http://201.234.74.36/SIIS_ORTOPEDIA/cache/eKxvEi.

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RESUMEN EPICRISIS

PACIENTE: MARTINEZ JUAN BAUTISTA IDENTIFICACION: CC 2612918 HC: 2612918 - CC

FECHA DE NACIMIENTO:
EDAD: 76 Años SEXO: M TIPO AFILIADO: Otro
1/5/1944
RESIDENCIA: CALLE 8 13 69 VALLE DEL CAUCA-CALI TELEFONO:
NOMBRE ACOMPAÑANTE: PARENTESCO: TELEFONO:
FECHA INGRESO: 21/9/2020 - 00:07:16 FECHA EGRESO: - CAMA: CUBICULO 7
DEPARTAMENTO: 02 - ASISTENCIAL SERVICIO: HOSPITALARIO
CLIENTE: Seguros del Estado S.A. PLAN: SEGUROS DEL ESTADO 2020

FECHA MOTIVOS DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL

00:36 YJGALINDEZ - YEIMMY JOHANA GALINDEZ

MOTIVO DE CONSULTA :
ME ACCIDENTE
ENFERMEDAD ACTUAL :
PCTE VICTIMA DE ACCIDENTE DE TRANSITO CON TRAUMA DE ALTO IMPACTO EN CRANEO, CON PERDIDA DE
2020-09-21 CONOCIMIENTO CON TIEMPO DESCONOCIDO, CON DOLOR EN APOFISIS DE CERVICALES, ADEMAS
ESCORIACIONES FRONTALES BILATERALES, CON DOLOR EDEMA Y LIMITACION DE HOMBRO, BRAZO Y
ANTEBRAZO IZQUIERDO CON ABRASIONES EN TODO EL MIEMBRO SUPERIOR IQUIERDO ADEMAS DE EVIDENCIA
DE FRACTURA EXPUESTA, TAMBIEN DOLOR Y DIFICILTAD EN LA MOVILIZACION DE CADERA Y FEMUR IZQUIERDO,
NIEGA OTRA SINTOMATOLOGIA, NIEGA SINTOMAS RELACIONADOS A COVID, REFIERE ANTECEDENTES DE HTA,
DM II NO INSULINODEPENDIENTE, ERC, FA, ACV, NIEGA ALERGIAS

EXAMEN FISICO/MENTAL
USUARIO FECHA
YEIMMY JOHANA GALINDEZ 2020-09-21
TIPO SISTEMA VALORACION HALLAZGO
Neurologico 1 ANORMAL
Nervioso Central y Periferico NORMAL
Organos de los Sentidos NORMAL
CardioVascular NORMAL
Respiratorio NORMAL
GenitoUrinario NORMAL
OsteoMuscular NORMAL
Esfera Mental NORMAL
Cardiopulmonar NORMAL
Abdomen NORMAL
Piel y Faneras NORMAL
Ginecologico NORMAL
CON DOLOR EN APOFISIS DE CERVICALES, CON ESCORIACIONES
Cabeza y Cuello ANORMAL
FRONTALES BILATERALES Y HEMATOMA CRANEO
DOLOR EDEMA Y LIMITACION DE HOMBRO, BRAZO Y ANTEBRAZO
IZQUIERDO CON ABRASIONES EN TODO EL MIEMBRO SUPERIOR
Extremidades ANORMAL IQUIERDO ADEMAS DE EVIDENCIA DE FRACTURA EXPUESTA,
TAMBIEN DOLOR Y DIFICILTAD EN LA MOVILIZACION DE CADERA Y
FEMUR IZQUIERDO
Mamas NORMAL
Piel NORMAL
Sistema Endocrino NORMAL
General ANORMAL ALGICO

EXAMENES SOLICITADOS AL PACIENTE POR:

OTROS PROFESIONALES DEL MISMO DEPARTAMENTO

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HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS

LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E
HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO

CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS

TIEMPO DE PROTROMBINA [TP]

TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP]

EXAMEN RESULTADO
GENERICO CC2612918__2020-09-21_09.17.49.pdf

GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA

EXAMEN RESULTADO
GENERICO CC2612918__2020-09-21_09.18.16.pdf

DIAGNOSTICOS DE INGRESO ASIGNADOS

CODIGO DIAGNOSTICO DE INGRESO ESTADO OBSERVACION
S524 FRACTURA DE LA DIAFISIS DEL CUBITO Y DEL RADIO

MOTIVO DE SALIDA Y RECOMENDACIONES

2020-09-22 09:52 PROFESIONAL: LMOSORIO - LINA MARIA OSORIO ESPECIALIDAD: INTERNISTA
MEDICINA INTERNA - UCIN
MARTINEZ JUAN BAUTISTA
76 AÑOS

DIAGNOSTICOS:
POLITRAUMATISMO EN ACCIDENTE DE TRANSITO
TRAUMA CRANEOENCEFALICO MODERADA (13/15 AL INGRESO)
TRAUMA CERVICAL
FRACTURA EXPUESTA DE MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO
CARDIOPATIA DILATADA FEVI DESCONOCIDA
FIBRILACION AURICULAR PERMANENTE, RESPUESTA VENTRICULAR CONTROLADA CHADSVASC2: 2
----- ANTICOAGULADO CON APIXABAN
DIABETES MELLITUS TIPO 2
HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO
ERC ESTADIO G3A
EPOC SEVERO (VEF1 DESCONOCIDO)
--- EX TABAQUISTA PESADO

EXAMEN FISICO
REGULARES CONDICIONES GENERALES, CON SOPORTE DE OXIGENO A BAJO FLUJO, SIN DISTRES RESPIRATORIO EN REPOSO, SIGNOS
VITALES FC 95 FR 18 T 36.2 TA 121/74 SO2 86-90% (0.32) - ALERTA, ORIENTACION GLOBAL, MUCOSAS HUMEDAS, SEMIPALIDAS,
ESCLERAS ANICTERICAS, EQUIMOSIS BI PALPEBRAL, EQUIMOSIS EN REGION FRONTAL IZQUIERDA, NO IY NO RHY, CAMPOS
PULMONARES HIPOVENTILADOS, SIN SOBREAGREGADOS, MV PRESENTE, RUIDOS CARDIACOS ARRITMICOS, SIN SOPLOS, ABDOMEN
BLANDO, NO DOLOR, RHA PRESENTES, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, DIURESIS ESPONTANEA, EXTREMIDADES SIN EDEMAS,
PULSOS PRESENTES, MSI CON VENDAJE ELASTICO Y FERULA DE YESO, BUENA PERFUSION, NO FOCALIZACION. GLASGOW 15/15

LABORATORIOS:
HEMOGRAMA: LEUCOS 8700 N 7100 L 1100 HB 11.2 HTO 35.1 PLAQ 166.000
PT 15.1 PTT 39.1 INR 1.32
GLICEMIA 148

ANALISIS
- PACIENTE MASCULINO, CON MULTIPLES FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES, CON FALLA RENAL CRONICA Y ANTICOAGULADO
POR FA, EN SEGUIMIENTO POR CARDIOLOGIA Y NEFROLOGIA AMBULATORIO, SE DESCONOCE FEVI.
- INGRESA A UCIN POR POLITRAUMA EN ACCIDENTE DE TRANSITO, CON TEC MODERADO, GLASGOW AL INGRESO 13/15, SE TOMO TAC
DE CRANEO QUE NO SE EVIDENCIA SANGRADO NI AREAS DE ISQUEMIA, SE COMENTO CON NEUROCIRUJANO DE TURNO - DR SOLARTE -
SIN INDICACION NEUROQUIRUIRGICA POR EL MOMENTO. SE OBSERVAN FRACTURAS DE PARED ORBITARIA LATERAL, ARCO CIGOMATICO
PROBABLEMENTE, SE ESPERA LECTURA Y SE SOLICITA VALORAICON POR CIRUGIA MAXILOFACIAL.
- LLAMA LA ATENCION QUE DESDE HORAS DE LA MADRUGADA SE ENCUENTRA DESATURADO, CON REQUERIMIENTO DE OXIGENO EN
AUMENTO, PERO NO SE VE DISTRESADO, NI TIENE RUIDOS SOBREAGREGADOS PULMONARES. SE CONSIDERA SOLICTAR RX DE TORAX
PRIORITARIO, GASES ARTERIALES, TROPONINA Y DIMERO D. TIENE FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR EMBOLIA PULMONAR,
DADO QUE TIENE FALLA RENAL CRONICA ESTADIO 3A, SE SOLICITA GAMAGRAFIA V/Q POR RIESGO DE NEFROPATIA POR MEDIO DE
CONTRASTE Y CONDICIONAR AL PACIENTE A DIALISIS.
- POR OTRO LADO, TRAZADO DE VISOSCOPIO MUESTRA DISCRETA ELEVACION DEL ST, PERO EN EKG SE VE ELEVACION DEL PUNTO J, SE
SOLICITA ECOTT PARA VALORACION DE FUNCION VENTRICULAR, ESTIMACION DE FEVI, EVALUACION DE INTEGRIDAD VALVULAR Y
DETERMINAR SI PRESENTA TRASTORNOS DE LA CONTRACTILIDAD SEGMENTARIA QUE AMERITEN ESTRATIFICAION INVASIVA.
- PACIENTE DE MUY ALTO RIEGO CARDIOVASCULAR, TIENE FRACTURA EXPUESTA EN MSI, RECIBE COMO PARTE DE SU MANEJO
FARMACOLOGICO ANTICOAGULACION PLENA CON APIXABAN, SE DEBERA ESPERAR 48 HORAS PREVIO PROCEDIMIENTO QX DEFINITIVO,
YA SE ESTA HACIENDO PUENTE CON HBPM, LA CUAL SE AJUSTA A FUNCION RENAL. SE SUSPENDERA 12 HORAS ANTES DE
DESBRIDAMIENTO QX.
RECIBE MANEJO ATB CON CEFTRIAXONA / AMIKACINA (3 DOSIS DE LA ULTIMA).
- DIABETICO DE BASE, SE INDICA CONTROL GLUCEMICO CADA 6 HORAS.
- PACIENTE CRITICO, REQUIERE MONITORIA CONTINUA, VIGILANCIA NEUROLOGICA ESTRICTA, ALTO RIESGO DE DETERIORO, PUEDE
REQUERIR SOPORTE VENTILATORIO INVASIVO Y TRASLADO A UCI.
- POR EL MOMENTO VIGILANCIA ESTRECHA, SE REVALORARA CON RESULTADOS.

PREVIA Y POSTERIRO VALORACION, SE REALIZA LAVADO DE MANOS SEGUN PROTOCOLOS INSTITUCIONALES Y DE LA OMS, Y SE
UTILIZAN LOS EPP SUMINISTRADOS POR LA ENTIDAD PARA PROTECCION PERSONAL Y DEL PACIENTE.

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MONITORIA CONTINUA EN UCIN

BARANDAS ELEVADAS
ACOMPAÑANTE PERMANENTE
CABECERA A 30°
REPOSO ABSOLUTO
OXIGENO PARA SO2
DIETA BLANDA ASISITIDA HIPOSODICA, HIPOGLUCIDA
LEV SSN 0.9% PASA A 30CC/HORA
CEFTRIAXONA 2GR CADA 24 HORAS (INICIO 21/09/2020)
AMIKACINA 500MG CADA 24 HORAS - POR 3 DOSIS Y SUSPENDER (INICIO 21/09/2020)
ENOXAPARINA 40MG CADA 12 HORAS SC - AJUSTADO A FX RENAL
SUSPENDER DIPIRONA
OMEPRAZOL 40MG VO CADA 24 HORAS
SUSPENDER RANITIDINA
TRAMADOL 50MG CADA 8 HORAS --- VIGILAR SIGNOS DE INTOXICACION POR OPIOIDES.
LOSARTAN 50MG CADA 12 HORAS
CARVEDILOL 6.25MG CADA 12 HORAS
AMLODIPINO 10MG DIA
ATORVASTATINA 40MG NOCHE
CALCIO 600MG DIA
ACETAMINOFEN 1GR CADA 8 HORAS VIA ORAL
INSULINA GLARGINA 25U A LAS 9PM
ESQUEMA MOVIL DE INSULINA CRISTALINA SEGUN GLUCOMETRIAS
SE SOLICITA GASES ARTERIALES - DIMERO D - TROPONINA
GAMAGRAFIA V/Q
RX DE TORAX
TERAPIA REAPIRATORIA Y FISICA POR TURNO
VALORACION POR CIRUGIA MAXILOFACIAL - ORTOPEDIA
GLUCOMETRIAS PRE PRANDIALES Y A LAS 22 HORAS
CURVA TERMICA
AVISAR CAMBIOS
GRACIAS
PROFESIONAL: LFCASANOVA - LUIS FERNANDO CASANOVA ESPECIALIDAD: CIRUGIA ORAL Y
2020-09-22 11:41
CASTANO MAXILOFACIAL
CX MAXILOFACIAL
PACIENTE DE SEXO MASCULINO DE 76 AÑOS DE EDAD EL CUAL CURSA CON DIAGNOSTICO DE TRAUMA FACIAL
S/PACIENTE REFEIRE DOLOR EN HEMICRA DERECHA
O/SE EVDIENCIA EDEMA MODERADO EN HEMICARA DERECHA COMPATIBLE CON HERIDAS FACIALES VS ABRASIONES
EN AYUDA DIAGNOSTICA SE EVDIENCIA FRACTURA DE ORBITA DERECHA FRACTURA MALAR DERECHA FRACTURA CONMINUTA DE SENO
MAXIALR DERECHO HEMOSENO SECUNDARIO
A/EVOLUCION ESTACIONARIA
P/FAVOR CONTINUAR MANEJO ANALGESICO Y ANTIBIOTICO
PARACLINICOS
VALORACION POR EL SERVICIO DE NEURO CX
SE SOLICITA MATERIAL DE OSTEOSINTEIS Y PROCEDIMIENTOS.
2020-09-22 22:46 PROFESIONAL: FZAPATA - FREDY ZAPATA ESPECIALIDAD: MEDICINA GENERAL
PACIENTE DE 76 AÑOS, TRAUMATIZADO EN ACCIDENTE DE TRANSITO, CON TCE MODERADO, TRAUMA CERVICAL, FRACTURA EXPUESTA
GRADO IIIA DE DIAFISIS DE RADIO Y ULNA IZQUIERDAS, CON ANTECEDENTES DE CARDIOPATIA DILATADA (FEVI DESCONOCIDA), FA
CRONICA CON RESPUESTA VENTRICULAR CONTROLADA CHADSVASC; 2, DIABETES MELLITUS TIPO 2, HIPERPARATIROIDISMO
SECUNDARIO, ERC E 3A, EPOC SEVERO, ANTICOAGULADO CON APIXABAN, PRESENTO HOY EN LA TARDE DISNEA SUBITA Y DOLOR
PRECORDIAL, SE TOMO EKG QUE MOSTRO LA FA, NO SIGNOS DE ISQUEMIA AGUDA, , DIMERO D: < 100 NG/ML, NEGATIVO, TROPONINA
I: 0.98 NG/ML, VALORADO POR MEDICINA INTERNA QUIEN ORDENA DELTA DE TROPONINAS, SE REMITE A MEDIVALLE PARA MANEJO EN
UCI POR ALTO RIESGO POR SUS COMORBILIDADES, POR NO HABER DISPONIBILIDAD DE LABORATORIO EN LA NOCHE PARA LOS
EXAMENES ORDENADOS POR MEDICINA INTERNA Y POR ALTO RIESGO QUIRURGICO Y REQUIERE CIRUGIA URGENTE DE SU FRACTURA
DESCRITA, CODIGO DE ACEPTACION: UCIMED 0266

DIAGNOSTICOS DE EGRESO ASIGNADOS

CODIGO DIAGNOSTICO DE EGRESO
E112 DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE CON COMPLICACIONES RENALES
I420 CARDIOMIOPATIA DILATADA
I48X FIBRILACION Y ALETEO AURICULAR
J449 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA, NO ESPECIFICADA
N189 INSUFICIENCIA RENAL CRONICA, NO ESPECIFICADA
S518 HERIDAS DE OTRAS PARTES DEL ANTEBRAZO
S524 FRACTURA DE LA DIAFISIS DEL CUBITO Y DEL RADIO

YO CAMILO N/A CASTRILLON CERTIFICO QUE EL SEÑOR MARTINEZ JUAN BAUTISTA IDENTIFICADO CON CéDULA
CIUDADANíA NUMERO 2612918, QUE POR LOS HALLAZGOS CLINICOS ENCONTRADOS SE DEDUCE QUE LA CAUSA DE LOS
DAÑOS SUFRIDOS POR EL PACIENTE FUE UN ACCIDENTE DE TRANSITO

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_____________________________________
PROFESIONAL: CAMILO N/A CASTRILLON
CC - 1144064351
ESPECIALIDAD - INTERNISTA

Imprimió: ANA CECILIA MANTILLA - AMANTILLA Fecha Impresión : 2020/9/24 - 14:17:02

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Pagina No 1

HOSPITAL ORTOPÉDICO SAS

NIT: 900412444 FECHA: 24/09/2020 HORA: 14:09
HOJA DE CARGOS USUARIO: AMANTILLA
CUENTA No.: 334 PACIENTE: JUAN BAUTISTA MARTINEZ DOCUMENTOS: CC: 2612918
DIRECCION: CALLE 5E 42 10 CIUDAD: CALI TELEFONOS: 6666666
MEDICO HISTORIA: CC 2612918 FECHA INGRESO: 21/09/2020
EMPRESA: Seguros del Estado S.A. NIT: 860009578
PLAN: (23) SEGUROS DEL ESTADO 2020 AUTORIZACION Nº HO2020092002

F CARGO CARGO HAB DPTO DESCRIPCION DEL CARGO CANT VALOR VALOR TOT VLR RECO VLR NO CUB TRAN USUARIO

LABORATORIO CLINICO
21/09/2020 19290 08 CREATININA en suero orina y otros 1 13.366 13.366 13.366 0 7301 LMROZO
PROFESIONAL: LAURA MARIA ROZO
TOTAL------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1 13.366
21/09/2020 19304 08 Cuadro hemático o hemograma he 1 22.900 22.900 22.900 0 7303 LMROZO
matocrito y leucograma
PROFESIONAL: LAURA MARIA ROZO
TOTAL------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1 22.900
21/09/2020 19490 08 Glucosa (en suero LCR otros fluidos) 1 13.752 13.752 13.752 0 7304 LMROZO
PROFESIONAL: LAURA MARIA ROZO
TOTAL------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1 13.752
21/09/2020 19827 08 Protrombina tiempo PT 1 33.415 33.415 33.415 0 7302 LMROZO
PROFESIONAL: LAURA MARIA ROZO
TOTAL------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1 33.415
21/09/2020 19958 08 Tromboplastina tiempo parcial (PTT) 1 32.515 32.515 32.515 0 7300 LMROZO
PROFESIONAL: LAURA MARIA ROZO
TOTAL------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1 32.515
TOTAL LABORATORIO CLINICO---------------------------------------------------------------------------------------------- 115.948
IMAGENOLOGIA RADIOLOGICA
21/09/2020 21102 09 Brazo pierna rodilla fémur hombro 1 60.505 60.505 60.505 0 7313 CJAMAUCA
omoplato
21/09/2020 21102 09 Brazo pierna rodilla fémur hombro 1 60.505 60.505 60.505 0 7314 CJAMAUCA
omoplato
TOTAL------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 2 121.010
21/09/2020 21201 09 Radiografia de torax (PA o P A y late 1 66.230 66.230 66.230 0 7312 CJAMAUCA
ral) reja costal
TOTAL------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1 66.230
TOTAL IMAGENOLOGIA RADIOLOGICA---------------------------------------------------------------------------------------------- 187.240
DESCARGO DE MEDICAMENTOS
0206080001 02 AGUJA HIPODERMICA # 18 LAB: 3M COLOMB 4 UND 186 744 744 0 0 744
IA
0102010003 02 AMIKACINA 500 mg Amp LAB: 3M COLOMBI 2 AM 3.503 7.006 7.006 0 0 7.006
A
0101020010 02 AMLODIPINO 10 mg Tab LAB: 3M COLOMBIA 3 TAB 257 771 771 0 0 771
0101020034 02 ATORVASTATINA 20 mg Tab LAB: 3M COLOM 4 TAB 3.010 12.040 12.040 0 0 12.040
BIA
0206080023 02 CANULA NASAL DE OXIGENO ADULTO LAB: 1 UND 0 0 0 0 0 0
3M COLOMBIA
0101040002 02 CEFTRIAXONA 1 G Polvo para Reconstit 3 AM 9.398 28.194 28.194 0 0 28.194
uir LAB: 3M COLOMBIA
0102010008 02 CLORURO DE SODIO 0.9 % x 100 ml LAB: 13 UND 3.980 51.740 51.740 0 0 51.740
3M COLOMBIA
0102010013 02 CLORURO DE SODIO 0.9 % X 500 ML LAB: 8 BOLS 3.990 31.920 31.920 0 0 31.920
3M COLOMBIA
0102010087 02 ENOXAPARINA SODICA 40mg/0.4ml Solucio 0 AM 0 0 0 0 0 0
n Inyectable SOLUCION I LAB: 3M COLOM
BIA
0206080043 02 EQUIPO PARA MACROGOTEO LAB: 3M COLOMB 1 UND 2.123 2.123 2.123 0 0 2.123
IA
0206080048 02 HUMIFICADOR DE OXIGENO LAB: 3M COLOMB 1 UND 14.757 14.757 14.757 0 0 14.757
IA
0206080141 02 JERINGA 1 ML LAB: 3M COLOMBIA 4 UND 0 0 0 0 0 0
0206080054 02 JERINGA 20 ML LAB: 3M COLOMBIA 3 UND 900 2.700 2.700 0 0 2.700
Pagina No 2

CUENTA No.: 334 PACIENTE: JUAN BAUTISTA MARTINEZ DOCUMENTOS: CC: 2612918

F CARGO CARGO HAB DPTO DESCRIPCION DEL CARGO CANT VALOR VALOR TOT VLR RECO VLR NO CUB TRAN USUARIO
0206080142 02 JERINGA 3 ML LAB: 3M COLOMBIA 0 UND 300 0 0 0 0 0
0206080055 02 JERINGA 5 ML LAB: 3M COLOMBIA 1 UND 400 400 400 0 0 400
0206080147 02 LLAVE DE 3VIAS LAB: 3M COLOMBIA 1 UND 2.100 2.100 2.100 0 0 2.100
0101020021 02 LOSARTAN 50 mg Tab LAB: 3M COLOMBIA 5 TAB 1.786 8.930 8.930 0 0 8.930
0101030001 02 OMEPRAZOL 20 mg Cap LAB: 3M COLOMBIA 0 CAP 6.584 0 0 0 0 0
0102010058 02 RANITIDINA 50 mg/2 ml Amp LAB: 3M CO 4 AM 1.620 6.480 6.480 0 0 6.480
LOMBIA
0206080176 02 SET PARA BOMBA DE INFUSION LAB: 3M CO 1 UND 57.574 57.574 57.574 0 0 57.574
LOMBIA
0102010088 02 VACUNA ANTITETANICA LAB: 3M COLOMBIA 1 AM 0 0 0 0 0 0
0206080089 02 VENDA DE ALGODON LAMINADO 5 X 5 LAB: 3 UND 3.140 9.420 9.420 0 0 9.420
3M COLOMBIA
0206080093 02 VENDA ELASTICA 5 X 5 LAB: 3M COLOMBIA 3 UND 3.705 11.115 11.115 0 0 11.115
0206080094 02 VENDA ELASTICA 6 X 5 LAB: 3M COLOMBIA 1 UND 4.521 4.521 4.521 0 0 4.521
0206080096 02 VENDA YESO 5 X 5 LAB: 3M COLOMBIA 3 UND 23.107 69.321 69.321 0 0 69.321
FARMACIA---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 321.856
TOTAL DESCARGO DE MEDICAMENTOS----------------------------------------------------------------------------------------------------- 321.856
TOTAL DE CARGOS: 303.188
TOTAL DE MEDICAMENTOS E INSUMOS: 321.856
DESCUENTO EMPRESA: 0
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
HABITACIONES
TARIF. CARGO DESCRIPCION PRECIO CANTIDAD TOTAL
2020 38122 Habitación bipersonal nivel II 100.000 3 300.000
TOTAL ESTANCIA: 300.000
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SUBTOTAL CUENTA: 925.044
SUBTOTAL DESCUENTOS DE MEDICAMENTOS E INSUMOS(0%): 0
TOTAL CUENTA: 925.044
CARGO A CUENTA DE: Seguros del Estado S.A. 625.044
SALDO PACIENTE: 0
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
INGCAJA FECHA CAJERA EFECTIVO CHEQUES TARJETAS BONOS RET FTE TOTAL PAGADO

TOTAL DE ABONOS: 0
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
TOTAL CUENTA: 925.044
TOTAL DE ABONOS: 0
CARGO A CUENTA DE: Seguros del Estado S.A. 625.044
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CUALQUIER DUDA AL RESPECTO DE ESTE DOCUMENTO, POR FAVOR COMUNIQUELO A COORDINACION GENERAL
 REPUBLICA DE COLOMBIA RESOLUCIÓN 01915 28 MAY 2008

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE LOS PRESTAD ORES DE SERVICIOS DE SALUD

POR SERVICIOS PRESTADOS A VICTIMAS DE EVENTOS CATASTRÓFICOS Y ACCIDENTES DE TRÁNSITO

PERSONAS JURIDICAS -FURIPS

Fecha Radicación 24/09/2020 RG No Radicado

No Radicado anterior(Respuesta a glosa, marcar X en RG No Factura/Cuenta cobro:

I. DATOS DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

Razón Social: HOSPITAL ORTOPÉDICO SAS
Código Habilitación: 760011005502 Nit: 900412444

II. DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO CATASTR ÓFICO O EL ACCIDENTE DE TRANSITO

Primer Apellido: JUAN Segundo Apellido: BAUTISTA
Primer Nombre: MARTINEZ Segundo Nombre:
Tipo de Documento CC No Documento 2612918

Fecha de Nacimiento: 01/05/1944 Sexo: M

Dirección Residencia: CALLE 8 13 69
Departamento: VALLE DEL CAUCA Cod. 76 Telefono :
Municipio: CALI Cod. 001
Condición del Accidentado: [ ] Ocupante [ ] Peaton [ ] Conductor [X] Ciclista

III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO CATASTR ÓFICO O EL ACCIDENTE DE TRANSITO.
Naturaleza del evento:
Naturales: Sismo Accidente de transito [X] Maremoto Erupciones volcanicas Huracán
Inundaciones Avalan cha Deslizamieto de tierra Incendio Natural
Terroristas: Explosión Masacre Mina antipersonal Combate
Incendios Ataques a municipios
Dirección de la ocurrencia: VIA PALMIRA PRADERA
Fecha Evento/Accidente: 20/09/2020 Hora: 13:20:00
Departamento: VALLE DEL CAUCA Cod. 76
Municipio: PR A D ER A Cod. 563 Zona: URBANA
Descripción breve del Evento catastrófico o Accidente de Transito Enuncie las principales caracteristicas del evento / accidente:
CICLISTA SUFRE ACCIDENTE DE TRANSITO AL SER ARROLLADO POR AUTOMOVIL DE PLACA NFH018 EN LA VIA PALMIRA PRADERA

IV. DATOS DEL VEHICULO DEL ACCIDENTE DE TRANSITO

Estado de Aseguramiento: Asegurado [X] No Asegurado V. Fantasma Poliza falsa Vehiculo en fuga
Marca: VOLKSWAGEN Placa: NFH018
Tipo de servicio: Particular [X] Publico Oficial Vehiculo de emergencia
Vehiculo de servicio diplomático o consular Vehiculo de transporte masivo Vehiculo escolar
Código de la aseguradora:
Nro. de la Poliza: 1329-1464440001514-0 Intervension de la autoridad: SI NO [X]
Vigencia Desde: 22/08/2020 Hasta: 21/08/2021 Cobro Excedente: SI [ ] NO [X]

V. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHICULO

Primer Apellido: VIERA Segundo Apellido: SAAVEDRA
Primer Nombre: EUGENI0 Segundo Nombre:
Tipo documento CC Nro. Documento 14880926
Dirección Residencia -------
Departamento VALLE DEL CAUCA Cod. 76 Telefono 3148934748
Municipio Residendia PR A D E R A Cod. 563

Total Folios:

VI. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHICULO INVOLUCRADO EN EL ACCIDENTE DE TRANSITO

Primer Apellido: VIERA Segundo Apellido: SAAVEDRA
Primer Nombre: EUGENIO Segundo Nombre:
Tipo documento CC Nro. Documento 14880926
Dirección Residencia --------
Departamento VALLE DEL CAUCA Cod. 76 Telefono 3148934748
Municipio Residendia PR A D E R A Cod. 563

VII. DATOS DE REMISIÓN

Tipo Referencia Remisión[ ] Orden de Servicio [ ]
Fecha Remisión a las
Prestador que remite
Código Inscripción
Profesional que remite Cargo
Fecha de Aceptación a las
Prestador que Recibe
Código Inscripción
Profesional que recibe Cargo

VIII. AMPARO DE TRANSPORTE Y MOVILIZACIÓN DE LA VICTIMA

Diligenciar únicamente para el transportedesde el sitio del evento hasta la primera IPS (transporte primario) y cuando se realiza en ambulancia de la misma IPS.
Datos del Vehiculo Placa No.
Transporto la victima desde Hasta
Tipo de transporte Lugar donde recoge la vic tima Zona

IX. CERTIFICACION DE LA ATENCION MEDICA DE LA VICTIMA COMO PRUEBA DEL ACCIDENTE O EVENTO
Fecha ingreso 21/09/2020 a las 00:07:16 Fecha Egreso 22/09/2020 a las 23:04:45
Código de diagnostico principal de ingreso Código de diagnostico principal de Egreso S524
Otro código de diagnostico de ingreso Otro código de diagnostico principal de Egreso S518
Otro código de diagnostico de ingreso Otro código de diagnostico principal de Egreso I420
ZAPATA SABOGAL
1er Apellido del Médico o Profesional tratante 2do Apellido del Médico o Profesional tratante
FR EDY N/A
1er Nombre del Méd ico o Profesional tratante 2do Nombre del Médico o Profesional tratante
Tipo documento CC No. documento 16662827
Número de registro médico

X. AMPAROS QUE RECLAMA

. VALOR TOTAL FACTURADO VALOR RECLAMADO AL FOSYGA.
GASTOS MEDICO QUIRURGICOS 0 0
GASTOS DE TRANSPORTE Y MOVILIZACIÓN DE VICTIMAS 0 0
El total facturado y reclamado descrito en este numeral se debe detallar y hacer descripcion de las actividades, procedimientos, medicamentos, insumos, suministros y materiales, dentro
del anexo técnico numero 2.

XI. DECLARACIÓN DE LA INSTITUCIÓN PRESTAD ORA DE SERVCION DE SALUD

Como representate legal o Gerente de la Institución Prestadora de Servicios de Salud, declaro bajo la gravedad de juramento que toda la información contenida en este formulario es cierta y podrá ser
verificada por la Dirección de Financiamiento del Ministerio de Protección Social, por el Administrador Fiduciario de Solidaridad y Garantia Fosyga, por la Supe rintendencia Nacioanal de Salud o
la Contraloria General de la Republica con la IPS y las aseguradoras, de no ser así, acepto las concecuencias legales que produzca esta situación.

N O MB R E CRISTIAN
REPRESENTANTE LEGAL
SIIS 4 v.1.0-