Вы находитесь на странице: 1из 68

ФГБОУ ВО РязГМУ

Минздрава России
Кафедра хирургической
стоматологии и ЧЛХ

БОЛЕЗНИ
ПРОРЕЗЫВАНИЯ
ЗУБОВ
1
ПЛАН ЛЕКЦИИ
• Этиология, патогенез заболевания.
• Классификация.
• Клиника, диагностика, лечение
затрудненного прорезывания третьего
нижнего моляра.
• Осложнения при затрудненном
прорезывании зубов мудрости, лечение.

2
Болезни прорезывания зубов
• Задержка сроков прорезывания нормально
сформировавшегося зуба через компактную
пластинку (полная ретенция или
ретенированный зуб)
• Неполное прорезывание зуба через костную
ткань челюсти или слизистую оболочку –
неполная ретенция или полуретенированный
зуб
• Смещение или аномалия положения зуба
(дистопия или дистопированный зуб.)
• Осложнения, связанные с затрудненным
прорезыванием зуба (острый и хронический
перикоронит) 3
Ретенция зуба
(retentio dentis; лат. retentio — удерживание, задерживание;
син. задержка зуба) — задержка сроков прорезывания
нормально сформировавшегося постоянного зуба.

4
Полная ретенция
— это патологическое состояние, при
котором непрорезавшийся зуб полностью
находится в костной ткани.
Полную ретенцию зуба можно разделить на 3
степени:
I степень — толщина костной ткани от коронки
ретенированного зуба до альвеолярного края
челюсти (рентгенологически) не превышает 1
мм;
II степень — толщина костной ткани над
ретенированным зубом от 1 до 3 мм;
III степень — толщина кости над зубом
превышает 3 мм. 5
Полная ретенция

6
Ретенция зубов 1.3 и 2.3

7
Полная ретенция

8
Полуретенированный зуб — неполное
прорезывание зуба через костную
ткань челюсти или слизистую
оболочку.

9
Полуретенция зуба мудрости

10
Конусно-лучевая компьютерная томография — полуретенция зубов
1.8, 2.8, 3.8, 4.8, дистопия зубов 2.8, 4.8

11
Полуретенция зуба мудрости

12
Полуретинированный нижний третий моляр

13
Дистопия (dystopia; dys- + греч. topos — место,
положение). Это неправильное положение в зубном ряду
прорезавшегося зуба или аномалийное (смещенное)
расположение зуба в челюсти.

14
В зависимости от расположения
ретенированного или полуретенированного
нижнего зуба мудрости принято различать
следующие его положения:
• вертикальное — ось зуба расположена
параллельно оси второго моляра
• горизонтальное — ось зуба расположена
перпендикулярно к оси второго моляра
• медиально-косое — ось зуба мудрости
наклонена к оси второго моляра

15
• дистально-косое — ось зуба мудрости
наклонена под острым углом к переднему
краю ветви нижней челюсти;
• язычно-косое (язычное) — ось зуба
мудрости наклонена в язычную сторону;
• щечно-косое (щечное) — ось зуба
мудрости наклонена в щечную сторону;
• комбинированное — сочетание
предыдущих положений.

16
Варианты направления прорезывания третьих моляров нижней челюсти (С.
Асанами, Я. Касазаки, 1993):
а — медиальный наклон; б — вертикальное положение; в — дистальный
наклон; г — горизонтальное положение; д — инверсия; е — щечный наклон; ж
— язычный наклон; з — букковерсия; и — лингвоверсия 17
Медиально-косое расположение зуба мудрости

18
Медиально -косое расположение зубов мудрости
Дистально-косое расположение зуба мудрости

20
Горизонтальное расположение зуба мудрости

21
Горизонтальное расположение зуба мудрости

22
Конусно-лучевая компьютерная томография: ретенция и дистопия зуба 4.5

23
Конусно-лучевая компьютерная томография: дистопия и ретенция
зуба 2.3

24
Ортопантомография — полуретенция, дистопия зуба
3.8; полуретенция зуба 2.8

25
Ретенированный зуб 3.8
(лингвоверсия)

Ретенированный зуб 2.3

Полуретенированный зуб 3.8

26
Ретенция, дистопия (обратное направление прорезывания)
зуба 4.5

27
Дистопия зуба 4.5

28
Клиническая картина полуретенции и дистопии
(вестибулярное положение) зуба 4.8

29
При обследовании больного следует обратить
внимание на следующие моменты:

• состояние мягких тканей, окружающих зуб;


• положение нижнего зуба мудрости (или
другого ретенированного, дистопированного
зуба);
• состояние рядом стоящих зубов;
• состояние зуба-антагониста;
• состояние костной ткани.

30
Состояние мягких тканей,
окружающих зуб
Обращают внимание на:
• цвет слизистой оболочки (гиперемию,
цианотичность, анемичность);
• границу изменения цвета;
• наличие инфильтрата и флюктуации;
• состояние капюшона и характер экссудата,
выделяемого из-под него.

31
Положение нижнего зуба мудрости
• вертикальное
• горизонтальное
• медиально-косое
• дистально-косое
• язычное, щечное
• комбинированное

32
Состояние рядом стоящих зубов

1. При значительном разрушении


коронковой части второго и первого
нижнего моляра нет необходимости в их
сохранении, т.к. это может способствовать
сохранению нижнего зуба мудрости при
вертикальном его положении.

33
2. При горизонтальном (медиально-косом)
расположении нижнего зуба мудрости последний
может упираться в рядом расположенный второй
моляр и в нем возникает дефект цемента корня зуба
(на вид грязно-серого цвета). Если корень второго
моляра оголен более, чем на одну треть, то
необходимо его удалять вместе с ретенированным
зубом мудрости. В случае сохранения такого второго
моляра послеоперационный дефект сохраняется
длительное время, приводя к рецидивирующему
воспалению и развитию кист челюстей.

34
Состояние зуба-антагониста
Травма слизистой оболочки (капюшона)
зубом антагонистом значительно ухудшает
условия прорезывания зуба и отягощает
течение воспалительного процесса в
окружающих мягких тканях, что требует
изготовление разобщающей прикус каппы.

35
Состояние костной ткани
Наличие костного кармана (полулунного
разрежения) позади коронки нижнего зуба
мудрости более 2 мм указывает, что здесь
имеется источник хронического
инфицирования и возможности развития
парадентальных кист, что требует удаления
зуба мудрости.

36
Полулуние Вассмунда

37
Этиология затрудненного
прорезывания зубов
1. В процессе фило- и онтогенеза
происходят редукция нижней челюсти и
уменьшение дистального отдела
альвеолярной части. В связи с этим
нижнему зубу мудрости, который
прорезывается последним, не хватает
места для полного прорезывания.

38
2. Неправильное расположение зачатка
зуба мудрости в челюсти, патология
роста и развития самой челюсти. В
результате этого зуб оказывается
наклоненным кпереди, ко второму
моляру, реже — кнаружи, вовнутрь или
кзади (дистопия).

39
Определенное значение при затрудненном
прорезывании нижнего третьего моляра
имеют:
• отсутствие предшественника в виде молочного зуба,
отчего структура кости над зубом становится более
плотной;
• толстый и плотный компактный слой кости по наружной и
внутренней поверхности челюсти вместе с наружной и
косой линиями;
• недостаток места в альвеолярной части челюсти, из-за
чего зуб может частично располагаться в ветви;
• толстая слизистая оболочка, содержащая волокна щечной
мышцы и верхнего констриктора глотки, что создает
мягко тканевый барьер для прорезывания зуба.

40
ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ЗАТРУДНЕННЫМ
ПРОРЕЗЫВАНИЕМ
ЗУБА МУДРОСТИ
А. Непосредственные осложнения затрудненного
прорезывания :
I. Перикорониты
1. Острый:
а) серозный
б) гнойный
в) язвенный
2. Рецидивирующий хронический

41
II. Прочие осложнения
1. Осложнения в соседних зубах:
а) кариес
б) пульпит
в) периодонтит
2. Парадентальная киста
3. Невралгии III ветви тройничного нерва —
симптоматическая

Б. Осложнения перикоронитов
1. Острый гнойный периостит нижней челюсти.
2. Абсцессы, флегмоны околочелюстных мягких тканей.
3. Остеомиелиты нижней челюсти:
а) острый
б) хронический
4. Язвенный стоматит

42
Этиология перикоронита
Перикоронит возникает в результате активации обычной
микрофлоры полости рта. В ней преобладают
анаэробные и факультативно-анаэробные виды
бактерий, отмечена большая обсемененность
микроорганизмами дистального отдела нижней
челюсти.

43
Патогенез
Во время прорезывания нижнего зуба мудрости слизистая
оболочка над медиальными буграми атрофируется,
остальная часть коронки остается покрытой слизистой
оболочкой — капюшоном. В перикоронарное
пространство попадают пищевые остатки, клетки
слущенного эпителия, слизь. Оптимальная температура,
влажная среда, отсутствие света создают благоприятные
условия для развития микрофлоры, находящейся в
перикоронарном пространстве. Травма слизистой
оболочки капюшона во время жевания приводит к
образованию на ее поверхности эрозий и язв, к снижению
местного иммунитета. В результате этого развиваются
воспалительные явления в тканях, окружающих коронку
не полностью прорезавшегося зуба мудрости.
44
Патогенез
Частое травмирование капюшона и
рецидивы воспаления вызывают
хронический воспалительный процесс,
который протекает по типу хронического
маргинального периодонтита и краевого
гингивита. Наблюдают рост
грануляционной ткани в области шейки
зуба, рассасывание прилежащих участков
кости. Вследствие этого у зуба мудрости
образуется патологический костно-
десневой карман.
45
Порочный круг: отечный и набухший капюшон во
время еды подвергается постоянному
травмированию травма усиливает
воспаление, вызывая еще более выраженный отек
и утолщение капюшона ухудшается отток
экссудата из перикоронарного пространства
воспалительный процесс распространяется на
клетчатку и надкостницу позадимолярной ямки,
образуется гнойник возникает позади
молярный периостит

46
Клиническая картина
Катаральная форма
• Развивается в начале заболевания
• Жалобы на боль при жевании в области
прорезывающегося зуба мудрости
• Общее состояние удовлетворительное,
температура тела нормальная
• Отека околочелюстных тканей нет
• Определяется увеличенный и болезненный
лимфатический узел в поднижнечелюстной
области

47
• Открывание рта свободное.
• Зуб мудрости покрыт гиперемированным
и отечным капюшоном слизистой
оболочки. Из-под капюшона видны только
один или оба медиальных бугра зуба.
• Выделений из-под капюшона нет,
пальпация его болезненна.
• Катаральная форма протекает
благоприятно и при своевременном
лечении быстро купируется.

48
Острый катаральный перикоронит

49
Острый катаральный перикоронит зуба 3.8

50
Острый катаральный перикоронит зуба 3.8

51
Гнойная форма перикоронита
• Характеризуется сильной постоянной болью позади
второго моляра, усиливающейся при жевании. С
иррадиацией боли в ухо, височную область.
• Появляется боль при глотании (зубная ангина).
• Общее состояние больного нарушается, температура
тела повышается до 37,2—37,5 °С.
• Открывание рта становится ограниченным и
болезненным (воспалительная контрактура I
степени). При прогрессировании воспалительных
явлений ограничение открывания рта нарастает
(контрактура II степени).
• Поднижнечелюстные лимфатические узлы
увеличены, болезненны при пальпации.

52
• Слизистая оболочка вокруг зуба мудрости
гиперемирована, отечна как в области
инфильтрированного и приподнятого кверху
капюшона, так и в области крыловидно-
нижнечелюстной складки и нижнего свода
преддверия рта на уровне нижних моляров.
• Воспалительные явления распространяются на
слизистую оболочку небно-язычной дужки, щеки,
мягкого неба.
• При надавливании на капюшон из-под него
выделяется гнойное содержимое, возникает
резкая боль.

53
Острый гнойный перикоронит зуба 3.8

54
Язвенная форма перикоронита
• Наблюдается изъязвление лоскута.
• Процесс происходит в результате постоянной травмы его
(ущемление) зубами-антагонистами.
• Может осложниться язвенным стоматитом.
• Общее состояние больного ухудшается, температура
тела повышается, боль усиливается, появляется
гнилостный запах изо рта.
• Особенностью язвенного стоматита, который возникает
как осложнение язвенного перикоронита, является то,
что поражаются только мягкие ткани нижней челюсти,
только одна половина челюсти.
• Язвенный процесс распространяется на слизистую
оболочку щеки, чего не наблюдается при обычном
гингивостоматите.
• При язвенном перикороните зуб подлежит удалению,
при язвенном гингивостоматите инфекционного
характера удаление зуба противопоказано. 55
Клиническая картина
хронического перикоронита
• Жалобы на затрудненное жевание на стороне
поражения, болезненность капюшона над зубом
мудрости, иногда — лишь на дискомфорт в
полости рта, дурной запах от участка зуба
мудрости.
• Слизистая оболочка, покрывающая зуб
мудрости, слабо гиперемирована, безболезненна
или незначительно болезненна при пальпации.
• Из-под капюшона выделяется небольшое
количество серозной или гнойной жидкости.
56
• На поверхности слизистого капюшона можно
видеть изъязвления, край его бывает часто рубцово
изменен.
• При зондировании кармана отмечается
кровотечение.
• Пальпация тканей по наружной и внутренней
поверхностям альвеолярной части нижней челюсти
болезненна.
• Определяется
увеличенный, слегка
болезненный
поднижнечелюстной
лимфатический узел.
• Открывание рта свободное,
безболезненное
57
Позадимолярный периостит
• Возникает как осложнение гнойного
перикоронита.
• Развивается вследствие нарушения оттока
экссудата при перикороните и
распространения гнойной инфекции из
маргинального периодонта и из-под
капюшона на надкостницу
позадимолярной ямки и клетчатку
позадимолярного пространства, где
формируется абсцесс.
58
• Заболевание характеризуется клиническими
симптомами гнойного перикоронита, но
более выраженными.
• Усиливается боль, нарушается общее
состояние, появляются слабость, разбитость,
температура тела повышается до 38—38,5°С.
• Резко выражена воспалительная контрактура
(II—Ш степени), разжевывание пищи
становится невозможным, нарушается сон.
• Больной бледен, отмечается выраженный
отек тканей в заднем отделе
поднижнечелюстной и нижнем отделе
щечной области.
59
• Увеличены и болезненны поднижнечелюстные
лимфатические узлы.
• Осмотреть полость рта удается только после
насильственного разведения челюстей.
• Воспалительные изменения слизистой оболочки
вокруг прорезывающегося зуба мудрости
выражены более значительно, чем при гнойном
перикороните, и распространяются на соседние
участки слизистой оболочки полости рта.
• Пальпация капюшона и окружающих тканей резко
болезненна. В позадимолярной области
определяется инфильтрат, переходящий на
наружную, реже внутреннюю поверхность
альвеолярной части челюсти. 60
Схема распространения гноя при позадимолярном
абсцессе

а - ветвь нижней челюсти;


б - жевательная мышца;
в - медиальная
крыловидная мышца;
г - миндалина;
д - язык;
е - околоушная слюнная
железа.

61
Лечение
• Лечение преимущественно в условиях
поликлиники.
• При катаральной форме перикоронита может
оказаться эффективной только обработка
пространства под капюшоном
антисептическими растворами из шприца с
затупленной иглой.
• При гнойном перикороните проводят
перикоронаротомию — рассечение капюшона,
прикрывающего коронку зуба или его
дистальную часть. Под рассеченный капюшон
вводят небольшую тонкую полоску
перчаточной резины.
62
• Разрез при позадимолярном периостите
производят через слизистую оболочку от
основания крыловидно-нижнечелюстной
складки вниз к нижнему своду преддверия
рта.
• При воспалительной инфильтрации тканей
нижнего свода преддверия рта разрез
продолжают по альвеолярной части челюсти
на уровне моляров.
• Рану дренируют резиновой полоской.
• Необходимы систематические ежедневные
перевязки и лечение гнойной раны.
63
• Показан прием внутрь сульфаниламидных
препаратов, антибактериальных препаратов,
противовоспалительных и антигистаминных средств.
• При позадимолярном периостите после вскрытия
гнойного очага проводят курс антибиотикотерапии.
• Назначают тепловые процедуры в виде ванночек для
рта, полосканий, ингаляций;
• Физические методы лечения — УВЧ, микроволновую
терапию по 5—7 процедур, излучение гелий-
неонового или инфракрасного лазера.
• При воспалительной припухлости околочелюстных
мягких тканей, лимфадените показаны наружные
мазевые повязки, светолечение лампой соллюкс.
64
Показания к удалению зуба мудрости:
• При любом аномалийном положении,
особенно при задне-косом.
• При наличии патологических изменений в
окружающей костной ткани, даже если зуб
располагается вертикально (правильно).
• При недостатке места для полного
прорезывания.
• При повторных воспалительных процессах.

65
1 2 3

4 5 6

66
7 8 9

10 11 12

67
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!

Ваши вопросы?

68