Pesquisa efetuada pela própria Unimed constatou que o consumidor é beneficiado em 86% das

decisões proferidas pelos Tribunais de Justiça de São Paulo, Belo Horizonte, Rio de Janeiro e Porto
Alegre, contra planos de saúde.

Em síntese, a jurisprudência no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo entende que os planos
de saúde devem atingir a finalidade para o qual foram contratados: a efetiva garantia de cobertura
do tratamento e/ou cirurgia necessários, zelando sempre pela saúde do paciente-conveniado.

A cobertura de marcapassos, stents e outros tipos de próteses utilizadas em cirurgias, também

são motivo de disputas judiciais. Por mais que os planos de saúde defendam que os contratos não
cobrem qualquer tipo de implante ou prótese, a Justiça brasileira entende que aparelhos deste tipo
são essenciais para a vida do paciente, pois integram tratamentos contra os problemas de saúde,
e são na maioria das vezes, intrínsecos ao próprio ato cirúrgico.

Sobre o tema, transcrevemos abaixo alguns recentes Acórdãos comentados.

TJSP - Apelação: APL 990102610578 SP

Resumo: Plano de Saúde

Relator: Francisco Loureiro

Julgamento: 09/09/2010

Órgão Julgador: 2ª Turma Criminal

Publicação: 22/09/2010

Ementa

Plano de Saúde. Cláusula excludente da realização de cirurgias neurológicas,

bem como da cobertura de colocação de próteses e órteses - Aplicação de
prótese neurológica indispensável ao próprio ato cirúrgico, com a finalidade de
evitar intervenção mais grave ao paciente e mais dispendiosa à operadora de
plano de saúde - Obscuridade dos termos prótese e órtese ao consumidor, que
ferem princípio da transparência da oferta - Aplicação do Código de Defesa do
Consumidor e da Lei 9.656/98 aos contratos relacionais celebrados antes de sua
vigência, especialmente naquilo que consagra os princípios maiores do equilíbrio
contratual e boa-fé objetiva - Ausência de prova sobre a negativa de adaptação
do contrato à Lei n°   9.656/98 - Abusividade da cláusula excludente - Ação
procedente - Recurso improvido.

Comentários:

Prática comumente utilizada pelas seguradoras de saúde é a inserção de cláusulas

excludentes da realização de específicos atos cirúrgicos, neste caso neurológico, e do
fornecimento de assessórios intrínsecos à intervenção médica, na ocasião próteses e
órteses.

Tais condutas são estribadas na má-fé das seguradoras para com seus segurados, pois,
no ato da contratação dos planos, elas se utilizam de termos técnicos que fogem do
conhecimento do contratante, o qual, na qualidade de homem médio, não possui dever
legal nenhum em sabê-las, sendo, portanto, de certa forma ludibriados sobre o que
efetivamente adquiriram.

Essa ausência de transparência é totalmente combatida pelo Código de Defesa do

Consumidor e pela Lei dos Planos de Saúde, independentemente se o contrato foi
celebrado antes ou depois da entrada em vigor da Lei n.º 9.656/98, pois configura
prática abusiva, a qual promove assentado desequilíbrio entre seguradora (detentora do
poder) e segurado (parte hipossuficiente).

Por essas razões, o Judiciário brasileiro vem socorrendo os segurados destas manobras
inescrupulosas articuladas pelas seguradoras, dada à consagração do direito à saúde
como bem jurídico fundamental por nossa Constituição Federal.

TJSP - Apelação: APL 990101426870 SP

Relator: Neves Amorim

Julgamento: 26/10/2010

Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado

Publicação: 25/11/2010

Ementa
PLANO DE SAÚDE - RECUSA DA REQUERIDA EM ARCAR COM DESPESAS DE COLOCAÇÃO DE
PRÓTESE ORTOPÉDICA - ABUSIVIDADE CONTRATO ANTERIOR À LEI   9.656/98 E A ELA NÃO
ADAPTADO - IRRELEVÂNCIA -PACIENTE PORTADORA DE LESÃO QUE A COLOCAÇÃO DA PRÓTESE É
NECESSÁRIA PARA O SUCESSO DO PROCEDIMENTO - CLÁUSULA QUE EXCLUI COBERTURA PARA
PRÓTESES/ÓRTESES, QUE SE MOSTRA ABUSIVA À LUZ DO CDC - COBERTURA DEVIDA - SENTENÇA
MANTIDA.RECURSO IMPROVIDO.

Comentário:
A grande maioria dos interessados ao contratarem um plano de saúde, por certo, não são
conhecedores claros dos teores constantes das cláusulas contratuais.

Tal fato se dá em razão da maquiagem imposta pelas empresas seguradoras envolta de

termos técnicos e eruditos, os quais são incompreensíveis ao contratante leigo, vez que
caracterizam jargões médicos ou jurídicos.

Por sua vez, costumeira prática é rigorosamente repelida pelo Código de Defesa do
Consumidor e pela Lei dos Planos de Saúde.

Assim, é de total responsabilidade dos planos de saúde arcar com as despesas de

colocação de próteses ortopédicas quando estas são imprescindíveis para o sucesso do
procedimento cirúrgico ao qual o paciente encontra-se submetido.

Desse modo, qualquer cláusula contratual que implique na não cobertura de próteses
essenciais ao trato final do ato operatório é tida como abusiva pelo CDC, logo está o
segurado resguardado pelo manto jurisdicional, restando cabível o ajuizamento da
competente ação.

TJSP - Apelação: APL 994093020634 SP

Resumo: Plano de Saúde

Relator(a): Francisco Loureiro

Julgamento: 25/03/2010

Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado

Publicação: 12/04/2010

Ementa
PLANO DE SAÚDE – Cláusula excludente da cobertura de colocação de próteses e órteses-
Aplicação de marcapasso - Artefato indispensável ao próprio ato cirúrgico, com a finalidade de
evitar intervenção mais grave ao paciente e mais dispendiosa à operadora de plano de saúde -
Obscuridade dos termos prótese e órtese ao consumidor, que ferem princípio da transparência da
oferta -Aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos relacionais celebrados antes
de sua vigência,especialmente naquilo que consagra os princípios maiores do equilíbrio contratual
e boa-fé objetiva - Abusividade da cláusula excludente - Negativa injustificada de exame de
urgência - Confusão quanto ao nome dos procedimentos que acarretou a negativa em detrimento
do consumidor - Inexistência de prova nos autos demonstrando conduta espontânea da ré de
tentar reparar o erro cometido - Ausência de boa-fé - Concessão de autorização de exame apenas
por ordem judicial - Existência de danos morais indenizáveis, ante a grave conduta culposa da ré
- Recurso improvido.

Comentário:
Atitude astuta e habitual das seguradoras é a elaboração de contratos sombrios e
abusivos com o fito de se tirar vantagem sobre o consumidor de boa-fé.

Ao contratar, mormente preocupado em celebrar a melhor opção de serviços para sua

família, o segurado é visto como alvo fácil pela contratada, a qual, aproveitando-se do
ensejo, insere cláusulas exorbitantes que, mais adiante, irão causar grandes transtornos,
muitos irreversíveis, ao consumidor.

Nesse sentido, é o que traduz o julgado acima. O segurado, no momento em que mais
precisou dos serviços da seguradora, dado que fora submetido a uma operação cardíaca,
teve sua vida colocada em risco, diante da negativa injustificada da empresa em fornecer
o equipamento de marcapasso, este vital à sua reabilitação.

Assim, referida conduta, além de ser robustamente rechaçada pelo Código de Defesa do
Consumidor e pela Lei dos Planos de Saúde, é também passível de medida jurídica
indenizatória, em razão do seu caráter culposo e danoso para com a vida do segurado.

São por essas e outras conseqüências que o Poder Judiciário busca vorazmente erradicar
disposições contratuais abusivas, fazendo valer a genuína função social do contrato que
foi celebrado entre segurados e seguradoras.