Arch P6diatr 2000 ; 7 : 976-81

© 2000 l~lidons scientifiques et m6dicales Elsevier SAS. Tous droits r6serv6s

Imagerie S0929-693x(00)00303-8/SCO

L ' ~ v a l u a t i o n d e la m a t u r a t i o n des os d u c a r p e
par analyse d'image : une alternative/l l'~ge osseux
o u u n outil c o m p l ~ m e n t a i r e ?

F. Canovas 1, M. Jaeger 2, A. Dimeglio 1, F. Bonnel 1, C. Sultan 3

1D~partement de chirurgie orthopddique, h~pital Lapeyronie, CHU, 371, avenue du Doyen-Gaston-Giraud,
34295 Montpellier, France ; 2Corpus 2000, unite de mod~lisation du Cirad, BP 5035, 34032 Montpellier cedex 1,
France ; 3unit~ d'endocrinologie p#diatrique, h~pital Arnaud-de-Villeneuve, CHU, 371, avenue du Doyen-Gaston-
Giraud, 34295 Montpellier, France
(Requ le 20 janvier 2000 ; accept6 le 27 avril 2000)

R6aum6
I2dvaluation radiographique de la maturation osseuse assist6e ou non par ordinateur repose sur la
comparaison entre raspect radiographique d'un segment de membre d'un enfant avec raspect
standardisa dans une population comparable d'enfants ~. diff6rents stades de maturation. E6valuation de
la maturation osseuse par analyse d'image & parUr d'examens tomodensitomatriques du poignet est une
m6thode quantitative permettant de mesurer sdpar~ment pour chaque os du carpe le volume, les axes
d'inertie et la densit(~ moyenne. Les modifications morphologiques des os du carpe pendant la croissance
sont caract(.~ris6es par des donn6es quantitatives & partir de la Iongueur des axes d'inertie et des
volumes. I'analyse d'image est une m6thode d'avenir pour 1'6valuation de la maturation osseuse pendant
la croissance. © 2000 I~ditions scientifiques et m~licales Elsevier SAS

maturation osseuse I tomodensitom6trle

Summary - Assessment of carpal bone maturation using Imaging: an alternative for bone age
assessment or an additional tool?
Radiographic evaluation of skeletal maturation with or without automated systems relies on the
comparison between the radiographic appearance of portions of a child's skeleton and the
standardized appearance in a comparable population of children. Assessment of skeletal maturation
using image analysis of wrist computerized-assisted tomography is a quantitative method allowing
for measurements of the volume of each carpal bone, the axis of inertia, and the mean bone densi~
Morphological modifications of carpal bones are characterized by quantitative data relating to the
length of the axis of inertia, and the volume. Imaging is a potentially useful method for carpal bone
assessment during growth. © 2000 E-ditions scientifiques et m6dicales Elsevier SAS

bone maturation (assessment) I computerized-assisted tomogrephy I computerized X-ray

L a croissance, qui est un sujet de p r 6 o c c u p a t i o n quoti- ques tels que la taille, le p o i d s ou les segments du corps
dien p o u r les p6diatres et les chirurgiens p6diatriques, (longueur des m e m b r e s , p6rim~tre crfinien). Les cour-
est f a c i l e m e n t appr6ci6e ~t partir de param~tres clini- bes individuelles permettent, en fonction de l ' ~ g e
 l~valuationde la maturationosseuse
chronologique de l'enfant, d'appr6hender son d6velop-
pement. La vitesse de croissance d'un enfant ~ un
moment donn6 ne correspond pas n6cessalrement ~ sa
tallle d6finitive. Cette constatation montre que les
param~tres cliniques doivent ~tre rapport6s non pas
l'age chronologique, mais ~t l'6tat de maturation phy-
siologique et notamment ~ la maturation squelettique
qui semble 6troitement corr616e avec la croissance. Ces
deux ph6nom~nes biologiques ne doivent pourtant pas
~tre confondus, la croissance correspond h la formation
d'un tissu nouveau, et la maturation osseuse corres-
pond h la transformation d'un tissu cartilagineux ou
fibreux en tissu osseux [1].
L'AGE OSSEUX
L'age osseux est une tentative chiffr6e d'6valuation de
la maturation squelettique ~ partir de grandes 6tudes
statistiques. Pour un individu donn6, il correspond
l'6tat de sa maturation squelettique en r6f6rence ~t celle
de la majorit6 des individus de m~me sexe et de m~me
age. Son 6valuation repose sur des donn6es quantitati-
yes ou sur des donn6es qualitatives.
La d6termination de l'age osseux par les m6thodes
quantitatives est fond6e sur l'apparition des noyaux
d'ossification primaire ou secondaire et sur la surve-
nue des soudures 6piphysodiaph),saires. La m6thode
de Sontag consiste ~ radiographier un h6misquelette et
compter le nombre total des noyaux d'ossification.
D'autres m6thodes, dites chronologiques, d6terminent
l'age osseux en fonction de la date d'apparition ou de
l'absence des noyaux d'ossification h u n age donn6.
Parmi ces m6thodes, celle de Silverman, G a r n e t
Rohman est r6alis6e ~t partir de l'6tude de 20 centres
d'ossification [2]. Ces m6thodes ne permettent pas
d'6valuer la maturation squelettique entre cinq et
13 ans car la plupart des centres d'ossification appa-
ralssent entre z6ro et cinq ans, et les premieres fusions
6piphysodiaphysaires d6butent vers 1' fige de 12 ans six
mois ou 13 ans chez la fille. Pendant cette p6riode, les
centres d'ossification subissent des modifications mor-
phologiques qui sont analys6es par les m6thodes qua-
litatives [2].
La m6thode de Todd, qui a 6t6 la premiere m6thode
qualitative effectu6e ~t partir de radiographies du poi-
gnet et de la main, a 6t6 perfectionn6e par la m6thode
de Greulich et Pyle qui reste actuellement la m6thode
de choix aux Etats-Unis [3]. L ' a g e osseux est d6ter-
min6 en comparant la radiographie h 6tudier h celles de
l'atlas pour les enfants du m~me sexe. L'asynchro-
nisme de maturation des centres d'ossification ne
permet pas toujours de superposer la radiographie
6tudier avec celles de l'atlas. C'est pourquoi certains
auteurs, dont Acheson, Tanner et al., et Semp6 ont
propos6 une m6thode de cotation chiffr6e dans laquelle
977
chaque centre d'ossification est analys6 s6par6ment et
affect6 d'un coefficient [4-6]. Ces derni~res m6thodes
sont plus pr6cises et plus fiables que la m&hode de
Greulich et Pyle et sont actuellement utilis6es dans de
nombreux pays europ6ens. Le processus de maturation
osseuse d6pend de nombreux facteurs ethniques, g6o-
graphiques et socio6conomiques qui doivent ~tre pris
en compte dans les m6thodes d'6valuation de l'age
osseux.
L'.4,GE O S S E U X E T S O N INTI~RI~T P R A T I Q U E
L'analyse des param~tres cliniques et de l'age osseux
permet de d6gager des orientations diagnostiques chez
les enfants avec un retard statural ou une taille exces-
sive. Un age osseux correspondant sensiblement
l'fige chronologique, chez un enfant de petite taille,
6voque un retard de croissance g6n6tique, un retard de
croissance intra-ut6rin et, chez la fille de plus de sept-
huit ans, un syndrome de Turner. Un age osseux
inf6rieur h l'age chronologique en l'absence de mala-
die chronique, traduit un retard de maturation dont la
cause la plus fr6quente est le syndrome de croissance
et pubert6 retard6es idiopathique (delayed growth and
adolescence, dans la litt6rature de langue anglaise),
mais qui peut ~tre 6galement la traduction d'une
insuffisance somatotrope, l'insuffisance thyro~dienne
6tant devenue une cause tr~s rare depuis la mise en
place du d6pistage n6onatal de l'hypothyroidie cong6-
nitale. L'fige osseux est 6galement en retard sur l'fige
chronologique dans les retards de croissance accompa-
gnant les maladies organiques et m6taboliques chroni-
ques (insuffisance r6nale, maladie cceliaque...), les
carences nutritionnelles et les corticoth6rapies au long
cours, ainsi que dans le syndrome de Turner dans la
petite enfance. Chez les enfants de grande taille, un age
osseux en avance par rapport ~ l'age chronologique,
sans anomalie de l'examen clinique, est le plus souvent
en rapport avec une maturation rapide physiologique,
pr61ude ~ une pubert~ avanc6e. Beaucoup plus rare-
ment, la pr6sence de signes cliniques 6vocateurs per-
mettra de la rattacher ~ une pubert6 pr6coce, une
hyperplasie cong6nitale des surr6nales, voire une
hyperthyro~die. En revanche, la grande taille associ6e
un age osseux correspondant ~ l'age chronologique
traduit une grande taille familiale [2].
Outre son int6r~t diagnostique, l'importance du
d6calage entre la maturation squelettique et l'age chro-
nologique est un param~tre int6ressant dans l'6valua-
tion du pronostic statural et dans la prise de d6cision
th6rapeutique. Toutefois, en pratique chirurgicale,
l'age osseux est d'un int6r& relatif.
L ' a g e osseux, en temps que crit~re d'6valuation de
la maturation squelettique, et donc de la croissance,
reste cependant approximatif et n'est pas exempt de
978
Image tomodensitom6trique Seuillage par densit~
Fermeture manuelle
Figure 1. Les 6tapes de la segmentation des os du carpe.
critiques. En effet, l'ordre d'apparition des points
d'ossification n'est pas constant, des diff6rences peu-
vent se voir d'un h6misquelette h l'autre, et des retards
d'~ge osseux d'un ~tdeux ans sont parfois observ6s chez
des enfants dont la croissance staturale est normale. De
ce fait, il est parfois difficile de rapporter ?t l'fige
chronologique des 6vdnements biologiques, sachant
qu'une ann6e de d6veloppement ou de croissance en
terme d'dv6nements nouveaux n'est pas obligatoire-
ment superposable h une autre annde [2, 7]. Ces difficul-
t6s pour trouver des t6moins de la croissance directe-
ment applicableS en pratique quotidienne ont conduit h
rechercher des m6thodes d'affinement de l'~ge osseux,
telles que l'adjonction de l'analyse du coude et la
m6thode de Risser en p6riode pubertaire, et h proposer
des m6thodes de cotation chiffr6e de l'~ge osseux.
L'I~TUDE DE LA MATURATION OSSEUSE
PAR ANALYSE D'IMAGE
L'analyse d ' i m a g e est l'op6ration qui consiste h
extraire ~t partir d'informations visuelles des informa-
F. Canovaset al.
Remplissage des trous
Identification des os
tions quantitatives. Nous avons choisi d'6tudier la
maturation squelettique des os du carpe parce que la
main et le poignet constituent un site classiquement
analys6 pour calculer l'~ge osseux, et aussi parce qu'il
est possible d'6tudier huit centres d'ossification dans
un faible volume afin de diminuer au m a x i m u m l'irra-
diation li6e h l'acquisition des images. Nous avons
utilis6 la scanographie afin de recueillir le m a x i m u m
d'informations sur les noyaux d'ossification.
Nous avons d6fini un protocole d'acquisition des
images effectu6e h partir d'un scanographe h61ico'fdal
General Electric (coupes millim&riques jointives). Les
donn6es tomodensitom6triques (TDM) sont ensuite
grav6es h partir de la station de travail Unix du
scanographe sur un CD R o m avant d'etre transf6r6es
sur la station graphique oO elles sont analys6es. Nous
avons d6velopp6 h partir du logiciel d'interpr6tation
des images C 2000 un ensemble d'outils informatiques
permettant d'analyser s6par6ment les diff6rents centres
d'ossification. Chaque image T D M fait l'objet d'un
traitement informatique de mani6re h isoler et h recon-
na~tre chaque centre d'ossification (figure 1). Ce pro-
 l?valuation de la maturation osseuse 979

2!m

y=l,4147x-60.159
2000

1500

IWO
Figure 2. La caracttrisation gbomkrique dun objet 3D par les trois
axes d’inertie.
500

0
0 500 IWO IWO

1800 - l
1600 --
1400 y= 12,217x-008.44 Figure 4. Correlation entre le volume du scaphofde et celui du
R2 =0.6187
1200
__ :/, 8

1Ow l

800
l *
l
400

200 l
0
0 50 IW 150 200

Figure 3. Correlation entre le volume du trapeze et 1’5ge chronolo-

gique.

-I
0 50 100 159 299
tocole semi-automatique de segmentation est une &ape
fondamentale car les donnees quantitatives recueillies
Figure 5. Correlation entre le rapport de la longueur du troisibme
pour chaque centre d’ossification dependent directe- axe d’inertie (11) sur la longueur du deuxitme axe d’inertie (12) de
ment de cette &ape. La segmentation r&lisCe, tous les l’hamatum et l’age chronologique.
centres d’ossification sont caracterises par des donnees
quantitatives :
- le volume exprime en voxels ou en mm3 ;
- le centre de gravite et le centre geometrique ; OS du carpe avec celui des autres OS du carpe (figure 4).
- la densite moyenne et l’ecart-type de densid expri- Cela temoigne, d’une part, d’un parfait synchronisme
mCs en unite Hounsfield ; dans le processus de maturation osseuse des OS du
- l’intensite ou la longueur, la direction et l’angulation carpe et, d’autre part, d’une vitesse de maturation
des axes d’inertie qui permettent de caracteriser geo- osseuse specifique pour chaque OS du carpe [8]. Ainsi
metriquement les noyaux d’ossification cfigure 2). le volume du scaphdide est toujours, quel que soit
Toutes ces dot&es sont ensuite traittes statistique- l’age de l’enfant, une fois et demi superieur a celui du
ment dans le but de definir des criteres pertinents de la lunatum.
maturation osseuse. Nous avons trouve des resultats superposables dans
Lors d’une etude preliminaire, realisee a partir de une etude recente portant sur 20 enfants et adolescents
13 examens TDM chez huit enfants, nous avons ou nous avons analyd, pour chaque centre d’ossifica-
observe qu’il existe une correlation statistiquement tion, d’une part les rapports de la longueur des axes
significative entre, d’une part, le volume des OS du d’inertie figure 5), et d’autre part le rapport volume-
carpe et l’age chronologique cfigure 3) qui correspond trique entre le volume theorique (calcule a partir de la
a l’accroissement de la matrice osseuse au tours du longueur des axes diner-tie correspondant au volume
developpement, et, d’autre part, entre le volume d’un d’un ellipsdide) et le volume reel mesure par analyse
980
5,80
5,70
5,60
5,50
5,40
5,30
5,20
t .,..
y = -0,0738x + 5,9699 .~ v sa d6termination demeurent les m~mes que pour l'~ge
5,10
5,00
= 0,861
4,90
4,80 I I
0 5 10
Figure 6. Corr61ation entre le rapport du volume th6orique du
capitatum sur le volume r6el du capitatum et l'~ge osseux.
d'image (figure 6). Ces donn6es nous permettent de
caract6riser quantitativement les modifications mor-
phologiques des noyaux d'ossification qui surviennent
pendant la croissance. La corr61ation statistiquement
significative entre, d'une part, le rapport de la longueur
de deux axes d'inertie et l'fige et, d'autre part, le
rapport volum6trique et l'~ge sont les t6moins quanti-
tatifs d'une modification g6om6trique des centres
d'ossification. Ainsi, dans le cas du rapport volum6tri-
que, la diminution dans le temps du volume r6el par
rapport an volume th6orique correspond ~ l' apparition
de saillies et/ou de d6pressions osseuses au niveau du
noyau d'ossification. Les r6sultats sur la densit6
osseuse sont en revanche d'une interpr6tation plus
d61icate dans la mesure off la corr61ation entre la
densit6 et l'~ge chronologique que nous avions mise en
6vidence dans la premiere 6tude n ' a pas 6t6 retrouv6e
ult6rieurement. Les r6sultats publi6s dans la litt6rature
d6pendent de la m6thodologie utilis6e et du site sque-
lettique explor6 [9-11]. La densit6 osseuse augmente
pendant l'enfance et l'adolescence pour certains, tan-
dis que pour d'antres elle demeure stable pendant
l'enfance et augmente pendant la pubert6. Les r6sultats
de notre deuxiEme 6tude semblent confirmer le second
concept. Alors que la densit6 osseuse semble stable,
nous avons trouv6 une augmentation stafistiquement
significative de l'6cart-type de densit6 avec l'~ge, qui
justifie une analyse de la distribution des densit6s dans
chaque noyau d'ossification. Ces r6sultats bien
qu'incomplets mettent en 6vidence l'int6r~t de l'ana-
lyse d'image dans le domaine de la maturation
osseuse.
PERSPECTIVES
Quelles que soient les limites de l'utilisation de l'~ge
osseux 6voqu6es pr6c6demment, il reste l'examen de
F. Canovas et al.
r6f6rence pour caract6riser la croissance des enfants et
adolescents. L'utilisation des m6thodes de d6termina-
tion de l'~ge osseux assist6e par ordinateur, c o m m e
celles de Tanner et Whitehouse (CASAS) ou de
Semp6, a permis d'am61iorer sa pr6cision et de dimi-
nuer le risque d'erreur li6 ~ l'interpr6tation radiogra-
phique [12-16]. N6anmoins, les critEres retenus pour
osseux standard et reposent sur l'apparition des
noyaux d'ossification, la soudure des cartilages de
I conjugaison et/ou les modifcations des noyaux d'ossi-
15 fication.
L'analyse d'image permet la caract6risation de cha-
que centre d'ossification par des critEres g6om6triques,
volum6tdques et densitom6triques qui peuvent ~tre
analys6s s6par6ment ou conjointement. Les axes
d'inertie permettent de caract6riser la forme g6om6tri-
que de chaque centre d'ossification. Les donn6es volu-
m6triques rendent compte de l'accroissement osseux,
qui r6sulte du processus de transformation de la
maquette cartilagineuse en tissu osseux, tandis que les
donn6es densitom6triques t6moignent du contenu
min6ral de la matrice osseuse. L'analyse ~ partir d'un
m~me examen radiographique de paramEtres aussi
diff6rents est un des avantages de cette m6thode, qui
trouve une application clinique directe dans les mala-
dies dans lesquelles les troubles de la min6ralisation
s'accompagnent d'un retard de maturation osseuse.
L'introduction de donn6es quantitatives g6om6triques
et volum6triques, notamment pendant la p6riode situ6e
entre cinq et 13 ans o~a les centres d'ossification ne
subissent que des modifications morphologiques,
devrait permettre de trouver un modEle math6matique
de croissance pour les os du carpe.
L'analyse d'image ne remet pas en question les
informations apport6es par les nombreuses m6thodes
de d6termination de l'~ge osseux et leurs int6r~ts en
pratique quotidienne, mais complete les informations
descriptives, visuelles, qualitatives par des donn6es
quantitatives, qui doivent apporter une pr6cision sup-
pl6mentaire dans la caract6risation des ph6nomEnes de
maturation squelettique. Pr6cisons par ailleurs que les
donn6es quantitatives recueillies doivent 6tre interpr6-
t6es, non pas en valeur absolue, mais en terme d'infor-
mations compl6mentaires concernant un ph6nomEne
biologique pour lequel le temps chronologique ne peut
pas ~tre consid6r6 de maniEre uniforme [17-20].
Une 6tude ~ grande 6chelle sur un nombre important
d'enfants et d'adolescents sans trouble apparent de la
croissance est bien entendu indispensable pour valider
nos premiers r6sultats et pr6ciser le domaine applicatif
de cette m6thode. Cette perspective est parfaitement
envisageable tant d'un point de vue pratique qu'6cono-
mique. L'irradiation en rapport avec l'acquisition des
images T D M a 6t6 consid6rablement diminu6e ces
 l~valuation de la maturation osseuse
derni~res anntes grace h l'utilisation du scanographe
h t l i c o ~ d a l et n e p e u t p l u s 8tre c o n s i d t r t e c o m m e u n
obstacle. Le temps consacr6 h l'analyse d'image, qui
est rtaliste sur la station graphique (segmentation et
i d e n t i f i c a t i o n ) , a 6t6 n e t t e m e n t d i m i n u 6 g r a c e ~ la m i s e
a u p o i n t d ' o u t i l s i n f o r m a t i q u e s n o u v e a u x . I1 s ' a g i t
actuellement d'une proctdure semi-automatique dont
l a d u r t e p e u t ~tre e s t i m t e ?~ u n q u a r t d ' h e u r e p o u r u n
examen, sachant qu'il faut analyser 40 ~ 50 images par
examen (la durte 6tait de l'ordre d'une heure lorsque
nous avons commenct). Des travaux de recherche sur
la d t t e c t i o n a u t o m a t i q u e d e s o s d u c a r p e s o n t a c t u e l l e -
m e n t m e n t s d a n s le b u t d e d i m i n u e r e n c o r e l a d u r t e d e
l ' a n a l y s e d ' i m a g e et d ' a b o u t i r ~ u n e p r o c t d u r e p r a t i -
q u e m e n t a u t o m a t i q u e . D u p o i n t d e v u e 6 c o n o m i q u e , la
rtalisation d'une 6tude ~ grande 6chelle repose sur
l'achat du logiciel d'interprttation des images C 2000
e t s u r le p r i x d e l ' e x a m e n r a d i o g r a p h i q u e p a r s c a n o -
g r a p h i e . P a r a i l l e u r s , il c o n v i e n d r a i t d ' u t i l i s e r c e t t e
m t t h o d e d a n s d e s m a l a d i e s e n d o c r i n i e n n e s et d ' e n v i -
sager une 6tude horizontale portant aussi bien sur des
enfants normaux que sur des enfants ayant des troubles
de la croissance ou sur des enfants traitts par hormone
de croissance.
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