MEDICAMEI{T0S Y TRAIAMIEi{T0S t)E EMERGET{ClA PARA NE0NAT0S (continúa en la tercera de forros),

Dosis del catéter

umbilical!
Dosis inicial
nd cac ones Rango de dosis por kg
Atmp¡n¿, Bradicardia 0 01 a 0 03 mg/kg/d0sis lV li!], ET; rcpítase cada Ikg'04m| ieringa rellenada prev¡amente con 0 5 mg/ml sí
(0 05 mglml) l0 a 15 minutos (0 4 a 2ks,0,8ml P¿ra uso E[, se debe diluir con NS
0 5 ml/kg/dos¡, 3ks:1,2n|
4ks,1,6ml
Gluconato de H perpotasemra 100-200 mg/kg de gluconato de Ca de forma lkg'1ml lnfúndase lentamente, precauciófl con el pac¡ente digitali- §
calcio (10%) Hipocalcemra intr¿venosa lenta durante 2kc:2 nl zad0; necrosis de tejido 5i hay extravasación También
(100 mg/ml) 10-30 minutos (l 0-2 0 ml/ig) 3ks:3ml se puede ut¡l¡zar 20-30 mg/kg de cloruro de Ca
4ks:4ml
Dextrosa Hipoglucemia 100 a 500 mg/kg/dosis lV I ks 2,5 ml Dlo Dl0 = 100 mg/ml; D12 5 = 125 mg/ml; D25 S sí
' = 250 mg/nl
Hiperp0tasemia (utilizada con insulina) (ia5ml/ke/doisD10W) 2ks,50mlDlo (025 sólo en catéter central)
3 kg , 7,5 ml Dlo
4ks:10m]D10

Dobutamina Choque cardiogénico, hipotensión debida a CHF 2 15 mcg/kg/minuto, auméntese cada I kg: 5 mcg/minuto 1 ampolleta = 250 ng/20 ml; 250 mg en 500 ml = 500 S¡
refractaria 10 minutos a un máximo de 2 kg: l0 mcg/m¡nuto mcg/ml (mezcla en D5W NS, LR)
40 mcg/kglminuto 3 kg , 15 mcg/minuto
4 kg: 20 mcg/m¡nuto

Dopam¡na Hipotensión, corazón agónico 5 mcg/kg/minuto, auméntese a un máximo de 40 I kg, 5 mcg/m¡nuto I ampo¡leta: 200 mg S
mcg/kg/minuto 2 kg: 10 mcg/minuto 200 mg en 250 ml = 800 mcg/ml mezclar e¡ D5W NS, LR
3 kg,15 mcg/minuto
4 fig : 20 mcg/m¡nuto

C¿rdimión/ W. Vt SW. F¡brilación auricular aleteo I a 4 joulevkg, auméntese 50 a 100% cada ve¡ Desconex¡dn sincronizada para VF
Desfihilac ón

EDrrefina Asistolia, bradicardia, 0 I a 0 3 ml/lgldosis de 1:10 000 lV; EIconsidé- Iig,02nl No se debe utilizar l'1 000; para uso El dilúyase en I a 2 s
0:10 000) hipotensión (aguda) rese 0 3 a 1 ml/kg/dosis de l:10 000 (dilúyase 2kg,04ml ml de NS; la AHA, MP sug¡ere una dosis ET más alta,
con NS) 3kg,0,6ml pero se desconoce su seguridad
4kg:08ml

Tubo endotr¿que¿l 2 5 mm de d¡ámetrO interno, sin manguill0 <l 000 gm o <28 semafas
3 0 mm de diámetro interno, s¡n nanguill0 1 000 a 2 000 gm 28 a 34 semaras
3 5 mm de diámetro interno, sin manguillo 2 000 a 3 000 gm 34 a 36 semanas
4 0 mm de d¡ámek0 intemo, s¡r nanguill0 >3 000 gm >38 semanas

"Para conocer las abreviaturas, c0nsultar el apéndice A

bEvitar la infusión de catecolaminas
en IJAC. Se prefiere UVC en buena pos¡ción a la adm¡nistración de medicamentos.

,Vota; no se deben utilizar soluciones hipertónicas en un catéter que n0 sea confirmado por medio de rayos X

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Corncclón de oilllo: Ó¡rcu¡ Allrc«l<.r ltizos Alegrhr, l,uls Arluro [,cf1cro l,cnl,
( iulllcrrrrl¡ru tlcl ( )artncn (lucvrs Mcza
lidltor ilr lcsurrolk¡: I léctor li ( iucrrcro Aguilar
Supervlsor dt prttducckltt: José [,uis conzález Huerta

NOTA

La medicina es una cienc¡a en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán
cambios de la terapéut¡ca. El (los) auto(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosiñcación
med¡camentosa sean prec¡sos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los
posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado
en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son
responsables de errores u omis¡ones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Convendría
recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera partlcular, habrá que consultar la hoja informativa
que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es prec¡sa y no se A mis cuatro hijos, ios gemelos I eonard y Patrick, y Andrew y Michael.
han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de
particular ¡mportancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente.famb¡én deberá consultarse a los
laboratorios para recabar información sobre los valores normales.

N I]ONATOLOGIA. TRATAMIENTO, PROCEDIMIENTOS,

PROBLEMAS DURANTE LAS GUARDIAS, ENFERMEDADES Y FARMACOS

Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra,

por cualquier medio, sin autorización escrita del editor.

Educación

I)ERECHOS RESERVADOS @ 2011, respecto a la sexta edición en español por,

McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S, A de C. V
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Prolongación Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe,
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C. P.01376, México, D. F.
Miembro de la Cámara Nacional de la Indust¡ia Editorial Mexicana, Reg. Núm. 736

ISBN I 3: 978-607 -1 5-O42a-9

Translated from the sixth English edition of:

Neonatology: ManagemenL Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs
Copyright o 2009, by The McGraw-Hill Companies, Inc.
All Rights Reserved
ISBN I 3: 97 8 -0-07 - 754431 -3

14567890t2 t09876543210
Impreso en China Printed in China
lrtpreso por CTPS Printed by CTPS

i
Medicamentos y tratamientos de emergencia para neonatos. (Segunda y tercera de forros)

Golaboradores , xiii
Prólogo , xix

Sección l. Manejo básico

I Valoración fetal anteparlo e intraparto

2 Anestesia obstétrica y el neonato. .8

3 Reanimación del recién nacido .13

4 Valoración de la edad gestacronal .19

5 Examen físico del recién nacido 26

6 Regulación de la temperatura 35

7 lratamiento respiratorio 40

I Agua, líquidos y electrólitos en el cuerpo 58

9 Manejo nutricional 66

l0 RadiologÍa neonatal.. 96

I I lransporte del neonato. .118

l2 Tratamiento de componentes sanguíneos r20

l3 Oxigenación por membrana extracorpórea del recién nacido 125

l4 Detección sistemática en recién nacidos 134

l5 Estudios para evaluación neurológica . . .139

l6 Atención durante la primera semana de vida de neonatos con peso demasiado bajo al nacimiento 146

l7 Atención del neonato prematuro tardÍo 156

l8 Seguimiento de los neonatos de alto riesgo , 159

I I Tratamientos médicos complementarios y alternativos en neonatologÍa 163

20 Bioética neonatal ,171

Sección ll. Procedimientos

21 Acceso anerial: punción arterial (punción arterial radial) t77

22 Acceso arterial: canalización arterial percutánea 170

23 Acceso arterial: canalización de la arteria umbilical . . . tB0

24 Aspiración de la vejiga (colección suprapúbica de orina) ,.184

 N ll Nll 00N lt Nlt)o

25 0¿rlr:lcrrzaciórt dc la vejiga 186 56 llipopotasemia 280

26 Oolocaciórr de una sonda pleural. 187 57 lliponaIremia ?\'./

27 Desfibrilación y cardioversión .190 58 llipotensión y choque 285

2B lntubación endotraqueal .t92 59 ¿Está listo el neonato para ser dado de alta? 290

29 Exsanguinotransfusión .198 60 Ausencia de heces en 48 horas 295

30 lntubación gástrica 198 6l Ausencra de orina en 24 horas 298

3l lVluestra del talón (muestreo de sangre capilar) ?00 62 Neumoperitoneo 300

32 Punción lumbar .202 fi3 Neumotórax 302

33 Paracentesis (abdominal) .204 64 Policitemia 305

34 Pericardiocentesis 205 fi5 lVlala perfusión 308

35 Acceso ven0s0: infusión intraósea . 701 00 Antibióticos posparto. 310

36 Acceso ven0s0: cateterización venosa ceniral percutánea 208 ti7 Hemorragia pulmonar 315

37 Acceso ven0s0: cateterización venosa percutánea 2t2 tiB Exantema y problemas dermatológicos ....318
38 Acceso venoso: cateterización de la vena umbilical ?14 li1l Sedación y analgesia en un neonato . . .37-A

39 Acceso ve[0s0: v0[0puflción (flebotomÍa) 711 /ll Actividadconvulsiva ....J/-t

Sección lll. Problemas durante la guardia /l Parto traumático 7r,

40 Gases sanguíneos anormales 2t9 /2 Vasoespasmos y t romboembolia. . .338

4l Apnea y bradicardia ("A y B") 2?3 Sección lV. Enfermedades y trastornos

42 Arriimia 228 /ll lncompatibilidad AB0 343

43 Heces sanguinolentas 234 I4 Síndromes de fuga de aire 345

44 0rientación para los padres antes del parto de alto riesgo 236 /li Arremia
,f, I
JJI

45 Cianosis 239 /ti Apnea y respiración periódica 358

46 Muerte de un neonato 742 / / l)isplasia broncopulmonar 367

47 Secreción ocular (conjuntivitis) 245 /B lrastornos del calcio (hipocalcemia, hi percalcem ia) 366

48 Aspirado gástrico (residuos) .248 /11 lrrfección por clamidia 371

oE1
49 Hemorragia gastrointestinal del tracto superior LJL tll) Síndromes comunes de anomalía congénita múltiple 2'1,)

50 Hiperbilirrubinemia directa (hiperbilirrubinemia conjugada) 254 fll Cardiopatía congénita 379

5.1 Hiperbilinubi nemia indirecta (hiperbilirrubinemia no conjugada). . 258 82 lrastornos del desarrollo sexual 386

52 Hiperglucemi a. 265 llll I rrlcrovirusy parechovirus. 392

53 Hiperpotasem Ia 768 ll4 rastornos oculares del recién nacido y retinopatÍa de prematuridad
| 394

54 l-lipertensión 771 ll5 0onorrea, . . .401

55 Hipoglucemia 216 llfi I lollaturia r. .4 03

 CONTENIDO CONTENIDO

87 Hepatitis 404 t20 Enfermedades quirúrgicas del recién nacido: obstrucción del tubo digestivo 5t6
88 Virus de inmunodeficiencia humana (VlH). 409 t2t Enfermedades quirúrgicas del recién nacido: enfermedades de las vías respiratorias,
el árbol traqueobronquial y los pulmones. 589
.8S Enfermedad de la membrana hialina (síndrome de dificultad respiratoria) 414
122 Enfermedades quirúrgicas del recién nacido: tumores retroperitoneales 593
90 Hidrocefalia y ventriculomegalia 419
123 Enfermedades quirúrgicas del recién nacido: trastornos urológicos 595
9l Hiperbilinubinemia directa (hiperbilirrubinemia conjugada). 423

92 Hiperbilinubinemia indirecta (hiperbilinubinemia no conjugada) 432

Itl Slfilis 599

s3 Trastornos innatos del metabolismo con aparición neonatal aguda 443

l2! Trombocitopenia y disfunción de plaquetas 602

120 Trastornostiroldeos 605

s4 Neonato de madre diabética .463
127 lnfecciones T0RCH (toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus y virus del herpes simple) 609
s5 Neonato de una madre que abusa de las drogas. .468

96 Hemonagia intracraneal .476

l2t Taquipnea transitoria del recién nacido. .620

s7 Restricción del crecimiento intrauterino (pequeño para la edad de gestación) .484

ll0 lnfección por Ureaplasma urealyticun ,622

,623
98 Enfermedad de Lyme y embarazo. .492

9S Trastornos del magnesio (hipomagnesemia, hipermagnesemia) . . . .495

Itl lnfecciones por varicela-zóster .625

t¡cclón V. Farmacología neonatal

100 Aspiración de meconio .497

l0l Meningitis 501

It2 Medicamentos de uso común 02¡

102 lnfecciones por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA). 503

I lt Efectos de los medicamentos y las sustancias en el embarazo y la lactancia . 0gt
Apóndlces
t03 Gestación múltiple ,507

104 Enterocolitis necrosante y perforación intestinal espontánea 512

I Abreviaturas usadas en neonatología t2t
B Valoración de Apgar. 724
105 Defectos del tubo neural 5l 7
C Determinación de la presión arterial 729
106 Problemas ortopédicos o musculoesqueléticos 52 5

107 Osteopenia de prematuridad 53 I

0 Mantenimiento del expediente. 730

E Gráficas de crecimiento 784

108 lnfección por parvovirus 819 535

l0s Conducto arterial permanente .537

t Directrices de aislamiento 73¡

il0 Asfixia perinatal. .541

0 Directrices de conversión de temperatura t40

111 Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido .551

ll Iabla de conversión de peso. . 7ó0

112 Policitemia e hiperviscosidad. 558

lndlcc atfabético. 7lt
113 lnsuficiencia renal (aguda) .561

r14 Virus sincitial respiratorio (RSV) 564

ll5 lncompatibilidad Rh. 566

il6 Convulsiones en el neonato 570

ll7 Septicemia. 575

il8 Enfermedad es quirúrgicas del recién nacido: masas abdominales . 582

lts Enfermedad es quirrirgicas del recién nacido: defectos de la pared abdominal 583
"'üW urnrjo n¿r¡.,

I Va loración feta anteparto I e intra pa rto

III NI; ¡¡()STIC() PRENATAT

I r .rlr¡rción cn e[ ]rrimer trimestre. El suero materno puede ser analizado para identificar ciertos marcaclol cs
r

| ,rot¡tt ínticos, que, encombinación con la medición por ultrasonido de la traslucidez de la nuca (NT), se utilizr
I tt ,t L ¡ lc u lar una evaluación de riesgo para trisomías 18 y 21. En el primer trimestre, estos marcadores séricr rs
,,

,, rrr lrt gonaclotropina coriónica humana p libre (hCG) y las proteínas plasmáticas A relacionadas con el entt¡r

r tzo ( l'A l)P A). La hCG-p está elevada y las PAPP-A disminuyen en un enbarazo afectado por síndronte tlc
lrorv¡r l,aevaluacióndelprimertrimestreesunaherramientaefectivaclernonitoreo,conuníndicededeteccii¡r
,l, fi.l r [J77o para trisomia 21 con un índice de monitoreo de falsos positivos de 5%. La evaluación del prirrcr
lr nr(streserealizaentreltrsl04lTy136/Tsemanasdegestaciónyrequiereconfirmacióndeunaanonnaliclutl
, r oilIrstil]tica por medio de una prueba genética invasiva. Los resultados están disponibles para la pacienlc
, r rlnr ct¿lPa lo suficientemente temprana para qlre el muestreo de vellosidad coriónica (CVS) sea una opciórr
,,r,r lrrs pruebas diagnósticas.
I r .r I t r rción en el segundo sernestre. Para pacientes que se presentan después de I 3 6/7 semanas o que decidcn
r r( la evaluación del primer trimestre, Ja prueba de evaluación cuádrupJe (prueba Quad) es una
r \( ) nlcterse a
,,¡,,rrin lJstatienecomoobjetivounavaloraciónderiesgopafatrisomías18y21;sinentbargo,adiferenciatlt.
,r t viLlrLación en el primer trimestre, también proporciona una valoración de riesgo para defectos de cierrt.
l, ltrboneural.Incluyeelanálisisdelosnivelesdealfafetoproteínaséricamaterna(MSAFP),hCGtotal,estriol
,,, , onjugado e inhibina A entre las 15 y 2I semanas de gestación. En un embarazo afectado por síndrorrrt.
, lr I )orvn, tanto las MSAFP como el estriol no conjugado están bajos; la hCG e inhibina A están elevadas l,¡

,r rt'br Quad tiene un indice de detección de 81% para e1 síndrorne de Down, con un índice de detección tle
r

I ¡rositivosdel 5% Aligualqueelreconocimientoenelprimertrimestre, lapruebaQuadrequiereurrr

L',rrs

'r
rrcbrr invasiva para confirmar el diagnóstico de una anormalidad cromosómica (es decir, amniocentesis)
lrn el caso de las pacientes que eligieron someterse a la evaluación en e1 primer trimestre o a un CVS, o r
r r rl ros, se debe ofrecer una revisión de defectos del tubo neural en la forma de un nivel MSAFP del segundo
r

lrr)r(stre Estaunidaddeanálisissérlcadelamadreestáelevadaenpresenciadeurdefectodecierredeltuhr¡
r,untl l-xisteevidenciadequeelultrasonidoenfocadoduranteelsegundotrimestreesu¡aherramientaúlil
|
, r r ,r tlctectar un defecto de cierre del tubo neural.
I r.rl¡rrciórtsecuencial,secuencialcontingenteeintegrada.Estasopcionesincluyenunacombinacióndchs
, \,Lllrrc¡ones del primero y segundo trimestres De mmera especifica con la evaluación integrada, se realizrr
ru.r ntcclición por ultrasonido de la NT fetal entre las l0 417 y 13 6i7 semanas Además, se obtienen njvclcs
I r, os lrlaternos de PAPP-A en el primer trimestre y la prueba Quad en el segundo trimestre. Se reportrlr
1,,' rcsrLltados cuando se completan todas las pruebas. En la evaluación secuencial se miden NT, PAPP-A y
lrt tilllibteenelprimertrimestre,seguidosporunapruebaQuadenel segundotrimestre.Losresultaclossc
, l,()t (itr) a la paciente después de completar la porción del prilner trimestre de la prueba y, posteriormeDtc,
rr,,r vi'z más después de la porción del segundo trimestre. Aunque esta prueba tiene una sensibilidacl alta,
L r( Irla con un indice elevado de falsos-positivos porque incluye dos prr.rebas independientes. La evaluacirin

, ( r r r)ci¡l contingente realiza la porción del primer trimestre de las pruebas secuenciales y sigue con 1a prucbrr
r

lt r,ttl cuardo se observa un riesgo elevado. La cvaluación secuencial contingente tiene un excelente ílrclice
,1. rle lección y un índice bajo de falsos-positir.os, y es la herrmienta de monitoreo más efectiva en cnanto rl
,r),,1ol)irrilIatrisomía21 PorestasrazonesseestávolviendoIamásrecomendada.
l'¡ uelrr con ultr¿rsonido. El examen con ultrasonido se utiliza en las siguientes circunstancixs:
\ l)clcrrnilircióndelaviabilidaddelemba¡azo.Éstaesimportanteenelprimertrimestre,cuandosc¡ructlt.
rlt'tt'ct¡r ntovimientodelcorazóudelembrión alas6seminasdegestaciónpormetliodeunaexploiacirin
,rlrtlonrinirl yunosdíasantespormediodelultrasonidotransvaginal Unavezquelalongitudcelalocirtrrlrl
i s tlc ''5 rrLrr, se clebe observar el movimiento dei corazón del embrión. El ultrasonido tanrbión sc uliliz¡r
( n ('l c¡so tle sospecha de muerte fetal en el embarazo.
ll ( l¡ileult¡ tlc la cdtd gestacional. La medición de la longitud cefalocaudal entre las 6 y l4 scrrrlnas rlr'
¡it slirt irirt ¡rcrnri Lc la valoración más precisa de la edad gestacional., hasta en 5 días. Dcs¡rLrós tlc I ¡rr i nt e
r

lr¡r('slrc, sc uliliz¡ unir combinación de diámetro biparietal, circunferencia de l¿r cal¡cza, circunlt.rt,nL irr
,rlrrlor¡rirrtl y longilrrtl <lcl lónrur ¡rrru cslinrrr l¡ edml de gestacitin y cl peso fctal l.¡s lrctliciorrt's crr c,l
rL'lirrrt,lolrinl('slrcson¡rrccisrslrirslir r'n l0¡r l,l tlirlsyllrs(acn l4l2l tlírsclrcl lcrccrlrirl(.slr(

I
 Nl oNAlol (x;lA l.vAl oliA( )l(')N Il lAl ANlll'Alllo I lNll(Aly\l(lo
l'
( I )i.rlirrtirl iro tlt enrlr¡rr rrzo ar)urionicidrd. La clclcrlirirririrr
rrirll iplc y rlctcrrrrirración de cronicidad y ¡,,rliirs, trrt(ltrrcz ¡rrtltlrotlar
letlt, evaluacitin clel
rlt rrrtiiitl.trl yrrnnionicidatl scrcalizaporrrediodeunexamendeultrasonidodelasmembrirr¡rslelirles i,ili, rLrl,i'rr crr cl litluido y el tlizrgnóstico de co l'.
v sc rc,rlizrr nrcjor si sc rplica lo antes posible durante el primer trimestre, pero después de Jas seis y anlcs suclcn r c¡lizrrse enire las 16 ri 20iemanas de ge I;r

rlt l¡s l.l scnrrnils tlc gestación- tlcl ultrrsoniclo. Pueclen clesarrollarse células fetales d
i:
l). Nlerlie irin tlc ll trtslucidez nucal (NT). Una NT aumentada, que se mide mejor entrelas lO 417 y 13 617
a (antes cle las 1 4 semanas) se relaciolla coll tll) itl(li(
('
s( n)rn¡s, sc rel¿rcion¿r con un ricsgo clcvado de anormalidades cromosómicas cor¡o la trisomí¿ 2l o 18
dacles en las extremidades y' Por tanto' en gcrlcr:tl tttr
Atlt'rrris, aunque lirs gestaciones con cromoson-tas normales pero NT aumentada tienen un riesgo eJevado
tlt ¡tsLrllirclos ¿dversos del embarazo, incluidos defectos cardiacos fetales y muerte fetal intrauterina. La
tttcrlicirir¡ rle la NT sola tiene un índice de detección de trisomía 18 y 21 tneltor ¿l de Ia prueba Quad. Por
l¡nto, no se recomienda conro prueba de exploración única para a¡euploidía sin un anáLisis sérico. el Primero o segundo trimestre'
ll lixpftrraciónanirtómica.Ungrannúmerodeanormalidadescorgénitassediagnosticarndeformacor.l
firhle por nredio de la ultrasolografía, incluyendo anencefalia, hidrocelalia, defectos cardiacos congéni
tos, gastrosquisis, onfolocele, cspina bífida, aron¡alidades reÍrales, hernilr diafragmática, labio y paladar
hcudido y displasia esquelética La identificacitln de estas anormalidades antes del nacimienLo ayuda a f). Descarte de errores innatos del metabolismo'
rlctcrrninar el métoclo más seguro de parto y eI personal de apoyo que se neces¡ta durante éste. Vl. una técnica utilizada para los estudios genéticos del prirller
12 6/7 semanas de gestación' Las vellosidades coriónicils
st'
l,a ultrasonografía también ayuda l delerminar e] género del feto para Jas pacientes en quienes esta l'its
tlctcn¡inación tiene un impacto sobre la probabilidad de un lrastorno genético ligado al cronrosom¿r X. ertada a través del abdomerr o de un catéter transcervic¿rl
e c ultir
l: (lui¿rvisual.Elultrasonidoseutilizacomoguiadurantelosprocedimientoscomoamniocentesis,CVS,
rrLrcstrco de sangre umbilical percutánea (PUBS) y algunas cirugías fetales (colocación de cortocircuitos
cn la vejiga o el tórax)
(i. Valoración del crecimiento y peso fetal. [.a ultrasonografía es írtil para cletectar y monitorear la res-
tricción de crecimiento intrauterino (IUGR) (peso t'etal estimado <.l0oá) y macrosomia fetal (peso fétal
cstima.lo >90%). Se está acumulando evidencia de que el tarlaño y Ia raza de la madre deben considerarse
al personirlizar el peso fetal para la determinación de la lUGIl. El estimado del peso fétal tar.nbién es
inrportante al ¿rconse.jar a las pacientes con respecto a las expectativ¿s despllés de dar a luz a un infante
[)re]n¿rturo. La valoración con ultrasonido pa ra el peso fetal por parte de un ultrasonografista experimen- al¡dominal en la arteria o vena umbilical del feto L
de plaquetas. Esto también proporciona I I I rrr
taclo es precisa en l 0 a 20(/o del peso real cariotipo, virales, <le tipo salguíneo fetal, hematócrito o conteo
eritrocitos y plaquetas. El PUBS se usa con mayor frecuencia en casos tlc
ll. Vrloración<felvolumendeliquidoamniótico.El volumendelíquidoamnióticosepuedevalorardeforma ruta para la translusión ín u/J¡o de
como la que se debe a una isoinmunizacióll l( lr
objeLiva con un ultrasonido midiendo el I¡olsillo verLical m¿iximo (MVP) o cl íudice de líquido anrniótico enfermedad hemolítica grave clel feto con o sln eiitÁlastosis,
(AFI; total de bolsillos verticlles más profundos libres de cordón en cuatro cuadrantes) en cm. o atipicir de anticuerPos.
l. Oligohidramnios (disminución de líquido amniótico). Esta enfermedad se define como A-F'I <5 cm o
MVP <2 cm o <l0% en una escala depenclicnte de la eclad gestacional. EJ oligohiclrannios se relaciona
con ur rumcrto de la morl¡ilidad y mortalidad l-ctal. La ruptura espontánea de membr¿rnirs es la causa
nrás cor.nhn Entre otras causas matern¡ls se incl[yen insuficiencia placentaria, hipertensión crónica y IBAS ANTEPARTO DEL BIENESIAR FEIAL
cnrbarazo posténnino. Múltiples anormalidades fetales corno [a agenesia ren ¿rl, l¡r atresia vesical, Iirs anor
nr¿lidadcs cariotípicas y Iir cirrdiopatía grave también pueden result¿r en oligohidramnios. Los riñones
y la vejiga se pueder ol¡servar colr una ultrasonogr¿rfia ¿r las l4 o l5 semanas de gestaciixr. rsc ( oI
ésta Tales aceleraciones suelen relacior a I

2. Polihidramnios (exceso de líquido amniótico). Se define como Lrn AFI >25 cm o un MVP >8 cm cuencia cardiaca es normal y hay acel eracj ones Periódicas en
Se ha relacionado con ¿rnormalidades fetales, incluidos anencefalia y o[ros defectos del tul¡o ner.rral, cl r lrt'
t¡bstrucci(rn gastrointestinal como atresia duodenal, gestación múltiple con sindrome de transfusjó;¡ '\' lilr 'r
gemelo-gemelo e hidropsJbtalis n<t ii;nune. T.as causas maternas incluyer diabetes mellitus. Casi todos
' llts
Ios casos de polihidramnios son idiopáticos; sin embargo, el riesgo de anormalidades fetales aumenta Itl lllt'l tt ls
con la seyerid¿rd del polihldrannios. 000
l. V¡lorrrciríndelaubicacióndelaplacentaypresenciadehernorragiaretroplacentaria.-Estaesirtilencasos sigui
feiol n ¡ret itttlt
cn (lLre se sospecha de placenta previa o placenta acreta. Casi ningún caso de desprendü.niento placcDtario li. aNSl rtrr
sc tlirgnostica por medio de ultrasonogrtrfía, porque el clesprendimiento es un diagnóstico clínico. Porl a ttratltr'1'
f . Valomción del bienestar f'etal. clui<t
l. l'crlil biofísico. Se utilizli la ultra.sonografia para valorar los movirrientos, la respiración y el tono
fi'tal, aden.rás del volumen de líquido amnióLico
2. lislutlios Doppler. La ultrasonografía Doppler de los v¿rsos fetales, sobre todo la arteria umbilical, es un
conrpletrento útil en el lratamiento de embarazos cle irlto riesgo, en especial los que se conrplican por I I l'cr
lU(ilL l,oscaml¡iosenelpatrónDopplerv¿rscular(esdeci¡aunentodel índicesistólico/diastólicoyun , ort f TccLlettcia cuando la NS'f no es reactiva Una
f1 ujo aslólico [ernrir¿rl ausente o invertido en l¿r arteria umbilical) señalalr elevaciones en lir resistencia
d i r vitlttiu los ltrovinlientos de respiración fetal' Ios
vrscular de la pJaccnta Estas anornralidades se relacion¿rn cor ur alrmento en el riesgo de nrorbilidad y li(ltrr(lo B
ntort¡lidrcl perinrtd Er los ernbarazos de alto riesgo, la valoración de Ia arteria cerel¡ral nrccli¡ es irti] ,t (' ilr(li x
prta cvrluar Jtr presencir de ¿uremia fetal, y eJ Doppler de la arLeriir uLerila puede scr lilil ¡rrrr ¡rrctlccir
I]ll,l i respiracií»ryNST reactivir, y tlcsu¡,ittt,.'tr I.r',
v evrlurr lr ¡rtccclrnrpsia F,l uso generll dc ]a ultrirsr»rografía Dop¡rJer se ha relacionirtlo t,rr urrr rlis l]l "imie.to,
lrtilttltiirlt de I5 r 55',{r crl llt rnorl¡tlitlrtl ¡rcrinrtrl cn cnrlxrrzr¡s tlc rllo ries¡1o; sirr t'¡¡rlr,u,lo, no,,r'lr,rr t,tr irtlrlt's t'tl lrltli'lt illvcrstl'
¡r rletlida quc l)roflrcsa lrciclcnria letal
lrlsrslt,rrrirrl(.1).,1.¡(.¡i;,tlelilrl,stllr¡nrr,,i¡li,r,l,icrrtorrccsprr;titlclLtirNSl yAll'cllll)l)rrr.tlrlit'rrlrr
lrrr
rlr'ttt()sltit(lr)lrtltcliLiosronel usrlrlct'sllt ltltlriLrtcttlrt i'x¡rlotirririntlcrrrtit¡rohlir,irirrrorrlr,r,,,r,,l',r

It1rtr,,,,,.,,lor)r)',Ji(ttlltLo.(¡r,¡r,¡l,r'.,¡rrllr,rrl,rr,'l,,r,,,lr,,l,,,nrlrlr'r),llr¡rorl,.,¡¡¡1,¡1Irl,rlrlr,rr,,l,,,rl, rr¡)',rlltrllrrrrllr|tltrtlt tllt,tr''llt'tlt'tllr rrlrlll'l'llolltl'tltrtrlllil'l)lrrorlilir'ttlosilittcstr'tltlrrrlr'0S/l(lo(l

 Nt oNArot (xifA I vAronACt()N ll lAl ANltl'Al{lo I lNIll^ly\l(lo

CUADRt) I I. SISI'EMA DE PUNTUACIÓN DEL PERFIL BIOFÍSICO UTILIZADO PARA VALORAR EL BIENESTAR FETAL lt Vrrri¡rhilitlrd. lirrel lclollonrrll ll¿rtlr¡rohaylluclurcioncsrarpitlascrrl¿lincab¿sctlcllli'c,:rrcrtcirertltliil.¡t.
list,r vi¡ i¡l¡ilitlirtl irrtlicit urr¡ interaccitln firrcional entre el sistema nervioso sinrpático y el parlsirrrprilieo y
t.s t.l i¡tliertl¡r ntás scnsible de bienestar fetal. Un rango de amplitud de pico de 6 a 25 laticlos/lllill illtlitit
Variable l{ormal (2) Anormal (0)
vir riirSilitl¡rl ntotlcruda y sugiere Ia ausencia de hipoxia fetal. Se presenta una variabilidad
marcatla cttitlltlr I
st. r ¡bscrviur rLna variación di >25 latidos/min. Una variabilidad mínin-ra se cuantifica como <5 laticlos/ n¡ ill;
lr,s¡r r rrr;ir)rr fetal lJn episodio >30 s en 30 min Nula o episodio <30 seg en 30 min
rrrrir ir¡scltte alude a un rango de amplitud que no se detecta. Una disminución de la variabilidad ptLedc se t
l\4ovrrrrirrillrr r:orporal Tres o más movimientos en 30 min Dos o menos movimientos en 30 min
grare, anencefalia y otras anormalidades neurológicas fetales, bloqueo cardiaco colrt
¡,r ov0crtlat por hipoxia

¡,le to y uso ir.raterno de iármacos como narcóticos o sulfato de magnesio Además, la variabilidad disnrinuyt'
Un episodio de extrem¡dad act¡va o extensión del Sin movimiento en 30 min .1,,..,it" lo. ciclos normales fetales de sueño. Los términos variabilidad latido a latido en comparaciótr cott
tronco con flexión en 30 min vttriiltílidad a largo plazo no tienen significancia clínica y ya no se utilizan en la práctica.
( l. Acclcraciotres. Lasiceleracion"..r"i.n relacionarse con el movimiento fetal e indican bienestar fetal l,¡
I'rLr)l)a sn cslrés Reactiva No reactiva
¡rrcscncia de aceleraciones sugiere la ausencia de acidosis.
I trlrirlo anniótico Una bolsa de líquido amniótico >2 cm 0 más en No hay bolsas de líquido o bolsa <2 cm en dos I ). l)csaceleraciones. Existen tres tipos de desaceleraciones (figura I-l).
dos planos perpendiculares planos perpendiculares l. Dcsaceleraciones tempranas. Las desaceleraciones tempranas son resultado de Ia compresión fisiol(i-
gica de la cabeza y ocurien de forma secundaria a un tono reflejo vagal intacto, que se presenta despuós
lVlrrrlrlicadodeNlanningFA,etal:Fetalbiophysicalprofilescoring,aprospectivestudyenllS4high-riskpalienls Aml0bstetGynecol ie episodios menores y transitorios de hipoxia fetal. Son benignas y no se relacionan con alteraciotlcs
I l)tt I;I 40(3)'289-294 Reimpreso con permiso de Elsevier Science f'etales. Aparecen como imágenes en esPeio del patrón de contracción.

lll. l)ruebadeestrésporcontracción.Lapruebadeestrésporcontracción(CST)seempleaparavalorarunfeto Forma uniforme

cn riesgo de insuficiencia uteroplacentaria. colocan monitores en el abdomen de la madre para registrar la
Se 180
fiecuencia cardiaca fetal y las contracciones uterinas de forma continua- Una prueba adecuada consiste en tres FHR
contracciones, cada una de 40 a 60 s dentro de un periodo de l0 min Si no ocurren suficientes contracciones
tle forma espontánea, se dan instrucciones a la madre para estimular los pezones o se administra oútocina por
1oo --f 1
Aparición Aparición Aparición
nredio de una bomba i.ntravenosa. Cuando se necesita oxitocina para producir contracciones para la CST, se temprana temprana temprana
tlcnomina una prueba de desafío de la oxitocina (OCT). Por lo general, la frecuencia cardiaca fetal aumenta como
rcspuesta a una contracción y no ocurren desaceleraciones durante o después de la contracción. Si se presentan
tlcs¿rcele¡aciones tardias durante o después de las contracciones, puede haber insuficiencia uteroplacentaria. f50
Lrr CST está contraindicada en pacientes con placenta previa, las que hayan tenido preüamente cesárea con U$
Compresión de la cabeza
incisión vertical, y las que presentan factores de alto riesgo para parto pretérmino (es decit ruptura prematura Desaceleración temprana (HC)
tlc membranas o insuficiencia cervical). Los resultados de las pruebas se interpretan de Ia siguiente manera:
A. Prueba negativa (normal). No ocurren desaceleraciones tardias durante las contracciones uterinas efec-
tivas (tres en t0 min). La línea base de la frecuencia cardiaca fetal es normal. Este resultado se relaciona Forma uniforme
180
con un índice muy bajo de mortalidad perinatal de 0.3/I 000 en la semana después de la prueba.
B. Pruebapositiva(anormal).Ocurrendesaceleracionestardíasporlomenoscondosdetrescontracciones FHR
en un intervalo de l0 min. Una CST positiva se relaciona con mayor riesgo de morbilidad y mortalidad 100
perinatal e indica que eI parto suele estar iustificado.
Aparición tardía Aparición tardía
C. Prueba equivoca (sospechosa). Ocurre una desaceleración tardía con una de tres contracciones en un
intervalo de 10 min. Suele recomendarse el monitoreo fetal prolongado, y se debe repetir la CST en 24 h.
50
UC
0
lnsuf iciencia uteroplacentaria Desaceleración tardía (UPl)
PRUEBAS ¡I'ITRAPART(¡ DEL BIEI{ESIAR FETAL
l. Monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal. El monitoreo continuo de la frecuencia cardiaca fetal se ha luelto c Forma variable
runir práctica clínica estándar para ia paciente en parto. Sin embargo, no mejora la mortalidad o morbilidad peri- 180
rrrtal er comparación con la auscultación intermitente de la frecuencia cardiaca fetal. Hasta la fecha, no se han FHR
¡ calizado estudios qlre comparen el monitoreo intraparto con Ia falta de éste durante el parto, y es poco probable 100
t¡Lrc cn algún momento se realicen. Lo que sí permite el monitoreo fetal continuo es tener una unidad de puto
con rüenos personal de enfermería. El único beneficio médico claro del monitoreo fetal conti¡uo en el parto es Aparición variable
Lrl¡ disminución de las convulsiones neonatales, aunque no queda claro si esto tiene impacto en los resultados
rrcurológicos alargo plazo. El monitoreo fetal continuo en el parto se relaciona con un aumento en los índices 50+
tlc ccsáreas y partos vaginales operativos. El monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal puede ser interno, con un
UCI
0
clcclrodo conectado al cuero cabelludo del feto, o externo, con un monitor conectado al abdomen de la madre.
A. Linea base de la frecuencia cardiaca fetal. La línea base de la frecuencia cardiaca fetal es la frecuencia que se Compresión del cordón umbilical Desaceleración variable (CC)
nrantiene aparte de las variaciones periódicas, redondeadas a los 5 latidos/min más cercanos en un periodo
tle I0 nrin. I-a frecuencia cardiaca fetal normal es de 110 a 160 latidos/min. Hay taquicardia fetal presente
¡r > I 60 latidos/min. Algunas de las causas de taquicardia fetal son infección materna o fetal, hipoxia fetal,
I lt;llltA I -'1 . lNcr¡pl¡s tle uronitgreo de la frecuencia cardiaca fetal. FHR, frecuencia carcliaca f-etal (latitlos ¡ror
l¡rol()xicosis y uso materno de fármacos como bloqueadores parasimpáticos o agentes miméticos p. La bradi- ,,,r¡ ¡ t¡ ); [ ]( l, ce¡lr¡cci<i¡ Lrtcri¡a (mnrHg); HC, cornpresión de [a cabeza; UPl, instlficiencia utero¡rlitccttla rirt;
t irrtli¡ felitl sc dcllnc conro frccucnci¿r cardiaca de <l l0 latidos/min. Algunas causas comunes de bradicardi¡
irttltryt'rt lliPoxir, hlorlu«r c¡rtlirrco conrPlclo y rrso rnatcnro de lármacos conro p bloqueadores. I't t t,uttttt tt ( llill l't'r i¡¡lol"t974: l: I l9 t ott ltLrttrisrt rlr'liisr'l'ir'r-'St it'rlr r' )
 Nt oNAIOI (xilA v^t olr^Ol()N ll lAl ANltl'Alllo I lNll(Aly\lllo

tlttc sc tlitle rlc Ii¡l tltrt

l. l)es¡rcclcr¡rcir¡ncslartlias.l,irstlcstceleracionestardí¿ssorlresultadodeinsuficienciauteropl¿rcclttalir I I llt.lneirtrr lccitirra-cslingonliclinr (t,-S). La lccitintr, o fosfirtitlilcolina, cs un firsfblípido
(ll l'}l) c intlicirrr lt prcscncia t,s¡rr,t il icir encl pal activo del surfactante y es labricrcltl por lrs ttt'tl
clc hipoxia fetal. Las posibles causas son hipotensiól de l¿ madre, a veccs
rr rot.ik rs li¡ro l l
do sobre todo en los tejidos del cuerpo' cxccpt ttrt tttlo
e0nrr¡ rcsultaclo tle la posición supina o la anestesia regional, además de hipertonicidad uterina. Algu-
[rs ¡rrrlrrro|¡cs. citina, que aumentan de manera gradual despuós tlc 2tt
tlils cilus¿ls más crónicas de UPI, como hipertensión, embarazo postérmino ypreeclampsia pueder.r
' cott I ecen co;stantes' La proporción L-S suele ser l:l a las '] I
prcdisponer al feto al desarrollo de desaceleraciones tardías. Aunque por sí mismas sólo reflejan una s(nrilrlirs,
l a las 35 semanas' Las siguientes son guías Para la relación L S:
tlisminución de Ia presión de oxígeno para el feto, su persistencia puede inducir el desarrollo de aci- o l2 setrtirttas clc gestación y de 2:

dcmia fetal, y a un eventual compromiso. EI nadir ocurre después del pico de contracción, y la forma A. l,-S >2:0: Madurez
clemuestra una disminución gradual y un regreso lento a la línea basal. It. l,-S <2:0: Inmadurez
AlguDos trastornos se relacionan con un retraso en Ia maduración pulmonar,
ytal vez se necesite¡r rcla
3. Desaceleraciones variables. Las desaceleraciones variables son resultado de una compresión abrupta del
más comunes son
cordón umbilical. También se pueden entender como una consecuencia de un estiramiento del cordón, t ioncs L S normales anteS de asegurar la madurez pulmOnar fetal' LoS dOS trastornos
I icada por hidrops La aceleración de la madurcz
como en las fases de descenso fetal rápido, y con un prolapso deI cordón. Las desaceleraciones variables lr tl fetalk.
e 1as fuliiform"s,la adicción materna a los narcóticos, lit
tienden a aumentar en el caso de oligohidrarnnios. Casi todas estas desaceleraciones son benignas y uo ¡rtrlr materna crónica' IUGR y tabaquismo También pucdc
predicen acidemia en el feto. Sin embargo, 1as desaceleraciones variables graves (que duran >60 s), sobre |ur) s
todo en el caso de variabilidad disminuida o taquicardia, o ambas, pueden predecir alteraciones en el feto. Ir¡r' ¿ ñedición de la proporción L-S se afecta por la presenciit
Tienen una forma no uniforme en forma de V o W, con un descenso rápido y un regreso a la linea base. rle sirngre o meconio. Además,la relación L-S es cara, difícil de real1zárftoma mucho tiempo en comparacitilr
Si el tiempo desde la lhea basal hasta el nadir de la desaceleración es de 30 s o más, la desaceleración no Pr
(ort otras disPonibles.
y los nivcles
se puede considerar variable; debe ser una desaceleración temprana o tardía. II I lioslirtidilgl . nt tosraiiaitgticerol (pG) aparece en el líquido amniótico a las 35 semanas
li. Interpretación del monitoreo fetal electrónico (EFM). De acuerdo con él reporte del grupo de trabajo irumentan a las 37 a 40 semanas. Esta sustancia ". *u..ido. útil parala maduración pulmonar tardiit
r,
el último surfactante que aparece en el pulmón fetal' Se reporta como Presente
o
2008 del National lnstitute of Child Health and Human Development (NICHD) sobre el reconocimiento tn cl
lctal electrónico (EFM), los patrones de frecuencia cardiaca fetal (FHR) se clasifican en una de tres cate- irusc un marcador fuerte de que no habrá ÚS' tot niveles de PG no se ven afectados

gorías: I (Normal), II (No determinada) o III (Anormal). Un patrón de FHR de Categoría I tiene cuatro ¡rtlrl*.,greo,,.".o.ioytambiénsepuedenrealizarenconjuntosdemuestrasvaginales
caracteristicas: frecuencia normal en la linea base (1 10 a 160 latidos/min), variabilidad moderada (6 a 25
latidos/min), ausencia de desaceleraciones tardías o variables y ausencia o presencia de desaceleraciones granl()
tempranas o aceleraciones. En el caso de estos hallazgos, hay alta probabilidad de un feto con oxigenación l)rttcba mide las concentraciones relativas I tienc
normal. Por el contrario,las nuevas guías del NICHD incluyen cuatro patrones de FHR como anormales, il, albúmina) en el líquido amniótico, qu
liz-a tle
que predicen un estatus ácido-base fetal anormal. Éstos incluyen una frecuencia cardiaca sinusoidal, defi- rrrúltiples ventajas en comparación con ia
están ['-S' l¡l
nida como un patrón de variabilidad regular que se parece a una onda sinusoidal, con una periodicidad l,rnua más sencilla y los resultados
tija de 3 a 5 ciclos/min y una amplitud de 5 a 40 bpm. Un patrón sinusoidal puede indicar anemia fetal srrrrgre y el meconio pueden interferir con ados. Éstos se interpretan de las siguientes maneras:
provocada por hemorragia o aloinmunización fetomaterna. Los otros tres patrones anormales de FHR en A <39 mg/g: Inmadurez
la Categoria III se diagnostican cuando no hay variabilidad en la línea base de la FHR y si se presenta It. 40 a 54 mg/g: Indeterminada
cualquiera de 1os siguientes hallazgos: desaceleraciones tardias recurrentes, desaceleraciones variables
recurrentes o bradicardia. La Categoría II abarca todos los patrones de la FHR que no se encuentran en la
Categoria I o III. Los hallazgos de la Categoría II no predicen un estado ácido-base fetal anormal. Cuando
se identifican hallazgos de la Categoria II, una prueba de estimulación del cuero cabelludo del feto ayuda
a identificar si el estado ácido-base del feto es normal.
II. Muestreodesangredelcuerocabelludodelfeto,Elmuestreodesangredelcuerocabelludodelfetoseha ión de esta Prueba
cmplenclo durante el parto para determinar el estatus ácido-base del feto cuando el trazo de la frecuencia
cardiaca fetal fue alarmante o resultó equívoco. Su confiabilidad y capacidad de reproducción para la toma de
decisiones clínicas es cuestionable. Muchos médicos tienen poca experiencia en la obtención de la muestra y, ll:lr:rencias selecc¡onadas
por tanto, no suele usarse en la atención clinica.
lirr, r rr /,, Ncilson lP: Doppler ultrasonography in high risk pregnancies: systematic reüew
with meta-analysis zltrt
lll. Estirnulación/estimulaciónvibroacústicadelcuerocabelludo.Unaaceleraciónenlafrecuenciacardiacafetal
como respuesta a la estimulación manual de la parte que presenta el feto o la estimulación vibroacústica a través I t )l)\ttt Gynecol 1995;172:1379-1387 .

70: Intrapartum fetal heart ritlt'

del ¿üdtlmen de la madre se ha relacionado con un pH fetal >7.20. Estas pruebas suelen emplearse en el parto para ,,r! |, ,Ir ( )rrtlege of obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin, No'
tleterminar e[ bienestar fetal; sin embargo, una falta de respuesta fetal a la estimulación no predice acidemia. r I r' r t i I ( )ri n g. Obstet Gy necol 2005; 106: 1453-
1460'
lV. Oximetría del pulso fetal. Esta técnica fue diseñada como complemento del monitoreo de [a frecuencia car- ,, r r, , r r r ( iollcge of obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin,
No' 9: Antepartum fetal surveilhnce '
diaca fetal en el parto e incluye la colocación de un oxímetro de pulso fetal en posición transcervical junto a la t )lt\ttt (;ynecol 1999;93(2):285 291.
nrcjilla clel f-eto. Su objetivo es reducir el número de intervenciones innecesarias para seguimiento de una fre- lung maturity
of obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin, No' 97: Fetal
oD's/1',/
cuencia cardiaca fetal desfavorable. La saturación normal de oxígeno del feto medida por medio de la oximetría
1
' It,Ir ( )ollege
( ,r'//,r (,/ 2008;l 12(3):717 26.
tle pulso (Spor) es de 30 a 707o. Una saturación de oxígeno prolongada de <307o por > 10 min se relaciona con
ttn mtryor riesgo de acidosis metabólica fetal. La American College of Obstuñcians and Gyneco¡og,sús (ACOG) r ,il tr|.(.t lrirstanclsecond-trimesterevaluationof riskforDownslmdrome. ObstetGynecol200T;110:10-17'
rrl:
no irtcluye el uso de este tipo de monitoreo y en la actualidad ya no está clínicamente disponible. | ,rl, I r r , \ : lrclal ptrlse oximetry: current issues. ,l Pe rinat Med 2001.29:5-13
, r,, I r, ,rrr ( irllcge olObstetricianas ancl Gynecologists. ACOG Practice
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r , r,/,rr r)/ 2001 ;98:523-524.
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lr,t,rl rrr,rril.riltg: u¡rtlatc ¡lt clefir.ritiolls, interpretation,
tlc torlts lts pruebas es bajo, va de 30 a 60%, lo que indica que un resultado de inmadurez no tiene una buena N lingl I Nltrl
I rl,,¡rr lil) el irl: liitsl ltillrcstcr or scct¡¡lcl-lritllcslcr screening, or [¡Oth' lor [)owll's sytrclrottlc
« rrr rclacir'llr con la prcscncia de RDS. Por tanto, la ACOG recomienda que si la primera prueba da un resultado
tlt' irutt¡tlttrcz, scrlcbc rcaliz.ar una prucba posterior de lornra secuencial para con[irmar inmadurez pulnrorrirr 'o{l',1 t', t:2(X)l J0l 1."
It l,tl, l.rt clctt irirt y rlis¡rorribilirlad tle hs ¡rrttt'bas rlc nlutlurcz grrrlnronrr f'clirl clc¡rcrrricrr dc lir ins(ilueirirr trrrrrrrrliliA:l;r'litllrio¡rltysitrrlIlolilt:itttilitrtl't¡'¡'r'risrtl (]/i'l()l)s/('/(i)'r¡rrrrl'l(X)214":97:r9ul;'
 Nl (ll'JAtr)t tr(il/\ /\lt .,I ril/\ olri;ll lliloA Y II NloNAlo

t lil hUl0rlrrr0l y lr rrrl[¡rrlirrr son lgcr]tcs nlrctiticos rg()n¡stits nntrBonistils (luc [)r()vo(ril ilrilrI
l()lJlrl l0:llJ9 l9.l tlr,¡,rcsrirrr res¡rrirlorir tluc lr
nrorf ina, porquc Iucstmu un cfcc[o c]e techo ¡rrra Ja tlcprt'sititt tt s¡rilt
\l,rlr,)r),ri lrslillrt('of (llriltl llralth rncl Flr,rnran Developrnent Research PlanningWorkshop; Electroni. li.l,rl lr.rrt rrlc Ior i¡r r u¡nlo nr¡yor sc¡n las dosis. Se ha reporLado disminución en la variabiliclad dc Ia lrl I It, l)rtron(s
rrrrrrrilor in1.1: rcscarclt guidclines for interpretatiot Am I Obstet Glnecol f997;177:1385 90. sinLrsoitl¡lcs dc l¿ F'H11, tacluicardia y bradicardia fétal después de Ia administración tle n¡l[>Lrlirtr ¡t lir
¡nltlre. rr clilcrcncia del butorfanol
'!rr olrritlt's l(ll: NLrch¡l translucency and other first-trimester sonographic markers of chromosomal abnornralities.
r\ t t t | () [ r ú
GyrLecol 200 4;1 L) I :45 -67
I
l) Anlirg()nish opioide (naloxona). Nunca se debe administrar naloxona a neonatos de mujeres quc hirn
¡ct ibirlo lraLarriento crónico con opioides, porque puede precipitar sintomas agudos de absljnencil l,it
'r r r le r 'l I , ( llrrl< Sl.; Vibroacoustic and scalp stimulation. Obstet Gynecol Clin North Am 1999;26(4):657 669
rr¡loxoun puede utilizarse para revertir la depresión respiratoria provocada por la administración rgtttlit
A ilsrrrr l{[): Amnjocentesis and chorionic villus sampling. Curr Opin Obstet Gynecol2000;12:81 86. ilt' opioties a la madre durante el parto.
l. Setlrurles y lranquilizantes
l. llubitúricos.LosbarbitúrjcosatraüesanlaplacentadeformarápidaypuedentenerefectospronunciarLrs
cn el neonato (p. ej., somnolencia, flacidez, hipoventilación e incapacidad de alimentación) que puctlc
durar días. Los efec[os se intensifical si, de forma simultálea, se usan opioides. Esto no suele ser un
problerna cuando se utilizan barbituricos como inducción para la anestesia general para una cesárea clc

2 Anestesia obstétrica y el neonato
)rr,rnlc c[ nacimiento, e] estado del feto puede estar influido por la analgesia y anestesia obstétricas El cuidado al
l, rtir los ¡nalgésicos y anestésicos con frecuencia previene la depresión respiratoria en el recién nacido, sobre Lodo
rr ¡rirr los tlc alto riesgo.
l. l'ransferencia placentaria de fármacos. Los fárnracos administrados a la madre pueden afectar al feto por
nredio de la transferencia placentaria o, de forma menos común, pueden provocar un trastorno en la madre
tlueafectealfeto(p ej,lahipotensiólmaternainducidaporfármacospuedecausarhipoxiafetal).Todoslos
fiinnacos anestésicos y analgésicos atraviesan la placenta en cierto grado. El mecanismo usual es la difusión
pasiva dependiente del flujo
Casi todos los fármacos anestésicos y analgésicos tienen un alto grado de liposolubilidad, un peso molecu-
l.rr bajo (<500) y capacidades variables de unión a proteínas y ionización. Estas caracteristicas producen una
tr ¡rsferencia placentaria rápida. Los anestésicos y narcóticos locales (liposolubles, no ionizados) atraviesan
con facilidad la placenta, mientras que los agentes de bloqueo neuromuscular (altamente ionizados) se trals
l'icren de forma lenta
ll.
Analgesia en elparto
A. Analgesia por inhalación. El uso de la analgesia por inhalación es raro en EUA debido a la disponibilidad
cle anestesia regional y porqr.re hay muchos problemas que limitan su uso rutinario:
1. Lt necesitlad de vaporizadores especializados.
2. La preocupación por la contaminación del entorno de la labor y el parto con gases de desecho de
los arestésicos.
3. Analgesia incompleta.
4. La posibilidad de amnesia en la madre.
-5. La posibilidad de pérdida de los reflejos de protección de la vía aérea y aspiración pulmonar de
corlenido gásl rico.
!r¡lr¡: un¡ nrezcla de 50% de oxígeno y 50% de óxido nitroso se usa de forma amplia fuera de EUA
B. Bloqueos urlvar y paracervical. El bloqueo paracervical puede relacionarse con ura bradicardia fetal
gr:rve provocada por la disminución de perfusión útero placentaria/fetoplacentaria por 1a disminución de
ll actividad utetina o un efecto directo de vasoconstricción del anestésico local y hoy en día sólo se usa
en rar¡ls ocasiones. Si se realiza un bloqueo paracervical, se debe monitorear la frecuencia cardiaca fetal
(FHR) Los bloqueos vulvares tienen poco efecto directo sobre el feto Sin embargo, se pueden reportar
convulsiones después de 1os bloqueos lulvar y paracervical Los bloqueos paracervicales se utilizan en la
prinera etapa del parto y los vulvares durante la segunda etapa
O. Opioides. Todos los opioides admiuistrados vía intravetrosa se transfieren riipidamente al feto y producer.r
clepresión respiratoria relacionada con ltr dosis y alteraciones en los puntajes de Apgar y de neurocompor-
[¿un iento.
I. La meperidina provoca depresiór.r neonatal grave (medida por el puntaje de Apgar) si el fármaco se
adrninistra 2 a 3 h altes del parto. La depresión se manifiesta como acidosis respiratoria, disrninucio-
nes de la saturación de oxigeno y la ventilación minuto, y mayor tientpo para la respiraciót sostenida.
l,a normeperidlna fetal (un metabolito de meperidina que provoca una depresión respiratoria impor-
lrnte) tumenta con intervalos más prolorgados entre la administración del fármaco y el parto Los
emergencia. Los barbituricos se redistribuyen de manera rápida hacia los tejidos de Ia madre, antes dc lit
transferencia placentaria, y cuando atraviesan laplacenta, son reabsorbidos preferentemente por el higrclo
del feto
2. Benzodíazepinas (diazepam, lorazepam y midazolam). Estos agentes atraviesan Ia placenta rápida
mcnte y se equilibran en minutos después de la administración intravenosa. Los niveles fetales suelcn
ser más altos que los maternos. El diazepam administrado en dos:is bajas (<10 mg) puede provocrr
clismiuución de la variabilidad latido a latido y el tono, pero tiene poco efeclo sobre la calificación dc
Apgar y los niveles de gases en sangre. Las dosis más altas de diazepam pueden persistir por días 1. pro
ducen hipotonia, Ictargia, disninución de la alimentación y alteraciones en la termorregulación, que llcva
a hipotermia Todas las benzodiazepinas comparten estas características; sin embargo, el diazepam es cl
agente de la fan-rilia de las benzodiazepinas que se ha estudiado con más amplitud. Adelnás,las benzo
diazepinas se usan con menos frecuenci:r porque inducen amnesia posparto en la madre. El midazolirnl
puede usarse para inducir anestesia general. La inducción de anestesia de midazolam es segura para lrt
madre, aunclue se pueden observar puntajes de Apgar bajos al minuto e hipotonía neonatal transitoriil
3. Fenotiazinas. Es raro el uso de fenotiazir as hoy en día, porque pueden inducir hipotensión por metl ir r
clel bloqueo o. En ocasiones, las f'enotiazinas se cor¡bir¡irn con un narcótico (neuroleptanalgesia). Urr
fairmaco combinado que contiene fentanilo y droperidol, puede ser seguro debido a la vida metliir
relativamente corta de los agentes.
4. Ketamina. La ketamina puede utilizarse para la analgesia disociativa. Las dosis >1 mg/kg puedt'n
provocar hipertonía uterina, depresión neonatal (puntaje de Apgar bajo) y tono muscular neonatrl
anormal Las dosis normales utilizadas en el parto (0.1 a 0.2 mg/kg) son relativamente seguras, por lo
que producen efectos mininos en Ia madre y el neonato
L Analgesia epidural lumbar. La analgesia epidural lumbar es la técnica anestésica invasiva utilizada con
mayor frecuencia para el parto. Se reduce el dolor materno y los niveles de catecolaminas (las cateco
laminas producen un parto no coordinado y disminuyen el flujo de sangre), que puede clismrnuir lr
hiperventilación materna y mejorar el suministro de oxígeno fetal. Se pueden corregir los vasoespasmos
de las arterias uterinas en Ia hipertensión inducida por el embarazo. La analgesia epidural del parto t¡Lrc
dura >4 h se relaciona con aumetrtos en la temperatura materna de hasta 1"C Esto puede llevar a qltc sc
realice una evaluación de sepsis neonatal y el tratamiento antibiótico, si estos tratamientos se realizan con
base en la temperatura materna intraparto
La anestesia local (p ej., bupivacaína, lidocaina) suele administrarse de forr.na continua a través tle
uncatéterepiduralcolocadoenuninterespaciolumbar(L2 3,L3 4,L4-5).Comootraopción,seprtctlctr
utilizar las inyecciones repetidas a través de1 catéter Se pueden añadir peclueñas dosis de un opioide; óstrs
lienenpocoefectosobreelneonato LahipotensiónmaternaprovocadaporelbloqueosimpáticoseIralrt
fácilmente con la administración de licluidos o de efedrina intravenosa.
G. La analgesia opioide intratecal. Los opioides intratecales (sufentanilo o fentanilo, con o sin nrorfirrit)
proporcionan l:r analgesia en la primera etapa del parto con mínimo bloqueo motriz o de ncrvios sirtt pri
ticos Los opioides intratecales se administran con frecuencia cuando 1a cabeza del feto sigue cn lr ¡rtt lt'
alta de la pelvis. Se presentan cambios temporales en la FHR en 10 a 15% de los casos, por lo gcrrcnrl sitt
resultados neonalales adversos, aunque en ciertos casos tal vez sea necesario el parto median tc ccsli t tit
11. Analgesiaepiduralcaudal.Laanalgesiaepiduralcaudalbloquealasraícesdelnerviodelsacroyl.r,rl)¡)r(i(,r.r
uncxcclcnle ¿liviodeldolorenlasegundaetapadelparto Laanalgesiacaudalnoseutilizadurattlclir¡rti
ntc ra ctapa deJ parto, porque las dosis grandes que se necesitan para bloquear las raíces 'f I I -'l' I 2 rL'l rl r v r r i r

rt ivcles rl¿is altos se dan a las 4 h después de la administración intrar.enosa del fármaco a la madre La rr nrcnl a Lr la relajación del m(rsculo pélüco y alteran la rotación de la cabeza del feto Pucsto rlLrc prrt'tlt l rtlrc r

vida nrcdil de la tneperidina es de 13 h en neonalos, m.ientras que la de la normeperidina es de 62 h. rrnir iny'ccción rlc ¿rrestésico local intr¿rcranc¡l en eJ feJo, est¿r técnica srílo sc Lis¡ cn rdrNs oc¡sio¡lts
2. l,a rnr¡rlina l icnc Lnra aparicitin retrasadir de la acción y puerie causar mayor depresión respiratoria l. AncslésicosIocalcs.'lirtlrsIaslótniers<li'rncslcsia/tn¿lgcsiarcgional(p cj,cpirlur;tlocs¡rittrtl)ylo',
r lcor rrl :rl t.n t olll¡rr T¡cit'r¡t corr la nrr'¡rcritl i nl cj. vrrlvirrr's) tlr'It'r¡rlqn rlcl rso tlt rtll'rlt's ¡nt'slósittts lor¡tlcs Lit lrtt¡,ivrt,:títr,t tr r'l
l,l,r,lrrt',,s loc¡rlts (1,
 ll
oll:'ll llil(lA YI I Nl oNAlo
Nl ()NAlr rl ilr ill\ 7¡1¡¡
"lllrl/\
l'ts (otl(( lllLl
u/hu) p¡tlr ill(lll(il ill)eslcsiil ll('l)( trl
"r"r"'r" ¡"" 'r
l( ve
,rlt nl( rllr( s( us,t r on nt,ls lt(,r ¡l( tit, ¡)(,r(lu(,lir.llt'unr vitlr lltetljr rttils ptolottgltrllt \,, r ll,lt'1",,r,r¡lllru,ur :',li'i,i;i'*;;i;;;'.i.
solttr tr tnt'r rl rlu¡rl,ts, lr,,,lr¡, r' tttta t xr t'lerttt' ilnitlgesiil scllsor irl colr lltílrirlo blor¡uco rrrol r rz ;i;;; il.á", ['ectar el'^ri,'
a e'iectroetrccl.l.glrt rrra ( r( i
"t"'c
I i I )

l. l,irk¡crírt¡. lls itrt¡rorlitrtle l¡ lranslL'rcrtci¿ ¡rlrtcenlaria dc lidocaína, pero no se ¡lcct¡ ll (,rlrlrr,rri(;rl

tlc A¡rg;rt ('r) ne()n¡t()s sinros. l,os tctos ircidóticos acumulan cantidacles más grandes rlc lirloerrina lf¡l
(' il
rrretlian(e cl sccLrcstro cle ioltes inducido por e[ pH.
2. lhrpivacaína. Ll bupivacaína es, en teoría, menos dalina que la lidocaína para el feto, porque tiene
t:rayor graclo cle ionización y unión de proteínas que la lidocaína Se ha reportado toxicidad materna ill'
tlrrc produce convulsiones y paro cardiaco después de la inyección intravascular accidental. La bupi- a1.
l¡
vacaína, en concentraciones muy bajas, es el agente anestésico local utilizado con más frecuencia para que estáo muy ionizados' sólo atraviesan
Ia unalgesia continua en el parto. "tttlut"t'
3. Cloroprocaína. Después de la absorción sistémica, la cloroprocaina se degrada rápidamente por u"bl e de la dosi s n o r nr ir r'
l.'"".T":i::T":'iii'"i.,li'"i.3i
lredio de la seudocolinesterasa; por tanto, muy poca cantidad de esta sustancia llega a la placenta o al a"spiratorios hasta que la dosis es cillco veccs
se oba"rro.
se detecta en el feto, pero no
léb Los estudios del comportamiento neuronal indican que no hay diferencia entre los controles y los j;;;;;"], "ia.,oa niveles o actividad anormal clc lil
neonatos a cuyas madres se lcs adminisl-ró cloroprocaína Sin embargo, debido a su corta duración y al ."y., . L r-'u.." q," tu .oi,-" f;ii;;!;;".
i¡nportante bloqueo motriz, la cloroprocaina no es útil para la analgesia continua durante el parto.
4, Ropivacaína. La ropivacaina es similar a la bupivacaína pero produce menos bloqueo motriz y cardio-
toxicidad en la madre. Los puntajes de captrcidad neurológica y de adaptación son un poco mejores en
infantes cuyas madres recibieron ropivacaina epidural en lugar cle bupivacaína para la analgesia en el afecta n
parto. iii'
5. Levobupivacaína. La levobupivacaína es el enantiómero levógiro purificado de [a bupivacaina racé- gada dc
mica. Al ignal que Ia ropivacaina, tiene menos potencial cardiotóxico que la bupivacaína. la anes
f. Psicoprofilaxis. La técnica de Lamaze de preparación para el parto incluye clases para los futuros padres. Pero los
Se explica el proceso del parto, y se enseñan ejercicios, técnicas de respiración y técnicas de relajación para ntervalo
illviar el dolor del parto. Sin embargo, tal vez ¡o sea cierta la creencia popular de que el neonato obtiene
treneficios si la madre no recibe fármacos durante eI parto. El dolor y las molestias pueden producir estrés
psicológico e hiperventilación en la madre, lo que puede tener un impacto negativo en el neonato; puede
requerirse anestesia complementaria. Casi 50 a70% de las mujeres que han aprendido el método de
Lamaze solicitan fármacos o Lln bloqueo anestésico durante el parto. Otras técnicas analgésicas incluyen ción llaterna de catecolaminas' u
la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), hipnosis y acupuntura con el óxido nitroso solo' Es raro
II l. Anestesia para el parto por cesárea. La compresión aortocaval puede disninuir la perfusión de la placenta;
tlel¡e colocarse a la madre en posición supina con la cama inclinada hacia abajo en el lado izquierdo o con
trna cuña coiocada bajo la cadera derecha. La anestesia local es la técnica a elegir para casi todos los partos
por cesárea y slrele ser nrás segura para la madre y el bebé. Si se indica el parto inmediato, suele utilizarse
tnestesia general debido a que tienen un tiempo de inducción más corto. Aunque los resultados también son
buenos para los neonatos con la anestesia regional.
A. Anestesia raquidea. La anestesia raquídea (inyección de anestesia local directamente en el líquido cefa-
lorraquídeo) requiere una décir¡a parte de1 fármaco necesario para la anestesia epidural (inyección del
lártlaco en el espacio epidural). Los niveles del fármaco en la madre y el feto son bajos. Puede ocurrir
hipotensión rápidamente pero se atenúa si se administran 1.5 a 2.0 L de una solución salina balanceada -r.

intravenosa. También se puede utilizar efedrina intravenosa o pequeñas dosis de [enilefrina para tratar la
hipotensión. La anestesia se induce más rápidamente con l¿ anestesia raquídea que con la epidural Las
anormalidades en los puntajes de neurocomportamiento tempranos clel neonato (ENNS) son rrás cornu
nes después de la anestesia general que la raquídea para el parto por cesárea. La ENNS evalúa los efectos
de los medicamentos maternos sobre el comportamiento nervioso del recién nacido. Incluye 15 observa-
ciones del tono y la energía muscular, Ios reflejos y Ia respuesta a estírnulos; I I observaciones del estado
de vigilia del infante; una valoración de habituación y el estado general de neurocomportamiento.
B. Anestesia epidural lumbar. Hay una transferencia placentaria de anestésicos locales, pero Ios efectos del
fármaco se detectan sólo por medio de pruebas de neurocomportamiento. Puede presentarse hipotensión (es deci
en la madre pero en menor grado que con la anestesia espinal. senta una sedación transitoria
Si el intervalo entre 1a inducción
y el
C. Anestesia general. La anestesia general se trtiliza en las siguientes circunstancias: una fuerte preferencia del
paciente, un Parto de emergencia (p. ej , en casos de hernorragia o bradicardia fetal) y contraindicaciones
a Ia anestesia regional (p. ej., coagulopatía materna, problemas neurológicos, sepsis o infección materna).
Después de la inducción de la anestesia, se mantiene a la madre en una combinación de óxido nitroso
y oxígeno con dosis bajas de agentes halogenados inhalados o fármacos intravenosos. Rara vez se dan
opioides o benzodiazepinas hasta que se pinza el cordón.
l. Agentes utilizados en la anestesia obstétrica general
a. Premedicación. Puede utilizarse cimetidina o ran.itidina (antagonistas del receptor de Hr) para
disminuir el volumen gástrico y aumentar el pH gástrico, para ay.udar a prevenir la neumorritis por
aspiración. Se puede administrar metoclopramida para acelerar el vaci¿do gástrico. Fll ncorrato no
etl l¡s inleras horas desptrós clel n
se ve ¿rfectado por estos agentes. Es raro el uso de la premedicación tradrcional cn cir Lr¿¡ír (p tj ,
scguit por ttt.to tlc 3 rl 4 h tlt'sttcñt
atropir-ricos, opioides y benzodiazepinas)
 Nt oNAl( )t (x ii^ 3: I I AN tMA( )t(iN t)t I Rt (:tl N NA(]I x )

l:NNS (yr rlclirritla) sc tlcsarrolltl inicialmentc para clctectar canrbios cn el ncurocorlrl)()r Irn)icr)t()
2 n ll lr tlcspuós tlcl parlo ([a vicla media de casi todos los anestésicos locales). Estos carlbios suelen
nr¿rrrilcstarse como una disminución del tono en un infante por demás alerta. El puntaje neuro-
lógico neonatal y de capacidad adaptativa (NNACS) utiliza porciones del EENS, la escala de
3 Reanimación del recién nac¡do
evaluación neonatal de Brazelton y el examen neurológico de Amiel-Tison. Este puntaje tiende
más a la valoración del tono neonatal y es útil para diferenciar las anormalidades provocadas por
r ,rsi l0(2, de todos los recién nacidos requieren cierta arrda para empezar a respirar después del nacimiento, y - l(2,
eI trauma obstétrico en comparación con los efectos de ]os fárnracos. Los exámenes tempranos del
neurocomportamiento muestran ventajas claras de la anestesia regional en comparación con la r ¡
(
lr icrcn extensos esfuerzos de resucitación. La resucitación del recién nacido no siempre se puede anticipar a tiempo pir r rr
I r,urslcrir a la madre antes del parto a un lugar con el apoyo neonatal especializado. Por tanto, cada hospital con una salir tle
general. Aunque los infantes de madres que reciben anestesia espinal y epidural tienen resultados
similares a los 15 min, a las 2 h el grupo epidural tiene puntajes más bajos. Es probable que esto t,,rr lr¡ clebe tener un equipo organizado con habilidades de reanimación y equipo apropiado disponible (cuadro 3- I ).
refleje la mayor reabsorción del anestésico Iocal. l. Eventos fisiológicos normales en el nacinriento. Los eventos temporales normales en el nacimiento colnicn
zan con la expansión pulmonar inicial, que suele requerir presiones intratorácicas negativas grandes, seguitlirs
por un llanto (espiración contra una glotis parcialmente cerrada). El pinzamiento del cordón umbilical sc vc
acompañado por una elevación en la presión sanguinea sistémica y la estimulación masiva del sistema ncr
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Equipo adicional
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Equipo de monitoreo de la frecuenc¡a cardiaca y gases sanguíneos
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An iolo gy 197 Disponibilidad de análisis de gases microsanguíneos
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Ensamble del catéter para vasos umbilicales (listo para insertar)
Sl icnstra R, et al: Ropivacaine 0.25% vs. bupivacaine 0.25% for continuous epidural analgesia in labor: a double-blind
Monitor de tensión o saturación de oxigeno transcutáneo
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Laboratorio de gases sanguíne0s disponible inmediatamente
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Wrrltcf Cámara
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P' ítk Bolsas de plástico para los "microprematuros"
WrryWl,,r'l rrl:l{r's¡riraloryscnsit¡v¡lyol'thcncwtronrrinlirnllonreperitlinernrlnror¡rltirrr'(littl'lttnutlltttl965;6: Cas lrrrmidificado
lri I ,lr,l
14
NLONAtot o(ifA 3: III ANIMACIÓN DtI Rt CIÉN NACIDO I lr

CUADRO 3.2. ALGUNAS SITUACIONIS DE ALTO RIESGO PARA I.AS QUE SE PUEDE ANTICIPAR LA RESUCIIACIÓN
tollo
e¡¡filsos (aunque sc valora la respuesta a la resucitacióu) debido a las diferencias en el desarrt¡llo en y

Situación de alto riesgo lntervención primaria

lntubación, expansión pulmonar

al
Hemorragia aguda fetal o placentaria Expans¡ón del volumen u.)
lt
Errtoblastosis fetal lntubac¡ón, paracentesis o toracocentesis
".ió.r.
C. graves, sobre
Polihidramnios, obskucción gastrointestinal Succión nasogástrica útil observar
central, y se
0ligohidramnios: hipoplasia pulmonar lntubación, expansión pulmonar ¡ r niveles normales

lnfección materna
d u avaloraciónmás
Administración de antibióticos
PT
V. Técn o Resuscitation(Sa
Administración temprana de glucosa
ed, 2006) de la American Academy of Pediatrics (AAP) proporciona el estándar de atención utilizado en la
mayor parte de los servicios de Parto para la reanimación de recién nacidos'
A. Reanimación ventilatoria
tlurante varios minutos. Debido_a que no se puede estar seguro de si el recién nacido tiene apnea primaria l. Medidas generales
o a.
secundaria, se deben realizar esfuerzos de reanimación coÁo si fuera secundaria.
ilt.
'T
b.
mente con bolsa y mascarilla, siempre y cuando ésta sea de tamaño correcto, con un sello cerrado
alrededor de la boca y la nariz, y que haya un flujo apropiado de gas hacia la bolsa (figura 3-1). La
cu¡rdro 28 1) y se pueda elegir el tamaño del catét
frecuencia respiratoria debe ser de 40 a 60 respiraciones/min, o 30 respiraciones/min, si se acompaña
Mientras se espera la llegada del bebé, es útil considerar cuidadosamente los posibles problemas,
los
pilsos a tomar para corregirlos y qué miembro del equipo maneja cada paso. Siempre y cuanáo
haya tiempo
y oportunidad, se deben analizar las medidas de reanimación con los paáres. Esto ei muy
importanie cuanáo
cl feto está en el límite de la viabilidad o cuando se anticipan anomalias que amenazan la
viáa.

un recién nacido a término en et ,,r.i.i"rto yltXl§t""'.'j:::il'Xil?;Í:."r* ::i::lJ;

no es demasiado útil durante la reanimación. En ésta, la valoración simultánea de la activ
ll'ecuencia_cardiaca y el color de la piel proporcionan la evaluación más rápida y precisa
de la necesidad de
continuar la reanimación. En el caso de recién nacidos pretérmino, los punta;es áe Apgar pueden
ser muy

CUADRO 3.3. PESO ESPERADO AL NACER (PERCENIIL 50) DE 24 A 38 SEMANAS DE GESIACIÓN

Edad de gestación (sem) peso al nacer (g)

Suministro de oxígeno

Reservorio
de oxÍgeno

Manómetro
Basado en datos publicados en Battaglia FC, Lubcheco L0: A practical classification of newborn
infants hy weight
de presión
and gestational age I Pediatr1967171:159
FIGURA 3-1.'Vcntilircitin corr holsrt y ntascttrillrt tlcl ltconalo.
(
Nt oNAtot o(ilA .J: til ANTMA()|()N l)l I lrt Cll N NAC|lx)

de compresiones Lorácicas Las presiones pico de 20 a 25 cmHrO suelen ser suficientes, pero iii.
Un rccién nacido ir ténnino con una fiecuencia cirrdiac¿r de >100 lati<ltls/nli¡r Pcr() c()rr
pueden requerirse presiones iniciales de hasta 30 a 40 cmHrO. Debe vaciarse el estómago durante un rnrl color de la piel y una actividad respiratoria débil requiere estinrtrlacirin (sobar lr
y después de Ia ventilación con bolsa y mascarilla, por medio de la succión orogástrica. La AAP y espirlda o golpear con los dedos las plantas de los pies suele ser efectivo), oxigetto cottr-
AFIA recomiendan que se utilice oxígeno al I007o cuando se emplea una ventilación de presión plementario soplado sobre la cara y, en ocasiones, ventilación con bolsa y tnascarilla para
positiva en la reanimación de los recién nacidos a término, pero hay evidencia conttotersial qlue expandir los pulmones. La mayoría de estos recién nacidos responden con una mejoría en cl
apoya el uso de oxigeno al2l% en la ventilación de presión positiva. La AAP y AHA recomiendan color de la piel y un buen esfuerzo respiratorio espontáneo a los 5 min de edad.
que cuando se emplean concentraciones de oxígeno <100% y el recién nacido no mejora en 90 s c. Recién nacido pretérmino. Casi siempre, los neonatos pretérmino que Pesan <1 200 g requiererl
después de1 nacimiento, se aumente la concentración a 100%. e a en la sala de partos.
c. Intubación endotraqueal. La intubación endotraqueal debe realizarse cuando se indica. Sin n, se selecciona un tubo endotraqueal más pequeño (con diámetro
embargo, los múltiples intentos de intubación sin éxito por parte de personas sin experiencia interno de 2.5 a3 mm).
pueden empeorar una situación ya difícil. En estos casos, lo mejor puede ser continuar con la ii. Aunquetalvezsenecesitenalprincipiopresionespicoaltasdeinflamientoparaexpandir
ventilación con mascarilla hasta que llegue-personal experimentado. Una opción a Ia intubación los pulmones, en cuanto se '?bran' los pulmones debe disminuir rápidamente Ia presión hasta
endotraqueal, cuando los intentos de intubación no tienen éxito y la ventilación con mascarilla no 20 a25 cmH2O al final de la resucitación, si el tratamiento clínico lo permite.
es efectiva, es la colocación de una via aérea laríngea con mascarilla. Las indicaciones absolutas iii. Si está disponible, se debe administrar una de las múltiples formas de surfactante lÍquido de
para el soporte ventilatorio agresivo con intubación endotraqueal son difíciles de enumerar aqui, forma irrtratraqueal, como profiluis para el sindrome de insuficiencia respiratoria (consúl-
porque las guías institucionales y las situaciones clínicas varían en gran medida. El procedimiento tense los capítulos 7 y 89). Sin embilgo, elsurfactante no es un medicamento de reanimacióny sólo
para la intubación endotraqueal y algunas guías generales se presentan en eI capítulo 28. se debe administrar a un neonato estable con un tubo endotraqueal correctamente colocado
2. Medidas especificas B. Reanimación cardiaca. Durante la reanimación en la sala de partos, se deben dirigir los esfuerzos en
a. Recién nacido a término con nlanchas de meconio. Los niños que nacen a través de un meconio primer lugar a la asistencia ventilatoria y el oxígeno complementario. Una frecuencia cardiaca lenta suele
espeso pueden aspirar este material inflamatorio en el útero (jadeo), durante el parto o inmediatamente
después del nacimiento. Entre éstos, el recién nacido más afectado suele aspirarlo en el útero y, por
lo general, también tiene vasoconstricción pulmonar reactiva. Gregory y colaboradores fueron de los tiva por 30 s, se del¡e iniciar la compresión torácica. Se colocan los pulgares en el tercio inferior
primeros en mostrar que la succión endotraqueal al nacimiento era benéfica. En fechas más recientes, del esternón, entre el esternón y la linea trazada entre los pulmones (figura 3-2). De forma alterna,
IaAAP yla AFIA recomendaron la succión endotraqueal cuando hay meconio en el líquido amniótico se colocan el dedo medio y anular de una mano sobre el esternón mientras que la otra mano detiene
y el recién nacido no es vigoroso (p. ej , carece de un buen tono muscular, buenas respiraciones y una la espalda. Se comprime el esternón una tercera parte del diámetro anteroposterior del pecho a una
frecuencia cardiaca >100 latidos/min). Eljuicio clínico siempre es importante para decidir si es o no frecuencia regular de 90 compresiones/min, mientras se ventila al recién nacido a 30 respiraciones/
necesaria la succión endotraqueal agresiva La aspiración del meconio se presenta a detalle en el capí min, de forma sincronizada para que cada tres compresiones sean seguidas por una respiración. Se
tulo100. En un ensayo aleatorio realizado en varias instituciones que consideró la succión intraparto debe reüsar periódicamente la frecuencia cardiacay se deben descontinuar las compresiones torácicas
pato) de la hipofaringe, no se demostró ninguna reducción en el
(es decir, succión torácica antes del cuando la frecuencia sea >60 latidos/min-
riesgo del síndrome de aspiración de meconio y ya no se recomienda este procedimiento-
i. Enreciénnacidossinvigor(frecuenciacardiaca<l00,tonooesfuerzorespiratorioirregu-
lares), se lleva a cabo la succión endotraqueal. No se debe estimular al recién nacido, sino
proceder directamente a intubar la tráquea y aplicar succión directamente hacia el tubo
endotraqtreal. La succión con una presión negativa de 80 a 100 mmHg se realiza directamente
desde la unidad de pared por medio de un conector (aspirador de meconio) hacia el tubo \NI
\
((>
\-
\r
endotraqueal. La succión se aplica a medida que se retira lentamente el tubo endotraqueal.
ii. Si se succionó el meconio "debajo de las cuerdas", se debe repetir la succión después de la \
_------\
reintubación. No se recomienda la succión prolongada o repetida, porque exacerba la agresión
por asfixia preexistente.
/_
iii. Los procedimientos que se acaban de describir pueden continuarse hasta por dos minutos
después del parto, pero entonces se deben iniciar otras medidas de reanimación (sobre todo
ventilación).
iv. Si se reporta un líquido con manchas de meconio a las <34 semanas de gestación, se debe
sospechar una de las siguientes situaciones:
(a) El feto es un recién nacido a término con crecimiento restringido.
(b) El líquido puede estar purulento (considérese Listeria o Pseudomonas)
(c) Ellíquidopuedetenermanchasdebilis(considéreseobstrucciónproximalintestinal).
b. Recién nacido a término con asfixia perinatal
i, Inicialmente, debe secarse a todos los recién nacidos sin líquido amniótico manchado de
rneconio y se debe succionar su orofaringe. Si el recién nacido no tiene vigor (llanto fuerte,
buen tono) se puede utilizar un periodo breve de estimulación táctil, sobando la espalda o
dando golpecitos con los dedos en las plantas de Ios pies. Se deben evaluar de inmediato las
respiraciones, la frecuencia cardiaca y el color.
ii. Unreciénnacidoatérminoconunafrecuenciacardiacade<100 latidos/minysinactividad
respiratoria espontánea requiereventilación depresiónpositiva. Si Ia estimulación táctilbreve
no estimula respiraciones adecuadas, se debe iniciar una ventilación de presión positiva a 40 a
60 respiraciones/min. Si esto no tiene éxito para estimular el esfuerzo respiratorio espontáneo o
tnejorarla frecuencia cardiaca, se debe confirmarlapermeabilidad de las vías aéreasyla posición
cle la ntirscarilla, tlespués se deberr ajustar las presiones pico tle inflirnticlrkr t'¡r t,l nivcl nccesario
pitrt cxPiuttlir los Pultnotrcs. Si la vcntilaci<in con bolsr y nlrscrrr illr no t's cllr lir,¡r o t s rrcecs¿ria tIGURA 3-2. 'lt'cniea tlc rrulsirjc cirrtliirco cxlcrno (conrpresiórr klriicica) en cl ncotr¡to. Obsórvesc lil ¡rosicirilr tlt'
tll¡¡t vctllil¡ttir'rll tlt'¡rrt'sir'rtt ¡rosilivit ¡rtolortgltlit, csl¡i i¡rtlit¡trl¡r lrr irrlrlr,rr rrrr lrrrlolr.rtlrrcrrl- los ¡r1¡l¡,¡¡¡¡5 e¡t cl lt.reio irrlcl ior tlel t.slcr ltrirr, e¡rlrc r'l t'slt nlirt y lir lirtcrt trrztttlit cltlre los ¡rt'zolrts
 N I ()NAl( )l ( )(
2. Un rccién n¿rcitlo sin frecuencia cardiaca (un Apgar real (lc 0) quc'no rcsportrlc r la vtnl ilrtr iort
y oxigerración puede considerarse mortinato. Los esfuerzos prolongados tle reanimacititt sorl ttrr
asunto de consideración ética. La AAP y la AFIA afirman que si no hay frecuencia cardiaca tlcspués
de 10 min de esfuerzos adecuados de reanimación, es apropiado interrumpir estos esfuerzos.
C. Fármacos utilizados en la resucitación. (Véase también Medicamentos de emergencia y tratamiento
para neonatos, en las portadas frontal y posterior.) El Textbook of Neonatal Resuscitation recomienda
dar medicamentos si la frecuencia cardiaca sigue siendo <60 latidos/min, a pesar de la ventilación y las
compresiones torácicas adecuadas durante un minimo de 30 s.
l. Vía de adrninistración
a. La vena umbilical es la ruta preferida para la administración rápida de fármacos en la sala de
partos. Se debe insertar un catéter umbilical 5F no. 3.5 hasta que se retire fácilmente sangre (por
lo general, 2 a,4 cm); esto debe evitar la colocaLión inadvertida en la vena hepática o portal. La
cateterización formal de 1a vena umbilical se presenta en el capítulo 38.
b. El tubo endotraqueal es la vía más rápida de administración de epinefrina en Ia sala de parto, pero
la absorción es variable. Esta ruta puede utilizarse mientras se está obteniendo acceso vascular.
Consúltese el capitulo 28 para 1os medicamentos que se pueden administrar por esta vía.
c. Las vias alternas de administración incluyen las vías venosas periféricas (capítulo 37) y las vías
interóseas (capítulo 35).
2. Fármacos
a. Laepinefrinapuedesernecesariadurantelareanimacióncuandolaventilaciónadecuada,la
oxiger-ración y la compresión torácica no han tenido éxito y la frecuencia cardiaca sigue siendo
<60 latidosimin. Este fármaco produce vasoconstricción periférica, induce la contractibili
dad cardiaca y aumenta la frecuencia cardiaca. La dosis es de 0. I a 0,3 ml/kg de una solución
l:10 000 administrada intravenosamente o 0.3 a I ml/kg de l:10 OO0, si se administra por
medio de un tubo endotraqueal. Esto se puede repetir cada 3 a 5 min.
b. Expansores de volumen. Se debe sospechar hipovolemia en cualquier recién nacido que requiere
reanimación, sobre todo cuando hay evidencia de pérdida sanguínea aguda con palidez extrema
a pesar de la oxigenación adecuada, un bajo volumen periférico de pulso a pesar de que hay fre-
cuencia cardiaca normal, tiempos prolongados de llenado capilar o mala respuesta a los esfuerzos
de reanimación. Los expansores apropiados de volumen incluyen lO ml/kg de sangre entera O
negativo (compatible con la sangre de la madre); l0 ml/kg de lactato de Ringery f 0 ml/kg de
solución salina normal. Todos se administran intravenosamente durante 5 a l0 min.
c. Hidrocloruro tle naloxona. La raloxona es un narcótico antagonista y se administra a un recién
llacido con depresión respiratoria que no responde a la asistencla ventilatoria y cuya r.nadre ha
recibido narcóticos durante las cuatro horas anteriores al parto. La acción correctiva inicial es la
ventilación de presión positiva. Una contraindicación importante para el empleo de naloxona es el
recién nacido de una madre expuesta crónicamente a narcóticos. Estos neonatos no deben recibir
naloxona en ningún caso, porque se pueden desarrollar síntomas de abstinencia. La dosis intra-
venosa o intramuscular de naloxona es de 0.1 mg/kg. Existen dos concentraciones de naloxona
disponibles: 0.4 mgi ml y I 0 mg/ml. La dosis se puede repetir cada 5 min, según sea necesario. Se
debe destacar que la vida media de la naloxona es más corta que Ia de los narcóticos.
d. Dextrosa. Se debe revisar la concentración de glucosa en sangre durante los 30 min posteriores al
parto en recién nacidos a término con asfixia, los neonatos de madres diabéticas y los pretérmino,
sobre todo si las madres recibieron tocólisis con ritodrina. Se deben evitar los bolos grandes de
dextrosa, aunque la glucosa en sangre sea <25 mgl dI. Para evitar variaciones amplias de la glucosa
en sangre, adminístrese un bolo pequeño de dextrosa al l0% en agua (2 ml/kg vía intravenosa)
y después iniciar la infusión intravenosa de dextrosa al l0% a una velocidad de 4 a 6 mglkgl
min (80 a r00 ml/kg/dia).
e. El bicarbonato de sodio no suele ser útil durante la fase aguda de reanimación neonatal. Sin
ventilación y oxigenación adecuadas, no mejorará el pH en sangre y puede empeorar la acidosis
cerebral. Sin embargo, después de [a reanjmación prolongada, el bicarbonato de sodio puede ser
írtil para corregir la acidosis metabólica documentada. Administar I a 2 meq/kg vía intravenosa
a una velocidad de 1 meq/kg/min o menol
f. Atropinaycalcio.Aunqueanlesseutilizabandurantelareanimacióndelreciénnacidoasfixiado,
la atropina y el calcio ya no están recomendados por la AAP o la AHA.
D. Otras medidas de soporte
1. Regulación de la temperatura. Aunque es deseable cierto grado de enfrianliento en ur recién nacido,
porque proporciona un estímulo torrnal para el esfuerzo respiratorio, cl crrfrirnticnto excesivo
aLrlenta el consunro de oxígeno y exacerba la acidosis. Esto es un problcrnrt sol¡r c lotlo ett neonatos
ur.ra piel delgada, menores reservrts rlc gritsit t or ltortl y ttrayor:irea super-
¡rrctónnino, quienes tienen
fir irrl tlcl crrcrpo l.r pórtli<la dc crlor sc ¡rtrctlc cvitlr ¡ror nre(li() (le lits si¡itticttlcs lttt'tlitlas.
;lA 4: VAI ol{A(:loN l)l IA I l)Al) ( il :, lA(:l()NAl )
¡t. Sccar rlc i¡r¡trctlialo y rninrrciosarncrrtc ¿rl ncr¡lrakr tlcs¡rrrós rlcl parto.
b. Mrnlcncr ulr¡r s:rla de p:rrtos caliente
c. (l<¡loc¿r al rcción nacido debajo de un c¡lentatlrr por irradiación precalcnlatlo (capítLrJo (r)
(lubri r a los neonatos muy prematuros (<28 semanas de gestación o < I 000 g) con una cnvoll Lr¡ ir
o bolsa de plástico hasta el cuello.
2. l'rcparación de los padres para la reanimación. La reanimación inicial suele ocurrir en la sala tle
p¿rrtos con uno o dos padres presentes. Es útil prepararlos de antemano, si es posible. Se describc lo
que se realizará, quién estará presente, quiérr explicará qué es lo clue está pasando, dórrde se realizar¿i
la reanimación, dónde debe pararse el padre, por qué es posible que no se escuche llanto y a dólde sc
llevará al recién nacido después de la estabilización.
Referencias seleccionadas
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multicenter, international collaborative tri¡|. Pcdiatrics 2000;105(1 Pt 1):1-7.
4 Valoración de la edad gestacional
I ,r edad de gestación se deternrina prenatalmente con las siguientes técricas: fecha del último periodo menstrual, fecha
,lc lzr primera actiüdad fetal reportada (la aceleración suele darse de la semana 16 a la I8), primeros sonidos cardiacos
r cportados (10 a 12 semanas por medio de un examen con ultrasonido Doppler) y un examen con ultrasonido (muy
rr eciso, si se obtiene antes de las 20 semanas de gestación). La medición más confiable de la edad gestacional se rea-
I
liza prenatalmente durante el primer trimestre. Las valoraciones posnatales de la edad gestacional no son confiables
('r) neonatos extremadamente prematuros y postérmino. La. American Acaclemy of Pediatrics recomienda que todos
los ¡sci[n nacidos se clasifiquen por peso al nacer y edad de gestación. En este capítulo se ana]izan las 1écnicas nrás
( orrunes para determinar la edad de gestación en e[ periodo posnatal inmediato.
l. Clasificación. Los neonatos se clasifican como pretérmino (<3Tsemanas), término (37 4l a6/7 semanas) o
postérmino (242 semanas) Los refinamientos desarroilados en la valoración neonatal han proporcionado
cl¿rsificaciones adicionales con base en una combinación cle características.
A. Pequeño para la edad tle gestación (SGA) se define conro dos desviirciones estándar por deba.jo deJ
peso tledio para la edad gestacional o debajo del percentil i0 (consúltese el apéndice E). (Para cono
cer un análisis completo, consúltese el capítulo 97.) SGA suele observarse en neonatos de rnadres cor.r
hipertensión, preeclanpsia o fumadoras. Esto se relaciona con factores maternos (enfermedad cróuica,
nrahtutrición, enfermedades que afectan el flujo sanguíneo y la oxigenación placentaria), lactores dc lir
placcnta (infarto, plircenta previa, desprer.rdlmiento, ma[formaciones anatómicas, etc ) y lackrres fttirlcs
(inlccciones congénitas [TORCH; consúltese el capítulo 127], anormalidades cromosónricirs, síntlronrcs tlis
nr(irflcos y otrrs arrorrllirlades congórrills)
Il. A¡rro¡ria<kr ¡rara la crlatl tlc gcstacirin (A(iA) Oonst'iltcsc cl a¡rérrtlicc l,)
 e'bP=E c)
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Nombre Fecha/hora de nacimiento PUNTUACION

Núm. hospital Fecha/hora del examen Peso al nacer Neuromuscular
Raza Edad al momento del examen Longitud
Puntuación de Apqar: 1 minuto 5 minutos 10 minutos Circ. cabeza
Examinador
Madurez neuromuscular índice de madurez
Puntuación Flegistrar Puntuación Semanas
Signo de madurez
aqui la
neuromuscular 0 1 2 e 4 5 10 20
-1
-5 22
Postura c€< .'¿-f
"+ 0 24
Ú. \ 5 26
Lon"
r- 9oo
n'
I Aoo | ,." f, ."" 10 28
() 1400 LJ 110" n:' 15 30
Retracc ón de 4F-a
'brazo 1 80"
/\"
I I lRno i ) r¿n"
+l
(J rro" <90" 20 32
Angulo 25 34
^'t\
poplÍteo ñ -/-J1600 o,oo (_,1-J120" (J-=/1oo
-A ^A
L.l-Jeo" 30 36
Signo de 35 38
la bufanda
¿13 40 40
v\\
45 42
Talón a oído (],_ --\----r'
&S dS \_./--f C6 Cd 50 44
Puntuación total de
madurez neuromuscular

FIGURA4-1. Valoracióndelamaduracióndelaedadgestacional(NewBallardScore).(Reproducida,conpermiso,deBallardlL,etal:NewBallardScore.
expanded to include extremely premature infants,
J Pediatr 1991;119:417.)
Madurez física
Signo de
Puntuación Registrar
madurez
fisica _,1 aquÍla
0 1 2 3 puntuación
4
Pegalosa gelatinosa descamac¡ón agr¡etada
lisa y rosada pergamtno correosa
frágif roja superficial,
venas visibies áreas pálidas grietas agrietada Edad gestacional
transparente transparente erupción o ambas, pocas venas profundas arrugada (semanas)
pocas venas no hay vasos
Lan ugo Por fechas
nrnguno escaso abundante adelgazamiento calvo en
áreas calvas
su mayoría Por ultrasonido
oupetrtcte talón a pie sólo pliegue
plantar >50 mm f
igera pl¡egues en pliegues Por exploración
40 a 50 mm: -1 transversal
<40 mm. sin pliegues marcas rolas 2/3 anteriores sobre toda
-2 anterior la planta
au reola aureola aureola
imperceptible cast aureola plana graneada elevada completa
imperceptible no hay brote brote de brote de brote de
1a2mm 3a4mm 5 a10 mm
Ojo/oÍdo párpados párpados abiertos pabeilón bien
pabellón curvo; formados
fusionados pabellón plano curveado; cadÍlago
retracción suave y firmes,
ligeramente: -1 se mantiene retracción grueso
y lenta retracción
fuertemente: -2 doblado suave pero fácil instantánea oído firme
uenrlates
testículos en el testículos testÍculos testÍculos
(varón) escroto plano, escroto vacÍo,
canal superior descendidos abal o péndulos
liso arrugas ligeras
arrugas raras pocas arrugas buenas arrugas
arrugas profundas
3enitales clÍtoris
clítoris clítoris lab¡os mayores iabios mayores los labios
n ujer) prominente prominente y grandes
prominente y y menores con mayores
lab¡os menores agrandamiento labios cubren el clítoris
v p rom ¡n encia
labios planos pequenos en labios me nores y los labios
menores igual
pequenos menores

Puntuación total
IGURA 4-1. (Continuación) de madurez fÍsica
z
z
=
=
-
=

=
Nombre Fecha del examen Longitud aa
Núm hospital Sexo C¡c. cabeza =_
Raza Peso al nacer Edad gestacional
z
Fecha de nacimiento =

Percentiles de peso Percentiles de long¡tud

4600
4404 53
4200 52 =
4000 51
-
3800 50
3600 49
-
3400 4B -
3200 47 z
3000
2800 45
2600 844
o 2400 E.^
Lo 2200
2000
'1 ¿o
800 -3
1 600

1400 38
1 200

1 000 36
800 35
600
400 33
32
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 31
Edad gestacional (semana) 0
24 25 26 27 28 29 30 31 s2 33 34 35 36 37 38 39 4A 41 42 43

Edad gestacional (semana)

FIGURA 4-2. Clasificación de recién nacidos (ambos sexos) por medio del crecimiento intrauterino y 1a edad gestacional. (Reproducida,
con permiso, de Battagli FC, Lubcheco LO: A practical classification for newborn infants by fleight and gestational age I Pediatr
i96i;71:159; Lubchinco LO, et al: lntrauterine growth in length and head circumference as estimated from live births at gestational
I
ages from 26 to 42 lr¿eks. Pediatrics 1966;37:103. Cortesía de Ross Laboratories, Columbus, Ohio 43216.)
 25
24 NEONAfOI" OGIA 4: VALORACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL

Percentiles de circunfefencia de la cabeza

38

36
E 35
34

32
§
30
29
o
28
Calificación 4 Calificación 3
26
27 a28 semanas 29 a 30 semanas
25
ó
24

22
0
24 25 26 27 28 29 N 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 'Colóquese una "X' en el recuadro apropiado (LGA, AGA o SGA)
Edad geslacional (semana) para el peso, la longitud y la c¡rcunferencia de la cabeza.

FIGURA 4-2. (Continuación)

ii. Ventana cuadrada, Se flexiona la mano sobre el antebrazo entre el pulgar y el dedo indice del
examinador. Se aplica suficiente presión para lograr la mayor flexión posible. Se mide üsual-
mente el ángulo entre la eminencia hipotenar y el aspecto ventral del antebrazo. Se determina
el puntaje con base en el diagrama. 2
Calificación Calificación 1
iii. Retracción del brazo. Se flexionan los antebrazos por cinco segundos; después se toma la 31 ag2semanas 33 a 34 semanas
mano y se extiende por completo el brazo y se libera. Si el brazo regresa a la flexión total, se da
el examen de cáosula vascular anterior
evaluar la edad gestacional mediante
age by examination of the
Hittner HM,
iso, ite
izquierdo y el pulgar, dando soporte a la rodilla. Después se extiende la pierna por medio de
"' "i,';';;;;;-oi-gestational
. I Pediatr 1977;91:455')
una presión ligera del dedo índice derecho detrás del tobillo. Se mide el ángulo en el espacio
poplíteo y se da el puntaje correspondiente.
v. Signo de la bufanda. Se toma la mano del neonato y se trata de colocarla al¡ededor del cuello lo
más posteriormente posible sobre el hombro opuesto y se da el puntaje de acuerdo al diagrama-
s no se juntan en el centro pero están cerca' La Porción
vi. Talón a oído. Manteniendo la pelvis plana sobre la mesa, se toma el pie del neonato y se os.
"ráo La
trata de colocarlo lo más cerca posible de Ia cabeza, sin forzarlo. Se califica de acuerdo con el ul.unru. la parte media exterior del cristalino'
diagrama. más srande.
b. Madurez ffsica. Estas características se califican como se muestra en la figura 4-1. ."ruuí u"ro, la periferia del cristalino'
i. Piel. Se mira con cuidado la piel y se califica de acuerdo con el diagrama. Los neonatos dema- "n
utilizando
siado prematuros tienen una piel transparente y pegajosa, y reciben un puntaje de -1. en imásenes y se mide Ia diáfisis del fémur
ii. Se revisa el pelo lanugo en la espalda del neonato y entre la escápula y sobre ella. l'r.*i á" l"! cuadros de longitud fetal del fémur' Los
iii. Superficie plantar. Se mide la longitud del pie desde la punta del dedo gordo hasta la parte ¿nii = o.S¡) .uando se utiliza este método para
neonatos
posterior del talón. Si los resultados son <40 mm, entonces se da una puntuación de -2. Si es
entre 40 y 50 mm, se asigna una puntuación de -1. Si las medición es >50 urm y no se obser- pi" d.l f"to y te tomaron mediciones desde
van pliegues sobre la superficie plantar, se da una puntuación de 0. Si hay pliegues, se da la "lencontraron una relación lineal significativa
puntuación correspondiente.
iv, Tórax, Se palpa cualquier tejido en el pecho y se da una puntuación. terísticas anatómicas de los hemisferios
v. Ojos y oidos. Esta sección se ha expandido para incluir los criterios que aplican a los neonatos calificación basado en la aPariencia auc-
demasiado prematuros, Los párpados ligeramente fusionados se definen como cerrados, pero puntuación con el ultrasonido y la edatl
una ligera tracción los abre. El resto de la puntuación se basa en los párpados abiertos y el
examen del oído.
vi. Genitales. Se da una puntuación de acuerdo con el diagrama.
C. Oftalmoscopia ürecta. Otro método para determinar la edad de gestación es el uso de la oftalmoscopia
directa de las lentes. Antes de las 27 semanas, la córnea está demasiado opaca como para permitir la visua-
lización; después de 34 semanas, se presenta atrofia de los vasos de las lentes. Por tanto, esta técnica sólo
permite Ia determi nación precisa de la edad de gestación a las 27 a 34 semanas. Este método es confiable
hasta +2 semanas. La pupila debe estar dilatada bajo la supervisión de un oftalmólogo, y la valoración
debe realizarse durante las 48 h posteriores al nacimiento antes de que se atrofien los vasos. Se utiliza el
siguiente sistema de calificación, como se muestra en la figura 4-3.
l. Calificación 4 (27 a 28 semanas): los vasos cubren toda Ia superficie anterior del cristalino, o sejuntan
en cl centro de éslc. l¡r llta«ltttrcitilt y sc rclirciotla tlit'cctit¡rtcn
 )'(
Nl oNAl(lt (xilA
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r xAI\4t N I l:;100 l)l I l{l (;ll'N NAt)ll)o

Referencias selecc¡onadas
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llrllirrtl A simplified score for assessment of fetal maturation of newlyborn i,farfis. pediatr hcrnatdrcrito central en cualquier neonato con plétora. EI eritema neonatal es una enfi'nnctlatl crt ,¡ttt'
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a la férrica; la sangre en realidad tiene color chocolate. La metahemoglobina no puede transp()r lil
Usher R, et al: fudgment of fetal age: II Clinical significancc of gestational age and objectiv e meastrement. pediatr oxigeno o dióxido de carbono. Este trastorno puede ser provocado por la exposición a ciertos fármrcos
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|apanese newborn infants. Neonatology ZooT;91:22 5-2go I

dinucleótido de nicotinamida adeninal). El tratamiento para los neonatos es con azul de metilenr¡
c. Acrocianosis (sólo manos y pies azulados). La acrocianosis puede ser normal para un neonillo
recién nacido (o dentro de las primeras horas después del nacimiento) o por alguien que cxper ¡

menta tensión por frío. Se puede observar hasta las 24 h de vida. Si la enfermedad se observt t'tr
un neonato mayor con temperatura normal, se debe considerar una disminución de la perfusirirr

5 Examen físico del recién nac¡do periférica secundaria a hipovolemia.

5. Los hematomas extensos (equimosis) se pueden relacionar con un parto prolongado y difíci I y llcgrrrr
a generar ictericia temprana. Las petequias (hemorragias en puntos) se limitan a un área y no sttclt'tt
ser una preocupación- Si son extensas y progresivas, entonces deben preocupar y se deben consitlcr ¡r r

Se examina a los neonatos después del nacimiento para reüsar si los análisis para coagulopatías.
asegurarse de 6."Azttl sobre rosado" o "rosado sobre azul". Mientras que algunos neonatos son rosados y ticrrcrr
que no hay dificultad en la transición a Ia vida extrauterina. El recié
iurante buena perfusión otros están cla¡amente cianóticos, algunos no se ajustan a ninguna de estas catcgor íirs
tas z+ h posteriores al nu.imiento Es más fácil escuchar e :::i:l*:l: Pueden tener una apariencia azulada pero con tonos rosados o rosados con tonos azulados subyit
centes. Esta coloración puede ser secundaria a mala perfusión, oxigenación inadecuada, ventilar irin
A' Temperatura. Indiquese si la temperatura es rectal (que suele ser l" mayor que la
oral), oral o axilar (que
inadecuada o policitemia.
suele ser 1' menor a la oral). 7. Signo de arlequín (coloración) (línea clarir de demarcación entre un área de enrojecimielto y rrrrrr
B' cuencia respiratoria norrnal en un recién nacido es de 40 a 60 respiraciones/min. de coloración normal). Este es un fenómeno vascular y la causa suele ser desconocida. La color¡tcir'rl
C' a presión sanguínea se relaciona directamente con la edad gestacional,
la edad pos-
puede ser benigna y transitoria (suele durar de unos cuantos segundos hasta <30 min) o puede i rrtl it rr r

peso al nacer. (Para observar las curvas de presión sanguínea normal, consúlteie desvío de la sangre (hipertensión pulmonar persistente o coartación de la aorta). Puede haber gr itrIrs
e[ variables de enrojecimiento y perfusión. La línea de demarcación puede ir desde la cabez-a lrrtsl¡r l¡r
D' cicatriz umbilical, dividiendo el cuerpo en mitad derecha e izquierda, o puede desarrollarse en l¿ nr illt I
ca no¡mal es de 100 a 180 latidos/min en el recÍén nacido (por dependiente del cuerpo, cuando e[ recién nacido está recostado sobre un lado. La mitad depcntlit'nle
á despierto, 70 a g0 latidos/min cuando duerme). En el neorLato
suele ser de color rojo oscuro y la mitad superior es pálida. Esto suele presentarse con más frecrrcnc iit t'r r
a estimulación'
ll. cir neonatos con peso bajo al nacer. (Nof4: esto no es un feto arlequín; consúltese la sección I V A, I 2 )
A. 8. Moteatlo (patrón rojo pálido) se puede observar en neonatos sanos y en quienes tienen tensitin ¡ror I r io,
consúltese el apéndice E.)
hipovolemia o sepsis. Puede ser provocado por dilatación de los capilares y suele observarse en hs e x I tr'
midades pero se llega a observar en el tronco. El cutis marmorata, o moteado persistente, se encucnlr ir ('rt
::'.'J,;:lJ',1;;:iff :'il'J: neonatos con sindrome de Down, síndrome de Cornelia de Lange, trisomía 13 o trisomia ltl 'li¡rnhitlrr sr'
B. Longitd ypercentil. para los cuadros de crecimiento, observa en el hipotiroidismo, la hipertensión cardiovascular y la disfunción del sistema nervioso i:enl t rtl
consúrtese er apéndice E.
c. Peso y percentil. para los cuadros de crecimiento, consütese er apéndice
E.
9. Vernix caseosa. Esta sustancia grasosa cubre la piel hasta la semana 38 de gestación. Su ¡rr o¡rrisilo cs
D. Valoración de la edad gestacional, Consúltese el capitulo 4. proporcionar una barrera de humedad- Es completamente normal-
I 0. lctiosis lanrclar. En esta enfermedad, la piel parece pergarnino y puede haber cierta restriccitirt t'r r t'l L r c

cirr¡ento de nariz y oídos Puede ser una condición normal o una manifestación de otrir crrlct nltrl;rtl
lV. l)icl. (lonsúltcse también el capítulo I l. l)icl seca. La rllyoría clc los nconillos.r tén¡íno no tienen piel seca Los neonatos postórnrit:o rr ¡rosttt,t
6g.
¡\. ( ll¡lor rluros cxhilrcn tlcscirr¡¡cit'rn exccsiva rlc lrr picl. La síiilis y lrt c:tnditlirtsis cottgóniIls ¡rttctle Ir('s( rrlirr i('
( r)[ (lr's( ir)]it(lo tlt' lir
¡riel lll lr¡tr iiltit lrlr¡
 ',tl I
2tt NLONAtot (xilA I x^rvt N I lslco l)l I llt clÉN NACltx)

12. l-eto arlequín. Es la forma más grave de ictiosis congénita- Loi neonatos tienen engrosamiento de la ll. l\lieroeclitlir.l,acircunferenciaoccipitofrontalesmenoralpercentill0.Puedeprescntarscatrollrl(('tfl)lill
capa de queratina de la piel, lo que produce escamas gruesas. La superüvencia de estos neonatos ha
mejorado con medidas de soporte.
I 3. Aplasia cutánea. l¿ ausencia de algunas o todas las capas de la piel. La más común es el á¡ea solitaria del cuero
cabelludo (70%). Excelente pronóstico. Si el área es grande, tal vez se necesite la reparación quirúrgica.
Exantemas
l. Milio. El milio es una erupción
en que se observan pequeños quistes que retienen sustancias sebáceas.
Las concreciones blancuzcas de tamaño de cabeza de alfiler suelen estar en la barbilla, la nariz, la frente
y las mejillas. No se observa eritema. Estos quistes benignos desparecen un par de semanas después
dei nacimiento. Se observan en -337o de los neonatos. Las perlas son milios grandes que se presentan
en los genitales y la areola.
2. Eritema tóxico. En el eritema tóxico, hay numerosas áreas pequeñas de piel roja con pápulas blancas
amarillentas en el centro. Las lesiones son más notables 48 h después del nacimiento pero pueden aparecer
hasta 7 a l0 días después. La tinción de Wright de la pápula revela eosinófilos. Esta erupción benigna, que
es el tipo más común, se resuelve espontáneamente. Si se sospecha en un neonato menor de 34 semanas de
gestación, es mejor descartar otras causas, porque esta erupción es más común en neonatos a término.
3. Exantema por Canclida olbicans.La errpción cutánea de pañal por C. albicans aparece como placas
eritematosas con bordes demarcados de forma aguda También se observan cuerpos satelitales (pús-
tulas en áreas contiguas de la piel). Por lo general, se ven afectados los pliegues de la piel. La tinción
de Gram de un frotis o una preparación de hidróxido de potasio a 1oo/o de la lesión revela esporas de
levaduras, que se tratan de forma más fácil con ungüento o crema de nistatina aplicada a la erupción
cutánea cuatro veces al día durante 7 a I0 dias.
4. Lamelanosispustularneonataltransitoriaesunaenfermedadbenignaautolimitantequenorequieretrata-
miento específico. Se caracteriza por tres etapas de lesiones, que pueden aparecer sobre todo en el cuerpo:
a. Pústulas.
b. Vesicopústulas rotas con un aspecto de halo escamado típico.
c. Máculas hiperpigmentadas.
5. Acné neonatal. Las lesiones suelen observarse en las mejillas, la barbilla y la frente, y constan de
comedones y pápulas. La enfermedad suele ser benigna y no requiere tratamiento; sin embargo, los
casos graves llegan a requerir tratamiento con agentes queratoliticos leves. l. Abultamiento de la fontanela anterior.
6. Herpes simple. Puede observarse exantema vesicular pustular, vesículas, ámpulas o piel denudada- 2. Suturas separadas.
Suele observarse exantema con más frecuencia en el sitio del monitor del cuero cabelludo fetal, en el 3. Parálisis dL la mirada hacia arriba (signo de puesta del sol)'
occipucio o las nalgas (sitio de presentación al momento del parto). Con tinción de Tzanck se observan 4. Venas prominentes del cuero cabelludo.
célu1as gigantes multinucleadas.
C. Nevos. Los hemangiomas cerca de krs ojos, la nariz o la boca que interfieren con las funciones vitales o la l. ráneo' Se clcllt'
vista pueden requerir intervención quirúrgica. , se percibc tttt
esos crancrtlt s.
l. Hemangioma macular ('lnordidas de cigüeña"). Un hemangioma macular es un nevo vascular real
que suele observarse en el área occipital, los párpados y la glabela. Las lesiones desaparecen espontá-
neamente durante el primer año de vida.
2. El hemangiorna plano (nevus JTammeus o manchas en vino de Oporto) que suele observarse al
nacimiento, no palidece con la presión y no desaparece con el tiempo. Si [a ]esión aparece sobre la
frente y el labio superio¡ entonces se debe descartar síndrome de Sturge-Weber (hemangioma plano CaPut sucedáneo
sobre la frente y el labio superior, glaucoma y convulsiones contralaterales jacksonianas). Cefalohematoma
3. Mancha mongólica. Las manchas mongólicas son marcas maculares tipo hematoma de color azul
Hemorragia subgaleal
oscuto o morado localizadas sobre sacrota región sacra. Suelen presentarse en 90olo de los negros y
asiáticos, ocurren en <5olo de los niños blancos y desaparecen a los 4 años de edad. Son las marcas de Hemorragia
nacimiento más comunes. \ --t-\
Piel extradural
4. Hemaltgioma cayernoso. Un hemangioma cavernoso suele aparecer corno una masa grande roja tipo Aponeurosis
quiste, firme y mal definida, y se puede encontrar en cualquier parte del cuerpo. Casi todas estas lesiones epicraneal ----->
se revierten con la edad, pero requieren tratamiento con corticoesteroides. En los casos más graves, es
Periostio --------->
necesaria la resección quirúrgica. Si se relaciona con trombocitopenia, se debe considerar el sindrome de
Kmbach-Merrift (trombocitopenia relacionada con un hemangioma de rápida expansión) Por lo gene Cráneo=¿
ral, se requieren transfusiones de plaquetas y factores de coagulación en pacientes con este síndrome. Duta --------+
5. Hemangioma macular (hemangioma en fresa). Los hemangiomas cavernosos son lesiones planas,
de color rojo brillarrte, demarcadas de forma aguda que se encuentran con más frecuencia en la cara.
Suele darse una regresión espontánea (70%o de desaparición a los 7 años de edad).
V. Cabeza. Obsérvese la forma general de la cabeza. Inspecciónese si hay heridas o hematomas secundarios al
uso de ftirceps o por las guias del monitor fetal. Puede realizarse transiluminación para hidrocefalia e hidro
ancnce[alia grave. Revisese microcefalia o macrocefalia. flGURA 5-1. 'l'ipos cle colecciones de líquiclo extraclural observados en neonatos. (VolPe lJ: Neurokr¡¡y ttf'lhc
A. Macrr¡cefaliit. l.a circunlerencia occipitofrontal es mayor al percentil 90 Puede ser normal o secundaria Nt.wlrrrr Ír, .trt t'l trltilotlclpltin: Wll S¡umiers, 1995: ¡,basada cn los dol()s dc Popc KE, e/ t¡l: Hirclnorrhitgc, Iscltt'ttli;t
¡r lrirlrorclitliit, ltitlrocnrcfitliit o un ltilslorno netrrocndocrino o crr¡ntosóntico, ,ilr,1 tlrr, l,cr irr¡lill llliirll Itltiltrfulpl.rirt: !B l,ip¡tirrrull, lt)7t).)
 Nl oNAtol (x;fA 5: IXAMI N llslco l)l I tit clIN NACilx)

,,
ento o adelgazamiento congé_ (i- l'losis-l,acaídatleunpárpadosupcriorprovocadaporparálisisdel tercernerviocrancal otlcbilitlirLl Llt'l
erior y posterior de la cabeza) nrúsculo elevador
con raquitismo, osteogénesis X. Nariz..Sisesospechaatresiacoanalunilateralobilateral,verifíqueselapermeabilidaddelastirsasrrasnlcstorr
l(' el prso delicado de un tubo nasogástrico. Los neonatos forzosamente respiran por la nariz; por (anlo, si
oblicua, asimétrica y ensanchada. puede observarse lielrcnatresiacoanalbilateral,presentaráncianosiseinsuficienciarespiratoriagraveenreposo Elalctconirsal
Ilraturos y en infantes que mantienen la cabeza en pre,
en mi.s1a pbsición. La plagiocefaiia anterior puede indica insuficiencia respiratoria. La aspiración ruidosaylas secreciones son típicas de la sífilis congénilrr. lrl
deberse a la fusión prematura de las suturas coronalln1
o lambdoiáal. estornudo puede ser respuesta a la luz brillante o a la abstinencia de drogas.
l" Es provocada
Por un cierre prematuro rle la sutura- coronaria y hace que la cabeza tenga
corta y ancha. Se observa en la trisomia 2l o el
Xl. Boca.Examínenselospaladaresduroyblandopararevisarlaeüdenciadepaladarhendido.Esposiblequeunlicni
sindrome de Aáert. llo lingual corto (anquiloglosia) requiera tratamiento quirúrgico (sobre todo si la movüdad lingual es limitada).
M. l tubo neural anterior no se cierra
t;i:;;"ú; ;;;;;;;jr;x;ión. La mayoría de estos A. Paladar o labio hendido. Es secundario a una falla en la fusión de la línea media.
és. B. Ránula. Una ránula es una tumefacción quistica en el piso de la boca. Casi todas desaparecen de fonra
ierran de forma tempralta. El cráneo tiene una espontánea.
apariencia
Esto se observa en los sindromes de Crouzon C, Perlas de Epstein. Estos quistes que contienen queratina, y que son normales, se localizan en los paladarcs
y Apert.
e cierra prematuramente y hay restricción duro y blando y se resuelven espontáneamente.
de crecimiento
ga y estrecha. D. Mucocele. Esta pequeña lesión de la mucosa oral ocurre secundaria al traumatisnro a los conductos de l.r
glánduJa salival. Suele ser benigno y cede espontáneamente.
E. Los dientes natales suelen ser incisivos inferiores. Se necesitan radiografías para diferenciar los dos tipos,
porque e1 tratamiento para cada uno es diferente.
l. Dientes predeciduos. Los dientes supernumerarios se encuentran en 1 de cada 4 000 nacimientos. Suelen
estar flojos, y carecen de raíces o están malformados. Es necesaria Ia extracción para evitar Ia asp.iración.
2. Dierrtes deciduos verdaderos. Estos dientes son reales que erupcionan de forma temprana. Ocurren
en < I de cada 2 000 nacimientos. No se deben extraer.
F. Macroglosia. El agrandamiento de la lengua es congénito o adquirido. La macroglosia localizada suelc
: la forma general de nariz,
boca y barbilla. Deben buscarse ser secundaria a los hemangiomas congénitos. La macroglosia se observa en el síndrome de Beckwith
movimientos desiguales de la boca y los labios.
Debe no,urr8 t, fr.r-i" a1lrp.La-ismo (ojos (macroglosia, gigantismo, onfalocele e hipoglucemia grave), la enfermedad de Pompe (enfermedad dc
mente separados) u orejas excesiva
caidas.
almacenamiento de glucógeno tipo II) e hipotiroidismo.
G. La saliva espumosa o copiosa suele obserwarse en neonatos con atresia esofágica y fístulas traqueoesofágicas.
H. Aftas. Las aftas orales, conlunes en recién nacidos, son un signo de C. albicans.
I. Micrognatia. Es una mandíbula subdesarrollada que se observa en la secuencia de Pierre Robin.
\lI. Tórax
A. Observación. En primer lugar, observar si el pecho es simétrico. Un pecho asimétrico puede significar quc
hay una lesión que ocupa espacio o aire, como el neumotórax por tensión La taquipnea, Ias retracciones
anormal. La posición normal se dete¡mina trazando una del esternón e intercostales y los quejidos espiratorios indican insuficiencia respiratoria.
B. Ruidos respiratorios. Debe ponerse atención a la presencia e igualdad de ruidos respiratorios. Un buen luga r

para escuchar son las axilas derecha e izquierda. La ausencia de ruidos, o su desigualdad, puede indicar neLr
motórax o atelectasia. La ausencia de ruidos respiratorios con presencia de ruidos intestinales indica hernil
en el diafragma; se recomienda una radiografía inmediata y una consulta quirúrgica de emergencia.
C. Retracciones. Las retracciones ligeras, usualmente subcostales, son normales. Otras indican dificultrtl
parpadea como respuesta a ruidos fuertes. respiratoria.
La micr D. Pectts excaratum (pecho hundido o en ernbudo). El pectus excat/atum es un esternón con forma depri
otras anonnalidades como las del oído medio.
La ot mida. Por lo general, este padecimiento no representa una preocupación clinica. Puede relacionarse corr
tx. el sindrome de Marflan y Noonan.
E. Tórax en quilla. Es provocado por un esternón protuberante- Puede relacionarse con el síndronrc tle
Marfan y Noonan.
F. Tórax en tonel. Un tórax en tonel ocurre cuando hay un mayor diámetro anteroposterior del pecho. lis
secundario a la ventilación mecánica, el neumotórax, la neumonía o las lesiones que ocupan espacio.
G. Los pechos en un recién nacido suelen ser de I cn de diámetro en neonatos varones y mujeres a tór
mino. Pueden presentar un agrandamiento anormal (3 a 4 cm) secundario a los efectos de los estrógcrros
maternos Este efecto, que dura < I semana, no representa una preocupación clínica. Con frecuencia pucrlc
haber una secreción blanca, comúnmente denominada "leche de brujas". La presencia de más de un pczrirr
(politelia) se observa a lo largo de la línea mamaria ("linea de la lechd') y ocurre como una variante nonrrrli
uptura de los capilares conjuntivos pequeños, pero la relación con trastonlos renales no es absoluta pero algunos estudios la sustentan.
es
enrermedad se observa en 57o de los neonatos. \lll. Corazón.Obsérveselafrecuenciacardiaca(envigilia,lonormalesdell0al60latidos/min; puedetlisrlirrLrir
súltese el capítulo 47. a 80 latidos/min durante el sueño), el ritmo, la calidad de los sonidos cardiacos, el precordio activo y lit ¡rr t'
el sindrome de Down, hay un pliegue de piel se¡rcia de soplos. La posición del corazón puede determinarse por medio de la auscultación. Los síncirornt's
del pár
o- de sitio anormal se describen en el capítulo 8I.
retinoblastoma' hemorragia vítrea o A. Los soplos pueden relacionarse con los siguientes padecimientos:
;:["Ti'"J;i:?'' I. Laconrunlcacióninterventricularrepresentaeldefectocardiacomáscomún;esresponsablctlc 25')1,
dc las cardiopalías congénitas. Por lo general, se escucha un soplo pansistólico luertc, hspt'ro y tlrrro
zrrr;rr, vc¡ricrrr . c.rrtri¡rirrrr. ns .t¡rnrrr ,, ,. ,fJrÍr:,^':'""#::: T.Xi:::ffi":J::J:*r:r:::.r"':; (sccscrrchrrrcjorsobrcel bordcesternal inferiorizquierdo) Porlogcncral,nosc¡rrcserrlrnsírrlorrrs
('\ l)( rsicl('il1(',
tonroirslrlitir,ncirr:rrrli¡crc()nllcsl¡vr, lrrslrtlcs¡rui'stle l¡stlosscnrrnastle cd¡rtl,y¡lrr lolierrcrrrlsr'

)t)
NE0NAI()I0GfA
clcsrtrollan desde las seis semanas hasta los cuatro meses. Casi tódos estos defectos se cierran espon-
táneamente a finales del primer año de vida.
2. La persistencia del conducto arterioso (PDA) es un soplo fuerte, continuo de tipo maquinaria, o "en
relámpago" que suele presentarse en el segundo o tercer dia de vida, y se localiza en el segundo espa-
cio intercostal izquierdo. Puede irradiar a la clavícula izquierda o hacia abajo del borde izquierdo
del esternón. También se observa un precordio hiperactivo. Entre los signos clínicos se incluyen una
presión de pulso amplia y palpitaciones.
3. Coartación de la aorta, un soplo sistólico de eyección, irradia debajo del esternón hasta el ápice y
hacia el área interescapular. Suele ser más fuerte en la espalda.
4. Estenosis pulmonar periférica (PPS). Se escucha un soplo sistólico bilateral en e1 tórax anterior, en
ambas axilas y en toda la espalda. Es secundario a la turbulencia provocada por la alteración del flujo
sanguíneo debido a que 1a arteria pulmonar principal es más grande que las periféricas Este soplo
suele ser benigno y puede persistir hasta los tres meses de edad. También puede relacionarse con un
síndrome de rubéola.
5. Síndrome del corazón izquierdo hipoplásico (HLHS). Suele presentarse un soplo mediosistó1ico
corto en cualquier foco, desde e1 dia I hasta ei 21. Por 1o general se escucha un ritmo de galope.
6. La tetralogía tle Fallot (TOF) suele ser un soplo sistólico o pansistólico fuerte y áspero que se escucha
en el borde izquierdo del esternón. E1 segundo ruido cardiaco es único.
7. Atresia pulmonar (PA)
a. Con comunicación interventricular. Un soplo sistólico ausente o suave con el primer ruido car-
diaco es seguido por un chasquido por eyección. El segundo ruido cardiaco es fuerte y único.
b. Con tabique interventricular intacto. Casi nunca hay soplo, pero suele escucha¡se un segundo
ruido cardiaco.
8. Atresia tricuspídea (TA). Por lo general se escucha un soplo pansistólico a lo largo del borde izquierdo
del esternón, con un segundo ruido cardiaco único.
9. La transposición de los grandes vasos (TGV) es más común en hombres que en mujeres.
a. Aislada (simple). El examen cardiaco suele ser normal, pero hay cianosis y taquipnea, junto con
una radiografía torácica y un electrocardiograma normales
b. Con comunicación intraventricular. El soplo es fuerte y pansistólico y se escucha mejor en el
borde inferior izquierdo del esternón. El neonato suele tener insuficiencia cardiaca congestiva a
las3a6semanasdevida.
10. Enfermedad de Ebstein. Se escucha un soplo sistólico prolongado sobre la porción anterior del lado
izquierdo del pecho. Puede haber un soplo diastólico y ritmo de galope.
ll. Tronco arterial (TA). Se escucha un soplo sistólico de eyección, con frecuencia con un frémito, en el
borde izquierdo del esternón. El segundo ruido cardiaco es fuerte y írnico.
12. Ventrículo único, Se escucha un soplo sistólico de eyección con un segundo sonido cardiaco único y
fuerte.
13. Comunicación interauricular (ASD)
a. El defecto del ostium secund.um sólo se presenta en raras ocasiones con insuficiencia cardiaca
congestiva en la infancia. Un soplo sistó1ico suave de eyección se escucha mejor en el borde supe-
rior izquierdo del esternón.
b. El defecto del ostiumptimtm se presenta en raras ocasiones en la infancia. Se escucha un soplo
pulmonar de eyección y un soplo sistó1ico temprano en el borde inferior izquierdo del esternón.
Se escucha un segundo ruido cardiaco dividido.
c. El conducto auriculoventricular común se presenta con insuficiencia carcliaca congestiva en la
infancia. Se escucha un soplo sistólico áspero en todo el pecho. El segundo ruido cardiaco está
dividido si aumenta el flujo pulmonar.
14. Retorno venoso pulmonar anómalo
a, Retorno venoso puhnonar parcialmente anómalo (PAPVR). Los hallazgos son similares a los
del defecto d.el ostium secundaz (consú1tese la sección XIII, A, 13a).
b. Retorno venoso pulmonar totalmente anómalo (TAPYR), Con una obstrucción grave, no se
pueden detectar soplos durante e1 examen. Con un grado moderado de obstrucción, se escucha
un soplo sistólico a lo largo del borde izquierdo del esternón ¡ en ocasiones, un soplo con ritmo de
galope. También se escucha un soplo continuo a 1o largo del borde superior izquierdo del esternón,
:obre el área pulmonar.
15. Estenosis aórtica congénita (AS). Se escucha un soplo sistólico rasposo con frémito en el borde superior
derecho del esternón, y puede irradiarse al cuello y hacia abajo del borde izquierdo del esternón. Si la
insuficiencia ventricular izquierda es grave, el soplo es de intensidad baja Los síntornas que ocurren en
ner»tatos sólo cuando la estenosis es grave son el edema pulmonar y la insuficiencia cardiaca congestiva.
I 6. Iistenosis pulnronar (con tabique ventricular intacto). Si la estenosis es grave, se escucha un soplo
sistr'rlicr¡ tlc cycccitin lircrtc sobrc cl iirca pulmonar e irradia sobre todo el precordio. Puede haber
't',4)
5: I:XAMEN FfSIOO DLL RECIEN NACIDO
ins¡ficiencia ventricular derecha y cianosis. Si la estenosis es leve, se escucha un soplo sistólict¡ corltr
pulmonar de eyección sobre el área pulmona¡ junto con un segundo ruido cardiaco dividido.
B. palpación de pulsos (femoral, pedio, radialybraquial). Los puisos limitados se observan con PDA. [,os
pulios femorales ausentes o retrasados se relacionan con coartación de la aorta.
C. ilevisión de signos de insuficiencia cardiaca congestiva. Entre 1os signos se incluyen hepatomegalia,
ritmo de galopá, taquiPnea, sibilancias y estertores, taquicardia y pulsos anormales'
XIV. Abdomen. Consúltense también los capítulos 118 y 119.
cubiertos con peritoneo (el defecto suele estar del lado derecho del ombligo); o exoestrofia del intestino'
en que el intestino se proyecta hacia afuera.
B. Auscultación. Se escuchan 1os sonidos intestinales.
C. palpación. Se revisa e1 abdomen en busca de distensión, sensibilidad al contacto o masas. El abdomen sc
palpa más fácilmente cuando el neonato está callado o durante ia alimentación. En circunstancias normales,
," pntp" el hígado 1 a 2 cm debajo del margen costal y la punta del bazo, en_e1 margen costal. Se observa
hepatómegaliá con insuficiencia cardiaca congestiva, hepatitis o sepsis. La esplenomegalia se encuentra con
citomegatóvirus (CMV) o infecciones por rubéola o sepsis. Con frecuencia se palpa el polo inferior de¿mbos
rirlonei'. Es posible que el tamaño del riñón aumente con la enfermedad poliquística, la trombosis de Ia vena
renal o la hidronefrosis Las masas abdominales suelen relacionarse con el tracto urinario
D. Diástasis de rectos. Es una protrusión del apéndice xifoides hacia e1 ombligo, debido a una separación dc
los músculos. Es un hallazgo benigno en recién nacidos.
E. Abdomen escafoide. se observa abdomen hundido con hernia diafragmática.
F. Síndromedeabdomenenciruelapasa.Sueleobservarseenvarones(97o/o),fieteunorigengenéticodes-
conocido, consta de una pared abdominal arrugada delgada y grande, malformaciones genitourinarias y
criptorquia. Tal vez se req;iera cirugía y ha mejoiado el índice de supervivencia (consúltese el capítulo 123).
G. Uraco persistente. Ocuire una comunicación entre la vejiga y el ombligo, lo que hace que 1a orina salgrt
por ést;. Se necesitan aná1isis para descartar una obstrucción del tracto urinario inferior.
XV. Omiligo. por Io general, el ombligo tiene dos arterias y una vena. En 5 a 10 de cada 1 000 nacimientos de hijo
ú¡ico lfen 35 a 7ó de cada 1 000 nicimientos de gemelos ocurre una ausencia de una arteria. La presencia dc
únicaáente dos vasos (una arteria y una vena) puede indicar problemas renaies o genéticos (con más frecuen-
cia, trisomía 18). Si só1o hay una arteria umbilical, se presenta mayor prevalencia de anomalías congénitas
(40olo) y restricción del crecimiento intrauterino y mayor índice de mortalidad perinatal Si ocurre sin ningunit
otra anormalidad, suele ser benigna. Si el ombligo es anormal, se recomienda la ultrasonografía del abdomer-r.
Además, se clebe inspeccio.ru. ,i hoy secrecionis, enrojecimiento o edema alrededor de 1a base del cordón,
1o que puede significar un uraco peisistente u onfalitis. El cordón debe ser transParente; un color
amarillo
,."ráo.á ,ogi.rJ-anchas de meconio, por lo general secundarias a tensión fetal Las hernias umbilicales son
de debilidad muscular de la pared abdominal y no suelen requerir tratamiento.
X VL . Cualquier neonato con trastorno del desarrollo sexual (presencia de genitales que
no se ajusta a la cll-
sificación de varón o hembra, antes 'genitales ambiguos") no debe someterse a una asignación de género hasta qtLc
se realice una evaluación endocrinolágica y urológica formal (consultese e1 capítulo 82). A
un varón con cualqnict
anormali<lad del pene no se 1e debe rmlizar la circuncisión hasta que 1o evalúe un urólogo o cirujano pediatra_
Se hace una revisión para observar si hay hipospadias (ubicación anormal del meato uretral
A. cll
rficie ventral del penej, epispadias (ubicación anormal del meato uretral en ia superficie dorsrl
del pene), capucha dorsal (relacior-udo con las hipospadias) y curvatura (curvatura dorsal o ventral clcl
p"rr"¡. S" det-ermina el sitio del meato. La longitud promedio del pene_al-momento del nacimiento es >2
cm El micropene es un pene dos desviaciones estándar por debajo de la longitud y el ancho medios parLl
la edad. E1 priapismo (erección persistente del pene) es un hallazgo anormal y se observa en Ia policitc-
mia. Los varones recién nacidosiiempre tienen una fimosis notoria. Verifíquese que 1os testículos estón
en el escroto y examínese si hay hernias inguinales. Los testículos no descendidos son más comlr[es ell
neonatos prematuros. Las hidroceles son cornlrnes y suelen desaparecer para el primer año de edacl, tl
-".o. qoi s" ."lacionen con una hernia. Obsérvese el color del escroto. Un color azulado sugiere torsi<in
testicular o traumatismo y requiere una consulta urológica/quirúrgica inmediata Los neonatos ticllcll
arrugas escrotales bien desarrolladas al término; un escroto liso sugiere prematurez.
B. clc lr
' ta clc
,
, rlLrsiLr
e il coll
Ia i¡gesta materna de fármacos (exceso de anclrógenos durante la üda fetal) o un tr¡storno clel dcs¡rl t'll'l
A
sexrLal. ino, los labios mayores están agrandados.
ctl
XVll. (ianglioslin s.Un-33%delosneonatosnormaleshayganglioslinfáticospalpables,porlogorrerrtl
cl iirca irtguinirl y"ccrvic¡1.
 llr
\4 Nl oNAtol o(ilA ri: l{l (itil A(ll()N l)t I A ll Mt'tllAIUllA

\VIll. Arroyrccl(). llcvíscsclirpcrnrc¿bi¡idaddel anoparadescartarunanoimperforado(ausenciatdctrrtalpcrturt

.rrrirl rrornrirl). llcvísese la posición del ano. El rneconio debe pasar durante las 48 h posteriores al nacinriento,
cn cl c¿rso de los neonatos a térrnino. Los neonatos prematuros suelen retrasar este paso del meconio.
XI X. F,xlrcnrid¿rdes. Deben examinarse brazos y piernas, poniendo especial atención a los dedos y ios pliegues
palmares. (Consúltese también el capítulo 106.)
A. La sindactilia, o fusión anormal de los dedos, incluye con mucha frecuencia el tercero y cuarto dedos de
la mano y el segundo y tercer dedos del pie. Existe una fuerte historia familiar. La cirugía se realiza cuando
Ios neonatos son mayores.
B. La polidactilia es una mayor cantidad de dedos en las manos o los pies. Este padecimiento se relaciona con
una fuerte historia familiar. Por lo general, se obtiene una radiografia de la extremidad paraverificar si hay
estructuras óseas en el dedo Si no las hay, se ata una sutura alrededor del dedo hasta que se desprenda. Si
hay estructuras óseas, es necesaria la extirpación quirírrgica. Los dedos axiales adicionales se relacionan
con anomalías cardiacas.
C. Braquidactilia. Es un acortamiento de uno o más dedos Suele ser benigno si es un rasgo aislado. guir objetos en movimiento con sus o]os'
el rostro y el cuelltr.
D. Camptodactilia. Suele afectar al dedo pequeño y es una deformidad de flexión que hace que se doble D. ,r"r..í -ir*.i.nfo ".pon,ar"n de lás extremidades. el tronco,
i"s no normales y se pueden observar con
E. Ar¿cnodactilia. Se trata de dedos tipo araña que se observm en el síndrome de Marlán y la homocisteinuria. .I" ,*;;;;;i. mo;imientos clónicos son
F. Clinodactilia. Suele afectar al dedo pequeño y ser benigno; se trata de una desviación radial o ulnar. las conlulsiones.
G. Artrogriposis. Una contractura persistente de las articulaciones de los dedos. Se relaciona con el oligo
hidramnios.
H. Pliegue simiesco. En el síndrome de Down es donde se observa con más frecuencia un pliegue palmar
transversal único) pero en ocasiones se trata de una variante normal.
I. El pie equinovaro (pie zarnbo) es más común en hombres. El pie se voltea hacia abajo y adentro, y la planta
está en dirección medial. Si se corrige el problema con una fuerza Iigera, se resuelve espontáneamente. Si
no es el caso, es necesario el tratamiento ortopédico y seguimiento.
I. EI netatarso varo es un defecto en que el empeine se rota hacia adentro (aducción) Este padecimiento
suele corregirse espontáneamente.
K. El metatarso valgo es un defecto en que el empeine se rota hacia afuera.
L. Pie en mecedora, Suele observarse con Ia trisomía 13 y 18, incluye una anormalidad del arco que provoca
un calcáneo con una parte inferior redondeada de la planta-
M. Torsión de la tibia. Es una torsión hacia adentro de la tibia que hace que los pies se volteen hacia adentro.
Casi siempre es provocada por la posición en el útero y se resuelve espontánealrrente
N. Hiperextensión de la rodilla. La rodilla se puede doblar hacÍa atrás. Esta capacidad de hiperextensión
anormal es secundaria a una laxitud de las articulaciones o un traumatismo y se encuentra en los sínd¡o ia.
mes de Marfán y Ehlers Danlos
XX. Tronco y columna. Revisar si hay defectos notables de Ia columna Cualquier pigmentación, tumefacción
tll (abull-amiento de la f<intanela anterior' venas clel cuero
'
o parche velloso anormal sobre la espalda baja debe aumentar la sospecha de que exisLe una anormalidad la puesta de sol) (Consúltese la sección V' H' 1-5)'
vertebral o raquidea Un hoy.uelo sacro o pilonidal puede indicar un pequeño meningocele u otra anomalía.
2. HiPotonía o hiPertonia'
Los hoyuelos sacros debajo de Ia línea del surco interglúteo son benignos. Si están por arriba de éste, se indica
un ultrasonido para revisar una vía hacia la médula espinal.
3. Irritabilidad o hiperexcitabilidad'
XXI. Cadera. (Consúltese el capítulo 106.) La luxación congénita de la cadera se presenta en - 1 de cada 800 nacidos 4. Re Ydeglución deficientes'
vivos. Más común en mujeres blancas (9:l ), hay mayores probabilidades de que este padecimiento sea unilateral
5. Re rficiales e irregulares'
y afecte a [a cadera izquierda. También es más común si hay antecedentes familiares positivos, si hay u¡ parto 6. APnea.
de nalgas o en neonatos con trastorno neuromuscular. Dos signos clínicos de dislocación son la asimetría de los
7. APatía.
pliegues de Ia piel en la superficie dorsal y acortamiento de la pierna afectada Se debe evaluar si hay dislocación 8. Mirada lija. hipo)'
en blanco e
g. Actividad convulsiva (succión o masticación de la lengua, parpacleo, ojos
congénita de Ia cadera por medio del uso de la maniobra de Ortolari y Barlow Se coloca al neonato en 1a posi-
10. Reflejos ausentes, deprilnidos o exagerados'
ción supina. Se abducen las caderas utilizando el dedo medio para aplicar una presión ligera hacia adentro yhacia
arriba sobre el montículo mayor de la cadera (Ortolani). Adúzcanse las caderas ut.ilizando el pulgar para aplicar I l. Reflejos asimétricos'
una presión hacia afuera y hacia atrás sobre la cadera interna (Barlow). (Algunos clínicos sugieren Ia omisión
de la mmiobra de Barlow, porque esta acción puede contribuir a la inestabilidad de la cadera al estirar la cápsula
de forma innecesaria.) Se induce un cl.rasquido de reducción y uno de luxación en neonatos con dislocación de
la cadera. Si se sospecha el trastorno, se deben obtener estudios radiogriíficos y una consulta ortopédica.
XXII. Sistema nervioso. En primer luga¡ se observa al neonato en busca de cualquier movimiento anormal (p. ej.,
actividad convulsiva) o irritabilidad excesiva. Luego se evalúan los siguientes parámetros:
A. Tono muscular 6 RegulaciÓn de la temPeratura
l. Hipotonia. Se observa flacidez y cabeza caida.
2. Hipertonía. Es evidente un aumento de la resistencia cuando se extienden los brazos y las piernas
Con frecuencia se observa una hiperextensión de la espalda y puños apretados. I .t ¡r¡1
Ii. Iteflejos. Los siguientes reflejos son normales para un neonato. Los reflejos primarios reflejan una activi r \( ('Si
tlad normal del tallo cerebral. Se debe sospechar depresión del SNC si no se pueden inducir, y si pcrsisten ¡ (rtll()
nrás allá de cierta edad sugieren daño del funcionamiento cortical. rrrtr'ltl
lc
l. Ilctlcjo dc bírsqtreda. Se toca el labio y la esquina de la mejilla con un dedo y el neonato voltea en esa rrorrttill (lc la pict ell cl llt'oltrlo cs tic 3(r'0 a 3(r'5"(l' l '¡
Itllt
tli¡eccirin y ahrc h hoca l('rtrl)critlllril axillrr ¡,rre,l,ist l tlt 0 5 rl I 0"( I tttt'ttor t
 --!!rF-

NEONATOLOGf A ] REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA

CUADRO 6.1 . AMBIENTE TERMICO CASI NEUTRAL EN NEONATOS QUE

PESAN >2 500 g 0 TIENEN >36 SEMANAS DE GESTACIÓN,

u
o
o^^JÓ
.= 30.1 a 33.2
E
'6
(ú
c 29.8 a 32.8
E
Eea
ce-
4a 14d
o
'5
cú
ah
o
o) 'Para neonatos >2 500 g o <35 semanas, véanse las figuras 6-1 y 6-2.
831
(ú
bEn general, cuanto más pequeño sea el neonato, mayor será la temperatura.
E Basado en datos de Scopes J, Ahmed l: Range of initial temperatures in sick and pre-
ul
mature newborn babies. Arch Dis Chld 1966;41'417.

lr ¡rroducción y la pérdida de calor y no debe interpretarse como equivalente de un índice metabólico y un consumo
dc rrxlgeno óptimos y mínimos.
l. Hipotermia y pérdida excesiva de calor. Los neonatos pretérmino están predispuestos a la pérdida de calor
debido a que tienen un índice alto de área superficial con respecto al peso corporal, hay poca grasa subcutá-
Edad posnatal (días) nea, glucógeno reducido y pocas reservas de grasa parda. Además, su postura hipotónica ('tand') limita su
capacidad para encogerse y reducir el área de la piel expuesta a un ambiente más frío.
FIGURA 6-1. Ambiente té¡mico neutral durante la primera semana de üda, con base en la edad de gestación. A. Los mecanismos de pérdida de calor en el recién nacido son los siguientes:
(Reproducida, con peflniso, de Sauer PIJ, et al: New standards for neutal thermal environment of healthy 'very low l' lrradiación. La irradiación es la pérdida de calor del neonato (objeto caliente) hacia un objeto cercano
birthweight infants in week one of life. Arch Dis Chlld 1984;59:18.) más frío (que no está en contacto).
2. Conducción. La conducción es la pérdida directa de calor del neonato hacia la superficie con la que
está en contacto directo.
2.5 3. Convección. La convección es la pérdida de calor del neonato hacia el aire ci¡cunda¡rte.
4. Evaporación. El calor puede perderse por medio de la evaporación de agua de Ia piel del neonato
(sobre todo es probable que se dé inmediatamente después del parto).
B, Conseo¡encias de [a pérdida excesiva de calor. Ent¡e las que se relacionan con el aumento compensatorio
en la producción de calor a través del aumento en el índice metabólico incluyen las siguientes:
- 1. Suministro insuficiente de oxígeno e hipoxia por un mayor consumo de oígeno.
2. Hipoglucemia secunda¡ia a la depleción de resewas de glucógeno.
o) 3. Acidosis metabólica provocada por hipoxia y vasoconstricción periférica.
-v
4. Disminución del crecimiento.
E
o 5. Apnea-
o- 6. Hipertensión pulmonar como resultado de acidosis o hipoxia.
o
o ' C. Consecuencias de la hipotermia. Conforme se satura Ia capacidad de compensación por la pérdida
o
o excesiva de calor, se presenta Ia hipotermia.
o
o_ 1.5 l. Trastornos de la coagulación como la coagulación intravascular diseminada y la hemorragia pulmo-
nar acompañan la hipotermia grave.
2. Choque con disminuciones concomitantes en la presión arterial sistémica, el volumen de plasma y el
gasto cardiaco.
3. Hemorragia intraventricular.
4, Bradicardia sinusal grave.
5. Aumento de la mortalidad neonatal.
D. Tratamiento de la hipotermia. La comparación entre el recalentamiento rápido y el lento sigue siendo
co¡Eoversiol" aunque más clínicos estií¡ inclinándose hacia el rápido. El recalentamiento puede induclr
Edad posnatal (días)
apnea, hipotensión y cambios rápidos de electrólitos,(CA++, K*); por tanto, el neonato hipotérmico debe '
FIGURA 6-2. Ambiente térmico neutral del dla 7 al 35 (en 'C), en base al peso corporal. (Reproduclda, c(rn Pü' monitorearse de forma continua y cercana sin importar el método de recalentamiento. Una recomen-
dación consiste en recalentar a una velocidad de l'C/h a menos que el neonato pese <1 200 g, la cdad
tttlso, dc Saucr PIl, et al: New standards lar neutral thermal environment of healthy very low blrthwclllrl lnlanu ln
gcstaclonal sea de <28 semanas o la tempcratura sea <32.0oC y el neonato se recaliente de forma más [cnta
w..koncotl[c, Atch Dl¡ Chlld 1984:59:/,8,\
 \()
Nl ()NAl( )l o(il/\ 6: til (itll A()l()N l)l I A I I Vll',l li^l llli^

clicicnte y tlilerente en el que se coloca ll neonato el una bolsl clc ptistico tlcstlc l¡ crlrtz¡t lt¡tslr
(rorr rrrr^r vclorirlirrl t¡uc rro cxcccla 0 5'C/h)- C)tr¿r recomendación cs que, duranre el recalenliu))ieirto, l¿
li r)rl)('r irluril tlc la picl no dcl¡c scr >l'C más callente que l¿r temperatura rectal coexistente.
l. lrquipo
r. Irrcuhadora cerrada. Las incubadoras suelen utilizarse para neonatos que pesan <1 800 g. Las clelapreferenciacle[ainstitución.MásrecientementesedisponededisPositivoshíbri'clrls-lisltls
solo tl is¡ros
y la incubadora en ulr i
incul¡adoras cerradas se calietrtan por convección (flujo dc aire calentado); por tanto, no previenen ot"..n ru, .o.u.t..irti.u, .o,,,lrirra<1as del cal enta<lor radiante
entre moáos, de acuerdo con l¿rs llcccsitl¡tlt s
la pérdida de calor radiante a menos que se proporcionen paredes de doble capir De forma similar, la tivo, lo tlue permite 1a conversjón sin complicaciones
pérdida por evaporación se compensa sólo cuando se añade hurledacl adlcional ir la incr.üadora. clínicas
Una desventaja de las incubadoras es que hacen dlficil la observación cercana de L1n neotrato i. C¿lentador radiante
establecida en 36 0 r 3(l !1.,( ]
enfenno o la realización de cualquier tipo de procedirniento Los cambios en la temperatura cor (a) Uso de servocontrol con Ia temperatura para la piel abdoninal
poral relacionados con la sepsis pueden estar enmascer¿rdos por el slstema de control automático (b)
(c) l' se coloca una envoltura plástica cl c forrr I rl
de la temperatura de Ias incubadoras cerradas Estos cambios, por tanto, serál expresados en las
esté en contacto directo con la piel [')v i t cse
varjaciones de la ternperatura ambiente de la incubado¡a. Se ptLede sacar al neor¡ato de la incuba
también la colocació¡ ciel calentador en Lln área con corriente de aire'
dora cuando su temperatura corporal se mantenga a una ternperrrtura ambiente de <30.0'C (por lo
general, cuando el peso corporal alcanza los I 600 a I 800 g). Las incubadoras cerradas mantienen 1a¡Nrunt",.gu."u]raternPeraturainspiradadelairec]eJacapuchtloventi]adorde)34()lt
una media térmica neutral por medio del uso de los siguiertes dispositivos: 35.0"c
i. Sonda dérmica servocontrolada colocada en el abdomen del neonato. Si disminuye la tem- Ia protección térmictt' se
a cle 35'0 a 38 0'C' Para mantener
peratura, se admlnistra calor adicional. Conforme se alcanza Ia temperatura deseada en la piel
(36 0 a 36.5'C), la unidad de calentailiento se apaga ¿utomáticamente Una posible desventaja puedeestablecera35.0y36.0"C.Sielneonatoestáhipotérmico,latetlperaturasepttctlt.
aumentar a37'Oa38O"¿@xistet alrespecto)'
es que puede haber un sobrec¿rlentamiento, si se desprerde el sensor de Ia piel o, por el contra-
(f) Sino se puede estabilizar la ts muev; al neonato a una incubadora cerr¡tlrt
rio, si el neonato está recostado sobre el lado donde está insertada Ia sonda
ii. Dispositivo de control de la temperatura del aire. Cor es[e dispositivo, se aumenta o dismi
nuye la temperatura del aire en la incubadora clependiendo de lar temperatura meditr del neo
nato El empleo de este modo re<luiere atención constante de una enferrnera y suele utilizarse
en neonatos miryores.
iii. Sonda de ternperatura del aire. Esta sonda cuelgzr el la incubadora cerc¿i del neonato y rnan (b) Utilicese una incub¿dora de <loble pared' si es posible'
tiene una ternperatura constante del aire Hay menos fluctuación de Ja temperatura con este (c) Cúbrase la cabeza del neonato con una gorra'
tipo de sonda. (d) Manténgase el nivel de hum
b. Calentador radiante. Por lo general, el calentador racljante se utiliza para neonatos muy inesta (e) Manténgase la temperatura
-<Iel
neona étrica) que teng¡ trrl¡
bles o durante la realización de procedimientos méclicos. El calentamiento se da por medio de la (r) coroqoJs" clebajo
35 la temperatura ¡rttctlt'
radiación )., por tanto, no previene la pérdida de calor por convección y evap,rración. La tempe ,"-pi*r* a;usiada entre
mico' se puede ajtrslrtr
ratur¿ se mantiene en el "modo servo" (es decir, por rneclio de una sonda dérrlica) o el "modo no entre 35'0 y 36 0'
"-.-ruli"."rr"
hasta 37'0 o 38 0"C'
servo" (también denominado "modo manual"), que mantiene una produccirin constante cle energia
radiante sin importar la temperatura del neonato Puede haber sobrecalentamlento grave por una
nas instituciones).
falla r¡ecánica de los controJes, por desprendimiento de la sonda sensora, o por operación manual
mayor a central normal de 37 5"C'
La hipertermia se clefine como una temPeratura
1a
sin una vigilancia cuidadosa. Las rnuertes se relacjonan con calentadores radiantes inducidos por {I.
hipertermia En el n.rodo nranual, como en la sala de partos, sólo deben utilizarse por un periodo A. Diagnóstico diferencial
Urnitado. l.a pérdida insensible de agua puede ser muy grande en el neonato con muy bajo peso l.Causasambierrtales.Algunascausassontemperaturaambienteexcesiva,compresiónexcesjr,rtlel
de temperatura dérmica suelta corr ttttrr
al nacer (VLBW) (hasta 7 rnlikg/h) La coberLur¿r de ln piel con aditamentos semipermeables o el neonato, ."í..".iá" a" Ii incubadora a 1a luz áel sol, sonda
o servocontrol ajustado a una tenlPC r¡ I tl I il
uso de ungtientos a base de agua pueden ayudar a reducir la pérdrda trasepidérmica itrsensible de lr-r.ouu¿oro o .oi".iador .odlunt" en mo<1o de servocontrol
agua.
. lnfecciones bacterianas o virales
(p' ej'' herpes)'
2. Regulación de la temperatura en el neo¡rato a término sano (peso >2 500 g). Los estudios han mos- 2.
trado clue es posible envolver al neonato a térrnino sano en sábanas calientes y coJocársele directamente 3. f)eshidratación.
er los brazos de la madre sin pérdida signrficativa de calor. 4. Fiebre materna en el Parto'
a. Se coloca aI neonato debajo cle un calentador radiante precalentado inmediatamente después del 5. Analgesia epidural en Ia madre durante el parto'
parto. 6. Abstinencia de drogas'
b. Se seca por complcto al nconato para cvitar Ia pérdida de calor por evaporación 7. Causas inusuales'
c. Se cubre la cabeza del neonato cor.t una gorra. a. Crisis hipertiroidea o tirotoxicosis
d. Se coloca al neonato, envuelto en sábanirs, en una cuna. b. Efecto de fármacos (p' ej" prostagl
3. Regulación de la temperatura en el neonato a térrnino enfermo. Se sigue el mismo procedimieuto c.SínrlromedeRiley-Day(temperatursaltassccundariasadefectosderegulaci(lrltlt,Ilr
que con el sano, excepto clue se le coloca debajo «le un calentador radiante con servorregulación de la temP a)'
íntliccrnel'r
temperatlrra lJ. consecuenc 1áhipertermir.Lahipertermia,aligualquelatensiónporfrío'aumentael
4. Regulación de la ternperatura en el neonato prematuro (peso r 000 a 2 500 g): bólicoyelconsumodeoxígeno,loqueg-en rataquicaiclia,taquipnea,irritabilidad,apneayrcs¡rirreiottt's
y muerte.
a. ParaunneonatoquepesadelS00a2500gsinproblemasmédrcos,elusodeunacun¿r,gorray periódicirs. si gr"u", poá" p.o.1r.l. áes idratáción, acidosis, daño cerebral
",
sábanas suele ser suficiente. C. 'fratnnriento
b. Para un neonato que pesa 1 000 a I 800 g: l. f,a definición de la causa de la elevació
i, Un neonato sano debe ser colocado er una ircubadora cerrada con servocontrol: t¿rnte' Sobre todo, se necesita deterlninar
o Ltrl au[ento de la producción endóge
'ii. Unneonatoenf'ernodebesercolocadodebajodeuncalentadorradianteconservocor¡lrol
5. I{cgulacirín de la temperatura en el neonato con VLBW (pcso < I 000 g): crstt, sc ¡rttccle ctlcontrirr una sonda de te
r. lirr l¡r sala dc parto. Sc prcsenta una ¡rrlrtlida consitlcr¡blc tlcl calor ¡ror rrt.tlio (l( r \.rl,,,r,rL ir,n Irrtlorr y l¡s cxl rclrlidacles del llco'lato t
innrt'rli:rllnrcnlt'tlt's¡rtrústlelnr(-inri('nl(, l)or l¡nlo,st:lr¡cnlrrtizrrtloel¡t,,ttl,'r,tl'r,l,,,,,trroun lll)o ('sl)( r il tlllr letllP( ril tl rrl hir jit tlt l :rir
lo lll|otl,trrlr,rlt,l lr,rl,lllrir'lrlo,lr'l llr'oll,rlo rrrlr Vl lt!\/ S, ll,r ,lll, rrrlrrlrr rr I r, ,rlo lrii\
,t\l)(,( ,¡ l,l v.trort'trsll it t iritt ¡rt t ililt ir't
 Nt oNAlol (xilA , rriAtAMlt N l() ltI st,iltAl0Rlo 4l

I l,¡¡svalorcsttorntalcsdegirscssarrguíneostrterialcsnosiempresonigualesquelosvalorcstlcrlcstirro
2 ()(rils [lc(li(lils incluyen la reducción de la temperatura de la fuente de calor y el retiro de ropa excc- particula¡ ni son valores aceptables. En el cuadro 7-1 se presentatl cjcnr¡rlos
l)nr il c¡crtos paciertles en
slva tlc valores rrclrmales para neonatos.
-1. Mc¡it¡s adicir»rales para bebés mayores con una elevación significativa de la temPeratura: l. l,os íntliccs calculados de gases sanguíneos arteriales para determinar el progreso de [a disnclr
a. Un baño de esponja con aguatibia. son:
b. Acetarninofén (5 a l0 mg/kg por dosis, oral o rectal, cada 4 h)'
a. Un gra<liente de oxigeno alveolar a arterial (AaDor) >600 mmHg para los gases sanguíncos
c. Cobertor de enfriamiento lleno de agua. sucesivos durante 6 h se relaciona con una mortalidad alta en la mayoría de los neonatos, si cl
tratamiento y la ventilación no se luelven efectivos. La fórmula para el AaDo, es

Ref erencias seleccionadas I(Fro? pr..r- I

r*
A - aDo, -- X Pb - 47)- - Pao,
I I
l¿umgart S: Iatrogenic hlperthermia and hypothermia in the neonate. clin Perinatol2o08;35:183
.lramer K, et al: Heat loss prevention: a systematic review ofocclusive skin wrap for premature neonates. I Perinatol donde Pb = presión barométrica (760 mmHg a nivel del mar),47 = presión de vapor de agua, se
2005;25:763. supone que Pacoz es igual al Pco, alveolar y R = cociente respiratorio (que suele suponerse de I
Sarman I, et al: Rewarming preterm infants on a heated, water-filled mattress. Arch Dis Child 1989'64:687 - en neonatos).
Sauer pJ) et al: New standards for neutral thermal environment of healthy very low birthweight infants
in week one b. El índice de oxigeno arterial a alveolar (índice a/A) también es un índice de respiración efec-
oflife. Arch Dk Child 1984;59:18. tiva. El índice a/A es el índice utilizado con mayor frecuencia para la evaluación de la respuesta
al tratamiento con surfactantes y se utiliza como indicador para el tratamiento con óxido nítrico
Scopes J, Ahmed I: Range of initial temperatures in sick and premature newborn babies. Arch Dis Child
1966:41:417 .
inhalado para hipertensión pulmonar. La fórmula para el índice a/A es:
thfari N, Gentz J: Aspects on rewarming newborn infants with severe accidental hypothermia. Acta Paediatr Scand
197 4;63:595.

I pr".,- I
L(Fio,)(Pb-47)--f* I

4. Gases sanguíneos venosos. La determinación de los valores es la misma que para los gases sanguí-
7 Tratamiento resp¡ratorio neos arteriales, pero la interpretación es diferente. Los valores de pH son ligeramente menores y los
de Pvco, son ligeramente mayores, mientras que los de Pvo, no son importantes en la valoración de la
oxigenacrón.
5. Gases sanguíneos capilares. La arterialización de Ia sangre capilar es simplemente el calentar el talón
El tratamiento tle 1os neonatos con insufi.ciencia respiratoria es una función básica del cuidado intensivo neonatal.
EI
del neonato justo antes de tomar Ia muestra. El valor del pH suele ser ligeramente menor y Ia Pco,
uso adecuado del rango en constante aumento de dispositivos mecánicos y agentes farmacológicos en el
tratamiento
suele ser ligeramente mayor que los valores arteriales, pero esto varía en gran medida con la técnica
de la enfermeclad respiratoria depende de un conocimiento sólido de la fisiología y patología respiratorias' El
trata-
de obtención de la muestra. Los datos de Po, no tienen valor.
miento óptimo sigue siendo difiá de definir y existen variaciones considerables en el índice de valoración de riesgos (1. Monitoreo no invasivo de los gases sanguíneos. Se recomienda el uso de estas tecnologías. Permiten el
de las técnicas
y beneficios de dÑersas estrategias de tratamiánto En esta sección se proporciona una revisión general monitoreo continuo y pueden reducir de manera importante la frecuencia de la obtención de muestras
que se utilizan en Ia actualidad en el apoyo respiratorio neonatal sanguíneas, reduciendo la pérdida iatrogénica de sangre y disminuyendo el costo. La obtención de mues-
I. Valoración y monitoreo del estado respiratorio tras de gases sanguineos sigue siendo necesaria para calibrar las mediciones no invasivas, determinar el
A. co. La presencia de los siguientes signos puede ser útil para reconocer la disnea. La ausencia de estado ácido-base y detectar hiperoxia.
e ser sicundaria a la depiesión neurológica más que a la ausencia de enfermedad pulmonar.
l. Aleteo nasal. Uno de los primeros signos de disnea, el aleteo nasal también puede estar presente en
pacientes intubados Y ventilados
2. euejido. Suele observarse en fases tempranas del síndrome de dificultad respiratoria (RDS) y la taquip- III^I)RO7-1. RANGONORMALDELOSVALORESDEGASESSANGUÍNEOSARIERIALESPARANEONATOSATÉRMINO
nea transitoria; el quejido es una respuesta fisiológica a un colapso alveolar al final de la espiración. YI'IiI IIRMINOAUNATEMPERATURACORPORALNORMALYSUPONIENDOQUEHAYUNCONTENIDONORMAL
Et quejido ayuda a mántener una capacidad residual funcional (FRC) y, por tanto, Ia oxigenación. IIl III IVIOGLOBINA EN SANGRE'
3. Retracciones. Hay retracciones (tiraje) intercostales, subcostales y esternales en condiciones en que
hay un menor renáilriento pulmonar o una mayor resistencia de las vías respiratorias y puede persistir Pao, Paco2 Hco3
durante la ventilación mecánica si el soporte es inadecuado' Irlad gestacional (mmHg) (mmHg) pH (meq/t) BUBI!
4. Taquipnea. Una frecuencia respiratoria >60/min implica la incapacidad Para generar un volumen
corriente adecuado y puede persistir durante la ventilación mecánica' 80a95 35a45 132a738 24 a26 +30
5. Cianosis. La cianosisientral indica hipoxemia La cianosis es difícil de apreciar en presencia de ane-
mia. La acrotianosis es común poco después del nacimiento y no es un reflejo de hipoxemia. _ . 0 (30 a 36 sem 60a80 35a45 i.30 a 7.35 22 a25 +3.0
6. Ruidos respiratorios anormalei. El estridor inspiratorio, la sibilancia espiratoria y los estertores deben sta ción)
ser apreciaúles. Por desgracia, el neumotórax unilateral puede escapar de la detección durante Ia aus-
cultación. o (<30 sem de 45a60 38a50 12lal32 19 a22 +40
B. (iases sanguíneos. El tratamiento de la ventilación, la oxigenación y los cambios en el estado ácido-l¡ase ión)

se determina de forma más precisa por medio de los estudios de gases sanguineos arteriales.
I . Los estu¿ios de guses sanguíneos arteriales son la medición más estandarizada y aceptada del
estado I lrlr;arbonato; BE, exceso de base; BD, déficit de base

respiratorio, sobie todo para la oxigenación de neonatos con bajo peso al nacer' Se consideran ul '/ li)trspAraPro2,Paco2ypHmedidosdirectamentec0nelectrodos Losvalores,delHCOryBE/BDsecalculanapartirdenomogramasde
¡ronit6reo invasivo y requieren uni punción arterial o una vía arterial interna. En la actualidad, el , v;rlrtts tt¡edidos con un contenido normal de hemoglobina (14 8 a l5 5 mg/100 ml) y la temperatura corporal (37'C) y suponienrlo quc l¿f
ilcccs() sc cq¡sitler¡ iutirm mcdiante la arteria umtrilical o periféricamente en la arteria tibial radial o r urrr:t0l rln lrctnoglobina es:,88%
¡roslct iot-
 43
Nt oNAIot ( x;lA
I ti/\rArvllt N Io lll lil'lll^I olllo

I.()ri¡rrclria<lc¡rrrIso. lil oxínretrodepulsomidelaabsorciónrelativadelaluzpormediodelahemo

globirrr strturrcla e insatlrrada, que absorbe la luz a diferentes frecuencias. El índice cambia como
rcsplrcstr al influjo rápido de sangre arterial durante el recorrido ascendente del pulso. Mediante la
detección del pico del índice, el oximetro puede determinar la frecuencia del pulso y el porcentaje
de saturación arterial de oxígeno. La Sao, es Ia saturación arterial de oxígeno directa, el Spo, es
la saturación arterial de oxígeno por medio de la oximetría de pulso En el cuadro 7-2 se muestra la
Sao. como una 1ünción de Pao, y el pH y es útil en la interpretación de las lecturas del oximetro de
pulso.
a. Entre las limitaciones se incluyen una correlación baja entre Ia Sao, y Pao, a valores superiores e
inferiores de Paor. La Sao, de 88 a 93% corresponde a un Pao, de 50 a 80 mmHg. Para neonatos
con saturaciones altas y bajas, se necesita la correlación de gases sanguíneos arteriales.
b. Entre las ventajas se incluyen un daño mínimo a la piel y la falta de necesidad de calibración
manual. La Sao, por nredio de la oximetría de pulso se ve menos afectada por la temperatura de
la piel y la perfusión que por el oxígeno transcutáneo.
c. Entre las desventajas se incluyen la tendencia a que el rlovimiento del paciente y la luz externa
excesiva interfieran con las lecturas y el hecho de que no hay corrección de la Sao, para Ia hemo-
globina anormal (p. ej., metahemoglobina).
2. El monitoreo tlel oxígeno transcutáneo (tcPor) mide la presión parcial de oxígeno de [a superficie
de la piel por medio de un sensor electroquímico conocido como electrodo polarográfico de Clark.

CUADRO 7-2. Sao2C0M0 UNA FUNCIÓN DEL Po' Y EL pH',b

pH

Poz 7.30 7.35 7.40 7.45 7.50

120 98 98 98 98 99

100 91 91 91 98 98

90 96 96 9t 9t 97

80 95 95 96 96 91

i0 92 93 94 95 95

65 91 92 93 94 94

60 88 90 9l 92 93

55 85 87 89 90 9l

50 81 83 85 87 88

45 76 78 80 83 85

40 69 t1 t4 t1 79

6t 63 66 69 t2

30 5l 54 57 60 ht
Y todas las mezclas
de aire'
.- do
bumidificación
20 29 32 34 36 39 d. 34 a 35"C mediante un dispositivo de

10 1 8 I t0 11

iuponiendo una temperatura de 37'C, niveles n0rmales de 2,3 difosfoglicerato, Pacq de 40 mmHg y hem0gl0bina adulta
:ste cuadro es sólo una henamienta de referencia y n0 debe usarse para obtener valores prec¡sos de P02 0 pH a partir de las lecturas de
lturación del 0hmeda Biox
orlesía de 0hmeda Company, Boulder, C0 (ahora GE Healthcare)
44
Nt oNAtot (xilA
7; I l,lAlAMll N I o llt.St'lliAlOl(10 4!¡
@ de ondas de presión de vías
(ú
cm
,.lorr". respiratorias
h. L¡¡ cr¡nsl.antc de tiempo (K.) es el producto de1 C¡ x R, (en segundos). Los valores normales son
o lr0 1. Triangutar
(ú 0.12 a 0.15 s. La K. es una rnedición del tiempo que tardan en equilibrarse Ia presión alveolar
'ó.
y proximal de Ias vias aéreas. Al final de las tres constantes de tiempo, 95olo del Vr ha entrado
o
q) (durante la inspiración) o salido (durante la espiración) de los alvéolos. Para evitar el atraparniento
o PIP de gas, el tiempo de espiración medido debe ser >3 veces la K, (0.36 a 0.45 s).
.§
E. Radiografias torácicas. Las radiografías torácicas (capitulo 10) son esenciales para el diagnóstico de
0) enfermedad pulmonar, en el tratamiento de apoyo respiratorio y en la investigación de cualquier crrrrrbio
E
PEEP agudo en el estado respiratorio.
:o II. Apoyo ventilatorio. Tal vez los neonatos con disnea sólo necesiten oxígeno complementario, mientras (lue
o
E los que presentan insuficiencia respiratoria y apnea requieren apoyo ventilatorio mecánico. En esta seccitlr sc
0-
revisa el espectro de medios disponibles para el apoyo ventilatorio, excepto la ventilación de alta frecueneiir
(consÍrltese la sección VI). El soporte ventilatorio mecánico ofrece grandes beneficios pero conlleva riesgos
Tiempo total del ciclo importantes. Sigue habiendo considerable controversia sobre el uso apropiado de cualquier medio o estrategiir
de ventilación asistida
1' Representacióngráficadelasondasdepresiondelventiladordevíasrespiraroriasyotratermino-
A. Oxígeno complementario sin ventilación mecánica. Los neonatos hipóxicos capaces de mantener unir
onada con er venrirador. consúrtese
er grrlrr", rr fi."r ;;;;;;;pr,r1;:;#:"".."r ventilación mínima adecuada reciben ayuda con oxígeno de flujo libre o mezclas de aire y oxigeno.
una expricación.
l. Las campanas de oxigeno proporcionan un suministro de una mezcla de aire y oígeno, humidifi-
cación y un monitoreo continuo de la concentración de oxigeno. Las campanas son fáciles de usar y
proporcionan acceso al neonato y visibilidad de éste. La oximetria de pulso se recomienda cuando se
ecuencia flo se compara estrictamente
con la paw- de ra usan las campanas.
2. Las mascarillas de oxígeno no son adecuadas para los neonatos debido al mal control y la falta de
monitoreo del suministro de oxígeno.
3. Las cánulas nasales se ajustan bien a los neonatos que necesitan bajas concentraciones de oxigeno. El
suministro se controla por medio de flujómetros que proporcionan un mínimo de hasta 0 025 L/min.
Los índices de flujo de > I L/min pueden proporcionar una presión distendida de las vías respiratorias.
En el cuadro 7-3 se proporcionan los porcentajes aproximados del oxigeno de la cánula nasal con base
en índices de flujo de 0.25 a 1.0 L/min en valores mezclados de Fro2 de 40 a 100%. Se recomienda el
monitoreo con el oxímetro de pulso mientras se utilizan cánulas nasales.
B. Presión positiva continua de las vías respiratorias (CPAP). Se utiliza una mascarilla, agujas nasales o
un tubo endotraqueal para aplicar la CPAP. Mejora la Pao, al estabilizar ]as vías respiratorias y permitir
el reclutamiento alveolar. Puede haber una retención de Co, como resultado de la presión excesiva de
distensión de las vias respiratorias.
l. La mascarilla de CPAP se usa et raras ocasiones en un recién nacido.
2. Las agujas nasales de CPAP son el medio aplicado con mayor frecuencia para suministrar una CPAI)
y se utilizan para el apoyo respiratorio en un neoDato con RDS leve. Las agujas también se utilizan
después de la extubación para mantener las vias respiratorias y la expansión alveolar en el proceso
de desconexión de la ventilación mecánica y la recuperación de las enfermedades respiratorias. Estc
tratamiento mantiene la permeabilidad de las vías respiratorias superiores y, como tal, es útil en neonatos
cido como ventilación minuto,
se combina la frecuencia con apnea infantil. La CPAP puede ir de 2 a 8 cm de HrO, aunque con mayor frecuencia se utilizan 2
omo
a 6 cm de HrO. La distensión excesiva de las vias respiratorias produce retención excesiva de CO, o
una fuga de aire (neumotórax). La distensión gástrica puede ser una complicación de 1a CPAP nasal y
MV_FrecuenciaxVr se debe utilizar un tubo orogástrico para la descompresión. Los neonatos sor.l alimentados por med io
Ejemplo: 40 bpm x 6.5 mllkg=
269 ml/kg/min de un tubo nasogástrico durante el tratamiento con CPAP nasal con un monitoreo cercano de la
dimensión abdominal.
d.

CUADRO 7-3. CUADRO DE CONVERSIÓN DE CÁNULA NASAL

Fro2

lndice de flujo
(Umin) 100% 80% 60% 4l%
025 317" 227"

rnl son consistentes con enfermedad 050 44% 24%

pulmonar
pulmonar de 1.0 a2.O ml/cmHro..;i;j;;
075 60% 42% ?5%
a los surfactantes.
giere enfermedad de las vías 00 66% 497" 38% 2t%
aéreas con un flujo de aire
nronirr o lir ncccsidad tli, strcción --_
dc Ias vías
",¿r"*. Sí)I) 0s u¡ir IlltÍ¿l Jlc¡r)t¡lt lils uililrros [0 s0il {}xact0s
1 Nl ()NAlOl O(;lA , lliArAMll Nl() l(l :;l'lllAlol{lo

l- l.¡ (ll)Al) rrasolitrítrgcit

cs rrna opciórr a las agujas nasales. Se introduce un tubo clldottlqucitl por lr ii. 'lirllrrrñt¡ tlc ln respiraci(ln (Vr)
volurnen; pttctlc vrtt irt lit
nilriz y sc tlcsphza hacia la nasofaringe. Se utiliza un ventilador o dispositivo de CPAP para admj- (a) voluuren limitado. cada respiración mecánica tiene el mismo
rlistr¿rrun¿presióncontinuadedistensiónaligualquesehaceconlasagujasnasales Estemétodoes ¡;resión utilizada
Iigeramente más segúro en neonatos activos y puede producir menos traunatismo al tabique nasal (u)r,resiónlimitada.Sealcanzaunapresiónestablecidaconcadarespiraciónmeciitlicir,¡rttt.tlt,
a través del circttilt' rkl
4. Ventilación nasal. La utilización de un ventilador para la generación de CPAP permite añadir un variar el v, ud*ini.tr".lo. Este modo utiliza un fluj ' conti.nuo ¡t. ventil¡tk
"índice de bombedi Las frecuencias respiratorias de 10 a 1 5/min con presiones pico a [os l0 cm de HrO
por arriba de CPAP se toleran bien. La ventilación nasal parece ser especialmente útil en el tratamiento
de la apnea. Algunos ventiladores más nuevos permiten la ventilación nasal sincronizada.
(c) ::[:lfi:
5. La CPAP de tubo endotraqueal se recomienda en raras ocasiones en neonatos. Es necesaria la acción del ventilador para cada
respiración'
C. Ventilación mecánica, La decisión de iniciar la ventilación mecánica es corlpleja. La gravedad de la disnea (d) Seguridaffi."ii" ¿"f Ei ventilador ajusta automáticamente la presión estit
y de las anormalidades en gases, los antecedentes naturales de la enfe¡medad pulmonar especifica y el grado blecida para administrar el Vr deseado'
".f"-en.
de desequilibrios cardiovasculares yfisiológ.icos son factores a considerar. Puesto que la ventilación mecánica iii. Frecuenc spiraciones mecánicas
puede producir complicaciones graves, la decisión de intubar y ventilar no se debe tomar a la ligera. (a)IMvnobligadaintermitente).Lasrespiracionesseadministranaintervaltls
l. El ensamblado de bolsa y mascarilla o bolsa a tubo para uso manual permite un soporte ventilatorio establ esfuerzo del Paciente'
de emergencia. Siempre se requieren manómetros portátiles para monitorear las presiones pico de (b)SIMV(IMVsin.EIíndiceest;blecidodetermina]osmarcosdetiempoenquc
un paciente tt
a la activación de
Ias vías respiratorias durante la ventilación manual. Las bolsas se pueden inflar por sí solas o pueden el ventitador uáministra una respiración como respuesta
ser bolsas tipo anestesia dependientes del flujo. Todos los ensamblados para uso manual deben tener ,¿.i"i,t.^,,.'u.espiraciónobligatoria,sinosepercibelaactivación.I,osíndicesmíninrrl
válvulas de escape para evitar presiones excesivas hacia las vías respiratorias del neonato. y máximo del ventilador son iguales
2. Ventiladores convencionales para neonatos. La ventilación mecánica convencional proporciona (c)A/C(asistencia/control).Cadaactivacióndelpaciente-genera'una.respiracióndelventi
se administÁ un í.rdiie establecido mínimo
El índicc
volúmenes corrientes fisiológicos a frecuencias fisiológicas por medio de un tubo endotraqueal. Los lador. Si ;;:;;t-;;;tivación,
a la activacitilr
ventiladores modernos controlados con microprocesadores proporcionan numerosos modos de ven *¿ti*o poJ""er mucho más alto que el mínimo La sensibilidad excesiva
tilación que varían en el grado en que el esfuerzo del paciente controla el ventilador. Estos modos pr"a" g.l";'n cillo automátito íttdit"t mucho mayores a los requeridos'
" No hay un índicc
son esencialmente dependientes de la función del flujo o los sensores de presión, o ambos, para un 1a¡ 4oyo o cada activación del paciente genera una respiración.
desempeno preciso. Las frecuencias respiratorias muy rápidas y 1os volÍrmenes corrientes pequeños
".i.t"ncia.
obligatorio de resPa
siguientes
que se encuentran en algunos neonatos pueden evitar el uso de los modos de ventilador activado o iv. Los aiustes f."."a"ni" Ios parámetros suelen combinafse para obtener los
controlado por el paciente. En e[ cuadro 7-4 se proporcionan los cambios de ajuste básicos del venti- modos:
lador y las respuestas esperadas en los gases sanguíneos (a)IMv.Suelereferirseespecialmentealaventilacióncontiempodeciclo,presiónlimitaday
del paciente'
a. La PEEP (presión espiratoria positiva final) es comúl.r a todos los modos de ventilación obligada sin actlvación. Uso: en ausencia de una activación confiable
uso: evita [a hipcr
continua (CMV). La PEEP suele generarse con un flujo continuo a través del circuito del veotilador, (b) sIMv. pu"á. t"*. uaomen o presión limitados y un ciclo de tiempo.
lo que permite una ventilación espontánea no activada. En casi todos los casos, la PEEP se ajusta de ventilación por los ciclos automáticos'
(por lo general, con un menor índice tlc
3 a 5 cm de HrO El uso de una PEEP más alta suele ser apropiada en condiciones de colapso alveolar, (c) cont.ot áe ia presión. Ai c con presión limitada
pero se debe equilibrar con el riesgo de distensión excesiva del pulmón durante la ir-rspiración. flrj. dr.;;jí;".';;.,¿";, ae tiempo. uso: prolporciona un apoyo bien tolerac'r
.""'.i.r"
b. Modos del ventilador. Los diversos modos de ventilación mecánica se determinan por medio en pacientes tott ot' respiratorio fácilmente percibido'
de los parámetros establecidos por el clínico para determinar las características de la respiración r¿l cortroi¿"1 ;;i;"". "'f'""o
A/C con volumen limitado y ciclo de tiempo. uso: como
e¡r cl

mecánicaylas circunstancias bajo las cuales se administra No todos los modos están disponibles , pero puede producir un Vr más consistente'
además de la SIM V'
en cada ventilador y pueden existir diferencias sutiles en el mismo modo entre diferentes fabri (e) nlApoyo to" ptesión lirnitacla y flujo de ciclo Uso:
cantes. Las características de cada respiración son las siguientes: ante Ia desconexión.
i. Longitud de respiración (T,) v.
(a) Tiempo de ciclo. Cada respiración mecánica dura un tiempo establecido y controlado de
tiempo.
(b) Flujo de ciclo. Cada respiración dura hasta que e1 flujo inspiratorio cae debajo del maturos más Pequeños, es difícil separar los cambios d
umbra[. insPiratorio de los a errores
or medio nsores de masa del llujo
ui. t-ns¿"t"r-in'u.iá,.
de aire. Las medic con la co Peratura y la-humeclld'
ourrqr" ,u l. ioila significativa Se pueden esperar grar
on los gases de anesLcsiit
CUADRO 7-4. CAMBIOS EN LOS NIVELES DE GASES SANGUÍNEOS POR LOS CAMBIOS EN LOS AJUSTES DELVENTITADOR
a error con la ctntariinación de Iiquido o las fugas de-aire. l 'rr
o el heliox. También está suieto
paciente y el circuito brinda la mayor sensibilidrtl'
Variable lndice PIP PEEP lT f ro2
colocación enáotraqueal
""i.. "ii"u"
<lel

vii.Presión.Losactivacloresporpresiónpo.d".'co'f,ndirseconlostimbresdentrodelcircttitrl,
preciPitación en la intuhación'
ara aumentar Paco2 L I NA NA NA
l*Ur'e esofeglco bipolar colocado al nivel del diafragma'
se detectan impulsos
viii' mecánicas lislir
Para disminuir Paco, 1 1 NA, NAb NA
hacia el diifragnia y se usan para activar las -respiraciones
lluer,atecrrologíaespronetedora,-Perotodavialroseestudiadeformaadecuadaenneoni][()s
Para aumentar Pao2 1 t 1 t 1 1,. A¡royofarmacológicorespiritorioysurfactantei.Existentrumerososmedicamentosdisponiblesparattlcirt
los broncodilat¿rclores y l"s
entre ellos'
rrr lir respiraciórr. *"p."r"',r,r'"i,;;;;;tt;;;;i"drd de tratamientos;
uso de mezclas de gases inhalados ctltllo ht'lir
I
Para disminuir Pao. NA J L NA J liiflI¡cos antiinllamatorios son Ios máS viejos y más co,nuneS. El ienclo ¿trnlttr
y rixitlo nitr-ico son lorm¡s recientt
PlP, pico de presión inspiratoria; PEEP, presión positiva de terminal espiratoria; lT, tiempo de inspiración; Fro2, fracción de oxÍgeno inspirado
'wrsitttescn
cl tr.atamiento respi I llil]l:::::;
NA, no aplica lrit vtrt'llo riiPitlatlente en un co tlucsctliri¡t'irr
'[r] 0l ederra pulm0nar grave y la hemonagia pulmonar, el aumento de la PEEP disminuye el Paco, e\l)iltl(li(loileslrttlostlecnfi'rlne ! - efeclos
-r--¡.-^..^-,,,-,1..";,..
sccLtllt'l¡l-i.s tlc l.s lllcrlicrtlrlt'ltl.s'
.r ilii..lrri,rrlc r1,, at .,,,,,in,-2,-s sc rrtl¡liz¡lr lotl¡s las closis y los
'Nir;r¡llir:;r a nr0n0r que cl Índice de insp ración a esptracton sea excestv0
.4r{ Nl oNAtol oclA I i¡¡¡¡¡y]¡¡ Nto lil st,lttAlotilo 49

I:II^I)IIO
YIII

0 L
(]I0S
/ 5.

llrlrcrrol:
¡ 025 ml
IIIAIAIV]IINTO EN AEROSOL EN NEONATOS, INDICANDO DOSIS, EFECTOS TN RECEPTORES
SI CUNDARIOS COMUNES

Fármaco
(05a 1 25mg)deuna
Receptores
pr : cronotrópico, inotrópico

B2: relaja vías aéreas y vascu-

Taqurcardia
Anitmias
Efectos secundarios
II^I)IIII / 5 IRATAMIENTO EN AEROSOL EN NEONATOS,
r r I r r0r, rjt 0I,NDARtOs C0MUNES (C1NT\NUAC\óN)

r , rrill
Fármaco
r r rr, ,r I 25 rng cada 4 a 6 horas
INDICANDO DOSIS, EFECTOS EN RECEPIORES

Receptores
02, R(J enant¡ómero o albuterol
racémico: poco efecto sobre
Efectos secundarios

Nerviosismo, temblores, taquicardia,

hipertensión, hipopotasemia Puede
I
\t, ución a 0 5% Se diluye con 3 ml de latura, músculo liso Hipertensión I r, Ir(:t)sitc para el la frecuencia cardiaca presentarse un broncoespasmo
NS Dosis,cada3a4horas Hi pergl ucem ia , ,,,, lr,l\n¡0 (GuíaS 2007 paradójico, sobre todo con el primer
Tolerancia, temblores , I ¡,,m;¡ rlc NHLBI) us0
Relajación excesiva de músculos
lisos = colapso de vías respiratorias t, llt ,itlilta n0rmal

Alhulcrol p2, de larga duración (3 a 8 h) Iaquicardia (potenciada por las

004 l
04 rnl/kgidosis de una solución a Menos efecios secundar¡os que el met¡lxant¡nas)
Itrr¡¡r
05%5% Se diluye con 3 ml de NS isoproterenol o metaproterenol Hipertensión Casi todos estos iméticos que
lsis,cada4a6horas.
l)osi s: H¡perglucem¡a
t'slinr érgicos. Tienen e yproporcio_
Temblores
nrur r los vasos bronqu ncodilatador
,'rl ¿erosol de uso más común. En el cuadro 7-5 se presentan otros broncodilatado¡es. También se utilizan
Mr:la proterenol:
¡
p2: menos especÍf¡cos para vÍas Los mismos que el isoproterenol oPio s para la inhibición
0 t a 025 ml (5 a 12 5 mg) deuna respiratorias que el albuterol Anitmias cardiacas potenciadas por la hipox¡a a¡es bronquiales. Todos
s0 lución a 5%, Se diluye con 3 ml de NS, vías Paw necesaria para
llorsis, cada 6 horas

(I )ltn:
nrr rrol Antirnflamatorio al estab¡lizar los Anafilaxis
?0rmg Se diluye con 3 ml de NS mastocitos Precaución en pacientes con enfermedad hepá-
Dossis:cada6a8horas tica o renal Agentes antiinflamatorios
Broncoespasmos por la respuesta inflamatoria l. tilizado para tratar o prevenir la e ica.
lnitación de vías respiratorias super¡0res oría significativa a corto plazo en sin
Los sustanciales efectos adversos des
l)ilta
rtalina, pr, dilatación periférica Hipertensión lran llevado a qte la American Academy of Pediatrics y la Canadian Pediatric Socíef.y publicaran una
01a002mg/kg.
001 Hrpergl ucemia recomendación conjunta contra el uso rutinario del tratamiento con esteroides.
: diluye una solución lV con 3 ml de NS.
Sed Taquicardia 2.
osis,cada2aShoras
Dosi
osrs
Dosr mínima:0,1 mg

Alropinar
tn a: Vagolítico Taquicardia
003a0
03 a 0 05 mgikg Se diluye una Arritmia lVfezclas de gas inhalado
rlución lV con 2 5 ml de NS
solución Hipotensión l. duce un gas inspirado menos denso que las
lsis,cada6a8horas
Dosis, cr Íleo, resequedad de vías respiratorias de heliox reduce el aumento de la carga de
Si hay secreciones espesas: se sugiere el us0
ventilación y crea menos turbulencia en vías
combinado con albuterol respiratorias estrechas. El uso neonatal limitado ha indicado que el heliox se relaciona con necesidades

l¡rra r0pr0: Antagoniza la acetilcolina en sitios Nerviosismo

N«r ratos: 25 mcg/kg/dosis, parasi m páticos Mareos
Nlo tatosr 125 a 250 mcg/dosis Náusea, visión bonosa
Sr: r iluye con 3 ml de NS. Tos, palpitaciones
f)os sr cada 8 horas Erupción, dificultades urinar¡as

I¡ruclri
:rlrina, racémica' Receptor o Taquicardia
vascular, donde produce un autnento del GMP cíclico, lo que produce relajación del músculo
0l¿I a 0 3 ml Se diluye con 3 ml de"NS Temblores
liso.
rsis'
)os cada 30 minutos, máximo 4 dosis Hipertensión
l i:
l¡. Dosis. EI iNO se administra a concentraciones bajas, 2 a 80 partes por millón (ppm). La dosis se
(2il
' nI de epinefrina racémica = 1 mg de
tilula de acuerdo con el efecto (lo más cornún es una mejor oxigenación). Rara vez las concentra-
r rl)l
r¡rrrrefrina)
ciones >20 a 40 ppm obtienen un beneficio adicional.
r r,¡liltr:l
rrr:lrina I'l
000:0 05 a 0 15 ml Se c. Adtninistración. El iNO se mezcla en los gases ventilatorios, de preferencia cerca del conector clel
r Iryc con
lrlrry 3 ml de NS
Pacien[c pirr¿l evilar un tiempo
i: ll0 minutos, lráximo 4 dosis
lsis,
| )os
prrerlcrr gcncrar concentrac¡otl
con ccn t rrciollcs ¡tl nr i lt isl r¿<lir
lContinúal
eolt vt'lrl illrtlrlrcs tlt. ¡lllt f l-t.cLlt.l
l..r rlor*,1, \t ) ,lelre ,lirlullrul
I .r )¡r¡rrr¡
rr()
Nl ltNAlr,)l l)(if
tl. lnrlicrcioncs<lcuso-lil iN()csintlicirtlo¡rrlrIirilrsulicicnciirres[)irirlorirlri¡rosr.,r ,lt rt,ri'u
r.l¿rcidos a ténrino o cerct clel térmiuo. l-a AAP ha crcado reco;rentlacioncs plril ln irlcn( i(ir
reférencia de estos neonatos. En la actualidad se está ir-rvestigando para su uso en cliversas cr fi,r mc
dades pulmonares en que la constricción vascular pulmonar inapropiada afecta de forma adversa
a la oxigenación. La vasodilatación resultante puede disminuir la resistencia vascular pulmonar
en general, reduciendo asi la desviación de derecha a izquierda, o puede producir una menor des-
viación pulnona¡ o ambas. EI uso en casos de insuficiencia respiratoria gr¿ve sugiere que el iNO
puede reducir la necesidad de oxigenación extracorporal de membrana (ECMO) en 30 a 45olo de
los pacientes elegibles. El uso de NO inhalado en prematuros con RDS disminuye la incidencia
de enfermedad pulmonar crónica y muerte. El uso rutinario de iNO en el curso temprano del RDS
en neonatos demasiado prematuros puede mejorar el resultado a largo plazo.
e. Efectos adversos. No se observan efectos vasculares sistémicos con el uso de iNO. Las complica-
ciones más probables son el envenenamiento con NO, y metahemoglobinemia.
E. Otros medicanrentos
l. El sildenafil, un inhibidor oral de la fosfodiesterasa 5, reduce la resistencia vascular pulmonar y está
aprobado en aclultos para la hipertensión puhnonar Su uso es atractivo en pacientes con displasia
broucopulmonar (BPD), pero se requieren más estudios antes de utilizarse en recién nacidos.
2. La prostaciclina (PGtr) es un vasodilatador pulmonar potente que se da en forma de aerosol o goteo
intravenoso Se puede desarrollar hipotensión. Se ha reportado su uso con iNO.
3. El bosentan, un bloqueador ora[ del receptor de la endotelina 1, reduce la resistencia vascular pulmo-
nar Aún no se define su uso en neonatos.
Sedantes y agentes paralizantes. La agitación es un problema común para la ventilación mecánica de
neonatos. Es probable que éstos hayan tenido ciclos respiratorios interrurnpidos y que respondan por
medio de'bposiclón'o 'tompeticiód'a 1as respiraciones con el ventilador. La agitación resultante suele
relacionarse con los episodios hipóxicos Tal vez se necesite la sedación o relajación muscular por medio de
parálisis. Sin embargo, se debe mencionar que con el uso de ventiladores con ventilación sincronizada
de percepción de flujo o activada por el paciente (SIMV), se requiere mucho menos sedación y raravez
se necesita la parálisis.
l. Los sedantes incluyen lorazepam, fenob¿rbital, fentanilo o morfina. Cada agente tiene ventajas y efectos
secundarios. (Consúltese el capítulo 69.)
2, Los agentes paralizantes son pancuronio y vecuronio. La relajación muscular por medio de la parálisis
produce un tercer espacio considerable de líquido, 1o que requiere expansores adicionales de volumen
para mantener la presión sanguínea y la uresis.
G. Tratamiento de reemplazo de surfactante. La disponibilidad del tratamiento con surfactantes ha cam-
biado de forma impactante la atención a los neonatos con RDS (también conocido como enfermedad
de la membrana hialina IHMD]). La administración de surfactantes en el curso temprano del RDS
restaura la función pulmonar y evita la lesión de tejidos que, de otra manera, se generaria a partir de
la ventilación de los pulmones deficientes en surfactantes. Como resultado, ha disminLLido de maner¿
importante la mortalidad por RDS.
l. Composición. Todos los surfactantes disponibles son de origen animal: el beractant y calfactant se
derivan de pulmón porcino. Todos contienen las proteínas de surfactante hidrofóbicas, SpB y SpC,
aulque a diferentes concentraciones. El calfactant y poractant alfa contienen fosfolipidos surlacLantes.
En el beractant, se añaden fosfolípidos al extracto pulmonar triturado para aumentar la proporción
entre surfactante y los fosfolípidos de la membrana. Los surfactantes sintéticos que son equivalentes
a las acciones in viyo delos surfactar.rtes natura]es han estado en e.l horizonte por muchos años.
2. Acciones. Todas las preparaciones de surfactantes tienen la intención de reemplazar al surfactante
naturaI f¿ltante o no activado deI neonato. La reducción de ]a tensión superficia.l y la estabilización de
la interfaz alveolar aire y agua son funciones básicas de Ios compuestos surfactantes. La estabilidad
de la interfaz aire y agua confiere una meror tensión de la superficie alveolar y previene .la atelectasia,
o áreas alternas de atelectasia e hiperinsuflación.
3. Dosis y admirristración. Cada preparación tiene una dosis y procedimiento de dosificación específi
cos. La instilación traqueal directa se requiere en todas las preparaciones. Los surf¿rctantes se adminis-
tran por medio de la infusión continua o por un puerto lateral en e[ adaptador del tubo endotraqueal
¡ sobre todo, por alícuotas mediante un catéter colocado a través del tubo endotraqueal. Los cambios
en ltr posición del cuerpo durante la dosificación ayudan a proporciouar una admiuistración nrás uni
forme del surfactante. Las ventajas relativas de estos métodos de adlninistración se están estudiando
en la actualidad.
a. Dosis profilácticas al nacer. Esta forma de tratamiento se utiliza con menos frecuencia y sólo
cuando se puede lograr 1a reirlirnación y la administración de surfactantes de forrla simr-rltánea y
segura.
rll/\lAMil Nlo lil til,ll(Atolito
A lrl
l¡ Atl¡rrirtislr¡teitirttlc¡rrc¡rrracit¡rrcstlcsurlitc(irrrlcstlcsprréstlccs(lblceirl¡rlirtlilierrllrrrlrr.s¡rir:r
y trlri¿. Iill l¡ at:ltlrIitlittl, cl tr atanricnlo con strrl¿rc(rtntcs ocLrrrc L¡Jrr vez (lrrc cl pacicnIt.st.t.slrtlrilizo
y sc Iu cstrttllcciclo cl tliagnóslico de l:LDS.
c. Puede darse a intervalos de 6 a t2 horas. La rcpcticititr tlc rftrsis rlt.lr,,
de respuesta tras haber observado una mejoría inicial. l,ir re¡rctiririlr
egunda dosis restlfa controyetsial -
tl- 1)uctle Presentarse obstrucción de las vías respiratorias durante la administraciri¡ tle lr¡s
surfaclantes debido a Ia viscosidad de las preparaciones de surfactantes. Tal vcz sc rct¡rrit,r;r
nlayor soporte mecánico hasta que el surfactante se disperse desde las vías aéreas ftrrstit l¡rs
a lvéol os.
'1. Sc rtbserva la eficacia del tratamiento con surfactantes en condiciones clínicas inmedi¿rllls y il ¡iü,llo
pl azo.
a' una nreioría ett
y Ia conrpli,trtzrr
Persistente, la enterocolitis necrosalrte y la hemorragia intraventricular no se han visto inlluitlirs
de forma significativa por el tratamiento con surfactantes hasta la fecha.
5. Efectos secundarios
a. fuesgo pequeño de hemorragia pulmonar.
b. Infecciones pulmonares secundarias.
c. Fuga de aire (neurtotórax) después de la adr.ninistración en bolo de compuestos surfacta¡les. l,os
cambios rápidos en el Vr requieren la reducción inmediata de los PIP Si se deja de realizar y, rrl
mismo tiempo, también se disminuye el Fror, puede provocar fugas de aire.
6. Tratamiento con surfactante para enfermedades además del RDS (enfermedad de la menr§rrrra
hialina). Se han observado informes preliminares alentadores del tratamiento con surfactante en casos
de neumonia, sindrome de aspiración de meconio, hipertensiór-r pulmonar rgilr
pulrnonar y sir-rdrome de dificultad respiratoria en el adulto (ARDS), pero no r, i
bles para el tratamiento en este momento. Se están estudiando las soluciones rles
para su uso como líquidos de lavado pulmonar para la aspiración de meconio.
I \ Estrategias para el apoyo respiratorio
A. Métodos generales. Aunque el uso de las herramientas y técnicas analizadas en esta sección es esenciirl
para el cuidado intensivo neonatal, su uso no carece de peligros. Un método general es proporcionar.cl
apoyo mínimo necesario para dar soporte al intercambio de gases, a menos que una intervenció¡ nriis
R. Mecanismos de lesión pulmorrar
l. o es un factor de riesgo para la BPD y la retinopatía de prematuridad (ROl))
medio del monitoreo cuidadoso y el establecimiento de objetivos de Spo.,
gestacional.
2. La inflamación y la infección son resultado de la intul¡ación. Es deseable el uso de la ventilación no
invasiva y la extubación temprana.
3- , son resultado de la hiperinsuflación del pulmón o la tensión provocatla
unidades pulmonares colapsadas o por el cizallamiento entre las unidatles
adyacentes del pulmón. El mantenimiento de una capacidad residual funcional (FRC) utilizandr¡ urrr
PEEP apropiada y el uso de un Vr pequeño para evitar la distensión exagerada ayudan tr lirnitar lls
lesiones.
C. Ventilación mecánica fina. (Consultese también el capítulo 40.) Se debe determinar el intercambio rrtlt.
cuado de gases Para cada paciente, porque los objetivos varían dependiendo del diagnóstico, lir ctlatl
gestacional del paciente y el nivel de soporte requerido.
a. Prevenir el colapso pulmonar en la espiración final por medio del uso de PEEP y surlirt lirrrtt.s t.rr
el RDS.
b. Reclutar el pulmón colapsado por medio del uso de un Vr y plp adecu¡tlos
 Nt ()NAll)l (xilA Il{AlAMll Nl() l(l :;l'll{Alol{lo

del V'l'
e. l1liN()(lisnrir¡uyetlcli»nrasclcclivillirresislcrrcirvlscr¡lrrcrrlrste¡¡iorrrslricnventilrtlitstlel tle ( .( ),. lll ¡r¡¡i¡rre¡ tlc ln urcciinicir pulmon.u' rcvcla una mala distelrsibilidad y urra dislninución
de la deficiencia
I)(,ro . ¡ir rcsistcncir cirsi normal de las víls respiratorias. La atelectasia Progrcsiva resultante
¡ruhlrirr, nrcjorrndo la oxigenrcjón. [,r tlesviación extrapulnronar dcbido a urtit lripcrtcnsitln pul- mantener
rrrol¿r pcrsistente puede resporlder a [a prostaciclina además del iNO. rlc sUrlirctanl.cs ernpeora la complianza (rigidez pulmonar) y aumenta el trabajo respiratorio Para
¡ vcrtilacirin r¡ínima. Todo lo'a¡teriorpioduce agotamiento del neonato y, Por último, apnea'
d. Considerar el uso de HFO para mantener un volumen pulmonar medio alto
2. Los defectos de la ventilación son resultado de un volumen minimo inadecuado. Un rendimiento 2. 'l'r.rtrr,ieuto. S" ."quie." oxígeno coáplementário para mantener la Pao, entre 50 y 8o mmHg' El
ventilador empiezan
pulmonar anormal bajo puede ser resultado de un pulmón colapsado y, por tanto, se puede corregir por objetivo de la ventilación es atrientar lalao, y disminuir el Pacor. Los ajustes del
colr los PIP po." p".-i i, un movimiento ,nifo.." de Ia pared torácica y proporcionar un vT de 5
medio del uso de CPAP nasal. Si se requiere ventilación mecánica, se debe evitar la ventilación excesiva. es un
Aunque es cozfroversial,r.tn Pco, deseado de 45 a 60 torr ayuda a prevenir la lesión pulmonar. a 7 ml/kg. Si ro se pued" medir el V'r, la radiografía torácica para la expansión a ocho costillas
en el CO, o
a. El aumento del Vr suele lograrse al aumentar el PIP. Si se necesita un PIP >20 a 25 mmHg en un estimado del plp adecuado. Los índices se deierminan por medio de una disminución
las frecuencias de 50
neonato prematuro, se debe considerar una ventilación a chorro de alta frecuencia (HFIV). calculando la ventilación minima. En el caso de los neonatos más hipercárbicos,
bpm y los vr de 5 a 6 ml/kg dan una ventilación mínima de -360. casi siempre se requiere una
b, Cuando se utilizan modos de ventilación activados por el paciente, se ajusta la velocidad del a 60
ventilador a una velocidad lo suficientenrente alta para evitar la hipoventilación, si el paciente se pEEp de 4 a 5 cm de HrO. Los iT varían de 0.20 a 0.38 s. En cuanto se haya logrado una expansión
con surfactantes
encuentra apneico pulmonar, un Vr y una ventilación mínima óptimos, debe iniciarse el tratamiento
por medio cle la insfilación traqueal (a las 2 a i h de vida). Esto debe Senerar una
reducción del Fto,
3. La apnea neonatal rara vez es estática, por lo que necesitan ajustes frecuentes en los parámetros ven[ila-
una disminución del PIP'
torios. En el cuadro 7-4 se presenta una lista de los cambios y efectos básicos en el ajuste del ve¡tilador. de 30olo y un incremento de 30% en el índice a/A. La mejoría debe permitir
a la vez que se mantiene un Vr y una ventilación nlínima adecuados'
D. Desconexión de la ventilación mecánica y extubación. Siempre y cuando mejore la función pulmonar
con neumonia e hipo-
con resolución de la enfermedad, se debe disminuir [o antes posible el apoyo mecánico. Casi ningún B. Enfermedad estreptocócica p-heiolitica del grupo B (GBS) del recién nacido
paciente necesita ser'desconectado" del apoyo mecánico; se requiere una disminución del apoyo que se tensión
pero suelen estar cerca
ajuste a sus necesidades. El monitoreo continuo con oxímetro de pulso y tcPco, ayuda en la desconexión l. Presentación clínica. Los neonatos pueden tener cualquier edad gestacion-al
del término o en término. La enfermerlad representa una atelectasia con
inflamación intersticial pro-
y limita la necesidad de obtención de muestras de gases. Una reducción de las necesidades de oxígeno y
leve con taquiPnea se
una meioria de la complianza (una disminución del PIP para mantener el Vr) suelen anteceder a la fase vocada por los residuos inflamatorios y la deficiencia de surfactantes. La disnea
en cuanto los gases
dedesconexión Aunqueescontroversial,algunosclinicoscreenqueeltratamientopreviodelosneo- vuelve grave, con cianosis e hipoxemia marcadas. se necesita apoyo ventilatorio
indile un AaDo, desfavorables. Se suprime la producción natural de
natos con aminofilina mejora la respuesta a los esfuerzos progresivos de desconexión. El estado de la sanguiríeos co,firmen un a/A o
inflamatorias'
enfermedad, la edad gestacional y el apoyo calórico influyen en la resptresta al proceso de desconexión. suriactantes y se desactivan los surfactantes alveolares por medio de las proteínas
debe estar sincronizada
l. El PIP suele desconectarse primero, porque ltr lesión por hiperinsuflación es más nociva que la admi- 2. Tratamiento. O..put, d" lu i.rtubación endotraqueal, I; ventilación mecánica
para alcanzar Vr de 5 a
nistración de un índice mayor de lo necesario. El PIP se disminuye para mantener un Vr normal (o con la frecuencia esfontánea del neonato (SIMú). Se requieren mayores PIP
Con frecuencia hay
excursión torácica). 8 ml/kg y una ventiiación mínima de 300 a 360 ml/kg en neonatos.más-Srandes'
pEEp excesiva (5 a 6 cm de HrO) puede imPedir
2. El Fro, se desconecta cuando es posible y se determina por medio de [a oximetría de pulso o los gases hipotensión sistémlla que acompaña a la GBS. La
los pacientes con- GBS
sanguineos. La disminución del PIP reduce el Páfr y puede aumentar de forma transitoria los reque- el retorno venoso. Se ,i.o-i".á" Ia PEEP de 2 a 4 crn de HrO. Puesto que
hipoxia grave por la hipertensión Pulmonar Persistente, debe iniciarse de forma
rimientos de oxigeno durante la desconexión. pueden desarrollar
de
3. Velocidad progresiva de desconexión. Los ajustes de velocidad deben disminuirse de manera frc- t"-pru." el monitorá ¿"t ó1. Cü un Fló2 a l00o/o, un OI calculado de >30 sugiere [a necesidad junto con
cuente. Los neonatos listos para la desconexión toleran la velocidad de desconexión y no requieren un apoyo respiratorio más avanzado. se debe considerar la ventilación de alta frecuencia
el tratamiento de No inhalado. Si no hay respuesta a la ventilación de alta
frecuencia y el oI es >4o
más Fto2. Un neonato debe tener la capacidad de mantener una ventilación mínima adecuada sin
considerar ECMO. púede iealizar un tratamiento de prueba con surfactantes y NO
desarrollar hipercarbia o apnea. Cuando la velocidad del ventilador es <10 a 15 bpm, se debe extubar también se debe Se
antes del ECMO. El soporte adicional jncluye el uso de vasopresores, infusiones
coloides' antibióticos'
al neonato. Es probable que algunos neonatos requieran varias horas para la desconexión, mientras
que otros necesitan varios días o una semana o más. globulinas intnunes iniravenosas, glucosa y soluciones electrolíticas'
4. Desconexión del asisto/control. Puesto que las respiraciones espontáneas se dan por n.redio del C. Enfermedad pulnlonar crólrica de la infancia
ser dependientes del
apoyo mecánico en este modo de ventilación, la reducción de Ia velocidad por debajo de la frecuencia l. Presentación clinica. Los neonatos suelen teller 2 a 3 semanas de edad, suelen
un relrdimiento mar-
espontánea del paciente no tiene efecto sobre el nivel de apoyo. La desconexión se logra por medio ventilador y requieren oxígeno complementario. La mecánica pulmonar revela
140 cm de HrO/L/s'
de disminuciones sucesivas en el PIP. Cuando se mantiene una ventilación adecuada con presiones ginal de 0.á a 1.0 ml/cm ae HrO y áumentos marcados de la resistencia a l2O a
ia resistencia de las vías respiratorias aumenta más durante la espiración'
mínimas (10 a 15 cm HrO), se puede probar la extubación.
con enfermedad Pulmonar
E. Atención después de la extubación. Se requiere el monitoreo continuo de los gases sanguineos, del 2. Tratamiento. Se deben tomar en cuenta muchos parámetros en neonatos
calórica máxima'
esfuerzo respiratorio y los signos vitales. Suele necesitarse un apoyo adicional de oxígeno en el periodo crónica de la infancia. Se requiere un tratamiento cuidadoso de líquidos y una ingesta
apropiada de vías
inmediato posterior a Ia extubación La atención respi.atoria inciuye el tratamiento físico torácico y una humidificación
complementario
l. Se puede administrar oúgeno complementario por medio de una campana o de una cánula nasal. respiratorias. Se debe evitar la hipoxia por medio de la administración de oxígeno
y
Se debe aumentar la concentración de oxigeno en >5olo sobre el último nivel de oxígeno obtenido pa; mantener de forma continuá l" soó, en 92 a 95o/o. Son útiles los broncodilatadores, sistémicos
con unil mejoria marcada'
mientras el neonato estaba en el ventilador. en aerosol. En muchos neonatos, el tratamiento con esteroides se relaciona
plazo y debe evitarse'
2. La CPAP nasal puede ser muy útil para evitar la reintubación secundaria a la atelectasia posterior a El uso de dexametasona se relaciona con un mal resultado neurológico a largo
no tiene los mismos efectos adversos, pero debe utilizarse al mínimo hasta que se
la extubación. La hidrocortisona
adecuado (6 a 8 ml/kg)
3. El tratamiento físico torácico (cada 3 a 4 h) después de la extubación ayuda a mantener despejadas pruebe que es segura. El tratamiento con el ventilador buica mantener un Vr
alalcanzar un vr y una
las vías respiratorias. El drenado postural con procedimientos de percusión y succión debe tener un administrados durante un IT más prolongado (>0.4 s). El PIP se determina
ventilación mínima adecuados. La ventil-ación sincronizada es particularmente
útil para pacientes
seguimiento de rutina. Se debe evitar el tratamiento físico torácico del primero al tercer día de vida en
crónica Ia infancia. La Paco, debe aceptarse a valores más altos (55 a
neonatos en riesgo de hemorragia intraventricular. Los tratamientos en aerosol con broncodilatadores con enfermedad pulmonar de
por la compensación renal. El apoyo resPiratorio
también ayudan a mantener Ia permeabilidad de las vías respiratorias. 60 m.rHg) .or, ,n bul"r."
udecuado de ácido-base
4. Si el rreonato tiene una mayor necesidad de oxígeno o presenta un deterioro clínico, se debe obtener debetomarencuentaquelaresistenciadelasvíasresPiratoriasy,portanto,.laconstantedeltiempo
'lambién sJprefieren las frecuencias resPiratorias lentas a
una radiografía torácica anteroposterior a las 6 h después de la extubación para monitorear si hay de respiración ,o., ná,"'bl"-".,te elevadas.
adecuado y hace que se atraPe
atelectasia. las altas. un tiempo corto de espiración no permite un flujo espiratorio
V. Estrategias para el tratamiento respiratorio de ciertas enfermedades en recién nacidos el aire con cambios quísticos o ampulares de los pulmones
a varias estrategias y
A. RDS (enfermedad de la membrana hialina) VI. Revisión de la ventilación á" nlt" f.".r"r,.ia. Ventilación de alta frecuencia se refiere
diseñados para proporcionar ventllación_a frecuencias rrípidas y Vr muy Ientos l'a
l. Presentación clínica. Los pacientes son prenaturos con pulmones inmaduros y deficiencia de surf¿ctmtes. dispositivos ventilatorios
(igual o menor al espacio
capacidad para proporcionur r.u rátiluiión adecuada a pesar del Vr reducido a
Los gases sanguíneos reflejan una mala oxigenación, hay un declive de los índices a/A (<0.5) yacumulación
 )
t.¡A
Nl oNAt()t oGlA il(AlAMll Nlo lll sl)ll'(Alolllo

rnuc'r lo) pucdc rcdt¡cir el ricsgo de barotrauma. Los índices durante Ia vcntilación de alta fiecuencia suelen d.,1.¡.ttnrDiclrt0.liltr¡trmicntodelaventillciólrachorrodealtafrecucllciasebasaelrelcursoclillict¡
cxprcsarse cn hertz (Hz). Un índice de I Hz (1 ciclo/s) es equivalente a 60 bpm. y los ltallirzgos rad os'
el Vr tlttc cn
'lbdos los métodos de ventilación de alta frecuencia deben administrarse con Ia ayuda de un terapeuta ' i. ii,l"i"l.io, ¿ I-u alveolar es mucho más sensible a cambios en
"ntilación ia' Como resultado' la presi(lrr
respiratorio bien entrenado y después de una amplia capacitación del personal de enfermería. Además, debido la lrecucncia respiratoria durante la ve
n adecuada del CO" nrientras
a que pueden presentarse cambios rápidos en la ventilación u oxigenación, se recomienda ampliamente el deltn (Pl P menos PEHP) se ajusta par
o suelen reajustarse durantc la
monitoreo continuo. El uso óptimo de estos ventiladores está evolucionando y se pueden indicar diferentes r¡uc la válvula a chorro'á tieÁpo" y Ia
estrategias para una enfermedad pulmonar en particular. durante la ventilación
que
A. Indicaciones definitivas para el apoyo respiratorio de alta frecuencia ii. ión. La oxigenación suele ser mejor durante la HF)V
pIÉ. Sin embargo, si la oxigenación es inadecuada y
l. Enfisema pulmonar intersticial (PIE). Un ensayo en varios centros ha demostrado que la HFJV convencional en n"onr,o, con
pu* suele tener como resultado
es superior a la ventilación convencional en el PIE temprano, y en neonatos que no responden a la si e[ neonato ya está al l00o/o de oxígeno' un aumento ei tu
ventilación convencional. unu -";o. oxígenación También se logra por medio de:
2. Fístula broncopleural grave. En la fístula broncopleural grave que no responde a la evacuación del (a) Aumento en la PEEP'
tubo de toracostomía y la ventilación convencional, la HFJV proporciona ventilación adecuada y
reducción de la fístula.
3. Enfermedad de la membrana hialina. Se ha utilizado con éxito la ventilación de alta frecuencia.
Suele implementarse en el punto de insuficiencia respiratoria grave con una ventilación convencional haciaabajopuedeacelerarlaresolucióndelPlE.Enlafugabilateraldeaire,elhechodealternar
diligente
miixima (un tratamiento de rescate). Se ha defendido el tratamieoto temprano. Aún no se demuestran la colocación ..-r-'--
tuao.l-"^pJnJi*i". pr.a" ,". efectivo]Es necesaria la observación
ventajas para una intervención muy temprana (en la primera hora de vida) cuando se trata antes a los "n lado no dePendiente'
neonatos con surfactantes.
Y
4. Pacientes que califican para ECMO. La hipertensión pulnonar con o sin una enfermedad pulmonar " "fT
parenquimal relacionada (p. ej., aspiración de meconio, neumonía, pulmón hipoplásico o hernia dia- ;?":¿':1"T"?'riminació^
fragmática) puede producir una insuficiencia respiratoria no rastreable y una mortalidad alta a menos
que se trate al paciente por medio de ECMO. El uso previo de la ventilación de alta frecuencia entre
candidatos de ECMO ha tenido éxito y elimina la necesidad de ECMO en 25 a 45o/o de los casos.
B. Posibles indicaciones, La ventilación de aita frecuencia se ha trtilizado con éxito en neonatos con otros
procesos patológicos. Se necesitan más estudios para desarrollar indicaciones claras y estrategias apropia-
das de ventilación antes de recomendar este tratamiento para uso rutinario en neonatos enfermos.
l Hipertensión pulmonar.
2. Sindrome de aspiración de meconio.
'' 'u"::,Í"'lY,ITl"."t::::J;I:[:l:
(r
3. Hernia diafragmática con hipoplasia pulmonar. ntilación convencional después de
4. Procédimientos posoperatorios de Fontan. vi.
C. Ventiladores de alta frecuencia, técnicas y equipo. Tres tipos de ventiladores de alta frecuencia en EUA a 24 horas en ventilación a chorro'
son los ventiladores de chorro de alta frecuencia (HFJV), los ventiladores oscilatorios de alta frecuencia f. Consideraciones esPeciales
roblema suele reconocerse rápidamente Dismi-
(HFOV) y los interruptores de flujo de alta frecuencia (HFFI). t'' adecuados'
1os ruidos respiratorios pueden ser
L Ventiladores de chorro de alta frecuencia. El HFIV inyecta una corriente de alta velocidad de gas 'e
hacia el tubo endotraqueal, frecuencias de entre 240 y 600 bpm y Vr iguales o ligeramente mayores
grandes'el flu'io de los gascs a
a[ espacio muerto. Durante el uso de HFJV, la espiración es pasiva. E[ único HFfV aprobado por la ii. flu¡o ae fondo en el venl'ila-
FDA es el ventilador Life Pulse (Bunnell, Inc, Salt Lake City, UT), que se menciona aquí. chorro puede generar una PEEP inadvert del
a, o tal vez sea necesario disminuir la
frecuenciit
a. Indicaciones. Sobre todo, se usa para la PIE. El HFIV Life Pulse se ha utilizado para otras indica- dor convencionaf pr"i"'."rr"gi. p-Uf
"i tiempo para la espiración'
mayor
ciones descritas para todos los tipos de ventilación de alta frecuencia. respiratoria para Permitir un
b. Equipo * t,: pritncros
i. Ventilador Life Pulse de Bunnell. Se ingresan .la presión de inspiración (PIP), la válvula de traqueobronquitis necrosante era una complicació"
chorro "en tiempo" y la frecuencia respiratoria en un panel de control digital sobre el chorro.
"::l::T:il"s
aciónachorrá.Esteproblemaesmuchomeirosfrecuentecone]recorrocimictlttl
irumldificación apropiada de los gases de chotro. Si se prc
Las PIP se controlan con servo por medio del Life Pulse desde el puerto de presión. El ventila- de la importanci" ,"" g.."a" de la
de emergencia. Entre los signos clítricos
dor tiene un sistema elaborado de alarma para seguridad y para ayudar a detectar los cambios senta traqueitis, tul u"7 s" necesite una broncoscopia
en la función pulmonar. También tiene un sistema especial de humidificación.
ii. Ventilador convencional. Se necesita un ventilador convencional para generar la P[,EP y resPiratorias'
respiraciones en suspiro. La PEEP y la ventilación de fondo se controlan con éste. piratorias (incluido atrapamiento de aire)'
c. Procedimiento
dc lil
i. Inicio. Se requiere observación cercana en todo momento, sobre todo durante el inicio. ido un aumento en la incidencia o gravetlttl
(a) Se reemplaza el adaptador del tubo endotraqueal con un adaptador a chorro. la HFIV.
tlc l¡
(b) Ajustes en el ventilador a chorro o una disminución aparente en la inciclellcia
(i) Válvula de chorro "a tiempo" preestablecida: 0.020 s.
(ii) Frecuencia del chorro: 42Olmin. nera un VT menor o igual al esptcio llll'lcfl()
(iii)PIP del chorro: 2 a 3 cm de HrO por debajo de lo que habia en el ventilador convencional anismo crea una exhalación asi collto ttttr
(c) Ajustes en el ventilador convencional ics 3100A (SensorMedics Inc', Yol$¡
l'intl¡'
(i) PEEP. Mantener a 3-5 cm HrO
(ii) Frecuencia. Si el ventilador a chorro aumenta de presión; la frecuencia disminuye a i.li,llll't" osciltt.ria tlc alla ll'ccttcrrcir esli irrtli
5-10 epm vclllilitt ir'rlt
(ienc c«llllo rcsrtltatltl tttrr tlxigcttltcirttr tl
(iii) PIP. El PIP es ajustado a l-3 cm de HrO por debajo del chorro (lo suficienlcnrcnte trtlr rrrrlrtl0 lir vcrrlilrcirill r ottvt'tteirlltrl trt¡
Aligtrllt¡trcrllritslirltllitr
bitjo corro parir no intcrrum¡rir el verrl,ilaclor a chorro). ¡rtlt'.ttiltl¡lslttt't¡ttielt'elltstttlt'¡tltsittltt'stltttyitllascttviitstcs¡ritltllrrilts
 5/
Nl oNAtol o0f A / |I(AlAMll Nlo lll :;l'll(Alol{lo
Se necesitan realizar
tclccttrcl¿ con reclucci(rn de la lesión pulmonar Posterior'
tlc vctttilrcirilr tlc alt¿ lrccucrrcia, cs rriis probable que haya éxito cuanclo Lln¿ nlryor resisten- ¡lrr.r rrlrrnzrr rrrra oxi¡lcrrrciirtl pO juntos Áe¡oran loi resultados' En el presente la
esl.tlios ¡r... ,,tr..rrr',l ri cl II y los perfluorocarbonos
ci¡ tlc las vías rcspiratorias no es la fisiopatología pulmonar dominante. Se observan mejores peáuorocarbono no está disponible en EUA Para
rcsul(ados cuando la enfermedad parenquimal es homogénea. Algunos clinicos defienden la vcntilacirin lí<¡uida sólo se usa e; investigación y el
ventilación oscilatoria de alta frecuencia como el principal método de ventilación asistida en srt uso rutinario.
neonatos prematuros con RDS.
b. Equipo. El HFOV SensorMedics (Cardinal Health, Dublin, OH) tiene un pistón oscilador y no
junto con un ventilador convencional- Los parámetros definidos por el usuario son la
se utiliza
RESPIRAIÍ)RI(¡
frecuencia, Paw y fuerza aplicada para el desplazamiento del pistón. fII()SARI() DE IÉRMIN(tS UILIZAD(¡S EN Et IRATAM¡E]{Tfl
c. Procedimiento
i. Inicio mecánica, activando el ventilador para que ¿dministre
\,,rstcncia. Un ajuste en que el neonato inicia la resPiración
(a) Se descontinúa el ventilador convencional.
e si el neonato se l'uelve apneico' el ventilador
administra
(b) Ajustes
(i) La frecuencia suele ajustarse a 15 Hz para neonatos prematuros con RDS. Los neona- das en el control de frecuencia'
tos grandes y los que tienen un componente importante de aumento de la resistencia Pco, de la esPiración final'
ad de respiraiiones mecánicas Por minuto' El
neonato es
de las vías respiratorias (aspiración de meconio), deben iniciar con 5 a l0 Hz.
(ii) La Paw se ajusta a un nivel más alto (2 a 5 cm de HrO) que en la ventilación con- n)cas.
Ia hemo-
vencional previa. Si había distensión excesiva y fugas de aire antes del inicio de una a [a cantidad de oxígeno que se combina con
por parte
ventilación oscilatoria de alta frecuencia, se debe considerar una Pát más baja. com
rrll P,co,. Lu.,.'" cambia a la derecha cuando la absorción de oxigeno
|. ,l l
(iii) La amplitud (análoga a la PIP en la ventilación convencional) se regula por medio ¡,
na Po, dadu y .ambia a la izquierda.cuando Ia
absorción es mayor a la normal.
,1. l.l sJllgre oxígeno del gas inspirado expresado como
de la fuerza de desplazamiento del pistón. Esta fuerza aumenta hasta que hay una r , .r. t irin de ;. et pá'c"t'tu;" de Ia concentáción de
vibración visible de la pared torácica. ,1, , rr¡les (aire del ambiente = 0'21)'
(c) Después de iniciar la ventilación oscilatoria de alta frecuencia, es necesaria la valora-
ción cuidadosa y frecuente de la expansión pulmonar y un intercambio adecuado de
gases. El atrapamiento de aire es una posible amenaza continua en esta forma de trata-
lr¡,litc adde aatl
miento Los signos de distensión excesiva, como diafragmas descendidos y planos y una r,,l,rrr veces obtt.
respfatorias' El rango normal es de 6 a 10 L/min; comúnmente
pequeña sombra cardiaca, se monitorean con radiografías torácicas frecuentes.
rrr,lrt e modi
d. Tratamiento ,' iltilizan 8 L/min.
i. Si la Pao, es baja, tal vez se necesite aumentar la PáÑ. Las radiografías torácicas pueden ser
lrrrlir
útiles para determinar qué tan adecuada es la expansión pulmonar.
''
n Y esPlracton son l:l' 1:l'5 o l:2'
lrrrlit
ii. Si la Paco, es alta:
l'.tr I ,.
(a) Si la oxigenación también es mala .la Paw- puede ser muy alta o muy baja, lo que da como Servo 900-C,
t,\ 1,.
resultado una insuflación excesiva o un colapso extendido, respectivamente. Una vez más, proximal promedio aplicada a las vías respiratorias du iratorio'
l'.r rr. t,a presión
son necesarias las radiografías torácicas para diferenciar entre estos dos padecimientos.
l', , , , Presión parcial de dióxido de carbono'
(b) Si la oxigenación es adecuada, se debe aumentar la amplitud (fuerza).
l'o, l)re
e. Desconexión t,,¡.sirtn Piratorias Por arriba d
i. En ausencia de insuflación excesiva, se desconecta el Flo, antes de la Paw para una Pao, , lr r.lnte
adecuada. Debajo de un FIo, de 40%, sólo se desconecta la Páfr. de las vías resPiratoria
l,r.si6n ne como Ia Presión de
ii. La Paw debe desconectarse conforme mejora la enfermedad pulmonar con el objetivo de r, ,l)rrac
mantener una expansión pulmonar óptima La desconexión temprana excesivamente agresiva ,1, l.r PF.EP.
de la Pa-w puede generar una atelectasia difundida y la necesidad de aumentos importantes en do espontáneo en que la presión del ambiente
l'r
la Páw y el Fror.
iii. La amplitud debe desconectarse para obtener una Paco, aceptable. ::l] ón directa (gas sanguíneo arterial)'
de cada respiración
iv. La frecuencia no suele aiustarse durante la desconexión. Es necesaria una disminución en Ii Para [a fasé espiratoria
la frecuencia cuando no se pueden eliminar los signos de distensión pulmonar excesiva por
la fase de inspiración de cada respiración
medio de la reducción en la Páí. i']J,il;Ti" inspiración (Ti). La cantidad de tiempo establecido para
v. Se puede cambiar aI neonato a una ventilación convencional en un nivel bajo de apoyo o se
se administran en intervalos El neonato
respira
puede extubar directamente de una HFOV l:1,:il'i"¿" mecánica intermitente. Las respiraciones mecánicas
f, Cornplicaciones. Consúltese la sección VI, C, 1g. , ,,l,or tre respiraciones mecánicas'
3. Interruptores de flujo de alta frecuencia. Ya no se apoya el uso del Infant Star (lnfrasonics Inc., . Vr (proporcional a la PIP) multiplicado
por la frecuencia . .
\,i,¡(
San Diego, CA). EI interruptor Bronchotronflow (Percussionaire Corp., Sandpoint, ID) se utiliza en \,,lu (Vtl. g-l-iJorne" de gas inspirado o espirido durante cada ciclo respiratorio'
algunas instituciones, pero no existen datos publicados sobre su seguridad y eñcacia.
VlI. Ventilaciónlíquida.Laventilaciónliquidautilizalíquidosde-perfluorocarbono(PFC)(líquidosinertes,inco-
loros e inodoros que proporcionan intercambio de gases) instilados en los pulmones. El líquido proporciona
intercambio de gases con una insuflación uniforme de los pulmones, disminuye las lesiones inflamatorias y Referencias suger¡das
rnejora la distensibilidad pulmonar. Se describen dos métodos: la ventilación líquida total (TLV) (pulmones
l,r¡lrlsnrith)P'KarotkinE:AssistedVentilationoftheNeonate,4aed.Philadelphia:WBSaunders'2004.
cotnpletamente llenos) ylaventilación liquida parcial (PLV) (en que los pulmones se llenan a una capacidad
resitlual funciona.l a la vez que se mantiene la ventilación). Se han realizado estudios durante la evaluación
( , re ll r.ule Neonatal Group: http://neonatal'cochrane'org'
2006'
rle l¡ PIV y el crecimiento pulmonar inducido por perfluorocarbono (PILG) en recién nacidos con CDH | )onn SM, Sinha SK: Neonatal Respiratory Care'2a ed' ?hiladelphia:Mosb¡
bajo IIOMO. Iiste estudio demostró que el PILG puede realizarse de forma segura y los resultados fueron lirl¡irrM:PritrciplcsantTPntctirco.[McchanicalVentilation'NewYork:McGraw-Hill'2006'
alcnl;rtkrrcs. Olro cstutlicl exanrinó [a adici«in c]c una dosis baja de PFC con T-TFC) y rnostró que cra cfi't tivo
 Nloll^t()l o( ilA r ,1 ,|A IlolIt){ )., Y tIt(:|i()t Io,, IN II |1il tit,o

Irirluuri'li(oiluriet¡l¡r vuttrtlisntint¡ejtilrtlcl¡rlrst¡rcirintlcsotliorertrl;losrñonestltlr(onirlr)lr(r(l

I Agua, líquidos y electrólitos en el cuerpo 2-

ur.r rrcn()r scclccirilt cle bicarl¡onato, potasio y iones hidrógeno.
l'úrrlitl¡ inscnsible de agua (IWL). La evaporación del iigua corporal sc prcse rlir crr ¡it:rrr rrrt rlrtl
.r lrrvcs clc la picl y las mcml¡ranas mllcosas (dos tercios) y el tracto respir¡torio (uu tcrr io) llrr,r
r

Una valor¿ción del rrletabolismo clel agua cn eJ cuerpo y eJ balance eleclrolítico jtLcga un p:rpel imporlante en el tra
talrienlo médico inicial de Lrs neon¿rLos pretérmino y a término enfcrmos que ingresan a oidaclo intensivo neoratal.
Los líquidos intraYenosos o intraarleriales administrados duraute los primer«rs di,rs de vida son un fáctor irlportante
en el desarrollo, o la preverci(rn, de enfermedades como hemorr¿gia ¡ntravertricula¡ enterocolitis necrosante, per
vrriirblc nrris importantc clue influye en Ia IWL es la madurez de la piel del neon¿rto l.r nriryor l!V I t l
nconirlos pretérrnino se da a partir de la evirporaciól de agua corporal a través clc Lrnrr err¡rir r'¡ritllr.rl
jnnratlura Elestratocórneonoestábiendes¿rrtolladohastalas34semanasdegest¿rcjl¡n l)trrrrrlr'lr,,lo
el tercer trimestre, el estr¿rto y la epidermis se elgrosan. La queratinización del estrato ct'r rto I¡rr rr,r
la b¿rrrera principal para la pérdida de agua. La queratinizacitin inicia en una etap¿r tcnrpr rir¡r ( n ( I

sequndo trimestre y continúa hast¿r el nacin-riento. Adel¡ás, la IW L se relaciora con nr.l) ('r lrr ( (
sistencia del conducto arterioso y displasia broncopulmonar. Por tanto, es crucial que el rrédico tlel neonato por.rg:r 'lr. r ri ' r r

atetrción a 1os detalles del rrantenimiento y mori,ur"o clel agua corporal y los electrólitos séricos, y el traraniiento áe enlre el área superficial de la piel y eJ peso corporal en neonatos pretérmino y una vascLrlrrr izrt iorr
las terapias de infusi(rn de liquitlos.
relati\.amente mayor de la piel.
La IWL a través del tracto respiratorio se rclaciona con la frecuencia respiratoria y el contcn ido tle ir r, r 11 r
El b¿rl¿rnce de licluidos corporales es ura fiLnción de l¿ distribuci«in de agua en el clLerpo, Ia ingesta y la pórclida
de agua La distribución del agua en el cuerpo cambia gradual nrente conforme aumenta la edaá gesiaciánal del
delaireinspiradoolamez.cladeaireyoxígeno(humidificación).Er.relcuaclro8Iseprescnlirrrolror.
feto, desde el muy inmaduro con 90% del peso corporal en forrna de agua, hasta el feto pretérmino tardío con
faclores para la IWL en recién nacidos.
75 a8O% del peso corporal en fonna de agua. En el momento dcl racimicnto, estos camÚios gestaciolales en el En general, para los neonatos prematuros sanos que pesan entre 800 y 2000 g atentlitkrs crr
incubadores con tloble pared,la IWL au¡nenta lineahnente conforrne disminuye el peso cor¡rorrrl
agna corporal se reflejan en la rradurez rlel desarrolio dc la funciór renal, Ias pérdicias trarsepiclc.rmicas irscnsjbles
Sin enrbargo, er neon¿rtos elfermos de pcso similar atendidos ct¡n un cal entador radiante y q ue rec rL i I r r
de agua y las adaplaciones rlcuroeudocrinas. Un clinico dcl¡e to¡rar en clrenta estas variablcs al cleciclir la canticlad cle
soporLe respiralorio con ventilador, la IWL Liurnent¿r de uranera exponencial conforme clisnrirrrryc , l
iufusi(rn de liquidos que adntitristra ¿l ur neonato
peso corporal Véasc cl cu¿rclro 8 2
l. Agua corporal
La fototerapia puede aumentar la IWL mediante el aurnento de la temperatura corporrl y t'l
A. Aguacorporaltotal('IBW).Elaguaocupacasi75%delpesocorporalerlosneonatosatérrrinoyhasta
flujo sanguineo periférico. Por lo general, los aumentos recomendados de liquidos parA nc()nir
85 a 90% del peso corporal en neonrtos pretérmino. El'I'BW se divide en dos conrpartimentos básices:
tos pretérmino han sido tle l0 a 20 ml/kg/día. I-al vcz esto ro sea necesario con las m¿is rccicrrtcs
el agua intracelular (ICW) y el extrircelular (ECW). El ECW está compuesto de agua intravtscular e
lárnparas de fototerapia que utiliT-all diodos emisores de.luz (LED) debiclo a que generan rruy l)r)(()
intersticial. Para el leto existe una disr¡inución gradual en el ECW a 5l% a l¡rs 32 senrauas cle gestirciól
calor. Adenrás, Ios neonatos ir (ónnint¡ que reciben una ingesta aclecuada de liquidos y no prcscnl,ur
y Lln aumerto gradual en el ICW. De ¿rhi e¡ aclelantc las proporciones pernrarleccn muy constarites hasta
Lul alrmento en 1a pérdicla de agtLa corporirl tal vcz no recesiter una ingesta adicional de líqrritlos lrrr
las 38 senanas de gcstación, cuando el aunrento de la nr¿rs¿r corporal cle proteinirs y Jars reservas cle grasa ocasiones, la fbtoterapia induce heces laxas y se debe reconsiderar la IWL.
rcducen el ECW todavía más a casi 5%
3. Neu¡oendocrina. El l¡a]ance tle TBW tanrbién se ve influiclo por los osmorreceptores hipoLalirrrit or
[,r el montento del nacimie¡to empieza un¿l rnayor coltracción c]cl ECW, como unil función cle la
y los barorreceptores carotícleos T,a osmolaridad sérica >285 mosm/kg estimula el hipotáliinro y rr
transicj óll normal de la vid¿r inlr¿ute ri na
a la extralLLcrin a. Ocurre un ar diuresis que reduce el peso corporal
libera vasopresina (horlona antidiurétictr IADI{I) para rrfectar la retención libre de agua Atle rniis, l.r
delnaneraproporcion¿rl¿rlaetladgestaciorral ParaeJ cuerpodel nconatopretérmino.o.¡i".or.r.rryto1o
disrninución cle voh.rmen afécta a Ios ctLerpos carotídeos y los barorreceptores para estirnular ¡ir rr nr,is
al nacer, sc pueden csperar pérdidas de peso de 10 a 15%, mie¡tr¡rs que los neoratos a término.o,r-rplei,
la secreción de Af)H para retener irgua libre en el n ivel de los co¡dlLctos cle recolección cle las ncl r r n;rs r
suelen percicr 5% del peso corporal. Estas pérdidas son en grar rtreclicla de agua y, en n-renor gradt, cle
distiiles Demaneracolectiva,lososmorreceptoresylosb;rrorreceptoresbrrsc¡rnmirntenerel TllWtorr
reservas de grasa corporal
un volumen intravascular aclecuado a ula osmolaridad sérica ¡ornral. Se puede demostrar lir secr ct ion
B, Balance de TBW en el recién nacido
de vasopresila (ADH) en el felo a la mitad de Ia gestacirin. Los modek¡s a:rinrales fetirles y neonrrlrr lt s
I. Renal' El flujo de orirra fetal aLunenta de lbrma estable de 2 a 5 ml/h a I0 a 20 ml/h a las 30 seman¿rs
de gcstación. A[ ¡¡romerto del térmjno, el flujo de orina fetal alcarza los 25 a 50 ml/h y clespués bala
a 8 a 16 r¡l/h (1 a I ml/kg/h). Estos clrnbios en el volumen ilustran el gral intercambio d" ogrn .ui-
poral durantc la vida letal y los carnbios abruptos que obligirn Ia adarpLacitir fisiológica al lxrmento r ,[]RO 8-I. FACTORES EN EL AIVIBIENIE DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES
del uacimienlo A pesar del flujo marrcado de orina letal en el írtero, el ínclice de filLrición glomerular rI'i AFECTAN A LA PÉRDIDA INSENSIBLE DEAGUA
(GIrIl) es bajo Al momento del nacinriento, el GFR se mantienc bajo pero aunrenta de fo¡¡a consta¡te
en el periodo bajo de influencia de ula nrayor presión s:urguíneir sistólicir, lo que aurrenta el flujo de Lr C0rp0lal lnversamente proporcional a la madurez
satlgre renal y la perrneabilidad glorrerular. Los riñoncs del neorato puedcn producir orina cliluida
dentro de los límites depencllentes del GFlL. El GFR bajo de los reoratos pretérmino es resultaclti de La IWL aumenta en 50 a 100% en la atención c0n incubadora
un flujo sattguineo retlal bajo pero aurnenta de forma consider¿ble deslruós de las 34 sem¿rnas Los Consúltese también el capítulo 16
treonctos a término concentran orira hasta ll00 mosm/L en cortrparación con I 500 mosm/L cle
los niños ntayores ylos adultos El riñón clel neon¡ito pretérmjno tiene menos capacidacl cle colcentrar I )lerapia La IWL es controvertida; puede ser mínima para los ne0natos a
l¡r orina dc firrma secundari¿l a urla concentraciór¡ de urea i;rtersticial relativanrente baja, un asa de término, pero apreciable par¿ l0s pretérmino
Herrle an¡tór¡ricarnetrte más corta y un sistema tul¡ular dista] y de recolecclón con menos capirciclarl
derespucstaaJahormott¿r¿ntidiuretica(ADH).Enlapremaclurez cxtrema,laosmolaridaddel¿rorina lr nled¿d y temperatura ambrente Una humedad ambrente alta y un amb¡ente térm¡camente n0illr;r
puede ser cle hastir g0 rrosm/L y con flujos de orira de hasta T trl/h Aunque existen limitaciones, los CONSETVAN CI TBW

reoratos Pretérmino sanos con rtna ingesta corstante de sodio, pero una infusirin r,¿iri¿rble de líquidos
de entre 90 y 200 ml/kg/día, puedcn concentrar o diluir la orina para n1¿urtcner un balalce.lei agua
1 rperatura c0rp0ral alta Puede aumentar la pérdida en 30 a 50%
corporal.
(lontra corrtexto del GFR caml¡iante y la capiicidad variable de concentraciór cle orina, todos Variable dependiendo oel soporle rpspirat0ri0
los
neonatos pasirn Por lLna cliuresis y natriuresis en los días inmediat¿rn-rente posteriores ¿rl nacir¡iento
l)lrlradación de la piel Con mayor frecuencia por los adhesivos que denudan las ár{rÍr:
La diuresis etr cl recién nacido es una contracción del ECW y el inicio de la conservación cle agua
de la piel
corporal cr»lo h adapt:rción de la existenci¿l acu¿itic¿r irtrauterira a ur¡ estadq mer.ros húmedo, Áás
cercanoaár-idoytlependientcdeagualibre Lacliuresissefácililapormedioclclarespuestalinrit:rcla Arrserrcia congénita de una cobertura norma de la piel Qnfaloceles grandes, defectos del tr¡bo neural o púrr1 riirs rkr rr
tlc la Ál)Fl pero clisnrinuye con el aurren(o de la osmolaridacl sérica (>285 mOsm/kg) y tLna disminu
piel en la epidermólisis vesicular
tirirl tlcl voltrrr¡clr ilttrrvascul¡r l,a n¡lritLrcsis es resull¡tlo dc. un ¡unren(o elt los niveles cle pó¡rlido
 (rl
Nl oNAlol (x;lA lt A(¡llA, Il()t,ll)o:i Y IIl0ll((')l llol; IN II Olll l(l'o

CUADRO 8.2. ESTIMADOS DE PERDIDA INSENSIBLE DE AGUA EN NEONATOS ticslritlr¡l¡cirilr rlLllrntc cl t[atlnricnto dc inlirsirin tlc liquitltts clr lr prinlcrrt scltrrtra tle vitl¡1, rlclrr'
PRETÉRMINO DURANTE LA PRIMERA SEMANA DE VIDA EN UN AIV]BIENTE lonr¡rse clt cucnltl cn la v¿rlorackin del 'fBW.
TERMICAMENTE NEUTRAL
.-r. Qui
a. de 135 a 140 meq/L indican TBW y un balance natréntico. l,os vill()r('s lr(rl
ieren una hiper o hipoosmolaridad. Un valor de sodio de t30 trct¡/ L sttliit'r
< t'
Peso corporal (g) IWL (ml/kgldía)

txccsi v¡l t I
valores superiores o inferiores deben considerarse como indicadores de una hidrataciril'l
insuficienie. Si la osmolaridad sérica es <280 mosm/L, se debe considerar un SIADFI en cttalt¡ttit r

750 a 1 000
neonato pretérmino o a término completo enfermo'
1001a1250 6. Estado ácido-base

1251a1500
laridad.
1501a2000

tación.
(COr) y el bicar
c. Las determinaciones de los iones cloro, el contenido <te dióxido de carbono
(Basado en datos de Dell (M, Davis ID: FIuid and electrolyte management Eil fanarlff and
Martin's Neonatal-Pertnatal Medicine: Diseases of the Fetus and lnfant.Philadelphiar Mosby
Elsevier, 2006;695-703 )

tienen activadores especificos para [a secreción de ADH (es decir, hiperosmolaridad sérica, hipoxia, y se refleja como ensanchamiento de la brecha aniónic¿'
hemorragia intracraneal y traumatismo). En el neonato, la hipoxia con acidemia e hipercarbia son 7. Orina
estimuladores potentes de la ADH. Una secreción excesiva de ADH puede presentarse después de una
o más de las situaciones antes descritas en ausencia de hiperosmolaridad o depleción de volumen.
Por tanto, puede presentarse un síndrome de secreción inapropiada de ADH (SIADH). Se manifiesta segundo.
como hiponatremia, suero hipoosmola¡ orina diluida y nitrógeno ureico sanguineo bajo. Puesto que b. consistente con un balance de TBW'
la secrcción de ADII (vasopresina) inicia de forma temprana en el desarrollo fetal, el SIADH puede c. Dformación adicional sobre la capacitlatl tle
presentarse con la misma facilidad en neonatos pretérmino como en neonatos a término oncentrar la orina a 800 mosnr/kg m icnl rils
C Morritoreo del balance de TBW
l. Peso corporal. Mediante e.l uso de básculas en cama, se debe registrar el peso corporal diariamente
en todos los neonatos en cuidado intensivo, y dos veces al día en neonatos con peso muy bajo y extre-
madamente bajo al nacer. La pérdida de peso esperada durante los primeros 3 a 5 dias de vida es
de 5 a l07o del peso al nacer para los neonatos a término y de lO a 15% del peso al nacer para los
neonatos pretérmino. Un pérdida de > 15% del peso al nacer durante [a primera semana de vida debe
considerarse excesiva y se debe reevaluar cuidadosamente el balance de agua corporal. Si la pérdida
de peso es <2o/o ellaprimera semana de vida, la administración de líquidos de mantenimiento puede
ser exceslva.
2. Exploración física. El edenra o la pérdida de firmeza en la piel, la humedad o resequedad de las
membranas mucosas, el hundimiento o inflamación de los tejidos periorbitales y una fontanela ante
rior completa o hundida han sido sitios importantes con respecto al tiempo para la deshidratación o
hidratación excesiva. Pueden ser útiles al observar a los neonatos recién nacidos pero no son confiables
en el neonato con peso bajo al nacer. Se deben observar dentro del contexto de todos los demás puntos
del TBW de monitoreo
3. Signos vitales
a. La presión sanguínea puede ser un indicador de una alteración en el volumen intravascular,
pero suele presentarse de forma más tardía que temprana. Se necesitan los cambios en la presión
y tendencias en la valoración general del balance del TBW
b. Los volúlnenes de pulso, y una disminución en la deshidratación con taquicardia, son indicadores
muy sensibles de una pérdida temprana del volumen intravascular.
c. La taquipnea puede ser un signo temprano de acidosis ntetabólica que acomparia un volumen
intravascular inadecuado.
d. El tiempo de llenado capilar (CRT) ha sido una observación confiable y sensible al tiempo. Un
CRT de >3 s en neonatos a término hace sospechar una disminución del volumen intravascular
(X) tttl;
mientras que un CRT de casi 3 s en un neonato pretérmino debe generar la misma sospecha. ii. ener los valores de glucosa sérica >60 nrg/ t ¡rtlule t I

4. Hematócrito (HCt). Los aumentos o las disminuciones de1 HCt central (Venoso o arterial) de los /kg/min como D10W o Dl2'5W
valores normales aceptados sugieren fuertemente cambios significativos en el volumen intravascular, iii- oí d" 2 4 meq/kg/dia por lron¡l()rc() s['rico (vrtlttrt's
"
¡)uesto que se relaciona con el TBW. Además de la hemorragia obvia, la hidratación excesiva o la cspcrltltts, l3-5 tr 140 meq/1-).
 (r.l
Nl oNAlol o(;lA n ,,r,il/\. Il()llll)o:i Y Illcll(ol lo:i IN II (itll l(l'o

iv l,rs rreccsirlrrlcs rlitrias tle ¡rotasio son de 1 a 2 mccl/l<g/díar Por nonitoreo sótictl (vrlotcs ii. lrololer:r¡r . Si e I trcon¡Lo cst¿i ¿r téflnino completo, tal Yez n<l sc requiera Lln attÉcnto en el
cspcratlos,40l50meq/L) Elpotasiosuplementarionoseempiezaadarsirohaslael segunLlo trrtxnr¡cnt conlitluiclos.Sitienebajopesoalnacer,esmuyprobablequese[ecesitenl0a20
o lcrcer clía, y sólo cuando se confirn¡a la función renal norm¿rl mecliante la producción ade
cnadir de orina, y se establecen valores normales de electrólitos séricos
v. Nutrición. La infusión de ghLcosa líquida no cunrple con todas las necesidades energéticas para
el metabolismo basal, el crecimiento y la actividacl. Se debe iniciar la alimerttación entérica en hiperglucemia y glucosuria como una diuresis osmótica.
cuanto sea posible; sin embargo, si el paciente es incapaz de tomar la fórmula por la boca t¡ sólo
lo puede h¡rcer en cantidades limitadas, entonces se vuelve necesaria Ia nutrición parenteral RequisiLos de glucosa (mg/kg/min) -
total (TPN). Conforme aumenta la alimentación entérica, se disminuye progresivamente
la infusión de líquidos o TPN, pero manteniendo una ingesta total de volumen de 120 a
(Porcentaje de glucosa x velocidad Iml/h] x 0.167)

r60 ml/kg/día. Peso (kg)

Neonatos pretérmino
El método ¿rlterno es
a. Dial.Durarteelperiocloposnatalinmediato,esprobablequeloslleonalosprentaturoscrítica-
mente enfermos necesilen reanimación de volumen para choque o acidosis. Se deben considerar
Requisito de glucosa (rng/kg/min) -
los líquidos adrninistrados durante Ia estabilización al planear el tr¿r[anjento posterior c()n
líquidos. (Cantidad de glucosa/rnl ldel cuadro 8 3l x total de líquidos)
b. Dias I a 3. El tratamiento de iriusión de 1íquidos tiene como objetivo permitir unir pérdida de 10 Peso (kg)/(60 min)
a I 5(/o del peso corporal durante la primera senrana, a lir vez que se maltienen el balance del I UW
y un balance electrolítico
i. Volúrnenes de infusión de Iíquidos. Los neonatos pretérmino con ba.jo peso al nacer (>l 500 g) c. . El requisito normal de sodio para los neonatos es de 2 a 3 rneq/kg/díl. Se utiliTan los
ntes cáiculos partr determinar licantitlad de sodio (Na.) al día que un neontrto recibe de
requieren 60 a 80 ml/kg/día Los neoratos pretérmino con muy bajo peso al nacer (1 000 a
una inñrsión salina de líquido:
I 500 g) requieren 80 a I00 mlikg/día. Los neonat«¡s con un peso demasiado baj<r al nacer
(< I 000 g) requieren un rango de volúmenes cle líquidos de 100 a 200 ml/kg/día (véase c1 crra-
Cantidad cle Na'/ml (del cuadro 8 4) x total de líc¡uidos/tlía = Cartidatl de Na' /dia
dro 16 I para corocer 1a degradación en ircrementos de 100 g en el peso al nacer).
Cantidad de Na*/dia
= Cantidadde §¿+ (kgidia)
neonatos pequeiros, tal vez la utilización stLficierte para prevenir la ai:umula-
cle glucosa ro sea Peso (kg)

cióndeglucosaséricayunestadohiperosmolarsecundarionhiperglucemiti Sepueclerequerir d. asio. Elrequisitonormalrlepotasioparalosneonatosesde I a2meq/kg/dia. La compJernen-

insulina parir controlar la hiperglucemia en algunos neonatos muy pequeños.
ón de potasio no debe iniciar hasta que se esLablezca una producciól adecuada de orina.
iii. Sodio. Durante Ja primera ser.n¡rna de vida, se debe manejar el tratamienlo con líquidos por Aiteraciones electroliticas
rnedio de incrementos o disminuci<¡nes de 20 a 40/ml/kg/día, dependiendo de los caml¡ios en
A. Sodio. Los v¿rlores séricos cle 135 a I45 meq/L representar el birlance homeostático de soclio. El amplio
el peso y los valores séricos de sodio, a la vez que se intenta lrrantener un soclio sérico a 135 ¿r
rango de l3I a 149 m ecll es el límite inferioi y superior para el baliince de sodio (Na ). Los valores supe-
140tneq/L Lacomple¡rentacióndesodionosuelerequerirseenlosprimerostresclíasdevida.
riores o inferiores son indicadt¡res clinicos de hiper o hiponzrtremia.
Inicia con b¿rse en las pérdidas de peso corporal (contraccirin isotónica poslatal del conparti
l. Hipernatrernia
mento de ECW, una diuresis fisio)ógica). Por lo general p:rra los días 3 a 5, la perdida de peso
a. Dis
y la ligera disminución de sodio sérico con respecto a l¿r lirea l¡asal establecen la necesidad i' aspérclidasdeagualibrerenaloun aumenlode
de iriciar Ia complementación de sodio por medio de la jnfusión de liquidos La restricción l, cn especi¿l en neon¡rtos cor un peso muy bajo
adecuada de l¿r ingesta de sodio clurante los primeros 3 a 5 clías de vida facilita la tendencia a la
osmolaridad sérica normal durante la primera semana de vida para los neonatos pretérmil«r
o
iii. E
ment¿rción a I a 2 meq/kg/día
d
v. Nutrición.Lasuecesidadescalóricasparaproporcjonarunestadohipermetabólicorelativode b
los neonirtos con bajo peso al nacer se cumplen por medio del tratamiento TPN con líquidos.
El inicio de la TPN después de las primeras 24 h de vida es deseable. (Consúltense los capíl"ulos
9y16)
c. Dias 3 a 7. El tratamiento de infusión de liquidos y electrólitos se establece por medio del moni CUADRO 8-3. CONCENTRACIÓN DE GLUCOSA EN LOS LÍQUIDOS DE INFUSIÓN
toreo de los parámetros, 1al como se establecieron. Se debe alurentar o clisr.uinuir la infusión INTRAVENOSA
de líquidos conforme progresa el periodo de transición. La pérdida excesiva cle peso sugiere rLn
aumento en las pérdidas de IWL y la amenaza de deshidratación Asimisr¡o, eJ edema y Ia pérdida Solución (%) Concentración de glucosa (mg/ml)
mínima o nula de peso sugiere unir administraci<in excesiva de liquidos o disnrinución de la fun-
ción renal y de la producciól de orina. Se debe aiender a todos los neonatos pretértrtino, siemprc Agua con dextrosa al 5%
que sea posible, en incubadoras de dobte pared para un control más estable de la humedad y una
menor IWL. Agua con dextrosa al 7 5%
Otros cálculos y consideraciones con respecto a la infusión de liquidos
a. Ambientales Agua con dextrosa al 10%
i. C¿rlenlatlores radiantes. Las recomendaciones con respeclo ¡rl volumen de la infLrsitin de
líquidos, como ya se describió, son p¿rra Lrna presunta atención con una incubador¿r de doble Agua con dextrosa al 12 5%

¡rarcd Si sc clcsea nrantener la exposicirir al calentador radiante, se debe aumentar el trata-

nl it l to con líq rritios c n .'r0 I
I 00(,4, T.as sában as de plástico limitan el auuento de la necesidatl AIlua con dcxlrosa al I 5%

r'rr l{) 'r r'oilri

lr,l Nl{)NAlol o( ilA
CUADRO 8-4. CONTENIDO DE S()DI() DE LOS LI()UIDOS DE INIUSI()N IJL USO (jOU]UN
Solución (%) Concenlración de sodio (mg/ml)
Solución salina normal al 3%
Solución salina normal
Solución salina normal al 0 50%
Solucrón salina nornal al 0 25%
Solución salina normal al 0 125%
clos en el ICW y ECW de agtLa o sodio; sobre toclo dentro del sistema ncrvioso central (SNC).
La corrección excesivanente rápida de la hipernatremia puetle generar convulsiones. La
deshidralación hipernatrémica no representa un déficit de sodio corporal El traLamiento de
infusión debe guiarse para reduclr el Na* sérico en no más de 0 5 meq/L/J<g/h, o menos, con
un objetivo de tiempo total de corrección de 24 a 48 h. Considérese el uso de D5%W 0 25 NS
como una infusión hicial para la corrección
b. Arrmerrto del ECW e hipernatrelnia
i. Entre las causas se incluyen la administración exccsiva de solución salina norn-ral o bicarbo
¡ato de sodio, cono cl los esfuerz-os de reanirnación o el tratirmiento pos[erior a l¿r reanina
ción para la asfixia perinatal con acidosis metabólica e hipotensión
ii. Los hallazgos clinicos son una m¿rFor ganancia de peso y edema Si se h¿r modificado el gasto
cardiaco, aunentan los hallaz-gos de edemir y galancia de peso. Dependiendo del estado de la
frecuencia cardiaca, la presión sanguínea y la producción tle orina est¿ín dentro de los límites
normales o disminuyen
iii. Eltratarnientoincluyeliridentificacióndelestadocarcliaco.Laidentificacióndelosexcesoscle
infusión líquida y el estableci nr:iento de los limites de la in lusión cle líqniclos; de ahí en ad ela nte
se restringe el sodio, hasta que los valores de Na* sérico regresen al rango normal
2. Hiponatrenrit. Consúltese también el capítulo 57.
a. Aurnentodel ECWconformeaurnentanel agurintravascularydeltercerespaciointcrsticial.
i- Las causas sor¡ un aunrento del tsCW con Na sérico >130 meq/L que mlly probablemente
representar la administr¿rción excesiva de inlusi(» de líquidos y ur auntento en el agua del
tercer espacio (intersticial) securdario a la sepsis, el choque y la fuga capilar. lambién puede ser
seculdario a una falla cardiaca o parálisis neuronruscular firrmacológica durante la ventilación
ntecánica Ocurre con mayor frecuencia en neonatos corlo SIADH después cle traumatisnto
irl SNC, hemorragia intracraneal, rneningitis, asfixia perinatal o neumotórax
ii. Los hallazgos clínicos son resultado de una administracjón inadvertidamente excesiva de
infusión de liquidos: el peso corporal aurrenta con edema, disrninuye el Na* sérico, alrment¿l
la producción de orina con reducción de Ia osmr¡laridad y gravedad especifica de la orina. Por
el contrario, si la causa del aumento del ECW y Ja hipor-ratremia es un SIADH, los hallaz.gos
clínicos revelan aumento en el peso corporal, preselcia variable de eclema, disminución del
Nat sérico, disminución de Ia producción de orina y aumento de la gravedad especifica de la
orina. Algunos casos de SIADH no se reflejan en un aumento deI ECW sino que se manifiestan
cono hiponatrernil con nenor producción de orina y gravedad específica de la orina
iii. El tratamiento en ambas situaciones consiste en la restricción de agua libre, lo que permite
clue el Na' se concentre a niveles normales. Si el Na* sérico es <120 meq/L y se presentan
síntomas neurológicos, considérese la titulación con infusión de bolos de solución salina
a 3%. Se reconrieuda la consulta por parte de un nefrólogo
b. f)isminuciórr del ECW con hiponatremia
i. Entre las causas se incluyen un tratar¡iento diurético excesivo, glucosuria con diuresis osmó-
tica, vómito, diarrea y líquido en el tercer espacio col enterocolitis tlecrosante.
ii. Los hallazgos clinicos son disminución del peso corporal, signos de deshidratación cor fon
tanela hundida, pérdida de firnteza en ltr piel, resequedad en membranas n.tucosas, ¿lumento
en el nitrógeno ureico sanguíneo (BUN), acidosis met¿rbólica, disminución de la producción
de orina y atLrrento el la gravedad especitica de la orina.
iii. tsl tratarniento irrcluye el reemplazo de sodio y agua, mientras se mininriza cualquier pérclida
de sodio en curso.
I A( ;llA, Il(]1,il)or, y tIt(]|iol Iot, IN II (:It l(l,o
t, l'r¡erlcrr ocrrrrir ¡rúrtlirlrrs isolrinie¡rs y sc ¡rrcscnla colrrolriPo¡lrllcntir listts pltrlrrlirs ¡rrrr.rlr'n
str tlc lit¡uitlo celálorrlt¡uiclco por los procedimientos de clrenatlo, [orhcicirs couro cn el t¡rrrlotirr rx,
rlrcnirdo nasogástrico o liquido peritoneal (ascitis).
Ill reemplazo de líquidos con so.lución salina norma] suele bastar, o la solución sali¡ra nonr¡l
además de un coloide como plasma fresco congelado o albúmina humana puede facililiir el volLr
men intravascular y restaurar la solución salina sérica.
lJ. [\rtasio
I . Lahiperpotasernia se representa por medio de valores séricos de K* >5.5 meq/L Algunos neonatos no
manifiestan síntomas hasta que los niveles séricos alcanzan los 7 a 8 rneq/L. L.a hiperpotasemia pueclc
ser provocada por falla renal, o relacionarse con ésta, además de hemólisis, transfusiones de sangre,
transfusiones de intercambio o administración i nardvertidamente excesiva de una solución de potasio
(KCl). La condición cardiaca es la preocupación más ir.rn.rediata y el monitoreo electrocardiográfico es
esencial hasta que el tratamiento corrija los niveles séricos de K'. Para corlocer un análisis detallado
de la hiperpotasertria y el tratamiento, consúltese el capítu1o 53
2. Hipopotasernia. Los niveles de potasio <4.0 meq/L sugieren hipopotasemia inminente, y los valores
<3.5 meq/L requieren tratamiento para su corrección. Mientras tanto, pueden presentarse anomalías
en Ia conducci(rn cardiaca y resulta esencial el monitoreo electrocardiográfico, como en la hiperpota
semia, hasta que se corrija la hipopotasemia. Para conocer un análisis detallado de la hipopotasemia
y el tratamiento, consúltese el capítulo 56.
C. Cloro
I. Hipoclorcmia. Los yalores séricos de 97 a I I0 metl/L se tonran como normales en la mayoría de los
neonatos I-osvaloresséricos<9Tindicanunclorobajoysugierenunacomplementacióninadecuada
durante un tratamiento de infusión de líquiclos, o rellejan, con más frecuencia, pérdidas cle iones
cloro Por lo general, hay ioles cloro que acompairan el Na' y K* como soluciones de NaCl o KCI
en las soluciones de mantelimiento cle la infusión Las pérdidas de cloro independientes del Na' o
K* suele¡ ocurrir por pérdidas excesivns de liquidos gastrointestinales, sobre todo pérdidas de ácido
hidroclorl'ridrico gástrico. Las pérdidas de cloro producen un aurnento en la real¡sorción de bicarbo-
nato y alcalosis r¡c1 abólica.
2. L:r hiperclorenria es poco común el el periodo después de nacer pero se pueden encontrar cuando se
danconcentracionesinadverliclasdeionesdeCl enlassolucionesdenutriciónparenteral.Elaumelto
ocasiolal de iorcs de Cl refleja una conservación renal excesiva de CI durante la corrección de Ia
alcalosis al formar orira alcalina.
i r!"enciasselecci0nadas
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IV. (irasas. l-osrequisitosdegrasasonde5aTglkgldía(limite:40a55o/odecaloríastotalesopueclegcrrcriust,

I Ma nejo n utriciona I
cetosis). Para cumplir con los requisitos esenciales de ácidos grasos, 2 a 5% de las calorías no proteicas dcbt,rr
cstar en forma de ácido linoleico y 0.6% en forma de ácido linolénico (juntos abarcan 3% de las necesirlrtles
totales de energía). Los ácidos linoleico y linolénico son precursores del ácido araquidónico (AA) y el ácido
docosahexanoico (DHA), importante en la maduración neural y retinal. La leche materna contiene áci-
dos grasos poliinsaturados de cadena larga (LCPUFA), pero las concentraciones varían en diversas partcs
vltonlcrút DEL cREctMtENTo DEr NEoNATo del mundo (0.1 a 1.4%). Los LCPUFA se transfieren a través de la placenta, de manera predominante en cl
I' Antropometria. Las mediciones seriadas de peso, longitud y circunferencia de la cabeza permiten
la evalua
tercer trirnestre. Las fórmulas enriquecidas con LCPUFA se relacionan con una mejor sensibilidad retiuian¡
ción de los patrones de crecimiento. y agudeza visual pero no tienen efecto sobre la nrorbilidad a corto plazo corno la displasia broncopulmontr
(BPD), la enterocolltis necrosante (NEC) y la retinopatía de prematurez (ROP). No se ha determinado la dosis
A. Peso. Durante la primera semana de vida, se espera una pérdida de peso de lo a20o/o del peso al nacer
óptima de suplementación. El efecto sobre [os parámetros antropométricos y del crecimiento es controversial,
os de agua corporal. Los neonatos pretérmino pierclen más peso
aunque se han reportado ciertos beneficios a largo ¡rlazo en el desarrollo en neonatos pretérmino.
lenta que los neonatos a término. La ganancia de peso suele ini
V. Vitaminas y minerales. Los requisitos de vitaminas para los neonatos pretérmino no están bien establecidos.
Del cuadro 9- I al cuadro 9-3 se proporcionan guias para los neon¿tos con bajo peso al nacer. Se requiere cui-
inrrauterinonormalesde roazog/kg/diaafi"ffi;:ñ:3*:sili,'.ff5'"".:i:i:::ru*;txt: dado con la suplementación vitamínica, porque puede haber toxicidad con las vitaminas hidro y liposolubles
neonatos
como resultado de una función renal y hepática inmadura. Tal vez se necesite la suplementación de vitaminas
B' alla es un mejor indicador de una masa corporal magra y un crecimiento a largo plazo,
y no está con ciertos tipos de fórmulas para neonatos (véase el cuadro 9-4).
or el estado de líquidos. Se recomienda Ia valoración semanal. La ganancia prmedio
de talla A. LavitaminaApuedeserútilparaatenuarlaenfermedadpulmonarcrónicaenneonatosconVLBWauna
os pretérmino es de 0.8 a I.0 cmlsemana, mientras que el promedio en neonatos
a término es dosis de 5 000 IU intramusculares tres veces/semana durante
I 2 dosis.
de 0.69 a 0.75 cm/semana.
B. En neonatos con osteopenia de prematurez, se puede complementar con diversas cantidades de calcio,
C' Circunferenciadelacabeza.Elcrecimientointrauterinodelacabezaesde0.5a0.8cm/semana.Estose fósforo y vitamina D.
usa como indicador de crecimiento cerebral. Los neonatos prematuros mlrestrarl
un crecimiento com- C. Para neonatos que reciben tratamiento recombinante con eritropoyetina humana (rhEPO), es nece-
pensatorio en la circunferencia de la cabeza que puede exceder el indice normal
de crecimiento, pero un sario ul.l complemerto adicional de hierro. Aunque varían las dosis recomendadas, suele aceptarse que
aumento >1.25 cmlsemana en la circunferen:ia de la, cabeza puede ser anormal y estar relacionado
con
hidrocefal ia o hemorragia intraventricular.
D' La relación entre peso y talla se puede utilizar para determinar Ia simetria clel crecir¡iento.
EI peso actual CUADRO 9-1. REQUERIMIENIOS DIARIOS ENIÉRICOS DE VITAMINAS Y IVIINERALES PARA LOS NEONAIOS
expresado como un porcentaje del peso ideal los neonatos en riesgo de nutrición
deficjente o excesiva. El crecimiento cornpens /\ IÉR[/iINO Y PRETÉRMINO ESTABLES CON LBW
rna más rápida si sólo hay un retraso
en el peso en comparación con la talla y la circ
neonatos grandes para la edad gestacional.
La ganancla de peso es ntás lenta en
l{eonato a término Jleonato pretérmino estable con
II. Clasificación llutriente (por día) bajo peso al nacer (dosis/kg)
A- an en fichas cle crecimiento para Vrtam¡nas
ficar las necesidades especiales. Vr rrrina A (con enfermedad pulmonar) i00a1500mcg
B. del crecimiento de un neonato. V ,rrnina D
700 mcg
400 lu 400 tu
V ;lnina E 7tu 6a 12lU
ters;for Disease controt (www.c.i..go,/g,o*tf.orf,""J.",]:;Íill".!l'i,"r'"I::T:]Í:',r,.Jjil:::,,,:"j,::Í, l,llnina
V K 200 mcg 8a10mcg
terino o las que se V l; rnina C 80 mg 18a24mg
posnatal se refleja Ir nrina 12 ng 018a024mg
s de referencia para lir oflavina 14 mg 025a036mg
el percentil l0 y 90, N rcna 17 mg 36a48mg
ciniento intrauterino se clasifica como apropiado para la 'rlrloxina 10mg 0l5a020mg
edad gestacional, grande para la edad gestacional (p. ej., neonatos de madres diabétic-as,
posrraáuros o Vrl;rnina B,, 10mcg 03mcg
con síndrome de Beckwith-wiederma.n) o pequeño para la edad gestacionar. /tr rrlo fólico 140 mcg 25 a 50 mcg
ll )lina 20 mcg 36a60mcg
nlotenato 5mg 12all ng
REflUERIMIENTflS NUTRICI()NALES EN EL NEf)NATfl
Mmerales
I. Calorías ll,t c 0 250 mg 120 a 330 mg
A' Para mantener el peso, adminístrense 50 a 60 kcal/kg/dia (60 kcal/kgi<lia de alimentos que no son pro- I r,,lofo 150 mg 60 a 140 mg
teínas). l/,rllllesio 20 ng 79a15mg
B. Parainduciruragananciadepeso,adminístrense100al20kcal/l<g/<1íaaunneonatoatérmino(ganan- ,r)tlt0 1a 2 meq/kg 20a30meq
cia: 15 a 30 gi dia) y 1 10- a 140 kcati kg/dia para un'neonato prematriro (70 a 90 kcal/kg/día I rl rrsio 2 a 3 meq/kg 20a30meq
de aliientos |tIo
que no son proteínas). Se supone que el crecimiento en los neonatos prematuros I 1 mg/kg 2a3ng
es adecuado cuando se L1rl)to
índice intrauterino (es deci¡ l5 g/kg/dia). 20 mcg/kg 120 a 150 mcg
tlill0
II' Se necesitan casi 10 a 30 glkgldia (7.5 a 15 glkgldía) para proporcion
ar 4o a S¡o/ode calorías
1 000 mcg
[{iiltlaneso 5 mcg/100 kcal 075a75mcg
idades menores de carbohidratos deben proporcionar Ias necesidades totales d.e
energía en Irlrl i bdeno 075a75mcg 03mcg
uconatos con en fermedad pulnronar crónica.
III' l)rr¡teírras.SehaestimadoquelaingestaadecuadadeproteínasesdeZ.25a4.0glkgldia(7a,160/odelascalorías
r Iltio 2ncgkg l3a3.0mcg
l;r|ilt0 0 20 mcg/kg' 0la05mcg
I.lrlcs, o 2 a 3 g/ I 00 kcal partr una utilización cficienie). [,a inÉlesta de proteín]s á neonatos
con bajo peso al Yoriil 1 mcg/kg 30 a 60 mcg
nil((,r r)r) rlchr,cxcctlcr 4.0 g/kg/tlír
68 NEONATOLOGfA $ MANEJO NUTRICIONAL

CUADRO 9.2. REQUERIMIENTOS DIARIOS PARENTERALES DE VITAMINAS Y MINERALES EN NEONATOS CUADRO 9.4. INDICACIONES Y USOS DE I.A TÓRMUI.A PARA NEONATOS
ATERMINO, PRETERMINO Y PRETERMINO ESTABLES

nrn0 retérm¡no
Nutriente dosis/kg)
t¡oic humana Todos los neonatos MV; hieno si >1 500 g; fluoruro a las 40
Vilaminas sem; folato hasta 2 000 g

Vitamina A (con enfermedad 700 mcg 500 mcg 700al500mcg [ortificadores de leche materna Neonatos pretérmtno (<1 500 g y <34 sem)
pulmonar)
Vrtamina D 400 tu 160 tu 40 a 160 llj lótmulas a término isoosmolar
Vitamina 7mg tnfamil LIPIL 20 Neonatos a término completo' como MV si <907 g/día
E 2.8 mg 3.5 mg
Vitamina K 200 mcg 80 mcg 8a10mcg complemento a la leche materna

Vitamina C 80 mg 25 mg 15a25mg Sirnilac 20 Neonatos pretérm¡no >1 800 a 2 000 g

llamina 1.2 mg 0.35 mg 0.2 a 0.35 mg

Riboflavina 1.4 mg 015m9 0.15 a 0.20 mg ?l¡lórmino iso e hiperosmolar
Niacina umg 6.8 mg 4.0 a 6.8 mg fnfamil Premature 24 Ne neonatos con
§imilac Special Care 24 y 30 que no pueden
Piridoxina 10mg 0.18 mg 0 15 a 0.20 mg
queridos de
Vitamina B12 1.0 mcg 0.3 mcg 0.3 mcg
ara crecet
Acido fólico 140 mcg 56 mcg 56 mcg
Biotina 20 mcg 6 mcg 5a8mcg
Pantotenato 5mg 2ng I a2mg l0rmulas de soya
(¡Yof¿, las fórmulas no se recomiendan

M¡IIerales rn neonatos con <1 800 g)

ProSobee (sin lactosa ni sucrosa) Neonatos a término: sensib¡lidad a la MV si <907 g/dfa
Calcio 75 a 90 mcg
leche, galactosemia, intolerancia a los
Fósforo 48 a 67 mcg
carbohidratos
Magnesio 6 a 10.5 mcg
lsomil (sin lactosa) No se debe usar en neonatos pretérnino.
Sodio I a 2 meq/kg 2.5 a 3.5 meq
Los fitatos se unen al calcio y producen
<15kgr4a8meq
Potasio 2 a 3 meq/kg 2a3meq raquitisno
Hieno 2 a 4 mcg (después de
6a8sem) l0tmulas de hidrolisato de proteínas
20 mcg/kg llnrlonlinantemente caseína
Cobre' 20 mcg
Nitramigen N MV si <907 g/día
Ci nc 250 mcg/kg I 200 a 1 500 mcg
Manganeso 1 mcg/kg 10 a 20 mcg
Molibdeno 0.25 mcg 0.3 mcg
Seleniob 2 mcg/kg 2ncg
l¡regestimil N
Cromo 0.20 mcg/kg 0.2 mcg
Yodo 1 mcg/kg I mcg

'Se omite en la ictericia colestásica

bSe
inicia la suplementación a las 2 a 4 semanas. Se omite en la disfunción renal.
Alimentum N

tórmulas de h¡drolisato de proteínas

Predominantemente suero Pa

Cistina 225 a 395 mmol/100 kcal

Taurina 30 a 60 mmol/100 kcal

Carnation Good Start Ne
ser
Iirosina 640 a 800 mmol/100 kcal

Infamil Gentlese LIPIL Ne

lnositol 150 a 375 mmol/100 kcal

lContinúal
Co na 125 a225 mmol/100 kcal

*Por
lo general, los seres humanos sintetizan los nutrientes, pero los neonatos prematuros pueden tener una capacidad de síntesis reducida
para producifos.

CUADRO 9.4. INDICACIONES Y USOS DE LA FÓRMULA PARA NEONATOS (CONTINUACION)
Fórmula lndicaciones
órmulas elementales libres 100% de aminoácidos como fuente de
de aminoácidos proteínas (no hidrolizadas),
hipoalergénicas. Utilizadas en la
alergia a la leche de vaca, intolerancia
a las proteínas alimenticias, intestino
corto, esofagitis eosinofílica
Neocate Neonatos a términor alergias a las proteínas
de la leche de vaca; contiene 100% de
aminoácidos libres (fórmula elemental)
EleCare Fórmula elemental que contiene
aminoácidos indicados para Ia
malabsorción, mala digestión de
proteínas, sÍndrome de intestino corto
Fórmulas especiales
Similac PM 60/40 Neonatos pretérmino y a términor neonatos
con problemas de alimentacion bajo
fórmula estándar; neonatos con
enfermedades renales, card¡ovasculares
o digestivas que requieren una
disminución de l0s niveles de proteínas
y minerales; complemento para la
lactancia, alimentación inicial
Similac Sensitive (antes llamado Lactose Neonatos pretérmino y a término, sin
Free) lactosa, sensibilidad a la leche
Enfamil AR Fécula de arroz para espesar después de
la ingestión (sensible al pH), Utilizada
para el reflujo simple
Fórmulas para prematuros
Bala osmolaridad
(<l
Similac Special Care 20 Neonatos prematuros 800 a 2 000 g)
Enfamil Premature 20 que crecen rápidamente Estas fórmulas
promueven el crecimiento a velocidades
intrauterinas Las concentraciones de
vitaminas y minerales son más altas
para cumplir con las necesidades de
crec¡mjento, Por lo general se inicia
a 20 cal/02 y se cambia más adelante a
24 calloz si se tolera
lsoosmolar
Similac Special Care 24 Las mismas que para Ias fóImulas de
baja osmolaridad para prematuros
g hierro se ha vuelto la fórmula a elegir para neonatos a término, porque su uso ha contribuido a disminuir cl
Enfamil Premature 24 Neonatos pretérmino >1 800 Promueve
el crecimiento compensatorio y la
meJoria ósea
Fórmulas después de dar de alta 0 tran- Neonatos pretérmino; más proteínas, cal-
sicionales cio, fósforo, v¡taminas A y D, promueve
EnfaCare LIPIL de mejor manera la mineralización
NeoSure Advance También se utiliza para fodificar la
alimentación con leche humana
Fr, hierr0; Gl, gastr0intestinal; MV, multivitamínico; TPN, nutrición parenteral total
,0rruo Poly Vi-Sol (l\4ead lohnson)
NLONAI0I 0GfA 0: MANI JO NtJ IlllCl0NAL
sc necesil,a una dosis que exceda la del tratamiento de mantenimiento. Estas dosis se a¡rroxirrr¡l x 6 x
t0 mglkg/dia. También se puede adicionar hierro a la nutrición parenteral. En el caso de neonartos bitjo
Complementos dosis altas de hierro, es importante el monitoreo en busca de una posible anemia hemolítica y tal vcz st'
de vitaminas y minerales' recluiera la suplementación con vitamina E (15 a25Iuldia). El uso de rhEPO se relaciona con un nriryor
riesgo de ROP.
D. La deficiencia de hierro se relaciona con déficit a corto y largo plazo en el neurodesarrollo, un retr¿lso cr)
Ia maduración de las respuestas auditivas del tallo cerebral y anormalidades en la memoria y el conrpor
tamiento. La suplementación con hierro de los neonatos a término en riesgo de deficiencia de hierro st:
relaciona con mejores resultados en el neurodesarrollo. Los neonatos pretérmino son más susceptiblcs ir
ia deficiencia de hierro debido a las pequeñas reservas de hierro al nace¡ la alta velocidad de crecimieu(o
y las pérdidas por flebotomía- Sin embargo, las transfusiones sanguíneas proporcionan una fuente rica tlc
hierro. Los neonatos pretérmino deben recibir complementos de hierro (2 a 4 mglkgldía; máxirno
15 mgi día) a los dos rneses de edad o cuando se duplica el peso a) nace¡ lo primero que suceda Todas las
fórmulas para los neonatos a término tienen hierro complementario.
VI. l,iquidos.Consúlteseelcapítulo8paraconocerlasnecesidadesdelíquidos.
PRINCIPI()S DE LA ALIMENTACIÓN DEL NE()NAT(]
I. Criterios para el inicio de la alimentación del neonato. Los neonatos a término sanos deben ser amaman-
tados en cuanto sea posible durante [a primera hora. Por lo general, se deben cumplir los siguientes criterios
MV y Fe si el peso bajo fórmula estándar
antes de iniciar la alimentación del neonato.
es >1 500 g
A. No hay antecedentes de secreciones orales excesivas, vómito o aspirado gástrico teñido de bilis.
B. No hay abdomen distendido o blando, con ruidos intestinales normales. Si el examen abdominal es
anormal, se debe obtener una radiografía abdominal.
C. Frecuencia respiratoria de <60 respiraciones/min para la alimentación oral y de <80 respiraciones/min
por sonda gástrica. La taquipnea aumenta el riesgo cle aspiración.
D. Prematurez. Hay grar-r controversia con respecto al momento de la alimentación entérica inicial para cl
neonato pretérmino. Sin ernbargo, hoy en dia se cree que las alimentaciones deben iniciarse en cuanto
sea clínicamente posible. Las alimcntaciones entéricas tempranas se relacionan con una mejor adaptación
endocrina, una mejoría en las funciones inmunes y una descarga temprana. Las prácticas institucionalcs
No se indica para neonatos pretérm¡n0
pueden variar; sin embargo, la alimentación entérica puede iniciarse en los tres primeros días de üda con
el objetivo de alcanzar una aljmentación totalmente entérica en 2 a 3 semanas. La nutrición parenteral,
incluidos aminoácidos y lípidos, debe iniciarse durante el día 1 a 3 para proporcionar una ingesta proteicil
y calórica adecuada. La nutrición parenteral temprana también se relaciona con una mejor ganancia tlc
peso.
l. Pa ra el neonato prematuro más grande, estable (> 1 500 g), la primera alimentación puede darse duran tc
1as primeras 24 h de vida La alimentación temprana puede permitir la Iiberación de hormonas eutó
ricas, que ejercen un efecto trófico sobre el tracto intestinal.
2. Se debe tener cuidado en presencia de asfixia perinatal, inestabilidad hemodinámica, sepsis, flujo
. ausente de la termin¿rción diastólica, tratamiento con indometacina y persistencia del conducto artc
rioso que sean dinámicamente significativos debido a la aprehensión sobre la NEC en neonatos con
peso demasiado bajo al nacer (ELBW) y con bajo peso al nacer (LBW).
E. Los neonatos a térrnino con depresión perinatal, policitemia y cardiopatía congénita también están cn
riesgo de desarrollar NEC.
I I. Guías de alimentación y elección de fórmula. Se prefiere Ia leche humana para la alimentación de neonirtos
a término, pretérmino y enfermos Si se elige una fórmula comercial para neonatos, por lo general no se apli
can consideraciones especiales para los neonatos sarlos a término completo. Tal vez los neonatos pretérlr.rir.ro
necesiten una planeación cuidadosa. Hay muchas fórmulas dilerentes muy especializadas. La fortificada colr
í¡dice de anemia En el cuadro 9 4 se describe¡ las indicaciones para diversas fórmulas Las composicioncs
de las fórmulas para neonatos de uso común y la leche materrra se encuentran en el cuadro 9-5
A. Fórmulas
l. Fórmulas hipo o isoosmolares (<300 mosm/kg agua). Casi todas las fórmulas para neonatos n lór
mino y pretérmino son isoosmolares o ligeramente hipoosmolares para mejorar la tolerancia y tlisrrri
nuir el riesgo de NEC en neonatos pretérmino. Las fórmulas para prematuros que conlienen 24 crl/
oz lambién son isoosmolares
2. Las fórmulas hiperosmolares (>300 mosm/kg agua) son de 30 calloz. Este ti po de frírrru hs son
hi¡rercalóricas y están diseñadas para proporcioDar un nrayor porcentaje de caloriirs corno px)lcír)¡rs
y nriryores concentraciones de r¡inerales Se utilizan para strtisfacer Ias neccsiclatlcs rrutriciorurlt's tlt'
nconrlos corr rcstricción dc líqtridos
 0: MANEJO NUTRICIONAL t3

CUADRO 9 5. C(]MPOSICION DE LAS FORIVIULAS PARA NEONATOS 'I\III(O 9 5 COMPOSICIÓN DE LAS FÓRIVIUtAS PARA NEONATOS (CONTINUACIOII)

Similac 20 bajo en hierro' Similac 20 baio en hierro'

Leche materna Enfamil 20, Similac con hierro Leche materna Enfamil 20, Similac con hierro
Características humana madura Enfamil 20 con hierro Similac Advance Características humana madura Enfamil 20 con h¡erro Similac Advance

676 8.0 6.1

Calorías/l 00 ml 68 lll V¡tamina C (mg) 4.1
,Acido pantoténico (mcg) 180 335 304.3
0smolalidad (mosm/kg Hr0) 290 300 300 Biotina (mcg) 0.4 2.0 2.9
16 10.8
Colina (mg) 9.2
aa
0smolaridad (mosm/L) 255 270 210 Inositol (mg) 15 4.0

C¿rnitina (mg) 1.34

Proteínas Iaurina (mg) 4.0
Gramos/100 ml 105 1.41 1.4
% total de calorías 6 85 8 Similac 0rganic
Fuente Leche descremada, suero, Leche descremada, proteínas (fórmula orgánica Similac Special Care 20
caseÍna: suero = 60:40) de suero fortificada con (bala en hierro/con Enfamil Premature LIPIL
hierro) hierro) (sin/con hierro)
Grasa
Gramos/100 ml 3.9
, EE
365
Calo rías/l 00 ml 676 676 68
% total de calorÍas 52 48 49
Fuente 0leína de palma, soya, coco, Cártamo muy oleico, aceites de
0smolalidad (mosm/kg HzO) 225 235 240
girasol muy oleico, mezcla soya y coco (DHA a 0.15%, ARA
de aceites ricos en DHAI y ARA a0 40%l
Proporción de aceites 44,19 5,19 5'14 5,2 5 40,30'29 smolaridad (mosm/L) 2ll 220

Ácido linoleico (mcg) 314 576 2 615 I

Acido linolénico (mg) 566 Proteínas
DHA (mg) 113 0ramos/100 ml 14 202 ?

ARA (mg) 22.1 '% total de calorías 8

p 12

I uente Leche en polvo orgánica Leche descremada, Leche descremada,

Carboh¡dratos srn grasa concentrado de suero concentrado de suero

Gramos/l00 ml t2 13
% total de calorÍas 435 43 Grasa
Fuente Lactosa Lactosa Lactosa (iramos/100 ml 3 71 367 34
% total de calorías 49 4l 44
M¡nerales (mgl00 ml) Aceites de girasol orgánico MCT, aceites de soya y coco IMCT, aceites de soya, vegetales
I uente
Calcio (mg) (meq) 28 52.3 52 8 (2 63) muy oleico, soya y coco (DHA a 0 25%, ARA a muy oleicos, mezcla de aceite
Fósforo (mg) 14 28.8 284 (DHA a 0 15%, ARA a 0 40%) de células simples rico en DHA
Yodo (mcg) 11 6.7 41 0 40%) y ARA

Hieno (mg) 0.03 1.20 12 40,29,29

f'roporción de aceites
,!
lVlagnesio (mg) 5.Jb 41 413 550
Acido lingleico (mcg) 581 6
Sodio (mg) (meq) 18 18 16 2 (7.1) 60
Acido Iinolénico (mg)
Potasio (mg) (meq) 52 12.3 tl Í82) Ácido araquidónico (mg) 23
Cloro (mg) (meq) 42 42.2 44 (1 24) 11 5
I)HA (mg)
Cinc (mg) 0.12 0.68 0 51 23
/\RA (mc)
Cobre (mcg) 50.2 609
Manganeso (mcg) 0.6 10 34
Carbohidratos
Selenio (mcg) 1.5 1.87 122 74
Gramos/100 ml 714 697
% total de calorias 42 4l 44
Vitaminas/l00 ml
Fuente Maltodextrina, lactosa, Sólidos de lactosa, jarabe de Sólidos de lactosa, iarabe de mak
Vitamina A (lU) aaa
200 202
azúcar orgánica maiz (50:50)
Vitamina D (lU) 2 40 40,6
146,27;21)
Vitamina E (lu) 0.3 1.34 1.0
Vitamina K (mcg) 0.2 5.36 5.4
Tiamina/81 (mcg) 21 53.6 67.6 lllinerales (mg/l 00 ml)
Calcio (mg) (meq) 52 8 (2,63) 121 7 (6 0) 112
Riboflavina/82 (mcg) 35 93.8 10 1.4
Fósforo (mg) 284 676 56
Niacina/83 (mcg) 150 676 7 10.1
V¡tam¡na 86 (mcg) 20 40 40.6 Yodo (mcg) 41 4l 16.9

Vitamina 8,2 (mcg) 0.05 0.20 0.17

J'rurluctos similares, aceite C. cohnii, fuente de DHA; aceite M Alpina, fuente
de ARA
Acido fólico 5 10.7 10.1
) t I ntantl LIPIL ta m bien esta d isponible como una fórm ula de 24 calloz.
\Conliuial
/4 NEONATOLOGÍA 9: MANEJO NUTRICI0NAL

CUADRO 9-5.

Características
Hieno (mg)
CO¡/IPOSICIÓN DE LAS FÓRMULAS PARA NEONATOS (CONTINUACIÓM

Similac 0rganic
(fórmula orgánica
fortificada con hierro)

122
Similac Special Gare 20
(baja en hierro/con
hierro)

0.25t1.2
Enfamil Premature UPIL
(sin/con hierro)

0 34ñ.22
CUADRO 9-5.

Garacterísticas
COMPOSICIÓN DE LAS FÓRMULAS PARA NEONATOS (CONTINUACIÓN)

Proporción de aceite
Similac Special Care 24
(baia en hierro/con
h¡erro)

50:30r 18 3
Enfamil Premature
LlPlt
(con/sin
24
hierro)
Similac Special Care 30
(con hierro)

50:30:18,3
I
Magnesio (mg) 41 81 6,1 Ácido linolelco (mcg) 568 1 660 710.1
Sodio (mg) (meq) 16.2 (7.1) 29.1 (1.26) 39 Acido araquidónico (mg) 28
Potasio (mg) (meq) 7l (1 81) 8t.2l.223) 66 DHA (mc) 13.8
Cloro (mg) (meq) 43 I (1 24) 54 8 (1 s5) bl
Cinc (mg) 0.51 1.01 1.01
Carboh¡dratos
Cobre (mcg) 609 8.1 43 Gramos/100 ml 8.36 89 78
l\4anganeso (mcg) 34 169 I 81
% total de calorÍas 41 44 31
Selenio (mcg) r22 1.2 189 Fuente Sólidos de lactosa, jarabe de Sólidos de lactosa, jarabe Sólidos de lactosa, jarabe de
maíz (50,50) de maÍz maíz (50,50)
Vitaminas/I00 ml
Vitamina A (lU) 202 845 850
Vitamina D (lU) Minerales (mg/l00 ml)
406 101 162
Calcio (mg) (meq) 146 1(7 3) 134 182 6 (9.1)
Vitamina E (lU) 10 2l 43
Vitamina K (mcg) 54 8l Fósforo (mg) 812 6l 101.4
54
liamina/8, (mcg) 676 Yodo (mcg) 49 20 61
169 135
Riboflavina/8, (mcg) 101 4 Hieno (mg) 0.3/1.46 0 41/1 46 183
419 200
Magnesio (mg) o7 73 12.2
Niacina/8, (mcg) 710 I 3 381 2100
Vitamina Bu (mcg) 406 169
Sodio (mg) (meq) 34 9 (1 s2) 4t 43 6 (1,9)
101
Vitamina 812 (mcg) 017 037 Potasio (mg) (meq) 1041(27) 80 130 8 (3 35)
0 17
Acido fólico 10 I 25
Cloro (mg) (meq) 65.7 (1.8) t1 82.1'2.32].
21
Vitamina C (mg) 61 25 135
Cinc (mg) r2t r22 152
Ácido pantoténico (mcg) 304 3 I 285 810
l\4anganeso (mcg) 91 51 122
Biotina (mcg) 29 25 21 Cobre (mcg) 2029 9t 253 6
Colina (mg) 108 68 Selenio (mcg) 1.46 23 183
13 5
lnositol (mg) 21 30
Carnitina (mg) 1.62 V¡tam¡naYl00 ml
Vitamina A (llj) 1 014 I 010 12681
Similac Special Care 24 Enfamil Premature Vitamina D (lu) 121 1 195 1522
(baja en hierro/con UPtL 24 Similac Special Care 30 Vitamina E (lU) 3.2 51 4.06
hierro) (con/sin hierro) (con hierro) Vitamina K (mcg) 9t 65 122
Iiamina/81 (rncg) 202 I 162 253 6
Calorías/l 00 ml 81 2 81 101.4 Riboflavina/82 (mcg) 503.2 240 629.0
Niacina/83 (mcg) 40578 3 200 5 0122
0smolalidad (mosm/kg Hr0) 280 300 325 Vitamrna 85 (mcg) 2029 122 253 6
Vitamina 812 (mcg) 0.44 0.20 056
0smolaridad (mosm/L) 246 260
Ácido fólico 30 32 375
Vitamina C (mg) 30 162 375
Acido pantoténico (mcg) 1 541.9 970 t921 4
Proteínas
Biotina (mcg) 30 32 375
Gramos/100 ml 243 24 30
% total de calorÍas
Colina (mg) 8,1 1.6 2 l0 1
12 12 12
lnositol (mg) aa E 36 40.6
Fuente Leche descremada, concen- Leche descremada, concen- Leche descremada, concen-
Carnitina (mg) 195
hado de suero trado de suero trado de suero

Grasa
Enfamil Enfamil
Gramos/100 ml
lsomil 20/lsomil ProSobee LactoFREE
440 41 6.7
% total de calorías 4l
Advance llPlL 20 calloz LlPlLZl calloz
44 57
luente MCI, aceite de soya y coco MCT, aceites de soya y vegeta- MCf, aceite de soya y coco
(0 25% DHA, 0 40% ARA) les muy oleicos, mezcla de (O 2I% DHA, O 33% ARA)
aceites de células simples
ricos en DHA y ARA 0smolalidad (mosm/kg Hr0)

\(:()ltlIIilt,ll
76 NEONATOLOGIA 9: MANEJO NUTRICIONAL 77

CUADRO 9.5. COMPOSICIÓN DE LAS FÓRMULAS PARA NEONATOS (CONTINUACION) CUADRO 9-5. COMPOSICIÓN DE I-AS FÓRMUI-AS PARA NEONAIOS (CONIINUACIÓN)

Enfamil Enfamil Enfamil

lsomil20/lsomil ProSobee LactoFREE rsomir 20/rsomi,,il[xTJ,
Características Advance UPII 20 cal/oz UPIL 20 cal/oz Características Advance Llpll 20 cal/oz
LACTOFREE
LlPlL20 calloz
0smolaridad (mosm/L) 180 t82 Acido pantoténico (mcg) 507 2 340 340

Proteínas
Gramos/100 ml 165 1.69 t42 Biotina (mcg) J 2 2
% total de calorías l0 10 85
Fuente lsolato de proteÍnas de soya, lsolato de proteÍnas de soya lsolato de proteÍnas de leche Colina (mg) 8l 8t 81
L-metion¡na

Inositol (mg) 338 4l

Grasa 4l
Gramos/100 ml 369 36 36
% total de calorías 49 48 48 Carnitina (mg) r35 135
Fuente Aceites muy oleicos de 0leína de palma, aceites de Oleína de palma, aceites de
cártamo, soya y coco soya, coco y girasol muy soya, coco y girasol muy
lsomil DF 20 calloz ileosure 22 Enf a C a re LIPIL 22 call oz
(4 1:30'29) oleico, mezcla de ace¡tes oleico, mezcla de aceites
de células simples rica en de células simples rica en
Calo rías/I00 ml 676 144
DHA y ARA DHA y ARA l4
Acido linoleico (mcg) 675/676.3 s80 580
,{cido araquidónico (mg) 23 ?3 0smola lidad (mosm/kg H,0) 240 250 250 (líquido)
DHA (mg) ll5 ll5 260 (polvo)

Carboh¡dratos
smolaridad (mosm/L) 220 224 220 (líquido)
Gramos/100 ml 69 12 14
% total de calorías 230 (polvo)
41 42 4?
Fuente Sólidos de jarabe de maÍ2, Sólidos de jarabe de maíz Sólidos de jarabe de maÍz
Pr oteínas
azúcar (80,20)
llr amos/100 ml 18 208 2t0
Minerales (mg/l00 ml) total de calorías 11 11 11
Calcio (mg) (meq) lt ente lsolato de proteínas de soya,
71 (3 54) 1t 55 Leche descremada, concen- Leche descremada, concen
Fósforo (mg) 507 56 31 L- metionina trado de suero trado de suero
Yodo (mcg) 10.0 10.1 l0.l
Hieno (mg) t22 t.22 t22 Gr'asa
Magnesio (mg) 51 1.4 54 (lt amoVl00 ml 369 4.1 39
Sodio (mg) (meq) 29 8 (1 29) 24 20 total de calorías 49 49 4t
Potasio (mg) (meq) 73 0.87) 8l t4 li icnte Aceites de soya y coco Aceites de soya, coco, MCT MCT, aceite vegetal muy
Cloro (mg) (meq) 41 I (1.18) 54 45
i'453,29 425 3) (01 5% oleico, aceites de soya,
Cinc (mg) 0,50 0.81 068 DHA, O 40% ARA) coco, mezcla de aceites
Manganeso (mcg) 507 56 51
de células simples rica en
Cobre (mcg) 16 I 16,9 l0 1
DHA y ARA
Selenio (mcg) 1.22 1.89 189 l' oporción de aceite 60,40 20:34:14:29 3

Vitaminall00 ml
rrlo linoleico (mcg) 879 557 I 700
rrlo linolénico (mg)
633
rdo ¿raquidónico (mg) at
Vitamina A (lU) 2029 200 200 IJ lA (mg) 12.6
Vitamina D (lU) 406 41 41
Vitamina E (lU) 101 1.35' 135
Vitamina K (mcg) il hohidratos
14 54 5.4
Tiamina/B, (mcg) 406 54 54
l¡ il)os/100 ml 68 t5t 77
Riboflavina/B2 (mcg) Iolal
I de calorias 40 40
60.9 6l 95 42
ll illo Sólidos de jarabe de maí2, Sólidos de lactosa, jarabe de
Niacina/B, (mcg) 913 680 680 Sólidos de maltodextrina, lat:
Vitamina 86 (mcg) 40.6 4l 41
azúcar (60,40) maÍz (50,50) tosa, jarabe de maíz
Vitamina B¡2 (mcg) 0.3/0.80 02 02
Acido fólico 10 I 108 10.8 :Mt rrerales (mg/I00 ml)
Viiamina C (mg) 61 81 81 l:, |l:ro (ull) (rlorl) 7l (3 s4) 781(39) 89
ll ,lln (lllll) lil 46 I 49
8 NEONATOLOGÍA 9: MANEJO NUTRICIONAL 79

|UADRO 9.5. COMPOSICIÓN DE I-AS FÓRMUI,AS PARA NEONATOS (CONTINUACIÓN) CUADRO 9-5. COMPOSICIÓN DE LAS FÓRMUI.AS PARA NEONATOS OONTINUACION)

Proporción de aceite
Yodo (mcg) IO rt.2 15.5
Ácido linoleico (mcg)
Hieno (mg) 122 1,34 1.33
Ácido linolénico (mg)
Magnesio (mg) 5.07 6.7 5.9

Sodio (mg) (meq) 29.8 (1.29) 24.5 (1.07) 26

105.6 (2.7) 78 Carbohidratos

Potasio (mg) (meq) 73 (1.87)
(¡sq) s 58 0.57) 58 Gramos/100 ml 7.16 6.9
Cloro (mg) 41.9 (1.18)
Cinc (mg) 0.50 0.89 0.92 % total de calorías 43 4l
89.3 89 Fuente Sólidos de ¡arabe de maíz Azúca¡ almidón de tapioca
Cobre (mcg) 50.7
1.4 I 1.1 modificado
Nlanganeso (mcg) 16.9
Selenio (mcg) 1.22 tl 2.1
Minerales (mg/l00 ml)

VitaminaVl00 ml
Calcio (mg) (meq) 37.9 (1 89) lt.t 13.91 71 (3 54)

342.2 330 Fósforo (mg) 18.9 56.4 50.7

Vitamina A (lU) 202.9
52.1 59 Yodo (mcg) 4.1 5.6 10.1
Vitamina D (lU) 40.6
2.68
1 Hieno (mg) 0.41 1.0 t.2
Vitamina E (lU) 1.01
8.18 59 Magnesio (mg) 4.06 5.6 5.1
Vitamina K (mcg) 7.4
163 7 148 Sodio (mg) (meq) 16.2 (7 t) s0.1 (1.3) 29.8 (1.29)
Tiamina/81 (mcB) 40.6
111 6 148 Potasio (mg) (meq) 54.1 (1 38) 100 (2.5) 79.8 (2.03)
Riboflavina/Bz (mcg) 60.9
1450.6 i 480 Cloro (mg) (meq) 39.9 (1 13) 40 (1.1) 54.1 (1 55)
Niacina/B¡ (mcg) 913
(mcg) 74.4 14 Cinc (mg) 0.51 0.5 0.5
Vitamina Be 40.6
0.22 Cobre (mcg) 60.9 70.3 50.7
Vitamina B¡2 (mcB) 0.3 0.29
186 t9.2 Manganeso (mcg) 3.4 56.2 5.4
Ácido fólico 10.1
|.2 11.8 Selenio (mcg) 1.22 1.54 t.22
Vitamina C (mg) 6.1
Ácido pantoténico (mcg) 507.2 595,1 630

Biotina (mcg) 3 61 4.4 Vitam¡nas/I00 ml

Colina (mg) 8.1 119 17.8 Vitamin¿ A (lU) 2029 1 82.9 202.9
lnositol (mg) 3.38 26.0 22 Vitamina D (lu) 40.6 28.1 30.4
Carnitina (mg) 1.48 Vitamina E (llj) l.0l 14 2.03
Vitamina K (mcg) 5.4 4 10.r
liamina/B, (mcg) 67.6 140 7 40.6
Riboflpvina/Br (mcg) 101.4 70.3 60.9
Niacina/83 (mcg) 710 11256 913
Calorías/l 00 ml
Vitamina 86 (mcg) 40.6 56.2 40.6
Vitamina B12 (mcg) 0.17 0.26 0.30
0smolalidad (mosm/kg Hz0)
Acido fólico 10.1 19.7 10.1
Vitamina C (mg) 6.1 6 6.1
0smolaridad (mosm/L) Acido pantoténico (mcg) 304.3 282.01 501.2
Biotina (mcg) 30 2.8 3.0
Proteínas Colina (mg) 81 6.4 8.1

Gramos/l00 ml 15 2.0 lnositol (mg) 16.2 3.4 3,4

% total de calorías I 15

Fuente Suero, caseinato de sodio L-aminoácidos libres Hidrolisato de caseína,

L-cisteína, L-tirosina,
L-triptófano

CalorfaVl00 ml
Grasa
Gramos/100 ml 3.79 3.2 3,75

% total de calorías 50 42 48 0¡molalidad (mosm/kg H20) 240 (lfquido); 230 (polvo) 270 (lfquido); 300 (polvo)

Fuente Aceites de cártamo, soya Aceite de cártamo muy Aceite de cádamo, MCI soya
y coco muy oleicos oleico, MCT, aceite de soya (0.15% de DHA, 0tl0% de 0rmolaridad (mosm/L) 220 (líquido); 210 (polvo) 240 (líquido); 270 (polvo)
(41'30:29) (39:33,28) ARA) (38,33'28) \
r'l)rrrrllone
molibdeno y cromo,
lContinúal lconttÁ,1-\
 NEONATOLOGfA 9: MANEJO NUTRICIONAL 81

CUADRO 9 5. COMPOSICIÓN DE LAS FÓRMULAS PARA NEONATOS (CONTINUACION) ]IIADRO 9-5. CO¡/IPOSICIÓN DE LAS FÓRMULAS PARA NEONATOS (CONTINUACION)

Enfamil características Pregestimil 20 calloz Pregestimil 24 caltoz

Enfamil A.R. Nutramigen
Características Good Starl Supreme LlPlLZl calloz LIPIL 20 cal/oz Calorías/1 00 ml 68 81

Proteínas 0smolal¡dad (mosm/kg Hr0) 280 (líquido); 330 (polvo) 330

Gramosil00 ml r47 l.bv 189 0smolaridad (mosm/L) 250 (líquido); 300 (polvo) 290
% total de calorías 10 t1
Fuente Concentrado de proteínas Leche descremada Hidrolisato de caseína, Proteínas
de suero am i noácidos GramoV100 ml 1,89 23
'/. total de calorías l1 l1
Grasa
fuente Hidrolasato de caseína, aminoácidos Hidrolasato de caseína, aminoácidos
Gramos/100 ml 342 34 36
% total de calorías 46 48 Grasa

Fuente 0leína de palma, soya, cár- 0leína de palma, aceites de 0leína de palma, aceites de Gramos/100 ml 38 t\
tamo muy oleico, coco soya, coco y cártamo muy soya, coco y girasol muy 'lá total de calorías 48 48
oleico, mezcla de células oleico, mezcla de células I uente Aceites de MCT, soya y cártamo muy oleico Aceites de lvl0l soya y cártamo muy oleico
simples rica en DHA y ARA simples rica en DHA y ARA l'roporción de aceites 55 35:7 5 y 2 5% de aceite rico en DHA y ARA (líquido)
Ácido linoleico (mcg) 603 580 580 55:25:1&,7.5 y 2 5% de aceite rico en DHA y ARA
Acido Iinolénico (mg) 67 5bb 566 (polvo)

Ácido araquidónico (mg) ?3 23 Ar;rdo linoleico (mcg) 626 6 746.0

DHA (ms) 1 1.5 11 5 Acido linolénico (mg) 80 (líquido)/63 3 (polvo) 95.2
l)llA (ms) 113 i3.4
Carbohidratos AllA (mg) 226 26.8
Gramos/100 ml t5 1.4 1
% total de calorías 44 4t Carboh¡dratos
Fuente Lactosa, maltodextrina de Lactosa, almidón de anoz, Sólidos de jarabe de maí2, liramos/100 ml 6.9 83
maiz rl, total de calorías 41 41
ma ltodextrina almidón de maíz modificado
Lrcnle Sólidos de jarabe de maí2, almidón de maíz Sólidos de iarabe de maí2, almidón de
Minerales (mg/l00 ml)
(1 modificado, dextrosa maíz modificado
Calcio (mg) 44.9 64
Fósforo (mg) 25.5 36 43 Minerales (mg/l00 ml)
Yodo (mcg) 8.04 6.8 10.1 t:;rlcio (mg) 18 93
Hieno (mg) 1.0l 1.22 1.22 llforo (mg) 51 61
lllagnesio (mg) 469 5.4 7.4 Yrrlo (mcg) 10. I 8.9
Sodio (mg) 18.1 21 32 llrurro (mg) 1.22 1.53
Potasio (mg) 12.4 73 14 It4rgnesro (mg) 1.4 9.1
Cloro (mg) ',rrrllo (mg)
43.6 5i 58 JL 38
Cinc (mg) 0.54 068 068 l'rlasio (mg) 14 89
Cobre (mcg)
(:0ro (mg)
53.6 51 51 58 t0
Manganeso (mcg) 10.1 10.1 16.9 0 rrc (mg) 0.68 0.89
Selenio (mcg) 2.01 1.89 189 l;0bre (mcg) 51 89
l\4,ilrganeso (mcg) 16.9 24
Vitaminas/l00 ml l,r,lenio (mcg) 1.89 2.3
Vitamina A (lU) 201 200 200
Vitamina D (lU) 40.2 41 34 Vitaminas/l00 ml
Vitamina E (lU) 1.34 1.35 1.35 Vrlarnina A (lU) 260 310
Vitamina K (mcg) 5.36 \t 5.4 Vrlamina D (lU) 34 41
liamina/B¡ (mcB) Vrlumina E (lU) aa
67 54 54 3.1
Riboflavina/B, (mcg) 93.8 95 Vrla¡rina K (mcg) 8.1 1(
61 '
Niacina/83 (mce) 703.5 680 680 Iurlina/B¡(mcg) 54 65
Vitamina 86 (mcg) 50.3 41 4l Itrhoflavina/82 (mcg)
llrl)oflavin¿ 61
Vitamina 812 (mcg) 0.22 0.2 0.2 Nlru in a/83 (mc8)
Nrruina/83 680 810
Acido fólico 10.1 10.8 10.8 I
Vrlarnina 86 (mcg) 41 49
Vitamina C (mg) 6.03 8.1 8,1 Vrlalnina 812 (mcg)
ürlarnina B 0.2 0.24
(r:rrlo fólicc
fólico (mcg)
Acido pantoténico (mcg) 301.5 340 340 Ar:rrlo 10.8 13
Biotina (mcg) 2.95 2 2 /rlarnina C (mg)
Vrlalnina 8.1 Lt
Colina (mg) 16. 1 8.1 8.1 \r;rrlo pantt
Ar;rrlo pantoténico (mcg) 340 410
lnositol (mg) 4.02 4.1 1 1.5 lrolina (m(
llt0lina (mcg) 2 2.4
Nucleótidos 3.4 )rrlrrra (mg
t)rrlrrra (mg) 8.1 9.1
Ca rn itina 1.3 5 1.35 rosilol (lnl
lrosilol (lng) 11.5 13.8
0il ltl lta (l(lrg)
)r¡rrrrlira L35 1,62
lCorttínúa)
\ tlr rlI It,tf/
 NEONATOLOGIA .I IV]ANI IO NUTRICIONAL 83

l. I:rirtnrrlas de transición. Los neonatos pretérmino siguen necesitando complementos nutricionales

tlcspuós de ser dados de alta. Estas tienen mayor contenido de proteínas y minerales que las fórmulas
prra reonatos a término. Los neonatos que son dados de alta bajo fórmulas especiales (consúltese
cuardro 9-5) tienen un mejor crecimiento somático, ganancia de peso y mineralizaciór.r ósea. Se deben
seguir dando complemenbs hasta corregir a la edad de 9 meses
B. Guías generales
dar los alimentos. Se colocan pequeñas cantidades de [a alimentación en el tubo bajo gravedad
utilizando el extremo abierto de la jeringa. Por lo general se inyectan 2 a 3 mllmirt.
i. Alimentación inicial. Lecha materna propia o donada (véase análisis anterior); fórmulas para

véanse las indicaciones presentadas más adelante) o fórmulas pretérmino (20 o 24 calloz).
No se debe usar leche ntaterna donada para el mantenimiento, porque no proporciona las
I
l. Alimentación inicial. utilizar la leche materna para iniciar [a alimentación. l]n ausencia de
Se clebe
leche materna, se puede utilizar leche materna donada (después de obtener el consentimiento de los proteínas y minerales adecuados para el crecimiento a largo plazo. En la práctlca se hace la
padres) para iniciar la alimentación. El uso de fórmulas se rel¿ciona coÍl una incidencia 6 a I0 veces transición de alimentación con fórmula un¿r vez que el neonato pesa entre 1 000 y 1 200 g.
más alt¿r cle NEC en neonatos pretérmino con LBW que [a leche materna y 3 veces más alta que Ia iii. Alimentación po
leche materna y las fórmulas usad¡s de manera conjunta, er) contraste con la lactancia exclusiva. (a) Volumen. Ali
ión con bolo, l0 a 20 ml/kg/día en volúmenes divididos cada 2 a 3 h.
2. Alimentación posterior. La alimentación progresa de forma gradual, si se tolera la alirnentación ini alimentación en 10 a 20 ml/kg/día. Otra opción consiste en dar 0.5 a 1.0 ml/h
Se avanza la

cial. No hay guías fijas. La alimentación se avanza una o dos veces al día. Los incrementos van de I 0 a de fornra continua y aumentar 0.5 a 1.0 ml cada 12 a 24 h. Cuando se toleran I0 m[/h, se
35 rnl/kg/dia en rnúltiples estudios. Se debe tener cuidado cu¿ndo se progresa l1.luy rápido, sobre todo cat¡bia la alimentación a cada 2 h y se avanza como se vaya tolerando.
cou la alinrentación col fórmula, tlebido al riesgo de NEC. Algunos clínicos progresan l¿ alimentación
(b) Fuerza. Se utiliza leche materna o fórmula pretérmino de manera expresa. Una vez que se
en pequeños volÍrmenes corl cada una. Se debe poner particular cuidado en neonatos con retraso en el
tolera alimentación total de 2O c¿lloz, considérese avanzar a alimentación de 24 ctlloz o
crecinliento intrauterino (IUGR), quienes tienen un flujo de la terminación diastólica ausente en añadir fortificador de leche humana a la leche rnaterna. Algunas instituciones inician con
la ultrasonografía Doppler antenatal y los que están en riesgo de NEC (consúrltese el análisis anterior
fórr¡ulas de 24 calloz.
del NEC). No se debe diluir [a fórmula ni [a leche materna. b. LBW <l 500 g. Se debe utilizar Ia alimentación por sonda gástrica (véase anteriormente) a través
de una sonda nasogástrica.
3. Comparación entre alimentación continuay bolo, Aunque no se ha mostrado una ventaja clara
para cualquier método, los neonatos con síndromes de intestino corto o reflujo gastroesofágico, y con
i. Alimentación inicial. Se da leche materna o fórmula pretérmino cada 2 a 3 h.
EI,BW pueden obtener beneficios de la alimentación continua. Las prácticas institucionales pueden
ii. Alimentación po
(a) Volumen. Ali i(rn por bolo, I0 a 20 ml/kg/dia en volúmenes divididos, cada 3 h. Se
variar. Si se utiliza leche materna, la jeringa de infusión debe colocarse verticalmente para pernritir la
avanza la alimentación l0 a 20 ml/kg/día. Otra opción es dar 2 ml/kg cada 2 h y aumentar
administración de grasas.
I ml cada 12 h hasta 20 ml cada 2 h. Luego se cambia la alimentación a cada 3 h.
4. Alimentación entérica minima ("alimentación trófica"). I-a alimentación trófica son cantidades
(b) Fuerza. Se utiliza leche materna o fórmulas pretérmino. Una vez que se tolera alimentación
subnutricionales de alimentos lácteos, basadas en el concepto de alimentación entérica rníninra
con fórmulas de 20 call oz, se avanza a 24 cal/oz si se desea o se añade fortificador de leche
Esta práctica (tarmbién llanrada alinrentación hipocalórica, trófica, por goteo, sustrato entérico de volumen
humana (22 o 24 cal/oz). Algunas instituciones inícian con fórmulas de 24 calloz.
pequeño o preparación gastrointestinal) sc caracteriza por una alimentación de volumen pequeño
c. Peso: I 500 a 2 500 g. Se utiliza la alilnentación con sonda gástrica a través de un tubo orogástrico
para conrplementar Ia ¡rntríción parrentertrl. Los estuclios se han concentrado en el Lrso en neonatos alimentación nato Pesa >l 600 g
o nasogástrico. Se puede inteutar [a lactancia o
<1500 g al nacimiento. Es(e método se ha arceptado debido a los beneficios como mejor tolerancia a problemas cio de la lactancia
y tiene >34 semanas de gestación y no presenta
la alimentación, prevención de atrofia gastrointestinal y facilitación de la maduracióu del tracto gas- I n entérica total.
temprana se relaciona con ult tiempo más temprano para
trointestin¿il que lrace que se requiera un tiempo más corto para llegar a la alimentación totalmente
i. Alimentación inicial. Se utiliza leche n-raterna o fórmulas para neonatos pretérmino exPresa-
entérica. Otros beleficios incJuyen una nlenor incidencia de colestasis, infecciones uosocomiales, dos. Para neonatos con >l 800 g (35 a 36 semanas), suelen utilizarse fórmulas para neonatos
enfermedades óseas metabólicas y menor estancia intrahospitalaria sin aumento en la incidencia de a término. Se debe utilizar leche materna o fórmulas para neonatos pretérmino. En neonatos
NF,C. No hay un rnétodo estándar de alimentación entérica minima y existe una amplia variedacl estables, se irlicia la alimentación a 80 ml/kg/dia y después se avanza I0 a 20 ml/kg/día.
de técnicas y forrnulas para la alimentación. Se debe preferir la leche de la madre por sobre [a leche d. Peso: >2 500 g. Se usa la lactancia o el biberón si el neonato no tiene complicaciones neurológicas.
materna donada o las fórrnulas para neonatos pretérmino para [a alimentación trófica. Se debe iniciar Los neonatos estables pueder.r ser alimentados a libre demanada con leche materna o fórmula para
Ia alimentación trófica lo arntes posible, si el neonirto está clíuicamente estable. neonatos a término.
a. Tipo de alimentación. El alinrento preferente es la lechc materna; sin embargo, se han logrado I'ratamiento de intolerancia a la alimentación. Si se inicia la alimentación pero no se tolera, se debe rea-
resultados positivos utilizando [<irmulas preténnino en neonatos. Tahbién se ha utilizado la solu- liz¿rr un examen abdolr.rinal completo. Hay ocasiones en que Ios neonatos pretérmino de <32 semanas no
ción entérica creada a partir de líquido amniótico humano. lrr¡r establecido un peristaltismo anterógrado. En ausenci¿r de otros signos y síntomas clínicos, el trspirado
b. Método de alimentación. Se ernplean rutas orogástricas o nasogástricas para la alimentación. Las bilioso por sí solo no es una contraindicación para !a alimentación en neonatos con VLBW. El aumento en
sondas nasogástricas en neonatos pequeños pueden aumentar la resistencia de las vias respira- cl volumen de los alimentos o la alimentación continua pueden ser útiles para mejorar la tolerancia. Se debe
torias. Se han utilizado la alimentación contirlua y el bolo Todavía no se identifica el método m¿is r'virluar de cerca [a presencia de aspirados biliosos, vómito, sangre en heces, distensión abdominal u otros
efectivo, pero existe tentlencia a la alimentaciírn en bolo Se debe avanzar desde la alimentación n neonatos <750 g Y
entérica como se tolere clínicamente. iótr) en ausencia de
c. Volunren. Los volúntenes estucliados han variado cle0.l a24 ml/kg/dia. abdominales, si los
d. Los alimentos entéricos minimos para neonatos con ELBW (<l 000 g, <28 semanas) deben
iniciarse a 10 a 20 nrl/kg/día divididas en alinrentación cada 2 a 3 h, y avanzar como se vaya el asPirado gástrico
tolerando.Otraopciónes0.5a2mlcada6h,yavanzaracada4hydes¡ruéscada2h.Siseutiliza
alimentación continua, se pueclen usar de 0.5 a I mli kg/h. It
4. Las guías específicas de peso están basadas en el peso al nacer y la edad gestacional, como se pre- t\ C
sentan en esta sección. Para un neonato que se cree que está en riesgo cie NEC, la velocidad del avance ln
de la alimentación entérica no debe exceder los 20 ml/kg/día y l0 cat/kg/día. Los protocolos varían de c(
a largo plazo sobre el crecimietlto y el desarro
rcuerdo con la insti(ución. ¡rcso a corto plazo, crecimiento lineal y de la cabeza. Los efectos
a. Neonatos con VLBW <l 000 g. La alimentación por sonda gástrica a través de t¡na sondl oro- il,r ncLrrokigiio rro son concluyentes. No hay datos suficientes para evaluar los efectos de los complementos de
gástrica o nasogástrica es apropiada. [,a alimentación por sonda gástrica suele alutiir al ¡nso tle cirrltolritlrttos o grrrsas sohre el crecimienkr y desarrollo a largo plazo en neonatos pretérnrino.
una sonda dc llimentación 5F (< I 000g) a 8F hacia el abdomen y verificar str ¡rosiciritr irryer lirnrkr Algtrrros clirrieos creen flnlcl.llclttc t¡rrc cu:rlt¡uicr conr¡rlctrrcnlo crlririctl ltcccsirrio tlcbc tlrrsc clrllto tlnrt
r.r'roscuiu'r(osnrilínrctrostlcirire yescrrchandoun"silbidti'cilraclcrislico(crt¡rílrrlo l0) Sr'.rs¡ri¡¡¡¡¡
los tonlr'ttirkrs t'sl¡¡ntiteitlt's v s¡ lliry .lO'tír rle lir ltlinrerrl;tt irirt ¡rrt'r,ir rr .l rttl, \(' lrr('rlr'r \ol\('t ,t t,slt.lrIrlrlr.l0llrrrrl.tsetl.iltt.rrIrr¡r()t(iotr('illr( si),¡rettttilr'ttrt¡t,tt¡t.iritttlt.tlrsottiott Iostottt¡rlr'ttlt'ttlos
 CUADRO 9-6. COMPLEIVIENTOS NUTRICIONALES UIILIZADOS EN NEONATOS

I ndicac iones
Complemento Contenido de nutrientes Ca lorías y contraindicaciones Cantidad a usar
Carbohidrato
Polycose PolÍmeros de glucosa de aimidón de 3 8 kcai/g en polvo; 2 kcal/ml en Complemento calóricou (lactosa y Polvo: 0 5 g/oz de fórmula de 20 cal
maíz hidrolizado líq u ido gluten libre) Contiene Na, K, Ca,
= 22 calloz; I g/oz de fórmula de
Cly P 20 cal = 24 calloz
líquido: 1 ml-l oz de una fórmula

Cereal de anoz Dara neonatos de 20 cal = 22 cal/oz; I cucha-

Arroz 15 callcucharada Espesa los alimentos rada a 114 oz de fórmula o leche
Grasa
Triglicérido de cadena media 0 5 ml/4 oz de fórmula =21callaz;
Fracción de lípidos de aceite de coco 83kcai/g,lTcallnt Limitar a 50% las calorías de Ia 1 nl/4 oz de f(unula = 22 calloz
grasa para evitar cetosis; puede I nl/Z oz de fórnula = ZZ cal/oz
producir diarrea; no se debe usar
en BPD debido al riesgo de neu-
monía por aspiraciónb
Aceite vegetal Soya, aceite de maíz 9 0 callg (120 cal/cucharada) Para aumentar las calorías si la 0 5 ml/4 oz de fórmula = Zl calloz:
absorción de grasas es normalc
lllicrolipid I ml/4 oz de fórmula = 22 calloz
Aceite de cártamo 4,5 callml Para aumentar la densidad calórica, i ml/2 ozdefórmula =22calloz
Lecitina de soya 5 9 g/cucharada restricción de líquidosd
Ácido ascórbico
Ácido linoleico

Proteínas
Eeneproteína Proteina de suero/lecitina de soya 4 I callg (6 g de proteinas/paquete,) Se emplea para la suplementación La experiencia clínica es limitada
Calcio = 30 mg/ medida proteica y calórica
Sodio = 15 mg/medida
Potasio = 35 mglbola
Fósforo = 15 mg/medida
Calorías = Z5/nedida
BPD, displasra broncopulmonar,
z
bSiempre
se debe mezclar con
fórmula para evitar la posibilidad de aspiración de lípidos o neumonía.
cTal
vez se neces¡te aumentar la vitamina E a por lo menos I Ul/g de ácido
z
linoleico. :a
dVéase
texto.
e1 paquete :
= 1 medida =I Vz cucharada g
=l

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l: l'ostrclrrt¡llt¡slu(;ll(<1500g)puerlcnrct¡ucrirnrayorescantitlaclcstleprotcínas,st¡tli.,taltir,
I I'^ORO 9 7.
liistirr.y C()MPOSICION ENTRE LA LECHE HUMANA'PREIERMINO Y LOS FORTIFICADORES COMERCIALES
v¡lrlllillrl l) qrLc lrs que contiettc la leche materua no fortificada. Se ctebei monitorear
cle lbula ruti,aria I i\IiA I I CI]t MATERNA
cslos reqtlisitos y administrar comPlerrentos, si es necesario. Nofa..
los problemas temporales en la madre,
col'no Pezones irritados o agrietados que se resuelven con tratamiento
o mastitis trata¡a con antibióticos, Leche humana
rro excluyen la laclancia.
Variable pretérm¡noa Enfamil HMFb Similac HMt'

ilen 4 paquetes/100 ml 4 paquetes/100 ml

limitado' En arlos recienles. la preocupación por la tiansnr"isión de infecciones,
como vlH, citomegalovirus 100 ml
y tuberculosis, ha planteado pregtrntaisobre la seguridad de su uso. si ." pr"i"ná".-plear
leche materna ns tot¿les 61 81 19 l.24 callozl
donada o bancos de leche, se recontienda el monitóreo cle la donadora,
el tátamiento con calor (pasteuriza-
ción)cle la leche y hablar con los padres sobre estos posibles riesgos. acE
I 1.. r olalidad (mosm/kg Hrll)
¡rolalidad 290 385
llllt l;rridad 255
l rlil rits 67 81 19
lrl, rrras (g) 1.4 25 t.-)
{,t, | (s) 3.9 49 4.1
también un mayor riesgo de NEC (riesgo relativo, C
en comparacitin con el de fórmulas se relacion¿r con Lrna ganancia miis
lenta de peso. Cuanclo se comp¿rra Ár:rrlr linoleico (mg) 369 t40 359
con la propia leche de la madre, la donada no parece ofreár una vertaja
sobre lu'. i.ir-u¡o. en la tlis¡ninu-
ción de riesgos de infecciones o duracióu de la estancia. IJn algunas instituciores, fu rrlr r linolénico (mg)
se ir.rici¿r la alinre,taciór.r 11
entérica con lecl're donada en neonatos < I 000 g si no hay lechá mut"rl,, lrlr rrlrdratos (g) 66 <04 82
di.po,.,ibie, y ,rás adelante se h¿rce
la transición a la fórmula.
M ales/l 00 ml
I r (mg) (meq) 24.8 90 138
lr 1.24 6.9
l ll rr (tttg) 55 90
usodelechehumana másairáderasegundayterc-e.,[',',il::,:Xt::fi:';::t;,:fiX1":l;H]j:i:';:1l:,,:l 1.6 2.5
cantidades insuficientes de proteinas, calcio, fósforo y probablemente l ¡,1| ( (mcg) 644 44 228
cobre, cinc y soalo. t a expcriencia
clínica ha demostr¿do que adicionar la leche humaiu .o,-, ,,, fortificador Irrr (rg) 0.12 1.44 0.45
para ia leche de una matlre
pretérmino generaba retención de nitrógeno, a Lir rr rsio (mg) 3,1 I 9.8
crecintiento sorxático y lineal relacionado con n.l lL,rr o (mg) 1?.8 50 11
niveles de [osfatasa alcalina sérica. Se desconoce l,lr o (mg) 51 ?9 116
primer año de edad. Se quiere el nonitoreo perió ll,ll 1.5 2.9
sarguí;teo, la creatinin¿ el calcio séricos. En il cua ,¡r ll (ttrg¡ ?4.8 16 38
en EUA l.l Ll
A' forfific están indic¿dos para neonatos prematuros que toler¿n l,tL rlg) 0.34 072 1.3
n lortifi cornpletas, de 2 i 4 semanas de edad, hasta el nromento rncg) 10.7 10.5

.acimientoy
I¿r
de alt¡ l,l ull ,rneso
o (mcg)
(mcg) 0.6 10 1.6

;:'iT:il,"1,,r",ff;LÍ:.,g;:,.:.1,:Hffl ll,l 1.5 1.9

con restricció ías. Se pueden añaclir
fortiflcadores cu¿nclo
se alcmzan lo aunque las pre.t.u, pr"d"n ,ariar. Los fortiflcaclores
Vrl,ilrrinas/l 00 ml
enriquecidos con hierro,son bien tolerados oo-,nuir [.a necesitiad de transfusiones sanguíneas V rrrina A (lU) 389 950 984
, ou"J!l Villrrrna B1(mcg)
t¿rdías La fbrtificación de leche nraterna fresia no se relacr'onr con rumento en el crecimicnto b¿cteriaro 20.8 150 247
t/ ,iltrrina 82 (mcg) 48.3 220 453
Vr rina 86 (mcg) 14.8 115 219
a. Composición. La fuente predominante tl V i,lrlrrina 8,2 (mc9) 0.04 018 067
triglicéridos de cadena media (MCT) V l,rttrrina C (mcg) t2 34
ciona I g/4 paquetes. Las grasas ttimbi V 1,nrina D (lu) 2 150 118
teínas de suero y 407o de caseína, que es si V 1,il]rina E (lU) 11 46 41
l.l g de proteinas. Los carbohidratos son V,il1rrina l( (mcg) (mcg) 02 44 83

b traza de lactosa y galactosa. Este fortificad fólico (mcg)

i\L rrloo

Nr rili¡a (mcg)

A, rloo pantoténico (mcg)

150 3
180 5
25
3 000
730
25
3 622
l 636
:i:i:.ilffíJ*i:1."::; llrl ra t (mcg) 04 2t 25
debe tapar el contenedor liltira (mg)
rlr 94 l0
se debe utilizar eo 24 h. rro s it (mg)
itol 141 18

rerrigera por >2 h <lespuésde mezcrar.

li,rpresenta la leche humana pretérmino madura
para calentar. ^r,l:i:',".1:'$::*t::::ril';i;!"";,;;ii';;r::::r:: I r[amil HMF: datos proporcionados por cuatro paquetes
1 raquetes por 100 ml de leche humana proporcionan 24 calloz.

leche materna debe iniciar dos senlanas después del Dacimiento

y ¿ una velocidad que no exceda
I paquete/25 ml de leche materna.
 Nt (lt.rAlol (x ilA lt r/lANl lo Nllllll(:loNAl

I Iorlilt«¡t<lor rltlr',lre lt¡¡rrt.trt.¡ rrnrl.rr (\lll\llr)

Ir. (l¡¡rr¡Pr¡siti¡¡[ l.r,, lrrolr'rr,r,,,.,,r¡,lr lt,lr( (l('\(r(ilrit(l¡1,(()nccntr¿dodeproteírlasdesuero.Hay
lrlirrlr'lt,rilir,r losL,llrolrrrlr,rto,,,rrr .olrrlostlt'llrlosityjarabcclemaizLagrasaesPredollri
[il¡rl('ilr(ill(' rttiletlt' r(,(o (l\l( I )

b. (hloríls. lil lir tifitirtlor l)rol)orL ior.r ' I lir irl/oz lit¡rritlrs, crrrntlo se agregan a una velocidad de
I prtluctc/25 nll dc lechc rrrrl('r nir.
c. Utilicesc hasta clue sc alc¡ncc urr ¡reso tle -i 6(X) g (, torrto sc irtcliquc.
3. F'ortificador de leche humana. Reciente nlentc, se l)¡ pucsto ir Ir vcntir u r¡ fortil'icador dc leche humana
(ProlactaPlus H'ZMF) que está hecho de Ieche materla humana donada 100% pasteurizada. Está con-
centrada hasta 2 a 10 veces, está fortificada con minerales esenciales y ofrece una administraciótt de
proteínas de hasta 2.3 a 3.7 gl IOO ml y 4 a l0 cal/oz adicionales de leche fortificada, respectivamente
(www.prolacta com) Sin embargo, la experiencia clínica con este lbrtificador es limilada.
VI. Probióticos y leche. Estudios recientes han demostrado un efecto benéfico del complemento con leche con
bifidobacter y otros probióticos en [a disminución del riesgt.r de NEC. Tarnbién se han reportado ef'ectos
benéficos en !a disminución de la permeabilidad intestinal, mejorías en el crecimiento y.la circunferencia de
lz cabeza y una mejor tolerancia ¿i la alimentación. El bifidobacter está presente en la leche humana. Todavía
no se establecen los complementos rutinarios con probióticos en Estados Unidos.
VII. Fórmulas orgánicas. Hay muchas fórmulas orgánicas de leche disponibles que se producen sin e[ uso de
pesticidas, antibióticos u lrormonas del crecimiento. Se fortifican con vitaminas, nrinerales, colina y DHA y I]CLI
siguiente manera:
Cor calórica. Las clensidades cle diversas fuentes de energia son cle la
ARA. Las fuentes de DHA y ARA incluyen l'uentes vegetarianas, aceite de pescado, algas y huevos. También
hay fórmulas orgánicas de soyir. Preocupa la presencia de un alto contenido de azúcar en algunas de estas A. Dextrosa (anhídrida): 3.4 kcal/g'
fórmulas y el riesgo de obesidad rnás adelante en [a niñez y de lesión al desarrollar e[ esmalte dental. 1]. Proteinas: 4 kcal/g.
Las fórmulas orgánicas tienen un costo consiclerablemente elevado En la actualidad no hay ensayos clí- (1. Grasa:9 kcal/9.
nicos que comparen los beneficios, o la lalta de éstos, entre las fórmulas orgánicas y las comerciales para Composición de las soluciones de PN
neor atos.
VIII. Alimentos en sindrome de intestino corto. El síndrome de intestino corto es una complicación frecuente
clespués de la resección intestinal en neonatos después de NEC y otras malformaciones congénitas. Puede
presentarse pérdida de la válvula ileocecal, crecimiento bacleriano excesivo, la desconjugación de sales
biliares, enfermedad hepática colestásica y deficiencia de vitamina B,, y minerales. La toxicidad de Ia
nutrición parenteral total (TPN) es una complicación debido al exceso de lipidos (fitoesteroles que pro
ducen daño hepático), aminoácidos excesivos y toxicidad por manganeso y cobre (controversial). Se
necesita¡ complementos adecuados de cinc para compensar las pérdidas a través de estomas. También
se debe poner especial atención en el balance de liquidos y electrólitos. Se ha probado la realinrentación
a través de fístulas mucosas, alimentación continua, pectina, fórmulas elementales de aminoácrdos e
iniciando alimentación entérica de forma temprana después de la operación, en un intento por dismi:ruir
la en[ermeclad hepática

NUIRICIÓN PARENTERAL TÍ)IAL

La TPN es la administración intravenosa de todos los nutrientes (grasas, carbohidratos, proteínas, vitaminas y mine-
rales) necesarios para los reqr.risitos metabólicos y el crecimiento. La nutrición parenteral (PN) es la admiuistración
intrayenosa complementaria de nutrientes La nutrjción entérica (EN) es la alimentación oral o por sonda gástrica.
Sigue sin ser clara la cantidad óptitra de ingesta de energia, pero no se l-ran mostrado beneilcios adicionales en el
balance proteico con una ingesta de energía mayor a 70 a 90 kcal/kg/día. Se mejora la acumulación de proteinas con
mayor ingesta proteica a ingestas de energía de 30 a 50 kcal/kg/día.
I. Vías intravenosas utilizadas en la PN
A. PN central. La PN suele reservarse para pacientes que requieren administración a largo plazo (>2 sema
nas) de la mayor parte de 1as calorías. En esencia, este tipo dc nutrición incluye la infusión cle una solución
hipertónica de nutrientes (dextrosa a l5 a 2570, aminoácidos a 5 a 60lo) en u n vaso con flujo rápido a través
de un catéter interno cuya punta se enclrentra eu la vena cava justo por arriba o más allá de la aurícula
derecha. Entre las desventajas se incluyen un mayor riesgo de infección y conrplicaciones por la colocación.
Por lo general, se utiliz¿r.n dos métodos para la colocación.
l. Un catéter central insertado percutáneamente, colocado en la vena yugular externa, temporal, ante-
cúbita o la vena safena, se desplaza hacia la vena cava superior o inferior. Esta técnica evita la coloca-
ción quirúrgica y genera menos cornplicaciones (consúltese el capítulo 36)
2. Un catéter central se coloca a través de una reducción en la vena yugular i nterna o externa, la subclavia
o la femoral. Se crea un túnel subcutáneo en la porción proximal dcl cirléter (que tiene un pliegue de
polivinilo para promover la proliferación de fibroblastos para asegurar e[ catéter) con el fin de crear
una salida a cierta distancia del sitio de inserción, por lo general el kirax anterior. Esto protege el
catéter del desplazamiento inadvertido y reduce el riesgo de conlanrinación por microorganismos. La
ancstesia y la cirugía necesarias p¿rra la colocación del catéter son clesvcntajas {e este método.
rl{) Nl f )NAlOl (XilA I rvlANl lo Ntl I llloloNAl

DE OLIGOELEMINTOS EN SOLUCIONES
('n neorirt(,s I)rct¿'rrt¡no lin cirsi toclas lus institucioncs, sc prcp¿rr¿n soluciorrcs tlr.iurrirrr¡i\cidos cn I,II^I)ITO 9-8. RECOMENDACIONES PARA tOS COMPLEMENTOS
conccnlrilcioncs de 1,2 y 3Vo. lrl !l'N l'ARA NEONATOS
3. Suele añadirse hidrocloruro de cisteína a las soluciones de TPN debido a que [a cisteína es inesta-
término comPleto Prematuro
bJe y suele omitirse de las soluciones de aminoácidos El neonato prenaturo carece de la capacidad Elemento (mcg/kg/d) A
para convertir la metionina en cisteína; por lo que es una condición esencial. La cisteína también se
250 400
convierte en cistina y en glutatión, un antioxidante. La adición de cisteína a la TPN reduce el pH de Cinc
Ia solución, Io que genera acidosis. Tal vez se requiera acetato adicional. Tar¡bién puede disminuir la
20
20
colestasis hepática. La dosis recomendada es de 40 mg de cisteína por gramo de proteinas (72 a 85 Cobre
mg/kg/día). 02
02
4. La glutamina se ha identificado como urla aminoácido clave, como combustible respiratorio para Cromo'
las células de rápida proliferación como los enterocitos y linfocitos, en un balance ácido-base y
I
como precursor de nucleótidos. La glutamina puede tener una función en el mantenimiento de la Manganeso¿

integridad intestinal y puede disr¡inuir la incidencia de sepsis. Tambiér.r atenúa Ia atrofia intestinal
500b
en estados de ayuno. El vérnix es una fuente rica de glutamina. Sin embargo, la suplementación Flúor
con glutamina no tiene un efecto significativo sobre la mortalidad o morbilidad neonatal, incluida 1
Yodo
la infección invasiva, NEC, tiempo para alcanzar la nutrición entérica completa o duración de la
estancia hospitalaria. 025
Molibdenou 025
C. Grasas. Las grasas son esenciales para el crecimiento y desarrollo normal del cuerpo, en la estructura y
función celular, y en el desarrollo retiniano y cerebral. Debido a su alta densidad calórica, las soluciones 20 20
Selenio
intravenosas de grasa proporcionan una porción significativa de las necesidades calóricas diarias Casi
todas las soluciones intravenosas de grasa son isotónicas (270 a 3OO mosm/L) y, por tanto, no es probable
que aumenten el riesgo de infiltración de las lineas periféricas. El retraso en el inicio de los lípidos produce
l t tl ül rción parenteral total

evidencia bioquimica y clínica de deficiencia esencial de ácidos grasos en los siguientes tres días y un
I , r il'N >4 semanas
pr0longad0 c0n TPN (p ei , >3 meses)'
aumento en la susceptibilidad a la lesión oxidativa. Cuando se administran soluciones grasas a neonatos
I l,r l)ren definido en ne0natos prematur0s Sólo se indica en el tratamiento

con hiperbilirrubinemia no conjugada, se necesita cuidado debido a la unión competitiva entre la bili-
rrubina y los ácidos grasos no esterificados en la albúr¡ina, que puede aumentar de forma significativa
con las velocidades altas de infusión. También se ha observado un aumento del riesgo de estafilococos
coagulasa negativos, liberación de tromboxanos y prostaglandinas, y un aumento de la resistencia vascular
pulmonar.
l. Concentraciones. Las emulsiones de lípidos suelen complementarse como soluciones a I0 o 20o/o contiene 9-9)'
os tlue
que proporcionan I0 o 20 g de triglicéridos, respectivamente. Los lípidos de inicio de 0.5 a I g/kg/día i unlclacl/rrl de Ia 1'PN) para man tener Ia pernreabilidad
durante las 24 a 30 horas posteriores al nacimiento son seguros Se av¿nz-a de 0.5 a 1.0 g/kg/día como
(;. agregar
Se clebc .a
se tolere hasta 3.0 a 3 5 glkgl día. La infusión se da de fo¡ma continua durante 20 a 24 h y la velocidad
Además,hayurresgodeflebitisyunmayoraclaramientodelípidoscomo
resultado cle la liberación cle la lipoproteina lipasa'
no debe exceder 0.12 glkglh. El uso de una emulsión de lípidos a 207o también se relaciona con dis
minución de los niveles de colesterol, triglicéridos y fosfolípidos debido a su proporción nrás baja de
fosfolípidos con respecto a los triglicéridos y contenidos más bajos de liposomas que las emulsiones
de lípidos a t0%.
2. Complicaciones. Se puede observar intolerancia a las grasas (hiperlipidemia). Se recomienda la deter I,II^I)ROg-9. COMPOSICIÓNDELASSOLUCIONESDEAMINOÁCIDOSPARANEONATOSCONBAJOPESOALNACER
minación periódica de los niveles de triglicéridos en sargre. Los niveles deber¡ ser <150 mg/100 ml ( I I )IiNII]LACIÓN ESTÁNDAR)
cuando el neonato tiene ictericia y <200 mg/I00 ml en cualquier otro caso. La infusiól.r de grasas
Concentración de aminoácidos
debe disminuir o detenerse cuando se exceden estos niveles. Es necesario avanzar de forma cui-
dadosa en neonatos con dificultad respiratoria debido al riesgo de hipoxemia y aulento de la 3.07"
1.0% 2.t%
resistencia vascular pulmonar.
3. Suplementación de carnitina (conttotersial) La síntesis y el ahnacenamiento de carnitina no están
bien desarrollados en neonatos co¡ <34 semanas de gestación. L¿r carnitina es un portador de molécu- I k:ctr ólitos (meq/L) A I A T A I
las necesario para [a oxidación de ácidos grasos de cadena larga. Existe una fuente exógena de carnitina ?0
20 20 20
20 20
disponible de leche humana y [órmulas para neonatos; sin embargo, los estudios han demostrado que
los neonatos pretérmjno bajo TPN adquieren una deficiencia en 6 a 10 días. La carnitina se puecle 20 20
20 20 ?0
añadir a las soluciones de TPN a una dosis inicial segura de 10 mg/kg/día. Los neonatos con deficiencia 20

en carnitina pueder experimentar hipotonia, hipoglucemia no cetósica, cardiomiopatía, encefalopatía I5 15

15 15 15 l5
e infecciones recurrentes.
D. Vitaminas. Se añaden vitaminas a las soluciones intravenosas en forma de una suspensión pediátrica mul-
t1 11 1t ll ti
11
tivitarninica con base en las recomendaciones por parte del Nutrition Advisory Committee dela American [r]

Academy of Pediatrics. La dosis de las vitaminas parenterales para los neolaLos pretérmino debe ser de 2 l5 t5
t5 l5 t5
ml/kg de los 5 ml de polvo liofilizado esterilizado reconstituido de la suspensión. La adr¡inistración cle
vitamina A se ve obstaculizada por la unión al tubo de plástico. 186 228 21 .9
76 93 15 3
E. Oligoelernentos. Se agregan oligoelementos a 1a solución con base en el peso y el volu:nen tot:rl: I

0.5 ml/kg/semana para neonatos en TPN a corto plazo y 0.5 ml/kg/día para los que están bajo TPN a largo 10 10 l0
(r¡mol/L) t0 l0 t0
plazo.suelendarsemayorescantidadesdecinc(I a2mgldía)paraal.udárapromoverlarecuperación I

en pacientes que rcquieren cirugía gastrointestinal. En muchas instituciones, hay una solución preparada
disponible. Para las dosis recomendadas de los oligoelementos, véase cuadro 9-8 /\ /\nmosina PF; T, Tropamina,
 () l
Nt ( )NAtot oGlA u fvlANt lo NU llilCloNAl

V- Morrif orco tlc l¡r I'N. La hiperalirnentación produce muchas alteraciones en la función bioquímica. Por tanto, 5. l'rrl rriu sórico y de alrinoácidos en sangre anonnal.
es cscltcial t¡uc h:Lya un monitoreo antropométrico y de laboratorio compulsivo para todos los pacientes. En tr. Acitkrsis nlctabólica leve.
cl cuadro 9- l0 se presentan las recomendaciones. 7. linlcrnlcrl¿rd hepática colestásica. Con la administración prolongada de dextrosa y proteínirs y lir
VI. Complicaciones de la PN. Casi todas las complicaciones de la PN se relacionan con el uso de hiperalimenta- rr¡scncia cle alimentación entérica, suele ocurrir colestasis. Los rangos de incidencia van de 80r/) ctl
ción central y, sobre todo, incluyen infecciones y problemas relacionados con el catéter. Pueden presentarse ncotratos co¡.r VLBW que reciben TPN por >30 días (sin alimentación entérica) a <l5olo en neolt¿rtos
dificultades metabólicas con la TPN central y periférica. La principal complicación de Ia hiperalimentación (lue pes¿rn >l 500 g y que reciben TPN por >14 días. El monitoreo de anormalidades el la [uncitin
periférica es la infiltración accidental de la solución, que produce descamación de la piel. hepática y el desarrollo de hiperbilirrubinemia directa es importante en la TPN a [argo plazo. I os
A. Infección. Puede haber sepsis en neonatos que reciben hiperalimentación centra[. Los microorganismos neonatos IUGR tienen un riesgo atto de desarrollar colestasis. Los lípidos con base de aceite de pescatltr
más comunes son Staphylococcus coagulasa positivos y coagulasa ne gatiyos, Streptococcus viridans, Esche- se han relacionado recientemente con 1a reversión de la colestasis
richia coli, Pseudomonas spp, Klebsiella sppy Candída albicans. Puede darse Ia cortaminación del catéter a. La infección bacteriana puede tener una funcirin importante en la ocurrencia de la enfermedrcl
central como resultado de la infección en el sitio de inserción o el uso del catéter para muestreo de sangre hepática colestásica.
o la aclministración de sangre Lo mejor es no abrir el catéter. b. El uso de mezclas de aminoácidos diseñadas para mantener patroles normales de aminoácidos
B. Problem¿rsrelacionadosconelcatéter.Lr-r-4a9%delospaciertesocurrencomplicacionesrelacionadas en plasma y el inicio temprano de la alimentación entérica en pequeñas cantidades puede ayudar
con la colocaciór¡ de catéteres centrales (de manera específica en la vena subclavia). Las complicaciones a aliviar este problema.
incluyen neumotórax, neumomediastino, hernorragia y cluilotórax (provocaclo por una lesión al conducto c. LaTPNsepuededarenciclosdurantel0a18horasenoposiciónalainfusióncontinuade24
torácico). Se puede observar una trombosis de la vena adyacente a la punta del catéter, lo que produce un horas. Esto facilita un periodo corto de disminución de los niveles de ürsulina en la circulación, lo
"síndrome de la vena cava superior" (edema de la cara, cuello y ojos). Puede presentarse embolismo pul- que a su vez lacilita la movilización de la grasa y las reserr.as de glucógeno, disminuyendo el riesgo
monar secundario a la trombosis. Los catéteres mal colocados pueden generar la acumulación de líquido de infiltración grasa del hígado y disfunción hepática. Esta práctica se reserva para neonatos quc
en la cavidad pleural, provocando hidrotórax, o en el espacio pericárdico provocando tamponamiento. están estables bajo la TPN y que se espera que sigal necesitando [a TPN a largo plazo.
C. Conrplicaciones metabólicas d. Los oligoelementos cobre y manganeso deben retirarse en presencia de disfunción hepática-
l. Hiperglucernia como resultado de la ingesta excesiva o el cambio en el índice metabólico, como uDa 8. Complicaciones en la adrninistración de grasa, La infusión de emulsiones de grasa se relaciona con
infección o la administración de glucocorticoides muchas alter¿ciones metabólicas, hiperl ipiderr ia, disfunción de plaquetas, reacciones alérgicas agudas,
2. Hipoglucemia por el cese repentino de la infusión (secundario a la in[iltración intravenosa). depósitos de pignrentos en el hígado y de lípidos en los vasos sanguíneos del pulmór.r. Al parece¡ casi
3. Azoternia por la absorción excesiva de proteínas (nitrógeno); sin entbargo, [a ingesta agresiva de todos los problemas metabólicos ocurren con indices rápidos de infusión y no se observan en índices
proteínas es segura (consúltese lo ya expuesto) de infusión de <0. 12 g/kg/h.
4. Hiperamonemia. Todas las mezclas disponibles de aminoácidos contienen arginina adecuada (>0 05 La exposiciirr.r de los lípidos a [a luz, sobre todo en ]a fototerapia, pllede producir aumento en la
mmol/kg/día). Por tanto, si hay un aumento en el amonio en sangre, no hay hiperamonemia sinto- producción de hidroperóxidos tóxicos Los esteroides producen niveles elevados de triglicéridos. En
mática. Ia sepsis, hay disminución en e[ uso periférico de lipidos Los ácidos grasos libres producidos por la
degradación de lípidos compiten con la bilirrubina para unirse con la albúmina, Io que produce una
elevación de la bilirrubina libre. La inl'usión de lípiclos no debe exceder los 0.5 a I g/kg/dia con niveles
CUADRO 9.I0. HORARIO DE MONITOREO SUGERIDO PARA NEONATOS QUE RECIBEN NUIRICIÓN PARENTERAL debilirrubinaenplasma>8al0mg/l00mlynivelesdealbúminade2.5a3.0gll00ml.Algunas
complicaciones adicionales incluyen trombocitopenia, aumento del riesgo de sepsis, alteración en
Medición Estudio de línea base Frecuencia de la medición las funciones pulmonares e hipoxemia
9. La deficiencia de ácidos grasos esenciales (EFA) se relaciona con disminuciór.r de la agregación de
Antropométrica plaquetas (deficiencia de tromboxano Ar), gantrncia de peso deficiente, exantema con descamación,
Peso S Diaria crecimiento escaso de cabello y trombocitopenia. La deficiencia de EIA puede darse en 72 h en neo-
lalla S Semanal natos pretérmino si no se complementa con áciclos grasos exógenos. El uso exclusivo de aceite de
Circunferencia de la cabeza S Semanal cártamo para proporcionar el¡ulsiones lípidas puede generar deficiencia de LCPUFA omega 3. Los
EFA son esenciales para el desarrollo de los ojos y el cerebro del neonato humano.
lngesta y gasto Diaria Diaria 10. Deficiencia de minerales. Casi todos los minerales se transfieren al feto durante el último trimestre
del enrbarazo. Se ptreden presentar los siguientes problemas.
Metabólica a. Osteopenia,raquitismoyfracturaspatológicas(consúlteseelcapitulol0T).
Glucosa S Al principio, 2 a 3 veces/día; después según sea necesario b. Una deficiencia de cinc ocurre si no se añade cinc a la TPN después de 4 semanas. La cisteina e
Calcio, fósforo y magnesio Al principio, 2 a 3 veces/semana; después cada I
S a 2 sem histidina en la solución de TPN aumenta las pérdidas urinarias. Los neonatos con esta deficiencia
Electrólitos (Na, Cl, K, C0,) Al principio, diario; después 2 a 3 veces/semana Con más
S
tienen problemas en el crecimiento, diarrea, alopecia, mayor susceptibilidad a infecciones y des-
frecuencia en neonatos c0n ELBW <1 000 g camación de Ia piel alrededor de la boca y el ano (acrodermatitis enteropática). Las pérdidas de
Hem atócrito S Cada dos días durante I semana; después semanalmente cinc ¿umentan en pacientes con ileostomía y colostomía.
BUN y creatinina S 2 a 3/semana; después cada 1 a 2 semanas c. Los neonatos con deficiencia de cobre tienen osteoporosis, anemia hemolítica, neutropenia y
Bil i rru bina S Semana lmente despigmeutación de la piel.
Amon io Semanalmente, si se utilizan proteínas altas
S
d. Deficiencias de manganeso, cobre, selenio, molibdeno y yodo liegan a presentarse si no se suple-
Proteínas y albúmina totales S Cada2a3semanas mentan después de 4 semanas.
AST/ALT S Cada2a3semanas
Triglicéridos S I a 2 semanalmente
Vitaminas y m¡nerales traza Como se indique
I;^ICULO CALÚRICf)
0rina
I r, rrr onuto debe recibir 100 a 120 kcl/kg/día para el crecimiento. (Los neonatos requieren menos calorías [70 a
Gravedad especÍfica y glucosa S Al principio, 1 a 3 veces/día; después, según sea necesario
'rl , ,rli hg/dia] si sólo reciben TPN.) Algunos neonatos hipermetabólicos pueden requerir >120 kcalikgidía. Para cl
lcontroversial) r rrr(,r)inriento cle uu balance positivo de nitrógeno, es necesaria la ingesta oral de 70 a 90 kcal no proteicas/kgi día,

AIT a]ani¡a aminotransferasa; ASI aspartato aminotransferasa; BUN, nitrógeno ureico sanguÍneo; ELBW, peso demasiado bajo al nacer;
\,,rtinLncitinscpresentaÍlecuacionesparacalcularlaingestacalóncaparalafórmulaoralylaTPN(véasetatrbictn
Vl llW ¡rcso rnrry bajo al nacer.
,,lro9 ll)
 Nt()NAtOLOGf b tvl/\tI t() NUIl{l(]loNAl

CUADRO

Aminoácidos,
CALCULOS DE LA TPN

Dextrosa: velocidad de uso de glucosa (mg/kglmin): Velocidad (ml/h)

Wt (kg)

x%
x

dextrosa
(g/keidía) x 100
I

\rlrrr:lones de proteínas (g/día)

2. C0NCENTRACIONES CALÓRICAS DE DIVERSAS SOLUCIONES PARENTERALES (CONNNUACION)

0
% concentración
05
Goncentración calórica (kcal/ml)

002

004
I
t5 l5 006
glkgldíax 5 x Wt (kg)
20 20 008

25 25 010
Calorías no proteicas/kgld, ml TPN/24 h x % dextrosa x 0 034
30 30 012
(ml lípidos/24hx2Callml,) + kg

r,, ,, r rl 0 5%, si se dan 100 ml/día; = 0.5 g de proteínas/día

TPN, nutrición parenteral toial
uSólo para 20% de
lÍpidos

Fórmulas para neonatos. Casi todas las fórmulas estándar ¡rara neorirtos son de 20 cal/oz y contienen 0.67 t<cal
ml. Las concentraciones calóricas específicas de las fórmu[as se presentar] en el cuadro 9 5. Para calcular la Hnlnr r:ucias seleccionadas
calorias totales diarias, se utiliza la siguiente ecuació
,rr
'l,l,l li.rsslerD: Probioticsforpreventiouofnecrotizingenterocolil¡siDpreterminfants CochraneDatabaseSyst
ml totales de la fórmula x kcal/ml /, r 'o0llll:CD005496
kcal/kg/día \,., r,, lLt¡l: Visual,cognitive,andlanguageassessmentsat39months:afollowupstudyofchildrenfed[ormulas
wr (ks)
,,,rrfinglong-chainpolyunsaturatedfattyacidstolyearofage.Pediatrics20o3;ll2:77-83.
II. Carbohidratos. Si sólo se da rura infusión de dextrosa, la ingesta calórica total diaria se calcula de la siguien rl,¡,r1,( l,ctal:Growth,efficac¡anclsafetyoffeedinganiron-fortifiedhumanmilkfortifier. Pediatrics
manera. (Para la concentración calórica de las soluciones co¡¡unes, véase cuadro 9 I 2.) ,ilil1ll4:699706.
tr ,,,, , r itl, ct al: Effects ofparenteral L-carnitine supplementation on fat metabolism and nutrition in premature
ml de solución/h x 24 h x I<cal en Ia solución r r r rr: / Pedíatr 1995;126:287
kcal/kg/dia =
'l,r,,irl ,lll: Effectsofahumanmilk-derivedhumanmilkfortifierontheantibacterialactionsofhumanmilk.
t I t ¿ ding Med 2007 ;2:205 -208.
Proteinas. Utilícese la fórmula ya proporcionada para los carbohidratos y las corcentraciones calóricas dad \, ( iraham PJ: Vitamin A supplementation to prevent mortality and short and long-term morbidity jn very
en el cuadro 9-12. Lr r t h weight infanls. Cochrane Database Syst Rev 2007;4:CD00050L

IV. Enrulsiones de grasa. Una emulsión de grirsa a 10o/o contiene I I kcal/nrl; un¿r emulsión l2Oo/o,2.kc¡.ll r r, , ,, r l t rindexter BB: Evidence supporting early nutritional support with parenteral amino acid infusion. S¿miz
Empléese la siguiente fórmula para calcular Ia ingesta calórica diaria complementada a 20%.
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ml totales/día de la solución x 2 kcal/ml
kcal/kg/día = t
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CUADRO 9-1 2. CONCENTRACIONES CALÓRICAS DE DIVERSAS SOLUCIONES PARENTERALES , ttttt t Pt:rinatol 2007 :31:48-55.

Soluciones de dextrosa
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 Nl or',tAtol (xiil\ lil liAl)lol (x)lA NloNAlAl

l(¡rllrrrrrS(1, litlr¡tison,l\4:llllcctol'intrirvcnous¿nrirroacidsonproteinkineticsinpreterminfants CurrOpinClín 2. l,a vislil lalcr¿l tlc ¡ncsa cruz-rda tiene u¡ valor diaglóstico linlitrdo excepto parir tlctcrnrirl¡l si trll
N tt I t Nlt I ub Ca re 2007 ;l 0:69 -7 4. Itrtro plcural cn cl pccho se coloca antes (mejor para e[ drenado de un neumotórax) o después (nrejor
l(rrslryrrp S: llnteral intake for the very low l¡irth weight infants: what should the composition be? Semin Perinatol para el drenado de una recolección pleural de líquido).
2007;31:7 4-82. -]. La vista de decúbito lateral es mejor para evaluar un neumotórax pequeño o una acumulación
K¿trine KF: Anthropometric assessment. En Groh-Wargo S, Thompson M, Cox JH (ed): Na tritional Care the High
pequeña de líquido pleural, porque cualquiera de estas dos situaciones puede ser difícil de identificar
for
Risk Newborns. Chicago, IL: Precept Press, 2000:9-l en una vista AP Por ejemplo, si se sospecha un neumotórax en el [ado izquierdo, se debe obtener una
Khashu M, et al: Photoprotection ofparenteral nutrition enhances advancement ofntinimal enteral nuüition in pre- vista de decúbito lateral derecha del pecho, con el neonato colocado con el lado derecho hacia abajo
(decúbito contralateral). Se ve una acumulación de aire entre el pulmón y la pared torácica en el lad<.r
term in fants. S emin Perinatol 2007;3 I : I 39- I 45
en que se presenta el neumotórax. Por contraste, para la identificación de líquido pleural, se debe
Morales Y, Schanler RJ: Human mjlk ar.rd clinical outcomes in VLBW infants: how corlpelling is the evidence of
colocar el mismo lado hacia abajo (decúbito ipsilateral). Las desventnjas de lavista de decúbito lateral
beneflt? Sezin Perinatol 2007 ;31:83 -88.
son que, en ocasiones, resulta dificil de realizar en neonatos inestables y toma más tiempo que urla
Moyer-Mileur LJ: Anthropornetric and Iaboratory assessment of very low birth weight infants: the most helpful nea- vlsta regular supina AP
surements ancl why. Semin Perinatol2007;31:96 103.
4. La vista en posición erguida, que se utiliza en raras ocasiolres en Ia unidad de cuidados intensivos
Olrlsson A, Aher SM: Early erlthropoietirl for preventing red blood cell transf'nsion in preterm and/or low birth weight neonatales (NICU), identifica perforación abdominal a[ mostrar aire lil¡re debajo del diafragma.
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Poindexter BB, et a[: Early provision of parenteral ami¡ro acids in extremely low birth weight infants: relation to growth l La vista AP es [a mejor vista simple para diagnosticar trastornos abdominales como ]a obstrucción
and neurodevelopmental oúcorr,e. J Pediafr 2006;148:300 305. intestiDal o las lesiones de masa y para revisar la colocación de vías de soporte como los catéteres
I{eynolds RM, Thureen Pf: Special circumstar]ces: trophic feeds, necrotizing enterocolitis and bronchopulnronary arteriales urnbilicales y venosos y las sondas intestinales.
dysplasia. Semin Fetal Neo Med 2AO7 ;12:64-7 0 2. La vista lateral de mesa cruzada ayuda a diagnosticar perforación abdominal, pero la vista de dec(rbito
Sherry B et al: Evaluation ofand recommendations for growth references for very Iow birth weight (<1500 grams) lateral izquierda es r.nejor para este fin Tal vez las perforaciones abdominales no se identifiquen en [a
infants in the United States. Pediatrics 2003;1 I 1:750. vista AP y Iateral cle nlesa cruzada si la cantidad de irirc intraperitoneal es limitada o si el segmento
del intestino pcrforado sólo contiene liquido.
Smithers, et n[: Long chain polyunsaturated [atty acid (LCPUFA) supplerrentation in inlants born preterm. NeoR¿yi¿ws
3, La vista de decírbito lateral izquierda (cor el neonalo colocaclo con el lado izquierdo hacia abajo) es
2007;4:143-l 50.
la mejor para el dirgnirstico de perforación intestinal. El aire intraabdominal libre que se presenla por la
SLeinmacher ), et al: Randomized trial of early versus late enteral iron supplementation in tnfants with a birth weiglrt
perforación intestinal es visible corro una acur.nulación de aire entre el hígado y la pared abdominal
ofless than 1301 grams: neurocogt-titive developnrent at 5.3 years'corrected age. Pediatrícs2OO7;120:538-54á. lateral derecha.
Stratiki Z, et al: The effect ofa bifldobacter suppler.nented bovine milk on intestinal permeability ofpreterm infants. C Estudios de contraste de bario (deglución o enema de bario). El sulfato de bario, un compuesto inerte,
Early Hum Dev 2007;83:575-579 no es absorbidr¡ por e[ tracto gastroirltestinal (GI) y produce poco o nirgún cambio en líquidos.
'ltang RC, et al (ed): Nufriúion of the Preterm Infant: Scientific Basis and Practical Guidelines. Cincinnati, OH: Digital 1. Indicaci«rnes. E[ uso de bario como medio de contraste se recomienda en los siguientes casos:
Education Publishing, 2005. a- Inrágenes del tracto GI. El enema de bario se utiliza para descartar la obstrucción del tracto
Tubman TRl, Thompson TW: Glutamine supplementation for prevention of morbidity in preterm infants. Cochrane intestinal irr[erior por diversas causas.
D atabase Sy st Rev ZOOL.4:CDO} I 457. b. SospechadefistulatraqueoesofágicatipoH(TEF)sinatresiaesofágica(tipoE).Casitodaslas
Tyson fE, Kennedy KA: Trophic feedings for parer-rterally fed infants. Cochrane Database Syst Rev atresias eso[ágicas se diagnostican por medio de [a inserción de una sonda nasogástrica radiopaca;
2OO5;3:
cD000504_ la soncla se dobla en el saco esofágico proximal de extremo ciego. Es raro que se necesiten bario y
otros ¿rgentes de contraste por inyección. Sil embargo, la evaluación para la TEF tipo H requiere
Tyson JE, et al: Vitamin A supplementation for extremely 1ow birth weight infants. N Engl I Med t999;340:1962- inyecciones de contraste, como el bario, en el esófago.
I 968.
c. Sospecha de ¡rerfirración esofágica. La deglución de bario se utiliza como el estudio de primera
Vohr llR, et al: Persistent beneficial effects of breast milk ingested in the neonatal intensive care unit on outcomes of elección.
extrenrely low birth weight infants at 30 months of age. Pediatrics 2007:l2O:c)53-959.
2. Contraindicaciones. No se recomiendan los estudios de contraste de bario en neonatos en que se
Wessel )J, I(ocoshis SA: Nutritional nranagement of short bowel syndrorne. Semin PerinotolZ00T;31:104-111. sospecha perforación abdominal, porque el bario irrita el peritoneo y puede producir "peritonitis por
bario 1
Estudios de contraste hidrosolubles de osmolalidad alta
l. Las ventajas de estos agentes en comparación con el bario son las siguientes:
a. Estos ¡nateriales ¡¡o son tóxicos para el peritoneo si se fugan del tracto GI, y se absorben y se
eliminan del cuerpo.
b. Puestoqueestosagentesextraenaguahacialaluzintestüral,puedenutilizarseterapéuticamente
10 Radiología ne0nata I para aliviar algunos casos de obstrucción intestinal o para tratar el íleo meconia[.
2. Desventajas
a. Puede haber un canrbio significativo en los líquitlos. Por tanto, para eütar la inducción de un
TÉCNIcAs RADIt¡TÓG IcAs cllMUNES choque hipovolémico, se debe monitorear de cerca el estado de líquidos y electrólitos, si se desean
utilizar estos agentes.
l. Exámenes radiográficos. La necesidacl de radiografías siempre debe valorarse en relación con el riesgo de b. Estos materiales son muy irritantes para los pulmones, en caso de que se aspiren.
exposición del neonato a la radiación (p. ej., 3 a 5 mrem por vista radiográfica torácica). Las gónadas del c. Se ha reportado enterocolitis necrosante que produce Ia muerte. En raras ocasiones se ha pre-
neonato deben cubrirse lo más posible, y cualquier persona que cargue al neonato durante el procedimiento sentado necrosis intestinal después del uso de estos agentes para el íleo meconial.
de rayos X también debe usar una barrera protectora. Para la exposición radiográfica con orientación vertical 3. Indicaciones
usual, el personal debe encontrarse a tan sólo 30 cm fuera de la zona de exposición. a. Evaluación del intestino, si se sospecha perforación.
A. Radiografias torácicas b. Diferenciación del íleo por obstrucción.
l. La vista anteroposterior (AP) es la mejor vista simple para la identificación de cardiopatías o enfer- c. Tratamiento de los síndromes de obstrucción por meco¡rio.
nledades pulmonares, la verificación de la sonda endotraqueal y otras posiciones lineales, y la identi- E. Agentesdecontr¿stehidrosolublesdebajaosmolalidad.Estosagentestienenmuchasventajrscrttont
flc¿ci<ín de cotrplicaciones por fugas de aire de la ventilación mecánica, conro e1 neumotórax. paración con el bario y los agentes de contraste de alta osmolalidad.
 99
N I 0NAI OLOG IA t0: RAI)lol oclA Nl ONAIAI

l. Venlails
a. Estos agentes no producen cambios en líquidos.
b. Si hay una perforación intestinal, estas sustancias no son tóxicas para la cavidad peritoneal.
Además, no dañan la mucosa intestinal.
c. Si se aspiran, hay irritación limitada (en caso de que se presente) en los puhnones.
d. A diferencia de los agentes de contraste hidrosolubles de alta osmolalidad, los de baja osmo-
lalidad tienen una absorción muy limitada del tracto intestinal normal y, por tanto, mantienen
una buena opacificación a [o largo del t¡acto intestinal durante las imágenes retrasadas.
2. Entre las desventajas se incluyen un rnayor costo que el bario y otros agentes hidrosolubles.
3. Indicaciones
a. Sospecha de TEF tipo H.
b. Sospecha de perforación esofágica.
c. Evaluación del intestino,si se sospecha una pertbración.
d. Neumoperitoneo sin explicación.
e. Evaluación de "abdomen sin gases" en un neonato > 12 h de edad
F. Estudios gammagráficos. Los estudios gamrnagráficos proporcionan información más fisiológica que
anatómica y suelen incluir una dosis más baja de radiación para el paciente, en comparación con los
radiográficos.
l. La gammagrafía de reflujo (también llamada "exploración de leche" si se utiliza fórmula o leche)
se utiliza para documentar y cuantificar el reflujo gastroesofágico. Este procedim:iento es comparable
al examen de sonda de pH y superior a la deglución de bario. Se administra pertecnetato etiquetado
como tecnecio 99m en una solución con base de agua en el estómago. Luego se explora al paciente en
posición supina durante 1 a 2 h con una cánrara gamma
2. El cistograma gammagráfico se utiliza para documentar y cuantificar el reflujo vesicoureteral Las
ventajas sobre el cistouretrograma de vaciado radiográfico (VCUG) es una dosis mucho más baja de
radiación (50 a 100 veces) y un periodo más prolongado de monitoreo (l a 2 h). Entre las desventajas
se incluye un detalle anatómico mucho más bajo; los divertículos en la vejiga, las válvulas uretr¿rles
posteriores o el reflujo leve no se pueden identificar de forma confiable. Esta técnica no debe ser el
cxamen inicial para la evaluación del tracto urinario inferior, sobre todo en varones.
3. Exploración ósea gammagráfica se utiliza para la evaluación de una posible osteomielitis. Este proce-
dimiento incluye un estudio en tres fases (flujo sanguíneo, reserva de sangre y absorción ósea) después
de la inyección intravenosa de difosfonato de meti[eno etiquetado como tecnecio 99m
a. Entre las ventajas se incluye sensibilidad a los cambios óseos de forma más temprana que en la
radiografia.
b. Hay muchas desventajas. 'Ihl vez esta exploración ósea no identifique [a fase aguda de Ia osteomie-
litis (es deci¡ las primeras 24 a 48 h), requiere la ausencia de movimiento del paciente, proporciona
detalles anatómicos menos definidos que las radiografias y tiene áreas resultanLes de absorción
positiva ("puntos calientes") que no son específicos
4. La exploración HIDA (hepatobiliar) se utiliza en ciertos tipos de ictericia neonatal para ayudar
en la diferenciación de la atresia biliar (trastorno quirúrgico) por hepatitis neonatal (trastorno
médico).
II. Ultrasonografia
A. La ultrasonografía cerebral se realiza sobre todo para descartar hemorragia intraventricular, cambio B
isquémico (leucomalacia periventricular [PVL]), hidrocefalia y anomalías en el desarrollo. Se realiza
en cualquier NICU con una unidad portátil de ultrasonido No se necesitan preparaciones especiales. que muestran una hemo
I IGURA 1o-1. ultrasonograma cerebral. vistas frontal (A) y sagital izquierda,(B)
Sin embargo, debe haber una fontanela anterior abierta y no se deben colocar catéteres intravenosos en matriz germinal (hemorragia intraventriÁlar gr;do I o hemorragia subependimal en
rr,riir izquierda cie la
el cuero cabelludo. La clasificación de la hemorragia intraventricular (IVH) con base en los hallazgos
l,r Ilccha).
ultrasonográlicos se demuestra er.r las figuras 10 1 a l0-4 En la figura l0-5 se muestra una hemorragia
de Ia fosa posterior ¡ en Ia 10-6, callbios isquémicos de la PVL. La graduación de Ia IVH en el neo-
nato por medio de la sonografía como la desarrolló Papile (véase Dolfin, et a\,1983), es de la siguiente
manera: C.LasonografíadeDopplerdepodereslaquemejordemuestralaamplituddelflujodesangreenCom-
del flujo de sangre y es muy sensible al movi'
l. Grado I: Hemorragia subependimal de la matriz germinal. paración .on lffiá..olor pero no define Ia dirección
"t
2. Grado II: Extensión intraventricular sin dilatación ventricular. mierto.
3. Grado III: Extensión intraventricular con dilatación ventricular. II l. Exploración con tomografía computarizada (CT)
porque se deb.e mover al
4. Grado IV: Hemorragia intraventricular e intraparenquimatosa- A. La exploraci¿n cfde la cabáza es más complicada <¡ue la ultrasonografia,
Sinembargo'conformedisminuyen
B. La ultrasonografía abdominal es útil en la evaluación de la distensión abdominal, las masas abdominales pacientehacialaunidaddeCTyseledebesedardeforÁaadecuada
a mejoras técnicas' está disminuycndo lil
y la falla renal. Se realiza de forma portátil. La adición de la evaluación dírplex y con Doppler a color de progresivamente lo. r,..,po, dá exploració, con la CT debiclo
qrte laullritsotlogritlírt
vnsos regionales es un procedimiento complementario que identifica la oclusión vascular como resultado ncccsitlacldesed^.ión Lr'"*plu.ocÚnconCTproporcionain[ormaciónmrsglobal
tlc Irornt¡osis tlc lit cabcza' soblc toclo cn lr pcri[eria tlcl cerebro
 Nt oNAtOl oGlA ll): liAl)lol (XilA Nl oNAlAl tol

B B

lllll!rlJ\ 10-3. Ultrasonogramacerebral.Vistasfrontal(A) yparasagitalderecha(B)quemuestranuu¿rdilata-

FIGURA 1 0-2. Ultrasonograna cerebral. Vistas frontal (A) y sagital izquierda (B) que muestran una hemorragia
, r,'r llrirve delventrículo lateral (flechas pequeñas) ydel tercerventrículo (flecl-ras grandes), que están llenos con
intraventricular limitada (IVH) con agrandarniento ventricular mínimo en el lugar donde se encuentra la flecha
,,,r,rrlos (hemorragia intraventricular grado III).
(IVH grado II).

B. Esta técnica se utiliza para diagnosticar la hemorragia intraventricula¡ subdural o subaracnoirlea y el

A. Lasventajassonlaausenciaderadiaciónionizanteylavisualizacióndelaanatomíavascularsinmedios
edenra o infarto cerebral. Para diagnosticar infarto cerebral, es necesaria la administración de medio de
de contraste.
cotrtraste. Sl se utiliza contraste, se deben obtener los niveles de nitrógeno ureico sanguineo y creatinina
B. Las desventajas son las siguientes: no siempre se puede realizar en neonatos gravemente enfermos que
antes de la CT para descartar disfunción renal, que puede ser una contraindicacitln para el uso de medio
requieren soporte ventilatorio, Ia exploracióu to;la más tiempo )., por lo general, se requiere sedación.
de contraste intravenoso Se debe colocar un catéter intravenoso, de preferencia en un lugar diferente de
la cabeza.
lV. La resonancia magnética (MRI) es ahora un modo aceptable de obtener imágenes e¡ el neonato y su uso se
estti expandiendo. La MRI es superior a la CT para obtener imágenes del tallo cerebral, 1a médu1a espinal, los I'IITPARACI()NES RAD IOtÓGICAS C()MUNES
lcjidosblandosyáreasdeelevadascantidadesdeartefactosenCTóseas Secuentaconarterografíacomple-
nrcr)lirria de reson¿rrcia nragnética y venografía de resonancia magnética para mejorar la anatomía y el flujo \ ,,,, r'l tu¡rtlro l0 I¡rrrrrrtonoccr Iasguíasparllosestudiosrtrdiográficoscoülllnes.LasglLíasinstJtLtcio;ritlcs¡rttt'tlt'tt
vltsculrtcs r l,( till(¡nl('!rlilt'rt'rtlt s rlcrislits
 t02 Nl oNAroLoG 103
I O: RADIOLOGIA N[ONATAL

c F

FIGURA 10-4. Ultrasonograma cerebral. Vistas frontal (A) y sagital izquierda (B, C) que muestran una hemo, (vista frontal, D y sagital
,louRA l0-4. ultrasonogramacerebral.sonogramadeseguimiento3mesesdespués
rr{gia intraventricular izquierda (IVH) con dilatación ventriculár y hemorragia intraparenquimatosa izquierda resolución del coágulo, ventliculomegalia residual leve y porencefalia focal (fl e-
lr, ¡il r,.rtlir, E y F) que muestra
lrcitlizatla (IVH grado IV) (flechas). (Véase la siguiente página paia reüsar la-sonografía de seguimiento.)
r lr,r I ( r cl sitio de hemorragia parenquimatosa previa.
 I04 NtoNAtOt OGIA to: l(Al)lol (xilA Nl oNAIAI IOlr

FIGURA 10-5' Ultrasonograma cerebral. Vistas coronal (A) y mastoidea (B) que mucstran una hemorragia focal
en e[ hernisferio cerebelar izquierdo (hemorragia de la fosa posterior, flecha).

EJEMPL(]S RADI()GRÁF¡C()S I IGURA 10-6. Ultrasonograma cerebral. Lcucomalacia periventricular (PVL). Vistas frontal (A) y sagital dere-
, lr r (ll) t¡ue muestran una mayor ecogcnicidad periventricular (PVE), lo que sugiere utra enfermedad isquémica
Las técnicas ir¡vasivas de soporte vital y rnonitoreo dependen de la colocación apropiada clel dispositivo que se está ,1, l,r rnateria blanca (flechas). (Véase la siguiente página para conocer I¿r sor.rografía de seguimiento )
utilizirndo. Se debe tener cuidado al identificar las costillas y correlacionar las vértebras en el recién nacido como
nredio para tlcterminar la posición apropiada de un catéter o una sonda. En ocasiones se cometen errorcs porque se
sttpone que los neonatos tienen 12 coslillas, corro los ninos mayores y los adultos. En realiclad, no es poco comúln en
neorlitos qlre tengan urta doceava costi][a no calcificada; por talrto, se confunde l¿r onceav¿r cost¡lla con la tloceava y, columna de aire traqueal, se clebe sospechar que hay intubación esofágica. Un aumento del aire intestintl
por esto, hay un conteo incorrecto de las vértebras lulnbares. proximal también refleja Ia intubación esofágica. Un ETT en posición nruy alta tiene la punta por arribit
I. Intubaciónendotraqueal de Ia clavícula y la placa de rayos X puede mostrar atelectasia difusa.
A. La ubicación pteferida de la punta de la sonda endotraqueal (ETT) es a la nritad del camino entre el Il. Cateterizacióndelavenaumbilical(UVC).Lapuntadel catéterdebecstarenlaunióndelavenacav¡
acceso torácico (los extretros mediales de las clavículas) y la carina. La coloc¿rción correcta de la sonda se i n y Ia auricula derecha, proyectándose justo por arriba del diafragma en la radiografía AP dcl pccho
[erior
nluestra en la figura l0-7. lil grado y la dirección de la rotación del paciente afectan la manera en que la UVC aparece colocrtla ctt lit
ll. Si el ETT se coloca demasiado abajo, la punta suele entrar en el bronquio principal derecho, una via más ntliogrirfía. Debido a su ubicación más anterior, la UVC se desvía más de la línea media con rr¡l¡rcirirt ll
tcela qut'con el bronquio princi¡ral izquierdo. La película tor:icica puede rnostrar una aireación asimétrica rlcl pirciente que con la cateterización de la arteria umbilical (UAC). lln la figtrrl l0 ll st lltttcslrit l¡r
totr rlis(crrsitill v rlclcclnsiit. Si el (trbo se exliende ciebajo de lir carinl y no se ljustl cn sLr posición a lir tolot¡rcirirr corrccl¡ «le lr ¡rttnlr dcl L.lV(l
 trt li/\ )lol ()( ,l/\ l.ll ol,lAlAl to/

IJIIII II) I I'I{00I t)IfllILNIOS DL PREPARACION PARA LSIUDI()S RADI()L()(]I(](-)S LN NE()NAI()S I)IILU]/\IUIIOS
il N NA(:il)0S

Estudio neonatal Preparación

Series Gl superiores NPOpor 1 a 2 h (neonatosybebés; NBa los2 años), 3 a 4 h

(niños 2 a l0 años), 6 horas (>10 años)

N0 se neces¡ta preparación para la evaluación de la obsirucción

intestinal o para descartar enfermedad de Hirschsprung

SonografÍa renal No hay preparación

SonografÍa abdominal NPO por t h, para llenar la vesÍcula

Exploracion HIDA (hepatobiliar) Fenobarbital oral (5 mg/kgld) por 5 días antes del examen

CT de abdomen/pelvis Contraste oral que inicia 2 h antes de la exploración

Cistouretrograma de vaciado (VCIJG) No se requiere preparación

I , r rrgrafÍa computarizada; Gl, gastrointestinal; HIDA, ácido hepatoiminodiacético; NP0, nada por la boca; VCUG, cistorretograma de
t,r

ti, vr r,ilse las recomendaciones especificas de la institución antes de realizar l¿ orden

Nrf¡¡: si se colocan la UAC y UVC y se realiza un estudio de rayos X, es necesario dif-erenciar las dos de tal manera
,¡r, , r,aloredelormaapropiadalacolocacióndelavía.LaUACsevolteahaciaabajoydespuéshaciaarribaenla
¡rl,r, ,r tlc rayos X, mientras que la UVC sólo toma una dirección hacia arriba o cefálica.
lV Oxigenación de membrana extracorporal (ECMO), La ECMO es un tipo de soporte externo de vida que
utiliza un oxigenador de membrana que se aplica al neonato en la falla respiratoria o cardiaca grave pero
reversible (capítulo 13). Se retira la sangre insaturirda por medio de un¿r cánula en la vena yugular (flechas en
la figura l0-l l) mientras que regresa la sangre oxigenada al neonato por rr-redio de una cánula en la arteria
caróticla (cabeza de la flecha en la figura t0-1 1).

Fl ultrasonograma cerebral. Sonografia cle seguimiento cerebral un

mes después (vistas frontal, C, y
sa muestra un cambio quistico periventricular extenso que refleja pVL.

III' El uso de tura colocación alta o baja cle la UAC clepe,cle

sar alguna vez que los catéteres altos se relacionaba, con

o h sc il"u:ff;
A.
cas número 6

B' Joto"-Jr'- ro. ,"oajo tie Ia tercera vértebra lumba¡ rle forrra
q",Tl#;i:.i,,liilsil::xxt..,1?:,.:*:J*:.i:,1:ffixl:
hacia arriba es el
p,¡rro en que el catéter pasa a través de l"
".,".i"T,','l'.',Í,i;',I#,L,::i:,1,"r'5lullfJit lllillRA 10-7. Radiografiatorácicaquemuestralacolocaciónapropiadadeunasondaendotraqueal
 ( Nt ( )NAIOI 0G 0()
)tJ

FIGURA 1 0-8. Radiografía abdominal que muestra la colocación correcta de un catéter venoso umbilical con la
punta en flecha. La punta de la sonda nasogástrica se coloca de forma apropiada en el estómago.

tllllllt¡ l0-10. Radiografíaabdominalquemuestralacolocacióncorrectadeuncatéterbajodelaarteria

rtrrl,rlr, tl

,, Ill I l. llrrtliogrirl-ía torácica clue nuestra cánulas venosas (flechas) y arteriales (puntas dc flecha) clc
r, r.r r ¡r Ir rrror ¡,or rrl tlc l¡ lncnrl¡r anl cn cl vcs(í[¡ulo t]erccho y el arco aórtico clerecho, respectivrtltlctttc,
FIGURA I 0-9. l(adiogrLrfía que mlrestra la colocación correcta de un catéter alto de la arteria umbilical , r, rr,rrlt.llrjo so¡,or lt rli'vitlir ton oxi11t'rrrtir'rr) cxlr¡c()r ¡rrtrll tlc l¡ lttcttrltl¡ll¡
It0 Nl oNAtoLOGfA I O: IIADIOLOGIA NEONATAL r. 1l

ASPECTÍ)S RADIf)GRÁFICf¡S D¡VERSfls

I. Enfermedades pulmonares
A. Enfermedaddelamembranahialina(HMD).Seobservaunpatrónreticulogranularfinoydifusosecun-
dario a microatelectasia de los alvéolos. La radiografia torácica revela áreas radiolúcidas conocidas como
broncogramas, producidas por aire en las üas respiratorias principales y que se contrasta con los alvéolos
opacos y colapsados (figura 10-12).
B. Síndrome de aspiración de meconio, Hay infiltrados bilaterales, en parches y gruesos y distensión pul-
monar (figura 10-13).
C, Neumonía. La enfermedad alveolar o intersticial difusa suele ser asimétrica y localizada. La neumonia
por estreptococo del grupo B tiene una apariencia similar a la HMD- Pueden presentarse neumatoceles
(quistes pulmonares llenos de aire) con la neumonía por estafilococos. Pueden ocurrir efusiones pleurales
o empiema con cualquier neumonía bacteriana (figura 10-14).
D. Taquipnea transitoria del recién nacido. Es típica la hiperaireación con infiltrados perihilares e inters-
ticiales moteados. También puede presentarse líquido pleural, que se muestra coÍro ensanchamiento del
espacio pleural o prominencia de la fisura menor (figura 10-15).
E. Displasiabroncopulmonar,Ahoradenominadaconmásfrecuenciadisneacrónica(CLD),laapariencia
radiográfica es muyvariable, desde una apariencia fir.ray borrosa en los pulmones hasta marcas ligera-
mente engrosadas o un patrón pulmonar quístico grueso (figura 10-16). La CLD, que por lo general se
presenta en neonatos prematuros ventilados, suele requerir ul mínimo de 7 a 10 días para desarrollarse.
Muchos centros ya no confían en e1 siguiente sistema de graduación para esta enfermedad, pero se incluye I lfiURA 10-f 3. Radiografía torácica que muestra un aumento brusco diftrso en las marcas pulmonares acompa-
con fines históricos. tr,trLr ¡r¡¡ di5fg¡5ión, tipico del MAS (sindrome por aspiración de meconio). El neumotórax es común en el MAS
l. Grado I: los hallazgos de los rayos X son simi]ares a los de la HMD grave. I rr,, \( observa en este ejemplo).
2. Grado II: se observa opacificación parenquimatosa densa.
3, Grado III: es evidente un patrón fibroquístico con burbujas.
4. Grado IV: se presenta distensión, con múltiples densidades finas tipo encaje que se dispersan hacia la
periferia y con áreas de lucidez similares a las bullas del pulmón.
F. Síndromes de fuga de aire
l. Neumopericardio, Hay aire rodeando el corazón, incluido el borde inferior (figura 10-17).
2. Neumomediastino
a. Vista AP. Hay un borde hiperlúcido de aire en la parte lateral del borde cardiaco y debajo del timo,
desplazando éste en dirección sr,rperior, lejos de la silueta cardiaca ("signo de ala de ángel") (figura
10- 18, panel izquierdo).

I IGURA 10-14. El aumento difuso en las marcas pulmonares intersticiales es típico con la neumonía neonatal,
I'r'ro también puede ser producido por una taquipnea transitoria del recién nacido.

b. Vista lateral. Se observa acumulación de aire subesternalmente (neumomediastino anterior) o en

el área retrocardiaca (neumomediastino posterior) (figura 10-I8, panel derecho)
3, Neumotórax. Por lo general, el pulmón se separa de la pared torácica lateral por medio de una zona
radiolúcida de aire. El pulmón adyacente puede estar colapsado por neumotórax más grande (como
er.r la figura 10-19). Puede ser muy difícil identificar el neumotórax pequeño, con una sola zona sutil
de aire en la periferia, un hemitórax hiperlúcido difuso, inusualmente con una definición fina de los
márgenes cardiotímicos o una combinación de éstos.
4. Neumotórax por tensión. Se deprime el diafragma del lado afectado, se cambia el mediastino hacia
el hemitórax contralateral y es evidente un colapso de los lóbulos ipsilaterales (figura 10-19).
5. Enfisema pulmonar intersticial (PIE). Se observan radiotransparencias circulares simples o rnírltiplcs
con paredes bien definidas, como se observan en un patrón localizado o difuso. Suele incrementar cl
FIGURA 10-12. Radiografiatorácicaquemuestraopacificacióngranulardifusadelospulmonesconbroncogra- volumen de la porción afectada del pulmón, con frecuencia de forma marcada (l'igura I 0-20). Fll l,l Ii
tnas aéreos. En el neonato prematuro, esto casi siempre representa un síndrome de dificultad resPiratoria o una sttele ocu¡rir con prematuros ventilados con síndrome de dificultad respiratoria (RDS), durirnte los
cnfcnrcdird de la menbrana hialina (HMD). prinrcros dlas cle vida.
ll til i /\t)lol (xilA Nl oNAlAl J

lll'lll r' il-'l 6. Ratliografiator¿icicaquenruestr¿runiu.rnrentoclifusoymoderirclamentebruscoenlatiensiclad

r ,l r rr; r'tl un ncorlato Prentltturo ventilado dc 2 mescs cle eclacl es rr¡is consistcnte cur elferruedird pulrno
r, .r (OLD)/displasiil broncopul monar

llipoplasia prtltnotrar. Sc observan pequeños vol[Lllenes ¡rtrLnonares y tn tónx cor.r forma de cal]rpan¿l
l,os pu I nrones suelcn presentar ratliottirnsparcncia.
x'.detnir pulln<tlrar. [,os pulnroncs t¡enen una apariencia clifusa y borrosa con un área cle;rayor clensidad
rlredeclor del hjlio de cada ¡ruhl(»r Suclc auntentar cl tamairo clel corazól¡.
'rdiopatí4. La ¡troporción crrcliotor:iciclr, que uormalmente debe ser <0.6, es el irncho de l¿ [rase clcl cora
,,rr tiividitlr entrc cl alrcho dcl tórax inferior Una proporciórr >0 6 sugierc cardiomegrlia La vascularidacl
'r I ltt otlat a tttretr ta si el tliá nret ro de la ranr i flcacirin desccndente de la arteria pulntonar clerechir excede el de
r

r lriicluea.
[)extrovcrsirilr cartliaca. lil :ípice carcliaco estir ¿ la tlerecira y el arco atirtico y ia burbuja tlel estrínrtrgo a
la izquicrda l,t incitlencia dc cartliopatía congénitir relaciorrrda con estc hallazgo es alta (>90%).
Irlsuficicncia cardi¿ca cottgestiva. Se observ¿ cartliorncgalia, congesti(in venosa pulnrorrar (erlgrosa-
lr e n k) y aurlcr)to clcl dián¡etro clc las ve nars pu mon ares), opacifictrció n clifusa en l¿rs regiones perihiliares
i I

v etusiones plcurales (en ocasiones)

FIGURAl0-15. Radiografíatorácica(A) quemuestraunaumentodifusoyligerodelasrnarc¿rspulnronares

intersticiales, consistente con tarquipnea transitoria del recién nacido. l,os hiillazgos suclcn rcsolversc al díir
siguiente (B)

G. Atelectasia. l-lay rura disnrinución aparente del volumen pulmonar o colapso cle una partc del pulmón,
o cle todo éste, clue aparece corno iireas cle aumento de opacidad. E[ mediastino puecle cambiarse hacia el
lado del colapso Puetle haber una distensión conpensator¡a del pulmón opues[o
l. Microatelectasia. Consúltese el capítulo 89.
2. Atelectasia generalizada, Hiry un aumento difuso visitrle de [a opacidatl ("blanqueamiento") de los
puhrones en la película torácica. Se puedc observ¿rr en RDS grave, obstmcción de vías respiratorias,
si la sond¡ endotraqueal ro está en la trtlqLrea e hipoventilación
3. Atelectasialobular. La atelec[asia ]obular nfecta a un lril¡ulo. E] sitio rnás cor¡ún cs el kibulo superior
rlcrccho, (lrre aptrece conro un área de optrcidad densa ("blanquearriento") en la película torácica
Atlcnrlrs, lr flsrrril nrenor derccha srrelc est¡rr elevadtr Este palrrin de ateleclasia suele dlrsc dcspués tlc
l.t , tlttlr,r, iórt lll'llllA l0-17. l(,rtliotit;tli,t lotiieicit r¡ttt'nlucslfilttrtncrrnro¡rcricrrrtliocnunnc()¡rrl()rlc]tlírrstlt.t.tlirtl
 Nt ()l\Atol (xllA lil ii/\t)tol o(;lA Nl oNAlAl

FIGURAl0-18. Neunrotrediastinoenlaradiografíaanteroposterior(panelizquierdo)ylateraldcnresacruzada r0-20. Radiogralln toriicicir (lue ¡.¡ucstra un enfisen¡¡

(panel derecho), qrte clenruestra aire en 1a parte central clel pecho y elevación cle los kll¡ulos del timo
lll,l ¡ruln.ronirr ir-rtersticial brl¡teral en ul'r neon¿lto
,, ,, ,, rle 7 clias tle etl¡tl.

FlGURA.l0-19. NerLnrotór¿¡xizquierdoportensión,conlosernuestraenunaradiografíairnteroposteriortorá-
i it¡r t ¡r ttrr ¡rcoll¿lto vcnlihdo en el segundo día de vida. Obsérvese el colapso clel pLrlmón iz-quierclo que acom-
l).rll,l t l r tlrttllo. l¡ tlc¡rrcsititt clel diafragrna izquiertlo y cl cambio contralateral cle Ias estnlcturas del mediasting
lorl,rs r'llr¡s sirirtos rlt'irt¡ntt,lllo
rI Persistenciir «lel contluclo ¿rrterioso. Son evide¡rLes ctrclionregalitr, edcma pulmonirr, [rorrclsidird en los
concluctos (eclcnn ¡rtrlnrorrirr con ur conducto artcrial persistente) y aumer)lo clc lirs rnrlc¿rs v¿rsctrlares
pulmon;rres.
) l)efecto iutcrventricul¡rr. [.os hallazgos incluyen cartlionregalia, nrayor densitlacl vascular cn los pul
agrlntlirnricnto tle'l ventriculo izt¡uiertlo y lr ltrríctrll iztluierda, y irgrandrnricr.rlo tie lar ¿rrtelia
r.r.rones,
pulnonar princi¡rirl
,. Coartación de la ar¡rtir
I.Coartación prcductal. Se obserr.a una cirrrlionrcgirlia generalizada con vascularitlacl pulmonar
rorlraI
2. Co¿rrtación ¡rostluctal- Sc ¡rrcscnta agranclar¡ricnto tlel ventr'ículo izc¡ricrdo y lir aurícultr iz.quierda y
dilat¿rció¡ dc l¡ irorta ¿rscenclente
t|Ietralogia t{c lrrllot- Ill corirzírn tiene fbrma de bota. Una irurícrLla izquiercla y un venlrículo iztluicrdo
norrn¿rles sc relacionan con agrirndarnienkr e hipertrofia clcl vcntrícu[o derecho y uua ¿trteria puLlonar
principal pcr¡Lrcñrr o ause nte. Hrry reducción cle lir virscul¿rid¿rcl pulrnonar Er.r 2-5%r clc los prrcier]tes ocurre
un arco ¿rórLico clcrccho.
i. 'Iransposicirín dc los grlrrdcs vasos. La película toriicica puede mostrar cirrdionregalit, con agran-
dar¡ienkr clc [¿ ¿urícula clerecha y el ventrículo clerecho, un mediastino estrecht:r y un irtLrnento de
las marcas vasculirrcs pulr.r.ronares, pero en casi toclos los casos Ia placa [orácica ticl.]( un¡ Jpirrjencia
no¡¡al.
I llegresovcnosopulmonartotrlanórnalo(TAPVR).ALurcntan]asmarcasvenosaspuJnronarcs.Lacar
diomegalia es rrínilra o rula. Puede haber jnsuficienci¿r cardiaca congestiva y edema puh.t.tonar, sobre
Lodt¡ con cl 'I'APVR tipo 3 (subdiafi-agnático).
L Sindrornehipopli'rsicoizt¡uicrdodelcorazón. l,irplacaLonicicapuedeserrrornrirl al princi¡rioyilespués
rlostrar c¡rcliornegrlia y congestión vascularr pul rlonitr, con agrandamielto de la aurícrLla y el venlrictilo
clcrechos
l. Atresia tricírspide. lil tlnraño del corazón suele ser uonllal o pequeio, la arlcria puluronirr principarl es
cóncava y disLlinuyc h vascul:rriclacl pulmonar.
K. Tronco arterill. Los hallrzgos c¿racterísticos incluyen clrcliorrcgalia, aunrerto tle la vrisculariclad ¡rtrl
¡norar )¡ agrarntlrnriento clc lr aurícula izqniertla. En 30%r de Jos pacientes se presenta Lt;r ¿trco arirtico
clerecho
l. Detecto intraauricular. Se observan diversos graclos tle agrirntlamiento de la auricula y cl venlrícLrlo
derechos [.a cortil y cl ventrículo izquierdo son pcqr-]cños y Ja arrteriar pulnronar es granrlc, 'l'unrbii'n r's
cviciente Lrn ¿r nr¿ryo r vascul ariclircl pul nron irr.
fuI. Arrornllí¿r tlc Ehstcin. l,a crrdionregalia grucsir y la clisnrirrución tle la vascularitliltl Irulnrrrrr s,,n , rr
tlcnlcs ltl l¡orrlt'tlcrcclro clcl corlzón es pl'or'nincntc colltrl resrLltlclo cie un agrrrrlirnricrrlo rrur tr,l
tlt ¡rrcsión elt Lut nculltott'lritx. ,lcr.tllr
ll(, Nt ( )N/\tot o(ilA ,\t rI )l o(;l/\ Nl oNAlAl

N Iisletr()sis I)uln)onilrvalvrrl¿r. Ijl tarr¿ño clel corazón y el flLrjo sanguíneo pulnron¿rr suelen ser nonnrlcs,
I lllcllos t¡uc lir estenosis sea grave. El hallazgo típico en la placa torácica es Ia dilatación de la ¡rteri¡
pLrl n.ronirr princ¡pal
IIL'l-raslorlros abtlominales
A. Loscambiosenlossiguientespatronesnorrnalesdebendespertar)asospechadetrastornosdeltractoGl.
l. Puede haber aire en el estómago durante los 30 minutos posteriores al parto
2. Se debe otrservar aire en el intestino delgado a las 3 a 4 h de eclad.
3. Se debe observar aire en el colon y el recto a las 6 a 8 h de edacl
B. Obstrucciónintestinal.Haydistensióngaseosaintestinal.Puedehaberdisr.ninuciól.roausenciadegasen
laporción distal con respecLo a la obstrucci<in. Se observan niveles de aire a líquido en dirección proximal
con respecto a la ol¡strucción.
C. Ascitis. Las asas intestinales llelr¡rs de gas, si se presentiiD, se localizan en Ia porción central del abdomen.
Úste Puede encontrarse distendido, con cantidades relativarnente pequeña.s de gas (aspecto de "vidrio
despulido"). Ta[ vez haya un aunlellto unilbrme en la clensidad del abdomen, sobre todo en las íreirs del
flanco
D. Lacalcificaciónene!abdomenseobservaconmásfrecuenciasecundariaaperitonitisporrnecorio,que
ta[rbién puede proc.lucir calcificaciones en el escroto e¡] neonatos varones. -también
se observan calcifi-
caciones en cl abdomeu en neon¿tos con neurol¡lastonla o teratoma, o pucden implicar la calcific¿rción
de los suprarrenales después de una hentorragiir suprarrenirl.
E. Neumoperitoneo
l. Vista supina. Se observa aire libre como transparrencia centrtrl, por [o general en el abdomen superior
(figura t0 2l).
2. Vista en posición erguida. Hay aire libre en una ubicaciór subdiafrlgrrática
3. Vista de decúbito lateral izquierdo. Se acumula aire sobre e[ borde lateral del hígado, separándolo
de la pared ¿rbdominal adyacente
F. Neumatosis intestinal. El gas intraluminal en la pared intestinal (prodtrcido por bircterias que han
invadido la pared intestinal) puede apareccr como un hilio o una agrupación de burbujas (submuco-
sales) o una transparencia curvilínea (subserosa). Se observa con ma)¡or tiecuencia en neonatos con
NEC (figura 10-22)

llt:l¡r l, '10-22. Racliografía abdominal que nluestra neumatosis intestinal en Lll't neonato clc 4 clías cle edad Se

,l ,.1 cor.l m¿lyor frecueÍlcia en lteotatcls co¡ NEC.

G. Situs itversus (conrpleta). El estórnago, el arco aórtico y el ápice cardiaco están del lado derecho. Sólo
un aumento limitaclo de la inciclencia cle lir carcliopatía congénlta.
H. . Se presentan asas intestinales dislendidas. Se puctlen ol¡servar nivelcs de aire a líquido cn la placa
abdominal en posición ergttida y rresa cruzada lateral.
I. puede observar ausencia de gas en el abdomen en pac¡entes que tomal]
sculos (p. ej., pancuronio) debido a que no tragan aire. También puede
a esofágica sin fístula trirqueoesofágica y en casos de anoxi¿r cerebral

t,

mente en la vena portal, que prrede ocurrir durante Ia cateterización de [a vena untbilical o la tr¿rnstusiól-r
de intercambio.

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t

FIGURA 10-21. llrtliograf'íl ¡bdonrinirl qrlc nruestra rrcunroperitoneo en Lnr r.rcor.rilto de 3 tlíns rlc t,tlrrrl
rrr.r¡,rcrr:rlrrlrltilrrsrlllttlttllrvseri¡rltt'ltllittttttlllrrs,rtttt,l l\'tlittttit¡ l()iil;71:5ll
 tiANl,l'ol( l l)l I Nl oNAlo ll,)
I lll Nt oNAtol o( ;lA l l

Itorrrttlly l,lr, liruslr l)l): Localizt'tl r¡tliolLrcc¡rt cllcst lcsiorrs in rtconrrlcs: causcs irlrl tlillcrcntiirtit¡rr ,4/l{
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11 Transporte del neonato

El objetivo del transporte de un neonato es proporcionar una estabilización y un inicio tempranos de un cuidado
ar.anzado en la institución de referencia con una continuación de los tratamientos de cuidado especial y el monitoreo
durante el transporte mayor seguridad y un resultado positivo en el neonato. El transporte de los neonatos que nece-
sitan un nivel más alto de atención de un hospital a una unidad de cuidados intensivos neonatales (NICU) nivel III
permite a cada paciente obtener beneficios de la regionalización y especialización del personal de cuidado especial, sus
capacidades y servicios. Debe haber una gran planeación para que un equipo de transporte especializado funcione de
manera efectiva, y se deben establecer guías claras con respecto al personal, los procedimientos y el equipo necesarios.
Es esencial que haya un algoritmo preplaneado de transporte para organizar una transición sin contratiempos de Ia
atención. Lo ideal es que se transfiera a la madre al centro de nivel III antes de dar a luz a un neonato de alto riesgo,
pero no siempre es posible.
I. Equipo de transporte
A. Personal. El equipo debe incluir médicos, enfermeras, practicantes de enfermeria neonatal o enfermeras
practicantes avanzadas, un terapeuta respiratorio y quizás técnicos de emergencias médicas. Existe investi-
gaci<1n limitada que apoya resultados similares para los equipos de transporte con y sin la presencia directa
de un médico. Los miembros del equipo debieron recibir capacitación especial en la atención a bebés
enfermos y deben tener la capacidad de ponerse en cont¿rcto con los neonatólogos tratantes en cualquier
momento durante el transporte. Es necesaria una cobertura apropiada de seguro para los miembros del
equipo, y los temas de responsabilidad deben resolverse con una consulta legal entre hospitales, servicios
de ambulancia y servicios aéreos.
rl
B. Procedimientos. Las políticas y los procedimientos reflejan las características únicas de cada región
(tamaño, geografía, economía y sofisticación de los servicios médicos). Las líneas de comunicación siem
pre deben estar abiertas entre el hospital que refiere y la NICU en todos los niveles (es decir, adminis-
tradores, médicos, enfermeras) y con los servicios de ambulancia y aéreos En el hospital que refiere,
los miembros del equipo deben comportarse como representantes profesionales de la NICU, evitando
situaciones de conflicto o crítica con el personal.
II. Equipo. Cada equipo de transporte debe ser autosuficiente. Se pone especial énfasis en tener todo el equipo
necesario para permitir la estabilizaciór del bebé en el hospital que refiere para optirlizar un transporte sin
contratiempos en lugar de una mentalidad de'Uejar pasar". Los medicamentos y el equipo se eligen de acuerdo
con listas publicadas. Las colsideraciones especiales son el mantenirr-riento de la neutralidad térmica (p. ej.,
envolr.er o calentar con plástico, mezclas de aire inspirado humidificado) y el ruido y la vibración, que suelen
alterar los monitoreos auditivo y visual. La presión sanguirea bien calibrada y los monitores transcutáneos
pueden ser útiles. Es 'irecesaria" una cámara instantánea, porque las fotografias del neonato pueden ser el
único apoyo psicológico para la madre durante días
lll. Protocoloparalaestabilizaciónylatransferencia.Elambienternóviltieneriesgosylirnitacionesquepueden
t't¡uilibrarse con la estabilización previa a[ transporte, los profesionales calificados y la adaptación del equipo
y Irs dispositivos de monitoreo para su uso durante el transporte
 Nllril)/\r\(¡r'rr\r \'')
Nt oNAlOl o(ilA l') ll{AlAMll NIO l)l COMl'ONl
I

Ref erencias seleccionadas

Force on lnter-hospital Transport: Guidelines for Air and Ground'liatrs¡tort
Attt'ricltt Atalt:nty of Pcdiatrics'l-ask r

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12 Tratamiento de componentes sanguíneos lt.

cuYo cordón se Pinza de

forma
Procedimientos de banco de sangre
A. Tipo y monitoreo. Siempre que sea posible, se deben obtener muestras de la madre y el neonato para la intraventricular en neonatos pretérm ino'
determinación inicial del grupo ABO y el tipo de Rh (D). :?,*s;H:til,"fl üji'i',]31",*r'a
dos/filtrados
l. Las investigaciones de la muestra materna deben incluir: Y comPo nprovocadasporleucocitospasaieros
a. Grupo ABO y tipo de Rh (D). A' Las se utiliza sangre tresca'
b. Monitoreo de anticuerpos atípicos de glóbulos rojos por ¡¡edio de una técnica indirecta antiglo- con
de
bulina (lAT). 1. Sensibilización aantigenos .,
2. Investigaciones de la muestra del neonato (o cordón umbilical):
a. Grupo ABO y tipo de Rh (D). ::l*::l:m:'l:lilITJ",1'i;:i::mentarerriesgodeinreccionPostoPeratoria
4. Transmisión de CMV por el injerto del
b. Prueba directa antiglobulina realizada en glóbulos rojos del neonato. la transfusión (TA-GVHD)
c. En ausencia de suero materno, se monitorea el suero del neonato en busca de anticuerpos atípicos 5. Enferme<lad 1,,¡".ü
.ont." huésped relacionada con
por medio de una IAT.
B. Tipo y pruebas c¡uzadas. Además del grupo ABO y el tipo de Rh (D), esto incluye mezclar los glóbulos B.
rojos (RBC) donados y maternos o del suero del neonato (o ambos) para ir.rspeccionar si hay alguna reac-
ción. Los neonatos rara vez producen aloanticuerpos en los primeros cuatro meses de vida, por lo que
no hay necesidad de repetir la prueba cruzada durante ese periodo, a menos que la paciente haya estado
expuesta a una transfusión o administración repetida de plasma.
tL Donación rutinaria de sangre
A. Las donaciones voluntarias de sangre son de donadores monitoreados con antecedentes negativos de siones masivas de sangre
enfermedades de transmisión sanguinea. A todos los donadores de sangre se les realizan pruebas con
inmunoensayos serológicos de enzimas (EIAs) y una prueba de amplificación nucleica para riesgos virales
que incluyen: reti medio de [a
l. VIH: tipos I y 2. e se adhieren
l'
2. Virus de hepatitis B y C (HBV y HCV). n Ios conteos
3. Virus linfotróficos de células T humanas (HTLV-I/II). con filtros de
4. Virus del Nilo occidental (WI.[V).
5. EIA de anticuerpos de Trypanosoma cruzi, Prodtce enfermedad de Chagas. generación. de virus
cuarta ón de la HLA y Ia transmisión
6. Se sigue requiriendo el ElAparcTreponema pallidum (sifilis) o prueba de microhemaglutinación. ro CMV Y HHVSI Y EBV)'
además de
7. Las pruebas de los siguientes virus de origen sanguíneo no se realizan de forma rutinaria: cito
megalovirus (CMV), virus de hepatitis A, virus de hepatitis G (HGV; tambiéu conocido como virus prevenir algunas reacct proporciona una dosis de 25
Gy y pre-
GB-C IGBV C]; no se ha probado la relación con la enfe¡medad), virus Torque Teno (TTV o virus de
3. La irradiación gamma
transmisión por transfusión; no se ha probado la relación con la entérnredad), virus de Epstein-Barr tralls
(EBV) yvirus de herpes humano 8 (HHV8 o KSHV; relacionado con el sarcoma de Kaposi y con la
viene Ia mitosis Posterl se
hora litt
enfermedad multicéntrica de Castleman y linfoma de efusiórr prinraria en pacientes infectados con ebr All()
VIH). rrrslitsiírtl
B. Se estima que los riesgos residuales de transfusión por unidad transfundida son:
casosdehemorragiaexsanquln
en 10 minutosSi el retraso es
'i -l rprresñ es
v Rh (D)), po' lo g"n"J-d"iiponible (D)-negativo'
l. VIH y HCV: I en I 800 000 unidades.
i.i;il;;l;;;;""ó' " á"r'" irtilizar e] tipo o Rh
2. HBV: 1 en 220 000 unidades.
3. WNV: i en 350 000 unidades (durante los brotes comunitarios originados por mosquitos). VlI. Productos delbanco de sangre
4. Para tener una mejor idea, los índices de mortalidad comparillivos seleccionados son en la anes A.
'
Eritrocitos
'' -i. (PRBC)
tesia: I/7 000 a I/340 000; inundación: 1/455 000 y rayos: I : I 0 000 000.
óott"ttrados eritrocitarios
 t..t lo l)l (:ol\41'( )Nl Nll:,:,AN(ll'lNl ol '

lrrrlir¡reiorrcs. l,.rs lr¡nsfusir¡nr's tlt' l(lt( | sr'¡rtlrrtir¡isllrrr l)irir nlurl( nr'r r'l lrt'rrr.rlrir r ilrr (I lr I) l' \rlrttirtislt¡tttott
un lr¡vcl (luc sc crce tlcjor [)ilril lir e()r)(licr(irr clir)i(x tlel hcbó. lil llet t's¡rcratlo st'lt't.iorr,rrlrr ilil¡llrsrlrlrlrltllslillltlitlrltlellcscrAl}()ctlrrt¡lirtiblcconclgrulrtl.sanguittetlclcl.¡lrcietrtc.ll,ttrrras
áorrador (conro
corrlr.rvcrsi.tl y varía cn gr¿n nredid¿r de tcuerdo con l¡ unitlad ncorr¡trl l.rs guírs gerl('r illcs §( ,r 'rsi,trt's, 1,,, .",,.,;';;t;;'j''it'"f"Lisl"' Ln el plnsnta l]tl't:::tll: il]l1-1..::
lls siguientes: itrrlil!t'trcl¡,l,lsrlragrupoO)¡'ueclenproducir'sisedanenrtnvolumensttticiellte'trrlarcilccloll
i. Hct >35 a 4vo/o en presencia de enfermedad cardiopulmonar grave. Itt'lllolitie¡ ilgrttla cn el paciente a quieu s

ii. Hct >30 a 3570 para enfermedad cardiopulmonar moderada o cirugi¿ m¿yor. ii. l )osis (lc l 0 ; 20 rnl/kg durante 1 a2h (4 -
ade citrato dc
iii. Hct >20 a 2570 para neonatos con anemia estable y denominada como asintonlátic¿r iii. l,¡ translirsit'rrr rápicla"puede generar una :;?,:i'J:3;F;:*,1:de co,siderar
iv. La gravedad de Ia enfermedad cardiopulmonar se valora con base en el livel de so
respiratorio (IPPY CPAP, FIOz) requerido, los síntomas de apnea sin explicaciórr o taquicartli
o ambos, o un mal crecimiento, o ambos.
b. La administración es de 10 a 20 ml/kg en I a 3 h (4 lr máximo). Utilícese la siguiente fórnru
como guía:

Volumen de PRBC a transfundir (ml) = 1.6 x peso (kg) x aumento deseado en Hct (%)

2, PRBC Adsol. El uso tradicional de RBC relativamente frescos (<7 días de almacenamiento) se ha
plazado en gran medida por la práctica de transfundir cantidades iguales de RBC de una unidad ded r. lrrdicaciones
de PRBC alm¿cenadas hasta por 42 días. Esto requiere un dispositivo de conexión estéril y se realiza paro i. pararestaurarlosnivelesdefibrinógenoenpacientesconhipofibrinogenemiaadquirida(como
disminuir el número de exposiciones del donador entre neonatos que se espera que requieran numerosag ocurre en DIC y la transfusión masiva)'
transfusiones durante su estadia en la NICU (neonalos cuyo peso al nacer es <1-500 g). Los PRBC se ii. Factor XIII en pacientes deficientes
suspenclen en una solución de alnacenamiento de citrato anticoagulado a un Hct de 55 a 60% almace. h' Administración
ible con el qrupo sanguíneo del receptor'
nado a I a 6"C. Las soluciones de almacenamiento o aditivas (AS o Adsol-f,3 o 5) contienen diversao a 100 mg/dl)' La infusión
elevan el fiirlnOgeno OO
combinaciones cle conservadores (dextrosa, cloruro de sodio, fosfato, adenina y manitol).
3. PRBC de CPD (citrato dextrosa fosfato). Debido a la preocupación de una posible toxicidad hepato- medio de centrifugación
renal de adenina y manitol, se utilizan unidades de RBC sin un medio extendido de almacenamiento les denomina 'donador
e
para transfusiones de gran volumen, como la de intercambios y las que se usan en procedimientos de
5 x l0ro Plaquetas en 50
cirugía mayor. Las unidades de PRBC (CPDA- I y CPDA-2) só1o con pequeñas cantidades de adenina y por
de donador único contiene 3 x l0rr plaquetas'
sin manitol tienen un hematócrito de 65 a 80o/o y una vida en almacenamiento de 35 días. Las unidades
Iado Arnbos se almacenan a temPeratura ambiente
de PRBC (CPD) que carecen de adenina y manitol también tienen un hematócrito de 65 a 8070 pero - a temPeratura
tienen una vida en almacenamiento de sólo 2I días. Las unidades lavadas de PRBC Adsol son una n¿fiimá de 5 dias' Debido al almacenamiento
plaquetas' p-or Io
opción, si estas otras unidades de PRBC no están disponibles. ¡ntaminación bacteriana de las unidades de
una mayor mortalidad y morbilidad
4. PRBC lavados. Durante el almacenamiento, se libera potasio de forma progresiva de los RBC; por del cultivo de cacla componente. Se ha descrito
1 an§fusiones de plaquetas
ello, al final del periodo de alrnacenamiento, los niveles de potasio extracelular (plasma) se aproximan término que reciben múttiples '
de plaquetas que necesitan
a 50 y 80 meq/L para las unidades de Adsol y CPD, respectivalnente. Esta fuga aumenta en la sangre N" f-r"V ó--f"t "t'solutas reiacior ¿das con los conteos
irradiada. Para las transfusiones de volumen pequeño a cantidad de K iufundido tiene, en general, <50 000/¡rl'
aquetas para conteos de plaquetas
poca significancia clinica (0.3 a 0.4 meq/l<g por 15 ml/kg de la transfusión de RBC). Pero puede vol-
pr"uio oi" ti'ogia' esta "activación de la transfusióil'
verse peligroso para volúmenes más grandes de transfusión como en la de intercambio. En este caso se pueden
ue en un rr"o,'"'to estable sin hemorragia
y en ausencia de sangre completa (<2 a 3 días de vida), se puede utilizar RBC Iavados libres de sus
000 a l0 000/ul.
posibles hiperpotasemiantes flotantes utilizanclo solución salina normal y después reconstituido a un pueden ser sólo
e plaquetas desPués de ia transfusión
hematócrito de 50 a 55% con plasma fresco congelado ("sangre reconstituida'). La sangre reconstituida
irradiada debe utilizarse para la transfusión total de intercambio transitorios
B. Otros productos de la transfusión b. Ad
I. Plasma: plasma fresco congelado (FFP), plasma descongelado. El plasma se retira después de que i.
se utiliza la centrifugación de la sangre donada para separar los RBC y se congelan para su Lrso poste-
rior. Contiene albúmina, inmunoglobulinas y factores de coagulación, algunos de Ios cuales retienen
mucha de su actividad después del derretimiento (el vWF y los factores V, VII y VII pueden tener una
reducción en su actividad durante el procesamiento antes del congelamiento). hemólisis.
a. Indicaciones ii.SiemprequeseaposiblesedcbenclarplaquetasRh(D)negativasapacientesRh(D)negativos,
i. Corrección de la coagulopatía debido a deficiencia heredadas de algunos factores de coagulación. LdruJ'rsr!¡'v
sobre todo neonalos mujeres'
ii. Deficiencia de vitamina K (enfermedad hemorrágica del recién nacido). iii. ;['j,'T,"1,*iilfiH:
iii. DIC. gativas, Porque éstas son
iv. Deficiencia heredada del factor de coagulación. Cuando están disponibles, se prefieren los HPA, otra oPción es que
concentrados de factor de coagulación sobre el uso de FFP No hay concentrados de un solo
requieran plaquetas ajustadas al HLA'
factor para los factores II, V yX. Los concentrados del complejo tle protrombina que contiencn
iv. t["'utio' io'-tt"ot de placluetas del neonato en
factores II, IX y X se utilizan para las deficiencias de factor II y X. ""
v. Profilaxisparalacoagulopatiadediluciónrelacionadaconlatr¿nstusiónmasivadesangreadmi 60 000 a 100 000/¡11'
nistrada para el reemplazo de pérdida de sangre superior a la nlitad del volumen sanguíneo. Keoccrotrc§ a rds
lLeacciones las transfusiones
:'1'::-:'^:.;^'- rññ r ^.- ^ i ^- con
^ donador -^- r^o ^ñri.! rFrrrós en
los anticuerpos
vi. Preparación de sangre reconstituida de PRBC lavado para una transfusión total de intercambio. A-
,a ^-'.r^ "- r-h. a l¡ ¡.romnatibthdad del RBC

vii. Aunque el FFP proporciona un excelente soporte de volurnen de coloides, no se recomienda

comPlemento son
medlada por colnPrerIErrLU las rson€nra8'tutuur: t:'"
su, ror -
para la expansión del volumen o el reemplazo de irnticuerpos, porque hay componentes dis- mediada 1:' ::^^;l;-'-
los 4 a 6 meses de edad
ponibles más seguros para estos propósitos. ducen isohemaglutininas en un titulo alto hlsta
 I 2.1-t
| N I 0NA I OLOG IA lt ilXI0I NA(]IÓN I'OII IV]LN{BIIANA EXTRACORPÓREA DEL RECIÉN NACIDO
"'A

l. Sin cnrbtrgo, la transfusión de RBC tlonador ABO incompatible (casi siernpre debido a un error
administrativo) puede producir hemólisis, si los títulos de isoaglutinina son lo bastante altos.
Como respuesta a esto, algunas unidades neonatales pueden transfundir a todos los neonatos PRBC
O Rh (D) negativos (si el banco de sangre puede apoyar esta política).
13 0xigenación por membrana extracorpÓrea
2. Las isoaglutininas incompatibles se encuentran con mayor frecuencia en la circulación neonatal,
debido a la transfusión de plasma ABO incompatible en las unidades de plaquetas del recién nacido
3. El paso trasplacental de isohernaglutininas maternas del grupo O a fetos que no son del grupo O
también puede provocar hemólisis de los propios RBC de los neonatos en ausencia de transfusión (por
lo general, una "enfermedad ligera ABO hemolítica del feto y el recién nacido [HDFN]"). t Por melnbrana extrac
4. Hay antígeno de glóbulos rojos T presentes en todos los eritrocitos humanos, pero sólo se expresa . dióxido de carbono (C
después de la exposición a la neuranrinidasa producida por diversos nricroorganismos infecciosos, r Por medio del drenaje
sobre todo estreptococos, clostridia y virus de i nlluenza. Los anticuerpos anti-'l' están presenles en casi r ndro o ccntrífuga que
todos los adultos pero sólo se presentan en el plasma de los niños hasta los 6 meses de edad. Los anti-T el í, se calient
(figuras 13
pueden relacionarse c<¡n henrólisis en pacientes cuyos glóbulos rojos están "activos" (¡r. ej , neonatos irl (venoarter 1

os' Personal Y
con NEC o sepsis). Cuando se presenta una her.nólisis intravascular y se identifica una activación a T y as estandar
del RBC neonatal mediante una prueba de lectina de cacahuate, se deben lavar los RBC y las plaquetas ,, te requiere
con enferl¡e-
antes de utiliz-arse. Indicaciones. La tsCMO se usa prináipaltnente en reci
5. Algunos posibles síntom¿s de la helnólisis intravascular son hipotensión, [iebre, taquicardia, hema- .hd grave y con insuficiencia respiratoria o cardiaca
turia y hemoglobinuria. El diagnóstico se confirma por medio de una hemoglobina sérica elevada ,rtcnliór-r médica apropiada con apoyo ventilatorio (c
libre, ausencia de haptoglobina (si no está congénitamente ausente, como en -107o de los neonatos de aPoYo vr
afroestadounidenses), además de la presencia de esquistocitos en un frotis sanguineo periférico. síndrome P
B. Reacciones febriles no hemolíticas. Por lo general Jigerirs, debido a Ia trausfusión de citocinas liberadas te del reciér
de los WBC donaclos durante el almacenarniento o de un WBC donado fragmentado. iopatías o arritmias graves' La ECMO se utiliza como derivación
C. Reacciones alérgicas a la transfusión. Las reacciones alérgicas se deben a los anticuerpos en el plasma
que reaccionan a los epítopes en las proteinas del plasma donado. Inusual en receptores neonatales de
transfusión. ,\. Peso >l.8kg; edad de gestación >34 semanas' (
D. Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión. Por lo general, debido a los anticuerpos en el nato.)
IILA del paciente. Es n:ás probable que ocurran con los
plasr-na donado que reaccionan con los turtígenos li. Criterios resPiratorios
componentes sanguíneos que contienen grandes cantidades de plasma, como el FFP o las plaquetas. l. Índice de oxigenación (OI) >30 a 40 por 0 5 a 4 h
E. Contaminación bacteriana. Hay un riesgo pequeño, pero potencialmente fatal, de infección bacteriana
en un orden de I en 8 a 13 millones por PRBC, pero de 1/300 000 para las plaquetas (clebiclo al almacena-
FIO.XMAPXIOO
ol =
miento a Lemperatura ambiente). Las bacterias que intervienen con más frecuencia son Escherichia coli, Pa,,
Pseudomonas, Serratia, Salmonella y Yersinia.
F. Hipotermia.LasLransfusionesdevolumengrandedesangrereconstituida(transfusióndeintercarnbio)o (Fto.,fraccióncleO,inspiraclo;MAP,presiónmecliadevíaaérea;Pao2,presiónarterialparciiilde
PRBC (cirugía mayor; hemorragias fetomaternas grandes) que se almacena a I a 6'C gencran hipotermia, o)
<30 a 40 mmHg
a menos que se utilice un calentador de sangre. 2. oro agodo con hipoxetnia resistente al tratamiento' Por ejemplo' una Pao'
al apoyo convencional'
G. Hiperpotasemia. Los neonatos que reciben transfusiones grandes de RBC están en riesgo, como en una o antes de la intubaiión de <7Oo/u que no responde
de volumen
transfusión de intercambio, cirugia mayor o ECMO. Se recomienda la sangre reconstituida (PRBC lavado 3. B auma. una fuga de aire importante que no respondi a ventilación convencional
[<14 dias] con ajuste de Hct utilizando FFP). En algunas unidades neonatales, puede haber sangre entera
fresca (<2 a 3 dias) disponible.
l Lactato plasmático >45 mg/dl o 5 mmol/L

Ref erencias seleccionadas 3. Paro cardiaco.

Baer VL, et al: Do platelet transfusions in the NICU adversely affect survival? Analysis of 16000 thrombocytopenic \ ( bntraindicaciones relativas para la ECMO
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'arse
Tra n sfu si o n 2OO8 ;48 :209 217 .

I ). Coagulopatía probabilida<les de r con tratamiento de transfusión'

li. Ant¡nralías co s incompatibles con una vida prolongada'
|. t,csit¡nes cardiacas que no pueden corregirse o aLiviarse'

Il. Asl'ixit pcrirratal notable

)
 lVlezclador Flujómetro
Diseños de circuitos de ECMO: deF oz/co2
bomba cilíndrica para neonatos Módulo central de visualización

Pre Pos Ve¡ ga Gas

Fuente de gas
+ de ventiiación

Coleta de acceso
Salida de
para extracción ,-J
Puerto verde (entrada para el gas de ventilación)

¡ntercambiador
Cánula venosa de calor Coleta (s¡tio de presión sanguínea
posterior a la oxigenación)
Reinfus¡ón aderial
Cinta roja

Coleta de Entrada de agua

presión
de vejiga para catéter SvO, Puerto verde
y goteo de heparina (salida del gas de ventilación)
Puerto de
extracción
S¡tio de presión sanguÍnea
previa a la oxigenación
Reserva venosa
IV Puerto de
eo;;;irí;i"" .
de coleta remperalura

FIGURA 13-1' Circuito de ECMO con intercambio de gases por membrana

y una bomba cilindrica. (Cortesía de Cheryl Ziegler Children\
Hospitals and Clinics of Minnesota, Minneapolis)

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hcrror rlgir significtrLiva, también se puede descontinuar la ECMO. Debido al potencial de coagulación { orrr¡raracirin tlc h ECMO VA y VV
ómbolos en el circuito, hay mayor riesgo de infartos o apoplejía. Otras complicaciones que deben atende ,\ Vcnlajas y tlesventajas de la ECMO VA y W
incluyen Ia posibilidad de neumotórax, hemólisis, insuficiencia renal, "miocardio atontado", extracci I.IiCMOVA
accidental de la cánula, arritmias (debido a que el catéter venoso se coloca en la auricula) y problem a. Ve
mecánicos (ruptura del ducto de cableado eléctrico, desperfectos del oxigenador y falla de la cabeza de i. rciona apoyo cardiaco y respiratorio total para el corazón y los pulmones no funcionales
bornba centrifuga). ii. Aligera el trabajo ciel corazón, lo que le permite descansar.
Los padres también requieren saber que sus recién nacidos pueden tener problemas neurológicos i b. Desve
tantes conforme crecen y se desarrollan, como resultado del proceso de enfermedad o del tratamiento u i. Pr la ligadura de la arteria carótida (aunque algunos cirujanos reconstruyen esta arteria
zado, o ambos (consúltese la sección XVIII). Algunos neonatos presentan tono disminuido y dificultades I después de retirar la cánula).
la alimentación, lo que puede prolongar su estancia en el hospital. Es probable que algunos niños desarro ii. Mayor incidencia de hemorragia e infartos en e[ sistema nervioso central (CNS)
complicaciones a largo plazo, lo que genera Ia necesidad de rehabilitación y requieran atención especial en iii. Posibilidad de que los émbolos entren en la circulación arterial.
escuela. Quizá haya pérdida auditiva debido al proceso de enfermedad concollitante, a la ECMO, o al iv. Lapérrlidadeflujopulsátilpodríaalterarlatoleranciadelosórganosalahipoxia(sobretodo
convencional o los medicamentos utilizados para tratar al neonato. La ceguera es además una posibilid el cerebro y los riñones).
Debido al proceso patológico, el soporte ventilatorio o la inflamación, o ambos, es probable que se 2. ECMO VV
cambios pulmonares crónicos y quizá propicien que los niños requieran hospitalizaciones a lo largo de a. Vel
airos por venir. No obstante Ia n-rultitud de posibles complicaciones y riesgos, muchos niños pueden I i. más baja. (Esto puede deberse en p pacientes, ya clue los
vidas felices y productivas. n insuficienc.ia cardiaca y pulmonar iaco sostenido suelen
VII. Estudios previos a ECMO. Antes de iniciar la ECMO, se debe evaluar a los pacientes para descartar IICMO VA. Como consecuencia, la de ECMO VA puede
presencia de defectos cardiacos congénitos y hemorragia intracraneal con un ecosonograma cardiaco y ser más alta.)
ultrasonido de cabeza, respectivamente. ii. Se conserva Ia arteria carótida.
vIIl. Tratamiento previo con glucocorticoides. Durante la ECMO, la sangre deI paciente está expuesta al plást iii. El flujo pulsátil puede conservar mejor la función de los órganos.
y la silicona en el circuilo. Esto produce la activación del sistema inmunitario humano que incluye med iv. Los pulmones todaví¿ soll caPaces cle servir como filtros para érnbolos.
inflamatorios (complenrento, leucotrienos, citocinas y leucocitos). Se activa la cascada de coagulación, como b. Des
caso del sistema fibrinolítico. Además de este problema, hay consumo de plaquetas por parte del oxi i. de la mejoria en la oxigenación miocárdica, no proporciona mayor apoyo circulatorio.
de membrana. Estas reacciones dan lugar a fuga capilar masiva. Este proceso se puede minimizar hasta ii. Es posible clue no proporcione el suministro fotal de oxígeno si la cánula es pequena. En este
punto por medio de tratamiento previo del paciente con glucocorticoides o utjlizando un circuito recubi vei sea nicesaria cierta función pulmonar natural para mantener un intercambio
caso, tal
de heparina, o ambos. apropiado de gases
IX. Intercambio de gases. EI intercambio de gases a través del oxigenador o un pulmón artificial imita la iii. Pueden surgir dificultades con la posición de la cánula.
respiración pulmonar (figuras l3-l y l3-2) La sangre fluye en un lado de una membrana semipermeable o (iuias para la canulaciólr
fibras huecas y el gas fluye en el otro lado. Las moléculas de gas se difunden por [a membrana con base en ,\. El acceso vascular neonatal suele ser a través de la vena yugular derecha interna y la arteria carótida
los gradientes de presión parcia),lo que permite el suministro de O, y la elirrinación de CO,. Se realizan dos común derecha para la ECMO venoarterial. La ECMO venovenosa sólo utiliza la vena yugular interna y
ajustes para lograr esto. Para proporcionar diferentes concentraciones de oxígeno, se utiliza el mezclador una cánula cle doble conducto.
gas. La eliminación de CO, se regula por medio del ajuste del flujómetro, lo que proporciona un flujo de B.
conocido como'gas de ventilación'l rrediante el oxigenador. El intercambio de gases depende además del
flujo de sangre a través del oxigenador.
A. El suministro de O, está influido por [o siguiente:
I. El contenido de O, de la sangre después de que pasa a través del oxigenador.
2, La velocidad del flujo sanguineo a través del circuito de ECMO.
3, La absorción de O, a través del pulmón del paciente.
4. El gasto cardiaco a través del corazón del paciente.
B. Con respecto al oxigenador, la oxigenación depende de:
l La cantidad de O, en la sangre y Ias fases de los gases (el gradiente de difusión conductor).
2. La facilidad con la que el O, cruza la membrana o Ia fibra (permeabilidad).
3. La capacidad tlel O, para difundirse a través de la capa de sangre (su solubil.idad en el plasma).
Puesto que hay mucho más O, en el gas de ventilación que en la sangre, siempre hay un mayor gradiente
que nunca alcanza el equilibrio en tanto que se mantenga el gradiente; por tanto, el flujo del gas de F. Pos 11.
ventilación no es importante para el intercambio de oxígeno, siempre y cuando sea mayor a cero. Sin t. terial debe estar en la arteritr braqulocefálica, ett la
embargo, el flujo de sangre es importante. Si éste es más rápido que el tiempo que toma alcanzar Ia se logra cuando la punta de la cánula
osición óPtima
saturación completa de la hemoglobina con oxígeno, la sangre dejará la membrana con satu¡ación pués de retirar el rollo para el cuello. La pr.rnta de la
incornpleta. La "velocidad de flujo" es la velocidad de flujo de Ia bon-rba de sangre a la que se alcanza cánula venosa debe sltuarse en la aurícula derecha
un sunrinistro máximo de O,. Por arriba de esa velocidad de flujo, disminuye la oxigenación.
C. El intercambio de CO, se ve afectado por tres factores:
I . La concentración relativa de CO, en cnalquier lado de la membran¿r o fibras del oxigenador (que suele
ser -45 a 50 mmHg en la sangre venosa y cero en el gas de ventilación del oxigenado¡ lo que permite
una transferencia muy eficiente del COr).
2. El movimiento de aire a través del oxigenador o el flujo del gas de ventilación (que refresca cons-
tantemente el gradienle de presiór, por medio del movimiento de aire a través del oxigenador).
3. El área superficial de la membrana o las fibras huecas. Debido a que la difusión del CO, a través de
la sangre yla membrana o las fibras es tan rápida (seis veces más rápida que el O2), ésta es indepen-
tliente clcl flujo cle sangre mediante el dispositivo. Sin embargo, Ios láctores que disminuycn al área clc
str¡rcr I-icic firrciorrrl linrit¡n [a trarrslerenci¡ de CO, antes de nrodificar la oxigenrcitirr
 DElj E9l E\ N4e! !e I3l
PÓR EA
Ito Nr 0NAToLOGIA NACIÓN POII MEMBRANA EXTRACOR

DURANTT LA ECM0
G. Volunren. Durante !a conexión de las cánulas para ECMO al circuito, se puede necesitar volumen extra unulro l3-2. AUMENT0 DE LOS NIVELES DE Sv02
para evitar Ia hipotensión en el paciente.
H. Tratamiento continuo con heparina. Se deben monitorear los ACT y, en general, mantener en límites n^ Causas
Etiología

de entre 180 y 210 segundos, aunque varían dependiendo de las circunstancias del paciente. El ACT se
Meloría de la función cardiaca
ve afectado por [a concentración de heparina, los niveles del factor, el nivel de ATIII, la concentración de
fibrinógeno y cantidad de plaquetas. Los protocolos con reducción de heparina son específicos de cada Mejoría de la función Pulmonar
institución. Cada vez que se interrumpe el flujo de la ECMO para hacer cambios o modificaciones en el
circuito y el ACT es < 180 segundos, puede ser necesario un bolo de heparina. El flujo de la ECMO se debe t Fro2, transfusión de sangre
mantener en niveles con valores de >80 ml/kg/min siempre que las cifras de ACT sean <170 s. Si el ACT Flujo excesivo en la ECM0
se encuentra en el margen inferior del límite cuando se transfunden las plaquetas o el crioprecipitado,
tal vez sea necesario un bolo de heparina (5 a l0 unidades/kg). La furosemida suele inducir una diuresis Hipotermia, anestesia, parálisis, relalación
activa, lo que aumenta la depuración de heparina.
I. Tratamiento de la coagulopatía. Se mantienen lineamientos específicos locales en las normas institucio- Septicemia, intoxicación p0r cianur0
(por el nitroprusiato de sodio)

nales individuales para la ECMO. Las coagulopatías deben corregirse inmediatamente después de que se
de 0''
inicia la ECMO. PEEB pres¡ón p0sitiva espiraioria terminal; Sv02' saturación venosa
I l Mt) ,r¡r,0nación por membrana extracorpórea;
I. Las concentraciones de fibrinógeno se mantienen a >150 mg/dl con crioprecipitado.
2. Las cifras del INR se mantienen <1.4 por medio del tratamiento con FFR crioprecipitado, o
ambos.
3. Las cuantificaciones de plaquetas suelen mantenerse en >100 000 ¡rl.
4. Algunos centros vigilan la actividad de antitrombina III y la tratan con concentrado ATIII o FFP
para mantener los niveles >60 a 80% en pacientes de ECMO.
5. Un nivel no fraccionado de heparina (anti-Xa) es muy útil para determinar si el ACT prolongado se
debe al efecto de la heparina o a una coargulopatía.
XII. Vigilancia durante la ECMO
A. Las trombosis en el pulmón artificial pueden detectarse por medio de la diferencia en las presiones del
circuito antes y después de la membrana del pulmón, que se observa como una elevación de la presión
antes de la membrana y una caida en la presión después de la membrana (figura l3-I).
B. La presión de gases se monitorea o controla en la línea del gas de ventilación para evitar una embolia por
aire, si hay una fuga en la membrana.
C. Cuando disminuye la eliminación del COr, es posible aumentar brevemente la velocidad de flujo de los
gases de ventilación para evaporar las gotas de agua en la superficie del oxigenador.
D. Los niveles de SvO, durante la ECMO reflejan el grado de extracción de 02 y, por lo general, deben estar
entre 70 a 80%. Las cifras de SvO2 <507o indican aumento en la velocidad de extracción de oxígeno y
sugieren que el indice de metabolismo tisular está excediendo el de suministro de oxígeno. Una vez que
esto ocurre, las células recurren a1 metabolismo anaeróbico menos eficiente que produce ácido láctico. Los electr
ciones prácticas para el tratamiento con
ECMo
niveles de SvO2 son un parámetro útil a seguir en la ECMO VA, pero debido al fenómeno de recirculación \ v ¿;;
en la ECMO VV son más difíciles de interpretar (véanse los cuadros 13-l y 13-2).
XIIL Reposo pulmonar durante la ECMO. Por lo general los pacientes que cumplen con los criterios de la ECMO
ya tienen considerable inflamación y lesión pulmonar relacionadas con el ventilador. Una vez que se inicia la
ECMO, el mejor tratamiento consiste en proporcionar ajustes de "reposo" en el ventilador. Aunque los centros

GUADRO r 3-1. DtsMtNUCtÓN DE LoS NTVELES DE Sv02 DURANTE LA 0X|GENACtÓN PoR MEMBRANA
EXTRACORPÓREA (ECMO)
4. Medicamentos y nutrición' Los Pacientes
02 Causas Etiología total a través del circuito de derivación'
per
se req
del circuito de la ECMO)' a menudo
J Suministro de 0, lnsuficiencia cardiaca, depresivos cardiacos, arritmias, 1 PEEP, J precarga

I Función respirator¡a, succ¡ón

b. Mayor flujo sanguíneo de la ECMO/a

Anemia
c. Aumento del gasto cardiaco normal'
J Fro, en el mezclador de ECMO
Flujo insuficiente en ECM0

t Demanda de 02 Fiebre, temblor, gitación, dolor, convulsiones, infección a. Henratócrito reducido

b. Menor flujo sanguineo de la ECMO'. - -
a

1 Trabajo de respiración c. Disnrinución deÍ mezclador Fro' de la ECMO'

tl. lletltrccitin del gasto cardiaco biológico'
I 0M0, rrxigcnacrórr por rnembrana extracorpórea; PEEP, presión positiva espiratoria terminal t-t,r ,,xigcn,J,":tlt'" nn ftltlciotrrt (rtrltlct'cl iirea stlperficial)'
".
 EX IRACORPÓNTR OTT RECIEN NACIDO I33
f )XI(iI N^CI(,)N I'OI( MEIVIBIIANA
l NI 0NAIOLOGIA

c.G¿sttlcardiacodeficiente(IoqueproducemásrecirculacióndebidoaqueSeexpulsamenos
l. lr,xceso de la "velocidad de flujo" del oxigenador (la sangre se mueve demasiado rápido para recogcr
sarrgre oxigenada del bornbeo hacia fuera de Ia aurícula derecha)'
el oxigeno).
7. Factores que disminuyen el contenido de dióxido de carbono de la sangre:
a. Aumento en Ia velocidad de flujo del gas de ventilación.
l¡. Disminución de CO, añadido a los gases de ventilación, si se ariadió previamente. de ECMO:
7. Factores que mejoran el suministro de sangre desde el circuito
8. Factores que aunlentan el dióxido tle carl¡ono:
a. Aumento del flujo de la ECMO'
a. Disminución de la veloci dad de fl ujo del gas de ventilación.
b. Adición de CO, al g¿rs cle ventilació¡ desde un tanque exógeno de COr.
b. Aumento del hematócrito
c. MaYor gasto cardiaco natural'
c. Un oxigenador que no funciona por condensación o un coágulo.
9. Prueba del retiro de la ECMO VA. Una vez que mejora la función puhnonar, conforme se demuestt
d. Disminución del porcentaje de llujo de recirculación de la bomba'
8. Factores que disminuyen el suministro de Or:
con mediciones continuas de la saturación venosa del circuito. las radiografias torácicas y la distensi-
a. Disminución del flujo de la ECMO'
bilidad pulmonar, además de que eI proceso patológico haya cedido, los pacicntes están listos para
b. Disminución del hematócrito
retirados de la ECMO VA.
a. Se dismirruye lentamente el flujo sanguíneo de la ECMO y se ajust¿ el ventil¿dor lo neces
c. Menor gasto caldiaco.
d. Aumenio del porcentaje de flujo de recirculación de la bomba'
con base en Ios gases sanguíneos.
9. Retiro del Paciente de la ECMO W:
b. Sedesconectaalospacientesaunl0o/odesugastocardiaco(20ml/l<g/rninoflujo'tnespera rli
por algunas horas, Las interrupciones de prueba suelen limitarse a I h si se realizan medi;rnte pin
a. El
zamientoydespinzamiento("intermitente')delascánulas Losintentosrealizadosmediantetecni
kg 'io
b. Se
oe
de puente abierto pueden extenderse. pacie
cual retira de manera funcional al
c. Si los parámetros permanecen dentro de rangos aceptables, se separa permanente¡nelrte a
Ia ¿urícula derecha regresa a ésta sin c¿rmbios'
p¿rcientes de la ECMO y se retira la cánula ,.apagados" por J a 2 h, se renrueve Ia cánula. Se hacen
B. ECMO\ry c. Ulla vez q"" i.. p".i!.*s toleran estnr
l. Flujos de la ECMO \ry. Al igual que con la ECMO VA, el flujo cle derivación aumenta grirdual
hasta 100 o I20 ml/kg/min. Se extrae simultáneamente sangre de la aurícul¡r derecha y se vuelve a infun-
dir de forma continua en ésta, por lo que no hay un efecto neto sobre el volur¡en auricular derecho,
flujo intracardiaco o el tlujo sanguíneo aórtico. Lo ideal es que el gasto del puerto de retorno se dir
a la válvula tricúspide. El gasto cardiaco natural impulsa la sangre oxigenada hacia delante, al siste
Poral de Ia ECMO'
arterial y los tejidos. Se puede irumentar el suministro de O, por medio de un aumento en el conten
de O, en la sangre venosa en I¿ aurícula derecha Puesto que la sangre del oxigenador sier.npre se mczc
\\ tf co delaExtra-
de acuerdo con los datos
con sangre venosa no saturada en la ¿uricula derecha, el contenido final de O, cle lir sangre qLLe lJ
A.
:t""rt"*'a1"rffi;:encia'
a la aorla y los tejidos está limitado por [a cantidad de sarngre que se puede drenar hacia el circui n necesaria, 13.9ol0, diálisis necesaria' 3 4%)'
EMO, que se oxigena y regresa al sistema venoso. I-a velocidad óptirna de flujo de la bornba es la q
2. Hipertensión que requiere vasodilatadores, i2-67o'
proporciona el flujo eficaz más alto bombeado a las menores revoluciones por minuto de la bonrba,
3. Hernólisis' I 1.3(/o.
que produce el mayor suministro de O. y el menor grado de desgaste de los tr.rbos y la hemólisis.
4. Convulsiones, I 0.27o'
2. Valores de Paor. Los pacientes suelen tener cifras de saturación arterial entre 85 y 95o/o con magni-
5. Hipotensión que recluierc inotrópicos,8 4%'
tudes de Pao, de 50 a 80 mmHg. Con la ECMO VV sólo se logra el apoyo parcial, y generalnrente se
6. Iniartos en el sisten-ra nervioso central, 8'1o/o'
toleran saturaciones más bajas de oxigeno. Los valores de Pao, puederr ser rnás altos conforme mejora
7. Hemorragia intracraneal, 6'3%'
la lunción puJnronar biológica
8. Infección comprobada por cultivo,6 3%
3. Concentración de hematócrito. Por lo general, Ios valores del hematócrito se mantienen más elevados
(40 a 45o/o) que los de ECMO VA para proporcionar un sumi nistro adecuado de Or, debido a que las
9. Hemorragia quirúrgica,6 2%
10. Hemorragia Pulmonar, 47o'
saturaciones de O, que se consiguen suelen ser más bajas.
I l. Coagulación intravascular diseminada, 1'9%'
4. Estrategias del ventilador. Cuando e[ tamairo de la cánula venosa limita el fltLjo de la ECMO, tal vez
12. Muerte cerebral, 1%.
sea necesario mantener el intercambio pulmonar natural de gases para lograr oxigenación adecuada.
Il. Los problemas tnecánicos, en orden de frecuencia' son los siguiertes:
En esta situación, el uso de niveles más altos de PEEP puede facilitar e] suministro de Or. Indirecta-
mente, la ECMO VV permite la reducción de las necesidades de ventilador que pueden mejorar la
l.
Coágulos, 17 9%
2. Problemas con la cánula, I1 4%'
precarga y el gasto cardiaco. La mejoría del suministro de O, a ltrs arterias coronarias también puede
3. Insuficiencia del oxigenado¡ 6%'
mejorar la función del miocardio.
4. Aire en el circuito, 5.lolo.
5. Es posible que haya recirculaciórr cuando la sangre oxigenada que regresa del circnito fluye desde la
5. Falla de la bomba' 1.7o/o.
luz de reinfusión y se reabsorbe por nredio de la luz de drenado venoso, en lugar de ser introducida
6. R ura del ducto de cableaclo,0'37o'
a la circulación del paciente. La fracción de recirculación suele aproximarse a 20 a 307o con flujo de ha elaborado una lista de
bombeo de 100 ml/kg/min. Si aumenta la circulación de la bomba más allá de lo óptimo, también
\\ rr I ,ronósti gtNrononl icuo negirtry (fundado en 1985), hasta enero de 2008 En
aumenta el porcentaje de recirculación a medida que la sangre oxigenada del circuito de ECMO fluye
; "l p.i-".o de los cuales fue tratado en 1975 [a actua]idad' el indice
cianeouatales ivenciasolo enZ\O7 etade640/o'
de regreso hacia la luz de drenado venoso. La recirculación de importancia clinica se reconoce a refleja mayor tratados con diagnóstico de alta
mediante la disminución en las saturaciones arteriales del paciente y el aumento en las saturacio-
rnortalidad El registro también rastrea lo. í.dit"' encia para enfermedades especí
nes yenosas centrales conforme aumenta el flujo de bombeo. Los grados más altos de recirculación meconio 94%; hipertensión pulmonar, 78o¿;
licas, y estos datoison los siguientes: síndrome por aspiración de
disminuyen el suministro eficaz de O, del circuito. Otros factores que aumentan la recirculación son y hernia diafragmática congén i(a'
cnlermedad de membrana fii alina,84o/o;septicemia, 757o; neumonía' 58o/o;
los siguientes:
a. Disminución del volumen auricular derecho (un mayor porcentaje de sangre oxigenada dc
rctor¡ro se vuelve a drenar para rnantener el flujo de bombeo). el estudio aleatorio, realizad«r por la Dr¿ l lclcn¡ Mt Nllly y
b. Malaposiciríndel crtéter(unaposiciónmuyaltaenlavenacavasuperiorornuyhirjacnlavcnr
t-¡vrr i n fi'rior ilr,r n)cntr l¡ r cci rcu lacirin ).
t14 NLONAIOLOGIA IICCIÓN IJISIIMAIICA tN RI--CII N NACIDOS t35

en la
clos col oxigenación por rlembrana extracorpórea (ECMO) y los quc rccibieron apoyo convenciontr[, sugierc v,rli.tcz clc los resultados de Ia cletección sistemática, así como algunos tratamientos proPorcionados
que, al parecer, el proceso de ent-ermedad es la prir-rcipal influencia sobre la morbilidad a los 7 años de edad en rr¡rirl¡tl cle cui¿ados inte¡sivos neonatales. Las regulaciones relacionadas con el seguimiento de los especíme-
pacientes que sufrieron insuficiencia respiratoria en la etapa neonatal. Cuando se comparó el grupo en ECMO rrt,s tlc la detección sisternática varían de un estaáo a otro, y la información sobre la metodología
y el tiempo
con el grupo de tratamiento cotrvencional, se observó mayor morbilidad respiratoria y riesgo aumentado de
problemas en el comportamiento en el grupo de niños tratados de forma convencional. No hubo diferencias
cognitivas entre los dos grupos experimentales (767o de [os niños disponibles para pruebas de seguimiento en
ambos grupos se encontraban dentro del rango normal, aunque caían por debajo de [o normal para la pobla-
ción). Ambos grupos demostraron dificultades con las pruebas espaciales y de procesamiento; se cree que 1os
problemas de aprendiz.aje eran si rnilares eu los dos gnrpos. Del total de los l1irios, 40%) presentaban desarrollo
neuromotriz norr.nal (43% de ellos en el grupo de la ECMO y 35oh en el de tratamiento convencional) Los
informes de los padres y los maestros sobre problemas de comportanrierto, sobre todo l.riperactividad, eran
más frecuentes en los ninos con tratamiento convencional Se encontrri pérdida progresiva neurosensorial de
la audíción en anrbos grupos y podría tener aparición tardía y progresiva. Es difícil discernir las causas que A. Trastornos de metabolismo de aminoácidos
provocan algunos de los resultados neurológicos. Sin embargo, se percibió que la canulación por sí sola,
que causaba i nterrupción de la circulación cerebral, no caus¿rba las consecuencias neuro[ógicns y conductuales
posteriores; por el coutr¿rrio, se consideró qr.re [a principal influencia era eI proceso de enf'ermcderd subyacente.
El aumento cle la supervivencia entre niños asignados de manera ale¿rtoria a la ECMO (67% en con.rparación
con la supervivcl.lciil convencional d,e 4IoA) no compensa la disctrpaciclad entre los sol¡revivientes

b.

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e¡nbólicos
B. Trastornos del metabolisrno de ácidos orgánicos
l. Acidemia metilmalónica (
a, Detección sistemática. can concentr¿ciones aumentadas de propionilcarnitina por medio

14 Detección sistemática en recién nacidos

I. Introducción. La detección sistemática de recién nacidos es nr.l sistema con base en la población para la
identificación y el tratanriento temprano de posibles enfermedades nrédicas devastadoras. lln Estados Unidos,
aquélla es obligatoria en cada estado, pero varían los trastornos incluidos en el panel de búsqueda sistemática.
Una lista de las pruebas de detección proporcionada en cada estado puede hallarse en Ia sección "Peristats" asesoría genética.
del sitto web de March of Dimes en http:i /marchofdimes com/peristats o en el sitio web del National Newborn C. Trastornos de la oxidación de ácidos grasos
Scrcening and Genetícs Resource Center en lr ttp://genes r- us.uthscsa.edu. Un panel de expertos comisionados l' De 's
sli cstc
por el American Collcge oJ Medical Gcnetics ha recomendado 29 enfermedades en los paneles de detección a.
sistelrática de recién nacidos (cuadro 14-1). nte t l('s

T,a birsqrrcda sister¡ática de lactantes atendidos en la unidad de cuidados intensivos neonrtales (NtCU)
do ,tL i

rctt .lell
¡rttt'rlc ¡rrt'sertlrr rclos cspcciaJcs l.rs euf'enrcd¡des médicas, incluid¡ la prenraturez, Iicr]cn ur cfi,clo clt lrt
 I l(r Nt ( )NAtOt OG{A l4 il (:Ct(,)N :;ts il M^ilc^ I N RLCtÉN NA.CIDOS l3/

CUAORO I4-I. INCIDENCIA CALCULADA DE 29 TRASIORNOS RECONIENDADOS POR EL ACMG ¡rr«rclucir resultados alterados de los aminoácidos, por lo cual se necesita repetir la obtcncirirr tlt.
PARA SU INCLUSIÓN EN LOS PANELES DE DETECCIÓN SISTEN]ÁIICA EN RECIEN NACIDOS Una ntuestra.
b. Seguilniento. Las pruebas diagnósticas sellevan a cabo con un análisis plasmático de acilcarriti:rr
lncidencia calculada y una prueba de ácidos orgánicos en orina. El análisis molecular para determinar el gen particnlar
Trastornos del metabol¡smo de aminoácidos
involucrado proporciona información pronóstica.
Hcmoglobinopatias
Fenilcetonuria (P(U) t,12 000 1. Anemia-enfermedad de células falcifonnes
a. Detección sistemática. Las variantes de la hemoglobina se encuentran al utilizar una cromato
Acidemia argininosuccínica (ASA) t,70 000 grafía líquida de alta eficacia (HPLC) de enfoque isoeléctrico o una electroforesis en acetato dc
Iirosrnemia tipo I (TYR l) <1,100 000 celulosa. La revaloración de Ias muestras anómalas de la detección sistemática suelen realizarse por
medio de técnica electroforética, cromatograiia Iíquida de alta eficacia, pruebas inmunológicas o
Citrulinemia (ClI) estudios de ácido desoxirribonucleico (DNA). Las transfusiones de sangre que incluyen compo-
Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce (MSIJD)
nentes de eritrocitos invalidan los resultados de la detección sistemática, por lo que al principio
1:100 000 a 300 000
esta última debe llevarse a cabo antes de la transfusión (las transfusiones de plasma, plaquetas y
Homocistinuria (HCY) 1:300 000 albúmina no af-ectan los resultados de [a búsqueda sistemática).
b. Seguimiento. En casi todos los estados de la Unión Americana se requiere una detección siste-
T¡astornos del metabolismo de ácidos orgánicos lnusuales, 1:20 000 a 200 000
mática de seguimiento en las exploracio¡es normales, 90 dias después de la última transfusión Se
lncidencia desconocida para muchos de éstos
deben efectuar pruebas de confirmación en las exploraciones alteradas antes de los dos meses de
Ac¡dem¡a glutár¡ca tipo I (GA l) >l:75 000 edad. Un hematólogo pediátrico debe participar en Ios cuidados del seguimiento.
Otros
Ac¡demia met¡lmalónica (MMA) causada por deficiencia de mutasa >1:75 000 l. Hipotiroidisrno congénito
Deficiencia de 3 metilcrotonil-CoA carboxilasa (3lVlCC) >1:75 000
a. Detección sistemática. Casi todas las detecciones miden [a tiroxina (T4) con una concentración
de tirotropina (TSH) cuando la primera es baja. Tal vez se observe un aumento de resultados
Acidemia propiónica (PR0P) >1,75 000 positivos falsos en la tirotropina de neonatos explorados con r¡enos de 48 h de edad debido a un
incremento de tirotropina después del nacimiento. Este aumento puede retrasarse en neonatos pre-
Deficiencia de cetotiolasa p (BKT) <1:100 000
maturos. Asimismo, los neonatos prematuros con hipotiroidismo tienen una elevación retrasada
Acidiuria hidroximetilglutárica (HMG) <1r100 000 en los valores de tirotropina, supuestamente debido a la inmadurez del eje hipotálamo-tiroides.
Por tanto, tal vez sea prudente colsiderar una segunda búsqueda sistemática en recién nacidos
Acidemia isovalérica (lVA) <l:100 000 prematuros entre las dos y las seis semanas de edad. Los neonatos prematuros suelen tener cifras
Acidemia metilmalonica cblA y CblB (Cbl A, B) <l:100 000
másbajasdetiroxina,locualgeneramásresultadospositivos falsos.Ladetecciónsistemáticadel
hipotiroidismo no se ve afectada por la dieta ni la transfusión, excepto en el caso de la transfusión
Deficiencia múltiple de carboxilasa (l\4CD) <1:100 000 total de intercambio.
Trastornos de la oxidación de ác¡dos grasos
b. Seguimiento. Los resultados alterados de la detección sistemática deben tener un seguimiento
inmediato con pruebas séricas de tiroxina y tirotropina, además de triyodotironina (T3) o tiroxina
Defic¡encia de deshidrogenasa acil-CoA de cadena mediana (MCAD) l:10 000 a 20 000 libre La etiología del hipotiroidismo se determina mediante una ecografía del tiroides o una
detección sistemática de 1a reabsorción tiroidea, [a inmunoglobulir-ra inhibidora de la unión de
Deficiencia de deshidrogenasa 3-0H acil-CoA de cadena larga (LCHAD)
tirotropina (cuando se sospecha hipotiroidismo transitorio relacionado con enfermedad tiroidea
Deficiencia de deshidrogenasa acil-CoA de cadena muy larga (VLCAD) autoinmunitaria er.r Ja madre) o yodo en orina (si se sospecl-ra exposición a yodo, o deficiencia de
éste). La prueba diagnóstica para conocer la causa es opcional, pero no nrodifica el tratamiento y
Deficíencia trifuncional de proteinas (TFP) Desconocida nunca debe retrasar el tratamiento.
2. Deficiencia de biotinidasa (BIOT)
AnomalÍa de la re¿bsorción de carnitina (CUD) Desconocida
a. Detección sistemática. Se valora un papel filtro manchado con sangre entera para analizar la acti-
Hemoglobinopatías vidad de la biotinidasa por medio de un método colorimétrico sernictLantitativo. Es posible la omisión
hasta de 20olo de los pacientes con biotinidasa sintomática, si se explora con una espectrometría de
Anemia de células falciformes (Hb SS) l:5 000 masas en tándem; por ello, no se debe utilizar este método.
Enfermedad Hb S/C (Hb S/C) >1,25 000 b. Seguirniento.EnalgunosestadosdeEstadosUnidos,serequierelarepeticióndeunamuestrauna
semana o cuatro lreses después de la última lransfusión de eritrocitos Es indispensable obtener
Hb S/talasemia p (Hbs/pTh) >1,50 000 una muestra sérica para la medición cuantitativa de la actividad de la biotinidasa, si los resultados
0tros de la detección sisternática fueron positivos. Un endocrinólogo pediatra debe dar seguimiento a
los niños con biotinidasa para el tratamiento con biotina.
Pérdida auditiva (HEAR) 2a 3:l 000 3. Galactosemia (GALT)
a. Detección sistemática. Tal vez aparezcan tres diferentes deficiencias de enzimas en la galactosemia.
H¡pot¡roidismo congénito (CH) 1:3500a5000
La galactosemia clásica, la nrodalidad nás frecuente, es restiltado de la deficiencia de galactosa-
Fibrosis quÍstica (CF) >1:5 000 I fosfato (galactosemia). Las deficiencias de galactocinasa (GALK) y de galactosa-4-epimerasa
(GALE) también originan galactosemia, pero son muy poco comunes. Las pruebas de detección
Hrperplas¡a supranenal congénita (CAH)
sistemática varíarr de acuerdo con el estado, pero pueden medir la galactosa, la galactosa- I -fosfato
Galactosemia clásica (GALT) más galactosa, o [a deficiencia de enzima galactosa-1-fosfato, o todas las anteriores Es posible
1:60 000
utilizar la espectrometria de masas en tándem. La prueba de enzima galactosa- l-fosfato se realiza
Deliciencia de biotinidasa (Bl0T) mediante eritrocitos y sólo se diagnóstica para Ia galactosemia clásica. Dicha enzima no sc vc
afectada por la dieta del neonato sino por las transfusiones de erilrocitos. Los resultados tlc las
A0lVl(i, Arrlrrrican College of lVedical Genetics
¡rrucbus tlc galactosaygalactosa-1-fosfato están influidos porJa dieta del reciéu naciclo, ¡ror Lr r rr;rl

N LONATOLOG IA
éste debe recibir una fórmula láctea que contenga galactosa o leche materna antes de la detecclolr llr,l r:l r:ltcias selecc¡onadas
sistemática
b. Seguimiento. Un resuitado negativo-falso tal vez persista por tres meses Iuego cle la transfusiirn
de eritrocitos; por esta razón, se necesita repetir Ia prueba 90 días después de la última trans[Ll-
sión Todos los reonatos con resullados positivos en la detección sistemática deben reclbir una , ,it l,M: J\itrLddling the water: factors that affect NBS results Paper presented at: Association of Public
consulta de nutrición y se les debe proporcionar una dieta restringida en galactosa, según sean Ios
resultados de las pruebas diagnósticas definitivas. Están contraindicados Ios alimentos con leche
materna para recién nacidos con galactosemia y sueJen utilizarse fórmulas con base de soya. Itl
análisis cuantitativo de la galactocinasa y la galactosa-4-epimerasa identifica eslos tipos frecuen
de galactosemia.
, I'I
4. Hiperplasia suprarrenal congénita (CAH)
a. Detecciírn sistemática. Se realiza una medición de Ia 17 hidroxiprogesterona (17-OFIP) a tr
de diversos reagentes-¡nmunoensayos o una espectrometría de masas en tándem. Hay un ín
alto cle resultados positivos-falsos en nluestras obtenidas a una edad menor de un día. Las con
ceotraciones normales de la 17-hidroxiprogesterona se ven af-ectados por el peso al nacer y
edatl de gestación; por tanto, la prematurez y la enfermedad quizá generen resultados positirros.
I L
lilsos en la detección sistemática. los neonatos prematuros tienden a presentar valores más al
l,as concentraciones no se alteran con las transfusiones si se extraen varias horas clespués de r,rr
transfusión. Sin emb:rrgo, en algunos estados se requiere tma nueva obtención de muestra con
tiempo de la repetición de búsqueda sistemática gue varía de 72 h a cuatro meses después de
trans[usión.
b. Seguirniento. Es indispensable dar seguimiento a los resultados anómalos en la deleccitin sis
mática con una concentración sérica de l7 hiclroxiprogesterona Se deben obtener los niveles
esta última en suero y los electrólitos séricos etr neonatos con trastorno del desarrollo sexual. Un
prueba de estimulación de la hormona adrenocorticotrópica es útil para clescartar hiperplasi
suprarrenal congénita no clásica en neonatos con incrementos leves en las cilias de L7 hidroxi
progesterona. Los neotratos con hiperplasia suprarrenal congénita deben tener rLn seguimien
por parte de un endocrinólogo pecliátrico.
5. Reducción auditiva
a. Detecciórr sistemática. Es necesario llevar a cabo la detección universal antes clel rnes de edad
previamentealaprimeraaltahospitalaria,oambas Aunquelarespuestaauditjvadeltallocerebr
(ABR) automática y la emisión otoacústica son los principales métodos usados, dicha respuest
es el recurso de detección sistcniitica recomendado en neonatos con estadías en la unidad d
cuidados intensivos neonatales mayores de cinco días de[¡ido al alto riesgo de reducción auditiva
neurológica.
b. Seguimiento. Se deben realizar pruebas audiológicers y un seguimiento médico antes de los tres
meses de edad en todos los neonatos clue no pasan la detección sistemática inicial. Se recomienda
volver a explorar ambos oidos Los neonatos que tienen uno o más factores de riesgo para [a reduc-
ción auditiva han de ser reexaminados por un audiólogo sin pasar de los 24 a 30 meses cle edad y
sin importar los resultados iniciales de la búsqueda sistemática Los factores de riesgo incluyen
los siguientes:
i. Antecedentes familiares de reducción neurosensorial de l¿ audición.
ii. Infecciones TORCH (foxoplasrrosis, otras infecciones, rubéola, citomegalovirus y Lerpes
simple).
iii. Anomalias craneofaciales,
iv. Peso al nacer menor de I 500 g.
v. Hiperbilirrubinemia que requiere transfusión de intercambio.
vi. Fárrnacos ototóxicos, incluitla la quimioterapia.
vii. Tratamiento con oxigenación de membrana extracorporal.
viii. Men lngltis bacteriana.
ix. Una puntuación de Apgar a I min de 0 a 4.
x. Una puntuación de Apgar a los 5 min de 0 a 6.
xi. Ventilación mecánica por cinco días o más.
xii. Trastornos neurodegenerativos.
xiii. Sindromes que se sabe incluyen la reducción auditiva.
xiv. Traurnatismo.
w. Preocupación del cuidador.
En los neonatos cor confirmación de pérdida auditiva, es efectuada una valoración por parte de un
otot rinolaringólogo pediátrico, así como otra de ul oftalmólogo pediátrico para conocer la trgudeza visual y
ol r rt nrlts tle los servicios cle intervención temprana, lo más pronto posible, pero sin rebasar los seis rlescs rlc
r rlrrl liurbii'n sr'tlcbc consirlcr-ar Lrnn consLrlll gerética
L ril )t(): t'/\ti^ I v^t UA(il()N Nl Ut(ol ()CICA l:1()
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1 Estud ios para eva I uaciÓn neurolÓgica
r , ¡r, lrsmejorasrecierteseuleurointágenesymonitoreoneurológicohanaportadocotrttcir¡ientossobreelcerebro
, I ,,olloyproporcit¡naninformacirlnparaayudaralclirico¿iidentificaralosneonatosenriesgodeundesenlace
,, l,,1ii¡6 desfavorablc, Ias récnicars clisponibles aún tiencn li¡ritaciones en cttanto a su capacidad para predecir de
r, l,rccisalainteligenciaylashabilidadesmotrices,delenguajeyderesolucióndeproblemas Adenrás,dadala
,,Lr¡rl¡5¡i¡jd¿ddelcerebrodelneonato,inclusolosclet-ectossignificativosquesedetectanconestaspruebaspueclen
, rr r csultados "normales" en el reurodesarro[]o. No obstirnte, estas técnicas de estuclio son una promesa futura
I \ r(1ar a los clílicos ir identificar y referir rnejor a los p:rcientes en riesgo.
Ncrr roimágencs
i\. Ultrrsonografía
|. I)cl'inicirítr. Con el uso de una fonlanela corno vent¡ura ósea, las ondas soloras se dirigen al cerel¡ro
y se reflejan de acuerdo cor la ecodensiclad cle las estmcluras subyacentes. Las ondas refleiailas se
trtilizirn para crear imágenes bi y tridimensionales.
I lntlicncir'rn. l-rultrascrnografiaeslaherramientapreferidaparirlaidentificaciónyobscrvrciritlde lrr
ll ntrlriz. gcrltinaI y 1a hidrocclalia, ycs valiosr ]¡nt I clt'lct lrr itltorttrrli,ts
Irt'ntor r rqirr i¡tlt ¡vcltlricular clc
4t Nl oNAl()l (xilA I5: t S I I.JDIOS PARA LVALUAOIÓN NLUROLÓGICA t4t

estrrclurxlcs tlc h línca meclia, lcsión hipóxica isquémica, hemorragia de lbsa subclural y posterior, a radiación ionizante en la infancia puede tener participación importante en el desarrollo lttltllo tll
vcn lricu I ilis, tunrores, quisles y malformaciones vasculares. Se ha sugerido que Ia ultrasonografia de la cánceres.
cisura callosomarginal en desarrollo refleja la edad de gestación (consúltense los estudios de ejemplo l). Rcsonancia magnética (MRI)
del capítulo 10). l. Definición. Dentro de un cantpo rnagnético intenso, se alínean entre si los núcleos ¿tttillticos ct¡ll
3. Método. Se coloca un transductor sobre la fontanela anterior, y se obtienen imágenes del plano fron-
tal y parasagital. La ventana acústica preferida para las imágenes clel infratentorio, incluidos el tallo
cerebral y el cerebelo es la fontanela posterior Las ventajas de esta técnica incluyen alta resolución,
conveniencia (se realiza al lado de la carna), seguridad (no requiere sedación, material de contraste
ni radiación), no es invasiva y es de bajo costo en comparación con otros estudios de imagen. Las
desventajas son la falta de visualización de estructuras que no se ercuentran en la línea media, sobre
todo en regiones parietales, y la dificultad para diferenciar entre materias gris y blanca. MRI funcionales (ÍMRI), como en la BOLD y Ia DWI, se refleja la fisiología cerebral en las imiigcrrcs
4. Resultados. La integridad de las siguientes estructuras se puede evaluar con ultrasonogra[ía: los cua- creadas.
tro verrtrículos, plexo coroideo, nÍrcleo caudado, tálamo, membrana pelúcida (septum pellucidum) y 2. Indicación. La MRI es la herrar¡ienta preferida para diversos trirstornos cerebrales en el neollaltr
cuerpo calloso. que son diticiles de visualizar mediante la CT, corno los de ]a mielinización o la migración nettral,
B. Ultrasonografía Doppler alloso, las malformaciones artc
l Definición. Al igual que la ultrasonografía convencional, esta técnica utiliza una ventana ósea para l,a MRI l¡asada eu clifusión es lrt
dirigir las ondas sonor¿is hacia el cerebro. Los objetos en movimiento (p. ej., eritrocitos) reflejan las espués de ocurrida. Una selrra¡trt
ondas de sonido con un cambio en la frecuencia (efecto Doppler) que es proporcional a su veloci- I-a MRI convencional se ha uti
dad. Estas variaciones se miden y expresan como un índice de pulsatilidad. El ángulo de la sonda tal para pronosticar el resttltadrr
en relación con el flujo afecta el cambio Doppler y requiere estánd¿res exirctos para mediciones en r.reurológico.
serte- 3. Método. Se coloca al paciente derrtro del escáner, se avanza en pequeños incrententos y se obticncrr
2. Indicación. Si se conoce el corte transversal del vaso (área), la ultrasonografía Doppler proporciona las imágenes (cortes). La materia gris se muestra gris, y la materia blanca, blanca. El líquido cefilo
información sobre el flujo sanguíneo cerebral (CBF) y la resistencia. raquídeo y los huesos se nLrestrau negros; sin embargo, e[ contenido de grasa en [a médula ósea y cl
cuáro cabelludo se muestran blancos. En la MRI Tl y T2, el líquido puede aparecer oscuro o brillanlc
CBF (cmr/tiempo) = velocidad del CBF (cm/tiempo) x área (cm2) dependiendo del tipo de intagen ponderada. Las ventajas de la MRI incluyer ltr posibilidad de ident i
ficar anatomía normal y patológica sin e[ uso de radiación iotlizante y la capacidad de proporciortar
Sehan observado caml¡ios en el CtsF y la resistencia durante varios estados patológicos. Esta técnica elementos para el pronóstico neurológico. Entre las desventajas se incluyen la necesidad transportar
tiene valor clinico en situaciones de ausencia de CBF (p. ej., muerte cerebral u oclusión vascular al neonato, e1 requerirniento de sedación, la posibilidad de hipotermia, dificr.Lltades para la vigilancirl
cerebral), padecimientos por alteración de [a resistencia vascular (p. ej , encefalopatía hipóxica por del neonato durante el procedimiento y que se requiere eliminar todos Ios objetos 1-erromagnéticos.
isquemia, hidrocefalia o malformación artcriovenosa) y síndrome de robo ductal- Debido a que se llecesita un ambiente sir.r objetos ferromagnéticos, los neonatos en ventilación reprc-
3. Método. Cuando se combina con la ultrasonografía convencional para identificar el vaso sanguíneo, sentan un problema especial. Se han desarrollado incubadoras para MRl y se utilizart para ayudar
la ultrasonografía Doppler produce una irnagen a color que indica el flujo (rojo, hacia eI transductor¡ a prevenir el'hrtefacto" de movimiento, proporcionan mejor moniloreo cardiorrespiratorio, nlarl
azul, lejos del transductor). La velocidad del CBF se mide como el área debajo de la ct¡rva en las ondas tiánen la temperatura y el estado de hidratación y mejoran la calidad de imager.r utilizando espiralcs
de velocidad. El peso corporal bajo y la edad de gestación breve influyen de manera negativa en el integradas en la cabeza Pueden ser prometedoras conforme la MRI se utiliza más ampliamente cn
índice de éxito de Ia visualización de la vasculatura intracraneal
4. Resultados. Las mediciones de la ultrasonografía Doppler se comparan con los valores de la norma 4. un detalle anatónlictr
adecuada a la edad para la velocidad de flujo sistólica, diastólica final y media. Aunque esta técnica e no se perciben en h
no es una herramienta estándar para utilizarse al lado de la cama, también puede ser de utilidad para , incluida la apariciirrr
evaluar la necesidad de derivaciones ventriculoperitoneales en la hidrocefalia progresiva (disminución
del CBF secundario al aumento de presión intracraneal)
C Tomografia computarizada (CT)
l. Definición. Mediante la reconstrucción por computadora de imagen, [a CT produce imágenes bi y
tridimensionales de pacientes expuestos a radiación ionizante.
2. Indicación. La CT es la herramienta preferida para la evaluación de la fosa posterior y [os trastornos
que se encuentran fuera de la línea media (p. ej., acumulación de sangre o líquido en el espacio sub-
dural o el subaracnoideo), además de trastornos del parénquima. También es útil para el diagnóstico
de fracturas de cráneo
3. Método. Se coloca al paciente dentro del escáner y se desplaza en progresiones mínimas, con lo que
se obtienen las imágenes (cortes). La materia blanca cerebral (mayor tejido graso en las vainas de delgado y otros tejidos del recién uacido. En ciertas longitudes de oncla, la absorción de Ia luz deper.rdc
mielina alrededor de los nervios) y la inflamación aparecen como menos densas (más oscuras) que la raJo de la hemoglobina oxigenada como de Ia desoxigenada, adem¿is del citocromo aa, oxidado, kr
materia gris. Las calcificaciones y hemorragias se muestran blancas. Si un paciente recibe material de tlue pernrite la medición cualitativa del suministro de oxigeno, del volumen de sangre en el cerebrt, y
contraste, los vasos sanguineos y las estructuras vasculares (p. ej., hoz del cerebro y plexo coroideo) Irr d idad y consumo de oxígeno en el mismo.
se muestran blancos. Los espacios que cootielen líquido cefalorraquídeo se muestran claramente en 2. Ind Aunque el uso de la NIRS no está nruy difurrdido, tiene potencial para usarsc c()tllo
negro, lo que facilita Ia identificación de enfermedades que alteran su forma y tamaño. Los huesos i trstrurlento al pie de la cama del paciente y hacer seguimiento del suministro de oxígeno a[ ccrctrl
rr

también se muestran blancos pero rnal definidos, y los detalles se evalúan mejor en una "ventana ósea". o clel CIIF. Se trata de un¿r técnica útil parir valorar los efectos de los nuevos tratamientos y las illter
Las desventajas incluyen la necesidad de transporte del neonato, que se requiere sedación (consúltesc vcnciones regulares (p. ej., succión endotraqueal, presión continua positiva de vías respiratorias) sobrt'
el capítulo 69), la posibilidad de hipotermia y la exposición a la radiación. ión y oxigenación cerebrales.
4. Resultados. La CT proporciona información detallada sobre Ias estructuras cerebrales que no sorl i. Sc aplica un haz de fibra óptica t¡ue transmite luz láse¡ sobre el cuero cabcllutlo,
()lro llitz
accesibles mediante ultrasonografia y es superior a las irnágenes por resonancia magnética (MRI) rt'colccl¡ la Iuz. y la transnri[e a rtn contaclor de fotones.
para el diagnóstjco de calcificaciones intracraneales Se debe tener cuidado al consiclcrar cl uso tlc l. llrsrrllatfurs. l.aNl]lspcrmitclanrctlicitincualitativ¿del rportedeoxigeno,cl volttrltt'ns;trlr.lttill,ottt
varios cstudios diagnósticos porC'1'en neonalos, ya c¡ue la Iitcrr(unr rccicnIc srrgicrc t¡trc la cxposicir!rr ,.l .trehroyel consrrrorlcoxígc:ro l,¡NlltSschirLrtiliz;rtlo('nr)corr¡losirrltlh¡tlos¡rrtir itlettliliLrlt l,t
 Nt oNAtOt (XifA l5: I ii lt)l)loli l'AllA I VAI t,Aol()N Nl t'llol (x;l0A

( il ( tllil( l(ill (tt ('l)r ill (lc prcsi(ir) l)rsi\,il, r¡n I)¡(lreir))icnto rclitc¡or)l(lo c()l eLril(lr ul)licit( r(ir) (lc lcuco- CUADRl5-I.RESUMENDELASCARACTERÍSTICASNo,RMALESDEUNaEEGDEUNS0L0CANAT
nrirltcil rtricrrlrry¡tenton¿gi¿tintravenIriculargravc.
I N REC N NACtD0s n orrrnrniriionoiloicrynclÓN
0 P0scoNCEPClÓN
IL lislrrdios elect« trs
A. Electroencefalograma (EEG) Patrón
Amplitud mínima Amplitud máxima
l. finición. UnEEGregistradeformacontinualaactividadeléctricaentreloselectrodosdereferencia dominante (mcV) Brote/h
slvc (mcY)
el cuero cabelludo. En el perio.Jo neonatal, la maduración y el desarrollo cerebral generan cambios de fondo
imPortantes en el EEG durante diferentes edades de gestación, que deben considerarse al interpretar >100
2a5 25 a 50 (a 100)
los resultados. (+)
24 a25 DC
2. Indicación. Entre las indicaciones se incluyen: actividad conrrlsiva docunrentada o sospechada, even- >100
2a5 25 a 50 (a 100)
tos con posibilidad de generar lesión cerebral (p. ej., hipóxica-isquémica, hemorrágica, traumática o DC
(+)
26 a21
infecciosa), mal[ormaciones del sistema nervioso cential (CNS), trastornos metabólicos, anormali- 25a30 > 100
DC(C) (+)/+ 2a5
rollo y alteracione 28 a29
3. eren varios electr elludo del rleonato para medir y anrplificar la 2a6 20a30 >100
+
a. Los registros pu una tira de papel o se graban electrónicamente. 30a3i c/(DC)

G se clasifican en cias: delta (1 a 3/s), teta (4 a 7/s), alfa (8 a l2ls) + 2aB 20a30 >100
y beta (13 a 20ls). 32a33 C/DC en QS

4. sensibles a aguda y crónica, + 3a7 15a25 >100

C/DC en 0S
s, posición il¡le documentar 34a35
s en el EEG os siguientes:
36a37 C/DC en QS + 4a8 t7a35 j'*_
a. Patrón anormal de desarrollo.
>100
b. Depresión o falta de diferenciación. I 15a25
c. Silencio electrocerebral (EEG,,plano,,). ,* C/DC en 0S + aB
trÁn rliscnnl
d. Patrón de supresión de brotes (actividad de fondo deprimida que alterna con periodos cortos de
brotes Paroxisticos). Los patrones de supresión de brotes se relacionan con rnorbilidad y mortali- .'";;_**',*i,.'S,,C(-)=*inente/inmaduro;SWc+=SWCdesarrollado;0S=ensilencio/sueñoprofundo;¡6=patrón
dad especialmente altas y pronóstico desfavorable. rrro de fondo; (C) = continuo , r rr^ ^,^^^i¡¡^^riñ" o..r inrprnrctatinn in ,feterm and term infants.
e. Asimetría persistente del voltaje. llilproducidodeHellstrom.WestasL,etal.Amplitude-integratedEEGclassilicationandinterpretati0ninpfeter
ev iews 200611,el 6
f. Ondas agudas (multifocales o centrales). Nt:oR

g. Descargasperiódicas.
h. Actividad rítmica de frecuencia alfa.
B. Mo
l. sferio. El rar-rgo de amplitud
nrayor arlplitud de rastreo
y margen inferior disminuido.
2. El permite la identificaci<in riipida ele ¡reonatos en riesgo
atí ayuda a la identificacirin tlc ilctiviclacl convulsiva clínica
A eleccionar a los pacicntcs r¡ue retluicren medidas neu-
el cuerprr y r
casostlc llll
s, el aEl,l(i (il s
congéni(ls, ( r
3' al egistra cl clrrirl tlel
rc a [recucnciu rtlili( I
ni acitaci(in ¡rnrr lit it¡
El unto c()n cl lili( i cs

do en un niño con in[arto de la

ies LS, Toet MC: AmPlitude inte-
133:619'

periféric
3. Método' Se estimula un nervio
elect
muscular correspondiente con otro

ncrvit¡sa c¡ue los adultos.

2. Intlicacirirr. En e[ diagnóstico diferencial del neonatt¡ t[llril ,,lrt¡,r,t,rrrr, r¡, l.r vclociclad de conducción
nt'rviositcsLlnallerramientairnportanteparadirgnosliri[ ttillt,t!lottt0rl(.[(,r vioperiférico

¿lterncio¡res de células del asta anterior (p. ej-, parálisis de Werdnig-Hof'frranrr) ticnen conduccitit¡
nerviosa normal, aunque puede presentarse menor velocidad conforme evoluciona la enfermedad. l-os
trastornos musculares y de la unión neuromuscular no alteran la velocidad de conducción nerviosrr,
Esta prueba también se utiliza para valorar la edad gestacional.
D. Potenciales evocados. Un potencial evocado es una respuesta eléctrica del SNC frente a estímulos es
cificos. Los potenciales evocados se utilizan para valorar si las vías sensoriales ascendentes del si
nervioso se encuentran intactas y maduras y no están relativamente afectadas por el estado del pacien
los fán¡acos o los efectos metabólicos.
l Potencial auditivo evocado (AEP)
a. Definición. Un AEP es una respuesta eléctrica originada en el SNC ante un estimulo ¿uditivo.
b. Indicación. Los AEP del tallo cerebral pueden utilizarse para detectar anormalidades en la
bilidad, el tiempo de conducción, las amplitudes y el aspecto de los umbrales, y también
ser útiles como elementos para la detección sistemática auditiva en neonatos de alto riesgo.
c. Método. Aunque los neonatos responden a un estimulo auditivo tanto con respuestas
del tallo cerebral como corticales, éstas últimas son variables, dependiendo del estado de ac
ción cortical y, por tanto, resulta dificil interpretarlos. Como resultado, los AEP (generados
una secuencia rápida de chasquidos o tonos puros) que viajan a lo largo del octavo par
hacia ei diencéfalo se registran por medio de un electrodo sobre el mastoides y el vértice como
AEP del tallo cerebral, amplificados y almacenados digitalmente. La forma (una serie de ondas)
latencia de los AEP del tallo cerebral dependen de la edad de gestación. Esta técnica es sensible
movimiento y el ruido del ambiente.
d. Resultados. Las lesiones en Ia via periférica (oído medio, cóclea y octavo par craneal) genera
alrmento en el umbral de sonido y en la latencia de todas las ondas, mientras que las lesiones cen
trales sólo producen Lln aumerlto en la latencia de las ondas que se originan a partir de estruct
distales (en relación con la Iesión). Los AEP del tallo cerebral se utilizan para demostrar tr
de las vías auditivas provocadas por hipoxia e isquemia, hiperbilirrubinemia, meningitis bacteria
y otras infecciones (p. ej., citomegalovirus), hemorragia intracraneal, traumatismo, enfe
sistémicas, fármacos (p. ej., aminoglucósido o furosemida) o una combinación de éstos.
Cuando se utilizan como procedimiento de detección sistemática en neonatos con bajo
al nacimiento, los AEP del tallo cerebral tienen un indice alto de positivos-falsos secundarios,
mucha probabilidad, a las diferencias gestacionales conocidas (later-rcia más prolongada, mt
amplitud y mayor umbral en neonatos prematuros). Hasta 20 a25o/o de los recién nacidos en
unidad de cuidados intensivos neonatales tienen evaluaciones anormales (fallidas) y la mayor
aún las presentan alos2a4 meses. En neonatos con asfixia, los AEP anormales del tallo ce
se relacionan con dificultades neuromotrices. Puesto que Jos neonatos con infección congénita
hipertensión pulmonar persistente pueden experimentar pérdida auditiva progresiva, requiere
evaluaciones auditivas seriales, aunque los resultados sean normales.
2. Potencial visual evocado (VEP)
a, Definición. Un VEP es una respuesta eléctrica que se origina en el SNC ante un estímulo visual.
b, Indicación. Un VEP puede aportar información sobre los trastornos de la vía visual y se ha utili-
zado como indicador de disfunción cerebral (p. ej., hipoxia).
c. Método. La respuesta eléctrica ante un estímulo visual (p. ej., destello de luz en neonatos o un
patrón inverso de tablero de ajedrez en niños mayores) se mide mediante un electrodo en la super-
ficie. La respuesta eléctrica es compleja y está sujeta a cambios significativos durante el desarrollo
del neonato prematuro.
d. Resultados. Cuando se corrigen de acuerdo con la edad de concepción, las respuestas visuales
evocadas permiten la detección de diversas anormalidades de la vía visual. Aunque las lesiones
generalizadas, como la hipoxernia grave, pueden provocar pérdida temporal de las respuestas
visuales evocadas, las anomalías locales tienen resultados similares (p. ej., compresión de la vía en
la hidrocefalia). Se ha encontrado que las alteracio¡es persistentes en [a respuesta visual evocada
en neonatos clue sufrieron un episodio de asfixra tienen una estrecha correlación con resultados
neurológicos desfavoral¡les. Aunque los VEP ayudan en el pronóstico de efeclos a largo plazo en
cuanto al neurodesarrollo, tal vez no sean úti1es en la predicción de ceguera o pérdida de visión.
También se han aplicado mejorí¿s en las respuestas visuales evocadas para determinar el éxito de
intervenciones como [a derivación ventricular peritoneal. EI valor pronóstico es controversial en
neonatos prematlrros.
3. Potencial somatosensorial evocado (SEP)
a. Definición. Un SEP es una respuesta eléctrica del SNC ante estímulos periféricos sensoriales
b. Indicación. Los SEP permiten incidir en la comprensión de los trastornos de la vía sensorial
(nervio periferico, plexo, raíz dorsal, columna posterio¡ núcleo contralateral, lenrrrisco medial Icintl
rlc Rcill trilamo y cortczil parictal)
, ilil)to:i t'AtiA I v^l ti^ol()N Nl tJllol oclc^ 1.45
c. Mótodo. t.os SEP se lran registrado sobre el cuero cabelludo contralateral parietal, después de
aplicar un estímulo eléctrico al nervio mediano o at tibial posterior. Técnicamente, los SEP son
nrás difíciles de obtener que los potenciales auditivos evocados del tallo cerebral, y dependen de
la edad, con cambios significativos en los primeros meses de vida.
d. Resultados. Los SEP ofrecen Ia posibilidad de evaluar las lesiones periféricas así como trauma-
tismo de la médula espinal y mielodisplas.ia, además de padecimientos cerebrales como hipoxia e
isquemia, hemorragia, hidrocefalia, hipoglucemia e hipotiroidismo. Las anormalid¿des de los SEP
en neonatos a término tienen un alto valor predictivo positivo para las secuelas neurológicas y los
resultados anormales del neurodesarrollo. En la actualidad, algunos estudios están aplicando los SEP
a Ia evaluación, caracterización ydolor en lactantes recién nacidos. La importancia del SEP aún
es confuotertida en neonatos Prematuros.
II I Ix¡rloración clínica del neurodesarrollo
r\. Definición. La exploración clínica del desarrollo neurológico integra la valoración realizada por un clinico
con experiencia de la postura, el movimiento, el tono muscular axial y de las extremidades, los reflejos
p.ofunáos de tendones, reflejos patológicos (p. ei., signo de Babinski), reflejos primitivos (o primarios),
función de pares craneales y oromotriz, resPuestas sensoriales y comportamiento.
It. lndicación.Todoslosneonatosdebensorneterseaexploraciónneurológicabreve,inclusolavaloraciónde1
tono y los reflejos, como parte de su examen fisico inicial. Se debe realizar una exploración más detallada
clel neurodesarollo en neonatos de alto riesgo. Los factores importantes de riesgo incluyen prematuridad,
encefalopatía hipóxica isquémica, infección congénita, meningitis, anormalidades notables en los estudios
de neuroimágenes (p. ej., hemorragia intraventricular, dilatación ventricular, hemorragia intraparenqui
nratosa, infarto o quistes) y clificultades para la alimentación.
(i. Método. Un clínico con experiencia debe examinar al neonato cuando éste se encuentre estabie, de pre
lerencia durante Ia fase de recuperación. Sin embargo, el examen también puede ser muy Írtil cuando se
realiza de forma serial, como en caso de encefalopatía hipóxica isquémica. EI estado de alerta del neonato
puede afectar muchas respuestas, entre otras Ia resplresta sensorial, [a conductual, el tono y los reflejos.
Los hallazgos normales varian de acuerdo con la edad (de nacimiento y posconcepción).
l. El neonato a término. El neonato normal a término presenta hipertonía del flexor, tono en el aductor
de la cadera, hiperreflexia (es posible que presente clono no sostenido), tonicidad y reflejos simétricos,
buen tono en tronco en suspensión ventral, cierto grado de retraso de la cabeza a[ jalar hacia una posi
ción sentada desde la posición supina con modulación del movimiento hacia adelante de la cabeza,
presencia de reflejos patológicos (p. ej., signo de Babinski) y primitivos (p. ej., de Moro, de prensión y
reflejos tónicos asimétricos del cuello), alerta al sonido, fijación üsual y una distancia focal fija de 23 cm.
2. El neonato prematuro. Antes de las 30 semanas a partir de la concepción, e[ neonato es notablemente
hipotónico. Los tonos de flexión y axial de las extremidades, así como los reflejos, aparecen en sentido
caudocefálico (es decir, extremidad inf'erior a superior) y centrípeta (es decir', clistal a proximal). La
atención y agudeza visual mejoran con la edad a partir de la concepción. Los neonatos demasiado
prematuros pueden succionar y deglutir, aunque la coordinación entre succión y deglución ocurre
aproximadamente entre 32 a 34 semanas luego de Ia concepción. El máximo del tono flexor se presenta
al término y después disminuye de forma caudocefálica. En comparación con los neonatos a término,
los prematuros tienen mejor hipertonía del flexor, más tono extensor, mejores asimetrías y ligeras
diferencias en el comportamiento.
l). Resultados.Lasanormalidadesenelexamendelneurodesarrolloincluyenasimetríasdeposturaorefleios
(especialmente significativas si son marcadas o persistentes), disminución del tono flexor o de extre-
midades o del tono axial para la edad posconcepción, disfunción de par craneal u oromotriz, respues-
tas sensoriales anormales, comportamiento anormal (p. ej., letargia, irritabilidad o nerviosismo) y tono
extensor de1 cuello, el tronco o las extremidades. Un examen normal del neurodesarrollo en un neonato es
reconfo.rtante, aunque uno anormal no se puede utilizar para diagnosticar una discapacidad en el periodo
neonatal. Cuantas más anormalidades se encuentran a la exploración y mayor sea el grado de anormaljdad
(p. ej. hipertonía marcada del extensor del cuello), mayor será la incidencia de discapacidad posteri.or,
incluso parálisis cerebral y retraso mental.
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dias' tle

16 Atención durante la primera semana de vida

de neonatos con peso demasiado bajo al nacimiento
parir regisrrar t¡ temPerarura ::]ii::l I'll
Er este capitulo se analiz.a el cuidado inicial de neonatos prematuros con <l 000 g tle peso al nacer. Muchos aspectos se haga segtrrr,rcrtr(r
de la atención de los neonatos con peso demasiado bajo al nacinriento (ELBW) son cottroyersialzs, y cada institución
iul" t¡olo ¡ 36 5'C)y
debe desarrollar su propia filosofía y técnicas para la atención. Es de la m¿ixima irrportancia seguir los procedirnien- de2h. (60 I 90(%) y
etrcuentre estable
tos de la institución del lector En este capítulo se ofrecen guías que los autores han encontrado útiles para estabilizar cada lrora, hasta que se
y atender a los neonatos demasiado pequeños. a[irll'lictll(r
I. nos
Tratamiento en la sala de partos a la cllrra
A. Etica. (Cor.rsúltese tarnbién el capítulo 20.) EI neonatólogo y otros miemtrros del equipo de atención con
te térrnierr
nrédica deben hacer un esfuerzo por reunirse con la familia antes del parto para analizar las o¡.rciones de
ació
tratamiento para el neonato con ELBW. La asesoria debe inclui r conversaciones con Ios padres acerca del
indice cle supervivencia y las complicarciones a corto y largo plazos. Adem¿ls, es crucial I¿r asesoría sobre calorson:usodegorfostejiclos,colocarenposicitirlli.tirly
las opciones de tratarniento para el neonato con 22 a 24 sentirnas de gestación
B. Reanimación
l. Termorregulación. El uso de una envoltura o bolsa de polietileno ilrmed¡atamente después del naci-
miento evit¿ la pérdida de calor durante el parto en neonatos muy prematuros. Se retira la envoltur¡
y se seca al neonato después de colocarlo en un ambiente térnlicamente controlado en la unidad clc
cuidados intensivos neonatales (NICU).
2. Apoyo respiratorio. F,n los últimos años se ha cuestionado el nso de oxigeno (Or) cn la rc¡ninr¡rcitin
Totn¡ tle 7 ¡ l0 rninutos a las saturaciones de oxihenroglobinir clcr,¡rsc rr 90r,[r dcs]rtrtls rlr'l ¡r.1¡ ¡¡¡ ¡rl
 l4()
lAtl NF-ONAI-OLOGIA I6: AILNCIÓN DE NEONATOS CON PTSO @

l. Calentanrienlo.Si la terrrperaturir clel neonato es <36.0"C, se establece la temperatura del calentador f:UADROl6-2. VELOCIDADDEINFUSIÓNPARAELPRIMERDiADEVIDAENNEONATOSENINCUBADORAS
0.4'C por arriba de la temperatura del neonato. Se continúa este procedimiento hasta clue se alcanza la
temPeratura deseada. Las observaciones frecuentes de la temperatura ambiente y la piel son esenciales Edad de gestación (semanas) Velocidad de líquidos (ml/kg/día)
Peso al nacer (g)
para evaluar los esfuerzos para el calentamiento. No se debe calentar a mayor velocidad de f'C/h,
Cuando se alcanza una temperatura cutánea de 36.5'C, es necesario discontinuar gradualmente Ias 60a80
500 a 600
actiüdades de recuperación de temperatura y se debe vigilar que se mantenga la temperatura mediante
control estricto. Se tiene que evitar el recalentamiento rápido de los neonatos con ELBW ya que las 60a80
601 a 800
temperaturas en el interior del cuerpo >37.5'C producen aumentos en las pérdidas insensibles de agua
y en el consumo cle Or, mayor incidencia de hemorragia intraventricular, desviaciones en los signos 50a70
801 a 1 000
vitales y un efecto nocivo en el neurodesarrollo.
2. En caso de hipertermia con temperatura dérmica >37.0'C, se debe ajustar l¿ temperatura del calen- de forma progreslva con-
de 80% o mayor; Ios líquidos deben irse aUmentand0
I r,;velocidades de las soluciones con base en Una humedad
tador a 0.4'C mettos que la temperatura externa del neonato. Se continúa reduciendo la temperatura
I r re disminuye la humedad en el amblente,
del calentador hasta que se alcanza la temperatura deseada. Si persiste alta la temperatura, considérese
evaluar para detectar afecciones patológicas como septicemia, hemorragia intraventricular o sobreca-
lentamiento mecánico por Iámparas exteriores. No debe apagarse el calentador, porque se provocaria
una disminución rápida de la temperatura deI neonato 0.5 unidad de heparina/ml para mantenim¡etrl()
3. catéteres de infusión Broviac o percutáneo. Añátlase
E. Neonatos con ventilación mecánica
l. Para todos los neonatos con ELBW que reciben ven tilación mecánica, es importante la humidificación -. tibial posterior' o ambos' Se añoden 2 unidades de heparina/rll
y el calentamiento de los gases ventilatorios administrados para minimizar las pérdidas iuse¡sibles
tt" L.ia rad¡al, en arteria

de liquidos. a05NS.
2. El calentamiento en línea de los circuitos ventilatorios de gases rninimiza la'tondensación" del aire y
el O, humidificados y mantiene la temperatura en las vías respiratorias lo más cerca posible a 35"C. C.
3. Los neonatos con cánulas nasales de alto flujo necesitan humidificación entibiada. venosas. Evítese la NS conlo solución de lavado debid
III. Liquidosyelectrólitos,Debidoalaumentodepérdidainsensibledeaguaylafunciónrenalinmadura,estos
neonatos tienen mayores requerimientos de líquidos, por lo que necesitan terapéutic:r con soluciones intra- D. :.ii por
dos.dc
ro

día ucclol]
venosas. (Consúltese el capítulo 8.)
acuerdo con d.icho estado La hidratación se monitore
A. Terapéutica intravenosa con líquidos
l. Lapérdidainsensibledeaguaaut¡entaconelusodecalentadoresradiantesyunambienteconmenor de orina, Presión sanguínea, sodio sérico, hematócrit
humedad. Bajo estas circunstancias, se deben proporcionar líquidos adicionales. Sin embargo, se debe l. método más imPortante
considerar que la ingesta excesiva de líquidos puede contribuir a[ desarrollo de un conducto arterial se utiliza una báscula int
ble' tal vez sea necesario
Persistente (PDA) significativo desde el punto de vista hemodinámico; véase el cuadro l6-1.
2. Primer día de vida. En el cuadro 16-2 se proporcionan guias para los líquidos totales por kilogramo de la estabilidad del neonato de talla pequeña'
de peso corporal para el primer día de vida. En este cuadro se presentan los volúmenes sugeridos frío. Es posible que se exPerimente una pé
(incluidas las soluciones por catéter y los medicamentos) para neonatos en incubadoras. primera semana de vida. Una mayor dism
3. Segundo día de vida y subsecuentes. La terapéutica con líquidos en el segundo día y los posteriores cuidadosamente Ios controles ambientales
depende de los cambios en el peso corporal, la función renal (nitrógeno ureico en sangre, creatinina, con
más importante-de supervisión del
expulsión de orina) y las concentraciones de electrólitos en suero (consúltese el capítulo 8). 2.Pro de orina. Medir la micción es el segundo método
pesar los pañales antes de utilizarse e inme-
4.Talvez se necesiten líquidos adicionales si se emplea fototerapia. En esta situación se debe incre- tratamiento con llqriaor. f-"." -"f.. preclsión, sI deben
mentar 10 a 20 ml/kg/dia e[ volumen de liquido.
B. Administración parenteral de líquidos. Confirmese la colocación apropiada de [a vía y comprr,rébese
antes de la infusión. b. 12 a241n. La micción minima aceptable es d
l. Catéter en arteria umbilical. Se utiliza sólo para la vigilarrcia con laboratorio y hemodinámica, en c.
caso de que haya otro acceso intravenoso disponible. lnfúndase % solución salina normal (NS) +
7z unidad de heparina/ml. La institución del autor usa % (NS) + V2 acetato de sodio + % unidad de
heparina/ml. El acetato de sodio ayuda para el balance ácido-base. 3. El
2. Catéter en vena umbilical. A las soluciones que contienen glucosa y aminoácidos añádase 0.5 unidad pronretlio
de heparina/rnl para mantenimiento de los tíquidos. quicarcl ia,
entilación
s/mirrtrto)

CUAOROl6-I. VELOCIDADDEINFUSIÓNPARAELPRIMERDfADEVIDAENNEONATOSBAJOCALENTADORESRADIANTES

Peso al nacer (g) Edad de gestación (semanas) Velocidad de líquidos (nVkeldía) ductor en eI interior de la arteria' Las presio
al tamaño tan pequeño del neonato y a las Pr
t40 a 200 consiste en mantener la presión media arter

120 a 150

100 a 120
mcnos dos veces al día o cada 8 h en los neonat
Las velocidades de los liqurdos pueden d¡sminuir si se añade una tienda de humidificación de que se establcz'ct la micción
.liur..i. y potirsio tlesplrés
 lirl
DEMASIADO BAJO AL NACIIVIIEN IO
NtoNAtol o(ilA I(;: ATENCIÓN DE NEONATOS CON PESO

, en Ia exPeriencia del autor:

a. Sodio. lnicialurente, Ios neonatos de talla pequeña tienen cantidades suficientes de sodio (132 hasta que eI neonato recibe suf-icie
ttte rli
a y;;;ti"
I 38 meq/L), sin pérdida en curso y no requieren sodio adicional; sin embargo, cuando la concen-
tración sérica de éste comienza a disminuir en la fase posdiurética (por lo general, en el tercero
a quinto días de vida después del nacimiento), se debe añadir sodio a las soluciones intravenosas
(3 a 8 meq/kg/día de sodio) l,a hiponatremia en la fase prediurética suele indicar sobrecarga de
líquidos y la hipernatremia durante el mismo periodo indicaría desl-ridratación. Nofa: Ia hiperna-
tremia en [a fase prediurética se debe al exceso de pérdida insensible de agua. Esto se puede tratar
de m¿rnera eficaz con goteo intragástrico de agua estéril, que evita el uso de soluciones intravenosas
hipoosmolares. En la vigilancia posterior de las concentraciones séricas de sodio:
i. Hipernatremia Na+ >150 meq/L, diagnóstico difercncial:
(a) Adición prematura de sodio en la fase prediurética.
(b) Deshidratación
(c) Ingesta excesiva de Na'.
ii. Hiponatremia Na* <130 meq/L, diagnóstico cliferencial: us malllits
Ila
(a) Sobrecarga de líquidos. e matcrnil
tle
(b) Ingesta inadecuada de Na*.
lósic. quc
(c) Pérdida excesiva de Na . :l
b.
\,
Potasio
e la misma.
i. Durante las prirneras 48 h después del nacimiento, los ner¡natos de talla pequeña tienen la
tendencia a desarrollar concentraciones séricas de potasio >5 meq/L (entre 4.0 a 8 0 meq/L).
El atLmento se debe en rlayor medida ir las siguientes condiciones:
(a) Hipoaldosteronisnro relativo.
:; #i::r;il:il::llxri:?;li',"fl§H"i:1'H;;.;!;1i:J§i"liilil
(b) Desplazamiento del potasio intracelular al espacio extr¿rcehLl¿rr debido ¿ bonrba A l'Pasa de
Na' yK' inmadura
(c) Función tubula¡ renal inmadura.
La mayoría de los clínicos reconrienda no administrar potasio durante l¿r fase prediurética. fe5() corP()ral: [a succión con 2 0)
ii. Cifras de K* >6 meq/L obligan a la vigilancia cercana de la electrocardiografía del neonato . <500 g: ID áe 2'0 ¿r 2'5 tlm (puede ser clifícil
b. 500 a 1000 g: ID cle 2 5 mm'
(ECG) para detectar cambios en las ondas T y alteraciones en el ritmo, que se acompañan
por cambios en electrólitos, estado ácido-base y producciól¡ de orina. La acidosis debe
tr¿rLarse de manera enérgica, porque liende a producir fuga del potasio intracelular. Ei uso de
un enerna de poliestireno de sulfato de s<¡dio es cortuoyersial en este grupo de edad. El albuterol
en inh¿rlador cle dosis medida (MDI) (4 l¡ocanadas cirda 2 horas; I bocanada = 90 mcg) tiene
éxito en la disminución de posibles concentraciones altas. Una cifra de K' >7 podria tratarse
con insulina, NaHCO., y gluconato de calcio.
iii. Tresa6díasdespuésdelnacimiento.Porlogeneral,paraestcmornentolaconcentraciónsérica
dc potasio inicialmente elevado ernpieza a disminuir. Cuando las cifias de potasio se aproxi B.
man a 4 rlec¡/L, se añade potasio complementario a krs liquidos intravenosos Se inicia con I
a 2 meq/kg/día. Se mide el potasio sérico cada 6 a 12 h hasta que se estabilice la concentración
tv Glucosa en sangre. Al igual que en neolatos de alto riesgo más grancles, se debe apoyar a los recién n¿rcjc]os
con ELBW con 4 a 6 mg/kg/min de glucosa en sollrción Este apoyo suele lograrse si se inicia con una
sotución de clextrosa al 5 o 1070, depe:rdiendo cle las neccsidacles de ghrcosa El uso de amino¿icidos inme-
diatamente después tlel nacimiento, junto con soluciones de glucosa, logra una mejor homeostasis de ésta.
Se deben vigilar con frecuenci¿ l¿s concentracioles cle glucosa lrasta que se htiya estabJecido el valor de la
glucemia (50 a 90 mg/dl) Los valores anorrnales debe;r confirmarse con la glucosa sérica.
A. Hipoglucemia <40 mg/dl; puede deberse a velocidad inadecuada de in lusión de glucosa, debido a que se
carece de reservas de glucógeno. Deben considerarse Ios estaclos patológicos conro septicernia, estrés por
frío o hiperinsulinernia.
B. Hiperglucemia >150 mg/dl; podría provocar glucosuria osmótica, lo que causa pérdida excesiva de
líquidos. La hipergluceuria puede ser secundaria a un aL¡mer]to en la velocidad de infusión de glucosa, o
dcl¡erse a estados patológicos como seplicemia, enterocolitis necrosaute (NEC), hemorragia intravcntricu-
lar (IVH), o como respuesta al estrés. Es importante encontrar la causa subyacente y volver a calcular el s ndos'
b. Tiempo de inspiración: 0 25 a 0 35
slrnlinistro de glucosa. El trat¡rmicnto con insulin¿r er inlusión está indicado si persiste lar glucemia >200
mg/dl en tanto se nrantenga la venoclisis de g!ucosa en 4 mg/kg/min. c'Máximodepresióninspiratoria(PlseleccióneseelPlPqueperrni[alaexparrsiónó¡ltitrratlc
V. Calcio, Se debe vigilar diari¿rmenle el calcio sérico y el ionizado. Se consiclera hipocalcemiir en neonatos
prematuros cuando et calcio sérico es <6 rrg/dl y el ior.rizado <4.4 mg/dl. Sin embargo, en la instituci«in
del autor se proporciona calcio como manteniiliento junto con la nutrición parenteral lotal poco después dcl
racimiento, y la hipocalcen.ria asintomática no se trata con calcio adicional, ya que se resuelve cou cl licnr¡ro
La hipocatcerria sintornática se trata con sales de calcio (para consultar la dosis, véasc el cal.ítulo I 32) lisl¡ volumen y presión tiellen controles i
dismin ución suele darse en el segundo día de vida Aunque ¡rocos neonatos qu izii n o rcc¡uicra n cl I r¡ la ¡r ic n tr r lrt'lort's mis reciclltes han illcorl'orad
(ietlpos de
con calcio, algunos ceutros instituyen como rutinir corlplenrcnlos tli¡r ios tlc c¡leio co¡lro nriullt'r)inrit'rrlo t'n scllsibiIiclatl cie tctivaciótl'
litssolucioncsjnlritvcnosast¡Lrca¡rlican(pci.,2rngtlcglLrtorrrlorlcrirlrio/nrltltsolr,irininlr¡rlcnos.r) ctt llrs ¡rrrt iitllclros rcs¡rirrlorios litlalcs
 l!t,

I6: Ai ENCIÓN DE NEONATOS CON PESO DEMASIADO BAJO AL NACIMIENTO lr, r

administración previa de bicarbonato o acetato, o dolor. Se debe iniciar succión para despejar las
vias aéreas y evitar el efecto de "válvula de bola' que ejercen las secreciones espesas.
c. Monitoreo de las vías respiratorias. Con el uso de sensores de flujo de aire y gráficas continuas
por computadora desplegadas en un monitot es posible observar fácilmente las ondas anormales
que indican Ia acumulación de secreciones o el bloqueo de las vías respiratorias y se pueden dar
pasos inmediatos para despejar éstas.
d. Secrecionesvisiblesen el ETT.
e. Pérdida del movimiento de la pared torácica.
2. Técnica
a. Se recomienda succión en Iínea para minimizar la contaminación de la vía aérea. La succión
sólo debe realizarse hasta Ia profundidad del ETT. Utilícese una guía de succión o un catéter de
succión l.narcado (incrementos de I cm).
b. Se recomienda la succiórr sin solución de lavado. Una excepción puede ser el uso de lavado con
C. solución salina normal estéril y entibiada, en caso de secreciones espesas.
c. Sedeberegularlasuccióna80al00mmHgparalasucciónenlínea(sisternacerrado)y60a
80 mmHg (sistema abierto).
E. Extubación
l.Previo a extubaciór. Considérese el uso de cafeína La información actualizada indica clue un¿ dosis
cle citrato de cafeína mejora la maduración respiratoria y reduce el tiempo con ventilación mecánica.
2. lndicaciones. Cuando se ha retirado a un neonato a una presión media en vías respiratorias de 6 cm
HrO y una F'ro, baja (307o), se debe proceder a la extubación. Es posible extubar a la rnayoría de los
neonatos de >26 semanas y 800 g cie peso al nacimiento en las primeras 72 b. Las siguientes son otras
indicaciones para extubación:
rgeramente ntás a. F'recuencia del veltilador ll0 respiraciones/mirr
alta se tolera si el b. -F'recuencia rcspiratoria espontánea regular.
pH sigue sierrdo
3. Cuidado posextubación. Es necesaria la observació¡ frecuente de los patrones respiratorios, el
esfuerzo respiratorio, la auscultación torácica, la vigilancia de signos vitales y el análisis de gases
sanguíneos Después de la extubación, se coloca al neonato una HFNC con O, mezclado o CPAP.
Algunos expertos sugieren que la extubación para iniciar con cánula nasal o una mascarilla de CPAP
tiene efectos benéficos sobre ta función respiratoria y [a prevención de atelectasia.
F. Vitamina A. La vitamina A como modalidad terapéutica para la disminución de neumopatía crónica en
neonatos con ELBW está bien establecida en estudios clírricos. Las dosis deben iriciarse la primera semana
cie vida, a razón de 5000 IU intramusculares (IM) tres veces por serrana durante 4 sen¡anas. Algunas
instituciones no aceptan este tratamiento debido a la frecuencia de las inyecciones IM. La adrninistración
de vitamina A por medio de soluciones intravenosas no es eficaz debido a que se adhiere a la sonda.
rl[. Surfactailte.(Consúlteseelcapítulo7.)Casitodosloscentrosdeatenciónadministranreernplazodesurfac
tantes a neolratos con ELBW Lamedicina basada en eüdenciaindica quela administración temprana de surfactantes
a. Jndicaciones durante las primeras cuatro horas de vida disminuye la neumopatía crónica en estos rec.ién nacidos. Hay varios
surfactantes disponibles; algunos tienen Ia ventaja de ocupar poco volumen y menores intervalos de dosis. Se
s sanguíneos deben administrar segirn el protocolo proporcionado con el producto especifico de reemplazo de surfactante.
ión adecuada). I \. Conducto arterial persistente (PDA). Su incidencia es inversamente proporcional a [a edad gestacional Se
ato. debevigilardesdeelpuntodevistaclínicoalosneonatosparaidentificarsignosysintomasdePDA Esreco-
de O: o, dcsatu raciones mendable un ecocardiograma para clescartar otros defectos estructurales cardiacos y confi rmar el PDA antes
lrecue,tles-
on .la crl¡eza a"l del tratamiento. Es necesario realizar esfuerzos para disminuir el riesgo de PDA. FIay que evitar la hidratación
n"o,*o .uü."i.jr,r""
media para excesiva. En caso de que el neonato muestre cualquier signo hemodinámicamente significativo de PDA, por
lo general se acepta el tratamielrto nrédico con indometacina o ibuprofeno (Para consultar las dosis, véase el
capítulo 132 ) Los efectos adversos renales y gastrointestinales son menores con la adminislración de ibupro
feno o con velocidades más lentas de infusión de indometacina. Ésta se debe incluir en la profilaxis de IVH.
\. ftansfusión. Estos neonatos con frecuencia tienen un volumen bajo de eritrocitos, con hematócrito <40, y so¡.)
sujetos de flebotomías frecuentes. Casi todos los centros de ate¡ción mantienen el hematócrito entre 35 y40%. Los
valores nrás bajos pueden ser aceptables si el neonato no presenta síntomas. Un registro acumulativo de la sangre
D.
extraícla tambiél.r es un indicador útil en [a decisión de transfundir. El público está cada vez más consciente de los
ecesi.lad se deterlnina problemas con respecto a la transfusión, y se debe nrotivar a los padres a participar en programas dirigidos a ser
con
ovocado por secreciones el uso tle monitorcr¡ tlon¡clor. En mr.rchos centros de atención se está utilizando el tratamiento con hierro y er¡tropoyetina all'a para
necesidad de succión, cstirrular lii producción de eritrocitos y tratar de lirnitar el uso de transfusiones. Cada institución debe tener guías
l¿ enfern:t.r¡ o cl
¡:rótlicr¡ est¿tl¡lcciclas para la transfusión con cl fin de minimizar la exposición al donador y el número de transfusiones
o disminuitlos ptreclcn
irrtlit
\1, (luitladodelapiel.El rlantenimie¡todeunapielintactaeslabarreramáseficazquetieneelneonatodetallir
:rr s(,r, r,( ior)(.s (lu(.
¡rtt¡Lrcñr contra inf'ecciones, pérdida insensible de líquidos, pérdida de proteínas y sangre, y proporciorrir r'l
siglil.icltlivrr t,ll l¡t l)l¡t:r1,, torrlrol lrriis rdccuado de la temperatura corporal. Se recomienda el uso mínimo de cinta aclhesivr, por(lu('
((,1\r¡lr,,r,.,,
| (,. l¡rs \,í,rs ,r,rl,i,,rr,,r l.r ¡ricl rk'l r¡c()nrto cs lrrígil y cl retiro suele producir lágrimas. Se puede ulilizar una cint¡ con l¡¡st' dc r irrr
i,r,, rr]r,,,,i:;,,11 ,, l,l i,., 1ll]i.l ( )l r,r\ ol)( ion( s itrt lttyt'rt ur)il ainlil tlclgatla tlc grolirtrclirrto colr ca¡ra tlc atlhcsivo acrílico, o bicn r¡nrr eon rr,IIrt
 llrl¡
BAJO AL NACIMIENIO
ll¡4 Nt oNAtol oGlA l6: Al I NCIÓN DE NEONATOS CON PESO DEIVIASIADO

sivo clc hitirogcl que se retjra fácilmente con agua. Los productos para el cuidado del recién nacido con t-nientoaúnescol'trovercial;consúlteseconcaclainstituciónenparticularparaConoCerltsgttirs
irdhesivo dc hidrogel inc[uyen además: electrodos, recubrimientos para sondas de temperatura y mascarillas r32)'
con ELBW e
para ojos en fototerapia. Además, la piel muy delgada del neonato de bajo peso y talla perrnite la absorción de 4. ' El neonato
nuchas sustarcias. El cuidado de la piel debe concentrarse en el mantenimiento de la integridad de la piel y ema inmLlnitario' integri
minimizar la exposición a agentes tópicos. Se utilizan apósitos trallsparentes semipermeables sobre áreas de La higiene en las [Ianos es extre]riadamente impo:
deben dr
prominencia ósea, corno rodillas y codos, para evitar la abrasión por fricción de la piel o bajo dispositivos los cidadores, visitantes, o ambos' se 1es neonatos y
nosocomiales al separar en cohortes a los
de monitoreo (p. ej., sonda de temperatura, monitor de saturación o sonda SIMV). Et uso de humidificación de las manos- Se deben .ánt"n". lu, infecciones
ayuda a mantener la integridad de la piel hasta que ésta se encuentra madura (2 a 3 semanas). Se puede retirar craneal puede estar indicada durante los
la humedad después de dos semanas según tolerancra. B.
Noúa: Cuando la piel se observa seca, engrosada y sin brillo o traslucidez (por lo general, en l0 a 14 ""1ffi'"".i:i:li]"
días), se deberian modificar o descontinuar estas recomendaciones para el cuidado de la piel. vigi-
labilirrubina sérica en < I0 mg/dl' Es necesario
A. Utiliceseunasondacutáneadehidrogelocórtenselascubiertasparasondascutáneasdeautorregu- nguinotransfusión cuando la bilirrubina se aproime
lación al menor tamaño posible (pruébese con un círculo de 2 cm de diámetro) pirra reducir el d¿rño en
la piel que se produce por el adhesivo. ración sérica <Ie bilirrtüina y es posible
B. La supervisión del tratamiento con O, se consigue de mejor manera con el uso de un oxímetro de Algunos centros hospitalarios inician
pulso para saturación de O, en hemoglobina. La sonda debe colocarse con cuidado para evitar lesiones
por presión Se tiene que alternar el sitio por lo menos cada 8 h Otros nredios opcionales para vigilar el
O, incluyen muestreo de sangre mediante catéter umbilic¿[.
C. No se deben utilizar bolsas de orina y brazaletes para presión arterial de manera rutinaria clebido a
que los adhesivos y los bordes filosos de plástico provocan cortaduras. Para recolección de orina, voltéese
el plástico del pañal hacia arriba. Las aspiraciones de la vejiga están contraindicadas.
D, Se debe aplicar ungüento oftáImico para profilaxis gonocócica como parte del proceso de admisión
rutin¿rria. Si los párpados están fusionados, irplíquese a lo ltrrgo de la líre¿ de pestañas.
E. Cuando el neonato requiera un procedimiento (p. ej., colocación de un catéter umbitical arlerial o
venoso o un tubo torácico), se debe limitar la solución de yodo-povidona a I ml. Un mililitro es suficiente
para desinfectar de manera eficaz 50 a 60 cm2 de área de piel. Después de completar el procedimiento, se
debe retirar de inmediato la solución con una esponja con agua estéril tibia. El uso de clorhexidina en el
neonato con ELBW es controversial y debe utilizarse de acuerdo con las normas de la institución.
F. Los electrodos del ECG deben pegarse utilizando la menor cantidad posible de adhesivo. Algunas
opciones son las siguientes:
1. Colocar electrodos en las extremidades.
2. Preferir electrodos cle gel activ¿idos por agua
3. Uso de electrodos recortados y asegurados con vendaje de material flexible.
G. Noesnecesariounbañoinicial,perosiseestáconsiderandoelVlH,estosneonatosdebenrecibirunbaño
con jabón sLlave, neutro o con glicerina, cuando se haya estabilizado su temperatura corporal Los baños
con agua estéril til¡ia sólo se dar crLando sea necesario durante las siguientes dos semanas de vida.
H. Evítese el uso de cualquier cosa que reseque la piel, con-ro jabones y alcohol Deben evitarse los agentes
adherentes yias preparaciones cutáneas para cubiertas adhesivas. No deben utilizarse solventes.
I. Torundas de algodón remojadas en agua estéril: son útiles para retirar la cinta adhesiva y los lecubri-
mientos para sondas y electrodos. F. Pro ni los procedi-
l. onatos cle talla pcqucñr no toleran lr maril'trlación
J. Ambiental. El uso de pieles de oveja, edredones, cobertores rellenos o sábanas en ambientes humidificados elementot't1u" p'otlottn estrés son el ruido' la luz y activi-
s. Otros
a1.uda a prevenir la excoriación de [a piel para brindar a los
incubaclora. l-r. trrJo. ,i,tinurias deben agruparse
K. Tratamiento de la excoriación de la piel
1. Linpieselapiel lesionada o área con excoriación con agua estéril tibia.
2. Se aplica un antibiótico tópico sobre las áreas excoriadas e infectadas, dejándose abierto para nlantener
contacto con eI aire.
3. Se aplican apósitos transparentes semipermeables sobre las áreas excoriadas
4. Se administran antibióticos intravenosos, si es necesano.
XII. Otras consideraciones especiales para el neonato con ELBW pitalario piel a piel entre la madre y cl
A. Infección es). Éste promueve la organización
tlcl
l. Cultivos. Muchos de estos neonatos nacen con infecciones o provienen de un ambiente infectado. Si cll
nace en uno de estos ambientes, se debe rcalizar un cultivo de todos los líquidos corporales, incluso ri tl
sangre y orina Se puede omitir el Iíquido cefalorraquídeo si el recién nacido no se encuentra estable tlll
Es necesario vigilar los cultivos de piel al nronrento de Ia adrnisión, si las cepas de estafilococo dorado Iils
resistentes a la meticilina son una amenaza.
2. Antibióticos. Si el neonato tiene riesgo séptico después de obtener los cultivos, se debe iniciar la de controlar su propio ambiente' por
lrr
administración de ampicilina y cefotaxima o aminoglucósidos. Se deben vigiJar las concentraciorles ental y proporciollar ilumilraciti¡l cíclir ¡r
de flinnacos si se utilizan ar.ninogJucósidos, y se debe ajustar Ja dosis de acuerdo co:r éstos (consúltese
ención enfocacla a la falnili¡r tlesdc lt atlrlrisi(rll
el capítulo 132). lrs
3-'l'ralirlniento intravenoso con garrrrnrglobr¡lin¿r. l,os cslutlios hrtn srrgcr itlo t¡uc cl lnrllnriertlo prr i(ill
u.ir,i"l .nn,p.rt"lllicnto qtlc itlvit¡n ¡t lr illl('rr((
lillirlito ton girttrlirglolrrtlittit illl¡¡rvt'rtr¡sit l)r('\'i('r)(' i¡rlt'rt iorrt's ( n n('()n,rl(ls rorr lll,lt\{, lrslt' llrlir
 lt'/
TARDIO
I Nt oNAtoLOGIA I NCIÓN DEL NEONAIO PREMATURO
^I

o scñala11 la estimul¿ción excesiva. Se tiene que instruir a los padres con respecto a las técnicas de
contención y las interacciones tranquilizantes.

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de neonatos Prematuros
g¡ naso final de [a gluconco
a.' q"" t" tl"t!st1¡ sl
puede presentars" tn t'"lqui"' momenlo dulante
autóntrl¡rr
urez del sistema nervioso
lt
17 Atención del neonato prematuro tardío rdia y crisis agudas
le de probabilidad de
que alllenilzilll
morir P()r 5l I ')

I. Introducción. El aumento en el número de neonatos que nacen entre las 34 y 37 semanas es un problema que
involucra especialistas de pediatría y los de obstetricia. Ha sido motivo del mayor ir.rterés y preocupación, lo que
a
ha generado nueva investigación en cuanto a la causa, así como del tratamiento apropiado de estos pacientes.
La definición más aceptada para los neonatos prematuros tardíos es que son aquellos que nacen entre
34O17 y 36 617 semanas de gestación. La lileratura más antigua denomina a estos neonatos como'tasi ¡t t('r rnino ]
lo quc sugiere c¡ue son equivalentes a los neon¿rtos a término. En fechas recientes, el consenso hi¡ sirkr reli'rirsc r
csl()s trc()ni¡tos corno "prenraturos tarlíos", lo quc lra¡¡snritc un sentitlo l¡rnr¡ri:rtkr tlc su vultter¡¡lrilirl.rrl
 I Lrll
OE n[loRlESGo
I lrll NI oNAIOLOGf A l8: lll (ilJlMlENrO OE LOS NtONATOS
a summary of the workshop
spon-
m (near-term) infants:
tleslrrollar una enl-ermeclad crónlca, discapacidad de aprendizaje o trastorno por déficit de atención c
hlperactir.idad (ADHD). Los neonatos con peso r¡oderadamente bajo al nacer tienen Ílayor riesgo dc
m (near term) births'
consecuencias médicas desfavorables. Un estudio efectuado en 2008 por Petrini y colaboradores indicdr
que los neonatos nacidos entre 34 a 36 semanas de gestación (prematuros tardíos) tienen tres veces más on Pregnancies' Ala /
d
probabilidades de ser diagnosticados con parálisis cerebral que los que nacen a término. En el estudio t at increased risk for
también se observaron mayores índices de retrasos en el desarrollo, retraso mental y convulsiones.
morbidity Semin
IV. Recomendaciones para el tratamiento. La prematurez yatrógena debe prevenirse prolongando el embarazo and term newborns and risk ofneonatal
cuando sea posible. Ya que los neonatos prematuros tardíos están en riesgo de algunos problemas médicos
antes descritos, se deben desarrollar estrategias específicas de tratamiento para su hospitalización inicial, así Perinatol 2006;30:61 68'
Pediatrics2004"114(2):172-376'
como para su atención después del egreso. Es esencial la vigilancia temprana de: estado respiratorio, tem- \\,rrrgMLetal:Clinicaloutcomesofnearterminfants'
Peratura, capacidad de alimentación, bilirrubinemia y glucemia. Las estrategias ei largo plazo deben incluir \,,rrngPCetal:Mortalityofln'"p'"t"t-(near-term)newbornsintJfah'Pediatrícs2007;119(3):659-665'
el seguimiento cercano de lo relacionado con aumento de peso y el desarrollo, además de un buen respaldo
familiar Se necesitan más estudios para atender Ja seguridad y eficacia de las intervenciones neonatales
comunes que sólo se han estudiado en recién nacidos más pequeños, además de los resultados a largo plazo
er.t este grupo de población.
V. Conclusión. Resulta claro que el nÍLmero de neonatos prematuros tardíos está aumentando, pero no tanto las
razones de este fenómeno. Los neonatos que nacen entre 34 a 37 semanas de gestaciór.r tienen mayor riesgo
de problemas médicos a corto plazo, y de complicaciones médicas, de conducta y aprendizaje a largo plazo. Se
lsseguimientodelosne0natosdealtoriesgo
necesita más investigación para descubrir las razones del aumento en el núnrero de partos prematuros tardíos.
Se requiere la vigilancia cercana del estado de salud del neonato prematuro tardío para asegurar resultados Ie siguen
la oreocuDación inicial sobre Ia supervivencia
óptimos en este grupo de población en riesgo.
: :tnm ;'l :: lx::T"",'H;lT:[T :: lffi'iJi:
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 NLONATOLOGf A l8: SEG

in(rrven(¡iculirr gr¿ve, una hemorragia intraparenquimal, porencefalia y signos de lesión en la materia

blanca (quistes intraparenquimatosos, leucomalacia periventricular y ventriculomegalia).
B. Restricción del crecimiento intrauterino (IUGR). Los neonatos a término que son pequeños para su
edad gestacional (SGA) tienen un mayor riesgo de alteraciones notrices o cogrlitivas, déficit de aten-
ción, discapacidad específica en el aprendizaje y problemas escolares y del comportamiento, comparados
con aquellos que tienen un tanraño apropiado para su edad de gestación La etiología y gravedad de su
IUGR, el tiempo de la agresión y las complicaciones perinatales posteriores (p. ej., asfixia, hipoglucemia
o policitemia) influyen en el grado de riesgo. Los neonatos prematuros SGA tienen riesgos combina-
dos de IUGR y nacimiento antes de término. l)espués de las 30 semanas de gestación, los mecanismos
de compensación para circunstaDcias intrauterinas incluyen la maduración aceler¿rda. La ventaja en la
supervivencia en el caso del nacimiento pretérmino viene a costa del desarrollo intelectual.
C. La encefalopatia neonatal (NE) es un síndrome clínico caracterizado por una constelación de hallaz-
gos, como convulsiones y anormalidades e¡r el estado de conciencia, el tono muscula¡ los reflejos, el
control respiratorio y la alimenlación. Las etiologias incluyen infección, inflamación, errores metabóli-
cos, exposición a fármacos, malformaciones cerebrales, eventos cerebrovasculares, además de hipoxia,
isquenia o cualquier combinación de estos padecimientos. La etiología, gravedad de los síntomas
clínicos, un patrón anormal en el electroencefalograma (sobre todo ur voltaje bajo o patrones de
supresión de brotes), y patrones de lesiór-r cerebral (en especitrl el patrón de ganglios basales/tálamo)
son predictores más fuertes de discapacidad en el neurodesarrollo que el disestrés neonatal, el pH
del cordón o la valoración de Apgar. Muchos neonatos con NE ligera o moderada no desarrollan
discapacidad importante pero pueden tener trastornos más sutiles, como déficit de atención, dis-
capacidades especificas del aprendizaje o problemas escolares. Los neonatos con NE grave tienen
un índice alto de mortalidad y los sobrevivientes suelen desarrollar varias discapacidades graves,
incluidas discapacidad intelectual, cuadriplejia espástica, microcefalia, convulsiones y alteraciones
sensoriales. Debe estudiarse más a fondo la eficacia de las nuevas terapias (p. ej., hipotermia inducida)
para mejorar los resultados en el neurodesarrollo.
D. Insuficiencia respiratoria. Además de los neonatos prematuros con síndrorne disneico, muchos neonatos
prematuros tardíos y a término requieren cuidado intensivo neonatal para e[ apoyo respiratorio. La falla
respiratoria puede deberse a la hipoplasia pulmonar (p. ej., con hernia diafragmática congénita), infección,
aspirac.ión de meconio o hipertensión pulrnonar persisteote, o todas las anteriores. Los estudios de los
resultados para ensayos aleatorios controlados de los tratamientos para la falla respiratoria grave (p.
ej., inhalación de óxido nitríco, oxigenación extracorporal de rnembrana) reportan que 25 a 30% de los sarrollo se Puede valo
sobrevivientes tienen alteraciones cognitivas, 6 a l3% desarrollan parálisis cerebral, 6 a 307o desarrollan s desarrollos motrices

alteraciones auditivas, y cuando se les dio seguimiento hasta una edad escolar, muchos tenian proble- iPlinario debe evaluar
mas con déficit de atención, discapacidades especificas del aprendizaje, disfunción neuromotriz menor
ores de desarrollo' en
comparación con las normas
y problemas de conportamiento. Las secuel¿s médicas incluyen crecimiento desfavorable y enfermedad
reactiva de vías respirtrtorias. La evidencia de la pérdida auditiva progresiva en algunos sobrevivientes eas, Y ayuda ¡
destaca la necesidad de pruebas auditivas seriales durante los primeros 5 arios después del nacirniento. y fino con ulr
E. Infección,inflanración,oambas.Lainfecciónoinflamaciónmaterna,fetirlyneonatalsehanrelaci<¡nado adquisición tle
como etiologías del nacimiento prematuro, lesión cerebral (p ej., lesión de la materia blanca), parálisis del lenguaje tt
cerebral y alteraciones cognitivas.
F. Otrosfactoresderiesgo.Otrosfactoresperinatalessonmenoscomuresperoserelacionanconunriesgo
es cte clesarrollo fuera
de
alto de discapacidad, o contribuyen a é1. ""i::::",ll1:r'r'fT;:,!jl'
bien)' Éste es un signo mas
s
l. Infecciones congénitas (TORCH: foxoplasmosis, otras, lrbéola, ci tomegalovirus y virtrs de fterpes tarse
simple). Neonatos con infección congénita por citonregalovirus, toxoplasmosis o rubéola que tienen
síntomas al momento del nacimienb presentan una incidencia alta (60 a 90%) de discapacidad en e1
neurodesarrollo. Los neonatos asintomáticos están en riesgo de alteraciones sensoriales y discapaci-
dades en el aprendizaje.
2. Exposiciones en útero. La exposición intrauterina a fármacos produce síndrome de abstinencia neo-
natal y problemas posteriores de atenciólr y del comportamiento. EI síndrome de alcoholismo fetal
incluye un crecimiento desfayorable, características o anomalías dismórficas, alteraciones cognitivas,
hiperactividad y disfunción motriz fina. Otros fármacos maternos que se reporta que influyen en el
desarrollo fetal son cocaína, fenitoína, trimetadiona, valproato, warfarina, aminopterina y ácido
retinoico. F,xiste preocupación de que los tóxicos ambientales influyan en el nacimiento prematuro y
elementos:
el neurodesarrollo. aloración de los siguientes
lv. Parámetros que requieren seguimiento
A. Crecimiento. Se deben valorar los parámetros de crecimiento (altura, peso y circunferencia de la cabeza)
a. Postura.
Tono muscular en las
s'
en cada visita de seguimiento (consriLltese el apéndice E). La nrayoría de los neonatos prematuros 'tom
t
c. Tono muscular axial'
¡rensan" su crecimiento, pero algunos con IUGR, que nacen demasiado prematuros o que ticnen tlisnca U
tl. Rctlcios profuncios llr'inski).
crtinica, ¡rueden seguir siendo más pequeños que sus pares. Un crecimiento dcsf¿rvor¡blr tlc lir t ¡rl¡czr sc Uc
¡t'lire iolr¡ con I)untajcs cogniIivos nri'rs bajos.
c. llcl'lcios ¡rrkrkigictts
 l(,; Nt ( )NAtot oGlA IRATAMIENTOSVIEDICOSCoMPLEMENTARIoSYALTERNATIVOSENNEONATOLOGIA

disorders in the medical home: an alSorithm for clcvcloPtttt'ttlitl

f. lleflejos prinritivos (p. ej,, de Moro o reflejo tónico asimétrico del cuello). iltlants ancl young children with developrrental
Ileacciones en la postura (p. ej., control de la cabeza, respuestas de enderezamiento o equi- ,,r.veillrn.e and icreen in g Pediatrics 2006;11 8:405-420'
librio). DM: Neonatalbrain injuty'N EnglI Med2O0435l(19):7985-1995'
I, trr( ro Pretcrntllirllt
2. Anormalidades neuromotrices. Muchos neolatos de alto riesgo tienen anornalid¿des durante e[
lil rrlUtcofMedicinecommitteeonunderstandingPrematu-reBirthandAssuringHealthyoutcomes:
Natio.al Academies Press' 2007'
The
primer año de vida que se resuelven al año de edad Aunque desaparecen o no producen una alteración ()tuses, Consequ","'' wn'hí"gto"' DC:
funcional significativa, estas anormalidades neuromotrices tempranas pueden ser un signo más sutil ';;;;'';;;t'o'
de disfunción cerebral, incluidos problernas con el ecluilibrio, la atención, el aprendizaje o la conducta.
Las anormalidades múltiples persistentes junto con el retraso motriz sugieren parálisis cerebral. Se
indica una evaluación multidisciplinaria amplia debido a que los neonatos con alteraciones motrices
suelen tener más déficit relacionados con el clebilitamiento (p. ej., problemas cognitivos, sensoriales
o del aprendizaje). Entre las anormalidades neuromotrices comunes se incluyen las siguientes:
a. La hipotonía (generalizada o hipotonía axial por edad) es común en neonatos prematuros y en
neonatos con disnea crónica.
19 Tratamientos médicos com Plementarios
b. La hipertonía es más común en tobillos y caderas. La hipertonia persistente (sobre todo del
extensor) y la hiperreflexia indican espasticidad.
y alternativos en neonatología
c. Asirnetría de la función, tono, postura o reflejos. Se motiva al lleonato a que mire a cada lado y a
que utilice ambas manos.
d. La hipertonía del extensor de cuello, tronco y extremidades inferiores y retracción del hombro
interfieren con el control de la cabeza, el uso de las manos, e[ rodamiento, el sentado y la adquisi-
ción o retiro de la posiciór.r de sentado. Se debe motivar a la familia para que sostenga al neonato
con la cabeza en la línea media y los hombros hacia adelante. Evitense las actividades con el nii.ro
en posición de pie.
e. El movimiento involuntario, las muecas y la mala coordinaciórr sugieren una lesión extrapira-
midal.
f. Problemas de alimentación. Los neonatos alimentados por sonda necesitan prograrnas de estimu
lación bucomotora, porque desarrollan aversión oral.
I. Desarrollo cognitivo. El lenguaje y la atención visual son buenos predictores tempranos de la cognición.
Se debe motivar a los familiares para que le hablen con frecuencia al neonato, refuercen sus vocalizaciones
y, después de un par de meses, reüsen libros e idenLifiquen objetos por su nombre. Las valoraciones cognitivas
forrnales de Ios neonatos son difíciles, pero los niños de alto riesgo obtienen beneficios de las evaluaciones
neuropsicológicas a los 1 a 3 años y en edad preescola¡ para identificar sus fortalezas y debilidades. Una
evaluación audiológica a los 6 a 12 meses asegura una audición normal
V. Corrección del grado de prematurez. Aunque lo más aceptado es que cuando se valora a neonatos prema-
turos se debe corregir e[ grado de prematurez por I a 2 años, la corrección más allá de ese tiempo es corrtro-
lersial. Ctanto nlayor sea un niño, menos importante será esta cuestión: para e[ momento cn que el nirio
tenga 5 años, una diferencia aritmética de 3 meses (p ej., 60 en comparación con 57 neses) irr,porta poco. La
obtención de indicadores de desarrollo motriz hasta que se logra caminar de manera independiente procede
de acuerdo con la edad corregida por grado de prematurez, pero algunos clatos sugieren que, en el caso de los
puntajes cognitivos, I¿r corrección es un problema el niños que nacerl exlremadamente prematuros hasta la
edad de 8 años.
VI. Evaluaciónmultidisciplirraria.Lapresenciadeunadiscapacidadindicalanecesidaddeunaevaluacióncui
dadosa de otras áreas de funcionamiento. E¡ raras ocasiones, el daño cerebral es focal y suele ser difuso. La
referencia a una evaluación multidisciplinaria amplia reconoce áreas de fortaleza, desarrolla estrategias para
la intervencióu, proporciona datos realistas para la orientación a los padres e identifica programas y recursos
comunitarios.
que p
las terapias CAM brindan algunas opciones
respttcsltt'
cuenla ganismos con utra increible capacidad de
Referencias selecc¡onadas de que íli"ntion u tu ¿esarrollo igual a [a atención ntlrlicir
puede tü a" t"¿"'o influye el nmbi"ttt" en el desirrrollr
Accardo Pf, Capute Al: The Capute Scal¿s. Baltimore, MD: Paul H Brookes,2005.
Accardo Pl: Caputc ú Accardo's Neurodevelopmental Disabilities ín lnfancy and Childhood,3rd ed. Balt¡Dore, MD: o';"i""li: cAM más Populares y Pr()
de manera breve' algunos de los tratamientos
cierto apoyo basirclo cn lrr
Paul H. Brookes, 2008.
metedores, Iizan estas opciotres i,lllÑiCu' se proporciona
Allen MC: Risk assessment and neurodevelopmental outcomes. In Taeusch HW et al (eds): AuerT's itieas coT posibles aplicaciónes a los tratamientos CAM ¡raril
evi.dencia a
Diseases of the e Presertan
Newborn. Philadelphia, PA: WB Saunders,2004.
rización esthntl¡tr
Allen MC: Outcomes of preterm and ftrllterm infants. In Rudolph C et al (eds): Rudolph\ Pediatrics. New York, NY:
McGraw-Hill, 2008 Al gtrrros cjertt¡'lr't
(ihyi l,l et irl: School outcor-nes oflate preterm infants: special needs and challenges for infants born at 32 to 36 weel<s clo "dc crtlgtttri' Y
gcstation. I Pediatr 2O08;153:25-31.
( )ru¡lcil ort C'hildrcn with [)isabi]ities; Section on Develo¡rnrental Behavioral Pediatrics; Bright Fulurcs Slct.r ing Oonr
lltillt't'l Mr'tlic;rl Ilorrrc Initi¡lives fbr (lhildrcn with SpecirJ Ncccls Projcct Arlvisory (blllllillL,t.: lrlcnlilyirrli
 (;oMl'l lMl NlAlll():; Y Al lll(l\/\rrv\'f I rr
Nl oNAlol (xilA ltiAlAMll Nlo:; Mf l)l(lol;

(,' 'lcrapias biocttergó1icls. Aeupuntur¿1, to«¡uc tlc. sanación, raiki, tratrajadores tle la errergíit.
rr c,';r':rpre
"si'li" Ii.T:*:: j'.t:T j;
eotrsitlcrarlo tllr coltrPanero
:iJl:llJ';:
j:i,1,:,',','I::l;:Jii: ilil'.)1:l'ljllll"ll'liiil'"
D. 'l'crapias bioquírnicrs. Honreopatia y medicina herbal.
Terapias de estilo de vida. Muchas prácticas complementarias o alternativas que se instrumentan en la actuali-
dad en las unidades neonatales se ordenan bajo el rubro de terapias de estilo de vida, pero suelen denonlinarsc
con más frecuencia erl las NICU como intervención de atel¡ción al desarrollo. Las terapias CAM intentan crear
en la NICU un ambiente que refleje el intrauterino. La investigación muestra que el ambiente de un recién
nacido es una influencia importante en el desarrollo sensorial, lteuronal y de conducta-
A. La atención al desarrollo incluye muchas intervenciones, en el nivel macro y microambiental. Muchas
unidades neonatales han realizado esfuerzos enorn)es por modificar los cuneros existentes o han diseñado
nuevas unidades con modificaciones ambientales que incluyen atención particular a los niveles de ruido,
la exposición a la luz, la organización de la atención y el cuidado centrado en la familia
l. Ruido. Los estímulos auclitivos ambientales adversos son una preocupación común. Se han analizado
los niveles de ruido en la unidad y la incubadora. Se sabe que uno de los problemas de las incubadoras
es su nivel de ruido de casi 77 decibeles y su estimulación vestil¡ular mínima, que difiere de manera
notable de la acústica en el útero o del sonido de una música tranquilizadora. El ruido del a¡¡¡biente
en la NICU puede provocar estrés y se han realizado intcntos por cubrir el ruído utílizando ya sea
tapones para los oídos o so¡rido para omitir otros sonidos, a lo qtre se le denomina enmascaramiento
acústico sónico. Para la mayoria de quienes han trabajado en la NICU resulta difícil localizar Ias
alarmas cou el bombardeo constante y confuso de sonidos, y no potlrían imaginar tratar de dormir
en ese ambiente.
2. Laz. La regulación cle la luz del ambiente en la NICU tar¡bién es ull [ema irnportante. La exposición
constante a la luz genera una desorganización del estado de ulr rreonato. Por ello, ahora la luz de la
unidad se diseña o nrodifica para permitir su regulación e incluir un ciclo de luzloscuridad que apoye
el desarrollo del ciclo circadiano. La luz enfocada para .los procedimientos y el uso de coberturas para
los ojos o cortinas para la incubadora, que se utilizau para proteger cle [a luz directa a los neonatos en
incubadora, son muy buenos complementos.
.1. OrS,anización dc la atención. l-os pllncs dc atcnc¡ón t'spccilicos parr Lrs neonatos il)'l,d¡ln a regular
de mejor lurma las nlúltiplcs intrusirrnes del cuidado intensivo. Lil posición, h rnrrrripLrlacrón y las
interacciones se deben coordinat siempre que sea posible, con claves cle la atención impuestas por el
neonato. Se cree que esto ayuda al neonato a nrininrizar las pérdidas de energia y permitirle condi-
ciones más óptirr:as para la r¡aduración del ¡reurodesarrollo. Esta comprensión más holistica es muy
diferente del razonamiento nlédico de décadas pasadas. Las firnrilias educadas hoy en día desean esta
atención más consciente para sus neonatos, cuando [a situación Io permite.
4. Participación de la familia. Al tratar la enfermedad, quienes practicao las terapias CAM observan
diferentes factores, incluida la naturaleza de las relaciones, cotno la existente entre padres y neonatos,
y la dinámiczr entre el médico y el paciente. Por años, Ios parlres lran expresado impotencia cuando se
les da la oportunidad de participar en el cuidado de su hijo enlermo. Muchas terapias completnenta-
rias tienen el beneficio de motivar la participación temprana por parte de los familiares, motivar las
interacciones eutre los padres y el neonato, y fomentsr el apego. Muchos profesionales, que de otra
matlera no considerarian algunas de las terapias complementarias que se presentan a continuación,
hoy en día acuden a éstas por la simple razón de tener algiro recurso que permita m¿yor participación
y conexión paterna. Los padres tienden a ser una fuente de atención desaprovechada en gran nredida
en Ia NICU, y apenas se empieza a observar cómo puedeo incluirse en la exparrsión del enfoque neo-
r-ratológico en cuanto a los aspectos del desarrollo en la atención.
Es cierto que los padres están más sintonizados con las necesidades emocionales de un ¡reonato.
Por ejemplo, con frecuencia en las rondas el llaoto de un neonato induce la siguiente respuesta: "Ese
bebé tiene buenos pulmones." Las rondas continúan, con frecuencia sir: darle importancia al llanto
del bebé. Un padre, que está sintonizado con las necesidades emocionales de un neonato, rara yez
responderia de esta manera. [.os padres crean un ambiente de amor quc iryudir a crear un seniido de
seguridad y una resPuesta de confianza más que cualquier otro c()nrpot'lamiento profesioualmente
consistente. Sin embargo, cuando se enffentan con una respuesta con¡o "t¡o puede tocar al bebd'o
algún otro tenlor, basado en un sentimiento de estimulación exccsiva tlcl r)eonaio, pueden sentir que
se les hace a un lado y terminar confundidos.
En este punto, lo qtre los padres necesitan es un contexto para sus inter¿cciones: alguien que les
enseñe a modular sus interacciones a la vez que se hacen rnás cor¡scicntcs de las señales del neorrato-
ol' los lirtt¡ri't
Los padres necesitan educación en cuanlo irl rangrr cle cslados v lir tr¡.lt¡cra en que éstos se ponen de
ttras se sr¡t'lt'¡¡
¡¡anifiesto a través de las claves que ofrecc el neonato. Algrrnos tlc los cstrdos tipicos son sueño, vigilia
llr¡rlre l'llt tltt
eu alerta, transicional, activo y de ll.rnto. f;slos se rielecl¡ln ltyt'rrtlo cl lcnguaje de señales del neonato tltili;'t
o' t'lr' )
oloscomportamientosrelacionadosconelestado,incluidoscslirar k¡sdedos,cerrarlospuñoscon \'('llil)lllll lll'l )'
frecttencia, arquear el tronco, evitar la mirada o comportiur)icntos nriis típicos como emitir sonidos
tle arrullo, balbucear o quejarse con la cara fruncida. El cr¡¡¡r¡ci¡rricnto tle estos estados ha cambiado
lfr(r NI ()NAIOLOGIA IIiAIAf\4ILN IOS [,IEDICOS COIV]PLLIVItN tAfIIOS Y ALILIINAIIVOS LN NEONAf OLOCIA
1(¡ /

rn intrción generalizada de la unidad. El establecimiento del ritmo circadiano por

rneclio cle ll vrl iile irilr
y se observó disminución del llanto y las muecas en comparación con la línea base en neon¿rtos a los
ittlerrt¡is
que se les brindaban diversos tipos de aromatización. cD los ciclos de luz en el ambiente del neonato parece eliminar las alteraciones endocrinns,
[Ltz. Srikt t's
Por medio del uso de arorras se líberan neurotransmisores que calman, sedan o disminuyen Ias rle los estados de desorganización que tienen como fuente la estimulación constante de
sensaciones de dolor o se utilizan para la estimulación. La lavanda ha sido 1a más estudiada. En adultos, posible postular l, posüle clisfunción neurológica a largo plazo debido a laestimulación corrstirtll('
se coloca lavanda en las almohadas para aliviar el insomnio, así como para ayudar a los pacientes en á" lrr. Árt"s de las ZS semanas, cuando no se usan coberturas para las incubadoras o parclrcs Pilr¡l
clesarrolltr
la unidad de cuidados intersivos a manejar e[ estrés. los ojos, se ha sugericlo que la exposición excesiva a la luz también Puede interferir coD el
Algunas preguntas que han surgido incluyen; ¿cómo se utiliza la lavanda en lugar de otros sedantes de otros sentidos.
para el sueño o para calmar a los neonatos durante procedimientos como la tomografía computar!zada ttl lcrapiasbiomecánic¡¡s
o la resonancia nragnética? ¿La manzanilla ayuda a regular los ciclos de sueño-vigilia? A[ igual que en el A. Latcrapicdemasajesehautilizadoenelcuidadodeneonatosprematurosdurantemuchosañosyexislc
,,., g.un.r"rpo de investigación que ha demostr ields ha realizrdo ull¡ invcs
estudio francés, ¿pueden utilizarse estimulantes aromáticos como la hierbabuena en incubad<.¡ras como
la 'tafeina olfativa" para minirnizar la apnea y la bradicardia? ¿Es posible manipular las esencias para tiga"ción de Áasaje en neo"oatos dlsde la década e ha cnlbcado en el treottitto

utilizarlas como ansiolíticos o para inducir el apego? ¿Permit¡rle al neouato prematuro oler la leche pienraturo. Fielcls reportó que los neonatos g¡nancia de peso 1' nrejort's
de su madre al ser alimentado por medio de una sonda gástrica retuerza el olor de l¿ madre con las estados de sueño organizad;i además, respon lienell ttn desurrollo motrir
'
alimentaciones, favoreciendo la formación de vías neuronales entre olfato, gusto o ambos y la alimen- meior organizado y suele dárseles de alt; del hospital 6 a l0 días antes. En uno de sus estudios, Fitltlr
tación? ¿Puede utilizarse el olfato para ayudar ¿ minir¡rizar los electos nocivos del dolor neonatal? suglrlo q-u" el nras;ie aumenta la actividad vagal, que a su vez libera gastrina e insulin¡r, kr que cxplicarla
La aromatcrapia también puede ser útil para el personal de la NICU. En urr estudio hecho en lapón lo-g"n"ncia de pe..i e,t cl neolrcto prcmaruro. La actividad física combinada con el mssrie del neoni¡trr
se monitoreó a los operadores de perforadoras durante 8 l¡oras al día por un mes. Cuando se aromatizó paiece estimular el crccimienttl ¡'la mineralización óseos en neonatos Prematuros'
la oficina con jazmín, disminuyeron las tasas de error en33r'A y se encontró que la esencia aunrentaba La cantidad rlc nrasljc o estinrt¡lació¡r aplicada debe r¡odificarse de acuerdo con la maduración,
ll
de masaje pueden
la eficiencia y aliviaba el estrés entre los empleados. Entonces, ¿podria el personal de la NICU utiliza¡ agudeza, las claves de pariicipación y la respu;sta al tacto del neonato. Los diversos tipos
tanrbién esta técnica de liberación de la ansiedad y reduccrón del estrés? iícluir sobar, toque ligero sin sobai toqLie terapéutico, la estimulación cinestésica (bicicleta) o incluso
abrazos de confinamiinto qra ,. oa"*a¡on al útero. Es ilnportante estar conscientes
del neonato y de su
También se utilizan varios aceites de aromaterapia para las erupciones debidqs al pañal, como baño
con lavanda, aceites de almendras y cera de abeja. Se encontró que otro aceite, la guayaba brasileña, receptjvidad, y alcrtas .let.rnlilrar.il nrr'jor nromcnlo para un masujc, nlás qut conliar en un lienrPtr
¡ra¡¡
tiene efectos ar.ralgésicos y se está irvestigando para el uso en lleonatos. prej"terminaáo. Al1r.ri.'ccr, las recuokrgias tie h medicin¿ tlc cuitl.rdo ilttcnsivo tit'rrcn igull ilttptlrtancirt
tlcl
8. Terapia de sonidos y música. Las canciones de cuna se han relacionado con los nconatos a lo largo que el hecho de.¡u. un patJrc toc¡uc al nco¡r¡¡tu lNra r¡'udar_r.activar krs metlios inier¡los óptimos
de la historia; la terapia musical lleva esta tradición a la NICU. En el primer metaanálisis de la tera- neurotlesarrollo l,os{¡t«lsrarn§réirsugi.rcnbcncliciosplrael"nras¡iistü"(eonlourlrrlisltrinucióncttlt¡s
pia musical en neonatos prematuros, Standley reportó <1ue la f¡ecuencia cardiaca y respirirtoria, las niveles cle hormouas del estrés y en la depresión y ansiedad postlatales)
Se ha clado especial énfasis al hecho ie que los padres réalicen_un masaje como
una herramienta tlc
saturaciones de oxigeno, la ganancia de peso, la duración de la estadía, el indice de alirlentación y los
maner¡
índices de succión no nutritiva se veian influidos de forma positiva. vinculación similir a [o que seria la lactancia para [a madre. Talnbjén puede ser una excelente
Leonard y Kaminski han demostrado una mejoría significativa en la agitación después de inter- para que ParticiPen otros fámiliares, como los abuelos'
' ,lrnqu" hay numerosos estudios de réplica, el masaje a neonatos aún no es unil Prit-ticir conrün cn
vcnciones con terapia musical que permitió a los neonatos desarrollar estados más organizados y un
cxcesivl
suerlo más profundo. Se ha generado la teoria de que Ia terapia musical durante las intervenciores en la atencián neonatal. Preocupa saber si el masaje a neonatos puede producir unn estimuldci(in
el cunero puede aliviar cierto estrés que sufren los neonatos con la succión y las pulrciones en el talón. ),.p.r tü¡to, efect¡s ¡dvcrsoi. Sc necesitu nr¡¡,¡or investigación por medio de ensal'os cotttrolados pitrit
Otros documentan mejorías en la alimentación y ganancia de peso, además de un mejor desarrollo de tr'rmitrilr los bctlelicios y los rics¡1ts rle eslil lcl
y vinculaciórr con los padres. éslc es trrt cienr¡rlo cliisico dt' lcs thficultatlcs «lc i
Literatura reciente sobre las canciones de cuna aclivadas por medio de un chupón (uu chupón extensit con re§pc(to ll masaie lto se lr¿ducc'r'n
ajustado a un transductor de presión que activa la música) coordina la succión de los neonatos con la ll cs¡reranzu Para oims tcrapias? É'stos crctn qut
música. Los índices de succión durante los periodos de música contingente ftreron 2.43 veces nayores quc tuvierJ los ¡Iismt¡s efcctos. sc utiliTaria c(')tt ccrleza'
en cl
a los de la linea base (silencio). Al parece¡ el reforzamiento con música para una succión no nutritiva B. ósteopatia/lerapia cranc.racra. Los .sld(ifrrt¡s opinan que nruchos dc_los.prolrlt'nr¡s cmPiczan
ayuda al desarrollo de la alimentación por medio del pezón. naci-lento. El párto se considera traumático y un neonalo ¡rucdc serrnotli[lcado lisica y psicológicarnenlc
Algunos estudios buscan imitar los ruidos y movimientos en el úrtero utilizando camas de agua y por la expcricnci¡I. Los te rltsitieran que Ia desalineación de la estructura que Do
estimulación vibroacústica- Algunas terapias musicales se utilizan para la estimulación, m¡entras que ," ....ig., pro.lucc posibl ción. Los problemas como las dificultades de succió¡r,
otras se utilizan para enmascarar la estimu]ación excesiva (un camuflaje sónico, que inte»ta mejorar r
..leglrrcir\ir,',, anrt as, y el s tlel nacimiento son tan comunes que »uchas madres
c,nsideran io, en la osteopatia se cree_que sebasan
en anorlnalidade'§
el anrbiente de neurodesarrollo del neonato). La música prolnueve el desarrollo neurológico y del ¡l riérlic,x las
inmedialo sc
lenguaje. craneosacras. El reconocimiento y tratamiento de estas disfunciones en el periodo posparto
prevenáió. esencial- De acuerdo con la teoría craneosacra' se pueden corregit
Quedan muchas respuestas por contestar con respecto al potencial de la terapia de sonidos en los co¡sidera una medida cle
cuneros: ¿debe utilizarse? ¿Qué tipos de música son mejores para cuáles situaciones en particular? [ácilmente.
Se piensa que el área occipital recibe el mayor traumatismo durante et Parto.
un estudio complejo
¿Debe ser Shostakoüch, Vivaldi o la estación dc radio favorita de las enfermeras? ¿Existe una cafeina
sónica (un patróu rlusical o de sonidos que pueda meiorar la apnea y la bradicardia en neonatos de Vioj¿ Frymann explora la relacÍón entre li sintomatologia en el recién nacido y las alteracioncs
de los huesos
prematuros)? anatómicas. El estu¡liá sug¡ere que las terrsiones dentro de loi fragmentos no fusionados
hiperactivo'
9. Terapia de color y de luz. Los trabajadores de la salud tienden a rechazar la terapia de luz y color occipitales producen prob'Íemas en el sistema nervioso, como vómito, reflujo, peristahismo
como algo surgido de los primeros anales de la medicina, pero los neonatólogos podrían expandir su t"nrülor"r, hipertonicidad e irritabiliclad. Frymann observó que la compresión del egreso del nervirr
conocimiento en esta área debido al uso casi omnipresente de Ia fototerapia en las unidades neona- hipogloso p.ároca unir succitin inetlc¡z del miento pueden ge-neritr
.rip,i;" d" i, l"ngua, uni dcgluti<in tlcsviirda, ante en la vida' ¡lalocltr
tales. La irvestigación en fototerapia ha mostrado Ia inrportancia biológica de la exposicióu a la luz.
Adenrás de los efectos generahnente reconocidos de disminución de la bilirrubina y activación de la sión. Óuando seáes.ortt¡rririi",, las partes con vómito' En el desarrolltr
yitamina D, numerosos estudios han demostrado el efecto de la fototerapia sobre las alteraciones áet hreso temporal, la áesalineacién puede p Si el seno esfe¡'¡oidcs sc
ve afectaclo, el rril:o pueile preSelltar cefalea Cuando se comprime el nerv.io vago puede prescntilr§('
en la estimulación del tiroides en los parámetros renales y vasculares, en el aumento del tiempo de
tránsito intestinal y un huésped de otras alteraciones metabólicas. ¿Sería un reto intelectual pensar vómito o reflujo recurrentes.
de cuillqttict
que las longitudes de onda de la luz pueden tener efectos fisiológicos? Ésta es la base del campo de lir Los osteópatas creen que se debe evaluar estructuralmente a todos los niños después
tipo de traunatismo, sobr¿ todo el parto. Hasta que se reconozca lf, causa estructural de ul
prohlcrllil y
lerapia de luz y color.
atiend¿, no camb¡a la fisiopatologÍa. Alguien que practica esta disciplina realínea ct¡n delicrltlezr krs
El enfoque actual aceca de Ia terapia de luz en la NICU tiene un menor énfasis en el efecto tlc se
tlifi'rcntes longitudes c1e onda (colores) sobre el medjo inter:ro nretabólico del rrcon¡lo tluc cn Iir ilrr lruesos craneales, creando entre ellos una relación apropiada'
 NtoNAIOt O(;lA
O. l'crapia<¡uiroprriclicir.[,osajusLesquiroprácticossehanutilizadoenmujcrcsenrbarazrths,rccii'nnlcitlos
y bebés por nriís de un siglo. La especialización de pediatría quiropráctica surgió en la última décacla del
siglo xx La necesidad de cuidado inrnediato de la columna ve¡tebral después del nacimiento es e] fcrcrr
de la prof-esión cluiropráctica, sobre todo si hay antecedentes de traumatismo en el parto.
Un exlmen quiropráctico neonatal que consta de la observación, la palpación estática y de rango dc
movimiento, y la percusión vertebral se rLtiliza para detectar la fijación o el movimiento aberrante en l¡
colum¡a vertebr¡rl. Se utiliza el ajuste quiropráctico delicado y preciso para corregir cualquier anorma
liclad detectada.
IV. Terapi as bioenergéticas
A. Laacupunturaesunapartedelsistematradicionaldelamedicinachin¿r.Elprincipalconceptodctrásde
este sistema es el del chl (energía corporal que no es posible medir en h actualidad con los instrumentos
presentes en la ciencia occidental), que subyace y apoya todos los aspectos del cuerpo físico, Este c/ri o
energía circula pc¡r Loclo cl cuerpo ir través de vías específicas llamadirs meridianos. Las obstrucciones en
el flujo del c/rl pueden provocar enfermedades. Al coloc:rr irgujas metálicas delgadirs, sólidas y desechables
er.r la piel a lo largo de los tleridianos donde se bloquea el chi, los acuptrnturistas r'uelver a equilibrar el
flujo de energia.
La acupuntura ha mostrado restütaclos prometedores en el uso pirr¿r ¿rncstesia, dolor posoperatorio
y recuperaciór de adicciones. La acuptLntura auricular se ha utilizado desde principios de la década de
1970 para diversas lbrmas de adicción materna y síndrome de abstinencia prenatal. Talnbién se utiliza
para ayuclar a reducir los eféctos de la abstinencia neo¡atal cle fármacos.
En China, Ia acupuntura se utiliza para tratar neotratos con icterici¿t (auncnto del chi hepático),
problemas en Ia piel, denticiór, jrfecciones en oidos, estreñirnieuto, conjuntir.itis y lcsiones de nervios
periféricos. Los ruvestigadores están considerando si la acupuDtura ayuda a tratar los cólicos, el estreñi-
miento, lir dismi¡ución posoperatoria de lar producción de orina, la apnea y Ia bradicardia 'Ihrnl¡ién se
utilizan intra y posoperatoriamente para el control del dolor.
B. Eltoquesanador(HT)csulaterapiabasadtrellaenergíaquesesustentaerlaliberacirin,laaline¿rción
y el equilibrio del sistemr dc cnergía hurnano r¡redi¿rnte el tacto Fue desarrollada por.lanet Mentgel y la
Ameritan Holistic Nurses Associatiofl, a fi¡ales de la década de 1980, y se ofrece en la actualidad en casi
100 hospitales de Estados Unidos. El toclue sanador es una terapia de energía que utiliza técnicas manuales
delicridas para ayuclar a reconfigurar el campo dc cnergia de un paciente y acelerar la recuperación.
El HT consiste primero en una valoración exploratoria de lodo el cuerpo por ruedio cle un movirniento
tnanual lento deI practicante o padre entrenado, desde la cabeza hasta los dedos de los pies -l 5 cn por
¿rriba del cuerpo del neorato, parn delectar los can'rbios en el campo de cnergía Una vez cc»rpletada la
valoración se utilizan diversos rnétodos para equilibrar el canrpo de energia dcl neonato.
Una técnica de HT'que ayuda a los pirdres a sentir que están participando de forrla activa el el cuidado
del neolato se denornina ilrfusión c1e cornodidad y se utiliza p:ira aliviar el dolor. Se enseña a los padres
a colocar su palna izc¡rierda sobre el neon¿to, hacierdo que cuirJquier dolor clue éste tenga se desplace
del neonato hacia la pahna del padre y después a través del cuerpo de éste para desecharlo por Ia rlano
derecha. Cuando los padres ya no sienten dolo¡ se coloca la mano derecha sobre el neonato y la izc¡rierda
se vo.ltea hacia arriba para infundir ura energía de sanación.
Es una técnica excelente para enseriarla a los padres. Cuantlo ésLos sc encuentran en un punto en que se
sienten desesperainzados por los pro[¡lemas del neonato, esto puede restaurar un sentimiento de ct¡nexión
energética, sin ningiur contacto. La mayoría están familiarizados col el concepto y ptLeden realizarlo sin
importar qué tan enfermo esté el neonato.
C. El reiki es una lbrma tle sanación no invasiva mediante energía, sin.ril¿rr al H1; en ésta, la energía se trans
fiere de las manos de un rnaestro reiki a un paciente utilizando una secuercia de posiciones manuales
arribtrdelcuerpo Elreikirelajaysanapormediodelciespejedelosmeridianosdelaenergiayloschakras
(vórtices de energia situados lnrgo de Ia columna r.ertebral). Asi, se clisuelven los bloqueos de la energia
a 1o
perrlitiendo que aumente la frecuencia de vibración del cuerpo, restaurando de esta lirrma el equilibrio.
Confornre se va dando un ecluilibrio tranquiliz:rclo¡ las respiraciones se hacen más lentas, se normaliza
la presión sanguínea y se alivi¿r cl tlolor. (Se cree que esto acelera el proceso de recuperirción )
D. La reflexología es una forma ancestral de sanación, en cierfa forma sinrilar a la aclLpuntura tradicional
Bn esta modalidad se restaur¿ el c/ri por medio de la manipulación cle puntos reflejos en las mirnos y
los pies que tieren correlaciones específicas con órganos, glándulas y partes del cuerpo La reflexología
puede beneficiar a los neon¿rtos ¿rl aumentar el flujo sanguíneo hacia órganos especificos, como Lrna mayor
perfiLsión a los rinones o un aumento del rerdinrieltto cardiaco,
Inrtrgirese el estrés provocado por las punciones en el talón en ur recién nacido; los efeclos cle la
rcllexoJogía sor.t toclo 1o contrario. En lugar de un pinchazo doloroso, se consiclera qlle esta modalidarl
proporciona nna base para el paciente (uu equilibrio o apacigu¿xniento de sus bioenergías).
ll. 'l'r'rhajldores de la energía. La srnacióo basada en la errergía adqLric.re crcl¡ vcz l¡ayor j,¡s
[¡oprLlrrit]rt<l-
lr;tllri¡trlorts.lt llt t'ncrgír t('prcscirlar) Llr ¡1iro conlcnr¡rrrhnco ¡ rltun¡s tlt l¡s lrrtlicitilrrs lnccslr:rlt.s
Ir ri^rAMil NrOri Nlt't)tCOl,00t!1t,t I tvil NlAl|o:r Y Al Il liNAllvol; I N NloNAlol o( ilA I
tlcl lr rlrrjo con cl .ri. Su caprciclad para "leer" los patrones cle encrgía pro¡rrrciottr rtut'vrts irlt.ts ln t l
iuitl¡cloclelosneonalos Ellosdestacanlareceptividadenergéticadeunneoratoenurt¡clr[)ir l(rri)r.rr,r
tlcla viclir. Un chakra de corotra abierta en el sitio de Ia fontanela se coDsidera una vulncrrl¡ilirlrttl lisr,,t
y psicoespirutal en el reciéÍl nacido. Se describe que los chakras están ¿biertos en el nronrcttlo tlt'l rtrtt r
nrierto,Ioquesignificaquenohayfiltrosdeproteccióndisponibles,permitiendoLrnacxposi(i(inlil)r(,r
dilirentes er.rergias positivas y negativas. Muchas culturas honran esta apertura: los musttltlt¿lrcs strstrr r.ttt
el momento del nacimiento "no hay Dios más que AIáJ' l.os hispanos desean proleger al ni ño tlc L¡rr " rr r,tl
de ojo'l Se sabe qrLe los cienciólogos taml¡ien tienen un ritr.ralde protección almomento del nrrcirtritrtlr¡,
jullo cor su técltica bien conocida de "nacimiento silenciosol Adenrás de la receptividacl:r h crtt't¡1i.r,
exislcn nunlerosas observaciones energéticas alrededor del nacimiento y la vinculación. LIn¿r tlc óstirs st'
conoce como'bnbligo psiquico'l una conexi(rn energéLica persistente entre la madre y el neonattt dcs¡rttris
deJ parto. Se percibc que esta corexión disminuye con el paso del tiempo, de fornra tal que si lir dur ir( i(irr
cle la lactalcia se deja a Jos instintos l¿rtur¿rles del neonato, un niño cleja de Iactar exactamente ctrrlrlt, , l
pr¿rcticaÍlte ya no puede ver o sentir lir cc¡nexi(»r energélicir. Los trabajadores de la energía mencion¡r Lrr
modificacjones sorprendcrtes que sierrten en esta conexión energética dependiendo del nrétodo tlc ¡rirr lo
(p ej., partos vagirales con o sin medicarrentos o p¿ulos por cesárea)
Otro concepto interesante proviele de lndia, donde se piensa que junto con la nutrición corpot,tl
estárdar dc la Ieche r.n aterna, h ay peqlreñas aperturas e nergéticas (o 'thakras") en los pezones de I a rtrttl r r'
que dan a[ neonato r]ulrición energética
\ ¡rlterYencio¡resbioquimicas
4. Horneopatia. La idea básicir de la homeopatía es que la sabidrrría interna deJ cuerpo defiende y sarrr ¡,,,r
sí rnisml n-redinnte la elecclón cle Ia respuestl más benéfica- La homeopiitía se basa en el concepto ''r lc l,rl
cur¿r, t¿rl principiti': un sintolna en un pllciente se trata cor un remedio que caus¿ este síntoma, cslirrrrr
lanclo tod¿rvía más las respuestas natrrrales del cuerpo (una filosofía sirrilar a una vacuna). l.a hotlco¡rrrl i,r
se cr¡rsiclcra ur catalizaclor para iniciar cl proceso de sanacitin del cuerpo T,os remedios homeóP¡trs s()l
un erigrlir para qulenes desconocen el concepto cle la rnerloria del agua yla sucesión de potencirtlrrrr'',
quc se cree que mejorar esa melrorll-
Los honreópatas prescribcn meclicina nruy especílica, de acuerdo con el paciente, y basan las ¡rrcs
cripciolres eLt los alLcccdentes tlédicos, los trat¿micntos médicos pasados, la herencia gené1ica y rrrr.r
constelaciirn de sintomatología física, enrocional, mental y espiritual F)r apariencia, no siempre t's liit il
d¿rr tílulos jntlividualizaclos dc n-redic¿ulentos para los recién nacidos. Los neonatos regordetes reqttict en
rcntedios con una conslilución clilererrte r¡re los reorllos pequeños o con bajo peso al nace¡ adclrrlis tl,'
los neonatos cluc clucrrnen durante t«¡da la nochc en colnparaci(rn con los que no lo hacen.
Algunos ejemplos de terapias: se considera clue los neo natos que tolcran partos traumáticos con hcrl t t r
torlas u otras lesiones (es decir, infillraclos intraverosos posnatales) obtendriin beneficios de un rcnl('(l i( '
ll¿im¿do árnica e Hypericumperforatum\ se piclsa que éstos optimizar los intentos de1 cucr¡ro ¡,,rr
sanar las heridas físiciis y psicoltigicas. Sc tiene Ia hipótesis de que los rel¡edios homeopáticos tlc tslr'
tipo, además dc Staphysagria y caléndula, ayudan ar los recién nacidos circuncidados a recttperlrst ,l, l
trallm¿tisr.ro físico y psicológico dcl procedinrietrto.
.En ErLropa, donde los remedios horneopáti cos se Lr tilizal con rn¿is frecuencia, el carbovege se trsir l),r r ,r
la apnea y 1a bradicardia. La aethusa se utiliza parii la intolerarcia a la leche y para el reflujo. La rrrrcz
vómica y Ia manzanilla se surninistran para cóljcos. El rnagnesio fosfórico se utiliza para aliviar los sirr
tomlsclegases,inflarraciórycruptos [.acaléndulatópicirseaplicaparalirdermatitisporlospañales,
E. Medicinaherbal.t,aOrganiz¿rciónMundial delaSalndcslimaque-T5Todelapoblaciónnrundialrccurtt'
a la ntedicina botánica; en realjclad, 30% de Ios estaclounidenses también utilizan remedios botáricos, y Iit
popularidad de Ia práctica est;í en aunrento. Es responsabilidad de k¡s prolesionales médicos fanilja rizrr st'
con e[ carnpo en expansión de la neclicina herhal- Muchas madres rtsan remedios herbales durarrle t'l
ellbarazo, y también sol mu1, populares entre mujcres en Jactarcia Resulta esencial saber si hs nr¡ttltcs
err la lactancia emplean remedios herl¡ales, y cuáles son éstos, debido a lirs sustancias clue puedcn trittts
mitirse r los ririos a través de la leche matcrna. Las hierbas galactogogas han ganado la reptLtrciirtt <1,'
qlle aumentan lt leche materna- El domperidón, el fenogreco, el té, los extractos herbales, cl orligo
bendecido, e1 anís, el eneldo y las semillas de hinojo son opciones comunes. La salvia y el perejil st'r.r r r
el suministro de le che. El Hypeilcum perforatum suele utilizarse para la depresión posparto Sc hu t'slrr', t¡
Jado que el aumento en la incidencia de hiperbilirrubinemia no conjtLgada neonatal cl asiiitictts pttt'tlr'
ser resultado de lir ingesta materra de medic¿mentos o alimentos b erbales caracteristicos dc csit c u ll t ¡r .t
Algutoscleestosrelnediosherbalesproducenhem<ilisisenneonatoscondeficienciadeglucosr (r lirsl.rlo
deshidrogenasa.
probable que la cafeína sea la medicina herbal más usada en I¿ atención neonal¿l l\4ui lrrs rt r l
F.s
el uso de probióticos, un tema de ¿rctualidad en neonatología para Ia prcvcrtcitill tlc t'ttlt'rrtolrlr',
clit¿rn
rccrosante, porque proviene del ctrmpo de la medicina herbal. El digitalis tarrbii'r¡ cs u tt tt tttcLlio lt, r l,,rl
Muchosotrossonremedlosherbalestradicion¿lesF.lÁloeveroscutiliz¡iornol)rol('(l()r tlr'l.t ¡rt, lr,¡,,rr,r
I / t) Nt oNAtot (xllA /0 |lt( )t' I l(;A Nl oNAlAl

quemaduras e irritaciones. Las cremas hechas de consuelda, plantaína o caléndula sc utiliziur ¡rrr r t'l rr vM: '/'/rc collactcdPapcrsoJViolaM'Frymann'Do:Legacyof osteopatb/toohildrcn Anrl Arl*¡r' lvl l:
rrrrrrrr
tratamiento de erupciones y costra láctea. En Rusia, la caléndula se utiliza también para la conjun(ivilis I,lrr,¡rtl llrothers, 1998.
El aceite de árbol del té se usa como antimicótico. El diente de león se utiliza como diurético La hicr- ',t,, ryct rl: lle¡efitsofinfantmassageformotherswithpostnataldepression.SeminNeonatol2002;7((r):'19-',500
babuena estimula e1 flujo de bilis y disminuye la presión del esfínter esofágico bajo. La tripola aLrmenlil r ,1,, r N ct al: The olfrrctory experience mediates response to pain in preternt newborns. De1, Psychoh¡ol )'\lll\',
el peristaltismo intestinal. El cardo lechoso aumenta la circnlación enteropática. En China, artemisa, l':l7l 180.
Scutellaria, ruibarbo, regalizy Coptis shinesis se prescriben a neonatos con ictericia, a menudo junto , ,, , rl ,, I N et al: Familiarity breeds content? Soothing effect of a familiar odor on full -term newborns. ] l)t v llt'lnv
con una fototerapia. Lakova se utiliza para inducir anestesi¿ buca[, que puede ser útil para la molestia
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clel tubo endolraqueal
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A. Atención en centro de cuidados paliativos. Otro enfoque de las terapias CAM, que se está volviendo L rr r, r LI, Pierpont ME: lLocking waterbeds and auditory stir¡uli to enhance grorvth of preterm infants J Parlitlt
más común en las NICU, es lir atención en el centro de cuidados palitivos. Muchas NICU desarrollan t't76:88(2):297 -299.
actualmente una relación nás fuerte con los equipos de estos centros para atender el proceso de muerte, I ,, rz JM et al: A quantitative review of mortality and clevelopr.nental clisability in extremely prematlrre newborlts
el tratamiento del dolor y las etapas del duelo. \ t ¡l t Pediatr AdoLesc Med 1998;1 52:425 -435.
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de apoyo mienlras el nino está en el írtero.
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B. Atención emocional. Otra área complementaria de atención son las múltiples opciones que atienden las t,

necesidades emocionales y espirituales de los padres. Los grupos de apoyo ayudan a los padres a obtener IrI , L ct al: Olfactory stimulation prevents ¿rpnea in pre¡lrature uewborns. Pediatrics20O5;ll5(1):83-88
una perspectiva sobre su situación. Estos grupos ptLeden ayudar a hacer obvio el trauma emocional que 1,, ,,n l:Gu¿rva In Fraif-s o.f Warm Climates Miami, FL: Flair Books, I987:356-363
los paclres pueden sentir al tener un neonato tan vtLlnerable, o atienden los cambios fanriliares extremos l,rr,,rrJ,AtrclersonI(:Iiv¿rluationofaprogranrtoprouloteposiLiveParertingintheneollatalintensivecareLlllit
enlasetapasnormalesdelenrbarazo,quepuedeninfluirensupreparaciónparacuidaralniño Esposible ¡,tLonalal N etw 200 1 ;20(4):43 4U.
utilizar la misma idea para cumplir las necesidades tan descuidadas de los hermanos mayores.
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terapias CAM con sospecha, se necesita investigación para demostrar la eficacia de muclras de estas terapias, rrr ll,,r.lM: 'l'heeffectof nrusicanclmultilnodal stimulationonresponsesof prematureinfantsinneonatal intensive
ardemás de yalorar los beneficios y las desventajas a corto y largo plazos. re. Petliatr Nurs 1998:,24:532.
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sr¡¡rr Sll)l SlOT l¡r su¡rucslo, la ide¡ clc "profesional" se relaciona muy de cerca coll ttna bucnit ctllrtlLlcll y tlll ( ()rlll)r)r
 I'Jt ( )NAtOl (XilA 20: liloll ll(:A Nl oNAIAL /\
tilr)rcnlo virtuoso. Muchas virtudes irnporta,ttes hacen que la práctica de [a medicintr sca ur:a prol'esitirr I6s padres para rechazar un tratamicnto que podria salvar la vida no suele extendersc ¿r los ;liltos. lil
nrás que un trabajo diario. r,rzo¡anrieñto es que esta petición particularistá fuera de Io que es "normal y usual" en Ia socictlrtl
I. Fidelidad a la confianza. La contjanza es una virtud importante en cualquier relación humana. Eskr estadounijense por tanio, se desafía el derecho de los padres para rechazar este tratamielrto. l)()l
¡
inclut'e no solu decir h vr'rdatl sino tanrbién ¡rspect(¡s tle eonsistcrrci¿, integrid,rd y contl:tn¿il. l.¡ lo general, o, -édi.o busca una orden de la corte que coloque al niño en custodia del Estado, quc
rchci(in enlre rnétlictt y lt¿rLicntc st'c.ttierrde ¡rirrr mis hacia esta idc¿ tie la ¡o¡rii¡utzu. A h relireitin entonces cla consentimiento Para la transfusión sang se h¿ aplicado a otris

cnlrt ltrol¿sion¿les co¡rtrt nr('rlico¡, ahogados y nrinisiros st'lc denorrrir¡¡ rdación de conlianz¡. En peticiones de los padres que están fuera de lo que s able. El rechazo clc lil
estr rt'lacirin, cl ¡ritcrenlc conlil en (lu(- L-l nr¿dic() lo irl tttlari,1 \c cspL-ril qLt( éste l)n¡f()r(iolle lJ ilvuda cirrgí" pura.orregir trna anomalía o la clemanda de efectividad son cilsoli
ilplica¡rdo itxlas sus caplcid¡rties. En otr irr palahrns, cl nrédico sir'nrpre dcbc sc¡ diFno dc confianzu. en que se pueden negar los derechos de los padres.
2. Compasión. Si hay un aspecto del carácter del nr(i(lr(o quc los piteirntes bus.an uon nrrror prolun- C. Mcnores .ornn pod.es.-Cada vez se da más el caso de observar adolescentes (menores en si) que dan
didad, es el de h conlpositin. Arrrrt¡ue rlilicil rlelinirl¡ d., lornrr precisu, contpasiírn es la c¡lidad nrás a luz. En casi toáas las circunstanci¿s se trata al menor que es padre como si f:uera adulto. En muchos
relacionada con cl conr¡rort,rnricrrto Étic(). l-a pllabra cornpasión (corz, que significa "cori',y pasión, casos, hay una figura de supervisión, couro un abuelo, que ayuda en el proceso de decisión. Si0
embargo,
obsérvese que el-padre tiene la última palabra en temas de consentintiento y tratanliellto, a menos que
el
que significa "sulrinrit rrlu") significu liter;rlnrcntc "sufrir con' su paciente
3. I;ró¡reris. [']s¡c término fue utilizado por Aristóteles para aludir a Ia virtud de la sabiduría práctica, padre menor esté ircaPacitado de hacerlo.
l¡ calr¡rcirhd tle un análisis moral, la capacidad, en determinadas circunstancias, para discernir cuál D. Abusginfantil.Porlogeneral,sepiensaqueelabusoinfantilocurredespuésdelnacitniento,cuandopue-
thci.ririn nrr¡r¡l o curso de acción produce el bien del agente o la aclividad en que e[ agente participa. den verse nume.osas leiiones y pr;blenias relacionados con esto, conro abuso físico y emocional, negligen-
para
En resumen, la frónesis se define como "sentido comúnl cia o abuso sexual. Sin embargo, en muchos estados de la Unión Anericana se han hecho propuestas
prüatal por parte n'radres que actúan de fornta dañina o negligente hacia los
4. Justicia. La justicia se define co¡ro 'tlar a uno lo que se merece'l El médico, como tal, tiene ura obli- perseguir el abuso inlautil de
gación específica de dar a los pacientes lo que merecen: la cura. La virtud de la justicia también indica ,o ro]idor. Se consitlera qu" el abuio di drogas irtravenosas o cocaina dana de fortla directa al feto y, en
una cualidad infalible. Esta cualidad se relaciona con la regla de lro hacer mal o evitar hacer daño al algunas instancias, se ha persegui<lo. Er¡ estoi casos, el n¡ño es protegido Por el Estado después de nacer.
paciente. I \'. Problemas cspecifictls en neonatologia
5. l;ortalcz¡. l.rr tbrtaleza ¡ro sólo describe h r.alcrrl.t¿ lísic¡, silro llnrhii'n ll nrcnlal r l¡ c¡rrocion¡1. Surle A. Consentimiento informado. Conientimiento informado es un término reciente. Incluye a los dos com-

l)cnsilrse en ]¡ vrlentí¡ ctt términos de un solrl¡rlr en r¡nl lratrll¡, pero ltis rnérlictrs tlenrrrcstnrn la ponentes necesarios pirra el tratamiento apropiado de los pacientes. En prirner lugar, se Ies debe informar
vilcnti¡r ile nruclrar manr'tas: al cuid¿r a pnciclrlcs con inlccr irirr prrr Vll l,.rl conlinr.r¡rr rl lrrtxnrietrto por cortrpleto sobre i¿ enf'ermedad y sus ramificaciones a corto y lrrrgo plazos. Además, el tratamiento
tJesputis de cualt¡rrrer hor¿ razonable par.r cualquir'r olr() trah.r¡rr t'errlrcltl.tndr¡ r.l dr-su¡slc y lfl dcrrota y los procedimientos se del¡en realiiar deia misma lnanera. Se deben explicarlas posibles complicacio-
emocional al lidiar con familiares en situacionr.s rlc c risl¡. nes irirportantes, los efectos secundarios a largo plazo y las indicaciones y beneflcios del tratamiento o
6. Templanza- La templanza o prudencia suele considerarse en térm inos de actividades sociales o vida pr6ced'inriento, de forma tal que los paclres puádan comprenderlo. También se debe presentar un Posible
moral. También sería sabio que el nrédico considerara esto; sin embargo, la templanzrr en la medicina trtrlirmieuto altelno. Los rréái.os deben evaluar el consentimiento que se da ¿Los padres tienen una
tiene que ver con el uso de la lecnología. buena courprensión de la enfermeda¡l del niño, el pronóstico y las opcioues terapéuticas? ¿Son los padres
7. Integridad. Integrar significa "poner todas las partes j untas': En el ¡nismo sentido, los médicos del¡en capaces de actuar para el mayor beneficio del
tener todas las partes jurrtas. Así, su preserrtación ante los pacientes y la lantilir .lt br ser c()Ist¡nte y obvias, es imposible discutir todas las comp
predecible. Esta vi rtud es importante para desarrollar confianza en la rel,rr ron errt rc ¡¡ rt'tl ico t' pirciente. debe urencionar que existen otras comPlica
La infegridad rea[, en contraste con una falsa autoconfianza, requiere ¿ulocxilrnen ,v rellexirin conti- Est:rs úttimas deben explicarse de lnanera m
nuos, sieurpre debe ser pertlirrable y por escrito, no se debe suPoner tan sólo po_rque los. padres no tienen.una
8. Anuhcirirr del egoisnro. l ¡ anulrción del egoisnto aons¡st('cn nu e[,r;rrsc l)¡rr r'n.ir]r¿ dcl r¡tro. oplnió¡ contrarii. Las situaciónes cle emergenci" y qr" u-"nor"n la vida complican [a capacidad del
Aunqrrc los n:Édic¡¡s ticnen un;r er¡acilación elevada y son muyhábiles en el arte de la medicina, es ,11édi.o pn." obtener ull consentimiento infoimado. Iii prudente, por tanto, tratar de discutir los posibles
importante recordar su papel: ayudar a los padres (o tutores) en el cuidado del paciente. La anulación problenras antes de que se desarrollen.
del egoísmo también incluye las actitudes hacia los pacientes en Ios estudios de investigación y los B. iplazanriento del tÁtarniento. En ocasiones, los médicos tienen l¿ sensación de qrre' para proporcionar
protocolos. una atención óptima, se clebe ofrecer et los pacientes todo tratamiento o procedimiento tecnológico posible.
Siu er.nbargo, á ,-r.,clrc,. casos la aplicaci¿n de procedimientos altamente técnicos l-to es lo mejor Para
el
9, Sociedad. En algunas instancias, el bien de la sociedad stlpera a los derechos jndividuales En casos
dc rt¡:rrenterra antc cnlcnntdtdcs lrlecciusJs o el lrrl¡nr¡cnl(, ohligal.orio plrr prevenir epidemias, paciente. óon frecnencia, a los neonatos con enfernredades críticas que no resPonden al tratamiento pri-
tfubc cntenderse que la pe rrlitl,r trnr¡rorirl de krs dt'¡'cchos es parl un hien rnavor r'le todas las personas. mario se les debe suspender un tratamiento adiciorral o más avanzado, La decisión en estos casos depende
SienrP¡g sc dcbc tcncr csllr petslrc(lrv¡ et) rt)entc cn hs decisronr's tnlidiü¿s, pc'f() no deben ocupar el de que el tratamiento Posterior:
prirner luglr. si se tir-nt'como consecuenci¡ unu pirtlitlir in,rsta d('los Jr,rechrls. l. Tenga el efecto que se Pretende.
Problema.s ptdiátricos 2- Revierta el Proccso.
A. Estándar del mcjor interés. (iuando los rnddicos trllrajan con ¡ucicnLes qur, no pucrlcrr hablar, va sex por 3. Reslaure la calittad de vida que es aceplable ¡rara el paciente o los ctridadores.
la ed¡d tr Ptrr unir tliseapacrd¡d nlcnl¿1. Itu Pu(-deu rrlrttner co¡lst'nlinrietlt(t directo p¿rd cl tr¡lttr)le¡rlo )' Con estos objetivos en mente puede verse que tiene la misma importancia obtener un consentimiento
losproccdimicnlos Flnestosc¡sustleht'dccirlirsequropeirrncsdutraianri('r'rtuelcg:riircl prc¡cntr'Adst() inforr.¡ado para áplaz-ar el tratamiento o para aplicar los procedimientos._El médico tlo debe aplazar el trur-
st-ledenrrnrinl'estánd:rrrlel ntejorintertis',tlttedescrrtreloquet'l nlédicoharta:¡troporcionilrlilatr-n(iLin tamiento sin discirtir este curso de acción con los padres. Asimismo, la decisión de aplazar el tratamiento
debe cliscutirse con los demás médicos y las enf'ermeras que participan. Deben defirrirse con cl¿rridacl
las
que sirva nrcior u los inlcrescs dcl plcientr:. En ei caso de niños pct¡urrios, sur'lt'su¡rrrncrse que los padres
tienen Ia mejor idea de lo que constituye el mejor interés del niño. l.l¡r olros cirsos, lo lneior para el paciente indicaciones para el aplazamiento y los beneficios de éste
lo decide un tutor o representante legal. En ocasiones Ios médicos asu nrcl I eslc pir¡rt-l g¡ urgencias, cuando C. Rctiro del tratamienio. En algunos casos puede r diversas razones'
no hay suficiente tiempo para ponerse en conlacto con otros miembros responsables de la familia. l. La atención o tratamientó sunrinistraáo ya atención resulta fútil).
B. Los padres como abogados del paciente 2. Las cvaluaciones o pruebas que se realizan r diagnóstico o pronós
L Derechos de los padres. En l¡r atención de neonatos y nirlos se piensa de manera uniforme que los tico clel paciente. En estos caios se re<luiere una nueva evaluación y su discusióu con los patlre's tlcl
padres representan los mejores intereses de1 paciente. Ellos están relacionados íntiman¡ente con la pac.icnte para proporcit»rar lo mejor para el paciente con esta nueva información.
situación del nil.ro y estarán nucho después de que el médico salga del cuadro. A menos que se pro- 3. La atencirin prestada en una uigencia dere detenerse si es co,)traria a los deseos que los P.l(llcs
les informa. Co-o.e csla reglrt.
duzca un daño inminente al niño, se debe permitir a los padres tomar todas las decisiones con respecto -
al bienestar del niño. de la atetrción depentle rcllcios tlc
f,- (,asos de eree¡reirin. l.iristcn algunos cltsos cn que no sc rtirntienL-n l()s derechos «lr'krs ¡lrlres. Ll raso era que e[ tratamiento I 'it'ltl¡r[r, t l
ttt¡i¡ conocirlo corl rcsP('!tU a cstir silr¡J.¡(in sor¡ las lr¡ulslusiones rl('sirnEre cn Diñ0s tlc- l.rntilras qrrc uso de agentes presores en un inftrnte mor to se lo¡lt't
I I ( t'r
PcItcncce]r a ciertos grttpos religiosos (cntre ellrs. los l['slrgos tle lcllovrr), Srn !-nr[)irrÍl(), cl rh'r¡rlro rl.. el objetivo a coito plazo (es decir', elevar la presión sanguínea) y tanrPr)co el ohjcl ivo rl lrlt ¡l ¡rl,tzr
 Nt'oNAtot oGlA 20: lll()l' I ICA NEONAIAL lll)
dccir, restatrrar la salud), entonces el tratamiento ya no es útil y se debe retirar. La clillcultrd con el li. l)oner Ia virtud en práctica. En la sección II de este capítulo se describer diversas virtudes o atributos quc
retirt¡ de la atención descansa en la definición de futilidad. Esto puede depender de la perspectiva del
ayudtrn al médico a tomar decisiones éticas. Muchas de estas virtudes son comunes para todos los seres
personal de salud. Al discutir estos problemas entra en juego Ia capacidad de un médico para utilizar humanos, sin embargo, otras aplican de manera específica a las obligaciones y responsabilidades de un
las virtudes de compasión, frónesis y templanza. En cada paso, se deben informar de fornra clara a los
nrédico. Si se utilizan, muchas de estas virtudes aludan al médico a mitigar o evitar por completo rnuchos
padres del paciente las decisiones y los posibles resultados.
problemas éticos. La atención cuidadosa a la responsabilidad y el comportamiento del médico crea un
D' Nutrición y comodidad del paciente. La nutrición se ha clasificado como un tratamiento, es deci¡ como ambiente en que puede darse un diiílogo abierto y un intercambio de ideas y valores entre el paciente y el
una medicina que puede retirarse o, en otras ocasiones, corro uno de los dereclros básicos del paciente, médico. Este diálogo continuo corrige de manera automática ¡luchas nralas co:¡unicaciones o conflictos
relacionado con la comodidad. En cualquier análisis sobre ética y atención del paciente existe un consenso
que crean crisis éticas.
de que se le debel proporcionar aJgulas comodidades básicas, sin importar el resto de las circunstancias
C. La consulta bioétiia: obtención de un punto de vista externo. Muchas instituciones tienen constituidos
que entren en juego. La comodidad de la atención de enfermería, la limpieza, el alivio del dolor y [a mera
comités o departamentos b¡oéticos que ayudan a resolver los conflictos éticos. A pesar de las mejores
presencia son factores que se consideran básicos para la vida humana y no están sujetos a disminución o
intenciones, en ocasiones no se logra resolver el conflicto con los pacientes o se puede explicar por com-
retiro, como consecuencia de los problemas relacionados con el final de la vida. En casi todos los casos, la
pleto la n ecesidatl de una acción a los ptt ci entes, lo que crea co¡ fusi ón. En estas situaciones resulta valiosa
nutrición (es deci¡ comida y agua) se clasifica como una de estas atenciones básicas para la comodidad. una opinión externa. Una consulta a un comité de bioética es tan sólo una revisión externa de los hecht¡s
Esto se ha debatido en el sistema legal en diversos casos, con un amplio espectro de opiniones. Con esto
y los valores relacionados con una crisis particular. Este observador externo puede ser un méd.ico, otro
en mente, tal vez resulte aconsejable suponer que la nutrición y la alirnerrtación son derechos básicos para
profesionista cle la atención a Ia salud o incluso un representalte religioso. El propósito de Ia consulta
la atención del paciente, y debatir esta posición sólo en circunstancias extremas. Resulta esencial que los
no es dar una opinión "nrás expertal sino descubrir los diferentes valores morales y la deficiencia en ]as
padres con-tprendan que la nutrición es un tratamiento o un derecho básico. Se debe obtener el acuerdo
comunicaciolres que crean el confliclo. En muchas ocasiones, esto es todo [o que se necesita para resolver
entre padres, cuidadores, adlninistradores y autoridades legales si se contempla el retiro de la nutrición.
estos problemas. Si no se puede obtener ur colrsenso de esta manera, se requieren más intervenciones.
La activación y opinión del comité de bioética de la institución puede ser muy útil para resolver estos
D. Elcomitédebioética.Uncomitédebioéticasueletenerr¡iembrosdevariasdisciplinas.Estáintegradopor
problernas.
administradores, abogados, nréclicos, en fermeras y representan tes religiosos, y revisa los dilemas éticos que
E. Pmblemas cou las salns de parto. La atención ner¡natal en la scla de parto rerluiere ulra valoracirin rípida
se le presentan. Muchos comités bioéticos también tieneu una función en la vigilancia del comportamiento
,v una toma tle decisiones veloz. En neonatos corr anornalius congénitas graves o prenlalurcz exlrema, estos ético de los r.nédicos y los trabajadores del cuidado de la salud en su institución. La activación del comité
primeros momentos de vida son criticos. En estas instancias se pide al pediatra que tolre las decisiones
de bioética, a cliferencirr de una consnlta, constituye ur proceso nrás colaborativo. lil propósito del comité no
críticas en segundos con respecto a la viabilidad, la calidad de vida y el pronóstico. La atención durante
es resolver cl conflicto en circunstancias particulares sino proporcionar politicas y directrices generales
este periodo debe estar guiada por los principios generales que se mencionan a continuación.
para el comportamiento ético en la institución. Debido a las posibles ramificaciones legales, este cuerpo
l. Discutir de la manera más completa posible con los padres sus deseos y expectativas antes del parto. puede consultar de forma rutinaria al sistema judicial para obtener mejor asesoria. Una de las políticas
La coordinación entre pediatras y obstetras facilita este diálogo.
usuales de casi todos los conrités es que pueden ser consultados por rnédicos u otros trabajadores de la
2. Cometer el error que se incline hacia la vida. Si la madre no puede expresar sus deseos, entonces
salud, miembros de la familia, representantes religiosos u otras personas interesadas. Estas consultas se
se debe realizar un tratamiento de urgencia. Es mucho mejor cometer un error hacia el lado de un
pueden realizar sin miedo a que se deba pagar una retribución o que se reciba una reprimenda por parte del
tratamiento Para mantener la vida que no realizar dicho tratam¡ento. Si después de la crisis se descubre
personal. El procedinriento para activar al comité de bioética debe publicarse en el ,manual de operación
<1ue los padres no deseaban este tratamiento, entonces es apropiado cletenerlo. Sin embargo, esto da a
de residentes o médicos, o en el manu¿rl de enfermería para esta unidad de pacientes.
los padres la oporlur-ridad de crear su propia opinión y ejercer su derecho en la protección del mejor
E. El sistema legal. Er ocasiones surgen conflictos que no pueder ser resueltos por el médico, por una
interés del niño.
co¡sulta bioética o mediante la opinión del comité. En estas situaciones se debe buscar [a opinión judicial
3. No iniciar la resucitación en un neonato extremadamente inmaduro o en casos de anomalía congé-
extern¿r, El cornité de bioética suele ser úrtil pirra obtener esta opinión legal. El comité no sólo está fami-
nita grave representa un problema difícil en la neonatología. De acuerclo con las guías dela American
liarizado con el acceso al sister.na legal, sino que tarnbién puede plantear la interrogante de forma tal que
Heart Association y la American Academy of Pediatrics, resulta apropiado no iniciar la resucitación
proporcione una respuesta legal más concisa. La activación del sistema legal de esta forma tambié11 protege
si se confirma una gestación <23 semanas o Lrn peso al nacer <400 g, anencefalia o trisomia 13 o 18
al méclico de Ias consecuencias directas cle Ia acción legal.
confirmada. En estos casos, todos los datos sugieren que es muy improbable que la resucitación de
estos infantes produzca la supervivencia, o que, en caso de darse ésta, se presente sin una discapacidad
grave. En casos en que la ittformación antenatal no sea cor¡fiable o que haya un pronóstico incierto,
las opciones incluyen un periodo de resucitación con la opción de descontinuar la resucitación si la llcf erencias selecc¡onadas
valoración del infante después del parto no apoya los esfuerzos continlros. La resucitación inicial y el
retiro posterior del soporte pueden dar tiempo para reunir irrformación clínica itnportante y asesorar i,rr lrcr B: The Logic and Límits of '[rust. New Brunswick, N]: Rutgers University Press, 1983.
a la familia de forma apropiada. lr, ,rr.hamp TL et al: Principles of Biomedical Ethics, 4fh ed,. New York, NY: Oxford University Press, 1994.
4. lí dcsconlinuación de la resucitación puede ser apropiado si la circulación espollá,nea no rcgresá I rrtrvi¡kel l: Textbook of Neonatal Resuscítation, 5th ed. Elk Grove, IL: American Heart Association/American Aca-
ell l5 min. E.sto .se basa en daios duros que sugieren que después de un periorlo dc l0 ntin de asístole, demy of Pediatrics, 2006.
es muy improbable la supervivencia, o que ésta esté exenta de discapacidades graves. El Guideline l', ll( lrrino ED: Socrates at the bedside. Pharos Alpha Omega Alpha Honor Medical Society 1983;46(1)'.38.
Committee de la American Academy of Pediatrics y la American Heart Association recomiendan que
l', llcurino ED, Thomasma DC: The Virtues in Medícal Practice. New York, NY Oxford University Press, 1993.
cada institución desarrolle discusiones locales de estos temas con base en la disponibilidad de recursos
y los datos de resultados.
Resolución de conflictos
A. sputa o desacuerdo de opinión, E
sibilidad es que sudan conflictos
y el personal adnl¡nistrativo, o cu

ideales morales, por ranto,la identiricación d"r.o"ni.tT::i,;"rüX;.TlTiTijli"dl pu.u ru.

decisiones bioéticas. EI conflicto se identifica de mejor forma mediante la comunicación",",,.iur constante. Por
lo general, pensamos que esta comunicación es entre el médico y el paciente, sin embargo, éste es sólo el
primer paso. [,a comunicación continua entre n.riembros del equipo de aterrcirin a [a salud, los padres, los
tlriclttbros de ln 1'amilia y otros irlplicados en el caso dcscubre prcocu¡racioncs tr o¡riniones no cx¡rresatlrrs.
list¡l sc tlcbc rtlttrcjar clc fitrnrr rbiertit y ltoncslr plrit obtcrrt,r ur (or)s('rrso sr¡brt.los
¡rroblcntirs élicos,