FICHA DE SINTOMATOLOGIA RM-239-2020-MINSA

DECLARACION JURADA DE SALUD PARA EL RETORNO LABORAL RM-258-2020-MTC

Apellidos y nombres: REYES AVALOS SERGIO

DNI: 48352290

Fecha de nacimiento: 8/3/1994

Domicilio Legal: CP HUANCHAC S/N INDEPENDECIA

Empresa para la que laboro: PAE PERU INGENIERIA DE SERVICIOS S.R.L.

RUC de la empresa: 20523647017

Puesto o cargo que desempeño: TECNICO MULTIFUNCION

El objetivo del presente documento es garantizar la salud de los colaboradores que brindan servicio en las instalaciones de la empresa, clientes y/o
terceros. Considerando ello, me comprometo a responder con sujeción a la verdad. Asimismo, declaro conocer que de omitir o proporcionar falsa
información podría perjudicar la salud de mis compañeros, y la propia, además de constituir una falta grave contra la salud pública, por lo que
asumo las responsabilidades que de ello deriven. Igualmente, quedo obligado a informar toda circunstancia nueva que pudiera influir o alterar la
información a continuación plasmada.

1. En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes: SI NO

Sensación de alza Térmica o fiebre X
Tos, estornudos o dificultad para respirar x
Expectoración o flema amarilla o verdosa X
Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles):
X
________________________________________________________________

2. Marcar con un aspa en la casilla (SI / NO) que corresponda : SI NO

He tenido contacto con alguna persona diagnosticada con COVID-19 X

3. Actualmente, presento alguno de estos síntomas o condiciones: SI NO

Fiebre >38° X
Tos seca X
Dolor de Garganta X
Problemas para respirar X
Secreción nasal X
Malestar general X
Alguna persona que vive conmigo ha presentado alguno de estos síntomas X
He realizado viajes en los últimos 30 días X
Vive con personas que forman parte de grupos de riesgo; mayores de 60 años hipertensión arterial, diabetes, enfermedades
X
cardiovasculares, enfermedad pulmonar crónica, cáncer u otros estados de inmunosupresión

DECLARO BAJO JURAMENTO, que al momento de suscribir la presente NO manifiesto síntomas relacionados al CORONAVIRUS (COVID-19).
Asimismo, declaro conocer que la EMPRESA CONCESIONARIA podrá emplear la información proporcionada para los fines de control empresarial
relacionados a la Prevención de Riesgos, Seguridad y Salud en el Trabajo, conforme a lo establecido en la Ley de Protección de Datos Personales y
las estipulaciones de mi Contrato de Trabajo.

Marcar ("X") el rubro que realizo las actividades:

a. Trabajo en centrales de monitoreo NOC
b. Trabajo de call centers
c. Trabajo en almacenes o centros de distribución
X d. Trabajo de mantenimiento preventivo y correctivo de la infraestructura de Telecomunicaciones
e. Trabajo de construcción o instalación.
f. Actividades de venta y distribución
g. Actividades administrativas
f. Para personal que visita clientes ya sea para instalación de servicios o para la atención de avería

Fecha: 8/31/2020 Cliente: TELEFÓNICA DEL PERÚ S.A.A.

Hora: 9:00 Proyecto: FLM - TELEFÓNICA

Nombre completo y firma

REYES AVALOS SERGIO (DNI N° 48352290)

Firma Nombre y DNI

TEMPERATURA:36.5 °C