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ISSN 1413-389X Temas em Psicologia - 2010, Vol.

18, no 2, 415 – 424

Síndrome da fadiga crônica: a perspectiva analítico-


comportamental de um caso clínico

Regina Christina Wielenska


Hospital Universitário – USP – SP – Brasil

Roberto Alves Banaco


PUC-SP e Núcleo Paradigma de Análise do Comportamento – SP – Brasil

Resumo
A literatura acerca do tratamento da síndrome da fadiga crônica (SFC) recomenda a psicoeducação de
pacientes e suas famílias como poderoso recurso para combater a discriminação de portadores e a
piora dos sintomas como dor e fadiga. Terapias nas abordagens cognitiva e comportamental visam
promover a atividade física regular de moderada intensidade, identificar e intervir sobre estressores
psicológicos e aceitação da SFC como uma condição médica que propicia oportunidades para uma
vida significativa e satisfatória. Será relatado e discutido o breve tratamento analítico-comportamental
de uma mulher de trinta anos acometida por SFC. A discussão enfatizará o efeito diferencial de dois
contextos de vida da paciente sobre a ocorrência de comportamentos respondentes e operantes
relacionados à dor, recolhimento social e incapacitação ocupacional ou à ativação comportamental,
interação social e bem-estar.
Palavras-chave: Síndrome da fadiga crônica, Terapia cognitivo-comportamental, Terapia
analítico-comportamental, Psicoeducação.

Chronic fatigue syndrome: A behavior analytical perspective of a


clinical report

Abstract
The literature about treatment of chronic fatigue syndrome (CFS) recommends psychoeducation of
patients and their families as a powerful resource against discrimination of probands and worsening of
symptoms as pain and fatigue. Cognitive and behavior therapies should be offered in order to help
promoting regular physical activity of moderate intensity, identify and intervene upon psychological
stressors and acceptance of CFS as a medical condition that allows opportunities for a significant and
satisfactory life. It will be reported and discussed a brief behavior-analytic treatment of a 30-year-old
woman living with CFS for five years. The discussion will emphasize the differential effect exerted
upon respondent and operant behaviors related to pain, social withdrawal and occupational
impairment or related to behavioral activation, social interaction and well-being.
Keywords: Chronic fatigue syndrome, Cognitive-behavior therapy, Behavior-analytic therapy,
Psychoeducation.

Síndrome é uma palavra de origem grega e presença de fadiga intensa, pelo período de pelo
pode ser entendida como um conjunto de menos seis meses, com prejuízo no
sintomas e sinais, cuja ocorrência simultânea funcionamento escolar, ocupacional, social e
indica ou caracteriza uma doença, transtorno pessoal, sem causa médica conhecida, e que
mental ou outra condição de funcionamento apresente, simultaneamente, ao menos quatro
anormal do organismo. A síndrome da Fadiga dentre os sintomas abaixo citados:
Crônica (SFC), há cerca de duas décadas, vem • Prejuízo na memória de curto prazo e
atraindo a atenção de médicos e psicólogos. na concentração, a ponto de afetar aspectos do
Fukuda et al. (1994) definem a SFC como a funcionamento global
_____________________________________
Endereço para correspondência: Regina Christina Wielenska – E-mail: wielensk@uol.com.br. Roberto Alves
Banaco – E-mail: robertobanaco@nucleoparadigma.com.br.
416 Wielenska, R. C., & Banaco, R. A.

• Dor de garganta círculos viciosos em que a dor é mantida.


• Sensibilidade aumentada nos (Vandenberghe, 2005, p. 49).
linfonodos cervicais ou na axila Na Terapia Cognitiva Comportamental, a
• Dor muscular segunda abordagem citada por Vandenberghe
• Dor em várias articulações, sem (2005), "através de exercícios, o paciente pode
inchaço ou vermelhidão aprender a identificar emoções negativas
• Um novo tipo, padrão ou intensidade relacionadas à dor e com os eventos
de cefaleia estressantes e reconhecer seus pensamentos
• Sono não reparador disfuncionais e vieses cognitivos que ocorrem
• Mal-estar intenso e prolongado após nessas situações”. Desse modo, o cliente sentir-
exercício físico. se-ia melhor ao desafiar seus pensamentos e
Para o paciente, a ausência de testes modificar o que sente. Por sua vez, a terceira
clínicos que, de modo inequívoco, abordagem, a Análise Aplicada do
diagnostiquem a síndrome (os exames Comportamento, propõe que o controle
disponíveis visam excluir outros diagnósticos) operante do comportamento de dor seria
acarreta problemas de relacionamento pelo fato exercido pelas consequências que seguem a
de ser desacreditado por aqueles com quem emissão de uma resposta (sejam consequências
convive. Jason e Richman (2008) descreveram naturalmente reforçadoras ou sociais; por
o estigma social que cerca os indivíduos exemplo, tomar medicação, franzir o rosto,
diagnosticados com SFC. Para esses autores, a falar sobre a dor, etc.). O tratamento consistiria:
adoção de critérios diagnósticos estritos e
na modificação de contingências
claros, além da nomeação da SFC como
relevantes com o objetivo de aumentar a
encefalomielite ou encefalopatia miálgica
frequência de comportamentos
seriam medidas que provavelmente ajudariam a
alternativos adaptativos. Novas
reduzir o preconceito e evitariam diagnósticos
contingências são construídas. O
falso-positivos. Buscar poderosos marcadores
comportamento de dor não é mais
biológicos (favorecedores de diagnósticos mais
reforçado e comportamentos adaptativos
precisos), alterar o nome da síndrome e
o são (Vandenbergh, 2005, p. 50-51).
redefinir seus critérios diagnósticos (de
inclusão e exclusão) seriam, segundo os A quarta abordagem comportamental seria
pesquisadores, medidas que reduziriam as a Análise Clínica do Comportamento, outro
distorções e comportamentos discriminatórios modelo operante. Nela, o terapeuta atua, no
que prevalecem até hoje. Além da consultório, sobre os comportamentos emitidos
farmacoterapia, a terapia comportamental tem na relação que se estabelece entre ele e o
sido recomendada para tratamento da SFC e de paciente, com ênfase nos comportamentos
outras dores crônicas. encobertos e no controle verbal. Busca-se
Vandenberghe (2005) identificou quatro transformar de modo extenso os contextos
modalidades de terapia comportamental para verbais que mantêm o comportamento-
tratamento de dores crônicas: a Terapia problema. Vandenberghe (2005) resume assim
Comportamental Clássica, a Terapia Cognitiva essa quarta modalidade de intervenção
Comportamental, a Análise Aplicada do comportamental para tratamento da dor
Comportamento e a Análise Clínica do crônica:
Comportamento. Segundo o autor, a Terapia
A contribuição da Análise Clínica do
Comportamental Clássica propõe estratégias de
Comportamento para a clínica da dor
enfrentamento/exposição, e entende a dor
crônica está na valorização da
crônica como:
subjetividade numa luz operante: não
uma reação do organismo quando é como algo que acontece com o
atingido. Tem tudo a ver com a maneira indivíduo, mas algo que ele faz.
com que o organismo dá forma à sua Sentimentos são efeitos colaterais de
relação com seu ambiente. No tratamento contingências e não podem ser
precisa-se lidar com a dor crônica como combatidos. A dor não é algo que tem
um ambiente que o paciente criou para si que ser controlada para poder viver, mas
mesmo, numa tentativa de sarar, mas que um motivo para mudar algumas opções
acabou fechando num conjunto de fundamentais na vida, de superar certas
Síndrome da fadiga crónica 417

limitações e de enfrentar de maneira profissional especializado em reabilitação) no


criativa os desafios da interação com o fortalecimento do comportamento de exercitar-
seu universo. (Vandenberghe, 2005, p. se regularmente, porém sem que essa prática
53) extenuasse o indivíduo e esgotasse sua
capacidade de funcionamento nos dias
As quatro abordagens destacadas por subsequentes.
Vandenberghe (2005) representam um conjunto Como exercício de transposição da
singular de pressupostos, cujas propostas de proposta do CDC, de cunho cognitivo-
tratamento caracterizam pontos diferentes do comportamental, para a abordagem analítico-
contínuo entre o tratamento focado em metas comportamental, talvez possamos afirmar que a
de eliminação/controle da dor por meio da tarefa de pacientes e profissionais seria a de
mudança de estados privados como o sentir e identificar relações funcionais entre tipo,
pensar, e o tratamento que enfatiza a exposição duração e intensidade da atividade física e suas
às contingências (aversivas ou não) e consequências de curto, médio e longo prazo.
aprendizagem de novos repertórios, Assim, tornar-se-ia possível especificar o
constituindo o pólo da aceitação/enfrentamento. padrão mais benéfico de atividade física, com a
No presente trabalho, pretende-se enfatizar uma menor probabilidade de efeitos adversos. Como
análise operante influenciada pelos princípios já se afirmou, o aumento excessivo na atividade
norteadores das análises clínica e aplicada do física pode agravar os sintomas da SFC e a
comportamento. Assim, como se verá mais inatividade, por sua vez, seria ainda mais
adiante, será discutido o efeito de diferentes nociva, por gerar um precário condicionamento
contextos sociais sobre o comportamento de físico. Qualquer indivíduo em má forma física,
dor de uma paciente com SFC. ao se exercitar, entra em contato com
A literatura nem sempre estabelece consequências como dor, fraqueza e fadiga,
distinções conceituais claras entre modalidades fenômenos que podem ser confundidos com os
de terapias, e geralmente faz-se menção apenas sintomas da SFC. O desafio é encontrar um
ao que convencionou denominar como terapia ponto de equilíbrio e colocar o indivíduo sob
comportamental-cognitiva (TCC). O Center for controle dos reforçadores advindos da prática
Disease Control (CDC, 2006) recomenda a regular de atividade moderada. Deve-se, ao
TCC como um dos componentes da terapêutica longo do processo, evidenciar ao portador os
da SFC. Segundo a instituição, o propósito da benefícios que efetivamente resultarem da
terapia comportamental-cognitiva seria o de ativação física, por exemplo, ganhos em força e
ensinar aos pacientes estratégias para condicionamento cardiovascular, integração
gerenciamento de suas atividades, estressores e social, sensação de bem-estar e autonomia. Para
sintomas. O objetivo maior seria a promover analisar as variáveis de controle do
uma vida com qualidade, ainda que permeada comportamento de esquiva dos pacientes, deve-
por alguns sintomas. Segundo o CDC (2006), a se considerar que a retomada da atividade física
terapia comportamental-cognitiva parece intensa após longo período de inatividade
reduzir os sintomas e melhorar o geralmente resulta em um intenso mal-estar.
funcionamento geral do indivíduo, embora as Esta consequência terminaria por punir a
pesquisas avaliadas pela instituiçao apontem resposta de exercitar-se (ou seja, ocorreria
efeito limitado sobre dor e fadiga. A terapia significativa redução de sua probabilidade
auxiliaria uma reação mais positiva à SFC, futura) e fortaleceria esquivas. Ou seja,
permitindo lidar melhor com as eventuais aumentaria a probabilidade de comportamentos
limitações e descobrir as soluções possíveis de se isolar casa, sem praticar atividade física
para cada caso. Pelo fato de a exposição a (sob controle dos sintomas da SFC e dos
estressores exacerbar sintomas, o CDC (2006) estímulos pré-aversivos a eles relacionados).
sugere o ensino de técnicas de manejo do Alguns portadores, com base nessa instável e
estresse. Como intervenções mais frequentes, aversiva história de vida, descrevem sua
são mencionados o relaxamento respiratório e condição do seguinte modo: “o jeito é ficar
muscular, treino de autofalas (com função quieto, qualquer esforço é ainda pior”. A
instrucional e de reasseguramento) e o treino de inatividade, enquanto esquiva, resulta num
resolução de problemas. Nessa proposta, a estado precário de condicionamento físico, com
terapia deveria focar também (se preciso com incapacitação física, ocupacional e social e
auxílio de um fisioterapeuta ou outro dores crescentes. Esse quadro configura um
418 Wielenska, R. C., & Banaco, R. A.

conjunto de estímulos pré-aversivos, Mudança (ACT), proposta por Hayes e


interpretados pelo paciente como sinais do risco colaboradores (a esse respeito, recomenda-se a
aumentado de agravamento do quadro clínico, leitura de Hayes et al.,1999; Dahl, Wilson,
o que termina por justificar a inatividade como Luciano, & Hayes, 2005). O estudo identificou
medida preventiva. A psicoeducação, a fatores favorecedores e impeditivos tanto da
exposição gradual à atividade física branda e o aceitação da dor e do sofrimento, como do
reforçamento social seriam provavelmente engajamento em uma vida satisfatória. A
estratégias do terapeuta para promover a maioria das participantes dos 11 grupos de
dessensibilização aos estados corporais ACT rejeitou a adoção do termo aceitação,
alterados, inerentes à retomada da prática do embora concordassem que, para elas, a melhor
exercício físico (provavelmente haverá solução foi reconhecerem que a dor que
aceleração do ritmo cardíaco, sudorese, fadiga e sentiam não era normal, que exigia diagnóstico
alguma dor pós-exercício). e tratamento especializado. Para elas, foi
Bazelmans (2004) delineou uma análise também relevante assumirem a impossibilidade
análoga a essa, mas fundamentando seu de cura e definirem um novo estado de
trabalho na perspectiva cognitivo- “normalidade” para condução de seu cotidiano.
comportamental. Ao contrário da presente Segundo o relato das participantes, essa
análise funcional, para Bazelmans, modalidade de aceitação foi facilitada por meio
primeiramente seria necessário levar o cliente a do apoio social, psicoeducação (com
modificar a cognição de que “exercitar-se é participação de familiares e pessoas próximas
perigoso e deva ser evitado”, enquanto que na significativas), e promoção do autocuidado.
perspectiva analítico-comportamental o foco Identificou-se como fator impeditivo da
incide na ativação comportamental e no contato aceitação a insistência em preservação da
com reforçadores antes inacessíveis. Segundo a identidade nos moldes anteriores ao advento da
autora, a terapia da SFC requer dos dor crônica, além do impacto que o sofrimento
profissionais o reconhecimento de que esta é físico impôs sobre os relacionamentos e o fato
uma condição biologicamente determinada de algumas pessoas não validarem a vivência
(como sugerem as evidências atuais), e também subjetiva da dor, sugerindo haver simulação de
o estabelecimento de uma relação terapêutica sintomas (no intuito de produzirem vantagens
fundamentada na validação total da experiência que talvez não fossem obtidas por outras vias).
subjetiva do portador. Prins (2003)
anteriormente afirmara um ponto de vista Ainda no que se refere ao tratamento de
bastante similar acerca do mesmo aspecto: para indivíduos com manifestações de dor crônica
o tratamento psicológico ser bem sucedido, é análogas à da SFC, Vandenberghe e Ferro
necessário que todas as queixas do cliente (2005) relataram uma modalidade de terapia de
relacionadas à SFC ou a outros aspectos de sua grupo baseada na FAP (Psicoterapia Analítica
vida sejam consideradas informações relevantes Funcional) para atendimento de pacientes com
para se delinear e por em prática um plano de disfunção da articulação temporomandibular
tratamento individualizado. (ATM) e dor intensa. Identificou-se a pobreza
A dor e a incapacitação que decorrem da de repertórios para lidar com situações de dor e
SFC são encontradas em quadros pouca compreensão de eventos internos, além
sintomatologicamente análogos como, por dos prejuízos derivados dos padrões de esquiva
exemplo, a fibromialgia. A investigação de e fuga passiva frente a contextos aversivos. Nas
indivíduos afetados por dor crônica, mesmo palavras dos autores (Vandenberghe & Ferro,
que no contexto de condições clínicas distintas 2005), “as relações interpessoais eram
da SFC, pode trazer alguma compreensão sobre dominadas por frequentes relatos de dor e por
o tratamento dos pacientes. Nesta direção, são atitudes que levaram necessariamente à própria
sugestivos os dados obtidos por LaChapelle, derrota, mas eram justificadas pela dor” (p.
Lavoie e Boudreau (2008), que investigaram o 143). Através da terapia, os participantes
relato de 45 mulheres diagnosticadas com aprenderam a identificar e a relatar eventos
artrite ou fibromialgia. Como tratamento, foi privados diferentes da dor, detectar situações
oferecida às pacientes uma modalidade de interpessoais que antecediam intensificação da
intervenção psicológica analítico- dor, criar estratégias para manejo dos eventos
comportamental em grupo, baseada no modelo interpessoais e com acontecimentos privados
da Terapia de Aceitação e Compromisso com a relevantes.
Síndrome da fadiga crónica 419

Convém salientar que, na literatura sobre mecânica, química, elétrica ou térmica. Frente a
intervenção psicológica para distintas formas todo o tipo de estimulação danosa para a
de dor crônica, há notáveis semelhanças entre sobrevivência, nossa espécie foi preparada para
os problemas apresentados pelos pacientes agir, eliminando-a, e nesse sentido, emitimos os
(presença de conflitos interpessoais, déficits de comportamentos de dor. Como dissemos, há
repertórios para enfrentamento de contextos reflexos que têm a função, então, de eliminar
aversivos e resolução de problemas) e os ou atenuar o estímulo nocivo que provoca e
objetivos das intervenções (modelar repertórios dor.
incompatíveis com esquiva e fuga). Por Aprendemos, ainda, por meio da história
exemplo, para a dor orofacial crônica, segundo individual de contato com estímulos aversivos,
Vandenbergh, Cruz e Ferro (2003), o a emitir operantes, um segundo tipo de
tratamento psicológico visaria: respostas, igualmente capazes de atenuar, adiar
ou remover a dor e/ou os estímulos pré-
prevenir tentativas de controlar a dor,
aversivos condicionados. São respostas
que afastam o cliente do que é realmente
mantidas pelas consequências que produzem.
importante na vida dele. A escolha dos
temas interpessoais de cada participante Quando afetado pela dor, o indivíduo
acaba também sinalizando para sua
buscaria romper com padrões de
comunidade este aspecto da sua experiência
interação mais amplos que mantém o
privada. Esta característica permitiu que a partir
cliente preso na sua luta contra a dor. Ao
da expressão de dor (contrações faciais,
invés de ensinar o paciente a controlar a
direcionamento de mãos para o local da dor,
sua dor com mais eficácia, o contexto
comportamental da dor é transformado. movimentos bruscos de tentativas de
afastamento da fonte de estimulação dolorosa,
(p. 39)
gemidos, etc.) o organismo pudesse ser acudido
A semelhança persiste no caso da quando entra em contato com estímulos
fibromialgia. Por exemplo, Martins e danosos.
Vandenbergh (2007) descrevem o atendimento Por esta razão, parte do aprendizado social
de 18 pacientes cujas principais queixas se ocupa em identificar os estímulos pré-
relacionavam-se a conflitos familiares e aversivos condicionados e as respostas que eles
interpessoais, problemas ocupacionais, de provocam, para que se tenha maior controle
saúde na família, insatisfação com os sobre o aparecimento e a atenuação ou
profissionais da área da saúde, além de crenças eliminação da dor. Primeiramente, por
e dúvidas em relação à doença. Como resultado observações públicas de eventos que produzem
da intervenção, obtiveram menor frequência do dores e nossas reações reflexas a eles, a
comportamento de dor, modificação de crenças comunidade verbal ensina o indivíduo a
e medos relacionados à doença, equipe médica verbalizar sobre o fenômeno doloroso:
e à vida, e os indivíduos aprenderam novas responder perante os estímulos, identificar sua
estratégias para resolução de problemas. intensidade e mesmo a evitar que novos
eventos possam causar a dor. Ocorre um
aprendizado do que é e do que provoca a dor, e
Análise de um episódio de dor e ainda, de como evitar, ou diminuir e até mesmo
suas consequências: ferramentas manter seus níveis. Este aprendizado social nos
para o terapeuta ensina a ficarmos sob controle desses
Pelo que se viu até agora, a dor pode ser estímulos. Mais do que isso, a comunidade
vista como um evento complexo, um tipo de verbal ensina a verbalizar que se está sentindo
interação entre organismo e ambiente: sinaliza dor. Isso é especialmente importante para que a
a ação de um estímulo sobre algum órgão pessoa seja acudida mesmo quando os
dotado de receptores sensíveis a algum estímulos dolorosos não são evidentes aos que
estímulo aversivo. Dependendo da intensidade a cercam, é o caso daqueles estímulos gerados
desse estímulo, respostas de afastamento da internamente, quando se passa por algum
fonte estimuladora seriam reflexamente processo infeccioso, inflamatório ou mesmo
eliciadas, com a subsequente diminuição da alterações como cólicas intestinais, menstruais
estimulação aversiva. Desse ponto de vista, dor ou renais, por exemplo.
pode ser considerada como uma manifestação Em consequência desses dois fenômenos,
reflexa. A ação do estímulo doloroso pode ser o indivíduo aprende, então, a sinalizar para os
420 Wielenska, R. C., & Banaco, R. A.

outros que sente dor, em geral por meio do e implantadas novas formas de condução do
comportamento verbal. Médicos buscam pistas comportamento do cliente.
sobre a localização da dor no corpo. Eles Com essa análise pretende-se resumir os
perguntam, recorrendo a metáforas, acerca do princípios que nortearam a condução do caso
tipo de dor (é cortante, pulsante, fina, aguda, ou clínico que será apresentado a seguir. Serão
o que?), e ainda pedem informação sobre sua discutidas as seis sessões da terapia de uma
intensidade e duração. Desta feita, adquire-se a cliente com SFC, a qual buscou ajuda por estar
consciência da dor, interpretada como uma em dúvida quanto a viajar de férias ou
descrição verbal detalhada sobre várias permanecer em casa. Adicionalmente, serão
dimensões do fenômeno. Esta descrição discutidas as razões da interrupção precoce do
detalhada ajudará aos profissionais a tratamento, o que impediu a intervenção clínica
identificarem o que não é possível identificar sobre áreas de funcionamento da cliente que, na
sem o relato verbal. perspectiva da terapeuta, seriam tão ou mais
Por fim, o falar sobre a dor passa a ser um clinicamente relevantes que a queixa inicial. A
novo tipo de comportamento verbal adquirido, hipótese é de que problemas preexistentes de
que pode ter (e em geral tem) um efeito relacionamento familiar e social favoreceriam a
dramático sobre nossa comunidade verbal: por manutenção dos comportamentos de dor da
conta de demonstrações de sensação de dor cliente relacionados à SFC. Como se verá a
obtemos cuidados, atenção, agrados, somos seguir, no convívio com a família, a emissão de
isentos de tarefas que propiciariam mais dores operantes de fuga e esquiva da dor física e
e, em casos extremos, obtemos inclusive a emocional tornava incompatível emitir outras
absolvição por atos que possam ser justificados respostas, mantidas por reforçadores como
pela dor (“ele foi rude porque estava com muita divertimento, validação e apoio social.
dor”). Outra característica importante, então, é Consequências positivamente reforçadoras, não
que falar sobre dor passa a ter uma função que disponíveis no convívio com a família, seriam
não é a de apenas sinalizar para a comunidade prováveis eliciadoras de humor eutímico, o que
verbal sobre estímulos nocivos que colocam afastaria a cliente de sua condição de intenso
nossa saúde e sobrevivência em risco. Falar sofrimento.
sobre a dor passa a ser um importante meio de
obtenção de atenção ou de atenuação de
situações aversivas, mesmo se a dor não estiver Relato de caso
na origem do relato. Para preservar o sigilo terapêutico, alguns
Resumindo, quando um psicólogo se dados foram omitidos ou ligeiramente
depara com o fenômeno dor, ele tem que, no modificados, incluindo o nome da cliente.
mínimo, abarcar os aspectos elencados até este Maria, 30 anos, sexo feminino, solteira e sem
momento. A dor pode ser uma relação reflexa, filhos, portadora de SFC há cinco anos, foi
pode ter que ser observada e descrita de encaminhada pelo psiquiatra à primeira autora,
maneira precisa para que os profissionais da para dar início à terapia analítico-
saúde possam dar assistência ao cliente, e/ou comportamental. No histórico de Maria
ser uma solicitação de atenção ou de liberação constavam algumas internações hospitalares e
de tarefas e condições aversivas. outros períodos de permanência ao leito, em
Observações regulares do comportamento casa, todos resultantes de complicações clínicas
do cliente na sessão, associadas à análise de próprias da SFC. Estava também em terapia de
seus relatos, ajudam o profissional da orientação psicanalítica há alguns anos e
psicologia a identificar as possíveis razões escolheu manter em paralelo as duas
pelas quais a dor aparece no caso atendido. É intervenções psicológicas, decisão respeitada
necessário dispor de informações pelos profissionais envolvidos. Segundo ela, os
complementares sobre o que o cliente faz principais prejuízos decorrentes da SFC se
quando sente dor, quais são as condições em referiam à redução do rendimento cognitivo, o
que a dor fica mais intensa ou constante, ou que afetava seus estudos e trabalho, e à
mesmo as consequências que o cliente obtém dificuldade para manter relacionamentos
ao queixar-se da dor. Tais dados fornecem sociais, por sentir-se fisicamente debilitada,
pistas importantes para que sejam reveladas as sem condição de passear, fazer visitas,
contingências ambientais parcialmente frequentar locais como bares, festas, etc..
determinantes do fenômeno e sejam planejadas Formada em administração e pós-graduada em
Síndrome da fadiga crónica 421

economia, queria prestar concurso para O padrão de comunicação familiar era


ingresso na carreira pública, afirmava que fortemente pautado em críticas,
sempre sustentou esse ideal. Considerava que desqualificações e cobranças, em especial da
assim poderia contribuir para a sociedade de parte do pai, e dirigidas à cliente. Quaisquer
uma maneira que lhe trouxesse mais satisfação. expressões de individualidade e discordância
No entanto, estava há algum tempo com com a opinião paterna geralmente eram punidas
dificuldades de memória e concentração, o que verbalmente, com gritos e palavras
prejudicava seus estudos e o desempenho nos desqualificadoras. Sentia-se não validada em
concursos de ingresso à carreira pública. seus atos e opiniões. Em sua família, havia
Trancou matrícula no curso preparatório. Nas distinção no modo como homens e mulheres
sessões, descrevia com amargor seu limitado eram ouvidos e respeitados. O irmão era
desempenho intelectual presente, e o valorizado por todos e assegurava para si mais
comparava com a facilidade com que, no direitos do que ela. A mãe era passiva,
passado, se concentrava nos estudos e submissa e subserviente ao marido, mostrava-se
memorizava o conteúdo das disciplinas. Havia, frágil e pouco inclinada a proteger a filha das
então, desistido de inscrever em novos desqualificações e explosões paternas.
concursos. Morava sozinha e mantinha-se com A família tinha passaporte da comunidade
auxílio financeiro da família, acrescido por europeia e anualmente Maria tinha por hábito
economias do tempo em que trabalhava passar por volta de um mês e meio na Europa,
regularmente e com recursos advindos de seus quando alugava um flat numa estação de esqui
esparsos trabalhos recentes como consultora próxima à cidade onde moravam alguns
autônoma. parentes. Nesse período, dedicava-se à prática
Quanto à vida social, vinha se isolando de esportes de inverno (sob orientação de um
progressivamente mais do convívio com instrutor, com o qual mantinha relação de
amigos. Frequentemente cancelava na última recíproca estima), mantinha relações sazonais
hora os compromissos que assumira com de amizade com os moradores e esportistas
antecedência. A cliente referia que ás vezes se (frequentadores regulares do local). Este era um
sentia indisposta na hora de sair para o contexto no qual se sentia integrada e aceita
programa combinado, temia que no transcorrer pelo grupo, um quadro totalmente distinto do
da atividade viesse a passar mal, o que que vivia com a família e os amigos. Quando
dificultaria tanto seu retorno imediato ao lar, chegou para terapia, já em novembro, queria
quanto o recebimento de ajuda. Não queria ajuda para decidir se iria para a Europa naquele
chamar demais a atenção dos outros para sua ano. Temia não conseguir sequer sair do quarto
saúde comprometida e para a necessidade de em função da fadiga e dores. Estava
repouso. Relatava que os amigos a desesperançada, sentia-se sem condição de
discriminavam, não entendiam seus motivos, e praticar qualquer esporte, não via sentido na
que as pessoas progressivamente deixaram de viagem, não queria ser rejeitada ou
convidá-la para passeios e eventos. Perguntada discriminada também por aquele grupo de
a respeito, disse que seus amigos se mostravam pessoas.
céticos acerca da incapacitação por SFC e se Havia reservado um bilhete aéreo para
mostravam pouco empáticos a seus relatos de voar dali a poucas semanas. Precisava decidir
sofrimento físico. Passou, então, a não assumir se emitia o bilhete, mesmo sem ter ainda
compromissos sociais e as recusas habituais certeza se iria viajar. O fato da reserva vencer
acabaram por ampliar o isolamento. Respostas em breve restringiu a possibilidade de coleta de
de fuga (ir embora mais cedo, parar o estudo no dados e intervenções mais extensas. Cliente e
meio da leitura) tornaram-se esquivas (não terapeuta valeram-se, então, do princípio de que
marca compromissos, tranca matrícula no compensava comprar o bilhete aéreo para
preparatório), resultando em maior isolamento assegurar a oportunidade de viajar, mesmo sob
e rejeição. risco de ser cobrada taxa adicional para
O relacionamento com os pais e irmão mudança de voo. Discutindo esse dilema, ficou
(mais novo do que ela) sempre foi tenso e evidente para cliente e terapeuta que desistir da
pouco afetivo, problema grave e anterior ao viagem e perder algum dinheiro seria menos
advento da SFC. Sua única irmã era casada, aversivo do que perder a chance de estar na
com filhos, e se relacionava com todos de Europa por falta de assento no voo. Esta
modo distante, embora sem conflitos aparentes. decisão sinalizou para a terapeuta, que
422 Wielenska, R. C., & Banaco, R. A.

provavelmente a cliente, embora temerosa, mal novamente. Aqui, ativação física não
estaria ainda inclinada a viajar, precisando resultava em bem-estar, prazer, aceitação e
provavelmente de algum incentivo e validação interpessoal. Por outro lado, ficar sob
orientações, de forma a evitar que os excessos controle dos sintomas abriu espaço para maior
esportivos produzissem dor intensa e a isolamento e fuga da dor física e psíquica e
afastassem dos esportes e do convívio com a justificava o comportamento de isolamento
turma de amigos na estação de esportes de social e desistência do estudo e de concursos
inverno. em função dos prejuízos de memória e
Nessas sessões iniciais, procedeu-se a uma concentração (prestar a prova e ser reprovada
análise de prós e contras da viagem. Para cada talvez lhe fosse mais aversivo do que não
problema que a cliente ou terapeuta tentar). Uma hipótese que a terapeuta elaborou,
imaginassem que poderia ocorrer durante a sem chance de discutir sistematicamente esta
estada na estação de esqui, terapeuta e cliente linha de raciocínio com a cliente, era que no
passaram a identificar possíveis soluções. Em contexto familiar os sintomas da SFC
paralelo, a terapeuta buscava identificar tornavam-se mais intensos e incapacitantes, o
possíveis benefícios da viagem, como o que provavelmente ocorreu sob controle de
afastamento temporário de um contexto de seus efeitos adicionais da intensa e frequente
isolamento social e conflitos frequentes e o aversividade gerada pelo contato com família e
contato com um contexto que, no passado, se amigos. Junto a eles, seu desempenho era
mostrou fortemente reforçador para respostas apreciado ou desprezado conforme
de ativação física e interação social. O objetivo demonstrasse competência para ser aprovada
da terapeuta era aumentar a chance da cliente em concursos, obedecesse aos pais e
experimentar a viagem como a oportunidade de concordasse com eles, participasse ativamente
ser aceita pelos seus pares e de praticar de todos os eventos com os amigos, etc.. Na
regularmente um nível leve ou moderado de Europa, em contexto de férias, as cobranças
atividade física, mesmo se precisasse lidar com eram pequenas, para ser aceita e bem tratada
alguns sintomas. Planejou-se como manter um bastava estar presente na hora e lugar certos (no
nível seguro de atividade física, sem excessos, pub ou na pista, por exemplo), se desempenhar
atrelado ao convívio diário com os dentro dos limites que lhe parecessem
frequentadores regulares do local (encontros razoáveis, e ser cordial e aberta com as pessoas.
nos restaurantes e bares locais), com os quais Em suma, foram identificadas duas condições
parecia ter mais afinidade e nenhuma história distintas de estimulação operando sobre Maria
de punição. Com esse grupo de pessoas, a SFC e elas produziram resultados em direções
seria, então, uma parte real de sua condição opostas. No contexto “família”, eram
presente, mas não a característica definidora de negativamente reforçados comportamentos
sua identidade. verbais e não verbais mantenedores dos
Embora o relato da cliente ateste ter sido sintomas da SFC, enquanto que no contexto
alcançado sucesso no delineamento do plano de “estação de esqui” havia o fortalecimento de
ação para a estada na Europa, a cliente rejeitou ações favoráveis ao viver saudavelmente, sob o
qualquer tentativa da terapeuta de abordar os ponto de vista biológico e sociocultural. Na
problemas de comunicação com a família e os estação de esqui havia reforçamento social
amigos no Brasil. Não foi possível bloquear as generalizado para respostas de baixo custo,
esquivas emitidas na sessão e ajudá-la a entrar relacionadas ao esporte e convívio social, sem
em contato com as emoções eliciadas por esse competição e críticas. Na família, praticamente
assunto, em função da aproximação da data de não se valorizava qualquer atributo ou
partida. habilidade da cliente, as relações eram
A cliente acabou viajando, e, seis meses coercitivas. Com os amigos e colegas, não
depois, marcou consulta de retorno. Nesta havia reconhecimento das possíveis limitações
ocasião relatou o sucesso da experiência de decorrentes da dor, fadiga e outros sintomas.
vida na Europa. Praticou esporte, teve sintomas Estudar para concurso exige concentração e a
que foram contornados com algum descanso e concorrência é enorme; a recompensa esperada,
medicação, esteve regularmente com os amigos a contratação no serviço público, é reservada a
locais e se divertiu. Avaliou sua experiência poucos. Os colegas de faculdade seguiram
como muito positiva e relatou surpresa com os carreiras corporativas ou atuavam como
resultados. Ao retornar, no entanto, sentia-se autônomos, a maioria encontrou o sucesso,
Síndrome da fadiga crónica 423

ainda inacessível a Maria. Esse foi o contexto Referências


cotidiano gerador de esquivas do sofrimento
emocional eliciado pelos problemas Bazelmans, E. (2004) Chronic fatigue
interpessoais, fortalecendo comportamentos syndrome: from prevalence and
relacionados à SFC. perpetuating factors to cognitive behavior
therapy. Wageningen, NL: Ponsen &
A terapeuta demonstrou claramente sua Looyen. Recuperado em 24 de maio de
alegria com o relato dos resultados alcançados 2010, de
por Maria durante a viagem e se preocupou em http://dare.ubn.kun.nl/bitstream/2066/59167
saber como estava sua condição presente. Ao /1/59167_chrofasy.pdf
saber da recidiva dos sintomas físicos e
comportamentais, explicou à cliente que seria Centers for Disease Control and Prevention -
importante identificar os prováveis estressores, CDC (2006). CFS Toolkit for Health Care
e procurar desenvolver um plano de ação para Professionals: Cognitive Behavioral
cada um deles. A ideia seria construir com a Therapy. Recuperado em 24 de maio de
cliente uma análise dos efeitos distintos dos 2010, de
dois contextos sobre seus comportamentos http://www.cdc.gov/cfs/pdf/Cognitive_Beha
públicos e privados. Talvez, sob o prisma da vioral_Therapy.pdf
cliente, a extensão, complexidade ou suposta
inviabilidade dessa tarefa tenha se mostrado Dahl, J., Wilson, K. G., Luciano, C., & Hayes,
intoleravelmente aversiva. A cliente emitiu a S. C. (2005). Acceptance and Commitment
resposta mais prevalente em seu repertório, Therapy for chronic pain. Reno, NV:
afastando-se da terapia, a despeito da expressão Context.
de genuína apreciação da terapeuta frente aos
resultados alcançados na Europa e da Fukuda, K., Straus, S. E., Hickie, I., Sharpe, M.
sinalização de novas perspectivas. Sugere-se C., Donnibs, J. G., & Komaroff, A. (1994).
que fracionar para a cliente a apresentação das The chronic fatigue syndrome: A
etapas subsequentes da terapia tivesse sido uma comprehensive approach to its definition
estratégia clínica mais adequada, face sua and study. Annals of Internal Medicine, 121,
aversividade potencialmente menor. 953-959. Recuperado em 09 de agosto de
Adicionalmente, seria interessante avaliar se a 2010, de
sugestão de novas metas para a terapia http://www.annals.org/content/121/12/953.f
(trabalhar as dificuldades de relacionamento ull
com família, os problemas de rendimento
acadêmico, etc.), sugeridas pela terapeuta à Hayes, S. C., Bissett, R., Korn, Z., Zettle, R.
cliente, não teria sido um estímulo aversivo D., Rosenfarb, I., Cooper, L., et al. (1999).
pertencente à mesma classe de estímulos que The impact of acceptance versus control
poderíamos nomear como “tudo que as pessoas rationales on pain tolerance. The
esperam que eu seja capaz de fazer, a despeito Psychological Record, 49, 33-47.
da minha vontade ou condição”. Neste caso,
uma ação terapêutica menos incisiva e não Jason, L. A., & Richman, J. A. (2008). How
diretiva teria maior chance de manter a cliente Science Can Stigmatize: The Case of
em tratamento. Chronic Fatigue Syndrome. Journal of
Chronic Fatigue Syndrome, 14(4), 85-103.
Estas hipóteses acerca das variáveis de
LaChapelle, D. L., Lavoie, S., & Boudreau, A.
controle do comportamento da cliente por
(2008). Pain Research and Management,
diferentes contextos sugerem caminhos para
13(3), 201–210. Recuperado em 24 de maio
investigações futuras acerca dos determinantes
de 2010, de
de problemas interpessoais em pacientes de
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/P
SFC e das possibilidades de intervenções
MC2671308/
comportamentais para tratamento das esquivas
e outros problemas decorrentes da síndrome. A
Martins, M. A., & Vandenberghe, L. (2007).
meta final será sempre a busca de maior
Intervenção psicológica em portadores de
qualidade de vida, a despeito da eventual
fibromialgia. Revista Dor 8(4), 1103-1122
vigência de sintomas da SFC.
424 Wielenska, R. C., & Banaco, R. A.

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analítica funcional como abordagem
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