NOTE D’ORIENTATION

Date : ___/___ /____ Aire de Santé : ______________________________ Site de Soins de : _________________________

Noms de l’enfant : ______________________________________Noms de la Mère/Gardien:______________________________
Âge:_____ ans______ mois ______jours

Motifs de l’orientation (Cocher le motif de l’orientation)

Maladie Prolongée

Moins de 2 mois Convulsions Inconscient ou

Léthargique

Toux
14 jours ou plus

Vomit tout ce Tirage sous costal grave

qu'il consomme

Diarrhée

14 jours ou plus

Sang dans les selles Diarrhée avec Fièvre avec éruptions

Déshydratation cutanées

Fièvre
7 jours ou plus
Très affaibli Pâleur palmaire Amaigrissement
visible et sévère

Échec de traitement: Après traitement,

Gonflement des PB rouge Souvent malade la condition n’est pas améliorée ou
s’est aggravée

Effets indésirables graves: ______________________________

Traitement avant orientation

x
RESPIRATION RAPIDE OU DIARRHÉE OU FIÈVRE
TIRAGE SOUS-COSTAL DÉSHYDRATATION

SRO Artésunate en Paracétamol 100mg Rien

1 sachet dans 2 mois - 3 ans: 2½ cos
Amoxicilline 250mg 2-6 mois: 1 suppo
1 litre d’eau 3 - 5 ans: 3½ cos
2-12 mois: 1 co 6-12 mois: 2 suppos
1-5 ans: 2 cos 1-5 ans: 4 suppos
Autre problème ou traitement ____________________________________________________________________
Noms et signature du Relais _______________________________________________________________________

Orientation - Recours
Structure sanitaire d’accueil ______________________________________________________ Date ___/____/____
Diagnostique Recommandations

Traitements reçus
Noms et signature de l’Infirmière Titulaire ______________________________________________________________