Вы находитесь на странице: 1из 12

ЧАСТЬ I

РАЗДЕЛ 3

Субарахноидальные кровоизлияния
и аневризмы

Обзор 218

Субарахноидальные кровоизлияния
Аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние 220
Перимезенцефальное неаневризматическое САК 224
Конвекситальное субарахноидальное кровоизлияние  226
Поверхностный сидероз  228

Аневризмы
Мешотчатая аневризма  232
Псевдоаневризма 236
Вертебробазилярная долихоэктазия  238
Атеросклеротическая веретеновидная аневризма  240
Неатеросклеротическая веретеновидная аневризма  242
Блистерная аневризма  244
Обзор
Субарахноидальные кровоизлияния и аневризмы

Субарахноидальное кровоизлияние тугоухостью. Указания на перенесенные аСАК в  анамнезе имеются


Обзор. Субарахноидальные пространства (САП) представляют собой редко. ПС лучше всего идентифицируется на Т2* (GRE или SWI).
заполненные ликвором пространства между паутинной (снаружи) Аневризмы и артериальные эктазии
и мягкой (изнутри) мозговыми оболочками. Фокальные расширения Терминология и обзор. Слово «аневризма» приходит от сочетания
САП в области основания головного мозга и вокруг его ствола, вырезки двух греческих слов, означающих «поперек» и «широкий». Следова-
намета мозжечка, а также большого затылочного отверстия образуют тельно, аневризмы артерий головного мозга являются расширением
соответствующие цистерны. или дилатацией внутричерепных артерий.
САП являются анатомически уникальными структурами, поскольку Внутричерепные аневризмы, в основном, классифицируются по их
окружают весь головной, спинной мозг и корешки спинномозговых внешним фенотипическим признакам. Мешотчатые или «ягодные»
нервов, кроме того через них проходят все магистральные артерии аневризмы являются наиболее распространенным видом. Веретено-
головного мозга и корковые вены. видная аневризма представляет собой фокальное расширение всей
Острая экстравазация крови в  ликворные пространства между окружности сосуда на относительно коротком его протяжении. Термин
паутинной и  мягкой мозговыми оболочками может быть вызвана «эктазия» относится к распространенному на большом протяжении
нарушением целостности артериальных или венозных структур. Также расширению артерии без фокальной дилатации, что не является
распространение крови в ликворные пространства может происходить истинной аневризмой.
из паренхиматозного кровоизлияния за счет его прорыва через кору Мешотчатая аневризма. Как видно из названия, мешотчатая анев-
и мягкую мозговую оболочку в смежное САП. ризма (МА) является фокальным мешковидным или ягодообразным
Травма, разрыв аневризмы, сосудистые мальформации, а  также расширением артерии. Подавляющее большинство таких аневризм
амилоидная ангиопатия являются потенциальными причинами суба- имеют приобретенный генез, возникая при сочетании воздействия
рахноидального кровоизлияние (САК). Наиболее частой причиной САК механического напряжения на стенки сосудов и  их генетической
является травма. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние восприимчивости к повреждению факторами такого рода. МА ха-
(тСАК) происходит при распространении кровоизлияния из области рактеризуются отсутствием двух наиболее прочных слоев сосудистой
ушиба головного мозга или разрыва сосудов коры в смежные борозды. стенки: внутренней эластической мембраны и мышечного слоя. Стенка
такой аневризмы состоит только из интимы и адвентиции.
Аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние (аСАК).
Нетравматическое «спонтанное» САК составляет около 5% от всех ин- Большинство МА возникают в области бифуркации крупных крове-
сультов. Наиболее частой причиной нетравматического САК является носных сосудов, где гемодинамическое воздействие на стенку сосуда
разрыв внутричерепной мешотчатой («ягодной») аневризмы (аСАК). является наибольшим. Подавляющее большинство внутричерепных
Поскольку большинство мешотчатых аневризм располагаются либо аневризм располагаются в  виллизиевом круге, а  также в  области
в виллизиевом круге, либо в участке бифуркации средней мозговой би- или трифуркации средней мозговой артерии. 90% аневризм
артерии, наиболее частой локализацией аСАК являются супраселляр- являются аневризмами «передней циркуляции», т. е. локализуются на
ная цистерна и сильвиевы борозды. внутренней сонной артерии и ее ветвях. Задняя соединительная арте-
рия также рассматривается, как сосуд передней циркуляции. Сосуды
Аневризматическое САК может быть ограниченным или диффузным.
вертебробазилярного бассейна обеспечивают «заднюю циркуляцию».
Попытки определить точную анатомическую локализацию подозре-
ваемой внутричерепной аневризмы, основанные на распространен- Псевдоаневризма (ПА) представляет собой фокальный участок ди-
ности САК, неизбежно имеют высокую долю погрешности. АСАК латации артерии, стенка которого не содержит слои, характерные для
в области передней части межполушарной борозды, как правило, нормальной артериальной стенки. ПА имеют неправильную форму
связано с разрывом направленной кверху аневризмы ПСоА. АСАК, и обычно возникают на дистальных по отношению к виллизиевому
локализующееся преимущественно в  цистернах задней черепной кругу сосудах.
ямки и/или IV желудочке предполагает разрыв аневризмы ЗНМА. Псевдоаневризма образуется при полном разрыве сосуда с крово-
Аневризмы в  области би- или трифуркации СМА могут привести излиянием, когда в паравазальной гематоме формируется полость,
к ограниченному кровоизлиянию в смежную сильвиеву борозду. а  между капсулой гематомы и  стенками сосуда возникает связь.
Перимезенцефальное неаневризматическое субарахноидаль- Таким образом, стенка ПА состоит только из организованного
ное кровоизлияние (пнСАК). Такое кровоизлияние встречается тромба. Псевдоаневризмы гораздо менее распространены, чем МА
редко, однако является важной причиной САК. ПнСАК является или веретеновидные аневризмы. ПА имеют приобретенный генез,
клинически доброкачественным вариантом, вероятно, имеющим их формирование обусловлено травматическим воздействием,
венозный генез. Распространение пнСАК ограничивается цистернами инфекционным или воспалительным поражением («микотическая»
вокруг среднего мозга и кпереди от моста. аневризма), злоупотреблением наркотическими средствами, а также
неопластическими процессами («опухолевая» аневризма).
Конвекситальное субарахноидальное кровоизлияние (кСАК).
Редкий тип нетравматических САК, локализующихся над дорсола- Блистерная аневризма (БА) представляет собой эксцентричное
теральной (конвекситальной) поверхностью полушарий головного полусферическое выпячивание стенки, которое может иметь любую
мозга. Распространения такого кровоизлияния в базальные и периме- локализацию. Наиболее часто такие аневризмы встречаются на
зенцифальные цистерны, как правило, не происходит. КСАК обычно большой кривизне супраклиноидного отдела внутренней сонной
локализуется в пределах одной борозды или группы соседних борозд. артерии. Стенка БА образована лишь тонким слоем адвентиции. БА
трудно обнаружимы, трудно поддаются лечению и склонны к разрыву
Частыми причинами таких кровоизлияний у пожилых людей являются
при меньшем размере и в более молодом возрасте по сравнению
амилоидная ангиопатия или васкулит, в то время как у пациентов
с типичными мешотчатыми аневризмами.
< 60 лет частыми причинами являются васкулит и синдром обрати-
мой церебральной вазоконстрикции. Окклюзия корковых вен с кСАК Веретеновидные аневризмы (ВА) могут быть атеросклеротически-
встречается во всех возрастах. ми (часто) или неатеросклеротическими (редко), формируются на
длинных неветвящихся сегментах сосудов и являются более фокаль-
Поверхностный сидероз (ПС). Хроническое рецидивирующее САК
ными кольцевыми выпячиваниями стенки сосуда, чем эктазирован-
приводит к отложению гемосидерина на мягкой мозговой оболочке
ные артерии. ВА чаще встречаются в сосудах вертебробазилярной
и  черепных нервах. Локализация изменений может быть любой:
группы (задней циркуляции).
полушария головного мозга, его ствол, мозжечок и спинной мозг,
хотя наиболее часто изменения локализуются в структурах задней Вертебробазиларная долихоэктазия. Представляет собой вере-
черепной ямки. теновидное расширение или эктазию артерии (т. н. артериэктазию).
Обычно наблюдается у больных с выраженным атеросклерозом. Реже
Классический клинический профиль пациента с ПС — ​взрослый пациент
веретеновидные эктазии встречаются при коллагеноваскулярных
с травмой или оперативным вмешательством в анамнезе и клиниче-
заболеваниях и неатеросклеротических артериопатиях.
скими проявлениями в виде атаксии и двусторонней нейросенсорной

218
Обзор

Субарахноидальные кровоизлияния и аневризмы


(Слева) На рисунке показаны ти-
пичные локализации аневризм
сосудов виллизиева круга. Боль-
шинство локализуются на сосудах
«передней циркуляции»: 1/3 — на
ПСоА и 1/3 – в области пере-
хода внутренней сонной артерии
в ЗСоА . 15–20% аневризм об-
наруживаются в области би- или
трифуркации СМА . И только
10% аневризм локализуются на
сосудах «задней циркуляции».
(Справа) Виллизиев круг, отде-
ленный от головного мозга в ходе
аутопсии: определяется классиче-
ская неразорванная мешотчатая
аневризма перехода ВСА-ЗСоА
(Courtesy B. Horten, MD).

(Слева) Макропрепарат головно-


го мозга: разорванная аневризма
ПСоА с крупным сгустком кро-
ви в области межполушарной бо-
розды . Также отмечается диф-
фузное САК. (Courtesy B. Horten,
MD.) (Справа) Этот пациент
скончался от ишемии головного
мозга через несколько дней после
разрыва мешотчатой аневризмы
СМА , которая окружена на ма-
кропрепарате сгустком свернув-
шейся крови, распологающимся
в области сильвиевой борозды
. Обратите внимание на ярко
выраженное сужение М1 сегмен-
та СМА и обеих задних мозговых
артерий, что указывает на выра-
женный вазоспазм (Courtesy
R. Hewlett, MD).

(Слева) На макропрепарате
определяется атеросклеротиче-
ская веретеновидная эктазия вер-
тебробазилярной системы ,
а также обеих внутренних сонных
артерий и М1 сегментов СМА .
Фокальное расширение основной
артерии является веретеновидной
аневризмой , формирование
которой обусловлено атероскле-
ротическим поражением. (Courte-
sy R. Hewlett, MD.) (Справа) У па-
циента с ВИЧ-ассоциированной
васкулопатией определяются неа-
теросклеротические веретеновид-
ные эктазии М1 сегмента СМА,
А1, А2 сегментов ПМА, а также
обеих ЗСоА (Courtesy L. Rourke,
MD).

219
Аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние
КЛЮЧЕВЫЕ СВЕДЕНИЯ
Субарахноидальные кровоизлияния и аневризмы

ТЕРМИНОЛОГИЯ ЦСА
zz 
САК, вызванное разрывом аневризмы (аСАК)
zz  Используется при отрицательных результатах КТ-ангиографии
{{  
Мешотчатая (МА) >> расслаивающая аневризма (РА)
{{   Когда рассматривается вариант эндоваскулярного лечения
{{  

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ


КТ/КТ-ангиография
zz  Неаневризматическое САК
zz 
Гиперденсные борозды на бесконтрастной КТ
{{   «Псевдо-САК»
zz 
Распространенность зависит от локализации аневризмы
{{   Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции (СОЦВ)
zz 
Супраселлярная цистерна (аневризмы ВСА-ЗСоА, ПСоА)
{{  
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Сильвиева борозда (бифуркация средней мозговой артерии
{{  
Внезапное появление интенсивной головной боли
zz 
[СМА])
Головная
{{   боль «как удар грома»/«сильнейшая в жизни голов-
Препонтинная
{{   цистерна, цистерна ММУ (задняя нижняя моз-
ная боль»
жечковая артерия [ЗНМА], МА в области бифуркации БА или
Смертность составляет 50%
zz 
ДА позвоночной артерии)
Вазоспазм в течение 1–3 недели после аСАК
{{  
КТ-ангиография дает положительный результат в 90–95% слу-
{{  
В 20% случаев отмечаются повторные кровоизлияния в течение
zz 
чаев при размере аневризмы ≥ 2 мм
первых 2-х недель
МРТ/МР-ангиография
zz 
Лечение
zz 
FLAIR: гиперинтенсивный сигнал от борозд, цистерн (неспе-
{{  
Coil-эмболизация («койлинг») > клипирование
{{  
цифичный признак)
Участки «выцветания» изображения («blooms») на T2* GRE
{{   ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА
TOF МР-ангиография обладает чувствительностью 85–95%
{{   При диффузном снижении плотности вещества головного мозга
zz 
в обнаружении аневризм размерами ≥ 3 мм нормальные артерии выглядят гиперденсными, что может ими-
тировать аСАК

(Слева) На рисунке аксиального


среза головного мозга, проведен-
ного через средний мозг красным
цветом показано САК, локализую-
щееся во всех базальных цистер-
нах. Учитывая диффузное распро-
странение САК без наличия огра-
ниченной гематомы, статистиче-
ски наиболее вероятная
локализация разорвавшейся
аневризмы — ПСоА. (Справа)
Бесконтрастная КТ, аксиальный
срез: у мужчины 63 лет, найден-
ного лежащим на автостоянке,
определяется диффузное САК,
локализующееся во всех базаль-
ных цистернах . Обратите вни-
мание на расширение затылочных
рогов обоих боковых желудочков
, что характерно для ранней
экстравентрикулярной обструк-
тивной гидроцефалии.

(Слева) КТ-ангиография, проек-


ция максимальной интенсивно-
сти, корональный срез: у того же
пациента определяется мешотча-
тая аневризма , располагаю-
щаяся кверху от передней соеди-
нительной артерии. (Справа)
ЦСА, режим оттененных поверх-
ностей, корональная проекция:
у того же пациента наглядно визу-
ализируется причинная аневриз-
ма . После выполнения данной
диагностической ЦСА аневризма
была успешно эмболизирована
методом койлинга.

220
Аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние

Субарахноидальные кровоизлияния и аневризмы


ДВИ
zz 
ТЕРМИНОЛОГИЯ При
{{   вазоспазме возможна визуализация участков ограниче-
Сокращения ния диффузии
Аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние (аСАК)
zz  МР-ангиография
zz 
TOF МР-ангиография обладает чувствительностью 85–95%
{{  
Определения
в обнаружении аневризм размерами ≥ 3 мм
Экстравазациоя крови в субарахноидальное пространство
zz 
Обычно при разрыве мешотчатой аневризмы
{{   Ангиография
Реже: расслоение стенки сосуда, расслаивающая аневризма
{{   КТ-ангиография имеет высокую чувствительность и специфичность
zz 
в обнаружении разрыва аневризм
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ Лучший метод для начальной диагностики САК, установление
{{  
очередности медицинской помощи пациентам
Общие характеристики Традиционная четырехсосудистая ангиография все еще остается
zz 
Лучший диагностический критерий
zz  золотым стандартом диагностической визуализации
Гиперденсные борозды, базальные цистерны на бесконтраст-
{{   Должны визуализироваться
{{  
ной КТ −− Оба бассейна ВСА
Локализация
zz  −− Обе ПА или доминирующая ПА + рефлюкс в контрлатераль-
Супраселлярная, базальная, сильвиевы, межполушарные ци-
{{   ную ЗНМА
стерны МА
{{  
−− ± внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) −− Мешковидное выпячивание стенки артерии в  участки ее
Распространенность аСАК зависит от локализации мешотчатой
{{   ветвления
аневризмы (МА) −− Оцените наличие соска Мерфи = участок разрыва
−− аСАК наиболее обширно вблизи разрыва аневризмы −− Выполните поиск других аневризм (в 20% — ​множественные)
……Передняя соединительная артерия (ПСоА) аневризма → ……При множественных аневризмах наиболее вероятным
передняя межполушарная борозда источником кровотечения является наиболее неров-
……Аневризма средней мозговой артерии (СМА) → сильви- ная аневризма наибольших размеров ± соседствующая
ева борозда с участком вазоспазма
……Верхушка основной артерии, верхняя мозжечковая ар- РА
{{  
терия (ВМА), МА задней нижней мозжечковой артерии −− Неровный ± дилатированный или стенозированный сегмент
(ЗНМА) или позвоночной артерии (ПА), расслаиваю- V4 ПА
щая аневризма (РА) → предмостная цистерна, большое БА
{{  
затылочное отверстие, IV желудочек −− Гладкий/неровный пузыревидное/куполообразное выпя-
−− Причинная аневризма иногда выглядит, как «дефект напол- чивание
нения» на фоне гиперденсной аСАК −− Не связана с участком ветвления крупного сосуда
МА, как правило, локализуются в области бифуркации вдоль
{{   −− Наиболее распространенная локализация — ​вдоль супракли-
интрадуральных отделов ВСА, виллизиева круга (ВК), СМА ноидного отдела ВСА
−− 90% локализуются на сосудах передней циркуляции: ПСоА, ЦСА дает отрицательный результат при 15% аСАК; положитель-
{{  
задняя соединительная артерия (ЗСоА), СМА, терминальные ный результат при повторном исследовании < 5%
отделы сонной артерии, устье глазничной артерии, верхняя −− Необходимо провести оценку НСА (для исключения дураль-
гипофизарная артерия ной артериовенозной фистулы [дАВФ])
−− 10% локализуются на сосудах задней циркуляции: верхуш- −− В ходе начального исследования методом ЦСА МА может
ка основной артерии, ЗНМА, передняя нижняя мозжечковая не визуализироваться, если не была установлена оптималь-
артерия (ПНМА), ВМА ная проекция, при наличии самопроизвольного частичного
ДА: наиболее часто интрадуральный сегмент ПА (V4)
{{   или полного тромбоза аневризмы и/или при наличии ва-
Блистерная аневризма (БА)
{{   зоспазма
−− Дорсальная часть супраклиноидного отдела ВСА −− Рассматривайте возможность повторения ЦСА в  течение
−− Редко СМА, основная артерия 5–7 дней
КТ Рекомендации по визуализации
Бесконтрастная КТ
zz  Лучший инструмент визуализации
zz 
Дает положительный результат в 95% случаев в первые 24 ча-
{{   Бесконтрастная
{{   КТ + КТ-ангиография с мультипланарной ре-
са, в < 50% случаев в течение 1 недели формацией
Сглаженность сильвиевой борозды в подострой стадии, ее за-
{{   Советы по протоколу исследования
zz 
полнение изоденсной кровью САК Перейдите к ЦСА, если при бесконтрастной КТ имеются при-
{{  
Часто отмечается гидроцефалия, может развиваться рано
{{   знаки аСАК, но КТ-ангиография дает отрицательные результаты
± интрапаренхимальное кровоизлияние в месте разрыва анев-
{{   Рассмотрите возможность МРТ-исследования при отрицатель-
{{  
ризмы ных результатах по данным ЦСА + КТ-ангиографии
КТ-ангиография
zz  Вероятность наличия аневризмы у пациента с отсутствием при-
{{  
Дает положительный результат в 90–95% случаев при разме-
{{   знаков аневризмы при КТ, КТ-ангиографии, но положительны-
ре аневризмы ≥ 2 мм ми результатам люмбальной пункции мала
МРТ
Т1-ВИ
zz  ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Острое аСАК изоинтенсивно ликвору
{{  
Неаневризматическое САК
Ликвор может быть слегка гиперинтенсивным («грязная» СМЖ)
{{  
Перимезенцефальное САК
zz 
Т2-ВИ
zz 
САК малого объема, локализуется в межножковой цистерне
{{  
Визуализация затруднена (гиперинтенсивный сигнал)
{{  
Предположительная венозная этиология, низкая частота реци-
{{  
FLAIR
zz 
дивов
Гиперинтенсивный сигнал
{{  
Травматическое субарахноидальное кровоизлияние
zz 
−− Более чувствителен, чем КТ, но менее специфичен
Редко образуется вследствие расслоения или разрыва травма-
{{  
T2* GRE
zz 
тической псевдоаневризмы
Выраженные участки «выцветания» изображения в области бо-
{{  
Прилежит к участкам ушиба, субдуральной гематоме
{{  
розд

221
Аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние
Субарахноидальные кровоизлияния и аневризмы

Субарахноидальное кровоизлияние, NOS


zz  3: Локализованный тромб или толстый слой крови (> 1 мм)
{{  
Сосудистые
{{   мальформации: артериовенозная мальформация 4: Кровь внутри желудочков
{{  
(АВМ), кавернозная гемангиома Макроскопические и хирургические особенности
Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции Кровь в базальных цистернах, бороздах и желудочках
zz 
(СОЦВ)
Внезапная головная боль «как удар грома»
zz  КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
САК обычно локализуется в бороздах больших полушарий, в от-
zz 
личие от аСАК, при котором кровоизлияние чаще локализуется Проявления
в базальных цистернах Наиболее частые признаки/симптомы
zz 
Внезапное
{{   появление головной боли по типу «удара грома»/
«Псевдо-САК»
«сильнейшей в жизни головной боли»
Гиподенсная мозговая ткань: выраженный отек головного мозга
zz 
10% аСАК предшествует «сторожевое кровоизлияние» = са-
{{  
Гиподенсная СМЖ: интратекальное контрастирование; менингит
zz 
моограничивающееся САК + головная боль в предшествующие
дни/недели
ПАТОЛОГИЯ
Демография
Общие характеристики Возраст
zz 
Этиология
zz  Пик = 40–60 лет
{{  
Мешотчатые аневризмы
{{   Пол
zz 
−− Ягодные аневризмы: врожденное отсутствие внутренней эла- М: Ж = 1:2
{{  
стической мембраны и медии в участке ветвления артерии → Эпидемиология
zz 
фокальное ослабление прочности стенки сосуда Аневризмы являются причиной 85% спонтанных САК
{{  
…… риск семейных внутричерепных аневризм (5% слу- Заболеваемость ~ 9,9 на 100000 населения
{{  
чаев), поликистоза почек взрослых, коарктации аорты Течение и прогноз
−− Развитие может быть связано с вызванной высоким кровото-
Смертность составляет 50%; повторные кровотечения в течение
zz 
ком артериопатией питающей артерии АВМ или, реже, дАВФ
первых двух недель отмечаются в 20% случаев
−−  риск разрыва аневризмы у женщин, курильщиков, паци-
Клинический исход обратно пропорционален исходной степени по
zz 
ентов с артериальной гипертензией
классификации ХиХ или исходному количеству баллов по шкале
Веретеновидная аневризма
{{  
всемирной федерации нейрохирургов (WFNS)
−− Расслоение стенки, обусловленное травмой, артериальной
Вазоспазм + ишемия → отсроченная заболеваемость и смертность
zz 
гипертензией, атеросклерозом
Степень тяжести коррелирует с количеством САК (КТ классифи-
{{  
−− В основе развития лежит артериопатия, включая фибромы-
кация по Фишеру); обратная корреляция с возрастом пациента
шечную дисплазию (ФМД), синдром Марфана, синдром
Гидроцефалия на момент обследования пациента выявляется
zz 
Элерса–Данлоса, инфекционное повреждение
в 90% случаев
−− Микотический генез
~ 10% требуют постоянного отвода ликвора
{{  
Блистерная аневризма: отсутствие всех слоев стенки сосуда
{{  
(аневризма образована фиброзной капсулой) Лечение
Ассоциированные аномалии
zz  Разрыв аневризмы
zz 
Вазоспазм
{{   Coil-эмболизация
{{   («койлинг») при анатомической возможно-
−− Обусловлен продуктами распада крови, генотипом аполипо- сти выполнения
протеина-E, воздействием эндотелина‑1, высвобождаемого −− Более низкий уровень острых побочных эффектов; долго-
из лейкоцитов СМЖ срочная заболеваемость любой этиологии
−− В  70% случаев развиваются ангиографические признаки Микронейрохирургическое клипирование
{{  
вазоспазма −− Доказанная десятилетиями, но сопряжена с большей инва-
−− В 30% случаев имеется вазоспазм с клиническими прояв- зивностью, заболеваемостью/смертностью по сравнению
лениями с койлингом
−− Развивается на ~ 3–4 день после САК; пик ~ 7–9 день, дли- −− Смерть или зависимость от медицинской помощи в течение
тельность ~ 12–16 дней одного года = 23,7% при койлинге, 30,7% при клипиро-
Синдром церебральной потери солей
{{   вании
−− Чрезмерная почечная экскреция Na+ → гипонатриемия, ги- Вазоспазм
zz 
поволемия Антагонисты Са++, терапия «три Г» (гиперволемия, гемоди-
{{  
Синдром Терсона
{{   люция, гипертензия)
−− Внутриглазное кровоизлияние (в сетчатку глаза, стекловид- Эндоваскулярное лечение: внутриартериальное введение ан-
{{  
ное тело) в  комбинации с  САК, обусловленное быстрым тагонистов Ca++ («химическая ангиопластика»), баллонная
внутричерепного давления ангиопластика
Гидроцефалия
zz 
Стадирование и классификация
Обеспечение временного или постоянного оттока ликвора
{{  
Клиническая классификация Ханта и Хесса (ХиХ): степень 0–5
zz 
0: Отсутствие САК (неразорвавшаяся аневризма)
{{  
1: Отсутствие симптомов, минимальная головная боль, незна-
{{   ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ
чительная ригидность затылочных мышц 1. Ramgren B et al: CT angiography in non-traumatic subarachnoid hemorrhage:
2: Головная боль от умеренной до сильной интенсивности, за-
{{   the importance of arterial attenuation for the detection of intracranial aneurysms.
тылочной ригидность затылочных мышц Acta Radiol. ePub, 2014
2. Farzad A et al: Emergency diagnosis of subarachnoid hemorrhage: an evi-
−− Отсутствие неврологического дефицита, кроме паралича ЧН dence-based debate. J Emerg Med. 44(5):1045–53, 2013
3: Сонливость, минимальный неврологический дефицит
{{   3. Froehler MT: Endovascular treatment of ruptured intracranial aneurysms. Curr
4: Ступор, умеренный/тяжелый гемипарез
{{   Neurol Neurosci Rep. 13(2):326, 2013
5: Кома, децеребрационная ригидность, внешний вид умира-
{{   4. Rana AK et al: Likelihood of aneurysmal subarachnoid haemorrhage in patients
ющего with normal unenhanced CT, CSF xanthochromia on spectrophotometry and
КТ классификация степеней по Фишеру
zz  negative CT angiography. J R Coll Physicians Edinb. 43(3):200–6, 2013
1: Отсутствие визуализируемой САК
{{  
2: Диффузное САК, тонкий слой крови (<1 мм)
{{  

222
Аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние

Субарахноидальные кровоизлияния и аневризмы


(Слева) МРТ, Т1-ВИ, сагитталь-
ный срез: типичные признаки
острого аневризматического САК.
Обратите внимание на «грязную»
СМЖ , изоинтенсивную по от-
ношению к соседней мозговой
ткани. Зона нормальной потери
сигнала за счет эффекта потока от
основной артерии окружена САК
. (Справа) МРТ, Т1-ВИ, акси-
альный срез: у этого же пациента
отмечается хороший контраст
между изоинтенсивным (по отно-
шению к мозговой ткани) «гряз-
ным» ликвором и внешне нор-
мальной гипоинтенсивной («тем-
ной») СМЖ в цистернах и ви-
сочных рогах боковых
желудочков .

(Слева) Сигнал от неизмененной


СМЖ подавляется на FLAIR. МРТ,
FLAIR, аксиальный срез: у этого же
пациента определяется аномаль-
ная гиперинтенсивность СМЖ су-
праселлярной цистерны . Гипе-
ринтенсивный сигнал от ликвора
также отмечается в области пери-
мезенцефальных цистерн слева,
верхней мозжечковой цистерны,
а также теменно-затылочных суба-
рахноидальных пространств .
(Справа) Бесконтрастная КТ, ак-
сиальный срез: у мужчины 83 лет,
найденного лежащим на полу,
определяется диффузное САК,
визуализируемое как гиперденс-
ная жидкость практически во всех
бороздах на данном снимке .
Также в боковых желудочках от-
мечается наличие границ раздела
СМЖ-кровь .

(Слева) МРТ, выполненная через


два дня после предыдущего ис-
следования, FLAIR, аксиальный
срез: у того же пациента опреде-
ляется диффузное распределение
гиперинтенсивной жидкости
в бороздах полушарий головного
мозга . Также на фоне нор-
мального подавления сигнала
от ликвора в боковых желудочках
отмечается наличие границ раз-
дела кровь–ликвор . (Справа)
МРТ, GRE, аксиальный срез: у это-
го же пациента в бороздах опре-
деляется скопление крови, визуа-
лизируемое как гипоинтенсивные
участки «выцветания» изображе-
ния . Также в боковых желу-
дочках хорошо видны границы
раздела кровь–СМЖ .

223
Перимезенцефальное неаневризматическое САК
КЛЮЧЕВЫЕ СВЕДЕНИЯ
Субарахноидальные кровоизлияния и аневризмы

ТЕРМИНОЛОГИЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ


САК, локализующееся сразу кпереди от среднего мозга ± моста
zz  Аневризматическое САК
zz 
Отсутствие идентифицируемого источника кровотечения при
zz  Травматическое САК
zz 
КТ-ангиографии/ЦСА/МР-ангиографии Артефакт: FLAIR
zz 

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ПАТОЛОГИЯ
Бесконтрастная КТ: гиперденсная СМЖ препонтинной, перимезен-
zz  Наиболее вероятная причина — ​разрыв вены, располагающейся
zz 
цефальной цистерн в перимезенцефальном/предмостном пространстве
Часто в межножковой, обводной, четверохолмной цистерне
{{   Чаще при дренировании базальной вены Розенталя, имеющей
{{  
± распространение крови тонким слоем в задние отделы су-
{{   малые размеры, другие вены, кроме вены Галена
праселлярной цистерны, проксимальные отделы сильвиевых/ 5% пнСАК имеют другую этиологию
zz 
межполушарной борозд Наиболее частые — ​аневризма в области бифуркации основной
{{  
Распространения крови в дистальные отделы сильвиевых, меж-
{{   артерии, рассечение артерии
полушарной борозд не наблюдается Другие: травма, дАВФ, сосудистая мальформация спинного
{{  
КТ-ангиография используется для исключения аневризмы верхуш-
zz  мозга, сосудистое новообразование
ки основной артерии
МРТ
zz 
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
T1-ВИ: сигнал от изо- до гиперинтенсивного
{{   Доброкачественное течение: повторные кровотечения отмечаются
zz 
T2-ВИ: вариабельная (от изо до гипер-) интенсивность сигнала
{{   редко (<1%); отсутствие вазоспазма
по отношению к СМЖ
FLAIR: гиперинтенсивный сигнал от СМЖ предмостной, пери-
{{  
мезенцефальной цистерн

(Слева) На рисунке аксиального


среза головного мозга показано
классическое пнСАК. Кровоизли-
яние ограничено межножковой
ямкой и окружающими цистерна-
ми (перимезенцефальными) .
Источником кровоизлияния
при пнСАК, в отличие от аСАК,
как правило, является вена.
(Справа) Бесконтрастная КТ, ак-
сиальный срез: у женщины 49 лет,
поступившей в приемное отделе-
ние с «громоподобной» головной
болью, определяется САК, лока-
лизующееся в перимезенцефаль-
ных цистернах и окружающее
средний мозг . Обратите вни-
мание на отсутствие крови
в сильвиевой борозде и перед-
нем супраселлярном субарахнои-
дальном пространстве.

(Слева) Бесконтрастная КТ, акси-


альный срез: у этой же пациентки
определяется скопление крови
в субарахноидальном простран-
стве спереди от моста с распро-
странением книзу . (Справа)
КТ-ангиография, корональный
срез через бифуркацию основной
артерии: у этой же пациентки
признаков аневризмы не опреде-
ляется. Гиперденсные сосуды лег-
ко различимы даже на фоне вы-
раженного САК. По результатам
ЦСА (не представлены) была вы-
явлена аневризма. Этот случай
иллюстрирует классические при-
знаки пнСАК.

224
Перимезенцефальное неаневризматическое САК

Субарахноидальные кровоизлияния и аневризмы


ТЕРМИНОЛОГИЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Сокращения Аневризматическое САК
Перимезенцефальное неаневризматическое субарахноидальное
zz  Более обширное кровоизлияние
zz 
кровоизлияние (пнСАК) Сак при разрыве аневризмы в  области бифуркации основной
zz 
Синонимы артерии может иметь признаки пнСАК
Доброкачественное перимезенцефальное САК
zz  Травматическое САК
Определения Локализуется в  области сильвиевой борозды; конвекситальная
zz 
САК, локализующееся сразу кпереди от среднего мозга ± моста
zz  локализация более характерна, чем перимезенцефальная
Отсутствие идентифицируемого источника кровотечения при
zz  Артефакт: FLAIR
ангиографии Неполное подавление сигнала от СМЖ
zz 
Концентрация O₂ > 50%
{{  
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ Артефакт пульсации ликвора
zz 

Общие характеристики
Лучший диагностический критерий
zz 
ПАТОЛОГИЯ
Гиперденсная
{{   СМЖ препонтинной, перимезенцефальной ци- Общие характеристики
стерн Этиология
zz 
Локализация
zz  Наиболее вероятная причина — ​разрыв вены, располагающейся
{{  
Субарахноидальные пространства вокруг среднего мозга и спе-
{{   в перимезенцефальном/предмостном пространстве
реди варолиева моста −− Чаще при дренировании базальной вены Розенталя, имею-
Часто
{{   САК локализуется в межножковой, обводной, четверо- щей малые размеры, другие вены, кроме вены Галена
холмной цистерне 5% пнСАК имеют другую этиологию
{{  
Распространение крови тонким слоем в задние отделы супра-
{{   −− Наиболее частые — ​аневризма в области бифуркации основ-
селлярной цистерны, проксимальные отделы сильвиевых/меж- ной артерии, рассечение артерии
полушарной борозд −− Другие: травма, дАВФ, сосудистая мальформация спинного
Распространение крови в дистальные отделы сильвиевых, меж-
{{   мозга, сосудистое новообразование
полушарной борозд не наблюдается
Макроскопические и хирургические особенности
Возможно скопление небольшого количества крови в затылоч-
{{  
Наличие свернувшейся крови в перимезенцефальных цистернах
zz 
ных рогах боковых желудочков, но без признаков явного ВЖК
КТ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Бесконтрастная КТ
zz 
Гиперденсный ликвор кпереди от моста и вокруг среднего мозга
{{   Проявления
МРТ Наиболее частые признаки/симптомы
zz 
Головная боль (обычно 1 или 2 степень по классификации Хан-
{{  
Т1-ВИ
zz 
та и Хесса)
Сигнал от СМЖ вокруг мозга от изо- до гиперинтенсивного
{{  
Т2-ВИ
zz  Демография
Вариабельная
{{   интенсивность сигнала; изо-/гипоинтенсивная Возраст 40–60 лет
zz 
кровь в СМЖ Половая принадлежность: М = Ж
zz 
FLAIR
zz  Эпидемиология
zz 
Гиперинтенсивный сигнал
{{   Большинство таких САК не визуализируются при ангиографии
{{  
−− Может имитироваться артефактом пульсации ликвора Течение и прогноз
T2* GRE
zz 
Доброкачественное течение: повторные кровотечения отмечаются
zz 
Гипоинтенсивный сигнал, участки «выцветания» изображения
{{  
редко (<1%); отсутствие вазоспазма
Ангиография При обширной пнСАК может развиться гидроцефалия
zz 
КТ-/МР-ангиография/ЦСА
zz 
Отсутствие идентифицируемого при КТ-ангиографии источни-
{{   ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ
ка кровотечения 1. Marder CP et al: Subarachnoid hemorrhage: beyond aneurysms. AJR Am J
Для подтверждения диагноза ЦСА, как правило, не требуется
{{   Roentgenol. 202(1):25–37, 2014
Рекомендации по визуализации 2. Buyukkaya R et al: The relationship between perimesencephalic subarachnoid
hemorrhage and deep venous system drainage pattern and calibrations. Clin
Лучший инструмент визуализации
zz 
Imaging. 38(3):226–30, 2014
Бесконтрастная
{{   КТ — ​лучший скрининговый метод диагности- 3. Kapadia A et al: Nonaneurysmal perimesencephalic subarachnoid hemorrhage:
ки пнСАК diagnosis, pathophysiology, clinical characteristics and long-term outcome.
КТ-ангиография для исключения аневризмы верхушки основ-
{{   World Neurosurg. ePub, 2014
ной артерии 4. Kim YW et al: Nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage: an update. Curr
ЦСА — ​опционально
{{   Atheroscler Rep. 14(4):328–34, 2012
МРТ/МР-ангиография может подтвердить причину или наличие
{{   5. Kong Y et al: Perimesencephalic subarachnoid hemorrhage: risk factors, clinical
presentations, and outcome. Acta Neurochir Suppl. 110(Pt 1):197–201, 2011
САК; может исключить необходимость повторной ЦСА
Советы по протоколу исследования
zz 
Бесконтрастная КТ с КТ-ангиографией
{{  
МРТ/МР-ангиография могут помочь в подтверждении диагноза
{{  
Рассмотрите возможность проведения МРТ шейного отдела по-
{{  
звоночника для исключения спинальной локализации источни-
ка кровоизлияния (наблюдается редко)

225
Конвекситальное субарахноидальное кровоизлияние
КЛЮЧЕВЫЕ СВЕДЕНИЯ
Субарахноидальные кровоизлияния и аневризмы

ТЕРМИНОЛОГИЯ
ПАТОЛОГИЯ
Уникальный тип САК
zz 
Для различных возрастов характерна своя этиология
zz 
Локализуется в бороздах конвекситальной поверхности голов-
{{  
Пациенты пожилого возраста: амилоидная ангиопатия, веноз-
{{  
ного мозга
ный тромбоз, васкулит
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ Пациенты среднего возраста: синдром обратимой церебраль-
{{  
Бесконтрастная КТ: гиперденсное скопление крови в одной или
zz  ной вазоконстрикции (СОЦВ), васкулит, венозный тромбоз
нескольких соседних бороздах дорсолатеральной конвекситальной Молодые взрослые, дети: наркотические вещества, васкулит, ве-
{{  
поверхности головного мозга нозный тромбоз/тромбоз синусов твердой мозговой оболочки
Локализация в базальных, перимезенцефальных цистернах не
{{  
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
характерна
7% — ​спонтанные (нетравматические) САК
zz 
МРТ
zz 
Наиболее типичный клинический профиль: женщина среднего
zz 
Замещение СМЖ в области борозд конвекситальной поверх-
{{  
возраста
ности головного мозга изоинтенсивной жидкостью («грязная
Клинические проявления варьируют с возрастом
zz 
СМЖ»)
< 60 лет:
{{   внезапная «громоподобная» головная боль (напри-
Гиперинтенсивный сигнал от ликвора борозд на FLAIR
{{  
мер, СОЦВ)
GRE, SWI: участки «выцветания» изображения в области борозд
{{  
> 60 лет: кратковременная сенсорная, моторная симптоматика,
{{  
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ менее интенсивная головная боль (ЦАА)
Аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние (аСАК)
zz 
Перимезенцефальное неаневризматическое субарахноидальное
zz 
кровоизлияние (пнСАК)
Травматическое субарахноидальное кровоизлияние (тСАК)
zz 

(Слева) Рисунок больших полу-


шарий головного мозга, вид свер-
ху: синим цветом изображено
конвекситальное субарахнои-
дальное кровоизлияние (САК),
распространяющееся на соседние
борозды, но не затрагивающие
базальные цистерны. (Справа)
Бесконтрастная КТ, аксиальный
срез: у женщины 28 лет с интен-
сивной головной болью, возник-
шей после родов, определяется
ограниченное субарахноидальное
кровоизлияние , локализую-
щееся над конвекситальной по-
верхностью правого полушария.

(Слева) МРТ, Т1-ВИ, аксиальный


срез: у этой же пациентки в бо-
роздах конвекситальной поверх-
ности правого полушария опре-
деляется «грязный» ликвор
(по сравнению с нормальной ги-
поинтенсивной СМЖ в контрлате-
ральных бороздах ). (Справа)
МРТ, FLAIR, аксиальный срез: у то-
го же пациента в области борозд
конвекситальной поверхности
правого полушария определяется
гиперинтенсивный сигнал
(в противоположность гипоин-
тенсивному подавленному сигна-
лу от нормальной СМЖ в области
борозд конвекситальной поверх-
ности левого полушария). Пост-
натально по результатам ЦСА бы-
ла диагностирована васкулопатия
(снимки не представлены).

226
Конвекситальное субарахноидальное кровоизлияние

Субарахноидальные кровоизлияния и аневризмы


Распространение в дистальные отделы сильвиевых, межполушар-
zz 
ТЕРМИНОЛОГИЯ
ной борозд не характерно
Сокращения Травматическое субарахноидальное кровоизлияние
Субарахноидальное кровоизлияние (САК)
zz  (тСАК)
Конвекситальное субарахноидальное кровоизлияние (кСАК)
zz  Часто при тСАК наблюдаются очаги ушибов коры головного мозга
zz 
Определение Передненижние отделы височной, лобной долей — ​наиболее
zz 
Уникальный тип САК
zz  типичная локализация
Локализуется в бороздах конвекситальной поверхности голов-
{{   Кровоизлияние локализуется в бороздах, прилежащих к оча-
{{  
ного мозга гам ушиба
Часто отмечается наличие крови в сильвиевой борозде
{{  

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ
ПАТОЛОГИЯ
Общие характеристики
Лучший диагностический критерий
zz  Общие характеристики
Гиперденсное скопление крови в одной или нескольких сосед-
{{   Этиология
zz 
них бороздах дорсолатеральной конвекситальной поверхности Для различных возрастов характерна своя этиология
{{  
головного мозга на бесконтрастной КТ −− Пациенты пожилого возраста: амилоидная ангиопатия, ве-
Гиперинтенсивный сигнал от ликвора в бороздах на FLAIR при
{{   нозный тромбоз, васкулит
МРТ −− Пациенты среднего возраста: синдром обратимой цере-
Локализация
zz  бральной вазоконстрикции (СОЦВ), васкулит, венозный
Верхняя поверхность головного мозга
{{   тромбоз
Одностороннее > двустороннее Top
{{   −− Молодые взрослые, дети: наркотические вещества, васку-
лит, венозный тромбоз/тромбоз синусов твердой мозговой
КТ
оболочки
Часто отмечается слабо гиперденсное скопление крови в одной
zz 
Менее частые причины кСАК
{{  
или нескольких соседних бороздах конвекситальной поверхности
−− Синдром обратимой задней энцефалопатии (СОЗЭ)
головного мозга
−− Коагулопатия
Локализация в  базальных, перимезенцефальных цистернах не
zz 
−− Разрыв поверхностной сосудистой мальформации
характерна
−− Кровотечение из новообразования
МРТ Редкие причины кСАК
{{  
Т1-ВИ
zz  −− Новообразование
Замещение
{{   СМЖ в области борозд конвекситальной поверх- −− Септическая эмболия
ности головного мозга изоинтенсивной жидкостью («грязная
СМЖ») КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Т2-ВИ
zz 
Гиперинтенсивный сигнал от острого кровоизлияния трудно-
{{   Проявления
различим Два основных типа клинических проявлений, соответствующих
zz 
FLAIR
zz  разным возрастам
Фокальный гиперинтенсивный сигнал от ликвора борозд
{{   < 60 лет: СОЦВ с внезапной «громоподобной» головной болью
{{  
T2 * GRE
zz  −− Возможно наличие «триггера» (вазоактивные, симпатоми-
GRE, SWI: участки «выцветания» изображения в области борозд
{{   метические вещества, стимуляторы и т. д.)
Обратите внимание на наличие других признаков
{{   > 60 лет: ЦAA с кратковременной сенсорной, моторной сим-
{{  
−− Окклюзия корковой вены, синуса твердой мозговой обо- птоматикой, менее интенсивная головная боль
лочки Демография
−− Микрокровоизлияния, поверхностный сидероз (амилоид- 7% всех спонтанных (нетравматических) САК
zz 
ная ангиопатия) Наиболее типичный клинический профиль: женщина среднего
zz 
Ангиография возраста
Возможно обнаружение признаков васкулита, тромбоза вен/
zz  Течение и прогноз
синусов твердой мозговой оболочки Варьируют в зависимости от этиологии
zz 
При последующих исследованиях возможно выявление признаков
zz 
синдрома обратимой церебральной вазоконстрикции (СОЦВ)
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПАМЯТКА
Рекомендации по визуализации
Лучший инструмент визуализации
zz  Советы по интерпретации изображения
Бесконтрастная КТ в качестве скринингового метода
{{   Оцените наличие легкого сглаживания или «стирания» борозд
zz 
МРТ в режиме T2* (GRE, SWI)
{{   конвекситальной поверхности головного мозга
Оцените наличие изменений, которые могут являться причинами
zz 
кСАК (т. е. гиперденсного тромба в корковых венах или синусах
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА твердой мозговой оболочки)
Аневризматическое субарахноидальное
кровоизлияние (аСАК) ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ
аСАК обычно сосредоточено в супраселлярной цистерне/централь-
zz 
1. Mangla R et al: Cerebral convexity subarachnoid hemorrhage: various causes and
ных отделах базальных цистерн role of diagnostic imaging. Emerg Radiol. ePub, 2014
Более диффузное распределение, периферическое распростра-
zz  2. Marder CP et al: Subarachnoid hemorrhage: beyond aneurysms. AJR Am J
нение Roentgenol. 202(1):25–37, 2014
Перимезенцефальное неаневризматическое
субарахноидальное кровоизлияние (пнСАК)
пнСАК локализуется вокруг среднего мозга, спереди от варолиева
zz 
моста
Может распространяться в  заднюю супраселлярную цистерну,
zz 
проксимальные отделы сильвиевых борозд

227
Поверхностный сидероз
КЛЮЧЕВЫЕ СВЕДЕНИЯ
Субарахноидальные кровоизлияния и аневризмы

ТЕРМИНОЛОГИЯ При постановке диагноза "поверхностный сидероз" (ПС) необхо-


zz 
Хроническое, рецидивирующее САК
zz  димо выполнить поиск причин рецидивирующего САК
Обусловливает отложение гемосидерина на поверхности полу-
{{   Для поиска потенциального источника кровотечения необхо-
{{  
шарий головного мозга, его ствола, черепных нервов (ЧН), дима визуализация всех отделов спинного и головного мозга
спинного мозга −− МРТ с контрастированием, а также МР-ангиография всего
головного мозга
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ −− МРТ всех отделов позвоночника при отрицательных резуль-
Бесконтрастная КТ
zz  татах, полученных в ходе МРТ головного мозга
Слегка гиперденсный ободок, локализующийся над поверхно-
{{  
стью структур головного мозга ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Гиперденсное
{{   линейное отложение гемосидерина с наиболее Артефакт «точки отскока»
zz 
отчетливой локализациией вдоль ствола мозга Поверхностные сосуды головного мозга
zz 
Предупреждение: не расценивайте гиперденсный ободок во-
{{   Обычно поверхностные вены, для которых характерно контра-
{{  
круг поверхности структур головного мозга (но не в цистернах) стирование (в отличие от ПС)
как острое САК Нервнокожный меланоз (обычно кожный невус)
zz 

МРТ Поверхностный сидероз


zz  ПАТОЛОГИЯ
Последовательность T2* (GRE, SWI) наиболее чувствительна по
{{   Причины рецидивирующего САК с ПС
zz 
отношению к выявлению отложений гемосидерина Церебральная амилоидная ангиопати
{{  
«Черное очертание» контуров структур головного мозга и череп-
{{   Кровотечение из новообразования ЦНС
{{  
ных нервов (гипоинтенсивный ободок) на МР-изображениях Сосудистые мальформации, аневризмы
{{  
в режиме Т2 или Т2* GRE Хирургическое вмешательство, травма
{{  
ЧН VIII часто визуализируется более темным и толстым, чем
{{   Синдромы, сопровождающиеся гиповолемией СМЖ
{{  
обычно

(Слева) На рисунке аксиального


среза показано гемосидериновое
темно-коричневое окрашивание
всех поверхностей головного
мозга, мозговых оболочек, а так-
же черепных нервов. Обратите
внимание, что черепные нервы
VII и VIII пар также частично пора-
жены в области мостомозжечко-
вого угла-внутреннего слухового
прохода . (Справа) МРТ, Т2-
ВИ, аксиальный срез: у женщины
64 лет с двусторонней нейросен-
сорной тугоухостью продолжи-
тельностью три года определяется
тонкое «черное» линейное насло-
ение на поверхности мозжечка,
особенно заметное над его лист-
ками .

(Слева) МРТ, Т2,* GRE, аксиаль-


ный срез: у этой же пациентки
определяется обширное отложе-
ние гемосидерина над листками
мозжечка в виде толстых «черных
линий» . (Справа) Более кра-
ниальный аксиальный срез: у этой
же пациентки определяется выра-
женный поверхностный сидероз
с локализацией вдоль сильви-
евых борозд, медиальных отде-
лов затылочных долей.

228

Оценить