la primera consulta y la identificación, así como el nombre y los apellidos del

Expediente clínico: Historia profesional que presta la asistencia.

Clínica
NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.
Esta norma, establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y
administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo,
archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad
del expediente clínico.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Se obtendrá información sobre la existencia de enfermedades hereditarias
en el marido, hijos ya nacidos y parientes de primer grado (padres y
hermanos), y de las enfermedades con predisposición familiar y que pueden
repercutir en el embarazo actual (diabetes mellitus, hipertensión arterial,
embarazo múltiple, etc.).

Esta norma, es de observancia obligatoria para el personal del área de la
salud y los establecimientos prestadores de servicios de atención médica de
los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios.
Expediente clínico, al conjunto único de información y datos personales de
un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la
atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de
documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos,
electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en
los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en
su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en
la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas
aplicables
reconocimiento de la titularidad del paciente sobre los datos que proporciona
al personal del área de la salud. o anterior ratifica y consolida el principio
ético del secreto profesional.
ANTECEDENTES MÉDICOS
Se deben revisar los antecedentes médicos y quirúrgicos de la mujer,
investigando la existencia de enfermedades que pueden influir en el
resultado del embarazo o empeorar por la gestación (cuadro 8-1).
Enfermedades como cardiopatías, epilepsia, diabetes mellitus, etc., pueden
requerir la consulta con el especialista p ara su adecuada asistencia duran
te el embarazo.
Se debe interrogar sobre el consumo de fármacos, prescritos y no
prescritos, y su posología, así como sobre antecedentes de alergias
farmacológicas.

son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que

los genera, cuando éste, no dependa de una institución. En caso de
instituciones del sector público, además de lo establecido en esta norma,
deberán observar las disposiciones que en la materia estén vigentes
 el paciente en tanto aportante de la información y beneficiario de la atención
médica, tiene derechos de titularidad sobre la información para la protección
de su salud, así como para la protección de la confidencialidad de sus datos,
en los términos de esta norma y demás disposiciones jurídicas que
resulten aplicables.

Deberá contar con:

1.- Historia Clínica. deberá tener, en el orden señalado, los apartados
siguientes: ANTECEDENTES REPRODUCTIVOS
 Interrogatorio → Ficha de identificación, AHF, APP, APNP, Se deben evaluar los antecedentes reproductivos obteniendo información
Padecimiento actual e interrogatorio por aparatos y sistemas sobre las complicaciones que han ocurrido en los embarazos anteriores, si
los hubiera (cuadro 8-2). Determinadas complicaciones obstétricas, como
 Exploración física → Habitus exterior, signos vitales (temp/ TA/
aborto habitual, crecimiento intrauterino restringido o parto pretérmino,
FC/ FR) peso, talla, exploración de cabeza, cuello, tórax,
tienen tendencia a repetirse en embarazos sucesivos. En el caso del
abdomen, miembros, genitales.
antecedente de cesárea, se debe obtener información sobre la indicación y
 Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio,
el tipo de incisión que se realizó sobre el útero, ya que influye sobre la
gabinete y otros
elección de la vía del
 Diagnóstico y problemas clínicos parto de la gestación actual.
 Pronostico
 Tratamiento e indicaciones medicas
 Nombre completo, cedula profesional y firma del medico

HISTORIA CLINICA

La historia clínica debe registrar los datos relevantes con claridad, de forma
que la información pueda ser utilizada de forma inequívoca por parte de
todos los individuos que prestan la asistencia sanitaria. Es aconsejable
utilizar un documento con un formato estándar, que será utilizado más
adelante para consignar la evolución del embarazo. En la primera consulta
prenatal se debe recoger información sobre los puntos que se desarrollan a
continuación.

IDENTIFICACIÓN
Se deben registrar el nombre, los apellidos, la dirección personal y
profesional, y el teléfono. Y también se deben consignar la edad, la fecha de

ESTILO DE VIDA
En la primera consulta prenatal se debe obtener información sobre:
1. La alimentación que realiza la mujer, especialmente si existen hábitos
alimenticios que excluyen ciertos alimentos o enfermedades que exigen un
régimen dietético.
2. El consumo de alcohol, tabaco y o tras sustancias ilegales. Si este es el
caso, se debe informar a la mujer de los efectos adversos del consumo de
drogas duran te el embarazo y proporcionar ayuda para que abandone la
adicción, utilizando programas específicos de deshabituación.
3. La práctica de actividades deportivas, su frecuencia, intensidad y tipo.
4. La actividad laboral, obteniendo información sobre el esfuerzo físico que
supone, las horas que permanece en bipedestación, el desplazamiento de
cargas pesadas, exposición a factores de riesgo ambiental, etc.
HISTORIA MENSTRUAL
Para estimar la fecha probable del parto se deben recoger con la mayor
exactitud posible los datos referentes a la última menstruación: fecha,
certeza y seguridad de la fecha informada por la mujer, y cantidad y
duración de la hemorragia menstrual.
Es aconsejable precisar cómo fueron las menstruaciones en los meses
precedentes a la gestación y si los ciclos son regulares, con una duración de
alrededor de 28 días.
Para el cálculo de la fecha probable de parto se puede emplear la regla de
Naegele: se agregan 7 días y un año a la fecha inicial de la última
menstruación y se le restan 3 meses (fig. 8-1). Tomando el primer día de la
última menstruación, la duración media de la gestación es de unas 40
semanas, aunque la duración normal de la gestación hum ana se extiende
desde 37 hasta 41 semanas completas. Sin embargo, es preferible utilizar la
regla de cálculo obstétrica, ya que evita cálculos mentales y permite conocer
con rapidez tanto la fecha probable de parto como la semana actual de la
gestación. La mujer debe conocer que tiene u n 85% de probabilidades de
que su parto comience en una semana alrededor de la fecha estimada, pero
se debe insistir en que se trata de una estimación y no de una fecha segura.
La edad de la gestación se expresa en semanas completas desde el primer
día del último período menstrual.
SÍNTOMAS ASOCIADOS AL EMBARAZO ACTUAL
En el curso del embarazo pueden aparecer síntomas debidos a los cambios
y modificaciones que induce la gestación, como náuseas, sensibilidad
mamaria, etc., así como otros, como hemorragia, dolor, fiebre, etc., que
pueden sugerir alguna complicación en su evolución; esta información debe
ser reflejada en la historia clínica.
EXPLORACION FISICA
En la primera consulta se debe realizar una exploración física general, breve
pero que obtenga información sobre los datos más relevantes, con el
objetivo de valorar el estado de salud de la mujer.
PESO Y TALLA
El peso al comienzo de la gestación es un dato útil para valorar la ganancia
ponderal que se produce a lo largo del embarazo. Se recomienda utilizar el
IMC (peso [kg]/talla^ [m]). El peso se debe medir en cada consulta prenatal.
TENSIÓN ARTERIAL
La tensión arterial se debe medir en cada consulta prenatal. Se medirá en
las mismas condiciones, en el brazo izquierdo y al final de la consulta, para
reducir al mínimo las influencias psíquicas y emocionales.
EDEMAS
El edema es un signo clínico que traduce la acumulación excesiva y
generalizada de agua en los tejidos. El «edema gestacional» se ha definido
como la aparición de una acumulación excesiva y general de líquido en los
tejidos con más de 1 + de edema con fóvea después de 12 horas de reposo
en cama, o bien la ganancia de 2 kg de peso o más en una semana debido
a la influencia del embarazo. En la exploración física, el edema gestacional
es blanco, indoloro y blando, y se conserva la huella del dedo tras la presión
(signo de la fóvea). El primer signo clínico de edema generalizado es la
presión del anillo sobre el dedo y la dificultad para su extracción. La
aparición de edema facial es más tardío. El edema puede ser masivo, y
puede hacer incluso que la imagen de la paciente sea irreconocible.
Una clasificación semicuantitativa de la intensidad del edema, útil en la
práctica clínica es:
1 . 1-I-: edemas pedios, maleolares y pretibiales.
2. 2-I-: edema en las extremidades inferiores.
3. 3+: edemas faciales, en m anos, pared abdominal y sacro.
4 . 4-I-: anasarca con ascitis.
El edema 3+ o superior requiere una evaluación adicional. En la actualidad
no se considera uno de los criterios diagnósticos de preeclampsia.

EXPLORACIÓN GENITAL Y MAMARIA

En la primera consulta prenatal se debe realizar una exploración genital y
mamaria.

GENITALES EXTERNOS
Con la embarazada en posición ginecológica, se exploran los labios
mayores y menores, el introito, el meato urinario, el clítoris y la glándula de
Bartholino. Se observará si hay condilomas, procesos infiamatorios, varices
o hemorroides, y se determinarán las características del periné.

TACTO VAGINAL
Se realiza introduciendo los dedos índice y medio en la vagina, tras separar
los labios con el pulgar y el anular de la mano que tacta. En la vagina se
valora la elasticidad, la longitud, la orientación, la amplitud y las
características de los fondos de sacos. U n vez que se alcanza el cuello, se
estudia su consistencia, forma, posición y movilidad, y si ésta causa dolor
(fig. 8-3). Es importante valorar la permeabilidad del cuello uterino, sobre
todo en la mujer con el antecedente de abortos tardíos o partos inmaduros,
para investigar la existencia de una incompetencia cervical.
A continuación, se obtiene información sobre las características del cuerpo
uterino, incluyendo la forma, posición, consistencia y tamaño, y sobre la
existencia de tumoraciones uterinas o anexiales. La mano externa con los
dedos extendidos em puja la pared abdominal hacia la sínflsis del pubis,
mientras que la mano interna eleva el cuello y el cuerpo uterino. Mientras se
tiene aprisionado el fondo del útero entre los dedos vaginales y la mano
abdominal, el explorador valora la forma, el tamaño y la movilidad uterina,
así como la presencia de dolor {fig. 8-3).
Para explorar la región anexial, con los dedos vaginales se explora el fondo
de saco, mientras que la mano abdominal em puja el contenido de la
hemipelvis hacia la m ano vaginal (fig. 8-4).

EXPLORACIÓN MAMARIA
Las mamas son órganos accesibles, de fácil exploración. La inspección se
efectúa con la mujer sentada, con los brazos a ambos lados del tórax y
colocando las manos en las caderas. Se observa si existen diferencias entre
las mamas, las características de la piel, si muestra signos de
envejecimiento, inflamación o edema, que cuando es intenso produce el
característico signo de la piel de naranja. También se observan posibles
cambios en el pezón, retracciones o pezones umbilicados. La palpación se
realiza con los pulpejos de los dedos de una m ano, de forma suave y
ordenada, empezando por los cuadrantes internos. Para ello, la mujer
deberá estar acostada y pondrá la mano de la mama que se va a explorar
debajo de la cabeza. La exploración de la mitad lateral se debe hacer con el
brazo al lado del cuerpo de la paciente. Si se detecta una tumoración se
debe precisar su tamaño, límites, consistencia y movilidad. Se debe realizar
una exploración axilar y supraclavicular con la paciente sentada.
Para el examen de la axila, el músculo pectoral debe estar relajado; para
ello, el médico tomará el brazo de la paciente y, con la punta de los dedos
de la otra mano, efectuará la palpación. Es importante tener en
consideración las modificaciones gravídicas de la mama.

Para mas informacion sobre el Habitus exterior consultar:

https://es.slideshare.net/greysih/habitus-exterior-
35628795