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Depressão pós-parto
Postpartum depression
La depresión posparto
RESUMO
Este estudo de revisão teórica objetiva discutir a conceituação da Depressão Pós-Parto (DPP)
1
Professora e Coordenadora do Complexo de Ensino Superior de Cachoeirinha (CESUCA), Psicóloga,
Doutora em Psicologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Endereço eletrônico da autora:
evanisa.helena@cesuca.edu.br
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Professora do Complexo de Ensino Superior de Cachoeirinha (CESUCA) e da Faculdade de Direito da
Fundação do Ministério Público (FMP), Psicóloga, Mestre e Doutora em Psicologia pela Universidade Federal do
Rio Grande do Sul, Especialista em Terapia de Família e de Casal pelo Instituto da Família de Porto Alegre e em
apresentados dois instrumentos utilizados como indicadores do diagnóstico da DPP. E, por fim,
depressão pós-parto tem sido considerada um problema de saúde pública pela dificuldade
diagnóstica, pelo aumento da prevalência, assim como pelo seu impacto no desenvolvimento
infantil. Dessa forma, torna-se importante intervir precocemente para minimizar os danos
causados pela depressão tanto na mãe quanto no bebê, fazendo da intervenção precoce um fator
de proteção.
ABSTRACT
This review article aims to discuss the theoretical conceptualization of Postpartum Depression
(PPD) focusing mainly on the time criterion for the occurrence of the disorder, as well as the
terminology used. In this sense it was discussed, at first, the differences found in the CID-10
and DSM-IV and in the scientific literature on the subject. Will also present two tools used as
indicators of the diagnosis of PPD. Finally, we discuss the prevalence of diagnosis and the
impact of PPD on child development. The postpartum depression has been considered a public
health problem due to the difficulty of diagnosis, the increased prevalence, as well as its
damage caused by depression in both the mother and the baby, making early intervention a
protective factor.
INTRODUÇÃO
saúde, para os pacientes, bem como para as políticas públicas de saúde, em função de refletirem
3
diagnósticos, mas também seu uso comum na prática dos profissionais de saúde (Cox, 2004).
estudos científicos a respeito (Cox, 2004; Cramer & Palácio-Espasa, 1993; Campbell & Cohn,
1997; Stewart, Robertson, Dennis & Grace, 2004; Stern, 1997). A ausência de uma
como compreensão do seu impacto para o desenvolvimento infantil. Essas divergências abrem
interesse pode ser explicado pela dificuldade que profissionais de saúde possuem em realizar o
diagnóstico ao atenderem as mães e seus bebês, principalmente quando se deparam com casos
de depressão leve e moderada (Catão, 2002; Guedeney & Jeammet, 2002). O aumento da
desenvolvimento infantil também são temas investigados quando se refere à DPP (Brazelton &
Cramer, 1992; Cramer & Palacio-Espasa, 1993; Dawson et al., 1999; Radke-Yarrow, 1998;
Schweger & Piccinini, 2004, 2005). Essa associação de fatores coloca em relevo a magnitude
de um problema de saúde pública e que, portanto, necessita maior atenção das políticas
saúde mental.
diagnóstico da DPP. E, por fim, será discutida a prevalência do diagnóstico e o impacto da DPP
no desenvolvimento infantil.
DEPRESSÃO PÓS-PARTO
diagnóstico de DPP. Partindo dos manuais oficiais de classificação das desordens mentais para
associada ao puerpério (F53) apenas se esta iniciar dentro de seis semanas após o parto e que
não atenda aos critérios associados à outra categoria. O CID-10 ainda inclui como terminologia
Por sua vez, o DSM-IV abrevia o início da psicopatologia referindo que esta deve ocorrer
dentro de quatro semanas após o parto. Além disso, apresenta uma descrição das características
mãe-bebê (American Psychiatric Association, 1995). Tal como descrito no DSM-IV, a DPP é
Episódio Depressivo.
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Além dos manuais oficiais de classificação, outros estudos também alertam para a
surgimento da desordem (Cox, 2004; Cramer & Palácio-Espasa, 1993; Campbell & Cohn,
1997; Stewart et al., 2004; Stern, 1997). Cox (2004) refere que os diagnósticos devem ser
inseridos no terreno pragmático e a classificação para ser útil deve refletir os problemas
Estudiosos sobre o tema vêm questionando o curto período das classificações oficiais por
se apresentarem distantes da prática profissional (Cox, 2004; Stewart et al., 2004). Em consulta
à literatura científica, depara-se com distintos critérios de tempo para a ocorrência da DPP, que
Cox (2004) defende que a DPP pode ocorrer dentro de um período de três meses após o
parto. De acordo com o autor a oficina The Satra Bruk Classification, que ocorreu na Suécia,
específicas para a formulação da conceituação diagnóstica, que deverá ser apresentada nas
próximas versões do CID e DSM, o CID-11 e o DSM-V. Entre essas propostas, encontra-se: a)
a introdução de um início mais específico, dentro de três meses pós-parto, para cobrir todos
puerpério); c) uma categoria de desordem definida deve ser introduzida na sessão de desordem
ocorrência da desordem (Stewart et al., 2004). Estes pesquisadores realizaram revisão crítica da
literatura sobre o tema e utilizaram como critério de seleção estudos empíricos revisados por
completos contendo literatura sobre ciência social, psicológica e médica foram pesquisadas,
bem como jornais importantes, sessões de conferência e teses. Os estudos relevantes que
estudos variaram com relação à seleção da amostra no tempo de seguimento das avaliações e
nas medidas de DPP. Limitações metodológicas comuns incluíram viés de seleção da amostra,
falta de randomização e insuficiente poder de detectar efeitos. Através dessa revisão crítica,
estabeleceram como critério temporal da DPP casos com início dentro de um ano após o parto e
que fossem de depressão não psicótica. Os pesquisadores concluíram que, entre outras
Já, para outros pesquisadores, a DPP surge entre o início do segundo mês e o fim do
primeiro ano pós-parto (Catão, 2002; Guédeney, Fermaniam, Guelfi & Delours, 2002;
encontram deprimidas ao final do primeiro ano após o nascimento do bebê (Dawson et al.,
1999; Schwenger & Piccinini, 2004, 2005). O’Hara (1997) descreve a DPP como uma
desordem que pode iniciar nos primeiros meses após o parto e persistir por mais de um ano.
Para preencher os critérios diagnósticos de DPP, a mulher deve estar vivenciando um episódio
depressivo, não psicótico, com humor disfórico, distúrbio psicomotor, alterações no sono e no
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apetite, fadiga, culpa excessiva e pensamentos suicidas. Os sintomas variam de acordo com a
intensidade do quadro. Este autor salienta que esses são os critérios do diagnóstico padrão
No entanto, outros estudiosos situam a ocorrência da DPP num período de até 24 meses
após o nascimento do bebê (Cramer & Palácio-Espasa, 1993; Campbell & Cohn, 1997).
Campbell e Cohn (1997) realizaram um estudo longitudinal com 74 mães objetivando avaliar a
DPP aos dois, quatro, seis, nove, 12, 18 e 24 meses após o parto. As mães eram primíparas,
casadas, com idade entre 18 e 35 anos, e com bebês nascidos a termo e saudáveis. Todas as
mães da amostra preenchiam o critério para DPP aos dois meses de vida do bebê. Aos quatro
meses pós-parto, 48% das mães continuavam preenchendo os critérios para DPP; aos seis
meses pós-parto, 30% das mães; aos nove meses pós-parto, 25% das mães; aos 12 meses pós-
parto, 24% das mães; aos 18 meses pós-parto, 18% das mães; e, finalmente, aos 24 meses pós-
parto, 13% das mães permaneciam com o diagnóstico de DPP. Os resultados indicaram, assim,
que com o passar do desenvolvimento do bebê, os índices de mães com diagnósticos de DPP
diminui.
período maior para a ocorrência da DPP por considerá-la uma doença da interação ligada à
chegada do bebê, sendo, portanto, necessário um tempo maior para que as interações se
processem. Para os autores, o período pós-parto apresenta uma constelação psíquica original, a
qual denominam de neoformação. Esta constelação é caracterizada por uma forma particular de
principalmente do primeiro filho, como uma nova fase do desenvolvimento, um evento de vida
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psicopatológicas (nos pais e nas mães) que nem sempre existiam antes. Entre as expressões
psíquica da mãe (e do pai), o qual possui um caráter perturbador. Toda uma série de
intrapsíquico, irá se distribuir no espaço interpessoal da relação com a criança real e fantástica.
Na verdade, é uma revolução que não possui equivalente em outras etapas da vida, o que
primeiro, a mãe entra em uma nova e única organização psíquica, intitulada por ele de
constelação da maternidade, referindo apenas que esta é temporária, com duração muito
variável, podendo persistir por alguns meses ou anos. Mas durante a época em que ocorre, ela
torna-se o eixo organizador dominante na vida psíquica da mãe. Essa constelação psíquica
determina uma nova série de tendências de ações, sensibilidades, fantasias, medos e desejos. É
na vida da maioria das mães e inteiramente normal. A constelação da maternidade contém três
mãe: o discurso da mãe com sua própria mãe, da mãe com ela mesma e da mãe com o bebê.
Essa trilogia da maternidade passa a ser sua principal preocupação, no sentido de que requer a
passado da mãe à tona, evocando memórias do período que a mãe era um bebê e de como foi
9
pois as mulheres não precisam se tornar mães. Ela é uma resposta a ficar grávida e ter um bebê
variam. A justificativa para tal variação deve-se a tentativas de dar conta da DPP que ocorre
fora do período estabelecido pelo CID-10 e pelo DSM-IV. Encontra-se terminologias tais como
depressão materna (Brum, 2006; Dawson, Ashman & Carver, 2000; Fraser, Armstrong, Morris
& Dadds, 2000; Frizzo & Piccinini, 2005; Schwengber & Piccinini, 2004; 2005); mães
deprimidas (Dawson et al., 1999; Field et al., 1988) e depressões pós-natais (Catão, 2002;
Golse, 2002; Guédeney & Jeammet, 2002). Estes últimos autores utilizam a terminologia no
pesquisadores, no entanto, fazem uso do termo DPP mesmo quando a desordem ocorre fora do
período estabelecido nas classificações oficiais. Estes consideram o uso desta terminologia por
período de inicio ou de permanência da depressão (Campbell & Cohn, 1997; Murray, Cooper,
Wilson & Romaniuk, 2003; Cramer & Palácio-Espasa, 1993; O’Hara, 1997).
Com a revisão da literatura até aqui exposta, torna-se claro que a DPP ocorre em períodos
os autores citados neste estudo (Catão, 2002; Guédeney et al., 2002; Guédeney & Jeammet,
2002; Lebovici, 1999; Schwenger & Piccinini, 2004; 2005; Stewart et al., 2004). Concorda-se
com Cramer e Palácio-Espasa (1993) e Stern (1997) quanto à existência no período pós-parto
maternidade. Portanto, faz-se premente a defesa de um período mais extenso para que as
fora do período estipulado nas classificações oficiais como o fazem Campbell e Cohn (1997),
O’Hara (1997) e Murray et al. (2003), pois as divergências das terminologias utilizadas sobre a
DPP tornam complexas o uso de descritores sobre o tema em artigos científicos, bem como a
realização do diagnóstico. Portanto, pensa-se que o uso da terminologia DPP quando esta
ocorre dentro do período de um ano após o nascimento do bebê poderá facilitar aos
Autores vêm chamando atenção para o fato de que a DPP permanece pouco diagnosticada
e tratada (Cramer & Palácio-Espasa, 1993; Stewart et al., 2004), principalmente na Atenção
Primária (Stewart et al., 2004). Destaca-se que, na maioria das vezes, a detecção e a eventual
for diagnosticada, é que a mãe e seu bebê serão encaminhados para profissionais de saúde
mental (Brum, 2006; Catão, 2002; Cox, 2004; Guédeney & Jeammet, 2002).
são justamente essas as que freqüentemente passam despercebidas e, portanto, merecem maior
atenção (Catão, 2002; Golse, 2002). Guédeney et al. (2002) corroboram com a questão ao
destacarem que, na prática cotidiana, o diagnóstico de DPP permanece difícil de ser feito. O
que agrava ainda mais essa dificuldade é a pré-concepção social e cultural do nascimento de
depressão tanto pela mãe quanto pelos que convivem com ela (Golse, 2002). O parto visto
insistentemente apenas pelo ângulo do ganho – de um bebê – escamoteia sua faceta obrigatória
de perda, que quanto mais escondida mais retorna violentamente sob a forma de depressão
Depressão (BDI). A Escala de Depressão Pós-natal de Edinburgh (EPDS) foi elaborada por
Cox (2004) com o objetivo de ressaltar as dificuldades que profissionais que não pertencem à
área da saúde mental encontram para realizar diagnóstico de DPP. O autor da EPDS partiu de
seu estudo realizado em 1983 sobre DPP, no qual, constatou que praticamente nenhuma mãe
quanto na pesquisa. Possui 10 itens que são cotados de 0 a 3 (as respostas normais valem 0, e as
respostas severas valem 3). A nota final da EPDS é a soma das notas de cada item. Uma nota
2002).
utilizado como indicador de DPP, tanto na clínica quanto na pesquisa. O BDI é uma escala de
auto-relato com 21 itens, cada um com quatro alternativas, subentendendo graus crescentes de
gravidade da depressão, com escores de 0 a 3. O escore total é obtido através da soma dos
mínimo 0-11; leve 12-19; moderado 20-35; grave 36-63 (Cunha, 2001).
12
freqüentemente utilizados em pesquisa sobre o tema. Nesse sentido, avaliaram a DPP em 4.148
mães, aos quatro meses após o parto, com o objetivo de verificar a utilidade da EPDS e da BDI
da população e que a EPDS integra-se de forma adequada aos programas de cuidado primário
de rotina.
diante dos dados sobre o aumento de prevalência da depressão e da DPP fornecidos pela
modo geral, esta é considerada, atualmente, a quinta causa de morbidade entre todas as doenças
passará a ocupar o segundo lugar nesta lista no ano de 2020. Na faixa etária de 15 a 44 anos –
prevalência pontual de 1,9% nos homens e 3,2% nas mulheres (Organização Mundial de Saúde,
população feminina, panorama que, entre outros fatores, torna propício o surgimento da DPP.
Incluir dados sobre a prevalência da depressão e não apenas da DPP torna-se importante, visto
13
que a literatura aponta que a DPP apresenta prevalência similar às depressões. As depressões
Nesse sentido alguns estudos apresentam a prevalência da DPP entre 10% a 15%
(Andrade, 2002; Catão, 2002; Ministério da Saúde, 2006; O’Hara, 1997). No entanto, Moraes
et al. (2006), em estudo realizado em Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil, utilizando a Escala de
de 19,1% de DPP, o que caracteriza ainda mais como um dado preocupante. Outro estudo de
três a seis meses após o parto através da EPDS e também apontou índices alarmantes, de
32,9%. Coutinho, Baptista e Morais (2002) também utilizaram o mesmo instrumento para
mostrados pelos diferentes estudos decorrentes dos critérios utilizados, tais como a
variabilidade das amostras, dos instrumentos e do período em que a avaliação ocorreu, chamam
a atenção os números altos para DPP. Dessa forma, a DPP configura-se como um problema de
INFANTIL
cognitivas e sociais, bem como a alterações da atividade cerebral (Brum & Schermman, 2006;
Frizzo & Piccinini, 2005). Crianças de mães deprimidas apresentam maior risco para terem
desordens comportamentais, afetivas, cognitivas e sociais (Field, 1997; Hay, 1997; Murray &
afeto negativo (Schwengber & Piccinini, 2004), bem como maior risco para apresentarem
alterações da atividade cerebral (Dawson et al., 2000; Motta, Lucion & Manfro, 2005).
revelaram que poucas não haviam sido, de alguma forma, atingidas pela depressão materna.
Estes poucos que parecem sair ilesos da interação com mães deprimidas alertam-nos para o fato
de que o impacto da DPP está inserido em uma complexidade dinâmica. Deve-se entender a
DPP como um distúrbio relacional entre a mãe e o bebê, em que estão envolvidos tanto os
bidirecional de relação. Golse (2002) alerta para a seriedade da questão, temendo que
atualmente as depressões maternas sejam utilizadas por algumas correntes do pensamento para
Alguns estudos salientam que os efeitos da depressão materna para a interação mãe-bebê
sintomas e à cronicidade do quadro depressivo (Campbell, Cohn & Meyers, 1995; Field, 1997).
estado depressivo da mãe faz com que ela apresente mais dificuldades de se conectar com seu
bebê e seja menos sensitiva aos seus sinais (Dawson et al., 1999, 2000; Field, 1997; Radke-
Yarrow, 1998; Schwengber & Piccinini, 2004). Esta sensibilidade materna constitui a
criança (Ainsworth, Blehar & Waters, 1978). A diminuição da sensitividade materna está
diretamente relacionada com o comportamento materno na interação com seu bebê, que, na
(Field, 1997).
maior expressão de atitudes negativas e desatentas, fazendo com que a mãe se mostre
criança, além de se perceber incompetente como mãe e ter uma avaliação negativa de sua
criança também foram observadas (Radke-Yarrow, 1998). Além disso, a depressão também
influencia na capacidade da mãe de amamentar (p<0,05) e nos cuidados com a saúde do bebê
(p<0,05) (Medeiros & Furtado, 2004). Uma pesquisa também indicou a relação direta entre
depressão materna e fatores de risco para desnutrição infantil (p<0,05) (Carvalhares & Benício,
2002).
forma adaptativa, menos capacidade de responder de forma continente e direta aos sinais da
criança e estabelecem menos contato físico quando comparadas às mães não deprimidas
(Dawson et al., 2000). Um estudo qualitativo realizado por Schwenger e Piccinini (2004)
16
examinou eventuais diferenças na interação mãe-bebê entre mães sem indicadores de depressão
primeiro ano de vida. Os pesquisadores encontraram que as mães com indicadores de depressão
filhos mostraram mais afeto negativo. Além disso, mães com indicadores de depressão
evidenciaram mais apatia, mantiveram menos a atenção de seus filhos nos brinquedos e
demonstraram menos ternura e afeição e seus bebês apresentaram mais vocalizações negativas
vida do bebê. Participaram desse estudo 18 díades mãe-bebê, nove das quais com indicadores
mostrou que mães com indicadores de depressão relataram mais insatisfação com o
companheiro e de outras pessoas do que as mães sem indicadores de depressão. Além disso,
revelaram maior nível de estresse pela separação dos filhos em função do trabalho, pela
ocorrência de conflitos familiares e conjugais, por dificuldades no manejo com o bebê e por
dificuldades financeiras. Com base nesses dois estudos, Schwenger e Piccinini (2004, 2005)
materna e seu impacto na interação mãe-bebê após os meses iniciais do período pós-parto, visto
que algumas mulheres permanecem deprimidas e outras começam a se sentir deprimidas mais
desenvolvimento infantil. Avaliaram 99 mães, a maioria adulta, casada e de classe média, com
patologias mentais sérias, divididas em dois grupos: as deprimidas (N=59) e as não deprimidas
deprimidas mostravam-se menos sensitivas aos sinais de seus filhos (p<0,1). O grau de
frontal esquerda (região associada à expressão de afetos positivos) nas crianças de mães
deprimidas, quando comparadas às crianças de mães não deprimidas. A atividade cerebral foi
Outro estudo realizado por Field et al. (1988) também apontou alterações afetivas e
para o desenvolvimento desses. A pesquisa foi realizada com 74 mães, das quais, 40 foram
as mães do primeiro grupo mostraram menos afeto positivo e mais afeto negativo quando
interagiam com suas crianças e respondiam de forma menos contingente aos sinais de seus
filhos. Por sua vez, as crianças de mães deprimidas (de três a seis meses de idade) mostraram
comportamento deprimido (menos afeto positivo e baixo nível de atividade) tanto durante a
interação com suas mães quanto com adultos não deprimidos. Portanto, os dois estudos citados
(Dawson et al., 1999; Field et al., 1988) apontam para o impacto da depressão materna no
desenvolvimento infantil, cujo padrão de interação com a mãe deprimida é internalizado pela
A revisão de artigos realizada por Dawson et al. (2000) sobre os efeitos da depressão
materna para o desenvolvimento infantil revelou efeitos a longo prazo. Crianças de mães
doentes. Igualmente, o contato com mães deprimidas, no primeiro ano de vida, baixou a
sociais, bem como alterações da atividade cerebral na criança. Todos esses aspectos também
que certas circunstâncias de vida serviram para minimizar ou exacerbar os efeitos da depressão
materna sobre a criança, como a qualidade da relação com o marido, existência ou não de
suporte social, presença ou ausência de estresse pela separação dos filhos em função do
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A depressão pós-parto tem sido considerada um problema de saúde pública, entre outros
fatores, pela dificuldade diagnóstica, pelo aumento da prevalência, assim como pelo seu
impacto para o desenvolvimento infantil. Espera-se que a revisão realizada neste estudo tenha
evidenciado que a DPP ocorre em períodos mais longos do que o estabelecido no CID-10 e no
DSM-IV. Destaca-se a importância do uso da terminologia DPP quando esta ocorre dentro do
período de um ano após o nascimento do bebê, tendo em vista que este período caracteriza-se
como necessário para que as interações que constituem a constelação psíquica original no
depressão irrompe no período de um ano após o nascimento do bebê, pode facilitar aos
profissionais de saúde a compreensão de que este diagnóstico ocorre neste período mais
extenso. Além disso, pode favorecer que esses profissionais façam o diagnóstico e,
posteriormente, encaminhem estas mães e seus bebês para profissionais de saúde mental,
criança. Dessa forma, concorda-se com Rondon (2004) ao destacar que os profissionais de
saúde mental devem disseminar as informações relativas à DPP em todos os níveis a partir das
danos causados pela depressão tanto na mãe quanto no bebê, fazendo da intervenção precoce
um fator de proteção. Salienta-se que o potencial dos efeitos adversos da DPP para a relação
instrumentos e recursos para detectar de modo precoce e tratar de forma eficiente a DPP, com
isso procurando restabelecer a habilidade das mães para o cuidado de seus bebês. Nesse
sentido, sublinha-se a magnitude da DPP como um problema de saúde pública que desafia os
profissionais de saúde.
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