Вы находитесь на странице: 1из 60

Кафедра факультетской терапии

№ 1 лечебного факультета

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ
1. Нормальная ЭКГ

доцент, к.м.н. Родионов Антон Владимирович


Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Клиника факультетской терапии

1916 г – первый в России


электрокардиографический кабинет
(Н.Ф.Голубов),
зав. кабинетом – приват-доцент В.Ф.Зеленин
Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Академик
В.Н.Виноградов
Профессор
(1882—1964)
В.Г.Попов Член-корр. РАМН
В.И.Маколкин д.м.н.
(1904-1994)
С.А.Аббакумов
(1931-2012)
(1939—2002)
Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Что можно увидеть на ЭКГ?


• Нарушения ритма
• Ишемия и инфаркт миокарда
• Перикардит
• Гипертрофия камер сердца
• Электролитные нарушения (например,
гипер- и гипокалиемия)
• Токсическое влияние лекарств
(например, дигоксина и препаратов,
удлиняющих интервал QT)
Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Происхождение ЭКГ
• В состоянии покоя
миокардиальное волокно
ПОЛЯРИЗОВАНО

• В процессе возбуждения
волокно деполяризуется и
возникает разность
потенциалов (ЭДС), которая
может быть представлена в
виде электрического вектора

• После охвата возбуждением


всего волокна, оно
ОДНОРОДНО
ДЕПОЛЯРИЗОВАНО

• Во время реполяризации вновь


возникает разность
потенциалов
Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Происхождение ЭКГ
В ходе сердечного цикла
происходит суммация всех
электродвижущих сил
(ЭДС) миокардиальных
волокон.
Эта ЭДС проецируется на
поверхность тела, создавая
меняющуюся во времени
разность потенциалов
Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Происхождение ЭКГ

Меняющаяся
разность
потенциалов
может быть
зарегистрирована
прибором

ЭКГ — это графическое изображение колебаний разности


электрических потенциалов, зарегистрированных с
поверхности тела в период сердечного цикла
Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Происхождение ЭКГ
Additional Channels

Additional Channels

Instrumentation High PassFilter 0.033Hz G=50 Low Pass 5th Order Filter at 157Hz
Amplifier
G=14 1.18kΩ 57.6kΩ 14kΩ 14kΩ 19.3kΩ 33nF 14.5kΩ 68nF
iCoupler
REF/2
47nF
B 15kΩ ADum240X
A ADC
+5V 14.5kΩ
2.2pF +5V +5V +5V 19.3kΩ +5V +5V
33Ω
4.7μF AD8618 AD8618 AD8618 AD8618
10kΩ 24.9kΩ 10nF AD7980
10pF -5V +5V AD8220
24.9kΩ 220pF
10kΩ 4.12kΩ REF 22μF
2.2pF -5V -5V switch +5V
ADG601 1MΩ
+5V 1.15kΩ
From Lead I 33nF Reference
4.99kΩ 22nF
OP2177 REF/2 ADR435
From Lead II
C REF/2 REF/2 REF/2
-5V From Lead III Pacing Artifact
op amps
Detection Circuitry
12.7kΩ 12.7kΩ ADum240X
68pF
DSP
866kΩ
499kΩ +5V ADG620 BlackFin
OP2177 866kΩ Lead Detection
-5V 50kHz
Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Происхождение ЭКГ

Малые векторы
Результирующий
деполяризации
сердечный вектор
деполяризации и
Результирующий
реполяризации
вектор деполяризации
формируется из
суммы всех малых
векторов отдельных Волна деполяризации
мышечных волокон

Деполяризовано
Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Происхождение ЭКГ
• С помощью ЭКГ
регистрируется расположение
в пространстве суммарного
вектора в различных
плоскостях
• Величина и направление
суммарного вектора
деполяризации постоянно
изменяется в течение одного
сердечного цикла
Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Электрокардиографические
отведения —
это система точек на поверхности тела, между
которыми регистрируется разность потенциалов в
виде ЭКГ
Стандартная ЭКГ предусматривает
регистрацию 12 отведений:
• 3 «двухполюсных» отведения от
конечностей (I, II, III)
(СТАНДАРТНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ)
• 3 «однополюсных» отведения от
конечностей (aVR, aVL, aVF)
(УСИЛЕННЫЕ ОТВЕДЕНИЯ)
• 6 грудных отведений
(V1, V2, V3, V4, V5, V6)
Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Электрокардиографические
отведения
ЭКГ может быть представлена как проекция
электрического вектора сердца на ось ЭКГ-отведения

фронтальная горизонтальная
плоскость плоскость
Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Электрокардиографические
отведения
СТАНДАРТНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ И ИХ ОСИ
Правая рука Левая рука

Левая
нога
Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Электрокардиографические
отведения
УСИЛЕННЫЕ ОТВЕДЕНИЯ И ИХ ОСИ

К отрицательному полюсу подключается


объединенный электрод Гольдберга
Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Электрокардиографические
отведения
ГРУДНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ
ГРУДНЫЕ
Среднеключичная Средняя подмышечная
линия линия
ОТВЕДЕНИЯ

Положительный электрод расположен на передней поверхности грудной


клетки в точках V1—V6
Отрицательный электрод — объединенный через сопротивления от
конечностей
Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Электрокардиографические
отведения
ГРУДНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ (топика)
Среднеключичная Средняя подмышечная
линия линия

Боковая
стенка

Передняя стенка
Перегородка
Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Анатомические группы
ЭКГ-отведений

Боковая -------- Перегородка Передняя

Нижняя Боковая Перегородка Боковая

Нижняя Нижняя Передняя Боковая


Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Время
Время

RR-интервал

Комплекс QRS

Зубец Т
Сегмент ST
Зубец Р Зубец U
Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Зубцы, интервалы, сегменты


Зубец Р
последовательная деполяризация правого и левого предсердия

Продолжительность — 0,07—0,10 сек.


Амплитуда — 1,5—2,5 мм
Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Зубцы, интервалы, сегменты


Интервал РQ (PR)
задержка между началом деполяризации предсердий и началом
деполяризации желудочков

Дельта-
волна

Укорочение PQ

Продолжительность — 0,12—0,20 сек.


Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Зубцы, интервалы, сегменты


Сегмент РQ (PR)

Депрессия сегмента
PQ – возможный
признак перикардита

Расположен на изолинии
Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Зубцы, интервалы, сегменты


Комплекс QRS - деполяризация желудочков

Продолжительность — 0,06—0,10 сек.


Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Зубцы, интервалы, сегменты


Сегмент ST

Точка j

Депрессия ST
Косонисходящая Косовосходящая Горизонтальная

Расположен на изолинии (±0,5 мм)


Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Зубцы, интервалы, сегменты


Зубец T
реполяризация желудочков

Низкий зубец Т и зубец U


при гипокалиемии

Продолжительность 0,16—0,24 сек.


Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Зубцы, интервалы, сегменты


Зубец T
реполяризация желудочков

Высокоамплитудные зубцы
Т при гиперкалиемии

Продолжительность 0,16—0,24 сек.


Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Зубцы, интервалы, сегменты


Интервал QT – электрическая систола желудочков
Продолжительность Q-Tc определяют по
формуле:
Q—T = K R—R,
(К — коэффициент, равный 0,37 для
мужчин и 0,40 для женщин, R—R —
длительность одного сердечного цикла)
Удлинение QTс (врожденное или
на фоне приема
антиаритмических препаратов
(хинидин, соталол, амиодарон) –
прогностический фактор
жизнеугрожающих желудочковых
тахиаритмий
Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Электрическая ось сердца (ЭОС) —


проекция среднего результирующего вектора QRS на
оси отведений, располагающихся во фронтальной
плоскости
Неопреде-
Влево
Правая рука Левая рука
ляемая ось

Нормальная
Вправо ось

Нормальная ЭОС
от +90 до -30 °
Варианты нормальной
ЭОС:
• Горизонтальная ЭОС — 0°
• Вертикальная ЭОС — + 90 °
Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Нормальная ЭОС

• Комплекс QRS в aVF


изоэлектричен
• Перпендикуляры к
aVF – это 0° и 180°
• В отведении I вектор
QRS положительный
• ЭОС = 0°
(горизонтальная ось)
Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Отклонение ЭОС вправо

Если главный вектор


QRS в I отведении
отрицательный, а в
aVF положительный,
то ЭОС
ОТКЛОНЕНА
ВПРАВО.
Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Отклонение ЭОС вправо

Комплекс QRS преимущественно отрицательный в I и


положительный в aVF
Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Причины отклонения ЭОС вправо


> +90°
• Блокада задней ветви левой ножки пучка
Гиса
• Различные заболевания, приводящие к
перегрузки правых отделов сердца и
легочной гипертензии (хронические
обструктивные заболевания легких,
врожденные пороки сердца и др.)
• Некоторые случаи блокады правой ножки
пучка Гиса
• Некоторые случаи синдрома WPW
• Дети, подростки, иногда молодые люди
(вариант нормы)
Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Отклонение ЭОС влево

Если главный вектор


QRS в I отведении
положительный, а в
aVF и II
отрицательный, то
ЭОС
ОТКЛОНЕНА ВЛЕВО.
Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Отклонение ЭОС влево

Комплекс QRS преимущественно положительный в I и


отрицательный в aVF и II
Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Причины отклонения ЭОС влево


от -30° до -90°
• Блокада передней ветви левой ножки
пучка Гиса
• Нижний инфаркт миокарда (глубокий Q
в II и aVF отведениях
• Гипертрофия левого желудочка
(артериальная гипертония, врожденные
и приобретенные пороки сердца с
увеличением нагрузки на левый
желудочек, гипертрофическая
кардиомиопатия)
• Некоторые варианты синдрома WPW
(крупная отрицательная дельта-волна во
II отведении)
Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Определение ЧСС: правило 300


• Сосчитайте количество «больших
клеточек» между соседними комплексами
QRS и разделите 300 на это число.
Результат будет примерно соответствовать
частоте сердечных сокращений.

• Этот метод подходит только для


определения ЧСС при регулярном ритме.
Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Определяем ЧСС

(300 / 6) = 50 уд./мин

(300 / ~4) = ~ 75 уд./мин

(300 / 1,5) = 200 уд./мин


Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Правило 300
Запишите и запомните эту таблицу:
# больших ЧСС
клеточек
1 300
2 150
3 100
4 75
5 60
6 50
Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Определение ЧСС при


регулярном ритме
• Лента движется в кардиографе с V = 25 мм/сек;
• За 1 сек на ленте проходит 5 больших квадратов;
• 1 маленький квадрат — 0,04 сек, большой квадрат — 0,20 сек
ЧСС = 60 / R—R (сек)

В данном примере интервал R—R составляет


5 больших квадратов, т.е. 0,20 х 5 = 1,0 сек.
ЧСС = 60/1 = 60 уд./мин
Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Определение ЧСС: правило 10 секунд


Многие аппараты регистрируют ЭКГ в течение
10 секунд (25 см на бумаге при V=25 мм/с).
Сосчитайте количество комплексов на странице,
затем умножьте это число на 6, чтобы получить
ЧСС за 60 секунд.

Этот метод подходит для определения ЧСС при


неправильном ритме.
Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Определите ЧСС

The Alan E. Lindsay ECG Learning Center ; http://medstat.med.utah.edu/kw/ecg/

33 x 6 = 198 уд./мин
Кафедра факультетской терапии
№ 1 лечебного факультета

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

2. ЭКГ при гипертрофии и


дилатации камер сердца.
Внутрижелудочковые блокады

доцент, к.м.н. Родионов Антон Владимирович


Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Гипертрофия правого предсердия


– Посмотрите на ЭКГ. Что вы можете сказать по поводу
зубца Р?

Зубцы P высокие, особенно в отведениях II, III и avF.


Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Гипертрофия правого предсердия


– Для диагностики гипертрофии правого
предсердия используют следующие критерии:
• II P > 2.5 мм или
> 1 ½ клетки (в высоту)
• V1 или V2 P > 1.5 мм

> 2 ½ клетки (в высоту)

Вспомните,
1 маленькая
клетка в высоту =
1 мм

Причины: хронические обструктивные заболевания легких, поражения трехстворчатого


клапана и клапана легочного ствола, тромбоэмболия легочной артерии
Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Гипертрофия левого предсердия


– Посмотрите на ЭКГ. Что вы можете сказать по поводу
зубца Р?

Раздвоенный

Отрицательная фаза

В отведении II зубцы P раздвоенные, а в V1


имеют глубокую и широкую отрицательную
фазу.
Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Гипертрофия левого предсердия


– Для диагностики гипертрофии левого предсердия
используют следующие критерии:
• II > 0.04 с (1 клетка) между двумя пиками или
• V1 Отрицательная фаза > 0.04 с в ширину x 1 мм в глубину
• Все отведения – ширина зубца Р > 0,11 с

Норма ГЛП

Причины: пороки митрального клапана, пороки аортального клапана, гипертрофическая


кардиомиопатия, артериальная гипертония
Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Гипертрофия правого желудочка


– Посмотрите на эту ЭКГ. Что вы можете сказать по поводу
электрической оси сердца и морфологии комплексов QRS в
правых грудных отведениях (V1, V2)?

Отклонение ЭОС вправо (отрицательный QRS в I,


положительный в aVF) и высокие зубцы R в V1, V2.
Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Гипертрофия правого желудочка


– Сравните зубцы R в V1 и V2 в норме и при ГПЖ.
– Обратите внимание, что в норме зубцы R в V1 и V2
небольшие, поскольку масса миокарда правого желудочка
невелика.
– При гипертрофии правого желудочка амплитуда зубцов R в
V1 и V2 значительно увеличивается.

ГПЖ
Норма
Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Гипертрофия правого желудочка


– Для диагностики ГПЖ можно использовать следующие
критерии:
• Отклонение ЭОС вправо и
• V1 Зубец R > 7 мм в высоту
• депрессия ST и отрицательные Т в правых грудных отведениях

Причины:
• хронические обструктивные заболевания легких
• недостаточность трехстворчатого клапана, пороки клапана легочного ствола
• врожденные пороки сердца, приводящие к легочной гипертензии
Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Гипертрофия левого желудочка


– Посмотрите на эту ЭКГ. Что вы можете сказать по поводу
электрической оси сердца и морфологии комплексов QRS в
левых (V5, V6) и правых грудных отведениях (V1, V2)?

Отклонение электрической оси сердца влево


(положительный QRS в I, отрицательный во II); высокие
зубцы R в отведениях V5, V6 и глубокие зубцы S в V1, V2.
Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Гипертрофия левого желудочка


– Для диагностики ГЛЖ можно использовать следующие
критерии:
• R (V5 или V6) + S (V1) > 35 мм (критерий Соколова-Лайона)
• R (aVL) > 13 мм
• R (I) + S (III) > 25 мм
• депрессия ST и отрицательные Т в левых грудных отведениях

S = 13 mm

R = 25 mm

Причины:
• артериальная гипертония
• стеноз и/или недостаточность аортального клапана
• недостаточность митрального клапана
• гипертрофическая кардиомиопатия
Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Гипертрофия левого желудочка


63-летний мужчина длительно страдает артериальной гипертонией. Какие
патологические изменения можно обнаружить на ЭКГ? признаки (Подсказка:
4 признака)

Отклонение электрической оси сердца влево (QRS положительный в I,


отрицательный во II), гипертрофия левого предсердия (> 1 x 1 квадратов
в V1), гипертрофия левого желудочка (R в V5 = 27 + S вn V1 = 10 à > 35
мм), желудочковая экстрасистола.
Проводящая система сердца

Синоатриаль- Левое предсердие


ный узел

Пучок Гиса
Правое предсердие
Левая ветвь
Атриовентрикулярный пучка Гиса
узел Передняя
ветвь ЛНПГ
Правая ножка
пучка Гиса Левый желудочек
Задняя ветвь
ЛНПГ
Правый желудочек
Волокна
Пуркинье
Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Блокада правой ножки пучка Гиса

Критерии:
• Комплекс QRS уширен (>0,12 c), в отведении V1 типа RSR`.
• Широкий неглубокий («закругленный») зубец S в отведениях I, V5, V6
• Отклонение ЭОС вправо
• Если ширина QRS < 0,12 с – неполная блокада
Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Блокада правой ножки пучка Гиса


Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Блокада левой ножки пучка Гиса

Критерии:
• Уширенные, деформированные R в I, aVL, V5, V6
• Глубокие S или QS в III, aVF, V1, V2
• Уширение комплекса QRS > 0,12 с.
• Дискордантность ST-Т по отношению к комплексу QRS
Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Блокада левой ножки пучка Гиса


Блокада передней ветви левой
ножки пучка Гиса

Критерии:
1 Резкое отклонение ЭОС влево (больше -30 градусов)
2 Комплекс QRS нормальной продолжительности (< 0,11 с во всех отведениях).
3 Q в отведениях I и AVL
4 S>R (комплексы типа rS) в II, III, aVF
Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Бифасцикулярная блокада (вариант):


блокада правой ножки + блокада передней
ветви левой ножки пучка Гиса
Кафедра факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Блокада задней ветви левой ножки


пучка Гиса

Критерии:
• Комплекс QRS нормальной продолжительности (< 0,11 с во всех
отведениях).
• Резкое отклонение ЭОС вправо
• Форма QRS типа rS в I и aVL; qR в III и aVF
Спасибо за внимание!

Родионов Антон Владимирович E-mail: ftk-consult@mma.ru

Вам также может понравиться