RAPPORT SYNTHESE DE LA DIVISION PROVINCIALE DE LA SANTE

PROVINCE DE: ………………………..……………... DIVISION PROVINCIALE DE LA SANTE DE: ……………….……………..….……………POPULATION

MOIS:………………………...ANNEE: 20 .……. Population couverte des Sites :………………………… Habitants.
Nbre SSC Fonctionelle dans la DPS : ……………………………... Nbre total SSC ayant rapportés : …………………...

NOMS DES ZONES DE SANTE Total

Population totale couverte des sites

1. Total NC Site
M
NC Site/AS
F
M
NC Site/HAS
F
M
NC Site/HZ
F
M
Nbre d'enfants enregistrés à l'Etat civil. F
M
Décès
F
2. Plaintes
M
1.Signes d'orientation (Danger, Alerte, MAS, Gravité)
F
M
2. Toux/Rhume
F
M
3. Fièvre
F
M
4. Diarhée
F
3. Evaluation pour Diagnostic Fait
M
1. Mvts Resp realisé
F
M
2. TDR realisé
F
M
3. PB realisé
F
NOMS DES ZONES DE SANTE Total
4. Classifications maladies
M
1. Pneumonie
F
M
2. Toux ou Rhume
F
3. Paludisme M
(TDR Positif) F
4. Fièvre M
(TDR Négatif) F
5. Cas suspects de M
Paludisme
F
(TDR non realisé)
M
6. Diarrhée
F
M
7. Malnutrition
F
5. Prise en Charge
1. Nbre des cas de pneumonie et traitésselon le M
protocole national (avec antibiotique) F
2. Nbre des cas de Paludisme Simple et traités selon M
le protocole national (avec un anti Paludique) F
3. Nbre des cas suspects Paludisme et traités selon le M
protocole national (avec un anti Paludique) F
M
4. Nbre des cas de diarrhée et traités correctement
selon le protocole national ( avec SRO et ZINC)
4. Nbre des cas de diarrhée et traités correctement
selon le protocole national ( avec SRO et ZINC) F

6. effets indésirables
M
F
7. Statut Nutritional des enfants
M
PB Sur le Bande Rouge
F
8. Reference
M
Nombres des cas Orientés vers le CS
F
M
Nombres des cas orientés qui se presentent au CS
F
Nombres des cas contre-orientés qui se presentent au M
CS F
NOM DES ZONES DE SANTE Total
8. Supervision et Suivi
Nbre Supervisions de l'IT au SSC
Nbre Supervisions du BCZS au SSC
Nbre Supervisions avec coaching
9. Supervision des Medicaments
Tous stocké de manière appropriée au jour du supervision
10. Quantité Disponible à la fin du mois
SRO (Sachets)
Zinc Co 20mg
Amoxycilline (Co 250 mg) dispersible
Artesunate + amodiaquine (ASAQ) 25/67.5 mg
Artesunate + amodiaquine (ASAQ) 50/135 mg
Artesunate suppositoire (50 mg)
Artesunate suppositoire (200 mg)
Artesunate Amodiaquine 100/270 mg
Arthemeter+ lumefantrine 20/120mg Co
Paracétamol (100 mg)
Paracétamol (500 mg)
Mebendazole (100 mg)
Mebendazole (500 mg)
Pillule orale progestatif (POP)
Contraceptif oral combine (COC)

INTRANTS
Gants Jetables
Fiches PEC (Prise en charge)
Canevas de rapport mensuel
Rumer
Poubelle
Minuteur fonctionnel
MUAC fonctionel
TDR (Test de Diagnostic Rapide Paludisme)
Collier de comptage mvts respir (rouge) fonctionnel
Collier de comptage mvts respir (vert) fonctionel
Fait à ………………………………., le …… /…… /20 .. ..
Noms et Signature de Chef de Division Provinciale de la Santé