RAPPORT SYNTHESE DES AIRES DE SANTE

PROVINCE DE: ……………………… ZONE DE SANTE DE: ……………….…… AIRE DE SANTE DE: …………..….……………POP A
MOIS:………………………...ANNEE: 20 .……. Population couvert de l'AS :………………………… Habitants.
Nbre SSC Fonctionelle dans l'AS : ……………………………... Nbre SSC ayant rapporté : …………………...

NOM DES SITES Total

Population total sites

1. Total NC Site
M
NC Site/AS
F
M
NC Site/HAS
F
M
NC Site/HZ
F
M
Nbre d'enfants enregistré à l'Etat civil
F
M
Décès
F

2. Plaintes
M
2. Toux/Rhume
F
M
3. Fièvre
F
M
4. Diarhée
F

3. Evaluation pour Diagnostic Fait

M
1. Mvts Resp realisé
F
M
2. TDR realisé
F
M
3. PB realisé
F
 NOM DES SITES Total

4. Classifications maladies
M
1. Pneumonie
F
M
2. Toux ou Rhume
F
3. Paludisme M
(TDR Positif) F
4. Fièvre M
(TDR Négatif) F
5. Cas suspects de M
Paludisme
(TDR non realisé) F

M
6. Diarrhée
F
M
7. Malnutrition
F
5. Prise en Charge
1. Nbre des cas de pneumonie et M
traitésselon le protocole national
(avec antibiotique) F

2. Nbre des cas de Paludisme Simple M

et traités selon le protocole national
(avec un anti Paludique) F

3. Nbre des cas suspects Paludisme M

et traités selon le protocole national
(avec un anti Paludique) F

4. Nbre des cas de diarrhée et

traités correctement selon le M
protocole national ( avec SRO et
ZINC)
F

M
5.Effets indésirables

F
 M
PB Sur le Bande Rouge
F
7. Orientation/Référence
M
Nombres des cas Orientés vers le CS
F
Nombres des cas orientés qui se M
presentent au CS F

M
Nombres des cas contre-orientés qui
se presentent au SITE
F
 NOM DES SITES Total

8. Supervision et Suivi
Nbre Supervisions de l'IT au SSC

Nbre Supervisions du BCZS au SSC

Nbre Supervisions avec coaching

9. Supervision des Medicaments
Tous stocké de manière appropriée au jour
du supervision

10. Quantité Disponible à la fin du mois

SRO (Sachets)
Zinc Co 20mg

Amoxycilline (Co 250 mg) dispersible

Artesunate + amodiaquine (ASAQ) 25/67.5

mg
Artesunate + amodiaquine (ASAQ) 50/135
mg
Artesunate + amodiaquine (ASAQ)
100/270 mg
Artesunate suppositoire 200 mg

Artesunate suppositoire (50 mg)

Arthemeter+ lumefantrine
20/120mg Co

Paracétamol (100 mg)

Paracétamol (500 mg)

Mebendazole (100 mg)

Mebendazole (500 mg)

Pillule orale progestatif (POP)

Contraceptif oral combine

(COC)

INTRANTS
Gants en vrac
Fiches PEC (Prise en charge)
Canevas de rapport mensuel
Rumer
Poubelle
Minuteur fonctionnel
MUAC fonctionel
Collier de comptage mvts respir (rouge)
fonctionnel

TDR (Test de Diagnostic Rapide Paludisme)

Collier de comptage mvts respir (vert)
fonctionel

Fait à ………………………………., le …… /…… /20…..

Noms et Signature de l'Infirmier Titulaire