Dezembro, 2014

Icterícia Neonatal

A icterícia está presente em 60% dos RNT e em quase 90% dos RNPT. Na
maioria das vezes é considerada fisiológica, no entanto, a
hiperbilirrubinemia pode alcançar níveis elevados e ser lesiva ao cérebro,
devendo ser investigada nas seguintes situações:

 Surgimento nas primeiras 24 horas de vida;

 Suspeita de doença hemolítica ABO e Rh;
 Recém-nascidos a termo, nas primeiras 48 horas de vida, se a
partir da zona II;
 Recém-nascidos prematuros, nas primeiras 48 horas de vida;
 Recém-nascidos com dificuldade de amamentação e perda de
peso maior que 8-10% em relação ao peso do nascimento.
 Bilirrubina total acima da zona de risco intermediário-alto
(>p75) no nomograma de Bhutani et al, abaixo.
 Investigação da icterícia

Inicialmente deve-se solicitar bilirrubina total e frações.

Se houver nível de fototerapia, acrescentar os seguintes exames juntamente
com a BTF de controle:

 Hematócrito e hemoglobina;
 Eritroblastos;
 Reticulócitos;
 Pesquisa de G6PD (que pode ser adiada em prematuros);
 Coombs direto, na suspeita de anemia hemolítica.
 Se coombs direto positivo, na ausência de incompatibilidade
ABO e/ou Rh, o painel de hemácias está indicado.

OBS: nas primeiras 48 - 72 horas, os valores normais dos reticulócitos são

8-10% no RNPT e 4-6% nos RNT.

O controle laboratorial da BTF deve ser solicitado de acordo com o nível

prévio de BTF e o tempo de fototerapia:

RN sem risco de Controle com 24 horas de

exsanguineotransfusão fototerapia
BT 17-19 mg/dL Controle com 6 horas de fototerapia
BT 20-25 mg/dL Controle com 4 horas de fototerapia
BT >25 mg/dL Controle com 2 horas de
fototerapia, enquanto se prepara o
material para
exsanguineotransfusão.
 Indicação de fototerapia convencional (irradiância de 8-10)
nos recém-nascidos ≥ 35 semanas

Tempo de vida Bilirrubina total (mg/dL)

35 – 37semanas e 6dias ≥38 semanas
24 horas 8 10
36 horas 10 12
48 horas 11 13
72 horas 13 15
96 horas 14 16
5 a 7 dias 15 17
Tabela adaptada da AAP. (2004)

Observação: diminuir 2 mg/dL do nível da tabela para indicar fototerapia

em recém-nascidos com fatores de risco (doença hemolítica
ABO/Rh/outros fatores, deficiência de G6PD, asfixia, letargia,
instabilidade térmica, sepse, acidose ou albuminemia <3g/dL).

Indicação de fototerapia intensiva (irradiância >30)

nos recém-nascidos ≥ 35 semanas

 Na ausência de fatores de risco, quando a bilirrubina estiver 3 mg/dL

acima dos níveis indicados na tabela;
 Na presença de fatores de risco, quando a bilirrubina estiver 1mg/dL
acima dos níveis indicados na tabela;
 Quando a primeira dosagem de bilirrubina estiver:
 Entre 17 – 19 mg/dL, com controles em 4-6 horas;
 Entre 20 – 25 mg/dL, com controles em 3-4 horas;
 >25 mg/dL, com controles em 2-3 horas, enquanto se prepara
o material para exsanguineotransfusão.
 Tipos de fototerapia

Tipo de Cuidados Posição do Distância Irradiância

aparelho com o aparelho entre a fonte mínima para a
aparelho luminosa e o troca de
paciente lâmpadas
Convencional Verificar se Lâmpadas 25-30cm do
todas as paralelas ao paciente (na
Luz branca lâmpadas berço. tentativa de
(IR 8-10) estão acesas Garantir maior aumentar a 8µW/cm2/nm
Luz azul (não utilizar área possível de irradiância)
(IR 35-40) se estiverem incidência de
piscando) luz.
Biliberço RN em posição Em situações
horizontal sobre de baixa
(IR <20) o colchão. Para temperatura,
os casos de para evitar
Se todas as fototerapia hipotermia, 10 µW/cm2/nm
lâmpadas dupla ou tripla, pode-se
forem azuis, a retirar a lâmina utilizar manta
irradiância arqueada. desde que não
chega a >20. posicionada
por baixo do
paciente.
Bilispot Verificar se Perpendicular à 50 cm do
a lâmpada incubadora, de paciente.
(IR 25-35) está com a modo que a luz Indicado para
irradiância incida desde a RN <2500g. 18 µW/cm2/nm
adequada. parte superior
do tórax até a
raiz das coxas.
Bilitron Ajustar a Posicionar o >2500g – 40
intensidade foco luminoso cm
(IR 30-35) da luz para do tronco até a <2500g – 30 à
100% de raiz da coxa. 40 cm 10 µW/cm2/nm
potência. Aparelho em
posição Sempre
perpendicular. observar o
foco luminoso.

Quando suspender a fototerapia?

Suspender a fototerapia quando os níveis de bilirrubina estiverem 2mg/dL

abaixo do nível da indicação, se o RN tiver até 5 dias de vida. Após o 5º dia
de vida, pode-se suspender a fototerapia se a bilirrubina for <14 mg/dL.
 Indicação de exsanguineotransfusão nos recém-nascidos ≥ 35 semanas

Tempo de vida Bilirrubina total (mg/dL)

35 – 37semanas e 6dias ≥38 semanas
24 horas 15 18
36 horas 16 20
48 horas 17 21
72 horas 18 22
96 horas 20 23
5 a 7 dias 21 24

Observação: Na indicação de exsanguineotransfusão, iniciar

imediatamente fototerapia de alta intensidade na maior superfície corporal
possível e repetir a BT em 4 horas, reavaliando a indicação. A
exsanguineotransfusão deve ser realizada imediatamente se houver sinais
de encefalopatia bilirrubínica ou se BT 5 mg/dL acima dos níveis referidos.

Indicação de fototerapia e exsanguineotransfusão nos recém-nascidos

prematuros <35 semanas

A indicação de fototerapia e exsanguineotransfusão em RNPT não é

uniforme entre os autores, pois as evidências são limitadas. Nesta
população de recém-nascidos, adotaremos as recomendações sugeridas por
Maisels e colaboradores (2012).

Idade gestacional Fototerapia Exsanguineotransfusão

corrigida
Nível de bilirrubina total (mg/dL)
<28 sem 5-6 11-14
28 – 29 sem e 6 dias 6-8 12-14
30 – 31 sem e 6 dias 8-10 13-16
32 – 33 sem e 6 dias 10-12 15-18
34 – 34 sem e 6 dias 12-14 17-19
Observações:

1. Para os RN com fatores de risco (baixa idade gestacional, aumento

rápido da BT sugestivo de doença hemolítica e instabilidade clínica)
utilizar os menores valores dos intervalos;
São considerados sinais de instabilidade clínica: sepse não
controlada, apnéias repetidas, necessidade de drogas vasoativas, uso
de ventilação mecânica;
2. Recomenda-se fototerapia profilática (com irradiância de 8-10
µW/cm2/nm ) por 72h para os recém-nascidos abaixo de 28 semanas
ou 1000g, após a sua estabilização clínica. Colher BTF antes da
suspensão (para avaliar necessidade de manter a fototerapia) e 24h
após para avaliar rebote;
3. Suspender a fototerapia quando a bilirrubina estiver 2mg/dL abaixo
do nível da indicação inicial (nos RNPT com até 7 dias de vida) ou
da indicação para a idade corrigida (nos RNPT com mais de 7 dias
de vida);
4. Utilizar fototerapia com irradiância de 15-20 µW/cm2/nm. Evitar
altas irradiâncias em prematuros, exceto se houver nível de
exsanguineotransfusão, pois houve aumento da mortalidade em RN
≤1000g com uso de altas doses de irradiância;
5. Evitar a utilização de bilispot em prematuros;
6. Caso seja necessário reinstalar a fototerapia, corrigir a idade
gestacional no momento da nova indicação;
7. Indicação de exsanguineotransfusão: recém-nascidos com clínica de
encefalopatia bilirrubínica.

Técnica para realização da exsanguineotransfusão

As principais finalidades da exsanguineotransfusão são corrigir a anemia e

reduzir os anticorpos e a bilirrubina.

Recomendações:
1. Volume de sangue: 02 volemias (160ml/kg);
2. Composição: 2/3 do volume = concentrado de hemácias,
1/3 do volume = plasma;
3. Tipo de sangue:
a. Na IMF Rh: ABO compatível com o do RN, Rh negativo
(plasma e hemácias),
b. Na IMF ABO: hemácias tipo O, plasma tipo O com Rh
compatível com o do RN;
4. A troca deve ser realizada com alíquotas de até 10 ml/vez através de
acesso venoso central;
5. A duração do procedimento deve ser de 60 – 90 minutos;
6. A EXST deve ser realizada em ambiente asséptico com precaução de
barreira máxima;
7. Ao início e ao término do procedimento, deve-se colher eritrograma,
BTF, Na e K;
8. Repetir BTF 6 horas após o término do procedimento devido ao risco
de rebote;
9. Suspender a dieta enteral três horas antes e manter suspensa por 6
horas após a EXST nos RN<1500g;
10. Na exsanguineotransfusão com a finalidade de também corrigir
anemia (Hb 10-12mg/dl), deverá se utilizar 80ml/kg (uma volemia)
de concentrado de hemácias.

Complicações da EXST:
 Hipoglicemia,
 Hipercalemia,
 Acidose metabólica,
 Plaquetopenia,
 Sangramentos,
 Enterocolite necrosante.

Cuidados

1. Verificar a temperatura corporal a cada 3 horas;

2. Pesar diariamente;
3. Aumentar a oferta hídrica;
4. Proteger os olhos com cobertura radiopaca por meio de camadas de
veludo negro ou papel carbono negro envolto com gaze;
5. Descontinuar fototerapia durante a amamentação, inclusive com a
retirada da cobertura dos olhos, desde que não haja nível de
exsanguineotransfusão;
6. No tratamento da icterícia prolongada pela síndrome do leite
materno, este só deverá ser suspenso por 48 horas nos casos de
valores de BT próximos a níveis de exsanguineotransfusão;
7. Medir a irradiância dos aparelhos antes do início do tratamento e
diariamente. No colchão onde está o RN, considera-se um retângulo
de 30 x 60cm e mede-se a irradiância nos quatros cantos e no centro,
sendo calculada a média dos cinco pontos.