RAPPORT D’ACTIVITES DU SITE

MOIS :…………………………………………………………….ANNEE :………………………………………………………………………………………..............

PROVINCE :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
ZONE DE SANTE :…………………………………………………………………..AIRE DE SANTE :……………………………………………………………
SITE DE SANTE :………………………………………………………VILLAGE :……………………………………………………………………………………..
POPULATION DE L’AS :………………………………………HABITANTS POPULATION DU SITE :…………………………………HABITANTS
Moins de 5 ans 5 ans et Plus TOTAL
1. TOTAL NC AU SITE
M F M F
NC Site/AS
NC Site/HAS
NC Site/HZS
Nombre d'enfants enregistrés à l'Etat Civil
Décès au site
2. Plaintes
Fièvre
Diarrhée
Toux/Rhume
Signe d’orientation (Signe de Danger/Signe d’Alerte/Signe de
malnutrition Agui Sévère/Autres signes)
Fièvre + Signe d’Orientation (SD/SA/MAS/AS)
3. Evaluation pour Classifications des Cas
Nombre de cas de Comptage des mouvements respiratoires
Nombre de cas de TDR réalisés
Nombre de cas de PB réalisés (MUAC)
4. Classifications maladies
Pneumonie
Toux ou Rhume
Fièvre (TDR négatif)
Paludisme/Malaria (TDR positif)
Cas suspect de Paludisme/Malaria (TDR non disponible)
Diarrhée
Malnutrition Aiguë Sévère
5. Prise en Charge
Nombre de cas de Paludisme/Malaria traités avec ACT
Nombre de cas de Fièvre (TDR négatif) traités avec
Paracétamol
Nombre de Cas suspects de Paludisme traités avec
Nombre de Cas de Diarrhée traités avec SRO et Zinc
Nombre de Pneumonie traités avec Amoxicilline dispersible
Nombre de cas de Toux ou Rhume Traités avec Miel ou Jus de citron
dilué
Statut nutritionnels des enfants
Nombre d'enfants de 6 mois à 59 mois avec PB sur la bande ROUGE
8. Orientation
Nombre de cas Orientés
Nombre de Cas Orientés avec Artésunate suppositoire
Nombre de cas d'Orientation Recours au site
9. Supervision et suivi
Nombre de supervision de l'IT au SITE
Nombre de supervision du BCZS au SITE
Nbre de réunion tenue avec la COMMUNAUTE
 10. Planification familiale
– NC PF
– AC PF
Quantité
Nombre de Quantité
Quantité Disponible
jours de Quantité Perdue
N° MEDICAMENTS Disponible à consommée à
rupture de (périmé,
la fin du mois la fin du
Stock au SITE altéré)
mois
1 SRO (Sachets)
2 Zinc Co
3 Amoxicilline dispersible (Co 250 mg)
4 Artesunate + amodiaquine (ASAQ)
25/67.5 mg (Nourrissons)
5 Artesunate + amodiaquine (ASAQ)
50/135
6 Artesunate + amodiaquine (ASAQ)
100/270
7 Artesunate suppositoire 50mg
8 Artesunate suppositoire 200mg
9 Arthemeter+ lumefantrine 20/120mg
10 Paracétamol 500mg
11 Paracétamol 100mg
12 Mebendazole (Co de 100 mg)
13 Mebendazole (Co de 500 mg)
14 Pillule orale progestatif (POP)
15 Contraceptif oral combine (COC)
INTRANTS/PETITS MATERIELS
1 Gants Jetables
2 Préservatif Masculin
3 Préservatif Féminin
4 Colliers
5 Fiches PEC (Fiche de Prise en charge)
6 TDR du Paludisme
7 Canevas de rapport mensuel
8 RUMER
9 Poubelle
10 Minuteur
11 Balance
12 MUAC
13 Colliers pour comptage de Mvt Resp
Fait à …………../……./20……

Noms et Signature Des RECOISTES Noms de l’IT