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No 11.
FLUIDOTERAPIA EN LOS
PACIENTES QUEMADOS CRÍTICOS
Dr. Manuel Sánchez Sánchez. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
 INFO
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1 .- IN T ROD UC C I Ó N���������������������������������������������������������������������������������������� 3
1 .1 .- Re v i s i ó n h i s tó ri c a����������������������������������������������������������������������������� 3
1 .2 .- Ca rac terí s ti c as d el p ac i en te que m a do������������������������������������������������ 3
E l pac i en te q u emad o c o mo t r a um a t iza do������������������������������������������� 3
F is i o p ato l o g í a y c o mp l i c ac ione s�������������������������������������������������������� 4
M e c an i s mo s d e p ro d u c c i ó n de la que m a dur a ������������������������������������� 5
P rofu n d i d ad ������������������������������������������������������������������������������������� 6
E x ten s i ó n ����������������������������������������������������������������������������������������� 7
Cr iteri o s d e g raved ad o i s o‑gr a v e da d������������������������������������������������ 7

2 .- M A N E J O DEL PAC I ENTE Q UEM AD O������������������������������������������������������������ 8

2 .1 .- Cr iteri o s d e tras l ad o a u n i da de s de que m a dos cr it icos (Ce nt ros
S e rvi c i o s y Un i d ad es d e R e f e re ncia , CS U R)���������������������������������������� 8
2 .2 .- M a n ej o i n i c i al o p reh o s p i tala r io�������������������������������������������������������� 8
2 .3 .- M an ej o h o s p i tal ari o �������������������������������������������������������������������������� 9

3 .- F L U ID OT ER API A EN LA R EANI M ACION IN ICIA L D E L PA CIE N T E

QU E M A DO ��������������������������������������������������������������������������������������������� 1 0
3 .1 .- T ip o s d e fl u i d o s ������������������������������������������������������������������������������ 10
Cr i s tal o i d es ����������������������������������������������������������������������������������� 10
Colo i d es ����������������������������������������������������������������������������������������� 11
E x pan s o res p l as máti c o s y se gur ida d������������������������������������������������ 12
3 .2 .- P roto c o l o s ������������������������������������������������������������������������������������� 14

4 . CON CL U SI O NES��������������������������������������������������������������������������������������� 1 6

5 . BIBL IOG R AFÍ A����������������������������������������������������������������������������������������� 1 7

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ISSN: 1888-3761
 INFOCOLLOIDS no 11: FLUIDOTERAPIA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRÍTICOS
FLUIDOTERAPIA EN LOS
PACIENTES QUEMADOS CRÍTICOS
Dr. Manuel Sánchez Sánchez. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos
Unidad de Quemados Críticos. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
1.- INTRODUCCIÓN
1.1.- Revisión histórica
En los pacientes afectados por la epidemia de
cólera de 1830 se observó que, al sangrarlos, su
volumen intravascular era escaso lo que llevó a
pensar que una infusión intravenosa de agua
hervida con sal podría ser beneficiosa. Pero
hasta 1880 en que Ringer creo la solución que
lleva su nombre no se le dio importancia sufi-
ciente. Su uso se generalizó en pocos años, si
bien se vio que aunque era eficaz resultaba insu-
ficiente. En la primera Guerra Mundial se utiliza-
ron soluciones salinas y un coloide que era la
goma de acacia. Y no fue hasta finales del siglo
xx cuando se demuestra la utilidad de los coloi-
des. (1)
Baraduc (Paris 1863) y Tappeiner (Munich 1881)
fueron los primeros en apreciar que los pacien-
tes quemados también tenían perdidas de flui-
dos. Durante la primera mitad del siglo xx se
propusieron diferentes protocolos de reanima-
ción (Parascandolo 1901) con solución salina
intravenosa y subcutánea, hasta llegar a media-
dos del siglo, en que se comenzó a utilizar la
formula Parkland que ha sido considerada como
el gold estandard. Sin embargo esta formula
solo es indicativa y su utilidad se limita a ser un
punto de partida que debe ser corregido en fun-
ción de los diferentes parámetros obtenidos con
la monitorización.
1.2.- C
 aracterísticas del paciente
quemado
EL PACIENTE QUEMADO COMO
TRAUMATIZADO
Las quemaduras son el resultado de un traumatis-
mo físico o químico, que desnaturaliza las proteí-
nas tisulares y destruye los tejidos.
El paciente quemado es un paciente traumatiza-
do que presenta unas características especiales:
• Extensa superficie tisular a reparar
• Pérdida de piel (barrera), lo que implica mayor
riesgo de infecciones
• Pérdidas cutáneas de líquidos con proteínas,
minerales y micronutrientes (síndrome de defi-
ciencia agudo)
• Peor acceso venoso y más riesgo de infecciones
por catéter
• Largas estancias en UCI que hacen imprescindi-
ble un soporte nutricional prolongado
Cuando las quemaduras son extensas y profundas
se consideran graves, ocasionan una larga estan-
cia hospitalaria y dejan importantes secuelas físi-
cas y psicológicas.
Estas secuelas, pueden clasificarse en menores,
moderas y mayores (tabla 1):
• El 95% son menores e incluyen a las que afec-
tan a epidermis, a menos del 10% de superficie
corporal de dermis o a menos del 2% de super-
ficie subdérmica.
3
 Tabla 1. Sistema de graduación de severidad de la American Burn Association
menor moderada mayor
% superficie quemada en adultos <10% 10-20% >20%
% sup. quemada en jóvenes o ancianos <5% 5-10% >10%
% quemadura profunda <2 2-5 >5
Inhalación de humos no sospechada conocida
Descarga eléctrica por alto voltaje no lesión quemadura
cara, ojos, orejas, genitales,
Lugar y tipo de afectación -- circunferencial
articulaciones
Otras patologías no enfermedades concomitantes lesiones asociadas

• Las moderadas serían las epidérmicas extensas
(>50% de superficie corporal total), las dérmi-
cas entre el 10 y el 20% y las subdérmicas entre
el 2 y el 10% de superficie.
• Las mayores catalogan al paciente como que-
mado crítico y son las quemaduras dérmicas
que afectan a una superficie corporal mayor
del 20%, o mayor del 10% si nos encontramos
ante un paciente anciano o joven, o cuando
aun con menor extensión asocie quemadura
profunda, inhalación de humos, afectación
facial u otras lesiones, o bien haya sido produ-
cida por mecanismo eléctrico.
FISIOPATOLOGÍA Y COMPLICACIONES
A nivel local la quemadura presenta una zona
necrótica rodeada de una zona de estasis y esta a
su vez de una zona de hiperemia (Figura 1). Una
mala perfusión sanguínea puede hacer que la
zona de estasis evolucione hacia la necrosis, por
eso es fundamental realizar una adecuada reani-
mación en los quemados críticos.
Pero además se liberan mediadores inflamato-
rios que aumentan la permeabilidad vascular
(tanto en las zonas quemadas como en las que
no están). Este fenómeno es máximo en las
primeras 12-24 horas y puede provocar una
importante fuga de fluidos desde el espacio
intravascular al intersticial ocasionando hipo-
volemia y edemas. La hipovolemia unida a la
depresión miocárdica puede originar un esta-
do de shock.
Otro problema frecuente es la insuficiencia respi-
ratoria. Puede presentarse inicialmente por obs-
trucción de vía aérea superior o por síndrome de
inhalación de aire caliente.

Zona de coagulación Zona de éstasis

Zona de hiperemia
Epidermis
Dermis

Resucitación adecuada Resucitación inadecuada

Zona de coagulación

Zona de éstasis preservada Zona de éstasis perdida

Figura 1. Quemadura: zona de estasis, hiperemia y coagulación.

4
 INFOCOLLOIDS no 11: FLUIDOTERAPIA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRÍTICOS

La obstrucción de vía aérea superior puede ocu-
rrir en:
• quemaduras faciales profundas o cervicales cir-
cunferenciales
• lesiones térmicas supraglóticas que produzcan
edema
• en situaciones de bajo nivel de conciencia
• el síndrome de inhalación de humo caliente
condiciona la evolución, el tratamiento hídrico
y el pronóstico. Debe sospecharse cuando el
accidente tuvo lugar en espacio cerrado, el
paciente presenta quemaduras en cara, vibrisas
nasales, cejas o barba, o se acompaña de tos,
esputo carbonáceo y sibilancias.
Como consecuencia de la liberación de mediado-
res inflamatorios puede producirse una respuesta
inflamatoria sistémica (SIRS) y un distrés respira-
torio (SDRA), que junto con la sepsis de origen
cutáneo o de otro origen (neumonía asociada a
ventilación mecánica, bacteriemia por catéter, etc)
pueden llevar a fallo multiorgánico y muerte.
También se pueden ocasionar alteraciones hema-
tológicas al liberarse colágeno subendotelial que
produce activación plaquetar y de la coagulación,
provocando trombocitopenia inicial y trombocito-
sis posterior, lo que eleva el riesgo de tromboem-
bolismo.
Finalmente existen alteraciones inmunológicas,
renales, metabólicas y digestivas (Figura 2).
Respuesta de órganos y sistemas a la quemadura
Además las quemaduras pueden ocasionar sín-
dromes compartimentales. El síndrome comparti-
mental es la compresión de estructuras dentro de
un espacio cerrado que produce daño a nervios y
músculos y compromete el flujo sanguíneo. En las
quemaduras el edema y la alteración en la disten-
sibilidad de los tejidos puede ocasionar síndro-
mes compartimentales en miembros (donde el
aumento de la presión impide el flujo sanguí-
neo), en tórax (donde la falta de distensibilidad
dificulta la expansión torácica provocando pre-
siones elevadas durante la ventilación mecánica),
en abdomen (donde el aumento de presión
puede impedir una adecuada presión de perfu-
sión del riñón y de otros órganos) y también
puede haber síndrome compartimental en otras
zonas como la órbita, todo esto ha originado el
término síndrome poli-compartimental.
Tampoco debe olvidarse que el traumatismo tér-
mico puede asociarse a otros traumatismos (un
8% en nuestra estadística).
MECANISMOS DE PRODUCCIÓN DE LA
QUEMADURA
El mecanismo de producción de las quemaduras
es variado y condiciona algunas de sus caracterís-
ticas. Estos mecanismos son:
• Líquidos calientes (escaldadura): es la causa
más frecuente y suele producir quemaduras
dérmicas.
• Llama: segunda causa más frecuente y produce
quemaduras más profundas (dérmicas y sub-
dérmicas)

Sistema - Órgano Cambio precoz Cambio tardío • Contacto con objetos sólidos calientes: su pro-
Cardiovascular Hipovolemia Hiperdinamia fundidad depende de la temperatura del obje-
to y del tiempo de contacto.
Pulmonar Hipoventilación Hiperventilación
Metabólico Catabolismo Anabolismo • Contacto con agentes químicos (ácidos, álcalis,
compuestos orgánicos...): desnaturalizan las
Urinario Oliguria Diuresis
proteínas de la piel, suelen ser profundas y pro-
Gastrointestinal Íleo Hipermotilidad gresan si no se elimina el agente precozmente.
Cutáneo Hipoperfusión Hiperemia
• Electricidad: suelen ser muy profundas. Tienen
Inmunológico Inflamación Anergia puerta de entrada y salida y discurren por las
SNC Agitación Obnubilación zonas de menor resistencia (vasos y nervios), sin
embargo si pasan por zonas de mayor resisten-
Figura 2. Respuesta orgánica a la quemadura

5
 Tabla 2. Tipos de quemaduras

Profundidad
Curación
Causas Aspecto Dolor
(días)
Clasificación actual Clasificaciones antiguas
er
Superficial 1 grado o epidérmicas R. ultravioleta flash Seca Sí 3-6
Roja
Palidece con la presión

Espesor parcial superficial 2º grado o 2º grado Flash Húmeda, con ampollas Sí, por 7-20
dérmico-superficiales Escaldadura Rojo temperatura o aire
Llama Palidece a la presión

Espesor parcial profundo 3er grado o Escaldadura Húmeda o cerosa. Ampollas Sí a la presión 21, con
2º grado Aceite Color variable cicatriz
dérmico‑profundas Llama No palidece al presionar

Espesor completo + 3er grado o subdérmicas Llama Seco e inelástico No Imposible sin
(fascia, músculo) (4º grado) Química Blanco, gris, negro. cirugía
Electricidad No palidece al presionar

cia como los huesos producen gran temperatu- PROFUNDIDAD

ra y ocasionan más trombosis e isquemia de las
zonas afectadas. Si existe daño muscular libe-
ran mioglobina que puede provocar insuficien-
cia renal y si en su recorrido se encuentra el
corazón pueden ocasionar arritmias o lesiones
isquémicas.
• Flash (explosión fugaz): suele ser superficial.
• Radiación solar (que suele ser superficial) o
química (que es más profunda).
La clasificación tradicional como de 1º, 2º y 3er (y 4º)
grado está siendo sustituida por un sistema que
refleja la necesidad de intervención quirúrgica.
Las de primer grado son las superficiales o epi-
dérmicas (Ep) que no requieren cirugía. Las de
segundo grado serían las de afectación dérmica
superficial (Ds) y que actualmente se denominan
de afectación parcial superficial y las de tercer
grado se desdoblarían en afectación dérmica pro-

A B
Región %
1 Cabeza
1
Cuello
2 13 2 2 13 2 Tronco anterior
9% 9% 9% 9% Tronco posterior
1½ 1½ 1½ 1½ Brazo derecho
Brazo izquierdo
9% 9% 1½ 1½ 1½ 2½ 2½ 1½
1 Nalgas
1% B B B B Genitales
Pierna derecha
Pierna izquierda
C C C C Total
9% 9%
9% 9% 1¾ 1¾ 1¾ 1¾

Edad
Área
0 1 5 10 15 Adulto
A = ½ de la cabeza 9½ 8½ 6½ 5½ 4½ 3½
B = ½ de un muslo 2¾ 3¼ 4 4½ 4½ 4¾
C = ½ de una pierna 2½ 2½ 2¾ 3 3¼ 3½

Regla de los nueves de Wallace Diagrama de Lund and Browder

Figura 3. Cálculo de la extensión

6
 INFOCOLLOIDS no 11: FLUIDOTERAPIA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRÍTICOS

Tabla 3. Índice de gravedad de quemadura abreviado

(ABSI: Abbreviated Burn Severity Index)
La clasificación tradicional está siendo
sustituida por un sistema que refleja la Sexo:
Hombre 0
Mujer 1
necesidad de intervención quirúrgica
0-20 1
21-40 2
funda (Dp) o afectación parcial profunda y sub- Edad: 41-60 3
dérmica (Sd) o afectación completa (incluyendo 61-80 4
folículos y glándulas). La afectación completa >80 5
puede ampliarse con un signo + si afecta a mús- Traumatismo y/o Inhalación 1
culo o hueso. En todo caso la profundidad Quemadura profunda 1
requiere tiempo para definirse por lo que ini-
1-10 1
cialmente no se puede realizar una clasificación
11-20 2
definitiva. (Tabla 2).
21-30 3

EXTENSIÓN 31-40 4

% superficie corporal 41-50 5

Para la cuantificación puede utilizarse la regla
de los nueves de Wallace (figura 3).
Esta regla divide la superficie corporal en: pier-
na derecha (9+9%), pierna izquierda (9+9%),
tronco anterior (9+9%), tronco posterior
(9+9%), brazo derecho (9%), brazo izquierdo
(9%), cabeza (9%) y 1 % para genitales. Estos
porcentajes son diferentes en lactantes donde
la cabeza llega a representar un 19% de superfi-
cie corporal total, mientras que los miembros
inferiores quedan en un 15%, por eso en estos
pacientes es más recomendable usar el diagrama
de Lund y Browder que es más exacto.
En quemaduras parcheadas, el cálculo de exten-
sión puede hacerse sabiendo que la palma de la
mano representa aproximadamente un 1% de
superficie corporal.
CRITERIOS DE GRAVEDAD O
ISO‑GRAVEDAD
Los factores que más influyen en la superviven-
cia son la edad, la superficie quemada y el sín-
drome de inhalación. Se han creado diferentes
scores que tratan de medir la gravedad y que
pueden orientarnos sobre la supervivencia.
quemada (SCQ): 51-60 6
61-70 7
71-80 8
81-90 9
91-100 10
La regla de Baux que suma la edad a la superficie
corporal quemada es uno de los scores más utiliza-
dos por su sencillez. En Europa también se ha uti-
lizado mucho el ABSI (Abbreviated Burn Severity
Index) que tiene en cuenta la edad y la superficie
corporal quemada, y además, la profundidad, el
sexo y la presencia de inhalación o traumatismo
asociado.(2)
Los pacientes mayores de 65 años y los menores
de 2 años tienen peor pronóstico a igual exten-
sión y profundidad. También, el mecanismo
eléctrico y la presencia de síndrome de inhala-
ción o de síndromes compartimentales suponen
una evolución más tórpida. Y de igual forma, las
enfermedades concomitantes empeoran el pro-
nóstico, especialmente las cardiovasculares y
hepáticas.

7
 2.- M ANEJO DEL PACIENTE QUEMADO
2.1.- Criterios de traslado a
unidades de quemados criticos
(Centros Servicios y Unidades
de Referencia, CSUR)
Además de los pacientes con urgencia vital deben
ingresar en una unidad de quemados críticos
aquellos pacientes con quemaduras:
• Moderadas y mayores (>10% SCQ) ya que nece-
sitan tratamiento quirúrgico y fluidoterapia
monitorizada.
• Profundas (subdérmicas) mayores del 1-5%
SCQ.
• Localizadas en cara, cuello, genitales, manos,
articulaciones, pies y periné.
• De origen eléctrico y químico.
• Asociadas a síndrome de inhalación.
• Asociadas a síndromes compartimentales.
• En edades extremas.
• Con patología previa o lesiones asociadas.
• Asociadas a otros traumas.
El traslado debe realizarlo personal entrenado en
el medio de transporte más adecuado y con
material especifico. Así mismo debe dirigirse a un
centro capacitado, avisando previamente.
2.2.- Manejo inicial o prehospitalario
Las quemaduras superficiales y de poca exten-
sión pueden tratarse de forma ambulatoria y
solamente requieren lavado con suero estéril o
solución antiséptica. Las que afectan a la dermis
necesitarán un desbridamiento de las flictenas
rotas pudiendo dejar inicialmente las ampollas
intactas y aplicar crema antibacteriana (sulfadia-
cina argéntica) y tul graso para después vendar la
zona. Además estará indicado el uso de analgési-
cos y la profilaxis antitetánica.
8
Las quemaduras mayores requieren:
• Detener el proceso de la quemadura retirando
al paciente del lugar o del agente. En quema-
duras eléctricas por alto voltaje interrumpir
previamente la corriente y en bajo voltaje reti-
rar al paciente usando materiales aislantes. En
quemaduras por agentes químicos se lavará la
zona para disminuir su concentración lo antes
posible.
• Seguimiento de protocolos de reanimación y
atención al paciente politraumatizado. Como
en toda urgencia vital se comenzará por el
ABCDE+:
A. Airway: se debe asegurar la permeabili-
dad de la vía aérea
B. Breathing: la ventilación-respiración debe
valorarse midiendo la frecuencia respira-
toria y auscultando
C. Circulation: la situación de la circulación-
hemodinámica se conocerá a partir del
relleno capilar, tensión arterial y frecuen-
cia cardiaca
D. Disability: la disfunción del SNC se explo-
rará con la escala de Glasgow y las focali-
dades neurológicas
E+: Exposure/Environement (exposición/ambien-
te)
• Además: estabilización de columna, control de
hemorragias, etc
Posteriormente si la situación lo permite se reali-
zará una historia clínica interesándose por el
mecanismo de producción, el tiempo trascurrido,
la presencia de humo, las enfermedades previas y
los traumatismos asociados. Se medirá la tempe-
ratura y se explorará la irrigación distal de los
miembros, ya que la quemadura puede provocar
un síndrome compartimental que haga necesario
realizar escarotomías o fasciotomías. Finalmente
se cuantificará la extensión de las quemaduras y
se estimará su profundidad.
 INFOCOLLOIDS no 11: FLUIDOTERAPIA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRÍTICOS

En todo caso, la reanimación del paciente que- • Reevaluar la situación respiratoria, compro-
mado tiene algunas características a las que pres- bando que no existe obstrucción de vía aérea
tar especial atención: superior (a veces al comenzar la fluidoterapia
aumenta el edema y aparece una obstrucción
• Asegurar la vía aérea: sobre todo en presencia
que no existía previamente) o insuficiencia res-
de quemaduras faciales, esputos carbonáceos,
piratoria por afectación pulmonar. Utilización
ronquera o estridor. Oxigenoterapia e intuba-
de broncodilatadores en los pacientes con sín-
ción precoz en caso de insuficiencia respiratoria
drome de inhalación.
(taquipnea > 35 rpm, hipoventilación, bajo
nivel de conciencia, obstrucción mecánica de • Analítica y pruebas complementarias:
vía aérea o edema). Si no se procede a intubar
- Analíticamente podemos encontrar hemo-
debe realizarse una observación continua ya
concentración (por perdida de fluidos), hipo-
que al comenzar la rehidratación del paciente,
proteinemia (por la perdida de proteínas),
puede aumentar el edema y obstruir la vía
acidosis metabólica e hiperlactacidemia (por
aérea. Si sospecha de inhalación de monóxido
mala perfusión tisular), elevación de CPK (por
de carbono aportar oxigeno a altos flujos y si
rabdomiolísis sobre todo en quemaduras
sospecha de inhalación de cianidas usar hidroxi-
eléctricas y en síndromes compartimentales),
cobalamina muy precozmente. Si es necesario
elevación de troponina (por disfunción car-
se pueden utilizar broncodilatadores, pero los
diaca), hipoxemia, hipercapnia y en síndro-
corticoides no se deben usarse rutinariamente
mes de inhalación también puede elevarse la
por el riesgo de infección.
carboxihemoglobina.
• Canalizar vías venosas e iniciar fluidoterapia:
- Además de la radiología de tórax, debe reali-
En quemaduras graves es necesario tener uno o
zarse electrocardiograma (especialmente
varios accesos venosos de gran calibre para ini-
importante en las quemaduras eléctricas) y
ciar la fluidoterapia. A ser posible no deben
fibrobroncoscopia (para visualizar quemadu-
insertarse en la zona quemada.
ras supra o infraglóticas).
• Otras medidas para el traslado: retirar ropas y
- Las quemaduras eléctricas tienen característi-
objetos, solución ligeramente fría en las heridas
cas especiales y en ellas debe establecerse el
que alivian el dolor y disminuyen el daño térmi-
punto de entrada y salida. También resulta
co sobre la piel vecina, cubrir con sabanas para
imprescindible la monitorización electrocar-
evitar la hipotermia y analgesia
diográfica por la posibilidad de arritmias y se
deben descartar traumas asociados y prestar
2.3.- Manejo hospitalario atención al color de la orina (por la posibilidad
de pigmentación debida a la mioglobinuria).
• Retirada de ropas, baño con agua y jabón anti-
séptico, cobertura con pomadas antisépticas, • Fluidoterapia:
vendaje y cuidados posturales (posición semi-
- Se necesitarán abundantes cantidades de
sentada para disminuir el edema facial o eleva-
suero para reponer las perdidas, por ello el
ción de los miembros edematizados para evitar
cristaloide adecuado es el Ringer lactato que
el síndrome compartimental).
evita la acidosis hiperclorémica que provocaría
• Escarofasciotomías: Son incisiones que se realizan el suero salino en grandes cantidades. En niños
de forma urgente en caso de quemaduras circula- debe utilizarse asociado a suero glucosado al
res que provoquen síndrome compartimental, o 5% para evitar hipoglucemia (ya que poseen
de quemaduras de tórax que impiden la adecua- bajas reservas de glicógeno hepático).
da expansión respiratoria o de abdomen que
- Aunque existen discrepancias, parece ade-
provoquen hipertensión intra-abdominal.
cuado añadir coloides cuando haya pasado la

9
 fase de máxima alteración de la permeabili-
dad, es decir, a partir de las primeras 12-24
horas. (3)
- Inicialmente no necesitan transfusión de hema-
tíes por la hemoconcentración debida a la
perdida de fluidos, salvo que se asocien otras
lesiones traumáticas o que se realicen escaro-
fasciotomías. Dado que se ha demostrado aso-
ciación entre transfusión y mortalidad, no
deberían transfundirse hasta niveles de hemo-
globina entre 7-8 g/dl, excepto en pacientes
con coronariopatías o de edad avanzada en
que trataríamos de mantener la hemoglobina
en torno a 10 g/dl.
• Otras medidas: analgesia (fentanilo o remifen-
tanilo si está en ventilación mecánica y morfina
o meperidina si está en ventilación espontá-
3.- FLUIDOTERAPIA EN LA REANIMACION INICIAL
DEL PACIENTE QUEMADO
3.1.- Tipos de fluidos
CRISTALOIDES
Los cristaloides isotónicos se distribuyen funda-
mentalmente en el espacio extravascular por lo
que deberían ser usados para reponer pérdidas
de orina y pérdidas insensibles. En condiciones
ideales solo una cuarta parte se retendría en el
espacio intravascular. Su osmolaridad es de
270‑310 mOsm/l. Incluyen:
• Suero salino 0,9%, que a pesar de su nombre
no es fisiológico ya que tiene niveles supranor-
males de cloro y sodio (154 mEq/l). Cuando se
utilizan en cantidades importantes el exceso de
cloro desplaza a los bicarbonatos y produce
acidosis hiperclorémica, que ocasiona altera-
ción de la respuesta inflamatoria, coagulopatía,
disfunción renal y alteración de la perfusión
gástrica. (4) Aunque algunos estudios no encuen-
10
nea), sedación (propofol o midazolam en venti-
lación mecánica) profilaxis antitetánica, profi-
laxis de trombosis venosa profunda y de ulce-
ras de estrés, soporte nutrometabólico y reha-
bilitación.
• No debe usarse antibioterapia sistémica de
rutina, ni succinilcolina tras 72h de la quemadu-
ra por el riesgo de hiperpotasemia severa.
• Tratamiento quirúrgico: escisión temprana de
las zonas quemadas, ya que la quemadura es
un excelente medio de cultivo para bacterias y
además libera mediadores de la inflamación.
Seguida de cobertura con materiales sintéticos,
piel de cadáver o autoinjertos. Esto impide la
pérdida de líquidos y la entrada de microorga-
nismos.
tran que la acidosis hipercloremica tenga efec-
tos en la estancia, duración de la ventilación
mecánica o complicaciones renales. (5)
• Ringer lactato: en esta solución se sustituye
parte del cloruro por lactato y se añade calcio y
potasio. Al tener 45 mEq/l menos de cloro, la
posibilidad de acidosis hiperclorémica es menor.
Además parte del sodio es reemplazado por
calcio y potasio por lo que es “balanceado” y
añade 28 mEq/l de lactato que pasan a piruvato
y finalmente a bicarbonato. El problema es que
el lactato tiene una mezcla de L-lactato y
D-lactato. Este último puede tener efectos per-
judiciales como un aclaramiento un 30% más
lento (riesgo de encefalopatía) y el aumento de
la apoptosis pulmonar por restricción de la fos-
forilación. Algunos estudios han mostrado
menor tendencia al sangrado si lo comparamos
con el suero fisiológico, sin embargo otros estu-
dios no han podido demostrarlo. (6, 7)
 INFOCOLLOIDS no 11: FLUIDOTERAPIA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRÍTICOS

• Ringer etil-piruvato: se añade piruvato que
protege de los ROS (reactive species of oxygen)
que se liberan ante agresiones (sobre todo en
quemaduras, aplastamientos, etc.). Su proble-
ma es la estabilidad que se intenta conseguir
uniéndolo a calcio ionizado.
• Existen otras formulaciones que sustituyen el
lactato por acetato y malato y que contienen
una cifra de cloro entre el ringer lactato y el
suero salino. Estas formulaciones podrían evitar
los efectos adversos del D-lactato, pero aun no
existen estudios en adultos.
Otra alternativa sería la utilización de soluciones
de cristaloides hipertónicos, que pueden tener
diferentes concentraciones pero los más utilizados
son los de 7,5% (2400 mOsm/l). La base teórica de
su utilidad radica en su gran poder osmótico en
poco volumen. Además mejoran la contractilidad
cardiaca y la macro y microcirculación. Sin embar-
go los estudios realizados hasta el momento no
han mostrado los resultados esperados (8, 9) y ade-
más, el menor requerimiento de volumen no ase-
gura un menor edema intersticial, pudiendo inclu-
so producir problemas de hipernatremia, hiperos-
molaridad, hipercloremia o edema pulmonar de
aparición más tardía, por lo que su uso estaría más
indicado en el manejo inicial de pacientes trauma-
tizados, en shock hipovolémico, en Unidades de
Urgencia, y en paciente neuroquirúrgico.
COLOIDES
Son soluciones de moléculas con poder osmótico
y oncótico que persisten más en el espacio intra-
vascular, por lo que parecen más indicados que
los cristaloides para reponer este volumen. (10)
Permanece abierta una gran controversia sobre si
la utilización de los coloides produce beneficios
respecto a la utilización de los cristaloides, (11, 12)
pero por el momento los metaanálisis realizados
en pacientes críticos no han podido demostrar
disminución de la mortalidad. (13-19)
• El coloide natural es la albúmina, que se comer-
cializa en dos diluciones al 20 y al 5%. No se han
demostrado ventajas respecto a otros coloides
y cristaloides, incluso algún estudio ha presen-
tado peor pronostico con su utilización (que-
mados, hipoproteinemia). (13) Además al ser un
derivado humano no es descartable el riesgo
de transmitir enfermedades tipo hepatitis C. En
todo caso su uso estaría indicado en casos de
alergia a coloides artificiales o en aquellos
casos en que las necesidades de coloides sean
mayores a las teóricas dosis máximas permitidas
para los coloides artificiales.
Por mucho tiempo el expansor plasmático más
usado fue el plasma fresco congelado, sin
embargo, cuando se conocieron sus problemas
éste dejó de ser indicado para la expansión del
volumen intravascular y, hoy en día, su uso se
limita a defectos hemostáticos. En todo caso, la
utilización de plasma en la resucitación del
paciente quemado ha reducido significativa-
mente la cantidad de líquidos requeridos y la
aparición de hipertensión intraabdominal sin
deterioro de la función renal. (20)
• Los coloides artificiales incluyen dextranos, gela-
tinas y almidones:
- Los dextranos son producidos por la bacteria
Leuconostoc mesenteroides que genera poli-
sacáridos a partir de la sucrosa. Pueden ser de
40.000 Da (Rheomacrodex®) o de 70.000 Da
(Macrodex® ). Tienen importantes efectos
secundarios, entre los que destacan las reac-
ciones alérgicas, las alteraciones renales y las
alteraciones de la hemostasia.
- Las gelatinas son polipéptidos resultantes de
la degradación del colágeno animal. Tienen
un tamaño medio de 30-35.000 Da, que no
excede nunca de los 90.000 Da, por lo que
tienen una rápida eliminación renal y además
pueden provocar alergias, nefrosis hiperon-
cótica (a concentraciones mayores de 5,5%) e
incluso podrían transmitir la encefalopatía
espongiforme bobina.
- Los almidones son polímeros naturales de
glucosa derivados de la amilopectina, gene-
ralmente provenientes del maíz. Las solucio-
nes de almidón natural son muy inestables en
el plasma al ser rápidamente metabolizadas
por las amilasas. La hidroxietilación o esterifi-
cación en diversas posiciones de la molécula

11
 permite retardar esta hidrólisis confiriéndole
estabilidad a la solución. Los almidones más
estables y usados en clínica son los hidroxieti-
lalmidones (HES, por su nombre en inglés
hydroxy ethyl starch), y a ellos nos referire-
mos a continuación
Su acción depende de 4 parámetros:
Concentración (6% o 10%): influye sobre
todo en el efecto inicial, pues el del 6% es
iso-oncótico y el del 10% es hiper-oncótico.
Peso molecular (PM): determina la capacidad
expansora. El peso molecular determina su
actividad coloide, su farmacocinética, los efec-
tos secundarios (renales y hematológicos) y la
acumulación en plasma y tejidos. Los de
mayor PM se eliminan peor y producen mayor
acumulación en los tejidos pudiendo provocar
prurito y estimulación salivar y también son
los que producen más alteraciones en la adhe-
sión plaquetaria y en los factores VIII y Von
Willebrand
Índice de sustitución molar: es importante, ya
que una menor hidroxietilación disminuye la
protección frente a la degradación provocada
por las amilasas y ocasiona una menor acu-
mulación, aunque también una menor dura-
ción de acción.
La relación C2/C6 también determina su vida
media circulante, ya que a mayor proporción
de sustitución de hidroxietilos en posición 2
frente a 6, más lenta será la fragmentación.
También debemos referir que la amilopectina
presenta más dificultad de degradación y mayor
permanencia intravascular.
En la Tabla 4 se exponen las diferencias entre los
dos tipos de expansores basados en almidón que
en este momento existen en el mercado. Aunque
el Peso Molecular es igual no son comparables a
nivel de Índice de Sustitución Molar ni del cocien-
te de hidroxietilación; por otra parte, al ser la
fuente del almidón diferente (maíz vs. patata) no
se pueden considerar como bioequivalentes. (27)
Añadir finalmente que los procedentes de la
patata, presenta un 20-30% de amilasa, y solo un
70-80% de amilopectina respecto al 95-99% que
presenta el procedente de maíz.
12
Tabla 4. Características de los HES
Origen Características
Solvente
(almidón) PM/ISM/C2:C6
Maíz 130/0,4/9:1 Salino 0,9 %
Balanceada
Patata 130/0,42/6:1 Balanceada
El hidroxieltilalmidón 130 / 0,4 (Voluven ® y
Volulyte® ) disminuye los efectos secundarios al
tener un bajo PM (130.000 Da) y una sustitución
molar de 0,4 y compensa con un índice C2:C9 de
9 a 1, lo que le confiere una mayor resistencia a la
degradación. (21) Estas características hacen que
puedan utilizarse altas perfusiones sin riesgo de
acúmulos plasmáticos o tisulares. (22)
La asociación de hidroxietialmidón 130/0,4 al 6%
(Voluven® y Volulyte® ) al ringer lactato disminuyó
las necesidades de fluidos y formó menos edemas
que la utilización exclusiva de ringer lactato, (26)
esto también ocurrió con otros hidroxieltilalmido-
nes. (38)
Debemos destacar que las grandes diferencias
entre los coloides dificultan la realización de
metaanálisis y por tanto es difícil obtener conclu-
siones con alto grado de evidencia. Posiblemente
por ello, no se ha podido demostrar el aumento
de la supervivencia resucitando con un determi-
nado coloide al paciente crítico. (23, 24) A pesar de
esto, su utilización es habitual y forma parte de
la mayoría de los protocolos de reanimación del
paciente quemado. Cabe destacar que la World
Society of Abdominal Compartment Síndrome
(WSACS) recomienda el uso de coloides o fluidos
hipertónicos en los pacientes quemados con
riesgo de desarrollar hipertensión intraabdomi-
nal. (25)
EXPANSORES PLASMÁTICOS Y SEGURIDAD
Los requisitos generales de eficacia de una solu-
ción expansora se pueden resumir en:
• Sin efectos secundarios o toxicidad
• No problemas de almacenamiento
• No reacciones ni transmisión de enfermedades
• Barato (coste-tratamiento)
 INFOCOLLOIDS no 11: FLUIDOTERAPIA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRÍTICOS
Tabla 5. Efectos secundarios de los expansores de
volumen
Reacciones
Gelatinas > almidones
anafilácticas
Calcio Puentes de urea > fluida modificada > almidones (0)
Cristaloides
Salino hipertónico
Riñón Dextranos
Albúmina
Almidones (Heta y Hexa)
Electrolitos Almidones > almidones "balanceados"
y equilibrio
ácido‑base Almidón de patata (fosfato > almidón de maíz
Función
Almidón de patata > almidón de maíz
hepática
Cuando nos centramos en el aspecto de efectos
secundarios y/o toxicidad referidos para los dife-
rentes expansores basados en almidón (HES) o en
gelatinas (Tabla 5) encontramos que los HES
sensu lato no presentan reacciones anafilácticas
en comparación con las gelatinas. Por otra parte,
los HES basados en maíz en comparación con los
basados en patata aportan menos fosfatos y no
condicionan elevación de la bilirrubina.
Dos temas destacan y son recurrentes cuando se
habla de toxicidad de los HES: la función renal y
las alteraciones de la coagulación.
• En lo que respecta a las alteraciones de la coa-
gulación estamos de acuerdo con De Jonghe et
al (28) en que se asocia –por efecto dilucional– a
la infusión de grandes cantidades de todos los
fluidos de resucitación. La trascendencia clínica
de esta alteración de la coagulación es mínima
como recientemente han demostrado Schramko
et al (29) comparando HES 130/0,4 vs. gelatinas
en pacientes tras cirugía cardiaca. Por otra
parte, se ha referido que los expansores que
más alteran la coagulación son los dextranos y
los HES de muy alto pm y de alto grado de sus-
titución (200/0,62) o los de elevada razón de
hidroxietilación (200/0,5/13:1) en comparación
con los HES rápidamente degradables
(200/0,5/6:1) y con las gelatinas. Es de destacar
que Hardy et al (30) refieren que el aporte de
Voluven® (HES 130/0,4) a una dosis tan elevada
como 50 ml/kg no produce (o condiciona míni-
mas) alteraciones sobre la coagulación, siendo
además el expansor que menos la altera.
• En lo que respecta a las alteraciones de la fun-
ción renal existe más controversia y publicacio-
nes con resultados contradictorios. Ahora bien,
las más recientes publicaciones nos hablan de
resultados favorables con el empleo de HES de
última generación (HES 130/0,4):
- Godet et al (31) no encuentran diferencias en
un estudio prospectivo en 65 pacientes que
compara HES 130/0,4 vs. Gelatinas en la susti-
tución de volumen preoperatorio en pacien-
tes quirúrgicos con alteración previa de la
función renal e indica que ninguna de las dos
soluciones expansores empeora la deteriora-
da función renal.
- Sakr et al, (32) refieren que la administración de
HES en una población de pacientes críticos
(sepsis, cáncer hematológico ...) no influencia
negativamente la función renal ni aumenta la
necesidad de técnicas dialíticas
- Finalmente, Mahmood et al (33) comparando
los efectos sobre la función renal de la expan-
sión con gelatinas o con HES 130/0,4 en
pacientes tras cirugía de aorta abdominal,
concluyen que expansión de volumen con
HES mejora la función renal y reduce la agre-
sión a ese nivel.
HES e inflamación
Independientemente de mantener la estabilidad
de los parámetros hemodinámicos en pacientes
quemados, traumáticos, en situación de shock o
tras estrés quirúrgico, estudios recientes indican
que los HES pueden tener propiedades anti-
inflamatorias (34) y efectos beneficiosos frente a la
agresión por reperfusión, reduciendo tanto la
fuga capilar en el paciente traumático (35) como la
hipoxia esplácnica (36) y el daño pulmonar durante
la cirugía aórtica. (37)
Ya Vlachou et al, (38) en su magnífico estudio pros-
pectivo, controlado y aleatorizado sobre HES en
pacientes quemados críticos, indicaron que estos
13
 tenían efectos beneficiosos en los pacientes trau-
máticos y en los sometidos a cirugía mayor debi-
do a su poder expansor y a sus propiedades anti-
inflamatorias. Los autores concluyen en su estu-
dio que estos efectos se confirman en los pacien-
tes quemados críticos pues con su aporte se
precisa menor aporte de fluidos, se presenta
menos edema intersticial y se reduce la respues-
ta inflamatoria.
Aunque algunos autores han considerado que los
efectos antiinflamatorios de los HES podían ser
solo secundarios a la mejoría que inducen en la
microcirculación y en la oxigenación tisular, hoy
por hoy conocemos que –además– determinados
HES (200/0,62) ejercen un efecto inhibidor sobre
diferentes estadios del reclutamiento de neutrófi-
los y que este efecto depende del nivel del estímu-
lo inflamatorio. Ello parece estar asociado tanto
con una reducida expresión de las moléculas de
adhesión como con una disminución en la produc-
ción de chemocinas. In vivo, se ha descrito que
efectos similares pueden ejercer un alto nivel de
protección frente a los fenómenos de isquemia-
reperfusión. (39) Por otra parte, recientemente Xie
et al (40) han demostrado que el aporte de HES
(130/0,4 – Voluven®) en pacientes sépticos regula
hacia la normalidad (down-regulation) la hiper-
respuesta inflamatoria. La explicación aportada es
que ese efecto beneficioso se consigue a través de
la inhibición de la vía TLRs/NF-kB y de la reducción
de los niveles plasmáticos de FNT-alfa y de IL-6.
3.2.- Protocolos
Por todo lo anterior, la reanimación debe comen-
zarse con Ringer lactato y añadir posteriormente
coloides para intentar limitar el excesivo aporte
de volumen.
Los requerimientos de fluidos pueden calcularse
en función del peso y de la superficie quemada
tal y como propone la formula Parkland:
• Primeras 24 h: 4 ml x % superficie quemada
(excluyendo las quemaduras superficiales) x kg
de peso, de los cuales la mitad se aportará en
las primeras 8 h y el resto en las 16 h posterio-
res. Debería aportarse en forma constante para
evitar tanto hipovolemia como edemas
14
• Segundas 24 horas: coloides 0,3-0,5 cc x %
superficie quemada x kg de peso y el resto de
necesidades de volumen cubrirlas con sueros
glucosados
Se ha discutido mucho sobre si esta formula infra-
estima los requerimientos, (41) pero también se ha
advertido de que el exceso de cristaloides puede
dar el fenómeno llamado “fluid creep” que incre-
menta la morbilidad (42) y por eso se ha propuesto
la “hipovolemia permisiva”, (43) la cual, solo será
posible con una meticulosa monitorización y aña-
diendo hidroxietilalmidones de nueva generación
(HES 130/0.4).
En niños puede estar más indicada la formula de
Carvajal que consiste en aportar 5000 cc/m2 de
superficie corporal quemada (SCQ) + 2000 cc /m2
superficie corporal total (SCT), la mitad en las
primeras 8 horas y la otra mitad en las 16 horas
siguientes, en forma de Ringer, al que se le añade
12,5 g/l de albúmina a partir de las 8 horas. Y el
segundo día se reduce a 3700/m2 SCQ+ 1500/m2
SCT a ritmo constante.
Pero estas formulas solo sirven como orientación
inicial, ya que no consideran: edad, severidad,
lesiones asociadas o co-morbilidades. Por eso es
necesario monitorización para realizar un ajuste
individualizado.
La monitorización debe incluir: frecuencia cardia-
ca, tensión arterial, pulsos distales, relleno capi-
lar, compromiso circulatorio distal por síndrome
compartimental y sobre todo diuresis horaria. El
objetivo debe ser mantener la diuresis entre 0,5 y
1 ml/kg, o algo más en el caso de los niños y de
los quemados eléctricos.
Esta monitorización puede completarse en los
casos graves con métodos más invasivos.
Clásicamente se han utilizado las presiones de
llenado (presión venosa central y presión capilar
pulmonar) sin embargo se ha comprobado que
estas presiones no son buenos indicadores de
precarga y en la búsqueda de alternativas cada
vez es más frecuente utilizar la termodilución
trasnpulmonar con monitor PiCCO. Esta técnica
nos informa del estado hídrico del paciente
mediante el cálculo del gasto cardiaco, del volu-
men sanguíneo intratorácico, del agua extravas-
 INFOCOLLOIDS no 11: FLUIDOTERAPIA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRÍTICOS

cular pulmonar y de la variación del volumen sis- Además la perfusión inadecuada puede detectar-
tólico. Otra monitorización que debe recomen- se mediante una baja saturación venosa central
darse es la medición de presión intraabdominal a de oxigeno o una elevación del lactato y del
través de la sonda vesical para detectar precoz- NTproBNP.
mente síndromes compartimentales abdomina-
Nosotros hemos desarrollado un protocolo inicial
les, (44, 45) sobre todo en pacientes que precisen
que recoge la formula Parkland como punto de
resucitación con fluidos superior a 300 ml/
partida pero que es modificada en función de los
kg/24 h. (46) La hipertensión intraabdominal y su
parámetros obtenidos de la monitorización. Así
grado extremo que es el síndrome compartimen-
mismo se elige el Ringer lactato como cristaloide a
tal abdominal es frecuente en los pacientes que-
infundir (aunque podría sustituirse en el futuro por
mados críticos con quemadura mayor del 30% y
las prometedoras formulaciones que sustituyen el
que requieren mucho fluido de reposición y se
lactato por malato) y se mantiene también el
asocia a mortalidad elevada. (47, 48) Varios estudios
segundo día ya que en los quemados críticos el
han demostrado la relación entre PIA y fluidos
volumen requerido para ese día aun es elevado.
administrados (8, 49‑50) por lo que es lógico pensar
Como coloides el hidroxieltilalmidón (HEA
que el uso de coloides podrá disminuir la inciden-
130/0,4 ‑ Voluven® y Volulyte®) parece ser un buen
cia de hipertensión intraabdominal.
expansor sin apenas efectos secundarios (figura 4).

Hospital Universitario Servicio de Medicina Intensiva

La Paz
Comunidad de Madrid
Unidad de Quemados Críticos

Protocolo de aporte de volemia en la fase de

resucitación inicial tras quemadura grave
• Cálculo de requerimientos según fórmula del Parkland (4 ml x kg x SCTQ), aportándose
en forma de Ringer Lactado.
• A partir de la primera hora, se modifica la velocidad de infusión de acuerdo a:
- diuresis (0,5-1 ml x kg x h; > 1 ml x kg x h si el paciente presenta quemadura eléctrica)
- y/o monitorización PiCCo: índice cardiaco [> 2,2 l/mn/m2], volumen sanguíneo intra-
torácico [aproximarse a 600 ml/m2, procurando no pasar de 800 ml/m2] y agua extra-
vascular pulmonar [< 10]).
• A las 12-24 horas, se introducen coloides (Voluven®) a 0,2 ml x kg x SCTQ, mantenién-
dose la infusión de RL ajustándose a parámetros de diuresis y PiCCo. Esta pauta se
mantiene durante 48 horas.
• A las 48 horas, se mantiene el coloide a la misma velocidad de infusión —hasta estabi-
lización del paciente— permutándose el RL por glucosado al 5% con iones. Se inicia
soporte nutricional específico.
• Si tras adecuada reposición volémica se objetiva bajo índice cardiaco con manteni-
miento de la acidosis láctica inicial (mal aclaramiento del ácido láctico), se iniciará el
aporte de drogas vasoactivas (noradrenalina) y/o inotropos (dobutamina).

Figura 4. Protocolo de Actuación al Ingreso en la Unidad del Quemados Críticos

15
 4. CONCLUSIONES
• En el paciente quemado crítico pueden liberarse mediadores
inflamatorios que aumentan la permeabilidad vascular y provo-
can hipovolemia y edemas

• La actuación inicial consistirá en detener el proceso de la que-

madura y tratar la urgencia vital asegurando la vía aérea,
siguiendo los protocolos de atención al paciente politraumati-
zado y canalizando vías venosas para iniciar la fluidoterapia

• La fluidoterapia es fundamental en la fase inicial y debe comen-

zarse con Ringer lactato, añadiéndose a las 12 horas un coloide.

• El HEA 130/0,4/9:1 (Voluven® y Volulyte®) ha demostrado ser el

coloide más idóneo

16
 INFOCOLLOIDS no 11: FLUIDOTERAPIA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRÍTICOS
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Compartment Syndrome. I. Definitions Intensive Care Med 2006;30:1722-32. DOI

FICHA TÉCNICA
Este medicamento está sujeto a seguimiento adicional, lo que agilizará la detección de nueva información sobre su seguri-
dad. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas. Ver la sección 4.8, en la que se
incluye información sobre cómo notificarlas. 1.  NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Voluven® y Volulyte® 6% solución para
perfusión. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Voluven® 6%: 1000 ml de solución para perfusión contie-
nen: Poli (O-2-hidroxietil) almidón: 60,00 g (Sustitución molar: 0,38-0,45; Peso molecular medio: 130.000 Da). Cloruro de
sodio: 9,00 g. Electrolitos: Na+: 154 mmol; Cl-: 154 mmol. Osmolaridad teórica: 308 mosmol/l. pH: 4,0-5,5. Acidez titulable:
< 1,0 mmol NaOH/l. Volulyte® 6%: 1000 ml de solución para perfusión contienen: Poli (O-2-hidroxietil) almidón 60,00 g (Sus-
titución molar: 0,38-0,45; Peso molecular medio: 130.000 Da). Acetato sódico trihidrato: 4,63 g. Cloruro sódico: 6,02 g. Clo-
ruro potásico: 0,30 g. Cloruro magnésico hexahidrato: 0,30 g. Electrolitos: Na+: 137,0 mmol/l; K+: 4,0 mmol/l; Mg++: 1,5 mmol/l;
Cl-: 110,0 mmol/l; CH3COO -: 34,0 mmol/l. Osmolaridad teórica: 286,5 mosm/l. Acidez titulable: < 2,5 mmol NaOH/l. pH: 5,7-6,5.
Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA. Solución para perfusión. Solu-
ción transparente o ligeramente opalescente, incolora a ligeramente amarilla. 4. DATOS CLÍNICOS. 4.1. Indicaciones tera-
péuticas. Tratamiento de la hipovolemia causada por hemorragia aguda cuando el tratamiento sólo con cristaloides no se
considere suficiente (ver secciones 4.2, 4.3 y 4.4). 4.2. Posología y forma de administración. Para perfusión intravenosa.
El uso de soluciones de hidroxietil-almidón (HEA) se debe restringir a la fase inicial de restauración del volumen y no
se deben utilizar durante más de 24 h. Los primeros 10-20 ml se deben perfundir lentamente y bajo estrecha vigilancia del
paciente para detectar lo antes posible cualquier reacción anafiláctica/anafilactoide. La dosis diaria y la velocidad de perfu-
sión dependen de la pérdida de sangre del paciente, del mantenimiento o restablecimiento de la hemodinámica y de la hemo-
dilución (efecto dilución). La dosis máxima diaria es de 30 ml/kg de Voluven® o Volulyte® 6%. Se debe utilizar la dosis efecti-
va más baja posible. El tratamiento debe ser guiado por una monitorización hemodinámica continua, para que la perfusión se
detenga en cuanto se hayan alcanzado los objetivos hemodinámicos adecuados. No se debe exceder la dosis máxima diaria
recomendada. Población pediátrica: Los datos en niños son limitados por tanto, no se recomienda el uso de medicamentos
que contengan hidroxietil-almidón en esta población. Para las instrucciones de uso referirse al epígrafe 6.6. 4.3. Contrain-
dicaciones. - Hipersensibilidad a los principios activos o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1. - Sepsis. - Pa-
cientes quemados. - Insuficiencia renal o terapia de reemplazo renal. - Hemorragia intracraneal o cerebral. - Pacientes críticos
(normalmente ingresados en la unidad de cuidados intensivos). - Hiperhidratación. - Edema pulmonar. - Deshidratación. - Hi-
perpotasemia grave (Volulyte® 6%). - Hipernatremia grave o hipercloremia grave. - Insuficiencia hepática grave. - Insuficien-
cia cardiaca congestiva. - Coagulopatía grave. - Pacientes trasplantados. 4.4. Advertencias y precauciones especiales de
empleo. Debido al riesgo de reacciones alérgicas (anafilácticas/anafilactoides), el paciente se debe monitorizar estrechamen-
te y la perfusión se debe iniciar a velocidad baja (ver sección 4.8). Cirugía y trauma: No hay datos robustos de seguridad a
largo plazo en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos y en pacientes con trauma. Debe valorarse cuidadosamente
el beneficio esperado del tratamiento frente a la incertidumbre con respecto a la seguridad a largo plazo. Se deben considerar
otras opciones de tratamiento disponibles. La indicación para la reposición de volumen con HEA se tiene que valorar cuida-
dosamente, y es necesaria una monitorización hemodinámica para el control del volumen y de la dosis (ver también sección
4.2.). Se debe evitar siempre una sobrecarga de volumen debido a una sobredosis o a una perfusión demasiado rápida. Se
debe ajustar cuidadosamente la dosis, en particular en pacientes con problemas pulmonares y cardiocirculatorios. Se deben
controlar estrechamente los electrolitos séricos, el equilibrio hídrico y la función renal. Los medicamentos que contienen hi-
droxietil-almidón están contraindicados en pacientes con insuficiencia renal o terapia de reemplazo renal (ver sección 4.3).
Se debe interrumpir el tratamiento con hidroxietil-almidón al primer signo de daño renal. Se ha notificado un incremento de
la necesidad de terapias de reemplazo renal hasta 90 días después de la administración de hidroxietil-almidón. Se recomien-
da un seguimiento de la función renal en los pacientes durante al menos 90 días. Se debe tener especial precaución al tratar
a pacientes con insuficiencia hepática o con trastornos de la coagulación sanguínea. En el tratamiento de pacientes hipovo-
lémicos, también se debe evitar una hemodilución grave como consecuencia de la administración de altas dosis de soluciones
de hidroxietil-almidón. En el caso de administración repetida, se deben controlar cuidadosamente los parámetros de coagu-
lación sanguínea. Interrumpir el uso de hidroxietil-almidón al primer signo de coagulopatía. No se recomienda el uso de me-
dicamentos que contengan hidroxietil-almidón en pacientes sometidos a cirugía a corazón abierto en asociación con bypass
cardiopulmonar, debido al riesgo de hemorragia excesiva. En el caso de Volulyte®, se debe prestar especial atención a pacien-
tes con anomalías electrolíticas como hipercalemia, hipernatremia, hipermagnesemia e hipercloremia. En alcalosis metabóli-
ca y en aquellas situaciones clínicas en que deba evitarse una alcalinización, deben ser elegidas soluciones salinas como un
producto similar que contenga HES 130/0,4 en una solución de cloruro sódico 0,9% en lugar de soluciones alcalinizantes

18
 INFOCOLLOIDS no 11: FLUIDOTERAPIA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRÍTICOS

como Volulyte® 6%. Población pediátrica: Los datos en niños son limitados por tanto, no se recomienda el uso de medicamen-
tos que contengan hidroxietil-almidón en esta población (ver sección 4.2). 4.5. Interacciones con otros medicamentos y
otras formas de interacción. En el caso de Volulyte®, no se conocen interacciones con otros medicamentos o productos
nutricionales hasta la fecha. Se debe prestar atención a la administración concomitante de medicamentos que pueden causar
retención de sodio o de potasio. En el caso de Voluven® 6%, no se han realizado estudios de interacciones. En relación al
posible aumento de la concentración de amilasa sérica durante la administración de hidroxietil-almidón y su interferencia con
el diagnóstico de pancreatitis, ver la sección 4.8. 4.6. Fertilidad, embarazo y lactancia. Embarazo. No se dispone de datos
clínicos sobre el uso de Voluven® y Volulyte® 6% durante el embarazo. Existen datos limitados de estudios clínicos sobre el
uso de una dosis única de HEA 130/0,4 (6%) en mujeres embarazadas sometidas a cesárea con anestesia raquídea. No se ha
detectado ninguna influencia negativa de HEA 130/0,4 (6%) en NaCl 0,9% en la seguridad de las pacientes; tampoco se de-
tectó ninguna influencia negativa sobre los neonatos (ver sección 5.1). Estudios en animales con un producto similar que
contiene HES 130/0,4 en una solución de cloruro sódico 0,9% no indican efectos perjudiciales respecto al embarazo, desa-
rrollo embriofetal, parto o desarrollo postnatal (ver sección 5.3). No se ha observado evidencia de teratogenicidad. Volulyte®
6% o Voluven® 6% deben ser utilizados durante el embarazo sólo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el
feto. Lactancia. Se desconoce si el hidroxietil almidón se excreta a través de la leche materna humana. No se ha estudiado la
excreción del hidroxietil-almidón en la leche de animales. La decisión sobre continuar/discontinuar la lactancia o continuar/
discontinuar la terapia con Voluven® o Volulyte® 6% se debe tomar teniendo en cuenta el beneficio de la lactancia para el
niño y el beneficio de la terapia con Voluven® o Volulyte® 6% para la mujer. No se dispone actualmente de datos clínicos sobre
el uso de Voluven® 6% en mujeres en periodo de lactancia. 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maqui-
naria. Voluven® o Volulyte® 6% no ejerce influencia sobre la capacidad para conducir o utilizar maquinaria. 4.8. Reacciones
adversas. Las reacciones adversas se dividen en: muy frecuentes (≥  1/10), frecuentes (≥  1/100, <  1/10), poco frecuentes
(≥ 1/1000, < 1/100), raras (≥ 1/10.000, < 1/1000), muy raras (< 1/10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir
de los datos disponibles). Trastornos de la sangre y del sistema linfático. Raras (a dosis elevadas): Con la administración de
hidroxietil almidón pueden aparecer alteraciones de la coagulación sanguínea dependiendo de la dosis. Trastornos del siste-
ma inmunológico. Raras: Los medicamentos que contienen hidroxietil-almidón pueden dar lugar a reacciones anafilácticas/
anafilactoides (hipersensibilidad, síntomas leves de gripe, bradicardia, taquicardia, broncoespasmo, edema pulmonar no car-
díaco). En el caso de que aparezca una reacción de intolerancia la perfusión se debe interrumpir inmediatamente e iniciar el
tratamiento médico de emergencia apropiado. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo. Frecuentes (dosis dependiente):
La administración prolongada de altas dosis de hidroxietil-almidón puede causar prurito (picor) que es un efecto indeseable
conocido de los hidroxietil almidones. El picor puede no aparecer hasta semanas después de la última perfusión y puede
persistir durante meses, en el caso de Volulyte®. Exploraciones complementarias. Frecuentes (dosis dependiente): La concen-
tración del nivel de amilasa sérica puede aumentar durante la administración de hidroxietil almidón y puede interferir con el
diagnóstico de la pancreatitis. La amilasa elevada es debido a la formación de un complejo enzima-sustrato de amilasa y hi-
droxietil-almidón sujeto a una baja eliminación y no debe considerarse diagnóstico de pancreatitis. Frecuentes (dosis depen-
diente): A altas dosis los efectos de dilución pueden dar lugar a la correspondiente dilución de los componentes de la sangre
tales como los factores de coagulación y otras proteínas plasmáticas y a una disminución del hematocrito. Trastornos hepa-
tobiliares. Frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles): Daño hepático. Trastornos renales
y urinarios. Frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles): Daño renal. Notificación de sospe-
chas de reacciones adversas. Es importante notificar las sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autoriza-
ción. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales
sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamen-
tos de Uso Humano, http://www.notificaram.es. 4.9. Sobredosis. Como con todos los sustitutos de volumen, la sobredosifi-
cación puede dar lugar a una sobrecarga del sistema circulatorio (ej. edema pulmonar). En este caso, se debe interrumpir
inmediatamente la perfusión y si fuera necesario se debe administrar un diurético. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS.
Ver Ficha Técnica completa. 6. CARACTERÍSTICAS FARMACÉUTICAS. 6.1. Lista de excipientes. Hidróxido sódico (para
ajuste de pH). Ácido clorhídrico (para ajuste de pH). Agua para preparaciones inyectables. 6.2. Incompatibilidades. En au-
sencia de estudios de compatibilidad, este medicamento no se debe mezclar con otros productos. En el caso de Voluven®, si
en casos excepcionales se necesitara realizar una mezcla con otros medicamentos, se tiene que tener un especial cuidado en
lo que se refiere a la compatibilidad (enturbiamiento o precipitación), inyección aséptica y una buena mezcla. 6.3. Periodo de
validez. a) Caducidad del producto en su envase comercial: Para Voluven®- Botella de vidrio: 5 años, Bolsa Freeflex: 3 años,
Bolsa de PVC: 2 años. Para Volulyte®- Frasco de vidrio: 4 años, Bolsa Freeflex: 3 años. b) Caducidad después de la primera
apertura del envase: Se debe utilizar el producto inmediatamente después de abrir el envase. 6.4. Precauciones especiales
de conservación. Este medicamento no requiere condiciones especiales de conservación. No congelar. 6.5. Naturaleza y
contenido de los envases. Frascos de vidrio incoloro tipo II con tapón de caucho halobutilo y cápsula de aluminio. Para Volu-
lyte®: 1 x 250 ml, 10 x 250 ml; 1 x 500 ml, 10 x 500 ml. Y para Voluven®: 10 x 250 ml, 10 x 500 ml. Bolsa de poliolefina (Freeflex)
con sobrebolsa. Para Volulyte®: 1 x 250 ml, 20 x 250 ml, 30 x 250 ml. 35 x 250 ml, 40 x 250 ml. 1 x 500 ml, 15 x 500 ml, 20 x
500 ml. Y para Voluven®: 10 x 250 ml, 20 x 250 ml, 40 x 250 ml, 10 x 500 ml, 15 x 500 ml, 20 x 500 ml. Bolsa de PVC: 25 x
250 ml, 15 x 500 ml. Es posible que no todos los tamaños de envase sean comercializados. 6.6. Precauciones especiales de
eliminación y otras manipulaciones. Para un solo uso. Para uso inmediato tras apertura del frasco o bolsa. No utilizar pasa-
da la fecha de caducidad. La solución no utilizada se debe eliminar. Utilizar únicamente soluciones transparentes y libres de
partículas y envases intactos. Retirar la sobrebolsa de la bolsa de poliolefina (freeflex) y bolsa de PVC previamente a su uso.
La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se realizará de
acuerdo con la normativa local. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. FRESENIUS KABI DEUTS-
CHLAND GmbH. 61346 Bad Homburg v.d.H. Alemania. 8. NÚMERO DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. Vo-
luven® 6%: 64.001. Volulyte® 6%: 70228. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZA-
CIÓN. Voluven® 6%: Fecha de la primera autorización: agosto 1999. Fecha de la última revalidación: Agosto 2004. Volulyte®
6%: Noviembre 2008. 10. FECHA DE LA REVISIÓN (PARCIAL) DEL TEXTO. 01/2014. 11. RÉGIMEN DE PRESCRIPCIÓN Y
DISPENSACIÓN. Voluven® 6% y Volulyte®. Medicamento sujeto a prescripción médica. Uso hospitalario. Excluido de la finan-
ciación del SNS.

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 El tándem
perfecto
HidroxiEtilAlmidón 130/0,4/6% HidroxiEtilAlmidón 130/0,4/6%
Solución Salina al 0,9% Solución Polielectrolítica Balanceada

ED.: 01/11
2088

HidroxiEtilAlmidón 130/0,4/6% HidroxiEtilAlmidón 130/0,4/6%

Solución Salina al 0,9% Solución Polielectrolítica Balanceada