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Comment demander un remboursement ?

À renseigner par le médecin/praticien /


(champs obligatoires : Date/Nature de / / / / : Déclaration maladie
l’acte/Coefficient/Montant/Consultation ...)
Cachet de l’entreprise
À renseigner par le dentiste
(champs obligatoires : Date/Nature de l’acte/ / / / / :
Position des dents/Coefficient/Frais réels)

Documents à fournir

À remplir par vous même ou le bénéficiaire


Acte Ordonnance Compte Facture Vignette Facture
rendu détaillée CHIFA Nom et prénom de l’adhèrent

Nom et prénom du malade (si différent de l’adhérent) ( )


Analyses

Date de naissance du malade


Echographie Lien de parenté du malade

Autres Enfant Conjoint(e) () Moi-même

Maladie chronique Oui Non


Radiographie
Montant global des frais exposés

Optique DZD

Réservé à AXA

Hospitalisation

Maternité

( )
Pharmacie
(Vignettes)

( )
Pharmacie
DM/PCS/201901-DIG

AXA Assurances Algérie Vie, société par action au capital de 2 250 000 000 DA - Entreprise régie par la loi n°06/04 du 20 février 2006 modifiant et
(Carte CHIFA) complétant l’ordonnance n°95/07 du 25 janvier 1995, relative aux assurances. Siège social : 8 - 11 Boulevard du 11 Décembre 1960 - El Biar, Alger, Algérie.
Dates des actes Nature des Signature et cachet Montant détaillé Dates d’entrée* Nature des actes Signature et Montant détaillé
CONSULTATION médicaux actes et coefficient du praticien des honoraires Dates de sortie** et coefficient cachet du médecin des honoraires

HOSPITALISATION
**

ou MATERNITÉ
*

**

**
PHARMACIEN

**

DENTAIRES : CHIRURGIE, SOIN DENTAIRE, PROTHÈSE OU ORTHODONTIE


Nature des soins Position Signature et Montant
Dates des soins et coefficient des dents cachet du dentiste des honoraires
RADIO / ECHO
ANALYSES
OPTIQUE

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