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Anatomie chirurgicale de l’œsophage

C. Gronnier, D. Collet

L’œsophage est la partie initiale du tube digestif, conduisant le bol alimentaire du pharynx à l’estomac.
Il traverse successivement la région cervicale, la région thoracique dans le médiastin postérieur, le dia-
phragme, puis se termine dans la partie haute de l’abdomen en se jetant dans l’estomac. Sont décrits ici
classiquement l’embryologie, l’anatomie descriptive, les rapports, la vascularisation et l’innervation de
l’œsophage en insistant sur l’importance de leur connaissance dans la compréhension de la pathologie
et de la chirurgie œsophagienne.
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Mots-clés : Anatomie ; Œsophage ; Chirurgie

Plan roscopie et plus récemment par thoracoscopie, a pris une place

prépondérante dans la chirurgie de l’œsophage depuis quelques
■ Introduction 1 années. Cette voie d’abord permet une magnification importante
de l’image du champ opératoire et donc augmente la précision de
■ Embryologie de l’œsophage 1 la dissection grâce à la visualisation très précise des plans anato-
■ Anatomie descriptive de l’œsophage 2 miques.
Limites 2 Ce chapitre a été mis à jour à la lumière de l’évolution des
Direction 2 pratiques en se fondant sur l’apport des publications récentes :
Longueur 2 notamment la notion des tissus conjonctifs péri-œsophagiens,
Forme 2 l’importance de la préservation des branches respiratoires des
Structure de la paroi œsophagienne 3 nerfs vagues et la description des variations anatomiques des
■ Rapports de l’œsophage 3 artères bronchiques.
Jonction pharyngo-œsophagienne 3
Œsophage cervical 3
Transition cervicothoracique
Œsophage thoracique
4
5
 Embryologie de l’œsophage [2, 3]

Œsophage terminal 8
Œsophage diaphragmatique 8 L’œsophage fait suite à l’intestin pharyngien et s’étend du diver-
Œsophage abdominal 8 ticule respiratoire à la dilatation fusiforme de l’estomac (Fig. 1). Il
dérive de l’intestin antérieur et son développement est lié à celui
■ Vascularisation de l’œsophage 9 de l’ébauche respiratoire. Le clivage avec la trachée se fait entre le
Artères 9 24e et le 34e jour par le septum trachéo-œsophagien. L’œsophage
Veines 10 reste médian et accolé à la paroi postérieure de l’embryon. Il
Lymphatiques 10 s’allonge rapidement dans l’axe longitudinal en raison du déve-
■ Innervation de l’œsophage 10 loppement céphalique et cardiaque et à la rétroflexion de la tête.
Innervation intrinsèque 10 Il mesure 1 mm pour un embryon de 7 mm à la sixième semaine
Innervation extrinsèque 11 de développement, et 5 mm pour un embryon de 20 mm à la
■ Conclusion 11 septième.
L’épithélium d’origine endodermique prolifère au cours des
septième et huitième semaines, oblitérant presque totalement la
lumière, il se reperméabilise à la dixième semaine grâce à un
 Introduction processus de vacuolisation qui peut être mis en cause dans la
duplication de l’œsophage. Les tissus de soutien, la musculeuse
La connaissance de l’anatomie chirurgicale de l’œsophage et la vascularisation sont d’origine mésodermique.
est indispensable pour assurer la précision anatomique et la Le muscle strié des deux tiers supérieurs de l’œsophage dérive du
reproductibilité des résections radicales pour cancer. L’imagerie mésenchyme des quatrième et sixième arcs branchiaux caudaux
radiologique par scanner et l’imagerie par résonance magné- (innervés par la Xe paire crânienne).
tique (IRM) ont contribué à une meilleure compréhension de Le muscle lisse du tiers inférieur de l’œsophage se développe à
l’anatomie de l’œsophage in vivo bien décrite lors de la précédente partir du mésenchyme splanchnique voisin innervé par le plexus
version de ce chapitre [1] . La voie d’abord mini-invasive, par lapa- nerveux viscéral splanchnique, dérivé des crêtes neurales.

EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 1

Volume 14 > n◦ 1 > février 2019
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0424(18)84614-3
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40-170  Anatomie chirurgicale de l’œsophage

 Anatomie descriptive
de l’œsophage (Fig. 2)
Situé entre le pharynx et l’estomac, l’œsophage est un conduit
musculomembraneux destiné à transporter le bol alimentaire de
la cavité buccale à l’estomac.
Limites
Sa limite crâniale est représentée par le faisceau cricoïdien du
muscle constricteur inférieur du pharynx où s’engage le nerf
laryngé inférieur et se projette sur la sixième vertèbre cervicale
(C6) au bord inférieur du cartilage cricoïde.
Sa limite caudale correspond au cardia à la jonction œsogas-
trique qui se projette au bord gauche de la dixième ou onzième
vertèbre thoracique (Th10 ou Th11), repérée extérieurement par
l’angulation entre le bord gauche de l’œsophage et le fundus.
“ Point fort
Un défaut du septum trachéo-œsophagien peut être res-
ponsable de fistules œsotrachéales néonatales et une
insuffisance de l’allongement de l’embryon dans l’axe lon-
gitudinal est à l’origine d’une atrésie de l’œsophage. De
plus, une anomalie de développement des arcs aortiques
peut entraîner un retentissement sur l’œsophage dans les
cas d’artère subclavière droite rétro-œsophagienne, ou
arteria lusoria, à l’origine de dysphagie à l’âge adulte.
Dans le sens transversal, il présente trois légères courbures : une
inflexion cervicale sur la gauche, sur la droite en Th4 et sur la
gauche en Th7.

Direction
Longueur
Le trajet de l’œsophage est médian en avant du rachis, il en
suit les inflexions jusqu’à Th4 puis s’en écarte progressivement. La longueur totale de l’œsophage est d’environ 25 cm variant
selon le sexe, l’âge et la taille. En pratique, on utilise le repère
des mesures d’exploration endoscopique : la jonction pharyngo-
œsophagienne est située à 15 cm des incisives supérieures ou
arcades dentaires (AD), la projection de la bifurcation trachéale
à 25 cm et la jonction œsogastrique est à 40 cm.
L’œsophage cervical mesure 5 à 6 cm et s’étend de C6 à Th1.
Sur sa partie initiale, les fibres du muscle constricteur inférieur du
1
pharynx associées à celles du muscle cricopharyngien se mêlent
aux fibres circulaires de la musculaire pour constituer le sphincter
2
supérieur de l’œsophage.
L’œsophage thoracique s’étend de Th1 à Th10-Th11 et mesure
3 16 cm (situé de 21 à 37 cm des AD).
L’œsophage diaphragmatique traverse le hiatus œsophagien au
4 niveau de Th10-Th11.
L’œsophage abdominal a une longueur variable selon les auteurs,
5 estimée à 3 cm (situé de 37 à 40 cm des AD).
6
Forme
À l’état de vacuité, l’œsophage est aplati d’avant en arrière et
plus particulièrement dans sa partie supérieure. Les trois rétrécis-
sements constants sont :
• cricopharyngien, le plus court et le plus serré à 15 cm des AD ;
Figure 1. Embryologie, huitième semaine (17,5 mm). 1. Trachée ; 2. • aortobronchique correspondant au contact avec l’aorte et la
C7 ; 3. œsophage ; 4. poumon ; 5. estomac ; 6. TH12. bronche gauche à 22 cm des AD ;

Endoscopie Longueur Niveau Situation Figure 2. Anatomie descriptive de l’œsophage.

distance / en cm vertébral
arcade dent.
15 cm C6
5 à 6 cm Cervical Cervical Cervical
21 cm TH 2
Supra- 1/3 sup.
aortique = supra-azygo-aortique
TH 4 Rétro- 1/3 moy.
aortique = inter-azygo-
25 cm TH 5
Hilaire aortique
16 cm Thoracique 1/3 inf.
= infra-azygo-
Terminal aortique
37 cm TH 10 Diaphragmatique
3 cm Abdominal Cardia abdominal
40 cm TH 11
Jonction œsogastrique

Total : 25 cm

2 EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif

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• diaphragmatique.
Entre ces rétrécissements, l’œsophage comporte trois seg-
ments plus dilatés : crico-aortique, bronchodiaphragmatique et
sous-diaphragmatique. L’œsophage peut être divisé en plusieurs
segments en fonction de la région qu’il traverse (cervicale, thora-
cique et abdominale) ou en fonction de ses principaux rapports
(supra-aortique, rétroaortique, hilaire et terminal).
“ Point fort
Il est important de connaître les repères endoscopiques
par rapport aux arcades dentaires permettant de situer les
tumeurs œsophagiennes.
Structure de la paroi œsophagienne
Elle comprend les différentes couches classiquement rencon-
trées dans le tube digestif :
• la muqueuse formée de trois plans comprenant de la superficie
vers la profondeur : un épithélium pavimenteux stratifié non
kératinisé en continuité avec la muqueuse de l’oropharynx, la
lamina propria et la muscularis mucosae composée de fibres
musculaires lisses disposées longitudinalement, présente de
façon irrégulière. La zone de jonction endoscopique (ligne Z),
entre la muqueuse œsophagienne lisse et pâle et la muqueuse
gastrique rouge et festonnée, ne correspond pas strictement à
la limite inférieure externe de l’œsophage ;
• la sous-muqueuse est un tissu conjonctif lâche riche en
fibres élastiques contenant des glandes œsophagiennes séromu-
queuses qui sécrètent un mucus riche en mucopolysaccharides ;
• la musculeuse est formée d’une couche circulaire interne et
d’une couche longitudinale externe. Elle est constituée de cel-
lules musculaires striées dans le tiers supérieur de l’œsophage,
elles font progressivement place à des cellules musculaires lisses
dans les segments sous-jacents ;
• l’œsophage thoracique n’est pas recouvert de séreuse mais d’un
plan adventitiel constitué par le tissu de connexion du médias-
tin postérieur. L’œsophage abdominal est lui recouvert d’une
séreuse.
“ Point fort
La muqueuse œsophagienne est la couche la plus solide
de la paroi œsophagienne, elle se rétracte lors de la sec-
tion de la paroi œsophagienne. C’est le plan de solidité
sur lequel doit s’appuyer une suture sur l’œsophage. En
échoendoscopie, la paroi de l’œsophage se présente sous
forme d’une alternance de cinq couches, claires et sombres
correspondant aux différentes couches de la paroi œso-
phagienne.
 Rapports de l’œsophage
Jonction pharyngo-œsophagienne (Fig. 3)
Cette zone de transition est marquée par l’intrication des fibres
musculaires striées et épaisses du pharynx et des fibres musculaires
lisses et fines de l’œsophage formant des zones de faiblesse à la face
postérieure de la jonction pharyngo-œsophagienne.
En vue postérieure (Fig. 4), cette jonction forme un losange
entre les fibres supérieures du muscle constricteur inférieur du
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Figure 3. Vue latérale gauche de l’œsophage. 1. Cartilage thyroïde ; 2.
cartilage cricoïde ; 3. trachée ; 4. sternum ; 5. péricarde ; 6. diaphragme ;
7. muscle constricteur inférieur du pharynx ; 8. muscle cricopharyngien ;
9. œsophage ; 10. aorte.
pharynx en haut et des fibres inférieures qui s’insèrent à la
face postérieure du cartilage cricoïde et se prolongent en bas
de manière verticale sur la couche longitudinale superficielle de
l’œsophage. Ce losange est barré transversalement par le faisceau
inférieur du muscle constricteur inférieur du pharynx (ou muscle
cricopharyngien) et se divise en deux triangles :
• un triangle supérieur, au-dessus du muscle cricopharyngien.
C’est un point de faiblesse structurel à travers lequel peut
s’extérioriser un diverticule de Zenker. Le muscle cricopharyn-
gien est considéré comme le sphincter supérieur de l’œsophage,
il doit donc être sectionné au cours du traitement du diverticule
pharyngo-œsophagien de Zenker ;
• un triangle inférieur, au-dessous du muscle cricopharyngien. Sa
face profonde est comblée par la couche musculaire circulaire
de l’œsophage, ce qui explique l’absence de pathologie à ce
niveau.
Œsophage cervical (Fig. 5, 6)
Il est au contact du rachis jusqu’à la partie supérieure du médias-
tin postérieur. Ses rapports sont :
• en arrière : le rachis cervical et les muscles prévertébraux dont
il est séparé par un tissu cellulograisseux formant un espace de
clivage chirurgical ;
• en avant : la trachée à laquelle il est uni par des tractus fibromus-
culaires, ou muscle trachéo-œsophagien, facilement clivables.
L’œsophage se déporte légèrement vers la gauche expliquant
le développement vers la gauche des diverticules pharyngo-
œsophagiens et la voie préférentielle d’abord chirurgical à
gauche de l’œsophage cervical ;
• latéralement : le paquet vasculonerveux du cou dans la par-
tie basse de la région sterno-cléido-mastoïdienne. Il est longé
3
40-170  Anatomie chirurgicale de l’œsophage

par les nerfs laryngés inférieurs, le gauche étant plus proche du
fait de la déviation vers la gauche de l’œsophage cervical. De
chaque côté, ces nerfs s’engagent sous le constricteur inférieur
du pharynx. Leur lésion est un risque spécifique de la chirurgie
de l’œsophage cervical ;
• l’œsophage cervical et la trachée sont contenus dans une gaine
conjonctive commune, la gaine viscérale du cou ou fascia alaire
qui contient également la glande thyroïde et les nerfs laryngés
inférieurs [4] .
Transition cervicothoracique (Fig. 7)
La transition cervicothoracique se situe au niveau de l’orifice
supérieur du thorax qui est limité en arrière par Th1, en avant
par le manubrium sternal, et latéralement par la première côte.
L’œsophage, élément le plus postérieur et dévié légèrement à

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Figure 4. Vue postérieure de l’œsophage. 1. Muscle constricteur supé-
rieur du pharynx ; 2. muscle constricteur moyen du pharynx ; 3. épiglotte ;
4. muscle constricteur inférieur du pharynx ; 5. aire triangulaire de la
couche musculaire œsophagienne (aire de Laimer) ; 6.œsophage cervical ;
7. artère sous-clavière gauche ; 8. artère carotide interne ; 9. artère caro-
tide externe ; 10. nerf vague ; 11. lobes thyroïdiens droit et gauche ; 12.
artère carotide commune ; 13. tronc thyro-cervical ; 14. artère vertébrale ;
15. tronc brachiocéphalique.
9
Figure 5. Vue latérale gauche de l’œsophage cervical. 1. Os hyoïde ;
2. muscle sterno-thyroïdien ; 3. muscle sterno-cléido-hyoïdien ; 4. muscle
omohyoïdien ; 5. cartilage thyroïde ; 6. artère thyroïdienne supérieure ;
7. veine thyroïdienne moyenne sectionnée ; 8. artère thyroïdienne infé-
rieure ; 9. parathyroïde inférieure ; 10. branche descendante de l’anse
cervicale ; 11. muscle sterno-cléido-mastoïdien ; 12. artère carotide
commune ; 13. veine jugulaire interne ; 14. muscle constricteur inférieur
du pharynx ; 15. faisceau cricopharyngien du muscle constricteur infé-
rieur du pharynx ; 16. œsophage ; 17. nerf laryngé inférieur gauche ; 18.
trachée.

Figure 6. Coupe horizontale du cou en C7. 1.

Thyroïde ; 2. trachée ; 3. veine jugulaire interne ; 4.
artère carotide commune ; 5. œsophage ; 6. artère
1 vertébrale ; 7. nerf pneumogastrique droit (X) ; 8.
nerf laryngé inférieur droit ; 9. nerf laryngé infé-
rieur gauche ; 10. nerf pneumogastrique gauche
2 (X).
3
A. Coupe anatomique.
7 10 B. Coupe tomodensitométrique.
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Figure 7. Orifice supérieur du thorax. 1. Dôme pleural ; 2. nerf laryngé
inférieur droit ; 3. tronc thyro-bicervico-scapulaire ; 4. nerf phrénique
droit ; 5. nerf pneumogastrique droit (X) ; 6. tronc veineux brachio-
céphalique droit ; 7. tronc artériel brachiocéphalique ; 8. trachée ; 9.
tronc veineux brachiocéphalique gauche ; 10. nerf pneumogastrique
gauche (X) ; 11. œsophage ; 12. conduit thoracique ; 13. artère verté-
brale gauche ; 14. tronc thyro-cervical gauche ; 15. nerf laryngé inférieur
gauche ; 16. muscle scalène antérieur ; 17. nerf phrénique gauche ; 18.
veine subclavière gauche ; 19. veine jugulaire interne gauche ; 20. artère
carotide commune gauche ; 21. artère thoracique interne.
gauche, est en rapport en avant avec la trachée et les axes vas-
culaires. Le rapport spécifique dans cette région est la crosse du
conduit thoracique à gauche, qui se dirige vers le confluent jugulo-
sub-clavier et croise le bord gauche de l’œsophage de façon plus
ou moins proche.
“ Point fort
Le conduit thoracique peut être lésé au cours d’un abord
cervical ou médiastinal.
Œsophage thoracique [5, 6]
Ses rapports sont étudiés en divisant l’œsophage en trois tiers,
ce qui correspond à la division de l’œsophage définie en chirurgie
pour la localisation des processus tumoraux.
On distingue donc :
• le tiers supérieur ou œsophage supra-azygo-aortique au-dessus
des crosses de la grande veine azygos et de l’arc de l’aorte
(crosse) ;
• le tiers moyen ou œsophage inter-azygo-aortique entre les deux
crosses et comprenant la bifurcation trachéale ;
• le tiers inférieur ou œsophage infra-azygo-aortique au-dessous
des crosses.
Œsophage supra-azygo-aortique (Fig. 8)
Il répond :
• en arrière, à la face antérieure du rachis dont il est séparé par
un tissu celluleux aisément clivable. Le conduit thoracique
s’éloigne de la face postérieure de l’œsophage pour rejoindre
l’artère subclavière gauche et l’accompagner à sa sortie de
l’orifice supérieur du thorax ;
• en avant, à la face postérieure de la trachée à laquelle il est uni
par le muscle trachéo-œsophagien, expliquant l’envahissement
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Figure 8. Vue latérale droite du médiastin. 1. Œsophage ; 2. trachée ;
3. crosse de la grande veine azygos ; 4. artère et veine intercostales ; 5.
artère pulmonaire droite ; 6. veine pulmonaire supérieure droite ; 7. veine
pulmonaire inférieure droite ; 8. nerf pneumogastrique droit (X) et plexus
péri-œsophagien ; 9. conduit thoracique ; 10. nerf grand splanchnique ;
11. nerf phrénique droit ; 12. ligament pulmonaire droit.
précoce de la trachée par les tumeurs malignes du tiers supé-
rieur ;
• à droite, à la plèvre médiastine droite. À sa partie basse,
l’œsophage est rejoint par le nerf pneumogastrique droit après
avoir croisé la face latérale droite de la trachée. La région laté-
rotrachéale droite, au-dessus de la crosse de la grande veine
azygos et en arrière de la veine cave crâniale, est le siège des
lymphocentres de la loge dite de Barety ;
• à gauche, à la plèvre médiastine gauche. Ce segment œsopha-
gien plus court est inscrit dans un triangle (triangle de Poirier)
limité par l’artère subclavière gauche en avant, la face antérieure
du rachis en arrière et l’arc de l’aorte en bas. Ce triangle d’abord
chirurgical de l’œsophage thoracique supra-aortique est tra-
versé par la veine intercostale supérieure gauche. Rejoignant
le bord gauche de l’œsophage, le nerf laryngé inférieur gauche
remonte accompagné de la chaîne lymphatique récurrentielle
gauche.
“ Point fort
Le médiastin supérieur est une région anatomique
complexe difficile à visualiser en thoracotomie, et dont
l’abord par thoracoscopie permet une identification plus
précise des structures anatomiques qui le traversent.
Œsophage inter-azygo-aortique (Fig. 9)
Il correspond au tiers moyen de l’œsophage thoracique et entre
en rapport étroit avec l’axe trachéobronchique, l’arc aortique et
l’origine de l’aorte descendante.
L’œsophage répond en arrière au plan vertébral dont il s’éloigne
progressivement du fait du cheminement de l’aorte thoracique
descendante sur son bord gauche qui le projette vers l’avant.
Le conduit thoracique, appliqué contre la colonne thoracique,
se rapproche de l’œsophage dans la partie haute du médiastin
5
40-170  Anatomie chirurgicale de l’œsophage
1 13
2 7. trachée ; 8. œsophage ; 9. veine intercostale
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9 A. Coupe anatomique.
8
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12
moyen en cheminant dans l’angle dièdre formé par la par-
tie postérieure de la crosse de l’aorte et la veine hémiazygos
accessoire.
En avant, l’œsophage est en rapport avec la face postérieure
de la trachée, puis la bifurcation trachéobronchique et enfin la
bronche souche gauche. Il est uni à l’arbre aérien par du tissu cellu-
laire dense ou muscle trachéo-œsophagien, épaissi au niveau de la
bronche souche gauche par la présence du plexus nerveux pulmo-
naire, du nerf pneumogastrique gauche, des voies lymphatiques
et des artères œsophagiennes issues des artères bronchiques. Au-
dessous de la bifurcation bronchique, l’œsophage est au contact
en avant avec les lymphocentres intertrachéobronchiques, eux-
mêmes traversés par les artères bronchiques.
À droite, l’œsophage est croisé transversalement par la crosse
de la grande veine azygos qui se jette dans la veine cave supé-
rieure. Le nerf pneumogastrique droit se rapproche du bord droit
de l’œsophage. À ce niveau, il existe un lymphocentre constant de
la crosse de la grande veine azygos (Bartels). Cette crosse peut être
liée et sectionnée sans conséquence faisant de la voie thoracique
droite, la voie privilégiée de l’abord de la totalité de l’œsophage
thoracique.
À gauche, la crosse de l’aorte représente un obstacle à la libéra-
tion du tiers moyen de l’œsophage. À ce niveau, l’œsophage reçoit
les artères venant des artères bronchiques et souvent une artère
naissant directement de l’aorte ou artère du croisement. À la face
supérieure de la bronche gauche, le nerf laryngé inférieur gauche
passe sous la crosse de l’aorte en contournant le ligament artériel
puis rejoint alors l’angle trachéo-œsophagien accompagné de sa
chaîne lymphatique. Son envahissement par une tumeur œsopha-
gienne s’exprime par une dysphonie et traduit l’existence d’une
tumeur non résécable.
“ Point fort
La proximité de la trachée et de l’origine de la bronche
souche gauche ainsi que de l’aorte explique la fréquence
d’un envahissement tumoral de l’une ou l’autre de ces
structures et les risques chirurgicaux inhérents à sa dis-
section.
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Figure 9. Coupe horizontale du thorax en TH3.
1. Reliquat du thymus ; 2. veine brachiocéphalique
gauche ; 3. veine brachiocéphalique droite ; 4.
tronc artériel brachiocéphalique ; 5. artère carotide
commune gauche ; 6. artère subclavière gauche ;
supérieure droite ; 10. nerf phrénique ; 11. nerf
pneumogastrique droit ; 12. tronc sympathique
thoracique ; 13. artère thoracique interne ; 14. nerf
pneumogastrique gauche (X) ; 15. nerf phrénique
gauche ; 16. conduit thoracique.
B. Coupe tomodensitométrique.
Œsophage infra-azygo-aortique (Fig. 10 à 12)
En arrière, l’œsophage est progressivement refoulé par l’aorte
descendante qui le croise en X allongé de haut en bas et d’avant
en arrière, l’éloignant également du conduit thoracique et des
veines azygos. Il se place à la face antérieure de l’aorte dont il est
le rapport privilégié. Le ligament aorto-œsophagien, aussi appelé
méso-œsophage, relie la face antérieure de l’aorte descendante
à la face postérieure gauche de l’œsophage infracarinaire, il est
visualisable en IRM [7] .
Cette notion de méso-œsophage a été récemment réintroduite
par Cuesta et al. par la mise en évidence d’une fine couche de
tissu conjonctif autour de l’œsophage [8] . Au-dessus de la carène,
il s’étend des deux côtés de l’œsophage vers les structures médias-
tinales latérales. Ce fascia contient les vaisseaux, les lymphatiques,
les ganglions et les nerfs ce qui a été confirmé par une étude his-
tologique. Sur le plan embryologique, il apparaît à partir de la
cinquième semaine, sous la bifurcation trachéale. Il s’agit d’une
structure de type mésentérique qui est sculptée par la croissance
pulmonaire, et de la cavité pleurale [9] .
En avant, l’œsophage est en contact avec le péricarde à travers
le sinus oblique par l’intermédiaire duquel il est en rapport direct
avec l’atrium gauche. Plus bas, l’œsophage est en contact avec la
face postérosupérieure du diaphragme.
À droite, l’œsophage recouvert de la plèvre médiastine descend
dans le médiastin inférieur entre la grande veine azygos en arrière
et la « raquette » pulmonaire prolongée par le ligament pulmo-
naire en avant. Le nerf pneumogastrique droit gagne le bord droit
puis la face postérieure de l’œsophage. Le conduit thoracique peut
être exposé au cours de la dissection par voie droite.
À gauche, l’œsophage masqué partiellement en haut par l’aorte
descendante devient plus superficiel et descend en arrière du pédi-
cule pulmonaire puis du ligament pulmonaire. Il chemine à la
partie basse dans un espace triangulaire, le triangle de Truesdale,
délimité par le péricarde avant, l’aorte descendante en arrière
et le diaphragme en bas. Ce triangle est le lieu des perforations
spontanées de l’œsophage (ou syndrome de Boerhaave). Le nerf
pneumogastrique gauche rejoint la face antérieure de l’œsophage
sous l’arc de l’aorte.
Au cours d’un abord thoracique droit (Fig. 8), les rapports de
l’œsophage thoracique sont les suivants :
• au-dessus de la crosse de la grande veine azygos, l’œsophage
est directement accessible dans une fossette pleurale entre la
trachée en avant, la colonne vertébrale en arrière et la crosse de
la grande veine azygos en bas. Cette fossette est traversée par
le nerf pneumogastrique droit. À ce niveau, l’œsophage est en
rapport avec le lymphocentre de la loge de Barety ;
 Anatomie chirurgicale de l’œsophage  40-170

Figure 10. Coupe horizontale du thorax en TH4.

1. Reliquat du thymus ; 2. veine cave crâniale ; 3.
arc de l’aorte ; 4. trachée ; 5. œsophage ; 6. grande
veine azygos ; 7. veine intercostale supérieure
droite ; 8. nerf phrénique droit ; 9. nerf pneu-
mogastrique droit (X) ; 10. tronc sympathique
1 thoracique ; 11. nerf laryngé inférieur gauche ; 12.
nerf phrénique gauche ; 13. nerf pneumogastrique
gauche (X) ; 14. conduit thoracique.
A. Coupe anatomique.
12 B. Coupe tomodensitométrique.
8 3
2

13
11
4

9
5
6 14

10

Figure 11. Coupe horizontale du thorax en TH5.

1. Reliquat du thymus ; 2. aorte thoracique ascen-
dante ; 3. veine cave crâniale ; 4. tronc de l’artère
pulmonaire ; 5. artère pulmonaire droite ; 6. artère
pulmonaire gauche ; 7. veine pulmonaire supé-
1
15 rieure droite ; 8. veine pulmonaire supérieure
4 gauche ; 9. bronche souche gauche ; 10. bronche
2 souche droite ; 11. œsophage ; 12. aorte thora-
14 cique descendante ; 13. grande veine azygos ; 14.
nerf phrénique droit ; 15. nerf phrénique gauche ;
8
7 3 16. nerf pneumogastrique droit (X) ; 17. nerf pneu-
5
mogastrique gauche (X) ; 18. conduit thoracique ;
19. veine hémiazygos accessoire ; 20. tronc sym-
6 pathique thoracique.
9 10 A. Coupe anatomique.
11 B. Coupe tomodensitométrique.
16 17
13 12
18
19
20

• au niveau de la crosse de la veine grande azygos, l’œsophage
est en rapport en avant avec la bronche droite et la divi-
sion trachéale. La section et la ligature de la veine grande
azygos permettent l’abord du tiers moyen de l’œsophage
thoracique ;
• au-dessous de la crosse de la veine grande azygos, l’œsophage
est séparé de la cavité pleurale par la plèvre médiastine dont il
s’éloigne entre le péricarde en avant et la grande veine azygos
en arrière. Le conduit thoracique peut être disséqué dans cette
région.
Par voie thoracique gauche (Fig. 3), l’œsophage est barré trans-
versalement par le passage de l’arc aortique, au-dessus duquel
il peut être abordé dans le triangle de Poirier. À ce niveau, le
conduit thoracique quitte la face postérieure de l’œsophage pour
s’infléchir à gauche et rejoindre le confluent veineux jugulo-sub-
clavier de Pirogoff.

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40-170  Anatomie chirurgicale de l’œsophage

Figure 12. Coupe horizontale du thorax en TH8.

1. Ventricule droit ; 2. atrium droit ; 3. atrium
gauche ; 4. ventricule gauche ; 5. œsophage ; 6.
aorte thoracique descendante ; 7. grande veine
1 azygos ; 8. veine hémiazygos ; 9. sinus oblique du
4 péricarde ; 10. nerf pneumogastrique droit (X) ;
11. nerf pneumogastrique gauche (X) ; 12. conduit
2 thoracique ; 13. tronc sympathique thoracique.
A. Coupe anatomique.
3 B. Coupe tomodensitométrique.

9 5 11
10
6
7 8
12

13

Au niveau de l’arc aortique, l’œsophage est situé dans un défilé

étroit entre la bifurcation bronchique en avant, le rachis en arrière 1
et, latéralement, la crosse de la grande veine azygos à droite et
l’arc aortique à gauche. Cette région est marquée par la présence 5
2
du nerf laryngé inférieur gauche qui naît du pneumogastrique 6
gauche à la face inférieure de l’arc aortique. De la face inférieure de
l’arc aortique et des premiers centimètres de l’aorte descendante 7
naissent des artères à destinée bronchique et œsophagienne. Ces 3
vaisseaux très courts peuvent être blessés lors de la dissection de 4
cette partie de l’œsophage.
Au-dessous de l’arc aortique, l’œsophage est progressivement
repoussé vers l’avant par l’aorte thoracique descendante, il est
alors profondément situé dans le triangle de Truesdale. Le nerf
pneumogastrique gauche rejoint la face antérieure de l’œsophage
à ce niveau.

“ Point fort Figure 13. Localisation de la jonction gastro-œsophagienne et

sphincter œsophagien inférieur. 1. Sous-muqueuse ; 2. ligament phréno-
œsophagien ; 3. fascia infra-diaphragmatique (transversal) ; 4. ligne Z ; 5.
fascia sus-diaphragmatique ; 6. diaphragme ; 7. péritoine.
La voie thoracique droite est la voie d’abord privilégiée de
l’œsophage thoracique.
où règne une pression négative notamment lors de l’inspiration
et l’abdomen où règne une pression positive en particulier chez le
sujet obèse.
Au cours de sa traversée du diaphragme, l’œsophage est accom-
Œsophage terminal pagné par le tronc vagal antérieur et le tronc vagal postérieur.

Il est considéré comme l’association de l’œsophage thoracique

inférieur, de l’œsophage diaphragmatique et de l’œsophage abdo-
minal.
L’œsophage thoracique inférieur ou œsophage infra-azygos-
aortique a été déjà étudié.
Œsophage diaphragmatique
La traversée du diaphragme (Fig. 13) se produit à la hauteur du
hiatus œsophagien, au niveau de Th10.
Cet orifice purement musculaire de 2,5 cm de long et de forme
ovalaire est constitué de fibres provenant du pilier droit du dia-
phragme divisées en deux faisceaux : antérieur droit et postérieur
gauche. Ces deux faisceaux entourent l’œsophage en formant
alors une fronde musculaire externe qui peut coulisser autour de
l’œsophage, notamment au cours de la respiration et de la déglu-
tition, elle participe à la zone de haute pression de la jonction
œsogastrique.
Ce système musculaire échange quelques fibres avec la
musculature œsophagienne et participe à la continence gastro-
œsophagienne. Il s’agit d’une zone de transition entre le thorax
Œsophage abdominal
Il s’étend du hiatus œsophagien au cardia. La jonction œso-
gastrique siège sur le flanc gauche de Th11 et dans un plan
horizontal à hauteur de l’extrémité inférieure du processus
xiphoïde. L’œsophage diaphragmatique est uni au hiatus par le
ligament phréno-œsophagien ou membrane de Laimer, qui est
une extension du fascia diaphragmatique inférieur. Ce ligament,
riche en élastine, est recouvert par du péritoine diaphragmatique
et du petit omentum. Il s’agit cependant d’un moyen de fixité rela-
tif qui autorise les mouvements de glissement de l’œsophage dans
le hiatus, ceux-ci peuvent atteindre une dizaine de centimètres au
cours des efforts de toux par exemple.
En avant, l’œsophage abdominal est accompagné du plexus
vagal antérieur qui tend à se dissocier. Il est en rapport, par
l’intermédiaire du ligament phréno-œsophagien et du feuillet
péritonéal préœsophagien, avec la face postérieure du lobe gauche
du foie.
En arrière, le plexus vagal postérieur, le pilier droit du dia-
phragme, le tissu cellulaire rétropéritonéal et l’aorte sont les
rapports de l’œsophage abdominal.

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À gauche, l’œsophage est en rapport avec la base du ligament tri-
angulaire gauche du foie, et son bord gauche est séparé du fundus
par l’incisure cardiale (angle de His).
Le bord droit de l’œsophage est lui en contact direct avec
l’estomac et le lobe caudé du foie.
La jonction œsogastrique (JOG) endoscopique est définie par la
ligne Z, la JOG radiologique est définie par la pince diaphragma-
tique.
La notion de sphincter inférieur de l’œsophage a été récem-
ment précisée : les études récentes [10] portant sur des explorations
fonctionnelles manométriques réfutent l’existence d’un anneau
musculaire de la paroi œsophagienne, mais décrivent une zone
de haute pression œsophagienne distale (ZHPOD). Deux muscles
lisses différents ont été identifiés au niveau de la ZHPOD ayant une
localisation différente et ayant des réponses différentes aux stimu-
lations électriques et pharmacologiques, agissant de concert pour
former la barrière antireflux de l’estomac et forment le sphincter
de la portion supérieure de l’estomac : le premier fermoir gastrique
(gastric clasp) situé du côté de la grande courbure gastrique ; et le
second fronde gastrique (gastric sling) du côté de la petite courbure.
Le terme de muscle longitudinal du bas œsophage est utilisé pour
décrire le muscle longitudinal de la zone de haute pression distale
de l’œsophage, celui de muscle circulaire lisse du corps œsopha-
gien pour le distinguer du muscle circulaire lisse de la zone de
haute pression de l’œsophage distal. La fronde diaphragmatique
participe également à cette zone de haute pression. Le terme de
ZHPOD comprend toutes les structures musculaires lisses et striées
impliquées dans la barrière antireflux.
“ Point fort
La membrane de Laimer a la forme d’un double cône, réuni
par leur base, et son insuffisance est une cause de hernie
par glissement qui entraîne une ascension de l’estomac
dans le thorax.
 Vascularisation de l’œsophage
Artères (Fig. 14)
L’œsophage reçoit une riche vascularisation artérielle, qu’il par-
tage en partie avec les structures de voisinage. L’embryologie
explique la vascularisation artérielle étagée de l’œsophage qui
reste très variable dans sa distribution. Les différentes artères, peu
volumineuses, pénètrent dans la paroi de l’œsophage en formant
des réseaux dans les différentes couches. L’œsophage cervical est
vascularisé par les deux artères thyroïdiennes inférieures, la droite
s’épanouissant plus fréquemment sur la face postérieure et la
gauche sur la face antérieure.
Une branche descendante de l’artère subclavière gauche (artère
de Luschka) participe à la vascularisation de cet étage. Les
branches artérielles suivent un trajet descendant en réalisant un
réseau supérieur et s’étendent jusqu’à la bifurcation trachéale en
s’anastomosant avec le système sous-jacent.
La portion supra-azygo-aortique de l’œsophage thoracique est
vascularisée par le réseau descendant à partir des artères thyroï-
diennes inférieures [11] .
La portion inter-azygo-aortique est vascularisée par :
• des branches des artères bronchiques ; l’artère œsophagotra-
chéale antérieure (de Demel), collatérale directe de la crosse
aortique ou de l’artère bronchique gauche ;
• l’artère œsophagotrachéale postérieure, naissant de la face
droite de l’aorte descendante, elle atteint l’œsophage à son bord
gauche et est appelée artère du croisement.
La vascularisation artérielle de l’œsophage supracarinaire pro-
vient des deux côtés de l’œsophage, elle est commune avec la
vascularisation de la trachée et des bronches. Il existe de nom-
breuses variations anatomiques des artères bronchiques, la plus
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Anatomie chirurgicale de l’œsophage  40-170
8
1
9
Sens du drainage lymphatique final
10
11
2
12
13
3
14
15
16
4 17
5
6
7 18
Figure 14. Vascularisation de l’œsophage ; 1. Artère et veine thy-
roïdiennes inférieures ; 2. nœuds lymphatiques sous-carinaires et
bronchiques ; 3. veine azygos ; 4. anastomoses portocaves ; 5. artère
gastrique gauche ; 6. veine gastrique gauche ; 7. tronc porte ; 8. nœud
lymphatique (NL) jugulaire interne ; 9. nœuds lymphatiques (NL) latéro-
trachéaux ; 10. nœuds lymphatiques hilaires ; 11. artère du croisement ;
12. nœud lymphatique para-aortique ; 13. artère bronchique ; 14. artère
petite œsophagienne ; 15. artère grande œsophagienne ; 16. nœud
lymphatique para-œsophagien ; 17. nœuds lymphatiques cardiaux ; 18.
nœuds lymphatiques cœliaques.
fréquente (70 %) est la présence de deux artères bronchiques
gauches et une droite ; cependant, toutes les combinaisons d’une
ou deux artères de chaque côté sont possibles. En raison de
cette variabilité, il est nécessaire d’identifier les artères bron-
chiques pendant l’intervention avant de les sectionner. L’artère
bronchique droite (ABD) est une branche de la troisième artère
intercostale postérieure et l’artère bronchique gauche (ABG) vient
directement de l’arc aortique. À gauche, il y a fréquemment deux
ABG identifiées pendant la dissection de l’œsophage sous l’arc aor-
tique. Les vaisseaux provenant de l’arc aortique vers la bronche
souche gauche peuvent être généralement préservés en identi-
fiant la bronche souche gauche et en disséquant l’œsophage. La
préservation d’une ou plusieurs artères bronchiques gauches est
recommandée. Il existe de nombreuses anastomoses vasculaires
autour de l’arbre trachéobronchique qui peuvent jouer un rôle de
suppléance, et de nombreuses variations anatomiques [6] .
9
40-170  Anatomie chirurgicale de l’œsophage

La portion infra-azygo-aortique est vascularisée par des rameaux

directement issus de l’aorte descendante. Au maximum, quatre
rameaux peuvent être retrouvés abordant l’œsophage par son bord 1 7
postérieur gauche. Deux rameaux sont constants :
• l’artère petite œsophagienne au niveau Th6-Th7 assez courte ; 8
• l’artère grande œsophagienne au niveau Th7-Th8 : elle a un tra- 2
jet plus long et peut participer à la vascularisation du ligament 3
pulmonaire et du péricarde.
9
Dans la partie terminale de l’œsophage thoracique, la plèvre
médiastinale droite et gauche, tendue de la face antérieure de
l’aorte à la face postérieure de l’œsophage, constitue un véritable
« méso-œsophage » contenant de multiples branches venant de
l’artère phrénique inférieure gauche, l’artère gastrique gauche et
les vaisseaux courts gastriques.

“ Point fort
La richesse du réseau artériolaire intramural permet de
mobiliser de longs segments d’œsophage sans entraîner
d’ischémie.

10
Veines
4
Naissant d’un riche plexus veineux à mailles longitudinales
situé dans la sous-muqueuse et en continuité avec un plexus
musculaire péri-œsophagien, les veines ont une disposition 11
très variable. Le drainage veineux des deux tiers supérieurs de
l’œsophage se fait dans le système cave supérieur par le biais des
veines thyroïdiennes inférieures et dans le système azygos par le
5
biais de veines bronchiques, péricardiques et phréniques supé-
rieures. Le drainage veineux du tiers inférieur de l’œsophage se
6
fait dans le système porte par le biais essentiellement de la veine
gastrique gauche. Il n’existe pas de limite franche entre ces deux
zones et de nombreuses anastomoses se produisent entre les deux
systèmes en intrapariétal, formant des anastomoses portocaves
physiologiques.

“ Point fort Figure 15. Innervation de l’œsophage. 1. Nerf pneumogastrique droit

Les veines de la sous-muqueuse sont plus superficielles au
niveau de l’œsophage distal, où se développent les varices
œsophagiennes en cas d’hypertension portale.
(X) ; 2. ganglion sympathique cervical droit ; 3. nerf laryngé inférieur
gauche ; 4. nerf grand splanchnique ; 5. tronc vagal postérieur ; 6. plexus
cœliaque ; 7. nerf pneumogastrique gauche (X) ; 8. ganglion sympathique
cervical gauche ; 9. nerf laryngé inférieur gauche ; 10. plexus vagal ; 11.
tronc vagal antérieur.

Lymphatiques tiques. La partie inférieure de l’œsophage se draine dans les nœuds

Les lymphatiques de l’œsophage forment des plexus occupant
tous les plans pariétaux (muqueuse, sous-muqueuse, musculeuse).
Les troncs collecteurs prennent leur origine dans le plan sous-
muqueux et se drainent dans les lymphonœuds les plus proches.
Ces nœuds lymphatiques para-œsophagiens sont distribués le
long de l’œsophage et des groupes ont été nommés en fonction
de leur rapport avec les organes adjacents. Ils forment le premier
relais ganglionnaire.
Ils sont dénommés de haut en bas : nœuds lymphatiques
jugulaires internes, paratrachéaux, hilaires, trachéobronchiques,
sous-carinaires, para-aortiques, paracardiaux, gastriques gauches.
Mais le sens du drainage lymphatique reste imprévisible pouvant
prendre une direction ascendante ou descendante directement à
partir du réseau sous-muqueux.
Ainsi, l’œsophage cervical se drainerait dans les nœuds lympha-
tiques trachéaux supérieurs et jugulaires internes, et il existerait
une continuité sous-muqueuse des lymphatiques de cette portion
avec les lymphatiques du pharynx.
L’œsophage thoracique se drainerait dans les nœuds lym-
phatiques médiastinaux postérieurs, intercostaux et diaphragma-
de la région péricardiale et cœliaque.
Il n’y aurait pas de continuité des lymphatiques sous-muqueux
au niveau de la jonction œsogastrique.
Le drainage final de l’œsophage se produit soit par le biais du
premier relais ganglionnaire, soit directement dans le conduit tho-
racique qui remonte de la citerne du chyle, située généralement au
niveau des vertèbres lombaires L1 ou L2. Celui-ci a ensuite un tra-
jet ascendant dans le médiastin, croisant de droite à gauche la face
postérieure de l’œsophage entre Th6 et Th7, et remonte jusqu’à
C7 où il rejoint la face postérieure du confluent jugulo-sub-clavier
gauche.
 Innervation de l’œsophage
(Fig. 15)
Innervation intrinsèque
La paroi œsophagienne contient deux types de plexus nerveux :

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“ Point fort
On peut considérer que le drainage lymphatique se fait de
façon préférentielle vers le haut pour les deux tiers supé-
rieurs de l’œsophage et vers le bas pour le tiers inférieur.
• les plexus de Meissner dans la sous-muqueuse, à fonction essen-
tiellement sensitive ;
• les plexus d’Auerbach entre la couche longitudinale et la couche
circulaire de la musculeuse, à fonction motrice.
Ces plexus forment des réseaux de cellules ganglionnaires mul-
tipolaires et reçoivent des axones provenant des nerfs vagues. Les
fibres postganglionnaires de ces plexus innervent les cellules mus-
culaires lisses et contrôlent le péristaltisme de la partie distale de
l’œsophage.
L’absence de ces plexus myentériques dans le bas œsophage
constitue la lésion initiale de l’achalasie.
Innervation extrinsèque
Elle possède trois composantes : centrale, sympathique et para-
sympathique.
Innervation centrale
Elle contrôle la musculature striée de l’œsophage à partir du
centre bulbaire de la déglutition. Les neurones issus du noyau
ambigu empruntent les fibres du nerf pneumogastrique (X) et se
distribuent aux fibres striées de l’œsophage (cervical et thoracique
supérieur) par le biais des nerfs laryngés.
Innervation parasympathique
Elle provient des deux nerfs pneumogastriques qui se disso-
cient en plexus vagal péri-œsophagien au niveau du tiers moyen
thoracique, puis se reconstituent en un tronc vagal antérieur et
postérieur. Ces deux troncs suivent l’œsophage thoracique sur son
trajet inférieur et traversent le diaphragme avec lui.
Innervation sympathique
Les nerfs d’origine sympathique sont en relation avec le centre
primaire médullaire disposé de T2 à T7 et font relais dans les gan-
glions sympathiques (cervical supérieur, thoracique et cœliaque).
La motricité œsophagienne est principalement contrôlée par le
nerf vague qui donne également de nombreuses branches anté-
rieures à destinée bronchique et pulmonaire. La préservation
des branches respiratoires au cours d’une œsophagectomie est
recommandée [12] ce qui est probablement plus facile par abord
thoracoscopique [4] . En effet, il semble que la réponse inflamma-
toire soit médiée par le nerf vague, ce qui pourrait expliquer que la
“ Points essentiels
• L’œsophage est la partie crâniale du tube digestif.
• Il traverse la région cervicale, thoracique et abdominale.
• La paroi œsophagienne est composée de cinq couches
identifiables en échoendoscopie et la muqueuse constitue
la couche la plus solide.
• Les nerfs laryngés récurrents sont les principaux rapports
de l’œsophage cervical.
• L’œsophage thoracique supérieur est en contact étroit
avec l’arbre trachéobronchique.
• Le conduit thoracique peut être lésé lors de la dissection
cervicale ou thoracique.
• La conservation des branches respiratoires du nerf vague
permet la diminution de la morbidité postopératoire.
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Anatomie chirurgicale de l’œsophage  40-170
section des branches respiratoires au cours de l’œsophagectomie
augmente le risque de complications pulmonaires inflammatoires
postopératoires [13] .
 Conclusion
Une connaissance précise de l’anatomie de l’œsophage [8, 9] est
indispensable aux chirurgiens de l’œsophage pour comprendre :
• sa structure et ses problèmes de suture ;
• ses rapports avec les organes avoisinants, en particulier, dans
l’analyse des coupes tomodensitométriques et dans les précau-
tions nécessaires à sa dissection.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
d’intérêts en relation avec cet article.
 Références
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40-170  Anatomie chirurgicale de l’œsophage

C. Gronnier, Docteur, chirurgien (caroline.gronnier@chu-bordeaux.fr).

D. Collet, Professeur, chirurgien.
Unité de chirurgie œso-gastrique et endocrinienne, Service de chirurgie digestive, Centre Magellan, CHU de Bordeaux, 33600 Pessac, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Gronnier C, Collet D. Anatomie chirurgicale de l’œsophage. EMC - Techniques chirurgicales - Appareil
digestif 2019;14(1):1-12 [Article 40-170].

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