Leishmanioses

Os tripanossomatídeos parasitas

Família Trypanosomatidae

Gêneros Leishmania - leishmaniose cutânea e visceral

Trypanosoma - T. cruzi - Doença de Chagas

T. brucei- Doença do Sono
Phytomonas - parasitas de plantas
3

Leishmaniose – Quadro Mundial

❚População sob risco: 350 milhões

❚Distribuição: 88 países em 4 continentes
❚Prevalência: 12 milhões de casos
❚Mortes: 57.000/ ano
❚Atuais situações de epidemia de LV e LC
❚Coinfecção Leishmania/HIV
4

Distribuição Geográfica da Leishmaniose Cutânea

5

90% dos casos de leishmaniose cutânea ocorrem no Afeganistão, Brasil,

Iran, Peru, Arábia Saudita e Síria. (100.000 casos em Kabul em 2002).
90% dos casos de leishmaniose mucocutânea ocorrem na Bolívia, Brasil and
Peru;
6

Distribuição Geográfica da Leishmaniose Visceral

90% dos casos em Bangladesh, Brasil, India, Nepal e Sudão.

Nos anos 90, 100.000 mortes no Sudão (dentre 300.000)

7

Leishmaniose Tegumentar no Brasil

•Número crescente de
casos de LTA no Brasil
(aumento real + melhoria
da notificação)

•1980 – 4.560 casos

•1985 – 13.654 casos
•1990 – 24.753 casos
•1995 – 35.748 casos
•2000 – 33.439 casos
8

Leishmaniose Tegumentar no Brasil – Distribuição Geográfica

Doença de ampla distribuição no território nacional (N, NE, CO, SE)

Agentes: Leishmania braziliensis, L. guyanensis, L. amazonensis
Causam doença Cutânea, Muco-cutânea e forma cutânea difusa
9

LV no Brasil – Incidência Anual

•66% dos casos registrados na Bahia, Ceará, Maranhão e Piauí

•Últimos 10 anos, média de 3.156 casos novos/ano
•Incidência= 2/100.000 hab, ~ 6% evoluem a óbito
•Pop de risco: 54,4% casos em menores de 10 anos (desnutrição, imun celular)
10

LV no Brasil – Distribuição Geográfica

•Distribuição ampla: N, NE, SE, CO

•Região NE: 90% década 90 para 77% anos 2000
•Urbanização da LV (surtos RJ, BH, Araçatuba, Natal, São Luís, Santarém, etc..)
11

Distribuição geográfica – leishmaniose visceral / AIDS

12

Europa – 1990 - 1998

Número de casos
de AIDS

Número de casos
de co-infecção
AIDS/leishmaniose
13

Parasitoses transmitidas
por insetos vetores

Reservatório

Hospedeiro
mamífero

picada picada

inseto

Hospedeiro definitivo
14

Leishmania

Família Trypanosomatidae

Gênero Leishmania

Sub-gêneros Leishmania
Viannia

Mais de 30 espécies descritas

15

Ciclo de vida
16

Ciclo de vida
amastigota

Hospedeiro
mamífero

picada picada

inseto

promastigota
17

Vetor

Phlebotomus spp.
Lutzomyia spp.

“Mosquito palha”

A doença é transmitida por insetos flebotomíneos

(Phlebotomus spp., Lutzomyia spp.), que são pequenos e se
reproduzem e vivem em solo úmido em áreas de matas ou
florestas. A fêmea se alimenta de sangue de animais silvestres e/
ou domésticos ou homens.
18

Morfologia - promastigotas
inseto
Formas extracelulares,
encontradas no intestino do
inseto vetor.

Sofrem um processo de
diferenciação celular durante a
passagem pelo inseto,
denominado metaciclogênese.
19

Ciclo de vida
amastigota

Hospedeiro
mamífero

picada picada

inseto
promastigota
metacíclico

promastigota
20

Hospedeiro mamífero
amastigota

Hospedeiro
Reservatórios
acidental
Hospedeiro
mamífero

Roedores silvestres,
marsupiais, canídeos HOMEM

Amastigotas presentes em macrófagos da

pele, gânglios linfáticos, vísceras.
21

Morfologia - amastigotas

Formas intracelulares
encontradas no hospedeiro
mamífero. Multiplicam-se por
divisão binária.

A célula hospedeira por

excelência é o macrófago.
22

Mecanismo de infecção
O hospedeiro vertebrado
se infecta pela picada do
vetor.
Os amastigotas são liberados no
intestino do vetor e transformam-
se em promastigotas procíclicos.
Estes se reproduzem inicialmente
por divisão binária e
posteriormente se diferenciam em
promastigotas metacíclicos.

Os promastigotas invadem
macrófagos circulantes ou
teciduais e se reproduzem
como amastigotas.

O vetor ingere macrófagos

infectados com o sangue
ingerido
O macrófago parasitado
eventualmente se rompe,
liberando amastigotas que
passam a infectar outros
macrófagos, circulantes ou
teciduais.
23

Síndromes clínicas

Leishmaniose cutânea – L. braziliensis,

L. amazonensis, L. guyanensis

Leishmaniose cutâneo-difusa – L. amazonensis

Leishmaniose cutâneo-mucosa – L. braziliensis

Leishmaniose visceral – L. chagasi

(semelhante a L.infantum)
24

Quadro clínico - forma cutânea localizada

L. braziliensis
L. guyanensis
L. amazonensis
L. mexicana

Evolução clássica:
2-8 sem após infecção
1.Nódulo/Pápula no local
infecção
2.Crosta central
3.Úlcera clássica
25

Quadro clínico - forma cutânea localizada

L. braziliensis
L. guyanensis
L. amazonensis
L. mexicana

Reservatório:
roedores silvestres,
marsupiais (gambá),
preguiça, tamanduá
26

Quadro clínico - forma cutânea

L. braziliensis
L. guyanensis
L. amazonensis
L. mexicana

Reservatório:
roedores silvestres,
marsupiais (gambá),
preguiça, tamanduá
27

Quadro clínico - forma cutânea difusa

L. amazonensis

- Anergia da resposta imune

- Disseminação da doença (lesões
nodulares) e difícil tratamento

Reservatório: roedores silvestres

28

Quadro clínico - forma muco-cutânea

L. braziliensis

- Evolução pode ser concomitante

a uma manifestação de LC ou
até vários anos após tratamento
de LC

- Ulceração e erosão que destroem

progressivamente tecidos moles e
cartilagens das cavidades oronasal
e faríngea.
29

Quadro clínico - forma muco-cutânea

L. braziliensis

Em geral, o acometimento
inicial é de cornetos e septos
nasais, faringe, pálato e úvula.

Posteriormente a doença pode

se extender à epiglote, laringe
e cordas vocais, o que
caracteriza doença grave.
30

Quadro clínico - forma muco-cutânea

L. braziliensis

•Doença crônica, associada

a considerável morbidade
e estigma social.
•Tratamento é prolongado
e tóxico.
31

Quadro clínico - forma visceral ou Calazar

L. chagasi
L. donovani
L. infantum

No Brasil, crianças são grupo de

risco.
Quadro Clínico: febre irregular,
perda de peso acentuada, aumento
de baço e fígado, e anemia.
No Velho Mundo – possível evolução
como PKDL após o tratamento
(Leishmaniose dérmica pós
Kalazar).
32

Quadro clínico - forma visceral

L. chagasi
L. donovani
L. infantum

•Período de incubação pode

variar de 10 dias a 24 meses,
com média de 2 a 6 meses.
•Porém, somente uma parcela
dos indivíduos infectados irão
evoluir com sinais e sintomas da
doença.
33

Forma visceral - reservatórios

L. chagasi
- Área urbana:
canídeo é o reservatório
principal (infecção é
mais prevalente do que
no homem)

- Ambientes silvestres:
raposa e marsupiais
foram encontrados
infectados.
34

Forma visceral - vetor

L. chagasi

Vetores de Leishmaniose Visceral no Brasil:

Mosquito palha, birigui, tatuquira, etc..
-Lutzomyia longipalpis (NE, N, SE, CO),
adaptado a ambientes sivestres, rurais e
urbanos.
-Lutzomyia cruzi (Mato Grosso)

-Desenvolvimento do ovo – adulto é de

~ 30 – 40 dias
-Principal atividade: crepuscular e noturna
35

Paisagem - epidemiologia

Doença de transmissão
relacionada à proximidade de
áreas de desmatamento, ou
próximas a florestas.

Recentemente, tem se
expandido para áreas urbanas,
especialmente a doença
visceral, ou calazar.
36

Mecanismos de evasão imune

As moléculas de superfície mais abundantes

do promastigota são um glicolípide- LPG, e
uma glicoproteína com função de protease -
gp63.

O LPG é modificado durante a metaciclogênese,

facilitando a migração do promastigota para o esôfago.
As modificações no LPG também estão relacionadas à
resistência à lise por complemento que os promastigotas
metacíclicos apresentam, quando injetados no hospedeiro
mamífero.
37

Mecanismos de evasão imune

38

Mecanismos de evasão

multiplicação no intestino – aderência - procíclico

“livre” para o próximo hospedeiro - metacíclico

39

Mecanismos de evasão

mecanismos de defesa inata…

LPG e complemento
complexo de lise
40

“chegando em casa…” - o macrófago!

Interação com receptor C3bi via complemento e gp63

inibição do stress oxidativo

(Burst respiratório) burst
41
“arrumando a casa”... o vacúolo
parasitóforo

Fusão com lisossomos: gp63 é uma

protease
LPG e outros GL induzem a produção
de TGF- e IL-10 E… inibem a
produção de NO.

Doença
42

Resposta imune
1- Celular
Ativação do “burst respiratório” e
Macrófago produção de NO
infectado Apresentação de antígenos na superfície

Th1 (IL2, IFN)

Linfócitos imunes

Th2 (IL4, IL5)

Ausência de ativação de macrófagos

43

Resposta imune
A resposta protetora primária contra leishmaniose é mediada por
células.
• Pacientes com L Cutânea – forte DTH (hipersensibilidade tardia),
resposta proliferativa in vitro
• Pacientes com L Difusa – ausência de resposta celular e proliferação
descontrolada de parasitas e lesões
• Pacientes com L Mucosa – hiper-reatividade da resposta celular
• Pacientes com L Visceral Aguda – não apresentam DTH e
proliferação in vitro. Porém, este quadro é revertido após o
tratamento.
Th2 Th1
Th1 Th2

Resposta imune do tipo 1, baixos Resposta imune do tipo 2, Infecção progressiva,

44

Diagnóstico Parasitológico
❚ 1- Identificação de amastigotas do parasita:
• LC – biópsia ou raspado de lesão de pele
• LV - aspirado de medula óssea, baço, fígado ou linfonodos.

•pesquisa direta – ainda o mais utilizado, fatores influenciam sensibilidade..

•cultura (meio NNN/LIT) – 5 dias a 4 semanas para o diagnóstico.
•inoculação de animais – não é muito útil para dx de rotina, 1-3m.

SENSIBILIDADE : (variável)

ESPECIFICIDADE: (gênero)
45

Diagnóstico parasitológico
❚ 2- Identificação de amastigotas do parasita:
• LC – biópsia ou raspado de lesão de pele
• LV - aspirado de medula óssea, baço, fígado ou linfonodos.

pesquisa direta DNA (PCR)

cultura Isoenzimas (gold std espécies)

anticorpos monoclonais

SENSIBILIDADE :
ESPECIFICIDADE:
46

Diagnóstico Imunológico
❚ 3- Imunodiagnóstico

- Reação de Montenegro (ainda

muito útil para LC)

- Sorologia (imunofluorescência
indireta ou ELISA)

SENSIBILIDADE : (calazar)

ESPECIFICIDADE: (gênero, reações

cruzadas)
47

Terapêutica
❚Glucantime, Pentostam (1a escolha)
❚anfotericina B (2a escolha)
❚pentamidina

TOXICIDADE
DURAÇÃO DO TRATAMENTO
RESISTÊNCIA
48

Terapêutica - mecanismos de ação

antimoniais pentavalentes (Glucantime, Pentostam) - inibem

a via glicolítica e a oxidação de ácidos graxos.

anfotericina B - altera síntese de fosfolípides de membrana

pentamidina - altera a estrutura do cinetoplasto e síntese de

poliaminas.
Perspectivas:
- antimoniais ou anfotericina em lipossomos
-  interferon (LV)
- miltefosine (via oral) – já registrado na Índia
- paramomicina (Intramuscular, tópica) - – já registrado na Índia
- Combinação de drogas ou imunoquimioterapia para evitar Resist.
49

Profilaxia

Controle do vetor

RESERVATÓRIOS
Controle do hospedeiro
mamífero
PACIENTES
50

Profilaxia

Controle do vetor
- construção de moradias distantes da mata
- telas de proteção

- repelentes.

Problemas: o vetor não é domiciliar, é capaz de

desenvolver resistência aos inseticidas. Os inseticidas
apresentam efeito residual curto.
51

Profilaxia
RESERVATÓRIOS - eliminação
dos reservatórios domésticos
Controle do
hospedeiro
mamífero
PACIENTES - tratamento
Problemas:
- os reservatórios selvagens não podem ser “eliminados”;
- o tratamento é longo, existem efeitos colaterais, muitos
pacientes não têm acesso ao tratamento.

VACINA
52
OMS - Programa de Vigilância e
Controle de Leishmaniose

Objetivos
Reduzir a incidência da doença tão rápido quanto possível a um nível no qual
cada país possa integrar atividades de controle e vigilância às suas atividades
gerais de promoção de saúde.
Para atingir essa meta, a OMS propõe os seguintes objetivos:
- Facilitar o diagnóstico precoce e tratamento;
- Controlar a população de vetores através de borrifação de
inseticidas com ação residual nas casas e uso de mosquiteiros impregnados
com inseticida;
- promover educação e produzir materiais para treinamento;
- detectar e conter epidemias em seus estágios iniciais;
- facilitar o diagnóstico precoce e tratamento eficaz das co-infecções
Leishmania/HIV.
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Profilaxia

VACINAS
- No começo deste século, utilizava-se
inoculação de fragmentos de lesão em áreas
do corpo não expostas (Rússia, Europa
Oriental; L. major).
- Parasitas mortos, com ou sem BCG: vacina atualmente sendo
submetida a testes clínicos (L. amazonensis, Brasil; L. major, Sudão).
Em fase de desenvolvimento:
- Parasitas vivos, recombinantes.
- Bacterias ou vírus recombinantes (Salmonella-gp63; Vaccinia-
gp46).
-Subunidades definidas (gp63 recombinante; peptídeos sintéticos).
- Vacinas de DNA