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en medicamentos y terapéutica

Objetivo Drug Reviews desde 1959

volumen 57 19 de de enero de, el año 2015

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1433
1460 Los fármacos para la insuficiencia cardiaca crónica ............................................. ................................. p 9
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The Medical Letter
en medicamentos y terapéutica
Objetivo Drug Reviews desde 1959
Volumen 57 (Edición 1460)
▶ Los fármacos para la insuficiencia cardiaca crónica
La insuficiencia cardíaca se asocia generalmente con disfunción ventricular
izquierda. De acuerdo con las directrices recientes, los pacientes con una fracción
de eyección ventricular izquierda (FEVI) ≤ 40% se considera que tienen
insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFER) o insuficiencia
cardíaca sistólica. Los pacientes con una FEVI ≥ 50% y síntomas de insuficiencia
cardíaca se considera que tienen insuficiencia cardíaca con fracción de eyección
conservada (ICFEP) o insuficiencia cardíaca diastólica; hay poca evidencia de que
el tratamiento farmacológico mejora los resultados clínicos en estos pacientes. 1,2 El
tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda no se incluye aquí.
Inhibidores de la ECA - Todos los pacientes con insuficiencia cardíaca con
fracción de eyección reducida deben recibir un inhibidor de la enzima convertidora
de angiotensina (ACE). Estos fármacos mejoran los síntomas (generalmente más
de 4-12 semanas), disminuir la incidencia de hospitalización, y prolongar la
supervivencia en pacientes con insuficiencia cardíaca.
Dosis - inhibidores de la ECA deben iniciarse a dosis baja y se ajusta a la
dosis máxima tolerada, la orientación de las dosis máximas diarias
enumerados en la Tabla 1 en la página 11.
precauciones - inhibidores de la ECA deben utilizarse con precaución en
pacientes con presión arterial sistólica <80 mm Hg, creatinina sérica> 3 mg /
dl, suero de potasio> 5,0 mEq / L, o estenosis de la arteria renal bilateral.
Ellos no deben utilizarse en pacientes con antecedentes de angioedema. La
presión arterial, la función renal y los niveles de potasio en suero deben ser
controlados en pacientes que toman un inhibidor de ACE. inhibidores de la
ECA pueden aumentar la mortalidad fetal y no deben utilizarse durante el
embarazo.
Efectos adversos - Los efectos adversos más comunes de inhibidores de
la ECA se relacionan con la inhibición de degradación de cininas
endógenos (tos y, menos comúnmente, angioedema), la supresión de la
angiotensina II (hipotensión y insu fi ciencia renal), y la reducción de la
producción de aldosterona (hiperpotasemia). Tos y angioedema por lo
general pueden ser aliviados mediante la sustitución de la
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19 de de enero de, el año 2015
Toma los exámenes de CME
Recomendaciones para el tratamiento de
La insuficiencia cardiaca crónica 1,2
▶ A menos que exista una contraindicación fi específico, todos los pacientes con insuficiencia
cardíaca con fracción de eyección reducida (FEVI ≤ 40%) debería tener tanto un inhibidor de
la ECA y un bloqueador beta, y si el volumen sobrecargado, un diurético también.
▶ Se recomienda un bloqueador del receptor de angiotensina (ARB) para los pacientes que no
pueden tolerar un inhibidor de la ECA.
▶ La adición de un antagonista de aldosterona puede reducir la mortalidad y
hospitalización en pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática o con disfunción
ventricular izquierda después de un infarto de miocardio.
▶ La adición de una combinación de hidralazina y dinitrato de isosorbida a la terapia
estándar se ha demostrado reducir la mortalidad y los síntomas en los pacientes
negros con insuficiencia cardiaca de clase III-IV de la NYHA con fracción de eyección
reducida.
▶ La digoxina puede disminuir los síntomas y reducir la tasa de hospitalización
por insuficiencia cardíaca, pero no reduce la mortalidad.
▶ Hay poca evidencia de que el tratamiento farmacológico mejora los resultados clínicos en
pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada (ICFEP).
1. CW Yancy et al. Circulation 2013; 118: e240.
2. J Lindenfeld et al. J Tarjeta de Falla 2010; 16: e1.
inhibidor de ACE con un bloqueador del receptor de angiotensina (ARB);
ARA II no aumentan las concentraciones de cininas en el mismo grado.
Erupción cutánea, alteraciones del gusto, y neutropenia pueden ocurrir con
captopril, pero parecen ser poco frecuentes en la dosis recomendada
actualmente.
Elección de un inhibidor de la ECA - están disponibles mostrando que cualquier
inhibidor de ACE es más eficaz que cualquier otra para el tratamiento de la
insuficiencia cardíaca no los datos. Algunos inhibidores de la ECA (perindopril y
benazepril) no han sido aprobados por la FDA para el tratamiento de la insuficiencia
cardíaca.
ARA II - La terapia a largo plazo con un bloqueador del receptor de
angiotensina (ARB) reduce el riesgo de muerte en pacientes con
insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; resultados
parecen ser similares a los obtenidos con inhibidores de la ECA. ARA II
pueden utilizarse en pacientes que no pueden tolerar (principalmente
debido a la tos) un inhibidor de la ECA. Generalmente no se recomienda el
uso rutinario de un IECA y un ARA juntos.
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Dosis - ARBs deben iniciarse a dosis baja y se ajusta a la dosis más alta
tolerada, que normalmente se consigue mediante la duplicación de la
dosis hasta la dosis máxima diaria (enumerados en la Tabla 1) se
alcanza.
precauciones - Como con los inhibidores de la ECA, la presión arterial, la
función renal, y las concentraciones séricas de potasio deben ser controlados
en pacientes que toman un ARB. El angioedema puede ocurrir en pacientes
que toman un ARB que habían desarrollado previamente que al tomar un
inhibidor de la ECA. Como inhibidores de la ECA, ARA II pueden aumentar la
mortalidad fetal y no deben utilizarse durante el embarazo.
Efectos adversos - ARBs, como inhibidores de la ECA, bloquean los efectos
de la angiotensina II y pueden causar hipotensión, insu fi ciencia renal, y la
hiperpotasemia, pero que no causan tos. Angioedema ocurre con menos
frecuencia con ARBs que con inhibidores de la ECA.
La elección de un ARA - Candesartán y valsartán son los únicos ARA II aprobados
por la FDA para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca; losartán, que está
disponible de forma genérica, también ha sido ampliamente utilizado. 3,4
BLOQUEADORES BETA - A menos que exista una contraindicación
específica, todos los pacientes con insuficiencia cardíaca estable con la
fracción de eyección reducida debe recibir un bloqueador beta, además de
un inhibidor de ACE. El uso de bisoprolol, carvedilol, o succinato de
metoprolol de liberación prolongada, además de un inhibidor de ACE
conduce sistemáticamente a una reducción del 30-40% en la hospitalización
y la mortalidad en adultos con la New York Heart Association (NYHA) clase
insuficiencia cardíaca II-IV. La fi cacia de la adición de un bloqueador beta a
la terapia estándar para la insuficiencia cardíaca es menos seguro en niños y
adolescentes y en pacientes con una fracción de eyección reducida que son
asintomáticos. 5
Un reciente estudio observacional de cohortes en pacientes con
insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada encontró que el uso de un
bloqueador beta se asoció con una menor tasa de mortalidad por todas las causas. 6
Dosis - Los bloqueadores beta deben iniciarse a dosis bajas y aumentaron
gradualmente, por lo general a intervalos de 2 semanas, a la dosis máxima
tolerada. beneficios clínicos completos no pueden ocurrir durante 3-6
meses o más.
precauciones - Los bloqueadores beta deben usarse con precaución, en todo caso, en
los pacientes con asma o bradicardia severa.
Efectos adversos - La fatiga, hipotensión, bradicardia, retención de líquidos
asintomáticos, y la insuficiencia cardíaca empeoramiento puede ocurrir durante
los primeros 2-4 semanas de tratamiento. El aumento de la dosis de un diurético
concurrente puede ser útil para la retención de líquidos.
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La elección de una Betabloqueante - Carvedilol, succinato de metoprolol de
liberación prolongada, y bisoprolol se han demostrado reducir la mortalidad y
hospitalización en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de
eyección reducida. Bisoprolol no está aprobado por la FDA para el tratamiento
de la insuficiencia cardíaca. No hay ningún ensayo clínico de fi nitiva la
comparación de succinato de metoprolol de liberación prolongada con
carvedilol. Carvedilol ha demostrado reducir la incidencia de la diabetes
mellitus, 7 hospitalización por insuficiencia cardíaca, e inadecuado de la terapia
desfibrilador. 8 Las ventajas de succinato de metoprolol de liberación prolongada
son de dosificación una vez al día, menos hipotensión, y más selectivos beta-1
bloqueo que puede reducir el riesgo de broncoespasmo.
Antagonistas de la aldosterona - La adición de un antagonista de
aldosterona se recomienda para pacientes con insuficiencia cardiaca
NYHA clase II-IV con una FEVI
≤ 35%. Cuando se añade a la terapia estándar en pacientes con
insuficiencia cardíaca, antagonistas de la aldosterona se han demostrado
para reducir el riesgo de hospitalización y muerte. 9-11 Cuando se utiliza
además de la terapia estándar en pacientes con insuficiencia cardíaca
después de un infarto de miocardio, un estudio encontró que la eplerenona
significativamente reduce los puntos finales primarios de mortalidad por
cualquier causa y la mortalidad u hospitalización por razones
cardiovasculares. 12 Directrices recomiendan la adición de un antagonista de
aldosterona después de un infarto agudo de miocardio en pacientes con
síntomas de insuficiencia cardíaca y una FEVI ≤ 40%. En un estudio en
pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada,
espironolactona mejoró las medidas no invasivas de la función diastólica,
pero no mejoró la capacidad de ejercicio o la calidad de vida. 13 En otro
ensayo, hizo uso de espironolactona no signi fi cativamente reducir la
incidencia del punto final primario compuesto de muerte cardiovascular,
paro cardíaco, insuficiencia cardíaca o la hospitalización en comparación
con el placebo. 14
precauciones - antagonistas de la aldosterona se deben evitar en
pacientes con suero de potasio> 5,0 mEq / L y en aquellos con función
renal reducida (creatinina sérica basal> 2,0 mg / dl para las mujeres o>
2,5 mg / dl para los hombres, o un FG estimado <30 ml / min / 1,73 m 2). La
función renal y las concentraciones de creatinina en suero deben ser
controlados durante el tratamiento.
Efectos adversos - La hiperpotasemia se produce con frecuencia con
antagonistas de la aldosterona 15; el riesgo es mayor en pacientes que también
toman un inhibidor de ACE o un ARB, y en aquellos con insuficiencia renal. La
espironolactona tiene actividad anti-androgénicos y puede causar disfunción
eréctil y ginecomastia dolorosa en los hombres y las irregularidades
menstruales en las mujeres; la incidencia de estos efectos ha sido reportado a
ser menor con eplerenona.
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Tabla 1. Algunos medicamentos para la insuficiencia cardíaca crónica con la fracción de eyección 1

algunos oral inicial usual máxima habitual

Droga Las formulaciones La dosis para adultos 2 La dosis para adultos 2 Costo 3

Enzimáticos (ACE) convertidora de la angiotensina

captopril 5 - genérico 12,5, 25, 50, 100 mg pestañas 6,25 mg tid 50 mg tid $ 130.00 4
Enalapril - genérico 2,5, 5, 10, 20 lengüetas mg 2,5 mg bid oferta 20 mg 12.00 4
Vasotec ( Valeant) 663,60
fosinopril 5 - genérico 10, 20, 40 lengüetas mg 5-10 mg una vez / d 40 mg una vez / día 10.40
Lisinopril - genérico 2,5, 5, 10, 20, 40 lengüetas mg 2,5-5 mg una vez / día 40 mg una vez / día 1.80
Prinivil ( Merck) 5, 10, 20 pestañas mg 43.20
Zestril ( AstraZeneca) 2,5, 5, 10, 20, 30, 40 lengüetas mg 42.30
Perindopril * - genérico 2, 4, 8 pestañas mg 2 mg una vez / día 16 mg una vez / día 20.20
aceon ( Symplmed) 98.10
Quinapril - genérico 5, 10, 20, 40 lengüetas mg oferta 5 mg oferta 20 mg 24.10
Accupril ( P fi zer) 171.00
Ramipril - genérico 1,25, 2,5, 5, 10 caps mg 1,25-2,5 mg una vez / día 10 mg una vez / día 9.70
Altace ( P fi zer) 129,30
Trandolapril - genérico 1, 2, 4 pestañas mg 1 mg una vez / día 4 mg una vez / día 17.20
Mavik ( Abbvie) 55.20
Receptores de la angiotensina (ARBs)
Azilsartán olmesartán * -
Edarbi ( Cenador) 40, 80 lengüetas mg 40-80 mg una vez / d 80 mg una vez / día 135.60
Candesartán cilexetilo - genérico 4, 8, 16, 32 lengüetas mg 4-8 mg una vez / d 32 mg una vez / día 103.10
Atacand ( AstraZeneca) 119.40
Losartán * - genérico 25, 50, 100 tabletas mg 25-50 mg una vez / d 150 mg una vez / día 6.00
Cozaar ( Merck) 91.00
valsartán 5 - genérico 40, 80, 160, 320 pestañas mg 20-40 mg bid 160 mg bid 264,40
Diovan ( Novartis) 277.80
Los beta-bloqueadores adrenérgicos

Bisoprolol * - genérico 5, 10 pestañas mg 5 1,25 mg una vez / día 10 mg una vez / día 24.50
Zebeta ( Duramed / Barr) 149.80
Carvedilol - genérico 3,125, 6,25, 12,5, 25 lengüetas mg 3,125 mg bid oferta 25 mg 5.40 4
Coreg ( GSK) (50 mg bid para pts> 85 kg) 172,80
liberación prolongada - Coreg CR 10, 20, 40, 80 mg tapas ER 10 mg una vez / día 80 mg una vez / día 173,60
Metoprolol succinato ER - genérico
25, 50, 100, pestañas ER 200 mg 5 12,5-25 mg una vez / día 200 mg una vez / día 50.20
Toprol-XL ( AstraZeneca) 85.50
Los antagonistas de la aldosterona

Eplerenona - genérico 25, 50 lengüetas mg 25 mg una vez / día 6 50 mg una vez / día 6 104.10
Inspra ( P fi zer) 201.70
La espironolactona 5 - genérico 25, 50, 100 tabletas mg 12,5-25 mg una vez / día 6 25 mg una vez / d o la oferta 6 5.80 4
Aldactone ( P fi zer) 44.70
vasodilatadores

Isosorbide dinitrate / hidralazina 7 -

BiDil ( Cenador) 8 20 / 37,5 mg pestañas 20 mg / 37,5 mg tid 40 mg / 75 mg tid 228.60
Los diuréticos de bucle

Bumetanida - genérico 0,5, 1, 2 pestañas mg 0,5-1 mg una vez / d o la oferta 10 mg una vez / d o 117.80 4
en dosis divididas
Furosemida - genérico 20, 40, 80 lengüetas mg 20-40 mg una vez / d o la oferta 600 mg una vez / d o 192.00 4
Lasix ( Sano fi) en dosis divididas 288.00
Torsemida - genérico 5, 10, 20, 100 tabletas mg 10-20 mg una vez / d 200 mg una vez / d o 73.60
Demadex ( Meda) en dosis divididas 487,20
La digital glucósido

Digoxina - genérico 0,125, pestañas 0,25 mg 0,125 mg una vez / día 0,125-0,25 mg una vez / día 36.10 4
lanoxin ( Covis) 0,0625, 0,125, 0,1875, pestañas 0,25 mg o una vez cada dos días 67.80
ER = de liberación prolongada
* No aprobado por la FDA para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.
1. Para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFER).
2. Ajuste de la dosis puede ser necesaria para insuficiencia hepática o renal.
3. WAC aproximado para el tratamiento de 30 días a la dosis máxima más baja. WAC = coste de adquisición mayorista o de precios publicada por el fabricante de
mayoristas; WAC representa un catálogo o lista de precios publicada y puede no representar un precio de transacción real. Fuente: AnalySource® mensual. enero
5, 2015. Reproducido con el permiso de Primera banco de datos, Inc. Todos los derechos reservados. © 2015. www.fdbhealth.com/policies/drug-pricing-policy.
4. Un suministro de 30 días cuesta $ 4.00 en algunas grandes farmacias de descuento.
5. Disponible como comprimidos ranurados.
6. Para los pacientes con un EGFR ≥ 50 ml / min / 1,73 m 2. Para los pacientes con un EGFR 30-49 ml / min / 1,73 m 2, la dosis inicial es de 25 mg cada dos días durante eplerenona
y 12,5 mg una vez al día o cada dos días durante la espironolactona y la dosis de mantenimiento es de 25 mg una vez al día para eplerenona y 12,5-25 mg una vez al día para la espironolactona.

7. Ambos de estos fármacos están disponibles genéricamente como agentes únicos. Isosorbide dinitrate está disponible en 5, 10, 20, y las tabletas de 30 mg y la hidralazina en 10, 25, 50,
y tabletas de 100 mg.
8. Aprobado por la FDA como tratamiento adyuvante para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca en pacientes de raza negra.

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Elección de un antagonista de la aldosterona - La eplerenona puede ser
similar en eficacia a la espironolactona y puede tener menos actividad
anti-androgénica, pero cuesta mucho más. Los estudios comparativos de su
uso en la insuficiencia cardíaca son insuficientes.
Efectos adversos - El efecto adverso más común de tratamiento diurético es
hipopotasemia. Los diuréticos también pueden causar empeoramiento de la
función renal.
La elección de un diurético - Torsemida se absorbe mejor que la
furosemida y tiene una duración de acción más prolongada, pero no hay

VASODILATADORES - El uso de dinitrato de isosorbida hidralazina más evidencia clínica de que la torsemida o bumetanida es más eficaz que la

puede ser beneficioso para algunos pacientes. La adición de una furosemida, que ha estado en uso por más tiempo.

combinación fi-dosis fijada de zine hydrala- y dinitrato de isosorbida ( BiDil) a

la terapia estándar en pacientes afroamericanos que permanecían
sintomáticos a pesar del tratamiento estándar significativamente reducido
la mortalidad y los síntomas. dieciséis Su beneficio en pacientes no
afroamericanos no está bien establecida, pero la combinación puede ser
considerado en aquellos intolerantes a un inhibidor de ACE o un ARB o en
aquellos que necesitan control de la presión de sangre adicional a pesar
de dosis máximas de la terapia estándar.
Efectos adversos - Hidralazina / dinitrato de isosorbida es causa
frecuente de dolor de cabeza y mareos. zine Hydrala- solo puede causar
taquicardia, neuritis periférica, y un síndrome similar al lupus. Inhibidores
de la fosfodiesterasa, tales como sildenafilo l ( Viagra, Revatio, y
genéricos), no deben tomarse simultáneamente con dinitrato de
hidralazina / isosorbida, debido al riesgo de aditivo hipotensión.
Diuréticos - La mayoría de los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen
retención de líquidos. En tales pacientes, diuréticos alivian los síntomas, pero
su efecto sobre la supervivencia es desconocido. Diuréticos proporcionan un
DIGOXINA - La digoxina puede disminuir los síntomas de la insuficiencia
cardíaca, aumentar la tolerancia al ejercicio y disminuir la tasa de
hospitalización, pero no prolongar la supervivencia.
Dosis - Una dosis baja de la digoxina (0.125 mg / d) se recomienda
generalmente para los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de
eyección reducida. pueden ser necesarios ajustes de la dosis en base a la
función renal, la edad, y las medicaciones concomitantes. los niveles de
digoxina de 0,5-0,9 ng / ml se recomiendan.
Efectos adversos - Los efectos adversos más comunes de la digoxina
son trastornos de la conducción, arritmias cardíacas, náuseas, vómitos,
confusión y alteraciones visuales.
OTRAS DROGAS - Un gran ensayo en pacientes con clase II-IV
insuficiencia cardíaca sistólica NYHA (GISSI-HF) encontraron que la adición
de ácidos grasos n-3 poliinsaturados
1 gramo diario de la terapia estándar durante una media de 3,9 años redujo
modestamente todas las causas de mortalidad y las hospitalizaciones
cardiovasculares en comparación con el placebo. 17

alivio sintomático de edema pulmonar y periférico más rápidamente que otros

aliskiren ( aliskiren) es un inhibidor directo de la renina aprobado para el
fármacos utilizados para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Los
tratamiento de la hipertensión. Aunque ofrece el teórico beneficio de la
diuréticos que actúan en el asa de Henle, tales como furosemida, bumetanida,
inhibición del sistema renina-angiotensina aguas arriba, un estudio en
o torsemida, son más eficaces para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca
pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca se encontró que la adición
que los diuréticos de tipo tiazida, como hidroclorotiazida o clortalidona, que
de aliskiren a la terapia estándar no redujo la muerte cardiovascular o
actúan sobre el túbulo distal.
rehospitalización por insuficiencia cardíaca a los 6 meses o 12 meses
después de la descarga. 18

Dosis - Los diuréticos se debe iniciar a una dosis baja, que se pueden
Sacubitril más Valsartán - Un reciente ensayo (paradigma HF)
valorar hacia arriba hasta que aumenta la producción de orina y el peso
encontró que la combinación del inhibidor de sacubitril neprilisina en
disminuye. Los pacientes con disfunción renal o refractariedad antes de
investigación y el valsartán ARB era superior al inhibidor de ACE
diuréticos de asa pueden iniciarse a dosis más altas. La administración
enalapril solo en la reducción de la tasa de muerte por causas
intravenosa, el uso concurrente de 2 diuréticos (1 bucle, 1 tiazida similares),
cardiovasculares u hospitalización por insuficiencia cardíaca, el punto
o la adición de un antagonista de aldosterona a veces puede superar la
final primario compuesto, en pacientes con insuficiencia cardíaca con
resistencia diurética.
fracción de eyección reducida. 19,20 ■

12
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pacientes con insuficiencia cardíaca grave. aleatorizado

EDITOR EN JEFE: Marcos Abramowicz, MD; EDITOR EJECUTIVO: Gianna Zuccotti, MD, MPH, FACP, Escuela Médica de Harvard; EDITOR: Jean-Marie Pflomm, Pharm.D .;
Asistentes de editores, información sobre drogas: Susan M. Daron, Pharm.D., Corinne Z. Morrison, Doctor en Farmacia., Michael P. Viscusi, Pharm.D .; CONSULTAR LOS REDACTORES: Brinda M. Shah, Pharm.D.,
F. Peter Swanson, MD; MAYOR editor asociado: Amy Faucard

Editores colaboradores: Carl W. Bazil, MD, Ph.D., Universidad de Columbia Colegio de Médicos y Cirujanos; Vanessa K. Dalton, MD, MPH, Universidad de Michigan Medical School; Eric J. Epstein, MARYLAND, Albert Einstein College of
Medicine; Jane P. Gagliardi, MD, MHS, FACP, Escuela de Medicina de la Universidad de Duke de; Jules Hirsch, MD, Universidad Rockefeller; David N. Juurlink, BPhm, MD, Ph.D., Centro de Ciencias de la Salud Sunnybrook; Richard B.
Kim, MD, Universidad de Ontario Occidental; Hans Meinertz, MD, Hospital de la Universidad de Copenhague; Sandip K. Mukherjee, MD, FACC, Escuela de Medicina de Yale; Dan M. Roden, MD, Escuela de la Universidad de Vanderbilt de
Medicina; Esperance AK Schaefer, MD, MPH,
Escuela Médica de Harvard; F. Estelle R. Simons, MD, Universidad de Manitoba; Neal H. Steigbigel, MD, Escuela Universitaria de Medicina de Nueva York; Arthur MF Yee, MD, Ph.D., FACR,
Weill Medical College de la Universidad de Cornell

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Fundada en 1959 por Arthur Kallet
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