Introducción

Todas las formas de fundoplicatura dependen de la creación de una longitud esofágica

intraabdominal suficiente para garantizar una envoltura gastroesofágica con restauración de una
zona de alta presión dentro del abdomen. La separación del compartimento abdominal del
compartimento torácico mediante una hiatoplastia ayuda a retener la funduplicatura en el
abdomen para una barrera antirreflujo competente.

Se han descrito una variedad de efectos secundarios después de la fundoplicatura, como disfagia,
hinchazón posprandial, incapacidad para eructar e incapacidad para vomitar, que generalmente se
atribuyen al estrechamiento hiatal o 'supercompetencia' de la zona de alta presión3, 6. Su
fisiopatología es , sin embargo, no se comprende completamente, pero se ha demostrado que la
denervación del estómago al movilizar el fondo se ha visto mejora estos priblemes, que el articulo
describe como problemas relacionados con el viento.

Durante la funduplicatura, se han reconocido regularmente pequeñas ramas nerviosas que

penetran en lado izquierda del hiato y se cree que entran al estómago. Su curso (de lateral a
medial) sugirió que podrían ser ramas de los nervios esplácnicos o frénicos en lugar de ramas
vagales. En base a estas observaciones, se investigó la frecuencia y distribución de estos nervios.

El objetivo de este estudio de cadáveres fue confirmar la existencia de estos nervios y describir sus
antecedentes anatómicos (origen, curso y sitio objetivo).

Métodos

Se realizaron disecciones anatómicas en 53 cadáveres caucásicos (30 mujeres y 23 hombres; rango

de edad 35-103 años) para identificar los nervios que pasan entre el corazón izquierdo y el cardias,
para aclarar su origen y estructura objetivo.

Para lograr una exposición suficiente, se realizó una transección en la línea axilar anterior a través
de las clavículas, el tórax y la pared abdominal, después de lo cual se extrajeron partes de las
vísceras torácicas y abdominales. Los hemidiafragmas derecho e izquierdo se recortaron a un nivel
superior al punto de paso de los nervios esplácnicos torácicos a través de la crura. Después de la
extirpación de la pleura parietal y la disección de la cadena simpática torácica y abdominal, así
como los ganglios preaórticos, los nervios esplácnicos mayor, menor y torácico menor se
diseccionaron en toda su longitud desde sus orígenes ganglionares hasta su fusión con las
estructuras objetivo. El curso de los nervios fue trazado y documentado en fotos (Fig. .1) .1).
El punto de penetración a través del diafragma se mostraba como una vista de cara de reloj,
mirando en sentido cefalico cefálica. Se midió la distancia entre el sitio de penetración y el
borde del hiato.

En las imágenes de a continuación se puede apreciar el Sitio de penetración y curso de los haces
de nervios esplácnicos y frénicos.

Primera imagen a la izquierda de sus pantallas haz (manojo) y fibras del nervio esplácnico a la
derecha ;

En la segunda imagen vista craneal y abdominal del haz del nervio frénico.

Resultados:

En 17 (32 por ciento) de los 53 cadáveres (tabla 1) se encontraron pequeñas ramas nerviosas que
penetran en el diafragma lateral al crus izquierdo del hiato (Tabla 1). En 14 de los 17 cadáveres,
una o dos ramas nerviosas podrían asignarse a los nervios esplácnicos. En diez cadáveres, las
ramas nerviosas se asignaron al nervio frénico. En siete de los 17 cadáveres, se encontraron dos
ramas nerviosas diferentes, y se asignaron a los nervios esplácnico y frénico.

La imagen de los colores muestra el curso y el origen de los haces de nervios documentados en
relación con los nervios vagos.

Representación gráfica de las ramas del nervio vago a lo largo del estómago Los cursos descritos
de los nervios esplácnico y frénico observados se establecen en relación con los nervios vagos

En 14 de los 17 cadáveres con nervios frénicos y esplácnicos o con nervios esplácnicos

individuales, los nervios esplácnicos penetraron el costado izquierdo a las 4 (rango 2-5) en punto, a
una distancia media de 2 · 5 (1–7 · 5) cm desde el borde del hiato hasta el sitio de penetración. En
dos de estos 14 cadáveres con nervios esplácnicos, se observaron dos ramas nerviosas esplácnicas.

El sitio objetivo de los nervios esplácnicos en estos 14 cadáveres fue el fondo en 11 y el cuerpo del
estómago en seis. En nueve de los 14 cadáveres, ramas esplácnicas adicionales corrieron hacia el
ganglio celíaco.

En diez cadáveres en los que se identificó una rama del nervio frénico, estos nervios penetraron el
pilar izquierdo a las 4 (rango 3-4) en punto. La distancia desde el borde del hiato hasta el sitio de
penetración fue una mediana de 9 (rango 5-12) cm. En nueve de estos diez cadáveres, el sitio
objetivo era el fondo. En un cadáver, el curso del nervio no se pudo mapear con precisión.

Discusión

Este estudio ha verificado la existencia de nervios observados en la cirugía laparoscópica lateral al

hiato en aproximadamente una de cada tres disecciones cadavéricas; Estos nervios parecen ser
ramas de nervios esplácnicos o frénicos. Estos haces nerviosos se han descrito solo
ocasionalmente sin evidencia de su función en humanos.

Los nervios esplácnicos contienen fibras viscerales aferentes y eferentes. En estudios con
animales, la transección de los nervios esplácnicos conduce a un aumento de la presión
intragástrica, mientras que la estimulación del nervio esplácnico produce una relajación a corto
plazo del estómago con un rápido retorno a la presión en reposo15. Se considera que los nervios
esplácnicos juegan un papel importante en la contracción gástrica y la determinación de la presión
gástrica. Se cree que los mecanorreceptores a través de fibras esplácnicas aferentes o la
estimulación eferente influyen en la saciedad, el vaciado gástrico, las náuseas y la distención.

Hay poca evidencia para apoyar una función específica para las fibras del nervio frénico, aunque
un solo estudio japonés encontró que la estimulación del nervio frénico en los perros mejora las
contracciones gástricas.

Se ha demostrado que evitar la división excesiva del ligamento gastrofrénico (incluidos los vasos
gástricos cortos), que inevitablemente divide las fibras esplácnicas, se asocia con menos
problemas "relacionados con el viento".

En el caso Funduplicatura anterior laparoscópica, que precisa menor necesidad de movilización

del fondo , parece estar asociado con menos disfagia que las fundoplicaturas posteriores, pero sin
diferencia en cuanto en la incapacidad para eructar, distencion o satisfacción del paciente.

Hasta qué punto la preservación de las fibras nerviosas esplácnicas influye en estos síntomas
sigue siendo desconocida.

Este estudio tiene limitaciones. Durante la operación en hiato, la frecuencia de los nervios
descritos anteriormente no se buscó sistemáticamente. Su frecuencia en disecciones cadavéricas
puede ser diferente del reconocimiento en la laparoscopia. No hubo cadáveres suficientes para
determinar los cambios en la capacidad de identificar estos nervios según la edad, el sexo o el
hábito corporal. Aunque los manifestantes de anatomía estuvieron presentes regularmente, las
disecciones realizadas por estudiantes de medicina durante su curso de anatomía bien pueden
haber causado la destrucción de algunas estructuras, por lo que el número de nervios encontrados
puede haber sido subestimado. La evaluación histológica de estos nervios o el procesamiento
neuroanatómico completo no se realizó, ya que el objetivo principal era confirmar la existencia de
estos nervios.

Se necesitan más estudios para la enumeración precisa y la caracterización completa de haces de

nervios esplácnicos o frénicos subdiafragmáticos. Entonces podría ser apropiado investigar
cualquier relación con los síntomas posteriores a la funduplicatura.
TECNICAS DE FUNDUPLICATURA

Leer las primeras tres diapos.

En cuanto a la elección de la intervención:

COMENTARIO INTRODUCCION: Para tratar el RGE se han propuesto numerosas y diferentes

técnicas y vías de acceso. Hoy en día, los métodos de reposición anatómica (Lortat-Jacob, Hill) o la
prótesis de Angelchick han sido sustituidos por la funduplicatura posterior de tipo Nissen o
Toupet. La válvula anterior de Dor se utiliza principalmente en la prevención del RGE tras
miotomía de Heller, pero sigue siendo la técnica de elección de tratamiento del RGE para algunos
casos. Las indicaciones de toracotomía izquierda son excepcionales, y la laparoscopia ha sustituido
a la laparotomía en caso de cirugía de entrada.

La técnica de Nissen es la de elección, se trata de una funduplicatura de 360° en la que el esófago

queda totalmente rodeado por el manguito del fundus gástrico.

Hay evidencia de que la funduplicatura laparoscópica es tan efectiva como la funduplicatura por
cirugía abierta, sin embargo, la primera presenta menor morbilidad y requiere menor tiempo de
hospitalización, por lo que se considera de elección.

Los principios de la cirugía siguen siendo idénticos:

• disección y movilización del esófago para conseguir un segmento intraabdominal de 2-3 cm;

• aproximación entre sí de los pilares del diafragma;

• creación de una válvula antirreflujo sin tensión.

Colocación del paciente y posición de los trocares

La intervención quirúrgica se realiza bajo anestesia general. Se coloca al paciente en posición

semisentada y con las piernas separadas. El cirujano se coloca entre las piernas, y los ayudantes, a
ambos lados. El monitor se coloca en el eje de visión del cirujano. Para crear el neumoperitoneo,
habitualmente se utiliza la aguja de Veress, y se introduce un primer trocar (T1) de 10 mm a 2 cm
por debajo del reborde costal izquierdo, en el borde externo del músculo recto abdominal. A
continuación, y bajo control visual, se colocan los trocares complementarios. En total, para realizar
la intervención quirúrgica, serán necesarios cinco trocares colocados sobre una misma línea
horizontal (Fig. 1).

La óptica se coloca sobre la línea media (T2); se puede utilizar una óptica a 0◦, aunque la óptica a
30◦ permite una mejor visión quirúrgica, especialmente en los pacientes obesos. Los trocares
paramediales (T1, T3) son los trocares de trabajo. Los trocares laterales se destinan a los
ayudantes. El trocar izquierdo (T5) permite exponer el campo quirúrgico.

El trocar derecho (T4) proporciona un acceso para el instrumento que permite separar el lóbulo
izquierdo hepático.
 La sonda gástrica, colocada en ocasiones al inicio de la intervención quirúrgica por el
anestesiólogo para descomprimir el estómago, se retira para no hacer rígido el esófago durante su
disección.

Exposición del hiato esofágico

En laparoscopia, la sección del ligamento triangular no es útil. Con un separador articulado de 5

mm proveniente desde la derecha se rechaza el lóbulo izquierdo hepático (Fig. 3). Cambiar
diapositiva.

El ayudante toma el estómago bajo la unión esofagogástrica y lo tracciona hacia abajo y la

izquierda. De este modo se expone el epiplón menor (Fig. 4), que así se puede seccionar para
permitir el acceso al pilar derecho del diafragma.

Disección del esófago

Se realiza una incisión en las pars flácida y condensa del epiplón menor para poder llegar a la parte
superior del pilar derecho, que es una referencia esencial antes de iniciar la disección del esófago.
En el 8-15% de los pacientes está presente una arteria hepática izquierda. Incluso aunque esto
puede dificultar el acceso al hiato, se aconseja no seccionar una arteria de gran tamano.

Cambiar diapositiva.

La abertura de la membrana frenoesofágica se inicia en la base del pilar derecho. La disección se

prolonga hacia arriba sobre el borde interno del pilar, sin llegar al peritoneo, recubriéndolo para
preservar su solidez durante la aproximación ulterior de los pilares. La liberación del plano de
disección situado por dentro del pilar permite individualizar el borde derecho del esófago y el
nervio vago posterior

Cambiar diapositiva:

A continuación, el ayudante moviliza el estómago hacia abajo. Se abre transversalmente la parte

superior de la membrana frenoesofágica y se libera el pilar izquierdo (Fig. 7). Se pasa un lazo
(drenaje de Penrose) alrededor del esófago en su parte torácica baja.

Cambiar diapositiva.

El nervio vago posterior se mantiene en contacto con el esófago y posteriormente se colocará en

el interior de la válvula antirreflujo.

Cambiar diapositiva.

Aplicando tracción sobre el lazo hacia el exterior se puede exponer perfectamente la base del pilar
izquierdo y agrandar la ventana retroesofágica, que debe ser lo suficientemente ancha como para
permitir el paso ulterior de la válvula antirreflujo. La disección se realiza progresivamente desde
dentro hacia fuera por delante del pilar izquierdo (Fig. 9) hasta que se identifique el polo superior
del bazo.
Comentario extra: Otra opción consiste en aislar sucesivamente el pilar derecho y el pilar izquierdo
de derecha a izquierda y a continuación exponer la región retroesofágica de entrada, sin abrir la
membrana frenoesofágica hasta que se haya visualizado por completo el esófago abdominal.

Cambiar diapositiva:

Una vez se termina la disección del hiato, se moviliza la parte intramediastínica del esófago para
poder conseguir un segmento de esófago de 2-3 cm sin tensión en posición abdominal (Fig. 10).
Para verificar que la disección es suficiente, es necesario, tras el cierre de los pilares, relajar
cualquier tracción sobre el lazo y comprobar que el cardias permanece espontáneamente dentro
de la cavidad abdominal.

Cierre de los pilares del diafragma

La aproximación sistemática entre sí de los pilares es indispensable para evitar la migración de la

válvula hacia dentro del tórax o la aparición de una hernia paraesofágica.

Técnicamente, el cierre de los pilares se puede realizar por delante o por detrás del esófago. Los
autores de este artículo en el que base esta exposicion son partidarios del cierre posterior, que
parece ser más anatómico. El cierre anterior implica también suturas con una tensión importante.
El esófago se retrae hacia arriba y la izquierda, y los pilares se suturan de abajo hacia arriba. Al
colocar el primer punto inferior se debe prestar atención a evitar lesionar la aorta al cargar el pilar
izquierdo o la vena cava inferior al cargar el pilar derecho (Fig. 11)

Cambiar diapositiva:

Habitualmente, para conseguir un cierre correcto de los pilares son suficientes dos o tres puntos
de sutura no reabsorbible trenzada 0/0 o 2/0.

Cambiar diapositiva:

Una cánula de 10 mm, que se introduce sin dificultad entre el esófago y el último punto, permite
asegurar que el cierre de los pilares no es estenosante.

Comentario extra: no lo puse en la diapo.

De hecho, la disfagia postoperatoria importante y persistente se atribuye con más frecuencia a

un cierre demasiado ajustado de los pilares que a un problema de válvula . En ocasiones es
imposible realizar un cierre satisfactorio los pilares sin tensión, origen de recidivas. En estas
condiciones, una alternativa consistiría en completar la aproximación posterior de la base de los
pilares con una plastia transversal del pilar izquierdo según Baulieux
Métodos valvulares

Técnica de Nissen

La fundoplicatura completa fue descrita por Nissen en 1956.

Tras la abertura del ligamento frenoesofágico y la movilización del esófago sin sección de los
vasos cortos (VC) gastroesplénicos, se crea una válvula de 360◦ y de 6 cm de largo utilizando las
caras posterior y anterior del fundus, que se suturan juntas sobre el borde derecho del esófago.

Se han aportado múltiples modificaciones técnicas a la técnica inicial. Los VC se seccionan

sistemáticamente para permitir la realización de una válvula sin tensión (floppy Nissen). No es
deseable una liberación extensa de la curvatura mayor del estómago comenzando en el polo
inferior del bazo. Sólo se seccionan los tres o cuatro últimos VC, de abajo arriba (Fig. 15).

Cambiar diapo.

La disección continúa hasta alcanzar el espacio retro esofágico a nivel del pilar izquierdo, de forma
que se libera completamente la cara posterior del fundus (Fig. 16).

Cambiar diapo

Se levanta el esófago ayudándose del lazo, y la parte superior de la tuberosidad mayor se toma
con una pinza fenestrada (Fig. 17) para a continuación pasarla de izquierda a derecha por la
ventana retro esofágica y llevarla a la derecha del esófago. La válvula así formada se debe
mantener espontáneamente en esta posición, sin fenómeno de atracción hacia el bazo.

Cambiar diapo:

Es importante evitar toda torsión del fundus o confeccionar la válvula con el cuerpo gástrico, lo
que crearía una bipartición gástrica, lo que da origen de disfagia postoperatoria y de un mal
resultado funcional. La maniobra de la «toalla» permite, mediante un movimiento de vaivén,
comprobar que se utilizan a derecha e izquierda los mismos bordes del fundus para crear la válvula
(Fig. 19)

Cambiar diapo:

Las dos partes de la válvula se unen en la cara anterior de esófago mediante puntos de sutura no
reabsorbible. Para conseguir un montaje antirreflujo eficaz, es suficiente una válvula corta de 1-2
cm, lo que además minimiza el riesgo de disfagia postoperatoria. La válvula se debe posicionar a la
altura de la línea Z, es decir, a 1-1,5 cm por encima de la unión anatómica. En total, para crear una
válvula de 2 cm son necesarios tres puntos separados 1 cm. El primer punto gastrogástrico no fija
la válvula al esófago. Esto permite evaluar la estructura de la fundoplicatura y asegurarse de la
ausencia de plicatura y controlar la correcta posición sobre el esófago

Cambiar diapositiva:
Los dos últimos puntos cargan sucesivamente el estómago a la izquierda del esófago, la cara
anterior del esófago evitando los nervios anteriores el borde derecho de la válvula.

No es necesario colocar un drenaje quirúrgico. Se recomienda un tratamiento antiemético

profiláctico, ya que es preciso evitar las náuseas y vómitos en la sala de recuperación, origen de
una ascensión torácica precoz del montaje.

Técnica de Nissen-Rossetti Rossetti

Describió en 1977 una modificación de la técnica original de Nissen, del que era uno de sus
alumnos. Los VC no se seccionan, y se crea una válvula corta (2-3 cm) utilizando únicamente la
cara anterior del fundus gástrico.

Se pasa una pinza atraumática por detrás del esófago, con la que se toma la parte anterior del
fundus por debajo del nivel del cardias y a mitad de la distancia entre la curvatura menor y mayor
del estómago. Se tracciona del fundus para llevarlo a la derecha del esófago. La válvula, cuya
altura no debe superar los 2 cm, se confecciona en la cara anterior del esófago, utilizando dos o
tres puntos gastroesofágicos con sutura no reabsorbible. Es aconsejable utilizar sistemáticamente
una sonda tutora intraesofágica para evitarrealizarla válvula bajo tensión.

Para algunos autores, esta intervención sólo debe realizarse si las condiciones anatómicas son
favorables. Sobre todo, es necesario suficiente «material» gástrico para confeccionar una válvula
flexible. El principal riesgo con esta intervención quirúrgica es una torsión antihoraria de la parte
baja del esófago responsable de una disfagia que no responderá al tratamiento mediante
dilataciones.

Técnica de Toupet

Con la finalidad de reducir los problemas de disfagia postoperatoria, en 1963 Toupet propuso la
realización de una fundoplicatura posterior parcial de 180◦. Actualmente, los cirujanos adeptos a
esta técnica tienen más bien tendencia a crear una válvula de 270◦.

En esta intervención, no suele ser necesario seccionar los VC gastroesplénicos y, al igual que para
la técnica de NissenRossetti, la válvula se confecciona con la cara anterior del fundus. No obstante,
muchos equipos realizan de rutina una sección de los VC. Clásicamente, la parte posterior de la
válvula se fija al pilar derecho del diafragma mediante uno o dos puntos de sutura no reabsorbible
(Fig. 22). El objetivo principal de estos puntos es impedir la migración intratorácica de la válvula.
También disminuyen la tensión de tracción que se ejerce sobre la parte derecha de la válvula, en
particular cuando no se seccionan los VC.

Cambiar diapo:

Al contrario que en la técnica de Nissen, para permitir un control eficaz del RGE, la válvula debe
medir al menos 3 cm de altura. Se debe fijar la válvula a cada lado del esófago con al menos tres o
cuatro puntos de sutura no reabsorbible.
Técnica de Dor

Para prevenir la aparición de un RGE tras una miotomía de Heller, Dor comunicó en 1962 la
realización de una válvula anterior parcial.

Este tipo de válvula también se puede utilizar en el tratamiento del RGE.

La liberación de los VC no es necesaria. La válvula anterior se crea utilizando la tuberosidad mayor,

que se fija sobre los bordes derecho e izquierdo del esófago utilizando tres puntos separados de
sutura no reabsorbible. La parte derecha de la válvula se fija también sobre el pilar derecho del
diafragma.

La técnica de Belsey-Mark IV

Es una funduplicatura parcial realizada mediante toracotomía izquierda, reparando también el

hiato esofágico. Es una buena elección en pacientes con hernias paraesofágicas voluminosas o con
antecedentes de cirugía en el abdomen superior. A través de toracotomía postero-lateral izquierda
en el sexto espacio intercostal, se realiza una funduplicatura parcial posterolateral, colocando dos
hileras sucesivas de puntos de colchonero entre el fundus y la pared del esófago. La segunda hilera
se fija a través del diafragma, asegurando un tramo intraabdominal de esófago de 4 cm a 5 cm.
RESULTADO: se obtiene una válvula en posición subdiafragmática que evita el reflujo.

Gastroplastia de Collis:

Se realiza cuando existe un esófago corto (habitualmente por una esofagitis de larga evolución,
menos frecuentemente de forma congénita). Consiste en alargar el esófago distal a expensas del
fundus gástrico. Suele asociarse a una funduplicatura.

Técnica de Hill o gastropexia posterior:

se realiza por vía abdominal, y consiste en fijar el estómago a los planos paravertebrales para
evitar su ascenso al tórax, asegurando que la unión gastroesofágica (UGE) esté infradiafragmática.

Gastroplastia de Collis.

En A) incisión del estómago herniado.

En B) cierre de la incisión mediante sutura del borde anterior al posterior, obteniéndose un tubo
gástrico que alarga el esófago.

En C) hemifunduplicatura u operación de Belsey-Mark IV para prevenir el reflujo.