AUME-205-2020

Neiva, 08 de septiembre de 2020

Señora
KARINA ANDREA MOLINA MAYORGA
3134588844
k.molina.13@hotmail.com
Pitalito (H)

Cordial saludo

En atención a su solicitud de reembolso, comedidamente informo que la Ut Tolihuila le ha

prestado y presta los servicios de Salud conforme a lo establecido en pliego de condiciones
que rige el contrato con el Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio, a través
de la Fiduprevisora, vigente a partir del 23 de noviembre de 2017.

En lo relacionado con el reembolso según el manual de atención al usuario ítem 18,

establecen lo siguiente:

18. REEMBOLSO

El presente contrato solo cubre Reembolsos o devolución de dinero al usuario en los casos de
transporte de pacientes mencionados en el numeral 10 de la Guía manual de atención al
usuario, en el cual se indica:

1. Para los afiliados en poblaciones dispersas se reconocerá el costo del transporte

terrestre, fluvial o aéreo, incluso dentro del mismo municipio, para acudir a los
servicios tanto básicos como especializados, cuando este transporte regularmente
cueste más de un (1) salario mínimo diario, con el fin de suprimir dicha barrera de
acceso a los servicios de salud.

2. En los casos de menores de quince (15) años o personas en alto grado de

discapacidad, que requieran de la compañía de un familiar, el medio de transporte
empleado para el acompañante será el mismo que se emplee para el paciente,
conforme a las condiciones de seguridad del transporte a utilizar y el costo será
asumido por la entidad.

3. Cuando un afiliado, por distancia o disponibilidad horaria de la oficina administrativa

del contratista no pueda hacer el requerimiento del costo de transporte público
colectivo con la debida anticipación tendrá derecho a solicitar posteriormente el
reembolso de los gastos de transporte según el procedimiento establecido por la
sociedad Fiduprevisora S.A.

Requisitos para la solicitud de reembolsos

Dentro de los ocho (8) días calendario, siguientes a la prestación del servicio, debe realizar el
trámite ante la entidad prestadora de servicios de salud, presentando los siguientes
documentos:
 4. Carta de solicitud indicando los datos personales, lugar de residencia y lugar del
servicio en que se le brindo la atención
5. Original de la factura
6. Copia de la orden médica de servicio y factura del servicio de transporte, resumen de
la historia clínica
7. Demás soportes que considere pertinentes

En caso de desplazamiento en vehículo propio (cotizante o uno de sus beneficiarios)

presentar cuenta de cobro anexando:

8. Tarjeta de propiedad.
9. Certificación bancaria
10. Boletín de cita o autorización del servicio ambulatorio al que acude emitido en
software institucional
11. Historia clínica o resultado de examen del servicio ambulatorio al que acude.

Se realizó revisión de los documentos anexos a su solicitud de reembolso correspondiente a

la cancelación de forma particular de la Radiografía panorámica el 21 de julio/20 en Crane
de Pitalito, procedimiento de exodoncia el 21 de julio/20 con la Dra. Beatriz León Aguilera,
medicamentos amoxicilina, ibuprofeno, acetaminofén y clorhexidina el 21 de julio/20 en
Drogas Jazmín, encontrando que:

 No adjunta facturas originales, según el numeral 5.

 No adjunta factura de la Radiografía Panorámica.
 No existe orden ni autorización para la realización de la exodoncia.
 Se autoriza el pago correspondiente a la radiografía panorámica, teniendo en cuenta
que hay una solicitud de la realización de la misma, no obstante, una vez realizados
los RX usted debió haber asistido nuevamente a la consulta de control para presentar
estos exámenes y tener orden para la realización de la exodoncia, teniendo en cuenta
que la orden no fue generada en las IPS relacionadas en la Red, no se realiza pago
correspondiente a la exodoncia ni a los medicamentos que dependen de este tipo de
tratamientos.
 Por lo anterior se solicita adjuntar factura original de la Radiografía panorámica para
proceder autorizar el reembolso de la misma.

Por lo tanto, el Comité de reembolsos considera que no se cumple con los criterios para
aprobar el reembolso solicitado.

Atentamente,

ABEL FERNELY SEPULVEDA RAMOS

Gerente