Ips Genera: (2679) CIS COMFAMA COPACABANA Fórmula 2679-61512812 Página 1 de 1

Fecha de Expedición: ago 10 de 2020 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: LUCIA MARGARITA RIOS BEDOYA Identificación CC 39192236 Teléfono: 2747039
IPS Afiliado: (2679) CIS COMFAMA COPACABANA Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: EXENTO Valor: 0

Medicamento: (1102) LEVONORGESTREL/ETINILESTRADIOL - 0.15/0.03 MG/MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 21 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 21 (VEINTE Y UNO) TABLETAS Fecha Inicio: ago 14 de 2020
Prescribe: CATALINA MARIA GIL RESTREPO - CC 43879333 - RM: 053034/2008 Fin feb 20 de 2021
Recomendación: Próxima sep 09 de 2020

Observaciones

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 432825
código del tratamiento.

Transcribe: JULIAN FONSECA CC 1 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: ago 10 de 2020
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 48 # 51 - 60
O
Datos de 4015418 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2020/09/03. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0026790061512812000(92)001000000039192236(93)
 Ips Genera: (2679) CIS COMFAMA COPACABANA Fórmula 2679-61512812 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: ago 10 de 2020 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: LUCIA MARGARITA RIOS BEDOYA Identificación CC 39192236 Teléfono: 2747039
IPS Afiliado: (2679) CIS COMFAMA COPACABANA Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: EXENTO Valor: 0

Medicamento: (1102) LEVONORGESTREL/ETINILESTRADIOL - 0.15/0.03 MG/MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 21 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 21 (VEINTE Y UNO) TABLETAS Fecha Inicio: ago 14 de 2020
Prescribe: CATALINA MARIA GIL RESTREPO - CC 43879333 - RM: 053034/2008 Fin feb 20 de 2021
Recomendación: Próxima sep 09 de 2020

Observaciones

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 432825
código del tratamiento.

Transcribe: JULIAN FONSECA CC 1 Firma:

NO VÁLIDO
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: ago 10 de 2020 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 48 # 51 - 60 F
Datos de 4015418 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2020/09/03. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0026790061512812000(92)001000000039192236(93)