ASEGURAMIENTO SANITARIO AUDITORIAS Y CERTIFICACIONES

FORMULARIO PARA LA SOLICITUD DE AUTORIZACIONES RELACIONADAS

CON MATERIALES, OBJETOS, ENVASES Y EQUIPAMIENTOS DESTINADOS
AL CONTACTO CON ALIMENTOS Y BEBIDAS
Código: ASS-AYC-FM057 Versión: 00 Fecha de Emisión: 01/04/2015 Página 1 de 2

I. ESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DEL INVIMA

Número de solicitud: Fecha de recibo (DD/MM/AAAA):

II. INFORMACIÓN GENERAL

¿Incluye información en medio electrónica?
Fecha de solicitud (Día/Mes/Año)
SI NO
DATOS DEL SOLICITANTE
Identificación C.C. C.E. Otro ¿Cuál?
Nombre
No.

Cargo Correo e- Fax

Identificación C.C. C.E. NIT Otro

Nombre o Razón Social ¿Cuál?

No.
Identificación C.C. C.E.
Representante Legal
No.
Dirección Municipio Departamento

Teléfono Correo e- y Web Fax

DATOS DEL TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN

Identificación C.C. C.E. NIT Otro

Nombre o Razón Social
¿Cuál?

No.
Identificación C.C. C.E.
Representante Legal
No.
Dirección Municipio Departamento

Teléfono Correo e- y Web Fax

III. INFORMACIÓN SOBRE EL MATERIAL PLASTICO RECICLADO, EL OBJETO/ENVASE

FABRICADO CON MATERIAL PLASTICO RECICLADO, LA MATERIA PRIMA, O EL ENVASE PARA
REUSO (USO REPETIDO)

Tipo de autorización que solicita

Material Plástico Reciclado Objeto/Envase con Mat. Materia Prima Envase reuso (uso repetido)
Plástico Reciclado

Tipo (Naturaleza) y Descripción del Material Plástico Reciclado (Granulado PET, etc.), del Objeto/Envase
fabricado con material plástico reciclado (botella, vaso, etc.), de la Materia Prima (Monómero, aditivo) o del
Envase para reuso (uso repetido).

El Material Plástico Reciclado, el Objeto/Envase fabricado con material plástico reciclado, la Materia Prima
o el Envase para reuso (uso repetido), se fabrica en el país

Sí Diligencie datos del establecimiento fabricante

No Diligencie datos del establecimiento fabricante en el exterior y del importador

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO FABRICANTE EN COLOMBIA

EL FORMATO IMPRESO, SIN DILIGENCIAR, ES UNA COPIA NO CONTROLADA

www.invima.gov.co
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Código: ASS-AYC-FM057 Versión: 00 Fecha de Emisión: 01/04/2015 Página 2 de 2

Identificación C.C. C.E. NIT Otro

Nombre o Razón Social ¿Cuál?

No.
Identificación C.C. C.E.
Representante Legal
No.

Dirección Municipio Departamento

Teléfono Correo e- y Web Fax

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO FABRICANTE EN EL EXTERIOR

Nombre o Razón Social

Dirección Ciudad/Estado/Región País

Teléfono Correo e- y Web Fax

DATOS DEL IMPORTADOR

Identificación C.C. C.E. NIT Otro

Nombre o Razón Social ¿Cuál?

No.
Identificación C.C. C.E.
Representante Legal
No.
Dirección Ciudad Departamento

Teléfono Correo e- y Web Fax

El Proceso-Material Plástico Reciclado, el Objeto/Envase fabricado con material plástico reciclado, la

Materia Prima o el Envase para reuso (uso repetido), ha sido aprobado por otras autoridades sanitarias

Sí No

En caso afirmativo indicar:

Nombre de la Autoridad Sanitaria

País
Fecha de aprobación
Vigencia de la aprobación
Sí No
Si ha solicitado anteriormente autorización para el mismo
Proceso/Material Plástico Reciclado, el mismo Objeto/Envase No. Radicación
fabricado con material plástico reciclada, la misma Materia Prima o el
mismo Envase para reuso (uso repetido), y la solicitud le fue negada, Fecha (Día/Mes/Año)
indicar el número y fecha de la radicación de la solicitud:
IV.TABLA DE CONTENIDO DE LA SOLICITUD
Relacione aquí todos los documentos que acompañan la solicitud.

EL FORMATO IMPRESO, SIN DILIGENCIAR, ES UNA COPIA NO CONTROLADA

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