Вы находитесь на странице: 1из 93

E

UC
Глобальная инициатива

OD
по Хронической

PR
Обструктивной

RE
Болезни

OR
Легких

R
TE
AL
T
NO
O
-D
AL
RI
TE
MA
ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ДИАГНОСТИКИ,

ED
ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ

T
ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

GH
ПЕРЕСМОТР 2014 г.

RI
Visit the GOLD website at www.goldcopd.org PY
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
CO
E
UC
OD
PR
ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ДИАГНОСТИКИ,

RE
ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ
ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

OR
ПЕРЕСМОТР 2014 г.

R
TE
AL
T
NO
O
-D
AL
RI
TE
MA
T ED
GH
RI
PY
CO
E
UC
GLOBAL INITIATIVE FOR
CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE

OD
GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND

PR
PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE
(REVISED 2014)

RE
OR
R
TE
AL
T
NO
O
-D
AL
RI
TE
MA
T ED
GH
RI
PY

© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.


CO
E
Глобальная инициатива

UC
по Хронической

OD
Обструктивной

PR
Болезни

RE
Легких

OR
R
TE
AL
T
NO
O
-D
AL

ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ДИАГНОСТИКИ,


RI

ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ
TE

ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ


MA

Пересмотр 2014 г.
ED

Перевод с английского
T
GH
RI

Москва
PY

Российское респираторное общество


CO

2015
E
ББК 54.12

UC
Г52
УДК 616.23+616.24

OD
PR
RE
OR
Г52 Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной
болезни легких (пересмотр 2014 г.) / Пер. с англ. под ред. А.С. Белевского. — М.: Российское респира
торное общество, 2014. — 92 с., ил.

R
Книга представляет собой Доклад рабочей группы GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) –

TE
пересмотр 2014 г. Рассмотрены определение хронической обструктивной болезни легких, ущерб, связанный с ней,
факторы риска, механизмы развития хронической обструктивной болезни легких, диагностика и классификация,

AL
обучение медицинских работников и пациентов. Основное внимание уделено программе ведения больных хроничес$
кой обструктивной болезнью легких: представлен всеобъемлющий план лечения хронической обструктивной болез$
ни легких с целью снижения заболеваемости, болезненности и преждевременной смерти.
T
Для пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики, руководителей органов здравоохранения.
NO
O

© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, all rights reserved. Use is by express license from the owner
-D

© Перевод на русский язык, Российское респираторное общество, 2015


AL
RI
TE
MA
T ED
GH
RI
PY
CO
Глобальная стратегия диагностики, Глобальная стратегия диагностики,

E
лечения и профилактики лечения и профилактики

UC
хронической обструктивной болезни хронической обструктивной болезни
легких (пересмотр 2014 г.) легких (пересмотр 2011 г.)

OD
Исполнительный Научный комитет Приглашенные David Price, MD
University of Aberdeen
комитет GOLD (2013) GOLD* (2013) рецензенты Aberdeen, Scotland, UK

PR
Marc Decramer, MD, Chair Jorgen Vestbo, MD, Chair JoanAlbert Barbera, MD Nicolas Roche, MD, PhD
Katholieke Universiteit Leuven Odense University Hospital Hospital Clinic, Universitat University Paris Descartes
Leuven, Belgium Odense C, Denmark (and) de Barcelona Paris, France

RE
University of Manchester, Barcelona, Spain
Jorgen Vestbo, MD, Vice Chair Manchester, England, UK Sanjay Sethi, MD
Odense University Hospital A. Sonia Buist, MD State University of New York
Odense C, Denmark (and) Alvar G. Agusti, MD Oregon Health Sciences Buffalo, NY, USA

OR
University of Manchester, Thorax Institute, Hospital Clinic University
Manchester, England, UK Univ. Barcelona, Ciberes Portland, OR, USA
Barcelona, Spain
Jean Bourbeau, MD Peter Calverley, MD
McGill University Health Centre Antonio Anzueto, MD University Hospital Aintree Руководители

R
Montreal, Quebec, Canada University of Texas Health Liverpool, England, UK национальных
Science Center

TE
Bartolome R. Celli, MD San Antonio, Texas, USA Bart Celli, MD
программ GOLD,
Brigham and Women’s Hospital Brigham and Women’s Hospital приславшие свои
Boston, Massachusetts, USA Marc Decramer, MD Boston, MA, USA комментарии

AL
Katholieke Universiteit Leuven
David S.C. Hui, MD Leuven, Belgium M.W. Elliott, MD
The Chinese University St. James’s University Hospital Lorenzo Corbetta, MD
of Hong Kong Leonardo M. Fabbri, MD Leeds, England, UK University of Florence
Hong Kong, ROC University of Modena T Florence, Italy
NO
& Reggio Emilia Yoshinosuke Fukuchi, MD
M. Victorina L#opez Varela, MD Modena, Italy Juntendo University Alexandru Corlateanu, MD, PhD
Universidad de la Rep#ublica Tokyo, Japan State Medical
Montevideo, Uruguay Paul Jones, MD and Pharmaceutical University
St. George’s Hospital Masakazu Ichinose, MD Republic of Moldova
O

Masaharu Nishimura, MD Medical School Wakayama Medical University


Hokkaido University School London, England, UK Kimiidera, Wakayama, Japan Le Thi Tuyet Lan, MD, PhD
-D

of Medicine University of Pharmacy


Sapporo, Japan Fernando Martinez, MD Christine Jenkins, MD and Medicine
University of Michigan School Woolcock Institute of Medical Ho Chi Minh City, Vietnam
Roberto Rodriguez Roisin, MD of Medicine Research
AL

Hospital Clinic, University Ann Arbor, Michigan, USA Camperdown, NSW, Australia Fernando Lundgren, MD
of Barcelona Pernambuco, Brazil
Barcelona, Spain Nicolas Roche, MD H.A.M. Kerstjens, MD
RI

^ telDieu
Ho University of Groningen E.M. Irusen, MD
Robert A. Stockley, MD Paris, France Groningen, The Netherlands University of Stellenbosch
TE

University Hospitals Birmingham South Africa


Birmingham, England, UK Roberto RodriguezRoisin, MD Peter Lange, MD
Thorax Institute, Hospital Clinic Hvidovre University Hospital Timothy J. MacDonald, MD
Claus Vogelmeier, MD Univ. Barcelona, Barcelona, Copenhagen, Denmark St. Vincent’s University Hospital
MA

University of Gieβen and Marburg Spain Dublin, Ireland


Marburg, Germany M. Victorina L#opez Varela, MD
Donald Sin, MD Universidad de la Rep#ublica Takahide Nagase, MD
St. Paul’s Hospital Montevideo, Uruguay University of Tokyo
ED

Vancouver, Canada Tokyo, Japan


Maria Montes de Oca, MD
Директор Научного Robert Stockley, MD Hospital Universitario de Caracas Ewa NizankowskaMogilnicka,
University Hospital Caracas, Venezuela MD, PhD
T

комитета GOLD Birmingham, UK Jagiellonian University


GH

Atsushi Nagai, MD Medical College


Suzanne S. Hurd, PhD Claus Vogelmeier, MD Tokyo Women’s Medical Krakow, Poland
Vancouver, Washington, USA University of Giessen University
and Marburg Tokyo, Japan Magvannorov Oyunchimeg, MD
RI

Marburg, Germany Ulannbatar, Mongolia


Dennis Niewoehner, MD
Jadwiga A. Wedzicha, MD Veterans Affairs Medical Center Mostafizur Rahman, MD
PY

Univ. College London Minneapolis, MN, USA NIDCH


London, England, UK Mohakhali, Dhaka, Bangladesh
CO

* Дополнительная информация о членах комитетов GOLD представлена на вебсайте GOLD www.goldcopd.org


E
ОГЛАВЛЕНИЕ

UC
OD
Предисловие к русскому переводу .....................9 Одышка .............................................29
Предисловие .......................................................10 Кашель ...............................................29
Продукция мокроты ............................29
Методология и резюме новых рекомендаций
Свистящее дыхание

PR
«Глобальной стратегии диагностики, лечения
и стеснение в груди ........................29
и профилактики ХОБЛ (пересмотр 2014 г.)» .....11
Дополнительные симптомы
Введение ..............................................................16 при тяжелом течении заболевания 30

RE
История болезни ....................................30
Глава 1: ОПРЕДЕЛЕНИЕ Физикальное обследование ...................30
И ОБЗОР ЗАБОЛЕВАНИЯ.......................19 Спирометрия .........................................30

OR
Ключевые положения ......................................20 Оценка болезни ..............................................31
Определение ..................................................20 Оценка симптомов .................................31
Ущерб от ХОБЛ ...............................................20 Тест оценки ХОБЛ (САТ) ......................32
Распространенность ..............................21 Вопросник контроля ХОБЛ (CCQ) .........32

R
Болезненность .......................................21 Выбор критических значений ...................32

TE
Смертность ...........................................21 Оценка спирометрических данных .........32
Экономический ущерб ...........................22 Оценка риска обострений ......................33
Социальный ущерб ................................22 Оценка сопутствующих заболеваний .....33

AL
Факторы, оказывающие влияние Интегральная оценка ХОБЛ ....................34
на развитие и прогрессирование Дополнительные исследования .............35
заболевания ...............................................22 Лучевая диагностика ...........................35
Гены .......................................................22 T Легочные объемы
NO
Пол и возраст ........................................23 и диффузионная способность .........35
Рост и развитие легких ..........................23 Оксиметрия и исследование газов
Ингаляционные воздействия .................23 артериальной крови .......................35
Социальноэкономический статус .........24 Скрининг дефицита α13антитрипсина ...35
O

Бронхиальная астма Нагрузочные тесты .............................36


Комплексные шкалы ...........................36
-D

и бронхиальная гиперреактивность 24
Хронический бронхит ............................24 Дифференциальная диагностика ...........36
Инфекции ..............................................24
Патоморфология, патогенез Глава 3: ВЫБОР ЛЕЧЕНИЯ ..................................37
AL

и патофизиология ......................................24 Ключевые положения ......................................38


Патоморфология ...................................24 Отказ от курения .............................................38
RI

Патогенез ..............................................25 Фармакотерапия для отказа от курения 38


Окислительный стресс ........................25 Никотинзамещающие препараты .........38
TE

Дисбаланс в системе Фармакотерапия ................................38


протеиназы–антипротеиназы .........25 Лекарственное лечение ХОБЛ
Воспалительные клетки ......................25 стабильного течения ...................................39
MA

Воспалительные медиаторы ................25 Обзор средств для лечения ХОБЛ ..........39


Различия воспаления при ХОБЛ и БА ...25 Бронхолитики .........................................40
Патофизиология ....................................25 β23агонисты ........................................41
Ограничение скорости воздушного Антихолинергические препараты .........41
ED

потока и «воздушные ловушки» .......25 Метилксантины ...................................42


Нарушения газообмена .......................26 Комбинированная
Гиперсекреция слизи ..........................26
T

бронхолитическая терапия ..............43


Легочная гипертензия .........................26 Глюкокортикостероиды ..........................43
GH

Обострения ........................................26 Ингаляционные ГКС ............................43


Системные проявления .......................26 Комбинированная терапия
ингаляционными ГКС
RI

Глава 2: ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИРОВАНИЕ и бронхолитиками ..........................43


ТЕЧЕНИЯ ХОБЛ .....................................27 Таблетированные ГКС .........................43
PY

Ключевые положения ......................................28 Ингибиторы фосфодиэстеразы4 ...............43


Диагностика ...................................................28 Другое лекарственное лечение ..................44
Симптомы ..............................................29 Вакцины .............................................44
CO
E
α13антитрипсинзамещающая терапия 44 Профилактика обострений ..................54

UC
Антибиотики .......................................44 Анализ подгрупп .................................54
Муколитические (мукокинетические, Нефармакологическое лечение .......................54
мукорегуляторные) и антиоксидантные Отказ от курения ....................................55

OD
средства (амброксол, Физическая активность ..........................55
эрдостеин, карбоцистеин, Реабилитация ........................................55
йодированный глицерол) ................44 Вакцинация ............................................55

PR
Иммунорегуляторы Лекарственное лечение ..................................55
(иммуностимуляторы, Рекомендации по применению
иммуномодуляторы) .......................44 бронхолитиков ...................................56

RE
Противокашлевые препараты ..............45 Рекомендации по применению ГКС
Вазодилататоры .................................45 и ингибиторов фосфодиэстеразы4 57
Наркотики (морфин) ...........................45 Оценка и мониторирование заболевания ........57
Мониторирование прогрессирования

OR
Другие препараты ...............................45
Нефармакологическое лечение .......................45 заболевания и развития осложнений 57
Реабилитация ........................................45 Методы измерения .............................57
Компоненты программ Симптомы ..........................................57

R
легочной реабилитации .....................46 Курение ..............................................57
Физическая тренировка ......................46 Мониторирование фармакотерапии

TE
Функциональный статус ......................46 и других методов лечения .................57
Тяжесть одышки ..................................46 Мониторирование обострений ...............58

AL
Мотивация ..........................................46 Мониторирование
Статус курения ...................................46 сопутствующих заболеваний .............58
Обучение ............................................46 Хирургические вмешательства
при ХОБЛ ...........................................58
Оценка и наблюдение .........................47
Нутритивная поддержка ......................47
T
NO
Другие методы лечения ..................................47 Глава 5: ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ ........................59
Кислородотерапия .................................47 Ключевые положения ......................................60
Вентиляционная поддержка ...................48 Определение ..................................................60
O

Хирургическое лечение ..........................48 Диагностика ....................................................61


Операция уменьшения Оценка ............................................................61
-D

объема легкого (ОУОЛ) ..................48 Выбор лечения ................................................61


Бронхоскопическое уменьшение Условия лечения ....................................61
объема легких (БУОЛ) ....................48 Лекарственная терапия ..........................62
AL

Трансплантация легких ........................48 Короткодействующие бронхолитики ....62


Буллэктомия .......................................48 Глюкокортикостероиды .......................62
Паллиативная медицинская помощь, Антибиотики .......................................62
RI

медицинская помощь при завершении Другие лечебные мероприятия ............63


жизненного пути и в хосписе .............49 Дыхательная поддержка ........................63
TE

Кислородотерапия .............................63
Глава 4: ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ Вентиляционное пособие ....................63
MA

СТАБИЛЬНОГО ТЕЧЕНИЯ .......................51 Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) 63


Ключевые положения ......................................52 Искусственная вентиляция легких ........64
Введение ........................................................52 Выписка из стационара
Выявление и устранение факторов риска .......53 и дальнейшее наблюдение .........................64
ED

Курение табака ......................................53 Лечение обострений в домашних условиях .....65


Профессиональные факторы риска .......53 Предотвращение обострений ХОБЛ ...............66
Загрязнение воздуха внутри
T

и вне помещений................................53 Глава 6: ХОБЛ И СОПУТСТВУЮЩИЕ


GH

Лечение ХОБЛ стабильного течения ...............53 ЗАБОЛЕВАНИЯ ......................................67


Переход от клинических исследований Ключевые положения ......................................68
к практическим рекомендациям – Введение ........................................................68
RI

общие соображения ..........................53 Сердечнососудистые заболевания ................68


ОФВ1 в покое ......................................54 Ишемическая болезнь сердца (ИБС) ...68
PY

Обратимость бронхиальной обструкции Сердечная недостаточность (СН) .........69


при бронходилатационном тесте .....54 Мерцательная аритмия (МА) ................69
Симптомы ..........................................54 Артериальная гипертензия ..................69
CO
E
Остеопороз .....................................................69 Таблица 2.5. Классификация

UC
Тревожное расстройство и депрессия ............70 степени тяжести ограничения
Рак легких .......................................................70 скорости воздушного потока
Инфекции ........................................................70 при ХОБЛ (основанная

OD
Метаболический синдром и сахарный диабет 70 на постбронходилатационном ОФВ1) 33
Бронхоэктазия ...............................................70 Таблица 2.6. Риск при ХОБЛ: данные
по группам плацебо из исследований

PR
Глава 7: СИНДРОМ ПЕРЕКРЕСТА TORCH, UPLIFT и ECLIPSE ..................33
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Таблица 2.7. Дифференциальная
И ХОБЛ (СПБАХ) ....................................73 диагностика ХОБЛ .............................36

RE
Таблица 3.1. Лечение употребления табака
Список литературы .............................................75 и табачной зависимости: руководство
для клинической практики – основные

OR
положения и рекомендации ...............38
Рисунки
Таблица 3.2. Краткое руководство
Рис. 1.1. Механизмы, лежащие в основе
по оказанию помощи пациентам,
ограничения скорости
желающим бросить курить ................39

R
воздушного потока при ХОБЛ ............20
Таблица 3.3. Лекарственные формы
Рис. 2.1А. Спирометрия – нормальная

TE
спирометрическая кривая .................31 и дозы препаратов,
Рис. 2.1B. Спирометрия – применяемых при ХОБЛ ....................40
Таблица 3.4. Применение бронхолитиков

AL
обструктивное заболевание ..............31
Рис. 2.2. Взаимосвязь между качеством при стабильной ХОБЛ ........................41
жизни, связанным со здоровьем, Таблица 3.5. Положительные эффекты
легочной реабилитации при ХОБЛ .....45
постбронходилатационным ОФВ1
и степенью тяжести ограничения T Таблица 4.1. Нефармакологические
NO
скорости воздушного потока методы лечения ХОБЛ .......................54
по спирометрической Таблица 4.2. Начальная тактика
классификации GOLD ........................32 лекарственного лечения при ХОБЛ ....56
Таблица 5.1. Оценка обострений ХОБЛ:
O

Рис. 2.3. Группирование пациентов


на основе интегральной оценки анамнез .............................................61
-D

симптомов, спирометрической Таблица 5.2. Оценка обострений ХОБЛ:


классификации и риска признаки тяжести ..............................61
развития обострений ........................34 Таблица 5.3. Потенциальные показания
AL

Рис. 4.1. Цели лечения ХОБЛ к госпитализации для обследования


стабильного течения .........................52 или лечения обострений ....................61
Рис. 4.2. Модель комбинированного учета Таблица 5.4. Лечение тяжелых,
RI

симптомов и риска обострений но не жизнеугрожающих обострений 62


при оценке ХОБЛ ...............................53 Таблица 5.5. Компоненты терапии
TE

в условиях стационара ......................62


Таблицы Таблица 5.6. Показания
для направления в ОИТ .....................63
MA

Таблица А. Описание
уровней доказательности ..................18 Таблица 5.7. Показания
Таблица 2.1. Основные признаки, к неинвазивной вентиляции легких ....64
позволяющие заподозрить Таблица 5.8. Показания
ED

диагноз ХОБЛ ....................................28 к искусственной вентиляции легких ...64


Таблица 2.2. Причины Таблица 5.9. Критерии выписки
хронического кашля ..........................29 из стационара ...................................65
T

Таблица 2.3. Рекомендации Таблица 5.10. Список объектов оценки


GH

по выполнению спирометрии ............30 на момент выписки из стационара ....65


Таблица 2.4. Модифицированный Таблица 5.11. Объекты оценки в ходе
вопросник Британского медицинского последующего наблюдения
RI

исследовательского совета при визите через 4–6 нед


для оценки тяжести одышки ..............31 после выписки из стационара ............65
PY
CO
E
ПРЕДИСЛОВИЕ К РУССКОМУ ПЕРЕВОДУ

UC
OD
Уважаемые коллеги! по лечению больных ХОБЛ, что нашло свое отражение в
руководстве. В главе, посвященной лечению ХОБЛ ста
Перед вами новая версия Доклада рабочей группы бильного течения, даны отдельные рекомендации для
каждой категории больных.

PR
Глобальной инициативы по хронической обструктивной
болезни легких (GOLD) пересмотра 2014 г. Как и преды В настоящей версии, как и в предыдущих, подробно
дущие версии, этот документ содержит главы, посвя описана стратегия лечения ХОБЛ. Принципиальных из

RE
щенные этиологии и патогенезу, диагностике и мони менений в концепции лечения нет, представлены лишь
торированию, а также стратегии лечения хронической некоторые дополнения по применению новых длительно
обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Кроме того, в действующих бронхолитических препаратов (индакате
данном пересмотре появилось резюме главы о диагнос рол, аклидиний, гликопирроний) при стабильном течении

OR
тике и лечении синдрома перекреста бронхиальной аст ХОБЛ. Среди нефармакологических методов лечения
мы (БА) и ХОБЛ. Дифференциальная диагностика БА, наибольшее внимание уделено нутритивной поддержке
ХОБЛ и синдрома перекреста БА–ХОБЛ часто вызывает при проведении реабилитационных мероприятий.
затруднения, поэтому представленные в настоящем по В данной версии GOLD появился раздел, в котором

R
собии четкие диагностические критерии этих заболева приводятся сведения о сочетании ХОБЛ и бронхоэкта

TE
ний крайне важны для клинической практики. Стратегия зии, подчеркивается более длительное течение обост
лечения пациентов с синдромом перекреста БА–ХОБЛ рений и более высокий уровень смертности у таких
имеет свои отличительные особенности, что необходи больных.

AL
мо учитывать при ведении таких больных. Полный текст Таким образом, новая версия GOLD поддерживает
согласительного документа о синдроме перекреста разработанную ранее классификацию, принципы комп
БА–ХОБЛ находится в открытом доступе на официаль лексной оценки и стратегию лечения ХОБЛ, при этом
ных сайтах GINA (Глобальная инициатива по бронхиаль T
расставляя новые акценты. Представленная версия, в
разработке которой принимали участие ведущие экс
NO
ной астме) и GOLD, но получить представление о его со
держании можно по краткому резюме, изложенному в перты из разных стран мира, содержит обновленные ре
данной версии. комендации, крайне необходимые врачам разных спе
В настоящем пересмотре сохраняется основанная на циальностей, исследователям и руководителям лечеб
O

комплексной оценке симптомов и риска обострений ных учреждений для лечения и изучения этого заболева
классификация ХОБЛ, предложенная в предыдущей вер ния и организации помощи больным ХОБЛ.
-D

сии документа. Подчеркивается, что, поскольку одышка


не единственный симптом заболевания, оценку симпто А.С. Белевский, профессор
мов предпочтительно проводить с помощью комплекс
AL

ной шкалы САТ. Также выделено, что при оценке риска


обострений следует учитывать не только количество
обострений, но и частоту обусловленных ими госпитали
RI

заций за предшествующий год. Интегральный подход, Редактор перевода, член правления


лежащий в основе данной классификации, позволяет Российского респираторного общества,
TE

сделать более персонализированными рекомендации РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия
MA
T ED
GH
RI
PY
CO

ПРЕДИСЛОВИЕ К РУССКОМУ ПЕРЕВОДУ 9


E
ПРЕДИСЛОВИЕ

UC
В 2011 г. Глобальная инициатива по хронической го выявления, профилактики и лечения данного забо

OD
обструктивной болезни легких (GOLD) издала согласи левания.
тельный доклад «Глобальная стратегия диагностики, Мы выражаем особую признательность за неогра
лечения и профилактики ХОБЛ». В нем рекомендовано ниченные образовательные гранты, выделенные ком

PR
подвергнуть весьма значительной ревизии стратегию паниями Алмиралл, АстраЗенека, Берингер Ингель
лечения, представленную в исходном документе хайм, Кьези, Форест Лабораториз, ГлаксоСмитКляйн,
2001 г. Пересмотры докладов, изданные в январе Мерк Шарп & Доум, Милан, Нонин Медикал, Новартис,

RE
2013 г. и в январе 2014 г., основаны на научной литера Перл Терапевтикс, Пфайзер, Квинтайлс и Такеда, кото
туре, опубликованной после выхода в свет документа рые сделали возможной разработку этого доклада.
2011 г., но поддерживают ту же парадигму лечения ста

OR
бильной ХОБЛ. Оценка степени тяжести ХОБЛ основа
на на выраженности симптоматики пациента, уровне
риска будущих обострений, выраженности отклонений
спирометрических показателей от нормы и выявлении

R
сопутствующих заболеваний.
Доклад GOLD – это «стратегический документ» для

TE
специалистов в области здравоохранения, который
следует использовать как инструмент для внедрения Marc Decramer, MD

AL
эффективных программ лечения, основанных на суще Председатель Исполнительного комитета GOLD,
ствующих возможностях систем здравоохранения. профессор медицины,
Разработан метод квадранта стратегии лечения, кото руководитель отделения респираторной медицины
рый может быть использован в любом лечебном учреж
дении; он интегрально отображает вклад симптомати T
университетской клиники
Католического университета, Лёвен, Бельгия
NO
ки пациента и оценки риска серьезного неблагоприят
ного события в отношении здоровья пациента в буду
щем. Публикуется всё больше доказательств, которые
O

могут быть использованы для оценки этой стратегии*.


Комитеты GOLD продолжат оценку этих доказательств,
-D

на основе чего будут модифицироваться рекоменда


ции по стратегии лечения. Jorgen Vestbo, MD
В программе GOLD участвует ряд признанных спе Заместитель председателя
циалистов в различных областях медицины. Многие из Исполнительного комитета GOLD,
AL

этих экспертов организовали в своих странах исследо Председатель Научного комитета GOLD,
вания с целью выяснения причин ХОБЛ и ее распрост профессор отделения респираторной медицины
RI

раненности, а также разработали новые подходы к клиники Университета Оденсе,


распространению и внедрению стратегии по лечению Оденсе, Дания,
TE

ХОБЛ. Инициатива GOLD, как и прежде, будет стре и Университет Манчестера,


миться привлечь внимание правительств, руководите Манчестерская академия медицинских наук,
лей здравоохранения, медицинских работников и ши университетская клиника Южного Манчестера,
MA

роких слоев населения к ХОБЛ с целью повышения NHS Foundation Trust,


уровня знаний о ХОБЛ и разработки программы ранне Манчестер, Великобритания
ED

* Lange P., Marrot J.L., Vestbo J., Olsen K.R., Ingebrigtsen T.L., Dahl M.,
Nordestgaard B.G. Prediction of the clinical course of chronic obstruc
tive pulmonary disease, using the new GOLD classification: a study of
the general population. Am J Respir Crit Care Med. 2012 Nov 15;
T

186(10):97581.
GH
RI
PY
CO

10 ПРЕДИСЛОВИЕ
E
МЕТОДОЛОГИЯ И РЕЗЮМЕ НОВЫХ

UC
РЕКОМЕНДАЦИЙ «ГЛОБАЛЬНОЙ СТРАТЕГИИ

OD
ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ
ХОБЛ (ПЕРЕСМОТР 2014 г.)»*

PR
RE
Когда в 1998 г. стартовала программа Global Initiative направляться отдельным членам Комитета при условии,
for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) (Глобальная что резюме и статья в целом были представлены на анг
инициатива по ХОБЛ), ее целью была выработка реко лийском языке (или переведены на английский язык).
мендаций по лечению, основанных на лучшей доступной Члены Комитета получали сводку цитирований и все

OR
научной информации. Первый доклад «Глобальная стра резюме. Каждое резюме направлялось двум членам Ко
тегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ» был митета, хотя всем членам Комитета предлагалась воз
издан в 2001 г. В 2006 г. и вновь в 2011 г. были подготов можность высказать свое мнение о любом резюме. Чле
лены полные пересмотры, основанные на опубликован ны Комитета оценивали полученные резюме (или, если

R
ных исследованиях. Указанные доклады и сопровождаю считали необходимым, статью целиком), письменно от

TE
щие их документы были широко распространены и пере вечая на 4 специальных вопроса короткого вопросника и
ведены на многие языки, они представлены на вебсай указывая, повлияют ли представленные научные данные
те GOLD (www.goldcopd.org). на рекомендации доклада GOLD. При положительном

AL
Научный комитет GOLD** был создан в 2002 г. для об ответе члена Комитета просили указать, какие именно
зора опубликованных исследований по лечению и про изменения должны быть внесены в доклад.
филактике ХОБЛ, для оценки вклада этих исследований Заседания Научного комитета GOLD происходили
в рекомендации в документах GOLD, касающихся лече
ния и профилактики, и для представления ежегодных пе
T
дважды в год. Во время этих заседаний обсуждалась
каждая отдельная публикация, если хотя бы один член
NO
ресмотров на вебсайте GOLD. Члены Комитета являют Комитета указал, что она может повлиять на рекоменда
ся признанными лидерами в области исследований, по ции по лечению ХОБЛ. Затем Комитет в полном составе
священных ХОБЛ, и в клинической практике, обладают достигал консенсуса по вопросу, включать ли результа
O

научными полномочиями для выполнения заданий Ко ты данной публикации в доклад GOLD либо в качестве
митета и приглашаются на добровольной основе. ссылки, подтверждающей существующие рекоменда
-D

Первый пересмотр обновленного доклада 2011 г. был ции, либо в качестве необходимых изменений в докладе.
выпущен в январе 2013 г. Настоящее второе обновление, При отсутствии консенсуса для разрешения разногла
выпущенное в январе 2014 г., основано на вкладе работ, сий проводилось открытое голосование Комитета в пол
AL

опубликованных с 1 января по 31 декабря 2013 г. Вместе ном составе. Окончательное рассмотрение и утвержде
c обновленными документами на вебсайте GOLD выло ние всех рекомендаций проводится на ежегодном де
жен список всех публикаций, рассмотренных Комитетом. кабрьском заседании Исполнительного комитета GOLD.
RI

Процесс. Для создания обновленных документов Рекомендации комитетов GOLD по применению лю
выполнялся поиск в базе данных PubMed с использова бого лекарственного препарата основаны на наилучших
TE

нием критериев поиска, заданных Комитетом: ХОБЛ, все доказательствах, доступных в опубликованной литера
поля, все взрослые: 19+ лет, только ссылки с наличием туре, а не на руководящих директивах правительствен
резюме, клиническое исследование, систематические ных регулирующих органов. Комитет не дает рекоменда
MA

обзоры, у человека. Первый поиск включал публикации с ций по методам лечения, которые не были апробирова
1 января по 31 марта 2013 г. для рассмотрения Комите ны (одобрены, санкционированы) по крайней мере од
том в ходе конференции ATS. Второй поиск включал пуб ним регулирующим органом.
ликации с 1 апреля по 31 августа 2013 г. для рассмотре В качестве примера нагрузки на Комитет можно ука
ED

ния Комитетом в ходе конференции ERS. Третий поиск зать, что для пересмотра 2014 г. в период с января по де
(для публикаций с сентября по декабрь) рассматривался кабрь 2013 г. было рассмотрено 292 статьи, удовлетво
Исполнительным комитетом GOLD. Кроме того, рецен рявших поисковым критериям. Из 292 статей 30 были
T

зируемые публикации, не вошедшие в PubMed, могли признаны в качестве оказывающих влияние на доклад
GH

GOLD, размещенный на вебсайте в январе 2014 г.;


* «Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики вклад этих статей был учтен одним из следующих спосо
ХОБЛ (пересмотр 2014 г.)», «Карманное руководство (пересмотр бов: А) модификация, т.е. изменение текста или введе
RI

2014 г.)» и полный список литературы, проверенный Научным ние концепции, требующей введения новой рекоменда
комитетом, доступны на вебсайте GOLD (www.goldcopd.org).
** Члены Комитета в 2012–2013 годах: J. Vestbo (председатель), ции в доклад; Б) подтверждение, т.е. добавление новой
PY

A. Agusti, A. Anzueto, L. Fabbni, P. Jones, F. Martinez, N. Roche, ссылки или замена существующей ссылки; В) необходи
R. RodriguezRoisin, D. Sin, R. Stokley, C. Volgelmeier, W. Wedzicha. мая модификация с целью пояснения текста.
CO

МЕТОДОЛОГИЯ И РЕЗЮМЕ 11
E
РЕЗЮМЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПЕРЕСМОТРА 2014 г. Death in COPD. N Engl J Med 2013 Oct 17;369(16):

UC
А. Дополнения к тексту 14911501.
С. 43, левый столбец, конец 23го абзаца, вставить
С. 36, правый столбец, 13й абзац, вставить утвержде3
ние и ссылку: «Переносимость физической нагрузки мо утверждение и ссылки: «Показано, что комбинация

OD
жет падать в год, предшествующий смерти [557]». β2агониста длительного действия и антихолинергичес
Пункт 557 в списке литературы: Polkey MI, Spruit MA, кого препарата длительного действия существенно
Edwards LD, Watkins ML, PintoPlata V, Vestbo J, et al; улучшает функцию легких, тогда как влияние на клиниче

PR
Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive ские результаты по сообщениям пациентов попрежне
Surrogate Endpoints (ECLIPSE) Study Investigators. Six му ограничено [560]. Пока имеется слишком мало дока
minutewalk test in chronic obstructive pulmonary disease: зательств того, что комбинация длительнодействующих

RE
minimal clinically important difference for death or hospitaliza бронхолитиков более эффективна для профилактики
tion. Am J Respir Crit Care Med 2013 Feb 15;187(4):3826. обострений, чем применение только одного антихо
С. 42, левый столбец, 23й абзац, заменить предложе3 линергического препарата длительного действия [561]».

OR
ние, начинающееся «Тиотропий имеет…», на «Среди Пункт 560 в списке литературы: Bateman ED,
длительнодействующих антихолинергических препара Ferguson GT, Barnes N, Gallagher N, Green Y, Henley M,
тов аклидиний имеет продолжительность эффекта не Banerji D. Dual bronchodilation with QVA149 versus single
менее 12 ч [552], тогда как тиотропий и гликопирроний bronchodilator therapy: the SHINE study. Eur Respir J 2013

R
имеют длительность действия более 24 ч [209–211]». Dec;42(6):148494. Пункт 561 в списке литературы:
Пункт 552 в списке литературы: Jones PW, Singh D,

TE
Wedzicha JA, Decramer M, Ficker JH, Niewoehner DE,
Bateman ED, Agusti A, Lamarca R, de Miquel G, Segarra R, ..
Sandstrom T, Taylor AF, et al. Analysis of chronic obstructive
Caracta С, Garcia Gil E. Efficacy and safety of twicedaily pulmonary disease exacerbations with the dual bronchodila

AL
aclidinium bromide in COPD patients: the ATTAIN study. Eur tor QVA149 compared with glycopyrronium and tiotropium
Respir J 2012 Oct;40(4):8306. (SPARK): a randomised, doubleblind, parallelgroup study.
С. 42, левый столбец, 23й абзац, вставить утвержде3 Lancet Respir Med 2013;1:199209.
ние и ссылки в конец: «Длительнодействующие антихо
линергические препараты аклидиний и гликопирроний, T С. 45, правый столбец, конец 13го абзаца, вставить
NO
утверждение и ссылку: «Однако увеличение толерант
повидимому, оказывают на легочную функцию и одыш
ности к физической нагрузке не обязательно приводит
ку действие, аналогичное действию тиотропия; относи
к увеличению ежедневной физической активности
тельно других клинических эффектов имеется гораздо
[563]». Пункт 563 в списке литературы: Egan C,
O

меньше данных для сопоставления [552, 558]».


Deering BM, Blake C, Fullen BM, McCormack NM,
Пункт 552 в списке литературы: Jones PW, Singh D,
Spruit MA, Costello RW. Short term and long term effects of
-D

Bateman ED, Agusti A, Lamarca R, de Miquel G, Segarra R,


Caracta С, Garcia Gil E. Efficacy and safety of twicedaily pulmonary rehabilitation on physical activity in COPD. Respir
aclidinium bromide in COPD patients: the ATTAIN study. Eur Med 2012 Dec;106(12):16719.
Respir J 2012 Oct;40(4):8306. Пункт 558 в списке лите_ С. 47, правый столбец, 23й абзац, заменить заголо3
AL

ратуры: Kerwin E, H#ebert J, Gallagher N, Martin C, вок «Консультация по питанию» на «Нутритивная под
Overend T, Alagappan VK, Lu Y, Banerji D. Efficacy and safe держка». Заменить два абзаца утверждением и ссылкой:
RI

ty of NVA237 versus placebo and tiotropium in patients with «Существуют доказательства (от низкого до умеренного
COPD: the GLOW2 study. Eur Respir J 2012 качества), позволяющие предположить, что нутритивная
поддержка способствует существенному повышению
TE

Nov;40(5):110614.
С. 42, левый столбец, 33й абзац, заменить фраг3 массы тела и свободной от жира массы тела у пациентов
мент, начинающийся «Введение тиотропия…», на с ХОБЛ, особенно недоедающих. Кроме того, у пациен
MA

«В метаанализе [519] было показано, что введение тов с нутритивной поддержкой наблюдалось значитель
тиотропия с помощью ингалятора «мягкого тумана» ное улучшение таких характеристик, как результат теста
Респимат® ассоциируется с существенным увеличени с 6минутной ходьбой, сила дыхательных мышц и (толь
ем риска смерти в сравнении с плацебо; однако ре ко у недоедавших пациентов) измеренное по SGRQ (ре
ED

зультаты исследования TIOSPIR® показали отсутствие спираторному вопроснику клиники св. Георгия) качество
различий по смертности или частоте обострений при жизни, связанное со здоровьем. Положительные эффек
сравнении введения тиотропия с помощью порошково ты наблюдались, когда дополнительное питание предла
T

го ингалятора с введением с помощью ингалятора Рес галось как единственное терапевтическое воздействие
GH

пимат® [559]. Имеются сообщения, что применение или как дополнение к лечебной физкультуре. Оптималь
растворов для небулайзерной терапии с лицевой мас ные количество и длительность дополнительного пита
кой может вызывать острый приступ глаукомы, веро ния не вполне выяснены [564]». Пункт 564 в списке ли_
RI

ятно изза прямого действия раствора на глаза». тературы: Ferreira IM, Brooks D, White J, Goldstein R.
Пункт 559 в списке литературы: Wise RA, Anzueto A, Nutritional supplementation for stable chronic obstructive
PY

Cotton D, Dahl R, Devins T, Disse B, et al for the TIOSPIR pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2012
Investigators. Tiotripium Respimat Inhaler and the Risk of Dec 12;12:CD000998.
CO

12 МЕТОДОЛОГИЯ И РЕЗЮМЕ
E
С. 55, правый столбец, 23й абзац, заменить фразу. Respir J 2010;35(6):12438. Пункт 572 в списке лите_

UC
В новой редакции: «Однако для всех пациентов группы А ратуры: Qaseem A, Chou R, Humphrey LL, Starkey M,
короткодействующие бронхолитики, применяемые по Shekelle P; Clinical Guidelines Committee of the American
потребности, рекомендованы в качестве препаратов вы College of Physicians. Venous thromboembolism prophy

OD
бора первой линии благодаря их воздействию на функ laxis in hospitalized patients: a clinical practice guideline
цию легких и одышку [565]». Пункт 565 в списке лите_ from the American College of Physicians. Ann Intern Med
ратуры: Gagnon P, Saey D, Provencher S, Milot J, 2011 Nov 1;155(9):62532. Пункт 573 в списке литера_

PR
Bourbeau J, Tan WC, Martel S, Maltais F. Walking exercise туры: Kahn SR, Lim W, Dunn AS, Cushman M, Dentali F,
response to bronchodilation in mild COPD: a randomized tri Akl EA, et al; American College of Chest Physicians.
al. Respir Med 2012 Dec;106(12):1695705. Prevention of VTE in nonsurgical patients: Antithrombotic

RE
С. 57, правый столбец, конец 13го абзаца раздела Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American
«Оценка и мониторирование заболевания», вставить College of Chest Physicians EvidenceBased Clinical Practice
утверждение и ссылку: «Если оценивать долгосрочные Guidelines. Chest 2012 Feb;141(2 Suppl):e195S226S.
преимущества тщательного самоведения или рутинного Пункт 574 в списке литературы: Bertoletti L, Quenet S,

OR
мониторирования в терминах качества жизни или само Laporte S, Sahuquillo JC, Conget F, Pedrajas JM, Martin M,
эффективности, то таковых преимуществ по сравнению Casado I, RieraMestre A, Monreal M; RIETE Investigators.
с обычным лечением пациентов с ХОБЛ в общей практи Pulmonary embolism and 3month outcomes in

R
ке не выявлено [566]». Пункт 566 в списке литерату_ 4036 patients with venous thromboembolism and chronic
ры: Bischoff EW, Akkermans R, Bourbeau J, van Weel C, obstructive pulmonary disease: data from the RIETE reg

TE
Vercoulen JH, Schermer TR. Comprehensive self manage istry. Respir Res 2013 Jul 18;14:75.
ment and routine monitoring in chronic obstructive pul С. 65, правый столбец, последняя фраза раздела
monary disease patients in general practice: randomised

AL
«Лечение обострений в домашних условиях», вставить
controlled trial. BMJ 2012 Nov 28;345:e7642. утверждение и три ссылки: «Накопленные данные многих
С. 62, правый столбец, 23й абзац, удалить строку исследований показывают, что телемедицина в любой из
«Рекомендуется преднизолон в дозе 30–40 мг/сут в те3 известных в настоящее время форм не приносит пользы
чение 10–14 дней (уровень доказательности D)» и вста3 T
больным ХОБЛ; таким образом, телемедицина не реко
NO
вить: «Рекомендуется преднизолон в дозе 40 мг/сут в те мендуется для применения у больных ХОБЛ [575–577]».
чение 5 дней (уровень доказательности B) [567]». Пункт 575 в списке литературы: Cartwright M, Hirani SP,
Пункт 567 в списке литературы: Leuppi JD, Schuetz P, Rixon L, Beynon M, Doll H, Bower P, et al; Whole Systems
Bingisser R, Bodmer M, Briel M, Drescher T, et al. Short Demonstrator Evaluation Team. Effect of telehealth on quality
O

term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacer of life and psychological outcomes over 12 months (Whole
-D

bations of chronic obstructive pulmonary disease: the Systems Demonstrator telehealth questionnaire study): nest
REDUCE randomized clinical trial. JAMA 2013 Jun 5; ed study of patient reported outcomes in a pragmatic, cluster
309(21):222331. randomized controlled trial. BMJ 2013 Feb 26;346:f653.
С. 62, правый столбец, вставить в конец 23го абзаца: Пункт 576 в списке литературы: Henderson C, Knapp M,
AL

«При начале обострения ХОБЛ небулайзерная терапия Fernandez


# JL, Beecham J, Hirani SP, Cartwright M, et al;
магния сульфатом в качестве дополнения к лечению Whole System Demonstrator evaluation team. Cost effective
RI

сальбутамолом не оказывает влияния на ОФВ1 [568]». ness of telehealth for patients with long term conditions
Пункт 568 в списке литературы: Edwards L, Shirtcliffe P, (Whole Systems Demonstrator telehealth questionnaire
TE

Wadsworth K, Healy B, Jefferies S, Weatherall M, Beasley R; study): nested economic evaluation in a pragmatic, cluster
Magnesium COPD Study Team. Use of nebulised magne randomised controlled trial. BMJ 2013 Mar 20;346:f1035.
sium sulphate as an adjuvant in the treatment of acute exac Пункт 577 в списке литературы: Pinnock H, Hanley J,
MA

erbations of COPD in adults: a randomised doubleblind McCloughan L, Todd A, Krishan A, Lewis S, et al.
placebocontrolled trial. Thorax 2013 Apr;68(4):33843. Effectiveness of telemonitoring integrated into existing clini
С. 63, правый столбец, конец 13го абзаца раздела cal services on hospital admission for exacerbation of chron
«Другие лечебные мероприятия», вставить утвержде3 ic obstructive pulmonary disease: researcher blind, multicen
ED

ние и ссылки: «Учитывая, что пациенты, госпитализиро tre, randomised controlled trial. BMJ 2013 Oct 17;347:f6070.
ванные по поводу обострения ХОБЛ, подвержены повы С. 70, вставить в конец главы «ХОБЛ и сопутствую3
шенному риску тромбоза глубоких вен и тромбоэмбо щие заболевания» раздел «Бронхоэктазия»:
T

лии легочной артерии [570, 571], должны быть усилены «Персистирующая обструкция воздушного потока –
GH

меры профилактики тромбообразования [572–574]». известная патология у некоторых пациентов с первич


Пункт 570 в списке литературы: Rizkallah J, Man SF, ным диагнозом бронхоэктазии. Однако благодаря рас
Sin DD. Prevalence of pulmonary embolism in exacerba тущему применению компьютерной томографии для
RI

tions of COPD: a systematic review and metaanalysis. Chest исследования пациентов с ХОБЛ ранее не распознан
2009 Mar;135(3):78693. Пункт 571 в списке литерату_ ная бронхоэктазия определяется рентгенологически
PY

ры: Gunen H, Gulbas G, In E, Yetkin O, Hacievliyagil SS. [581]. Она варьирует от умеренной тубулярной бронхо
Venous thromboemboli and exacerbations of COPD. Eur эктазии до более тяжелых варикозных изменений, хотя
CO

МЕТОДОЛОГИЯ И РЕЗЮМЕ 13
E
кистозная бронхоэктазия встречается редко. Оказыва in patients hospitalized for acute exacerbation of COPD: the

UC
ют ли эти рентгенологически наблюдаемые изменения EPOC en Servicios de medicina interna (ESMI) study. Chest
такое же влияние, как бронхоэктазия, установленная в 2012 Nov;142(5):112633.
качестве первичного диагноза, в настоящее время ос С. 68, правый столбец, 63й абзац, после ссылки 546,

OD
тается неизвестным, хотя они ассоциируются с боль и С. 68, правый столбец, после ссылки 481, вставить
шей длительностью обострений [582] и повышенной ссылки 579 и 580:
смертностью [583]. 579. Mainguy V, Girard D, Maltais F, Saey D, Milot J,

PR
Лечение бронхоэктазии у пациентов с ХОБЛ должно S#en#echal M, Poirier P, Provencher S. Effectof bisoprolol on
проводиться согласно стандартным рекомендациям с respiratory function and exercise capacity in chronic
добавлением обычных стратегий лечения ХОБЛ. Остает obstructive pulmonary disease. Am J Cardiol 2012 Jul 15;

RE
ся неизвестным, что является более важным для профи 110(2):25863.
лактики обострений: увеличение длительного примене 580. Stefan MS, Rothberg MB, Priya A, Pekow PS,
ния таблетированных или ингалируемых антибиотиков Au DH, Lindenauer PK. Association between βblocker ther
либо терапия с применением бронхолитиков или инга apy and outcomes in patients hospitalised with acute

OR
ляционных ГКС. exacerbations of chronic obstructive lung disease with
Лечение ХОБЛ у пациентов с бронхоэктазией должно underlying ischaemic heart disease, heart failure or hyper
проводиться как обычно, хотя для некоторых пациентов tension. Thorax 2012 Nov;67(11):97784.

R
может потребоваться более агрессивная и длительная
терапия антибиотиками». Пункт 581 в списке литерату_ В. Модификации текста

TE
ры: O’Brien C, Guest PJ, Hill SL, Stockley RA. Physiological для исправления формулировок
and radiological characterisation of patients diagnosed with С. 56, левый столбец, 23й абзац, 23ю и 33ю фразы
следует читать: «Терапия первой линии – ингаляцион

AL
chronic obstructive pulmonary disease in primary care.
Thorax 2000;558:635642. Пункт 582 в списке литерату_ ные ГКС + длительнодействующие β2агонисты или дли
ры: Patel IS, Vlahos I, Wilkinson TMA, et al. Bronchiectasis, тельнодействующие антихолинергические препараты,
exacerbation indices, and inflammation in chronic obstructive хотя относительно подобной тактики имеются противо
pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med T
речивые сведения [257]; рекомендация базируется в ос
NO
2004;1704:400407. Пункт 583 в списке литературы: новном на данных краткосрочных исследований [257,
~
MartinezGarcia MA, de la Rosa Carrillo D, SolerCataluna JJ, 538, 539] (уровень доказательности B). В качестве те
DonatSanz Y, Serra PC, Lerma MA, Ballestin J, Sanchez
# IV, рапии второй линии рекомендуется комбинация трех
Selma Ferrer MJ, Dalfo AR, Valdecillos MB. Prognostic value классов препаратов (ингаляционных ГКС/длительно
O

of bronchiectasis in patients with moderatetosevere chron действующих β2агонистов/длительнодействующих ан


-D

ic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med тихолинергических препаратов) [256]».
2013 Apr 15;187(8):82331.
Г. Вставки, относящиеся к таблицам/рисункам
Б. Ссылки, которые подтверждают
AL

и специальным темам, курируемым Комитетом


или обновляют предшествующие рекомендации С. 10. Предисловие: новое предисловие содержит
С. 44, правый столбец, после ссылки 297 вставить тезис о квадранте стратегии лечения.
RI

ссылку 562: 562. Tse HN, Raiteri L, Wong KY, Yee KS, Ng LY, С. 31, правый столбец: материал раздела «Оценка
Wai KY, Loo CK, Chan MH. Highdose Nacetylcysteine in симптомов» модифицирован, вставлено несколько но
TE

stable COPD: the 1year, doubleblind, randomized, place вых ссылок.


bocontrolled HIACE study. Chest 2013 Jul;144(1):10618. С. 33, левый столбец: материал раздела «Оценка ри
С. 62, правый столбец, конец первой фразы подраз3 ска обострений» модифицирован, вставлена одна новая
MA

дела «Антибиотики», вставить ссылку 569: ссылка.


569. Vollenweider DJ, Jarrett H, SteurerStey CA, Garcia С. 34, левый столбец: рис. 2.3 модифицирован, что
Aymerich J, Puhan MA. Antibiotics for exacerbations of бы отразить новые утверждения на с. 31, относящиеся к
chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database разделу «Оценка симптомов».
ED

Syst Rev 2012 Dec 12;12:CD010257. С. 40, «Таблица 3.3. Лекарственные формы и дозы
С. 63, левый столбец, после ссылки 273 вставить препаратов, применяемых при ХОБЛ», под заголовком
ссылку 351: 351. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, «Комбинация короткодействующих β23агонистов и анти3
T

Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in холинергических препаратов в одном ингаляторе» уда3
GH

exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. лить «Сальбутамол/ипратропий 75/15 (ДАИ)» и вставить
Ann Intern Med 1987;106:196204. «Сальбутамол/ипратропий 100/20 (МТ)»
С. 68, после ссылки 476 в первой фразе раздела С. 40, «Таблица 3.3. Лекарственные формы и дозы
RI

«Введение» вставить ссылку 578: 578. Almagro P, препаратов, применяемых при ХОБЛ», перед заголов3
Cabrera FJ, Diez J, Boixeda R, Alonso Ortiz MB, Murio C, ком «Метилксантины» вставить заголовок «Комбинация
PY

Soriano JB; Working Group on COPD, Spanish Society of длительнодействующих β2агонистов и антихолинерги
Internal Medicine. Comorbidities and shortterm prognosis ческих препаратов в одном ингаляторе» и две строки:
CO

14 МЕТОДОЛОГИЯ И РЕЗЮМЕ
E
«Индакатерол/гликопирроний 85/43 (ПИ)» Глава о синдроме перекреста бронхиальной астмы и

UC
«Вилантерол/умеклидиний 25/62,5 (ПИ)» ХОБЛ (СПБАХ) находится в совместной разработке На
С. 40, «Таблица 3.3. Лекарственные формы и дозы учного комитета Глобальной инициативы по бронхиаль
препаратов, применяемых при ХОБЛ», под заголовком ной астме (GINA) и Научного комитета Глобальной ини

OD
«Комбинация длительнодействующих β23агонистов и циативы по хронической обструктивной болезни легких
ГКС в одном ингаляторе» вставить «Вилантерол/флути (GOLD). Она будет доступна весной 2014 г. в документе
казона фуроат 25/100 (ПИ)» GINA «Глобальная стратегия лечения и профилактики

PR
С. 53, правый столбец: рис. 4.2 модифицирован, что бронхиальной астмы. Пересмотр 2014 г.». Краткое резю
бы отразить новые утверждения на с. 31, относящиеся к ме включено в настоящем пересмотре GOLD 2014 г.;
разделу «Оценка симптомов». полностью эта глава будет размещена на вебсайте

RE
С. 74, вставить «Глава 7: Синдром перекреста брон GOLD, когда она будет готова, и будет включена полно
хиальной астмы и ХОБЛ (СПБАХ)» стью в пересмотр GOLD 2015 г.

OR
R
TE
AL
T
NO
O
-D
AL
RI
TE
MA
T ED
GH
RI
PY
CO

МЕТОДОЛОГИЯ И РЕЗЮМЕ 15
E
ВВЕДЕНИЕ

UC
OD
условиях по всему миру и сдвигает лечение в сторону ин
ОПРЕДЕЛЕНИЕ дивидуализированной медицины, а именно к подбору те
рапии, наиболее близкой к потребностям пациента.

PR
Со времени первой публикации согласительного докла
да «Глобальная стратегия диагностики, лечения и про3
филактики ХОБЛ» прошло уже 10 лет и многое измени ИСТОРИЯ ВОПРОСА

RE
лось. Ревизия материала основывалась по большей сте ХОБЛ – болезнь, которая является четвертой по частоте
пени на оценке силы предыдущих рекомендаций и вклю причиной смертности в мире [1], представляет серьез
чении новых знаний. ную угрозу здоровью населения и которую можно как

OR
Одно из важнейших направлений – это задачи лече предупредить, так и лечить. Для борьбы с ней разрабо
ния. Содержание этого раздела осталось прежним, но тан комплекс лечебных и профилактических мероприя
информация разделилась на две части – задачи, направ тий. ХОБЛ является одной из основных причин хрониче
ленные на немедленное улучшение состояния пациентов, ской заболеваемости и смертности во всем мире; мно

R
уменьшение выраженности симптомов заболевания, и гие люди долгие годы страдают данным заболеванием и

TE
задачи по уменьшению риска развития неблагоприятных преждевременно умирают от него или его осложнений.
событий в будущем (примером такого события являются В течение ближайших десятилетий прогнозируется рост
обострения). Данное изменение подчеркивает необходи заболеваемости ХОБЛ в результате сохраняющегося

AL
мость рассмотрения как непосредственного, так и отсро влияния факторов риска и старения популяции [2].
ченного влияния ХОБЛ на здоровье пациентов. В 1998 г. при сотрудничестве Национального институ
Другое не менее важное направление предыдущих та сердца, легких и крови, Национальных институтов
рекомендаций – простая, интуитивная система оценки
тяжести ХОБЛ. Система классификации тяжести забо
T
здравоохранения и Всемирной организации здравоох
NO
ранения была сформирована «Глобальная инициатива
левания основывалась на ОФВ1 и называлась системой по хронической обструктивной болезни легких». Целями
стадийности, так как в то время считалось, что у боль GOLD являются повышение уровня знаний о ХОБЛ и сни
шинства пациентов прогрессирование заболевания ве жение уровня болезненности и смертности от нее. GOLD
O

дет к увеличению степени ограничения воздушного по ставит перед собой цель улучшить профилактику и лече
тока. О многих характеристиках различных стадий ХОБЛ ние ХОБЛ путем объединения усилий людей, работаю
-D

стало больше известно – например, о риске развития щих в различных областях здравоохранения и медицин
обострения заболевания, госпитализации и смерти. Од ской политики, а также повысить уровень и широту ис
нако индивидуальный уровень ОФВ1 является недоста следовательского интереса к этой весьма распростра
AL

точно надежным показателем выраженности одышки, ненной болезни.


ограничения физической активности и нарушения обще В 2001 г. был опубликован первый согласительный
го состояния здоровья. В данном издании сохранена доклад «Глобальная стратегия диагностики, лечения и
RI

прежняя классификация, но термин «стадия» заменен профилактики ХОБЛ». Данная публикация не преследо
термином «степень». вала цели послужить учебником по ХОБЛ, а была направ
TE

Во время первой публикации доклада основной це лена на объединение имевшихся в то время знаний об
лью лечения согласно программе GOLD было устране этом заболевании. Доклад был подготовлен специалис
MA

ние симптомов и улучшение состояния здоровья паци тами с большим опытом научных исследований и лече
ента, но симптоматика заболевания не оказывала непо ния пациентов с ХОБЛ на основе наиболее достоверных
средственного влияния на тактику лечения, а оценка со на текущий момент концепций патогенеза ХОБЛ, а так
стояния здоровья была сложной и проводилась в же данных о наиболее успешных программах профилак
ED

основном в ходе клинических исследований. В настоя тики и лечения. Этот доклад содержал современную ин
щее время разработаны простые достоверные вопрос формацию о ХОБЛ, предназначенную для пульмоноло
ники для повседневной клинической практики, доступ гов и других врачей, интересующихся этим заболевани
T

ные на разных языках. Эти разработки позволили выра ем. На основе доклада GOLD были подготовлены
GH

ботать новую систему оценки, сочетающую оценку выра различные документы, предназначенные для других ау
женности симптомов пациента и учет риска развития диторий, в том числе «Краткое руководство» [3], «Кар
серьезных осложнений заболевания в будущем. В свою манное руководство для медицинских работников» и
очередь, новая система оценки привела к созданию но «Руководство для пациентов».
RI

вого подхода к лечению, при котором цели лечения соот Непосредственно после первого издания согласи
ветствуют оценке состояния больного. Новый подход мо тельного доклада GOLD в 2001 г. совет директоров GOLD
PY

жет быть использован в клинической практике в любых начал работу по обновлению документации путем рас
CO

ВВЕДЕНИЕ 16
E
смотрения публикуемых результатов исследований, симпозиуме Общества респирологии стран Азии и Тихо

UC
оценки их влияния на изменение рекомендаций в доку го океана в ноябре 2011 г.
ментах GOLD. Ежегодные обновления публиковались на
сайте GOLD. Первое переработанное издание доклада
НОВОЕ В ДОКЛАДЕ

OD
было опубликовано в июле 2003 г. на основе публикаций,
появившихся с января 2001 г. по декабрь 2002 г. Второе 1. Данное издание значительно сокращено в объеме
переработанное издание вышло в свет в июле 2004 г., за счет ограничения общей информации по ХОБЛ, кото

PR
третье – в июле 2005 г., в каждое издание вносились кор рая представлена только в главе 1. Для более полного
рективы на основе публикаций предыдущего года с ян понимания патофизиологии ХОБЛ следует обратиться к
варя по декабрь. В январе 2005 г. Научный комитет GOLD ряду изданий, выпущенных за последние 10 лет.

RE
начал работу по полному обновлению доклада, издание 2. Глава 2 включает информацию по диагностике и
было выпущено в 2006 г. Методология, использованная оценке ХОБЛ. Определение ХОБЛ не претерпело значи
при создании ежегодных обновлений и переработанно тельных изменений, но использованы более ясные фор

OR
го издания, выпущенного в 2006 г., представлена в нача мулировки.
ле каждого раздела. 3. Оценка степени тяжести ХОБЛ основана на выра
За период с 2006 по 2010 г. на сайте GOLD попреж женности симптоматики пациента, уровне риска даль
нему публиковались ежегодные обновленные публика нейших обострений, выраженности отклонений спиро

R
ции. Методология подготовки изданий и обновление метрических показателей от нормы и выявлении сопут
списка источников литературы позволяли проводить ствующих заболеваний. Если ранее спирометрия ис

TE
оценку влияния опубликованных научных данных на ре пользовалась в качестве метода, подтверждающего
комендации GOLD. В 2009 г. Научный комитет GOLD по наличие ХОБЛ, то в настоящее время она необходима

AL
становил, что в связи с появлением большого объема для установления достоверного диагноза ХОБЛ.
новой информации, особенно по вопросам диагностики 4. Спирометрическая классификация ограничения
и лечения ХОБЛ, необходим новый пересмотр согласи воздушного потока разделена на 4 степени (GOLD 1 –
легкая; GOLD 2 – среднетяжелая; GOLD 3 – тяжелая;
тельного доклада. В середине 2009 г. была начата рабо
та над переизданием, в то же время комитет занимался
T
GOLD 4 – крайне тяжелая), выделенных на основании
NO
фиксированного порога 0,70 в критерии оценки пост
подготовкой обновления 2010 г.
бронходилатационного отношения ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70.
Выявлено, что использование данного критерия может
МЕТОДОЛОГИЯ приводить к более частому установлению диагноза
O

ХОБЛ легкой степени у пожилых людей вследствие есте


В сентябре 2009 г. и в мае и сентябре 2010 г. во время
-D

ственного процесса старения, приводящего к измене


работы над ежегодным обновлением доклада
нию показателей функции легких, в то время как у людей
(http://www.goldcopd.org) члены Научного комитета на моложе 45 лет может иметь место гиподиагностика
чали устанавливать источники литературы, оказываю ХОБЛ. Концепция стадийности отменена, поскольку она,
AL

щие основное влияние на рекомендации, особенно в во основываясь только на показателе ОФВ1, не отвечает
просах диагностики и лечения ХОБЛ. Члены комитета,
требованиям практики, а альтернативная система ста
RI

которым было поручено внести изменения в разделы


дийности пока еще не разработана. Крайне тяжелая
документа, пришли к соглашению, что доклад требует
спирометрическая степень GOLD 4 не обязательно, как
значительных изменений для целевой аудитории – вра
TE

это может казаться, предполагает развитие дыхатель


чей общей практики и других специалистов лечебных уч
ной недостаточности.
реждений во всем мире, оказывающих первичную по 5. В настоящем издании содержится новая глава
MA

мощь пациентам с респираторными симптомами, кото (глава 3), в которой изложены подходы к терапии ХОБЛ.
рые могут быть признаками ХОБЛ. Летом 2010 г. был уч Она содержит описание лекарственных и нелекарствен
режден комитет для описания необходимых изменений ных методов лечения и их побочных эффектов, если та
в согласительном докладе, представленном на симпо ковые имеются.
ED

зиуме Европейского респираторного общества в Барсе 6. Лечение ХОБЛ описано в трех главах: «Лечение
лоне, 2010 г. С осени 2010 по весну 2011 г. этот комитет ХОБЛ стабильного течения» (глава 4); «Лечение обост
работал над составлением рекомендаций. В указанный рений ХОБЛ» (глава 5) и «ХОБЛ и сопутствующие забо
T

период совет директоров GOLD и национальные лидеры левания» (глава 6), в которой описано как лечение сопут
GH

GOLD снабжались общими сведениями об основных но ствующих заболеваний у пациентов с ХОБЛ, так и лече
вых направлениях. За лето 2011 г. документ был рассмот ние ХОБЛ при наличии сопутствующих заболеваний.
рен национальными лидерами GOLD и специалистами в 7. В главе 4 «Лечение ХОБЛ стабильного течения»
RI

различных странах, их имена приведены в начале данно приведены рекомендуемые лекарственные и нелекарст
го издания. В сентябре 2011 г. Научный комитет GOLD венные методы. Глава начинается с обозначения важно
PY

рассмотрел комментарии и выработал окончательный сти установления и устранения факторов риска разви
вариант рекомендаций. Доклад был представлен на тия заболевания. Курение остается наиболее распрост
CO

17 ВВЕДЕНИЕ
E
раненным фактором риска развития ХОБЛ. Отказ от ку 9. Глава 5 «Лечение обострений ХОБЛ» включает пе

UC
рения является важным шагом в профилактике и лече ресмотренное определение обострения ХОБЛ.
нии ХОБЛ. Однако в настоящее время получены данные 10. Глава 6 «ХОБЛ и сопутствующие заболевания» со
о наличии других факторов риска, которые также следу держит описание сочетания ХОБЛ с сосудистыми забо

OD
ет принимать во внимание. К ним относятся профессио леваниями, остеопорозом, тревожнодепрессивными
нальные пыли и химикаты, загрязнение воздуха в поме расстройствами, раком легких, инфекционной патоло
щении при приготовлении пищи и обогревании с помо гией, метаболическим синдромом и диабетом.

PR
щью биотоплива в плохо вентилируемом помещении –
последнее особенно актуально в отношении женщин в
развивающихся странах. УРОВНИ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ

RE
8. В предыдущих изданиях рекомендации по лечению По возможности для каждой рекомендации указывается
ХОБЛ базируются только на спирометрических показа уровень доказательности. Уровни доказательности при
телях. Однако уровень ОФВ1 является недостаточным водятся после соответствующего утверждения жирным
для описания состояния здоровья пациента, и с этой шрифтом в скобках, например (уровень доказательно_

OR
точки зрения рекомендуется стратегия ведения ста сти A). Были тщательно рассмотрены методологические
бильной ХОБЛ, основанная на оценке влияния болезни аспекты, касающиеся использования уровней доказа
на состояние здоровья пациента (определяемого в ос тельности по данным метаанализов. Приведенная ниже

R
новном по симптомам заболевания и уровню ограниче таблица (табл. А) с описанием уровней доказательнос
ний физической активности), а также на определении ти аналогична таблице в предшествующих докладах

TE
риска прогрессирования заболевания в будущем (осо GOLD, ее использовали в процессе подготовки докумен
бенно обострений). та [4].

AL
Таблица А. Описание уровней доказательности
T
NO
Категория
доказатель_ Источники Определение
ности
А Рандомизированные контролируемые Доказательность основана на результатах хорошо спланированных РКИ, которые предоставляют данные,
исследования (РКИ). Большое соответствующие данным в популяции, для которой представлены рекомендации. Категория А требует проведения
O

количество данных значительного количества исследований с участием большого количества пациентов


-D

В Рандомизированные контролируемые Доказательность основана на результатах исследований, включающих вмешательства в ход заболевания
исследования (РКИ). (интервенционные исследования), с ограниченным числом участников; на post hoc анализе; анализе подгрупп РКИ
Ограниченное количество данных или метаанализе РКИ. В целом к категории В относятся данные небольшого количества рандомизированных
AL

исследований, небольших по размеру, проведенных с участием популяции, отличающейся от популяции, для которой
даются рекомендации, или если результаты указанных исследований в некоторой степени противоречивы
RI

C Нерандомизированные исследования. Доказательность основана на исходах неконтролируемых или нерандомизированных исследований


Наблюдательные исследования или наблюдательных исследованиях
TE

D Заключения экспертов Данная категория применяется только в тех случаях, когда предлагаемые рекомендации представляются
обоснованными, но клинической литературы по данному вопросу недостаточно для того, чтобы поместить
утверждение в одну из вышеизложенных категорий. Заключение экспертов основано на клиническом опыте
MA

или знаниях, которые не соответствуют вышеперечисленным критериям


T ED
GH
RI
PY
CO

ВВЕДЕНИЕ 18
CO
PY
RI
GH
TED
MA
TE
RI
AL
-D
O
NO
T
AL
TE
R
OR
1

RE
ГЛАВА

PR
И ОБЗОР

OD
UC
ОПРЕДЕЛЕНИЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

E
E
Глава 1: ОПРЕДЕЛЕНИЕ

UC
И ОБЗОР ЗАБОЛЕВАНИЯ

OD
ких; в свою очередь, эти изменения уменьшают способ
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

PR
ность дыхательных путей оставаться раскрытыми во вре
• Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – мя выдоха. Ограничение скорости воздушного потока
заболевание, которое можно предотвратить и ле$ лучше всего измеряется с помощью спирометрии, по

RE
чить, характеризующееся персистирующим ограни$ скольку это наиболее распространенный и воспроизво
чением скорости воздушного потока, которое обыч$ димый метод исследования функции легких.
но прогрессирует и связано с повышенным хрони$ Во многих предыдущих определениях особое значе
ческим воспалительным ответом легких на дейст$

OR
ние придавалось терминам «эмфизема» и «хронический
вие патогенных частиц или газов. У ряда пациентов бронхит», которые не включены в определение ХОБЛ, ис
обострения и сопутствующие заболевания могут пользуемое в этом и предыдущих докладах GOLD. Эмфи
влиять на общую тяжесть ХОБЛ. зема, или деструкция газообменной поверхности легких

R
(альвеол), – патоморфологический термин, который час
• ХОБЛ является ведущей причиной заболеваемости
то (однако некорректно) используется в клинической

TE
и смертности по всему миру, что ведет к значитель
практике и описывает только одно из многих структурных
ному, всё возрастающему экономическому и соци
изменений, имеющихся при ХОБЛ. Хронический бронхит,
альному ущербу.

AL
т.е. наличие кашля и продукции мокроты на протяжении
• Вдыхание сигаретного дыма и других токсичных ве не менее 3 мес в течение каждого из двух последователь
ществ, таких как дым от биотоплива, вызывает вос ных лет, остается термином, который применяется как
паление дыхательных путей, естественный процесс, для клинических, так и для эпидемиологических целей.
который модифицируется у людей, заболевших T
Однако следует понимать, что хронический бронхит (хро
NO
ХОБЛ. Это хроническое воспаление может вызывать нический кашель и продукция мокроты) совершенно са
деструкцию паренхимы (ведущую к развитию эмфи мостоятельная болезнь, которая может предшествовать
земы) и нарушает нормальные восстановительные и развитию ограничения скорости воздушного потока или
защитные механизмы (что вызывает фиброз мелких сопровождать его, вызывать или усугублять стойкое
O

бронхов). Данные патологические изменения ведут ограничение воздушного потока. Тем не менее хроничес
-D

к задержке воздуха в легких и прогрессирующему кий бронхит может наблюдаться у пациентов с нормаль
ограничению скорости воздушного потока, что про ными спирометрическими показателями.
является одышкой и другими симптомами, харак
терными для ХОБЛ.
AL

УЩЕРБ ОТ ХОБЛ
ХОБЛ – одна из ведущих причин болезненности и
RI

смертности во всем мире, приводящая к весьма су


ОПРЕДЕЛЕНИЕ
щественному экономическому и социальному ущербу,
TE

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – за$ причем уровень его возрастает [2, 5]. Распространен
болевание, которое можно предотвратить и лечить, ха$ ность, болезненность и смертность от ХОБЛ различа
рактеризующееся персистирующим ограничением ско$ ются в разных странах, а также между различными
MA

рости воздушного потока, которое обычно прогрессиру$ группами населения внутри страны. ХОБЛ возникает в
ет и связано с повышенным хроническим воспалитель$ результате воздействия комплекса факторов риска в
ным ответом легких на действие патогенных частиц или
газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие Рис. 1.1. Механизмы, лежащие в основе
ED

заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ. ограничения скорости воздушного потока при ХОБЛ
Хроническое ограничение скорости воздушного пото
ка, характерное для ХОБЛ, вызывается как поражением
T

Болезнь мелких бронхов


мелких бронхов (обструктивный бронхиолит), так и де Воспаление бронхов
GH

струкцией паренхимы (эмфизема), причем степень пре Ремоделирование бронхов Деструкция паренхимы
Закупорка просвета бронхов Потеря альвеолярных
обладания того или другого различается у разных боль Увеличение сопротивления прикреплений
ных (рис. 1.1). Хроническое воспаление вызывает струк дыхательных путей Уменьшение эластической тяги
RI

турные изменения и сужение мелких бронхов. Деструк


ция легочной паренхимы, также являющаяся результатом
PY

воспаления, приводит к потере прикрепления альвеол к


мелким бронхам и уменьшению эластической тяги лег Ограничение скорости воздушного потока
CO

20 ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОБЗОР ЗАБОЛЕВАНИЯ


E
течение длительного времени. Зачастую заболевае Частота ХОБЛ колебалась от низкой (7,8% в Мехико

UC
мость ХОБЛ прямо зависит от распространенности ку (Мексика)) до высокой (19,7% в Монтевидео (Уругвай)).
рения табака; однако во многих странах значимым фак Во всех городах/странах распространенность ХОБЛ бы
тором риска ХОБЛ также является загрязнение воздуха ла значительно выше среди мужчин, чем среди женщин

OD
внутри помещений в результате сжигания древесины и [11], в отличие от европейских городов, таких как Зальц
других видов биоорганического топлива [6]. По прогно бург [12]. Программа по оценке ущерба от ХОБЛ включа
зам, распространенность ХОБЛ и ущерб от нее в бли ла исследования в различных частях света [13], в ре

PR
жайшие десятилетия будут увеличиваться, что обуслов зультате были выявлены значительно более тяжелые,
лено продолжающимся воздействием факторов риска чем были описаны ранее, формы заболевания и сущест
ХОБЛ и изменениями возрастной структуры населения венная распространенность ХОБЛ (3–11%) среди неку

RE
мира (чем дольше люди живут, тем длительнее подверга рящих.
ются воздействию факторов риска развития ХОБЛ) [5].
Для получения информации об ущербе от ХОБЛ можно
Болезненность
использовать международные вебсайты: вебсайт ВОЗ

OR
(http://www.who.int), «Исследование Всемирного При оценке болезненности традиционно учитывают та
банка/ВОЗ глобального ущерба от заболеваний» кие показатели, как визиты к врачу, обращения за неот
(World Bank/WHO Global Burden of Disease Study) ложной помощью и госпитализации. Несмотря на то что

R
(http://www.who.int/topics/global_burden_of_disease). базы данных ХОБЛ об этих клинических исходах менее
Возраст сам по себе является фактором риска разви доступны и обычно менее надежны, чем базы данных о

TE
тия ХОБЛ, процессы старения в дыхательных путях и смертности, ограниченное количество доступных дан
паренхиме напоминают процессы, происходящие при ных указывает на то, что связанная с ХОБЛ болезнен
ХОБЛ [7]. ность увеличивается с возрастом и у мужчин выше, чем

AL
у женщин [10–12]. На показатели болезненности от
ХОБЛ могут влиять сопутствующие хронические заболе
Распространенность
вания (например, сердечнососудистые заболевания,
Существующие сведения о распространенности ХОБЛ T
болезни опорнодвигательного аппарата, сахарный диа
NO
имеют значительные расхождения, что обусловлено бет), которые связаны с ХОБЛ и ухудшают качество жиз
различиями в методах исследования, диагностических ни пациента или могут затруднять лечение ХОБЛ.
критериях и подходах к анализу данных [8]. Самые низ
кие оценки распространенности обычно бывают получе
O

Смертность
ны из опросов пациентов о наличии у них установленно
Всемирная организация здравоохранения ежегодно
-D

го врачом диагноза ХОБЛ или эквивалентного состоя


ния. Так, в большинстве стран выявлено, что менее 6% публикует сведения о смертности от отдельных причин
населения слышали от врача, что страдают ХОБЛ [8]. для всех регионов ВОЗ; дополнительную информацию
Это, вероятно, обусловлено повсеместными недопони можно получить в отделе данных ВОЗ для определения
AL

манием и гиподиагностикой ХОБЛ [9]. политики здравоохранения (WHO Evidence for Health
Несмотря на перечисленные проблемы, появляющи Policy Department, http://www.who.int/evidence). Одна
RI

еся данные позволяют сделать некоторые выводы о рас ко при интерпретации этих данных необходима осто
пространенности ХОБЛ, не в последнюю очередь изза рожность в связи с возможностью неправильного ис
повышения контроля качества результатов. Данные сис пользования термина «ХОБЛ». В МКБ 10го пересмотра
TE

тематического обзора и метаанализа исследований, смерти от ХОБЛ или хронической бронхиальной об
проведенных в 28 странах с 1990 по 2004 г. [8], а также струкции отнесены к широкой категории «ХОБЛ и близ
MA

дополнительного исследования, проведенного в Японии кие состояния» (коды J42–46 по МКБ10).


[10], показали, что распространенность ХОБЛ у куриль Недостаточное распознавание и гиподиагностика
щиков и бывших курильщиков значительно больше, чем ХОБЛ попрежнему влияют на точность данных о смерт
у некурящих, у лиц старше 40 лет значительно больше, ности [14, 15]. Несмотря на то что ХОБЛ часто является
ED

чем у лиц младше 40 лет, у мужчин значительно больше, основной причиной смерти, ее чаще указывают как до
чем у женщин. В Латиноамериканском проекте по изуче полнительную причину смерти или вообще не упомина
нию обструктивной болезни легких (Latin American ют в свидетельстве о смерти [16, 504]. Однако понятно,
T

Project for the Investigation of Obstructive Lung Disease, что в большинстве стран ХОБЛ служит одной из самых
GH

PLATINO) [11] оценивали распространенность постброн важных причин смерти. По прогнозам «Исследования
ходилатационного ограничения скорости воздушного глобального ущерба от заболеваний», ХОБЛ, занимав
потока у лиц в возрасте старше 40 лет в пяти крупных го шая 6е место по числу смертей в 1990 г., к 2020 г. вый
RI

родах разных стран Латинской Америки – Бразилии, Чи дет на 3е место, а к 2030 г. – на 4е место среди причин
ли, Мексики, Уругвая и Венесуэлы. В каждой стране рас смерти [5]. Такое увеличение смертности обусловлено
пространенность ХОБЛ ступенеобразно увеличивалась распространяющейся эпидемией курения, снижением
PY

с возрастом и достигала максимума у лиц старше 60 лет. смертности вследствие других причин (например, от
CO

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОБЗОР ЗАБОЛЕВАНИЯ 21


E
ишемической болезни сердца, инфекционных заболева учетом тяжести инвалидизации. В 1990 г. ХОБЛ была

UC
ний) и ростом продолжительности жизни в мире. 12й причиной потерь DALYs в мире, составляя 2,1% от
общего количества. Согласно прогнозам, ХОБЛ будет
7й причиной потерь DALYs в 2030 г. повсеместно [5].
Экономический ущерб

OD
ХОБЛ связана с высоким экономическим ущербом.
По расчетам, в Европейском союзе общие прямые за ФАКТОРЫ, ОКАЗЫВАЮЩИЕ

PR
траты на болезни органов дыхания составляют пример
ВЛИЯНИЕ НА РАЗВИТИЕ
но 6% всего бюджета здравоохранения, при этом за
траты на лечение ХОБЛ достигают 56% от этих затрат
И ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

RE
(38,6 млрд. евро) [17]. В США прямые затраты на лече Курение является наиболее изученным, но не единст
ние ХОБЛ составили 29,5 млрд. долл., а непрямые до венным фактором риска ХОБЛ, и по данным эпидемио
стигли 20,4 млрд. долл. [18]. Наибольший экономичес логических исследований неоднократно было показано,
кий ущерб приносит лечение обострений ХОБЛ. Неуди что у некурящих лиц также возможно развитие хрониче

OR
вительно, что имеется выраженная прямая взаимо ского ограничения скорости воздушного потока [21–24].
связь между степенью тяжести ХОБЛ и затратами на ее Большинство доказательств, касающихся факторов рис
лечение и что по мере прогрессирования заболевания ка, получают из эпидемиологических исследований ме

R
происходит перераспределение затрат. Например, тодом поперечного среза, в которых устанавливают ско
увеличение тяжести ХОБЛ способствует многократно рее ассоциации, а не причинноследственные связи.

TE
му росту затрат, связанных с госпитализациями и амбу Несмотря на то что в нескольких продольных исследова
латорной кислородотерапией. Любая оценка величины ниях ХОБЛ проводилось длительное (до 20 лет) наблю
прямых медицинских затрат на помощь на дому приве дение за группами пациентов и населением [25], ни в

AL
дет к занижению истинной стоимости лечения для об одном из этих исследований не отслеживали течение за
щества, потому что в эту оценку не будет включена эко болевания от начала до конца и не наблюдали за пациен
номическая стоимость ухода за больным ХОБЛ со сто тами в пре и перинатальном периодах, которые могли
роны членов его семьи. T
иметь большое значение в формировании риска разви
NO
В развивающихся странах прямые медицинские за тия ХОБЛ в дальнейшей жизни. Таким образом, совре
траты могут быть менее существенными, чем влияние менное понимание факторов риска ХОБЛ во многих от
ХОБЛ на рабочий процесс и производительность труда ношениях является неполным.
на дому. Поскольку система здравоохранения не может ХОБЛ развивается в результате взаимодействия ге
O

обеспечить длительный уход за больным с тяжелой ин нетических факторов и факторов окружающей среды.
валидизацией, то в результате рабочий процесс потеря
-D

Так, если даже два человека имеют одинаковый стаж ку


ет двух участников – самого пациента и члена его семьи, рения, ХОБЛ может развиться только у одного из них –
которому придется остаться дома, чтобы ухаживать за изза различий в генетической предрасположенности к
беспомощным больным родственником. Так как нередко заболеванию или в количестве прожитых лет. Факторы
AL

в развивающихся странах наибольшую ценность пред риска ХОБЛ могут также быть связаны друг с другом бо
ставляют именно человеческие ресурсы, связанные с лее сложным образом. Например, пол может повлиять
RI

ХОБЛ непрямые затраты могут составлять серьезную на то, начнет ли человек курить, будет ли подвергаться
угрозу для экономики. воздействию профессиональных или атмосферных фак
торов; социальноэкономический статус может влиять
TE

на массу тела ребенка при рождении (которая оказыва


Социальный ущерб
ет влияние на рост и развитие легких и, в свою очередь,
MA

Поскольку показатель смертности не в полной мере от на подверженность данной патологии); бWольшая ожида
ражает ущерб от болезни для человечества, необходимо емая продолжительность жизни обусловит большее вре
найти другие методы измерения ущерба, которые будут мя воздействия факторов риска. Для лучшего понима
отражать существо проблемы и будут одинаковыми для ния связей и взаимодействий между факторами риска
ED

применения в разных странах. Авторы «Исследования необходимо проведение дальнейших исследований.


глобального ущерба от заболеваний» представили ме
тод оценки вклада смертности и инвалидности, связан
T

Гены
ных с основными заболеваниями и травмами, в общий
GH

ущерб с помощью комплексной единицы измерения Наиболее документированным генетическим фактором


ущерба от каждого расстройства здоровья – DALY риска является тяжелая наследственная недостаточ
(DisabilityAdjusted Life Year – дословно: «год жизни, из ность α1антитрипсина [26], основного ингибитора се
RI

мененный или потерянный в связи с нетрудоспособнос риновых протеиназ в системном кровотоке. Хотя дефи
тью» [2, 19, 20]. Количество DALY (DALYs) – сумма лет цит α1антитрипсина встречается у малой части популя
жизни, потерянных в связи с преждевременной смерт
PY

ции, он иллюстрирует приводящее к ХОБЛ взаимодейст


ностью и жизнью в состоянии нетрудоспособности с вие между генами и воздействием окружающей среды.
CO

22 ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОБЗОР ЗАБОЛЕВАНИЯ


E
Отмечено, что у курящих братьев или сестер пациен же влияние на функцию легких во взрослом возрасте, как

UC
тов с тяжелой ХОБЛ характерен значительный семей и курение [43].
ный риск развития ограничения скорости воздушного
потока [27]; это позволяет предположить влияние гене
Ингаляционные воздействия

OD
тических факторов на склонность к заболеванию. От
дельные гены, например ген, кодирующий матриксную В настоящее время курение сигарет является самым
металлопротеиназу 12 (ММР12), связывались с нару распространенным и важным фактором риска развития

PR
шением функции легких [28]. Результаты нескольких ис ХОБЛ. У курильщиков сигарет наблюдается повышенная
следований взаимосвязи генетических признаков ука распространенность респираторных симптомов и рас
зывают на роль гена альфаникотинацетилхолинового стройств легочной функции, ускоренное ежегодное сни

RE
рецептора, а также гена взаимодействующего белка се жение ОФВ1 и повышенная смертность от ХОБЛ по срав
мейства Hedgehog (у человека кодируется как HHIP. – нению с некурящими [44]. Другие виды курения табака
Прим. пер.) и, возможно, 1–2 других генов. Тем не ме (например, трубка, сигары, кальян [45]) и курение мари
нее остается несоответствие между результатами ис хуаны [46] также являются факторами риска развития

OR
следований ХОБЛ и функции легких и между результа ХОБЛ [47, 48]. Пассивное курение (синоним: вдыхание
тами исследования взаимосвязи генетических призна табачного дыма из окружающей среды – environmental
ков и результатами исследования отдельных геновкан tobacco smoke, ETS) также может вносить свой вклад в
развитие респираторных симптомов [49] и ХОБЛ [50]

R
дидатов [29–33].
вследствие увеличения общего ущерба легким от инга

TE
лируемых частиц и газов [51, 52]. Курение во время бе
Пол и возраст ременности также может подвергать плод риску путем
Возраст часто относят к факторам риска развития ХОБЛ. вредного воздействия на внутриутробный рост и разви

AL
Попрежнему не ясно, приводят ли к развитию заболе тие легких и, возможно, первичного антигенного воз
вания процессы старения сами по себе или с возрастом действия на иммунную систему [53, 54].
происходит накопление различных вредных воздейст Профессиональные вредности, такие как органичес
вий на организм. Ранее в большинстве исследований T
кие и неорганические пыли, а также химические агенты
NO
было выявлено, что для мужчин характерна более высо и дымы, являются недооцененным фактором риска
кая распространенность ХОБЛ и смертность от этого за ХОБЛ [55–57]. В США было проведено крупное популя
болевания. Данные исследований, проведенных в раз ционное исследование NHANES III, включавшее почти
витых странах [18, 34], указывают на то, что распростра 10 000 взрослых лиц в возрасте 30–75 лет, которым оце
O

ненность ХОБЛ в настоящее время почти одинакова сре нивали функцию легких. Анализ данных показал, что до
ди женщин и среди мужчин, что, вероятно, отражает ля больных ХОБЛ, обусловленной профессиональной
-D

изменения общей картины курения табака. Результаты деятельностью, составляла 19,2% среди всех обследо
некоторых исследований позволили предположить, что ванных и 31,1% среди никогда не куривших лиц [58]. Эти
женщины более чувствительны к действию табачного результаты согласуются с опубликованным отчетом
AL

дыма, чем мужчины [35–38]. Американского торакального общества (American


Thoracic Society), в котором сделан вывод, что профес
сиональные вредности являются причиной 10–20% всех
RI

Рост и развитие легких


случаев развития симптомов или нарушений функции
Рост легких зависит от различных процессов, происходя легких, характерных для ХОБЛ [59]. Профессиональный
TE

щих во время беременности и родов, а также от воздей риск в менее цивилизованных областях, вероятно, го
ствия различных веществ на организм детей и подрост раздо выше, чем выявленный по данным исследований,
ков [39, 40]. Сниженная максимально достижимая функ
MA

проведенных в Европе и Северной Америке.


ция легких (оцененная с помощью спирометрии) может Сжигание на открытом огне или в плохо работающей
позволить выявить лиц с увеличенным риском развития печи древесины, навоза, соломы и угля может приво
ХОБЛ [41]. Любой фактор, оказывающий неблагоприят дить к чрезвычайно сильному загрязнению воздуха в
ED

ное влияние на рост легких во время внутриутробного помещении. Всё большее количество данных свиде
развития и в детском возрасте, может увеличивать инди тельствуют о том, что загрязнение воздуха внутри по
видуальный риск развития ХОБЛ. Так, по данным крупно мещений вследствие сжигания биоорганического топ
T

го исследования и метаанализа подтвердилось наличие лива для приготовления пищи и обогрева в плохо венти
GH

положительной корреляции между массой тела ребенка лируемых жилых помещениях является важным факто
при рождении и ОФВ1 во взрослом возрасте [42]. Также в ром риска развития ХОБЛ [60–66]. Почти 3 млрд. людей
нескольких исследованиях было установлено, что респи в мире используют биоорганическое топливо и уголь в
раторные инфекции в раннем детском возрасте пред качестве основного источника энергии для приготовле
RI

располагают к развитию ХОБЛ. В исследовании было вы ния пищи, обогрева и других хозяйственных целей. Та
явлено, что факторы, названные «факторы неблагопри ким образом, группа риска во всем мире чрезвычайно
PY

ятного развития в детском возрасте», оказывают такое велика [63, 67].


CO

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОБЗОР ЗАБОЛЕВАНИЯ 23


E
Высокий уровень загрязнения городского воздуха Бронхиальная гиперреактивность может иметь место

UC
опасен для людей с заболеваниями сердца или легких. и без клинически диагностированной БА, но является не
Роль атмосферного загрязнения в развитии ХОБЛ не яс зависимым фактором риска развития ХОБЛ в популяции
на, однако, повидимому, невелика по сравнению с сига [75], а также служит показателем риска снижения легоч

OD
ретным дымом. Трудно также оценить влияние отдель ной функции у пациентов с ХОБЛ легкой степени [76].
ных веществ при длительном воздействии атмосферно
го загрязнения. Тем не менее загрязнение воздуха Хронический бронхит

PR
вследствие сжигания ископаемого топлива, прежде все
го в двигателях автотранспорта в городах, связано со По данным легендарного исследования Fletcher et al.,
снижением функции легких [68]. Пока не ясно, что нано хронический бронхит не вызывает снижения функции

RE
сит больший вред – краткосрочное воздействие высоких легких [77]. Однако в последующих исследованиях была
концентраций загрязняющих веществ или длительное выявлена связь между гиперсекрецией слизистой и сни
воздействие их низких концентраций. жением ОФВ1 [78], а также установлено, что у молодых
курящих людей наличие хронического бронхита увели

OR
чивает вероятность развития ХОБЛ [79, 80].
СоциальноIэкономический статус
Доказано, что бедность является фактором риска разви Инфекции

R
тия ХОБЛ, но причины этого влияния попрежнему не ус
тановлены. Имеются доказательства того, что риск раз Перенесенная в детстве тяжелая респираторная инфек

TE
вития ХОБЛ находится в обратной зависимости от соци ция может приводить к снижению функции легких и бо
альноэкономического статуса [69]. Однако не ясно, лее частым респираторным симптомам во взрослом
связано ли это с воздействием загрязнения воздуха вну возрасте [39, 73]. Повышенная восприимчивость к ин

AL
три помещений и атмосферного воздуха, скученностью фекциям может провоцировать обострения ХОБЛ, одна
людей, плохим питанием, инфекционными заболевания ко их влияние на развитие этого заболевания пока не до
ми либо с другими факторами, которые определяются казано. Выявлено, что заражение вирусом иммунодефи
низким социальноэкономическим статусом. T
цита человека обусловливает более раннее формирова
NO
ние эмфиземы, связанной с курением [81]. Установлено,
что туберкулез является фактором риска развития ХОБЛ
Бронхиальная астма [82, 83]. В то же время туберкулез входит в круг диффе
и бронхиальная гиперреактивность ренциальнодиагностического поиска для ХОБЛ, а также
O

Бронхиальная астма (БА) может являться фактором рис может являться сопутствующим заболеванием [83, 84].
ка развития ХОБЛ, хотя данное утверждение неоконча
-D

тельно. В параллельном когортном Тусонском эпиде


миологическом исследовании обструктивной болезни
ПАТОМОРФОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ
дыхательных путей (Tucson Epidemiological Study of И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
AL

Airway Obstructive Disease) у взрослых пациентов с БА Вдыхание сигаретного дыма и других вредных частиц,
риск развития ХОБЛ был в 12 раз выше, чем у лиц без БА таких как дым в результате сжигания биоорганического
(при анализе данных учитывали статус курения) [70].
RI

топлива, приводит к воспалению в легочной ткани; этот


В другом параллельном исследовании, включавшем па нормальный ответ на повреждение модифицирован у
циентов с БА, примерно у 20% обследованных разви лиц, склонных к развитию ХОБЛ. Такой патологический
TE

лись функциональные признаки ХОБЛ, наблюдалось воспалительный ответ может вызывать разрушение па
необратимое ограничение скорости воздушного потока ренхимы (приводящее к эмфиземе) и нарушение рабо
MA

и сниженный коэффициент диффузии [71]. В другом ис ты нормальных защитных и восстановительных меха
следовании с использованием собственной оценки па низмов (приводящее к фиброзу мелких бронхов). След
циентов при наличии БА наблюдалось снижение ОФВ1 ствием этих патологических изменений является воз
[72]. В обзоре Европейского респираторного общества никновение «воздушных ловушек» и прогрессирующего
ED

(European Community Respiratory Health Survey) бронхи ограничения скорости воздушного потока. Ниже пред
альная гиперреактивность по значению в качестве фак ставлен краткий обзор патоморфологических измене
тора риска развития ХОБЛ уступала только курению, со ний при ХОБЛ, их клеточных и молекулярных механиз
T

ставляя 15% среди популяционных факторов риска (для мов, а также того, как эти изменения приводят к физио
GH

курения этот показатель составляет 39%) [73]. Патофи логическим нарушениям и появлению характерных
зиология хронического ограничения скорости воздуш симптомов заболевания [85].
ного потока у некурящих людей, страдающих БА, и куря
RI

щих людей различна, следовательно, указанные состоя


Патоморфология
ния принадлежат к разным группам, хотя и вызывают
схожее снижение функции легких [74]. Однако БА и Характерные для ХОБЛ патоморфологические измене
PY

ХОБЛ иногда нелегко дифференцировать клинически. ния обнаруживают в проксимальных дыхательных путях,
CO

24 ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОБЗОР ЗАБОЛЕВАНИЯ


E
периферических дыхательных путях, паренхиме легких и важной характерной особенностью эмфиземы и, веро

UC
легочных сосудах [86]. Эти патологические изменения ятно, является необратимым.
включают признаки хронического воспаления с увеличе Воспалительные клетки. При ХОБЛ характерна
нием количества специфических типов воспалительных специфическая для курящих людей картина воспаления

OD
клеток в разных отделах легких, а также структурные из с повышением числа CD8+ (цитотоксических) Tc1лим
менения, обусловленные чередованием процессов по фоцитов [85]. Эти клетки, а также нейтрофилы и макро
вреждения и восстановления. В целом воспалительные фаги выделяют воспалительные медиаторы и взаимо

PR
и структурные изменения увеличиваются с повышением действуют со структурными клетками дыхательных пу
степени тяжести заболевания и сохраняются даже после тей, паренхимы и сосудов легких [90].
прекращения курения. Воспалительные медиаторы. Установлено, что у

RE
пациентов с ХОБЛ повышаются концентрации многих
воспалительных медиаторов [91], которые привлекают
Патогенез
воспалительные клетки из кровотока (факторы хемотак
Воспаление в дыхательных путях у пациентов с ХОБЛ вы сиса), усиливают воспалительный процесс (провоспа

OR
глядит как патологически усиленный нормальный воспа лительные цитокины) и вызывают структурные измене
лительный ответ дыхательных путей на длительно воз ния (факторы роста) [92].
действующие раздражающие факторы, например сига Различия воспаления при ХОБЛ и БА. Несмотря на

R
ретный дым. Механизмы такого усиления пока не вполне то что и для ХОБЛ, и для БА характерно хроническое вос
понятны, но могут быть генетически обусловлены. В ря паление респираторного тракта, в развитии этих двух

TE
де случаев ХОБЛ может развиться у некурящих лиц, од заболеваний участвуют разные воспалительные клетки и
нако природа воспалительного ответа у таких пациентов медиаторы, что, в свою очередь, обусловливает разли
неизвестна. В результате окислительного стресса и из чия в физиологических эффектах, симптомах и ответе на

AL
бытка протеиназ в легочной ткани происходит дальней терапию [74]. У некоторых пациентов с ХОБЛ имеются
шее усиление воспалительного процесса в легких. Вкупе признаки БА и возможен смешанный характер воспале
все эти механизмы приводят к характерным для ХОБЛ ния с повышением уровня эозинофилов.
патоморфологическим изменениям. Воспалительный T
NO
процесс в легких продолжается и после прекращения
курения, механизмы этого эффекта пока неизвестны, но
Патофизиология
обсуждается роль аутоиммунных процессов и персисти В настоящее время достаточно хорошо изучено, как ле
рующей инфекции [87]. жащие в основе ХОБЛ процессы приводят к формирова
O

Окислительный стресс при ХОБЛ может играть роль нию типичных физиологических нарушений и симпто
мов. Так, например, снижение ОФВ1 обусловлено в пер
-D

важного амплифицирующего механизма [88]. У пациен


тов с ХОБЛ обнаруживают повышение концентраций вую очередь воспалением и сужением периферических
биологических маркеров окислительного стресса (на дыхательных путей, а снижение диффузионной способ
пример, перекиси водорода, 8изопростана) в конденса ности легких является результатом разрушения парен
AL

те выдыхаемого воздуха, мокроте и системном кровото химы при эмфиземе.


ке. Окислительный стресс еще больше усиливается при Ограничение скорости воздушного потока и «воз
душные ловушки». Выраженность воспаления, фибро
RI

обострениях. Под действием сигаретного дыма и других


вдыхаемых частиц происходит образование оксидантов за и экссудата в просвете мелких бронхов коррелирует
и их высвобождение из активированных клеток воспале со степенью снижения ОФВ1 и отношения ОФВ1 /ФЖЕЛ,
TE

ния, в частности макрофагов и нейтрофилов. У пациен а также, вероятно, с характерным при ХОБЛ ускоренным
тов с ХОБЛ также возможно снижение уровня эндогенных уменьшением ОФВ1 [90]. Такая обструкция перифериче
MA

антиоксидантов в результате уменьшения транскрипции ских дыхательных путей всё сильнее препятствует выхо
фактора Nrf2, являющегося регулятором многих антиок ду воздуха из легких в фазу выдоха (так называемые
сидантных генов [89]. «воздушные ловушки»), и в результате развивается ги
Дисбаланс в системе протеиназы–антипротеи перинфляция. Хотя эмфизема в большей степени связа
ED

назы. Существуют убедительные данные о том, что в на с нарушениями газообмена, чем со снижением ОФВ1,
легких у больных ХОБЛ нарушен баланс между протеи она также способствует образованию «воздушных лову
назами, расщепляющими компоненты соединительной шек» на выдохе, особенно при разрушении связей аль
T

ткани, и антипротеиназами, защищающими от действия веолярных стенок с мелкими бронхами у пациентов с да
GH

протеиназ. При ХОБЛ повышается уровень нескольких леко зашедшим заболеванием. Гиперинфляция приво
видов протеиназ, образующихся в воспалительных и дит к снижению объема вдоха, особенно при физичес
эпителиальных клетках. Всё большее количество данных кой нагрузке (в таком случае говорят о динамической
RI

указывает на возможность взаимодействия между фер гиперинфляции), в результате появляются одышка и


ментами рассматриваемой системы. Опосредованное ограничение переносимости физической нагрузки. Ука
протеиназами разрушение эластина, главного соедини занные факторы вызывают нарушение сократительной
PY

тельнотканного компонента паренхимы легких, служит способности дыхательных мышц, что ведет к повыше
CO

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОБЗОР ЗАБОЛЕВАНИЯ 25


E
нию синтеза провоспалительных цитокинов. В настоя нечном счете приводит к структурным изменениям: ги

UC
щее время считают, что гиперинфляция развивается уже перплазии интимы и позднее гипертрофии/гиперпла
на ранних стадиях заболевания и служит основным ме зии гладкомышечного слоя [97]. В сосудах отмечается
ханизмом возникновения одышки при нагрузке [93, 94]. воспалительная реакция, сходная с реакцией в дыха

OD
Бронхолитики, действующие на периферические брон тельных путях, и дисфункция эндотелия. Обеднение ле
хи, снижают выраженность «воздушных ловушек», тем гочного капиллярного кровотока при эмфиземе также
самым уменьшая легочные объемы, улучшая симптомы может способствовать повышению давления в легоч

PR
и переносимость физической нагрузки [93]. ном круге. Прогрессирующая легочная гипертензия мо
Нарушения газообмена приводят к гипоксемии и жет приводить к гипертрофии правого желудочка и в
гиперкапнии и при ХОБЛ бывают обусловлены несколь итоге к правожелудочковой недостаточности (легочно

RE
кими механизмами. В целом транспорт кислорода и уг му сердцу).
лекислого газа ухудшается по мере прогрессирования Обострения с усилением респираторных симпто
заболевания. Снижение вентиляции может быть вызва мов у пациентов с ХОБЛ часто провоцируются бактери
но также нарушением вентиляционного потока. Это мо альной или вирусной инфекцией (или их сочетанием),

OR
жет приводить к накоплению углекислого газа, что воз загрязнением окружающей среды и неустановленными
никает при сочетании снижения вентиляции с повыше факторами. У пациентов с бактериальной или вирусной
нием нагрузки на дыхательные мышцы, вызванной выра инфекцией имеется характерное усиление воспали

R
женной обструкцией и гиперинфляцией в комбинации с тельного ответа. Во время обострения отмечается уси
нарушением сократительной способности дыхательных ление выраженности гиперинфляции и «воздушных ло

TE
мышц. Нарушение альвеолярной вентиляции и умень вушек» в сочетании со сниженным экспираторным по
шение легочного кровотока обусловливают дальнейшее током, что способствует усилению одышки [98]. Кроме
прогрессирование нарушения вентиляционноперфузи того, выявляется усугубление дисбаланса вентиляцион

AL
онного отношения (VA/Q) [95]. ноперфузионного отношения (VA/Q), что приводит к тя
Гиперсекреция слизи, приводящая к хроническому желой гипоксемии [99]. Другие заболевания, такие как
продуктивному кашлю, является характерной особенно пневмония, тромбоэмболия и острая сердечная недо
стью хронического бронхита и не обязательно сочетает T
статочность, могут симулировать обострение ХОБЛ или
NO
ся с ограничением скорости воздушного потока. Напро усугублять его картину.
тив, симптомы гиперсекреции слизи обнаруживаются не Системные проявления. Становится всё более оче
у всех пациентов с ХОБЛ. Если гиперсекреция имеется, видным, что наличие сопутствующих заболеваний при
она обусловлена метаплазией слизистой с увеличением ХОБЛ оказывает выраженное влияние на качество жизни
O

количества бокаловидных клеток и размеров подслизис и выживаемость пациентов [100]. Ограничение скорости
-D

тых желез в ответ на хроническое раздражающее дейст воздушного потока и особенно гиперинфляция оказыва
вие на дыхательные пути сигаретного дыма и других ют отрицательное влияние на работу сердца и газооб
вредных агентов. Гиперсекрецию слизи стимулируют мен [101]. Циркулирующие в крови воспалительные ме
различные медиаторы и протеиназы; многие из них дей диаторы могут способствовать потере мышечной массы
AL

ствуют путем активации рецептора эпидермального и кахексии, а также могут провоцировать развитие или
фактора роста (EGFR) [96]. усугублять течение сопутствующих заболеваний, таких
RI

Легочная гипертензия может развиваться уже на как ишемическая болезнь сердца, сердечная недоста
поздних стадиях ХОБЛ вследствие обусловленного ги точность, остеопороз, нормоцитарная анемия, диабет,
поксией спазма мелких артерий легких, который в ко метаболический синдром и депрессия.
TE
MA
T ED
GH
RI
PY
CO

26 ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОБЗОР ЗАБОЛЕВАНИЯ


E
UC
OD
PR
RE
OR
R
TE
ГЛАВА

AL
T 2
NO
O

ДИАГНОСТИКА
-D

И
AL

МОНИТОРИРОВАНИЕ
RI

ТЕЧЕНИЯ ХОБЛ
TE
MA
TED
GH
RI
PY
CO
E
Глава 2: ДИАГНОСТИКА

UC
И МОНИТОРИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ ХОБЛ

OD
PR
мент для загруженного клинициста, не являющегося
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ специалистом в области респираторной медицины.
• Диагноз ХОБЛ следует заподозрить у всех пациен Хотя проведение постбронходилатационной спиро

RE
тов с одышкой, хроническим кашлем или выделени метрии попрежнему требуется для диагностики и опре
ем мокроты и с воздействием характерных для этой деления степени тяжести ХОБЛ, степень обратимости
болезни факторов риска в анамнезе. ограничения воздушного потока (измерение ОФВ1 до и
после введения бронхолитика или глюкокортикостерои

OR
• Диагноз должен быть подтвержден с помощью спи да (ГКС)) больше не рекомендуется к использованию в
рометрии. Постбронходилатационный показатель
указанных целях [506]. Нет данных о том, что степень об
ОФВ1 /ФЖЕЛ <0,70 подтверждает наличие персис
ратимости чтолибо дает для диагностики ХОБЛ, диффе
тирующего ограничения скорости воздушного по

R
ренциальной диагностики с БА или для прогнозирования
тока и, следовательно, ХОБЛ.
ответа на длительную терапию бронхолитиками или ГКС.

TE
• Целью обследования при ХОБЛ является оценка Данные о роли спирометрического скрининга в об
степени тяжести заболевания (в том числе выра щей популяции противоречивы. Ухудшение как ОФВ1, так
и ФЖЕЛ коррелирует с общей смертностью вне зависи

AL
женности ограничения скорости воздушного пото
ка, влияния на состояние здоровья пациента, риска мости от курения табака, а нарушенная функция легких
таких исходов, как обострения, госпитализации или позволяет идентифицировать подгруппу курильщиков с
смерть) для подбора лечебной тактики. повышенным риском развития рака легких. На этом ос
• У пациентов с ХОБЛ часто развиваются сопутствую
T
новано мнение, что спирометрия должна повсеместно
NO
рассматриваться как инструмент оценки общего состоя
щие заболевания, в том числе сердечнососудис
ния здоровья [102, 103]. Однако нет данных о том, что
тые заболевания, нарушение функции скелетных
спирометрический скрининг эффективен для разработки
мышц, метаболический синдром, остеопороз, де
лечебных направлений или играет роль в улучшении ре
O

прессия, рак легких. Сопутствующие заболевания


зультатов лечения ХОБЛ у пациентов, которые были вы
могут выявляться у пациентов с легкой, средней и
-D

явлены до развития клинически значимых симптомов


тяжелой степенью ограничения скорости воздуш
[104]. Таким образом, рекомендуется активно выявлять
ного потока и оказывают независимое влияние на
ХОБЛ, а не использовать спирометрию в качестве мето
показатели смертности и госпитализации. Следо
да скрининга.
AL

вательно, сопутствующие заболевания необходимо


активно выявлять и проводить соответствующую
терапию. Таблица 2.1. Основные признаки,
RI

позволяющие заподозрить диагноз ХОБЛ


TE

Следует заподозрить ХОБЛ и провести спирометрию,


ДИАГНОСТИКА если у индивидуума в возрасте старше 40 лет присутствует
какой)либо из нижеперечисленных признаков. Эти признаки
Диагноз ХОБЛ следует заподозрить у всех пациентов с сами по себе не являются диагностическими, но наличие
MA

одышкой, хроническим кашлем или выделением мокро нескольких признаков увеличивает вероятность диагноза ХОБЛ.
ты и/или с воздействием характерных для этой болезни Для установления диагноза ХОБЛ необходима спирометрия.
факторов риска в анамнезе (табл. 2.1). Диагноз должен Одышка: Прогрессирующая (ухудшается со временем).
Обычно усиливается при физической нагрузке.
быть подтвержден с помощью спирометрии [505]. Пост
ED

Персистирующая.
бронходилатационный показатель ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70
Хронический кашель: Может появляться эпизодически и может быть
подтверждает наличие персистирующего ограничения непродуктивным.
скорости воздушного потока и, следовательно, ХОБЛ.
T

Хроническое отхождение мокроты:


Спирометрическим критерием ограничения скоро Любой случай хронического отхождения
GH

сти воздушного потока остается постбронходилатаци мокроты может указывать на ХОБЛ.


онное отношение ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70. Этот критерий Воздействие факторов риска в анамнезе:
прост, не зависит от должных значений, он использовал Курение табака (включая популярные местные
смеси).
RI

ся во многих клинических исследованиях, что позволило Дым от кухни и отопления в домашних условиях.
сформировать доказательную базу, на основе которой Профессиональные пылевые поллютанты
PY

создано большинство наших рекомендаций. Простота и химикаты.


диагностики и сопоставимость данных – ключевой мо Семейный анамнез ХОБЛ
CO

28 ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ ХОБЛ


E
Использование фиксированной величины отношения Таблица 2.2. Причины хронического кашля

UC
ОФВ1/ФЖЕЛ для определения ограничения скорости
воздушного потока приводит к гипердиагностике ХОБЛ у Внутриторакальные
пожилых лиц [105] и к гиподиагностике у лиц до 45 лет • ХОБЛ

OD
[106], особенно при умеренно выраженном заболева • БА
• Рак легкого
нии, по сравнению с использованием в качестве порого • Туберкулез
вого значения нижней границы нормы (НГН) отношения • Бронхоэктазия

PR
ОФВ1/ФЖЕЛ. Величины НГН основаны на нормальном • Левожелудочковая недостаточность
статистическом распределении в здоровой популяции, а • Интерстициальные заболевания легких
• Муковисцидоз
именно 5% обследованных с самыми низкими значения • Идиопатический кашель

RE
ми ОФВ1/ФЖЕЛ классифицируются как лица с патологи Внеторакальные
чески сниженным отношением ОФВ1/ФЖЕЛ. С научной • Хронический аллергический ринит
точки зрения сложно определить, какой из критериев • Кашель в результате патологии верхних дыхательных путей
• Гастроэзофагеальный рефлюкс
правилен для диагностики ХОБЛ [107], а исследований,

OR
• Лекарственная терапия (например, ингибиторы АПФ)
в которых сравнивалась бы клиническая диагностика на
основе этих двух методов, не проводилось. Однако пока
затели НГН сильно зависят от выбора правильных эта для дыхания, тяжести, нехватки воздуха, удушья [108].

R
лонных формул, в которых используются постбронходи Однако термины, применяемые для описания одышки,
латационные значения ОФВ1, но нет данных ни о про различаются у отдельных индивидуумов и в разных куль

TE
дольных исследованиях для валидизации применения турах [109].
НГН, ни об исследованиях, где использовались бы эта Кашель. Хронический кашель нередко служит пер
лонные формулы в популяциях, в которых курение не яв

AL
вым симптомом ХОБЛ [110] и часто недооценивается
ляется основной причиной ХОБЛ. Риск ошибочной диа пациентами, так как считается ожидаемым следствием
гностики и излишнего лечения конкретных пациентов курения и/или воздействия факторов окружающей сре
при использовании фиксированного отношения как диа ды. Вначале кашель может быть интермиттирующим, но
гностического критерия ограничен, поскольку показате T
позже он присутствует каждый день, нередко в течение
NO
ли спирометрии – лишь одна группа параметров, ис всего дня. При ХОБЛ хронический кашель может быть
пользуемых для установления клинического диагноза непродуктивным [111]. В некоторых случаях существен
ХОБЛ, а кроме спирометрии используется анализ симп ное ограничение скорости воздушного потока может
томов заболевания и факторов риска. развиться без наличия кашля. В табл. 2.2 представлены
O

различные причины хронического кашля.


-D

Продукция мокроты. Обычно у больных ХОБЛ выде


Симптомы
ляется небольшое количество вязкой мокроты после се
Основными симптомами ХОБЛ являются хронические и рии кашлевых толчков. Регулярная продукция мокроты в
прогрессирующие одышка, кашель и продукция мокро течение 3 мес и более на протяжении двух последова
AL

ты, выраженность которых может варьировать изо дня в тельных лет (в отсутствие любых других причин, которые
день [507, 508]. Хронический кашель и продукция мокро могли бы объяснить это явление) служит эпидемиологи
RI

ты могут присутствовать в течение многих лет до разви ческим определением хронического бронхита [112], од
тия ограничения скорости воздушного потока. Индиви нако это определение несколько спорно, поскольку не
TE

дуумы с такими симптомами, особенно те, которые под отражает уровень продукции мокроты у больных ХОБЛ.
вергались воздействию факторов риска ХОБЛ, должны Оценить продукцию мокроты часто трудно, поскольку
быть обследованы с целью выявления причин, вызываю больные могут ее проглатывать чаще, чем выплевывать,
MA

щих указанные симптомы; затем должны быть предпри что является привычкой, связанной с культурой и полом.
няты необходимые лечебные мероприятия. Вместе с тем Отделение большого количества мокроты может указы
существенное ограничение скорости воздушного потока вать на наличие бронхоэктазов. Гнойный характер мок
может развиться без хронического кашля и продукции роты отражает увеличение уровня воспалительных ме
ED

мокроты. Хотя ХОБЛ выявляют на основе ограничения диаторов [113]; появление гнойной мокроты может ука
скорости воздушного потока, на практике решение об зывать на развитие обострения [114].
обращении за медицинской помощью (что позволяет по Свистящее дыхание и стеснение в груди. Эти
T

ставить диагноз) обычно определяется влиянием симп симптомы относительно нехарактерны для ХОБЛ и мо
GH

томов на повседневную жизнь пациента. Человек может гут изменяться ото дня ко дню, а также в течение одно
обратиться к врачу либо по поводу хронических симпто го дня. Дистанционные хрипы могут возникать в ларин
мов, либо вследствие первого обострения. геальной области и обычно не сопровождаются патоло
RI

Одышка – наиболее важный симптом ХОБЛ, являет гическими аускультативными феноменами. С другой
ся основной причиной инвалидизации и жалоб, связан стороны, в ряде случаев могут выслушиваться распро
PY

ных с болезнью. В типичных случаях больные ХОБЛ опи страненные сухие инспираторные или экспираторные
сывают одышку как ощущение увеличивающихся усилий хрипы. Стеснение в грудной клетке часто возникает при
CO

ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ ХОБЛ 29


E
Таблица 2.3. Рекомендации История болезни

UC
по выполнению спирометрии При анализе истории болезни пациента с установлен
ным диагнозом или подозрением на ХОБЛ следует оце
Подготовка
нить следующие факторы:

OD
• Спирометр требует регулярной калибровки.
• Спирометр должен выдавать результаты на бумажном носителе или иметь • воздействие факторов риска, таких как курение и про
цифровой дисплей для отображения кривой выдоха, чтобы позволить выявить фессиональные факторы или факторы окружающей
технические погрешности, или иметь автоматическую индикацию среды;

PR
неудовлетворительного теста и соответствующих причин.
• Оператор, проводящий тест, должен для эффективной работы
• наличие в анамнезе БА, аллергических заболеваний,
пройти обучение. синуситов или полипов носа, респираторных инфек
• При выполнении теста требуется максимальное усилие пациента, ций в детстве, других заболеваний органов дыхания;

RE
для того чтобы избежать ошибок при диагностике и лечении.
• семейный анамнез ХОБЛ или другого хронического
Бронходилатация заболевания органов дыхания;
• Возможные режимы дозирования: 400 мкг β2агониста, 160 мкг
антихолинергического препарата или их сочетание [122]. ОФВ1 следует • характер развития симптомов – ХОБЛ в типичных слу

OR
измерить через 10–15 мин после применения короткодействующего чаях развивается у взрослых, большинство пациентов
β2агониста или через 30–45 мин после применения короткодействующего жалуются на возрастающую одышку, более частые
антихолинергического препарата или их комбинации.
зимние простуды и некоторые социальные ограниче
Выполнение
ния в течение ряда лет до обращения за медицинской

R
• Спирометрию следует выполнять по методикам, соответствующим
опубликованным стандартам [123]. помощью;
• анамнестические указания на предыдущие обостре)

TE
• Кривые зависимости объема выдыхаемого воздуха от времени должны быть
гладкими и без резких скачков. ния или госпитализации по поводу заболеваний орга)
• Время регистрации кривой должно быть достаточно большим, чтобы объем
мог достичь плато, – при тяжелом заболевании это может занять более 15 с.
нов дыхания – больной может рассказать о периоди

AL
• Величины ФЖЕЛ и ОФВ1 определяют как максимальные значения, ческом ухудшении симптомов, не зная, что они связа
полученные на любой из трех технически удовлетворительных кривых, ны с обострениями ХОБЛ;
причем ФЖЕЛ и ОФВ1 для этих трех кривых должны различаться • наличие сопутствующих заболеваний, таких как заболе
не более чем на 5% или 150 мл (смотря что больше).
• Отношение ОФВ1/ФЖЕЛ определяют по технически удовлетворительной Tвания сердца, остеопороз, заболевания опорнодвига
тельного аппарата, злокачественные опухоли, которые
NO
кривой с наибольшей суммой ФЖЕЛ и ОФВ1.
Оценка могут также ограничивать физическую активность [118];
• Спирометрические измерения оценивают путем сравнения результатов • влияние болезни на жизнь пациента, включая ограни
с должными величинами, соответствующими возрасту, росту, полу и расе.
чение физической активности, пропуски работы и эко
• Если после приема бронхолитика ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70, это подтверждает
O

наличие ограничения скорости воздушного потока. номический ущерб, влияние на семейные рутинные
обязанности, ощущение депрессии или возбуждения,
-D

влияние на благополучие и сексуальную активность;


физической нагрузке, его локализацию трудно опреде • возможности социальной и семейной поддержки па)
лить, по характеру оно более походит на мышечное циента;
• возможности уменьшения воздействия факторов рис)
AL

ощущение и, возможно, возникает изза изометричес


кого сокращения межреберных мышц. Отсутствие хри ка, особенно отказ от курения.
пов или стеснения в грудной клетке не исключает диа
RI

гноз ХОБЛ, а их наличие не является подтверждением


диагноза БА.
Физикальное обследование
TE

Дополнительные симптомы при тяжелом течении Физикальное обследование – важная часть наблюдения
заболевания. Усталость, потеря массы тела и анорек за больным, но его результаты редко служат диагности
сия являются обычными проблемами у пациентов с тя ческим критерием при ХОБЛ. Физикальные признаки
MA

желой и крайне тяжелой ХОБЛ [115]. Они имеют прогно ограничения скорости воздушного потока обычно отсут
стическое значение [116] и могут также быть признаком ствуют до тех пор, пока не разовьется значительное на
другого заболевания (например, туберкулеза, рака лег рушение легочной функции [119, 120]; определение та
кого), поэтому всегда требуют дополнительного обсле ких признаков имеет относительно низкую чувствитель
ED

дования. Кашлевые обмороки (синкопе) возникают в ре ность и специфичность. При ХОБЛ может выявляться
зультате быстрого нарастания внутригрудного давления ряд физикальных признаков, однако их отсутствие не
во время приступов кашля. Кашлевые усилия могут так исключает диагноз ХОБЛ.
T

же приводить к переломам ребер, которые иногда про


GH

текают бессимптомно. Отек голеностопных суставов мо


Спирометрия
жет быть единственным признаком развития легочного
сердца. Симптомы депрессии и/или тревожности заслу Спирометрия является наиболее воспроизводимым и
RI

живают специальных вопросов при сборе анамнеза, по объективным доступным методом измерения ограниче
скольку при ХОБЛ такие симптомы обычны [117] и ассо ния скорости воздушного потока. Измерение пиковой
PY

циируются с повышенным риском обострений и ухуд скорости выдоха, несмотря на его хорошую чувстви
шенным состоянием пациентов. тельность, не может надежно использоваться в качестве
CO

30 ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ ХОБЛ


E
Рис. 2.1А. Спирометрия – нормальная Рис. 2.1В. Спирометрия – обструктивное

UC
спирометрическая кривая заболевание

OD
PR
RE
OR
R
единственного диагностического теста изза его слабой • текущую степень выраженности симптомов у пациента;
специфичности [121]. Высокое качество спирометриче • выраженность ухудшения спирометрических показа

TE
ских измерений вполне достижимо, поэтому все меди телей;
цинские работники, занимающиеся ведением больных • риск обострений;

AL
ХОБЛ, должны иметь возможность проведения спиро • наличие сопутствующих заболеваний.
метрии. В табл. 2.3 представлены некоторые условия,
которые следует соблюдать для получения достоверных
Оценка симптомов
результатов.
При спирометрии необходимо измерить объем воз T
В прошлом ХОБЛ рассматривалась как заболевание,
NO
духа, выдыхаемый при форсированном выдохе от точки главным образом характеризуемое одышкой. Простая
максимального вдоха (форсированная жизненная ем оценка одышки, например с помощью модифицирован
кость легких, ФЖЕЛ), и объем воздуха, выдыхаемый в ного вопросника Британского медицинского исследова
1ю секунду при форсированном выдохе (объем форси тельского совета (Modified British Medical Research
O

рованного выдоха за 1ю секунду, ОФВ1), а также следу Council (mMRC) questionnaire) (табл. 2.4), считалась
-D

ет подсчитать отношение этих двух показателей пригодной для оценки симптомов, поскольку результаты
(ОФВ1/ФЖЕЛ). Иногда вместо отношения ОФВ1/ФЖЕЛ mMRC хорошо соотносятся с другими методами оценки
определяют отношение между ОФВ1 и жизненной емко состояния здоровья [91] и позволяют прогнозировать
стью легких (ЖЕЛ) – ОФВ1/ЖЕЛ. Это часто ведет к зани риск смерти [92]. Однако в настоящее время признано,
AL

женным показателям отношения, особенно при выра что ХОБЛ характеризуется множественными симптома
женном ограничении скорости воздушного потока; одна ми [151]. По этой причине рекомендуется комплексная
RI

ко в качестве порогового значения попрежнему следует оценка симптомов, а не просто оценка одышки.
применять величину отношения 0,7. Результаты спиро Наиболее полные специально ориентированные на
TE

метрии оценивают путем сравнения с должными величи ХОБЛ вопросники для оценки качества жизни, связанно
нами [122] для данного возраста, роста, пола и расы.
На рис. 2.1А представлена нормальная спирометри Таблица 2.4. Модифицированный вопросник
MA

ческая кривая, на рис. 2.1В – спирометрическая кри Британского медицинского исследовательского


вая, характерная для пациентов с обструктивным забо совета для оценки тяжести одышки
леванием. У пациентов с ХОБЛ обычно происходит сни
жение как ОФВ1, так и ФЖЕЛ. ПОЖАЛУЙСТА, ПОМЕТЬТЕ КВАДРАТИК, КОТОРЫЙ ПРИМЕНИМ К ВАМ
ED

(ТОЛЬКО ОДИН КВАДРАТИК)

mMRC, степень 0. Я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке 


ОЦЕНКА БОЛЕЗНИ

T

mMRC, степень 1. Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности


Целями оценки ХОБЛ являются определение степени тя или поднимаюсь по пологому холму
GH

жести заболевания, определение его влияния на состо mMRC, степень 2. Изза одышки я хожу по ровной местности медленнее, 
яние здоровья пациента и определение риска будущих чем люди того же возраста, или у меня останавливается дыхание,
когда я иду по ровной местности в привычном для меня темпе
неблагоприятных событий (обострения заболевания,
RI

госпитализации или смерть), для того чтобы в конечном mMRC, степень 3. Я задыхаюсь после того, как пройду примерно 100 м, 
счете управлять терапией. Для достижения этих целей или после нескольких минут ходьбы по ровной местности
PY

при оценке ХОБЛ необходимо рассмотреть следующие mMRC, степень 4. У меня слишком сильная одышка, чтобы выходить 
аспекты заболевания: из дому, или я задыхаюсь, когда одеваюсь или раздеваюсь
CO

ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ ХОБЛ 31


E
Рис. 2.2. Взаимосвязь между качеством жизни, лечении. Вопросник SGRQ – наиболее хорошо докумен

UC
связанным со здоровьем, тированный инструмент оценки симптомов; количество
постбронходилатационным ОФВ1 и степенью баллов <25 редко наблюдается у пациентов с диагности
рованной ХОБЛ [131, 549], а количество баллов ≥25

OD
тяжести ограничения скорости воздушного потока
очень редко наблюдается у здоровых лиц [549]. В клини
по спирометрической классификации GOLD
ческих исследованиях бронхолитиков длительного дей
(адаптировано по Jones [127])
ствия [201, 210, 516, 550–553] исходное средневзве

PR
шенное количество баллов по SGRQ составляло 44, а за
вычетом одного стандартного отклонения равнялось 26.
Поэтому рекомендуется, чтобы оценка симптомов, экви

RE
валентная количеству баллов по SGRQ ≥25, использова
лась в качестве критического значения для принятия ре
шения о постоянном лечении при симптомах, включаю
щих одышку, в частности потому, что это соответствует

OR
степеням тяжести заболевания, наблюдаемым у пациен
тов, включаемых в исследования, обеспечивающие до
казательную базу для рекомендаций по лечению ХОБЛ.

R
Эквивалентное критическое значение для CAT равно 10
[123, 554]. Эквивалентное критическое значение для

TE
CCQ пока еще требует окончательного определения, но,
повидимому, оно должно быть в диапазоне 1,0–1,5.
Эквивалентное значение степени тяжести одышки по

AL
mMRC невозможно определить, потому что простое кри
тическое значение шкалы одышки не может быть экви
го со здоровьем, или состояния здоровья, такие как CRQ валентным критическому значению количества баллов
[236] и SGRQ [347], слишком сложны для использования T
по комплексной шкале оценки симптомов. Подавляю
NO
в повседневной практике, но были разработаны два бо щее большинство больных ХОБЛ с количеством баллов
лее коротких, но достаточно комплексных и удобных во по SGRQ ≥25 будет иметь mMRC ≥2, однако пациенты с
просника (тест оценки ХОБЛ (COPD Assessment Test, mMRC <2 могут также иметь ряд других симптомов
CAT) и вопросник контроля ХОБЛ (COPD Control ХОБЛ. Хотя использование в качестве критического зна
O

Questionnaire, CCQ)). чения mMRC ≥2 для оценки одышки может быть адекват
Тест оценки ХОБЛ (CAT) представляет собой во
-D

ным, такое использование в то же время выделит ряд па


просник из 8 пунктов, позволяющий сформировать чис циентов с иными симптомами в категорию «мало симп
ловой показатель, характеризующий ухудшение состоя томов ХОБЛ». По этой причине рекомендуется комп
ния здоровья пациента с ХОБЛ [124]. CAT был разрабо лексная оценка симптомов. Вместе с тем, поскольку
AL

тан для использования во всем мире, для чего были вы использование mMRC всё еще имеет широкое распро
полнены и представлены для всеобщего доступа странение, mMRC ≥2 пока включается как критическое
выверенные переводы на множество языков. Количест
RI

значение для разделения категорий пациентов «слабо


во баллов при выполнении теста находится в диапазоне выраженная одышка» и «выраженная одышка». Однако
от 0 до 40; показатель очень хорошо коррелирует с ре «пользователи» должны учесть, что требуется оценка
TE

зультатами оценки качества жизни по SGRQ, хорошо до других симптомов [554, 555].
кументирован в многочисленных публикациях [548]
MA

(http://www.catestonline.org).
Вопросник контроля ХОБЛ (CCQ) представляет со Оценка спирометрических данных
бой самостоятельно заполняемый вопросник из 10 пунк В табл. 2.5 представлена классификация степени тяже
тов и разработан для оценки клинического контроля па сти ограничения скорости воздушного потока при ХОБЛ.
ED

циентов с ХОБЛ [509, 510]. Хотя концепция контроля Для простоты в ней используются особые спирометри
ХОБЛ остается противоречивой, CCQ является коротким ческие пороговые критерии. Спирометрию следует про
и удобным в применении. Он надежен и гибок, доступен водить после введения адекватной дозы ингаляционно
T

на многих языках и валидизирован (http://www.ccq.nl). го бронхолитика с целью минимизации вариабельности


GH

результатов.
Тем не менее существует лишь слабая корреляция
Выбор критических значений
между ОФВ1, симптомами и качеством жизни пациента,
RI

Вопросники CAT и CCQ обеспечивают оценку выражен связанным со здоровьем. Это иллюстрирует рис. 2.2,
ности симптоматических проявлений ХОБЛ, но не раз где нанесены точки в координатах «постбронходилата
деляют пациентов на категории с низкой и высокой вы ционный ОФВ1 – качество жизни, связанное со здоровь
PY

раженностью симптомов для целей принятия решения о ем» [126, 127], причем на поле графика выделены обла
CO

32 ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ ХОБЛ


E
сти, соответствующие различным классам по спиромет Таблица 2.5. Классификация степени тяжести

UC
рической классификации GOLD. На рисунке видно, что в ограничения скорости воздушного потока
каждой категории пациентов встречаются лица как с от при ХОБЛ (основанная
носительно удовлетворительным, так и с очень плохим на постбронходилатационном ОФВ1)

OD
состоянием здоровья. Поэтому кроме спирометричес
кой оценки необходима также четкая оценка симптомов У пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70:
заболевания. GOLD 1: Легкая ОФВ1 ≥80% от должного

PR
GOLD 2: Средней тяжести 50% ≤ ОФВ1 < 80% от должного
GOLD 3: Тяжелая 30% ≤ ОФВ1 < 50% от должного
Оценка риска обострений
GOLD 4: Крайне тяжелая ОФВ1 <30% от должного

RE
Обострение ХОБЛ определяется как острое событие, ха
рактеризующееся ухудшением респираторных симпто
мов, выходящим за границы их обычных ежедневных ва
Таблица 2.6. Риск при ХОБЛ:
риаций, и требующее изменения терапии [128–130].

OR
данные по группам плацебо из исследований
Частота, с которой возникают обострения, значительно
TORCH1 [134], UPLIFT2 [133] и ECLIPSE3 [132]
различается у разных пациентов [131, 512]. Наилучшим
прогностическим признаком частых обострений (2 или Степень тяжести Количество Количество Смертность

R
более в год) является история предыдущих обострений по спирометрической обострений госпитализаций в течение
[132]. Кроме того, ухудшение показателя ограничения классификации GOLD (в год)1–3 (в год)1, 3 3 лет1, 2

TE
воздушного потока ассоциируется с повышенной часто GOLD 1: легкая ? ? ?
той обострений и риском смерти. Госпитализация по GOLD 2: средней тяжести 0,7–0,9 0,11–0,20 11%1, 2
поводу обострения ХОБЛ ассоциируется с плохим про

AL
GOLD 3: тяжелая 1,1–1,3 0,25–0,30 15%1
гнозом с повышенным риском смерти [556].
GOLD 4: крайне тяжелая 1,2–2,0 0,40–0,54 24%1
Большой объем данных был собран при обследова
1
нии пациентов с помощью спирометрической класси Исследование Toward a Revolution in COPD Health [134] (Новые революционные
фикации GOLD [131, 512]. Было выявлено, что при ухуд Tподходы к терапии ХОБЛ).
2 Исследование Understanding Potential LongTerm Impacts on Function with
NO
шении показателей ограничения воздушного потока Tiotropium [133] (Понимание потенциального долговременного воздействия
наблюдается увеличение риска обострений, госпитали тиотропия на функцию).
3 Исследование Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate
зации и смерти. В табл. 2.6 представлены проспектив
Endpoints [132] (Продольная оценка ХОБЛ для идентификации
ные данные, собранные в ходе крупных среднесрочных
O

прогностических суррогатных конечных точек).


клинических исследований [132–134]. Это не точные
-D

оценки, применимые к каждому пациенту, но они на


глядно иллюстрируют увеличение риска обострений и так и нарушением функции оставшейся мышечной ткани
летального исхода при переходе с менее выраженных [136]. Это нарушение, вероятно, вызывается нескольки
на более выраженные уровни спирометрических нару ми факторами (отсутствие двигательной активности,
AL

шений. Грубо говоря, хотя не более 20% пациентов с плохой рацион, воспаление, гипоксия) и приводит к не
GOLD 2 (умеренное ограничение скорости воздушного переносимости физической нагрузки и плохому состоя
нию здоровья у пациентов с ХОБЛ. Важно отметить, что
RI

потока) могут испытывать частые обострения, требую


щие лечения антибиотиками и/или системными ГКС дисфункция скелетных мышц является устранимой при
[132], при GOLD 3 (тяжелая степень) и GOLD 4 (крайне чиной непереносимости физической нагрузки [137].
TE

тяжелая степень) риск обострений значительно возрас Сопутствующие заболевания, которые часто возни
тает. Поскольку обострения способствуют снижению кают у пациентов с ХОБЛ, включают сердечнососудис
MA

функции легких, ухудшению состояния здоровья и уве тые заболевания, дисфункцию скелетных мышц, мета
личению риска смерти, оценка риска обострений мо болический синдром, остеопороз, депрессию и рак лег
жет рассматриваться как оценка неблагоприятного ких. Наличие ХОБЛ может, как ни странно, увеличивать
клинического исхода в целом. риск развития других заболеваний; особенно это за
ED

метно на примере связи ХОБЛ и рака легких [138–141].


Вызвано ли это общими факторами риска (например, ку
Оценка сопутствующих заболеваний
рением), генетической предрасположенностью или на
T

Поскольку ХОБЛ часто развивается у длительно курящих рушением клиренса канцерогенов, не ясно. Сопутствую
GH

людей в среднем возрасте, у пациентов обычно имеется щие заболевания могут иметь место у пациентов с лег
ряд сопутствующих заболеваний, связанных с курением ким, средней тяжести и тяжелым ограничением воздуш
или возрастом [135]. ХОБЛ сама по себе также оказыва ного потока [131], оказывают независимое влияние на
RI

ет значительные внелегочные (системные) воздействия смертность и частоту госпитализаций [142] и требуют


на организм, включая потерю массы тела, нарушения пи специального лечения. Таким образом, у всех пациентов
тания и дисфункцию скелетных мышц. Последняя харак с ХОБЛ следует проводить обследование на предмет на
PY

теризуется как саркопенией (потерей мышечных клеток), личия сопутствующих заболеваний и их лечение. Реко
CO

ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ ХОБЛ 33


E
Рис. 2.3. Группирование пациентов риска обострений, полученные указанными методами,

UC
на основе интегральной оценки симптомов, не совпадают, то следует использовать ту оценку, кото
спирометрической классификации рая указывает на наивысший риск.) При использовании
и риска развития обострений подхода, представленного на рис. 2.3, сначала надо

OD
оценить симптомы заболевания по шкале CAT (или
одышки по mMRC) и определить, относится ли пациент
к левой стороне квадрата – «меньше симптомов» (CAT

PR
<10 баллов) или «меньше одышка» (степень 0–1 по
mMRC) или к правой стороне – «больше симптомов»
(CAT ≥10 баллов) или «больше одышка» (степень ≥2 по

RE
mMRC).
Затем следует оценить риск обострений, чтобы опре
делить, относится ли пациент к нижней части квадрата –
«низкий риск» или к верхней части – «высокий риск». Это

OR
можно сделать одним из трех методов: 1) использовать
спирометрию для определения степени тяжести ограни
чения скорости воздушного потока согласно классифи

R
кации GOLD (классы GOLD 1 и GOLD 2 указывают на низ
кий риск обострений, а GOLD 3 и GOLD 4 – на высокий

TE
риск); 2) определить количество обострений, которые
были у пациента за предшествующие 12 мес (0 или 1
указывают на низкий риск обострений, 2 и более – на вы

AL
сокий риск); 3) определить, были ли в предшествующий
мендации по диагностике, оценке степени тяжести и ле год у пациента одна или более госпитализаций по пово
чению конкретных сопутствующих заболеваний у паци ду обострения ХОБЛ. У некоторых пациентов уровни
ентов с ХОБЛ не отличаются от таковых для всех других T
риска, оцененные по этим трем методикам, не совпада
NO
групп пациентов. Более детальное описание лечения ют; в таком случае уровень риска следует определять
ХОБЛ в сочетании с сопутствующими заболеваниями методом, указывающим на высокий риск обострений.
приводится в главе 6. Пример. Представьте, что у пациента 18 баллов по
шкале CAT, ОФВ1 55% от должного и за последние 12 мес
O

было 3 обострения. При оценке симптомов с помощью


Интегральная оценка ХОБЛ
-D

CAT видно, что пациент относится к категории «больше


Интегральная оценка силы воздействия ХОБЛ на кон симптомов» (CAT ≥10 баллов) и поэтому его следует от
кретного пациента объединяет оценку симптомов со нести в группу В или D. Данные спирометрии указывают
спирометрической классификацией и/или оценкой рис на «низкий риск» (здесь и далее, когда говорится о низ
AL

ка обострений. Этот подход к комплексной оценке пред ком или высоком риске, подразумевается риск обостре
ставлен на рис. 2.3. ний. – Прим. пер.), так как пациент относится к классу
RI

Как указано выше, шкала CAT рекомендуется как ком GOLD 2 (ограничение скорости воздушного потока сред
плексная оценка симптомов, причем количество баллов ней степени тяжести) (повидимому, подразумевается,
по шкале CAT ≥10 свидетельствует о высоком уровне вы что ОФВ1 /ФЖЕЛ <0,70. – Прим. пер.), но поскольку у па
TE

раженности симптомов. Комплексная оценка выражен циента было 3 обострения за последние 12 мес, это ука
ности симптоматических проявлений заболевания явля зывает на «высокий риск» и перевешивает оценку «низ
MA

ется предпочтительной, но при отсутствии результата кий риск», основанную на данных спирометрии. Таким
теста CAT шкала mMRC позволяет учесть степень выра образом, пациента следует отнести в группу D.
женности одышки. Однако использование более одной Подводя итог, можно описать группы пациентов сле
шкалы нецелесообразно и может привести к путанице. дующим образом:
ED

Существуют три метода оценки риска обострений. • пациенты группы А – «низкий риск», «меньше
Один из них – популяционный метод, основанный на спи симптомов». Обычно у таких пациентов наблюдается
рометрической классификации GOLD (см. табл. 2.5), спирометрический класс GOLD 1 или GOLD 2 (ограни
T

когда принимается, что классы GOLD 3 и GOLD 4 указы чение скорости воздушного потока легкой или сред
GH

вают на высокий риск обострений. Второй метод осно ней степени тяжести) и/или 0–1 обострение в год и нет
ван на данных анамнеза конкретного пациента об инди госпитализаций по поводу обострения и количество
видуальной частоте обострений [132], когда два и более баллов по CAT <10 или степень одышки по mMRC 0–1;
• пациенты группы В – «низкий риск», «больше
RI

обострений в предшествующий год указывают на высо


кий риск обострений. Третий метод основан на истории симптомов». Обычно у таких пациентов наблюдается
спирометрический класс GOLD 1 или GOLD 2 (ограни
PY

болезни в период госпитализации, вызванной обостре


нием в предшествующий год. (Если оценки категории чение скорости воздушного потока легкой или сред
CO

34 ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ ХОБЛ


E
ней степени тяжести) и/или 0–1 обострение в год и нет фосколиоз) и поражения сердца (например, кардиоме

UC
госпитализаций по поводу обострения и количество галия). Рентгенологические изменения, связанные с
баллов по CAT ≥10 или степень одышки по mMRC ≥2; ХОБЛ, включают признаки гиперинфляции (уплощенная
• пациенты группы С – «высокий риск», «меньше диафрагма в боковой проекции, увеличение объема ре

OD
симптомов». Обычно у таких пациентов наблюдается тростернального воздушного пространства), повышен
спирометрический класс GOLD 3 или GOLD 4 (ограни ную прозрачность легких, быстрое исчезновение сосу
чение скорости воздушного потока тяжелой или дистого рисунка. Компьютерная томография (КТ) груд

PR
крайне тяжелой степени) и/или ≥2 обострений в год ной клетки не рекомендуется в рутинной практике. Од
или ≥1 обострения, приведшего к госпитализации, и нако если имеются сомнения в диагнозе ХОБЛ, КТ
количество баллов по CAT <10 или степень одышки по высокого разрешения может помочь провести диффе

RE
mMRC 0–1; ренциальную диагностику. Кроме того, при рассмотре
• пациенты группы D – «высокий риск», «больше нии вопроса о хирургическом вмешательстве, таком как
симптомов». Обычно у таких пациентов наблюдается операция уменьшения объема легкого, проведение КТ
спирометрический класс GOLD 3 или GOLD 4 (огра грудной клетки необходимо, поскольку распределение

OR
ничение скорости воздушного потока тяжелой или эмфиземы является одним из важнейших факторов, оп
крайне тяжелой степени) и/или ≥2 обострений в год и ределяющих показания к операции [146].
количество баллов по CAT ≥10 или степень одышки по Легочные объемы и диффузионная способность.
mMRC ≥2.

R
У пациентов с ХОБЛ начиная с ранних стадий заболева
Доказательства, подтверждающие приведенную сис ния характерна задержка воздуха в легких (повышение

TE
тему классификации, следующие: остаточного объема) и по мере снижения скорости воз
• пациенты с высоким риском обострений обычно при душного потока развивается статическая гиперинфля
надлежат к спирометрическим классам GOLD 3 или ция (увеличение общей емкости легких). Эти изменения

AL
GOLD 4 (тяжелое или крайне тяжелое ограничение ско регистрируются при проведении плетизмографии или,
рости воздушного потока, см. рис. 2.3) и могут быть менее точно, при измерении объема легких методом
вполне надежно выявлены по данным анамнеза [132]; разведения гелия. Указанные измерения позволяют
• повышенная частота обострений коррелирует с более T
оценить степень тяжести ХОБЛ, но не являются опреде
NO
быстрым снижением ОФВ1 [143] и б{ольшим ухудшени ляющими для выбора лечебной тактики. Измерение
ем состояния здоровья [144]; диффузионной способности легких по оксиду углерода
• госпитализация по поводу обострения ХОБЛ ассоции (DLCO) дает информацию о функциональном вкладе эм
руется с плохим прогнозом [556]; физемы в ХОБЛ и часто бывает полезным при обследо
O

• ≥10 баллов по CAT ассоциируются со значительным вании пациентов с одышкой, несоразмерной с выражен
-D

ухудшением состояния здоровья [145]. ностью ограничения скорости воздушного потока.


Даже при отсутствии частых обострений пациенты, Оксиметрия и исследование газов артериальной
принадлежащие к спирометрическим классам GOLD 3 и крови. Пульсоксиметрию можно использовать для
GOLD 4, подвергаются большему риску госпитализации оценки степени насыщения гемоглобина артериальной
AL

и смерти (см. рис. 2.3). Следовательно, таких пациентов крови кислородом (сатурации) и потребности в допол
надо отнести к группам «высокого риска обострений». нительной кислородотерапии. Пульсоксиметрию необ
RI

Такой подход в сочетании с оценкой потенциальных ходимо проводить всем стабильным пациентам с ОФВ1
сопутствующих заболеваний лучше отражает сложность <35% от должного или с клиническими признаками раз
оценки ХОБЛ, чем одномерный анализ ограничения ско вития дыхательной или правожелудочковой сердечной
TE

рости воздушного потока, ранее использовавшийся для недостаточности. Если периферийная сатурация по дан
определения стадии заболевания, и формирует основу ным пульсоксиметрии составляет <92%, надо провести
MA

для рекомендаций по индивидуализированному лече исследование газов артериальной крови [147].


нию, приведенных в главе 4. Скрининг дефицита α1-антитрипсина. Всемирная
организация здравоохранения рекомендует: у пациен
тов с ХОБЛ, проживающих на территориях с высокой
Дополнительные исследования
ED

частотой встречаемости дефицита α1антитрипсина,


Представленные ниже дополнительные исследования следует проводить скрининг на наличие данного гене
могут рассматриваться как часть процесса диагностики тического нарушения [148]. Обычно это пациенты, кото
T

и оценки ХОБЛ. рым диагноз ХОБЛ был установлен в молодом возрасте


GH

Лучевая диагностика. Рентгенография грудной (<45 лет), с эмфиземой нижних долей. Выявление чле
клетки неэффективна для диагностики ХОБЛ, однако нов семьи и семейный скрининг полезны для проведе
важна для исключения альтернативного диагноза и вы ния соответствующих консультаций. Если сывороточная
концентрация α1антитрипсина составляет менее
RI

явления серьезных сопутствующих заболеваний, таких


как сопутствующие респираторные заболевания (фиб 15–20% от нормального уровня, то высока вероятность,
что больной страдает гомозиготным типом дефицита
PY

роз легких, бронхоэктазия, заболевания плевры), забо


левания опорнодвигательного аппарата (например, ки α1антитрипсина.
CO

ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ ХОБЛ 35


E
Таблица 2.7. Дифференциальная диагностика ухудшения состояния здоровья пациента и прогностиче

UC
ХОБЛ ским фактором [151]; переносимость физической на
грузки может падать в год, предшествующий смерти
Диагноз Предположительные признаки [557]. Тесты с ходьбой используются при оценке нетру

OD
доспособности, а также для оценки эффективности ле
ХОБЛ Начинается в среднем возрасте.
Симптомы медленно прогрессируют.
гочной реабилитации. Это может быть челночный тест
В анамнезе курение табака или воздействие [152, 153] или тест с 6минутной ходьбой [154]. Лабора

PR
других типов дыма. торное тестирование с помощью велоэргометра или
Бронхиальная Начинается в молодом возрасте (часто в детстве). тредмила позволяет выявить сопутствующие или альтер
астма Симптомы широко варьируют ото дня ко дню. нативные заболевания, например поражения сердца.

RE
Симптомы усугубляются ночью и рано утром.
Имеются также аллергия, ринит и/или экзема.
Мониторинг физической активности может быть более
Семейная БА в анамнезе. значимым в прогностическом плане, чем нагрузочные
Застойная При рентгенографии грудной клетки наблюдаются пробы [155]. Он может проводиться с помощью акселе
сердечная расширение сердца, отек легких. рометров или мультисенсорных приборов.

OR
недостаточность При функциональных легочных тестах выявляется Комплексные шкалы. Некоторые параметры, такие
объемная рестрикция, а не обструкция бронхов.
как ОФВ1, переносимость физической нагрузки, оцени
Бронхоэктазия Обильное выделение гнойной мокроты.
Обычно сочетается с бактериальной инфекцией. ваемая по пройденному расстоянию или по максималь

R
При рентгенографии грудной клетки/КТ ному потреблению кислорода, потеря массы тела, сни
наблюдаются расширение бронхов, жение парциального давления кислорода в артериаль

TE
утолщение бронхиальной стенки.
ной крови, позволяют выявить пациентов с повышенным
Туберкулез Начинается в любом возрасте. риском летального исхода. Был предложен относитель
При рентгенографии грудной клетки наблюдается
но простой подход к установлению степени тяжести

AL
легочный инфильтрат.
Микробиологическое подтверждение. ХОБЛ с помощью комбинации большинства перечислен
Высокая местная распространенность туберкулеза. ных показателей. Метод BODE (Body mass index,
Облитерирующий Начало в молодом возрасте, у некурящих. Obstruction, Dyspnea, Exercise – индекс массы тела, об
бронхиолит В анамнезе может быть ревматоидный артрит
T
струкция, одышка, физическая нагрузка) дает комбини
NO
или острое воздействие вредных газов.
Наблюдается после трансплантации легких рованный показатель в баллах, который позволяет про
или костного мозга. гнозировать последующую выживаемость лучше, чем
При КТ на выдохе выявляются области любой взятый по отдельности вышеописанный показа
с пониженной плотностью.
тель [156]; в настоящее время продолжаются исследо
O

Диффузный Наблюдается преимущественно у пациентов


панбронхиолит азиатского происхождения.
вания свойств шкалы BODE как инструмента количест
-D

Большинство пациентов некурящие мужчины. венной оценки ХОБЛ. Были предложены более простые
Почти все больны хроническим синуситом. методы, не включающие нагрузочные тесты, но все они
При рентгенографии грудной клетки и КТ нуждаются в валидизации для всего спектра степеней
высокого разрешения выявляются диффузные
тяжести заболевания и для различных клинических усло
AL

малые центрилобулярные узловые затемнения


и гиперинфляция. вий с целью подтверждения возможности применения в
Примечание. Эти признаки обычно характерны для соответствующих повседневной клинической практике [157, 158].
RI

заболеваний, но не обязательны. Например, у человека, никогда не


курившего, может возникнуть ХОБЛ (особенно в развивающихся странах,
где другие факторы риска могут иметь более важное значение, чем Дифференциальная диагностика
TE

курение сигарет); БА может возникнуть у взрослых и даже у пожилых


пациентов. У некоторых больных с хроническим течением БА отли
чить это заболевание от ХОБЛ невозможно и при исполь
MA

зовании современных методов лучевой и функциональ


Нагрузочные тесты. Объективно измеренное сниже ной диагностики; это заставляет предположить, что БА и
ние толерантности к физической нагрузке по величине ХОБЛ присутствуют у этих больных одновременно. В та
уменьшения максимального расстояния, проходимого ких случаях проводимое лечение обычно включает про
ED

пациентом в привычном для него темпе [149] или в про тивовоспалительные препараты, а иные лечебные меро
цессе лабораторного тестирования с возрастающей на приятия требуют индивидуализации. Другие возможные
грузкой [150], является информативным показателем заболевания отличить от ХОБЛ легче (табл. 2.7).
T
GH
RI
PY
CO

36 ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ ХОБЛ


CO
PY
RI
GH
TED
MA
TE
RI
AL
-D
O
NO
T
AL
TE
R
OR
3

RE
ГЛАВА

PR
OD
UC
E
ВЫБОР ЛЕЧЕНИЯ
E
Глава 3: ВЫБОР ЛЕЧЕНИЯ

UC
OD
скими противопоказаниями для никотинзамещающей
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ терапии являются нестабильная ишемическая болезнь
• Для курящих пациентов очень важен отказ от куре сердца, нелеченая пептическая язва желудка и недавно

PR
ния. Фармакотерапия и никотинзамещающая те перенесенный инфаркт миокарда или инсульт [163].
рапия достоверно увеличивают успех отказа от ку Длительное жевание никотинсодержащей жевательной
рения. резинки вызывает секрецию слюны, которая скорее

RE
проглатывается, чем всасывается через слизистую ще
• Соответствующая фармакотерапия позволяет
ки, что приводит к слабой абсорбции и возможной тош
уменьшить выраженность симптомов ХОБЛ, сни
ноте. Кислые напитки, такие как кофе, соки и другие без
зить частоту и тяжесть обострений и улучшить об
алкогольные напитки, влияют на абсорбцию никотина.

OR
щее состояние здоровья и переносимость физиче
Фармакотерапия. Показано, что терапия вареник
ской нагрузки.
лином [164], бупропионом [165] и нортриптилином улуч
• В настоящее время ни один из препаратов для ле шает долговременные результаты отказа от курения
[161, 163, 166], но эти средства всегда должны приме

R
чения ХОБЛ не оказывает существенного влияния
на снижение функции легких. няться как часть программы фармакологического вме

TE
шательства, а не самостоятельно. Необходимы даль
• Схему фармакотерапии следует подбирать индиви
нейшие исследования эффективности указанных препа
дуально в каждом конкретном случае в зависимос
ратов, но вместе с тем в рандомизированном контроли

AL
ти от степени выраженности симптомов, риска ос
руемом исследовании с использованием консультаций и
ложнений, доступности лекарственных препаратов
поддержки частота отказа от курения при применении
и ответа пациента на проводимое лечение.
бупропиона длительного высвобождения в качестве мо
• Каждому пациенту с ХОБЛ следует предложить вак T
нотерапии составила 30%, а в сочетании с никотиновым
NO
цинацию против гриппа и пневмококковой инфек аппликатором – 35% [165]. Эффективность антигипер
ции; они наиболее эффективны у пожилых пациен тензивного препарата клонидина ограничена побочны
тов и пациентов с тяжелыми формами заболевания ми эффектами [161].
или с сопутствующей сердечной патологией. Рекомендации по лечению употребления табака и та
O

бачной зависимости приведены в табл. 3.1.


• Всем пациентам, у которых при ходьбе по ровной
Пятиступенчатая программа лечебнопрофилактиче
-D

местности в привычном для них темпе наблюдается


ских мероприятий (табл. 3.2) предоставляет стратеги
одышка, следует предложить реабилитацию, что
позволяет улучшить симптомы, качество жизни,
Таблица 3.1. Лечение употребления табака
AL

ежедневную физическую и эмоциональную актив


ность в повседневной жизни. и табачной зависимости: руководство
для клинической практики – основные положения
RI

и рекомендации [160]
ОТКАЗ ОТ КУРЕНИЯ 1. Табачная зависимость – это хроническое состояние, которое требует
TE

повторных курсов лечения до тех пор, пока не будет достигнут долгосрочный


Отказ от курения оказывает значительное влияние на или постоянный отказ от курения.
динамику развития ХОБЛ. При изучении влияния отказа 2. Эффективные способы лечения табачной зависимости существуют,
MA

от курения в ходе долговременного многоцентрового и всем курильщикам табака эти способы должны быть предложены.
3. Клиницисты и все службы здравоохранения должны обеспечить согласованные
исследования выявлено, что при затрате достаточных процедуры идентификации, документирования и лечения каждого курильщика
внимания и времени удается добиться длительного воз табака во время каждого обращения за медицинской помощью.
держания от курения у 25% пациентов [159]. 4. Краткая беседа по поводу отказа от курения эффективна, и каждому
ED

курильщику табака такая беседа должна быть предложена при каждом


контакте с медицинским работником.
Фармакотерапия для отказа от курения 5. Существует сильная взаимосвязь доза–ответ между интенсивностью
консультаций по проблеме табачной зависимости и их эффективностью.
T

Никотинзамещающие препараты. Никотинзамещаю 6. Три вида бесед особенно эффективны: практические советы, социальная
GH

поддержка как часть лечения, социальная поддержка вне курса лечения.


щая терапия в любой форме (никотиновые жевательная 7. Препараты первой линии для лечения табачной зависимости – варениклин,
резинка, ингалятор, назальный спрей, накожный аппли бупропион SR, никотиновая жевательная резинка, никотиновый ингалятор,
катор, подъязычные таблетки или пастилки) достоверно никотиновый назальный спрей, никотиновый лейкопластырь – эффективны,
RI

увеличивает частоту долговременного отказа от курения и по крайней мере одно из этих лекарств должно быть предписано
при отсутствии противопоказаний.
[160–162] и значительно более эффективна, чем плаце 8. Лечение табачной зависимости экономически эффективно в сравнении
PY

бо. Для обеспечения правильного использования этих с другими лечебными и профилактическими вмешательствами,
препаратов необходима отдельная беседа. Медицин направленными на преодоление развившейся в результате курения болезни.
CO

38 ВЫБОР ЛЕЧЕНИЯ
E
ческий план, полезный для медицинских работников, ко Таблица 3.2. Краткое руководство по оказанию

UC
торые заинтересованы в том, чтобы помочь своим паци помощи пациентам, желающим бросить курить
ентам в отказе от курения [160, 167–169]. Поскольку та [160, 167–169]
бачная зависимость является хроническим заболевани

OD
ем [160], клиницисты должны расценивать рецидив как 1. СПРАШИВАЙТЕ: систематически выявляйте всех курильщиков табака
во время каждого их визита. Внедряйте такую систему работы
обычное явление, отражающее хроническую природу за
в медицинских кабинетах, которая гарантирует, что для КАЖДОГО
висимости, что не означает неудачи врача или пациента. пациента при КАЖДОМ посещении медицинского учреждения

PR
Беседа, проведенная врачом или другим медицин будет проведен опрос о статусе курения табака и результат
ским работником, значительно увеличивает степень от документирован.
2. РЕКОМЕНДУЙТЕ: настойчиво убеждайте всех курильщиков табака
каза от курения по сравнению с попытками, сделанными бросить курить. Четко, настойчиво и с учетом индивидуальности

RE
самим курящим [170] (уровень доказательности А). собеседника убеждайте каждого курильщика табака бросить курить.
Даже короткая (3минутная) беседа, побуждающая отка 3. ОЦЕНИТЕ: определите желание попытаться бросить курить. Спросите
каждого курильщика табака, хочет ли он или она сделать попытку
заться от курения, увеличивает частоту отказа от куре
бросить курить в настоящее время (например, в ближайшие 30 дней).
ния на 5–10% [171]. Имеется четкая дозозависимая

OR
4. ОКАЖИТЕ ПОМОЩЬ: помогите пациенту бросить курить. Помогите
связь между интенсивностью бесед и успехом отказа от пациенту составить план отказа от курения; обеспечьте практическое
курения [172, 173]. Путями интенсификации лечения яв консультирование; обеспечьте социальную поддержку в рамках
процесса лечения, помогите пациенту получить социальную
ляются удлинение времени бесед, увеличение их коли поддержку после лечения; рекомендуйте применение проверенной

R
чества и удлинение периода, во время которого они про фармакотерапии, за исключением особых обстоятельств; снабдите
водятся. При добавлении к беседам клинических кон пациента дополнительными материалами.

TE
5. ОРГАНИЗУЙТЕ: составьте расписание контактов после лечения.
сультаций и обратной связи устойчивый отказ от куре
Составьте расписание посещений или телефонных контактов
ния в течение 6 мес достигался в 10,9% случаев [174]. для слежения за состоянием пациента после курса лечения.
При применении комплексных методов частота отказа

AL
может достигать 20–30% [172]. В многоцентровом кли
ставке лекарства и обучению технике ингаляции [177].
ническом исследовании комбинация советов врача,
Выбор ингаляционного устройства зависит от наличия и
групповой поддержки, тренинга и никотинзамещающей
терапии позволила достичь отказа от курения в 35% слу T
стоимости устройств, предпочтений врача, навыков и
NO
возможностей пациентов. Больные ХОБЛ могут иметь
чаев в течение года, а через 5 лет этот показатель соста
проблемы с координацией маневра, и им бывает тяжело
вил 22% [159].
использовать простой дозированный аэрозольный инга
лятор (ДАИ). Необходимо убедиться, что техника приме
O

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ нения ингалятора правильная, и важно проверять ее во


СТАБИЛЬНОГО ТЕЧЕНИЯ время каждого визита пациента.
-D

Существует альтернатива в виде ингаляторов, активи


Обзор средств для лечения ХОБЛ руемых вдохом, или спейсеров. Вообще, при характер
ных для ХОБЛ необратимой бронхиальной обструкции и
Лекарственная терапия предназначена для предупреж
AL

низкой скорости потока на вдохе отложение порошка при


дения и контролирования симптомов, уменьшения час
применении порошковых ингаляторов происходит боль
тоты и тяжести обострений, улучшения состояния здо
ше в центральных бронхах [178, 179]. Однако было пока
RI

ровья и переносимости физической нагрузки. Как сви


детельствуют результаты клинических исследований, на зано, что и при БА у пациентов могут возникать сложнос
ти с использованием некоторых порошковых ингалято
TE

сегодняшний день ни одно из лекарств от ХОБЛ в долго


временной перспективе не позволяет предупредить ров. Что касается ДАИ, применение спейсера большого
снижение функции легких, которая принималась в ис или малого объема часто позволяет компенсировать на
MA

следованиях как за первичную, так и за вторичную ко рушение координации, улучшает распределение препа
нечную точку [126, 159, 175, 176]. Ретроспективные дан рата в мелких бронхах и повышает клиническую эффек
ные о получении подобного эффекта при применении тивность лекарства. Многие препараты доступны в виде
длительнодействующих бронходилататоров и/или инга растворов для небулайзера, и у пациентов со значитель
ED

ляционных ГКС [133, 143] требуют дальнейшего под ной гиперинфляцией и, соответственно, очень низкой
тверждения в специальных клинических исследованиях. скоростью потока на вдохе небулайзерная терапия тео
Классы препаратов, обычно применяемых при лече ретически может иметь преимущества. Однако имеется
T

нии ХОБЛ, представлены в табл. 3.3. Выбор зависит от мало основанных на рандомизированных исследованиях
GH

наличия препарата, его цены и ответа больного на лече свидетельств о преимуществе небулайзеров по сравне
ние. Режим лечения следует подбирать индивидуально, нию с другими устройствами, и их использование зави
поскольку у каждого пациента имеется своеобразное сит в основном от местных предпочтений, доступности и
RI

сочетание выраженности симптомов, ограничения ско стоимости. Оценка эффективности осуществляется на


рости воздушного потока и тяжести обострений. основании выраженности симптомов, так как изменения
PY

Если назначается лечение ингаляционными препара функции легких могут быть малы или находиться в преде
тами, необходимо уделять внимание эффективной до лах ошибки метода измерения. Лечение с помощью не
CO

ВЫБОР ЛЕЧЕНИЯ 39
E
Таблица 3.3. Лекарственные формы и дозы препаратов, применяемых при ХОБЛ*

UC
Препарат Ингалятор, мкг Раствор для небулайзера, мг/мл Для приема внутрь Ампулы для инъекций, мг Длительность действия, ч
β2Lагонисты

OD
Короткодействующие
Фенотерол 100–200 (ДАИ) 1 0,05% (сироп) 4–6
Левалбутерол 45–90 (ДАИ) 0,21; 0,42 6–8

PR
Сальбутамол (альбутерол) 100, 200 (ДАИ и ПИ) 5 5 мг (таблетки) 0,1; 0,5 4–6
0,024% (сироп)
Тербуталин 400, 500 (ПИ) 2,5; 5 мг (таблетки) 4–6

RE
Длительнодействующие
Формотерол 4,5–12 (ДАИ и ПИ) 0,01** 12
Арформотерол 0,0075 12
Индакатерол 75–300 (ПИ) 24

OR
Салметерол 25–50 (ДАИ и ПИ) 12
Тулобутерол 2 мг (трансдермально) 24
Антихолинергические препараты

R
Короткодействующие
Ипратропия бромид 20, 40 (ДАИ) 0,25–0,5 6–8

TE
Окситропия бромид 100 (ДАИ) 1,5 7–9
Длительнодействующие
Аклидиния бромид 322 (ПИ) 12

AL
Гликопиррония бромид 44 (ПИ) 24
Тиотропий 18 (ПИ), 5 (МТ) 24
Комбинация короткодействующих β2Lагонистов и антихолинергических препаратов в одном ингаляторе
Фенотерол/ипратропий 200/80 (ДАИ) 1,25/0,5 T 6–8
NO
Сальбутамол/ипратропий 100/20 (МТ) 6–8
Комбинация длительнодействующих β2Lагонистов и антихолинергических препаратов в одном ингаляторе
Индакатерол/гликопирроний 85/43 (ПИ) 24
Вилантерол/умеклидиний 25/62,5 (ПИ) 24
O

Метилксантины
-D

Аминофиллин 200–600 мг (таблетки) 240 Варьирует, до 24


Теофиллин (медленного высвобождения) 100–600 мг (таблетки) Варьирует, до 24
Ингаляционные ГКС
Беклометазон 50–400 (ДАИ и ПИ) 0,2–0,4
AL

Будесонид 100, 200, 400 (ПИ) 0,20; 0,25; 0,5


Флутиказон 50–500 (ДАИ и ПИ)
RI

Комбинация длительнодействующих β2Lагонистов и ГКС в одном ингаляторе


Формотерол/будесонид 4,5/160 (ДАИ)
9/320 (ПИ)
TE

Формотерол/мометазон 10/200, 10/400 (ДАИ)


Салметерол/флутиказон 50/100, 250, 500 (ПИ)
25/50, 125, 250 (ДАИ)
MA

Вилантерол/флутиказона фуроат 25/100 (ПИ)


Системные ГКС
Преднизон 5–60 мг (таблетки)
ED

Метилпреднизолон 4, 8, 16 мг (таблетки)
Ингибиторы фосфодиэстеразыL4
Рофлумиласт 500 мкг (таблетки) 24
T

Обозначения: ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор; ПИ – порошковый ингалятор; МТ – ингалятор «мягкого тумана» (soft mist).
* Не все формы выпуска могут быть доступны во всех странах, в некоторых странах могут иметься в наличии другие лекарственные формы.
GH

** Формотерол – раствор для небулайзера, выпускается во флаконах, содержащих 20 мкг в 2 мл раствора.


RI

булайзера следует продолжать лишь при доказанном Бронхолитики


PY

улучшении симптомов, которого не удается достичь с по Лекарства, которые повышают ОФВ1 или изменяют дру
мощью более простых, дешевых и портативных средств. гие спирометрические показатели, обычно за счет рас
CO

40 ВЫБОР ЛЕЧЕНИЯ
E
слабления гладкой мускулатуры бронхов, обозначаются Таблица 3.4. Применение бронхолитиков

UC
как бронхолитики [180], поскольку улучшение скорости при стабильной ХОБЛ
воздушного потока на выдохе связано скорее с расши
рением дыхательных путей, нежели с изменениями эла • Бронхорасширяющие препараты – основные средства для лечения

OD
симптомов ХОБЛ.
стической тяги легких. Эти лекарства улучшают выведе
• Ингаляционная терапия является предпочтительной.
ние воздуха из легких, способствуют уменьшению дина • Выбор между β2агонистами, антихолинергическими препаратами,
мической гиперинфляции в покое и во время физичес теофиллином и комбинированной терапией зависит от доступности

PR
кой нагрузки [181, 182] и улучшают переносимость препарата и индивидуального ответа на лечение с точки зрения
ослабления симптомов и побочных эффектов.
физической нагрузки. Уровень выраженности этих изме • Бронхолитики назначаются по потребности или в качестве регулярной
нений, особенно при среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ, терапии для предупреждения или уменьшения симптомов ХОБЛ.

RE
предсказать по улучшению ОФВ1 непросто [183, 184]. • Длительнодействующие ингаляционные бронхолитики более удобны
и эффективны, так как обеспечивают длительное клиническое
Зависимость доза–ответ при использовании ОФВ1
улучшение.
для оценки результата лечения имеет вид относительно • Комбинирование бронхолитиков различных фармакологических
пологой кривой для всех классов бронхолитиков

OR
классов может улучшить эффективность и уменьшить риск побочных
[185–188]. Токсичность также является дозозависимой. действий в сравнении с увеличением дозы отдельного бронхолитика.
Увеличение на порядок дозы как β2агонистов, так и ан
тихолинергических препаратов, особенно при назначе тиотропия (уровень доказательности А). Индакатерол

R
нии через небулайзер, дает определенный эффект при оказывает существенное влияние на одышку, состояние
лечении острых эпизодов [189] (уровень доказательL здоровья и частоту обострений (уровень доказательL

TE
ности В), однако не всегда приносит пользу во время ности B). Его профиль безопасности аналогичен плаце
стабильного течения болезни [190]. бо; в клинических исследованиях отмечено, что значи
Бронхолитики применяются по потребности или ре мое количество пациентов (24 против 7%) испытывали

AL
гулярно для предотвращения появления или уменьше кашель после ингаляции индакатерола [513–516].
ния выраженности симптомов [185–188] (уровень доL Побочные эффекты. Стимуляция β2адренергических
казательности А) (табл. 3.4). рецепторов может вызывать синусовую тахикардию в
β2агонисты. Принципом действия β2агонистов яв T
покое, а у особо чувствительных людей – нарушения
NO
ляется расслабление гладкой мускулатуры бронхов пу сердечного ритма, хотя такое осложнение возникает
тем стимуляции β2адренергических рецепторов, кото очень редко. Пожилых лиц, получающих высокие дозы
рые повышают уровень цАМФ и вызывают функциональ β2агонистов, может беспокоить тремор при любом спо
ный антагонизм к бронхоконстрикции. Бронхолитичес собе введения, и это ограничивает дозу, которую может
O

кий эффект β2агонистов короткого действия обычно переносить больной. Несмотря на возможность прояв
-D

длится в течение 4–6 ч [191, 192]. Регулярное примене ления гипокалиемии (особенно если лечение сочетается
ние β2агонистов короткого действия и их использова с приемом тиазидных диуретиков [203]) и повышения
ние по потребности улучшают показатель ОФВ1 и умень потребления кислорода в покое [204], эти метаболичес
шают выраженность симптомов (уровень доказательL кие эффекты при постоянном применении препаратов
AL

ности В) [193]. Не рекомендуется применять высокие снижаются в отличие от бронхолитического действия


дозы β2агонистов короткого действия по потребности у препаратов. Небольшое снижение РаO2 возникает после
RI

пациентов, использующих длительнодействующие брон назначения как короткодействующих, так и длительно


холитики, так как подобная тактика не поддерживается действующих β2агонистов [205, 206], хотя клиническая
данными клинических исследований и может вызывать значимость этого феномена сомнительна. Несмотря на
TE

развитие побочных эффектов. Установлено, что в режи опасения, возникшие несколько лет назад, в дальней
ме применения одной дозы по потребности при ХОБЛ ле ших исследованиях не было установлено связи между
MA

валбутерол не имеет преимуществ по сравнению с тра применением β2агонистов и ускоренной потерей легоч
диционными ингаляционными бронхолитиками [194]. ной функции или увеличением смертности при ХОБЛ.
Длительнодействующие ингаляционные β2агонисты Антихолинергические препараты. Наиболее важ
действуют в течение 12 ч и более. Формотерол и салме ным эффектом антихолинергических препаратов (таких,
ED

терол значительно улучшают показатели ОФВ1, легоч как ипратропия бромид, окситропия бромид, тиотропия
ных объемов, выраженности одышки, качества жизни и бромид) у больных ХОБЛ является блокада действия
частоты обострений [195–200] (уровень доказательL ацетилхолина на уровне мускариновых рецепторов.
T

ности А), но не оказывают влияния на смертность и уро Применяемые в настоящее время короткодействующие
GH

вень снижения функции легких. Салметерол позволяет препараты блокируют М2 и М3рецепторы и модифи
уменьшить частоту госпитализаций [195] (уровень доL цируют передачу импульса на уровне преганглионарно
казательности В). Индакатерол – принимаемый 1 раз в го соединения, хотя эти эффекты менее важны для боль
день длительнодействующий β2агонист, продолжитель
RI

ных ХОБЛ [207]. Длительнодействующий антихолинер


ность действия которого составляет 24 ч [201, 202]. Его гический препарат тиотропий имеет фармакокинетичес
бронхорасширяющий эффект значительно больше, чем
PY

кую селективность к М3 и М1рецепторам [208].


у формотерола и салметерола, и аналогичен таковому у Бронхолитический эффект короткодействующих антихо
CO

ВЫБОР ЛЕЧЕНИЯ 41
E
линергических препаратов длится дольше, чем у корот Метилксантины. Относительно точного механизма

UC
кодействующих β2агонистов, продолжаясь до 8 ч [191]. действия дериватов ксантина сохраняются разногласия.
Среди длительнодействующих антихолинергических Они могут действовать как неселективные ингибиторы
препаратов аклидиний имеет продолжительность эф фосфодиэстеразы, однако, как было описано, имеют

OD
фекта не менее 12 ч [552], тогда как тиотропий и глико ряд небронхолитических эффектов, значимость которых
пирроний имеют длительность действия более 24 ч дискутируется [220–224]. Данных о длительности дейст
[209–211]. Применение тиотропия позволяет уменьшить вия при ХОБЛ как обычных препаратов, так и форм мед

PR
частоту обострений и связанную с ними частоту госпита ленного высвобождения недостаточно.
лизаций, уменьшить выраженность симптоматики, улуч Теофиллин – наиболее часто применяемый метил
шить общее состояние здоровья [212] (уровень докаL ксантин – метаболизируется оксидазами, функциональ

RE
зательности А) и увеличить эффективность легочной но соединенными с цитохромом Р450. Клиренс препа
реабилитации [213] (уровень доказательности В). рата уменьшается с возрастом. Многие другие физио
В крупном длительном клиническом исследовании до логические обстоятельства, а также лекарства изменя
бавление тиотропия к стандартной схеме лечения не ют метаболизм теофиллина. У больных, получавших

OR
оказывало влияния на снижение легочной функции и по лечение теофиллином, были описаны изменения функ
казатели сердечнососудистого риска у пациентов с ции респираторных мышц [220], однако отражает ли это
ХОБЛ [214]. В другом крупном клиническом исследова изменения в динамических легочных объемах или пря

R
нии было отмечено, что тиотропий несколько более эф мое действие на мышцы, не ясно. Во всех исследовани
фективен в уменьшении частоты обострений, чем сал ях, в которых была продемонстрирована эффектив

TE
метерол, хотя различие незначительно [215, 517]. Дли ность теофиллина при ХОБЛ, использовались препара
тельнодействующие антихолинергические препараты ты медленного высвобождения.
аклидиний и гликопирроний, повидимому, оказывают Теофиллин менее эффективен и хуже переносится,

AL
на легочную функцию и одышку действие, аналогичное чем ингаляционные длительнодействующие бронхоли
действию тиотропия; относительно других клинических тики [225], и не рекомендуется к применению при до
эффектов имеется гораздо меньше данных для сопо ступности препаратов данной группы. Однако при
ставления [552, 558]. T
ХОБЛ стабильного течения применение теофиллина
NO
Побочные эффекты. Антихолинергические препара оказывает умеренный бронхолитический эффект по
ты плохо всасываются, что ограничивает клинически сравнению с плацебо [226] (уровень доказательносL
значимые побочные эффекты, наблюдаемые при приме ти А). Имеются данные об уменьшении выраженности
нении атропина [216]. Показано, что активное примене симптомов при применении теофиллина по сравнению
O

ние этих средств в большом диапазоне дозировок и в с плацебо [227]. Применение теофиллина в сочетании с
-D

широком спектре клинических ситуаций является весь салметеролом способствует большему увеличению
ма безопасным. Основной побочный эффект – сухость ОФВ1 и уменьшению одышки, чем применение одного
во рту. Сообщается, что применение в течение 21 дня салметерола [228] (уровень доказательности В). Тео
тиотропия в дозе 18 мкг/сут в виде порошкового ингаля филлин в низких дозах уменьшает количество обостре
AL

тора не привело к задержке клиренса слизи из легких ний у больных ХОБЛ, но не увеличивает постбронходи
[144]. Несмотря на то что иногда описывались симптомы латационную функцию легких [227] (уровень доказаL
RI

со стороны предстательной железы, нет данных, кото тельности B).


рые подтверждали бы реальную причинноследствен Побочные эффекты. Токсичность зависит от дозы, что
ную связь. Некоторые больные, применяющие ипратро является особой проблемой в отношении дериватов
TE

пий, отмечают горький металлический вкус. Сообщается ксантина, так как их терапевтическое окно небольшое и
о непредвиденном небольшом увеличении сердечно наибольший эффект достигается только тогда, когда
MA

сосудистых симптомов у больных, получающих регуляр применяют дозы, близкие к токсичным [221, 223, 229].
ное лечение ипратропия бромидом, что требует даль Метилксантины являются неспецифическими ингибито
нейших исследований [217, 218]. В метаанализе [519] рами всех подтипов фермента фосфодиэстеразы, что
было показано, что введение тиотропия с помощью ин объясняет широкий круг их токсических эффектов. По
ED

галятора «мягкого тумана» Респимат® ассоциируется с следние включают в себя предсердные и желудочковые
существенным увеличением риска смерти в сравнении аритмии (которые могут быть фатальными) и большие
с плацебо; однако результаты исследования TIOSPIR® эпилептические припадки (которые могут возникать не
T

показали отсутствие различий по смертности или час зависимо от отсутствия таковых в анамнезе). Другими
GH

тоте обострений при сравнении введения тиотропия с побочными эффектами являются головные боли, бес
помощью порошкового ингалятора с введением с по сонница, тошнота, ощущение жжения в сердце, причем
мощью ингалятора Респимат® [559]. Имеются сообще эти проявления могут возникать при терапевтической
RI

ния, что применение растворов для небулайзерной те концентрации теофиллина в сыворотке крови. Имеется
рапии с лицевой маской может вызывать острый при лекарственное взаимодействие с такими распростра
ступ глаукомы, вероятно изза прямого действия рас ненными препаратами, как дигоксин, кумадин и др. При
PY

твора на глаза. использовании дериватов ксантина существует риск пе


CO

42 ВЫБОР ЛЕЧЕНИЯ
E
редозировки (как намеренной, так и случайной), что от Побочные эффекты. Применение ингаляционных ГКС

UC
личает их от других бронхолитиков. связано с более частым развитием оральных кандидо
Комбинированная бронхолитическая терапия. зов, осиплости голоса и появлением синяков на коже
Комбинация бронхолитиков с различными механизмами [126, 175]. Лечение ингаляционными ГКС повышает риск

OD
и длительностью действия может увеличивать степень развития пневмонии [195, 246–248]. В то время как дли
бронходилатации с равными или меньшими побочными тельное лечение триамцинолона ацетонидом связано с
эффектами [230]. Например, комбинация короткодейст повышенным риском снижения плотности кости, относи

PR
вующих β2агонистов и антихолинергического препарата тельно других ингаляционных ГКС данные неоднозначны.
вызывает большее и более длительное увеличение В одном из длительных исследований продемонстриро
ОФВ1, чем каждое из лекарств в отдельности, и не вызы вано отсутствие влияния будесонида на плотность костей

RE
вает тахифилаксии в течение 90 дней лечения [191, 231, и частоту переломов [175, 249]. Применение флутиказо
232]. Комбинация β2агониста, антихолинергического на пропионата в дозе 500 мкг в течение 3 лет изолирован
препарата и/или теофиллина может приводить к допол но или в комбинации с салметеролом не было связано со
нительному улучшению функции легких [191, 224, 228, снижением плотности костей в популяции пациентов с

OR
231–235], а также состояния здоровья [191, 236]. Кратко ХОБЛ с высокой заболеваемостью остеопорозом [250].
срочное применение комбинации формотерола и тио Комбинированная терапия ингаляционными ГКС
тропия оказывает более выраженное влияние на ОФВ1, и бронхолитиками. Комбинация ингаляционного ГКС с
длительнодействующим β2агонистом более эффектив

R
чем применение одного из препаратов [237, 238] (уроL
вень доказательности В). Комбинация короткодейст на, чем отдельные компоненты, в отношении улучшения

TE
вующего β2агониста и антихолинергического препарата легочной функции, снижения частоты обострений и
более эффективна по сравнению с одним из препаратов улучшения состояния здоровья пациентов с ХОБЛ от
в увеличении ОФВ1 и уменьшении выраженности симпто умеренной (уровень доказательности В) до очень тя

AL
мов [231] (уровень доказательности В). Показано, что желой степени [195, 240, 243, 244, 246, 251–253, 521,
комбинация β2агониста длительного действия и антихо 522] (уровень доказательности А). В большом про
линергического препарата длительного действия суще спективном клиническом исследовании не удалось вы
ственно улучшает функцию легких, тогда как влияние на T
явить статистически значимого влияния комбинирован
NO
клинические результаты по сообщениям пациентов по ной терапии на смертность [195], но в последующем ме
прежнему ограничено [560]. Пока имеется слишком мало таанализе было установлено, что комбинированная те
доказательств того, что комбинация длительнодействую рапия может снижать смертность (данные по группе из
щих бронхолитиков более эффективна для профилактики 36 больных) [254] (уровень доказательности В). Ком
O

обострений, чем применение только одного антихо бинированная терапия повышает риск развития пневмо
-D

линергического препарата длительного действия [561]. нии [255], но не имеет других побочных эффектов (уроL
вень доказательности А). Добавление комбинации
длительнодействующих β2агонистов/ингаляционных
Глюкокортикостероиды
ГКС к терапии тиотропием улучшает функцию легких и
AL

Ингаляционные ГКС. Взаимосвязь доза–ответ и без качество жизни [256, 257] и снижает частоту обострений
опасность при длительном применении ингаляционных (уровень доказательности В), но для изучения эффек
RI

ГКС у больных ХОБЛ неизвестны. В клинических иссле тивности трехкомпонентной терапии необходимо про
дованиях применялись только умеренные и высокие до ведение дальнейших клинических исследований [258].
зы препаратов. Эффективность и побочные действия Таблетированные ГКС. У системных ГКС есть ряд
TE

ингаляционных ГКС при БА зависят от дозы и типа ГКС побочных эффектов. Важным побочным эффектом дли
[239], но пока не ясно, следует ли ожидать того же при тельного лечения системными ГКС является стероидная
MA

ХОБЛ. Влияние ГКС на легочное и системное воспале миопатия [259–261], которая приводит к мышечной сла
ние при ХОБЛ неоднозначно, и их роль в терапии ХОБЛ бости, снижению функциональной способности больных
ограничена и сводится к применению по специальным и дыхательной недостаточности у больных с разверну
показаниям. той клинической картиной ХОБЛ. Учитывая хорошо из
ED

Плановое лечение ингаляционными ГКС оказывает вестную токсичность длительного лечения таблетиро
положительное влияние на симптоматику заболевания, ванными ГКС, неудивительно, что количество исследо
функцию легких, качество жизни и уменьшает частоту ваний по оценке долговременного эффекта от этого ви
T

обострений [144] у пациентов с ХОБЛ при ОФВ1 <60% от да лечения невелико [262, 263].
GH

должного [195, 240–244] (уровень доказательности А).


Отмена лечения ингаляционными ГКС у некоторых паци
Ингибиторы фосфодиэстеразыL4
ентов может приводить к обострениям [245]. Плановая
RI

терапия ингаляционными ГКС не оказывает влияния на Основным действием ингибиторов фосфодиэстеразы4


постепенное снижение ОФВ1 и не снижает общую является подавление воспаления путем блокирования
смертность пациентов с ХОБЛ [126, 175, 176, 195, 246, распада внутриклеточной цАМФ [264, 265]. Ингибитор
PY

247, 520] (уровень доказательности А). фосфодиэстеразы4 рофлумиласт был одобрен для при
CO

ВЫБОР ЛЕЧЕНИЯ 43
E
менения только в некоторых странах. Этот препарат ис дидатами для заместительной терапии α1антитрипси

UC
пользуется внутрь 1 раз в день и не обладает непосредст ном (уровень доказательности С). Однако этот метод
венной бронхолитической активностью, хотя выявлено, лечения очень дорог, недоступен в большинстве стран и
что он вызывает увеличение ОФВ1 у пациентов, употребля не рекомендуется тем больным ХОБЛ, у которых заболе

OD
ющих салметерол или тиотропий [264]. Рофлумиласт поз вание не связано с рассматриваемой патологией.
воляет снизить частоту среднетяжелых и тяжелых обост Антибиотики. Показано, что профилактическое, по
рений, при которых требуется применение ГКС, на 15–20% стоянное применение антибиотиков не приводит к сни

PR
у пациентов с хроническим бронхитом, тяжелой и крайне жению частоты обострений при ХОБЛ [278–280]; в од
тяжелой ХОБЛ и наличием обострений в анамнезе [266] ном из исследований изучалась эффективность ле
(уровень доказательности А). Влияние рофлумиласта на карственной профилактики, проводившейся в зимние

RE
функцию легких было исследовано также при добавлении месяцы в течение 5 лет, и было сделано заключение, что
его к терапии длительнодействующими бронхолитиками успеха это не приносит [281]. Хотя в последних исследо
[266] (уровень доказательности А). Дополнительных и ваниях было продемонстрировано некоторое уменьше
сравнительных исследований рофлумиласта и ингаляци ние частоты обострений при применении антибиотиков

OR
онных ГКС не проводилось. Ингибиторы фосфодиэстера [282, 283], их роль в лечении пока не до конца ясна. В не
зы4 всегда следует применять в комбинации по край давно проведенном исследовании при ежедневном при
ней мере с одним бронхолитиком длительного действия. еме азитромицина отмечалась его эффективность в от

R
Побочные эффекты. У ингибиторов фосфодиэстера ношении влияния на обострения как конечную точку ис
зы4 больше побочных эффектов, чем у ингаляционных следования, однако прием препарата не может быть ре

TE
препаратов для лечения ХОБЛ [264–266]. Наиболее час комендован изза неблагоприятного соотношения
тыми из них являются тошнота, снижение аппетита, боли предполагаемой пользы и побочных эффектов [284].
в животе, диарея, нарушение сна и головная боль. Появ В настоящее время нет доказательств полезности при

AL
ление побочных эффектов приводило к отказу от приме менения антибиотиков с другой целью, нежели лечение
нения препарата в ходе клинических исследований в инфекционных обострений ХОБЛ и других бактериаль
группах, принимающих рофлумиласт. Побочные эффек ных инфекций [285, 286] (уровень доказательности В).
ты появляются обычно в начале приема препарата, а за T Муколитические (мукокинетические, мукорегу
NO
тем, при продолжительном лечении, сходят на нет. В кон ляторные) и антиоксидантные средства (амброк
тролируемых исследованиях при применении рофлуми сол, эрдостеин, карбоцистеин, йодированный гли
ласта наблюдалась не до конца ясная потеря массы тела церол). Регулярное применение муколитических препа
в среднем на 2 кг, что заставляет мониторировать массу ратов при ХОБЛ изучалось во многих долговременных
O

тела и избегать назначения препарата у истощенных па исследованиях, при этом были получены противоречи
-D

циентов. Рофлумиласт и теофиллин не следует назна вые результаты [287–289]. Хотя у некоторых больных с
чать в комбинации. вязкой мокротой может наступать улучшение при ис
пользовании муколитиков [290, 291], общий положи
тельный терапевтический эффект, повидимому, очень
AL

Другое лекарственное лечение


невелик; широкое применение этих препаратов в насто
Вакцины. Противогриппозная вакцинация способна ящее время не может быть рекомендовано (уровень доL
RI

уменьшить возникновение серьезных заболеваний (на казательности D). Препараты, такие как Nацетилцис
пример, инфекции верхних дыхательных путей, требую теин, могут обладать антиоксидантным эффектом, что
щей госпитализации [267]) и снизить смертность у боль привело к возникновению гипотезы об их эффективнос
TE

ных ХОБЛ [268–270] (уровень доказательности А). Для ти в лечении пациентов с повторяющимися обострения
применения рекомендуются вакцины, содержащие уби ми [292–295, 562] (уровень доказательности В). Су
MA

тые или живые инактивированные вирусы [271], по ществуют, однако, некоторые доказательства того, что у
скольку они более эффективны у пожилых пациентов с больных ХОБЛ, которых не лечили ингаляционными ГКС,
ХОБЛ [272]. Для наибольшей эффективности штаммы терапия такими муколитиками, как карбоцистеин и
модифицируются ежегодно и применяются 1 раз в год Nацетилцистеин, может уменьшить частоту обострений
ED

[273]. Пневмококковая полисахаридная вакцина реко [296, 297, 562] (уровень доказательности В), хотя в
мендуется к использованию у больных ХОБЛ начиная с Кокрановском обзоре показано, что их влияние на
65 лет и старше, а также у более молодых пациентов с общее качество жизни невелико или отсутствует [523].
T

сопутствующими заболеваниями, такими как заболева Иммунорегуляторы (иммуностимуляторы, имму


GH

ния сердца [274–276]. Кроме того, показано, что эта вак номодуляторы). В исследованиях, касающихся приме
цина снижает частоту внебольничной пневмонии у боль нения иммунорегуляторов у больных ХОБЛ, было выяв
ных ХОБЛ моложе 65 лет с ОФВ1 <40% от должного [277] лено снижение тяжести и частоты обострений [298, 299].
RI

(уровень доказательности B). Однако, прежде чем будет рекомендовано регулярное


α1антитрипсинзамещающая терапия. Молодые применение такого вида терапии, потребуются допол
люди с тяжелым наследственным дефицитом α1анти
PY

нительные исследования для изучения ее долгосрочных


трипсина и установленной эмфиземой могут быть кан эффектов [300].
CO

44 ВЫБОР ЛЕЧЕНИЯ
E
Противокашлевые препараты. Кашель, являясь бес Таблица 3.5. Положительные эффекты

UC
покоящим симптомом при ХОБЛ, имеет существенное за легочной реабилитации при ХОБЛ
щитное значение [301]. Таким образом, постоянное при
менение противокашлевых препаратов при стабильной • Улучшается способность к физической нагрузке (уровень

OD
доказательности А).
ХОБЛ не рекомендуется (уровень доказательности D). • Снижается восприятие одышки (уровень доказательности А).
Вазодилататоры. Предположение, что легочная ги • Улучшается обусловленное здоровьем качество жизни (уровень
пертензия при ХОБЛ связана с более плохим прогнозом, доказательности А).

PR
вызвало большое количество попыток снизить постна • Уменьшается количество и длительность госпитализаций (уровень
доказательности А).
грузку на правый желудочек, увеличить сердечный вы • Уменьшаются тревога и депрессия, связанные с ХОБЛ (уровень
брос, улучшить доставку кислорода и тканевую оксиге доказательности А).

RE
нацию. Было исследовано много агентов, включая инга • Тренировка силы и выносливости верхней группы мышц улучшает
функцию рук (уровень доказательности В).
ляционный оксид азота, но результаты оказались одина • Достигнутые положительные эффекты долго сохраняются после курса
ково разочаровывающими. При ХОБЛ, когда гипоксемия тренировок (уровень доказательности В).
является результатом в первую очередь нарушения вен • Улучшается выживаемость (уровень доказательности В).

OR
тиляционноперфузионного отношения, а не увеличен • Тренировка дыхательных мышц приносит пользу, особенно если
сочетается с общей физической тренировкой (уровень
ного внутрилегочного шунтирования (как при некардио доказательности С).
генном отеке легких), ингаляция оксида азота способна • Улучшается восстановление после госпитализации по поводу

R
ухудшить газообмен изза нарушенной гипоксической обострения [524] (уровень доказательности А).
• Увеличивается эффективность длительнодействующих бронхолитиков
регуляции вентиляционноперфузионного баланса [302,

TE
(уровень доказательности В).
303]. Таким образом, на основе имеющихся доказа
тельств, оксид азота противопоказан больным ХОБЛ в
стабильной фазе. Подобным образом, руководства по вседневной жизни [313, 314]. Для достижения этого при

AL
лечению легочной гипертензии, связанной с ХОБЛ, не проведении легочной реабилитации занимаются рядом
рекомендуют использовать препараты, воздействую проблем, которые не имеют непосредственного отноше
щие на эндотелий, до получения данных об их безопас ния к легким и не могут быть разрешены с помощью меди
ности и эффективности при данной патологии [304]. T
каментозной терапии. Такими проблемами являются фи
NO
Наркотики (морфин). Применение таблетирован зическая детренированность, относительная социальная
ных или парентеральных форм опиоидов является эф изоляция, нарушение настроения (особенно депрессия),
фективным способом борьбы с одышкой у больных с тя потеря мышечной массы и снижение массы тела. Легочная
желыми формами ХОБЛ. По поводу эффективности реабилитация тщательно изучалась во многих клинических
O

опиоидов, применяемых через небулайзер, данных не исследованиях; показано, что она позволяет увеличить
максимальную физическую нагрузку, максимальное по
-D

достаточно [305]. Однако в ряде клинических исследо


ваний выявлено, что морфин, применяющийся для требление кислорода и время выносливости по сравнению
уменьшения одышки, может вызывать ряд серьезных с исходными уровнями [315]. Участие в реабилитационной
побочных эффектов и его использование может быть программе эффективно как в стационаре, так и амбула
AL

успешным только у некоторых пациентов, чувствитель торно или в домашних условиях [315, 316]; выбор условий
ных к этому методу лечения [306–310]. наиболее часто определяется соображениями стоимости
и доступности. Различные аспекты положительного дейст
RI

Другие препараты. Применение при ХОБЛ недокро


мила и антагонистов лейкотриенов не проходило адек вия легочной реабилитации представлены в табл. 3.5
ватного тестирования, и эти препараты не могут быть [313, 314, 317–320]. Однако увеличение толерантности к
TE

рекомендованы для лечения ХОБЛ. Отсутствуют доказа физической нагрузке не обязательно приводит к увеличе
тельства преимуществ – имеются некоторые доказа нию ежедневной физической активности [563].
MA

тельства вреда (злокачественное развитие и пневмо Минимальная продолжительность эффективной реа


ния) – применения антиTNFαантител (инфликсимаб), билитации составляет 6 нед; чем дольше продолжается
что проверялось у больных среднетяжелой и тяжелой программа, тем больший эффект наблюдается
ХОБЛ [311]. Нет доказательств эффективности лечения [321–323]. Однако до сих пор не существует эффектив
ED

ХОБЛ травами [312]; другие альтернативные методы ных программ, направленных на поддержание терапев
врачевания (например, акупунктура, гомеопатия) не тического эффекта в течение длительного времени
проходили адекватного тестирования. [324]. Многие врачи советуют пациентам, которые не
T

могут принимать участие в структурированных програм


GH

мах, заниматься самим (например, ежедневно ходить в


НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ течение 20 мин). Результаты таких рекомендаций не
проверялись, однако в связи с тем, что в наблюдатель
Реабилитация
ных исследованиях был подтвержден значительный по
RI

Главными целями легочной реабилитации являются ложительный эффект от физической нагрузки [325, 326],
уменьшение симптомов, улучшение качества жизни и по считается разумным предлагать такие программы в слу
PY

вышение физического и эмоционального участия в по чаях, когда формальные программы недоступны.
CO

ВЫБОР ЛЕЧЕНИЯ 45
E
Компоненты программ легочной реабилитации В некоторые программы также включаются трениров

UC
ки верхней группы мышц – обычно прибегают к помощи
Компоненты таких программ значительно различаются;
эргометра для верхней группы мышц или выполняют уп
в то же время полноценная реабилитационная програм
ражнения на сопротивление с отягощением. Рандомизи

OD
ма включает физическую тренировку, отказ от курения,
рованных контролируемых исследований по стандартно
консультацию по питанию и обучение.
му применению этих упражнений нет, однако они могут
Физическая тренировка. Переносимость физичес
быть полезны для тех больных, у которых сопутствующие
кой нагрузки может быть оценена с помощью как вело

PR
заболевания ограничивают другие виды тренировки, а
эргометра, так и тредмила при исследовании различных также при признаках утомления дыхательной мускулату
физиологических параметров, включая максимальное ры [335]. В отличие от указанного подхода тренировка
потребление кислорода, максимальную частоту сердеч

RE
инспираторных мышц, повидимому, обеспечивает до
ных сокращений и максимальную выполненную работу. полнительные преимущества, когда используется как
Менее сложным является выполняемый больным само часть полноценной программы легочной реабилитации
стоятельно тест с ходьбой на время (например, тест с [336–338]. Добавление к аэробным тренировкам трени

OR
6минутной ходьбой). Перед выполнением таких тестов ровки верхней группы мышц или других силовых упраж
требуется проведение как минимум одной тренировки. нений увеличивает силу, однако не влияет на качество
Компромиссным вариантом могут служить челночные жизни и переносимость физических нагрузок [339].
тесты с ходьбой: они дают более полную информацию,

R
Ниже суммированы основные положения, которые
чем самостоятельно выполняемый тест, однако проще, следует учитывать при отборе пациентов.

TE
чем тест на тредмиле [153]. Функциональный статус. Успеха можно достигнуть
Физические тренировки по частоте варьируют от еже у больных с разным уровнем инвалидизации, хотя у тех,
дневных до еженедельных, длительность занятия может кто не может ходить, эффект программ обычно значи

AL
составлять от 10 до 45 мин; интенсивность изменяется от тельно меньше, даже если они осуществляются на дому
величины, соответствующей 50% максимального по [340] (уровень доказательности В).
требления кислорода (VO2 max), до максимально перено Тяжесть одышки. Выбрать больных, которым ско
симой нагрузки [253]. Оптимальная продолжительность T
рее принесет пользу реабилитация, можно по интенсив
NO
занятий не изучалась в рандомизированных контролиру ности одышки, определяемой с помощью вопросника
емых исследованиях, но в большинстве исследований, mMRC. Улучшение скорее всего не будет достигнуто у
где проводилось менее 28 физических тренировок, ре больных с 4й степенью одышки [340] (уровень доказаL
зультаты были хуже, чем в исследованиях с более дли тельности В).
O

тельным периодом лечения [327]. На практике продол Мотивация. Особенно важным при проведении ам
жительность тренировок зависит от возможностей и ко
-D

булаторных программ является выбор больных с высо


леблется от 4 до 10 нед, причем более длительные про ким уровнем мотивации [341].
граммы дают больший эффект, чем короткие [318]. Статус курения. Доказательств, что курильщикам
Во многих программах, особенно где используется реабилитация поможет меньше, чем некурящим, нет, од
AL

простая тренировка в коридоре, пациента просят идти с нако многие клиницисты полагают, что включение ку
максимально возможной скоростью, ограничением ко рильщика в программу реабилитации должно зависеть
торой являются симптомы, затем отдохнуть и продол
RI

от его участия в программе отказа от курения. Некото


жить тренировку, пока не пройдет 20 мин. При возмож рые данные свидетельствуют о том, что курильщики ре
ности рекомендуется тренировка физической выносли же завершают реабилитационные программы, чем неку
TE

вости на уровне нагрузки, соответствующей 60–80% рящие [341] (уровень доказательности В).
ограничиваемого симптомами максимума. Тренировка Обучение. Большинство легочных реабилитацион
MA

выносливости может выполняться в ходе непрерывных ных программ включают образовательный компонент.
или выполняемых с перерывами программ физических Темы, которые должны быть освещены в процессе обу
тренировок. В последних пациентам предлагается вы чения, включают отказ от курения, базовую информацию
полнять ту же суммарную работу, но разделенную на ко о ХОБЛ, общие подходы к терапии ХОБЛ и специальные
ED

роткие периоды высокоинтенсивных нагрузок – это мо аспекты медицинской помощи, приемы самостоятель
жет быть полезно, когда работоспособность ограничена ной коррекции, стратегии минимизации одышки, реко
сопутствующими заболеваниями [328, 329]. Примене мендации по обращению к специалистам, принятие ре
T

ние простых помогающих ходьбе устройств на колесах, шений при развитии обострения, отдаленные перспек
GH

повидимому, увеличивает проходимое расстояние и тивы и вопросы завершения жизненного пути.


уменьшает одышку у больных ХОБЛ с тяжелой инвалиди Интенсивность и содержание лекций должны зави
зацией [330–332]. Другие подходы к улучшению клини сеть от тяжести заболевания; специфическое влияние
RI

ческих результатов, такие как ингаляция во время физи образования на улучшение, наблюдаемое после реаби
ческой нагрузки кислорода [333] или гелиокса [334], литации, остается не ясным. В ходе исследований выяв
разгрузка дыхательных мышц во время тренировки, ос лено, что один лишь процесс обучения не оказывает
PY

таются в настоящее время на стадии экспериментов. влияния на переносимость физической нагрузки и функ
CO

46 ВЫБОР ЛЕЧЕНИЯ
E
цию легких [342–345], но позволяет закрепить навыки, чения. Для оценки состояния здоровья имеется много

UC
повысить сопротивляемость болезни и улучшить общее различных вопросников, включая специально созданные
состояние здоровья [346]. Эти эффекты обычно не оце для больных с респираторными заболеваниями (напри
ниваются в клинических исследованиях, но могут играть мер, Chronic Respiratory Disease Questionnaire [236],

OD
важную роль в терапии ХОБЛ, в которой даже фармако St. George Respiratory Questionnaire [347], Chronic
логические методы обычно оказывают лишь небольшое Obstructive Pulmonary Disease Assessment Test [124]),
положительное влияние на функцию легких. причем количество доказательств того, что они могут

PR
Пациенты с тяжелой ХОБЛ часто выражают желание быть полезны в клинической практике, растет. Состоя
обсудить с врачами вопросы медицинской помощи при ние здоровья может быть также оценено с помощью об
завершении жизненного пути, но такого рода беседы ред щих вопросников, таких как Medical Outcomes Study

RE
ко возникают в клинической практике. Простые структу Short Form (SF36) [348], причем с их помощью можно
рированные подходы, способствующие этим беседам, сравнить качество жизни при разных заболеваниях. Во
могут облегчить их завязывание и улучшить качество об просники Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)
щения с учетом перспектив пациента [525]. В частности, [349] и Primary Care Evaluation of Mental Disorders

OR
пациенты с такой хронической неизлечимой болезнью, (PRIME<MD) Patient Questionnaire [350] использовались
как ХОБЛ, должны быть информированы о том, что в слу для улучшения выявления и лечения пациентов в состо
чае наступления в течении болезни критического состоя янии возбуждения и депрессии.

R
ния они или члены их семьи могут оказаться в положении, Нутритивная поддержка. Существуют доказатель
когда потребуется решить: а) считают ли они вероятным, ства (от низкого до умеренного качества), позволяющие

TE
что курс интенсивной терапии позволит достичь тех це предположить, что нутритивная поддержка способствует
лей, которые они лично ставят перед медицинской помо существенному повышению массы тела и свободной от
щью; б) готовы ли они принять бремя и возможные поте жира массы тела у пациентов с ХОБЛ, особенно недоеда

AL
ри в результате такого лечения. Общение относительно ющих. Кроме того, у пациентов с нутритивной поддерж
медицинской помощи при завершении жизненного пути и кой наблюдалось значительное улучшение таких характе
заблаговременное планирование такой помощи дает па ристик, как результат теста с 6минутной ходьбой, сила
циентам возможность принимать осознанные решения о T
дыхательных мышц и (только у недоедавших пациентов)
NO
том, какого рода помощь они хотят получить, и дает им измеренное по SGRQ (респираторному вопроснику кли
уверенность, что семья и врачи понимают их ценности, ники св. Георгия) качество жизни, связанное со здоровь
цели и перспективы [526]. Врачам следует разрабатывать ем. Положительные эффекты наблюдались, когда допол
и внедрять методы, помогающие пациентам и их семьям нительное питание предлагалось как единственное тера
O

сделать основанный на информации выбор, который со певтическое воздействие или как дополнение к лечебной
физкультуре. Оптимальные количество и длительность
-D

гласуется с ценностями пациента. Такие методы потенци


ально могут улучшить качество медицинской помощи и дополнительного питания не вполне выяснены [564].
одновременно могут способствовать усилиям в направ
лении снижения расходов на здравоохранение, гаранти
ДРУГИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
AL

руя пациентам получение медицинской помощи, согла


сующейся с их целями и ценностями [527, 528].
Кислородотерапия
RI

Оценка и наблюдение. Исходную и последующую


оценку состояния каждого участника программы легоч Выявлено, что длительное назначение кислорода (>15 ч
ной реабилитации следует проводить для определения в день) увеличивает выживаемость у больных с хрониче
TE

индивидуальных целей, которые должны быть достигну ской дыхательной недостаточностью и выраженной ги
ты для улучшения состояния. Оценка должна включать: поксемией в покое [359] (уровень доказательности В).
MA

• детальное изучение анамнеза и физикальное обсле Длительная кислородотерапия показана следующим


дование; группам пациентов:
• спирометрическое исследование перед и после при • РаО2 ≤7,3 кПа (55 мм рт. ст.) или SaО2 ≤88% в сочета
менения бронхолитика; нии с гиперкапнией или без нее (уровень доказаL
ED

• оценку физических возможностей больного; тельности B)


• измерение уровня состояния здоровья и влияния или
одышки по результатам mMRC или CAT; • 7,3 кПа (55 мм рт. ст.) ≤ РаО2 ≤ 8,0 кПа (60 мм рт. ст.) или
T

• оценку силы инспираторных и экспираторных мышц, а SaО2 ~88% при наличии признаков легочной гипертен
GH

также силы нижней группы мышц (например, квадри зии, периферических отеков, свидетельствующих о за
цепсов) у больных с потерей мышечной массы. стойной сердечной недостаточности, или полицитемии
Первые два пункта важны для оценки пригодности (гематокрит >55%) (уровень доказательности D).
RI

больного для включения в программу реабилитации и Решение о применении у стабильных пациентов дли
оценки исходного состояния, но не для оценки результа тельной кислородотерапии должно базироваться на из
тов реабилитации. Последние три пункта применяются мерении РаО2 или сатурации в покое дважды в течение
PY

для исследования исходного состояния и результатов ле 3 нед. Имеющиеся данные не позволяют рекомендовать
CO

ВЫБОР ЛЕЧЕНИЯ 47
E
амбулаторное применение кислорода у пациентов, кото выживаемость у пациентов с выраженной верхнедолевой

UC
рые не соответствуют указанным выше критериям [360]. эмфиземой и низкой переносимостью физической на
Несмотря на то что авиаперелеты безопасны для боль грузки после реабилитации по сравнению с медикамен
шинства больных с хронической дыхательной недоста тозной терапией (54 и 39,7% соответственно) [372] (уроL

OD
точностью [529], находящихся на длительной кислородо вень доказательности А). У пациентов с высокой пере
терапии, в идеале во время полета у пациентов следует носимостью физической нагрузки после легочной реаби
поддерживать РаО2 по крайней мере на уровне 6,7 кПа литации выполнение ОУОЛ не приводит к увеличению

PR
(50 мм рт. ст.). Исследования показывают, что у больных, выживаемости, хотя отмечается повышение качества жиз
страдающих умеренной и тяжелой гипоксемией при атмо ни, связанного с состоянием здоровья, и трудоспособно
сферном давлении на уровне моря, это может быть до сти. У пациентов с выраженной эмфиземой и ОФВ1 ≤20%

RE
стигнуто при вдыхании кислорода потоком 3 л/мин с по от должного, распространенной эмфиземой по данным КТ
мощью носовой канюли или 31% с помощью лицевой мас высокого разрешения или DLCO ≤20% от должного выпол
ки Вентури [361]. Те же, у кого при атмосферном давлении нение ОУОЛ ведет к повышению смертности по сравне
на уровне моря в покое РаО2 >9,3 кПа (70 мм рт. ст.), обыч нию с показателем при медикаментозном лечении [373].

OR
но не нуждаются в дополнительной кислородотерапии во Бронхоскопическое уменьшение объема легких
время полета [362, 363], хотя следует подчеркнуть, что (БУОЛ). По данным ретроспективного анализа, прове
уровень РаО2 >9,3 кПа (70 мм рт. ст.) в покое при атмо дение БУОЛ у пациентов с выраженным ограничением

R
сферном давлении на уровне моря не исключает развития воздушного потока (ОФВ1 15–45% от должного), гетеро
тяжелой гипоксемии во время полета (уровень доказаL генной эмфиземой на КТ и гиперинфляцией (общая ем

TE
тельности С). Особое внимание следует уделять сопут кость легких >100% и остаточный объем легких >150%
ствующим заболеваниям, которые могут нарушать до от должного) приводит к умеренному улучшению функ
ставку кислорода в ткани (например, сердечная патоло ции легких, повышению переносимости физической на

AL
гия, анемия). Прогулка в проходе между креслами также грузки и уменьшению выраженности симптомов ценой
может значительно усилить гипоксемию [364]. увеличения частоты обострений, пневмонии и кровохар
канья после имплантации [374]. Для определения опти
Вентиляционная поддержка
T
мальной техники и критериев подбора пациентов требу
NO
ется получение дополнительных данных.
Неинвазивная вентиляция (НИВ) в настоящее время ши Трансплантация легких. Показано, что при тщатель
роко используется у пациентов с крайне тяжелой ХОБЛ ном отборе больных с далеко зашедшими стадиями
стабильного течения. Комбинация НИВ с длительной ХОБЛ трансплантация легких может улучшать качество
O

кислородотерапией может быть эффективна у отдельных жизни и функциональные возможности [375, 376]. Основ
-D

групп больных, особенно при наличии явной гиперкапнии ными осложнениями трансплантации легких у больных
в дневное время [365]. Она позволяет увеличить выжи ХОБЛ помимо послеоперационной летальности являются
ваемость, но не оказывает влияния на качество жизни острое отторжение трансплантата, облитерирующий
[365]. Однако у пациентов с ХОБЛ и обструктивным ноч бронхиолит, цитомегаловирусная инфекция, другие оп
AL

ным апноэ использование вентиляции с постоянным по портунистические грибковые (Candida, Aspergillus,
ложительным давлением увеличивает показатели выжи Cryptococcus, Pneumocystis) или бактериальные
RI

ваемости и снижает риск госпитализации [366]. (Pseudomonas, Staphylococcus species) инфекции и лим
фопролиферативные заболевания [377]. Применение
трансплантации легких ограничено дефицитом донор
TE

Хирургическое лечение
ских органов и стоимостью. Показанием для трансплан
Операция уменьшения объема легкого (ОУОЛ) явля тации легких является ХОБЛ с индексом BODE выше 5.
MA

ется операцией, при которой удаляется часть легкого для Рекомендуемыми критериями включения служат индекс
уменьшения гиперинфляции [367] и достижения более BODE 7–10 в сочетании с одним из следующих факторов:
эффективной насосной работы респираторных мышц наличием в анамнезе обострений с острой гиперкапнией
(оцениваемой по отношению длина/напряжение, кри [PaCO2 >6,7 кПа (50 мм рт. ст.)]; легочной гипертензией,
ED

визне купола диафрагмы и области контакта) [368, 369]. легочным сердцем или обоими, несмотря на проводимую
К тому же ОУОЛ увеличивает эластическую тягу легких, та кислородотерапию; или ОФВ1 <20% от должного в соче
ким образом повышая скорость выдыхаемого воздуха и тании c DLCO <20% от должного или гомогенно распреде
T

уменьшая частоту осложнений [370]. Применение данного ленной эмфиземой [378] (уровень доказательности С).
GH

метода более эффективно, чем медикаментозная тера Буллэктомия является самой старой хирургической
пия, у пациентов с верхнедолевой эмфиземой и низкой процедурой по поводу буллезной эмфиземы. Удаление
переносимостью физической нагрузки до лечения. Про большой буллы, которая не принимает участия в газооб
RI

спективный экономический анализ показал, что ОУОЛ по мене, приводит к расправлению окружающей легочной
стоимости соответствует другим программам здраво паренхимы. Легочная гипертензия, гиперкапния и тяже
охранения, не включающим хирургическое вмешательст лая эмфизема не являются абсолютными противопока
PY

во [371]. Было выявлено, что ОУОЛ позволяет увеличить заниями для буллэктомии.
CO

48 ВЫБОР ЛЕЧЕНИЯ
E
Паллиативная медицинская помощь, шения качества жизни, оптимизации функциональных

UC
медицинская помощь при завершении возможностей, оказания помощи в принятии решений
жизненного пути и в хосписе относительно медицинской помощи при завершении
жизненного пути, обеспечения эмоциональной и духов

OD
Течение болезни при ХОБЛ обычно сопровождается по
ной поддержки больных и их семей [534]. Всё чаще гос
степенным ухудшением состояния здоровья и увеличе
питализированные больные имеют возможность полу
нием выраженности симптомов, и это перемежается
чить консультацию специалистов по паллиативной ме
обострениями, которые связаны с повышенным риском

PR
дицинской помощи, и бригады паллиативной помощи
смерти [530]. Хотя смертность после госпитализации по
быстро растут по численности и возможностям [537].
поводу обострения ХОБЛ снижается [531], она пока еще
Доступность амбулаторной паллиативной помощи мень

RE
колеблется в пределах от 23% [532] до 80% [533]. Про
грессирующая дыхательная недостаточность, сердечно ше, но было показано, что она позволяет улучшить каче
сосудистые заболевания, злокачественные новообразо ство жизни, уменьшить выраженность симптомов и даже
вания и другие заболевания являются основной причи продлить время выживания для некоторых пациентов,

OR
ной смерти у пациентов, госпитализированных по поводу например больных с поздней стадией рака легких [536].
обострения ХОБЛ [533]. По всем этим причинам паллиа Врачи, лечащие пациентов с ХОБЛ, должны помочь вы
тивная медицинская помощь, медицинская помощь при явить пациентов, которым службы паллиативной меди
завершении жизненного пути и в хосписе являются важ цинской помощи могли бы принести пользу, и выяснить,

R
ными компонентами лечения пациентов с ХОБЛ. какие ресурсы паллиативной помощи доступны для та

TE
Термин «паллиативная медицинская помощь» имеет ких пациентов в их муниципальных округах.
самый широкий смысл, который включает (но не ограни Пациентам с самой запущенной болезнью в терми
чивается этими значениями) и медицинскую помощь нальной стадии службы хосписа могут оказать дополни

AL
при завершении жизненного пути (для тех, кто находит тельную пользу. Службы хосписа часто особое внимание
ся при смерти), и медицинскую помощь в хосписе (мо уделяют пациентам с тяжелой формой инвалидности
дель для оказания медицинской помощи при заверше или отягощающими симптомами и могут предоставлять
нии жизненного пути больных, которые находятся в без T
свои услуги на дому у пациента, или в специализирован
NO
надежном состоянии и прогнозируемый срок оставшей ных отделениях хосписа, или в других учреждениях, на
ся жизни которых составляет менее 6 мес). Целью пример в больницах и домах престарелых. Националь
паллиативной помощи является предотвращение и об ная организация по хосписной и паллиативной медицин
легчение страданий, а также поддержание максимально ской помощи (The National Hospice and Palliative Care
O

возможного качества жизни пациентов и членов их се Organization, США, http://www.nhpco.org) предоставляет
-D

мей независимо от стадии заболевания или потребнос рекомендации по отбору пациентов с нераковыми забо
ти в других видах лечения [534]. Таким образом, паллиа леваниями наподобие ХОБЛ, которым могут потребо
тивная медицинская помощь является важной составля ваться услуги хосписа (например, инвалидизирующая
ющей в лечении всех пациентов с запущенной ХОБЛ, и одышка в покое, которая не поддается лечению бронхо
AL

ее следует начинать в момент, когда установлен диагноз литиками, и быстрое прогрессирование заболевания,
такого состояния, при котором ХОБЛ приобретает тяже сопровождающееся увеличением количества госпита
RI

лый неизлечимый характер; однако для пациентов с лизаций или случаев лечения в отделениях неотложной
ХОБЛ оказание такой помощи менее вероятно, чем для терапии) [535, 536]. В этих рекомендациях обсуждаются
TE

пациентов с раком легких [535, 536]. Паллиативная ме трудности точного предсказания прогноза для пациен
дицинская помощь расширяет традиционную схему ле тов с запущенной ХОБЛ, но признается целесообраз
чения, основанную на медицинской модели болезни, ность предоставления услуг хосписов для некоторых из
MA

для того, чтобы больше сосредоточиться на целях повы этих пациентов [534].
T ED
GH
RI
PY
CO

ВЫБОР ЛЕЧЕНИЯ 49
CO
PY
RI
GH
TED
MA
TE
RI
AL
-D
O
NO
T
AL
TE
R
OR
4

RE
ГЛАВА

ТЕЧЕНИЯ PR
OD
СТАБИЛЬНОГО

UC
ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ

E
E
Глава 4: ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ

UC
СТАБИЛЬНОГО ТЕЧЕНИЯ

OD
PR
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ • У всех пациентов с ХОБЛ и одышкой при ходьбе в
привычном темпе по ровной поверхности полезно
• Выявление и устранение факторов риска является

RE
проведение реабилитации и поддержание физиче!
важным шагом в предотвращении и лечении ХОБЛ.
Всех курящих пациентов следует побуждать к отка! ской активности, что позволяет увеличить перено!
зу от курения. симость физической нагрузки, улучшить качество

OR
жизни и уменьшить выраженность одышки и общей
• Уровень ОФВ1 является неадекватным показате! слабости.
лем влияния заболевания на состояние здоровья
пациента. Таким образом, в общую программу те!

R
рапии ХОБЛ стабильного течения следует включать
индивидуальную оценку симптоматики и риска ВВЕДЕНИЕ

TE
обострений. При установлении диагноза ХОБЛ эффективная терапия
• Цель фармакотерапии – уменьшение выраженнос! должна основываться на индивидуальной оценке забо!

AL
ти симптомов, снижение частоты и тяжести обост! левания для борьбы с симптомами и снижения будущих
рений, улучшение состояния здоровья и переноси! рисков (рис. 4.1). Достижение этих целей должно со!
мости физической нагрузки. Полностью не доказа! провождаться минимальными побочными эффектами,
но, что существующие препараты для лечения T
что особенно важно для пациентов с ХОБЛ, которые час!
то имеют сопутствующие заболевания, также требую!
NO
ХОБЛ положительно влияют на снижение легочной
функции в долговременной перспективе, являюще! щие тщательной идентификации и лечения.
еся характерной чертой данного заболевания. Важно, чтобы пациенты с ХОБЛ понимали природу
своего заболевания, были осведомлены о факторах рис!
• Как для β2!агонистов, так и для антихолинергичес!
O

ка, приводящих к его прогрессированию, а также о соб!


ких препаратов предпочтительно использовать ственной роли и роли медперсонала в подборе опти!
-D

длительнодействующие лекарственные формы. мальной тактики лечения и достижении клинического


Ингаляционные бронходилататоры более эффек! результата. Вид медицинской помощи и частота посе!
тивны и вызывают меньше побочных эффектов, чем щений зависят от конкретной системы здравоохране!
препараты для приема внутрь.
AL

ния. Мониторирование лечебной тактики должно обес!


• Пациентам с высоким риском обострений рекомен! печивать достижение целей терапии и должно заклю!
дуется длительное применение ингаляционных ГКС чаться в постоянном выявлении воздействия факторов
RI

в сочетании с длительнодействующими бронходи! риска и мониторировании прогрессирования заболева!


лататорами. ния, оценке эффективности лечения, выявлении воз!
TE

можных побочных эффектов, развития обострений и на!


• Длительная монотерапия таблетированными или личия сопутствующих заболеваний. Помимо этого со
ингаляционными ГКС не рекомендуется при ХОБЛ. всеми пациентами следует проводить беседу о здоро!
MA

• Применение ингибитора фосфодиэстеразы!4 ро!


флумиласта может способствовать уменьшению
Рис. 4.1. Цели лечения ХОБЛ
частоты обострений у пациентов с ОФВ1 <50% от
стабильного течения
ED

должного, хроническим бронхитом и частыми обост!


рениями.
• Ослабить симптомы
СНИЗИТЬ
• Вакцинация против гриппа позволяет снизить риск • Увеличить переносимость
T

физической нагрузки
ВЫРАЖЕННОСТЬ
серьезных осложнений (госпитализация в связи с СИМПТОМОВ
GH

• Улучшить состояние здоровья


инфекциями нижних дыхательных путей) и смерт!
ность у пациентов с ХОБЛ. и

• В настоящее время использование антибиотиков • Предотвратить


RI

прогрессирование заболевания
при ХОБЛ показано только для лечения обострений, • Предотвратить и купировать СНИЗИТЬ РИСК
связанных с инфекциями, и других бактериальных
PY

обострения
инфекций. • Снизить смертность
CO

52 ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ СТАБИЛЬНОГО ТЕЧЕНИЯ


E
вом образе жизни, включающую рекомендации по пита!
Рис. 4.2. Модель комбинированного учета

UC
нию и объяснение того, что физическая активность без!
симптомов и риска обострений при оценке ХОБЛ
опасна и необходима для больных ХОБЛ.
При оценке степени риска выбирайте наивысшую степень
Выявление и устранение факторов риска – важный

OD
в соответствии с классификацией GOLD ограничения скорости
компонент лечения и профилактики ХОБЛ. Так как куре! воздушного потока или с частотой обострений в анамнезе.
ние является наиболее распространенным и легко выяв! (Наличие в анамнезе одной или более госпитализаций по поводу
ляемым фактором риска, отказ от курения должен быть обострений ХОБЛ должно рассматриваться как высокая степень риска.)

PR
рекомендован всем курящим пациентам. Снижение вли!
яния профессиональных факторов риска, таких как пы!
ли, дымы и газы в помещении и загрязнение атмосфер!

RE
ного воздуха, менее доступно, но также должно быть
принято во внимание.

OR
ВЫЯВЛЕНИЕ И УСТРАНЕНИЕ
ФАКТОРОВ РИСКА
Курение табака

R
Отказ от курения является наиболее важным мероприя!

TE
тием для всех пациентов с ХОБЛ, продолжающих курить
(уровень доказательности А). Все работники системы

AL
здравоохранения должны проводить беседы о вреде ку!
рения и побуждать пациентов отказаться от данной при!
вычки, даже если цель визита не связана с ХОБЛ или ды!
хательными нарушениями.
T
NO
Катего8 Спирометри8 Число
Профессиональные факторы риска рия па8 Характеристики ческая клас8 обострений CAT mMRC
циентов сификация в год
Хотя специальных исследований по оценке профессио! A Низкий риск, GOLD 1–2 ≤1 <10 0–1
нальных факторов риска развития ХОБЛ не проводи! меньше симптомов
O

лось, представляется разумным рекомендовать пациен! B Низкий риск, GOLD 1–2 ≤1 ≥10 ≥2
больше симптомов
-D

там по возможности избегать воздействия любых потен!


C Высокий риск, GOLD 3–4 ≥2 <10 0–1
циально небезопасных факторов (уровень доказатель8 меньше симптомов
ности D). D Высокий риск, GOLD 3–4 ≥2 ≥10 ≥2
больше симптомов
AL

Загрязнение воздуха внутри и вне помещений тивность лечения оценивалась в основном по ОФВ1 в по!
RI

Снижение риска загрязнения атмосферного воздуха кое. Однако только по ОФВ1 невозможно адекватно оце!
внутри и вне помещений является осуществимым и тре! нить состояние пациента, поэтому при разработке плана
лечения ХОБЛ стабильного течения следует также рас!
TE

бует комбинации общественных мероприятий на госу!


дарственном и местном уровнях, изменения культурных сматривать индивидуальную клиническую картину забо!
традиций и принятия защитных мер для каждого инди! левания и учитывать риск развития обострений. Индиви!
MA

видуума. Уменьшение воздействия дыма от биооргани! дуальный подход к оценке состояния пациента пред!
ческого топлива, особенно на женщин и детей, является ставлен на рис. 4.2.
одним из главных направлений в снижении заболевае!
мости ХОБЛ в мире. Эффективная вентиляция, неза!
Переход от клинических исследований
ED

грязняющие печи для приготовления пищи, использова!


к практическим рекомендациям –
ние воздухоотводов/дымоходов и другие подобные ме!
общие соображения
ры доступны и рекомендуются к применению [379, 380]
T

(уровень доказательности В). Данное руководство для клинической практики базиру!


GH

ется на доказательствах, полученных в клинических ис!


следованиях, как описано в обсуждении уровней доказа!
ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ СТАБИЛЬНОГО ТЕЧЕНИЯ
тельности в начале работы. Однако важно понимать, что
RI

В предыдущих версиях доклада GOLD рекомендации по клинические исследования включают только ограничен!
лечению ХОБЛ базировались только на спирометричес! ную группу пациентов, что затрудняет возможность рас!
кой классификации. Это согласуется с данными боль!
PY

пространения данных на популяцию в целом. Для ХОБЛ


шинства клинических исследований, в которых эффек! наиболее важными критериями включения в исследова!
CO

ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ СТАБИЛЬНОГО ТЕЧЕНИЯ 53


E
ние являются: ОФВ1 в покое, обратимость обструкции, Профилактика обострений. Исследования, в кото!

UC
курение в анамнезе, симптоматика и наличие обостре! рых основной конечной точкой является частота обост!
ний в анамнезе. Некоторые общие соображения, свя! рений, обычно включают выборку пациентов с частыми
занные с указанными критериями, приводятся ниже. обострениями в предшествующий год в анамнезе, что

OD
ОФВ1 в покое. Фармакотерапия при ХОБЛ зависит в позволяет более наглядно продемонстрировать эффек!
основном от степени тяжести ограничения скорости тивность лечения для профилактики обострений. Одна!
воздушного потока (ОФВ1, % от должного), поэтому та! ко в крупных исследованиях, в которых данный критерий

PR
ковая степень по спирометрической классификации включения не использовался, также было выявлено сни!
GOLD часто использовалась как критерий включения в жение частоты обострений даже у пациентов с менее
клинические исследования. Почти нет доказательств выраженным ограничением скорости воздушного пото!

RE
эффективности терапии у пациентов с ОФВ1 >70% от ка [195, 214]. Анамнез обострений у конкретного паци!
должного (GOLD 1); нет также никаких данных в отноше! ента оказался наиболее достоверным признаком в отно!
нии всего, что касается противовоспалительной терапии шении прогноза будущих обострений [132]. В этой связи
у пациентов с ОФВ1 >60% от должного. Многие исследо! экспертное сообщество GOLD признало безопасным

OR
вания комбинированной терапии (ингаляционные ГКС экстраполировать доказательства эффективности, по!
плюс длительнодействующие β2!агонисты) проводились лученные в клинических исследованиях, на соответству!
только в группе пациентов с GOLD 3–4 (тяжелым или ющие группы пациентов в клинической практике вне за!

R
крайне тяжелым ограничением скорости воздушного по! висимости от использованных в исследованиях крите!
тока). Так как исследований, которые включали бы толь! риев включения, касающихся предшествующих обост!

TE
ко пациентов с GOLD 2, не проводилось, эффективность рений в анамнезе.
комбинированной терапии в этой группе оценивалась Анализ подгрупп. Результаты клинических иссле!
только по данным исследований, в которых такие паци! дований потенциально приложимы к каждому пациенту

AL
енты участвовали в качестве подгруппы. Крупные иссле! в исследуемой популяции, находящемуся как в центре
дования, такие как TORCH [195] и UPLIFT [214], включа! распределения по тяжести заболевания, так и на его
ли приблизительно по 2000 пациентов с GOLD 2, но они краях. Анализ подгрупп, как предварительно заданный,
относились к подгруппе с более низкими показателями T
так и общий, следует применять с осторожностью. На!
NO
(ОФВ1 <60% от должного). Вообще говоря, следует раз! пример, если метод лечения неэффективен в общей вы!
личать отсутствие данных об эффективности терапии и борке, но эффективен для определенной подгруппы,
наличие данных о ее неэффективности. есть основания полагать, что у других групп в результа!
Обратимость бронхиальной обструкции при те его применения будет отмечаться ухудшение. Анализ
O

бронходилатационном тесте. Во многих исследова! подгрупп полезен для демонстрации одинаковой эф!
-D

ниях критерием включения являлась низкая обрати! фективности лечения по степени и направленности
мость ограничения скорости воздушного потока в ответ действия у всех пациентов, принимающих участие в ис!
на введение бронхолитиков. Немедленная обратимость следовании. В целом, анализ подгрупп не позволяет
в ответ на введение бронхолитиков не является досто! твердо доказать эффективность лечения для опреде!
AL

верным показателем [381] и, в общем, не позволяет ленной подгруппы, но показывает, что результаты, полу!
прогнозировать улучшение ОФВ1 в ответ на лечение в ченные в исследуемой группе, могут быть распростра!
RI

течение года [382]. Таким образом, этот распространен! нены на пациентов, подходящих под критерии включе!
ный критерий включения в клиническое исследование ния в данное исследование. Анализ подгрупп также поз!
имеет ограниченное влияние на достоверность клиниче! воляет создать гипотезы для проверки в последующих
TE

ских рекомендаций. исследованиях.


Симптомы. Практически во все клинические иссле!
MA

дования включают пациентов с респираторными симп!


томами; нет данных по пациентам с бессимптомным те!
НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
чением заболевания. Исследований, которые основыва! Нефармакологическое лечение ХОБЛ, проводимое на
лись бы на стратифицированных уровнях симптоматики, основании индивидуальной клинической картины забо!
ED

не проводилось. левания и риска обострений, представлено в табл. 4.1.


T

Таблица 4.1. Нефармакологические методы лечения ХОБЛ


GH

Группа Меры, применяемые в зависимости


Необходимые меры Рекомендуемые меры
пациентов от местной политики
RI

A Отказ от курения (с возможным применением Физическая активность Вакцинация против гриппа


фармакологических методов) Вакцинация против пневмококковой инфекции
B–D Отказ от курения (с возможным применением Физическая активность Вакцинация против гриппа
PY

фармакологических методов) Вакцинация против пневмококковой инфекции


Легочная реабилитация
CO

54 ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ СТАБИЛЬНОГО ТЕЧЕНИЯ


E
Отказ от курения парата внутри каждого класса зависит от наличия меди!

UC
камента и ответа больного на лечение. Предложенная
Для всех пациентов с ХОБЛ независимо от степени тя!
модель для начала лекарственного лечения ХОБЛ со!
жести отказ от курения является наиболее важным ша!
гласно индивидуализированной оценке симптомов и
гом в лечении заболевания.

OD
риска осложнений представлена в табл. 4.2.
У пациентов группы А отмечается скудная симпто!
Физическая активность матика заболевания и низкий риск обострений. Специ!

PR
Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется поддерживать альные данные в отношении эффективности фармакоте!
физическую активность. Для обоснования этой точки рапии для пациентов с ОФВ1 >80% от должного (GOLD 1)
зрения используются в основном данные исследований отсутствуют. Однако для всех пациентов группы А корот!

RE
легочной реабилитации (где считается, что основная кодействующие бронхолитики, применяемые по потреб!
эффективность обеспечивается физической нагрузкой). ности, рекомендованы в качестве препаратов выбора
Однако, учитывая общую эффективность физической первой линии благодаря их воздействию на функцию лег!
ких и одышку [565]. Альтернативным выбором является

OR
активности в популяции и ее роль в первичной и вторич!
ной профилактике сердечно!сосудистых заболеваний, применение комбинации короткодействующих бронхо!
вероятнее всего, всем пациентам следует рекомендо! литиков или введение длительнодействующих бронхоли!
вать ежедневную физическую активность. тиков. Обоснований эффективности такого усиления ле!

R
чения недостаточно, так как существует мало исследова!
ний комбинированной терапии [191, 386], а большинство

TE
Реабилитация исследований эффективности длительнодействующих
Хотя для определения критериев отбора больных для бронхолитиков проводилось при более выраженном
ограничении воздушного потока [212, 387].

AL
легочной реабилитации нужно больше информации,
установлено, что у больных ХОБЛ на всех стадиях отме! У пациентов группы В наблюдается более разверну!
чаются положительные сдвиги в результате выполнения тая клиническая картина заболевания, но риск обостре!
программ физической тренировки, что выражается как в ний по!прежнему остается низким. Рекомендуется при!
улучшении переносимости физической нагрузки, так и в T
менение длительнодействующих бронхолитиков, так как
NO
уменьшении одышки и слабости [383] (уровень доказа8 их эффективность в данном случае выше, чем у коротко!
тельности А). В нескольких исследованиях была проде! действующих (при применении по потребности) [212,
монстрирована эффективность легочной реабилитации 387]. Отсутствуют данные, которые позволили бы отдать
у пациентов с одышкой, обычно с mMRC >1, и обостре! предпочтение для начала лечения какому!то одному
O

ниями. Исследования показывают, что данные измене! классу длительнодействующих бронхолитиков. У кон!
-D

ния могут сохраняться даже после одного курса реаби! кретного пациента выбор препарата зависит от восприя!
литации [341, 384, 385]. Улучшение не исчезает после тия им степени облегчения симптомов. Для пациентов с
окончания программы, однако если физическая трени! выраженной одышкой следующим этапом в лечении
ровка продолжается дома, статус больного поддержива! должна быть комбинация длительнодействующих брон!
AL

ется на уровне, превышающем тот, который отмечался холитиков [237, 238]. Другая возможная терапия вклю!
до реабилитации (уровень доказательности В). чает применение комбинации короткодействующего
RI

бронхолитика и теофиллина, последний следует исполь!


зовать в ситуациях, когда ингаляционные бронхолитики
Вакцинация недоступны или их стоимость превышает возможности
TE

Решение о проведении вакцинации у пациентов с ХОБЛ пациента.


основывается на местных правилах, наличии и доступ! У пациентов группы С отмечается скудная симпто!
MA

ности. матика заболевания, но высокий риск обострений. В ка!


честве первой линии терапии рекомендуется комбина!
ция ингаляционных ГКС/длительнодействующих β2!аго!
ЛЕКАРСТВЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ нистов или длительнодействующих антихолинергических
ED

Лекарственное лечение применяется для снижения препаратов [195, 212, 214, 240, 244, 251, 388]. К сожале!
симптомов, уменьшения частоты и тяжести обострений, нию, только в одном исследовании проводилось прямое
улучшения состояния здоровья и повышения переноси! сравнение указанных комбинаций, что усложняет их со!
T

мости физической нагрузки. Как было установлено, ни поставление [389]. К альтернативной терапии относится
GH

одно из лекарств от ХОБЛ в долговременной перспекти! комбинация двух длительнодействующих бронхолити!


ве не позволяет предупредить снижение функции легких, ков или комбинация ингаляционного ГКС/длительно!
что является отличительной чертой этой болезни [126, действующего антихолинергического препарата. Как
RI

159, 175, 176]. длительнодействующие антихолинергические препара!


Классы препаратов, обычно применяемых при лече! ты, так и длительнодействующие β2!агонисты уменьша!
ют риск обострений [212, 387], и, хотя по данному во!
PY

нии ХОБЛ, представлены в табл. 3.3, а детальное описа!


ние их эффективности содержится в главе 3. Выбор пре! просу не проводилось достоверных длительных клини!
CO

ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ СТАБИЛЬНОГО ТЕЧЕНИЯ 55


E
Таблица 4.2. Начальная тактика лекарственного лечения при ХОБЛ*

UC
Группа
Рекомендуемая терапия первой линии Альтернативная терапия Другая возможная терапия**
пациентов

OD
А Короткодействующий Длительнодействующий антихолинергический препарат Теофиллин
антихолинергический или
препарат по потребности длительнодействующий β2!агонист
или или
короткодействующий β2!агонист короткодействующий антихолинергический препарат

PR
по потребности и короткодействующий β2!агонист
B Длительнодействующий Длительнодействующий антихолинергический препарат Короткодействующий β2!агонист
антихолинергический препарат и длительнодействующий β2!агонист и/или

RE
или короткодействующий
длительнодействующий β2!агонист антихолинергический препарат
Теофиллин
C Ингаляционный ГКС + Длительнодействующий антихолинергический препарат Короткодействующий β2!агонист

OR
+ длительнодействующий β2!агонист и длительнодействующий β2!агонист и/или
или или короткодействующий
длительнодействующий длительнодействующий антихолинергический препарат антихолинергический препарат
антихолинергический препарат и ингибитор фосфодиэстеразы!4 Теофиллин
или

R
длительнодействующий β2!агонист и ингибитор
фосфодиэстеразы!4

TE
D Ингаляционный ГКС + Ингаляционный ГКС + длительнодействующий β2!агонист Карбоцистеин
+ длительнодействующий β2!агонист и длительнодействующий антихолинергический препарат Короткодействующий β2!агонист
и/или или и/или

AL
длительнодействующий ингаляционный ГКС + длительнодействующий β2!агонист короткодействующий
антихолинергический препарат и ингибитор фосфодиэстеразы!4 антихолинергический препарат
или Теофиллин
длительнодействующий антихолинергический препарат

T
и длительнодействующий β2!агонист
или
NO
длительнодействующий антихолинергический препарат
и ингибитор фосфодиэстеразы!4
* Препараты в каждой ячейке перечислены в алфавитном порядке, а не в порядке значимости, поэтому не требуют упорядочивания по предпочтительности.
** Препараты в данном столбце могут быть использованы сами по себе или в комбинации с другими препаратами из первого и второго столбцов.
O
-D

ческих исследований, принцип комбинированной тера! паратов (ингаляционных ГКС/длительнодействующих


пии кажется разумным (хотя во многих странах он значи! β2!агонистов/длительнодействующих антихолинергиче!
тельно повышает затраты на лечение). Эффективность ских препаратов) [256]. Также возможно добавить к те!
комбинации ингаляционных ГКС/длительнодействующих рапии первой линии ингибитор фосфодиэстеразы!4 у
AL

антихолинергических препаратов не подтверждена дан! пациентов с хроническим бронхитом [266]. Ингибиторы


ными клинических исследований, но отсутствие данных фосфодиэстеразы!4 эффективны в сочетании с дли!
RI

обусловлено недостатком интереса со стороны фарма! тельнодействующим бронхолитиком [264], их эффек!


цевтической индустрии, а не сомнениями в рациональ! тивность в сочетании с ингаляционным ГКС базируется
TE

ности такого подхода. У пациентов с хроническим брон! на менее достоверных данных вторичных анализов.
хитом может рассматриваться вопрос о назначении ин! В ситуации, когда длительнодействующие ингаляци!
гибитора фосфодиэстеразы!4 в комбинации по крайней онные бронхолитики отсутствуют или чрезмерно дороги,
MA

мере с одним бронхолитиком длительного действия другой возможной терапией является применение ко!
[264, 266]. В ситуации, когда длительнодействующие ин! роткодействующих бронхолитиков и теофиллина или
галяционные бронхолитики отсутствуют или чрезмерно карбоцистеина [296].
дороги, другой возможной терапией является примене!
ED

ние короткодействующих бронхолитиков и теофиллина.


Рекомендации по применению бронхолитиков
У пациентов группы D наблюдается развернутая
клиническая картина заболевания и высокий риск обост! • Как для β2!агонистов, так и для антихолинергических
T

рений. Терапия первой линии – ингаляционные ГКС + препаратов предпочтительно использование длитель!
GH

+ длительнодействующие β2!агонисты или длительно! нодействующих препаратов (уровень доказательно8


действующие антихолинергические препараты, хотя от! сти А).
носительно подобной тактики имеются противоречивые • При отсутствии улучшения при применении монотера!
RI

сведения [257]; рекомендация базируется в основном пии следует назначить комбинацию короткодействую!
на данных краткосрочных исследований [257, 538, 539] щего и длительнодействующего β2!агониста и антихо!
PY

(уровень доказательности B). В качестве терапии вто! линергического препарата (уровень доказательнос8
рой линии рекомендуется комбинация трех классов пре! ти В).
CO

56 ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ СТАБИЛЬНОГО ТЕЧЕНИЯ


E
• Ингаляционные бронхолитики превосходят по эф! ние. Если оценивать долгосрочные преимущества тща!

UC
фективности таблетированные формы и оказывают тельного самоведения или рутинного мониторирова!
меньше побочных эффектов (уровень доказатель8 ния в терминах качества жизни или самоэффективнос!
ности А). ти, то таковых преимуществ по сравнению с обычным

OD
• Теофиллин обладает сравнительно низкой эффектив! лечением пациентов с ХОБЛ в общей практике не выяв!
ностью и вызывает развитие побочных эффектов, в лено [566].
связи с чем его следует применять только в ситуации,

PR
когда другие длительнодействующие ингаляционные
Мониторирование прогрессирования
бронхолитики отсутствуют или чрезмерно дороги
заболевания и развития осложнений
(уровень доказательности В).

RE
Методы измерения. Ухудшение функции легких лучше
всего определяется с помощью периодического прове!
Рекомендации по применению ГКС
дения спирометрии, по меньшей мере один раз в год,
и ингибиторов фосфодиэстеразы84
для выявления пациентов с быстро прогрессирующим

OR
• Отсутствуют данные, которые позволили бы рекомен! снижением легочной функции. Тест оценки ХОБЛ (COPD
довать краткий курс пероральных ГКС для выявления Assessment Test – CAT) [124] следует проводить каждые
пациентов с ХОБЛ, положительно отвечающих на при! 2–3 мес; оценка динамики и изменений более информа!

R
менение ингаляционных ГКС или других препаратов. тивна, чем однократное измерение.
• Длительное лечение ингаляционными ГКС рекоменду! Симптомы. При каждом посещении врача следует

TE
ется пациентам с тяжелой или крайне тяжелой ХОБЛ и уточнить, есть ли изменения в таких симптомах, как ка!
частыми обострениями, не контролируемыми приме! шель, продукция мокроты, одышка, утомляемость, огра!
нением длительнодействующих бронхолитиков (уро8 ничение активности и нарушение сна, со времени по!

AL
вень доказательности А). следнего осмотра.
• При ХОБЛ не рекомендуется длительная монотерапия Курение. При каждом осмотре следует уточнить, ку!
пероральными ГКС (уровень доказательности А). рит ли пациент и подвергается ли он воздействию сига!
• При ХОБЛ не рекомендуется длительная монотерапия T
ретного дыма; нужно активно побуждать пациента к уча!
NO
ингаляционными ГКС, поскольку она менее эффектив! стию в программах по снижению и устранению воздей!
на, чем комбинация ингаляционных ГКС и длительно! ствия факторов риска ХОБЛ.
действующих β2!агонистов (уровень доказательнос8
ти А).
O

Мониторирование фармакотерапии
• Длительное лечение ингаляционными ГКС следует
и других методов лечения
-D

назначать только по показаниям, потому что длитель!


ное применение ингаляционных ГКС приводит к по! С целью изменения терапии по мере прогрессирования
вышению риска пневмонии и, возможно, к увеличе! болезни во время каждого осмотра необходимо обсуж!
нию риска переломов [540]. дение текущего медикаментозного режима. Оценке
AL

• Ингибитор фосфодиэстеразы!4 рофлумиласт может подлежат дозировка различных лекарств, следование


использоваться для снижения частоты обострений у медикаментозному режиму, техника ингаляции, эффек!
RI

пациентов с хроническим бронхитом, тяжелой или тивность лечения в плане влияния на симптомы болезни,
крайне тяжелой ХОБЛ и частыми обострениями, не а также побочные действия лекарств. При необходимос!
поддающимися адекватному контролю путем приме! ти следует рекомендовать изменение лечебной тактики,
TE

нения длительнодействующих бронхолитиков (уро8 избегая ненужной полипрагмазии.


вень доказательности В). У каждого конкретного пациента необходимо оценить
MA

ОФВ1 и провести тест оценки ХОБЛ (CAT), но на получен!


ОЦЕНКА И МОНИТОРИРОВАНИЕ ные данные нельзя слепо полагаться, так как вариабель!
ность результатов оценки превосходит клинически зна!
ЗАБОЛЕВАНИЯ чимый ответ. По этой причине для определения ответа
ED

При ХОБЛ необходимо наблюдение за пациентом. Сле! пациента на лечение в виде уменьшения выраженности
дует ожидать постепенного ухудшения функции легких симптомов полезно задать следующие вопросы:
даже на фоне оптимального лечения. Пациент нуждает! • Отмечаете ли вы изменение состояния с момента на!
T

ся в мониторировании симптомов и объективных ха! чала данного лечения?


GH

рактеристик выраженности ограничения скорости воз! • Стало ли вам лучше:


душного потока, чтобы своевременно корректировать – Уменьшилась ли одышка?
терапию и выявлять возможные осложнения. Для про! – Увеличилась ли ваша активность?
RI

ведения первичной оценки состояния пациента следу! – Улучшился ли сон?


ет обсудить симптоматику заболевания, особенно – Опишите изменения в вашем состоянии с момента
PY

вновь появившиеся симптомы или ухудшение имев! начала лечения.


шихся симптомов, и провести физикальное обследова! • Значимы ли для вас изменения в вашем состоянии?
CO

ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ СТАБИЛЬНОГО ТЕЧЕНИЯ 57


E
Мониторирование обострений тяжести ХОБЛ, но наиболее важным фактором риска

UC
служит место операции: по мере приближения операци!
Оценивается частота, тяжесть и вероятные причины
онного разреза к диафрагме риск увеличивается [394].
обострений [391]. Следует отмечать увеличение продук!
По данным большинства исследований, эпидуральная
ции мокроты, острое нарастание одышки и появление

OD
или спинальная анестезия сопровождается меньшим
гнойной мокроты. Важно собрать сведения о незаплани!
риском осложнений, чем общая анестезия; хотя имеют!
рованном обращении за медицинской помощью, теле!
ся и иные сведения.
фонных консультациях и скорой медицинской помощи.

PR
Для выявления факторов риска выполнения резекции
Тяжесть обострений оценивается по возрастанию по!
легких у конкретного пациента необходимы тщательный
требности в бронхолитиках или ГКС и необходимости
сбор анамнеза, физикальное обследование, рентгено!
применения антибиотиков. Каждая госпитализация

RE
графия органов грудной клетки и исследование функции
должна быть специально отмечена с указанием места,
легких. Хотя значение спирометрии остается спорным,
продолжительности и применения интенсивной терапии
существует общепринятое мнение о том, что все боль!
и дыхательной поддержки.
ные ХОБЛ, которым планируется резекция легкого,

OR
должны пройти полное обследование, включающее спи!
Мониторирование сопутствующих заболеваний рометрию с оценкой форсированных легочных объемов
ХОБЛ часто сопровождается сопутствующими заболе! (постбронходилатационные значения), оценку статичес!

R
ваниями, что может затруднять подбор терапии. До по! ких легочных объемов, оценку диффузионной способно!
явления руководства по лечению при наличии опреде! сти, анализ газов крови в покое [396, 397]. Больным

TE
ленных сопутствующих заболеваний следует проводить ХОБЛ с высоким риском осложнений вследствие низкой
их выявление и лечение согласно принятым руководст! функции легких следует проводить дополнительные ис!
следования функции легких, например оценку регионар!

AL
вам (см. также главу 6).
ного распределения перфузии и толерантности к физи!
ческой нагрузке [396, 397].
Хирургические вмешательства при ХОБЛ
Риск послеоперационных осложнений при резекции
Послеоперационные легочные осложнения имеют не T
легкого повышается у пациентов с прогнозируемым
NO
меньшую важность и встречаются не менее часто, чем снижением послеоперационной легочной функции
сердечно!сосудистые осложнения; таким образом, ле! (ОФВ1 или DLCO <30–40% от должного) или толерантнос!
гочные осложнения вносят наиболее значимый вклад в ти к физической нагрузке (максимальное потребление
увеличение риска, обусловленного операцией, у паци! кислорода VO2 <10 мл/кг/мин или <35% от должного).
O

ентов с ХОБЛ [392]. Ведущими факторами риска явля! Окончательное решение о выполнении хирургического
-D

ются курение, неудовлетворительное общее состояние вмешательства должно приниматься после обсуждения
здоровья, возраст, ожирение и степень тяжести ХОБЛ. хирургом, пульмонологом, руководителем клинической
По определению в группу послеоперационных легочных службы и самим пациентом. Для того чтобы предупре!
осложнений включаются только тяжелые осложнения со дить развитие послеоперационных легочных осложне!
AL

стороны респираторной системы, в частности легочные ний у пациентов со стабильным течением ХОБЛ, клини!
инфекции, ателектаз и/или утяжеление бронхиальной ческой симптоматикой и/или с ограниченными физичес!
RI

обструкции – каждое из них может привести к острой кими возможностями, следует перед операцией провес!
дыхательной недостаточности и увеличению степени тя! ти интенсивное лечение, используя при этом все хорошо
жести имеющейся у пациента ХОБЛ [291, 393–395]. изученные методы лечения больных стабильной ХОБЛ,
TE

Степень увеличения риска послеоперационных ле! не нуждающихся в операции. В случае обострения ХОБЛ
гочных осложнений у больных ХОБЛ зависит от степени необходимо отложить операцию.
MA
T ED
GH
RI
PY
CO

58 ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ СТАБИЛЬНОГО ТЕЧЕНИЯ


CO
PY
RI
GH
TED
MA
TE
RI
AL
-D
O
NO
T
AL
TE
R
OR
5

RE
ГЛАВА

PR
ЛЕЧЕНИЕ

OD
ОБОСТРЕНИЙ

UC
E
E
Глава 5: ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ

UC
Обострения ХОБЛ являются важными событиями в

OD
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ течении заболевания, так как они:
• Обострение ХОБЛ – это острое состояние, харак • негативно влияют на качество жизни пациента [144,
теризующееся таким ухудшением респираторных 391];

PR
симптомов у пациента, которое выходит за рамки • ухудшают симптомы и функцию легких, причем воз"
ежедневных обычных колебаний и приводит к из вращение к исходному уровню может занять несколь"
менению применяемой терапии. ко недель [398];

RE
• ускоряют темп снижения функции легких [399, 400];
• Обострения ХОБЛ могут быть спровоцированы не" • ассоциируются со значительной летальностью, осо"
сколькими факторами. Наиболее частыми причи"
бенно у тех, кому необходима госпитализация;
нами обострения являются вирусные инфекции

OR
• приводят к значительным социально"экономическим
верхних дыхательных путей и инфекция трахео"
издержкам [401].
бронхиального дерева.
Внутрибольничная летальность у пациентов, посту"
• Диагноз обострения устанавливается исключи" пивших в стационар с обострением, проявляющимся ги"

R
тельно на основании клинических проявлений жалоб перкапнией с ацидозом, составляет приблизительно 10%
[402]. Через 1 год после выписки у пациентов, которым

TE
пациента на острое ухудшение симптомов (одышки
в покое, кашля и/или продукции мокроты), выходя" требовалось вентиляционное пособие, летальность до"
щее за рамки ежедневных обычных колебаний. стигает 40%, а смертность по всем причинам через 3 го"

AL
да после госпитализации составляет 49% [401–405].
• Целью лечения обострений ХОБЛ является мини"
Профилактика, раннее выявление и немедленное нача"
мизация воздействия текущего обострения и пред"
ло лечения обострений жизненно важны для уменьше"
отвращение развития обострений в будущем.
• Для лечения обострений ХОБЛ предпочтительны" T
ния ущерба от ХОБЛ [406].
Обострения ХОБЛ могут быть спровоцированы не"
NO
ми бронхолитиками обычно являются ингаляцион" сколькими факторами. Наиболее частыми причинами
ные β2"агонисты короткого действия в комбинации обострения оказываются респираторные инфекции (ви"
с антихолинергическими препаратами короткого русные или бактериальные). В исследованиях с исполь"
O

действия или без них. зованием бронхоскопии выявлено, что не менее чем у
50% больных с обострением можно обнаружить бакте"
• Применение системных ГКС и антибиотиков может
-D

рии в нижних дыхательных путях [407–409], но у значи"


ускорить выздоровление, улучшить функцию лег"
тельной части этих пациентов бактериальная колониза"
ких (ОФВ1), снизить артериальную гипоксемию
ция нижних дыхательных путей отмечается и в стабиль"
(РаО2), уменьшить риск ранних рецидивов и не"
AL

ную фазу заболевания. Вместе с тем имеются опреде"


благоприятных исходов лечения, а также сокра"
ленные данные о том, что степень бактериальной
тить срок пребывания в стационаре.
колонизации в период обострений ХОБЛ в некоторых
RI

• Обострения ХОБЛ часто могут быть предотвраще" случаях возрастает [410–412] и что существует взаимо"
ны. Лечебные мероприятия, которые уменьшают связь между восприимчивостью к новым для пациента
TE

количество обострений и госпитализаций, таковы: штаммам бактерий и обострениями ХОБЛ [413]. Загряз"
отказ от курения, вакцинация против гриппа и нение воздуха также может провоцировать обострения
пневмококковой инфекции, осведомленность о ХОБЛ [414–416]. Однако примерно в 1/3 случаев причи"
MA

проводимой терапии, в том числе о технике вы" на тяжелых обострений ХОБЛ не может быть установле"
полнения ингаляций, лечение длительнодейству" на. Некоторые пациенты особенно подвержены разви"
ющими ингаляционными бронхолитиками в соче" тию обострений ХОБЛ, а другие не подвержены. Тех, кто
тании с ингаляционными ГКС или без них, а также сообщает о двух или более обострениях ХОБЛ в год, час"
ED

лечение ингибитором фосфодиэстеразы"4. то определяют как устойчивый во времени фенотип «па"


циент с частыми обострениями» [132].
Помимо инфекций и загрязнений обострения респи"
T

раторных симптомов (особенно одышки) у пациентов с


GH

ХОБЛ могут быть обусловлены различными механизма"


ОПРЕДЕЛЕНИЕ ми, которые у одного и того же пациента могут перекры"
Обострение ХОБЛ – это острое состояние, характеризу ваться. К состояниям, которые могут напоминать обост"
RI

ющееся таким ухудшением респираторных симптомов у рения и/или утяжелять их течение, относятся пневмо"
пациента, которое выходит за рамки ежедневных обыч ния, тромбоэмболия легочной артерии, застойная сер"
PY

ных колебаний и приводит к изменению применяемой дечная недостаточность, аритмии, пневмоторакс, выпот
терапии [128–130]. в плевральной полости. Эти состояния следует диффе"
CO

60 ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ
E
ренцировать от обострений и при их наличии проводить Таблица 5.1. Оценка обострений ХОБЛ: анамнез

UC
соответствующее лечение [128, 291, 398, 417]. Доказа"
но, что прерывание поддерживающей терапии также • Степень тяжести ХОБЛ, основанная на степени ограничения
скорости воздушного потока
приводит к развитию обострений. • Длительность ухудшения симптомов или появление новых симптомов

OD
• Количество предыдущих эпизодов
(всего/потребовавших госпитализации)
ДИАГНОСТИКА • Сопутствующие заболевания
• Текущий режим лечения

PR
В настоящее время диагноз обострения устанавливается • Применение искусственной вентиляции в анамнезе
исключительно на основании клинических проявлений
жалоб пациента на острое ухудшение симптомов (одыш"

RE
ки в покое, кашля и/или продукции мокроты), выходящее Таблица 5.2. Оценка обострений ХОБЛ:
за рамки ежедневных обычных колебаний. В будущем признаки тяжести
желательно применение биомаркеров или комплекса
• Использование вспомогательных дыхательных мышц
биомаркеров, что позволило бы поставить более точный

OR
• Парадоксальные движения грудной клетки
этиологический диагноз. • Усугубление или появление центрального цианоза
• Развитие периферических отеков
• Гемодинамическая нестабильность
ОЦЕНКА • Ухудшение психического состояния

R
Оценка обострения базируется на анамнезе больного и

TE
клинических признаках тяжести (табл. 5.1 и 5.2), а так" Таблица 5.3. Потенциальные показания
же, при возможности, на данных некоторых лаборатор" к госпитализации для обследования

AL
ных исследований. или лечения обострений*
Для оценки тяжести обострений могут применяться
• Значительное увеличение интенсивности симптомов,
следующие методы исследования: таких как внезапное развитие одышки в покое
• Пульсоксиметрия может использоваться для слеже"
ния и/или регулирования дополнительной кислородо" T• Тяжелые формы ХОБЛ
• Возникновение новых клинических проявлений
NO
(например, цианоза, периферических отеков)
терапии. Измерение газов артериальной крови жиз"
• Невозможность купировать обострение первоначально
ненно важно при подозрении на наличие острой или используемыми лекарственными средствами
подострой дыхательной недостаточности (при дыха" • Серьезные сопутствующие заболевания (например,
нии комнатным воздухом РаО2 <8,0 кПа (60 мм рт. ст.), сердечная недостаточность или недавно развившиеся аритмии)
O

• Частые обострения
причем РаСО2 может и превышать, и не превышать • Пожилой возраст
-D

6,7 кПа (50 мм рт. ст.)). Оценка кислотно"щелочного • Недостаточная помощь дома
баланса необходима перед началом искусственной * Должны учитываться местные условия.
вентиляции легких [291, 418].
• Рентгенография грудной клетки применяется для ис" Спирометрию не рекомендуется проводить в период
AL

ключения альтернативных диагнозов. обострения, потому что она может быть трудновыполни"
• ЭКГ может помочь диагностировать сопутствующие ма и измерения недостаточно точны.
RI

нарушения работы сердца.


• Исследование цельной крови может позволить вы"
ВЫБОР ЛЕЧЕНИЯ
TE

явить полицитемию (гематокрит >55%), анемию или


лейкоцитоз.
Условия лечения
• Наличие гнойной мокроты при обострении является
MA

достаточным основанием для начала эмпирической Целью лечения обострений ХОБЛ является минимиза"
антибактериальной терапии [114]. Наиболее распро" ция воздействия текущего обострения и предотвраще"
страненными возбудителями при обострениях ХОБЛ ние развития обострений в будущем [419]. В зависимо"
являются Haemophilus influenzae, Streptococcus pneu сти от тяжести обострения и/или тяжести заболевания
ED

moniae и Moraxella catarrhalis [409]. У пациентов со лечение обострения может проводиться амбулаторно
степенью ограничения воздушного потока GOLD 3 и или в стационаре. Более чем в 80% случаев лечение
GOLD 4 приобретает значение Pseudomonas aerugi обострений может выполняться амбулаторно [132, 143,
T

nosa. Если нет ответа инфекционного обострения на 214], причем фармакотерапия должна включать бронхо"
GH

начальное антибактериальное лечение, необходим литики, ГКС и антибиотики.


посев мокроты на флору и исследование чувствитель" В табл. 5.3 представлены показания к госпитализа"
ности к антибиотикам [291]. ции для обследования или лечения пациентов с обост"
RI

• С обострениями могут быть связаны нарушения биохи рением ХОБЛ. При поступлении пациента в отделение
мических показателей, в том числе электролитные на" неотложной терапии в первую очередь следует обеспе"
PY

рушения и гипергликемия. Однако эти нарушения могут чить его дополнительной кислородотерапией и опреде"
быть также связаны с сопутствующими заболеваниями. лить, является ли обострение жизнеугрожающим
CO

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ 61
E
кие исследования, в которых изучали бы применение
Таблица 5.4. Лечение тяжелых,

UC
но не жизнеугрожающих обострений* при обострении ХОБЛ длительнодействующих бронхо"
литиков (β2"агонистов или антихолинергических препа"
• Оцените тяжесть симптомов, газы крови, ратов) в комбинации с ингаляционными ГКС или без

OD
рентгенограмму грудной клетки
них. В результате систематического обзора путей до"
• Назначьте дополнительную кислородотерапию
и периодически измеряйте газы артериальной крови ставки короткодействующих бронхолитиков не было
• Бронхолитики: выявлено различий в клиническом ответе при использо"

PR
– увеличьте дозы и/или частоту приема вании ДАИ (со спейсером или без него) или небулайзе"
короткодействующих бронхолитиков
– комбинируйте короткодействующие β2"агонисты
ра [420], хотя последний более удобен для применения
и антихолинергические препараты у тяжелых пациентов. Внутривенное введение метил"

RE
– используйте спейсеры или компрессорные небулайзеры ксантинов (теофиллин или аминофиллин) считается те"
• Добавьте пероральные или внутривенные ГКС рапией второй линии и используется в отдельных случа"
• При признаках бактериальной инфекции рассмотрите возможность
перорального или внутривенного введения антибиотиков ях при недостаточном ответе на применение короткодей"
• Рассмотрите возможность неинвазивной вентиляции легких ствующих бронхолитиков [421–425] (уровень доказа>

OR
• В течение всего периода терапии: тельности B). Метилксантины оказывают значительные
– мониторируйте баланс жидкости и питательных веществ
побочные эффекты, а их благоприятное воздействие на
– рассматривайте возможность подкожного введения гепарина
или низкомолекулярного гепарина функцию легких и клинические исходы умеренно выра"

R
– выявляйте и лечите сочетанные состояния жено и непостоянно [426, 427].
(например, сердечную недостаточность, аритмии) Глюкокортикостероиды. По данным стационарного

TE
– тщательно мониторируйте состояние пациента
звена, системные ГКС сокращают время наступления
* Должны учитываться местные условия.
ремиссии, улучшают функцию легких (ОФВ1) и корректи"
руют гипоксемию (PaO2) [428–431] (уровень доказа>

AL
Таблица 5.5. Компоненты терапии тельности А), а также могут уменьшить риск раннего
в условиях стационара рецидива и неудачи лечения [541], снизить длитель"
ность пребывания в больнице [428, 430, 432]. Рекомен"
РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА
Кислородотерапия
T
дуется преднизолон в дозе 40 мг/сут в течение 5 дней
NO
Вентиляционное пособие (уровень доказательности B) [567], хотя для строгих
– неинвазивная вентиляция легких выводов относительно оптимальной длительности тера"
– искусственная вентиляция легких пии ГКС обострений ХОБЛ данных недостаточно [542].
Предпочтительна таблетированная форма преднизоло"
O

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
Бронхолитики на [433]. При лечении обострений небулайзерная тера"
-D

ГКС пия будесонидом может быть альтернативой (хотя и бо"


Антибиотики
лее дорогостоящей) таблетированным ГКС [429, 434,
Дополнительные лечебные мероприятия
435]. При начале обострения ХОБЛ небулайзерная тера"
пия магния сульфатом в качестве дополнения к лечению
AL

(табл. 5.4). Если это так, пациент должен быть немед" сальбутамолом не оказывает влияния на ОФВ1 [568].
ленно госпитализирован в отделение интенсивной те" Антибиотики. Хотя при обострениях ХОБЛ опреде"
RI

рапии. В противном случае пациенту может быть оказа" ленную роль играют вирусные или бактериальные ин"
на помощь в отделении неотложной терапии или стацио" фекции [273, 436], вопрос применения антибиотиков
наре: основные компоненты представлены в табл. 5.5. для лечения обострений по"прежнему неоднозначен
TE

Помимо фармакотерапии лечение обострений в стацио" [569]. Источником неопределенностей являются клини"
наре включает респираторную поддержку (кислородоте" ческие исследования, в которых нет дифференциации
MA

рапию, вентиляционное пособие), как представлено в между обострениями бронхита (острого или хроничес"
табл. 5.5. кого) и обострениями ХОБЛ, исследования без плаце"
боконтроля и/или исследования, в которых из"за отсут"
ствия рентгенографии грудной клетки невозможно ис"
Лекарственная терапия
ED

ключить наличие у пациентов пневмонии. Имеются дан"


Для лечения обострений ХОБЛ наиболее часто исполь" ные, свидетельствующие о необходимости применения
зуют три класса препаратов: бронхолитики, ГКС и анти" антибиотиков при обострениях ХОБЛ с клиническими
T

биотики. симптомами бактериальной инфекции, например повы"


GH

Короткодействующие бронхолитики. Хотя кон" шенным выделением гнойной мокроты [114]. Система"
тролируемых исследований не проводилось, наиболее тический обзор очень малого числа плацебоконтроли"
эффективными средствами лечения обострений ХОБЛ руемых исследований показал, что применение антиби"
являются ингаляционные β2"агонисты короткого дейст"
RI

отиков снижает риск смертности в краткосрочной пер"


вия в комбинации с короткодействующими антихо" спективе на 77%, риск неуспеха лечения – на 53% и риск
линергическими препаратами или без них [290, 291] выделения гнойной мокроты – на 44%. В этом обзоре
PY

(уровень доказательности С). Отсутствуют клиничес" рекомендуется применение антибиотиков при обостре"
CO

62 ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ
E
ниях ХОБЛ только у среднетяжелых и тяжелых пациентов Таблица 5.6. Показания для направления в ОИТ*

UC
с выраженным кашлем и гнойной мокротой [437, 438].
У амбулаторных пациентов микробиологическое иссле" • Тяжелая одышка с неадекватным ответом на начальную экстренную
терапию
дование мокроты обычно не проводится, потому что оно • Изменения ментального статуса (спутанное сознание,

OD
занимает длительное время (как минимум 2 дня) и ре" заторможенность, кома)
зультат часто недостоверен по техническим причинам, • Персистирующая или усугубляющаяся гипоксемия (PaO2 <5,3 кПа,
или 40 мм рт. ст.) и/или тяжелый/ухудшающийся респираторный
например из"за превышающего 4 ч интервала от полу"
ацидоз (pH <7,25), несмотря на кислородотерапию и неинвазивную

PR
чения мокроты до анализа. Прокальцитонин III, маркер, вентиляцию легких
специфичный для бактериальной инфекции, может при" • Необходимость в искусственной вентиляции легких
ниматься во внимание для принятия решения о назна" • Гемодинамическая нестабильность – потребность в вазопрессорах

RE
чении антибиотиков [439], но тест на прокальцитонин III * Должны учитываться местные условия.
является дорогим и поэтому не распространен повсе"
местно. В исследовании, включавшем больных ХОБЛ с тельные меры против активного курения табака. Учиты"
обострениями, потребовавшими вспомогательной вен" вая, что пациенты, госпитализированные по поводу

OR
тиляции (инвазивной или неинвазивной), отказ от при" обострения ХОБЛ, подвержены повышенному риску
менения антибиотиков сопровождался повышением тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной арте"
смертности и более высокой заболеваемостью вторич" рии [570, 571], должны быть усилены меры профилакти"
ки тромбообразования [572–574].

R
ной внутрибольничной пневмонией [440].
Таким образом, антибиотики следует назначать паци"

TE
ентам с обострением ХОБЛ, у которых имеются три глав"
Дыхательная поддержка
ных симптома – усиление одышки, увеличение объема
мокроты и усиление гнойного характера мокроты (уро> Кислородотерапия является краеугольным камнем в

AL
вень доказательности B); либо имеются два главных стационарном лечении больных с обострением ХОБЛ.
симптома обострения, причем один из этих двух симпто" Дополнительное поступление кислорода следует титро"
мов – усиление гнойного характера мокроты (уровень вать для коррекции у пациента гипоксемии с целевым
доказательности C); либо есть необходимость во вспо" T
уровнем сатурации 88–92% [442]. Газы артериальной
NO
могательной вентиляции (инвазивной или неинвазивной) крови должны быть измерены через 30–60 мин после на"
(уровень доказательности B) [273, 351]. Рекомендуе" чала кислородотерапии, для того чтобы убедиться в
мая длительность антибактериальной терапии обычно адекватной оксигенации без накопления СO2 (без рес"
составляет 5–10 дней (уровень доказательности D). пираторного ацидоза). Маски Вентури (высокопоточные
O

Выбор антибиотика должен базироваться на картине устройства) являются более приемлемыми устройства"
-D

бактериальной антибиотикорезистентности в опреде" ми для контролируемой подачи кислорода по сравнению


ленной местности. Обычно вначале проводится эмпири" с назальными канюлями, однако они чаще плохо перено"
ческая антибактериальная терапия: аминопенициллины сятся больными [291].
(с добавлением клавулановой кислоты или без нее), Вентиляционное пособие. Некоторые пациенты
AL

макролиды или тетрациклины. У пациентов с частыми нуждаются в немедленной госпитализации в отделение


обострениями, значительным ограничением скорости интенсивной терапии (ОИТ) (табл. 5.6). Госпитализация
RI

воздушного потока [417, 441] и/или обострениями, тре" пациентов с тяжелыми обострениями в отделение неот"
бующими вспомогательной вентиляции [412], следует ложной помощи или специализированное респиратор"
проводить бактериологическое исследование мокроты ное отделение целесообразна при наличии персонала,
TE

или других материалов, полученных из легких, так как навыков и оборудования для успешного выявления и ве"
могут быть обнаружены грамотрицательные бактерии дения острой дыхательной недостаточности.
MA

(например, Pseudomonas species) или устойчивые воз" Вентиляционное пособие при обострении может осу"
будители, нечувствительные к вышеперечисленным ан" ществляться либо методом неинвазивной (с помощью
тибактериальным препаратам. Путь введения (пер" носовой или лицевой маски) вентиляции, либо методом
оральный или внутривенный) зависит от способности искусственной вентиляции легких (с помощью оротрахе"
ED

пациента принимать пищу и от фармакокинетики анти" альной трубки или через трахеостому). Применение ды"
биотика. Предпочтителен пероральный прием препара" хательных стимуляторов при острой дыхательной недо"
тов. Клинический эффект определяется по уменьшению статочности не рекомендуется [290].
T

одышки и гнойного характера мокроты. Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ). В по"


GH

Другие лечебные мероприятия. В зависимости от следнее время применение НВЛ для лечения пациен"
состояния пациента следует предусматривать: поддер" тов, госпитализированных по поводу обострения ХОБЛ,
жание должного водного баланса с уделением особого существенно расширилось. НВЛ изучалась в контроли"
RI

внимания введению диуретиков; применение антикоагу" руемых рандомизированных исследованиях, в 80–85%


лянтов; лечение сопутствующих заболеваний и коррек" случаев применение НВЛ было успешным [443–446,
цию питания. На протяжении всего лечения медицин" 543]. Эти исследования доказывают, что НВЛ корректи"
PY

ские работники должны максимально усилить ограничи" рует острый респираторный ацидоз (повышает рН и
CO

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ 63
E
соединяющаяся при вентиляции пневмония (особенно
Таблица 5.7. Показания к неинвазивной

UC
если присутствуют мультирезистентные микроорганиз"
вентиляции легких [291, 445, 451, 452]
мы), баротравма и трудности с переводом на спонтан"
НВЛ показана при наличии хотя бы одного из следующих состояний: ное дыхание.

OD
• респираторный ацидоз (pH ≤7,35 и/или PaCO2 ≥6,0 кПа,
В противоположность некоторым мнениям, следует
или 45 мм рт. ст.)
• тяжелая одышка с клиническими признаками усталости дыхательных отметить, что внезапная смертность среди больных
мышц и/или повышенной нагрузки на дыхательные мышцы ХОБЛ с дыхательной недостаточностью ниже, чем

PR
(использование вспомогательных дыхательных мышц, парадоксальное смертность среди пациентов, которым проводят искус"
движение живота или втяжение межреберных промежутков)
ственную вентиляцию по другим причинам [453].
Несмотря на это существуют доказательства, что

RE
Таблица 5.8. Показания к искусственной пациенты, которые могли бы выжить в результате при"
вентиляции легких менения интубации, не госпитализируются для этого в
отделение интенсивной терапии из"за необоснованно
• Непереносимость НВЛ или неэффективность НВЛ пессимистического отношения к прогнозу [454]. В ис"

OR
• Остановка дыхания или сердечной деятельности
• Дыхательные паузы с потерей сознания или ощущением удушья
следовании, включавшем большую группу больных
• Нарушение сознания, психомоторное возбуждение, неадекватно ХОБЛ с острой дыхательной недостаточностью, боль"
контролируемое при воздействии седативных средств ничная летальность составила 17–49% [403]. Сообща"
• Массивная аспирация

R
ется о летальных исходах в течение 12 мес после искус"
• Персистирующая неспособность к эвакуации бронхиального секрета
• Частота сердечных сокращений <50 мин–1 с потерей активности ственной вентиляции легких, особенно среди тех паци"

TE
• Тяжелая гемодинамическая нестабильность с отсутствием ответа ентов, у которых до нее наблюдались плохие показате"
на инфузию и вазоактивные препараты ли функции легких (ОФВ1 <30% от должного), имелись
• Тяжелые желудочковые аритмии
нереспираторные сопутствующие заболевания и огра"

AL
• Жизнеугрожающая гипоксемия у пациентов, которым невозможно
провести НВЛ ничения в передвижении. Больные, которые не имели
ранее диагностированных сопутствующих заболева"
ний, имели дыхательную недостаточность вследствие
уменьшает РаСO2), снижает частоту дыхательных дви"
жений, работу дыхательных мышц, интенсивность T
потенциально обратимого процесса (такого, как ин"
NO
одышки, количество таких осложнений, как обуслов" фекция) или были относительно подвижны и не пользо"
ленная вспомогательной вентиляцией пневмония, а вались длительной кислородотерапией, после венти"
также сокращает срок госпитализации (уровень дока> ляционного пособия чувствовали себя на удивление
хорошо.
O

зательности А). Более важным является то, что с по"


мощью этого метода лечения снижается летальность и Прекращение искусственной вентиляции легких (от"
-D

частота интубации [444, 447–449] (уровень доказа> лучение от аппарата) может быть особенно трудной и
тельности А). В табл. 5.7 приведены показания для опасной задачей у больных ХОБЛ. Наиболее значимым
применения НВЛ [443]. обстоятельством, обусловливающим зависимость от
Искусственная вентиляция легких. Показания для вентиляции, является баланс между респираторной на"
AL

начала искусственной вентиляции легких во время обост" грузкой и возможностью респираторных мышц справ"
рения представлены в табл. 5.8; в частности, одним из ляться с этой нагрузкой [455]. В отличие от этого легоч"
RI

показаний является неудача попытки вначале провести ный газообмен сам по себе не является основной про"
НВЛ [450]. По мере того как накапливается опыт повсе" блемой у больных ХОБЛ [456–458]. Прекращение искус"
ственной вентиляции может стать очень трудным и
TE

местного клинического применения НВЛ при ХОБЛ, ряд


клинических состояний с показаниями к искусственной длительным процессом, и выбор метода (поддержка
вентиляции легких успешно корректируются с помощью давлением или проба с применением Т"образной труб"
MA

НВЛ, причем всегда, за исключением редких ситуаций, ки) остается предметом споров [459–461]. НВЛ помога"
никаких потерь при попытке НВЛ не происходит [450]. ет отлучить от аппарата искусственной вентиляции боль"
Применение искусственной вентиляции у больных с ных ХОБЛ, которым не удается провести экстубацию,
крайне тяжелой ХОБЛ зависит от возможной обратимо" предотвращает реинтубацию и снижает смертность та"
ED

сти имеющегося состояния, желаний больного и нали" ких больных [451, 462]. Раннее начало НВЛ после эксту"
чия соответствующего персонала и оборудования ин" бации позволяет снизить риск дыхательной недостаточ"
тенсивной терапии. Трудные решения о применении ис" ности и смертность в течение последующих 90 дней у
T

кусственной вентиляции могут быть приняты легче, если пациентов с гиперкапнией во время пробы со спонтан"
GH

удается получить от самого пациента ясные указания по ным дыханием [457, 462].
поводу лечения – «предварительные распоряжения»,
или «завещание о жизни» (завещание, указывающее, ка" ВЫПИСКА ИЗ СТАЦИОНАРА
RI

кое медицинское обслуживание его составитель хотел


И ДАЛЬНЕЙШЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ
бы (или не хотел бы) получать в случае серьезной болез"
PY

ни или недееспособности. – Прим. пер.). Основными По поводу оптимальной длительности госпитализации


опасностями искусственной вентиляции являются при" у конкретных больных с обострением ХОБЛ существует
CO

64 ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ
E
недостаточно клинических данных [463–465], хотя в уч" Таблица 5.9. Критерии выписки из стационара

UC
реждениях, где больше консультантов"пульмонологов и
лучше организован уход, летальность ниже, а продол" • Больной способен принимать длительнодействующие бронхолитики
(β2"агонисты и/или антихолинергические препараты) в комбинации
жительность пребывания в больнице после госпитали" с ингаляционными ГКС или без них

OD
зации по поводу обострения ХОБЛ меньше [466]. Еще в • Прием короткодействующих ингаляционных β2"агонистов требуется
больнице перед выпиской пациент должен начать при" не чаще чем каждые 4 ч
• Способность больного (если ранее он находился на амбулаторном
нимать длительнодействующие бронхолитики (β2"аго"
ведении) самостоятельно передвигаться по комнате

PR
нисты и/или антихолинергические препараты) в соче" • Больной способен принимать пищу и может спать без частых
тании с ингаляционными ГКС или без них. Критерии вы" пробуждений из"за одышки
писки, основанные на мнении специалистов и некото" • Клиническая стабильность состояния в течение 12–24 ч
• Стабильные значения газов артериальной крови в течение 12–24 ч

RE
ром количестве исследований, приведены в табл. 5.9. • Пациент (или лицо, оказывающее помощь на дому) полностью
В табл. 5.10 перечислены пункты, по которым следует понимает правильную схему приема препаратов
оценивать больного во время выписки, а в табл. 5.11 – • Решены вопросы дальнейшего наблюдения за больным
пункты для оценки при последующем наблюдении в те" (например, посещения больного медицинской сестрой,

OR
снабжение кислородом и продовольствием)
чение 4–6 нед после выписки. После этого наблюдение • Пациент, семья и врач уверены, что пациент может успешно
проводится по правилам ведения больных ХОБЛ ста" управляться в быту
бильного течения: контролирование отказа от курения,

R
мониторирование эффективности каждого лекарства и
изменений спирометрических параметров [467]. Уста" Таблица 5.10. Список объектов оценки

TE
новлено, что прогностическими факторами для повтор" на момент выписки из стационара
ной госпитализации являются предшествующая госпи"
тализация, применение таблетированных ГКС, дли" • Уверенность в эффективности соблюдения в домашних условиях

AL
режима лекарственного лечения
тельная кислородотерапия, низкое качество жизни, • Повторная оценка техники ингаляций
связанное со здоровьем, недостаточная повседневная • Обучение, касающееся роли режима поддерживающей терапии
физическая активность [468]. • Инструкция по прекращению терапии ГКС и антибиотиками,
При условии посещения больных медицинскими сес" T если это предусмотрено
• Оценка необходимости длительной кислородотерапии
NO
трами на дому возможна более ранняя выписка после • Назначение повторной консультации через 4–6 нед
обострения ХОБЛ без риска увеличения частоты повтор" • Планирование наблюдения и лечения по поводу
ных госпитализаций [291, 469–472]. Применение пись" сопутствующих заболеваний
менного плана действий при ХОБЛ увеличивает объем
O

соответствующих терапевтических вмешательств при


-D

обострениях ХОБЛ; этот эффект не уменьшает исполь" Таблица 5.11. Объекты оценки в ходе
зование ресурсов здравоохранения [473], но позволяет последующего наблюдения при визите
сократить сроки выздоровления [474] (уровень доказа> через 4–6 нед после выписки из стационара
тельности B).
AL

• Оценка способности жить в привычном окружении


У пациентов с развившейся во время обострения
• Величина ОФВ1
ХОБЛ гипоксемией при выписке из больницы и в после" • Повторная оценка техники ингаляций
RI

дующие 3 мес необходимо исследование газов артери" • Оценка понимания рекомендованного режима лечения
альной крови и/или выполнение пульсоксиметрии. Если • Повторная оценка необходимости длительной кислородотерапии
и/или домашнего небулайзера
гипоксемия сохраняется, требуется назначение дли"
TE

• Способность к поддержанию физической и повседневной активности


тельной дополнительной кислородотерапии в домашних • Показатели CAT и mMRC
условиях. • Статус сопутствующих заболеваний
MA

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ статочности, сопровождающейся ацидозом [467–470,


544] (уровень доказательности А). Однако точных
В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ
критериев для выбора указанной помощи или лечения
ED

Риск смерти от обострения ХОБЛ тесно связан с разви" в условиях стационара пока нет; они зависят от усло"
тием респираторного ацидоза, наличием тяжелых со" вий оказания медицинской помощи [469, 470]. Лечеб"
путствующих заболеваний и потребностью в вентиля" ные рекомендации аналогичны рекомендациям по ста"
T

ционном пособии [402]. При отсутствии перечислен" ционарному лечению. Поддерживаемое самоведение
GH

ных факторов риск смерти пациента невысок. В четы" не влияло на время первой повторной госпитализации
рех рандомизированных клинических исследованиях или смерти из"за ХОБЛ [545]. Накопленные данные
было показано, что помощь в домашних условиях, осу" многих исследований показывают, что телемедицина в
RI

ществляемая медицинскими сестрами (известная так" любой из известных в настоящее время форм не при"
же как «больница на дому»), является эффективной и носит пользы больным ХОБЛ; таким образом, телеме"
PY

может быть альтернативой госпитализации у ряда дицина не рекомендуется для применения у больных
больных при обострении ХОБЛ без дыхательной недо" ХОБЛ [575–577].
CO

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ 65
E
134, 195, 214, 264, 266]. Рано начатая амбулаторная ле"

UC
ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ гочная реабилитация после госпитализации по поводу
Обострения ХОБЛ часто могут быть предотвращены. Ле" обострения ХОБЛ является безопасной и в течение
чебные мероприятия, которые уменьшают количество 3 мес приводит к клинически значимым улучшениям фи"

OD
обострений и госпитализаций, таковы: отказ от курения, зических возможностей и состояния здоровья [475]. Па"
вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, циента следует побуждать к сохранению физической ак"
осведомленность о проводимой терапии, в том числе о тивности, необходимо обсуждать вопросы тревожности,

PR
технике выполнения ингаляций, лечение длительнодей" депрессии и социальные проблемы. Если у пациента
ствующими ингаляционными бронхолитиками в сочета" имеется высокая степень стойкой инвалидизации, сле"
нии с ингаляционными ГКС или без них; также возможно дует определить основных лиц, которые будут осуществ"

RE
применение ингибиторов фосфодиэстеразы"4 [133, лять уход за пациентом.

OR
R
TE
AL
T
NO
O
-D
AL
RI
TE
MA
T ED
GH
RI
PY
CO

66 ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ
CO
PY
RI
GH
TED
MA
TE
RI
AL
-D
O
NO
T
AL
TE
R
OR
6

И
RE
ХОБЛ
ГЛАВА

PR
ЗАБОЛЕВАНИЯ OD
UC
E
СОПУТСТВУЮЩИЕ
E
Глава 6: ХОБЛ И СОПУТСТВУЮЩИЕ

UC
ЗАБОЛЕВАНИЯ

OD
щиеся и поддающиеся лечению сопутствующие забо

PR
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ левания.
• ХОБЛ часто сочетается с другими заболеваниями Сопутствующие заболевания обычны для ХОБЛ лю
(сопутствующие заболевания), которые могут су бой степени тяжести [131], и провести дифференциаль

RE
щественно ухудшить прогноз. ную диагностику часто бывает трудно. Например, у па
циента с ХОБЛ и сердечной недостаточностью обостре
• В общем случае наличие сопутствующих заболе ние ХОБЛ может сопровождаться усугублением сердеч
ваний не должно влиять на лечение ХОБЛ и сопут

OR
ной недостаточности.
ствующие заболевания следует лечить так, как ес Ниже представлены краткие рекомендации по лече
ли бы пациент не был болен ХОБЛ. нию ХОБЛ и некоторых сопутствующих заболеваний при
• Сердечнососудистая патология является основ стабильном течении. Рекомендации подходят не для

R
ной патологией, которая сопутствует ХОБЛ, и, ве всех пациентов и не могут заменить рекомендации по
лечению каждого сопутствующего заболевания.

TE
роятно, является как самой частой, так и самой
серьезной болезнью, сосуществующей с ХОБЛ.
• Остеопороз и депрессия, которые также являются

AL
СЕРДЕЧНО СОСУДИСТЫЕ
важными сопутствующими ХОБЛ заболеваниями,
часто не диагностируются, ассоциируются с пло
ЗАБОЛЕВАНИЯ
хим состоянием здоровья и плохим прогнозом. Сердечнососудистая патология является основной па
• Рак легких часто наблюдается у пациентов с
T
тологией, которая сопутствует ХОБЛ, и, вероятно, явля
NO
ется как самой частой, так и самой серьезной болезнью,
ХОБЛ; установлено, что он является наиболее ча
сосуществующей с ХОБЛ [135, 477]. Ниже рассмотрены
стой причиной смерти пациентов с ХОБЛ легкой
четыре отдельные сердечнососудистые нозологичес
степени.
кие единицы: ишемическая болезнь сердца, сердечная
O

недостаточность, мерцательная аритмия и артериаль


-D

ная гипертензия.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) встречается у
ВВЕДЕНИЕ пациентов с ХОБЛ чаще, чем в общей популяции. Отчас
ХОБЛ часто сочетается с другими заболеваниями (со ти это связано с неблагоприятным профилем риска раз
AL

путствующие заболевания), которые могут существен вития ИБС у пациентов с ХОБЛ [478, 479]. Есть данные о
но ухудшить прогноз [100, 135, 142, 476, 578]. Некото том, что повреждение миокарда проходит незамечен
RI

рые заболевания развиваются независимо от ХОБЛ, ным и, следовательно, имеет место гиподиагностика
другие имеют причинную связь с ХОБЛ: либо заболева ИБС у пациентов с ХОБЛ [480].
TE

ния имеют общие факторы риска, либо одно заболева Лечение ИБС у пациентов с ХОБЛ должно проводить
ние увеличивает риск развития другого. Возможно, не ся в соответствии со стандартными рекомендациями,
которые характерные черты ХОБЛ, такие как системное поскольку нет данных о том, что ИБС следует лечить ина
MA

воспаление, встречаются и при других заболеваниях, и че при наличии ХОБЛ. Большинству пациентов с ИБС по
в таком случае данный механизм позволяет объяснить казаны βадреноблокаторы, как для лечения стабильной
связь между ХОБЛ и некоторыми сопутствующими за стенокардии, так и после инфаркта миокарда. Терапия
болеваниями [477]. Риск развития сопутствующих за селективными β1адреноблокаторами считается без
ED

болеваний повышается за счет последствий ХОБЛ, на опасной [481, 546, 579, 580], однако эти сведения осно
пример снижения физической активности. Вне зависи ваны на данных относительно небольшого числа кратко
мости от того, связаны ли сопутствующие заболевания срочных исследований. Польза от назначения селектив
T

с ХОБЛ или нет, план лечения пациента с ХОБЛ должен ных β1адреноблокаторов при ИБС значительно больше,
GH

включать диагностику и лечение сопутствующих забо чем связанный с лечением потенциальный риск, даже у
леваний. Следует отметить, что сопутствующие забо пациентов с тяжелой ХОБЛ.
левания, которые протекают с теми же симптомами, Лечение ХОБЛ у пациентов с ИБС должно прово
RI

что и ХОБЛ, часто не диагностируются, например, сер диться как обычно, поскольку нет данных о том, что
дечная недостаточность и рак легких (одышка), де ХОБЛ следует лечить иначе при наличии ИБС. Это
PY

прессия (усталость и снижение физической активнос утверждение основано на результатах крупных долго
ти). В первую очередь следует лечить часто встречаю срочных исследований, посвященных только ХОБЛ
CO

68 ХОБЛ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ


E
[195, 214, 482], однако крупные долгосрочные иссле ты, повышен риск смерти и госпитализации [490], что,

UC
дования, которые включали бы пациентов с сочетанием вероятно, свидетельствует о необходимости более
ХОБЛ и ИБС, не проводились. Несмотря на отсутствие тщательного наблюдения за пациентами с тяжелой СН,
исследований применения препаратов для лечения получающими ингаляционные β2агонисты по поводу

OD
ХОБЛ у пациентов с нестабильной стенокардией, по ХОБЛ.
видимому, целесообразно не использовать особенно Мерцательная аритмия (МА) является самым рас
высокие дозы β2агонистов. пространенным видом нарушения ритма сердца, а у па

PR
Сердечная недостаточность (СН) у пациентов с циентов с ХОБЛ мерцательная аритмия встречается ча
ХОБЛ встречается довольно часто. Примерно у 30% па ще, чем в общей популяции [491]. Сочетание ХОБЛ и МА
циентов со стабильным течением ХОБЛ можно ожидать ставит перед клиницистами сложную проблему, по

RE
наличия СН той или иной степени выраженности [483], и скольку такое сочетание приводит к появлению одышки
усугубление СН следует дифференцировать с обостре и инвалидизации пациентов.
нием ХОБЛ. Примерно у 30% пациентов, находящихся на Лечение МА у пациентов с ХОБЛ должно проводиться
стационарном лечении по поводу СН, наблюдается ХОБЛ в соответствии со стандартными рекомендациями, по

OR
[484], а сопутствующая ХОБЛ часто становится причиной скольку нет данных о том, что пациентов с ХОБЛ следует
госпитализации пациентов по поводу острой СН [485], лечить иначе, чем всех остальных больных. Если пациен
причем ХОБЛ существенно влияет на прогноз, поскольку ту назначены βадреноблокаторы, предпочтение следу
ет отдавать селективным β1адреноблокаторам (см. вы

R
ОФВ1 является серьезным прогностическим фактором
смертности от СН [486]. Поскольку СН, ХОБЛ и БА имеют ше разделы по лечению ИБС и СН).

TE
один и тот же ведущий симптом – одышку, их можно пе Лечение ХОБЛ у пациентов с МА должно проводиться
репутать, поэтому диагностику и лечение этих заболева как обычно, однако достоверные сведения об использо
ний необходимо проводить особенно тщательно. вании препаратов для лечения ХОБЛ у пациентов с МА от

AL
Лечение СН у пациентов с ХОБЛ должно проводить сутствуют, и эта категория пациентов часто исключается
ся в соответствии со стандартными рекомендациями, из клинических исследований. Клинические наблюдения
поскольку нет данных о том, что СН следует лечить ина свидетельствуют о том, что при использовании высоких
че при наличии ХОБЛ. Терапия селективными β1адре T
доз β2агонистов необходимо соблюдать осторожность,
NO
ноблокаторами оказывает существенное влияние на поскольку действие этих препаратов может затруднять
выживаемость пациентов с СН, а наличие ХОБЛ являет контроль адекватной частоты сердечных сокращений.
ся самой важной причиной, по которой данная катего Артериальная гипертензия, по всей видимости, яв
рия пациентов не получает лечение в полном объеме ляется наиболее частой спутницей ХОБЛ и оказывает
O

[487]. Тем не менее, как и в случае с ИБС, терапия се влияние на прогноз заболевания [477].
лективными β1адреноблокаторами считается безопас
-D

Лечение артериальной гипертензии у пациентов с


ной у пациентов с СН, которые одновременно больны ХОБЛ должно проводиться в соответствии со стандарт
ХОБЛ [481, 579, 580]. Исследования показали, что при ными рекомендациями, поскольку нет данных о том, что
менение бисопролола при сочетании СН и ХОБЛ спо артериальную гипертензию следует лечить иначе при
AL

собствовало снижению ОФВ1, но без негативного влия наличии ХОБЛ. В последних рекомендациях по артери
ния на симптомы и качество жизни [488], а применение альной гипертензии роль терапии селективными βад
селективного β1адреноблокатора при сочетании СН и
RI

реноблокаторами освещена не очень подробно; если


ХОБЛ действительно предпочтительнее, чем назначе они назначены пациенту с ХОБЛ, необходимо отдавать
ние неселективного βблокатора [489]. Сообщается, предпочтение селективным β1адреноблокаторам.
TE

что пациенты с ограничением скорости воздушного по Лечение ХОБЛ у пациентов с артериальной гипертен
тока средней тяжести и СН хорошо переносили лечение зией должно проводиться как обычно, поскольку нет
MA

бисопрололом и карведилолом, причем наблюдалось прямых доказательств того, что ХОБЛ следует лечить
благотворное увеличение функции легких. Бисопролол иначе при наличии артериальной гипертензии.
влиял на параметры внешнего дыхания лучше карведи
лола [547]. Польза от назначения селективных β1адре
ED

ноблокаторов при СН очевидно перевешивает какой


ОСТЕОПОРОЗ
либо потенциальный риск, связанный с лечением, даже Остеопороз является одним из основных сопутствую
у пациентов с тяжелой ХОБЛ. щих заболеваний при ХОБЛ [135, 477], часто не диагно
T

Лечение ХОБЛ у пациентов с СН должно проводить стируется [492] и ассоциируется с плохим состоянием
GH

ся как обычно, поскольку нет прямых доказательств то здоровья и прогнозом. Остеопороз, может быть, более
го, что ХОБЛ следует лечить иначе при наличии СН. Как тесно ассоциируется с эмфиземой легких, чем с други
и в случае с ИБС, это утверждение основано на данных ми подгруппами в популяции больных ХОБЛ [493]. При
RI

по больным СН с сопутствующей ХОБЛ, полученных в остеопорозе часто наблюдается пониженный индекс


крупных долгосрочных исследованиях [195, 214, 482]. массы тела [494] и низкая тощая масса тела [495].
PY

Согласно данным наблюдательного исследования, у Лечение остеопороза у пациентов с ХОБЛ должно


пациентов с СН, получающих ингаляционные β2агонис проводиться в соответствии со стандартными рекомен
CO

ХОБЛ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 69


E
дациями. Нет данных о том, что СН следует лечить иначе дациями, поскольку нет данных о том, что рак легких

UC
при наличии ХОБЛ. следует лечить иначе при наличии ХОБЛ. Однако сни
Лечение ХОБЛ у пациентов с остеопорозом должно женная функция легких у пациентов с ХОБЛ часто огра
проводиться как обычно, поскольку нет доказательств ничивает возможность хирургического вмешательства

OD
того, что ХОБЛ стабильного течения следует лечить при раке легких.
иначе при наличии остеопороза. В исследовании Lung Лечение ХОБЛ у пациентов с раком легких должно
Health Study II потерю костной массы связывали с при проводиться как обычно, поскольку нет доказательств

PR
менением ингаляционного триамцинолона [496]. Одна того, что ХОБЛ стабильного течения следует лечить ина
ко данный эффект не наблюдался ни при использова че при наличии рака легких.
нии ингаляционного будесонида в исследовании EURO

RE
SCOP [175], ни при использовании ингаляционного ИНФЕКЦИИ
флутиказона пропионата в исследовании TORCH [250].
В фармакоэпидемиологических исследованиях выяв У пациентов с ХОБЛ часто встречаются тяжелые инфек
лена связь между ингаляционными ГКС и риском пере ции, особенно респираторные инфекции [503].

OR
ломов, однако в этих исследованиях не учитывались в Лечение инфекций у пациентов с ХОБЛ. Антибиотики
полной мере степень тяжести ХОБЛ или обострений и макролиды увеличивают концентрацию теофиллина в
особенности их лечения. сыворотке крови. Кроме того, нет данных о том, что ин
фекции следует лечить иначе при наличии ХОБЛ. Однако

R
Системные ГКС существенно увеличивают риск раз
вития остеопороза, поэтому при обострениях ХОБЛ по повторные курсы антибиотиков по поводу обострений

TE
возможности следует избегать повторных курсов сис могут увеличить риск появления антибиотикорезистент
темных ГКС. ных штаммов бактерий и более диссеминированных ко
лоний возбудителей тяжелых инфекций.

AL
Лечение ХОБЛ у пациентов с инфекциями должно
ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО проводиться как обычно, поскольку нет доказательств
И ДЕПРЕССИЯ того, что ХОБЛ стабильного течения следует лечить ина
Тревожное расстройство и депрессия являются одними T
че при наличии инфекций. У пациентов с рецидивирую
NO
из основных сопутствующих заболеваний при ХОБЛ [117, щими пневмониями, которые получают ингаляционные
497–499] и ухудшают прогноз [498, 500]. Оба заболева ГКС, эти препараты следует отменить, чтобы понять, не
ния ассоциируются с такими факторами, как молодой являются ли они причиной рецидивирующих инфекций.
возраст, женский пол, курение, низкий ОФВ1, кашель, бо
O

лее высокие баллы по SGRQ (т.е. более низкое качество МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
-D

жизни, связанное со здоровьем. – Прим. пер.), сердеч И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ


нососудистые заболевания в анамнезе [117, 499].
Лечение тревожного расстройства и депрессии у па Согласно данным исследований, метаболический син
циентов с ХОБЛ должно проводиться в соответствии со дром и сахарный диабет чаще встречаются у пациен
AL

стандартными рекомендациями, поскольку нет данных о тов с ХОБЛ, и сахарный диабет, вероятно, ухудшает
том, что тревожное расстройство и депрессию следует прогноз [142].
RI

лечить иначе при наличии ХОБЛ. Поскольку сочетание Лечение сахарного диабета у пациентов с ХОБЛ
депрессии и ХОБЛ наблюдается у большого количества должно проводиться в соответствии со стандартными
рекомендациями, поскольку нет данных о том, что са
TE

пациентов, необходимы новые исследования проблем


лечения депрессии у пациентов с ХОБЛ [501]. харный диабет следует лечить иначе при наличии ХОБЛ.
Лечение ХОБЛ у пациентов с тревожным расстройст Однако у пациентов с тяжелой ХОБЛ не рекомендуется
MA

вом и депрессией должно проводиться как обычно, по стремиться к значительному снижению массы тела: ин
скольку нет доказательств того, что ХОБЛ стабильного декс массы тела должен быть не менее 21 кг/м2.
течения следует лечить иначе при наличии тревожного Лечение ХОБЛ у пациентов с сахарным диабетом
расстройства и депрессии. Необходимо подчеркнуть должно проводиться как обычно, поскольку нет доказа
ED

роль легочной реабилитации, поскольку результаты ис тельств того, что ХОБЛ стабильного течения следует ле
следований свидетельствуют о том, что физическая ак чить иначе при наличии сахарного диабета.
тивность вообще уменьшает депрессию [502].
T

БРОНХОЭКТАЗИЯ
GH

РАК ЛЕГКИХ Персистирующая обструкция воздушного потока – из


Рак легких часто наблюдается у пациентов с ХОБЛ; уста вестная патология у некоторых пациентов с первичным
RI

новлено, что он является наиболее частой причиной диагнозом бронхоэктазии. Однако благодаря растущему
смерти пациентов с ХОБЛ легкой степени [217]. применению компьютерной томографии для исследова
Лечение рака легких у пациентов с ХОБЛ должно ния пациентов с ХОБЛ ранее не распознанная бронхоэк
PY

проводиться в соответствии со стандартными рекомен тазия определяется рентгенологически [581]. Она варьи
CO

70 ХОБЛ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ


E
рует от умеренной тубулярной бронхоэктазии до более добавлением обычных стратегий лечения ХОБЛ. Оста

UC
тяжелых варикозных изменений, хотя кистозная бронхо ется неизвестным, что является более важным для про
эктазия встречается редко. Оказывают ли эти рентгено филактики обострений: увеличение длительного при
логически наблюдаемые изменения такое же влияние, менения таблетированных или ингалируемых антибио

OD
как бронхоэктазия, установленная в качестве первичного тиков либо терапия с применением бронхолитиков или
диагноза, в настоящее время остается неизвестным, хо ингаляционных ГКС.
тя они ассоциируются с большей длительностью обост Лечение ХОБЛ у пациентов с бронхоэктазией должно

PR
рений [582] и повышенной смертностью [583]. проводиться как обычно, хотя для некоторых пациентов
Лечение бронхоэктазии у пациентов с ХОБЛ должно может потребоваться более агрессивная и длительная
проводиться согласно стандартным рекомендациям с терапия антибиотиками.

RE
OR
R
TE
AL
T
NO
O
-D
AL
RI
TE
MA
T ED
GH
RI
PY
CO

ХОБЛ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 71


CO
PY
RI
GH
TED
MA
TE
RI
AL
-D
O
NO
T
AL
TE
R
OR
RE
PR
OD
UC
E
E
UC
OD
PR
RE
OR
ГЛАВА

R
TE
7

AL
T
NO
СИНДРОМ
ПЕРЕКРЕСТА
O
-D

БРОНХИАЛЬНОЙ
АСТМЫ И ХОБЛ
AL

(СПБАХ).
RI

Предварительное
TE

резюме
MA
TED
GH
RI
PY
CO
E
Глава 7: СИНДРОМ ПЕРЕКРЕСТА

UC
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И ХОБЛ (СПБАХ).

OD
Предварительное резюме

PR
ограничением скорости воздушного потока, хотя было
(Глава о диагностике синдрома перекреста БА и

RE
опубликовано основанное на консенсусе определение
ХОБЛ (СПБАХ) находится в совместной разработке для «перекреста» у пациентов с установленной ХОБЛ.
Научного комитета Глобальной инициативы по брон1 Несмотря на эти неопределенности, в нескольких ис
хиальной астме (GINA) и Научного комитета Гло1 следованиях показано, что пациенты с признаками как

OR
бальной инициативы по хронической обструктивной БА, так и ХОБЛ испытывают частые обострения, имеют
болезни легких (GOLD). Она будет доступна весной низкое качество жизни, более быстрое снижение функ
2014 г. в документе GINA «Глобальная стратегия ле1 ции легких и высокую смертность, а также потребляют
чения и профилактики бронхиальной астмы. Пере1 непропорционально большой объем ресурсов здраво

R
смотр 2014 г.». Краткое предварительное резюме охранения. В этих сообщениях доля пациентов с призна
включено в настоящий пересмотр GOLD 2014 г.;

TE
ками как БА, так и ХОБЛ изменялась от 15 до 55% в зави
полностью эта глава вместе со списком литературы симости от использованных критериев включения в ис
будет размещена на веб1сайте GOLD, когда она бу1 следование. Частота установленных врачом конкуриру

AL
дет готова, и будет также включена целиком в При1 ющих диагнозов БА и ХОБЛ составила 15–20%.
ложение пересмотра GOLD 2015 г.)* Этот документ о диагностике пациентов с хроничес
ким заболеванием дыхательных путей был разработан
T
Научными комитетами GINA и GOLD на основе подробно
NO
Дифференциальный диагноз у больных с респира го обзора имеющейся литературы и консенсуса экспер
торными симптомами зависит от возраста. У детей и мо тов. Он обеспечивает подход к разграничению БА, ХОБЛ
лодых взрослых, если исключены инфекционное заболе и состояния, сочетающего в себе симптомы БА и ХОБЛ,
вание и нереспираторные патологии (например, врож для которого предложен термин «синдром перекреста
O

денный порок сердца, дисфункция голосовых связок), бронхиальной астмы и ХОБЛ (СПБАХ)». Вместо попытки
наиболее вероятным хроническим заболеванием дыха сформулировать определение СПБАХ описаны призна
-D

тельных путей является БА. У взрослых (обычно в возра ки, которые позволяют идентифицировать и охарактери
сте после 40 лет) чаще наблюдается ХОБЛ, и отличить зовать СПБАХ с помощью синдромального подхода, ко
БА с хроническим ограничением скорости воздушного торый приписывает одинаковую важность симптомам БА
AL

потока от ХОБЛ становится проблематичным. и ХОБЛ. В документе также представлен простой подход
У значительной доли пациентов с симптомами хрони к начальному лечению пациентов с СПБАХ. Основная
ческого заболевания дыхательных путей выявляются цель данного подхода состоит в том, чтобы проинформи
RI

признаки как БА, так и ХОБЛ. Для описания таких паци ровать практических врачей о накопленных доказатель
ентов применялись несколько диагностических форму ных данных по СПБАХ; вместе с тем признается, что в
TE

лировок, большинство которых включало слово «пере рамках определения СПБАХ существует ряд фенотипов,
крест», и эта тема широко обсуждалась. Тем не менее которые, в свою очередь, должны быть идентифицирова
MA

нет общепринятого термина или определения призна ны с помощью подробного описания на основе клиниче
ков для этой категории заболеваний с хроническим ских, патофизиологических и генетических факторов.

* На момент выхода в свет данного издания документ «Diagnosis


ED

of Diseases of Chronic Airflow Limitation: Asthma COPD and


Asthma–COPD Overlap Syndrome (ACOS)» («Диагностика забо
леваний с хроническим ограничением воздушного потока: брон
хиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких,
T

синдром перекреста БА–ХОБЛ (СПБАХ)») в полном объеме и


GH

свободном доступе представлен на вебсайтах GINA и GOLD


(http://www.ginasthma.org/documents/14 и http://www.goldcopd.org/
asthmacopdoverlap.html). – Прим. пер.
RI
PY
CO

74 СИНДРОМ ПЕРЕКРЕСТА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И ХОБЛ


E
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

UC
1. World Health Report. Geneva: World Health Organization. 21. Behrendt CE. Mild and moderatetosevere COPD in nonsmokers.

OD
Available from URL: http://www.who.int/whr/2000/en/ Distinct demographic profiles. Chest 2005;128:123944.
statistics.htm; 2000. 22. Celli BR, Halbert RJ, Nordyke RJ, Schan B. Airway obstruction
2. Lopez AD, Shibuya K, Rao C, et al. Chronic obstructive in never smokers: results from the Third National Health
pulmonary disease: current burden and future projections. and Nutrition Examination Survey. Am J Med 2005;118:136472.

PR
Eur Respir J 2006;27:397412. 23. Eisner MD, Anthonisen N, Coultas D, et al. An official American
3. Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, Jenkins CR, Hurd SS. Thoracic Society public policy statement: Novel risk factors
Global strategy for the diagnosis, management, and prevention and the global burden of chronic obstructive pulmonary disease.

RE
of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Am J Respir Crit Care Med 2010;182:693718.
Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop 24. Lamprecht B, McBurnie MA, Vollmer WM, et al. COPD in never
summary. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:125676. smokers: results from the populationbased burden
4. Lawrence RS, Mickalide AD, Kamerow DB, Woolf SH. Report of obstructive lung disease study. Chest 2011;139:75263.

OR
of the US Preventive Services Task Force. JAMA 1990;263:4367. 25. Anthonisen NR, Connett JE, Murray RP. Smoking and lung
5. Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden function of Lung Health Study participants after 11 years.
of disease from 2002 to 2030. PLoS Med 2006;3:e442. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:6759.
6. Salvi SS, Barnes PJ. Chronic obstructive pulmonary disease 26. Stoller JK, Aboussouan LS. Alpha1antitrypsin deficiency. Lancet

R
in nonsmokers. Lancet 2009;374:73343. 2005;365:222536.
7. Maciewicz RA, Warburton D, Rennard SI. Can increased 27. McCloskey SC, Patel BD, Hinchliffe SJ, Reid ED, Wareham NJ,

TE
understanding of the role of lung development and aging drive Lomas DA. Siblings of patients with severe chronic obstructive
new advances in chronic obstructive pulmonary disease? pulmonary disease have a significant risk of airflow obstruction.
Proc Am Thorac Soc 2009;6:6147. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:141924.

AL
8. Halbert RJ, Natoli JL, Gano A, Badamgarav E, Buist AS, 28. Hunninghake GM, Cho MH, Tesfaigzi Y, et al. MMP12, lung
Mannino DM. Global burden of COPD: systematic review function, and COPD in highrisk populations. N Engl J Med
and metaanalysis. Eur Respir J 2006;28:52332. 2009;361:2599608.
9. van den Boom G, van Schayck CP, van Mollen MP, et al. Active 29. Castaldi PJ, Cho MH, Cohn M, Langerman F, Moran S,
detection of chronic obstructive pulmonary disease and asthma T Tarragona N, et al. The COPD genetic association compendium:
NO
in the general population. Results and economic consequences a comprehensive online database of COPD genetic associations.
of the DIMCA program. Am J Respir Crit Care Med Hum Mol Genet 2010;19:52634.
1998;158:17308. 30. Cho MH, Boutaoui N, Klanderman BJ, Sylvia JS, Ziniti JP,
10. Fukuchi Y, Nishimura M, Ichinose M, et al. COPD in Japan: Hersh CP, et al. Variants in FAM13A are associated with chronic
the Nippon COPD Epidemiology study. Respirology 2004;9:45865. obstructive pulmonary disease. Nat Genet 2010;42:2002.
O

11. Menezes AM, PerezPadilla R, Jardim JR, et al. Chronic 31. Pillai SG, Ge D, Zhu G, Kong X, Shianna KV, Need AC, et al.
-D

obstructive pulmonary disease in five Latin American cities A genomewide association study in chronic obstructive
(the PLATINO study): a prevalence study. Lancet 2005;366:187581. pulmonary disease (COPD): identification of two major
12. Schirnhofer L, Lamprecht B, Vollmer WM, et al. Results from the susceptibility loci. PLoS Genet 2009;5:e1000421.
Burden of Obstructive Lung Disease (BOLD) Study. Chest 32. Repapi E, Sayers I, Wain LV, et al. Genomewide association
AL

2007;131:2936. study identifies five loci associated with lung function. Nat Genet
13. Buist AS, McBurnie MA, Vollmer WM, et al. International variation 2010;42:3644.
in the prevalence of COPD (the BOLD Study): a populationbased 33. Wilk JB, Chen TH, Gottlieb DJ, Walter RE, Nagle MW,
RI

prevalence study. Lancet 2007; 370:74150. Brandler BJ, et al. A genomewide association study
14. Pena VS, Miravitlles M, Gabriel R, et al. Geographic variations in of pulmonary function measures in the Framingham Heart Study.
prevalence and underdiagnosis of COPD: results of the IBERPOC PLoS Genet 2009;5:e1000429.
TE

multicentre epidemiological study. Chest 2000;118:9819. 34. Mannino DM, Homa DM, Akinbami LJ, Ford ES, Redd SC.
15. Talamo C, de Oca MM, Halbert R, et al. Diagnostic labeling Chronic obstructive pulmonary disease surveillance—United
of COPD in five Latin American cities. Chest 2007;131:607. States, 19712000. MMWR Surveill Summ 2002;51:116.
MA

16. Jensen HH, Godtfredsen N, Lange P, Vestbo J. Potential 35. Foreman MG, Zhang L, Murphy J, et al. Earlyonset chronic
misclassification of causes of death from COPD in a Danish obstructive pulmonary disease is associated with female sex,
population study. Eur Respir J 2006;28:7815. maternal factors, and African American race in the COPDGene
17. European Respiratory Society. European Lung White Book: Study. Am J Respir Crit Care Med 2011;184:41420.
ED

Huddersfield, European Respiratory Society Journals, Ltd; 2003. 36. Lopez Varela MV, Montes de Oca M, Halbert RJ, et al. Sexrelated
18. National Heart, Lung, and Blood Institute. Morbidity and mortality differences in COPD in five Latin American cities: the PLATINO
chartbook on cardiovascular, lung and blood diseases. Bethesda, study. The European respiratory journal : official journal
Maryland: US Department of Health and Human Services, Public of the European Society for Clinical Respiratory Physiology
T

Health Service, National Institutes of Health. Accessed at: 2010;36:103441.


GH

http://www.nhlbi.nih.gov/resources/docs/chtbook.htm; 2009. 37. Silverman EK, Weiss ST, Drazen JM, et al. Genderrelated
19. Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and differences in severe, earlyonset chronic obstructive pulmonary
disability by cause 19902020: Global Burden of Disease Study. disease. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:21528.
Lancet 1997;349:1498504. 38. Sorheim IC, Johannessen A, Gulsvik A, Bakke PS, Silverman EK,
RI

20. Murray CJL, Lopez AD, editors. In: The global burden of disease: DeMeo DL. Gender differences in COPD: are women more
a comprehensive assessment of mortality and disability from susceptible to smoking effects than men? Thorax 2010;65:4805.
PY

diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020. 39. Barker DJ, Godfrey KM, Fall C, Osmond C, Winter PD,
Cambridge, MA: Harvard University Press; 1996. Shaheen SO. Relation of birth weight and childhood respiratory
CO

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 75
E
infection to adult lung function and death from chronic 59. Balmes J, Becklake M, Blanc P, et al. American Thoracic Society

UC
obstructive airways disease. BMJ 1991;303:6715. Statement: Occupational contribution to the burden of airway
40. Todisco T, de Benedictis FM, Iannacci L, et al. Mild prematurity disease. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:78797.
and respiratory functions. Eur J Pediatr 1993;152:558. 60. Boman C, Forsberg B, Sandstrom T. Shedding new light on wood
41. Stern DA, Morgan WJ, Wright AL, Guerra S, Martinez FD. Poor smoke: a risk factor for respiratory health. Eur Respir J

OD
airway function in early infancy and lung function by age 2006;27:4467.
22 years: a nonselective longitudinal cohort study. Lancet 61. Ezzati M. Indoor air pollution and health in developing countries.
2007;370:75864. Lancet 2005;366:1046.

PR
42. Lawlor DA, Ebrahim S, Davey Smith G. Association of birth weight 62. Mishra V, Dai X, Smith KR, Mika L. Maternal exposure to biomass
with adult lung function: findings from the British Women’s Heart smoke and reduced birth weight in Zimbabwe. Ann Epidemiol
and Health Study and a metaanalysis. Thorax 2005;60:8518. 2004;14:7407.
43. Svanes C, Sunyer J, Plana E. Early life origins of chronic 63. OroczoLevi M, GarciaAymerich J, Villar J, RamirezSarmiento A,

RE
obstructive pulmonary disease. Thorax 2010;65:1420. Anto JM, Gea J. Wood smoke exposure and risk of chronic
44. Kohansal R, MartinezCamblor P, Agusti A, Buist AS, Mannino DM, obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2006;27:5426.
Soriano JB. The natural history of chronic airflow obstruction 64. Sezer H, Akkurt I, Guler N, Marakoglu K, Berk S. A casecontrol
revisited: an analysis of the Framingham offspring cohort. study on the effect of exposure to different substances

OR
Am J Respir Crit Care Med 2009;180:310. on the development of COPD. Ann Epidemiol 2006;16:5962.
45. Raad D, Gaddam S, Schunemann HJ, et al. Effects of waterpipe 65. Smith KR, Mehta S, MaeusezahlFeuz M. Indoor airpollution
smoking on lung function: a systematic review and metaanalysis. from household solid fuel use. In: Ezzati, M., Lopez, A. D.,
Chest 2011;139:76474. Rodgers, M., Murray, C. J., eds. Comparative quantification

R
46. Tan WC, Lo C, Jong A, et al. Marijuana and chronic obstructive of health risks: global and regional burden of disease attributable
lung disease: a populationbased study. CMAJ 2009;180:81420. to selected major risk factors. Geneva: World Health

TE
47. WHO Study Group on Tobacco Product Regulation. Water Pipe Organization; 2004.
smoking: health effects, research needs, and recommended 66. Warwick H, Doig A. Smoke the killer in the kitchen: Indoor air
actions by regulators. World Health Organization Publication. pollution in developing countries. ITDG Publishing,

AL
ISBN 92 4 159385. 2005. 103105 Southampton Row, London WC1B HLD, UK 2004:
48. Tetrault JM, Crothers K, Moore BA, Mehra R, Concato J, URL: http://www.itdgpublishing.org.uk.
Fiellin DA. Effects of marijuana smoking on pulmonary function 67. TorresDuque C, Maldonado D, PerezPadilla R, Ezzati M, Viegi G.
and respiratory complications: a systematic review. Arch Intern
Med 2007;167:2218. T Biomass fuels and respiratory diseases: a review of the evidence.
Proc Am Thorac Soc 2008;5:57790.
NO
49. The Health Consequences of Involuntary Exposure to Tobacco 68. Abbey DE, Burchette RJ, Knutsen SF, McDonnell WF, Lebowitz MD,
Smoke: A Report of the Surgeon General, Department of Health Enright PL. Longterm particulate and other air pollutants
and Human Services. Washington, DC, US; 2006. and lung function in nonsmokers. Am J Respir Crit Care Med
50. Eisner MD, Balmes J, Katz BP, Trupin L, Yelin E, Blanc P. Lifetime 1998;158:28998.
O

environmental tobacco smoke exposure and the risk of chronic 69. Prescott E, Lange P, Vestbo J. Socioeconomic status, lung
obstructive pulmonary disease. Environ Health Perspect function and admission to hospital for COPD: results from
-D

2005;4:715. the Copenhagen City Heart Study. Eur Respir J 1999;13:110914.


51. Dayal HH, Khuder S, Sharrar R, Trieff N. Passive smoking 70. Silva GE, Sherrill DL, Guerra S, Barbee RA. Asthma as a risk
in obstructive respiratory disease in an industrialized urban factor for COPD in a longitudinal study. Chest 2004;126:5965.
population. Environ Res 1994;65:16171. 71. Vonk JM, Jongepier H, Panhuysen CI, Schouten JP, Bleecker ER,
AL

52. Leuenberger P, Schwartz J, AckermannLiebrich U, et al. Passive Postma DS. Risk factors associated with the presence of irreversible
smoking exposure in adults and chronic respiratory symptoms airflow limitation and reduced transfer coefficient in patients
(SAPALDIA Study). Swiss Study on Air Pollution and Lung with asthma after 26 years of follow up. Thorax 2003;58:3227.
RI

Diseases in Adults, SAPALDIA Team. Am J Respir Crit Care Med 72. Lange P, Parner J, Vestbo J, Schnohr P, Jensen G. A 15year
1994;150:12228. followup study of ventilatory function in adults with asthma.
TE

53. Holt PG. Immune and inflammatory function in cigarette smokers. N Engl J Med 1998;339:1194200.
Thorax 1987;42:2419. 73. de Marco R, Accordini S, Marcon A, et al. Risk factors for chronic
54. Tager IB, Ngo L, Hanrahan JP. Maternal smoking during obstructive pulmonary disease in a European cohort of young
pregnancy. Effects on lung function during the first 18 months adults. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:8917.
MA

of life. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:97783. 74. Fabbri LM, Romagnoli M, Corbetta L, et al. Differences in airway
55. Trupin L, Earnest G, San Pedro M, et al. The occupational burden inflammation in patients with fixed airflow obstruction due
of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J to asthma or chronic obstructive pulmonary disease.
2003;22:4629. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:41824.
ED

56. Matheson MC, Benke G, Raven J, et al. Biological dust exposure 75. Rijcken B, Schouten JP, Weiss ST, Speizer FE, van der Lende R.
in the workplace is a risk factor for chronic obstructive pulmonary The relationship of nonspecific bronchial responsiveness
disease. Thorax 2005;60:64551. to respiratory symptoms in a random population sample.
T

57. Hnizdo E, Sullivan PA, Bang KM, Wagner G. Airflow obstruction Am Rev Respir Dis 1987;136:628.
attributable to work in industry and occupation among U.S. 76. Tashkin DP, Altose MD, Connett JE, Kanner RE, Lee WW, Wise RA.
GH

race/ethnic groups: a study of NHANES III data. Am J Ind Med Methacholine reactivity predicts changes in lung function
2004;46:12635. over time in smokers with early chronic obstructive pulmonary
58. Hnizdo E, Sullivan PA, Bang KM, Wagner G. Association between disease. The Lung Health Study Research Group. Am J Respir
RI

chronic obstructive pulmonary disease and employment Crit Care Med 1996;153:180211.
by industry and occupation in the US population: a study of data 77. Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow
from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. obstruction. BMJ 1977;1:16458.
PY

Am J Epidemiol 2002;156:73846.
CO

76 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
E
78. Vestbo J, Prescott E, Lange P, Group at CCHS. Association 99. Barbera JA, Roca J, Ferrer A, et al. Mechanisms of worsening

UC
between chronic mucus hypersecretion with FEV1 decline and gas exchange during acute exacerbations of chronic obstructive
COPD morbidity. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:15305. pulmonary disease. Eur Respir J 1997;10:128591.
79. Guerra S, Sherrill DL, Venker C, Ceccato CM, Halonen M, 100. Barnes PJ, Celli BR. Systemic manifestations and comorbidities
Martinez FD. Chronic bronchitis before age 50 years predicts of COPD. Eur Respir J 2009;33:116585.

OD
incident airflow limitation and mortality risk. Thorax 101. Barr RG, Bluemke DA, Ahmed FS, et al. Percent emphysema,
2009;64:894900. airflow obstruction, and impaired left ventricular filling.
80. de Marco R, Accordini S, Cerveri I, et al. Incidence of chronic N Engl J Med 2010;362:21727.

PR
obstructive pulmonary disease in a cohort of young adults 102. Hole DJ, Watt GC, DaveySmith G, Hart CL, Gillis CR,
according to the presence of chronic cough and phlegm. Am J Hawthorne VM. Impaired lung function and mortality risk in men
Respir Crit Care Med 2007;175:329. and women: findings from the Renfrew and Paisley prospective
81. Crothers K HL, Goulet JL, Goetz MB, Brown ST. HIV infection population study. BMJ 1996;313:7115; discussion 56.

RE
and risk for incident pulmonary diseases in the combination 103. Young RP, Hopkins RJ, Christmas T, Black PN, Metcalf P,
antiretroviral therapy era. Am J Respir Crit Care Med Gamble GD. COPD prevalence is increased in lung cancer,
2011;183:38895. independent of age, sex and smoking history. Eur Respir J
82. Lam KB, Jiang CQ, Jordan RE, et al. Prior TB, smoking, 2009;34:3806.

OR
and airflow obstruction: a crosssectional analysis 104. Screening for chronic obstructive pulmonary disease using
of the Guangzhou Biobank Cohort Study. Chest;137:593600. spirometry: U.S. Preventive Services Task Force
83. Menezes AM, Hallal PC, PerezPadilla R, et al. Tuberculosis recommendation statement. Ann Intern Med 2008;148:52934.
and airflow obstruction: evidence from the PLATINO study in Latin 105. Hardie JA, Buist AS, Vollmer WM, Ellingsen I, Bakke PS,

R
America. Eur Respir J 2007;30:11805. Morkve O. Risk of overdiagnosis of COPD in asymptomatic
84. Jordan TS, Spencer EM, Davies P. Tuberculosis, bronchiectasis elderly neversmokers. Eur Respir J 2002;20:111722.

TE