CLIMATERIO 

Menopausia
● Definición: Ausencia de la menstruación por 12 meses consecutivos, secundarios a la pérdida de función
ovárica.
● Puede ser natural o inducida (en el 75% de los casos se llega de una forma espontánea y en el 25% de los
casos y puede ser por cx, quimioterapia o radioterapia; es decir inducida).

Etapas → ​de la vida reproductiva de las mujeres desde su edad reproductiva hasta la menopausia.
Dónde está el 0 es el momento de la menopausia, todo lo que está antes es la premenopausia y todo lo que
está después es la posmenopausia → alrededor de este punto es la perimenopausia.
● Premenopausia o perimenopausia: ​tiene un periodo muy importante que se denomina ​periodo de
transmisión a la menopausia ​que es un periodo de 2 años previos a la aparición de la menopausia, y
donde se ven más alteraciones del ciclo y más sintomatología (puede similar a los de la menopausia:
oleadas de calor, depresión, cambios de humor, cambios en el patrón de sangrado, dispareunia, etc).
● Menopausia
● Postmenopausia​: Se divide en
■ Temprana: Últimos 5 años posteriores a la FUM→ en la gráfica sólo se ve 4 años porque el primer año es
el año que se da de espera para confirmar desde el punto de vista clínico que sí está en menopausia.
■ Tardía:​ Desde el final de la temprana hasta que finalice la vida de la mujer.

Generalidades
● Cada día se le da mayor importancia a la menopausia, ya que va en aumento el número de casos y
socialmente es considerado como el inicio de la vejez
● Se da a los ​51 años aproximadamente → el rango normal de aparición es entre los 40 y los 55 años
porque hay que tener en cuenta la ​insuficiencia ovárica prematura que es cuando se presentan
amenorrea con elevación de las gonadotropinas y síntomas de menopausia antes de los 40 años.
● Se considera normal hasta los 55 porque desde esa edad ya es completamente la producción de
hormonas entonces no sería normal que siga menstruando después de esta edad, después de los 5 años
por cada año que la mujer permanezca con función ovárica se duplica el riesgo de neoplasia de
endometrio y mama por eso ya no es fisiológico.
● Ahora se le da más importancia porque debido a que la expectativa de vida ha ido aumentando ahora se
pueden ver más mujeres con menopausia porque antes se morían sin llegar a están → entre más
 envejeciendo la población (como está pasando en Colombia) y entre más expectativa de vida tiene la
mujer msa se ven todas las complicaciones asociadas como son la menopausia.
● Se puede presentar de forma precoz por quimioterapia, tabaquismo (que hace que se consuman más
folículos ováricos mes a mes), por la altura (>2000 metros sobre el nivel del mar - en Bogotá, instauración
es entre los 47 y 49 años), antecedentes familiares, cirugías (histerectomía, porque compromete la
circulación del ovario), bajo nivel educativo, pobreza.
● La edad promedio para toda latinoamérica es de 49 años y los factores de riesgo predictores de
menopausia más temprana fueron altura >2000 msnm, bajo nivel educativo y PIB bajo.

Ciclo ovarico →​ alteraciones que se van dando en la transición a la menopausia.

● Se altera el ciclo,​ generalmente se vuelven más largos hasta que finalmente desaparece.
● Se altera por 2 razones:
○ Pérdida de mecanismos de retroalimentación
○ Menor respuesta folicular a gonadotropinas (FSH): Esto no se da porque haya menos receptores, si no
porque ​se altera la estructura del folículo generando que a la FSH le cueste estimularlo​, entonces la fase
folicular se prolonga, pero no se detiene.
● Cuando estos mecanismos funcionan se logra hacer reclutamiento del folículo dominante el folículo llega
a la madurez completa, hay ovulación y se forma el cuerpo lúteo con producción de progesterona. Este es
un proceso donde poco a poco ​puede que haya uno que otro ciclo donde no se logre esa respuesta y por
lo tanto no haya ovulación, hay producción de estrógenos pero no ​no hay producción de progesterona
(​porque si no hay ovulación no hay aparición de cuerpo lúteo) y esto altera la función del endometrio,
apareciendo ciclos anovulatorios donde se aumentará el grosor del endometrio (hiperplasia) porque sí hay
fase proliferativa pero no se descama por la ausencia de la progesterona → esto causa que haya ciclos
que no solo son más largos si no que aparecerá primero una oligomenorrea y después una ​hemorragia
abundante → ​ hemorragia uterina anormal por exceso de estrógenos y ausencia de progesterona.
● Este proceso continúa hasta que se agotan los folículos y receptores.
● Los niveles de FSH van incrementándose progresivamente. Cada vez que se logra estimular un folículo y
lograr la ovulación estos niveles caen y luego vuelve a
aumentarse.
● Los niveles de estradiol se vuelven completamente
erráticos, pueden tener niveles normales o niveles muy elevados
y hacen parte del proceso a la transición a la menopausia →
normalmente se elevan hasta 250 picogramos pero aquí pueden
llegar a más de 600 → sus niveles van variando dependiendo de
cómo responde el folículo a la estimulación con FSH.
● Los niveles de inhibina B disminuye progresivamente (Este no es un péptido que tenga aplicación clínica)
● Niveles de hormona antimulleriana disminuyen progresivamente (este sí tiene aplicación clínica porque es
un marcador de reserva folicular) → se pide cuando quiero valorar la reserva ovárica como es en el caso
de una mujer de 40 años que acude porque quiere tener hijos → pero no se hace de rutina.
● El marcador que se utiliza para evaluar la falla ovárica son la FSH (sí
se encuentra por encima de 20 puede estar entrando en una falla
ovárica y está por encima de 40 ya la confirma) y la LH, los cuales
cuando llega la menopausia se disparan hasta 10 y 5 veces su valor
basal respectivamente. Esta elevación puede durar hasta 3-5 años
en una meseta y después pueden disminuir gradualmente, pero
sin llegar a valores basales → se dispara porque van a producirse
al máximo para intentar estimular a los folículos pero no habrá que
estimular.
● Ya en la menopausia no hay folículos ni células de la granulosa, por lo que nadie transforma los
andrógenos producidos en el ovario y en la glándula suprarrenal a estradiol.
 ● Ovario continuará produciendo andrógenos porque durante la posmenopausia no será un órgano muerto
que son importantes para generar una leve disminución en los síntomas, ayudan a mantener la
mineralización ósea y a mantener el deseo sexual → esto gracias a que funciona como precursor para la
conversión periférica de los andrógenos en estrógenos y también a andrógenos más potentes como son
androstenediona y testosterona.
● La síntesis de estrógenos dependerá de solo la conversión
periférica y será a estrona (Estrógeno predominante de la
posmenopausia)
● Cuando se le da estrógenos a estas mujeres se disminuyen
los niveles de FSH y LH pero nunca hasta llegar a rangos
premenopáusicos porque también intervienen sustancias
como las inhibinas que al no estar presentes no permiten
que se llegue a este nivel.
● Barras rojas → premenopausia → más estradiol que
estrona
● Barras grises → posmenopausia→ más estrona que
estradiol

Manifestaciones
● Desde la etapa de la transición de la menopausia se empiezan presentar síntomas que son muy
incómodos y afectan la calidad de vida como son las oleadas de calor, alteraciones en esfera psicoafectiva,
insomnio dolores osteomusculares
● A mediano plazo las manifestaciones físicas están marcadas por la atrofia y a largo plazo es muy difícil
poner un límite entres las causas, si es debido a la deficiencia de estrógenos o es propio del
envejecimiento como son la osteoporosis y el incremento del riesgo cardiovascular.
● La mujer obesa puede presentar más sintomatología. Esta tiene menor incidencia de osteoporosis, pero
mayor riesgo cardiovascular
● Entre más temprana mayor será el riesgo cardiovascular de la mujer
● ¿Es mejor hacer prevención de corto o largo plazo? Las pacientes llegan a consulta principalmente por los
efectos a corto plazo de la menopausia, es por esto
que lo primero que se debe hacer es tratamiento
sintomático pero a la par intentar hacer prevención de
problemas como la osteoporosis → consultan sobre
todo por la oleadas de calor y el insomnio, se para de
la cámara 3 o 4 veces durante la noche.

​En los primeros 5 años se van a dar oleadas de calor e

insomnio y es por la reducción de los estrógenos.

● En cuanto a los principales motivos de consulta, están:

síntomas vasomotores, del ánimo, sudoración,
genitales, dolores osteomusculares, urinarios y
palpitaciones → lo ideal es tratarlo porque estos
síntomas no van a pasar y no se van a mejorar con el
tiempo, con el envejecimiento sobre todo cobra
importancia la pérdida de la memoria y los dolores
osteomusculares

Síntomas vasomotores:
○ Los experimentan aproximadamente el 85% de las mujeres.
 ○ Estos síntomas aparecen porque en algún momento la hipófisis estuvo expuesta a la estimulación de
estrógenos. Esto quiere decir que las mujeres que nunca tuvieron función hormonal, como las que tienen
síndrome de Turner, no presentarán estos síntomas.
○ Son más frecuentes en la noche y en ambientes cálidos. Pueden ser desencadenados por episodios de
estrés
○ Coinciden con el pico de LH entonces se pensaba que la oleada de calor se da porque se libera LH, pero
ya se sabe que no es así porque a las mujeres que se les ha hecho hipofisectomía se vio que también le
daban oleadas de calor. Por lo cual, se vio que seguía habiendo pulsos de GnRH. ​Entonces la alteración es
en el centro termorregulador del hipotálamo.
○ TODO se dispara por la caída de los niveles de catecolestrogenos que caen muy rápido
○ Existe una zona de regulación llamada termoneutral, esta evita que una persona vaya variando entre
sudoración y escalofríos, es decir mantiene la temperatura neutral sin el uso de energía extra. Cuando
caen los ​estrógenos (​norepinefrina y dopamina), esta zona cae y no puede regular la temperatura.
○ La administración de estrógenos (en cualquier presentación y cualquier dosis) catecolaminas y los
opiáceos pueden ayudar a mejorar la sintomatología vasomotora (por esto funcionan algunos
antidepresivos y anticonvulsivantes) → Los estrógenos reducen rápidamente las oleadas de calor en el
90% de los casos.
○ Cualquier estrógeno a corto plazo reduce a corto
plazo las oleadas de calor (Se ha visto que entre
15-20 días las reduce de manera significativa incluso
con dosis bajas)
○ El efecto placebo → cuando se le da placebo a las
mujeres con oleadas de calor se logra reducirlas en
un 40%
○ Se pueden dar fitoestrógenos y reducirlas en un 50%
y con los antidepresivos casi un 75%
○ La oleada de calor se produce por vasoespasmo a
nivel cerebral que produce lesión neuronal que es
una de las primeras explicaciones de porqué se da pérdida de la memoria.

Pérdida de memoria
○ Debido a que hay vasoespasmo a nivel del sistema nervioso
● Afección psicoafectiva​ ​CRISIS DE LA MENOPAUSIA
○ Hay una pérdida de la capacidad reproductiva y productiva
○ Llegada de la menopausia se asocia con el comienzo del envejecimiento
○ Infertilidad y ruptura
○ Salida de hijos del hogar síndrome del nido vacío (aprender de nuevo a vivir en pareja)
○ Jubilación laboral

● Efectos psicológicos
○ Se debe a la presencia de receptores estrogénicos en el sistema límbico
○ Los estrógenos actúan sobre la depresión y sobre la memoria
■ Actúan sobre depresión aumentando la serotonina
■ Mejoran la memoria verbal a través de acetilcolina
● Insomnio: ​No es un insomnio de conciliación, si no de despertar temprano. Las oleadas de calor
interfieren con la calidad del sueño y hace que no sea reparador y que la paciente se despierte
repetidamente.

● Dolores osteomuscular
○ Motivo frecuente
 ○ No sabe como es el dolor ni como le duele → son dolores muy vagos y siempre es en lugares diferentes.
○ Etiología no clara, al parecer es por como los estrógenos modulan los opioides endógenos

● Atrofia urogenital
○ Epitelio vaginal muy marcado Síndrome genitourinario de la menopausia: El epitelio vaginal se aplana
completamente, afecta la producción de glucógenos y predispone a la aparición de infecciones porque se
pierde la colonización del lactobacillus. La vagina pierde sus pliegues, se ve lisa y acartonada (causa
dispareunia, afectando la vida sexual de la paciente)
○ El mismo cambio se produce en el epitelio de la uretra lo cual predispone a infecciones urinarias
○ Los cambios de la mucosa se ven en todos los niveles: a nivel oral se reseca, se caen las mamas, ojo seco,
afecta producción de colágeno y aparecen arrugas
○
Nota: ​existen receptores de estrógenos en todos lados entonces todos los sistemas van a tener efectos.
Osteoporosis
○ Se afecta la cantidad de la masa/densidad ósea, esta se reduce
○ Se afecta la calidad de la masa ósea alterando la microarquitectura, con microfacturas e incrementando la
posibilidad de fracturas de columna, de cadera y de antebrazo principalmente, pero puede ser de
cualquier sitio. Se disminuye la cantidad de trabéculas y genera microfracturas que predisponen a una
fractura mayor.
○ Entre más tiempo tiene una mujer menopausia más posibilidad tiene de fracturas radiológicas de columna
→ el problema es que las mujeres ya llegan con déficit y debilidad en los huesos a la menopausia, llegan
con osteopenia o incluso ya con osteoporosis.
○ Prevalencia en Bogotá: 25% tienen osteopenia y 10% osteoporosis.
○ Efecto de la ​terapia hormonal sobre el riesgo de fracturas: → independiente del estado previo reduce el
riesgo de fractura.
■ Esta mejora un 40% el riesgo de fracturas tanto de cadera cómo vertebral. Las dosis bajas mejoran la
densidad mineral ósea.
■ Inicialmente se creía que la terapia servía porque había mayor absorción y menor eliminación del calcio.
Hoy en día se sabe que hay ​receptores de estrógeno en el hueso que tienen efecto en la producción de
osteoclastos a partir de la formación de la IL-6 y la UFC-GM; pero lo más importante es que ​disminuyen la
expresión del factor del rank ligando que es producido por los osteoblastos y que tiene su receptor
presente en el preosteoclasto y en el osteoclasto maduro, el cual lo que hace es que se diferencien más
preosteoclastos a osteoclastos y en este último frena la
expresión de enzimas de apoptosis para que tengan una
mayor sobrevida. ​La expresión de rank ligando disminuye
cuando hay presencia de estrógenos a partir de otra
sustancia que produce el osteoblasto que es la
osteoprogeterina (es un receptor huérfano que capta al
rank ligando inhibiendo la formación de osteoclastos
maduros) →
■ Todo esto lo hace el estrógeno a partir del TNF. Cuando
hay deficiencia de estrógenos se pierde el TNF, se dispara
la función del RANK-L y habrá mayor cantidad de
osteoclastos con mayor sobrevida, por esto es que hay una mayor reabsorción del hueso.

Enfermedad cardiovascular
○ La mujer está protegida hasta el momento de la menopausia, los hombres se mueren más por
enfermedad cardiovascular hasta el momento en el que estas llegan a la menopausia donde comienzan a
tener la misma prevalencia → ​Desde el momento de la menopausia la mortalidad cardiovascular empieza
a ser la primera causa de muerte en la mujer
 ○ Efecto de los estrógenos en el perfil lipídico​: Disminuye las LDL y aumenta las HDL. Cuando se utiliza sólo
estrógeno por vía oral se aumentan los TAG, así mismo evitan la lesión endotelial y la generación de
radicales libres.
○ Se puede hacer prevención de los factores del síndrome metabólico (obesidad central, hipertensión y
dislipidemia). Ya que el 35% de las mujeres premenopáusicas presentan este síndrome.
○ Ventana de oportunidad: cuando se ha dejado progresar y ya existe una placa arterioesclerótica, el
estrógeno desestabiliza la placa y aumenta el riesgo de ACV.
○ En conclusión​, nunca se debe iniciar terapia hormonal en mujeres mayores de 60 años o que lleva más
de 10 años con menopausia porque no es lo mismo tener todo el efecto sobre una arteria sana que
sobre una arteria que ya tiene una placa arteriosclerótica.
○ Los estrógenos influyen sobre la generación y la progresión de una placa arterioesclerótica​. Si no se actúa
de manera temprana, si no cuando ya está la placa formada, los estrógenos tienen un efecto
antiinflamatorio que hace que se desestabilice, se despegue y empeore el cuadro.
○ La terapia hormonal disminuye el riesgo de enfermedad cardiovascular​. ​Pero no en todos los casos ya que
lo incrementa en mujeres que son mayores (postmenopáusicas y que ya tienen otros factores de riesgo
cardiovascular) y más cuando se utilizan la terapia combinada con estrógenos y acetato de
medroxiprogesterona (Cuando se asocia un progestágeno como este hace que se pierda el efecto
protector cardiovascular del estrógeno y mas cuando lleva mas de 10 años en la menopausia)
○ La terapia hormonal aumenta los efectos trombóticos cuando se utiliza por vía oral, esto no pasa cuando
se usa por vía transdérmica. Pero en general, no se debe utilizar en pacientes con antecedentes o riesgos
trombóticos

Cáncer de endometrio
○ Sí doy estrógenos solos incrementó de 2 a 10 veces el riesgo e incrementa de forma proporcional a la
dosis y el tiempo de uso y aún más cuando se usa por más de 7 años.
○ Se observa que los tumores son mejor diferenciados y hay una mejor sobrevida.
○ Cuando se utiliza el estrógeno combinado con progestágeno el riesgo disminuye por completo, por lo cual,
toda mujer con útero debe recibir terapia de estrógenos combinada con progestágenos para efecto
protector
Cáncer de mama
○ Estudio WHI: La ooforectomía bilateral resulta en la remisión del cáncer de mama en la paciente de
mama. ​A los 5 años de terapia hormonal incrementa el riesgo de cáncer de mama cuando se utiliza terapia
combinada con estrógenos conjugados con acetato de medroxiprogesterona. Esto no sucede cuando se
utiliza el estrógeno solo, es más, disminuye el riesgo​. Cuando se hace uso de dihidroprogesterona el riesgo
no es tan evidente
○ La evidencia hoy en día demuestra que ​si se utiliza estrógeno solo no hay riesgo, si se utiliza con
progestágeno puede o no haber riesgo y si la hay es bajo

Tratamiento de terapia hormonal

● En los 90´s la terapia hormonal se consideraba como el elixir de la eterna juventud, hasta que en el 2002
el estudio WHI se vio que podía tener riesgo y por eso hubo un abandono de esta terapia ya que no estaba
muy claro los riesgos y los efectos secundarios. Sin embargo, este estudio se publicó de manera
prematura haciendo que haya mayor percepción de riesgos.
● Paciente con histerectomía debe recibir terapia con solo estrógenos y la que tiene útero debe recibirla
acompañada de progestágenos
● Las causas de abandono de la terapia incluyen, desconocimiento, percepción del riesgo, sangrado,
incremento de peso y no considerarla necesaria.
● Vía de administración​: Oral o percutáneo (gel o parche)

Esquemas:
 o Cíclico:​Se dan los estrógenos todos los días y el progestágeno de 12 a 14 dias al mes → 80% de las
mujeres sangran → no protege de la misma manera el endometrio que el esquema continuo

o Continuo:​Se dan tanto los estrógenos como los progestágenos todos los días → 20% de las mujeres
sangraran.

● Indicaciones​:
o Alivio de síntomas relacionados con la menopausia
o Prevención y manejo de la atrofia urogenital
o Manejo de la osteoporosis en casos seleccionados
o Paciente con falla ovárica o insuficiencia ovárica primaria

● Contraindicaciones
o Embarazo o sospecha del mismo
o Hemorragia uterina anormal de causa no establecida
o Neoplasia estrógeno dependiente
o Antecedente de TVP o TEP
o Enfermedad hepática activa
o Enfermedad sistémicas graves no controladas (ej: pacientes con dislipidemia severa, primero se debe
corregir y después si se puede dar)

● ¿En una paciente con enfermedad autoinmune se puede dar esta terapia?
o Depende de la terapia. Por ejemplo en artritis reumatoidea los estrógenos tienen un efecto
antiinflamatorio por lo que puede ser muy útil. Si es un SAF, se debe evitar por riesgo alto de trombosis.
● El uso conjunto con aspirina se puede hacer en pacientes hipertensas, obesas y con dislipidemia para
proteger cardiovascularmente, sin embargo, no se recomienda mucho.

Estudio básico
● Glicemia ● Densitometría
● Perfil lipídico ● Medición de vitamina D (normal 30 U de 25
● TSH hidroxi vitamina D. Lo ideal sera llevarlo al
● Tamizaje CA de cervix menos a 45 U) si esta fuera de rango iniciar
● Mamografía suplencia.

Seguimiento
● Control periódico, evaluar necesidades ● Continuar terapia hormonal sin límite
● Evolución clínica evaluando el riesgo beneficio
● Exámenes de laboratorio