Вы находитесь на странице: 1из 108

Министерство здравоохранения и социального развития РФ

ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского»


Минздравсоцразвития России
Кафедра факультетской терапии лечебного факультета

И.М.Соколов, Н.С.Акимова, М.А.Аристарин

Кардиология
в таблицах и схемах
Учебное пособие

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и


фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для
студентов медицинских вузов, обучающихся по специальности 060101 – Лечебное дело
(заключение УМО № 397 от 26.09.2011г.)

Саратов
2011
УДК 616.12 - (08)(084.2)(075.8)
ББК 54.10 я 6 я 73
С594

В учебном пособии в виде таблиц и алгоритмов изложены современные представления о


клинической картине, классификациях, диагностике, дифференциальной диагностике и лечении острых
коронарных синдромов, артериальной гипертензии, ХСН, стенокардии напряжения, ТЭЛА. Учебное
пособие разработано на основе материалов рекомендаций Европейского кардиологического
общества [ЕОК], Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации сердца
[АКК\ААС], а также экспертов ВНОК, сформированных на основании анализа эффективности
и безопасности использования диагностических методов, консервативной и инвазивной
стратегий ведения пациентов с данной патологией. В учебное издание включены тестовые задания
для проведения самоконтроля знаний. Учебное пособие предназначено для студентов
медицинских ВУЗов, обучающихся по специальности 060101 «лечебное дело».

Рецензенты:

д.м.н. В.Э.Олейников, профессор, заведующий кафедрой терапии Медицинского института


Пензенского государственного университета;
д.м.н. Д.В.Дупляков, доцент кафедры кардиологии и кардиохирургии ИПО Самарского ГМУ,
зам. главного врача Самарского областного клинического кардиологического диспансера.

© И.М. Соколов, Н.С. Акимова,


М.А. Аристарин, 2011
© Саратовский государственный
медицинский университет, 2011
2
Оглавление

Введение………………………………………………………………………………………………4

Глава 1.
Диагностика и лечение острых коронарных синдромов и их осложнений………...5
Классификации…………………………………………………….…………………………………5
Диагностика………………………………………………………………………............................9
Прогностические индексы и таблицы…………………………………………………………...13
Лечение……………………………………………………………………………..........................15
Диагностика и лечение осложнений
острых коронарных синдромов и инфаркта миокарда……………………………………….28

Глава 2.
Современные принципы диагностики, профилактики и
лечения артериальной гипертонии и гипертензивных кризов…………………....38
Классификации……………………………………………………………………………………...38
Диагностика………………………………………………………………………………………….43
Лечение………………………………………………………………………………………………47
Гипертонические кризы……………………………………………………………………………53

Глава 3.
Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности……………….....63
Определение и этиология…………………………………………………………………………63
Классификации……………………………………………………………………………………...63
Патогенез…………………………………………………………………………………………….65
Диагностика………………………………………………………………………………………….66
Лечение………………………………………………………………………………………………70

Глава 4.
Современные принципы диагностики и лечения стенокардии напряжения………82
Классификация……………………………………………………………………………………...82
Диагностика и дифференциальный диагноз…………………………………………………..84
Лечение………………………………………………………………………………………………89

Глава 5.
Тромбоэмболия легочной артерии. Диагностика. Лечение. Профилактика.………93
Этиология и факторы риска………………………………………………………………………93
Классификация……………………………………………………………………………………...94
Диагностика …………………………………………………………………………………………94
Лечение………………………………………………………………………………………………98

Приложение 1.
Классификация уровней доказательности и классов
рекомендаций, принятых в медицине, основанной на доказательствах…………105

Приложение 2.
Эталоны ответов на тестовые задания для самоконтроля знаний………………...106

Список использованной литературы………………………………………………………107

3
ВВЕДЕНИЕ

Сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему сохраняют первенство


среди причин смерти во всем мире. Именно этот факт определяет
интенсивность развития кардиологии в течение последних десятилетий и, в
частности, - прогресс во внедрении интервенционных методов диагностики и
лечения заболеваний сердца и сосудов. Активное изучение различных аспектов
этиологии, патогенеза, диагностики и лечения заболеваний сердечно-
сосудистой системы в рамках международных клинических испытаний диктует
необходимость регулярного обновления рекомендаций по диагностике и
лечению кардиологических заболеваний. В настоящий момент уже
опубликованы и активно внедряются в практику рекомендации Европейского
кардиологического общества [ЕОК], Американской коллегии
кардиологов/Американской ассоциации сердца [АКК\ААС] и рекомендации
экспертов Всероссийского научного общества кардиологов [ВНОК] по
диагностике и лечению различных заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Подготовка высококомпетентных специалистов в рамках миссии
Саратовского государственного медицинского университета им.
В.И.Разумовского требует от студентов знания основных позиций современных
рекомендаций по диагностике и лечению кардиологических заболеваний, что и
послужило причиной создания данного учебного пособия. Особенностью
данного учебного пособия является то, что современные представления о
клинической картине, классификациях, диагностике, дифференциальной
диагностике и лечении острых коронарных синдромов, артериальной
гипертензии, ХСН, стенокардии напряжения, ТЭЛА изложены в виде таблиц,
схем и алгоритмов. Данная форма преподнесения материала удобна как в
плане его освоения и запоминания, так и в плане его использования.
В учебное издание включены тестовые задания для проведения
самоконтроля знаний. Учебное пособие предназначено для студентов средних и
старших курсов СГМУ.

4
Глава 1.
Диагностика и лечение острых коронарных синдромов и их
осложнений

I. Классификации

Таблица 1. Клиническая классификация типов ИМ (ВНОК, 2007)


ТИП Содержание
1 ИМ, развившийся без видимых причин, в результате первичного
нарушения коронарного кровотока, обусловленного образованием эрозии,
разрыва, трещины или диссекции атеросклеротической бляшки
2 ИМ, развившийся в результате ишемии, связанной с повышением
потребности миокарда в кислороде или уменьшения его доставки к
миокарду, например, при спазме или эмболии коронарной артерии,
анемии, нарушениях ритма сердца, АГ или гипоксемии
3 Непредвиденная внезапная сердечная смерть, включая остановку сердца,
часто на фоне симптомов, позволяющих заподозрить ишемию миокарда, у
больных с предположительно остро возникшим подъемом сегмента ST,
остро возникшей блокадой ЛНПГ, или образованием свежего тромба в
коронарной артерии, выявленным при КАГ и\или патологоанатомическом
исследовании. При этом смерть наступила до появления возможности
забора крови или раньше, чем отмечается повышение уровня
биохимических маркеров некроза в крови
4а ИМ, связанный с процедурой баллонной ангиопластики
4б ИМ, связанный с тромбозом коронарного стента, документированным при
процедурой баллонной ангиопластики КАГ или патологоанатомическом
исследовании
5 ИМ, связанный с операцией коронарного шунтирования

Таблица 2. Варианты клинического течения ИМ


Вариант Форма Клиническая характеристика
Интенсивные давящие, сжимающие, жгучие
(более интенсивные, чем при приступе
стенокардии) боли за грудиной, иногда с
распространением на прекардиальную
область, иррадиирующие в левую руку,
левую кисть, иногда обе кисти, левое плечо,
Типичный Ангинозная левую лопатку, межлопаточную область,
(классический шею, лицо, нижнюю челюсть, ухо, глотку,
) носящие волнообразный характер,
длительностью от 20-30 мин до нескольких
часов, не купирующиеся приемом нитратов,
сопровождающиеся страхом смерти,
беспокойством, возбуждением, общей
слабостью, потливостью

5
Боль различной интенсивности, иногда
нарастающей, не купируется
нитроглицерином, но локализуется не за
грудиной и прекардиальной области, а в
Периферическая нетипичных для классической формы
Атипичный с атипичной местах:
локализацией  только в левой руке (леворучная)
боли  в области левой лопатки
(леволопаточная)
 в области гортани (гортанно-
глоточная)
 в области шейно-грудного отдела
позвоночника (верхнепозвоночная)
 в области нижней челюсти, зубная
боль (нижнечелюстная)
Интенсивные боли в эпигастрии, иногда в
области правого подреберья, правой
половине живота, могут иррадиировать в обе
Абдоминальная лопатки, межлопаточную область, часто
(гастралгическая) сопровождаются тошнотой, неоднократной
рвотой, не приносящей облегчения,
отрыжкой воздухом, вздутием живота, в
редких случаях – поносом, желудочным или
кишечным кровотечением.
Наблюдается при заднем (диафрагмальном)
ИМ.
Внезапное появление приступа удушья,
сопровождающегося положением ортопноэ,
кашлем с выделением пенистой розовой
мокроты, холодным потом, акроцианозом,
Астматическая появлением в нижних отделах легких
мелкопузырчатых хрипов. Эти клинические
проявления обусловлены быстрым
развитием острой левожелудочковой
недостаточности, что обычно наблюдается
при обширных трансмуральных или
повторных инфарктах, при инфарктах
сосочковых мышц. Боли в области сердца
при данном клиническом варианте ИМ
отсутствуют или выражены очень слабо.
Отсутствие боли в области сердца,
внезапное развитие обморочного состояния,
Коллаптоидная головокружение, потемнение в глазах,
падение АД, что сопровождается
появлением холодного пота, тахикардией со
слабым наполнением пульсовой волны,
6
возможны аритмии. Данная форма ИМ по
сути является отражением кардиогенного
шока.
Быстрое появление одышки, слабости,
Отечная сердцебиения, часто – ощущений перебоев в
работе сердца, отечного синдрома (отеки
голеней, стоп, асцит). Обычно наблюдается
при обширных трансмуральных, повторных
инфарктах, ведущих к развитию тотальной
сердечной недостаточности
Главным клиническим проявлением ИМ
является нарушение ритма, а остальные
симптомы заболевания нивелируются, в
частности, отсутствует болевой синдром.
Характерно начало с различных видов
Аритмическая аритмий. Характерной особенностью данной
формы являются клинические проявления
ишемии мозга: головокружения, шум в
ушах, потемнение в глазах, обморочные
состояния. Эта форма имеет плохой прогноз,
особенно, если она проявляется
желудочковыми аритмиями –
предвестниками фибрилляции или АВ-
блокадой, в связи с возможностью развития
асистолии.
На первый план в клинической картине
выступают симптомы ишемии мозга. Чаще
развивается у пожилых лиц с выраженным
атеросклерозом церебральных артерий.
Наиболее часто проявляется симптомами
динамического нарушения мозгового
Церебральная кровообращения: головокружение,
потемнение в глазах, шум в ушах, тошнота,
обмороки, преходящие нарушение зрения и
слабость в конечностях, транзиторная
очаговая неврологическая симптоматика.
Реже наблюдается органическое нарушение
мозгового кровообращения (парезы,
нарушение речи, очаговая неврологическая
симптоматика). Может отмечаться
нарушение психики, галлюцинации,
психозы.
Стертая Клиника неотчетливая, отсутствует
(малосимптомная интенсивная боль, может наблюдаться
) непродолжительная слабость, потливость,
ощущение нехватки воздуха, транзиторные
7
нарушения сердечного ритма.
Комбинированна Характеризуется сочетанием клинических
я атипичная проявлений нескольких атипичных форм.

Таблица 3. Периодика ИМ
Период Длительность
Развивающийся От 0 до 6 часов
Острый ИМ От 6 часов до 7 суток
Заживающий (рубцующийся) От 7 до 28 суток
Заживший Начиная с 29 суток

Таблица 4. Классификация острых коронарных синдромов


Вариант ОКС с подъемом сегмента ST ОКС без стойкого подъема
(ОКСПST). сегмента ST (ОКСБПST)
ЭКГ На ЭКГ проявляется стойким На ЭКГ имеет вид стойкой или
подъемом сегмента ST или преходящей депрессии сегмента
впервые возникшей блокадой ST, инверсии, уплощения или
левой ножки пучка Гиса ложноположительной динамики
по зубцу Т, в ряде случаев
отсутствие изменений на ЭКГ
(до 5% случаев).
Морфология Полная тромботическая Острое нарушение коронарного
окклюзия коронарной артерии. кровотока (неполная окклюзия
артерии, коронароспазм),
которое приводит к некрозу
миокарда (неQ-инфаркт
миокарда) или сопровождается
его острой ишемией, не
приводящей к некрозу
(нестабильная стенокардия).
Цель быстрое и полное Восстановление перфузии
лечения восстановление просвета миокарда с помощью
коронарной артерии с помощью ангиопластики либо
фибринолитической терапии консервативной терапии
или первичной ангиопластики.

Таблица 5. Варианты течения ОКС


Клинические варианты течения ОКС
Длительный приступ коронарных болей в покое (> 20 минут);
Впервые возникшая стенокардия (de novo) высокого функционального класса (III
по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества);
Недавно возникшая дестабилизация ранее существовавшей стабильной

8
стенокардии с проявлениями стенокардии высоких (минимум III ФК)
функциональных классов [изменение стереотипного течения ранее
существовавшей стабильной стенокардии в сторону утяжеления приступов];
Постинфарктная стенокардия.

II. Диагностика

Таблица 6. Перечень диагностических методов при ОИМ


Диагностические мероприятия
1 физикальное обследование
2 электрокардиография
3 определение биохимических маркеров повреждения миокарда
4 эхокардиография
5 сцинтиграфия миокарда
6 визуализация коронарных артерий

Таблица 7. Дифференциальная диагностика болей в груди


Признак Стенокардия Острый инфаркт Кардиалгия
Характер боли Сжимающая, Раздирающая, жгучая, Ноющая,
давящая, жгучая ломящая колющая, тупая,
усиливающаяся
при надавливании
Локализация За грудиной, в За грудиной, разлитая, Отдельная точка,
боли области верхушки охватывающая всю полоса, часто по
сердца переднюю грудную ходу межреберий,
стенку в месте
грудинно-
реберного
сочленения
Жестикуляция Показывает Показывает ладонью с Место боли
больного ладонью с растопыренными указывается
растопыренными пальцами, сжатым пальцем
пальцами, сжатым кулаком
кулаком
Провокация Физическая либо Физическая либо Длительное
боли эмоциональная эмоциональная нагрузка, неудобное
нагрузка, но может развиться в положение
переедание покое на фоне полного туловища или
благополучия, нередко в конечностей,
ночное время и утренние иногда на фоне
часы эмоциональных
всплесков
Иррадиация В левое плечо, Более широкая Отсутствует
боли надплечье, под иррадиация боли
левую лопатку,
межлопаточное
пространство, в
9
шею, угол нижней
челюсти слева
Длительность От нескольких Достигает нескольких От нескольких
боли секунд до 15-30 часов секунд (колющая)
минут максимально до нескольких
(чаще 2-3-5 мин.) суток (тупая
ноющая)
Эффект от Как правило, Эффективность Отсутствует.
нитро- сохранен, хотя при препарата резко падает до Часто боли в
глицерина выработке полного исчезновения груди остаются,
устойчивости но появляется
может головная боль!
потребоваться
несколько таблеток
ЭКГ- картина При регистрации на Признаки ишемии Специфических
высоте боли (элевация или депрессия изменений нет
возможна ишемия сегмента ST),
миокарда, в повреждения и некроза
остальных случаях миокарда
специфических (патологический Q,
изменений нет отрицательный
«коронарный» Т)
Маркеры Титр не меняется Увеличение КФК (общей Титр не меняется
некроза и МВ-фракции),
сердечных тропонинов (I
и Т), миоглобина

Таблица 8. Состояния сердечного и внесердечного происхождения,


имеющие черты сходства с ОКС
Сердечные Легочные Гематологические
Миокардит ТЭЛА Серповидно-клеточная
Перикардит Инфаркт легкого анемия
Кардиомиопатия Пневмония
Поражения клапанов Плеврит
Шарообразное расширение Пневмоторакс
верхушки ЛЖ

Сосудистые Желудочно-кишечные Ортопедические


Расслаивающая аневризма Спазм пищевода Дископатия шейного
аорты Эзофагит отдела позвоночника
Аневризма аорты Пептическая язва Перелом ребра
Коарктация аорты Панкреатит Повреждение,
Холецистит воспаление мышц
Реберный хондрит

10
Таблица 9. Критерии диагноза ОИМ

Обязательный критерий Дополнительный критерий

Маркеры некроза (тропонины и пр.) Клиническая картина

Маркеры некроза (тропонины и пр.) ЭКГ (смещение ST, Q, «новая» блокада


ЛНПГ)

Маркеры некроза (тропонины и пр.) Визуализация сердца

Комментарий.
В соответствии с рекомендациями российских экспертов диагноз определенного ОИМ
предполагает сочетание положительного теста на маркеры некроза миокарда с одним из
следующих свидетельств ишемии:
Клиническая картина ишемии миокарда
Изменения ЭКГ, указывающие на развитие ишемии миокарда («новая» блокада
левой ножки пучка Гиса, смещение ST-T выше или ниже изолинии)
Появление на ЭКГ патологических зубцов Q
Появление признаков утраты жизнеспособности миокарда либо нарушения
локальной сократимости, выявляемых при использовании методов, позволяющих
визуализировать сердце (сцинтиграфия эхокардиография)

Таблица 10. Маркеры некроза миокарда, рекомендуемые для выявления


наличия инфаркта миокарда

Маркер Время Повышенное Особенности


определения значение, достаточное
для выявления
некроза в миокарде

Общая КФК Первые часы >2 раз выше верхней Повышена в пределах 24
после острого границы нормы (ВГН) час. после острого
события события. Недостаточно
специфична для миокарда

МВ Первые часы Выше 99-го перцентиля Повышена в пределах 24


фракция после острого для контрольной час. после острого
КФК (лучше события группы 1 в 2 анализах события. Менее
масса, а не или специфична для миокарда
активность) Если не Однократное чем сердечные тропонины.
повышена и повышение >2 раз Менее чувствительна к
прошло <6 час. выше ВГН в первые некрозу миокарда, чем
после боли - часы после острого сердечные тропонины
повтор через 6- события
12 час. после Уровень должен
боли повыситься и снизиться

11
Сердечный При Выше 99-го перцентиля Повышены в пределах 6
тропонин (I поступлении для контрольной час. - 10-14 сут. после
1
или Т) Если негативен и группы по крайней острого события
прошло <6час. мере однократно в Высоко чувствителен и
после боли - пределах 24 час. после специфичен к некрозу
повтор через 6- острого события миокарда
12 час. после
боли
Примечания:

 для выявления некроза в миокарде рекомендуется использовать сердечные


тропонины, а также определение массы МВ фракции КФК. Изолированное
определение общей КФК не рекомендуется;
 ВГН - верхняя граница нормы для метода, используемого в данной лаборатории;

1
- контрольные значения должны быть определены в каждой лаборатории для
конкретных используемых методик и специфических условий количественного анализа с
учетом требований по контролю; целесообразно

В последних международных рекомендациях в качестве маркера некроза миокарда рассматриваются лишь


сердечные тропонины I и T.

Таблица 11. Последовательность диагностических действий при ОКС

В течение первых 10 минут контакта с больным необходимо зарегистрировать ЭКГ в 12


традиционных отведениях с немедленной ее трактовкой (при необходимости следует
прибегнуть к помощи более опытного специалиста!). Целесообразно записать также
дополнительные отведения ЭКГ: V3R и V4R, V7-9. Регистрация ЭКГ незамедлительно
повторяется при возобновлении симптоматики, в ближайшие 6 часов и через 24 часа. ( IC)

Необходимо сразу же взять образцы крови на тропонины T и I. Результат в соответствии с


рекомендациями должен быть получен уже через 60 минут (Уровень доказанности IC),
повторное исследование предполагается повторить при отрицательном первом результате
через 6-12 часов (IA).

Для дифференциальной диагностики рекомендуется выполнить ЭХО-КГ (IС).

Больным без повторных приступов боли, ишемических изменений на ЭКГ, отрицательными


результатами исследования биомаркеров некроза перед выпиской рекомендуется повести
неинвазивный провокационный стресс- тест для выявления ишемии миокарда (IA).

Таблица 12. ЭКГ-изменения при ОИМ


патологический зубец Q (широкий, > 0,03 сек. и глубокий,
>25% зубца R соответствующего комплекса QRS) на ЭКГ -
признак возникновения некроза сердечной мышцы или участка

12
нефункционирующего миокарда
стойкий подъем сегмента ST (на 1 и > мм над изолинией,
регистрирующийся в 2-х и > последовательных отведениях)
отражает наличие острой полной окклюзии коронарной
артерии, приведшей к повреждению миокарда
депрессия сегмента ST в двух и более последовательных
отведениях может быть отражением, как преходящей ишемии,
так и повреждения субэндокардиальных структур миокарда
транзиторная инверсия зубца Т соответствует ишемии
сердечной мышцы, сохранение же отрицательного зубца Т в
двух и более отведениях в течение 48 часов и более
является отражением "мелкоочагового" ИМ
Комментарий. Изменения ЭКГ при ОИМ претерпевают определенную эволюцию, связанную с
глубиной и распространенностью повреждения сердечной мышцы. Исключением является
случаи формирования острой аневризмы сердца, когда на ЭКГ регистрируется "застывшая
кривая".
Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества (2000) ЭКГ-признаками
определенного ОИМ могут считаться:
 Наличие QR равного либо превышающего 0,03 сек в двух и более последовательных
отведениях V1-3.
 Наличие зубца Q равного или превышающего 1 мм в двух более последовательных
отведениях I,II,aVL,aVF,V4-6.
Диагностике ОИМ может помочь регистрация дополнительных отведений V3R-V4R
(правые грудные отведения) при ИМ правого желудочка RR, высокие грудные (на 1-2
межреберье выше) при высоком боковом ИМ, V7-9 (по задней подмышечной и аксиллярной
линиям)

III. Прогностические индексы и таблицы

Таблица 13. Смертность больных в зависимости от категории риска,


определенной по шкале GRACE
Категории риска Индекс риска по шкале Внутригоспитальная
GRACE смерть (%)
Низкий <108 <1
Промежуточный 109-140 1-3
Высокий >140 >.3
Категории риска Индекс риска по шкале Смерть в ближайшие 6
GRACE мес(%)
Низкий <88 <3
Промежуточный 89-118 3-8
Высокий >118 >8

Таблица 14. TIMI риск для НС/ИМ: 7 независимых факторов риска


Факторы риска
Возраст ³ 65 лет
³3 факторов риск ИБС ( холестерин, ИБС в семье, АГ, диабет, курение)
Известная ранее КБС (стенозы >50% при КАГ)
Аспирин в ближайшие 7 дней
13
³2 эпизодов боли (£24 часа)
Смещение ST
сердечных маркеров (КФК-MB или тропонин)
Примечание: каждый из критериев оценивается в 1 балл, наличие у пациента 4 баллов и
> переводит его в категорию высокого риска
Комментарий: Российскими экспертами для пациентов с установленным при первичном
осмотре диагнозом ОКС также были сформулированы признаки повышенного или низкого
риска неблагоприятного исхода,под которым следует понимать развитие фатального либо
нефатального инфаркта миокарда.
Таблица 15. Признаки повышенного или низкого риска
неблагоприятного исхода

Больные с высоким непосредственным риском смерти или развития


инфаркта миокарда по результатам начального наблюдения (8-12 час)

Характеристики повышенного риска

Повторные эпизоды ишемии миокарда (либо повторяющаяся боль, либо


динамика сегмента ST, особенно депрессии или преходящие подъемы
сегмента ST)
Повышение содержания тропонинов (I или T) в крови или других
биохимических маркеров некроза миокарда
Развитие гемодинамической нестабильности (гипотензия, признаки
застойной сердечной недостаточности) за период наблюдения
Серьезные нарушения ритма (повторные эпизоды желудочковой
тахикардии, фибрилляция желудочков)
Ранняя постинфарктная стенокардия (указанный признак достоверно
ухудшает прогноз у пациентов с подтвержденным диагнозом ОИМ)

Больные с низким риском смерти или развития инфаркта миокарда в


ближайшее время

Характеристики низкого риска

Без повторных болей в грудной клетке за период наблюдения;

Без повышения уровня тропонинов или других биохимических маркеров


некроза миокарда;

Без депрессий или подъемов сегмента ST на ЭКГ, но с наличием инверсии


зубца Т, сглаженного зубца Т или нормальной ЭКГ

Таблица 16. Стратификация долгосрочного риска.


Факторы риска смерти и ИМ
Клинические Возраст
проявления: ЧСС
АД
Класс Киллип
14
Сахарный диабет (СД)
ОИМ или заболевание коронарных артерий в прошлом
ЭКГ – признаки депрессия сегмента ST
Лабораторные тесты Тропонины
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ)/ клиренс
креатинина
НУП
С-реактивный белок
Данные визуализации низкая фракция выброса (ФВ) левого желудочка
поражение ствола левой коронарной артерии
поражение трех коронарных артерий

IV. Лечение

Таблица 17. Лечение больных ОКС осуществляется согласно стратификации больных


на группы.
Поступление Боль
Предварит. ОКС
Ds
ЭКГ Стойкий Нет стойкого ↑ST
↑ST
Биохим. Тропонин + Тропонин -
анализ
Оценка Высокий Низкий
риска
Нестабильная
Ds Q-ИМ неQ-ИМ
стенокардия
Лечение Реперфузия Инвазивное Неинвазивное

A. ОКС без подъема сегмента ST (ОКСБПST)

Таблица 18. Антиишемические средства у больных ОКСБПST


Препараты Рекомендации Уровень
доказательно
сти
β-блокаторы (БАБ) всем пациентам при отсутствии IВ
противопоказаний, особенно в условиях
тахикардии и артериальной гипертонии
Нитраты облегчения симптоматики (рецидивы IС
острых болей) внутрь и внутривенно
Блокаторы при наличии противопоказаний к БАБ, IВ
медленных при вазоспастической стенокардии, для
кальциевых усиления эффективности нитратов и БАБ
каналов (БМКК) в качестве компонента комбинированной
15
недигидропиридины антиангинальной терапии
БМКК, Показания те же, но: только IIIВ
производные продленные и только в сочетании с
дигидропиридина БАБ

Таблица 19. Антитромботическое лечение ОКС без стойких элеваций


сегмента ST
Препарат Кому Длительность
Аспирин Всем ¥
Гепарин* Всем 8-12 часов при низком риске;
Фондапаринукс* 48 ч – неск. (до 14 ?) суток или до
Эноксапарин* КАГ и инвазивного лечения у
Бивалирудин *\** остальных
Клопидогрель Всем 1 год
Блокаторы GP IIb/IIIa При ПЧКВ 24-96 часов
(в/в)
* выбор АК определяется клинической ситуацией
** в России не зарегистрирован

Таблица 20. Выбор антикоагулянта при ОКСБПST


Клиническая ситуация Средство выбора (уровень доказательности)
Неотложная инвазивная стратегия НФГ (IB)
ведения пациента эноксапарин (IIa-B)
бивалирудин (IB)
Низкий риск кровотечений Эноксапарин (IIa-B)
Все другие случаи Фондапаринукс (IА)

* Комментарий. Длительность антикоагулянтной терапии независимо от выбора


препарата может варьировать от 8-12 часов (при низком риске осложнений и смерти) до 48
ч – нескольких (до 14?) суток или до коронарографии и инвазивного лечения у остальных
категорий пациентов
НФГ применяется в/в болюсом 60-70 ЕД/кг (максимально 5000 ЕД), затем в виде в/в инфузии
12-15 ЕД/кг/час (не более 1000 ЕД) под контролем АЧТВ (1,5-2,5 верхних границ нормы);
При высоком риске НФГ вводится инфузионно от 24-48 часов до 5 суток с возможным
последующим переходом в соответствии с отечественными рекомендациями для
профилактики синдрома отмены на подкожное введение в дозе 12.5 тыс. дважды на сутки на
1-3 дня.
При низком риске можно ограничиться 12 часовым внутривенным введением препарата НФГ.
Эноксапарин вводится из расчета1 мг\кг веса дважды п\к сроком от 2 до 8 дней.
Фондапаринукс в дозе 2.5 мг 1 раз в день п\к до 8 дней.
При возобновлении болевых приступов и/или ишемических изменений на ЭКГ
антикоагулянтная терапия также возобновляется и проводится с учётом предложенных
схем и принципов выбора

Таблица 21. Длительность антикоагулянтной терапии


Препарат Сроки введения

16
НФГ Инфузия 8-12 часов при низком риске
Инфузия 5 суток (возможно и >) или до
КАГ
Эноксапарин 1 мг\кг веса дважды п\к сроком от 2 до
8 дней
Фондапаринукс 2.5 мг 1 раз в день п\к до 8 дней

Таблица 22. Рекомендации по применению при ОКСБПST антитромбоцитарных


препаратов для приёма внутрь
Рекомендация Уровень
доказательности
1. Ацетилсалициловая кислота (АСК) – всем больным (IA),
если нет противопоказаний, первоначально в нагрузочной IA
дозе160-325 мг (но не кишечнорастворимая форма), затем
длительно неопределённо долго в дозе 75-100 мг
2. Клопидогрель всем немедленно (!)в нагрузочной дозе (300
мг) с последующим ежедневным приёмом по 75 мг (IA), при IA
отсутствии избыточного риска кровотечений терапия
клопидогрелем продолжается до 12 месяцев
При невозможности применить АСК клопидогрель выступает IВ
в качестве альтернативного антитромбоцитарного препарата
При определении показаний к инвазивным процедурам IIa-B
нагрузочная доза клопидогреля увеличивается до 600 мг
Пациентам, получающим клопидогрель и нуждающимся в IIa-С
проведении АКШ, препарат отменяется за 5 суток до
оперативного вмешательства

Таблица 23. Стандартные первичные компоненты терапии ОКСБПST


Кислород Подача кислорода (4-8 л\мин) при насыщении
крови кислородом < 90%
Нитраты сублингвально или в виде внутривенной инфузии
АСК в нагрузочной дозе 160-325 мг (но не
кишечнорастворимая форма), далее 75-100 мг
Клопидогрель в нагрузочной дозе 300 мг (600 мг) с последующим
ежедневным приёмом по 75 мг
Антикоагулянты Выбор препарата определяется стратегией
лечения:
-НФГ в/в болюс 60-70 ЕД/кг (максимально 5000
ЕД), затем в/в инфузия 12-15 ЕД/кг/час (не более
1000 ЕД) под контролем АЧТВ (увеличение в 1,5-
2,5 по сравнению с контролем);
- фондапаринукс - 2,5 мг 1 р/д п/к;
-эноксапарин 1мг/кг 2 р/д п/к (можно
предварительно в/в ввести болюс 30 мг);
-дальтепарин 120 ЕД/кг 2 р/д п/к (не более 10000
ЕД/сут);
17
-надропарин 86 ЕД/кг 2 р/д п/к;
-бивалирудин 0,1 мг/кг в/в болюс, затем 0,25
мг/кг/час.
Морфин 3-5 мг в\в в зависимости от интенсивности боли
БАБ внутрь Особенно при наличии АГ или тахикардии, но без
признаков сердечной недостаточности
Атропин 0.5-1 мг в\в при брадикардии или вагусной реакции
Таблица 24. Показания к коронарной реваскуляризации при ОКСБПST
Варианты Показания Уровень
доказательности
Неотложное чрескожное  рефрактерная или
коронарное рецидивирующая стенокардия,
вмешательство несмотря на интенсивную
антиангинальную терапию, в
сочетании со смещением вниз
сегмента ST (на 2 и > мм), либо IC
глубокими отрицательными
зубцами Т
 развитие угрожающих жизни
аритмий (желудочковая
тахикардия, фибрилляция
желудочков)
 клинические симптомы острой
сердечной недостаточности

Раннее чрескожное  Повышенный уровень


коронарное тропонинов
вмешательство  Динамические изменения
(реализуется в течение 72 сегмента ST (на 0.5 и > мм) в
часов у пациентов, сочетании с характерными
составляющих группы симптомами или без таковых
высокого и умеренного  СД
риска)  Сниженная функция почек IА
(СКФ < 60 мл\мин\1.73м2)
 ФВ< 40%
 Перенесенный ранее ИМ
 Ранняя постинфарктная
стенокардия
 ЧКВ в пределах последних
6 мес
 Перенесенное раннее АКШ
Примечание. В дополнение к стандартным лечебным мероприятиям целесообразно в период,
предшествующий катетеризации сердца, назначить ингибитор IIb/ IIIa рецепторов
(тирофибан, эптифабид)

18
Таблица 25. Критерии проведения консервативной стратегии ведения
больных с ОКСБПST
 Отсутствие повторных болей в грудной клетке
 Отсутствие признаков сердечной недостаточности
 Отсутствие изменений ЭКГ (при поступлении и через 6-12 час)
 Отсутствие повышения уровней тропонинов (при поступлении и через 6-12 час)

Таблица 26. Долгосрочная терапия больных после ОКСБПST


Направления Рекомендации Уровень
доказательности
Гиполипидемическая Всем (!), независимо от уровня IB
терапия холестерина, рекомендуются
статины (при отсутствии
противопоказаний) в ранние сроки
(первые 1-4 дня) после
госпитализации с целью достижения
уровня ХсЛПНП < 2.6 ммоль/л (<100
мг/ дл) длительно.
БАБ Всем больным со сниженной IА
функцией ЛЖ (применяются только
БАБ, рекомендованные для пациентов
с ХСН: бисопролол, метопролола
сукцинат замедленного
высвобождения и карведилол) -
длительно
ИАПФ Всем с ФВ< 40%, СД, АГ или ХПН IА
(при отсутствии противопоказаний)
длительно
АРА II Целесообразны при непереносимости IB
ИАПФ и \или сердечной
недостаточности либо ИМ при ФВ <
40%
Антагонисты Рекомендованы пациентам после ИМ, IB
альдостерона уже получающим ИАПФ и БАБ при
ФВ < 40% . страдающим СД либо
ХСН без значимой дисфункции почек
и гиперкалиемии

Таблица 27. Рекомендации по реабилитации и возобновлению


физической активности
Мероприятия Уровень
доказательности
После ОКСБПST рекомендуется провести оценку IС
функциональных возможностей
Каждый больной после ОКСБПST должен пройти (если IIa-С
это возможно технически) тест с физической нагрузкой и
19
регистрацией ЭКГ либо эквивалентный неинвазивный
тест на ишемию в течение 4-7 недель после выписки

B. ОКС с подъемом сегмента ST

Таблица 28. Риск смерти в ранние сроки ОИМ с ПST


ФР Число баллов
Возраст старше 75 1
Возраст 65-74 2
САД < 100 мм рт. ст. 3
ЧСС>100 2
Класс по Killip II-IV* 2
Передний ИМ или блокада ЛНПГ 1
СД,АГ, стенокардия в анамнезе 1
Вес< 67 кг 1
Время начала лечения > 4 час 1

*Класс тяжести ОСН по Killip (1967):


• I – нет признаков СН
• II – влажные хрипы в нижней половине легочных полей и\или III тон сердца
• III – влажные хрипы до середины легких, отёк лёгких
• IV - кардиогенный шок

Таблица 29. Оценка риска смерти больных с ОИМ с ПST


по критериям TIMI
Сумма баллов Риск смерти в ближайшие 30 суток
0 0.8 %
1 1.6 %
2 2.2 %
3 4.4 %
4 7.3 %
5 12.4 %
6 16.1 %
7 23.4 %
8 26.8 %
>8 35.9 %

Таблица 30. ОИМ. Купирование боли, одышки и тревоги


Мероприятия
Внутривенное введение опиоидов (морфин 4-8 мг; при необходимости
20
повторно каждые 5 мин по 2 мг).
Кислород (2-4 л/мин) при наличии одышки или сердечной недостаточности
Внутривенное введение бета-блокаторов или нитратов, если опиоиды не
позволяют купировать боль
При необходимости транквилизатор
Восстановление коронарного кровотока и реперфузия миокарда

Таблица 31. Сравнительная характеристика препаратов,


использующихся для тромболитической терапии

Характеристика Пуролаза Альтеплаза Стрептокиназа


(Стрептаза)
Природа Белок человека, Белок человека, Бактериальный
препарата полученный полученный белок
биотехнологи- биотехнологи-
ческим путем ческим путем
Механизм Конверсия Конверсия Активация
действия плазминогена в плазминогена в тотального
плазмин в области плазмин в области плазминогена
тромба тромба
Иммунные Не вызывает Не вызывает Сильный
реакции иммуноген
Системный Не вызывает, Не вызывает, Вызывает
фибринолиз точное требует точное
дозирование не дозирование
требуется
Частота 4 – 5 %* 10 – 15 %** 10 %**
тромботических
реокклюзий
Производство Россия США, Германия Германия и др.
*по данным разработчиков препарата
** по данным исследований

Таблица 32. Противопоказания к тромболитической терапии


 геморрагический инсульт или инсульт неизвестного
происхождения
 ишемический инсульт в течение предыдущих 6 месяцев
 повреждение или опухоль ЦНС
 обширная травма/операция/травма черепа в течение
Абсолютные
21
предыдущих 3 недель
 желудочно-кишечное кровотечение в течение
предыдущего месяца
 кровоточивость
 расслоение стенки аорты
 транзиторная ишемическая атака в течение предыдущих
6 месяцев
 терапия пероральными антикоагулянтами
 беременность или первый месяц после родов
 травматичные реанимационные мероприятия
 рефрактерная гипертония (систолическое АД>180 мм
Относительные рт. ст.)
 тяжелое заболевание печени
 инфекционный эндокардит
 обострение язвенной болезни

Таблица 33. Схемы тромболитической терапии при остром инфаркте


миокарда (ЕОК)
Препарат Схема Гепарино- Специфичес-
терапия кие противо-
показания
Стрептокиназа 1,5 млн Ед в 100 мл 5% Нет или Терапия
раствора декстрозы или гепарин в/в стрептокиназой
0,9% физиологического в течение или
раствора в течение 24-48 ч анистреплазой
30-60 мин в анамнезе
Проурокиназа 2 млн. МЕ струйно на 20 мл Гепарин в/в
физиологического раствора хлорида в течение
натрия и инфузия 4 млн. МЕ за 60 24-48 ч
мин на 100 мл физиологического
раствора хлорида натрия.
Альтеплаза 15 мг в/в в виде болюса 0,75 мг/кг в Гепарин в/в
(АКТИЛИЗЕ) - течение 30мин, затем 0,5 мг/кг в течение
- тканевый в течение 60 мин в/в. 24-48 ч
активатор Суммарная доза не должна
плазминогена превышать 100 мг
Ретеплаза 10 Ед + 10 Ед в виде Гепарин в/в
- рекомбинант- болюса с интервалом в течение
ный 30 мин 24-48 ч
активатор
плазминогена

22
Тенектеплаза Однократно в виде болюса в/в Гепарин в/в
(МЕТАЛИЗЕ) 30 мг - если масса тела <60 кг в течение
35 мг - если масса тела 60-<70 кг 24-48 ч
40 мг - если масса тела 70-<80 кг
45 мг - если масса тела 80-<90 кг
50 мг - если масса тела ≥ 90 кг
Примечание: В таблице указаны часто используемые схемы терапии. Всем больным при
отсутствии противопоказаний назначают аспирин.
Таблица 34. Рекомендации по реперфузии миокарда (ЕОК)
Классы Уровни
Рекомендации рекомендаций доказа-
I IIa IIb III тельства
Реперфузия показана всем больным с X А
болью/дискомфортом в груди < 12 ч,
сопровождающимися подъемом сегмента ST или
впервые возникшей блокадой ножки пучка Гиса на
ЭКГ
Первичное вмешательство на коронарных артериях
- метод выбора, если может быть выполнено в течение X А
<90 мин квалифицированными специалистами
- показано при наличии шока и противопоказаний к X С
тромболитическим средствам
- блокаторы GP IIb/III и первичное интракоронарное X А
вмешательство
без стентирования X А
стентирование
Спасительное ЧКВ
- при неэффективности тромболизиса у больных с X В
обширным инфарктом
Фибринолитическая терапия
При отсутствии противопоказаний и невозможности X А
выполнения первичной механической
реваскуляризации в течение 90 мин после обращения
к врачу необходимо как можно быстрее начать
тромболитическую терапию
- выбор тромболитика зависит от пользы и риска, X В
доступности и стоимости
если симптомы сохраняются более 4 ч, то X В
предпочтительное применение более специфичных
средств, таких как тенектеплаза и альтеплаза
Дозы фибринолитиков и гепарина см. в табл. 2 и 3* X В
- если возможно, тромболизис следует начинать на X А
догоспитальном этапе - тенектеплаза
- при реокклюзии повторно применяют тромболитики, X В
не обладающие иммуногенными свойствами**

23
- если пациент не получает аспирин, то ему следует X В
разжевать этот препарат (150-325 мг)
(нецелесообразно использовать таблетки с
кишечнорастворимой оболочкой)
*в сочетании с альтеплазой и ретеплазой назначают гепарин в дозе, подобранной в соответствии с массой
тела, под контролем АЧТВ, при сочетании со стрептокиназой позиции экспертов расходятся, эксперты
ВНОК (2007) рекомендуют во всех случаях сопровождать ТЛТ со стрептокиназой гепарином!
** Перед первичным тромболизисом стрептокиназой для предупреждения анафилаксии желательно
введение стероидных гормонов, например, преднизолона в дозе 30 мг внутривенно.

Таблица 35. Критерии эффективности тромболитической терапии


Критерии
Быстрое клиническое улучшение (уменьшение боли, стабилизация гемодинамики
и т.п.)
Снижение сегмента ST более чем на 50% через 3 часа после введения препарата
в отведении, где его подъем был максимален (наилучший прогноз предполагается,
если через 60-90 минут ST снижается > 70% от исходного)
Появление реперфузионных аритмий

Таблица 36. Критерии неэффективности тромболизиса


Критерии
отсутствие положительного влияния на выживаемость и насосную функцию
миокарда
отсутствие уменьшения зоны некроза (нет достоверного снижения ST на ЭКГ), в
том числе за счет распространения и рецидивирования инфаркта
Таблица 37. Прерванный инфаркт миокарда (полное отсутствие или незначительная зона
некроза миокарда после ишемии).
Критерии
Прекращение элевации сегмента ST и последующий за терапией возврат его вниз
до уровня < 50% от его исходной величины на первичной ЭКГ
Концентрация креатинфосфокиназы к концу 1-х суток не превышает более чем в
2 раза ее верхнюю норму

Таблица 37. Консолидированные рекомендации, касающиеся содержания


реперфузионных вмешательств, при установлении диагноза ОИМ
Содержание рекомендации Уровни
доказательства
Фармакологическая реперфузия показана пациентам с болью
или дискомфортом в груди и выявлении стойкого подъема
сегмента ST либо "новой" полной блокада левой ножки пучка
Гиса:
- до 12 часов от начала приступа, IA
- либо при невозможности провести ЧКВ в первые 90 минут IA
ТЛТ при возможности (наличие препарата) должна начинаться
на догоспитальном этапе – Тенектеплаза (МЕТАЛИЗЕ) IВ

24
ПЧКВ предпочтительно при возможности его выполнения
опытным персоналом в пределах 90 минут после первого
контакта с пациентом (IA), а также в случаях развития шока и IС
установления противопоказаний к ТЛТ
«Спасительное» ЧКВ проводится пациентам с обширными IIа В
инфарктами при неэффективности ТЛТ
Использование ингибиторов рецепторов гликопротеидов IIb/
IIIa показано:
 при ПЧКВ без стентирования IA
 и со стентированием IIа А
В первые 3 часа ОИМ эффективность ТЛТ и ПЧКВ примерно
равны, при увеличении времени от начала болевого синдрома
до 4-6 часов следует предпочесть ТАП (например, альтеплазу) IIа В
для проведения ТЛТ
Началу ТЛТ предшествует пероральный приём дезагрегантов IA
(АСК, клопидогрел)
Процедуру ТЛТ сопровождает антикоагулянт (НФГ, НМГ), IA
в том числе и при использовании стрептокиназы
(фондапаринукс, НФГ) IIа В

Таблица 38. Регламент применения гепарина в условиях острого


коронарного события
Форма ОКС CПST ОКС CПST (Q-ОИМ) ОКС БПST (Не Q-
ИБС После Тромболизис ОИМ, острая и
тромболизиса подострая
не проводился стенокардия покоя)
Показа- Сопровождение Сохранение окклюзии  Профилактика
ния тромболизиса коронарной артерии: нарастающего
нестабильность гемо- артериального
динамики (Killip III- тромбоза, дистальных
IV) и\или болевого артериальных
синдрома. тромбоэмболий
Ретромбоз, появление
 Профилактика
ранней постинфаркт-
тромбоза вен и ТЭЛА
ной стенокардии.
Риск тромбоэмболи-
ческих осложнений
НФГ перед ТЛТ болюс в/в инфузия максимум  Болюс 5000 ЕД
4000 ЕД 1000 Ед/ч; в течение максимально,в/в
максимально 24-48 ч (до 5 суток) * инфузия максимум 1000
в/в инфузия: в Ед/ч в течение 24-48 ч
течение 48 ч (до 5 суток)
максимум 1000  п\к по 7500-12500 ЕД
Ед/ч;* 2 раза в день или по
5000 ЕД 3 раза (до

25
прекращения постель-
ного режима)**
Энокса- перед ТЛТ болюс  1 мг\кг веса дважды
парин 30 мг, далее по 1 п\к сроком от 2 до 8
мг\кг веса дважды дней
п\к сроком до 8  40 мг однократно п\к
дней (до прекращения
постельного режима)***
Фонда- перед ТЛТ в дозе в дозе 2.5 мг 1 раз в в дозе 2.5 мг 1 раз в
паринукс 2.5 мг в\в, на день п\к до 8 дней. день п\к до 8 дней.
вторые сутки по
2,5 мг 1 раз в день
п\к до 8 дней

* Рутинный переход (без специальных показаний) на подкожное введение НФГ в современных


международных рекомендациях не рассматривается
**В отечественных рекомендациях (2003) при высоком риске предполагается возможность перехода
после окончания инфузии НФГ на подкожное введение в дозе 12.5 тыс. дважды в сутки на 1-3 дня (для
профилактики синдрома отмены). В международных руководствах такой рекомендации нет!
Подкожное введение НФГ в профилактических дозах используют при риске эмболий.
***Возможно использование дальтепарина в дозе 5000 МЕ 1 раз в сутки

Таблица 39. Длительность применения антитромбинов при ОКС


ПРЕПАРАТ ОКС БПST ОКС CПST
НФГ Низкий риск Высокий риск Сроки введения
Инфузия 8-12 Инфузия 5 суток Инфузия 48 часов
часов (возможно и >) (возможно >)
или до КАГ*
Эноксапарин 1 мг\кг веса дважды п\к сроком от 2 1 мг\кг веса дважды п\к
до 8 дней сроком до 8 дней
Фондапари- 2.5 мг 1 раз в день п\к до 8 дней 2.5 мг 1 раз в день п\к
нукс до 8 дней
*КАГ - коронароангиография

Таблица 40. Стандартные методы профилактики в острую фазу инфаркта


миокарда (ЕОК)
Классы Уровни
Рекомендации рекомендаций доказа-
I IIa IIb III тельства
Аспирин 150-325 мг X А
Клопидогрель 300 (600) мг, затем 75 мг X В
Статины в первую неделю с достижением X В
целевого уровня Хс ЛПНП (<1.8-2 ммодь\л)*
Внутривенное введение бета-блокаторов: все X А
больные при отсутствии противопоказаний
Бета-блокаторы внутрь X А

26
Ингибиторы АПФ: внутрь с первого дня всем X А
больным при отсутствии противопоказаний
ИАПФ больным высокого риска X А
Нитраты X А
Антагонисты кальция X А
Магний X А
*В рекомендациях целевой уровень ХсЛПНП у пациентов очень высокого риска варьирует от
1.8 до 2 ммодь\л

Таблица 41. Показания для назначения использование нитратов (в виде


внутривенной инфузии) при ОКС
Показания
Первые сутки - признаки сохраняющейся ишемии миокарда, передняя
локализация инфаркта, острая сердечная (Killip,II-III) недостаточность,
артериальная гипертония
После 48 часов болезни - возобновление тяжелых болевых приступов,
сохранение либо появление застойных явлений в легких (Killip,II-III)

Таблица 42. Бета - адреноблокаторы при ОИМ*


Препарат Режим применения
Обычная поддерживающая доза в первые сутки 200 мг за 4
приема, далее также по 200 мг за 2-3 приема (та же доза
Метопролол однократно при использовании пролонгированных форм)
Пропранолол Обычная поддерживающая доза в первые сутки и далее 160 мг за
4 приема, при хорошей переносимости доза м.б. увеличена
Карведилол Начальная доза 12.5 мг х 2 р, при хорошей переносимости м.б.
увеличена вдвое
Бисопролол Начальная доза 2.5 мг х 1 р, оптимальная для обеспечения
увеличения выживаемости при наличии ХСН 10 мг х 1 р
Инфузия 0.05-0.1 мг\кг\мин с последующим постепенным
увеличением дозы на 0.05 мг\кг\мин каждые 10-15 мин до
достижения эффекта или дозы 0.3 мг\кг\мин, для более быстрого
Эсмолол появления эффекта возможно первоначальное введение 0.5
мг\кг\мин в течение 2-5 мин.
*Бета - адреноблокаторы при ОИМ назначаются в первые сутки болезни при отсутствии противопоказаний
всем больным (по возможности осуществляется первоначально внутривенное введение), рекомендуются
максимально переносимые дозы, которые достигаются в течение нескольких дней (контроль АД и пульса)

Таблица 43. Ингибиторы АПФ при ОИМ *


Препарат Режим применения при назначении с 1-х суток
Каптоприл Начальная доза -6.25 мг, через 2 час.-12.5 мг, через 10-12 час. -
25 мг, целевая доза - 50 мг х 2-3 р
Лизиноприл Начальная доза 5 мг, через 24 час.-5 мг, целевая доза - 5 мг х 2 р
Зофеноприл Начальная доза - 7.5 мг, через 12 час.-7.5 мг, затем удвоение
каждые 12 час., целевая доза - 30 мг х 2 р в сутки
Режим применения при назначении в более поздние сроки**
27
Каптоприл Целевая доза - 50 мг х 3 р в сутки
Рамиприл Начальная доза 1.25-2.5 мг, целевая доза - 5 мг х 2 р в сутки
Трандолаприл Начальная доза 0.5 мг, целевая доза - 4 мг х 1 р в сутки
Эналаприл Начальная доза 2.5 мг, целевая доза - 10 мг х 2 р в сутки
Периндоприл Целевая доза - 8 мг х 1 р
*ИАПФ рекомендуются в первые сутки ОИМ всем больным с ФВ< 40%, СД, артериальной гипертонией или
хронической недостаточностью (при отсутствии противопоказаний) длительно (I А)
**Для профилактики повторных ишемических событий всем прочим категориям пациентов с ОИМ назначение
ИАПФ также должно быть рассмотрено в сроки 24-48 часов от начала болезни (IIa B)

Таблица 44. ОИМ. Вторичная профилактика


Рекомендации Классы Уровни
рекомендаций доказа-
I IIa IIb III тельства
Бросить курить X С
Оптимальный контроль гликемии у больных X В
диабетом
Контроль АД у больных гипертонией X С
Средиземноморская диета X В
омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты по 1 X В
г/сут
Аспирин 75-160 мг/сут X А
Клопидогрель 75 мг/сут X В
Пероральные антикоагулянты X В
Бета-блокаторы внутрь всем больным при X А
отсутствии противопоказаний
Продолжение терапии ингибиторами АПФ, начатой X А
с первого дня
Статины (аторвастатин 20-40 мг)* X А
Фибраты: если ЛВП≤45 мг/дл и триглицериды ≥200 X А
мг/дл
Антагонисты кальция (дилтиазем или верапамил) X В
при наличии противопоказаний к бета-блокаторам и
при отсутствии сердечной недостаточности
Нитраты при наличии стенокардии X А
*Всем (!) больным с ОИМ, независимо от уровня холестерина, рекомендуются статины (при
отсутствии противопоказаний) в ранние сроки (первые 4 дня) после госпитализации с целью достижения
уровня ХсЛПНП < 1.8 ммоль/л (<100 мг/ дл).

V. Диагностика и лечение осложнений острых коронарных


синдромов и инфаркта миокарда

1. Острая сердечная недостаточность

Таблица 45. САД и инотропная поддержка

28
Уровень САД Инотропное средство

60 мм рт. ст. Норадреналин

70 мм рт. ст. Допамин

80 мм рт. ст. Добутамин

90 мм рт. ст. Левосимендан

Таблица 46. Интенсивная терапия кардиогенного шока при формировании


различных типов гемодинамики
Действия Гиповолемически Гипокинетически Застойный
й й
Положение С приподнятыми С приподнятыми Положение сидя
нижними нижними
конечностями конечностями
Кислород + + +
Гепарин + + +
Декстраны + - -
Добутамин - + +
(Дофамин)
Фентанил + + -
(Диазепам)
Нитроглицерин - - +
Морфин - - +
Лазикс - - +

Таблица 47. Показания к ИВЛ в условиях отёка лёгких при инфаркте миокарда
Нарастание гиперкапнии при угнетении сознания и урежении частоты
дыхательных движений
Гипоксемия (напряжение кислорода в артериальной крови менее 60 мм рт. ст.)
Тяжёлое нарушение дыхания
Защита дыхательных путей при угрозе регургитации желудочного содержимого
Необходимость санации дыхательных путей для профилактики обтурации
бронхов и формирования ателектазов
Необходимость продлённой вентиляции в ходе реанимационных мероприятий

Таблица 48. Интенсивная терапия отека легких при остром инфаркте миокарда в
зависимости от уровня артериального давления
Уровень АД Действия
Нормотония Положение сидя
Нитроглицерин сублингвально или внутривенно капельно
Фуросемид внутривенно
29
Морфин (или Диазепам) внутривенно
Каптоприл сублингвально
Кислород, пеногашение
Гипертония Положение сидя
Нитроглицерин сублингвально, внутривенно капельно
Фуросемид внутривенно
Морфин (или Диазепам) внутривенно
Нитропрусид натрия внутривенно капельно
Каптоприл сублингвально
Кислород, пеногашение
Гипотония Положение лёжа
Дофамин (Добутамин) внутривенно капельно.
Нитроглицерин внутривенно капельно
Кислород
Фуросемид внутривенно (только после стабилизации АД!)
Кислород, пеногашение

Таблица 49. Алгоритм действий при кардиогенном шоке (КШ)


[рекомендации АКК/ААС]
I этап
Подозрение на КШ (шок связанный, с выраженной сократительной депрессией
миокарда ЛЖ)
Направление Метод выбора
Устранить неадекватный Кардиоверсия и ЭКС
сердечный ритм (тахи- или бради-)
Ликвидировать явления Инфузия жидкости, при необходимости
гиповолемии (если таковые есть) (<ОПСС) вазопрессоры (норадреналин)
Стойкий характер гипотонии и устранение\невыявление возможных причин шока
II этап
Мероприятия, обеспечивающие вазодилатацию, инотропную поддержку
Препараты и дозы Уровень АД для предпочтения метода
Нитроглицерин 10-20 мкг\мин САД>100 мм рт.ст
Добутамин 2-20 мкг\кг САД=70-100 мм рт.ст. без признаков шока
Дофамин 5-15 мкг\кг\мин САД=70-100 мм рт.ст. с признаками шока
Норадреналин 0.5-30 мкг\кг\мин САД<70 мм рт.ст
III этап
Диагностические действия Мероприятия
ЭХОКГ Реперфузионные вмешательства
(тромболизис)
КАГ Реваскуляризация миокарда (ангиопластика
или АКШ),
Катетеризация лёгочной артерии
Внутриаортальная баллонная
контрпульсация (ВАБК)

30
Таблица 50. Алгоритм действий при отёке лёгких (ОЛ) в условиях ОИМ, на основе
рекомендаций АКК/ААС
Клиника развития ОЛ
I этап
Направление Метод выбора
Основные мероприятия Морфин 2-4 мг в\в,
Нитроглицерин (если САД не меньше 100
мм рт.ст.)
Фуросемид 0.5-1.0 мг\кг
Кислород (ИВЛ при необходимости)
Устранить неадекватный
сердечный ритм (тахи- или бради-) Кардиоверсия и ЭКС
Дальнейшие действия определяются уровнем АД
Препараты и дозы Уровень АД для предпочтения метода
Нитроглицерин 10-20 мкг\мин САД>100 мм рт.ст
Добутамин 2-20 мкг\кг САД=70-100 мм рт.ст. без признаков шока
Дофамин 5-15 мкг\кг\мин САД=70-100 мм рт.ст. с признаками шока
Норадреналин 0.5-30 мкг\кг\мин САД<70 мм рт.ст
II этап
Каптоприл перорально 6.25-12.5 мг (если САД не понизилось более чем на 30 мм
рт.ст. от исходного)
III этап
Диагностические действия Мероприятия
ЭХОКГ Реперфузионные вмешательства
(тромболизис)
КАГ Реваскуляризация миокарда (ангиопластика
или АКШ),
Катетеризация лёгочной артерии, ВАБК

2. Внезапная остановка кровообращения

Таблица 51. Последовательность действий при фибрилляции желудочков


Действия
1. Если ФЖ развивается при свидетелях, а на подготовку дефибриллятора к
работе требуется время (либо он просто не доступен) необходимо нанести
прекардиальный удар
2. Если дефибриллятор наличествует - незамедлительное нанесение
электрического разряда, обеспечивающее выживание (интубация трахеи и
ИВЛ при необходимости проводят вслед за кардиоверсией). Если после
развития ФД прошло несколько минут или её давность не известна,
реанимационное пособие начинается с 2-х минутной сердечно-лёгочной
реанимации и только потом переходят к электрической дефибрилляции
3. Дефибрилляция разрядом 360 Дж, при неэффективности повторный разряд
360 Дж, затем энергию повышают до 360 Дж. Допустимо провести 2
31
последовательных разряда
4. В дальнейшем при сохранении ФЖ начинают основные реанимационные
мероприятия, включающие интубацию трахеи, непрямой массаж сердца,
искусственную вентиляцию легких (сочетание ИВЛ и непрямого массажа
сердца- 30:2), а также обеспечивают венозный доступ и мониторирование
ЭКГ.
5. Введение адреналина в центральную вену (1 мг), при ее отсутствии - в
трахею (2-2,5 мг).
6. Повторная дефибрилляция 360 Дж
Перед третьим разрядом рекомендуется ввести 1 мг адреналина, перед
четвёртым – амиодарон 300 мг (лидокаин 1.0-1.5 мг\кг).
7. Сохранение ФЖ свидетельствует о развитии рефрактерной ФЖ и требует
введения лекарственных антифибрилляторных средств. Препарат выбора -
кордарон
8. Очередной разряд 360 Дж.
9. При затягивающейся реанимации (более 10-15 мин) встает вопрос о
возможности эмпирического введения бикарбоната натрия (1 мэкв/кг
внутривенно).
10. Повторные электрические разряды, чередуемые с введением адреналина,
проведением основных и так называемых «дополнительных» мероприятий
продолжаются до восстановления сердечной деятельности либо развития
стойкой асистолии.

Таблица 52. Тактика купирования желудочковой тахикардии


1.Отсутствие пульса предполагает незамедлительную
несинхронизированную кардиоверсию.
2.Первоначальное сохранение гемодинамики требует использования
антиаритмических препаратов. Средство выбора – кордарон в дозе 300
мг болюсом, затем инфузия в течение 6 часов в дозе 1 мг/мин;
при отсутствии кордарона - лидокаин в дозе 40-80 мг внутривенно,
после чего проводят инфузию со скоростью 2 мг/мин.
3. При неэффективности медикаментозной терапии (комбинация двух, а
тем более трех антиаритмиков нежелательна) либо появлении
расстройств гемодинамики – проведение кардиоверсии.

Таблица 53. Алгоритм действий при развитии опасных для жизни брадиаритмий
Электромеханическая диссоциация Асистолия
1.Основные реанимационные 1.Основные реанимационные
мероприятия* мероприятия
2.Адреналин 1 мг внутривенно либо 2.Адреналин 1 мг внутривенно
эндотрахеально (2-3 мг) каждые 3-5 минут либо
3.Введение атропина при резкой эндотрахеально
брадикардии 1 мг внутривенно либо 3.Атропин - 3,0 мг внутривенно
эндотрахеально (2-3 мг) однократно
32
4.Электрокардиостимуляция 4. Электрокардиостимуляция
*Основные реанимационные мероприятия: обеспечение свободной проходимости дыхательных
путей, ИВЛ, непрямой массаж сердца

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ


ТЕМА: «ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЙ»

Проверьте себя, выбрав один или несколько правильных ответов.


1. ВАРИАНТ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА ПРИ
КОТОРОМ РАЗВИВАЕТСЯ ИНТЕНСИВНАЯ БОЛЬ ЗА ГРУДИНОЙ С
ШИРОКОЙ ИРРАДИАЦИЕЙ, ДЛИТЕЛЬНОСТЬЮ БОЛЕЕ 30 МИНУТ И БЕЗ
ЭФФЕКТА ОТ НИТРАТОВ НАЗЫВАЕТСЯ
1) типичным
2) атипичным
3) стертым
4) развернутым
5) бессимптомным

2. ФОРМЫ АТИПИЧНОГО ВАРИАНТА ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА


МИОКАРДА
1) астматическая
2) абдоминальная
3) ангинозная
4) отечная
5) стертая

3. ЭКГ-ПРИЗНАКОМ ОСТРОЙ ПОЛНОЙ ТРОМБОТИЧЕСКОЙ ОККЛЮЗИИ


КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ ЯВЛЯЕТСЯ
1) увеличение интервала QT
2) отрицательные зубцы Т в отведениях V5-6.
3) стойкий подъем сегмента ST
4) увеличение интервала PQ до 0,28
5) отсутствие изменений на ЭКГ

4. ПОДЪЕМ СЕГМЕНТА ST ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА


СЛЕДУЕТ ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ С
1) острым перикардитом
2) синдром ранней реполяризации желудочков
3) гликозидной интоксикацией
4) хронической аневризмой сердца
5) перегрузкой левого желудочка
33
5. НАИБОЛЕЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫМ И ДИАГНОСТИЧЕСКИ ЦЕННЫМ
МАРКЕРОМ НЕКРОЗА МИОКАРДА СЧИТАЮТ
1) увеличение уровня трансаминаз
2) С-реактивный белок
3) определение лактатдегидрогеназы
4) уровень креатинфосфокиназы
5) определение сердечных тропонинов Т и I

6. ЭКГ-ПРИЗНАКОМ НЕКРОЗА УЧАСТКА СЕРДЕЧНОЙ МЫШЦЫ


ЯВЛЯЕТСЯ
1) увеличение интервала PQ
2) патологический зубец Q
3) деформация комплекса QRS
4) высокий зубец Т
5) увеличение интервала QТ

7. НАРАСТАНИЕ АКТИВНОСТИ МВ-ФРАКЦИИ КФК ПРИ ОСТРОМ


ИНФАРКТЕ МИОКАРДА РЕГИСТРИРУЕТСЯ ЧЕРЕЗ
1) 24 часа после начала болевого синдрома
2) трое суток после начала болевого синдрома
3) 3-12 час после начала болевого синдрома
4) 30-60 минут после начала болевого синдрома
5) все ответы неверны

8. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМИ ПРИЧИНАМИ СМЕРТИ БОЛЬНЫХ В ПЕРВЫЕ


ЧАСЫ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА ЯВЛЯЮТСЯ
1) разрыв миокарда
2) кардиогенный шок
3) ТЭЛА
4) Синдром Дресслера
5) фибрилляция желудочков

9. ПРЕПАРАТОМ ВЫБОРА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОКС БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА


ST В УСЛОВИЯХ ВЫСОКОГО РИСКА КРОВОТЕЧЕНИЙ ЯВЛЯЕТСЯ
1) нефракционированный гепарин
2) эноксапарин
3) бивалирудин
4) фондапаринукс
5) клопидогрель

10. НЕОТЛОЖНАЯ НЕИНВАЗИВНАЯ СТРАТЕГИЯ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С


НЕОСЛОЖНЕННЫМ ОКС БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST – ВВЕДЕНИЕ
1) стрептазы
2) альтеплазы
3) обзидана

34
4) эноксапарина
5) фондапаринукса

11. НЕОТЛОЖНОЕ ЧРЕСКОЖНОЕ КОРОНАРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПРИ


ЛЕЧЕНИИ ОКС БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST ПОКАЗАНО ПРИ
1) рефрактерной стенокардии на фоне антиангинальной терапии
2) развитие угрожающих жизни аритмий
3) наличии у пациента сахарного диабета
4) наличии сердечной астмы
5) наличии у пациента перенесенного ранее инфаркта миокарда

12. ДОЛГОСРОЧНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ОКС


БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST ВКЛЮЧАЕТ
1) гиполипидемические средства
2) β-адреноблокаторы
3) ингибиторы АПФ (АРАII)
4) антагонисты альдостерона
5) нитраты короткого действия

13. ПРЕПАРАТОМ ВЫБОРА ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ КОРОНАРНОЙ БОЛИ ПРИ


ОКС С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST ЯВЛЯЕТСЯ
1) омнопон
2) морфин
3) феназепам
4) аналгин
5) кеторол

14. СОВРЕМЕННЫМ ПРЕПАРАТОМ ВЫБОРА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ


ТРОМБОЛИЗИСА ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА ЯВЛЯЕТСЯ
1) гепарин
2) клопидогрель
3) фодапаринукс
4) альтеплаза
5) стрептаза

15. АБСОЛЮТНЫМИ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ К ПРОВЕДЕНИЮ


ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ЯВЛЯЮТСЯ
1) геморрагический инсульт
2) тяжелое заболевание печени
3) опухоль ЦНС
4) желудочно-кишечное кровотечение
5) расслаивающая аневризма аорты

16. ЭФФЕКТИВНЫМ ТРОМБОЛИЗИС СЧИТАЕТСЯ В СЛУЧАЕ


1) увеличения АЧТВ в 2 раза

35
2) снижения сегмента ST более чем на 50% через 3 часа после
введения препарата
3) формирования зубца Q в двух последовательных отведениях
4) снижения уровня КФК через 3 часа после введения препарата
5) уменьшение АЧТВ

17. ПРИЧИНОЙ ИСТИННОГО КАРДИОГЕННОГО ШОКА ПРИ ОСТРОМ


ИНФАРКТЕ МИОКАРДА МОЖЕТ ЯВИТЬСЯ
1) интенсивная боль
2) экстрасистолия
3) пароксизм мерцания предсердий
4) синдром Дресслера
5) перикардит Кернига

18. ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ ГЕПАРИНА ЯВЛЯЕТСЯ:


1) гемофилия
2) геморрагические диатезы
3) тромбоцитопения (менее 100000 в мм3)
4) продолжающееся кровотечение
5) недавнее внутричерепное кровоизлияние

19. ПРИ КАРДИОГЕННОМ ШОКЕ ПРОТИВОПОКАЗАНЫ


1) нитроглицерин
2) верапамил
3) коринфар
4) обзидан
5) добутамин

20. ПРИ ОТЕКЕ ЛЕГКИХ НА ФОНЕ ОИМ ПРИ НОРМАЛЬНОМ


АРТЕРИАЛЬНОМ ДАВЛЕНИИ ПРЕПАРАТОМ ВЫБОРА ЯВЛЯЕТСЯ
1) строфантин
2) допмин
3) нитроглицерин
4) преднизолон
5) магния сульфат

21.В ПАТОГЕНЕЗЕ КАРДИОГЕННОГО ОТЕКА ЛЕГКИХ ВЕДУЩУЮ РОЛЬ


ИГРАЕТ
1) блокада лимфоотока
2) рост гидростатического давления в легочных капиллярах
3) дилатация правого желудочка
4) рост сердечного выброса
5) рост гидродинамического давления в легочных капиллярах

36
22.ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРОТИВОПОКАЗАНА ПРИ РАЗВИТИИ
У ПАЦИЕНТА
1) кардиогенного шока
2) тромбофлебита глубоких вен
3) резистентной гипертензии
4) отека легких
5) астматического статуса

23. БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ ПРОТИВОПОКАЗАНЫ ПРИ


1) бронхиальной астме
2) слабости синусового узла
3) хронической сердечной недостаточности
4) острой сердечной недостаточности
5) нарастающей A-В блокаде

24. ПОЛОЖИТЕЛНОЕ ВЛИЯНИЕ НА ПРОГНОЗ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ


МИОКАРДА ДОКАЗАЛИ
1) сердечные гликозиды
2) антагонисты кальция
3) тромболитики
4) лидокаин
5) мезатон

25. ПРИ РАЗВИТИИ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА И ОТСУТСТВИИ


ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ ЯВЛЯЕТСЯ НАЗНАЧЕНИЕ В
ПЕРВЫЕ ЧАСЫ
1) нифедипина
2) строфантина
3) курантила
4) аспирина
5) варфарина

37
Глава 2.
Современные принципы диагностики, профилактики и лечения
артериальной гипертонии и гипертензивных кризов

I. Классификации

Таблица 1. Классификация уровней АД (мм рт.ст.)


Категория САД ДАД
Оптимальное < 120 < 80
Нормальное 120-129 80-84
Высокое нормальное 130-139 85-59
Степень I 140-159 90-99
Степень II 160-179 100-109
Степень III >180 >110
Изолированная систолическая >140 <90
гипертензия*
Примечание: * ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 степени согласно уровню САД.

Таблица 2 . Классификация артериального давления для взрослых


пациентов в возрасте > 18 лет (JNC-7*, 2003)

Классификация АД Систолическое АД,мм рт.ст. Диастолическое АД, мм рт.ст.

Нормальное < 120 и < 80

Предгипертония 120 - 139 или 80 - 89

АГ 1 степени 140 - 159 или 90 - 99

АГ 2 степени > 160 или > 100

* Седьмой отчет Совместной национальной комиссии США по предупреждению, выявлению,


оценке и лечению повышенного артериального давления

Таблица 3. Определение стадии гипертонической болезни*


Стадия болезни Содержаниие
I стадия отсутствие изменений в органах-мишенях, выявляемых

38
при проведении обследования
II стадия наличие одного и/или нескольких изменений со стороны
органов-мишеней
III стадия наличие одного и/или нескольких ассоциированных
(сопутствующих) состояний
* Термин “гипертоническая болезнь” (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948г,
соответствует употребляемому в других странах понятию “эссенциальная гипертензия”.
Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением
которого является АГ, не связанная с наличием патологических процессов, при которых
повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми
причинами (симптоматические АГ)

Таблица 4. Критерии стратификации риска


Факторы риска
• величина пульсового АД (у пожилых)
• возраст (мужчины > 55 лет; женщины > 65 лет)
• курение
• ДЛП: ОХС >5,0 ммоль/л (190 мг/дл)
или ХС ЛНП >3,0 ммоль/л (115 мг/дл)
или ХС ЛВП <1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин
и <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) для женщин
или ТГ > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл)
• глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л (102–125 мг/дл)
• НТГ
• семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин <55 лет;
у женщин <65 лет)
• Абдоминальное ожирение (АО) (ОТ >102 см для мужчин и > 88 см для
женщин) при отсутствии метаболического синдрома
Поражение органов мишеней
ГЛЖ
• ЭКГ: признак Соколова-Лайона >38мм; Корнельское произведение
> 2440 мм х мс
• ЭхоКГ: ИММЛЖ ≥125 г/м2 для мужчин и ≥110 г/м2 для женщин
Сосуды
• УЗ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ> 0,9 мм) или
атеросклеротические бляшки магистральных сосудов
• скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с
• лодыжечно/плечевой индекс <0,9
Почки
• небольшое повышение сывороточного креатинина: 115–133 мкмоль/л
(1,3–1,5 мг/дл) для мужчин или 107–124 мкмоль/л (1,2–1,4 мг/дл) для
женщин
• низкая СКФ <60 мл/мин/1,73м2 (MDRD формула) или низкий
клиренс креатинина <60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта)*
• МАУ 30–300 мг/сут;
• отношение альбумин/креатинин в моче ≥22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для
мужчин и ≥31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин
39
Сахарный диабет
• глюкоза плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при
повторных измерениях
• глюкоза плазмы после еды или через 2 часа после приема 75г
глюкозы > 11,0 ммоль/л (198 мг/дл)
Метаболический синдром
Основной критерий – АО (ОТ>94 см для мужчин и > 80 см для
женщин)
Дополнительные критерии: АД≥140/90 мм рт.ст.,
ХС ЛНП>3,0 ммоль/л, ХС ЛВП<1,0 ммоль/л для мужчин или
<1,2 ммоль/л для женщин, ТГ> 1,7 ммоль/л, гипергликемия
натощак ≥ 6,1 ммоль/л, НТГ – глюкоза плазмы через 2 часа
после приема 75 г глюкозы ≥7,8 и ≤11,1 ммоль/л
• Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев
указывает на наличие МС
Ассоциированные клинические состояния
ЦВБ
• ишемический МИ
• геморрагический МИ
• ТИА
Заболевания сердца
• ИМ
• стенокардия
• коронарная реваскуляризация
• ХСН
Заболевания почек
• диабетическая нефропатия
• почечная недостаточность: сывороточный креатинин >133 мкмоль/л
(1,5 мг/дл) для мужчин и >124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин
Заболевания периферических артерий
• расслаивающая аневризма аорты
• симптомное поражение периферических артерий
Гипертоническая ретинопатия
• кровоизлияния или экссудаты
• отек соска зрительного u1085 нерва
Примечание: * Клиренс креатинина по формуле Кокрофта-Гаулта(мл/мин) :
88 х (140 – возраст, годы) х масса тела, кг
------------------------------------------------------------,
72 х креатинин, мкмоль/л
(для женщин результат умножают на 0,85)

СКФ по MDRD- формуле (мл/мин/1,73 м2)=186 х (креатинин / 88, мкмоль/л)-1,154 х (возраст,


годы)-0,203
(для женщин результат умножают на 0,742)

Таблица 5. Градация больных АГ по группам риска


Группа Содержание

40
Низкого риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО)
дополнительного* в ближайшие 10 лет менее 15%
риска
Среднего риск развития ССО в ближайшие 10 лет 15-20%
дополнительного риска
Высокого риск развития ССО в ближайшие 10 лет более 20
дополнительного риска
Очень высокого риск развития ССО в ближайшие 10 лет более 30%
дополнительного риска
*Термин “дополнительный риск” используется, чтобы подчеркнуть, что риск ССО и смерти
от них у пациентов с АГ всегда больше, чем средний риск в популяции
Таблица 6. Диагностические критерии стратификации риска
Категории риска Диагностические критерии
Низкий риск (Риск 1) Высокое нормальное АД или I степень АГ, нет
факторов риска, поражения органов мишеней,
сердечно-сосудистых и ассоциированных
заболеваний
Средний риск (Риск 2) II-II степ. АГ, нет факторов риска, поражения
органов мишеней, сердечно-сосудистых и
ассоциированных заболеваний
I-III степень АГ, есть один и более факторов риска,
нет поражения органов мишеней, сердечно-
сосудистых и ассоциированных заболеваний
Высокий риск (Риск 3) I-III степень АГ, есть поражение органов-
мишеней+\- другие факторы риска (>3 ),СД или МС,
но нет ассоциированных заболеваний
Очень высокий риск I-III степень АГ+\- +\- другие факторы риска, есть
(Риск 4) ассоциированные заболевания и (или) состояния

Таблица 7.Стратификация риска у больных АГ *


Категория АД мм рт.ст.
ФР, Высокое АГ 1-й степени АГ 2-й степени АГ 3-й степени
ПОМ нормальное 140-159/90-99 160-179/100-109 > 180/110
или АКС 130-139/85-89

Нет Незначимый Низкий доп.** Умеренный доп. Высокий доп.


риск риск риск

1-2 ФР Низкий доп. Умеренный доп. Умеренный доп. Очень высокий


риск риск риск доп. риск

>3ФР Высокий риск Высокий доп. Высокий доп. Очень высокий


или ПОМ риск риск доп. риск

АКС Очень высокий Очень высокий Очень высокий Очень высокий


или доп. риск доп. риск доп. риск доп. риск
СД
41
Примечание:
*точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит от того,
насколько полно проведено клинико-инструментальное и биохимическое обследование
больного. Без данных УЗИ сердца и сосудов для диагностики ГЛЖ и утолщения стенки (или
наличия бляшки) сонных артерий до 50% больных АГ могут быть ошибочно отнесены к
категории низкого или среднего риска вместо высокого или очень высокого;
**доп. - дополнительный риск

Таблица 8. Пациенты с высоким и очень высоким риском


• САД ≥180 мм рт.ст. и/или ДАД ≥110 мм рт.ст.
• САД >160 мм рт.ст. при низком ДАД (<70 мм рт.ст.)
• Сахарный диабет
• Метаболический синдром
• ≥ 3 факторов риска
• ПОМ:
− ГЛЖ по данным ЭКГ или ЭхоКГ
− УЗ признаки утолщения стенки сонной артерии (ТИМ> 0,9 мм или
атеросклеротическая бляшка)
− Увеличение жесткости стенки артерий
− Умеренное повышение сывороточного креатинина
− Уменьшение СКФ или клиренса креатинина
− Микроальбуминурия или протеинурия
• Ассоциированные клинические состояния
Комментарий.
В специальную группу выделены пациенты с высоким и очень высоким риском, их лечение
должно начинаться уже при нахождении в диапазоне очень высокого нормального давления
и иметь своей целью уровень < 130 и 80 мм рт. ст.

Таблица 9. Формулировка диагноза


Примеры диагностических заключений
1 ГБ I стадии. Достигнутая степень степень АГ 2. Дислипидемия. Риск 2
(средний)
2 ГБ II стадии. Достигнутая степень степень АГ 3 . Дислипидемия. ГЛЖ. Риск
4 (очень высокий)
3 ГБ III стадии. Достигнутая степень степень АГ 2. ИБС. Стенокардия
напряжения II ФК. Риск 4 (очень высокий)
4 ГБ II стадии. Достигнутая степень степень АГ 2. Атеросклероз аорты,
сонных артерий. Риск 3 (высокий)
5 ГБ I стадии. Достигнутая степень степень АГ 1. СД тип 2. Риск 3 (высокий)
6 ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Перенесённый инфаркт миокарда. ГБ
III стадии. Достигнутая степень АГ 1. Риск 4 (очень высокий)
7 Ожирение I ст. Нарушение толерантности к глюкозе. АГ 2 степени. Риск 3
(высокий)

42
8 Феохромоцитома правого надпочечника. АГ 3 степени. ГЛЖ. Риск 4 (очень
высокий)**
*При формулировании диагноза по возможности максимально полно должны быть отражены
наличие факторов риска, поражения органов мишеней, ассоциированных клинических
состояний, сердечно-сосудистый риск. Степень повышения АД обязательно указывается у
пациентов с впервые диагностированной АГ, у остальных больных пишется достигнутая
степень АГ. Необходимо также указать стадию заболевания, чему в России по-прежнему
придают большое значение.
**У больных со вторичной АГ необходимо в структуре диагноза указывать степень АГ,
выделять пострадавшие органы-мишени, определять категорию риска ССО (также как и в
случаях первичной АГ!)

II. Диагностика

Таблица 10. Цели обследования пациентов, страдающих АГ


№ Содержание
1 подтвердить наличие и стабильность повышения АД,
2 выделить устранимые и неустранимые факторы риска развития
сердечно-сосудистых заболеваний
3 выявить поражения органов-мишений и оценить степень его
выраженности
4 установить наличие ассоциированных состояний
5 исключить вторичный характер АГ

Таблица 11. Информация, необходимая для написания истории болезни


№ Содержание
1 семейно-наследственный характер таких состояний как АГ, сахарный
диабет, дислипидемия, ИБС, инсульт, болезни почек
2 степень повышения АД (см. табл.1), его продолжительность,
эффективность, адекватность и переносимость проводившейся ранее
антигипертензивной терапии (либо ее отсутствие!),
3 наличие у пациента с АГ ИБС, сердечной недостаточности,
цереброваскулярной патологии, диабета, заболеваний периферических
сосудов, подагры, дислипидемии, бронхоспастических состояний,
болезней почек, нарушений сексуальной функции, а также проводимой
какой-либо терапии по поводу упомянутых состояний
4 симптоматика, указывающую на вторичный характер АГ
5 образ жизни больного АГ: диета (употребление соли, жиров, алкоголя),
курение, физическая активность, избыточный вес
6 применение больным препаратов, потенцирующих рост АД
(нестероидные противовоспалительные средства, оральные
контрацептивы, стероиды, циклоспорины, эритропоэтин, кокаин,
амфетамин),
7 социально-экономические, психологические, либо личностные
характеристики пациента. оказывающие влияние на его приверженность к
антигипертензивной терапии

43
Таблица 12.Диагностические действия при проведении объективного исследования
Последова- Содержание
тельность
1 неоднократный контроль АД (на обеих верхних конечностях, в
различной обстановке, в разное время суток. У пожилых и
страдающих сахарным диабетом - в положении лежа и стоя,
кратность 2-3 и более),
2 измерение роста, веса, определение индекса массы тела, индекса
талия \бедра,
3 исследование глазного дна (наличие и степень гипертонической
ретинопатии),
4 исследование сердечно-сосудистой системы с обязательным
уточнением размеров сердца, изменений сердечных тонов
(звучность, акцент II тона на аорте, наличие шумов, признаков
сердечной недостаточности, поражения сонных, почечных и
периферических артерий),
5 исследование легких (бронхоспазм, хрипы),
6 исследование брюшной полости (сосудистые шумы, увеличение
почек, патологическая пульсация аорты),
7 исследование пульсации периферических артерий и наличия
отеков нижних конечностей,
8 исследование состояния нервной системы (цереброваскулярная
патология).

Таблица 13.Симптоматическая гипертония должна быть заподозрена в


следующих случаях.
Признаки
1 внезапное развитие АГ
2 возникновение АГ в молодом (<30) и пожилом (>60) возрасте
3 наличие кризов с выраженными вегетативными проявлениями
4 быстрое прогрессирование доселе доброкачественно протекавшей АГ
5 не представляется возможным по данным первичного стандартного
обследования исключить вторичный характер АГ
6 высокая степень АГ (III) и рефрактерность АГ к медикаментозной
терапии

Таблица 14. Наиболее частые причины симптоматической АГ,


учитываемые в повседневной практике
Группы заболеваний Причины
Патология почек  Диабетическая нефропатия
 Нефриты\Пиелонефриты
 Поликистоз
Сосудистые заболевания  Атеросклероз аорты

44
 Стенозирующий атеросклероз почечных
артерий
 Фиброзная дисплазия почечных артерий
Патология эндокринных  Синдром и болезнь Кушинга
желез  Синдром Кона
 Феохромоцитома

Таблица 15. Данные физикального обследования, указывающие на


вторичный характер АГ и органную патологию
Признаки вторичной АГ
• симптомы болезни или синдрома Иценко-Кушинга;
• нейрофиброматоз кожи (может указывать на феохромоцитому);
• при пальпации увеличенные почки (поликистоз почек, объемные
образования);
• аускультация области живота – шумы над областью брюшного отдела
аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий – вазоренальная АГ);
• аускультация области сердца, грудной клетки (коарктация аорты,
заболевания аорты);
• ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии и сниженная
величина АД на бедренной артерии (коарктация аорты, атеросклероз,
неспецифический аортоартериит).
Признаки ПОМ и АКС
• головной мозг – двигательные или сенсорные расстройства;
• сетчатка глаза – изменения сосудов глазного дна;
• сердце – смещение границ сердца, усиление верхушечного толчка,
нарушения ритма сердца, оценка симптомов ХСН (хрипы в легких,
наличие периферических отеков, определение размеров печени);
• периферические артерии – отсутствие, ослабление или асимметрия пульса,
похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи;
• сонные артерии – систолический шум
Показатели висцерального ожирения
• увеличение объёма талии (в положении стоя) у мужчин > 102 см, у женщин
> 88 см;
• повышение индекса массы тела (ИМТ) [вес тела (кг)/рост (м)2]:
избыточный вес ≥ 25 кг/м2, ожирение ≥ 30 кг/м2.

Таблица 16. Рекомендации по сбору анамнеза у больных АГ


1. Длительность существования АГ, уровень повышения АД, наличие
ГК
2. Диагностика вторичных форм АГ:
• семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек);
• наличие в анамнезе почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря,
гематурии, злоупотребление анальгетиками (паренхиматозные заболевания
45
почек);
• употребление различных лекарств или веществ: оральные
противозачаточные средства, назальные капли, стероидные и нестероидные
противовоспалительные препараты, кокаин, эритропоэтин, циклоспорины;
• эпизоды пароксизмального потоотделения, головных болей, тревоги,
сердцебиений (феохромоцитома);
• мышечная слабость, парестезии, судороги (альдостеронизм)
3. Факторы риска:
• наследственная отягощенность по АГ, ССЗ, ДЛП, СД;
• наличие в анамнезе больного ССЗ, ДЛП, СД;
• курение;
• нерациональное питание;
• ожирение;
• низкая физическая активность;
• храп и указания на остановки дыхания во время сна (сведения со слов
родственников пациента);
• личностные особенности пациента
4. Данные, свидетельствующие о ПОМ и АКС:
• головной мозг и глаза – головная боль, головокружения, нарушение зрения,
речи, ТИА, сенсорные и двигательные расстройства;
• сердце – сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка, отеки;
• почки – жажда, полиурия, никтурия, гематурия, отеки;
• периферические артерии – похолодание конечностей, перемежающаяся
хромота
5. Предшествующая АГТ: применяемые АГП, их эффективность и
переносимость
6. Оценка возможности влияния на АГ факторов окружающей среды,
семейного положения, рабочей обстановки

Таблица 17. Лабораторно-инструментальные методы исследования


Обязательные исследования
• общий анализ крови и мочи;
• содержание в плазме крови глюкозы (натощак);
• содержание в сыворотке крови ОХС, ХС ЛВП, ТГ, креатинина;
• определение клиренса креатинина (по формуле Кокрофта-Гаулта) или СКФ
(по формуле MDRD);
• ЭКГ;
Исследования, рекомендуемые дополнительно
• содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, калия;
• ЭхоКГ;
• определение МАУ;
• исследование глазного дна;
• УЗИ почек и надпочечников;
• УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий;
• рентгенография органов грудной клетки;
• СМАД*;
46
• определение лодыжечно-плечевого индекса;
• определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности
магистральных артерий);
• пероральный тест толерантности к глюкозе – при уровне глюкозы в плазме
крови > 5,6 ммоль/л (100 мг/дл);
• количественная оценка протеинурии (если диагностические полоски дают
положительный результат);
Углубленное исследование
• осложненная АГ – оценка состояния головного мозга, миокарда, почек,
магистральных артерий;
• выявление вторичных форм АГ – исследование в крови концентрации
альдостерона, кортикостероидов, активности ренина;
определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче и/или в
плазме крови; брюшная аортография; КТ или МРТ надпочечников, почек и
головного мозга, КТ или МРА.
* Тесты на микроальбуминурию (МАУ) должны стать обязательным компонентом
исследования пациента, страдающего АГ
**СМАД - Суточное мониторирование АД имеет ряд определенных достоинств:
• дает информацию об АД в течение “повседневной” дневной активности и в ночные часы;
• позволяет уточнить прогноз ССО;
• более тесно связано с изменениями в органах мишенях исходно и с наблюдаемой динамикой в
процессе лечения;
• более точно оценивает антигипертензивный эффект терапии, т. к. позволяет уменьшить
эффект “белого халата” и плацебо.

III. ЛЕЧЕНИЕ

Таблица 18. Принципы, определяющие лечебную тактику врача,


наблюдающего пациента с АГ (впервые выявленной либо диагностированной
прежде)
№ Содержание
1 Основной критерий для назначения медикаментозной терапии -
принадлежность к той или иной группе риска, а не уровень АД!
2 Цель терапии - достижение оптимальных или нормальных показателей АД
(<140 и 90 мм рт.ст.) и максимальное снижение общего риска сердечно-
сосудистых осложнений
3 Немедленное начало медикаментозной терапии в группе высокого риска
4 Медикаментозной терапии пациентам низкого и среднего риска должна
предшествовать программа немедикаментозного снижения АД
5 Немедикаментозная терапия должна быть рекомендована всем пациентам,
независимо от тяжести АГ и проводимого медикаментозного лечения
6 Начало медикаментозного лечения с минимальной дозы препарата
7 Переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте лечения
(после адекватного увеличения дозы первого) или плохой переносимости
8 Преимущественное использование препаратов длительного действия (24-
часовой эффект при однократном приеме)

47
9 Использование оптимальных сочетаний препаратов, целесообразность
комбинаций с препаратами, корригирующими другие факторы риска
(дезагрегантами, гиполипидемическими, гипогликемическими)
10 Обеспечение высокой приверженности пациентов лечению
11 Недопустимость курсового, прерывистого лечения.
12 Недопустимость достижения в большинстве ситуаций жестких целевых
значений АД в короткие сроки
13 Динамическое наблюдение:
- после начала терапии - повторный визит через 1 месяц,
- в случае достижения контроля - визит 1 раз в 3 месяца (для лиц с высоким
риском), визит 1 раз в 6 месяцев (для лиц со средним и низким риском)
14 У больных высокого риска лечение может начинаться сразу с применения
2-х препаратов, а интервалы между визитами для подбора дозы должны
быть сокращены
15 При истинно резистентной АГ (АД >140 и 90 при терапии 3 препаратами в
субмаксимальных дозах) - направить на дополнительное обследование
16 При стойкой нормализации АД - возможно уменьшение числа и доз
препаратов, в этом случае необходимо увеличить кратность визитов

Таблица 19. Целевые уровни АД


Группы больных Целевое* АД
Общая популяция больных АГ < 140 \ 90
АГ+сах.диабет < 130 \ 80
АГ+сах.диабет с протеинурией < 125 \ 75
АГ+ ХПН < 125 \ 75
АГ+ ТИА или МИ < 130 \ 80
АГ+ перенесённыё ИМ < 130 \ 80
АГ у пожилых ДАД не < 70 мм рт.ст.
Пояснение:
* ориентиры, достижение которых является одной из серьезных задач терапии АГ!
ТИА-транзитоная ишемическая атака
МИ- мозговой инсульт
ИМ-инфаркт миокарда

Таблица 20. Антигипертензивные препараты


Лекарственные группы
Основные ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
(ИАПФ), блокаторы рецепторов AT1 (БРА), антагонисты
кальция (АК), β-адреноблокаторы (β-АБ), диуретики
Дополнительны могут использоваться α-АБ и агонисты имидазолиновых
е рецепторов (АИР)

Таблица 21. Направления терапии в зависимости от риска у больных АГ


Категория АД мм рт.ст.
ФР, Высокое АГ 1-й степени АГ 2-й степени АГ 3-й степени

48
ПОМ нормальное 140-159/90-99 160-179/100-109 > 180/110
или АКС 130-139/85-89
нет Снижение АД Изменение ОЖ Изменение ОЖ Изменение ОЖ
не требуется на несколько на несколько + немедленно
мес., при недель, при начать
отсутствии отсутствии лекарственную
контроля АД контроля АД терапию
-начать начать
лекарственную лекарств.
терапию терапию
1-2 ФР Изменение Изменение ОЖ Изменение ОЖ Изменение ОЖ
ОЖ на несколько на несколько + немедленно
недель, при недель, при начать
отсутствии отсутствии лекарственную
контроля АД контроля АД терапию
начать начать
лекарственную лекарственную
терапию терапию
>3 ФР, Изменение ОЖ Изменение ОЖ Изменение ОЖ Изменение ОЖ
ПОМ, + рассмотреть + начать + начать + немедленно
необходимость лекарственную лекарственную начать
МС или лекарственной терапию терапию лекарственную
СД терапии терапию
АКС Изменение ОЖ Изменение ОЖ Изменение ОЖ Изменение ОЖ
+ немедленно + немедленно + немедленно + немедленно
начать начать начать начать
лекарственную лекарственную лекарственную лекарственную
терапию терапию терапию терапию

Таблица 22. Факторы, влияющие на выбор антигипертензивного препарата


№ факторы
1 наличие у больного ФР
2 наличие у больного ПОМ
3 наличие у больного АКС, поражения почек, МС, СД
4 сопутствующие заболевания, при которых необходимо назначение или
ограничение применения АГП различных классов
5 предыдущие индивидуальные реакции больного на препараты различных
классов
6 вероятность взаимодействия с лекарствами, которые пациенту назначены по
другим поводам
7 социально-экономические факторы, включая стоимость лечения

Таблица 23. Преимущественные показания к назначению различных групп


антигипертензивных препаратов
• ХСН

49
• Дисфункция ЛЖ
• ИБС
• Диабетическая нефропатия
• Недиабетическая нефропатия
ИАПФ • ГЛЖ
• Атеросклероз сонных артерий
• Протеинурия/МАУ
• Мерцательная аритмия
• СД
• МС
• ХСН
• Перенесенный ИМ
• Диабетическая нефропатия
• Протеинурия/МАУ
БРА • ГЛЖ
• Мерцательная аритмия
• СД
• МС
• Кашель при приеме ИАПФ
• ИБС
• Перенесенный ИМ
БАБ • ХСН
• Тахиаритмии
• Глаукома
• Беременность
• ИСАГ (пожилые)
• ИБС
АК (дигидропиридиновые) • ГЛЖ
• атеросклероз сонных
и коронарных артерий
• Беременность
• ИБС
АК (верапамил / дилтиазем) • Атеросклероз сонных артерий
• Суправентрикулярные
тахиаритмии
• ИСАГ (пожилые)
Диуретики тиазидные • ХСН
• ХСН
Диуретики Перенесенный ИМ
(антагонисты альдостерона) ХСН
Диуретики петлевые Конечная стадия ХПН
ХСН

Таблица 24. Абсолютные и относительные противопоказания к назначению


различных групп АГП

50
Класс препаратов Абсолютные Относительные
противопоказания противопоказания

Тиазидные диуретики подагра МС, НТГ, ДЛП,


беременность
БАБ атриовентрикулярная Заболевания периферических
блокада 2–3 степени артерий, МС, НТГ,
БА спортсмены и физически
активныепациенты, ХОБЛ
АК тахиаритмии, ХСН
дигидропиридиновые
АК недигидро- атриовентрикулярная
пиридиновые блокада 2–3 степени, ХСН
ИАПФ беременность,
гиперкалиемия,
двусторонний стеноз
почечных артерий,
БРА беременность,
гиперкалиемия,
двусторонний стеноз
почечных артерий
Диуретики, гиперкалиемия, ХПН
антагонисты
альдостерона

Таблица 25. JNC-7: ведение АГ у взрослых в возрасте > 18 лет

Классификация Начальная лекарственная Начальная лекарственная


АД терапия терапия

Без сопутствующих болезней С сопутствующими болезнями

Нормальное - -

Пред- Антигипертензивные Препараты по дополнительным


гипертензия препараты не показаны показаниям

Степень 1 Для большинства пациентов - Препараты по дополнительным


тиазидный диуретик. Можно показаниям. При необходимости
рассмотреть назначение другие антигипертензивные
иАПФ, БРА, БАБ, блокатора средства (диуретик, ингибитор
кальциевых каналов или АПФ, БРА, БАБ, блокатор
комбинации препаратов кальциевых каналов)

51
Степень 2 Для большинства пациентов - Препараты по дополнительным
комбинация из 2 препаратов показаниям. При необходимости
(обычно тиазидный диуретик и другие антигипертензивные
иАПФ, или БРА, или БАБ, или средства (диуретик, иАПФ, БРА,
блокатор кальциевых каналов) БАБ, АК)

Таблица 26. Показания к применению гипотензивных препаратов (JNC-7)


Показание Диуретики БАБ иАПФ АРАII АК АА Источники данных
Наличие ХСН + + + + COPERNICUS, MERIT-
HF, SOLVD, AIRE,
TRACE, RALES, CIBIS,
ValHEFT
Перенесен- + + BHAT, SAVE,
CAPRICORN,
ный ОИМ EPHESUS
Высокий риск + + + + ALLHAT, HOPE,
ANBP2, LIFE,
ИБС CONVINCE
СД + + + + + NKF-ADA, UKPDS,
АLLHAT
Хроническая + + REIN, AASK, IDNT,
RENAAL, Captoрril Trial
патология
почек
Профилакти- + + PROGRESS
ка повторного
инсульта

Таблица 27. Комбинированная терапия АГ


Статус Содержание
комбинации
Рациональная β-АБ + диуретик
ИАПФ + диуретик
БРА + диуретик
ИАПФ + АК
БРА + АК
дигидропиридиновый АК + β-АБ
АК + диуретик
β-АБ + α-АБ
Возможная сочетание дигидропиридинового и недигидропиридинового АК
(допустимая) иАПФ + БАБ
иАПФ + БРА
БРА + БАБ
α-адреноблокатор + иАПФ(БРА)
α-адреноблокатор + АК

52
α-адреноблокатор + диуретик
Нерациональная сочетания разных лекарственных средств, относящихся к
одному классу антигипертензивных препаратов
БАБ + недигидропиридиновый АК
иАПФ + калийсберегающий диуретик
БАБ + препарат центрального действия
Рациональная ИАПФ + дигидропиридиновый АК + β-АБ
трёхкомпонентная БРА + дигидропиридиновый АК + β-АБ
ИАПФ + АК + диуретик
БРА + АК + диуретик
ИАПФ + диуретик + β-АБ
БРА + диуретик + β-АБ
дигидропиридиновый АК + диуретик + β-АБ

IV. Гипертонические кризы

Таблица 28. Характеристики криза


№ признаки
1 Повышение АД внезапно и значительно
2 Степень повышения АД у конкретного пациента (а не абсолютное
значение)
3 Нарушение регуляции системного и регионального кровотока
4 Расстройство кровотока на региональном уровне – церебрального,
коронарного и пр.)
5 Клиника поражения органа-мишени с нарушением его функции
6 Вегетативные расстройства
7 Нарушения водно-электролитного обмена

Таблица 29. Некоторые классификации гипертензивных кризов


По клиническому Нейровегетативная форма- криз 1 типа
развитию Отечная (водно-солевая) форма - криз 2 типа
(по М.С.Кушаковскому) Судорожная форма
По преимущественному Церебральный
поражению органов- Кардиальный
мишеней Ренальный
Гипертензивное поражение органа зрения
По состоянию Гиперкинетический
центральной Эукинетический
гемодинамики* Нормокинетический
По тяжести поражения Осложненный
органов мишеней** Неосложненный

53
По срочности оказания Неотложное состояние
помощи Экстренное состояние
По патогенетическому Ренин-зависимый (соответствует кризу 1 типа или
механизму нейровегетативной форме)
(J.Laragh (2001) Объем-зависимый (соответствует кризу 2 типа или
водно-солевой форме)
Пояснения:
* Гиперкинетический тип - увеличение сердечного выброса (УО и МО), при нормальном или
сниженном общего периферического сосудистого сопротивления (ОПС).
Гипокинетический тип - снижение выброса при резком росте ОПС.
Эукинетический тип - выброс существенно не изменен, ОПС повышено умеренно.
** Большинство экспертов придерживаются градации кризов по тяжести поражения
органов мишеней (осложненный и неосложненный)
Неосложненный ГК – нет угрожающих жизни поражений органов-мишеней, как правило, не
требует госпитализации, снижение АД в течение нескольких часов, возможно использование
таблетированных лекарственных средств
Осложненный ГК – сопровождается развитием клинически значимого и потенциального
фатального повреждения органов-мишеней, требует госпитализации, интенсивной терапии,
немедленного снижения АД , применения парентеральных лекарственных средств

Таблица 30. Клиническая картина кризов I (нейровегетативная форма) и II


(отечная форма) типа
Форма криза Нейровегетативная Отечная
Время Внезапное Длительное
развития (от нескольких мин. до 2-3 ч) (от 3-4 час. до 1-2 суток)
Субъективные Резкое появление головной Постепенное нарастание
жалобы боли, головокружения, головной боли, тяжесть в
нарушения зрения, голове, сонливость, вялость,
потливость, сухость во рту, тошнота, рвота, одышка,
похолодание рук, одутловатость лица, пальцев
сердцебиение, тахикардия
Объективно Рост преимущественно САД, Рост САД и ДАД, но
с большой пульсовой преимущественно ДАД,
амплитудой, повышен пульсовое давление уменьшено,
диурез склонность к брадикардии,
снижен диурез

Таблица 31. Показания для госпитализации


№ Содержание
1 Осложнённый ГК
2 Впервые возникший неосложненный ГК
3 Не купируемый
4 ГК с высоким краткосрочным риском:
ИМ в анамнезе
Период нестабильной стенокардии в течение последнего месяца
Повторный криз (в течение 48 часов)
Гемодинамически значимое поражение коронарных артерий (данные КАГ)
54
5 Уровень САД >_220 мм рт. ст

Таблица 32. Осложнённые кризы


№ состояние
1 острая гипертоническая энцефалопатия
2 острое нарушение мозгового кровообращения
3 внутримозговое кровоизлияние
4 острая сердечная недостаточность
5 острый коронарный синдром
6 острая почечная недостаточность
7 расслаивающая аневризма аорты
8 тяжелое артериальное кровотечение
9 эклампсия
10 феохромоцитома
11 послеоперационное кровотечение

Таблица 33.Тактика купирования гипертензивных кризов


I. Что необходимо сделать при выработке тактики купирования криза?
1. Определить форму криза у данного пациента
2. Определить темп снижения АД
3. Определить оптимальную степень снижения АД (целевой уровень АД)
4. Выбрать препарат, либо сочетание лекарственных средств и вариант их
введения пациенту (парентеральный, пероральный и пр.).

II. Экстренное снижение АД ( от 10 до 30 минут) показано в случае развития


криза, угрожающего жизни больного.
К таковым состоянием могут быть отнесены:
1. Судорожная форма гипертензивного криза (острая тяжелая гипертоническая
энцефалопатия).
2. Криз при феохромоцитоме.
3. Острая артериальная гипертония при состояниях опасных для жизни:
-острый инфаркт миокарда,
-геморрагический инсульт,
-отек легких,
-расслаивающая аневризма аорты,
-послеоперационная гипертензия,
-эклампсия.

III. Быстрого, но немедленного (в течение нескольких часов) снижения АД


требуют следующие состояния:
гипертензия тяжелой степени, ДАД > 140 мм рт ст,
злокачественная (быстропрогрессирующая) гипертензия (САД =240-250 мм рт.
ст., ДАД- до 130 мм рт.ст) без энцефалопатии,
55
ДАД>120 мм рт.ст. с изменениями на глазном дне,
не останавливающееся носовое кровотечение, особенно, если пациент получает
аспирин.

IV. При ликвидации гипертензивного криза необходимо иметь в виду три


уровня АД:
-АД в момент оказания помощи
-АД, являющееся минимально допустимым (Минимально допустимым
считается уровень АД, при котором сохраняется саморегуляция мозгового
кровообращения, примерно на 25% ниже привычных величин систолического и
диастолического АД в покое)
-АД, являющееся привычным

V. В прочих случаях придерживаются принципа постепенного снижения


уровня АД

Таблица 34. Терапия неосложненных гипертонических кризов (Кобалава


Ж.Д., Гудков К.М.,2003)
Препарат Доза Начало \ Примечания*
продолжительность
действия
Клонидин 0.075-0.15 мг 30-60 мин\8-16 час При необходимости -
внутрь повторный прием каждый
час до суммарной дозы 0,6
мг. Выраженные побочные
эффекты - вялость, сухость
во рту
Каптоприл 12.5- 25.0 мг Внутрь:15-60 мин\6-8 Возможно чрезмерное
внутрь или час снижение АД при
с\л гиповолемии, развитие
почечной недостаточности
при двустороннем стенозе
почечных артерий
Карведило 12.5-25.0 мг 30-60 мин\6-12 час Возможно развитие АВ-
л внутрь или блокады,
с\л бронхообструкции, начало
терапии с указанных доз
противопоказано при
застойной СН
Фуросемид 40-80 мг 30-60 мин\4-8 час Применяется в основном
внутрь при застойной СН,
возможно назначение в
дополнение к терапии
другими препаратами
56
*- для всех препаратов - при повышении дозы возможно развитие гипотонии,
с\л -сублингвально

Таблица 35. Принципы купирования осложненных гипертонических кризов


Вид осложнения Целевое АД Скорость Препараты выбора
снижения
Острый Диастолическое не 30-60 мин Нитроглицерин,
коронарный ниже 85 мм.рт.ст. Бетаблокаторы (эсмолол,
синдром пропранолол, метопролол)
Каптоприл
Отек легких, Диастолическое не 30-60 мин Нитроглицерин,
сердечная астма ниже 85 мм.рт.ст. Нитропрусид натрия,
фуросемид, каптоприл
Пароксизм На 25% ниже 30-60 мин Верапамил,
наджелудочковой исходного Дилтиазем
тахиаритмии
Гипертензивная На 25% ниже 60-120 мин Нитропрусид натрия
энцефалопатия исходного Магнезии сульфат*
Диазепам
Ишемический корректировать 2-6 часов Нитропрусид натрия,
инсульт если систолическое периндоприл внутрь, как
АД выше 180 - на поддерживающая терапия
25% ниже
исходного
Геморрагический корректировать 2-6 часов Нитропрусид натрия,
инсульт если систолическое нимодипин
АД выше 180 – на
25% ниже
исходного
Расслаивающая управляемая 10-30 мин Нитропруссид натрия
аневризма аорты гипотония бета-адреноблокаторы,
рауседил
Эклампсия до нормальных 30 мин - 120 Магнезии сульфат*
цифр мин Диазепам
Нифедипин
*Оптимальный путь введения сернокислой магнезии внутривенно медленно либо в виде
инфузии. Внутримышечные инъекции как малоэффективно, так и крайне неприятны для
пациента (чрезвычайно болезненно и опасно в плане развития инфильтратов ягодицы)

Таблица 36.Наиболее часто рекомендуемые антигипертензивные препараты


для купирования кризов*
ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
Препарат Доза и Начало\продол- Побочные Спец. показания,
способ жительность эффекты предостережения
введения действия
57
Нитропруссид 0,25-10 Немедленное \ Тошнота, Большинство
натрия мкг \ 2-5 минут рвота, неотложных
(кг*мин) в\в потливость, состояний с
инфузия мышечные повышенным АД,
подергивания,связь с
цианатная повышенным
интоксикация внутричерепным
давлением,
азотемией.
Нитро- 5-100 2-5 мин\3-5 мин Головная боль, Коронарогенная
глицерин мкг\мин,в\в тошнота, ишемия
инфузия метгемо-
глобинемия,
толерантность
при продолжи-
тельном
действии
Эналаприлат 1,25-5 мг 15-30 мин\ час Вариабель- Острая лево-
каждые 6 ность ответа, желудочковая
час, в\в существенное недостаточность,
снижение АД избегать при
при гипер- ОИМ (!)
ренинэмии
Гидралазина 10-20 мг в\в 10-20 ми,20-30 Тахикардия, Эклампсия
гидрохлорид инфузия, мин\3-8 час головная боль,
10-50 мг в\м приливы,
рвота,
усиление
стенокардии
Фуросемид 20-40 мг в\в 5 мин\2-3 час При частых Острая
или в\м назначениях левожелудочко-
снижение вая недостаточ-
слуха, ность, гипертен-
выраженная зивная энцефало-
потеря Na, К патия
Клонидин 0,1-0,2 мг 3-6 мин\2-8 час Сухость во Осторожно при
в\в рту, сердечной
медленно, седативный недостаточности,
0,1 мг в\м эффект депрессии
ПЕРОРАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Клонидин 0.075-0,15- 15-20 мин С осторожностью
0,3 мг 30-60 мин\8-12 у пациентов с АВ
перорально час блокадой II-III cт.,
или брадикардией,
сублинг- синдромом
вально слабости
58
синусового узла
Нифедипин** 5-20 мг 5-10 мин Головная боль, Опасность
перорально, 15-20 мин\4-6 тахикардия, чрезмерного
сублинг- час приливы, снижения АД с
вально головокружен усугублением
ие, ишемии миокарда
стенокардия и (или) мозга
Каптоприл 6,25 -50 мг 15-60 мин\4-6 Тяжелая Опасность
перорально час гипотензия неуправляемой
при гипотонии,
гиперренино- чрезмерного
вом состоянии снижения АД при
гиповолемии
*До сих пор в РФ для ликвидации кризов довольно широко используются низкоэффективные (папаверин,
дибазол) и вообще не предназначенные для этого средства (но-шпа и иные спазмолитики, аналгетики)
**Большинство экспертов вообще не рекомендуют применять для купирования кризов
короткодействующий нифедипин.

Таблица 37. Причины неадекватного снижения АД


Псевдорезистентность
Отсутствие приверженности к лечению*
перегрузка объемом
Избыточное потребление поваренной соли
Неадекватная диуретическая терапия
Гипертензия “белого халата”
Псевдогипертензия у пожилых людей
Использование обычной манжетки у больных с ожирением
Лекарственные причины
Низкие дозы назначаемых антигипертензивных препаратов
Нерациональные комбинации
Взаимодействие с другими препаратами
Сопутствующие заболевания и состояния
Прогрессирующий нефросклероз
Курение
Нарастающее ожирение
Ночное апноэ
Инсулинорезистентность\гиперинсулинемия
Злоупотребление алкоголем
Поражение головного мозга
* "Даже самая эффективная схема лечения, назначаемая достаточно опытным и
внимательным врачом, будет способствовать снижению уровня АД лишь в случае
достаточной мотивации больного. Готовность следовать предписанной схеме лечения
повышается если больной имеет положительный опыт общения с врачом и верит в него.
Доверие строится на сочувствии врача и является мощным фактором мотивации больного".

59
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

ТЕМА: «СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ


АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ И ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ КРИЗОВ»

Проверьте себя, выбрав один или несколько правильных ответов.

1. К ФАКТОРАМ РИСКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ МОГУТ БЫТЬ


ОТНЕСЕНЫ
1) молодой возраст,
2) сахарный диабет,
3) достижение мужчиной возраста 60 лет,
4) курение до 10 сигарет в сутки,
5) курение более пачки сигарет в сутки,
6) рост менее 160 см.

2. ДИАГНОЗ ИЗОЛИРОВАННОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ГИПЕРТОНИИ


ПРЕДПОЛАГАЕТ СЛЕДУЮЩИЙ УРОВЕНЬ АД:
1) 160 и 120 мм рт.ст.,
2) 160 и 70 мм рт.ст.,
3) 140 и 110 мм рт.ст.,
4) 220 и 100 мм рт.ст..

3. ПРИ СТРАТИФИКАЦИИ РИСКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ К


АССОЦИИРОВАННЫМ КЛИНИЧЕСКИМ СОСТОЯНИЯМ ОТНОСЯТ
1) инфаркт миокарда,
2) дилатационная кардиомиопатия,
3) застойный вариант ХСН,
60
4) транзиторная ишемическая атака,
5) миокардит,
6) ХПН при уровне креатинина =1,3 мг\дл.

4. К ОРГАНАМ-МИШЕНЯМ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ МОГУТ


БЫТЬ ОТНЕСЕНЫ
1) легкие,
2) орган слуха,
3) сердце,
4) орган зрения,
5) почки.

5. ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К НАЗАНЧЕНИЮ ИНГИБИТОРОВ АПФ


ЯВЛЯЕТСЯ
1) язвенная болезнь,
2) беременность,
3) нарушение А-В проводимости,
4) гипомагниемия,
5) брадикардия.

6. ЦЕЛЕВЫЕ ЗНАЧЕНИЯ АД У ПАЦИЕНТА С ГИПЕРТОНИЕЙ И САХАРНЫМ


ДИАБЕТОМ
1) 135 и 90 мм рт.ст.,
2) 140 и 90 мм рт.ст.,
3) <130/85 мм рт ст.,
4) <140/90 мм рт ст..

7. НЕРЕКОМЕНДУЕМЫЕ КОМБИНАЦИИ ГИПОТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ


1) ИАПФ+диуретик,
2) БАБ+ верапамил,
3) АРАII+диуретик,
4) БАБ+ИАПФ.

8. ЭКСТРЕННОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ И НЕОТЛОЖНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ


ТРЕБУЕТ ОСЛОЖНЕННЫЙ ГИПЕРТЕНЗИВНЫЙ КРИЗ В СЛУЧАЕ
РАЗВИТИЯ СЛЕДУЮЩИХ СОСТОЯНИЙ
1) инсульт (ишемический или геморрагический),
2) субарахноидальное кровоизлияние,
3) отек легких,
4) острый инфаркт миокарда,
5) эклампсия.

9. ПРЕПАРАТОМ ВЫБОРА ПРИ КУПИРОВАНИИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО


КРИЗА В УСЛОВИЯХ РАЗВИТИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА
ЯВЛЯЕТСЯ
1) коринфар,

61
2) допегит,
3) адельфан,
4) нитроглицерин,
5) каптоприл.

10. СОГЛАСНО КЛАССИФИКАЦИИ КРИЗОВ ПО СОСТОЯНИЮ


ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ВЫДЕЛЯЮТ
1) гиповолемический криз,
2) нормокинетический,
3) эукинетический,
4) гипокинетический,
5) гиперкинетический.

11. ЦЕЛЕВЫЕ УРОВНИ АД ПРИ КУПИРОВАНИИИ ЭКЛАМПСИИ


1) 100 и 70 мм рт.ст.,
2) на 25% ниже исходного,
3) диастолическое не выше 85 мм рт.ст.,
4) «нормальные» значения АД.

12. НЕОСЛОЖНЕННЫЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ МОЖЕТ БЫТЬ


КУПИРОВАН СУБЛИНГВАЛЬНЫМ ПРИЕМОМ
1) папаверина,
2) клонидина,
3) дибазола,
4) но-шпы,
5) капотена,
6) индапамида.

13. ОПТИМАЛЬНОЙ ДОЗОЙ ТИАЗИДНОГО ДИУРЕТИКА ВКЛЮЧАЕМОЙ В


КОМБИНАЦИИ ГИПОТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ СЧИТАЕТСЯ
1) 100 мг,
2) 300 мг,
3) 40 мг,
4) 6.25 мг,
5) 12.5 мг.

14. ПОКАЗАНИЕМ К ВЫБОРУ В КАЧЕСТВЕ ГИПОТЕНЗИВНОГО СРЕДСТВА


АНТАГОНИСТОВ РЕЦЕПТОРОВ К АНГИОТЕНЗИНУ II ЯВЛЯЕТСЯ
НАЛИЧИЕ У БОЛЬНОГО
1) сердечной недостаточности,
2) сахарного диабета,
3) хронической почечной недостаточности,
4) непереносимости ингибиторов АПФ.

15. В КАЧЕСТВЕ МОНОТЕРАПИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НЕ


РЕКОМЕНДУЕТСЯ ИСПОЛЬЗОВАТЬ

62
1) ингибиторы АПФ,
2) диуретики,
3) альфа-адреноблокаторы,
4) бета- блокаторы,
5) антагонисты кальция.

Глава 3.
Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности

I. Определение и этиология

Таблица 1.Определение ХСН


ЕОК, 2006 ОССН, 2006
ХСН – патофизиологический ХСН представляет собой
синдром, при котором в результате заболевание с комплексом
того или иного заболевания характерных симптомов (одышка,
сердечно-сосудистой системы утомляемость, отеки и др.), которые
происходит снижение насосной связаны с неадекватной перфузией
функции, что приводит к дисбалансу органов и тканей в покое или при
между гемодинамической нагрузке и часто с задержкой
потребностью организма и жидкости в организме.
возможностями сердца.
Примечание: ЕОК - европейское общество кардиологов
ОССН - общество специалистов по сердечной недостаточности (Россия)

Таблица 2.ХСН. Провоцирующие факторы:


Инфекции
Анемия
Тиреотоксикоз и беременность
Аритмии
Ревматизм и миокардиты
Инфекционный эндокардит
Артериальная гипертония

63
ИБС и острый инфаркт миокарда
Тромбоэмболия лёгочной артерии
Физическая, психоэмоциональная, пищевая, водная и иные нагрузки

II. Классификации

Таблица 3. Классификация
Функциональные классы ХСН Стадии ХСН
(могут изменяться на фоне лечения) (не меняются на фоне лечения)
1ФК. Ограничения физической 1ст. Начальная стадия заболевания
активности отсутствуют: привычная (поражения) сердца. Гемодинамика
физическая активность не не нарушена. Скрытая сердечная
сопровождается быстрой недостаточность. Бессимптомная
утомляемостью, появлением одышки дисфункция левого желудочка (ЛЖ).
или сердцебиение. Повышенную
нагрузку больной переносит, но она
может сопровождаться одышкой.
2ФК. Незначительное ограничение 2А ст. Клинически выраженная
физической активности: в покое стадия заболевания (поражения)
симптомы отсутствуют, привычная сердца. Нарушения гемодинамики в
физическая активность одном из кругов кровообращения,
сопровождается утомляемостью, выраженные умеренно. Адаптивное
одышкой, сердцебиением. ремоделирование сердца и сосудов.
3ФК. Заметное ограничение 2Б ст. Тяжелая стадия заболевания
физической активности: в покое (поражения) сердца. Выраженные
симптомы отсутствуют, привычная нарушения гемодинамики в обоих
физическая активность меньшей кругах кровообращения.
интенсивности по сравнению с Дезадаптивное ремоделирование
привычными нагрузками сердца и сосудов.
сопровождается появлением
симптомов.
4ФК. Невозможность выполнить 3 ст. Конечная стадия поражения
какую–либо физическую нагрузку без сердца. Выраженные изменения
появления дискомфорта; симптомы СН гемодинамики и тяжелые
присутствуют в покое и усиливаются (необратимые) структурные
при минимальной физической изменения органов – мишеней
активности. (сердца, легких, сосудов, головного
мозга, почек ). Финальная стадия
ремоделирования органов.
Пример конструкции диагноза: ХСН 2Б, 3ФК

Таблица 4. Варианты ХСН


Систолическая Диастолическая

64
Связана со снижением Левый желудочек не может
сократительной способности сердца, принимать кровь под низким
которую оценивают по величине давлением и наполняться без
фракции выброса (ФВ) левого компенсаторного повышения
желудочка (ЛЖ). давления в левом предсердии.

Таблица 5. Классификация сердечной недостаточности Американской


Ассоциации Сердца (ACC/AHA) и ее взаимосвязь c классификацией
Нью-Йоркской Ассоциации Сердца (NYHA)
ACC/AHA- стадии сердечной NYHA- функциональные классы
недостаточности
Классификация базируется на Классификация базируется на
выявлении структурно- выявлении симптомов сердечной
функциональных изменений недостаточности и ограничения
миокарда. физической активности пациента
A Высокий риск развития I Нет ограничения физической
сердечной недостаточности. активности. При обычной для
Структурно-функциональных пациента физической нагрузке
изменений миокарда нет. симптомов сердечной
недостаточности нет (может
беспокоить умеренная одышка
при интенсивной физической
работе).
B Определяются умеренные II Небольшое ограничение
структурно-функциональные физической активности. В покое
изменения миокарда. симптомов сердечной
Отсутствие симптомов сердечной недостаточности нет, однако уже
недостаточности. при обычной физнагрузке могут
беспокоить одышка,
сердцебиение, усталость.
C Выраженные структурные III Значительное ограничение
изменения миокарда. физической активности. В покое
Симптомная сердечная симптомов сердечной
недостаточность. недостаточности нет, однако при
нагрузке, меньше обычной,
могут беспокоить одышка,
сердцебиение, усталость.
D Значительные структурные IV Любая физическая нагрузка
изменения миокарда, симптомы вызывает дискомфорт.
сердечной недостаточности в Симптомы сердечной
покое, несмотря на получаемую недостаточности в покое,
пациентом медикаментозную усиливающиеся при нагрузке.
терапию сердечной
недостаточности.

65
III. Патогенез

Таблица 6. Развитие представлений о ХСН


Определение Модель патогенеза Автор
ХСН – следствие истощения кардиальная McKenzie,1908)
резервной силы сердечной мышцы (сердце-насос)
ХСН – следствие ослабления кардиальная Mяcников
сократительной способности (сердце-насос) А.Л.,1964
сердечной мышцы
ХСН – совокупность кардио-ренальная P.Poole-
гемодинамических, почечных, (сердце,почки) Wilson,1978
нервных и гормональных реакций
ХСН – заболевание, вовлекающее циркуляторная J.Cohn,1982
сердце, периферические сосуды, (периферические
почки, СНС, РААС сосуды)
ХСН – комплекс гемодинамических нейрогуморальная E.Braunwald,1989
и нейрогуморальных реакций на (СНС, РААС)
дисфункцию миокарда

Рис.1.Схема патогенеза ХСН

IV. Диагностика

Таблица 7. Диагностика
Постановка диагноза ХСН возможна при наличии 3-х ключевых критериев:
1. Характерных симптомов СН (главным образом, одышки, утомляемости
и ограничении физической активности, почечной недостаточностью).
2. Объективного доказательства того, что эти симптомы связаны с

66
повреждением сердца, а не каких-либо других органов (например, с
заболеваниями легких, анемией, почечной недостаточностью).
3. В сомнительных случаях - положительный ответ на терапию ХСН.
Примечание: Наличие критериев 1 и 2 обязательно во всех случаях.

Таблица 8. Критерии, используемые при определении диагноза ХСН


1.Симптомы 2.Клинические 3.Объективные признаки
(жалобы) признаки дисфункции сердца
Одышка (от Застой в легких (хрипы, ЭКГ, рентгенография
незначительной рентгенологическая грудной клетки
до удушья) картина) Систолическая дисфункция
Быстрая Периферические отеки (падение сократимости)
утомляемость Тахикардия (>90-100 Диастолическая
Сердцебиение уд/мин) дисфункция [допплер-
Кашель Набухшие яремные вены ЭхоКГ, рост давления
Ортопноэ Гепатомегалия заполнения ЛЖ (ДЗЛЖ)]
Ритм галопа Гиперактивность мозгового
Кардиомегалия натрий уретического
пептида (МНУП)
Таблица 9.Частота проявления жалоб при ХСН
Жалобы Частота (%)
Одышка 98.4%
Утомляемость 94,3%
Сердцебиение 80.4%
Отеки 73%
Кашель 46%
Ортопноз 28%

Таблица 10. Инструментальная и лабораторная диагностика ХСН


№ Метод
1 электрокардиография
2 эхокардиография
3 рентгенография органов грудной клетки
4 нагрузочные тесты
5 лабораторная диагностика (определение уровня натрий–
уретических пептидов)

Таблица 11. Возможности ЭхоКГ и допплер-ЭхоКГ в диагностике ХСН


Уточнение причины и Оценка в покое и динамике
осложняющих моментов:
-поражения миокарда и характера -глобальной и региональной
дисфункции (систолическая, сократимости
диастолическая, смешанная) -размера полостей и геометрии камер
-изменения эндокарда и перикарда -толщины стенок и диаметра
(вегетации, тромбы, жидкость в отверстий

67
полости перикарда) -параметров внутрисердечных
-патологии крупных сосудов потоков
-источника тромбоэмболии -давления в полостях и
-состояние клапанного аппарата магистральных сосудов
(регургитация, стенозы, пороки) -чресклапанного градиента давления

Таблица 12. Шкала оценки клинического состояния при ХСН


(модификация Мареева В.Ю., 2000)
1.Одышка: 0-нет, 1-при нагрузке, 2-в покое
2.Изменился ли за последнюю неделю вес: 0-нет, 1-увеличился
3.Жалобы на перебои в работе сердца: 0-нет, 1-есть
4.В каком положении находиться в постели: 0-горизонтально, 1-с
приподнятым головным концом(2+подушки), 2-плюс просыпается от удушья,
3-сидя
5.Набухшие шейные вены: 0-нет, 1-лежа, 2-стоя
6.Хрипы в легких: 0-нет, 1-нижние отделы (до 1/3), 2-до лопаток (до 2/3), 3-
над всей поверхностью легких
7.Наличие ритма галопа: 0-нет, 1-есть
8.Печень: 0-не увеличена, 1-до 5см, 2-более 5см
9.Отеки: 0-нет, 1-пастозность, 2-отеки, 3-анасарка
10.Уровень САД: 0->120, 1-(100-200), 2-<100мм.рт.ст.
Примечание: Во время осмотра больного врач задает вопросы и проводит исследования
соответственно пунктам от 1 до 10. В карте отмечается число баллов, соответствующее
ответу, которые в итоге суммируются. По ШОКС баллы соответствуют: 1ФК< 3 баллов,
2ФК 4-6 баллов, 3ФК 7-9 баллов, 4ФК>9 баллов.

Таблица 13. Связь нагрузочного теста с ФК ХСН


ФК ХСН (NYHA) Дистанция 6-минутной ходьбы, м*
0 >551
1 426-550
2 301-425
3 151-300
4 <150
* Условия проведения этой пробы крайне просты: размеченный через 1 метр коридор,
часы с секундной стрелкой и четкое объяснение задачи больному: он должен пройти по
этому коридору в приемлемо быстром для него темпе максимальную дистанцию за 6 минут
(если больной остановится для отдыха, затраченное на это время включается в общий
зачет). Пройденная за 6 минут дистанция менее 300 м указывает на неблагоприятный
прогноз.

68
Клиническое обследование, ЭКГ, Рентгенологическое исследование
грудной клетки, эхокардиография.

Натрийуретический пептид

BNP < 100 pg/ml BNP 100 – 400 pg/ml BNP > 400 pg/ml
NT-proBNP < 400 pg/ml NT-proBNP 400 - 2000 pg/ml NT-proBNP > 2000 pg/ml

Диагноз ХСН маловероятен Возможно, ХСН. Определенно, ХСН

Рис.2. Алгоритм диагностики ХСН


Примечание: В настоящее время полностью доказана тесная связь между тяжестью
сердечной дисфункции (прежде всего, ЛЖ) и содержанием натрий-уретических пептидов в
плазме, что позволяет рекомендовать определение концентрации этих пептидов в качестве
«лабораторного теста» ХСН. Наиболее полно в настоящее время охарактеризованы N-
концевой предсердный натрий-уретический пептид, мозговой натрий-уретический пептид
(BNP) и его предшественник, N-концевой МНУП (NT-pro BNP)

Таблица 14. Состояния, ассоциированные с плохим прогнозом у пациентов с


сердечной недостаточностью
Демографические Клинические ЭКГ Функциональные Лабораторные Визуализация
Пожилой гипотензия Тахикардия Низкая Повышение Низкая ФВ
возраст* концентрация уровня
кислорода натрийуретич
еских
пептидов
Ишемическая 3-4 ФК по Зубцы Q Низкие Гипонатрие- Увеличение
этиология NYHA результаты теста с мия объёма левого
6-минутной желудочка
ходьбой
Внезапная Предшествую- Широкий Высокое Повышение Высокое
коронарная щие QRS напряжение уровня давление в
смерть госпитализаци углекислого газа тропонинов левом
и по поводу желудочке
ХСН
Низкая тахикардия Гипер- Периодическое Повышение Изменения
приверженность трофия ЛЖ дыхание маркёров митрального
лечению нейро- клапана,
(комплайнс) гуморальной лёгочная
активации гипертензия
Ухудшение Хрипы в лёгких Желудочко- Повышение Нарушение
почечной функции вые креатинина, функции
аритмии азота правого
мочевины желудочка
Сахарный диабет Стеноз аорты Низкая Повышение

69
вариабель- билирубина,
ность анемия
сердечного
ритма
Анемия Низкий индекс Фибрилляци Повышение
массы тела я мочевой
предсердий кислоты
ХОБЛ Расстройства Изменения
дыхания во зубца Т
время сна
Депрессия
* Выделены курсивом наиболее сильные предикторы плохого прогноза.

Таблица 15. Алгоритм постановки диагноза ХСН


Диагностически Содержание
е этапы
1 ступень  Установление правильного диагноза начинается с самого
первого контакта врача с пациентом. Действует следующий
принцип: «Предъявляемые больным жалобы и/или
определяемые у него клинические признаки должны быть
характерными для ХСН».
 Если симптоматика не соответствует критериям ХСН,
диагноз СН маловероятен.
2 ступень Доказательство наличия у больного сердечного заболевания
 Лучшим методом на этом этапе может служить ЭКГ или
определение МНУП: отсутствие отклонений от нормы
свидетельствует против ХСН.
3 ступень  Если обнаружены какие-либо признаки повреждения
миокарда (в том числе, например, кардиомегалия или застой
в легких), следует направить больного на ЭхоКГ для
уточнения характера поражения сердца, состояния
гемодинамики, систолических и/или диастолических
расстройств и т.д.
 При отсутствии патологических изменений на ЭхоКГ
диагноз ХСН маловероятен – необходимо искать другую
причину одышки (утомляемости, отеков и т.п.).
4 ступень  Уточнение этиологии, тяжести, провоцирующих
факторов, обратимости изменений, которые в конечном итоге
определяют выбор оптимальной терапии
 Если на этом этапе у врача есть веские основания для
предположения, что возможно добиться улучшения
состояния пациента после проведения процедуры
реваскуляризации миокарда, такому пациенту следует
выполнить коронарографию.
5 ступень  Дополнительные тесты позволят установить возможный
альтернативный диагноз (заболевания легких, анемия,
заболевания щитовидной железы и т.д.). Наличие сомнений в
точности диагноза или подозрение на обратимый характер
70
СН должно служить основанием для проведения
дополнительных исследований.

V. Лечение

Таблица 16. Цели при лечении ХСН


№ Содержание
1 Предотвращение развития симптомной ХСН (для I стадии ХСН);
2 Устранение симптомов ХСН
3 Замедление прогрессирования болезни путем защиты органов - мишеней
(мозг, сердце, почки, сосуды)
4 Улучшение качества жизни больных ХСН
5 Уменьшение госпитализаций (и расходов, что немаловажно с
экономической точки зрения);
6 Улучшение прогноза

Таблица 17. Диета больных с ХСН


Содержание рекомендации
1 Ограничение приема поваренной соли, причем тем больше, чем выраженнее
симптомы болезни и застойные явления.
I ФК – не употреблять соленой пищи (до 3 г NaCl в день);
II ФК – плюс не досаливать пищу (до 1,5 г NaCl в день);
III ФК – плюс продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без
соли (< 1,0 г NaCl в день)
2 Ограничение потребления жидкости актуально только в крайних ситуациях: при
декомпенсированном тяжелом течении ХСН, требующем в/в введения
диуретиков. В обычных ситуациях объем жидкости не рекомендуется
увеличивать более 2 л/сутки (максимум приема жидкости – 1,5 л/сутки)
3 Пища должна быть калорийная, легко усваиваемая, с достаточным содержанием
белка, витаминов.
4 У пациентов с ишемическим генезом ХСН употребление до 20 мл этанола в
сутки может способствовать улучшению прогноза. Для всех остальных больных
с ХСН ограничение приема алкоголя имеет вид обычных рекомендаций, хотя по
возможности следует ограничивать применение больших объемов (например,
пива).
5 Прирост веса > 2 кг за 1-3 дня, скорее всего, свидетельствует о задержке
жидкости в организме и риске развития декомпенсации!
71
Таблица 18. Основные* препараты для лечения ХСН
Лекарственная группа Характеристика
Ингибиторы ангиотензин- Показаны всем больным с ХСН, вне зависимости от
превращающего фермента этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.
β-адреноблокаторы (БАБ) Нейрогормональные модуляторы, применяемые
«сверху», дополнительно к ИАПФ
Антагонисты рецепторов к Могут применяться не только в случаях
ангиотензину II непереносимости иАПФ, но и наряду с иАПФ в
качестве средства первой линии для блокады РААС
у больных с клинически выраженной
декомпенсацией, при обязательном условии:
отсутствии в лечении данного пациента
антагонистов альдостерона
Антагонисты рецепторов к Применяются вместе с ИАПФ и БАБ у больных с
альдостерону выраженной ХСН.
Диуретики Показаны всем больным при клинических
симптомах ХСН, связанных с избыточной
задержкой натрия и воды в организме
Сердечные гликозиды При мерцательной аритмии остаются средством
выбора, могут использоваться и при синусовой
тахикардии у больных с низкой ФВ
ω - полиненасыщенные Процентное содержание их среди всех других
жирные кислоты типов ЖК в мембране эритроцитов определяет риск
желудочковых нарушений ритма сердца и
внезапной смерти. Прием эфиров омега-3 ПНЖК
(препарат Омакор®) внутрь теоретически может
приводить к снижению риска желудочковых
нарушений ритма сердца и внезапной смерти.
[GISSI-HF]. Рекомендуются всем больным ХСН в
дополнение к основным средствам лечения
декомпенсации.
* это лекарства, эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые
рекомендованы именно для лечения СН (степень доказанности А)

Таблица 19. Дополнительные * препараты для лечения ХСН


Лекарственная группа Характеристика
Статины Рекомендованы к применению у всех больных с
ишемической этиологий ХСН
Непрямые антикоагулянты Показан к использованию у большинства больных с
ХСН, протекающей на фоне мерцательной аритмии

72
Комбинация добавление к базисной терапии комбинации
периферических гидралазина и изосорбида динитрата приводит к:
вазодилататоров - снижению риска смерти (IIа, В).
(гидралазин и изосорбида - уменьшению количества госпитализаций (IIа, В)
динитрат - улучшению функции миокарда (IIа, А)
*лекарственные средства, эффективность и/или безопасность которых показана в
отдельных крупных исследованиях, но требует уточнения (степень доказанности В)
Таблица 20. Вспомогательные* препараты для лечения ХСН
Лекарственная группа Характеристика
блокаторы медленных Длительнодействующие дигидропиридины
кальциевых каналов применяются у больных ХСН при упорной
(БМКК) стенокардии и стойкой АГ. Возможно применение
верапамила и дилтиазема для контроля частоты
сердечных сокращений в тех случаях, когда бета-
блокаторы противопоказаны
Антиаритмические Используются при опасных для жизни
средства (в основном III желудочковых аритмиях
класса)
Аспирин (и другие Применяются для вторичной профилактики после
антиагреганты) перенесенного инфаркта миокарда
Негликозидные Рекомендованы при обострении ХСН, протекающей с
инотропные стимуляторы низким сердечным выбросом и упорной гипотонией
* лекарственные средства, эффект которых и влияние на прогноз больных с ХСН
неизвестны или не доказаны (уровень доказанности С)
Таблица 21. Показания к назначению лекарственных средств для лечения ХСН
Лекарственная Показания
группа
иАПФ* При отсутствии противопоказаний, иАПФ должны назначаться
всем пациентам с симптомной ХСН и особенно при ФВ < 40%
иАПФ улучшают функцию миокарда желудочков,
увеличивают выживаемость пациентов с ХСН,
уменьшают количество госпитализаций в результате
дестабилизации ХСН,
уменьшают риск развития инфаркта миокарда
БАБ ХСН, особенно с ФВ менее 40%
II-IV ФК ХСН
Антагонисты ФВ менее 35%
альдостерона III – IV ФК ХСН
Должны быть подобраны оптимальные дозы иАПФ и бета-
блокаторов
Диуретики Диуретики применяются для устранения отечного синдрома и
улучшения клинической симптоматики больных с ХСН
Лечение мочегонными средствами начинается лишь при
клинических признаках застоя (II А стадия, II ФК по NYHA).
73
Сердечные ФВ менее40%
гликозиды Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)
(дигоксин)** II – IVФК ХСН
Антагонисты Непереносимость иАПФ
рецепторов к Добавление к терапии иАПФ и БАБ при сохранении
АТII* симптомов ХСН
Комбинация 1.Альтернатива иАПФ и АРА II
гидралазина и 2.Дополнение базисной терапии (иАПФ, БАБ, спиронолактон и
изосорбида пр.) при недостаточной её эффективности
динитрата 3.Принадлежность пациента к черной расе (обязательное
назначение)
Примечание:
*Необходим контроль креатинина и калия
* *Дигоксин может быть применён для урежения ритма при синусовой тахикардии у больных
со сниженной ФВ

Таблица 22. Нежелательные эффекты и их коррекция


Побочное действие Мероприятия
Ухудшение почечной 1.Необходимо исключить все возможные
функции на фоне нефротоксические лекарства (например, НПВС), после
приёма ИАПФ чего вновь провести мониторинг показателей
2.При повышении уровня креатинина более чем в 2 раза
от базового, или если уровень креатинина составил от
265 мкмоль/л до 310 мкмоль/л, необходимо уменьшить
дозу в 2 раза, после чего - мониторинг показателей.
3. Если уровень креатинина 310 мкмоль/л и более –
немедленная отмена иАПФ с последующим контролем
креатинина
4. При гиперкалиемии - по возможности отменить или
снизить дозы препаратов, обладающих подобным
эффектом (спиронолактон).
5.Калий более 5,5 ммоль/л – уменьшить дозу в 2 раза,
мониторинг калия, если калий более 6 ммоль/л –
немедленная отмена иАПФ
Гипотензия на фоне 1) ИАПФ можно назначать больным с ХСН при уровне
приёма ИАПФ систолического АД (АД) выше 85 мм рт. ст.
2) При исходно низком АД (85-100 мм Hg)
эффективность ИАПФ сохраняется, поэтому их всегда и
обязательно следует назначать, снижая стартовую дозу в
два раза (для всех ИАПФ).
3) Если выявляемая в процессе лечения иАПФ гипотония
не сопровождается симптомами – доза не снижается.
4) При симптомной гипотензии следует вначале снизить
дозы других гипотензивных препаратов (бета-
74
блокаторов, диуретиков)
Сухой кашель на Необходимо отменить иАПФ и перейти на АРАII
фоне приёма ИАПФ

Ухудшение 1.Необходимо увеличить дозу диуретиков, по


симптомов ХСН в возможности, продолжая лечение БАБ в небольших
процессе лечения дозах.
БАБ 2.При сохранении явлений декомпенсации
кровообращения – временно отменить БАБ
Гипотония в процессе При наличии симптомной гипотонии необходимо
лечения БАБ вначале уменьшить дозы других гипотензивных
препаратов (например, нитратов, диуретиков). ИАПФ
отменять не следует!
Значимая 1.Необходим ЭКГ-мониторинг для исключения АВ-
брадикардия на фоне блокады, синдрома слабости синусового узла.
применения БАБ 2.Отмена дигоксина (исключение дигиталисного
эффекта).
3. Уменьшение дозы или отмена БАБ.
Гиперкалиемия и Действия аналогичны иАПФ
нарушении почечной
функции на фоне
применения
антагонистов
альдостерона
Развитие на фоне отмена антагонистов альдостерона
приёма
спиронолактона
гинекомастии
Побочные эффекты
АРА II– см. иАПФ
(исключая кашель)
Симптомная Как правило, проходит с течением времени, временно
гипотензия можно уменьшить дозы других гипотензивных
(сопровождающаяся препаратов.
головокружением, При выявлении бессимптомной гипотензии – терапия не
тошнотой, головной меняется.
болью) на фоне
комбинации
гидралазина и
изосорбида
динитрата
Проявления люпус- Показание для отмены гидралазина и изосорбида
синдрома на фоне динитрата, также необходимо проверить титр
комбинации антинуклеарных антител.

75
гидралазина и
изосорбида
динитрата
(артралгии, боли в
мышцах, перикардит,
плеврит, сыпь,
лихорадка)

Таблица 23.Основные положения дегидратационной терапии


Содержание
1 При правильном применении диуретики позволяют уменьшить число
госпитализаций, что соответствует достижению двух из пяти основных целей
при лечении ХСН
2 Диуретики не замедляют прогрессирование ХСН и не улучшают прогноза
больных. Их влияние на качество жизни при неправильном назначении
(ударные дозы раз в 3-4-5-7 дней) может быть даже негативным
3 Диуретики применяются для устранения отечного синдрома и улучшения
клинической симптоматики больных с ХСН Лечение мочегонными средствами
начинается лишь при клинических признаках застоя (II А стадия, II ФК по
NYHA)
4 Лечение мочегонными начинается с применения слабейшего из эффективных
у данного конкретного больного препарата
5 Предпочтение следует отдавать тиазидным диуретикам (гипотиазид) и лишь
при их недостаточной эффективности переходить к назначению мощных
«петлевых» диуретиков (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид,
торасемид)*
6 Тиазидные и петлевые диуретки применяются для дегидратации при ХСН:
терапия имеет две фазы – активную и поддерживающую. В активной фазе
превышение диуреза над принятой жидкостью должно составлять 1-2 литра в
сутки, при снижении веса ежедневно - на 1 кг. В поддерживающей фазе диурез
должен быть сбалансированным и масса тела стабильной при регулярном
(ежедневном) назначении мочегонных
7 Самая частая ошибка при назначении дуретиков – обесечение «ударного»
диуреза один раз в несколько дней (Фуросемид по 40-80 мг 1 раз в неделю)
8 Лечение необходимо начинать с малых доз (особенно у больных, не
получавших ранее мочегонных препаратов), в последующем подбирая дозу по
принципу quantum satis
9 Для длительного лечения ХСН больных с выраженной декомпенсацией III-IV
ФК рекомендуется использование малых (25-50 мг) доз спиронолактона
дополнительно к иАПФ и БАБ в качестве нейрогуморального модулятора
*Тиазидные диуретики нарушают реабсорбцию натрия в кортикальном сегменте
восходящей части петли Генле и в начальной части дистальных канальцев. Повышают диурез
и натрийурез на 30-50%, эффективны при уровне фильтрации до 30-50 мл\мин. Поэтому при
почечной недостаточности применение тиазидных диуретиков бесполезно. «Петлевые»
диуретики эффективны даже при явлениях почечной недостаточности.
76
Таблица 24. Дозы диуретиков (в мг)
Диуретики Начальная доза Эффективная доза
Петлевые диуретики
Фуросемид 20-40 40-240
Буметанид 0,5-1,0 1-5
Торасемид 5-10 10-20
Тиазидные диуретики
Бендрофлуметиазид 2,5 2,5-10
Гидрохлортиазид 25 2,5-100
Метолазон 2,5 2,5-10
Индапамид 2,5 2,5-5
Калий-сберегающие диуретики
«+» «-» «+» «-»
иАПФ/АРА иАПФ/АРА иАПФ/АРА иАПФ/АРА
Спиронолактон/Эпрелено 12,5-25 50 50 100-200
н
Амилорид 2,5 5,0 20 40
Триамтерен 25 50 100 200

Таблица 25. Алгоритм назначения диуретиков в зависимости от тяжести ХСН


Функциональный Действия
класс ХСН
I ФК не лечить мочегонными
II ФК (без застоя) не лечить мочегонными
II ФК (застой) тиазидные диуретики, только при их неэффективности можно
назначать петлевые мочегонные
IIIФК петлевые (тиазидные) + антагонисты альдостерона в
(декомпенсация) больших дозах (100-300 мг)
IIIФК тиазидные (петлевые) + альдактон (малые дозы) +
(поддерживающее ацетазоламид (по 0,25 x 3 раза / сут в течение 3–4 дней, раз в
лечение) недели)
IV ФК петлевые + тиазидные (иногда сочетание двух петлевых
диуретиков, фуросемида и этакриновой кислоты) +
антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы
(ацетазоламид по 0,25 x 3 раза / сут в течение 3–4 дней, раз в
2 недели)

Таблица 26. Противопоказания для назначения основных средств

77
Лекарственная Противопоказание
группа
ИАПФ Ангионевротический отек в анамнезе,
Двусторонний стеноз почечных артерий,
Уровень калия более 5 ммоль/л,
Уровень креатинина более 220 мкмоль/л,
Значимый аортальный стеноз
БАБ Бронхиальная астма;
Тяжелый облитерирующий эндартериит;
II и III степени АВ-блокады;
Синдром слабости синусового узла;
Синусовая брадикардия с ЧСС менее 50
Дигоксин Синдром слабости синусового узла, АВ блокада 2 и 3 степени.
Синдром преэкзитации желудочков
Антагонисты Ангионевротический отек в анамнезе;
рецепторов к АТII Если пациент получает комбинацию иАПФ и антагонистов
альдостерона;
Значимые нарушения функции почек и гиперкалиемия;
Антагонисты Уровень калия более 5 ммоль/л;
альдостерона Уровень креатинина более 220 мкмоль/л;
Комбинация иАПФ и АРА, принимаемая пациентом;
Лечение диуретиками, задерживающими калий
Комбинация Симптоматическая гипотензия;
гидралазина и изо- Люпус-синдром;
сорбида динитрата Выраженная почечная недостаточность.
Диуретики Подагра
Таблица 27. Показания к применению и дозировки АРА, рекомендуемых для профилактики
и лечения ХСН.
Препарат Показания Стартовая Терапевти- Максималь-
доза ческая доза ная доза
Кандесартан ХСН I–IV ФК, 4 мг 1 раз в 16 мг 1 раз 32 мг 1 раз в
диастолическая ХСН сутки в сутки сутки
Валсартан ХСН II–IV, после ОИМ 20 мг 2 раза 80 мг 2 раза 160 мг 2 раза
в сутки в сутки в сутки

Таблица 28. Средства, не рекомендованные к применению при ХСН


Нестероидные противовоспалительные средства (селективные и не
селективные, включая дозы аспирина >325 мг)
Глюкокортикоды.
Трициклические антидепрессанты
Антиаритмики I класса
БМКК (верапамил, дилтиазем**, коротко действующие дигидропиридины)
* Применение стероидных гормонов имеет чисто симптоматические показания в случаях упорной
гипотонии и тяжелого отечного синдрома для облегчения начала лечения иАПФ, диуретиками и БАБ
**Верапамил и дилтиазем могут быть рекомендованы пациентам с ФВ более 40 % для контроля ЧСС,
в этой ситуации возможна их комбинация с дигоксином

78
Таблица 29. Распорядок дня пациента с сердечной недостаточностью
Показатели Функциональный класс
I-II III IV
Дневная полноценная активность 10-12 6-8 1-2
(часы)
Дневная сниженная активность 3-4 6-8 >8
(часы)
Дневной сон - 1-2 >2
Ночной сон 7-8 8 >8
Обязательная продолжительность 45 мин 30 мин 10-15 мин
динамической физической нагрузки

Таблица 30. Препараты для медикаментозного лечения ХСН (рекомендации Европейского


общества кардиологов, 2008)
Название препарата Стартовая доза мг Целевая доза мг

иАПФ

Каптоприл 6,25х 2 раза в день 50-100 x 2 раза в день

Эналаприл 2,5 x 2 раза в день 10-20 x 2 раза в день

Лизиноприл 2,5-5,0 x 1 раз в день 20-35 x 1 раз в день

Рамиприл 2,5 x 2 раза в день 5,0 x 2 раза в день

Трандолаприл 0,5 x 1 раз в день 4,0 x 1 раз в день

АРА

Кандесартан 4-8 x 1 раз в день 32 x 1 раз в день

Валсартан (ДИОВАН) 40 x 2 раза в день 160 x 2 раза в день

Антагонисты альдостерона

Эплеренон 25 x 1 раз в день 50 x 1 раз в день

Спиронолактон 25 x 1 раз в день 25-50 x 1 раз в день

Бетаблокаторы

Бисопролол 1,25 x 1 раз в день 10 x 1 раз в день

Карведилол 3,125 x 2 раза в день 25-50 x 2 раза в день

Метопролола сукцинат 12,5/25 x 1 раз в день 200 x 1 раз в день

Небиволол 1,25 x 1 раз в день 10 x 1 раз в день

79
Таблица 31. Алгоритм последовательности назначения основных препаратов для лечения
ХСН
Этапы Содержание
Первая линия (всем пациентам с ХСН любой этиологии, стадии и класса)
бета-блокаторы (всем пациентам с ХСН и особенно при ФВ
менее 40%)
Вторая линия антагонисты альдостерона (в добавление к терапии иАПФ и
БАБ, если ФВ менее 35%, III – IV ФК ХСН).
АРА II* (в качестве усиления малоэффективной комбинации
иАПФ и БАБ у пациентов с ФВ менее 40%)
Третья линия сердечные гликозиды (при наличии фибрилляции предсердий
для контроля частоты).
диуретики (отёчный синдром).
комбинация гидралазина с изосорбида
динитратом**(добавление к базисной терапии у больных с
ФВ менее 40%)
* АРА могут выступать в качестве средств первой линии при непереносимости ИАПФ
** могут выступать в качестве средств первой линии при невозможности
использовать АРА и иАПФ

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

ТЕМА: «ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ


НЕДОСТАТОЧНОСТИ»

Проверьте себя, выбрав один или несколько правильных ответов.


1. ДЛЯ БОЛЬНОГО С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ХАРАКТЕРНО
1) львиное лицо
2) маска Корвизара
3) лунообразное лицо
4) лицо Гиппократа

2. ДЛЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ


ХАРАКТЕРНЫ
1) ухудшение аппетита: тошнота
2) тяжесть в правом подреберье
3) выраженные отеки на ногах
4) асцит
5) кашель с прожилками крови после физической нагрузки

3. НАЛИЧИЕ СИМПТОМОВ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В ПОКОЕ


СООТВЕТСТВУЕТ
1) I функциональному классу по NYHA

80
2) II функциональному классу по NYHA
3) III функциональному классу по NYHA
4) IV функциональному классу по NYHA

4. НАИБОЛЕЕ ЧАСТАЯ ЖАЛОБА БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ


НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
1) одышка
2) отеки
3) кашель
4) ортопноэ

5. ВАЖНЕЙШИМ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИМ ПОКАЗАТЕЛЕМ ДЛЯ ОЦЕНКИ


СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
1) ударный объем
2) толщина задней стенки левого желудочка
3) фракция выброса
4) минутный объем кровотока.

6. ВСЕМ БОЛЬНЫМ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ


НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, ВНЕ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЭТИОЛОГИИ, СТАДИИ
ПРОЦЕССА И ТИПА ДЕКОМПЕНСАЦИИ (при отсутствии противопоказаний)
ПОКАЗАНЫ
1) периферические вазодилататоры
2) иАПФ
3) статины
4) диуретики

7. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ИНГИБИТОРОВ АПФ


1) двусторонний стеноз почечных артерий
2) уровень калия более 5 ммоль/л
3) уровень креатинина более 220 мкмоль/л
4) критический аортальный стеноз

8. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ БЕТА-БЛОКАТОРОВ


1) тяжелый облитерирующий эндартериит
2) бронхиальная астма;
3) уровень калия более 5 ммоль/л
4) АВ-блокады II и III степени
5) синдром слабости синусового узла

9. ДИГОКСИН ПОКАЗАН ПАЦИЕНТАМ С ХСН ПРИ НАЛИЧИИ


1) фибрилляции предсердий
2) синдрома слабости синусового узла
3) АВ блокады 2 и 3 степени
4) синдрома преэкзитации желудочков

81
10. ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
1) ИБС
2) дилатационная кардиомиопатия
3) ревматизм
4) артериальная гипертония
5) сахарный диабет 2 типа

Глава 4.

Современные принципы диагностики и лечения стенокардии


напряжения

I. Классификация

Таблица 1. ФК тяжести стабильной стенокардии напряжения согласно


классификации Канадской ассоциации кардиологов (Campeau L., 1976).

Ф
Признаки
К
"Обычная повседневная физическая активность" (ходьба или подъем по
I лестнице) не вызывает стенокардии. Боли возникают только при выполнении
очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной ФН.
II "Небольшое ограничение обычной физической активности", что означает
возникновение стенокардии при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице,
после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или при эмоциональном
напряжении, или в первые несколько часов после пробуждения; во время
ходьбы на расстояние больше 200 м (двух кварталов) по ровной местности
или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе

82
при нормальных условиях.
"Значительное ограничение обычной физической активности" - стенокардия
возникает в результате спокойной ходьбы на расстояние от одного до двух
III
кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на
один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
"Невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без
IV возникновения неприятных ощущений", или стенокардия может возникнуть в
покое.

Таблица 2. Характеристика функциональных классов больных ИБС со


стенокардией по результатам пробы с физической нагрузкой (Аронов Д.М.,
Лупанов В.П. и др., 1980, 1982).

Функциональный класс
Показатели
I II III IV
7,0 и
Число метаболических единиц (тредмил) 4,0-6,9 2,0-3,9 Менее 2,0
более
"Двойное произведение" 218- 151- Менее
Более 278
(ЧСС х АДсист х 10-2) 277 217 150
Мощность последней ступени нагрузки, Вт 125 и
75-100 50 25
(ВЭМ) более

Таблица 3. Основные факторы, провоцирующие боль в груди (стенокардию)


и факторы риска стенокардии.
Физическая нагрузка (ФН): быстрая ходьба, подъем в
гору или по лестнице, перенос тяжестей
Основные факторы, Повышение артериального давления (АД)
провоцирующие Холод
боль в груди Обильный прием пищи
Эмоциональный стресс
Мужской пол
Пожилой возраст
Дислипидемия (ДЛП),
Артериальная гипертония (АГ)
Факторы риска Табакокурение
стенокардии Сахарный диабет (СД),
Повышенная частота сердечных сокращений (ЧСС)
Нарушения в системе гемостаза
Избыточная масса тела (МТ),
Низкая физическая активность
Злоупотребление алкоголем

83
Таблица 4. Клиническая классификация болей в груди (Diamond A. G., 1983).

Типичная стенокардия (определенная)


 Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и
продолжительности
 Возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе

 Проходит в покое и (или) после приема нитроглицерина


Атипичная стенокардия (вероятная)*
 Два из перечисленных выше признаков
Несердечная боль (не связанная с ишемией миокарда)
 Один или ни одного из вышеперечисленных признаков

*При атипичной стенокардии из трех основных характеристик (всех признаков боли, связи с
ФН, облегчающих боль факторов) присутствуют две из них.

При некоронарогенной боли в груди имеет место только одна из трех характеристик или они
вообще отсутствуют.

Таблица 5. Основные состояния, провоцирующие ишемию или усугубляющие ее течение

Повышающие потребление кислорода


несердечные сердечные
АГ, гипертермия, гипертиреоз, гипертрофическая кардиомиопатия,
интоксикация симпатомиметиками аортальный стеноз, тахикардия
(например, кокаином), возбуждение,
артериовенозная фистула
Снижающие поступление кислорода
несердечные сердечные
гипоксия, анемия, гипоксемия, врожденные и приобретенные пороки
пневмония, бронхиальная астма, сердца, систолическая и/или
ХОБЛ, легочная гипертензия, синдром диастолическая дисфункция ЛЖ
ночного апноэ, гиперкоагуляция,
полицитемия, лейкемия, тромбоцитоз

II. Диагностика и дифференциальный диагноз

Таблица 6. Перечень исследований лабораторных показателей при


обследовании больного с подозрением на ИБС и стенокардию

84
Минимальный перечень Дополнительные лабораторные
лабораторных показателей показатели*
Содержание в крови гемоглобина субфракции холестерина (АпоА,
АпоВ), липопротеин (а)
Липиды: ОХС; ХС ЛВП, ХС ЛНП, ТГ параметры гемостаза (тромбоциты
крови, АЧТВ, время свертываемости,
фибриноген и др.)
Уровень глюкозы, АСТ, АЛТ высокочувствительный С-РБ
Креатинин крови при наличии ожирения желательно
проведение теста с нагрузкой
глюкозой, определение уровня HbA1с
Минимальный перечень Дополнительные инструментальные
инструментальных диагностических диагностические методы
методов
Электрокардиография (ЭКГ) Коронарная ангиография (КАГ)
Чреспищеводная предсердная
электрическая стимуляция*
Суточное мониторирование ЭКГ Сцинтиграфия миокарда
Пробы с дозированной физической Однофотонная эмиссионная
нагрузкой (велоэргометрия и тредмил) томография миокарда
Эхокардиография (ЭХОКГ ) Компьютерная томография

* Рекомендуется для диагностики скрытой коронарной недостаточности. В основе этого метода


лежит повышение потребности миокарда в кислороде за счет увеличения ЧСС без существенного
изменения АД

Таблица 7. ЭКГ пробы с физической нагрузкой

дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее


форм
определение индивидуальной толерантности к ФН у
больных с установленным диагнозом ИБС и уточнение
Основные показания к ФК стенокардии
проведению оценка эффективности лечебных, в т.ч. хирургических и
реабилитационных мероприятий
экспертиза трудоспособности больных ССЗ
оценка прогноза
оценка эффективности антиангинальных препаратов
острая стадия ИМ (в течение 2-7 дней от его начала)
нестабильная стенокардия
острое нарушение мозгового кровообращения
острый тромбофлебит
Абсолютные тромбоэмболия легочной артерии
противопоказания хроническая сердечная недостаточность (ХСН) III-IV
ФК
выраженная легочная недостаточность
лихорадка

85
тахиаритмия
Нецелесообразно полная блокада левой ножки пучка Гиса
выполнять* высокостепенные синоатриальная и
атриовентрикулярная блокада
выраженный остеоартроз
облитерирующие заболевания сосудов нижних
конечностей

* Результаты пробы часто оказываются ложноположительными у больных с гипертрофией ЛЖ,


нарушениями электролитного состава, нарушениями внутрижелудочковой проводимости и при
лечении сердечными гликозидами

Таблица 8. Рекомендации по проведению эхокардиографии в покое у больных стенокардией


(ЕОК, 2006).

Показания Уровень доказательности


Аускультативные изменения, указывающие на Класс 1 (В)
наличие порока клапанов сердца или
гипертрофическую кардиомиопатию
Признаки сердечной недостаточности Класс 1 (В)
Перенесенный инфаркт миокарда Класс 1 (В)
Блокада левой ножки пучка Гиса, зубцы Q или Класс 1 (С)
другие значимые патологические изменения на
ЭКГ, включая левый передний гемиблок,
изменения ST или др.

Таблица 9. Коронароангиография: показания и противопоказания

Экстренная КАГ Острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия,


(в течение 6 часов) инфаркт миокарда)
Рецидивирующий болевой синдром, рефрактерный к
адекватной терапии
Ухудшение состояния больного, находящегося на лечении в
стационаре по поводу прогрессирования стенокардии
напряжения
Присоединение приступов стенокардии покоя
Неотложная КАГ отсутствие эффекта от максимальной антиангинальной
терапии
(в течение 6-12
Ухудшение состояния больного после проведенной
часов)
эндоваскулярной операции или коронарного шунтирования
(наличие ангинозного синдрома, отрицательной динамики
на ЭКГ, повышение уровня кардиоспецифических
ферментов)
Объективные признаки ишемии миокарда
Преходящие изменения ишемического характера,
зарегистрированные на ЭКГ покоя или по данным суточного
мониторирования ЭКГ
86
Положительная проба с физической нагрузкой (ВЭМ,
тредмил-тест, ЧПЭС, стресс-ЭхоКГ, сцинтиграфия
миокарда)
Приступы стенокардии напряжения и покоя на фоне
антиангинальной терапии
Плановая КАГ
Ранняя постинфарктная стенокардия (4 недели от начала
инфаркта миокарда)
Критерии высокого риска ИБС по результатам
неинвазивного обследования
Наличие в анамнезе опасных желудочковых нарушений
ритма с высоким риском клинической смерти, указание на
внезапную клиническую смерть
Перед операциями на клапанном аппарате сердца после 40-
летнего возраста
Дифференциальная диагностика с некоронарогенными
заболеваниями миокарда (в том числе атипичный болевой
синдром, ГКМП, ДКМП и др.)
Социальные показания при минимально выраженных и
нечетких признаках ишемии миокарда, при условии, что
профессия больного связана с риском для жизни других
людей (летчики, водители)
У больных после трансплантации сердца общепринятый
протокол наблюдения включает ежегодное проведение КАГ,
нередко в сочетании с внутрисосудистым ультразвуковым
исследованием
Острая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность (уровень креатинина
крови 160-180 ммоль/л)
Аллергические реакции на контрастное вещество и
непереносимость йода
Активное желудочно-кишечное кровотечение, обострение
язвенной болезни
Выраженные коагулопатии
Тяжелая анемия
Относительные Острое нарушение мозгового кровообращения
противопоказания Выраженное нарушение психического состояния больного
к КАГ Серьёзные сопутствующие заболевания, значительно
укорачивающие жизнь больного или резко увеличивающие
риск последующих лечебных вмешательств
Отказ больного от возможного дальнейшего лечения после
исследования (эндоваскулярного, коронарного
шунтирования)
Анафилактический шок на контрастное вещество в анамнезе
Выраженное поражение периферических артерий,
ограничивающее артериальный доступ

87
Декомпенсированная СН или острый отек легких
Злокачественная АГ, плохо поддающаяся медикаментозному
лечению
Интоксикация сердечными гликозидами
Выраженное нарушение электролитного обмена
Лихорадка неизвестной этиологии и острые инфекционные
заболевания
Инфекционный эндокардит
Обострение тяжелого некардиологического хронического
заболевания
Поливалентная аллергия, аллергическая реакция на
контрастное вещество

Таблица 10. Показания для назначения больному КАГ при стабильной стенокардии для решения
вопроса о возможности выполнения реваскуляризации

Тяжелая стенокардия III-IV ФК, сохраняющаяся при оптимальной


антиангинальной терапии
Признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных методов
Наличие у больного в анамнезе эпизодов ВС или опасных желудочковых
нарушений ритма
Прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов
Сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми
профессиями (водители общественного транспорта, летчики и др.)

Таблица 11. Критерии диагностики вазоспастической стенокардии

Ангинозные приступы иногда могут появиться на


фоне выполнения физической нагрузки (ФН), которая
в другое время обычно хорошо переносится, так
называемый, вариабельный порог возникновения
стенокардии.
Эти приступы развиваются после ФН, выполняемой в
Клинические утренние часы, но не в дневное и вечернее время
Ангинозные приступы можно предупредить и
купировать антагонистами кальция и нитратами,
эффект бета-адреноблокаторов (БАБ) менее выражен
У некоторых больных с ангиоспастической
стенокардией БАБ могут вызвать проишемическое
действие
Электрокардио- Ангинозные приступы сопровождаются преходящим
графические подъемом (а не снижением) сегмента ST на ЭКГ

88
Таблица 12. Рекомендации по применению диагностических тестов при подозрении на
вазоспастическую стенокардию (ЕОК, 2006).

Диагностическое действие Уровень


доказательности
ЭКГ во время приступа (по возможности) Класс I (В)
Коронарная ангиография у больных с характерными Класс I (В)
приступами стенокардии и изменениями сегмента ST,
которые проходят под влиянием нитратов и/или антагонистов
кальция, для оценки поражения коронарных сосудов
Интракоронарные провокационные пробы для Класс II а (В)
идентификации коронароспазма у больных с клиническими
его проявлениями, если при ангиографии отсутствуют
изменения или определяется нестенозирующий коронарный
атеросклероз
Амбулаторное мониторирование ЭКГ для выявления сдвигов Класс II а (С)
сегмента ST

Таблица 13. Состояния, при которых возникают боли в грудной клетке

Сердечно- Легочные Желудочно- Психические Другие


сосудистые кишечные
неишемические
расслаивающая плеврит Заболевания Состояния Грудная
аневризма аорты пищевода: беспокойства: клетка:
пневмоторакс
перикардит эзофагит Нейроциркуля- Остео-
пневмония торная хондроз
гипертрофии- спазм пищевода дистония грудного
ческая рак легкого отдела
кардиомиопатия рефлюкс- гипервентиляция позвоноч-
эзофагит ника
аортальный панические
стеноз Желудочно- расстройства фиброзит
кишечные и
тромбоэмболия биллиарные первичная травмы
легочной заболевания: фобия ребер и
артерии грудины
язвенная психогенная
болезнь кардиалгия грудино-
желудка ключичный
Аффективные артрит
кишечная состояния
колика межреберная
депрессия невралгия
холецистит
соматогенный
89
невроз опоясываю-
панкреатит щий лишай
(до стадии
печеночная высыпания)
колика

III. Лечение

Таблица 14. Лечение стенокардии напряжения

Лекарственные группы, Лекарственные группы,


применяемые для устранения применяемые для улучшения
симптомов стенокардии прогноза
Периферические вазодилататоры Антиагреганты
(нитраты, сиднонимины)
Бета-адреноблокаторы Бета-адреноблокаторы***
Антагонисты кальция Ингибиторы АПФ
Открыватель калиевых каналов* Статины
Цитопротекторы** Фибраты
If ингибитор (ивабрадин)
*Никорандил в РФ не зарегистрирован

**Ранолазин в РФ не зарегистрирован

***Кроме препаратов с собственной симпатомиметической активностью

Таблица 15. Улучшение прогноза стенокардии

Лекарственная группа Особые указания Уровень доказанности


Антитромбоцитарные Аспирин либо А
препараты клопидогрель
Титровать дозу до А
Статины целевого уровня
холестерина
ИАПФ при наличии АГ,СД, А
ХСН, Дисфункции ЛЖ
при доказанном ССЗ В
БАБ после ОИМ, либо при А
ХСН
всем В

Фибраты при > ТГ, МС и СД В

β-Блокаторы Противопоказания, непереносимость


90
Симптомы сохраняются If ингибитор (ивабрадин)
после оптимизации дозы или АК или нитрат или ОКК*

Добавить АК или пролон- непереносимость Симптомы сохраняются


гированный нитрат после оптимизации дозы

Симптомы сохраняются
после оптимизации дозы

Заменить на АК другой группы, Комбинация ПВД и АК или ОКК


либо ПВД**, либо Триметазидин МВ либо Триметазидин МВ

Симптомы сохраняются Симптомы сохраняются


после оптимизации дозы на 2 препаратах
после оптимизации доз

Обсудить возможность реваскуляризации

Рис.1. Последовательность действий врача при выборе антиангинального средства


представлено в алгоритме, основанном на рекомендациях ЕОК и ВНОК
Примечание: * открыватель калиевых каналов; ** периферический вазоделятатор

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

ТЕМА: «СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СТЕНОКАРДИИ


НАПРЯЖЕНИЯ»

Проверьте себя, выбрав один или несколько правильных ответов.


1. ДЛЯ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ СТЕНОКАРДИИ ХАРАКТЕРНА
1) давящая боль за грудиной, возникающая при физической
нагрузке
2) колющая боль в области верхушки сердца вне связи с
физической нагрузкой
3) жгучая боль за грудиной, возникающая после приема пищи и в
положении лежа
4) разнохарактерные боли
5) давящая боль за грудиной, длительностью более 30минут

2. ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ОСНОВОЙ СТЕНОКАРДИИ ЯВЛЯЕТСЯ

91
1) тромбоз коронарной артерии
2) спазм коронарных артерий
3) сужение просвета коронарной артерии атеросклеротической
бляшкой
4) микроэмболия ветвей коронарной артерии кристаллами
холестерина
5) воспаление интимы коронарных артерий

3. С ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ СТЕНОКАРДИЯ МОЖЕТ


БЫТЬ ОБУСЛОВЛЕНА
1) увеличением потребности миокарда в кислороде
2) снижением доставки кислорода к миокарду
3) полным прекращением доставки кислорода к миокарду
4) увеличением доставки кислорода к миокарду
5) снижением потребности миокарда в кислороде

4. ДЛЯ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ


ХАРАКТЕРНЫ
1) связь приступа боли с физической нагрузкой
2) загрудинная локализация боли
3) хороший эффект от приема нитратов
4) длительность приступа - несколько минут
5) плохой эффект от приема нитратов

5. ЭКСТРАКОРОНАРНЫМИ ПРИЧИНАМИ РАЗВИТИЯ ПРИСТУПА


СТЕНОКАРДИИ МОГУТ БЫТЬ
1) анемия
2) тахикардия
3) повышенное АД
4) лихорадка
5) прием нитратов

6. ПРЕПАРАТАМИ ВЫБОРА ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ПРИСТУПА


СТЕНОКАРДИИ ЯВЛЯЮТСЯ
1) нитроспрей
2) папаверин
3) нитросорбид
4) но-шпа
5) моночинкве ретард

7. УЛУЧШАЮТ ПРОГНОЗ ПРИ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ


1) антагонисты кальция
2) нитраты
3) ингибиторы АПФ
4) статины
5) цитопротекторы

92
8. ЕСЛИ У ПАЦИЕНТА ТИПИЧНЫЙ ПРИСТУП ЗАГРУДИННЫХ БОЛЕЙ
ВОЗНИКАЕТ ПРИ ХОДЬБЕ ПО РОВНОЙ МЕСТНОСТИ НА РАССТОЯНИЕ
БОЛЕЕ 500м, И НЕЗНАЧИТЕЛЬНО ОГРАНИЧИВАЮТ ПОВСДНЕВНУЮ
НАГРУЗКУ–ТАКУЮ СТЕНОКАРДИЮ НАПРЯЖЕНИЯ СЛЕДУЕТ ОТНЕСТИ К
1) I функциональному классу
2) II функциональному классу
3) III функциональному классу
4) IV функциональному классу
5) нестабильной стенокардии

9. ПОКАЗАНИЕМ К КОРОНАРОГРАФИИ ПРИ СТЕНОКАРДИИ ЯВЛЯЕТСЯ


1) I функциональный класс
2) жизнеугрожающие аритмии при мониторировании ЭКГ
3) появление отёков стоп
4) IV функциональный класс стенокардии на фоне лечения
5) гипертонический криз

10. СОСТОЯНИЯ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕСЯ БОЛЬЮ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ И


ТРЕБУЮЩИЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ СО
СТЕНОКАРДИЕЙ
1) перикардит
2) тромбоэмболия лёгочной артерии
3) гипертрофическая кардиомиопатия
4) расслаивающая аневризма аорты
5) рефлюкс-эзофагит

Глава 5.

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА). Диагностика. Лечение.


Профилактика.

I. Этиология и факторы риска

Таблица 1. Этиология ТЭЛА

Причины ТЭЛА

тромбоз глубоких вен

тромбоз большой подкожной вены

тромбы правого предсердия при его дилатации или фибрилляции предсердий

93
катетеризация верхней полой вены

Таблица 2. Факторы риска


Сильные факторы Промежуточные факторы Слабые факторы
риска (OP*>10) риска (OP=2-9) риска(OP<2)
•Перелом (бедро или •Артроскопическая операция •Постельный режим > 3
голень) на бедре дней
•Замена •Центральный венозный •Неподвижное сидение
тазобедренного или катетер (длительная
коленного суставов •Химиотерапия автомобильная поездка
•Большая операция •Хроническая сердечная или перелет)
•Большая травма недостаточность •Возраст
•Повреждения •Заместительная •Лапароскопическая
спинного мозга гормонотерапия хирургия
•Онкологические •Ожирение
заболевания •Беременность/дородовый
•Противозачаточные период
оральные препараты •Варикозные вены
•Инсульт с параличами
•Беременность/послеродовый
период
•ТЭЛА в прошлом
•Тромбофилия

*ОР-относительный риск

II. Классификация

Таблица 3. Классификация ТЭЛА (ЕОК,2008)


Вариант Проявления
Массивная Быстрое (в течение 15 мин) развитие коллапса (снижение САД
ТЭЛА в пределах 40 мм рт. ст.), либо шока при отсутствии аритмии,
гиповолемии, сепсиса
Субмассивная Остро развившаяся правожелудочковая недостаточность,
подтвержденная при ЭХОКГ
Немассивная Клинические, рентгенологические и ЭКГ- признаки ТЭЛА без
расстройств гемодинамики и подтверждений ЭХОКГ

94
Таблица 4. Оценка риска в зависимости от частоты смертности
Ранний риск Шок/ Дисфункция Повреждение Тактика
смерти гипотония ПЖ миокарда
Высокий > 15% + + + ТЛТ или
эмболэктомия
Невысокий _ + +
(промежуточный + _ Госпитализация
риск)
_ _ + Ранняя выписка
Невысокий _ _ или
(низкий риск) амбулаторное
лечение

III. Диагностика

Таблица 5. Задачи при подозрении на ТЭЛА


№ Cодержание
1 Оценить клиническую вероятность наличия у больного ТЭЛА
2 Оценить риск смерти, связанной с ТЭЛА и её осложнениями во время
госпитализации или в ближайшие 30 дней

Таблица 6. Оценка вероятности ТЭЛА (M.Rodger, P.Wells,2001)*


Признак Оценка в баллах
Клиника тромбоза глубоких вен (отечность, боли по ходу 3
вен и пр.)
При диф. диагностике ТЭЛА наиболее вероятна
Тахикардия 1.5
В анамнезе ТЭЛА и\или ТГВГ 1.5
Кровохарканье 1
Онкопроцесс (сейчас или давность 6 мес.) 1
НИЗКАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ - 2 балла
УМЕРЕННАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ - 2-6 баллов
ВЫСОКАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ - > 6 баллов
*Для оценки вероятности развития ТЭЛА по клиническим данным могут
использоваться табл. 6 и 7: количественный анализ различных симптомов,
предложенный Rodger M. и Wells P.S. (2001), а также обновлённый
прогностический индекс Geneve (2008).

Таблица 7. Прогностический индекс Geneve


Фактор Баллы
Предшествующий фактор
Возраст > 65 лет +1
ТЭЛА или ТГВ ранее +3
Операция или перелом в течение 1 +2
95
мес.
Активное онкозаболевание +2
Симптомы
Односторонняя боль в ноге +3
Кровохарканье +2
Клинические признаки
ЧСС =75-95/мин. +3
ЧСС> 95/мин. +5
Болезненность одной ноги или +4
односторонний отек
Вероятность НИЗКАЯ - 0-3 балла
ПРОМЕЖУТОЧНАЯ - 4-10 баллов
ВЫСОКАЯ ≥ 11 баллов

Таблица 8. Основные маркеры, используемые для оценки риска при ТЭЛА


Шок, гипотония (САД<90 или падение
Клинические маркеры АД на.40 мм.рт.ст.)

Дилатация ПЖ
Нарушения его сократимости или
перегрузка давлением при ЭХО-КГ
Увеличение ПЖ при спиральной КТ
Маркеры дисфункции ПЖ Повышение BNP или NT-pro BNP *
Повышение давления в ПЖ при
катетеризации правых отделов

Маркеры повреждения миокарда Повышение тропонинов I или T
* BNP – мозговой натрийуретический пептид, NT-pro BNP-его предшественник - концевой
мозговой натрийуретический пептид

Таблица 9. Симптомы и признаки ТЭЛА


Жалобы Частота %
Нарушения дыхания 80%
Боль (плевральная) 52%
Кашель 20%
Синкопальное состояние 19%
Боль (загрудинная) 12%
Кровохарканье 11%
Симптомы Частота %
Тахипноэ. 20/мин 70%
Тахикардия > 100/мин 26%
Признаки тромбоза глубоких вен 15%
96
Цианоз 11%
Лихорадка (>38.5ºC) 7%

Таблица 10. Классические электрокардиографические признаки ТЭЛА *


ЭКГ-признаки
SI,
QIII
QIII, , aVF
T (-) III
T (-) V1-3
P pulmonale
отклонение ЭОС в право
смещение переходной зоны влево (глубокие зубцы S до V5–V6)
развитие блокады правой ножки пучка Гиса

*изменения ЭКГ характерны для массивной ТЭЛА, могут отсутствовать при поражении
мелких ветвей, а с другой стороны явиться следствием других (не связанных с ТЭЛА)
причин легочной гипертензии. Таким образом, отсутствие изменений на ЭКГ не должно
служить поводом для несомненного исключения ТЭЛА.

Таблица 11. Рентгенографические признаки лёгочной эмболии


Симптом Вестермарка («просветление» легочного рисунка)
Высокое стояние купола диафрагмы
Острое легочное сердце (дилатация полости правого желудочка и расширение
ствола легочной артерии)
Расширение корня легкого
Плевральный выпот
Дисковидные ателектазы
Горб Хемптона - клиновидный инфильтрат, обращенный основанием к
периферии
Инфарктная пневмония

Таблица 12. Типичные признаки массивной ТЭЛА при Эхо-КГ


Расширение и гипокинез правого желудочка (ПЖ)
Выбухание межжелудочковой перегородки в левый желудочек
Расширение проксимальной части легочной артерии
Увеличение скорости трикуспидальной регургитации
Нарушение спектральных характеристик потока в выходном тракте ПЖ
Расширение нижней полой вены и ее колабирование на вдохе менее чем на 50%

Таблица 13. Определение в плазме D-димера


Значение D –димера Заключение
менее 0.5 мкг\мл Норма
97
< 0.5 мкг\мл диагноз ТЭЛА исключен
> 0.5 мкг\мл диагноз ТЭЛА вероятен

Таблица 14. Диагностические методы, используемые при подозрении на


ТЭЛА
Электрокардиография
Эхокардиография
Рентгенография органов грудной клетки
Спиральная компьютерная томография легких
Вентилляционно-перфузионная сцинтиграфия легких с технецием-99m
Ангиопульмонография
Цветное допплеровское сканирование вен нижних конечностей,
Флебосцинтиграфия с технецием-99m
Контрастная флебография

Таблица 15. Алгоритм диагностики при подозрении на немассивную ТЭЛА у


пациентов невысокого риска
Этап диагностики Действия
1 Установление клинического подозрения на немассивную
ТЭЛА
2 Определение D –димера :
значения D –димера < 0.5 мкг\мл – нет ТЭЛА
значения D –димера > 0.5 мкг\мл – возможна ТЭЛА
3 Оценка вероятности ТЭЛА* + данные вентилляционно-
перфузионной сцинтиграфии легких
4 Цветное допплеровское сканирование вен нижних
конечностей
5 Ангиопульмонография
* использование приведённых выше индексов Geneve и Wells

Таблица 16. Алгоритм диагностики при подозрении на массивную ТЭЛА у


пациентов высокого риска
Этап Действия
диагностики
1 Установление клинического подозрения на массивную ТЭЛА
2 ЭХОКГ
3 Признаки ТЭЛА + ОПН* – начать лечение
4 Признаков ОПН нет - при нестабильной гемодинамике
осуществить АПГ
5 Признаков ОПН нет - при стабильной гемодинамике ВПСЛ и СКТ
* ОПН-острая правожелудочковая недостаточность

98
IV. Лечение

Таблица 17. Основные направления лечения ТЭЛА


Направления лечения Содержание
Восстановление кровотока по Тромболитическая терапия (ТЛТ),
окклюзированному сосуду эмболэктомия
Профилактика тромбобразования Нефракционированный гепарин (НФГ),
низкомелекулярный гепарин (НМГ),
фондапаринукс, оральные антикоагулянты
Борьба с острой правожелудочковой Инотропная поддержка, вазопрессоры,
недостаточностью (ОПН) плазмозаменители
Ликвидация гипоксемия Кислород, респираторная поддержка
Ликвидация рефлекторных реакций бронхолитики, стероиды
Симптоматическая терапия Ликвидация боли, страха, возбуждения и пр.
Профилактика повторных эмболий Венозный фильтр, антикоагулянты

Таблица 18. Показания для применения тромболитиков при ТЭЛА


Содержание показаний
1 массивная ТЭЛА с гипотонией – быстрое (в течение 15 мин) снижение
САД на 40 мм рт. ст., либо до уровня менее 90 мм рт. ст. при отсутствии
аритмии, гиповолемии, сепсиса
2 массивная ТЭЛА с шоком

Таблица 19. Особенности ТЛТ при ТЭЛА


Критерии Содержанинне
эффективность в первые 3-7 суток болезни
продолжительность от 12 до 72 часов*
контроль с помощью ангиопульмонографии
сопровождение Антикоагулянты**
*при достижении лизиса тромба процедуру продолжают ещё до 24-48 часов
** по окончании применения фибринолитика внутривенное введение НФГ начинается,
когда АЧТВ достигает уровня менее удвоенного нормального значения.
Таблица 20. Рекомендованные режимы тромболизиса
Тромболитик Режимы
250 000 ЕД за 30 мин., далее–100 000/час в
Стрептокиназа течение 12-24 час.
Ускоренный режим-1 500 000 ЕД за 2 часа
4 400 ЕД/кгза10 мин., далее–4 400 ЕД/кг/час
Урокиназа в течение 12-24 час.
Ускоренный режим: 3 000 000 ЕД за 2 часа
ТАП (Альтеплаза) •100 мг за 2 часа
•0,6 мг/кг за 15 мин. (макс. доза–50 мг)

Таблица 21. Противопоказания к тромболитической терапии


99
Вариант Содержание

 Предполагаемое расслоение аорты


 Кровотечение (активное)
Абсолютные  Предшествующее субарахноидальное кровоизлияние или
геморрагический инсульт
 Ишемический инсульт в течение предыдущих 6 месяцев
 Крупные хирургические вмешательства, роды, серьезные
травмы в течение двух предыдущих недель
 Повреждения головы или нарушения мозгового
Существенные кровообращения в течение предыдущих двух месяцев
 Тяжелое желудочно-кишечное кровотечение в пределах
двух предыдущих недель
 Тяжелое маточное кровотечение
 Транзиторная ишемическая атака в течение предыдущих 6
месяцев
 Возможная беременность
 Лечение антикоагулянтами, наличие геморрагического
диатеза
 Возможная аллергическая реакция на препараты,
которые предполагаются использовать
 Гипертония с САД выше 180 мм.рт.ст., устойчивая к
Менее введению по крайней мере трех гипотензивных средств
существенные  Геморрагическая диабетическая ретинопатия
 Язвенная болезнь в стадии обострения (наличие
характерной клинической картины, несмотря на
проводимое лечение)
 Продолжительные реанимационные мероприятия (>10
мин)
 Острый панкреатит
 Варикозное расширение вен пищевода
 Тяжелое поражение печени
 Пункция сосуда, неподдающегося компрессии
Таблица 22. Рекомендации по использованию венозных фильтров
Рекомендации Уровень
доказательности
Постоянный венозный фильтр в нижней полой вене может II B
быть использован при абсолютных противопоказаниях к
антикоагулянтам и высоком риске повторения ТЭЛА
Рутинное использование венозного фильтра у больных с III B
ТЭЛА не рекомендовано

Таблица 23. Тактика лечения ТЭЛА высокого риска


Направления терапии Уровень
100
доказательности
Антикоагуляция (НФГ) должна быть начата без промедления IА
Системная гипотония должна корректироваться для IС
профилактики нарастания недостаточности ПЖ и смерти
При гипотонии рекомендуются вазопрессоры IС
Добутамин и допамин могут быть использованы при низком IВ
сердечном выбросе и нормальном АД
Агрессивное введение жидкости не рекомендуется IIIB
Кислород должен быть назначен при гипоксемии IС
ТЛТ должна быть выполнена при ТЭЛА высокого риска при IА
наличии кардиогенного шока и/или артериальной гипотонии
Хирургическая легочная эмболэктомия рекомендуется как
альтернатива в случае, если ТЛТ противопоказана или не IC
эффективна
Катетерное удаление или фрагментация сгустка могут быть
рассмотрены как альтернатива хирургического лечения в IIb С
случае, если ТЛТ противопоказан или неэффективна

Таблица 24. Тактика лечения ТЭЛА невысокого риска


Направления терапии Уровень
доказательности
Антикоагуляция должна быть начата без промедления у
больных c высокой и промежуточной вероятностью ТЭЛА IС
даже если диагностические мероприятия еще продолжаются
Использование НМГ или фодапаринукса - метод
рекомендуемый для начального лечения большинства IА
больных с ТЭЛА невысокого риска
НФГс целевым АЧТВ в 1,5-2,0 раза > N рекомендуется
в качестве начального лечения больным с высоким риском IС
кровотечений или с тяжелой почечной дисфункцией
Лечение НФГ, НМГ или фондапаринуксом должно IА
продолжаться минимум 5 дней
Переход на варфарин возможен только после МНО IC
превышающего 2,0 в течение последующих 2-х дней
Рутинное использование ТЛТ при ТЭЛА невысокого риска не IIb B
рекомендовано, но может быть рассмотрено у отдельных
больных промежуточного риска
ТЛТ не должна быть использована у больных низкого риска III B

Таблица 25. Особенности антикоагулянтной терапии при ТЭЛА


Параметры Содержание
Начало Антикоагулянтная терапия ТЭЛА начинается с в/в струйного

101
введения НФГ в дозе 5–10 тыс. ЕД
Вариант инфузии со скоростью 1000-2000 МЕ \час
введения
Скорость Скорость инфузии определяется в зависимости от массы тела
больного и в среднем составляет 1300–1400 Ед/ч
(соответственно в сутки до 31–33 тыс. Ед).
Контроль Определение АЧТВ (целевой уровень – в 1,5–2,5 раза >
нормального значения), необходимо проводить каждые 6 часов
после начала инфузии НФГ с последующей вероятной
коррекцией скорости его введения. После двукратной
регистрации искомого уровня АЧТВ (рост в 1,5–2,5 раза),
можно ограничиться однократным определением в сутки
Длительность от 5 суток с последующим переходом на подкожное введение
(по 5000 МЕ п\к через 6 часов или 10-12.5 тыс. ЕД через 12
час.) до 10 суток при массивной ТЭЛА с последующим
переходом на подкожное введение (по 5000 МЕ п\к через 6
часов или 10-12.5 тыс. ЕД через 12 час.)*
*Следует обратить внимание на то, что срок введения НФГ (без параллельного назначения
варфарина) не может быть менее 7-10 суток (времени, необходимого для организации или
лизиса тромба). При обеспечении комбинации с непрямым антикоагулянтом отмена НФГ
целесообразна через 4-5 суток сочетанного приёма, так как стойкий эффект варфарина
наступает через 96 часов.

Таблица 26. Рекомендованные режимы подкожного введения


антикоагулянтов
Препарат Режимы
Эноксапарин 1,0 мг/кг каждые12 часов
1,5 мг/кг* 1 раз в сутки*
Фондапаринукс 5 мг (вес <50 кг) 1 раз в сутки
7,5 мг (вес 50-100 кг) 1 раз в сутки
10 мг (вес >100 кг) 1 раз в сутки
* одобрено в США, но не во всех странах Европы

Таблица 27. Длительное лечение антикоагулянтами после выписки из


стационара
Рекомендации Уровень
доказательности
У больных с обратимой причиной ТЭЛА антагонисты Вит.К IА
(варфарин) рекомендуются в течение 3-х.мес.
У больных с “неспровоцированной ” ТЭЛА антагонисты IА
Вит.К (варфарин) рекомендуются мининум в течение 3-х.
мес.
У больных с первым эпизодом “неспровоцированной” IIb C
102
ТЭЛА и низким риском кровотечений может быть
рассмотрена длительная антикоагуляция
У больных со вторым эпизодом “неспровоцированной IА
”ТЭЛА рекомендуется длительная антикоагуляция
У больных получающих длительную антикоагуляцию
соотношение риск/польза должно оцениваться регулярно IC
через равные промежутки времени
У больных с ТЭЛА и раком должна быть рассмотрена IIa B
возможность применения НМГ в течение первых 3-6 мес.
Лечение антагонистами Вит. К (варфарином) продолжается
неопределенно долго или до того момента, IC
когда рак будет считаться излеченным
Независимо от продолжительности лечения доза IА
антагониста Вит. К (варфарином) должна быть такой,
чтобы поддерживать целевое МНО было 2,5 (2,0-3,0)

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

ТЕМА: «ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ.


ПРОФИЛАКТИКА»

Проверьте себя, выбрав один правильный ответ.

1. ОСНОВНОЙ ПРИЧИНОЙ РАЗВИТИЯ ТЭЛА ЯВЛЯЕТСЯ


1) венозный тромбоз в бассейне нижней полой вены
2) мерцательная аритмия
103
3) тромб в полости левого предсердия
4) пристеночный тромб в полости левого желудочка
2. «ВАРИКОЗНЫЕ ВЕНЫ» В СТРУКТУРЕ ФАКТОРОВ РИСКА ТЭЛА
ОТНОСЯТСЯ К ГРАДАЦИИ
1) сильные факторы риска
2) промежуточные факторы риска
3) слабые факторы риска
4) не являются фактором риска
3. В КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ ТЭЛА ВЕДУЩИМ СИНДРОМОМ ЯВЛЯЕТСЯ
1) правожелудочковая недостаточность
2) артериальная гипертензия
3) нарушение мозгового кровообращения
4) диспепсический синдром
4. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ПРИЗНАКА «КРОВОХАРКАНЬЕ» ДЛЯ
ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА ТЭЛА
1) высока
2) низка
3) умеренна
4) не имеет значения
5. КЛАССИЧЕСКИЕ ЭКГ-ПРИЗНАКИ ТЭЛА
1) блокада левой ножки пучка Гиса
2) удлинение интервала PQ
3) отклонение ЭОС вправо
4) наличие желудочковой экстрасистолии
6. ТИПИЧНЫМИ ЭХО-КГ – ПРИЗНАКАМИ МАССИВНОЙ ТЭЛА ЯВЛЯЮТСЯ
1) увеличение размеров правого желудочка, выбухание
межжелудочковой перегородки в полость левого желудочка,
снижение коллабирования нижней полой вены
2) снижение фракции выброса, увеличение размеров ЛЖ,
гипокинезия по передней стенки ЛЖ
3) увеличение градиента давления на митральном клапане,
уменьшение размеров левого желудочка
4) типичных Эхо-КГ признаков нет
7. «ЗОЛОТЫМ СТАНДАРТОМ» ВЕРИФИКАЦИИ ТЭЛА ЯВЛЯЕТСЯ
1) коронарография
2) ангиопульмонография
3) дуплексное исследование сосудов
4) холтеровское мониторирование ЭКГ
8. МАКСИМАЛЬНО ДОПУСТИМЫЕ СРОКИ ПРОВЕДЕНИЯ ТРОМБОЛИЗИСА
ПРИ ТЭЛА:
1) до 3 часов
2) до 6 часов
104
3) до 12 часов
4) до 48-72 часов
9. ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ ГРУППА ПРЕПАРАТОВ В ЛЕЧЕНИИ ТЭЛА
1) антикоагулянты
2) бета-блокаторы
3) нитропрепараты
4) статины
10. ЦЕЛЕВЫЕ ЗНАЧЕНИЯ МНО ПРИ НАЗНАЧЕНИИ ВАРФАРИНА В СЛУЧАЕ
ТЭЛА
1) 2.0-3.0
2) 1.5-2.0
3) 3.0-4.0
4) 3.0-5.0

Приложение 1

Классификация
уровней доказательности и классов рекомендаций,
принятых в медицине, основанной на доказательствах

А – данные получены в нескольких рандомизированных


клинических исследованиях
уровень В – данные получены в небольшом числе
105
доказательности рандомизированных клинических исследований или в
нерандомизированных исследованиях, или в наблюдениях
C – рекомендации основаны главным образом на
согласованном мнении специалистов
достоверные доказательства и/или единогласие экспертов в
Класс I том, что данная процедура или вид лечения полезны и
эффективны
противоречивые доказательства или различные мнения
Класс II экспертов относительно полезности/эффективности данной
процедуры или вида лечения
большая часть доказательств или мнений склоняется в пользу
Класс IIa полезности/эффективности данной процедуры или вида
лечения
меньшая часть доказательств или мнений склоняется в пользу
Класс IIb полезности/эффективности данной процедуры или вида
лечения
достоверные доказательства и/или единогласие экспертов в
Класс III том, что данная процедура или вид лечения бесполезны,
неэффективны, а в некоторых случаях могут быть вредными

Приложение 2

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

ТЕМА: «ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЙ»

1. 1 6. 2 11. 1, 2, 4 16. 2 21. 2


2. 1, 2, 4, 5 7. 3 12. 1, 2, 3, 4 17. 1 22. 3

106
3. 3 8. 1, 2, 3, 5 13. 2 18.1, 2, 3, 4, 5 23. 1,2,4,5
4. 1, 2, 4 9. 4 14. 4 19. 1, 2, 3, 4 24. 3
5. 5 10. 4 15. 1, 3, 4, 5 20. 3 25. 4

ТЕМА: «СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ


АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ И ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ КРИЗОВ»

1. 2, 3, 4, 5 6. 3 11. 4
2. 2 7. 2 12. 2, 5
3. 1, 3, 4 8. 1, 2, 3, 4, 5 13. 5
4. 3, 4, 5 9. 4, 5 14. 1, 2, 3, 4
5. 2 10. 2, 3, 5 15. 3

ТЕМА: «ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ


НЕДОСТАТОЧНОСТИ»

1. 2 6. 2
2. 1, 2, 3, 4 7. 1, 2, 3, 4
3. 4 8. 1, 2, 4, 5
4. 1 9. 1
5. 3 10. 1, 2, 3, 4, 5

ТЕМА: «СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СТЕНОКАРДИИ


НАПРЯЖЕНИЯ»

1. 1 4. 1, 2, 3, 4 7. 3, 4 10. 1, 2, 3, 4, 5
2. 2, 3 5. 1, 2, 3, 4 8. 2
3. 1, 2 6. 1, 3 9. 2, 4

ТЕМА: «ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ.


ПРОФИЛАКТИКА»

1. 1 4. 2 7. 2 10. 1
2. 3 5. 3 8. 4
3. 1 6. 1 9. 1

Список рекомендованной литературы


Основная:
1. Маколкин В.И. Внутренние болезни: учебник – М.: Медицина, 1999
2. Мартынов А.И. Внутренние болезни: учебник – М.: ГЭОТАР-Медиа, Т1,2, 2005
3. Мухина Н.А. Внутренние болезни: учебник – М.: ГЭОТАР-Медиа, Т1,2, 2008
4. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т 1-11, М: Мед. лит., 2001-2009
5. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Т 1-7, М: Мед. лит., 2001-2009

Дополнительная:
Глава 1.

107
1. Рекомендации ВНОК. Лечение острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ.
Журнал “Кардиоваскулярная терапия и профилактика” 2006; 8 (5), Приложение 1.
2. Рекомендации ВНОК. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъёмом сегмента
ST ,2007. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007;6 (8), Приложение 1
3. Руксин В.В. Неотложная кардиология. Изд.6-е, перераб. и доп. Гэотар-Медиа, 2007. 512с.

Глава 2.
1. ВНОК. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации
(третий пересмотр). Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008. приложение 4.
2. Cидоренко Б.А., Преображенский Г.К. Гипертоничекий криз: классификация и особенности
лечения//Кардиология-2003.-№4.-С.13-17.
3. Чазова И . Е ., Бойцов С. А ., Небиеридзе Д . В. и др. Диагностика и лечение артериальной гипертензии.
Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008;7 (6) Приложение 2.

Глава 3.
1. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр).
Утверждены конференцией ОССН 15 декабря 2009 года. Журнал Сердечная Недостаточность. Том 11, №
1 (57), 2010 г.
2. Беленков Ю. Н. Б Мареев В. Ю. Принципы рационального лечения сердечной недостаточности. – М.:
«Медиа Медика», 2000. – 266 с.

Глава 4.
1. ВНОК. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации (второй пересмотр).
Журнал «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2008, 7(6) http://www.cardiosite.ru / medical /
recom-stabsten. asp.
2. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза
(Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов)
http://www.cardiosite.ru / medical / recom-lipid. asp.

Глава 5.
1. Котельников М.В., Котельникова Н.Ю. Диагностика и лечение тромбоэмболии лёгочной
артерии.//Русский медицинский журнал. 2006.-№3.-С.12-24..
2. Савельев В.С., Яблоков В.Г., Кириенко А.И. Тромбоэмболия легочной артерии. Болезни сердца и
сосудов / под ред. Е.И. Чазова. М.: Медицина, 1992. Т. 3. С. 390–402.
3. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The Task Force for the Diagnosis
and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC) European Heart
Journal (2008) 29, 2276–2315 doi:10.1093/eurheartj/ehn310

108

Вам также может понравиться