Вопросы патогенеза, диагностики и лечения дисфункций слуховой трубы

тема диссертации и автореферата по ВАК 14.00.04, доктор медицинских

наук Бобошко, Мария Юрьевна

Актуальность темы.

Проблема патологии слуха является весьма актуальной, поскольку число глухих и

слабослышащих неуклонно растет из года в год. Если в 2002 г. в мире насчитывалось
примерно 240 млн. человек, страдающих нарушениями слуха, то к 2030 г. Всемирная
организация здравоохранения прогнозирует увеличение числа лиц с социально
значимыми дефектами слуха более, чем на 30%. Исследования, проведенные в нашей
стране, показали, что большинство больных (по данным разных авторов, от 48% до 70%)
страдает сенсоневраль-ной тугоухостью, затем следуют смешанные поражения слуха
(33,3% -18,9%) и кондуктивные нарушения (18,7% - 11,1%) (Загорянская М.Е. и со-авт.,
2003; Отвагин И.В., 2004). Таким образом, не менее 30% всех случаев тугоухости
полностью или частично обусловлено патологией среднего уха.

Важным фактором развития многих форм тугоухости является дисфункция слуховой

трубы, часто ведущая к патологическим изменениям в полости среднего уха от латентного
тубоотита до экссудативного, а в последующем - адгезивного отита. Длительное
нарушение вентиляционной функции слуховой трубы с выраженным снижением
интратимпанального давления может приводить к формированию ретракционных
карманов (Крук М.Б., Крук М.М., 2001; Mewes Т., Mann W., 1998). Дисфункция слуховой
трубы способствует развитию острого среднего гнойного отита и его переходу в
хронический, а также развитию эпитимпанита с холестеатомой. Нередко ту-барные
расстройства препятствуют прекращению гноетечения при хронических гнойных средних
отитах, ограничивая возможности реконструктивной хирургии уха (Тарасов Д.И. и соавт.,
1988; Leuwer R., Koch U., 1999).

Изучение патогенеза дисфункций слуховой трубы и связанных с ними заболеваний

среднего уха в течение длительного времени приковывает к себе внимание
исследователей, но до настоящего времени многие вопросы остаются неясными. В
частности, не всегда удается выявить причины тубарных расстройств. В этом плане
представляется перспективным проведение оценки состояния мышечного аппарата глотки
и тубарных функций у здоровых лиц, а также обследование группы пациентов с сахарным
диабетом I типа (инсу-линозависимым), считающимся возможным источником
тугоухости (Хаса-нов С.А., 1983; Acuna G.M. et al., 1997). Известно большое число
методов диагностики заболеваний слуховой трубы, однако незначительные размеры и
глубокое расположение ограничивают возможности ее исследования. До настоящего
времени остаются дискуссионными многие вопросы, касающиеся комплексной оценки
состояния слуховой трубы. Усовершенствование эндоскопического инструментария и
электроакустической аппаратуры существенно повышает уровень диагностики и требует
новых подходов к проблеме изучения слуховой трубы. Несмотря на широкий арсенал
имеющихся способов лечения тубарных расстройств, часто они не дают положительных
результатов. В связи с этим постоянно ведутся исследования по созданию новых, более
эффективных методов восстановления проходимости слуховой трубы, как
консервативных, так и хирургических (Leuwer R., Koch U., 1999; Kujawski О., 2001; Poe
D.S. et al., 2003).

Об актуальности проблемы слуховой трубы свидетельствует также пристальное внимание

к ней ученых всего мира. В 1997 г. в Женеве (Швейцария) был создан Международный
Центр по изучению расстройств среднего уха и евстахиевой трубы (Middle Ear and
Eustachian Tube Disorders Center), работающий под руководством проф. O.Kujawski,
ежегодно организующий международные конгрессы.

Следует отметить, что профилактика и лечение нарушений слуха является не только

медицинской, но и социально-экономической проблемой. Результаты обследования,
проведенного в Центральном федеральном округе России, свидетельствуют о том, что
51,8% всех больных тугоухостью и глухотой приходится на лиц трудоспособного возраста
(Отвагин И.В., 2004).

В случаях, когда лечебные воздействия не ведут к улучшению слуха, нередко требуется

электроакустическая коррекция слуха. У некоторых больных, начинающих пользоваться
слуховыми аппаратами, появляются жалобы, характерные для дисфункции слуховых труб.
С другой стороны, при наличии у пациентов тубарных расстройств могут отмечаться
сложности слухопротезирования. Данные о роли слуховой трубы в подборе и настройке
слухового аппарата в литературе практически отсутствуют.

Цель исследования - разработка нового алгоритма комплексной оценки состояния

слуховой трубы, улучшение качества лечения тубарных расстройств и эффективности
слухопротезирования при дисфункциях слуховой трубы.

Для достижения этой цели было необходимо решить следующие задачи исследования:

1. Усовершенствовать комплекс диагностических методик по оценке состояния слуховой

трубы, объективизации ушных шумов тубарного генеза.

2. Разработать и внедрить методику определения состояния мышечного аппарата глотки и

оценить его влияние на тубарные функции.

3. Выработать критерии оценки состояния слуховых труб у здоровых людей.

4. Провести клинико-аудиологическое обследование группы больных с сахарным

диабетом I типа (инсулинозависимым) с последующим анализом состояния слуха и
функций слуховой трубы.

5. Выявить особенности функционального состояния слуховых труб при различных

заболеваниях среднего уха.

6. Провести сравнительный анализ результатов лечения тубарных расстройств у больных

с различной патологией среднего уха при использовании консервативных воздействий и
высокоэнергетического лазерного излучения.

7. Определить функциональное состояние слуховых труб у больных до и после

слухопротезирования, разработать мероприятия по предотвращению и коррекции
тубарных расстройств у пациентов, использующих слуховые аппараты.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Обоснование применения комплекса диагностических методик для оценки состояния

слуховой трубы.
2. Целесообразность использования консервативных методов лечения и
высокоэнергетического лазерного воздействия при дисфункциях слуховой трубы
различной этиологии.

3. Необходимость мероприятий по предотвращению и лечению тубарных расстройств при

электроакустической коррекции слуха.

Научная новизна исследования заключается в разработке новых методов диагностики и

лечения дисфункций слуховой трубы. Впервые применена объективная регистрация
тубарных биоакустических эмиссий; проанализированы данные по контрастной
компьютерной томографии слуховой трубы; получены сведения по оценке
сократительной способности паратубарных мышц методом интерференционной
электромиографии. С целью лечения тубарных расстройств, наряду с консервативными
методами, использованы различные способы высокоэнергетического лазерного
воздействия в области глоточного устья слуховой трубы (получено авторское
свидетельство на изобретение). Впервые описаны механизмы развития тубарных
дисфункций при использовании слуховых аппаратов и меры по их устранению.

Практическая значимость работы.

В результате исследования внедрены новые методики по оценке состояния слуховой

трубы, обеспечивающие высокий уровень дифференциально-диагностических
возможностей, как при целых, так и при перфорированных барабанных перепонках.

Выделение симптомокомплексов, характерных для различных форм дисфункций слуховой

трубы, упрощает определение тактики лечения. Разработанные схемы консервативной
терапии позволяют в ряде случаев добиться улучшения тубарных функций без
использования хирургических вмешательств. Выработаны критерии применения
различных приемов лазерной хирургии для лечения тубарных расстройств. Способы
высокоэнергетического лазерного воздействия, предложенные в настоящей работе для
восстановления проходимости слуховой трубы, отличаются высокой эффективностью в
сочетании с простотой и возможностью выполнения операций в амбулаторных условиях.

Рекомендованный к практическому применению комплекс мероприятий по

предотвращению и коррекции дисфункций слуховой трубы в процессе
слухопротезирования облегчает привыкание пациента к новым условиям зву-
ковосприятия при использовании слухового аппарата и сокращает период адаптации к
нему.

База проведения исследования - лаборатория слуха и речи НИЦ, кафедра

оториноларингологии с клиникой, кафедра рентгенологии и радиологии СПбГМУ им.
акад. И.П. Павлова; кафедра клинической физиологии и функциональной диагностики
СПбМАПО.

Реализация результатов работы. Разработанные способы диагностики и лечения

дисфункций слуховой трубы внедрены в лаборатории слуха и речи НИЦ, в клинике
оториноларингологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, в отделении компьютерной
томографии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, на кафедре клинической физиологии и
функциональной диагностики СПбМАПО. Материалы диссертации используются в
учебном процессе при подготовке студентов, интернов и клинических ординаторов на
кафедре оториноларингологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, а также при обучении
врачей сурдологов-оториноларингологов в лаборатории слуха и речи НИЦ. Методика
консервативного лечения дисфункций слуховой трубы при негнойных заболеваниях уха,
разработанная в процессе исследования, изложена в "Фармакотера-певтическом
справочнике сурдолога-оториноларинголога", впервые изданном в РФ в 2004 г.

По теме диссертации опубликовано 37 научных работ, в том числе две монографии.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 242 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5

глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии и приложений.
Список литературы включает 317 источников, в том числе 139 отечественных и 178
иностранных. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 42 рисунками.

выводы

1. Основным критерием нормального функционального состояния слуховых труб у

испытуемых с целыми барабанными перепонками является величина внутрибарабанного
давления в пределах от -50 до +50 дПа (импе-дансобарограмма типа "А") в сочетании с
положительным результатом хотя бы одной из баронагрузочных проб. С учетом
результатов электромиографии, проба Тойнби представляется более значимой и
информативной, чем тест Вальсальвы.

2. Парадоксальная реакция на классические баронагрузочные пробы (повышение

внутрибарабанного давления после пробы Тойнби и уменьшение - после пробы
Вальсальвы), которая была выявлена у 13,3% отологически здоровых лиц и
электромиографически проявлялась повышением числа двигательных единиц,
вовлеченных в процесс сокращения, может расцениваться в качестве фактора риска
развития тубарных расстройств.

3. При нарушении целостности барабанной перепонки, а также при снижении ее

подвижности целесообразно использовать для оценки вентиляционной функции слуховой
трубы метод объективной регистрации тубарных биоакустических эмиссий в момент
проведения баронагрузочных проб. Этот метод нашел также применение в выявлении
объективных ушных шумов и определении их характеристик, что является важным
моментом в дифференциальной диагностике тубарных шумов и шумов другого
происхождения (сосудистых, суставных и др.).

4. Высоко информативным методом диагностики патологии слуховой трубы при

хроническом гнойном среднем отите является контрастная компьютерная томография,
которая позволяет не только оценивать проходимость трубы для жидкости, но и уточнять
локализацию препятствий.

5. В патогенезе дисфункций слуховой трубы, наряду с морфологическими изменениями

слизистой оболочки в области глоточного устья трубы и анатомическими особенностями
его локализации, важное место занимает состояние мышечного аппарата глотки.
Повышение биоэлектрической активности паратубарных мышц в процессе выполнения
классических баронагрузоч-ных проб с увеличением значений медианы частоты в пробе с
глотком более 112,1 Гц, в пробе Тойнби - более 124,4 Гц и в пробе Вальсальвы - более
89,0 Гц следует рассматривать как предрасполагающий фактор к развитию тубарных
дисфункций.
6. На основании результатов эндоскопического обследования в сочетании с оценкой
функционального состояния слуховой трубы выделены 5 основных форм хронического
тубоотита: вазомоторный (41,0%), катаральный (21,8%), гипертрофический (15,4%),
атрофический (5,1%) и рубцовый (2,6%), а также особая форма дисфункции слуховой
трубы, обозначенная термином "латентный тубоотит" (8,9%). В редких случаях тубарные
расстройства развиваются на фоне дисфункционального синдрома височно-
нижнечелюстного сустава (2,6%), клонических сокращений мягкого неба (2,6%).

7. Изучение особенностей функционального состояния слуховых труб у разных

контингентов больных выявило отчетливые признаки тубарных дисфункций в 100%
случаев экссудативного среднего отита, у 30,7% пациентов с адгезивным отитом, у 46,0%
больных с хроническим перфоративным средним отитом.

8. При клинико-аудиологическом обследовании лиц молодого и среднего возраста,

страдающих сахарным диабетом 1 типа (инсулинозависимым), в 10,2% случаев
обнаружены тубарные расстройства, не имеющие каких-либо специфических
особенностей и не зависящие от длительности и тяжести течения сахарного диабета, но
часто связанные с воспалительными заболеваниями носа, носоглотки и среднего уха,
которые имеют затяжной (а нередко -рецидивирующий) характер при СД.

9. Использование консервативных методов лечения дисфункций слуховой трубы при

хронических тубоотитах оказалось эффективным в 82,5% случаев (стойкие
положительные результаты достигнуты в 66,7% наблюдений); при экссудативном среднем
отите — в 61,4% случаев (стойкие результаты - в 25% наблюдений); при адгезивном отите
- в 28,1% случаев (стойкий эффект - в 10,9% наблюдений). У больных с обострением
хронического среднего гнойного отита основным показателем эффективности лечения
считалось прекращение отореи, которое было достигнуто при использовании
консервативных мероприятий в 90,3% случаев (в 87,1% случаев оно носило стойкий
характер); при этом улучшение функционального состояния слуховой трубы было
зафиксировано лишь в 38,7% наблюдений. Это позволило предположить, что при
хроническом гнойном среднем отите дисфункции слуховой трубы нельзя считать ведущей
причиной возникновения обострений воспалительного процесса в среднем ухе.

10. Высокоэнергетические лазерные вмешательства в области глоточного устья слуховой

трубы, производимые с помощью излучения Кс1:УАС лазера и полупроводникового
лазера "АТКУС-15" мощностью 3-7 Вт в контактном режиме при экспозиции 0,8-2
секунды, являются высокоэффективным методом лечения тубарных дисфункций. В
зависимости от характера патологии, возможно использование различных приемов
лазерной хирургии. Точечное лазерное воздействие в зоне иннервации глоточного устья
слуховой трубы нервом Бока оказалось эффективным у всех пациентов с хроническим
тубоотитом и хроническим гнойным средним отитом, а также в 90,3% случаев
экссудативного среднего отита, причем в 83,9% отмечалась стойкость полученных
результатов. Лазерное устранение патологических образований, вызывающих
механическую окклюзию глоточного устья слуховой трубы, позволило достичь стойкого
положительного результата в 91,0% наблюдений.

11. У 13,6% больных, начинающих пользоваться слуховыми аппаратами воздушной

проводимости с обтураторами наружных слуховых проходов, было констатировано
появление (или усугубление) тубарных расстройств. Применение комплекса мероприятий
по предотвращению и коррекции тубарных дисфункций позволило снизить частоту их
возникновения до 3,2% и уменьшить длительность проявления трубной симптоматики от
1-2-х месяцев до 3-4-х недель.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки функционального состояния слуховых труб у больных с целыми

барабанными перепонками в качестве основного метода исследования должна
использоваться импедансобарометрия в сочетании с баронагру-зочными пробами Тойнби
и Вальсальвы. Наличие положительного результата хотя бы одной из этих проб является
признаком нормальной проходимости слуховой трубы для воздуха. Парадоксальную
реакцию на указанные пробы (повышение внутрибарабанного давления после пробы
Тойнби и уменьшение - после пробы Вальсальвы) следует расценивать как фактор риска
развития тубарных расстройств.

2. При необходимости оценки барофункции трубы в плане предсказания возможности

баротравмы уха показано применение импедансобаромет-рии в сочетании с инфляционно-
дефляционным тестом и электромиографии паратубарных мышц. Отрицательные
результаты инфляционно-дефляционного теста и увеличение значений частотных
показателей электромиограммы мышц мягкого неба могут служить признаками
повышенной чувствительности среднего уха к перепадам внешнего давления.

3. Для оценки вентиляционной функции слуховой трубы в случаях резкого нарушения

подвижности барабанной перепонки, а также для выявления объективных ушных шумов
трубного генеза целесообразно использовать метод объективной регистрации тубарных
биоакустических эмиссий в момент проведения баронагрузочных проб.

4. При нарушении целостности барабанной перепонки для определения функционального

состояния слуховой трубы показано использование метода выравнивания давления, а в
случае нарушения проходимости трубы для воздуха и необходимости уточнения
локализации препятствия, в частности, перед слухоулучшающей операцией,
целесообразно проведение контрастной компьютерной томографии слуховой трубы.

5. Всем больным с тубарнымн дисфункциями необходимо эндоскопическое исследование

носоглотки с прицельным осмотром глоточных отверстий слуховой трубы с целью оценки
локализации устья, состояния слизистой оболочки, наличия отделяемого в просвете трубы
и определения степени раскрытия трубы в момент глотания.

6. Лечение дисфункций слуховых труб необходимо проводить поэтапно: сначала должна

выполняться санация полости носа, околоносовых пазух и носоглотки, затем - курс
консервативной терапии тубоотита, и лишь при отсутствии положительной динамики -
хирургические методы воздействия на область глоточного устья трубы. Исключением
являются случаи новообразований боковой стенки носоглотки, когда показано иссечение
патологически измененных тканей с их последующим гистологическим исследованием.

7. В комплексе консервативных мероприятий по лечению дисфункций слуховых труб

целесообразно использовать кинезитерапию и эндауральную баротерапию по
индивидуальной схеме; катетеризация слуховой трубы должна проводиться под
визуальным эндоскопическим контролем.

8. При дисфункциях слуховой трубы, сопровождающихся отечными или умеренными

гипертрофическими изменениями слизистой оболочки в области глоточного отверстия
слуховой трубы, показано точечное лазерное воздействие в зоне иннервации глоточного
устья трубы нервом Бока, а при наличии патологических образований, вызывающих
механическую окклюзию глоточного устья слуховой трубы, показана их лазерная
деструкция или иссечение.
9. В ходе лазерных вмешательств на боковой стенке носоглотки следует придерживаться
максимально щадящей тактики и ограничиваться только зоной глоточного устья, по
возможности не затрагивая слизистую оболочку в области просвета слуховой трубы во
избежание формирования синехий.

10. С целью предотвращения тубарных дисфункций при использовании слуховых

аппаратов воздушной проводимости с обтураторами наружных слуховых проходов
необходимо исследовать функциональное состояние слуховых труб перед
слухопротезированием, проводить превентивное лечение пациентов с отчетливыми
признаками тубарных расстройств и при прочих равных условиях подбирать слуховой
аппарат на ухо с лучшей проходимостью слуховой трубы. Если позволяют
индивидуальные особенности пациента, в ушных вкладышах необходимо высверливать
дополнительные вентильные каналы, что особенно важно у больных с тубарными
дисфункциями.

11. В случаях выявления трубной симптоматики при использовании слухового аппарата

показано назначение курса кинезитерапии и козелкового массажа, изменение режима
ношения слухового аппарата (уменьшение длительности непрерывного использования
слухового аппарата до момента исчезновения жалоб), а при отсутствии улучшения в
течение двух—трех недель - коррекция длины ушного вкладыша с максимально
возможным его укорочением.