Генеральному директору

ООО «СК «Ингосстрах-Жизнь»

Черникову В.В.
от: __________________________________________________________
Фамилия
_____________________________________________________________
Имя, Отчество
Паспорт: _____________________________________________________
серия, номер
Кем выдан: ___________________________________________________
_____________________________________________________________
Дата выдачи:__________________________________________________
Почтовый адрес: ______________________________________________
обязательно указать индекс!
_____________________________________________________________
Телефоны: дом. _______________ служ.__________________________
моб. _________________________________________________________
ИНН получателя 

Заявление на досрочное прекращение договора страхования

Прошу Вас досрочно прекратить договор страхования №___________________ от «___»

_________________ 20___ г.
Причина досрочного прекращения договора страхования: _________________________________
___________________________________________________________________________________
В случае если договором страхования предусмотрен возврат уплаченных страховых взносов за не
истекший срок действия полиса (за вычетом понесенных Страховщиком расходов), выплата
выкупной суммы или иные платежи в пользу Страхователя, выплату прошу произвести:
 наличными через кассу страховщика (возможно только в офисе по адресу г. Москва,
Ленинградское шоссе, д. 16, стр. 9)
 на мой расчетный счет по следующим реквизитам:
Банк получателя:____________________________________________________________________


БИК банка:

к/с № 

р/с № 

л/с № /

Я являюсь/не являюсь (нужное подчеркнуть) гражданином/налоговым резидентом США.

Я согласен(а), что ООО «СК «Ингосстрах-Жизнь» имеет право на вычет всех задолженностей в
пользу Компании по данному договору. Я понимаю и признаю, что данная выплата будет означать
полное и окончательное выполнение всех обязательств ООО «СК «Ингосстрах-Жизнь» по данному
договору. Также подтверждаю, что мне были объяснены все условия и преимущества, которые я
теряю вследствие досрочного расторжения данного договора.

«___»____________20____ г. ______________/__________________/
Подпись ФИО

ООО «СК «Ингосстрах-Жизнь»

Заявление принял:

«____»________201___г. Время:_________
_____________ /_____________________/