ANGIOLOGÍA Y

CIRUGÍA VASCULAR
PATOLOGÍA ARTERIAL

ISQUEMIA CRÓNICA

Es un estado de insuficiencia arterial cuya etiología es fundamentalmente

arterioesclerótica y que se manifiesta sobre todo en mmii.

El paciente “isquémico”es un paciente complejo, en el que coexisten

frecuentemente otras manifestaciones de arteriopatía arterioesclerótica en
otros territorios: cardiopatía isquémica, enfermedad vascular cerebral, HTA
vasculorrenal, isquemia intestinal, aneurismas de aorta o periféricos...etc, y
que deben ser tenidos en cuenta.

• M.C.: Depende de la severidad y localización de la obstrucción al flujo y

del grado de compensación por vías colaterales. El síntoma principal es el
dolor, pudiendo clasificarse las isquemias crónicas en:

GRADO I Asintomático
GRADO II Claudicación intermitente:
• IIa • Dolor al caminar más de 100 m.
• IIb • Dolor al caminar menos de 100 m.
GRADO III Dolor en reposo.
GRADO IV Lesión trófica, gangrena.
(*)En los estadíos II, hay que valorar independientemente de la distancia, si la
claudicación es incapacitante o no para cada paciente en particular.
(*)Un grado III o IV es lo que se denomina una isquemia crítica.

• A.P.: determinar factores de riesgo cardiovascular (tabaco, diabetes,

HTA, dislipemias), reacciones alérgicas (contrastes yodados,
antibióticos...), Intervenciones quirúrgicas previas.
• E.A.: tiempo de evolución, características y localización del dolor
en la claudicación intermitente (en líneas generales: en la pantorrilla
en obstrucciones fémoro-poplíteas, a nivel de muslo, glúteo o lumbar
en obstrucciones ilio-femorales y en tobillo o pie en obstrucciones
distales a poplítea), relación del dolor con el ejercicio. Valorar la
existencia de dolor en reposo, frecuentemente nocturno (al estar en
 decúbito disminuye el aporte sanguíneo a los pies, pudiendo el
paciente compensarlo durmiendo con la pierna colgando o incluso
sentado en una silla, para evitar así el dolor).

• Exploración: comparar una extremidad con la otra.

Inspección: palidez, cianosis y frialdad cutáneas, alteraciones

ungueales y pérdida del vello, atrofia muscular y alteraciones
tróficas (úlceras tórpidas, gangrena húmeda o seca), eritrocianosis
declive (pie alangostado).

Palpación: confirmar existencia o ausencia de pulsos: carotídeos,

radiales, femorales, poplíteos, pedios y tibiales posteriores. En
abdomen, descartar latido expansivo aórtico (posibilidad de
aneurisma de aórta abdominal).Valorar disminución de relleno
capilar y retorno venoso de la extremidad, así como su motilidad y
sensibilidad.

Auscultación: presencia de soplos a nivel carotídeo, femoral y

abdominal.

• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: ciatálgias, contusiones musculares, sd.

De la pedrada, artropatías, polineuropatías, celulitis, insuficiencia
venosa crónica ....

• ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: en isquemias críticas: analítica con

CPK, coagulación. Doppler portátil como ayuda para determinar
velocidades de flujo y para calcular el índice T/B (pas tobillo / pas
brazo).

• ACTITUD: avisar a Cirugía Vascular para valoración.

• En grados iniciales de isquemia crónica (I-iia)⇒ tratamiento
conservador con fármacos hemorreológicos (ej. Elorgan o Hemovas
una gragea / 8-12h) y/o antiagregantes (ej. Disgren una cáps./ 12h),
sin embargo, deben someterse a control evolutivo en futuras
revisiones.
• Muchos pacientes que acuden a Urgencias por isquemia crónica se
encuentran bajo seguimiento y/o tratamiento por parte de uno de los
dos servicios de A.y C. Vascular que hay en el hospital, debiendo ser
remitidos al que corresponda.

ISQUEMIA AGUDA

Es la interrupción brusca del flujo arterial. Causas: embolias,

traumatismos o trombosis arteriales (probable clínica previa de isquemia
crónica). Su etiología más frecuente es la embolia, fundamentalmente de
origen cardiaco.
 El caso más típico es el de una mujer de 70-80 años con ACxFA y con
afectación de una pierna (o también frecuentemente de un brazo).

Son pacientes que muy probablemente necesiten una intervención

quirúrgica urgente, por lo que es preciso mantenerles en ayunas.

• M.C.: dolor brusco y persistente en una extremidad con un tiempo de

evolución bastante preciso. Impotencia funcional con parálisis y
parestesias (factores pronósticos agravantes).
• A.P.: lo de siempre, con especial énfasis en antecedentes de
cardiopatía embolígena (ACXFA, IAM, endocarditis...).
• E.A.: tiempo de evolución (normalmente horas).Es un factor prónostico
fundamental.
• EXPLORACIÓN: ausencia de pulsos en miembro afectado (en caso de
embolismo o traumatismo arterial, suele haber pulsos en la otra
extremidad). Según las horas transcurridas: Frialdad y palidez
cutáneas, con disminución de la motilidad, sensibilidad y reflejos,
empastamiento por edema de grupos musculares e incluso gangrena de
la extremidad si ha pasado demasiado tiempo.
• ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: preoperatorio ( hemograma con CPK y
gases venosos del miembro afectado, BQ, coagulación, ECG y Rx tórax).
• ACTITUD: avisar a C. Vascular. La isquemia aguda es un cuadro que
compromete la extremidad e incluso la vida del paciente, aunque en
casos evolucionados (gangrena establecida o inminente) ya no es
posible realizar cirugía revascularizadora.

PATOLOGÍA VENOSA

INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA

• M.C.: pesadez, tensión, edemas, dolor, calambres, estética...

• A.P.: profesión, antecedentes varicosos familiares, anticonceptivos
orales, embarazo, ciclo menstrual, obesidad, estreñimiento
(idiopáticas). Traumatismos, cirugías, trombosis venosa profunda
(secundarias).
• E.A.: tiempo de evolución normalmente prolongado.
Empeoramiento vespertino, a lo largo del día. Mejoría por la mañana,
después del reposo nocturno (decúbito).
• EXPLORACIÓN: variable, según el grado de insuficiencia venosa y el
tiempo de evolución: anodina, edemas, telangiectasias, varices, atrofia
cutanea, eczema, hiperpigmentación perimaleolar, dermolipoatrofia
(pierna en botella de champán invertida).

Palpación de ingles en busca de masas que puedan dificultar el
retorno venoso.

• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: patología osteomuscular, edemas de

origen central, isquemia crónica (importante para no agravarla con
vendajes elásticos o elevación de la extremidad).
• ACTITUD: la insuficiencia venosa crónica no complicada no es una
urgencia, aunque en casos seleccionados y tras estudios
complementarios puedan ser candidatos a cirugía.

• TRATAMIENTO:

a) Medidas generales:
1. Ejercicio físico moderado, caminar, tacos en pies de cama,
medias elásticas de compresión normal, mantener la piel
hidratada, masajes suaves ascendentes.
2. Evitar: permanecer mucho tiempo en bipedestación o sentado,
la exposición prolongada de las piernas al sol, el sobrepeso,
calzado de tacón alto.
b) Fármacos venotónicos: como por ejemplo: Daflon 500, Doxium
fuerte un comp./12h., Esberiven 3,5ml./8h, Venoruton,
Venosmil una cáps./8h.
• COMPLICACIONES:

• VARICORRAGIA:
• Sangrado por la rotura de una variz. Muy escandaloso, pero
normalmente de fácil tratamiento:
• taco de gasas dobladas
• vendaje elástico compresivo
• elevación de la extremidad
• en ocasiones, lo mejor es dar un punto de sutura en el orificio de
sangrado

• Valorar la pérdida de sangre (puede ser abundante, sobre todo si el

paciente estaba dormido, y necesitar reposición de volumen (ej.
Hemoce) y/o concentrado de hematíes.

• ÚLCERA FLEBOSTÁSICA:
• Lesión trófica producida por alteraciones de la microcirculación
debidas a hipertensión venosa en pacientes con insuficiencia venosa
crónica. Muchas veces aparecen a raiz de un traumatismo.
• CARACTERÍSTICAS TÍPICAS: superficiales, poco dolorosas, en región
supramaleolar interna, bordes elevados y poco activos, fondo sucio y
exudativo, entorno pigmentado y/o indurado.
• E.A.: úlcera de largo tiempo de evolución (incluso años),
frecuentemente recidivadas, que no acaban de cerrar.
• ACTITUD: importante descartar patología isquémica asociada.
• El proceso es largo, necesitándo curas con paciencia por parte de su
ATS de atención primaria y colaboración por parte del paciente. Si
esto no es posible, puede ser necesario el ingreso para realizar curas en
un hospital.
• TRATAMIENTO:
1. Elevación de la extremidad
2. vendaje elástico compresivo
 3. antibióticos v.o. si hay infección (signos locales, analítica)
4. curas locales, según el aspecto de la úlcera:
5. apósitos absorbentes (Comfeel, Varihesive...) que se cambian a
los 7 días
6. pomadas: colagenasa (Iruxol) si fondo con fibrina, mupirocina
(Bactroban) si aspecto infectado...)
7. antisépticos (ej. Betadine)

VARICOFLEBITIS / TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL:

• Inflamación y trombosis de venas del sistema venoso superficial (sanas
o varicosas).
• CLÍNICA: trayecto de la vena afectada doloroso, caliente y eritematoso
con induración a la palpación.
• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: no confundir con trombosis venosa
profunda.
• ACTITUD: proceso benigno, que solo progresa hacia trombosis venosa
profunda y embolias en determinadas localizaciones.
(*)Ojo con la afectación de safena interna por encima de la mitad del
muslo por la posibilidad de sobrepasar el cayado y provocar embolismos.
Avisar a C. Vascular para valoración.
• TRATAMIENTO:
1. Reposo relativo con extremidad elevada
2. Aplicación tópica de fomentos de agua de Burow 2-3 veces al día
durante 10 días
3. Analgesia y antiinflamatorio 3-7 días
4. Heparinas de bajo PM vía s.c. durante 10 días (ej. Clexane 40 mg-
Fraxiparina 0.6ml s.c. una inyección diaria)

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

• INTRODUCCION: La trombosis venosa profunda es una entidad
frecuente en nuestro medio. Los datos de que disponemos son
referidos en su mayor parte a otros paises occidentales, con un riesgo
de aparición de entre 20 a 60 % en pacientes postquirúrgicos, con IAM,
o con accidentes vasculares cerebrales..
Las consecuencias para el paciente oscilan desde un Sindrome
Postrombótico, más o menos severo, hasta el temible Embolismo
Pulmonar.
Otro factor a tener en cuenta en el manejo de esta entidad clínica es el
hecho de la dificultad para su diagnóstico, tanto clínico , como
instrumental, en determinados casos
• MC: pesadez, edema e inflamación dolorosa de una extremidad,
cianosis, dolor en pantorrilla, ingle o hueco popliteo.
• AP: antecedentes de reposo o cirugia en los días previos,
traumatismos, neoplasias, anticonceptivos orales, diabetes, EPOC,
estados de hipercoagulabilidad, IAM, ACV, embarazo.
• EA: cuadro de instauración reciente, con aumento del perimetro de la
extremidad, acompañado de dolor, tanto espontaneo como al
deambular. Generalmente se trata de casos con muy pocas horas o días
de evolución y con escasa variación del edema pese al reposo con la
 extremidad elevada. Frecuentemente referidos desde otros centros
hospitalarios o de atención primaria.
• EXPLORACION: edema generalmente duro, y empastamiento de los
grupos musculares, que ademas duelen a la palpación. Es importante
prestar atención a un posible tinte cianótico de la piel y a la posible
circulación colateral presente en muchos casos. No es infrecuente la
aparición de febrícula. El dolor gemelar a la dorsiflexión del tobillo
(Signo de Homans) es una maniobra muy poco específica.
1) Es importante tener en cuenta que ninguna de estas
manifestaciones es específica de la TVP y que se pueden producir
cuadros de Trombosis Venosa con escasas manifestaciones clínicas,
especialmente en pacientes encamados.
2) No puede dejar de valorarse la posible aparición de disnéa, dolor
torácico o pleurítico o de otras posibles manifestaciones de una
Embolia Pulmonar
• DIAGNOSTICO: el diagnóstico basado exclusivamente en la clínica
carece de fiabilidad, por lo que generalmente debe de recurrirse a
tecnicas radiológicas de diagnóstico como son el Eco-Doppler o la
Flebografía, en función del índice de sospecha.
• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: edemas crónicos de origen central, fallo
cardiaco, insuficiencia venosa crónica, patología osteo-muscular
(quistes de Baker), celulitis.
• ACTITUD: avisar a Cirugía Vascular para valoración

• TRATAMIENTO:
1) Reposo absoluto en cama
2) Elevacion de las extremidades inferiores
3) Evitar el estreñimiento
4) Vendaje elástico compresivo.
5) Terapeutica Anticoagulante: puede emplearse la Heparina en
infusión endovenosa, o bién las Heparinas de Bajo Peso Molecular.
Posteriormente se valora la anticoagulación oral durante un periodo
variable de tiempo.

CARACTERISTICAS CLINICAS DEL EDEMA

LINFEDEMA INS VENOSA TVP

CRONICA
INICIO Crónico Crónico Agudo
LATERALIDAD Unilateral Uni/bilateral Unilateral
SINTOMAS Pesadez Pesadez Dolor
LESIONES Piel de naranja Varices Cianosis
CUTANEAS Linfangitis Dermatitis ocre
RESPUESTA AL Cede Cede No cede
DECUBITO parcialmente
TIPO DE EDEMA Duro Blando Empastamiento
muscular
 ANTECEDENTES No Hª familiar Antec. Encamamiento,
Familiares fracturas.......
Antec- TVP
EVOLUCION Cronificación Agravamiento Secuela
con deformidades de síntomas postrombótica
TRATAMIENTO Medico Medico / Medico
fundamentalment Quirúrgico
e

PIE DIABÉTICO
Entidad esencialmente clínica, con un gran polimorfismo, en la que
pueden existir (o coexistir) manifestaciones derivadas de la neuropatía,
angiopatía, infección, artropatía y dermopatía.

Motivo de consulta
1) Ausencia de lesión trófica:

Neuropatía: dolor neuropático: disestesias, parestesias,
hiperestesia o anestesia.

Angiopatía: claudicación intermitente o dolor en reposo.

Artropatía: deformidad tobillo o pie, dolor mecánico, tumefacción
o calor.

Dermopatía: sequedad, hiperqueratósis en zonas de apoyo, alt.
ungueales, atrofia del tej. celular subcutáneo.
2) Presencia de lesión trófica: úlceras (generalmente con neuropatía
asociada): neuropáticas o neuroisquémicas. Valorar infección
sobreañadida.

Antecedentes personales
• Tipo de diabetes, tiempo de evolución, antibioterapia previa,
intervenciones quirúrgicas...

Enfermedad actual:
• Tiempo de evolución.
• Presencia de traumatismo previo.
• Descartar clínica de isquemia crónica asociada.

Exploración:
1) Presencia o ausencia de pulsos, sgs. De isquemia, sensibilidad,
buscar lesiones tróficas (interdigitales, subungueales, talón..).
2) Úlcera neuropática: en puntos de presión, redondeada, indolora,
callosidad periulcerosa, puede hacerse profunda, llegando a músculo o
hueso→ mal perforante plantar.
3) Úlcera neuroisquémica: ausencia de pulsos, signos y síntomas de
isquemia crónica, sin callosidad hiperqueratósica.
4) Sgs. De infección (frecuentemente celulitis o linfangitis). Gangrena.

Estudios complementarios
 • Valorar la petición de analítica y Rx pie (sospecha de osteomielitis,
artropatía).

Actitud:

1) En presencia de pulsos distales y lesiones pequeñas: retirada del

exceso hiperqueratósico (si lo hay), curas locales con povidona
yodada y tratamiento ab si hay sobreinfección (cloxacilina (ej.
Orbenin 500 mg./ 6-8 h.), Clindamicina (ej. Dalacin 500 mg./6-8
h.)o ciprofloxacino (ej. Baycip 250-750 mg./12 h) durante 7-10
días.
2) Dolor neuropático tras descartar isquemia: aines, carbamazepina
(200 mg./ 8 h), complejo vitamínico b12b6b1 (1 comp./8 h),
amitriptilina (Tryptizol 10 mg./ 12h).
En el resto de casos, avisar a Cirugía Vascular para valoración

CONSEJOS GENERALES PARA EL CUIDADO DE LOS PIES DEL DIABÉTICO:

• Lavar diariamente los pies en agua templada con jabón neutro. No mantener los pies en
remojo para evitar que se maceren.
• Secar bien los pies, sobre todo entre los dedos. Aplicar una loción hidratante, excepto entre
los dedos.
• Examinar diariamente los pies en busca de ampollas, grietas, heridas...Si el paciente no
puede, lo hará un familiar.
• Cortar las uñas de forma horizontal, nunca más cortas que el dedo. Acudir a un podólogo si
aparecen callosidades, uñas incarnadas...
• Evitar los golpes y no aplicar fuentes de calor directamente sobre el pie (mantas eléctricas,
radiadores...).
• Mantener los pies calientes y secos, mediante calcetines o medias, que deben cambiarse
diariamente.
• Usar calzado cómodo, que permita el libre movimiento de los dedos. Examinar que los
zapatos no tengan grietas, piedras...
• No andar nunca descalzo.
• Realizar ejercicio físico moderado y evitar el consumo de tabaco.