Вы находитесь на странице: 1из 4

ОСТРЫЕ СОСУДИСТЫЕ БОЛЕЗНИ

КИШЕЧНИКА (ОСТРАЯ
МЕЗЕНТЕРИАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ)
!
Шифр МКБ 10 — K55.0

!
Острая мезентериальная ишемия (ОМИ) — ослабления или отсутствия перистальтических
острое нарушение магистрального и органного шумов.
кровотока в бассейне брюшной аорты и ее III. Перитонит. По распространенности: местный
непарных висцеральных ветвей. — отграниченный, неотграниченный;
Наиболее частые причины — атеросклероз, распространенный — диффузный, разлитой. По
ревматические пороки сердца и гипертоническая ха р а кт е ру э кс суд ат а ( с е р о з н ы й , с е р о з н о-
болезнь. У большиства пациентов имеются фибринозный, гнойный). По выраженности
нарушения сердечного ритма. системной воспалительной реакции
! (абдоминальный сепсис, тяжелый абдоминальный
ОСНОВНЫЕ ВАРИАНТЫ сепсис, септический шок).
ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ Тр уд н о с т ь р а н н е й д и а г н о с т и к и и
! своевременного оказания адекватной
• Окклюзионный (эмболический, хирургиче ской помощи до возникновения
тромботический) обширных некрозов — самая важная причина
• Неокклюзионный (нарушение на уровне высокой летально сти, которая при о строй
микроциркуляционных процессов вслествие артериальной ишемии составляет от 70 до 90%.
кардиогенного шока, синдрома обкрадывания !
брыжеечного кровотока, ангиоспазм) Оказание помощи на догоспитальном этапе
В ряде ситуаций острые расстройства !
артериального мезентериального кровообращения Все больные ОМИ и подозрением на наличие
могут возникать на фоне старых портальных этого заболевание подлежат немедленному
тромбозов, сопровождаться острыми венозными направлению в лечебное учреждение, имеющее
тромбозами и, наоборот, острые венозные лицензию на оказание первичной,
тромбозы портальной системы – провоцировать спциализированной медицинской помощи по
нарушения артериального кровотока. хирургии в условиях стационара, при наличии
! условий оказания помощи в круглосуточном
Этапы развития ОМИ: режиме.
I. Ишемия кишки. Типичная продолжительность 6 Направление таких больных в иные стационары
— 12 часов. Характерны резкая интенсивная боль может быть оправдано лишь констатацией врачом
при отсутствии напряжения мышц передней СМП нетранспортабельности пациента. В данной
брюшной стенки и отсутствии симптомов ситуации информацию о пациенте следует передать
раздражения брюшины, рефлекторная тошнота и д л я д а л ь н е й ш е го в е д е н и я в бл и ж а й ш и й
рвота, жидкий стул («ишемическое опорожнение хирургический стационар или специализированный
кишечника»), возникающие на фоне центр по оказанию неотложной хирургической
кардиологических расстройств, а также наличие помощи (Региональный центр санитарной авиации,
указаний на эпизоды сосудистых эмболий в других Территориальный центр медицины катастроф,
сосудистых бассейнах. областная больница и т.п.), специалисты которого
II. Инфаркт кишки. Характерны уменьшение д о л ж н ы о п р е д е л и т ь о бъ е м н е о бход и м о й
интенсивности боли, появление локальной интенсивной терапии для стабилизации состояния
болезненности, напряжениея мышц передней больного.
брюшной стенки и других симптомов раздражения При положительной динамике больной будет
брюшины, явлений интоксикации и гиповолемии, транспортирован в ближайшее хирургическое
кровянистой слизи в испражнениях, резкого отделение (санитарный транспорт класса «С»). При
отсутствии эффекта пациента следует оперировать • Прямая аортомезентерикогиография (при
силами выездной хирургической бригады. наличии технической возможности) с селективной
О случаях отказа от го спитализации и визуализацией чревного ствола, ВБА и нижней
самовольного ухода из приемного отделения брыжеечной артерии (НБА).
следует информировать поликлинику по месту !
жительства пациента с назначением активного Невозможность установить любую другую
вызова хирурга на дом. причину выраженного болевого абдоминального
! симптома требует лечения пациента по алгоритму
Основные задачи экстренной диагностики лечения ОМИ и проведения диагностической
процесса и экстренной помощи в хирургическом лапароскопии.
стационаре: !
Минимум диагностических исследований для При поступлении должен быть сформулирован
исключения ОМИ. развернутый диагноз с указанием основной
Общеклинические исследования: определение нозологической единицы и всех выявленных на
ЧСС (частоты пульса), АД, измерение температуры этот момент осложнений.
тела. !
Лабораторная диагностика: содержание Формулировка развернутого диагноза
л е й ко ц и то в , э р и т р о ц и то в , ге м о гл о б и н а в примеры:
периферической крови (общий анализ крови), Острая мезентериальная ишемия. Тромбоз ВБА.
общий анализ мочи. Гангрена тонкой кишки. Диффузный серозный
Специальные исследования: обзорная перитонит.
рентгенография органов брюшной полости; ЭКГ Острая мезентериальная ишемия.
(всем пациентам), УЗИ брюшной полости, Мезентериальный венозный тромбоз.
рентгенография грудной клетки — по показаниям. !
Минимум диагностических исследований при ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА
госпитализации больного.
Общеклинические исследования: определение При подозрении на ОМИ и отсутствии
ЧСС (частоты пульса), АД, измерение температуры перитониальной симптоматики показана стартовая
тела. консервативная терапия (адекватная анальгезия,
Лабораторная диагностика: содержание и н ф у з и о н н а я т е р а п и я , а н т и ко а г ул я н т ы ,
л е й ко ц и то в , э р и т р о ц и то в , ге м о гл о б и н а в антибиотики широкого спектра действия) и
периферической крови (общий анализ крови), р е ш е н и е во п р о с а о в ы п ол н е н и и К Т и л и
анализ мочи (физикохимиче ские свойства, ангиографии мезентериальных артерий.
микроскопия осадка), биохимический анализ крови При подозрении на ОМИ и признаках
(билирубин, глюкоза, мочевина), определение перитонита показана экстренная операция после
группы крови и Rh-фактора, кардиолипиновая минимальной предоперационной подготовки.
реакция (RW), длительность кровотечения, !
свертываемость, ПТИ (протромбин по Квику, ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
МНО), при наличии технической возможности — !
фибриноген, тромбоэластограмма. Перед операцией производится опорожнение
! мочевого пузыря, гигиеническая обработка зоны
Инструментальные исследования: предстоящей операции, выведение желудочного
• общеклинические ЭКГ, рентгенография легких содержимого толстым зондом (по показаниям).
(по клиническим показаниям) Медикаментозная предоперационная подготовка
• УЗИ брюшной полости проводится по общим правилам. Основаниями для
• Обзорная рентгенография брюшной полости нее являются: распространенный перитонит,
(стадия ишемии — без патологии, позднее — сопутствующие заболевания в стадиях суб- и
расширение и газ в просвете кишечника, отечность д е ко м п е н с а ц и и , о р г а н н ы е и с и с т е м н ы е
складок; редкий признак некроза —наличие газа в дисфункции.
портальной системе) !
• СКТ (или МРТ) ангиография абдоминального А Н Е С Т Е З И ОЛ О Г И Ч Е С КО Е
отд е л а а о рт ы ( п р и н а л и ч и и т ех н и ч е с ко й ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИИ
возможности) — наиболее эффективный вариант !
ранней верификации артериальной ОМИ.
Наиболее целесообразным видом Как правило, ствол ВБА обнажается ниже
анестезиологического пособия является общая ободочной кишки. Ориентиром может служить зона
анестезия с ИВЛ. п е р е к р е щ и ва н и я с н и сход я щ е й ч а с т ь ю
! двенадцатиперстной кишки. После системной
Виды оперативного вмешательства. гепаринизации (5000 Ед) и проксимального
! пережатия сосуда выполняется артериотомия на
Лапароскопия. отрезке артерии, лишенном пульса. Катетером
Р е ком е н д у е м ы й с п о с о б м и н и м а л ь н о Fogarty, который вводится проксимально и
инвазивного вмешательства для верификации, дистально, можно удалить эмболический материал
уточнения распространенности, давности и и после ушить артериотомию (монофиламентный
операбельности патологического процесса. нерассасывающийся атравматический шовный
При проведении диагностической лапароскопии материал 5/0 или 6/0).
рекомендуется избегать значительного повышения Ч т о б ы п р о ко н т р о л и р о в а т ь с о с т о я н и е
внутрибрюшного давления.( лапарскопия с соответ ствующего с егмент а кишки по сле
пониженным давлением, открытая лапарскопия). артериальной реконструкции или определить
К лапаро скопиче ским признакам ОМИ границы резекции нежизнеспособных отделов
относятся: кишечника, необходимо наблюдение в течение 20
• изменение цвета петель кишечника, — 30 минут. Показания для операции «second look»
• отсутствие кишечной перистальтики, должны планироваться интраоперационно при
• отсутствие пульсации краевых сосудов, первом вмешательстве и она должна выполняться в
• изменение сосудистого рисунка стенки, кишки течение 24 часов.
с поперечного (норма), на продольный (при ОМИ). Резекция кишки (после вмешательства на
С л е д у е т о т м е т и т ь , ч т о н е д о с т ат оч н а я сосудах или без него) может проводиться с
выраженность указанных выше признаков в первичным восстановлением непрерывности
и ш е м и ч е с ко й с т а д и и м ож е т п р и в е с т и к ж е л уд оч н о к и ш еч н о го т р а к т а т о л ь ко п р и
диагностической ошибке. уверенности в наличии хорошего кровоснабжения
В случае сомнений в наличии или отсутствии анастомозируемых петель.
ОМИ и от сут ствии специальных методов При тяжелом состоянии пациента и неясном
у т оч н я ю щ е й д и а г н о с т и к и р е ком е н д у е т с я со стоянии крово снабжения целе сообразна
релапароскопия через 4 — 6 часов. обструктивная резекция с формированием
Наличие тотальной гангрены тонкой и правой п о с т о я н н о й ко н ц е в о й с т о м ы и л и н а з о -
половины толстой кишки свидетельствуют о интестинальная интубация наглухо ушитой
неоперабельности патологического процесса. приводящей культи кишки. Восстановление
Лапаротомия. непрерывности пищеварительного тракта при этом
До ступ — срединная лапаротомия с возможно в процессе релапаротомий типа «second
эксплорацией всей тонкой и толстой кишки, l o o k » и л и в б ол е е п о зд н и е с р о к и п о с л е
основного ствола ВБА и ее дистальных отделов. значительного улучшения состояния больного
При ограниченных инфарктах кишки (исключение — высокий уровень прерывания
сосудистые операции по восстановлению кровотока кишечного пассажа и большие потери по
нецеле сообразны. Рекомендуется резекция назогастральному зонду).
пораженных участков кишечной трубки. При При неясном прогнозе ишемии или обширных
определении показаний к резекции кишки должны изменениях, требующих несовместимых с жизнью
приниматься во внимание данные резекций тонкой кишки, возможно завершение
и н т р а о п е р а ц и о н н ы х м е т од о в ко н т р о л я вмешательства без резекции или удалением только
интестинальной жизнеспособности: клиническая явно некротизированных участков, ушиванием
оценка (окраска, перистальтика, пальпируемая образующихся культей или формированием
пульсация), Dopplerопределение кровотока, энтеростом, назначением консервативной терапии и
ф л у о р е с ц и н о в ы й т е с т, д л я о п р е д е л е н и я планированием «second look»-лапаротомии через
распространенности ишемических изменений. 24 часа.
При эмболии ВБА на стадии ишемии (6 — 10 Наличие тотальной гангрены тонкой и правой
часов от начала заболевания) целесообразна половины толстой кишки свидетельствуют о
попытка во сст ановления кровотока путем неоперабельности патологического процесса.
эмболэктомии, при тромбозе — чаще требуются !
более сложные вмешательства с привлечением Послеоперационный период
сосудистых хирургов.
Постоянная послеоперационная системная • рабочее место анестезиолога: наркозный
а н т и ко а г ул я н т н а я т е р ап и я р е ком е н д уе т с я аппарат, разводка кислорода; приспособления для
пациентам при наличии венозного компонента интубации трахеи, катетеризации вен, мочевого
острой мезентериальной ишемии и у пациентов с п у з ы р я , ж е л уд к а ; к а р д и о м о н и т о р и л и
гематологическими заболеваниями, такими как пульсоксиметр, дефибриллятор, вакуум-аспиратор;
дефицит протеинов C, S или AT III, так же и у • электрохирургический блок;
оперированных с аритмией и патологией клапанов • операционный стол с возможно стью
сердца. Пациенты после артериальной изменения положения больного (правый бок, левый
тромбэктомии лечатся аналогично пациентам с бок, положения Фовлера и Тренделенбурга);
периферическими артериальными окклюзиями. • вакуумаспиратор;
Общий анализ крови назначается на 3 — 4 сутки • комплект оборудования и инструментов для
после операции. Швы снимают на 10 — 11 сутки диагностической лапароскопии;
после любого способа лапаротомии. • общехирургический набор инструментов;
Среднее пребывание больных в стационаре • « ком п л е кт бе л ь я х и ру р г и ч е с ко го
после лапаротомии 14 — 15 суток. универсальный одноразовый стерильный»;
! • катетер Fogarty;
Р е к о м е н д а ц и и п о а п п а р а т н о- • атравматический шовный материал для
инст румент а льному и материа льному наложения кишечных анастомозов и сосудистого
обеспечению: шва.

! !
!