Formular tipizat

Типовая форма BONUL BENEFICIARULUI

Aprobat prin Ordinul comun al Departamentului Statisticii al Republicii
Moldova ТАЛОН ЗАКАЗЧИКА
şi Ministerului Finantelor al Republicii Moldova nr.24/36 din 25 martie 1998
Утверждена совместным приказом Департамента статистики и Министер-
La foaia de parcurs
ства финансов Республики Молдова № 24/36 от 25 марта 1998 г. К путевому листу
Ştampila transportatorului FOAIE DE PARCURS
Печать (штамп) перевозчика PENTRU AUTOCAMIOANE SERIA
SERIA DAA
ПУТЕВОЙ ЛИСТ ГРУЗОВОГО АВТОМОБИЛЯ от DAA Nr. 26281210

Data emiterii Nr. diagramă tahograf Nr.26281210

1 Дата выдачи 2 № диаграммы тахографа

din ___________________________________
Marca autovehiculului, remorcii Nr. Nr. inventar Numele şi prenumele Nr. matricol Starea sănătăţii şoferului от
(semiremorcii) de înmatriculare Гаражный № şoferilor Табельный № Состояние здоровья водителя
Марка автомобиля, прицепа Регистрационный Фамилия и имя водителей
(полуприцепа) номер Transportator REGINA NATURII SRL______

Л и н и я отр еза
3 4 5 6 7 Перевозчик denumirea, adresa
8 наименование, адрес
GÎSCA V.; LUPEI C.; LEVINTE I.;
_______________________________________
BOGDAN I.; ROȘCA I.
9 Sarcina şoferului: Cod fiscal 1014600014128
Фискальный код
Задание водителю: PE TERITORIUL R. MOLDOVA ȘI UATSN

Menţiuni speciale
Особые отметки Autovehicul_____________________________
Автомобиль marca, nr. de circulaţie
Starea tehnică 10 марка, гос. номер
Техническое состояние
Autovehiculul e în stare bună Remorcă________________________________
de funcţionare Прицеп marca, nr. de circulaţie
марка, гос. номер
Автомобиль в технически исправном
Data Ora, min. Parcurs zero, km Kilometraj состоянии
Дата Час., мин. Нулевой пробег, Показания semnătura semnătura Beneficiar______________________________
км спидометра, км şoferului responsabilului Заказчик denumirea, adresa
наименование, адрес
подпись подпись ответ-
водителя ственного лица _______________________________________
A 11 12 13 14 15 16
Cod fiscal
La plecare Фискальный код
При выезде
La sosire

L in ia d e d e ta ş a re
При возвращении Numele, prenumele_______________________
17 Parcursul conform documentelor, km Фамилия, имя
Пробег по документам, км
Date vizînd combustibilul, litri/m3 Funcţia persoanei
Данные о горючем, литр/м3 responsabile ____________________________
Должность ответств. лица
Tipul de combustibil Eliberat Rest la: Predat Coeficientul Timp în exploatare, ore Consum combustibil
Вид топлива Выдано Остаток при: Сдано de corecţie a Время работы, часов Расход горючего
Timp La sosire
normei
(ore, min.) При прибытии
plecare sosire Коэффи- echipament motor normat efectiv
выезде возвра- циент special двигатель по норме фактически Время La plecare
щении изменения спецобо- (час., мин.) При убытии
нормы рудование La sosire
Kilometraj
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 При прибытии
Показания La plecare
спидометра При убытии

28 Nr. documentelor de confirmare:

№ подтверждающего документа: Semnătura beneficiarului
şi ştampila _____________________________
Editura de Imprimate «Statistica», a4 (181n) 05.04. t.100000
Подпись заказчика

Timp La sosire
(ore, min.) При прибытии
Время La plecare
(час., мин.) При убытии
Kilometraj La sosire
При прибытии
Показания La plecare
спидометра При убытии

Semnătura beneficiarului
şi ştampila _____________________________
Подпись заказчика
и печать

BONUL BENEFICIARULUI
ТАЛОН ЗАКАЗЧИКА

Beneficiar______________________________
Заказчик denumirea, adresa
наименование, адрес

_______________________________________
Cod fiscal
Фискальный код

autovehi remorcă
cul прицеп
автомоб
иль
B 38 39
Parcurs total, km
Общий пробег,
км
din care cu
încărcătură
в т.ч. с
грузом

Numele, prenumele_______________________
Фамилия, имя

Funcţia persoanei
responsabile ____________________________
Должность ответств. лица
VOLUMUL DE TRANSPORTURI
ОБЪЕМ ПЕРЕВОЗОК
Transporturi republicane
Республиканские перевозки
din care:
в том числе:
total interur- urbane şi
всего bane suburban
e
между- внутри-
город- город-
ные ские и
приго-
родные
A 29 30 31
Transportat
încărcături, tone
Перевезено
грузов, тонн
Trafic de
încărcături, t-km
Грузооборот,
т-км
Venituri, lei
Доходы, леев

Semnătura persoanei
responsabile____________________________
Подпись ответственного
лица

40 Facturi de expediţie anexate:_________________________________________________________

________________________________________________________________________________
Приложенные транспортные накладные: