Вы находитесь на странице: 1из 31

Принципы назначения

топических
глюкокортикостероидов
История ТКС
□ Применение 1% мази гидрокортизона – 1952
год.
□ Направления модификации молекулы
гидрокортизона
□ Эстерификация в С16, С17 и С21
положениях
□ Добавление двойной связи между С1
и С2
□ Добавление галогенов (F, Cl)
Эффекты топических
кортикостероидов
□ увеличение связывания гистамина и серотонина
в коже;
□ уменьшение чувствительности нервных окончаний
к гистамину и нейропептидам;
□ торможение миграции эозинофилов
и пролиферации Т-лимфоцитов;
□ уменьшение сосудистой проницаемости.
Требования к ТКС
□ Высокая эффективность
■ Химическая структура – сила ТКС
■ Фармакологическая форма
■ Концентрация ТКС в препарате
■ Индифферентность основы
□ Высокая безопасность
■ Химическая структура – содержание атомов фтора и хлора
■ Механизм действия
■ Терапевтический индекс
■ Возможность диэктирификации
■ Фармакологическая форма
■ Правильность применения
□ Возможность длительного применения
□ Удобство применения
□ Доступная стоимость курса лечения
Высокая эффективность
ТКС
□ Фармакодинамическая активность
■ Химическая структура
■ Содержание активного вещества

□ Индифферентность лекарственной основы


препарата
Европейская классификация Miller&Munro, 1980

Классификация ТКС
по силе действия
1. Слабые (класс 1)
флуоцинолона ацетонид 0.0025%
гидрокортизон 0.1-1% Гидрокортизоновая мазь

2. Средние (класс 2)
бетаметазона валерат 0.025%
предникарбат
клобетазола бутират 0.05%
дезоксиметазон 0.05%
флуоцинолона ацетонид 0.00625%
флуокортолон гексаноат 0.1%-0.25%
пивалат 0.1%-0.25%
триамцинолона ацетонид 0.02%, 0.05%
алклометазона дипропионат 0.05%
Классификация ТКС
по силе действия
3. Сильные (класс 3)
бетаметазона дипропионат 0.05% Белодерм, Акридерм
бетаметазона валерат 0.1% Целестодерм-В
будезонид 0.025% Апулеин
дезоксиметазон 0.25%
дифлукортолона валерат 0.1%
флуоцинолона ацетонид 0.025% Флуцинар, Синафлан
флуцинонид 0.05%
гидрокортизона 17-бутират Локоид, Латикорт
метилпреднизолона ацепонат 0.1% Адвантан, Стерокорт
мометазона фуроат 0.1% Элоком, Момедерм
триамцинолона ацетонид 0.1% Фторокорт и др.
флутиказона пропионат Кутивейт
4. Очень сильные (класс 4)
клобетазола пропионат 0.05% Дермовейт, Кловейт
Высокая безопасность ТКС
□ Химическое строение ТКС (негалогенизированные,
нефторированные)
□ Механизм действия
□ Терапевтический индекс
□ Возможность этирификации
□ Фармакологическая форма
□ Правильность применения
Классификация наружных
кортикостероидов по содержанию
галогенов
□ Фторсодержащие
□ бетаметазона дипропионат Белодерм
□ бетаметазона валерат Целестодерм-В,
Бетновейт
□ триамцинолона ацетонид Фторокорт,
Полькортолон
□ клобетазола пропионат Дермовейт
□ флуоцинолона ацетонид Флуцинар, Флуцар,
Флуцидерм, Синафлан
□ флутиказона пропионат Кутивейт
□ Хлорсодержащие
□ мометазона фуроат Элоком
□ алклометазона дипропионат Афлодерм
Классификация наружных
кортикостероидов по содержанию
галогена
□ Негалогенизированные

□ гидрокортизон Гидрокортизон
Гидрокортизоновая мазь
□ предникарбат Дерматоп, Преднитоп
□ будесонид Апулеин
□ гидрокортизона бутират Локоид
□ метилпреднизолона ацепонат Адвантан, Стерокорт
□ преднизолон Преднизолон
Преднизолоновая мазь Деперзолон
ТКС четвертого поколения
□ Химические вещества, пролекарства, подвергаются
диэтирификации в позиции С-21 стероидной структуры.

□ Кожа легко выполняет эту конверсию с помощью


имеющихся эстераз. На первом этапе действия
метаболизируються в коже в формы, которые не являются
системно активными.

□ Не вызывают ни местных, ни системных нежелательных


побочных эффектов.

□ Представители «мягких лекарств»: гидрокортизона


ацепонат, гидрокортизона бутират, метилпреднизолона
ацепонат, предникарбат.
Усовершенствование
механизмов действия ТКС
□ Молекулярно–фармакогенетические исследования
Геномный эффект Внегеномный эффект
(трансактивация) (трансрепрессия)
• проникает в цитоплазму клетки □ блокируют синтез
• взаимодействует с цитозольными α– провоспалительных белков на
доядерном уровне, не затрагивая
рецепторами
генетический материал
• перемещается в ядро в виде димера
гормон–рецептор • повысить их клиническую
эффективность,
□ негативное влияние на обмен •обеспечить системную и местную
липидов, углеводов, минералов, безопасность,
гормонов, пролиферацию и
продукцию коллагена •снизить вероятность развития
фибробластами. побочных эффектов
□ неблагоприятное местное и • препятствовать формированию
системное действие стероидной резистентности
ИНТЕГРАЛЬНЫЙ КРИТЕРИЙ ОЦЕНКИ ТКС

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ИНДЕКС -
соотношение польза / риск применения
наружных кортикостероидов
Оценка безопасности
лекарства
□ Терапевтический индекс— это соотношение между
токсической и эффективной дозами лекарства, которые
вызывают появление полумаксимального эффекта:
ТИ=TD50/ED50.
□ Чем больше величина терапевтического индекса, тем более
безопасным является лекарство.
□ При зарождении фармацевтической токсикологии как науки,
ТИ часто определяли на животных как летальную дозу
препарата для 50 % особей (LD50) разделенную на
минимальную эффективную дозу для 50 % особей (ED50).
Сегодня используются более точные значения для расчета ТИ
при изучении препаратов на животных, или для человека.
МЕТОДОЛОГИЯ РАСЧЕТА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО
ИНДЕКСА ТКС

Характеристика/Препарат БВ КП ГК ГКБ МФ МПА ПК ТА


Вазоконстрикция 8 12 4 8 8 8 8 8
Эффективность в лечении АД 10 15 5 10 10 10 10 10

Ожидаемая эффективность 18 27 9 18 18 18 18 18
(числитель)
Атрофия кожи 12 12 6 6 6 6 6 12
Подавление ГГН-системы 2 4 2 2 2 2 2 4
Аллергогенность 1 1 1 1 1 1 1 1
Риск нежелательных реакций 15 17 9 9 9 9 9 17
(знаменатель)
Терапевтический индекс 1,2 1,5 1 2 2 2 2 1,06

БВ – бетаметазона валерат, КП - клобетазола пропионат, ГК – гидрокортизон, ГКБ –


гидрокортизона бутират, МФ – мометазона фуроат, МПА – метилпреднизолона ацепонат,
ПК – предникарбат, ТА – триамцинолона ацетонид AWMF-Leitlinien-Register № 013/034
Лекарственные формы ТКС
Форма Показания Особенности

Мазь Хронические процессы с Активное вещество


лихенификацией, высвобождается
шелушением, сухостью медленно, проникает в кожу
глубоко.
Крем Острые и подострые Косметически удобна.
процессы, в складках Проникновение в кожу не глубокое

Лосьон Экссудация, эрозии, на Косметически удобна.


волосистых участках Может вызывать сухость.
Поверхностное действие

Стероиды существуют также в виде гелей, пенок, жирных мазей, эмульсий


Правила применения ТКС
□ Правило “Единицы кончика пальца”(FTU)
□ 1 FTU = количество стероида, который взят из стандартной
(5-миллиметрового носика) тубы от складки дистальной
фаланги до кончика указательного пальца.
□ 1 FTU (fingertip unit) ~ 0.5 г
□ 1 г крема хватает на площадь 100 см2 (10 см х 10 см) або 1
FTU покрывает площадь кожи, которая эквивалентна 2-м
ладонным поверхностям взрослых рук.
□ 1 ладонь (~ 1% площади тела) требует ~ 0.5 FTU (0.25 г)
□ На всю кожу взрослого человека необходимо ~ 20-30 г
крема.
Приблизительное количество ТКС,
необходимое для использования
Возраст Поверхность кожи в FTU
ребенка
Лицо Верхние Передняя Задняя Нижние
и шея конечности поверхност поверхност конечност
ь туловища ь туловища и

3-6 мес. 1 1 1 1,5 1,5

1-2 роки 1,5 1,5 2 2 2

3-5 років 1,5 2 3 3,5 3

6-10 років 2 2,5 3,5 5 4


Относительное всасывание ТКС с
кожи различных частей тела

□ Дорзальная поверхность предплечья – 1,1


□ Подошва – 0,14
□ Лодыжка – 0,42
□ Ладонь – 0,83
□ Спина – 1,7
□ Голова – 3,5
□ Лоб – 6
□ Подбородок – 13
□ Мошонка - 42
Особенность клинической картины

■ Активность патологического процесса (острота


патологического процесса)
■ Локализация (участки с повышенной всасываемостью)
■ Площадь поражения (ограниченный, локализованный
или распространенный процесс)
■ Морфология высыпаний (везикуляция)
■ Наличие вторичных осложнений (пиококковые и
грибковые)
■ Возраст пациента (особенности строения кожи у детей)
Особенности строения кожи у детей

• Быстрая смена слоев эпидермиса


• Интенсивный митоз клеток базального
и шиповидного слоев
• Преобладание соединительнотканных клеток
• Недостаточное развитие коллагеновых и
эластиновых волокон
• Рыхлость эпидермиса
• Обильная васкуляризация кожи
• Меньше слоёв эндотелиальных клеток
Особенности терапии
кортикостероидами у детей
□ Использование нефторированных ТКС последнего
поколения с минимальными побочными эффектами и
пролонгированным действием (метилпреднизолона
бутират, предникарбат, гидрокортизона-17-бутират).
□ С целью уменьшения побочного действия следует
чередовать кортикостероидные и нестероидные
препараты.
□ Максимально допустимая площадь кожного покрова,
обрабатываемого кортикостероидами, не должна
превышать 20% поверхности тела.
□ Использовать кортикостероиды необходимо короткими
интермиттирующими курсами и только для лечения
обострения, но не для профилактики
Методы применения ТКС
□ Интермиттирующая терапия - чередовать через день
ТКС с наружными средствами по уходу за сухой и
атопической кожей.
□ Ступенчатое лечение различных зон - поочередное
применение топического стероида на различные
участки поражения.
□ Штриховой метод нанесения - целесообразен при
большой площади поражения.
□ Метод нисходящей терапии - разведение используемого
кортикостероидного препарата индифферентным
кремом или переход с более сильного на более слабый
препарат
Фиксированные комбинации
■ ТКС + антибиотик ТКС + антисептик
□ Бетадерм Дермозолон
□ Флуцинар N Лоринден С
□ Целестодерм В
□ Оксикорт, Гиоксизон
□ Полькортолон

■ ТКС + антибиотик + антимикотик


□ Тридерм
□ Имакорт
□ Триаккутан
□ Пимафукорт

■ ТКС + антимикотик ТКС + кератолитик


□ Травокорт Элоком-С
□ Микозолон Предникарб
□ Кандид Б
Принципы использования ТКС
□ Назначать ТКС только в при установлении диагноза
стероидчувствительного дерматоза;
■ Использовать только для лечения обострения патологического
процесса, но не для профилактики дерматоза;
■ Использование должно быть ограничено купированием обострения;
■ Применять ТКС короткими интермиттирующими курсами;
□ Сила действия, концентрация и фармакологическая форма ТКС
соответствует силе, локализации, проявлениям обострения
патологического процесса и возрасту пациента;
■ Использовать различные лекарственные формы ТКС: мази, кремы,
эмульсии, лосьоны: при хронических процессах целесообразно
использовать мази, при острых — кремы и эмульсии, на волосистую
часть головы предпочтительнее наносить лосьон, гель или эмульсию.
■ Избегать использования класса сильных и галогенизированных ТКС в
любых фармакологических формах у маленьких детей;
■ Не применять ТКС в виде мазей на местах с повышенной
всасываемостью;
■ Избегать длительного использования ТКС на лице, шее, складках;
Принципы использования ТКС
□ Пользоваться правилом “Единицы кончика пальца” для
определения необходимого количества ТКС особенно у детей;
□ Назначать фиксированные комбинации при осложненном течении
аллергодерматоза;
□ Применять сильные и очень сильные ТКС один раз в день по
принципам системного назначения ТКС – в первой половине дня.
Местные и системные
нежелательные лекарственные
реакции
□ Системные:
■ подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой
оси,
■ развитие катаракты или глаукомы, замедление роста,
■ иммуносупрессия, синдром Кушинга,
■ артериальная гипертензия, миопатия.
□ Местные:
■ атрофия/утончение кожи, розацея, торможение
заживления ран, стрии, фолликулитоы и акне,
телеангиоэктазии, пурпура, гипертрихоз, развитие
контактного дерматита, гипопигментация, периоральный
дерматит.