FOR-HSE-0006 Versión: 004

Fecha de Vigencia:
AUTO-REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD
14-05-2020

GRACIAS por su colaboración en el diligenciamiento de la presente encuesta, que permitirá identificar las principales molestias y plantear las actividades tendientes a minimizar
los efectos secundarios en su salud y determinar que de existir condiciones medicas particulares estas no se afectaran por las funciones a desempeñar

CLIENTE ÁREA DE TRABAJO

FECHA DIA__23___ MES____06__AÑO___2020___
¿Le han diagnosticado alguna enfermedad laboral? Si _______No__X____ ¿Cuál?_______________________________

DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres: Rodolfo Aicardo Ospina Tamao
Cédula 7085692 Edad: 37 Género: masculino
¿Con cuál mano escribe? Derecha: ___X___ Izquierda ______ Ambas: _______

ANTECEDENTES PERSONALES NEUROLÓGICOS, PSICOLÓGICOS O PSIQUIATRICOS

Su médico le ha diagnosticado alguna de las siguientes enfermedadesMarque con una X la casilla que corresponda.
DIAGNÓSTICO SI NO
1. Epilepsia o trastorno convulsivo x
2. Secuelas de polio x
3. Accidente de cerebro- vascular (trombosis derrame o isquemia cerebral) x
4. Enfermedad de Parkinson x
5. Dolor de cabeza (migraña – jaqueca) x
6. Limitaciones neurológicas o psicológicas luego de algún tratamiento x
7. Lesiones de cabeza (golpes, heridas, fracturas) x
8. Temor a las alturas o a espacios cerrados x
9. Ansiedad o depresión x
10. ¿Ha tenido en algún momento de su vida comportamientos o tendencias suicidas? x
11. Otra ¿Cuál?
12.

ANTECEDENTES PERSONALES CARDIOVASCULARES Y PULMONARES

Su médico le ha diagnosticado alguna de las siguientes enfermedadesMarque con una X la casilla que corresponda
DIAGNÓSTICO SI NO
1. Enfermedades del corazón (soplo, infarto, arritmia, alteración válvula cardiaca, entre otras.) x
2. Dolores en el pecho que haya requerido consulta medica x
3. Venas varices, edema de tobillo o calambres x
4. Tromboflebitis (inflamación de la vena de las piernas) x
5. Presión arterial elevada x
6. Ha sufrido de trauma torácico x
7. Asma (dificultad para respirar y silbido en el pecho) x
8. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) x
9. Bronquitis (tos persistente) x
10. Neumonía (enfermedad infecciosa en el pulmón) x
11. Silicosis (enfermedad de los pulmones por trabajar en minas de arena o carbón) x
12. Apnea del sueño x
14 Otra ¿Cuál?
SINTOMATOLOGIA COVID-19 SI NO
1. Fiebre mayor a 37.5 °C x
2. Tos Seca x
3. Dificultad Respiratoria x
4. Malestar General x
5. Secreciones Nasales x
6. Dolor de Garganta x
7. Diarrea x
8. Perdida del gusto y/o olfato x
9. ¿Usted ha tenido contacto con alguna persona positiva o en aislamiento por caso sospecho de COVID-19, en los ultimos 14 dias? x
10. ¿Tiene familiares que convivan con usted y sean casos positivos o en estudio por COVID-19? x

ANTECEDENTES PERSONALES DE LOS OIDOS, OJOS Y NARIZ

Su médico le ha diagnosticado alguna de las siguientes enfermedadesMarque con una X la casilla que corresponda
DIAGNÓSTICO SI NO
1. ¿Mareos frecuentes? Vértigo ( las cosas dan vueltas a su alrededor) x
2. Disminución para oír (sordera) x
3. ¿Ha sufrido algún trauma auditivo, zumbidos o pitos en los oídos? x
4. Problemas del oído (tapones de cera, infecciones y cirugías) x
5. Problemas en los ojos (ardor, pterigoto, cataratas, glaucomas) x
6. ¿Tiene dificultad para la visión? ¿Usa gafas o lentes de contacto? O ¿Se los han formulado? x
7. ¿Ha sufrido algún trauma ocular? x
8. ¿Ha sufrido de rinitis – sinusitis? x

ANTECEDENTES PERSONALES OSTEOMUSCULARES

Su médico le ha diagnosticado alguna de las siguientes enfermedadesMarque con una X la casilla que corresponda
DIAGNÓSTICO SI NO
1. Fractura de columna o comprensión de raíces nerviosas de columna hernia discal x
2. Cirugía de columna – escoliosis (desviación de columna) x
3. Fracturas, esguinces o luxación del hombro, codo, muñeca o dedos x
4. ¿Ha sufrido de epicondilitis, tendinitis, síndrome del túnel del carpo o enfermedad inflamatoria de extremidades superiores? ¿Cuál? x
5. Síndrome del manguito rotador u hombro doloroso x
6. Reumatismo, artritis (dolor y deformidad en las articulaciones) y/o artrosis x
7. ¿Ha sufrido de dolores musculares crónicos? x
8. ¿Ha sufrido de dolor en el cuello y /o espalda frecuentes? x
9. ¿Ha tenido trauma en el cuello y /o espalda frecuentes? x
10. ¿Alguna vez a usado un aparato o soporte ortopédico en la espalda? x
11. Osteoporosis (descalcificación de huesos) x
12. ¿Alguna vez a visitado al médico o a un profesional por una lesión o dolor muscular o articular? x
13. Fractura, esguince o luxación en cadera o miembros inferiores x
14. ¿Ha tenido lesión en rodillas? x
15. ¿Alguna vez a usado un aparato o soporte ortopédico en extremidades? x
16. ¿Ha tenido alguna lesión deportiva? x
¿Presenta o ha presentado alguna restricción o limitación para manejo de cargas iguales o superiores a?
17.
1 Kg_____5 Kg______ 10 Kg______ más de 10 Kg______ x

ANTECEDENTES PERSONALES DEL SISTEMA ENDOCRINO Y OTROS SISTEMAS

Su médico le ha diagnosticado alguna de las siguientes enfermedadesMarque con una X la casilla que corresponda
DIAGNÓSTICO SI NO
1. Alteración de azúcar alta o baja (diabetes – hipoglicemia) x
2. Alteración de tiroides x
3. Cáncer, tumor o leucemia x
4. Hepatitis (infecciones del hígado) x
5. Piel amarilla por enfermedad del hígado (ictericia) / cálculos en vesícula x
6. Hipertrofia (enfermedad de la sangre que predispone a hemorragias) u otros problemas de coagulación x
7. Anemia (palidez, cansancio fácil) x
8. Sufre de aumento de ácido úrico (gota) x
9. Cálculos renales, cólicos o infecciones renales x
10. Hipertrofia de próstata (disminución del grosor del chorro, esfuerzo al orinar etc.) x
11. Hernia inguinal – umbilical / ulcera x
12. Sangrado por recto o vómitos con sangre x
13. Reflujo – gastritis – colon irritable x
14. Trastorno de la piel (hongos - descamación – brotes) x
15. Intoxicación con metales pesados x
16. Lupus u otra enfermedad x
x
ANTECEDENTES PERSONALES DEL SISTEMA ENDOCRINO Y OTROS SISTEMAS
Marque con una X la casilla que corresponda
DIAGNÓSTICO SI NO
1. ¿Usted sufre o ha sufrido de alguna enfermedad no relacionada anteriormente? ¿Cuál? x
2. ¿Alguna vez a estado hospitalizado o internado en alguna clínica? x
3. ¿Alguna vez a estado hospitalizado o ha recibido tratamiento o evaluación psicológica o psiquiátrica por problemas nerviosos? x
4. ¿Alguna vez a estado hospitalizado, ha sido tratado o ha recibido terapias por consumo de alcohol, drogas u otras sustancias? x
5. ¿Le han dicho que tenía que operarse de algo o lo han operado? Si la respuesta es sí ¿De qué? x
¿Le han trasfundido sangre? *Fecha *Causas
6. x
*¿Presento alguna reacción?
¿Ha desarrollado una alergia a sustancias químicas, polvo, insectos, acetaminofén, carbamazepina , condimentos y aditivos , maní, mariscos, metales,
7. x
polvo casero, polvo de ácaros etc.? ¿Cuál ? _________________________________
8. Actualmente está tomando algún medicamento? Si la respuesta es sí cuál? x
¿Sufre actualmente de algún deterioro físico o mental que pueda limitar su capacidad de realizar las funciones del cargo el cual se postula? ¿Cual es la
9.
lesión?
x
10. ¿Ha sido calificado por pérdida de capacidad laboral o se encuentra en proceso? En caso afirmativo ¿Cuál? x
11. ¿Estuvo incapacitado en el último año debido a lesiones o enfermedad común? ¿Cuantos días? ¿Cuál fue el diagnostico? x
12. ¿Ha sufrido usted un accidente laboral en las empresas donde ha trabajado? ¿Cuál? x
13. ¿Le han diagnosticado alguna enfermedad relacionada con el trabajo o enfermedad laboral? Cuál? x

ACTIVIDADES EXTRALABORALES
8. Usted practica alguna de las siguientes actividades FUERA DE SU JORNADA LABORAL MÁS DE TRES DÍAS A LA SEMANA
ACTIVIDAD SI NO
Oficios domésticos (lavar, planchar, cocinar) x
Actividades como elaboración de artesanías, interpretación, instrumentos musicales y/o costura x
Alguna actividad deportiva: ¿Cuál? ______baloncesto_____________________ x
Digitación en maquina o computadora x
Carpintería, construcción o albañilería x

DETECCIÓN DE SINTOMAS
MIEMBROS SUPERIORES
9. ¿En los últimos seis meses ha presentado alguna molestia en la mano? SI_______ NO___X___
En caso afirmativo marque con una X la palabra que mejor describe su problema (puede marcar más de una)

Quemazón _____ Adormecimiento _____

Dolor _____ Perdida de sensibilidad _____
Rigidez _____ Calambre _____
Pérdida de fuerza _____ Inflamación _____

A continuación verá un diagrama de cada mano, por favor señale la mano y la parte de esta en donde presenta la molestia
IZQUIERDA DERECHA

COLUMNA
10. ¿En los últimos seis meses usted ha presentado dolor en alguna región de la espalda? SI ______ NO____X__
A continuación verá un diagrama de la espalda, por favor señale la parte donde presenta mayor dolor

SEGMENTO X
Cervical
Dorsal
Lumbar

Declaro bajo la gravedad del Juramento que lo indicado en el presente documento; corresponde a mis condiciones reales de salud, atendiendo al cargo al cual he aplicado, entiendo y acepto que es una garantía del
derecho fundamental a la vida que mis condiciones médicas particulares no se vean afectadas por las funciones que se me lleguen a asignar.

RODOLFO OSPINA T
Firma
C.C. 70856092 Huella