientras que la corticoterapia por vía
general sigue siendo controvertida [22].
El paciente se alimenta por vía parenteral durante
48-72 horas. Sin embargo, en caso de lesiones extensas
e incluso si hay lesiones faríngeas asociadas está indi-
cado realizar una alimentación enteral por gastrostomía
(colocada por vía endoscópica durante el tratamiento
inicial) [23] o por sonda nasogástrica lastrada. En estos
casos, se recomienda emplear un tratamiento farmaco-
lógico contra el reflujo gastroesofágico.
Si se ha colocado un tutor, se retira de forma precoz
(entre los días 7 y 14) en el quirófano, bajo control
laringoscópico.
.
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M. Kossowski, Professeur agrégé du Val-de-Grâce (michel.kossowski@santarm.fr).
Hôpital d’instruction des Armées Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, 92141 Clamart cedex, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Pons Y., Hunkemöller I., Le Page P., Raynal M., Kossowski
M. Chirurgie des plaies et traumatismes du larynx et de la trachée cervicale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales -
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Disponible en www.em-consulte.com/es
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Aspectos Información Informaciones Autoevaluación Caso
legales al paciente complementarias clínico
Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial