Вы находитесь на странице: 1из 236

2014

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ:
Национальное
руководство.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ГЛАВЫ
Дополнительные главы, не вошедшие в печатное и цифровое издание
Национального руководства по Пульмонологии. Источник глав данного
сборника - www.rosmedlib.ru

Под ред. А.Г. Чучалина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 960 с.


Оглавление

ГЛАВА 07. НАГРУЗОЧНЫЕ ТЕСТЫ ....................................................................... 9


ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИЗМЕРЯЕМЫХ ПАРАМЕТРОВ ....................................................................... 9
ПОТРЕБЛЕНИЕ КИСЛОРОДА ........................................................................................................................................................................ 9
ПРОДУКЦИЯ УГЛЕКИСЛОТЫ ...................................................................................................................................................................... 11
ОТНОШЕНИЕ РЕСПИРАТОРНОГО ОБМЕНА ............................................................................................................................................. 12
АНАЭРОБНЫЙ ПОРОГ................................................................................................................................................................................. 13

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ НАГРУЗОЧНЫХ ТЕСТОВ ................................................................ 14


ИЗМЕНЕНИЕ ВЕНТИЛЯЦИИ ВО ВРЕМЯ НАГРУЗКИ ................................................................................................................................. 15
УЧАСТИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ..................................................................................................................................... 18
ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ И ФОРМУЛЫ РАСЧЁТОВ ............................................................................................................................... 20

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ............................................................................................................................................ 23

ГЛАВА 17. ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ .................................................... 25


ТИПИЧНЫЙ ЛЁГОЧНЫЙ ПАРАГОНИМОЗ ............................................................................................................. 25
КОД ПО МКБ-10 ............................................................................................................................................................................................ 25
ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ............................................................................................................................................................ 25
ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТИПИЧНОГО ПАРАГОНИМОЗА .................................................................................. 26
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ТИПИЧНОГО ПАРАГОНИМОЗА ........................................................................................ 27

ЛАРВАЛЬНАЯ ФОРМА ПАРАГОНИМОЗА .............................................................................................................. 27


КОД ПО МКБ-10 ............................................................................................................................................................................................ 27
НОВОЕ В ПРОБЛЕМЕ ПАРАГОНИМОЗОВ: ЛАРВАЛЬНЫЙ ПАРАГОНИМОЗ ЧЕЛОВЕКА И ЖИВОТНЫХ .............................................. 28
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЛАРВАЛЬНОГО ПАРАГОНИМОЗА ............................................................................................................................. 29
ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛАРВАЛЬНОГО ПАРАГОНИМОЗА .............................................................................. 29
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЛАРВАЛЬНОГО ПАРАГОНИМОЗА .................................................................................................................. 30
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ............................................................................................................................................................... 34
ЛЕЧЕНИЕ ...................................................................................................................................................................................................... 34
ПРОФИЛАКТИКА........................................................................................................................................................................................... 35

ПНЕВМОЦИСТОЗ ..................................................................................................................................................... 35
КОД ПО МКБ-10 ............................................................................................................................................................................................ 35
ЭТИОЛОГИЯ ................................................................................................................................................................................................. 35
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ....................................................................................................................................................................................... 35
ПАТОГЕНЕЗ .................................................................................................................................................................................................. 35
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (ЛЁГОЧНЫЙ СИНДРОМ) .................................................................................................................................. 36
ДИАГНОСТИКА ............................................................................................................................................................................................. 36
ЛЕЧЕНИЕ ...................................................................................................................................................................................................... 37

ОПИСТОРХОЗ И КЛОНОРХОЗ ................................................................................................................................ 37


КОДЫ ПО МКБ-10 ......................................................................................................................................................................................... 37
ЭТИОЛОГИЯ ................................................................................................................................................................................................. 37
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ....................................................................................................................................................................................... 37
ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ....................................................................................................................................... 37
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ............................................................................................................................................................................ 38
ДИАГНОСТИКА ............................................................................................................................................................................................. 38
ЛЕЧЕНИЕ ОПИСТОРХОЗА И КЛОНОРХОЗА .............................................................................................................................................. 38

АСКАРИДОЗ .............................................................................................................................................................. 38
КОД ПО МКБ-10 ............................................................................................................................................................................................ 39
ЭТИОЛОГИЯ ................................................................................................................................................................................................. 39
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ....................................................................................................................................................................................... 39
ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ....................................................................................................................................... 39
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ............................................................................................................................................................................ 39
ДИАГНОСТИКА ............................................................................................................................................................................................. 40
ЛЕЧЕНИЕ ...................................................................................................................................................................................................... 40

ТОКСОКАРОЗ ............................................................................................................................................................ 40
КОД ПО МКБ-10 ............................................................................................................................................................................................ 40
ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ............................................................................................................................................................ 40
ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ....................................................................................................................................... 40
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ............................................................................................................................................................................ 40
ДИАГНОСТИКА ............................................................................................................................................................................................. 41
ЛЕЧЕНИЕ ...................................................................................................................................................................................................... 41
ПРОФИЛАКТИКА........................................................................................................................................................................................... 41

АНКИЛОСТОМИДОЗ ................................................................................................................................................. 41
КОДЫ ПО МКБ-10 ......................................................................................................................................................................................... 41
ЭТИОЛОГИЯ ................................................................................................................................................................................................. 41
ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ....................................................................................................................................... 42
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ............................................................................................................................................................................ 42
ДИАГНОСТИКА ............................................................................................................................................................................................. 42
ЛЕЧЕНИЕ ...................................................................................................................................................................................................... 42
ПРОФИЛАКТИКА........................................................................................................................................................................................... 42

ФИЛЯРИАТОЗ ........................................................................................................................................................... 42
КОД МКБ-10................................................................................................................................................................................................... 42
ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ............................................................................................................................................................ 43
ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ....................................................................................................................................... 43
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ............................................................................................................................................................................ 43
ДИАГНОСТИКА ............................................................................................................................................................................................. 44
ЛЕЧЕНИЕ ...................................................................................................................................................................................................... 44

ДИРОФИЛЯРИОЗ ...................................................................................................................................................... 44
КОД ПО МКБ-10 ............................................................................................................................................................................................ 44
ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА .................................................................................................................................................. 44
ДИАГНОСТИКА ............................................................................................................................................................................................. 44
ЛЕЧЕНИЕ ...................................................................................................................................................................................................... 44

СТРОНГИЛОИДОЗ .................................................................................................................................................... 45
КОД ПО МКБ-10 ............................................................................................................................................................................................ 45
ЭТИОЛОГИЯ ................................................................................................................................................................................................. 45
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ....................................................................................................................................................................................... 45
ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ....................................................................................................................................... 45
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ............................................................................................................................................................................ 45
ДИАГНОСТИКА ............................................................................................................................................................................................. 46
ЛЕЧЕНИЕ ...................................................................................................................................................................................................... 46

ШИСТОСОМОЗЫ ...................................................................................................................................................... 46
КОД ПО МКБ-10 ............................................................................................................................................................................................ 47
ДИАГНОСТИКА ............................................................................................................................................................................................. 47
ЛЕЧЕНИЕ ...................................................................................................................................................................................................... 47
ПРОФИЛАКТИКА........................................................................................................................................................................................... 47

ВТОРИЧНЫЕ ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ .................................................................................................. 47


ЭХИНОКОККОЗ ............................................................................................................................................................................................. 47
ТОКСОПЛАЗМОЗ .......................................................................................................................................................................................... 49
ЛЕЙШМАНИОЗЫ .......................................................................................................................................................................................... 49
ЦИСТИЦЕРКОЗ............................................................................................................................................................................................. 49

ГЛАВА 21. МУКОВИСЦИДОЗ ............................................................................... 51


ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ВЫЖИВАЕМОСТЬ .............................................................................................................. 51
ЭТИОЛОГИЯ .............................................................................................................................................................. 53
ПАТОГЕНЕЗ ЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИИ .................................................................................................................. 54
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ............................................................................................................................ 57
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛЕГКИХ .................................................................................................................................................. 57
ВНЕЛЕГОЧНЫЕ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ................................................................................................................. 60

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ............................................................................................................................... 61


СИСТЕМА ДЫХАНИЯ ................................................................................................................................................................................... 62
ВНЕЛЕГОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ................................................................................................................................................................... 65

ДИАГНОЗ ................................................................................................................................................................... 67
ЛЕЧЕНИЕ ................................................................................................................................................................... 67
ПОДДЕРЖАНИЕ НУТРИТИВНОГО СТАТУСА............................................................................................................................................. 68
УМЕНЬШЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ ...................................................................................................................................... 69
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ............................................................................................................................................................. 71
ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ........................................................................................................................................................................... 75
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ЛЕГКИХ ....................................................................................................................................................................... 76
ГЕННАЯ ТЕРАПИЯ ....................................................................................................................................................................................... 76

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ............................................................................................................................................ 76

ГЛАВА 25. ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ........................ 77


НОС, ОКОЛОНОСОВЫЕ ПАЗУХИ ........................................................................................................................... 77
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОСТИ НОСА ............................................................................................................................................................... 78
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ ................................................................................................................................................ 81

ГЛОТКА....................................................................................................................................................................... 84
ФУНКЦИИ ГЛОТКИ ....................................................................................................................................................................................... 86
ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛОТКИ .............................................................................................................................................................................. 87

ГОРТАНЬ .................................................................................................................................................................... 93
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ГОРТАНИ..................................................................................................................................................... 93
ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОРТАНИ ........................................................................................................................................................................... 96

ГЛАВА 30. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЛЁГКИХ .................................. 99


ВВЕДЕНИЕ ................................................................................................................................................................. 99
КЛАССИФИКАЦИЯ .................................................................................................................................................... 99
КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА .......................................................................................................................... 99
ДИАГНОСТИКА ........................................................................................................................................................ 100
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ...................... 102
ЛЕЧЕНИЕ ................................................................................................................................................................. 103

ГЛАВА 37. ТРОМБОЗЫ И ТРОМБОФИЛИИ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ ................. 105


ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ТРОМБОФИЛИЙ ................................................................................................... 113
ТАКТИКА ПРИ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗАХ И ЭМБОЛИЯХ ................................................................................... 115

ГЛАВА 48. ПНЕВМОКОНИОЗЫ .......................................................................... 117


ОБЩАЯ И ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОМЫШЛЕННОЙ ПЫЛИ ................................................. 117
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПНЕВМОКОНИОЗОВ И ИХ КЛАССИФИКАЦИЯ .................................................. 117
ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ГРУППЫ ПНЕВМОКОНИОЗОВ ................................................................................................................................ 117
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПН ............................................................................................................................... 119
КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПНЕВМОКОНИОЗОВ............................................................................................ 119
ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОКОНИОЗОВ ....................................................................................................................................................... 120
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ПНЕВМОКОНИОЗОВ ................................................................................................................................... 120

ГЛАВА 49. ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНЫЙ ПНЕВМОНИТ ...................................... 126


ЭТИОЛОГИЯ ............................................................................................................................................................ 126
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ................................................................................................................................................. 127
ПАТОГЕНЕЗ ............................................................................................................................................................. 127
МОРФОГЕНЕЗ ......................................................................................................................................................... 128
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ...................................................................................................... 129
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ........................................................................................................................................ 129
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ................................................................................................................................... 129
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ............................................................................................................................ 129
БРОНХОАЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ЛАВАЖ ........................................................................................................................................................... 130
ДИАГНОСТИКА ........................................................................................................................................................................................... 130

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ ........................................................................................................................................... 131


ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ............................................................................................................................... 132

ГЛАВА 59. СТРУКТУРНЫЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ СИСТЕМЫ


ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА.................................... 133
ПРИЧИНЫ И ПОСЛЕДСТВИЯ ЛВГ ........................................................................................................................ 133
ГИСТОПАТОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ЛВГ ........................................................................................................... 134
ГЕМОДИНАМИКА .................................................................................................................................................... 135
ДАВЛЕНИЕ В ЛЕГОЧНЫХ СОСУДАХ В ПОКОЕ И ПРИ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ ............................................................................... 135
ДЗЛА И ОТЁК .............................................................................................................................................................................................. 135
ДАВЛЕНИЕ В ЛЕГОЧНЫХ СОСУДАХ ПРИ ПОВСЕДНЕВНОЙ АКТИВНОСТИ ........................................................................................ 136
ОБРАТИМОСТЬ ЛГ ПРИ ХСН .................................................................................................................................................................... 136

ВЛИЯНИЕ ПАТОЛОГИИ СЕРДЦА НА ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЛЕГКИХ ...................................... 136


ЛЁГОЧНЫЕ ОБЪЁМЫ ................................................................................................................................................................................ 136
ДИФФУЗИОННАЯ СПОСОБНОСТЬ ЛЕГКИХ ............................................................................................................................................ 137
БРОНХИАЛЬНАЯ ОБСТРУКЦИЯ ............................................................................................................................................................... 138
БРОНХИАЛЬНАЯ ГИПЕРРЕАКТИВНОСТЬ ............................................................................................................................................... 139
ФУНКЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ ........................................................................................................................................................... 139

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ......................................................................................................................................................... 140

ГЛАВА 60. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ПОЧЕК ....... 141


ВВЕДЕНИЕ ............................................................................................................................................................... 141
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ........................................................................................................ 141
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ ............................................................................................................................ 141
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА................................................................................................................................. 142
БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ ..................................................................................................................................................................................... 143

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ........................................................................................... 149


ОТЁК ЛЁГКИХ ............................................................................................................................................................................................. 149
ПЛЕВРИТ..................................................................................................................................................................................................... 149
ЛЁГОЧНЫЕ КАЛЬЦИНАТЫ ........................................................................................................................................................................ 150
СИНДРОМ НОЧНОГО АПНОЭ ................................................................................................................................................................... 150
ДИАЛИЗНАЯ ГИПОКСЕМИЯ ...................................................................................................................................................................... 150

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ......................................................................................................................................................... 151

ГЛАВА 61. ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ......................................... 152


ПНЕВМОНИИ ........................................................................................................................................................... 153
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ..................................................................................................................................................................................... 153
ЭТИОЛОГИЯ ............................................................................................................................................................................................... 153
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА .......................................................................................................................................................................... 154
ДИАГНОСТИКА ........................................................................................................................................................................................... 157

НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ПРИЧИНЫ ПОРАЖЕНИЙ ЛЁГКИХ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ


КЛЕТОК .................................................................................................................................................................... 158
ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ ПНЕВМОНИТ ...................................................................................................................................................... 158
ДИФФУЗНОЕ АЛЬВЕОЛЯРНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ ................................................................................................................................ 159
РАДИАЦИОННОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛЁГКИХ ............................................................................................................................................ 159
ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ (ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ БРОНХИОЛИТ) ........................................................ 160
ЛЁГОЧНАЯ ВЕНООККЛЮЗИВНАЯ БОЛЕЗНЬ........................................................................................................................................... 160
ГИПЕРЛЕЙКОЦИТОЗ ................................................................................................................................................................................. 160
ПУЛЬМОНОТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ......................................................................................... 161
РЕТИНОИДНЫЙ СИНДРОМ ...................................................................................................................................................................... 161
ОСТРЫЙ ГРУДНОЙ СИНДРОМ У БОЛЬНЫХ СЕРПОВИДНОКЛЕТОЧНОЙ АНЕМИЕЙ ......................................................................... 161
ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛЁГКИХ, СВЯЗАННОЕ С ТРАНСФУЗИЕЙ..................................................................................................... 162

ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У БОЛЬНЫХ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ


.................................................................................................................................................................................. 163
ЛЕЧЕНИЕ .................................................................................................................................................................................................... 164

ГЛАВА 62. АКУШЕРСКАЯ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ .................. 166


ВВЕДЕНИЕ ............................................................................................................................................................... 166
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ ............................................................................. 166
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ ......................................................................... 167
ОБСТРУКТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ ............................................................................................................................................ 167
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ ............................................................................................................................................. 170
ОТЕК ЛЕГКИХ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГОЧНЫХ СОСУДОВ........................................................................................................................ 171
ОСТРЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ......................................................................................................................... 173

ПАТОЛОГИЯ ЛЕГКИХ ПРИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ .............................................................. 173


ЭНДОМЕТРИОЗ ЛЕГКИХ ........................................................................................................................................................................... 173
МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ПНЕВМОТОРАКС ...................................................................................................................................................... 173
ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ ЭМБОЛИЯ ......................................................................................................................................................... 173
ЛИМФАНГИОЛЕЙОМИОМАТОЗ ................................................................................................................................................................ 174
СИНДРОМ ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ ......................................................................................................................................... 174

ГЛАВА 63. РЕСПИРАТОРНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ НЕЙРОМЫШЕЧНЫХ


ЗАБОЛЕВАНИЯХ ................................................................................................ 175
ВВЕДЕНИЕ ............................................................................................................................................................... 175
НАРУШЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ПРИ НЕЙРОМЫШЕЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ................................ 175
ФУНКЦИЯ ЛЁГКИХ...................................................................................................................................................................................... 175
НАРУШЕНИЯ РЕГУЛЯЦИИ ДЫХАНИЯ...................................................................................................................................................... 176
АСПИРАЦИЯ И КАШЕЛЬ ............................................................................................................................................................................ 176
ОБСТРУКЦИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ .................................................................................................................................. 177
КИФОСКОЛИОЗ .......................................................................................................................................................................................... 177
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ .............................................................................................................................................. 177

ОЦЕНКА ДЫХАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ПРИ НЕЙРОМЫШЕЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ........................................ 177


ОБЩИЙ ОСМОТР ....................................................................................................................................................................................... 177

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ............................................................................................................... 177


ГАЗОВЫЙ СОСТАВ АРТЕРИАЛЬНОЙ КРОВИ .......................................................................................................................................... 178
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ..................................................................................................................................................................... 178

ХАРАКТЕРИСТИКА ДЫХАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ НЕЙРОМЫШЕЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ................ 178


ДИАФРАГМАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ ................................................................................................................................................................. 178
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ДИАФРАГМАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ .............................................................................................................. 178
ПОРАЖЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА ............................................................................................................................................................ 179
ПОРАЖЕНИЯ ВЕРХНИХ ШЕЙНЫХ ОТДЕЛОВ СПИННОГО МОЗГА ....................................................................................................... 179
ПОРАЖЕНИЯ СРЕДНИХ И НИЖНИХ ОТДЕЛОВ СПИННОГО МОЗГА .................................................................................................... 180

ГЛАВА 64. ПАТОЛОГИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ .................................................... 181


ВВЕДЕНИЕ ............................................................................................................................................................... 181
КИФОСКОЛИОЗ ....................................................................................................................................................... 181
ДЕФОРМАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ПОСЛЕ ТОРАКОПЛАСТИКИ ...................................................................... 183
ВОРОНКООБРАЗНАЯ ГРУДЬ (PECTUS EXCAVATUM) ...................................................................................... 184
ФЛОТИРУЮЩИЕ ПЕРЕЛОМЫ РЁБЕР .................................................................................................................. 185
ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ ....................................................... 188
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГРУДНОЙ СТЕНКИ......................................................................................................................... 189
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГРУДНОЙ СТЕНКИ .............................................................................................................................. 190

ГЛАВА 65. СИНДРОМ ОЖИРЕНИЯ-ГИПОВЕНТИЛЯЦИИ ................................ 194


ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СИНДРОМА ОЖИРЕНИЯ-ГИПОВЕНТИЛЯЦИИ ................................................................ 195
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ....................................................................... 196
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИНДРОМА ОЖИРЕНИЯ-ГИПОВЕНТИЛЯЦИИ .............................................................. 197
ПОВЫШЕНИЕ РАБОТЫ ДЫХАНИЯ ........................................................................................................................................................... 198
СНИЖЕНИЕ РЕСПИРАТОРНОГО ДРАЙВА .............................................................................................................................................. 198
ПОВТОРЯЮЩИЕСЯ ЭПИЗОДЫ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ ВО ВРЕМЯ СНА .................................................................................... 199

ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ОЖИРЕНИЯ-ГИПОВЕНТИЛЯЦИИ ...................................................... 199


СНИЖЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА ........................................................................................................................................................................ 199
СТИМУЛЯТОРЫ ДЫХАНИЯ ....................................................................................................................................................................... 199
РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА .............................................................................................................................................................. 199
ТЕРАПИЯ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ОЖИРЕНИЯ-ГИПОВЕНТИЛЯЦИИ ........ 201

ГЛАВА 72. ТАБАКОКУРЕНИЕ КАК ФАКТОР РИСКА БОЛЕЗНЕЙ ЧЕЛОВЕКА . 203


ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТАБАКОКУРЕНИЯ................................................................................................................. 203
МЕХАНИЗМЫ ПОВРЕЖДАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ ТАБАЧНОГО ДЫМА .............................................................. 204
БОЛЕЗНИ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ТАБАКОКУРЕНИЕМ ................................................................................................. 206
ХРОНИЧЕСКИЕ БРОНХОЛЕГОЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ...................................................................................... 207
НИКОТИНОВАЯ ЗАВИСИМОСТЬ .......................................................................................................................... 209
ЛЕЧЕНИЕ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ ............................................................................................................... 210
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ......................................................................................................................................................... 214

ГЛАВА 73. ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ И КОМПЛАЙНС ..................................... 216


ВВЕДЕНИЕ ............................................................................................................................................................... 216
ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ........................................................................................................................................... 216
ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МЕТОДАМ САМОВЕДЕНИЯ........................................................................................... 217
ТЕОРИЯ САМОВЕДЕНИЯ И МОДИФИКАЦИИ ПОВЕДЕНИЯ ............................................................................. 217
ОБУЧЕНИЕ ВЗРОСЛЫХ, БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ ..................................................................... 218
ОБРАЗОВАНИЕ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ, ОСНОВАННОЕ ТОЛЬКО НА ПРЕДОСТАВЛЕНИИ
ИНФОРМАЦИИ О ЗАБОЛЕВАНИИ ........................................................................................................................ 219
ОБУЧЕНИЕ МЕТОДАМ САМОВЕДЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ................................................................ 220
САМОНАБЛЮДЕНИЕ .............................................................................................................................................. 223
НАБЛЮДЕНИЕ МЕДИЦИНСКИМ ПЕРСОНАЛОМ ................................................................................................ 224
ВАРИАНТЫ ОБУЧЕНИЯ САМОВЕДЕНИЮ........................................................................................................... 225
ОБУЧЕНИЕ САМОУПРАВЛЕНИЮ АСТМОЙ: ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ............................................................... 226
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ......................................................................................................................................................... 228
ОБУЧЕНИЕ ДЕТЕЙ ................................................................................................................................................. 228
ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХОБЛ ................................................................................................................................ 229
ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МУКОВИСЦИДОЗОМ ...................................................................................................... 231
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ПАЦИЕНТОВ ПЛАНУ ЛЕЧЕНИЯ ....................................................................................... 231
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ ..................................................................................... 232
МЕТОДЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПРИВЕРЖЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЮ ......................................................................... 233
ВЗАИМООТНОШЕНИЯ МЕЖДУ ВРАЧОМ И ПАЦИЕНТОМ ................................................................................ 234
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ......................................................................................................................................................... 235
ГЛАВА 07. НАГРУЗОЧНЫЕ ТЕСТЫ

Физическая нагрузка требует существенного напряжения и тесного взаимодействия


основных физиологических механизмов, которые делают способными сердечно-сосудистую
и респираторную системы поддерживать возрастающие метаболические потребности
организма. Оценка функционального состояния системы транспорта газов, необходимых
для поддержания тканевого (клеточного) дыхания очень важна, т. к. при многих
патологических состояниях функционирование этой системы нарушается.

Для удовлетворения возросших энергетических потребностей мышечной клетки во


время нагрузки необходима тесная взаимосвязь физиологических компенсаторных
механизмов на уровне лѐгких, лѐгочного кровообращения, сердца и системного
кровообращения. Значительное повышение утилизации кислорода мышцами (QO 2)
достигается повышением экстракции кислорода из крови, перфузирующей эти мышцы,
селективной дилатацией периферических сосудов, повышением лѐгочного кровотока путѐм
мобилизации и вазодилатации сосудов малого круга и, наконец, повышением уровня
вентиляции. Кислород захватывается кровотоком из альвеол пропорционально скорости
кровотока и обратно пропорционально степени насыщения гемоглобина кислородом. В
устойчивом состоянии потребление кислорода - VO2=QO2. Минутная вентиляция [частота
дыхания - frequency of breathing (f) и дыхательный объѐм - tidal volume (VT)] возрастают в
зависимости от количества вновь образованной углекислоты (QCO2), поступающей в лѐгкие,
и центральных механизмов регуляции рН и напряжения CO2 в артериальной крови.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИЗМЕРЯЕМЫХ ПАРАМЕТРОВ

ПОТРЕБЛЕНИЕ КИСЛОРОДА

Потребление кислорода VO2 определяется как потребность клеток в кислороде на


определѐнном уровне для осуществления максимальной скорости транспорта кислорода.

Факторы, которые могут определять достаточный уровень кислорода, зависят от


кислородонесущих свойств крови (уровня гемоглобина, артериальной сатурации кислорода
SaO2), функции сердца [числа сердечных сокращений, ударного объѐма - stroke
volume (SV)], перераспределения периферической крови и экстракции тканями кислорода
(плотности капилляров, митохондрий, адекватности перфузии и диффузии в тканях).

Зависимость VO2 от нагрузки. В норме VO2 возрастает почти линейно по мере


возрастания нагрузки. Заданная скорость нагрузки достаточно точно измеряется на
велоэргометре, но может быть только приблизительно оценена при использовании бегущей
дорожки (тредмила). Кривая отношения VO2 к скорости заданной нагрузки отражает
эффективность метаболических процессов перехода потенциальной химической энергии в
механическую работу и механическую эффективность мышечно-скелетной системы.
Кривая, определяемая из отношения скорости изменения VO2 к скорости изменения
заданной нагрузки во время возрастающего нагрузочного теста (ΔVO 2/ΔWR) обычно в
норме около от 8,5 до 11 мл/(мин×Вт) и зависит от пола, возраста, роста. У тучных
пациентов в норме имеет место возрастание VO2 по мере возрастания скорости нагрузки.

VO2max и VO2peak

Поскольку VO2 возрастает при повышении уровня нагрузки, один или несколько
факторов, определяющих потребление кислорода, подходит к своему лимиту (например,
это может быть ударный объѐм сердца, число сердечных сокращений или экстракция
кислорода из тканей), при этом значение VO2 по отношении к скорости работы
приближается к плато. Достижение истинного плато в потреблении кислорода используется
как доказательство достижения VO2max. Показатель VO2max является наилучшим индексом
аэробной способности и золотым стандартом при кардиореспираторном нагрузочном тесте.
Он отражает максимально достижимый уровень метаболизма кислорода, включая большую
мышечную группу. Однако в конкретных клинических ситуациях истинное плато может быть
не достигнуто до появления симптомов ограничения нагрузки. Поэтому VO 2peak часто
используют для оценки максимального потребления кислорода. Для практических целей
VO2max и VO2peak используются взаимозаменяемо. Аэробная способность должна измеряться
напрямую, потому что оценивается из показателей покоя, скорости работы, а
субмаксимальные нагрузочные протоколы ограничены физиологическими механизмами и
методологическими неточностями. С другой стороны, прямое измерение VO2max - надѐжный
и воспроизводимый метод у нормальных лиц и пациентов. Основные должные величины
нормального уровня VO2max и VO2peak зависят от генетических факторов и мышечной массы.
Показатель VO2max или VO2peak также зависит от возраста, пола, размера тела, а также от
тренированности субъекта. Показатель VO2peak необходимо выражать в абсолютных
значениях (литры в минуту), а также в процентах от должных величин. Выбор значений
должных величин должен отражать исследуемую популяцию.

Показатель VO2max часто соотносится с некоторыми индексами размера тела. Наиболее


часто используется вес тела в килограммах. Однако при таком выборе не учитывается
различная метаболическая скорость у индивидуумов разного роста и веса, так как здоровый
человек небольшого роста и веса имеет более высокое значение VO 2 на килограмм веса,
чем крупный индивидуум. Поскольку метаболизм жиров не влияет значительно на VO 2max,
его отношение к весу тела приводит к заниженным значениям у тучных пациентов. При
ожирении соотношение должных величин с учѐтом роста (VO2/рост) приводит к лучшей
корреляции с линейной массой тела и в конечном итоге - к более надѐжному индексу
аэробной работоспособности.

Рекомендуется выражать показатели VO2max и VO2peak как в абсолютных значениях,


так и в процентах от должных величин. Кроме того, VO2maxдолжно обязательно
соотноситься в заключении с весом тела в килограммах и/или ростом таким образом, чтобы
влияние размеров тела на результаты нагрузочного теста были очевидны. Это особенно
важно для тех пациентов, для которых реальный вес значительно больше идеального веса
тела.

Показатель VO2 может повышаться от значений в состоянии покоя от 3,5 мл/мин на кг


(около 250 мл/мин в среднем индивидуально) до уровня VO2max, превышающего в 15 раз
показатели покоя (от 30 до 50 мл/мин на кг веса). Атлеты при нагрузке могут превышать
показатели в состоянии покоя в 20 раз (до 80 мл/мин на кг веса).

Снижение показателей VO2peak может свидетельствовать о проблемах с транспортом


кислорода (изменѐнный сердечный выброс (Q), изменения свойств крови, отвечающих за
транспорт кислорода), лѐгочных ограничениях (нарушения механических свойств лѐгких,
центральной регуляции дыхания, газообмена), проблемах с экстракцией кислорода в тканях
(изменения тканевой перфузии и диффузии), нейромускулярных или мышечноскелетных
ограничениях, и конечно, о недостаточном усилии при выполнении нагрузочного теста.
Таким образом, нарушение VO2max зависит от множества самых различных факторов.

Снижение VO2max или VO2peak главным образом отражает снижение способности


(толерантности) к выполнению физической нагрузки. Причины, которые приводят к
ограничению физической работоспособности, проявляются изменением целого ряда
показателей, однако снижение VO2peak является главной отправной точкой для определения
снижения толерантности к физической нагрузке.

Рекомендуется получать показатели VO2max/VO2peak из максимального VO2,


измеренного во время протокола непрерывно возрастающей физической нагрузки с
определением лимитирующих симптомов, даже если плато VO2 не определяется.
Выявленные симптомы, ограничивающие физическую работоспособность, должны быть
документированы.

ПРОДУКЦИЯ УГЛЕКИСЛОТЫ

Продукция СО2 (VCO2) во время физической нагрузки определяется теми же


факторами, которые определяют уровень потребления О 2. Это, в первую очередь, Q и СО2,
несущие свойства крови, определяющие газообмен в тканях. Однако поскольку СО 2 более
растворим в тканях и в крови, то продукция СО2, измеренная эргоспирометрическим
методом, в большей степени зависит от вентиляции, чем VO2. Кроме того, поскольку
растворѐнный СО2 является слабой кислотой, организм включает механизмы регуляции
уровня СО2 для устранения острого метаболического ацидоза, который влияет на паттерн
VСО2при возрастании интенсивности физической нагрузки после достижения точки
перехода на анаэробный метаболизм.

Во время кратковременных физических нагрузок, для получения энергии гликоген


непосредственно используется из мышечной ткани, и соотношение между потреблением
кислорода и выделением углекислого газа практически эквимолярное. При
прогрессировании физической нагрузки VCO2 возрастает почти также, как и VO2, со средним
отношением VCO2/VO2 чуть меньше 1,0. (рис. 1, кривая S1).Необходимо понимать, что
кривая на графике отношения VCO2 к VO2, не идентична показателю отношения
респираторного обмена (VCO2/VO2), так как это отношение обычно имеет небольшой
позитивный перехват (перекрест) на оси VO2. Это типичный метод определения
анаэробного порога (anaerobic threshold - АТ) по методу V-slope. На рис. 7-1. крутая кривая
S2 отражает уровень, когда СО2 генерируется в большем количестве, чем это происходит
при аэробном метаболизме, вследствие возрастания продукции молочной кислоты и еѐ
связывания бикарбонатным буфером на высоких ступенях выполняемой нагрузки. При
анаэробном метаболизме VCO2 возрастает в результате химической реакции между ионами
водорода (из лактата) и растворѐнным СО2:

[H+] + [HCO3-] ↔ [H2CO3] ↔ [CO2] + [H2O]


Рис. 7-1. Определение анаэробного порога методом V-slope.

Поскольку продукция молочной кислоты (лактата) в тканях возрастает (Н+), реакция


смещается вправо, продуцируя большее количество СО2, чем производится аэробно.
Увеличение выделения СО2 возможно также вследствие снижения накопления двуокиси
углерода в организме в результате гипервентиляции (проявляющейся в виде артериальной
гипокапнии).

Поскольку вентиляция обычно тесно связана с VCO2 во время физической нагрузки,


то безусловно полезно проводить анализ изменения минутной вентиляции (VE) по
отношению к VCO2, хотя нет достаточно общепринятых должных значений для клинической
интерпретации динамики этого соотношения.

Также является важным аккуратное и точное измерение продукции СО 2, поскольку


этот показатель является базисом для расчѐта других значимых параметров, включая
отношение респираторного газообмена (respiratory exchange ratio - RER), респираторный
коэффициент (respiration quotient - RQ), Р(А-а)О2, отношение вентиляции мѐртвого
пространства в единицу времени к дыхательному объѐму (dead space volume / tidal volume -
VD/VT), альвеолярную вентиляцию (alveolar volume - VA) и т. д.

ОТНОШЕНИЕ РЕСПИРАТОРНОГО ОБМЕНА

Отношение VCO2/VO2 называется также отношением газообмена или отношением


респираторного обмена RER. В условиях состояния устойчивого равновесия RER равно
респираторному коэффициенту RQ, значения которого определяются субстратом, который
используется для метаболических процессов. Значение RQ, равное 1,0, указывает на
метаболизм, преимущественно за счѐт углеводов, в то время как RQ меньше 1,0 указывает
на преобладание смешанного метаболизма за счѐт углеводов и жиров (если RQ около 0,7)
или протеинов (RQ около 0,8). Термин RQ применяется для обозначения процессов,
происходящих на уровне тканей, которые трудно измерить и которые не определяются во
время проведения теста с физической нагрузкой. Показатель RER обычно определяется во
время исследования газообмена в выдыхаемом воздухе. При истинном состоянии
устойчивого равновесия системы транспорта кислорода работают синхронно со скоростью
метаболизма тканей; таким образом, RER может использоваться как грубый показатель
метаболических процессов RQ. Однако, если RER больше 1,0, это может быть вызвано
выделением СО2 из молочной кислоты или вследствие гипервентиляции, поскольку СО2 в
20 раз лучше растворяется в тканях, чем О2. Разница в растворимости обусловлена тем,
что растворимость СО2 в воде в 20 раз выше, чем у О2. Кроме того, НСО3 и белки
поставляют значительную часть СО2 в ткани организма, в то время как транспорт кислорода
происходит только за счѐт его соединения с гемоглобином. Таким образом, при проведении
нагрузочного теста молочнокислый ацидоз и гипервентиляция должны приниматься во
внимание, если RER больше1,0.

АНАЭРОБНЫЙ ПОРОГ

Циркуляторно-метаболическое ограничение физической нагрузки отмечается в норме


и может быть определено во время нагрузочного теста путѐм регистрации АТ, известного
также как лактатный порог, порог молочной кислоты, газообменный порог, вентиляционный
порог. Показатель АТ всегда соотносится со значениями потребления кислорода, при
которых эти изменения происходят и выражаются в процентах от должных значений
VO2max(процент от VO2max должного). Термин АТ означает уровень VO2, при котором
скорость изменения уровня молочной кислоты в артериальной крови быстро возрастает.
Этот показатель широко используется и наиболее предпочтителен для применения в
клинической практике. Существует также термин "порог молочной кислоты", который
предпочтителен в тех случаях, когда уровень лактата измеряется непосредственно в крови.
Название "вентиляционный порог" подразумевает, что имеет место вентиляционный ответ и
это следствие метаболического ацидоза. Независимо от того, какой термин выбирается для
определения данного процесса, необходимо уточнять, каким именно методом определялся
АТ.

Независимо от механизма повышение уровня молочной кислоты, которое встречается


в крови во время интенсивного возрастания физической нагрузки, имеет важные
физиологические последствия.

Во-первых, наращивание уровня молочной кислоты снижает рН крови и


интерстициальной жидкости и, в конечном счете, нарушает функцию клеток.

Во-вторых, сниженная рН или какие либо процессы, имеющие отношение к снижению


рН, стимулируют вентиляцию из-за попыток организма нивелировать возрастание
кислотности путѐм снижения РСО2. Поскольку возрастающий уровень молочной кислоты
наращивает своѐ влияние на функцию клеток, в конечном счете повышение уровня лактата
и сама динамика увеличения уровня лактата при изменении VO2 во время физической
нагрузки, могут быть полезными в качестве диагностического критерия или индикатора при
проведении теста с физической нагрузкой.
КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ АНАЭРОБНОГО ПОРОГА.

У нормальных индивидуумов АТ обычно наступает при 50-60% от должного


максимального потребления кислорода VО2max. При выполнении нагрузки в положении сидя
(на велоэргометре), диапазон нормальных значений АТ расширяется до 35-80%.
Показатель АТ зависит от возраста, способа нагрузки и других характеристик протокола.
Показатель АТ высоко специфичен при определѐнных видах нагрузки, например, при
нагрузке в основном за счѐт рук показатели ниже, чем при ножных видах нагрузки.
Результаты нагрузки на велосипеде на 5-11% ниже значений тредмила, и это является
отражением разницы мышечной массы участвующей в нагрузке и возможно даже
доминирования различных типов мышечных волокон при том или ином виде физической
нагрузки.

АТ разграничивает верхний уровень интенсивности физической нагрузки, который


можно достичь аэробно и снизить при широком спектре клинических состояний и
заболеваний, и, таким образом, его значение в дифференциальной диагностике различных
состояний ограничено. Снижение АТ, так же как и VO2max, не является специфичным и часто
требует рассмотрения других параметров ответа на нагрузку для определения причин
изменения этих показателей. Значения ниже 40% от должного VO 2max могут указывать на
сердечную, лѐгочную (десатурация) или другую причину ограничения обеспечения тканей
кислородом или причину на митохондриальном уровне (например, мышечную дисфункцию
при сердечно-лѐгочных заболеваниях, митохондриальные миопатии и другие состояния).

АТ используется как индикатор уровня тренированности для назначения нагрузки, для


мониторирования эффекта тренировки физической нагрузкой. Однако если АТ не
достигается, как например, у некоторых пациентов с хронической обструктивной болезнью
лѐгких (ХОБЛ), или не может быть определѐн из вентиляционного ответа, уровень нагрузки
можно определять, используя должные проценты пиковой WR, VO2 или частоты сердечных
сокращений - ЧСС (heart rate - HR). У пациентов с заболеваниями сердца, которые
проходили реабилитационные программы, несмотря на значительное улучшение
показателя VO2 и увеличения ЧСС до субмаксимальных/максимальных значений не было
выявлено значимого увеличения неинвазивно определяемого АТ.

Резюмируя вышесказанное, необходимо отметить, что существует несколько методов для


определения АТ.

1. Инвазивное определение АТ (молочная кислота и стандартный бикарбонат).

2. Неинвазивное определение АТ:

∨ метод вентиляционного эквивалента (повышение вентиляционного эквивалента по


кислороду без соответствующего повышения вентиляционного эквивалента по
углекислоте - VE/VO2, VE/VCO2, повышение конечно-экспираторного напряжения кислорода
без соответствующего повышения напряжения углекислоты в конце выдоха PetO 2, PetCO2);

∨ метод кривой отношения выделения углекислого газа к потреблению кислорода


(метод V-slope) и модифицированный метод V-slope.

АT по времени совпадает с падением рН и уровня бикарбонатов в тех случаях, когда


одновременно исследуется газовый состав крови. Чаще всего он измеряется в процентах
потребления кислорода в момент его появления по отношению к должному максимальному.
Признаки анаэробного порога обычно появляются примерно на уровне 40-60% от VO2max у
здоровых лиц (Wasserman, 1984). Появление признаков анаэробного порога означает, по
мнению большинства авторов, появление признаков циркуляторно-метаболического
ограничения выполнения физической нагрузки.

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ НАГРУЗОЧНЫХ ТЕСТОВ

Исследование во время физической нагрузки, моделируя стресс, может предоставить


ценную информацию об адаптационных возможностях сердечно-сосудистой системы для
принятия серьѐзных решений (например, о возможном оперативном вмешательстве) и тем
самым позволить во многих случаях получить дополнительные данные об основном
механизме возникновения одышки (диспноэ), происхождение которой иногда трудно
установить при проведении исследований в состоянии покоя. Характер изменений
параметров вентиляции и газообмена во время нагрузки может предоставить информацию
о конкретных метаболических условиях возникновения диспноэ у того или иного больного.

Кроме того, с каждым годом возрастает количество больных со смешанной


патологией (сердечно-сосудистой и лѐгочной). В этих случаях требуется определить
"долевое участие" респираторного и циркуляторного компонента в ограничении физической
работоспособности и в соответствии с этим принимать индивидуальное решение о
проводимой терапии и оценивать еѐ эффективность.

ИЗМЕНЕНИЕ ВЕНТИЛЯЦИИ ВО ВРЕМЯ НАГРУЗКИ

Одним из основных ответов на физическую нагрузку является повышение


вентиляции. Измерение возрастающей вентиляции обычно производится путѐм измерения
объѐма выдыхаемого воздуха и выражается в VE. VE состоит из VA и VD, и это
взаимоотношение описывается уравнением, где VE=VA+VD. Также измеряется f и VT.

При низком и среднем уровнях нагрузки вентиляция возрастает линейно практически


до 50% от максимального потребления кислорода (VO 2max). При высоких уровнях нагрузки
возрастание вентиляции происходит с относительно большей скоростью до достижения
уровня вентиляционного предела (рис. 7-2). Этот предел определяется как максимальный
объѐм, который достигается во время физического усилия. Это может почти
соответствовать тому объѐму, который достигается при выполнении теста максимальной
вентиляции лѐгких (maximal voluntary ventilation - MVV), когда пациент дышит как можно
более глубоко и быстро в течение 10-15 с. Общее количество воздуха, выдыхаемого в
течение этого короткого периода, затем пересчитывается в литры в минуту. Альтернативой
тесту MVV является определение порога путѐм умножения показателя принудительного
объѐма выдоха за 1 секунду (forced expiratory volume in 1 second - FEV1) на 35.

Рис. 7-2. В норме при увеличении физической нагрузки вентиляция возрастает


линейно до точки, когда метаболизм становится анаэробным, после чего вентиляция
нарастает быстрее, чем физическая нагрузка.

Во время физической нагрузки никто не в состоянии поддерживать дыхание на уровне


MVV (или приближающееся к нему) в течение долгого периода времени. У нормального
здорового человека максимальное потребление кислорода достигается при вентиляции,
равной около 60-70% MVV.
Первоначально возрастание вентиляции достигается за счѐт возрастания VT. Однако
объѐм вдохов ограничен и составляет около 60% от жизненной ѐмкости лѐгких, и поэтому
вслед за возрастанием уровня VT повышается и частота дыхания. На рис. 7-3 показано
отношение частоты и дыхательного объѐма к вентиляции.

Рис. 7-3. Увеличение вентиляции в ответ на физическую нагрузку


сопровождается в первую очередь возрастанием VT и f. У здоровых людей
вентиляция повышается главным образом за счѐт возрастания VT. Однако при
высоких уровнях нагрузки f играет главную роль. VTвозрастает почти до 60%
жизненной ѐмкости пациента, в то время как f возрастает от 50 до 60 дыханий в
минуту. Если взаимоотношение f иVT на графике смещается вверх и влево
(пунктирная линия), дыхание становится более частым и поверхностным, что обычно
встречается у пациентов с рестриктивными процессами в лѐгких.

При возрастании нагрузки работающие мышцы требуют больше кислорода и могут


выделять большее количество углекислого газа. Взаимосвязь между VO 2, работой и
вентиляцией носит линейный характер. В точке, где начинает преобладать анаэробный
механизм, рост вентиляции происходит быстрее, чем VO2 и выполняемой работы. В
результате напряжение СО2 в артериальной крови (paCO2) остаѐтся относительно
стабильным у здоровых людей до включения анаэробного метаболизма и затем начинает
снижаться. Эти взаимоотношения показаны на рис. 7-4 и 7-5.
Рис. 7-4. Потребление кислорода возрастает линейно по отношению к нагрузке
(работе).

Рис. 7-5. Потребление кислорода возрастает линейно по отношению к


вентиляции до точки анаэробного порога, после чего вентиляция возрастает
быстрее, чем потребление кислорода.

При каждом вдохе часть вдыхаемого воздуха достигает альвеол, а часть остаѐтся в
проводящих дыхательных путях. Воздух в проводящих дыхательных путях и респираторных
участках, где нет процесса перфузии, не принимает участие в газообмене и обозначается
как VD. Мѐртвое пространство включает в себя проводящие дыхательные пути и главные
бронхи (анатомически мѐртвое пространство), и неперфузируемые респираторные участки
(физиологически мѐртвое пространство).

В норме в состоянии покоя VD составляет почти 30% от VT. Например, если VT


равняется 700 мл, то анатомически и физиологически мѐртвое пространство составляет
почти 210 мл. Во время физической нагрузки отношение VD к VT в норме снижается до 5-
25% в результате возрастания VT.

УЧАСТИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Нагрузочные тесты в течение многих лет применяются у больных кардиологического


профиля в упрощѐнном варианте (велоэргометрия) для определения толерантности к
физической нагрузке сердечно-сосудистой системы, выявления скрытой коронарной
патологии и определения функционального класса. Между тем для полного представления
о состоянии сердечно-сосудистой системы при выполнении физической нагрузки
необходимо углублѐнное исследование еѐ способности поддерживать адекватный
лѐгочный и тканевый газообмен в стрессовых условиях.

Главный кардиоваскулярный ответ организма на нагрузку заключается в возрастании


сердечного выброса, он способствует увеличению потока крови к работающим мышцам.
Сердечный выброс - это количество крови, которое выбрасывают желудочки каждую
минуту, его можно рассчитать, умножив SV на ЧСС. При физической нагрузке и SV, и ЧСС
возрастает, однако степень возрастания зависит от характера нагрузки и физического
состояния обследуемого.

Однако когда ЧСС возрастает до 110-130 уд/мин, скорость возрастания SV снижается.


Взаимоотношение ЧСС (HR) и потребления кислорода (VO2) индивидуально и выражается
линейной зависимостью (рис. 7-6). У здоровых испытуемых во время физической нагрузки
также возрастает системное артериальное давление (АД).

Рис. 7-6. Линейный характер взаимоотношения частоты сердечных сокращений


и потребления кислорода.

Систолическое АД при максимальной физической нагрузке превышает уровень


давления в состоянии покоя на 80-150 мм рт.ст. Диастолическое АД возрастает
незначительно и, как правило, остаѐтся на уровне значения покоя.

Для достижения увеличения потребления кислорода во время нагрузки сердечно-


сосудистая система должна увеличивать Q и повышать экстракцию кислорода тканями.
Повышение потребления кислорода во время нагрузки осуществляется сердечно-
сосудистой системой благодаря трѐм основным механизмам: повышению ЧСС (HR),
повышению SV и возрастанию артериовенозной разницы по кислороду - (A-V)O2. Эта
зависимость нашла отражение в формуле Fick:

VO2=SV×HR×(A-V)O2;

Как видно из представленной формулы, отношение потребления кислорода к ЧСС,


или так называемый кислородный пульс (O2P) изменяется прямо пропорционально SV и
может служить его неинвазивным индикатором.

Общая работа, осуществляемая сердечной мышцей, состоит из двух компонентов.


Первый - часть работы, требуемая для поддержания сердечного выброса. Второй -
статический компонент, затрачиваемый на поддержание напряжения миокарда. Таким
образом:

Общая работа = (работа выброса + работа напряжения) × HR.

Работа миокарда для клинических целей (например, деления больных ишемической


болезнью сердца на функциональные классы) выражается в форме двойного произведения
(ДП):

ДП = систолическое АД × HR.

Ударный объѐм может повышаться вследствие повышения конечно-диастолического


объѐма или снижения конечно-систолического объѐма. Эластическая работа существенно
повышается в том случае, если наполнение сердца кровью превышает соответствующий
уровень и резко вырастает давление наполнения. Кроме того, наполнение сердца требует
времени, увеличение которого приводит к уменьшению времени сокращения миокарда.

С возрастанием нагрузки Q может повышаться наряду с повышением ЧСС. Для того


чтобы свести к минимуму работу в зависимости от конкретных обстоятельств и требуемого
уровня сердечного выброса для соответствующего уровня работы, миокард выбирает
оптимальный уровень SV и ЧСС. Факторы, определяющие выбор наиболее эффективной
комбинации SV и ЧСС включают в себя: растяжимость сердечной мышцы; соотношение
напряжения и давления в соответствии с законом Лапласа, которое зависит от размера
сердца и сопротивления, преодолеваемого во время сокращения; давление наполнения
желудочков; время наполнения желудочков; ламинарность или турбулентности потока;
соотношение длины и напряжения, зависящее от размеров сердца и его внутренней
сократимости.

Во время нагрузки наряду с повышением сердечного выброса происходят


соответствующие изменения периферического сосудистого сопротивления, которые
способствуют уменьшению работы сердца, но поддерживают адекватное АД. Чрезмерное
его повышение вместе с сосудистым сопротивлением повышает работу сердца, а
понижение не обеспечивает адекватной перфузии органов. Диастолическое давление
обычно незначительно увеличивается (около 10 мм рт.ст) при максимальной нагрузке.
Системное сосудистое сопротивление равняется разнице среднего АД (2/3 АД сист. +
1/3 АД диаст.) и давления в правом предсердии, делѐнной на Q. Системное сосудистое
сопротивление снижается во время нагрузки примерно на 40% вследствие дилатации
мышечного сосудистого ложа.

Таким образом, и повышение АД, и возрастание ЧСС при физической нагрузке существенно
увеличивают объѐм работы, выполняемой сердечной мышцей, а следовательно, и еѐ
потребность в кислороде. Во время нагрузки миокард левого желудочка наиболее
чувствителен к кислородному снабжению. Достижение предельно допустимого ЧСС
интерпретируется как исчерпание миокардом своих резервных возможностей и достижение
циркуляторного предела, а достижение субмаксимального ЧСС (85% от предельно
допустимого) является абсолютным показанием для прекращения тестов с физической
нагрузкой.

Во время отдыха миокард экстрагирует практически весь кислород из коронарного


русла. Содержание О2 в смешанной венозной крови, оттекающей из коронарного русла,
составляет 20 мл/л. Во время нагрузки он попадает в неблагоприятные условия, так как
дальнейшее увеличение экстракции кислорода невозможно.

Кроме того, отсутствуют другие источники кислорода в сердечной мышце, помимо


коронарного кровоснабжения. Миокард в свою очередь не способен работать в анаэробном
режиме на протяжении длительного периода. Если коронарное русло становится
неспособным поддерживать адекватный кровоток в условиях сокращѐнного
диастолического периода и возросших потребностей, то возникает ишемия миокарда.

В малом круге кровообращения, несмотря на возрастание кровотока во время


нагрузки, давление в лѐгочной артерии повышается незначительно. Это происходит
вследствие существенного падения периферического сосудистого сопротивления, главным
образом в результате вовлечения в лѐгочный кровоток сосудов, не функционирующих в
покое. Малый круг более приспособлен к повышению кровотока без существенного
повышения давления. Это позволяет правому желудочку проделывать значительно
меньший объѐм работы во время физической нагрузки. Однако при различных
заболеваниях эти адаптационные механизмы могут нарушаться, что приводит к повышению
давления в системе лѐгочной артерии во время нагрузки и недостаточности насосной
функции правого желудочка. Это ведѐт к ограничению физической работоспособности
вследствие сниженного сердечного выброса. Кроме того, различные патологические
состояния, приводящие к нарушению кровообращения в малом кругу, приводят также к
неравномерности вентиляции и лѐгочного кровотока. Эти изменения обуславливают
одновременное повышение работы сердца и дыхания, что существенно ограничивает
физическую работоспособность.

Разница между показателями содержания кислорода артериальной и смешанной венозной


крови - артериовенозная разница по кислороду - (A-V)O2 - часть кислорода,
экстрагированного тканями во время работы, выполняемой в аэробном режиме. C
повышением сердечного выброса происходит перераспределение кровотока к интенсивно
работающим мышцам, где экстракция кислорода повышена. Наряду с увеличением (A-
V)O2 во время работы изменяется также кривая диссоциации гемоглобина и повышается
объѐм крови в капиллярах мышц. Это способствует сокращению дистанции диффузии
кислорода к мышечным клеткам.

Во время отдыха значительная часть сердечного выброса расходуется на перфузию


внутренних органов, тогда, как при физической нагрузке отмечается снижение кровотока в
немышечных структурах. Мышечный кровоток возрастает примерно с 0,5 до 15-20 л/мин во
время максимальной физической нагрузки у здорового субъекта. Коронарный кровоток
повышается не столь значительно, как общемышечный. Кровообращение кожного покрова
может варьировать, оно зависит от температуры окружающей среды. Церебральный и
почечный кровоток остаѐтся примерно одинаковым в покое и во время нагрузки.

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ И ФОРМУЛЫ РАСЧЁТОВ

Хотя все лаборатории снабжены компьютерами для расчѐта основных измеряемых


параметров, необходимо понимать, какие формулы и расчѐты используются для анализа
основных получаемых параметров.
Минутная вентиляция (VE) - выраженный в л/мин объѐм воздуха, который пациент
выдыхает каждую минуту при температуре тела, давлении и влажности окружающей среды
(body temperature, pressure, saturated - ВТРS).

Дыхательный объѐм (VT) - измеряется в системе BTPS и рассчитывается


следующим образом.

VT (л при BTPS)=VE (л/мин при BTPS)/f.

Потребление кислорода (VO2) - количество кислорода, потребляемого телом каждую


минуту. Зависит от минутной вентиляции при стандартной температуре и давлении (standart
temperature and pressure, dry - STPD) и концентрации кислорода на вдохе и выдохе. Расчет
VO2 требует коррекции по азоту и влажности. В простой формуле потребление кислорода
рассчитывается следующим образом:

VO2 (л/мин при STPD)=(FiO2×VISTPD) - (FEO2× VESTPD), где

∨ FiO2 - инспираторная фракция (фракционная концентрация) сухого вдыхаемого


кислорода;

∨ FEO2 - экспираторная фракция (фракционная концентрация) сухого выдыхаемого


кислорода;

∨ VISTPD - объѐм вдыхаемого воздуха каждую минуту при STPD;

∨ VESTPD - объѐм выдыхаемого воздуха каждую минуту при STPD.

Продукция углекислого газа (VCO2) - количество CO2, продуцируемое организмом


каждую минуту. Показатель зависит от минутной вентиляции при STPD и разницы
концентрации CO2 на вдохе и выдохе. Формула для расчѐта VCO2 следующая:

VCO2 (л/мин при STPD)=VESTPD×(FECO2 - FICO2), где

∨ VЕSTPD - объѐм выдыхаемого воздуха каждую минуту при STPD;

∨ FЕCO2 - фракционная концентрация сухого выдыхаемого CO2;

∨ FICO2 - фракционная концентрация сухого вдыхаемого CO2 (обычно 0,04%).

Респираторный коэффициент, или отношение газообмена (R) - показывает


отношение продукции углекислого газа к потреблению кислорода и рассчитывается
следующим образом:

R=VCO2/VO2.

Кислородный пульс (VO2/HR) - показатель, который определяет количество


потребляемого кислорода за каждое сокращение сердца и рассчитывается следующим
образом:

VO2/HR=VO2×1000/HR, где

∨ VO2 - потребление кислорода в мл в минуту;

∨ HR - число сердечных сокращений в минуту;


∨ 1000 - коэффициент для перевода в миллилитры из литров.

Вентиляционный эквивалент для кислорода (VE/VO2) - определяет вентиляционные


потребности для данного потребления кислорода.

Вентиляционный эквивалент для СО2 (VE/VCO2) - определяет


вентиляционные потребности для данного количества выделенного углекислого газа. Эти
два показателя рассчитываются следующим образом:

VЕ/VO2=VE-(f×VDM)/VO2;

VE/VCO2=VE-(f×VDM)/VCO2, где

∨ VE/VO2 - вентиляционный эквивалент по O2;

∨ VE/VCO2 - вентиляционный эквивалент по CO2;

∨ VE - объѐм выдыхаемого воздуха в литрах в минуту при BTPS;

∨ f - частота дыханий в минуту;

∨ VDM - мѐртвое пространство клапана за один дыхательный цикл в литрах;

∨ VO2 - потребление кислорода в литрах в минуту при STPD;

∨ VCO2 - продукция углекислого газа в литрах в минуту при STPD.

Физиологическое мѐртвое пространство (VD) - часть дыхательного объѐма


за каждый дыхательный цикл, которая не принимает участие в газообмене. Оно состоит из
анатомически мертвого пространства и тех респираторных единиц, которые вентилируются,
но в них не происходит процесса перфузии. Вычисляется VD следующим образом:

VD=VT×(paCO2 - pECO2)/paCO2 - VDM, где

∨ VD - физиологическое мѐртвое пространство в литрах;

∨ VT - дыхательный объѐм в литрах при BTPS;

∨ paCO2 - напряжение углекислого газа в артериальной крови в мм рт.ст.;

∨ pECO2 - смешанная концентрация углекислого газа в выдыхаемом воздухе,


выраженная в мм рт.ст.;

∨ VDM - мѐртвое пространство клапана.

(VD/VT) - отношение объѐма физиологического мертвого пространства к


дыхательному объѐму, вычисляется по формуле:

VD/VT=VD/VT, где

∨ VD - физиологическое мѐртвое пространство в литрах;

∨ VT - дыхательный объѐм в литрах.


Использование этих уравнений можно продемонстрировать на следующем примере -
результатах эргоспирометрического обследования здорового мужчины. Нагрузочный тест
проводился на велоэргометре c постоянной нагрузкой в 120 Вт в течение 6 мин. Получены
следующие данные: минутная вентиляция VEBTPS=75 л/мин; минутная вентиляция
VESTPD=54 л/мин; частота дыхания f=35 дыханий в минуту; предполагаемый VI=VE;
концентрация кислорода во вдыхаемом газе FiO2=0,2093; концентрация кислорода в
выдыхаемом газе FЕO2=0,1650; концентрация углекислого газа во вдыхаемом газе
FICO2=0,0004; концентрация углекислого газа в выдыхаемом воздухе FECO 2=0,0450; число
сердечных сокращений HR=150 ударов в минуту; мѐртвое пространство клапана
VDM=0,040 л; напряжение углекислого газа в артериальной крови paCO2=35 мм рт.ст.;
напряжение углекислого газа в смешанном выдыхаемом воздухе pECO2=29 мм рт.ст.

Можно вычислить следующие параметры: VT, VO2, VCO2, R, O2 пульс, вентиляционный


коэффициент по O2, CO2, VD, VD/VT.

1. VT=VE÷f=75 л/мин÷35=2,14 л.

2. VO2=(FiO2×VISTPD)-(FeO2×VESTPD)=0,2093×54-0,1650×54=11,30-8,91=2,39 л/мин.

3. VCO2=VESTPD×(FeCO2-FiCO2)=54×(0,0450-0,0004)=2,41 л/мин.

4. R=VCO2÷VO2=2,41÷2,39=1,01.

5. O2 пульс=VO2×1000÷HR=2,39×1000÷150=15,93.

6. Вентиляционный коэффициент по O2 - VE/VO2=VE-(f×VDM)÷VO2=75-


(35×0,040)÷2,39=30,8.

7. Вентиляционный коэффициент по CO2 - VE/VCO2=VE-(f×VDM)÷VCO2=75-


(35×0,040)÷2,41=30,5.

8. VD=VT×(paCO2-pECO2)÷paCO2-VDM=2,14×(35-29)÷35=0,327 л.

9. VD/VT=VD÷VT=0,327÷2,14=0,153.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

3 страницы
ГЛАВА 17. ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Паразитарные болезни органов дыхания - один из разделов внутренней патологии,


находящихся на стыке двух специальностей: терапии и инфекционных болезней. Знание
этой патологии необходимо не только инфекционистам, но и терапевтам, пульмонологам,
врачам амбулаторно-поликлинической помощи и стационаров. Лѐгочные поражения
наблюдаются в основном при 30 видах паразитов [1]. Лишь у двух из них лѐгкие являются
специфической средой, где они и завершают весь цикл развития. Это - парагонимоз и
пневмоцистоз. Ряд гельминтов (аскаридоз, токсокароз, анкилостомоз, стронгилоидоз и др.)
в своем развитии обязательно предполагают стадию миграции личинок паразита через
лѐгкие, что и вызывает клинику остро воспалительных изменений в респираторной системе.
Частыми диагнозами в этот период бывают: синдром Леффлера, эозинофильная
пневмония, плеврит, хронический астматический бронхит, бронхиальная астма.

ТИПИЧНЫЙ ЛЁГОЧНЫЙ ПАРАГОНИМОЗ


КОД ПО МКБ-10

B66.4 Парагонимоз.

ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Таксономия парагонимид постоянно изменяется, но не менее 25-28 видов имеют


валидность (самостоятельность). Парагонимоз широко распространѐн во всѐм мире,
включая Евразийский, Африканский и Американский континенты, но наиболее активно он
изучался в странах Азиатско-Тихоокеанского региона, на территории которых расположены
основные эндемические очаги. ВидParagonimus Westermani наиболее широко
распространѐн в Юго-Восточной Азии и в том числе на Дальнем Востоке России. Он
разделяется на четыре
подвида: P.w. westermani, P.w. japonicus,P.w. filipinus, P.w. ichunensis. На территории
Дальнего Востока (Приморский, Хабаровский края, Амурская область), как и на севере
Китая, то есть регионах, имеющих общий водный бассейн, регистрируется один из
подвидов P. Westermani, а именно - P.w. ichunensis [2]. Цикл развития парагонимид был
расшифрован ещѐ в начале XIX века ( 17-1).
Рис. 17-1. Цикл развития Paragonimus Westermani. 1 - парагоним, 2 - яйцо, 3 -
мирацидий, 4 - спороциста, 5 - материнская редия. 6 - дочерняя редия в моллюске, 7 -
церкарий, 8 - метацеркарий в теле рака.

Основной путь заражения животных и человека - поедание пресноводных


ракообразных, а также сырого мяса животных, в мускулатуре которых длительное время
сохраняются личинки парагонимов.

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТИПИЧНОГО ПАРАГОНИМОЗА

Попадая в организм хозяина, метацеркарии эксцистируются в начальном отделе


тонкой кишки. Личинки через несколько часов через стенку кишки проникают в брюшную
полость, а затем в течение 1-3 дней через диафрагму и плевру в лѐгкие, где формируют
кисты. Живут в них попарно, хотя являются гермафродитами. Окончательные хозяева в
основном хищники, грызуны, человек. В процессе миграции паразиты могут проникать и
фиксироваться в головном и спинном мозге, печени, гениталиях, под кожей и вызывать
патологические изменения, как на стадии личинки, так и при образовании кист. Через 12-
16 нед половозрелые особи начинают откладывать яйца в кисты. При кашле через мелкие
ходы в бронхах яйца выделяются в окружающую среду, например в воду на водопое
животных и начинается новый цикл развития парагонимусов. Патогенез на ранних этапах
обусловлен механическими повреждениями мигрирующей личинки и токсико-
аллергическими реакциями организма. Миграция паразитов сопровождается альтеративно-
экссудативной тканевой реакцией со значительным содержанием эозинофильных
лейкоцитов в тканях. Патоморфогенез типичного парагонимоза складывается из трѐх фаз:
инфильтративной, кистозной и склеротической. Лѐгочные кисты при парагонимозе могут
быть от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Кисты сообщаются между
собой и имеют несколько выходов в бронхи.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ТИПИЧНОГО ПАРАГОНИМОЗА

Клинические проявления типичного парагонимоза человека, вызываемые различными


видами возбудителя, достаточно однотипны и обусловлены, прежде всего, двумя общими
для них стадиями жизнедеятельности паразита: стадией миграции личинок и стадией
взрослого сосальщика (кистозной). Большинство клинических классификаций парагонимоза
связаны в основном с локализацией паразитарных кист [3]. Выделяются лѐгочная,
абдоминальная, церебральная и генерализованная формы парагонимоза. Клиническая
картина стадии миграции личинок кратковременна, может пройти незаметно. Из симптомов
характерно повышение температуры, кашель, боли в грудной клетке. В крови -
эозинофилия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При рентгенологическом исследовании лѐгких
в ранней стадии болезни определяются очаговые тени средней интенсивности без чѐтких
контуров, возможна миграция их с образованием очагово-сливных теней, плеврит сухой или
экссудативный. В поздней стадии выявляются паразитарные кисты в лѐгких,
обнаруживаются тонкостенные полости (рис. 17-2), массивные инфильтративные очаги,
узелки и бронхоэктазы, обызвествления кист, возможно нагноение кист и эмпиема плевры,
пневмоплевросклероз [4].

Рис. 17-2. Типичный парагонимоз. А. Рентгенограмма грудной клетки 9-летнего


мальчика: кольцевидная тень паразитарной кисты в левом лѐгком (стрелка),
увеличение прикорневых лимфоузлов; Б. Томограмма левого лѐгкого 9-летней
девочки: множественные паразитарные кисты (стрелки). В обоих случаях исключѐн
туберкулѐз, и из мокроты больных выделены яйца паразита (по Miyazaki I., 1991).

В хронической стадии часто причиной обращения к врачу служит не плохое


самочувствие, а кровохарканье или лѐгочные кровотечения (до 95%) или симптомы
церебральных расстройств (кисты в головном мозге). В крови находят лейкоцитоз (10×10 9-
15×109/л) с умеренной эозинофилией, повышение СОЭ, слабо выраженную гипохромную
анемию. Главным критерием диагностики типичного парагонимоза, кроме серологических
реакций, является обнаружение яиц паразита в мокроте до 72%, в желудочном,
дуоденальном содержимом и кале (в 65,1% случаев).

ЛАРВАЛЬНАЯ ФОРМА ПАРАГОНИМОЗА


КОД ПО МКБ-10

B66.4 Парагонимоз.
НОВОЕ В ПРОБЛЕМЕ ПАРАГОНИМОЗОВ: ЛАРВАЛЬНЫЙ ПАРАГОНИМОЗ ЧЕЛОВЕКА И ЖИВОТНЫХ

Первые высказывания о парагонимозной этиологии неясного заболевания у жителей


Приморского края относятся к 1967-1975 гг. [5]. Однако в литературе тех лет описывалась
совершенно иная клиника парагонимоза. Указывалось, что самыми достоверными
клиническими признаками этой инвазии являются кровохарканье, кисты в лѐгких и наличие
яиц паразитов в мокроте и испражнениях, чего не было ни у одного из обследованных
больных. Длительное время больным ставился диагноз синдром Леффлера. Большое
число больных и неясность причины заболевания побудила к проведению
экспериментальных исследований. Во время одной из секций в диафрагме крысы было
обнаружено множество метацеркариев, которые были найдены также и в мышцах
конечностей, и особенно много в межрѐберной мускулатуре. В результате переноса
результатов экспериментальных исследований на человека стало ясно, что открыта новая
самостоятельная форма парагонимоза не только животных [6,7], но главное и человека
(Суханова Г.И., Курочкин Ю.В.)[8]. Она была названа авторами ларвальный (личиночный)
парагонимоз (ЛП). Этот термин вошел в современные монографии и учебники, в том числе
и в фундаментальный труд по гельминтологии I. Miyazaki "Helmintic Zoonoses" (1991) [9]. У
собак при заражении всегда происходило созревание гельминта в лѐгких до стадии зрелого
парагонима (дефинитивный хозяин). Японские биологи [10, 11] установили, что и через
сроки до 331 дня после заражения "мышечные личинки" у домашней свиньи, затем у дикого
кабана остаются неразвитыми. Так в цикле развития парагонимид был установлен
дополнительный промежуточный резервуарный хозяин. Вероятно, для каждого вида
парагонимусов имеются не только свои дефинитивные, но и дополнительные резервуарные
и хозяева.

Среди наших наблюдений имеется один случай наблюдения больного ларвальным


парагонимозом, подтверждѐнный после смерти при морфологическом исследовании.

Больной Р., 18 лет, в мае 1979 г. употреблял в пищу сырых раков из реки Раздольной,
которая берет своѐ начало в Китае. В конце июня появились сильные боли в грудной клетке
с обеих сторон, сухой кашель, повышение температуры до 38 °С. Лечился по месту
жительства, затем 13 сентября 1979 г. был переведѐн в краевую больницу. На
рентгенограмме грудной клетки в лѐгких соответственно второму и третьему межреберьям с
двух сторон определялись мягкие инфильтративные тени, а также выявлялось уплотнение
костальной плевры и запаянность синусов. В анализе крови - лейкоцитоз (10,5×109/л) с
выраженной эозинофилией (53%), СОЭ 16 мм/ч. В мокроте и испражнениях яйца глистов не
обнаружены. Диагноз подтверждѐн положительными серологическими реакциями на
парагонимоз: РНГА в разведении 1‫׃‬1280 (++++), РЛА в разведении 1‫׃‬64 (++). 22 сентября у
больного развился коллапс, был обнаружен правосторонний спонтанный пневмоторакс,
затем появилась клиника прогрессирующего тромбоза лѐгочной артерии и 2 октября 1979 г.
наступила смерть. При патологоанатомическом исследовании, несмотря на почти 5-
месячный срок с момента заражения, ни одного взрослого паразита ни в лѐгких, ни в других
органах обнаружить не удалось. Одновременно в межрѐберных мышцах и диафрагме были
найдены многочисленные мелкие личинки парагонима длиной до 0,7 мм, по строению почти
не отличавшихся от эксцистированных метацеркариев (рис. 17-3).
Рис. 17-3. Личинка паразита из лѐгкого больного Р. Длина личинки 1,2 мм,
половые органы не сформированы, строение тела соответствует эксцистированному
метацеркарию.

Таким образом, было получено объективное подтверждение возможности


существования ларвальной формы парагонимоза у человека.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЛАРВАЛЬНОГО ПАРАГОНИМОЗА

Основные очаги ЛП зарегистрированы во время экспедиций в Приморском крае 1975-


1977 гг. в бассейне двух наиболее крупных рек края: Уссури и Раздольная, а также
нескольких рек, впадающих в озеро Ханка. Раки Cambаroides dauricus из реки Комаровки
(приток Раздольной) были инфицированы метацеркариями трематод рода Paragonimus в
100% случаев, в реках, впадающих в озеро Ханка, до 30%. Интенсивность инвазии также
была различной: от 17 до 350 метацеркариев в одном раке. Были исследованы раки из всех
основных рек Приморского края. При составлении карты стало ясным, что инфицированы
метацеркариями пресноводные раки в бассейнах рек, имеющих связь с Китаем. Во время
обследования осенью 1978 г. более 7 000 населения Уссурийского района, при углублѐнном
обследовании 162 человек из группы риска с применением реакции непрямой
гемагглютинации (РНГА) и реакции латекс-агглютинации (РЛА), положительные
диагностические титры зарегистрированы в 81 случае (3,1%), у школьников одного села в
10%. При повторных эпидемиологических обследованиях населения пяти районов
Приморского края [12] положительные реакции выявлены у 3,8±1,2%, среди детей до 6%.

В настоящее время уже около 10 лет в водоѐмах Приморского края почти полностью
исчезли речные раки. Биологи объясняют этот феномен следствием эпидемического
заболевания ракообразных, известного как "рачья чума". Но биологический
цикл Paragonimus не прервѐтся, так как в природе сохраняются заражѐнные как
резервуарные, так и дефинитивные хозяева.

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛАРВАЛЬНОГО ПАРАГОНИМОЗА

Патогенез ЛП связан с механическими повреждениями тканей лѐгкого и плевры


постоянно мигрирующими личинками в направлении "мышцы-лѐгкие-мышцы",
аллергическими реакциями организма в ответ на антигенемию и воздействие токсических
продуктов жизнедеятельности гельминта. Как показали эксперименты на мышах, при
проникновении личинок парагонимусов в брюшную полость протеаза метацеркариев
вызывает экссудацию с высоким содержанием эозинофилов и нейтрофилов в
перитонеальном выпоте. Морфологически в это время регистрируется картина
катарального энтерита с очаговой микродеструкцией кишечной стенки (паразитарные ходы).
В лимфатических узлах брюшной полости возникают реактивные неспецифические
изменения. К концу первых суток после экспериментального заражения белых крыс видно
как личинки внедряются в диафрагму (рис. 17-4). Затем они проникают через неѐ в
плевральную полость и лѐгкие. По ходу миграции личинки могут оказаться в мышечных
массивах передней брюшной стенки и субсерозных отделах париетальной брюшины,
различных органах. В почках инициируют развитие паранефрита, межуточного нефрита. В
печени также прослеживаются паразитарные ходы и формируется картина межуточного
гепатита. Достигая лѐгких, личинки не превращаются там в половозрелых паразитов.
Локализуясь парабронхиально и мигрируя в лѐгких, личинки обусловливают формирование
сложной морфологической картины, когда альтеративно-экссудативные процессы
сочетаются с продуктивно-склеротическими. Тем не менее, следует отметить, что признаки
аллергического компонента воспаления присутствуют на всех этапах инвазии: доля
эозинофилов в составе тканевых клеточных коопераций доходит до 10-17% и более. По
ходу миграции личинок кроме альтеративно-продуктивных регистрируются и
гранулематозные процессы. Описанный патоморфогенез ларвального парагонимоза
обусловливает синдромный полиморфизм болезни [13, 14, 15].

Рис. 17-4. Этапы продвижения личинки парагонима через диафрагму


подопытной крысы (1-й день инвазии). Гистологические препараты, ув. 40х.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЛАРВАЛЬНОГО ПАРАГОНИМОЗА

Подробные описания клиники ЛП в Приморском крае представлены в ряде работ [16,


17, 18, 19]. Нередко отмечается бессимптомное или латентное течение инвазии. Но у
большинства имеются клинические проявления, которые объединяются в четыре синдрома:
абдоминальный, токсико-аллергический, лѐгочный и неврологический. При этом
абдоминальный синдром, как правило, не выражен и быстро проходит. Лишь у половины
больных наблюдается та или иная симптоматика острого гастроэнтерита: схваткообразные
боли в животе (88,8%), тошнота (25%), 1-2-кратная рвота (24,1%), диарея (48,3%) редко
чаще 3 раз в сутки. У 10,5% отмечалось увеличение печени и у 8,9% - перитонеальный
выпот без симптомов раздражения брюшины. У детей в половине случаев развивались
системные реакции - гепато-лиенальный синдром и лимфоаденопатия [20].

Токсико-аллергический синдром - характерный признак ларвального парагонимоза,


наблюдаемый у подавляющего большинства больных. Наиболее частыми его симптомами
являются общая слабость (у 67,7%), лихорадка (у 57,3%), потливость (у 59,3%), похудание
(у 29%), боли в суставах (у 8,5%), уртикарная сыпь (у 6,5%). Эти расстройства могут
возникать с самого начала инвазии, развиваясь параллельно с абдоминальным синдромом,
но чаще токсические и аллергические проявления нарастают по мере возникновения и
развития лѐгочного синдрома и соответствуют выраженности острых воспалительных
изменений.

Лѐгочный синдром наблюдается у всех больных ЛП. Большинство больных считают


его началом заболевания. Остро появляются боли в грудной клетке, кашель и одышка,
повышение температуры. Боли в грудной клетке встречаются в 88,7% случаев, носят
непостоянный, мигрирующий характер и часто бывают связаны с актом дыхания. Обращает
на себя внимание их острый характер в первые дни, иногда - недели заболевания. Острота
болей постепенно снижается, но в той или иной степени они остаются весь активный
период болезни месяцы, годы. Наиболее характерная начальная локализация - в
подреберьях, что обусловлено повреждениями диафрагмальной плевры личинками
парагонима, мигрирующими в лѐгкие. У больных развивается диафрагмальный плеврит, что
подтверждено экспериментально. Симптоматика его крайне скудна, и только при повторных
рентгенологических исследованиях обнаруживаются признаки перенесѐнного процесса. К
ним относятся уплощѐнность диафрагмы, деформация еѐ из-за плевральных сращений,
запаянность синусов. Кашель - второй по частоте клинический симптом легочного
синдрома. Он наблюдается у 81% больных, причѐм в половине случаев носит
кратковременный и маловыраженный характер. Редко могут быть прожилки крови в
мокроте. Одышка отмечается меньше чем у половины (41,9%) больных. У некоторых
пациентов через несколько месяцев после начала инвазии регистрируются эпизоды
экспираторной одышки и приступы удушья, напоминающие бронхиальную астму. При
сочетании же ларвального парагонимоза с бронхиальной астмой отмечалось, как правило,
обострение последней.При физикальном обследовании обращает на себя внимание
скудность перкуторных и аускультативных данных при наличии регистрируемых
рентгенологически достаточно выраженных очаговых и инфильтративных изменений в
лѐгких. Укорочение перкуторного звука, установленное у 87,9% больных, было в основном
обусловлено наличием плеврального выпота, фибринозными наложениями, утолщением и
сращением плевральных листков. Ослабление дыхания над областью рентгенологических
затемнений в лѐгких отмечено всего у 11,3% больных, сухие хрипы - у 14,1%, влажные - у
11,3%. Бедность симптоматики связана в первую очередь с тем, что основные
воспалительные изменения при ларвальном парагонимозе локализуются в
интерстициальной перибронхиальной ткани, а не в альвеолах и бронхах. В то же время шум
трения плевры наиболее частый феномен, поскольку плеврит - одно из характерных
проявлений лѐгочного синдрома. Больные предъявляют жалобы на "скрипы" в груди, а
грубый шум трения плевры определяется даже пальпаторно у каждого пятого. Плевриты
при ЛП имеют фибринозный ("сухой плеврит"), серозный, серозно-фибринозный и, редко,
геморрагический характер. В выпоте всегда высокая эозинофилия. В 19,5% случаев
выпотной плеврит возникает в первый месяц болезни. Поздние плевриты, выявляемые
впервые через 4-6 мес от начала инвазии также следствие продолжающейся активной
миграции личинок. Причѐм нередко плеврит выявляется с противоположной
инфильтративным изменениям в лѐгких или без них. У единичных больных одновременно с
плевритом выявляется перикардит. При рентгенологическом исследовании у 52,8%
выявляются очаговые и инфильтративные затемнения в лѐгких. Чаще поражается правое
лѐгкое, у 40% процесс двусторонний, причѐм у 27,8% больных эти изменения определялись
только при рентгенотомографии. Описанные изменения у 20% больных локализовались в
верхних отделах лѐгких, что в сочетании с токсико-аллергическим синдромом и/или
присоединением пневмоторакса вызывает подозрение на туберкулез (рис. 17-5, 17-6).
Рис. 17-5. Больной К., 34 г. Прямая рентгенограмма грудной клетки от
19 октября 1982 г. Правосторонний пневмоторакс с коллапсом лѐгкого на 1/3 объѐма,
грубая деформация лѐгочного рисунка в нижних отделах с фиксацией купола
диафрагмы на уровне V ребра.

Рис. 17-6. Томограммы лѐгких больного К., 34 г., на глубине 8 см: А - от


19 октября 1982 г. - облаковидный инфильтрат в верхушке правого лѐгкого; Б - от
10 ноября 1982 г. - исчезновение инфильтративных изменений после курса лечения.

В дифференциальной диагностике в отличие от туберкулѐза следует учитывать


характерные для парагонимоза мягкость теней и отсутствие "дорожки" к корню лѐгкого,
склонность теней к миграции, а также сравнительно быструю инволюцию изменений. Другой
часто встречающейся ошибкой является диагноз очаговой пневмонии. Однако в первые дни
заболевания при ларвальном парагонимозе при появлении болей в грудной клетке и
повышении температуры не обнаруживается затемнений в лѐгких, так как боли являются не
следствием парапневмонического плеврита, а вызваны миграцией личинок через
плевральные листки. Позже, когда у больных парагонимозом появляются тени в лѐгких, в
пользу ЛП свидетельствует несвойственная пневмонии длительность болей, отсутствие
положительной рентгенологической динамики при антибактериальной терапии и высокая
эозинофилия крови. У 11% больных выявляется спонтанный пневмоторакс, чаще в 1-й
месяц инвазии. Он может иметь рецидивирующее течение. При рентгенологическом
исследовании в острой и подострой фазах отмечаются плевральные наложения и сращения
у 54% и усиление и деформация лѐгочного рисунка у 51,2%. При этом в хронической фазе
нелеченного парагонимоза частота последнего признака увеличивалась до 68%, а у детей
до 90% случаев [21], у 40% из них при спирографии обнаруживали нарушение функции
внешнего дыхания по рестриктивному типу. Это позволяет предполагать, что ларвальный
парагонимоз является одной из причин хронических интерстициальных изменений лѐгких.
При рентгенологическом исследовании лѐгких у 8,5% изменений не отмечается и тогда при
жалобах на кашель, сухой или с мокротой, боли в грудной клетке, иногда одышку,
повышение температуры ошибочно диагностируется острый бронхит. Но для простого
острого бронхита не характерны мигрирующие и длительные боли в грудной клетке и
эозинофилия крови. При фибробронхоскопии у 2/3 пациентов отмечены явления отѐка и
гиперемии нередко на фоне атрофии слизистой оболочки и других проявлений
хронического бронхита [22]. При исследовании чрезбронхиальных биопсий у 10 пациентов с
продолжительностью заболевания более 1 года отмечен выраженный склероз
подслизистого слоя с лимфоидно-макрофагальной инфильтрацией и дисрегенераторными
изменениями эпителия. Как в бронхах, так и в альвеолярной ткани, полученной при
чрезбронхиальных биопсиях, обнаруживались лимфоидно-плазмоклеточные инфильтраты
со значительным (до 7-10%) содержанием эозинофилов. При неустановленном диагнозе ЛП
и нелеченой инвазии характерно торпидное рецидивирующее течение поражения
респираторной системы с клиникой плеврита, пневмотораксов, так называемой
эозинофильной пневмонии, бронхита продолжающихся в течение 1-2 лет. Больные
безуспешно лечатся у терапевтов, фтизиатров, пульмонологов. Постепенно ЛП переходит в
хроническое течение. Личинки парагонимусов остаются живыми более 10 лет, и
наибольшие диагностические трудности представляет ларвальный парагонимоз в
латентной и хронической фазе болезни [23]. Так, лишь у 5% из 100 поступивших в клинику
было высказано подозрение на парагонимоз. Из 100 больных с положительным
эпидемиологическим анамнезом и положительными серологическими реакциями на ЛП у
31% выявлялся обструктивный синдром, при этом у 20% ларвальный парагонимоз
сочетался с клиникой бронхиальной астмы и у 11% с хроническим обструктивным
бронхитом. В сочетании со сходным характером воспалительных процессов в лѐгких
(рис. 17-7) хронический ЛП может быть дополнительным фактором среди известных
этиологических причин развития бронхиальной астмы и хронического обструктивного
бронхита у лиц, предрасположенных к этим заболеваниям.

Рис. 17-7. Изменения стенки бронха при ларвальном парагонимозе, сходные с


картиной бронхиальной астмы: лимфоидно_плазмоклеточная с примесью
эозинофилов инфильтрация слизистой оболочки. Гистологический препарат, ув.
200х.

Неврологический синдром (у 2,5%) проявлялся в основном головными болями,


могут быть признаки раздражения менингеальных оболочек, симптомы вестибулопатии
и др.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

В анализе крови в острой фазе у большинства (78,5%) был зарегистрирован


лейкоцитоз, причѐм у 13% - высокий (15,1-20,0×109/л), а в 18,8% - гиперлейкоцитоз (более
20,1×109/л). Эозинофилия выше 6% наблюдалась у подавляющего большинства пациентов
(96,2% наблюдений) в острой фазе, при этом гиперэозинофилия (выше 21%) отмечена
более чем у 2/3 больных. Скорость оседания эритроцитов превышало норму (5-15 мм/час) у
60,6% больных. Эозинофилия, несколько снижаясь через 3-4 мес от начала инвазии, тем не
менее остаѐтся значительной на протяжении всего активного периода заболевания. В
хронической фазе инвазии эозинофилия в периферической крови, превышающая 6%,
отмечается у трети больных.

Серологическая диагностика парагонимозов. При типичном парагонимозе


наиболее доказательным является выделение яиц паразита из мокроты, дуоденального
содержимого и кала. При ЛП наибольшей диагностичностью отличается метод ИФА (97,9%).

Биохимические исследования. При исследовании функции ряда систем организма,


обеспечивающих гомеостаз, отмечены сходные, хотя и менее выраженные нарушения не
только в острой, но и в хронической стадии инвазии, а также и при латентном течении.
Известно, что повышение уровня α1-кислого гликопротеина стимулирует рост фибробластов
и развитие склеротических процессов. Повышение данного протеида при ЛП, вместе с
установленным повышением гистамина и серотонина, являются патогенетическими
факторами, объясняющими большую частоту интерстициальных изменений в лѐгких и
фиброз плевры при этой форме инвазии. Ларвальный парагонимоз не без оснований может
быть внесѐн в перечень этиологических факторов интерстициальных поражений органов
дыхания.

ЛЕЧЕНИЕ

В настоящее время при трематодозах, в том числе и при парагонимозах типичной и


ларвальной формах, успешно применяется празиквантел (азинокс♠). Механизм действия
этого препарата связан с повышением проницаемости клеточных мембран паразита для
ионов кальция. Это вызывает сокращение мускулатуры паразита, переходящее в
спастический паралич. Празиквантел быстро всасывается в кишечнике, и пик его
концентрации в плазме крови отмечается уже через 1-2 ч. Выводится преимущественно
почками (80%) в виде метаболитов в течение 4 сут, из них 90% - в течение первых 24 ч.
Препарат противопоказан в I триместре беременности, следует соблюдать осторожность
при назначении его больным с заболеваниями печени. Побочные явления незначительны.
Лишь у отдельных больных отмечаются: тошнота, головная боль, сонливость, боли в
эпигастрии, аллергические реакции. Описанные явления обычно быстро проходят после
окончания при`ма препарата.

Доза празиквантела при ларвальном парагонимозе составляет 40-60 мг/кг веса тела.
При однодневном курсе лечения дозу, разделѐнную на 2 или 3 части, принимают после еды.
Опыт применения празиквантела в 100 наблюдениях хронического ларвального
парагонимоза показал не столь высокий эффект (89%), как при типичной форме (95-97%).
Повторный курс обычно проводится через 3-4 мес.
ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика парагонимоза весьма проста. В эндемичных для этого вида


паразитарной инвазии регионах не рекомендуется употреблять в пищу блюда, включающие
сырые речные раки и креветки, а также недостаточно термически обработанное мясо дикой
и домашней свиньи и др.

ПНЕВМОЦИСТОЗ
КОД ПО МКБ-10

B59 Пневмоцистоз.

ЭТИОЛОГИЯ

В настоящее время систематическое положение возбудителя пневмоцистоза -


Pneumocystiscarinii (P. Jiroveci) находится на стадии обсуждения. В недавнем прошлом его
относили к простейшим типа Sporozoa, класса Haplospora. В современной литературе
можно встретить указания на принадлежность пневмоцисты к грибам.

Р. сarinii - условно-патогенный внеклеточный паразит со строгим тропизмом к


лѐгочной ткани, проходит три стадии развития. Первая - трофозоит - овальная или
амѐбовидная клетка размером 1-5 мкм. От еѐ поверхности отходят выросты, с помощью
которых трофозоиты плотно прилегают к эпителию лѐгких, поэтому в мокроте их
обнаружить трудно. Вторая форма - предциста - овальная клетка размером 2-5 мкм, не
имеющая выростов. Стенка предцисты состоит из трѐх слоѐв, в цитоплазме имеется
несколько глыбок (делящиеся ядра). Третья форма - циста - клетка размером 3,5-6 мкм,
стенки которой также состоят из трѐх слоѐв. В цитоплазме обнаруживается до
8 внутрицистных телец размером 1-2 мкм, имеющих двухслойную оболочку. Внутрицистные
тельца выходят при разрушении цист и становятся внеклеточными трофозоитами, начиная
новый жизненный цикл развития возбудителя.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Первичный резервуар Р. carinii в природе не известен. Пневмоцисты широко


распространены у людей и животных. Передаются воздушно-капельным путѐм. Известно,
что от 1 до 10% здоровых людей являются носителями пневмоцист. Клинические признаки
пневмоцистоза наблюдаются лишь у ослабленных детей и у иммунокомпрометированных
лиц (больные СПИДом, а также пациенты, получающие иммуносупрессоры). Среди больных
СПИДом пневмоцистоз является одной из самых частых оппортунистических инфекций
(более 80%) и при отсутствии лечения всегда приводит к летальному исходу.

ПАТОГЕНЕЗ

При первичном заболевании патологический процесс начинается с поражения


лѐгочной ткани. Вследствие снижения функции альвеолярных макрофагов и других
иммунокомпетентных клеток альвеолы постепенно заполняются пенистым экссудатом,
насыщенным пневмоцистами. Накопление пневмоцист сопровождается повреждением
стенок альвеол. Вследствие инфильтрации их мононуклеарами и отѐка, толщина стенок
увеличивается в 15-20 раз, что приводит к альвеолярно-капиллярному блоку. При этом
наблюдается повышение альвеолярно-артериального градиента, респираторный алкалоз,
снижение жизненной ѐмкости лѐгких. Развивается инфильтрация плазматическими
клетками интерстициальной ткани. Вследствие этого быстро нарастает дыхательная
недостаточность, которая усугубляется образованием участков ателектазов и может
привести к смерти больного.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (ЛЁГОЧНЫЙ СИНДРОМ)

Инкубационный период составляет от 2 до 5 дней, но может затягиваться до 6 нед.


Заболевание развивается постепенно. Вначале появляются слабость, головные боли,
субфебрилитет, потливость, снижается аппетит. В течение последующих 2-3 нед возникает
и постепенно усиливается кашель с выделением пенистой мокроты. Позднее
присоединяется боль за грудиной, нарастает одышка. Температура тела повышается до 38-
39 °С, сопровождается ознобом, потливостью. При аускультации в период катаральных
явлений выслушиваются сухие и влажные хрипы. На рентгенограммах на ранних стадиях в
прикорневых зонах выявляется облаковидное понижение прозрачности, усиление
интерстициального рисунка, затем мелкоочаговые тени, чаще двусторонние,
локализующиеся в различных отделах и создающих вид "завуалированного" или "ватного"
лѐгкого (рис. 17-8). Иногда тени сливаются в крупные уплотнения, перемежающиеся
участками вздутий. Наиболее характерными считаются диффузные интерстициальные
изменения, распространяющиеся от корней к периферии. В то же время приблизительно у
20% больных рентгенологические изменения могут отсутствовать, этот признак в сочетании
с дыхательной недостаточностью считается одной из особенностей пневмоцистной
пневмонии [24]. СОЭ увеличивается до 40-60 мм/час, наблюдается эозинофилия.
Пневмоцистоз осложняется развитием абсцессов, пневмоторакса и экссудативного
плеврита.

Рис. 17-8. Рентгенограмма грудной клетки больного с пневмоцистной


пневмонией.

ДИАГНОСТИКА

Пневмоцисты в мокроте больных обнаруживаются крайне редко, а способы их


культивирования не разработаны. Основной возможностью идентификации возбудителя
является микроскопическое исследование жидкости бронхоальвеолярного лаважа и
трансбронхиальных биоптатов, которые исследуют на наличие цист и трофозоитов в
мазках, окрашенных по Романовскому-Гимзе. В последнее время успешно применяется
метод ПЦР.
Дифференциальная диагностика на ранних этапах проводится с другими
интерстициальными пневмониями.

ЛЕЧЕНИЕ

Для лечения пневмоцистоза используют ко-тримоксазол и пентамидин.

Ко-тримоксазол (бисептол♠, бактрим♠) назначается в суточной дозе 90-120 мг/кг в три


приѐма. Курс лечения - 14 дней, для ВИЧ-инфицированных - 21 день. Тяжѐлым больным и с
поражением ЖКТ показано внутривенное введение препарата. Пентамидин применяется в
дозе 3-4 мг/кг·в сутки внутривенно (медленно капельно в течение 1-2 ч в 100 мл 5%
раствора глюкозы♠) в течение 2-3 нед. Побочные явления отмечаются примерно у 5%
больных и характеризуются инфильтратами в месте инъекций, гипо- или гипергликемией,
гипокальциемией, азотемией и нарушением функций печени. Отмечено, что сочетание
бактрима♠ и пентамидина не увеличивает эффективности терапии и усиливает токсичность
пентамидина.

ОПИСТОРХОЗ И КЛОНОРХОЗ

Эти трематодозы являются природно-очаговыми биогельминтозами с


преимущественным поражением гепатобилиарной системы и поджелудочной железы, но в
раннюю стадию у человека наблюдается поражение респираторной системы.

КОДЫ ПО МКБ-10

B66.0 Описторхоз.

B66.1 Клонорхоз.

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудители - сосальщики
семейства Opisthorchiidae: Opisthorchis felineus, Opisthorchis viverrini иClonorchis sinensis. Это
плоские черви-гермафродиты длиной от 5 до 20 мм. Имеют ротовую и брюшную присоски.
Яйца мелкие (до 0,03 мм в длину) с крышечкой на одном из полюсов и небольшим
утолщением оболочки на обоих полюсах.

Основными хозяевами двуустки являются человек и рыбоядные животные (кошка,


собака, свинья, лисица, соболь и др.).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Описторхоз и клонорхоз встречаются в странах Европы, Юго-Восточной Азии и


Западной части Тихого океана. В России описторхоз, возбудителем которого
является Opisthorchis felineus, распространѐн преимущественно в бассейнах рек Обь,
Иртыш, Волга и Кама. Имеются данные о наличии очагов эндемии низкой интенсивности в
бассейне Енисея, Урала и Северной Двины. Очаги клонорхоза (возбудитель C. sinensis -
китайский сосальщик) в России находятся в бассейне реки Амур и в Приморском крае.
Заражение человека происходит при употреблении в пищу сырой, мороженой,
слабопросоленой или слабоповяленной рыбы с живыми метацеркариями.

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Основную роль в патогенезе описторхозов играют токсико-аллергические реакции,


механическое воздействие гельминтов, нервнорефлекторные влияния, возникновение
условий, благоприятных для присоединения вторичной инфекции жѐлчных путей, и
предпосылок для развития первичного рака печени. Продолжительность жизни
описторхисов в организме человека достигает 20 лет. Механическое воздействие состоит в
повреждении стенок жѐлчных и панкреатических протоков, жѐлчного пузыря присосками, а
также шипиками, покрывающими поверхность тела молодых гельминтов. В жѐлчных
протоках находят скопления яиц, эпителия, эозинофилов, нейтрофилов. Нервно-
рефлекторные воздействия обусловливают нарушение моторики желчного пузыря, функций
желудка и двенадцатиперстной кишки.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инкубационный период - 2-3 нед. Острая стадия характеризуется выраженной


лихорадкой длительностью от 2-3 дней до 3 нед. В зависимости от тяжести течения болезни
температура тела колеблется от субфебрильной до 39-40 °С. Лихорадка сопровождается
интоксикацией, потливостью, болями в мышцах и суставах, высыпаниями на коже, а также
поражением внутренних органов. В этой стадии могут быть сильные боли в животе и
клиника, напоминающая кишечную, аппендикулярную или печѐночную колику. В крови
наблюдается лейкоцитоз более 20×109/л, эозинофилия иногда достигает 70-90%. У
половины пациентов через 2-3 нед после заражения отмечается увеличение печени и
селезѐнки. В хронической стадии наблюдается клиника холангита, гепатита, цирроза
печени, панкреатита, гастродуоденита, энтероколита [25]. Может быть латентное течение
инвазии.

Лѐгочный синдром. В острой стадии в первые 1-3 нед болезни у части пациентов
отмечается клиника лѐгочных поражений. В отличие от другого трематодоза -
парагонимоза, при описторхозе личинки гельминта не мигрируют через легкие, и патогенез
лѐгочных изменений обусловлен токсико-аллергическими реакциями организма. Однако,
признаки лѐгочных проявлений весьма сходны с таковыми при гельминтозах с
миграционной фазой в острой стадии инвазий. Характерны жалобы на лихорадку, кашель,
боли в грудной клетке, экспираторную одышку с появлением сухих и влажных хрипов,
бронхоспазм по типу астмоидного бронхита или приступов бронхиальной астмы.
Отмечается обострение БА, если человек был болен ею до инвазии. При
рентгенологическом исследовании в первые дни болезни обнаруживаются инфильтраты в
прикорневых зонах с нечѐткими контурами, описываемые как эозинофильная пневмония. В
диагностике, особенно в эндемичных по этой инвазии регионах, именно это сочетание
лѐгочного синдрома и эозинофильного лейкоцитоза должно быть основанием для
уточнения паразитарной этиологии заболевания.

ДИАГНОСТИКА

В острой стадии используются серологические тесты (ИФА, РНГА). Окончательный


диагноз устанавливается при обнаружении яиц гельминтов в желчи и фекалиях через 4-
6 нед после заражения.

ЛЕЧЕНИЕ ОПИСТОРХОЗА И КЛОНОРХОЗА

Наиболее эффективен противогельминтный препарат празиквантел в суточной дозе


40-75 мг/кг в 2-3 приѐма в течение одного дня или отечественный аналог - азинокс♠ - в
сочетании с десенсибилизирующей и дезинтоксикационной терапией. Повторное
контрольное исследование испражнений и дуоденального содержимого на гельминтоз
проводится через 3-4 мес.

АСКАРИДОЗ

Аскаридоз - гельминтоз, в ранней стадии которого, обусловленной миграцией в крови


личинок паразита, преобладают изменения со стороны органов дыхания.
КОД ПО МКБ-10

B77 Аскаридоз.

ЭТИОЛОГИЯ

Аscaris lumbricoides - самая крупная из паразитирующих у человека нематод, длина


самки составляет 20-44 см, самца - 15-20 см.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Источник инвазии - заражнный человек. Выделенные самкой аскариды яйца в течение


нескольких недель развиваются в верхних слоях почвы, и после созревания в ней личинки
становятся инвазионными. Человек заражается аскаридами при проглатывании с пищей
или водой инвазионных яиц гельминта, из которых в пищеварительном тракте выходит
личинка, совершающая сложную миграцию в организме человека. В организме человека
аскариды живут около 1 года. Восприимчивость к инвазии высокая, наибольшая
поражѐнность отмечается среди детей. Аскаридоз широко распространѐн на Земном шаре,
кроме регионов с очень низкими температурами.

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Патогенез и патологическая анатомия различны для первой фазы заболевания,


обусловленной миграцией личинок аскарид, и для второй - в период паразитирования
аскарид в кишечнике. Поражение лѐгких наблюдается, как правило, в острую стадию
инвазионного процесса и обусловлено паразитированием личинки аскариды в ткани
лѐгкого, а также сенсибилизацией организма метаболитами гельминта. В результате
закупорки капилляров личинками аскарид возникают микроинфаркты лѐгких, вокруг
гельминтов образуются инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, плазмоцитов и
эозинофилов. Характерным проявлением сенсибилизации организма к паразитарным
аллергенам являются возникающие в различных участках лѐгких эозинофильные
инфильтраты, а в случае массивной интерстициальной инфильтрации гистиоцитами,
лимфоцитами, плазмоцитами и эозинофилами возможен исход в очаговый фиброз.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина первой миграционной фазы личинок аскарид связана с


наступающей аллергической перестройкой организма. Часто она протекает бессимптомно
или может быть полиморфной. Наиболее яркими в этой стадии являются лѐгочные
симптомы.

Лѐгочный синдром. Симптоматика его в целом типична для периода миграции


личинок через лѐгкие [26]. Именно при этой инвазии и был описан Леффлером
своеобразный лѐгочный синдром, при котором отмечается субфебрильная, реже
фебрильная температура, кашель, чаще сухой, но иногда и с мокротой. Дыхание часто
носит астматический характер. В лѐгких иногда отмечаются зоны ослабленного
перкуторного звука, могут выслушиваться хрипы, шум трения плевры. Реже может
развиваться экссудативный плеврит, как правило, доброкачественный и быстро
проходящий. В экссудате выявляются эритроциты и эозинофилы, иногда обнаруживали в
нѐм личинок аскарид. Очаги инфильтрации в лѐгких нестойкие, изменчивой конфигурации,
нередко двусторонние, множественные, мигрирующие. Эозинофилия в крови достигает 15-
20%. В ряде случаев может появляться уртикарная сыпь. Клиника лѐгочного синдрома при
аскаридозе не имеет длительного и рецидивирующего течения при однократном заражении,
так как оставшиеся в лѐгких личинки аскарид погибают.
ДИАГНОСТИКА

В миграционной стадии диагностика сложна и может быть установлена при


обнаружении личинок в мокроте и подтверждена серологическими тестами (ИФА, РАЛ).
Лабораторная диагностика в кишечной стадии аскаридоза основывается на обнаружении в
фекалиях яиц гельминтов.

ЛЕЧЕНИЕ

В ранней и хронической стадии положительный эффект отмечается при применении


альбендазола в дозе 10 мг/кг в сутки детям до 12 лет, а при старшем возрасте и взрослым -
400 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней, или мебендазол (вермокс♠) по 100 мг 3 раза в сутки
также в течение 3 дней. Пирантел применяют в дозе 10 мг/кг однократно. Лечение
эффективно в 97-100%.

ТОКСОКАРОЗ

Гельминтоз, вызываемый нематодами, не свойственными человеку. Как и при


ларвальном парагонимозе, в организме человека личинки токсокар не превращаются во
взрослых червей.

КОД ПО МКБ-10

B83 Другие гельминтозы.

ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Токсокароз вызывается чаще всего личинками собачьих гельминтов (Toxocara canis) и


реже кошачьими (Toxocara cati). Человек заражается перорально с пищей, загрязненной
яйцами гельминта. Токсокароз, как и другие нематодозы (аскаридоз) распространены
повсеместно, особенно у детей (6,4%), достигая в некоторых местностях до 80%.

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Патогенез и патологическая анатомия при токсокарозе имеет много общих черт с


другими гельминтозами, при которых в острой стадии отмечается миграция личинок через
лѐгкие (ларвальный парагонимоз, филяриатоз, анкилостомидоз и др.). При этом
наблюдаются аллергическая реакция организма в ответ на антигенное воздействие
паразита и механическое повреждение тканей. Характерно образование в лѐгких, сердце,
печени, поджелудочной железе и других органах эозинофильных инфильтратов, лимфо-
гистоцитарных гранулѐм с нейтрофилами, плазматическими клетками и эозинофилами.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

У большинства инфицированных течение инвазии бессимптомное. Основными


проявлениями висцерального токсокароза (40%) являются рецидивирующая лихорадка,
лѐгочные поражения, увеличение печени, лимфаденопатия, эозинофилия,
гипергаммаглобулинемия [27]. Повышение температуры до субфебрильных цифр
происходит обычно во второй половине дня, сопровождаясь познабливанием.
Особенностью клиники этого гельминтоза является поражение глаз (25%) с образованием
гранулѐмы в ретроорбитальной клетчатке с периорбитальным отѐком и болями в глазном
яблоке, нарушением зрения (глазная форма токсокароза). Может быть
гепатоспленомегалия.

Лѐгочный синдром отмечается у 33-86% заражѐнных. Проявления его


неспецифичны, различны по тяжести и сходны с другими гельминтозами в фазе
мигрирующей личинки. Наблюдается повышение температуры, кашель, боли в грудной
клетке, одышка с бронхоспастическим синдромом. При рентгенологическом исследовании
могут быть выявлены очаговые тени, инфильтраты. В периферической крови отмечаются
эозинофилия, лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. Обычные диагнозы в этих случаях: синдром
Леффлера, эозинофильная пневмония, астмоидный бронхит, бронхиальная астма.

ДИАГНОСТИКА

Во всех случаях вышеописанной клиники лѐгочного синдрома необходимо


проведение иммунологического исследования. Наиболее чувствительным (78%) и
специфичным (92%) методом определения противотоксокарозных антител является
иммуноферментный анализ (ИФА) с применением экскреторно-секреторного
антигена Т. саnis. В острой стадии болезни повышается уровень IgM, позднее - IgG.

ЛЕЧЕНИЕ

Удовлетворительные результаты получают при назначении антигельминтных


препаратов - альбендазола (немозола♠) в дозе 10 мг/кг веса в сутки в 3 приѐма в течение
14-20 дней, мебендазола (вермокса вермокса) по 100 мг 2 раза в сутки (или по 10 мг/кг в
сутки) в течение 3-4 нед. Имеются указания об эффективности дитразина в дозе 2-6 мг/кг в
сутки в течение 3-4 нед. Повторные курсы лечения через 3-4 мес.

ПРОФИЛАКТИКА

Периодическая массовая дегельминтизация, особенно среди детей.

АНКИЛОСТОМИДОЗ
КОДЫ ПО МКБ-10

B76 Анкилостомидоз.

B76.0 Анкилостомоз.

B76.1 Некатороз.

B76.8 Другие анкилостомидозы.

B76.9 Анкилостомидоз неуточнѐнный.

ЭТИОЛОГИЯ

Выделяют две разновидности гельминта: Ancylostoma duodenale и Necator americanus.

Эпидемиология

До 1,2 млрд населения земного шара заражено анкилостомидами. Наиболее часто


заболевание встречается в тѐплых влажных районах с низким уровнем
санитарии. А. duodenale распространены в Средиземноморском бассейне, Индии, Китае и
Японии; N. americanus - преимущественно в тропической зоне Африки, Азии и Америки. Оба
вида паразитов имеют сходный жизненный цикл. Яйца выходят с калом и 1-2 сут
развиваются в почве, после чего из них вылупляются свободноживущие личинки, которые
через несколько дней линяют и становятся инвазионными. Личинки проникают в организм
человека через кожу, с током лимфы и крови достигают лѐгких, поднимаются по
воздухоносным путям и проглатываются. Приблизительно через неделю после
проникновения через кожу они достигают кишечника. A. duodenale выделяют яйца через 5-
6 нед и живут до 7-8 лет.

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Патогенез и патологическая анатомия связаны с механической травматизацией


тканей мигрирующей через лѐгкие личинкой и аллергической ответной реакцией организма
с характерными для этого морфологическими изменениями в органах. Особенностью
морфогенеза анкилостомидоза является дистрофия внутренних органов вследствие
хронической постгеморрагической анемии. На месте прикрепления паразитов наблюдаются
кровоточащие изъязвления.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

У большинства заражение проходит бессимптомно или имеются проявления в виде


кожного зуда в месте проникновения личинки, дерматита или зудящей сыпи,
продолжающиеся в основном 6-7 дней, иногда удлиняясь до 30 дней.

Лѐгочный синдром включает в себя всю вышеописанную симптоматику,


характерную для клиники мигрирующей личинки гельминтов с проявлениями в виде
эозинофильной пневмонии, плеврита, бронхоспастического синдрома [28]. В
периферической крови кроме эозинофилии может быть и анемия. Длительность лѐгочных
проявлений продолжается 2 нед, но в тяжѐлых случаях затягивается до 3 мес. При
хронической кишечной форме характерны не только желудочно-кишечный дискомфорт, но
анемия и гипопротеинемия.

ДИАГНОСТИКА

Чаще всего диагноз устанавливается ретроспективно, когда спустя 2-4 мес


появляются яйца гельминта в фекалиях и дуоденальном содержимом.

ЛЕЧЕНИЕ

Глистогонные средства малоэффективны против личиночных стадий в лѐгких.


Лечение начинают как только состояние стабилизируется. Назначается альбендазол в дозе
400 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней или мебендазол (вермокс♠) в дозе 100 мг 2-3 раза в
день в течение 3 суток. Также можно использовать карбендацим (медамин♠) из расчѐта
10 мг/кг в сутки в три приѐма в течение 3 дней и пирантел 10 мг/кг однократно в течение
3 дней.

ПРОФИЛАКТИКА

Возможно периодическое массовое лечение населения, так как борьба с


загрязнением почвы затруднительна.

ФИЛЯРИАТОЗ

Филяриатоз вызывается нематодами, паразитирующими в подкожной клетчатке и


лимфатической системе и переносящимися комарами и другими кровососущими
насекомыми. В мире насчитывается около 140 млн людей, заражѐнных этим гельминтозом.

КОД МКБ-10

B73 Онхоцеркоз.

B74 Филяриатоз.
ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Паразитами человека служат восемь видов филярий, наиболее тяжѐлые инвазии


вызываютWuchereria bancrofti, Brugia malayi, Onchocerca и Loa loa.

Возбудителями лимфатического филяриотоза человека и тропической лѐгочной


эозинофилии служат Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Brugia timori. Вызываемые ими
заболевания - соответственно вухерериоз и бругиоз. Половозрелые гельминты, имеющие
нитчатую форму, обитают в лимфатических сосудах и лимфоузлах. Там они могут
сохранять жизнеспособность более 20 лет. Человек - единственный окончательный
хозяин Wuchereria bancrofti. Паразит встречается в тропиках и субтропиках. Бругиоз,
возбудителем которого служит Brugia malayi, встречается в Китае, Индии, Индонезии,
Корее, Японии, Малайзии и на Филиппинах.

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Патологические изменения обусловлены воспалением лимфатических сосудов и


лимфоузлов. Паразиты живут в приносящих лимфатических сосудах и синусах лимфоузлов,
вызывая дилатацию сосудов и утолщение их стенок. Наблюдается инфильтрация стенок
лимфатических сосудов и периваскулярной ткани плазматическими клетками,
эозинофилами и макрофагами, пролиферация эндотелиальных клеток и разрастание
соединительной ткани. Всѐ это приводит к варикозному расширению лимфатических
сосудов и повреждению их клапанов. В коже и подкожной клетчатке развиваются
лимфатический отѐк и хронические застойные изменения в виде выраженного уплотнения
тканей. Однако в патогенезе участвуют не только сами паразиты, но и иммунная система
организма. Иммунным механизмам отводят ведущую роль в развитии гранулематозного
воспаления и склероза, которые предшествуют полной блокаде лимфооттока. При
отсутствии лечения развивается пневмосклероз, ведущий к дыхательной недостаточности.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инкубационный период болезни у местных жителей продолжается 12-18 мес, у


неиммунных (приезжих) - 3-4 мес. В клиническом течении вухерериоза и бругиоза выделяют
бессимптомную, остро рецидивирующую, хроническую и тропическую лѐгочную
эозинофилию. Характерны полилимфаденит, гепатоспленомегалия, субфебрильная
лихорадка и лѐгочный синдром. В пользу лимфатического филяриотоза может
свидетельствовать наличие значительного увеличения пахово-бедренных и подмышечных
лимфатических узлов, поражение половых органов, обусловленные лимфостазом (водянка,
отѐк мошонки), слоновости нижних конечностей.

Лѐгочный синдром (тропическая лѐгочная эозинофилия) наблюдается в 1%. Для


лѐгочного синдрома характерны ночные приступы кашля со скудной мокротой или еѐ
отсутствием, затруднѐнное дыхание, обусловленное бронхоспазмом, сухие хрипы [29]. В
периферической крови определяется выраженная эозинофилия (20-50%) и увеличение
СОЭ. Повышается содержание IgE. При рентгенологическом исследовании в лѐгких
отмечается усиление бронхососудистого рисунка, особенно в прикорневых областях, и
рассеянные милиарные образования. У некоторых больных наблюдаются лобарные и
сегментарные инфильтрации, плевриты. При отсутствии лечения возможно
прогрессирование процесса с развитием фиброза лѐгких. Дифференциальную диагностику
следует проводить с другими паразитарными заболеваниями, также часто
сопровождающимися эозинофилией: аллергическим гранулематозным ангиитом (синдром
Чарг-Стросса), аллергической бронхопневмонией, туберкулѐзом, аспергиллѐзом,
бронхиальной астмой, гранулематозом Вегенера и идиопатическим гиперэозинофильным
синдромом.
ДИАГНОСТИКА

Окончательным подтверждением диагноза лимфатических филяриотозов служит


обнаружение микрофилярий в свежей крови при малом увеличении микроскопа. Для
серологической диагностики наиболее часто используют ИФА. В последние годы
применяются методы диагностики с использованием моноклональных антител, обладающих
высокой специфичностью. На их основе разработан экспресс-метод (ICT-FCT),
позволяющий в течение 5 мин обнаружить в крови антигены филярий.

ЛЕЧЕНИЕ

Противогельминтозное лечение проводится диэтилкарбазином (2-4 мг/кг в сутки


внутрь в течение 21 дня). Проводят от 3 до 5 курсов с промежутками в 10-12 дней. Имеются
сообщения об эффективности однократного приѐма альбендазола в дозе 400 мг в
сочетании с ивермектином (0,2 мг/кг) либо с диэтилкарбамазином (по 2 мг/кг 3 раза в
течение 1 дня).

ДИРОФИЛЯРИОЗ

Дирофиляриоз с поражением лѐгких вызывается Dirofilaria immitis, относится к роду


нематод. Основным резервуаром инвазии являются собаки, промежуточные хозяева и
переносчики - комары, которые инфицируют человека. Лѐгочный дирофиляриоз
распространѐн во многих странах Средиземноморья, а также в зонах жаркого климата. В
России и странах СНГ лѐгочный дирофиляриоз у человека не выявляется, хотя у животных
эта инвазия часто встречается даже в зонах умеренного климата.

КОД ПО МКБ-10

B74.8 Другие виды филяриатоза.

ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Большинство случаев инвазии протекает бессимптомно. При локализации


дирофилярий в сосудах лѐгких, вокруг них постепенно формируются фиброзные капсулы. В
отдельных случаях возникают различные клинические проявления: миалгии, кашель с
мокротой и примесью крови, боли в грудной клетке. Выраженность симптомов определяется
локализацией патологического процесса и степенью инвазии. Изменения в лѐгких
выявляются случайно при рентгенологическом исследовании или после проведения
резекции лѐгкого при злокачественных новообразованиях. На рентгенограммах
наблюдаются "монетовидные" поражения в лѐгких, шаровидно ограниченные солитарные
узлы диаметром 1-2 см.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика основывается на данных анамнеза, клинических проявлениях и


результатах серологических исследований (ИФА). Паразитологическая диагностика
возможна только после хирургического удаления гельминта и его идентификации при
гистологических исследованиях биоптатов тканей (возбудитель определяется по
обнаружению кутикулярных "шипов" в срезах, соответствующих вершинам продольных
гребней на теле дирофилярии).

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение не разработано. Имеется ограниченный опыт применения ивермектина и


диэтилкарбамазина.
СТРОНГИЛОИДОЗ

Стронгилоидоз (код по МКБ10 - В78) - гельминтоз, относящийся к классу нематодозов


(круглые черви).

КОД ПО МКБ-10

B78 Стронгилоидоз.

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель стронгилоидоза - Strongyloides stercoralis. Кишечная угрица -


раздельнополая нематода, развивающаяся без промежуточного хозяина со сменой
паразитической и свободноживущей генерации. Полный цикл развития в ряде случаев
может проходить в одном хозяине. Самка гельминта паразитического поколения
нитевидная, размером 2,2×0,04 мм, тело еѐ постепенно суживается к головному концу, а
хвостовой конически заострѐн. В организме человека взрослые самки паразитируют в
двенадцатиперстной кишке и верхних отделах тощей кишки. При массивной инвазии они
обнаруживаются в протоках печени и поджелудочной железы, по всей тонкой и толстой
кишке. При неблагоприятных условиях температуры и влажности почвы личинки
превращаются в инвазионные филяриевидные формы, способные проникать в организм
человека через кожу или пероральным путѐм. В организме человека они проделывают
миграцию: по кровеносным сосудам заносятся в малый круг кровообращения, попадают в
лѐгкие, где дают начало новому поколению паразитических самок и самцов. Отсюда
молодые раздельнополые особи кишечных угриц попадают в гортань, а затем в
пищеварительный тракт.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Инвазия распространена повсеместно, но чаще в странах тропического пояса.

Источником инвазии является человек, больной стронгилоидозом. Механизм


заражения преимущественно перкутанный, но наблюдается также заражение через рот при
употреблении заражѐнных овощей, ягод, фруктов, иногда с водой.

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Миграция личинок в организме и проникновение их в различные органы, как при


свежем заражении, так и в результате аутоинвазии, создают предпосылки для выраженной
аллергической перестройки организма, что является ведущим в патогенезе инвазии. Для
стронгиолоидоза характерны летучие инфильтраты в лѐгких, эозинофильные инфильтраты
в кишечнике. Немаловажное значение в патогенезе стронгилоидоза имеет механическое
повреждение тканей в местах обитания паразита. Наблюдаемые гемодинамические
изменения в лѐгких в виде гиперемии и стаза в кровеносных сосудах, серозное воспаление,
плазмоклеточные инфильтраты, гранулѐмы с включениями в них эозинофильных и
базофильных клеток свидетельствуют о наличии аллергической перестройки организма.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При первичном внедрении личинок на коже обычно наблюдаются незначительные


изменения в виде покраснения, отѐка, лѐгкого зуда, на что больные, как правило, не
обращают внимания. Вторичное поражение кожи как результат аллергизации организма
проявляется крапивницей и зудом. На 3-4-й день после заражения появляется
непродолжительный кашель и ощущение жара в груди. Примерно через месяц
наблюдаются сильные разлитые боли в животе продолжительностью до 2 нед.
Эозинофилия достигает 20-40%. Через 4 нед в кале появляются личинки паразита.
Постепенно боли в животе становятся менее выраженными, уровень числа эозинофилов в
крови снижается. Отмечается потеря аппетита, иногда диарея и тенезмы. По преобладанию
симптомов инвазии различают следующие формы стронгилоидоза: кожную, лѐгочную,
кишечную, дуодено-жѐлчнопузырную, нервно-аллергическую, генерализованную,
латентную.

Лѐгочный синдром. Поражение лѐгких при стронгилоидозе не характерно, но


отмечается часто в период миграции личинок через лѐгкие. Клиническая картина
неспецифична. В симптоматике преобладает кашель с мокротой, иногда боли в груди,
одышка с затруднѐнным выдохом. Выслушиваются сухие и влажные хрипы. Обычно все
указанные симптомы проходят в течение несколько часов или дней. Возможно хроническое
течение, когда отдельные гельминты оседают в лѐгких, где проходят весь цикл развития до
взрослой особи. В этих случаях у больных отмечается длительное время кашель с
мокротой, в которой находят гельминта. Продолжается клиническая картина
бронхообструктивного синдрома или развивается пневмония, осложнѐнная бактериальной
суперинфекцией с тяжѐлым течением; внутриальвеолярные кровотечения [30]. Характерны
эозинофилия в периферической крови, лейкоцитоз, повышение СОЭ. При рентгенографии
выявляются мигрирующие лѐгочные инфильтраты.

ДИАГНОСТИКА

Окончательный диагноз устанавливается на основании обнаружения личинок


стронгилоидов при исследовании кала по методу Бергмана и микроскопии дуоденального
содержимого после центрифугирования.

ЛЕЧЕНИЕ

Наиболее эффективным препаратом является альбендазол, который назначается


детям до 12 лет в дозе 10 мг/кг в сутки, а детям старше 12 лет и взрослым - 400 мг 1 раз в
сутки в течение 3 дней. Повторный курс альбендазола (в случае рецидива инвазии)
проводится через 3 нед. В качестве противопаразитарного средства можно применять и
мебендазол (вермокс♠) по 100 мг 3 раза в сутки в течение 3 дней, хотя эффективность этого
препарата ниже, чем альбендазола.

ШИСТОСОМОЗЫ

Шистосомозы - группа тропических трематодозов, характеризующихся в острой


стадии токсико-аллергическими реакциями, а в хронической - преимущественным
поражением кишечника или мочеполовой системы. Распространены в 73 странах
тропического и субтропического пояса. Заражение человека происходит при внедрении
через неповреждѐнную кожу личинок церкариев S. mansoni, S. haematobium, S. japonicus
и др. Лѐгочный синдром развивается при гематогенном заносе яиц шистосомул в
перибронхиальную интерстициальную ткань лѐгких с развитием гранулѐм, затем
пневмосклероза и эмфиземы. Миграция возбудителя по сосудам лѐгких сопровождается
очаговыми поражениями лѐгочных капилляров, отѐком лѐгочной ткани, геморрагиями и
воспалительными изменениями в бронхах, изредка - микротромбозом лѐгких. При массовой
задержке яиц в артериальных сосудах лѐгких возможна клиническая картина артериита,
лѐгочной гипертензии, перегрузки правых отделов сердца и лѐгочно-сердечной
недостаточности, что приводит к развитию у 5% больных "лѐгочного сердца". Все лѐгочные
симптомы (кашель, кровохарканье, обструктивный синдром) развиваются на фоне
лихорадки, гепатоспленомегалии, лимфоаденопатии, крапивницы, миалгии, артралгии,
лейкоцитоза, эозинофилии. Указанное сочетание симптомов вызывает необходимость
обследования на паразитарную этиологию заболевания.
КОД ПО МКБ-10

B65 Шистосомоз [бильгарциоз].

ДИАГНОСТИКА

Диагностика основывается на характерной клинической картине лѐгочного синдрома,


эозинофилии, а главное обнаружении яиц шистосом в моче и фекалиях.

ЛЕЧЕНИЕ

Применяют празиквантел в дозе 20-60 мг/кг 1 день.

ПРОФИЛАКТИКА

Ношение защитной одежды, перед купанием рекомендуется смазывание кожи мазью,


содержащей 40% диметилфталата или дибутилфталата (инф. болезни).

ВТОРИЧНЫЕ ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

При некоторых протозойных и паразитарных заболеваниях поражение лѐгких может


развиться вследствие эктопической локализации паразита. Присоединение клинической
картины бронхита, пневмонии не характерно для этих инвазий. Только обнаружение
возбудителя паразитоза и эффект от проведѐнной этиотропной терапии является
доказательством специфического поражения лѐгких. Так, при амебиазе с внекишечной
локализацией нередко поражается печень, что может приводить к реактивному
воспалительному процессу в лѐгких, а иногда и прорыву в плевральную полость абсцесса
печени.

ЭХИНОКОККОЗ
КОДЫ ПО МКБ-10

B67.0 Инвазия печени, вызванная Echinococcus granulosus.

B67.1 Инвазия лѐгкого, вызванная Echinococcus granulosus.

B67.2 Инвазия кости, вызванная Echinococcus granulosus.

B67.3 Инвазия другой локализации и множественный эхинококкоз,


вызванный Echinococcus granulosus.

B67.4 Инвазия, вызванная Echinococcus granulosus, неуточнѐнная.

ЭТИОЛОГИЯ

Эхинококкоз - паразитарное заболевание человека и животных, вызываемое


личиночной стадией ленточного гельминта группы цестодозов Echinococcus granulosus;
характеризуется поражением печени, лѐгких и других органов и тканей. Для жизненного
цикла эхинококка характерна смена двух хозяев. Дефинитивные хозяева: домашняя собака,
волк, шакал, собака динго, койот, рысь, куница, хорѐк. Промежуточные хозяева:
многочисленные млекопитающие, в том числе овца, крупный рогатый скот, коза, буйвол,
верблюд, лошадь, северный олень, дикие жвачные, реже свинья, сумчатые (кенгуру),
некоторые грызуны (белка, заяц), а также человек.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Источником инвазии человека являются заражѐнные животные. Окончательными


хозяевами гельминта в природных очагах являются плотоядные животные (волки, шакалы
и др.), в антропургических - собаки. Продолжительность жизни паразита в кишечнике собаки
5-6 мес, иногда до 1 года. Инфицирование человека происходит через контакты с
заражѐнной собакой, через немытые руки, ягоды, овощи с огородов.

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

При попадании яиц паразита в желудок под действием желудочного сока оболочка
растворяется и освободившаяся онкосфера с помощью крючьев проникает в слизистую
оболочку желудка или кишки, откуда с током венозной крови или лимфы переносится в
портальную систему и задерживается в печени. Именно поэтому при эхинококкозе чаще
других органов поражается печень. Часть онкосфер, минуя печѐночные капилляры, через
нижнюю полую вену, правое предсердие и правый желудочек по малому кругу
кровообращения попадает в лѐгкие и оседает в них. Незначительная часть онкосфер,
проникая через артерио-венозные анастомозы, попадает в большой круг кровообращения, а
поэтому может быть занесена практически в любой орган или ткань человеческого
организма. Осевшая в тканях онкосфера в течение 5 мес превращается в личинку -
эхинококковую кисту. В патогенезе и патоморфодлогии эхинококкоза большое значение
имеет сенсибилизация организма хозяина продуктами жизнедеятельности паразита и
повреждение тканей от давления гидатидозных пузырей с развитием вокруг них
воспалительных и склеротических изменений.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Гидатидный эхинококк может поражать все органы без исключения и этим


определяются характер и выраженность симптоматики. Начало клинических проявлений
связывают со сдавлением растущей кистой того или иного органа, а затем с развитием
различных осложнений, таких как нагноение, прорыв кисты в плевральную и брюшную
полости, в жѐлчные протоки, развитие холангита, желтухи, интоксикации. Печень
поражается в 85% случаев.

Лѐгочный синдром. Лѐгкие поражаются эхинококком реже (в 10-15%), чаще всего -


их нижние доли. В начальном периоде эхинококкоза изменения в лѐгком обнаруживается
случайно при рентгенологическом исследовании. Мысль об эхинококкозе возникает у
рентгенолога тогда, когда он видит круглую тень с чѐткими контурами, становящуюся
овальной при дыхательных экскурсиях грудной клетки (симптом Неменова). При
прогрессировании заболевания появляются симптомы, напоминающие туберкулѐз лѐгких:
кашель, мокрота, содержащая нередко прожилки крови, боли в грудной клетке, повышение
температуры. В дальнейшем могут наступить нагноение и прорыв кисты в бронхи или
плевральную полость. Самопроизвольное полное излечение при прорыве в бронхи
возможно, но наблюдается очень редко. Лечение в таких случаях должно быть только
хирургическим.

ДИАГНОСТИКА

Широко используется метод ИФА, который даѐт положительные реакции в 90% и


более случаев при поражении печени и около 60% - при эхинококкозе лѐгких. Иногда
применяется РНГА и реакция латекс-агглютинации.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение эхинококкоза хирургическое. Из противогельминтных средств применяют


альбендазол в дозе 10 мг/кг в сутки в два приѐма в течение 3 нед.
ТОКСОПЛАЗМОЗ
КОД ПО МКБ-10

B58 Токсоплазмоз.

ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Вызывается облигатным паразитом - Toxoplasmа gоndii. Окончательным хозяином


этого зооноза может быть семейство кошачьих. Но заражение человека происходит не
только через цисты от кошек, но и через загрязнѐнные овощи и фрукты или недостаточно
термически обработанное мясо. Передача инфекции возможна от матери плоду и при
трансплантологии органов. Часто заражаются лица с выраженным иммунодефицитом.
Токсоплазмы поражают любые органы, в том числе и лѐгкие. До 50% населения Земного
шара заражены T. gоndii.

Лѐгочный синдром отмечается у 0,28-0,45% пациентов при развитии манифестной


формы острой стадии врождѐнного или приобретѐнного токсоплазмоза. Клиническая
картина неспецифична. В лѐгком T. gondii может вызвать пневмонию, плеврит,
интерстициальные изменения. Пациенты предъявляют жалобы на кашель, одышку,
лихорадку.

ДИАГНОСТИКА

При обнаружении методом ИФА IgM, превышающих порог чувствительности реакции


в 2 раза и более, можно констатировать у больного наличие острой стадии как для
приобретѐнного, так и врождѐнного токсоплазмоза. Наиболее чувствительным и
специфичным методом диагностики токсоплазмоза является ПЦР-диагностика.

Лечение

Пириметамин (хлоридин♠, тиндурин♠) по 75 мг в 1-е сутки и по 25 мг в последующие


(три цикла по 5 дней с перерывами между ними 7-10 дней) в сочетании с сульфадиазином в
дозе 3-4 г в четыре приѐма в 1-е сутки и по 2-3 г в последующие. Специфические препараты
рекомендуется сочетать с фолиновой кислотой (кальция фолинат, лейковорин♠),
применяемой в дозе 5-10 мг ежедневно в течение всего курса лечения во избежание
побочных реакций.

ЛЕЙШМАНИОЗЫ

Лейшманиоз - антропозоонозная инвазия. В России встречаются лишь завозные


случаи. Лѐгочный синдром не является значимым в диагностике инвазии. Паразитарная
пневмония может быть диагностирована на фоне выраженных общих проявлений
интоксикации, а главное при быстро и значительно увеличивающейся селезѐнке,
лейкопении и гранулоцитопении, поскольку основным при висцеральном лейшманиозе
является поражение ретикуло-эндотелиальной системы (селезѐнка, печень, лимфатические
узлы).

КОД ПО МКБ-10

B55 Лейшманиоз.

ЦИСТИЦЕРКОЗ

При попадании онкосфер свиного цепня в кровоток возможен гематогенный занос их


не только в головной мозг, мышцы, глаза, но и лѐгкие. Предположение о цистицеркозе
лѐгких в острой стадии может возникнуть при обнаружении на рентгенограммах
множественных слабоинтенсивных округлых теней от 2-3 мм до 1 см в диаметре, контуры
которых постепенно становятся чѐткими, так как образуются капсулы, которые затем
склерозируются или обызвествляются. Для диагностики используется серологическая
реакция - РНГА. В лечении применяются празиквантел в дозе 200 мг 3 раза в день в
течение 14 дней или мебендазол (вермокс♠) в дозе 100 мг 3 раза в сутки в течение 3 нед.

КОД ПО МКБ-10

B69 Цистицеркоз.
ГЛАВА 21. МУКОВИСЦИДОЗ

Муковисцидоз (МВ), или кистозный фиброз поджелудочной железы, - моногенное


заболевание, обусловленное системной дисфункцией экзокринных желез. Клинически оно
проявляется прогрессирующей инфекцией и обструкцией дыхательных путей, экзокринной
недостаточностью поджелудочной железы, нарушением процессов пищеварения и
всасывания в кишечнике, холестатическими осложнениями, а также снижением
репродуктивной функции у мужчин в связи с недоразвитием или отсутствием
семявыносящих протоков.

Болезнь впервые была описана в 1938 г. Дороти Андерсен, патологоанатомом Нью-


Йоркской детской больницы. Она опубликовала первое подробное описание кистозной
дегенерации поджелудочной железы в сочетании с легочной патологией у детей, выделив
его в самостоятельную нозологическую единицу под названием "кистозный фиброз" (англ. -
cystic fibrosis) [1]. Другое наименование - "муковисцидоз" предложил С.Фарбер в 1944 г. (лат.
mucus - слизь, viscus - вязкий), указывая на роль повышения вязкости экскрета [2]. Уже
тогда была очевидна ведущая роль хронической легочной инфекции в патогенезе МВ. С
началом эры антибиотиков (середина 1940-х годов) связаны первые успехи в лечении МВ,
когда Paul di Sant’Agnese применил пенициллин. Тогда наиболее распространенным
бактериальным патогеном был пенициллинчувствительный Staphylococcus aureus [3]. В эти
же годы Андерсен и Ходжес высказали предположение об аутосомно-рецессивном типе
наследования МВ [4]. Важным открытием 1950-х годов явилось обнаружение повышенного
содержания хлоридов в поте больных МВ во время жары в Нью-Йорке летом 1953 г.
(тепловой коллапс у грудничков) [5]. Потовый тест, разработанный Гиббсоном и Куком, стал
"золотым стандартом" прижизненной диагностики МВ [6]. До этого времени считалось, что
МВ приводит к смерти больного в 1-й декаде жизни; однако в начале 1960-х годов
появились первые сообщения о больных, достигших подросткового и взрослого возраста.
Тогда же были введены в практику программы активного непрерывного лечения МВ,
которые продолжают совершенствоваться и сейчас [7-10]. В дальнейшем были созданы
специализированные центры для лечения больных МВ, что привело к значительному
увеличению выживаемости и росту числа взрослых больных [11-14]. В настоящее время
предполагаемая выживаемость больных Великобритании, родившихся в 2000 г.,
приближается к 50 годам [15].

Муковисцидоз - не только наиболее частое моногенное заболевание, но и яркий пример


достижений современной молекулярной биологии в изучении наследственных заболеваний
[16]. В 1989 г. совместными усилиями канадских и американских ученых под руководством
д-ра Лап Чи-Тсуи был открыт ген МВ. Новый ген получил название гена Трансмембранного
Регуляторного Белка Муковисцидоза (МВТР) [17, 18]. Проблема доставки МВТР-гена в
эпителиальные клетки с целью получения терапевтически значимой дозы белкового
продукта продолжает оставаться центральной во всех проектах по генной терапии.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ВЫЖИВАЕМОСТЬ

Муковисцидоз является самым частым моногенным заболеванием с аутосомно-


рецессивным типом наследования. В среднем каждый 25-й представитель европейской
расы является носителем гена МВ. Частота заболевания в разных популяциях, нациях и
этнических группах существенно варьирует, составляя в среднем 1:2000-2500
новорожденных у представителей белой расы и 1:9000-10 000 у представителей
африканской расы [19, 20]. Эпидемические исследования в России дают различные цифры
частоты МВ от 1:3860 новорожденных до 1:12 300 [21]. По оценке ВОЗ, частота МВ в России
- 1 случай на 4900 новорожденных (табл. 21-1).

Таблица 21-1. Частота муковисцидоза в разных странах [22]


Страна Частота (1 случай наСтрана Частота (1 случай на
количество количество
новорожденных) новорожденных)

Европа: Латинская Америка:

Финляндия 25 000 Мексика 8 500

Турция 10 000 Бразилия 6 902

Швеция 7 300 Чили 4 000

Польша 6 000 Куба 3 900

Северная Ирландия5 350 Ближний Восток:


(Великобритания)

Россия 4 900 ОАЭ 15 876

Дания 4 700 Бахрейн 5 800

Эстония 4 500 Азия:

Норвегия 4 500 Индия 40 000-100 000

Нидерланды 3 650 Япония 1 000 000-350 000

Греция 3 500 США 3 500

Испания 3 500 Австралия 2 500

Германия 3 300 Южная Африка 7 056

(африканское
население)

Чешская Республика 2 833


Великобритания 2 600

Италия 2 438

Франция 2 350

Швейцария 2 000

Шотландия 1 984
(Великобритания)

Ирландия 1 800

Прогресс в диагностике и лечении МВ привел к значительным


изменениям продолжительности жизни при этом заболевании. В 1938 г. 70% заболевших
погибало в течение первого года жизни. В 2001 г. средняя продолжительность жизни
больных МВ в США и странах Западной Европы достигла 32 лет [23]. Аналогичный
показатель по России - 23,6 лет [24], что связано с недостаточным развитием
общенациональной сети специализированных центров МВ, отсутствием самостоятельной
клиники МВ взрослых.

ЭТИОЛОГИЯ

МВ развивается в результате мутации гена, расположенного на длинном плече

7-й хромосомы, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Ген МВТР состоит из


250 000 пар оснований, его смысловая часть, кодирующая матричную РНК, представлена
27 экзонами [18, 25]. Мутация гена МВ приводит к нарушению функции белка -
трансмембранного регулятора муковисцидоза (МВТР), который локализуется главным
образом в эпителиальных клетках дыхательных путей, слюнных, потовых железах,
поджелудочной железе, кишечнике [26, 27]. Внутриклеточно он располагается на
поверхности апикальной мембраны, а также в мембранах эндо-плазматического ретикулума
и в составе пиноцитозных пузырьков. МВТР относится к семье АТФ-связывающих
протеинов, является трансмембранным белком и функционирует как цАМФ-зависимый
хлорный канал [28].

Первичный повреждающий эффект мутации гена МВТР на молекулярном уровне


может реализовываться в результате нарушения 5 различных процессов (отсут-ствие или
снижение синтеза, нарушение внутриклеточного транспорта, нарушение регуляции и
функции МВТР как ионного канала) (рис. 21-1). В результате каждый из этих механизмов
приводит к нарушению экскреции ионов хлора [29].
Рис. 21-1. Типы мутаций трансмембранного регуляторного белка
муковисцидоза: 1 - норма, 2 - отсутствие синтеза МВТР, 3 - нарушение
внутриклеточного транспорта МВТР, 4 - нарушение регуляции МВТР, 5 - нарушение
функции МВТР как ионного канала, 6 - снижение синтеза МВТР.

В настоящее время известно более 1300 мутаций, из которых большинство являются


редкими или даже уникальными. Мутация 10-го экзона - делеция трех нуклеотидов (СТТ),
ведущая к потере аминокислоты фенилаланина в 508-м положении МВТР, - является
доминирующей для всех популяций белой расы. Она получила название дельта F508
(delF508) и была выявлена у 66% из 20 000 хромосом пациентов всего мира [17, 30].
Следует отметить, что распространение данной мутации в Европе происходит не случайно,
а соответствует определенному градиенту: с севера на юг и с запада на восток [31]. Так,
максимальная частота мутации (80-85%) была зарегистрирована в Дании и
Великобритании, на юге Европы она снижалась до 50% (в Испании - 49%, в Италии - 42%).
Минимальная частота отмечена у жителей Ближнего Востока (евреи ашкенази) - 30%.
Частота delF508 в России составляет 56% [32-34]. Проведенные мультицентровые
исследования в 17 странах Центральной и Восточной Европы определили 33 частые
мутации, имеющие важное диагностическое значение для этих стран [35]. Другие, так
называемые мажорные мутации встречаются не чаще чем в 2-5% наблюдений. В РФ
наиболее часто встречаются F508 del (52,2%), CFTR dele 2,3 (21kb) (6,08%), N1303K
(2,24%), W1282X (2,16%), 2143 delT (1,9%), 2184 ins A (1,54%), G542X (1,65%), 3849+10kb
C→T (1,98%), R334W (0,89%), 1677 delTT (0,74%), L138ins (0,66%), 394 delTT (0,64%); всего
на их долю приходится около 75% обследованных мутантных хромосом [36]. Большое число
описанных мутаций гена МВ обусловливает разнообразие клинических проявлений
муковисцидоза. Среди пациентов старше 16 лет наиболее часто встречается форма с
преимущественным поражением бронхолегочной системы, которую в 95% наблюдений
определяют течение и прогноз заболевания.

ПАТОГЕНЕЗ ЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИИ

МВТР состоит из 1480 аминокислот и имеет две симметричные части, каждая из


которых включает 6 мембранно-связанных участков и АТФ-фиксирующий домен, крупный
несимметричный регуляторный R-домен . R-домен несет многочисленные сайты для
фосфорилирования [37]. Первичный продукт трансляции имеет молекулярный вес 130
килоДальтон (форма А) и становится функционально активным, только претерпев
гликолизирование и фосфорилирование. Молекулярный вес зрелого продукта (форма С)
составляет 170 кД [38].

МВТР обнаружен в эпителиальных клетках всех органов, пораженных при МВ, -


дыхательных путях, поджелудочной железе, потовых железах, кишечнике, семявыносящих
протоках. Более 50% зрелого МВТР находится в апикальной мембране эпителиальных
клеток. Остальной белок сосредоточен в эндоплазматическом ретикулуме и
эндоплазматических везикулах. Известно, что перемещение МВТР происходит в
эндоплазматических везикулах. Попав в апикальную мембрану, белок не находится там
постоянно, а может выходить из мембраны и мигрировать в цитоплазме в составе
везикулов, образование и перемещение которых сам же и регулирует [39, 40].
МВТР является мембранным каналом для активного транспорта ионов хлора, а также
регулятором абсорбции ионов натрия. Нарушение функции МВТР в эпителиальных клетках
бронхиального дерева блокирует транспорт ионов хлора и увеличивает абсорбцию ионов
натрия, следствием чего является снижение или полное прекращение секреции жидкости
через апикальную мембрану эпителиальных клеток (рис. 21-2) [41, 42]. Вырабатываемый в
бронхах секрет обезвоживается и становится более густым и вязким, тогда как уровень
очистки (клиренса) на поверхности реснитчатого эпителия резко снижается. Биохимические
нарушения, связанные с основным дефектом при муковисцидозе, провоцируют развитие
бактериальной колонизации. Присоединению и в последующем колонизации
микроорганизмов способствуют изменения характера секрета, повышенная осмолярность в
легких при муковисцидозе, a также измененный состав гликоконъюгатов эпителиальных
клеток. В то же время изменение осмолярности среды в просвете бронхов приводит к
снижению активности защитных противомикробных систем на клеточном и молекулярном
уровнях (рис. 21-3).

Рис. 21-2. Механизм развития экзокринопатии при муковисцидозе.

Рис. 21-3. Патофизиологический каскад воспалительной реакции в легких при


муковисцидозе.

Инфекционный процесс при муковисцидозе не связан с первичным повреждением


клеточной и гуморальной защитных систем.
Инфекционный процесс при муковисцидозе имеет ряд особенностей, в том числе
эндобронхиальное распространение и характерную бактериальную флору: наиболее
частые возбудители при муковисцидозе - золотистый стафилококк и синегнойная палочка (в
последние годы - и другие виды неферментирующих грамотрицательных бактерий).

Постоянная персистенция микроорганизмов в легких не является следствием


функциональной неполноценности фагоцитов, в том числе макрофагов и нейтрофилов.
Скорее, это является отражением способности микроорганизмов персистировать в
иммунокомпетентных клетках (характерно для синегнойной палочки) или связано с
повторным инфицированием (свойственно золотистому стафилококку).

Бактериальное инфицирование и выброс бактериальных липополисахаридов грам-


отрицательными микроорганизмами стимулируют выработку эндогенных антимикробных
субстанций белковой природы, относящихся к классу β-дефензинов, а также повышенную
экспрессию воспалительных маркеров, в том числе гена MUC2, посредством активации
фактора транскрипции NF-κВ, что ведет к повышению выработки IL-8 эпителиальными
клетками и макрофагами, являющегося хемоаттрактантом для нейтрофилов [43, 44].
Лизосомальные ферменты нейтрофилов могут высвобождаться из клеток путем трех
различных механизмов: во время фагоцитоза из еще незамкнутой фаголизосомы, в
результате незавершенного фагоцитоза или клеточной гибели. Нейтрофильная эластаза
играет важную роль в патофизиологии хронического воспаления при муковисцидозе,
поскольку, помимо инактивации ингибитора α1-протеиназы, разрушает эластин легочной
ткани. Кроме того, нейтрофильная эластаза, так же как и катепсин G, обладает
способностью стимулировать секрецию желез и разрушать высвобождающиеся
протеогликаны [45]. Показано, что нейтрофильная эластаза снижает частоту биения
ресничек, усугубляя нарушение мукоцилиарного клиренса при муковисцидозе. Помимо
этого, разрушение фибронектина, связанное с действием нейтрофильной эластазы,
способствует адгезии синегнойной палочки и нарушает бактериальный клиренс.
Разрушение фибронектина может также приводить к повышению концентрации
лейкотриена В4. Помимо перечисленных свойств, нейтрофильная эластаза играет важную
роль в осуществлении опсонофагоцитоза, а именно этот фермент способен нарушать
опсонофагоцитоз на уровне опсонизированных иммуноглобулинов, комплемента и
рецепторов к комплементу на нейтрофилах и является медиатором повреждения
лимфоцитарных рецепторов, что в дальнейшем приводит к ингибиции иммунного ответа
против персистирующих бактерий при муковисцидозе [46]. Помимо нейтрофильной
эластазы, другие протеиназы могут играть роль в деструкции легочной ткани при
муковисцидозе, среди них - алкалиновая протеиназа и эластаза синегнойной палочки,
интерстициальная коллагеназа, макрофагальные и нейтрофильные металлопротеиназы.

При нарушении баланса между протеазами и их ингибиторами повышение первых может


приводить к повреждению эпителиальных клеток путем разрушения фибронектина или
ресничек, что способствует адгезии синегнойной палочки. Перстенция синегнойной палочки
у больных муковисцидозом приводит к выработке большого числа специфических антител,
в результате связывания которых с антигеном образуются иммунные комплексы. Их можно
выявить в мокроте, бронхиальном секрете, сыворотке больных муковисцидозом. Иммунные
комплексы играют важную роль в иммунопатологии муковисцидоза, а их титры коррелируют
с тяжестью течения заболевания [47].

Гуморальные антимикробные факторы, вырабатываемые секреторными клетками


эпителия или подслизистого слоя, включающие β-дефензины, лактоферрин, лизоцим,
являются неспецифическими противовоспалительными агентами; показано, что их
продукция при муковисцидозе не изменена. Однако их активность существенно снижается
из-за изменения осмолярности в просвете бронхиального дерева, специфического для
муковисцидоза [48]. Нарушение осмолярности также приводит к уменьшению активности
нейтрофильных бактерицидных систем, в том числе выработки активных форм кислорода
[49].

Иммунологические нарушения возрастают при длительной колонизации синегнойной


палочкой, способной формировать на поверхности клеток дыхательных путей
микроколонии, которые образуют вокруг себя биопленку (мукоид), охраняющую их от
действия защитных факторов макроорганизма и противосинегнойных препаратов. В
процессе размножения микроколонии продуцируют вирулентные факторы, которые
повреждают клетки макроорганизма, стимулируют выработку медиаторов воспаления,
повышают проницаемость капилляров, вызывают лейкоцитарную инфильтрацию [50].

Хронический характер бактериальной инфекции ведет к функциональному нарушению


местного воспалительного ответа, причиной которого являются в большей степени сами
медиаторы воспаления нежели продукты жизнедеятельности бактерий. Это, в свою
очередь, приводит к хронизации бактериальной инфекции, усугублению бронхиальной
обструкции - таким образом, замыкается "порочный круг".

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛЕГКИХ


ПРЕНАТАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Многие авторы показали, что легкие плода при подтвержденном генетически диагнозе
муковисцидоза не имеют каких-либо изменений. Однако в одном исследовании было
обнаружено повышенное содержание слизи в трахеобронхиальных железах у плода во II
триместре [51].
ПОСТНАТАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Гистологически нарушения в бронхолегочной системе больных муковисцидозом


можно обнаружить уже в первые дни жизни в виде гипертрофии подслизистых желез,
обструкции их протоков и гиперплазии бокаловидных клеток трахеи и крупных хрящевых
бронхов. Такие изменения описаны у умерших от мекониального илеуса в раннем
неонатальном периоде при отсутствии каких-либо клинических проявлений инфекционного
процесса в бронхолегочной системе [52]. Появление слизистых пробок в бронхах и
бронхиолах - один из ранних признаков, которые удается выявить у детей первых месяцев
жизни. Их наличие становится основой для присоединения бактериальной инфекции с
появлением в очаге воспаления нейтрофилов. Густая слизь, приобретающая с
присоединением нейтрофилов гнойный характер, вызывает обструкцию бронхов и
бронхиол, приводя впоследствии к возможному коллапсу нижележащей респираторной
ткани легких. Еще одной из причин развития коллапса являются увеличенные лимфоузлы,
сдавливающие бронхи [53]. Наряду с изменением эпителия в виде утраты ресничек
цилиндрическими клетками, стратификации эпителия и гиперплазии бокаловидных клеток,
инфильтрация собственной пластинки и подслизистого слоя полиморфно-ядерными
лейкоцитами (ПЯЛ), лимфоцитами и плазматическими клетками свидетельствует о
развитии бронхита и бронхиолита. Воспалительный процесс в бронхах в сочетании с их
обструкцией гнойными пробками приводит к необратимому расширению просвета и
образованию бронхо- и бронхиолоэктазов.

У детей в 1-й месяц жизни бронхоэктазы не обнаружены, у детей в возрасте 1-6 мес их
обнаруживают в 58% наблюдений, старше 6 мес - в 100% [53]. Бронхоэктазы при
муковисцидозе развиваются в верхних и нижних долях легкого с одинаковой частотой. При
обнаружении изолированных бронхоэктазов в верхних долях легких следует обследовать
пациентов на возможное наличие муковисцидоза. При этом часто воспалительный процесс
захватывает не только бронхи, но и легочную ткань, о чем свидетельствуют фокусы
пневмонии, которые можно обнаружить у большинства умерших в 1-й год жизни [54].
С возрастом описанные изменения прогрессируют. При макроскопическом
исследовании обнаруживают увеличение прикорневых лимфоузлов и лимфоузлов
бифуркации трахеи. На разрезе определяется заполнение бронхов всех калибров вязким
гнойным секретом. В отдельных аутопсийных наблюдениях вязкий секрет заполнял все
бронхиальное дерево вплоть до бифуркации трахеи или находился в трахее, доходя до
уровня голосовой щели. Типичными изменениями при муковисцидозе является наличие
бронхо- и бронхиолоэктазов, определяемых макроскопически в виде сближенных бронхов,
обнаруживают мешотчатые бронхоэктазы, располагающиеся, как правило, подплеврально и
представляющие собой полости. Перибронхиально выявляются серовато-красные, иногда
светло-серые с серым венчиком очаги пневмонии. Изменения в виде интерстициального
фиброза также описаны у пациентов с муковисцидозом. Так, J.F. Tomashefski и соавт.
обнаружили макроскопически интерстициальный фиброз у 21% пациентов. При этом
наиболее выраженные фиброзные изменения наблюдали в нижних долях, задне-базальных
сегментах и передних сегментах верхних долей [55]. У всех пациентов с выявленными
фиброзными изменениями имела место синегнойная инфекция.

Микроскопически определяются десквамативный бронхит, гиперплазия бокаловидных


клеток с появлением их в бронхиолах, где в норме они составляют 1% от всех клеток
эпителия, папиллярная пролиферация и плоскоклеточная метаплазия бронхиального
эпителия. В подслизистом слое бронхов обнаруживают гипертрофированные и кистозно-
расширенные переполненные секретом железы (рис. 21-4) с преобладанием слизистых
клеток над серозными [54]. Просветы бронхов и бронхиол, а также бронхоэктазы, как
правило, заполнены густым гнойным содержимым с примесью нейтрофилов,
десквамированных клеток бронхиального эпителия и клеточного детрита (рис. 21-5, 21-6). В
подслизистом слое хрящевых бронхов характерным является наличие инфильтрации ПЯЛ и
лимфоцитами. Воспаление в стенке бронхов может приводить к фиброзным изменениям с
развитием облитерирующего бронхиолита, в результате которого происходит коллапс или,
напротив, расширение альвеолярных ходов и мешочков ("гиперинфляция") - в зависимости
от возможностей коллатеральной вентиляции. Частота развития облитерирующего
бронхиолита выше у подростков и взрослых больных муковисцидозом. В подслизистом слое
бронхов иногда находят скопление светлых пенистых клеток - липофагов,
свидетельствующих о развитии у этих больных липопротеиноза, связанного, по всей
вероятности, с нарушением гомеостаза в сурфактантной системе легких. В зоне
бронхоэктазов происходит истончение стенки бронхов с атрофией, а в некоторых участках и
с полным отсутствием мышечного слоя бронхов (рис. 21-7). При исследовании популяции
гладких миоцитов бронхов у больных муковисцидозом было обнаружено снижение фракции
мелких и средних миоцитов, преобладали крупные миоциты, представляющие
терминальную стадию клеточной дифференцировки [56].

Рис. 21-4. Стенка бронха с кистозно-расширенными бронхиальными железами,


полнокровием сосудов собственной пластинки слизистой оболочки. Окраска
гематоксилином и эозином. 100.
Рис. 21-5. Воспалительная инфильтрация стенки бронхиолы, в просвете - секрет
с большим числом нейтрофилов, клеточным детритом. Окраска гематоксилином и
эозином. 100.

Рис. 21-6. Бронхиолоэктазы с выраженной лимфоидной перибронхиолярной


инфильтрацией. Окраска гематоксилином и эозином. 100.

Рис. 21-7. Бронхоэктазы с истончением стенки и атрофией мышечной оболочки.


Окраска гематоксилином и эозином. 100.

Среди паренхиматозных изменений наиболее часто встречаются фокусы пневмонии,


очаги фиброза и ателектазы. Пневмонию описывают у пациентов всех возрастов, к возрасту
24 лет при аутопсийном исследовании пневмонию обнаруживают в 82% наблюдений [53].
При микроскопическом исследовании в альвеолах определяется большое число
нейтрофилов. Организующаяся пневмония с тельцами Массона в виде грануляционной
ткани в альвеолах, а также наличие интер-стициальной инфильтрации лимфоцитами и
плазматическими клетками, очаговый фиброз, по-видимому, являются следствием вирусной
инфекции. В очагах фиброза иногда можно обнаружить скопление гигантских многоядерных
клеток типа "инородного тела". У некоторых пациентов организующаяся пневмония
сочетается с облитерирующим бронхиолитом - характерно развитие псевдомембранозного
некротического, фолликулярного или полипозного бронхиолита.
Роль грибковой инфекции, и в первую очередь Aspergillus fumigatus, в развитии
воспаления при муковисцидозе является дискутабельной. Инвазивная или
диссеминированная грибковая инфекция у этих больных встречается редко: при анализе
156 аутопсий с 1964 по 1982 г. было выявлено лишь одно наблюдение диссеминированного
распространения грибковой инфекции [57], в другом же ретроспективном исследовании 63
аутопсийных наблюдений муковисцидоза описано грибковое поражение в 21% [58]. У
пациентов с кандидозной инфекцией описаны фокусы воспаления и образование
абсцессов, тогда как для аспергиллезной инфекции характерны очаги кровоизлияний с
наличием гифов гриба, иногда с инвазией сосудов, что может приводить к развитию
кровотечения. Аллергический бронхолегочный аспергиллез описан в 0,6-11% наблюдений,
по данным разных авторов [59, 60]. Микроскопические проявления бронхолегочного
аспергиллеза напоминают изменения при астме, могут наблюдаться бронхоэктазы,
бронхоцентрические гранулемы или эозинофильная пневмония [61].

В результате нарушения в ферментной системе протеаз-антипротеаз, связанных с


персистенцией инфекции и постоянным привлечением в очаг воспаления большого числа
нейтрофилов, у больных муковисцидозом развивается локальная иррегулярная эмфизема,
наиболее часто - буллезная. Эмфизематозные изменения редко можно обнаружить у детей
до 2 лет жизни, тогда как в подростковом возрасте и у взрослых она встречается более чем
в 30% наблюдений. Разрывы подплевральных булл могут приводить к развитию
спонтанного пневмоторакса. По данным Boat и соавт. (1969), подплевральные буллы при
аутопсийном исследовании взрослых умерших обнаруживают у 60% пациентов [62].

Изменения сосудов малого круга кровообращения у больных муковисцидозом


прогрессируют с развитием гипоксии и связаны с вазоконстрикцией. Развитие гипертрофии
мышечного слоя артериол наряду с интимальным фиброзом приводит к необратимой
легочной гипертензии, прогрессирование которой связано с появлением гладких мышц в
мелких легочных артериолах и венулах и редукцией их числа. Такие изменения чаще
встречаются у взрослых пациентов, при этом нередко развивается кровохарканье в
результате разрыва расширенных бронхиальных артерий или вен в стенке бронхов или
бронхоэктатически расширенных полостей [63].

Выраженность морфологических изменений при муковисцидозе возрастает с


возрастом пациентов. При этом увеличивается частота встречаемости кровотечений,
буллезной эмфиземы с развитием пневмоторакса, что может являться причиной смерти
пациентов. У взрослых пациентов с муковисцидозом повышается частота развития
легочного сердца [64], описано развитие системного амилоидоза [65].

ВНЕЛЕГОЧНЫЕ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Наиболее выражены изменения в поджелудочной железе (рис. 21-8), в большей


степени - в экзокринной ее части [66]. Обтурация протоков секретом происходит довольно
рано. Впоследствии протоки расширяются, эпителий сглаживается, происходит замещение
ацинусов соединительной или жировой тканью, иногда встречаются кальцификаты, которые
могут быть обнаружены при рентгенологическом исследовании. Воспалительная
инфильтрация обычно не выражена. В более поздние сроки в процесс вовлекаются
островки Лангерганса [67]. Выраженные нарушения в поджелудочной железе обнаруживают
на аутопсии у 90% пациентов, страдавших МВ.
Рис. 21-8. Поджелудочная железа больной муковисцидозом - кистозным
фиброзом. ШИК-реакция. 100.

Патологические изменения в печени встречаются реже, характеризуются закупоркой


печеночных протоков, сопровождающейся воспалительной инфильтрацией, разрастанием
междольковой соединительной ткани с формированием мелкоузлового билиарного цирроза
[68]. У приблизительно 30% пациентов имеет место жировой гепатоз. У 25% больных
описаны изменения со стороны желчного пузыря в виде его гипоплазии, часто с
образованием камней.

Изменения в тонкой кишке обычно не столь выражены, типична гипертрофия


бруннеровых желез с расширением протоков и заполнением просвета слизью [69]. В
аппендиксе часто наблюдают бокаловидно-клеточную гиперплазию эпителия, скопление
секрета внутри крипт и в просвете, что можно считать патогномоничным признаком для
муковисцидоза. Ряд исследователей полагают, что установление диагноза МВ возможно на
основании исследования биопсии прямой кишки, при которой также можно обнаружить
бокаловидно-клеточную гиперплазию и скопление слизи в просвете[70].

При МВ часто обнаруживают изменения в органах репродуктивной системы [71]. У


большинства мужчин семявыводящие протоки, хвост и тело придатка яичка, а также
семенные пузырьки облитерированы за счет разрастания в них фиброзной ткани. У женщин
выявляют расширение цервикальных желез, закупорку цервикального канала вязким
слизистым секретом.

Серозные железы, как правило, обычного строения. Муцинсодержащие железы, в


частности слюнные, гипертрофированы, характерна закупорка протоков секретом.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Разнообразие клинических проявлений МВ соответствует большому числу мутаций,


которые в различной степени воздействуют на количество и функцию белка МВТР в
эпителиальных клетках. В патологический процесс при МВ вовлекаются все органы, в
эпителиальных клетках которых нарушен транспорт ионов хлора через апикальную
мембрану (рис. 21-9).
Рис. 21-9. Клинические проявления муковисцидоза.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Бронхолегочные изменения доминируют в клинической картине МВ, определяя ее


прогноз у 95% больных. В течение первого года жизни появляются симптомы поражения
респираторной системы: стойкий сухой кашель, приступы удушья, одышка, иногда рвота.
Кашель обычно усиливается ночью или при пробуждении. Как правило, воспалительному
процессу в бронхах предшествует вирусное поражение носоглотки, гортани, трахеи
(респираторно-синцитиальные вирусы, адено- и риновирусы, вирусы гриппа, парагриппа),
неизбежно ведущее к гибели клеток мерцательного эпителия и присоединению
бактериальной флоры. Мукостаз и хроническая бронхиальная инфекция становятся фоном
для повторных респираторных эпизодов: бронхиолитов, бронхитов, пневмоний.

В дальнейшем основными жалобами, связанными с поражением легких у больных


МВ, являются кашель с большим количеством трудноотделяемой гнойной мокроты,
периодическое кровохарканье, одышка, снижение физической работоспособности.
Выраженность этих проявлений зависит от тяжести существующей легочной патологии или
наличия обострения, связанного с вирусной суперинфекцией.

Физикальное исследование выявляет пониженное питание пациента, бочкообразную


форму грудной клетки, деформацию позвоночника и изменение дистальных фаланг пальцев
в виде "барабанных палочек". Может иметь место одышка, акроцианоз. При перкуссии
грудной клетки определяется коробочный звук. Над легкими выслушиваются
множественные разнокалиберные хрипы.

Характерной особенностью инфекционно-воспалительного процесса в легких взрослых


больных МВ является его непрерывно-рецидивирующее течение на фоне стойких
изменений бронхиальной стенки, сформированных бронхиоло- и бронхоэктазов,
распространенного пневмофиброза и гиперинфляции легких.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Эти изменения находят отражение в рентгенологической картине легких - у


большинства пациентов определяются признаки гипервоздушности легких: повышение
прозрачности легочной ткани, уплощение диафрагмы, выбухание грудины вперед, кифоз
грудного отдела позвоночника. Обращают на себя внимание выраженная деформация и
усиление легочного рисунка, перибронхиальная инфильтрация, проявляющаяся при
рентгенографии в виде параллельных линейных или кольцевидных теней (рис. 21-10). В
настоящее время самым достоверным методом выявления соответствующих
морфологических изменений является компьютерная томография органов грудной клетки.
Этот метод позволяет выявить бронхоэктазы, буллы, мукоидные пробки и ателектазы,
уточнить характер инфильтративных изменений (рис. 21-11). Исследование, проведенное в
ФГУ "НИИ пульмонологии Росздрава", продемонстрировало, что наиболее частой находкой
у взрослых больных МВ являются бронхоэктазы и перибронхиальная инфильтрация.
Количество бронхоэктазов и уровень поражения бронхиального дерева в наибольшей
степени коррелируют с клиническими, антропометрическими и функциональными
показателями [72].

Рис. 21-10. Рентгенограмма больного Л. 30 лет во время обострения


хронической респираторной инфекции: легочный рисунок избыточен, деформирован
по тяжисто-ячеистому типу, множественные очаговоподобные и сливные
инфильтративные тени преимущественно в средних отделах легких, корни
расширены.
Рис. 21-11. Фрагмент компьютерной томограммы органов грудной клетки
больного Л. 30 лет: субплевральные буллы, множественные бронхоэктазы,
выраженная перибронхиальная инфильтрация.
РЕСПИРАТОРНАЯ ФУНКЦИЯ

Вентиляционная функция новорожденного больного МВ не изменена. Первые


выявляемые функциональные изменения - увеличение сопротивления дыхательных путей,
преимущественно в дистальных отделах бронхов, признаки "воздушных ловушек" [73].
Когда больные достигают возраста, позволяющего провести спирометрию и
бодиплетизмографию (5-6 лет), можно определить обструктивные изменения и
гиперинфляцию легких, которые усиливаются при прогрессировании заболевания [74].
Измерение объемов легких методом разведения газов и методом бодиплетизмографии
позволяет выявить наличие "воздушных ловушек". При этом объем невентилируемого
пространства коррелирует с тяжестью обструкции [75]. Значительное увеличение
остаточного объема легких приводит к снижению жизненной емкости легких и ее доли в
структуре общей емкости легких. У больных с тяжелой обструкцией (ОФВ1 менее 40% от
должного) определяется снижение диффузионной способности легких [76]. Показатели
вентиляционной функции легких коррелируют с возрастом и весо-ростовыми
характеристиками пациентов [77, 78]. Вентиляционные нарушения и следующий за ними
вентиляционно-перфузионный дисбаланс приводят к развитию гипоксемии и
компенсаторной тахикардии.

При проведении ЭхоКГ и допплер-КГ у взрослых больных МВ значения


эхокардиографических параметров в большинстве случаев остаются в пределах нормы.
Однако у больных с тяжелой обструкцией (ОФВ1 менее 30% от должного) могут быть
выявлены повышение давления в малом круге кровообращения, нарушение систолической
и диастолической функции ЛЖ [76].
МИКРОБИОЛОГИЯ

Микробиологический анализ мокроты крайне важен для постановки диагноза, для


определения прогноза течения болезни и прицельного назначения антибактериальной
терапии.

"Микробный пейзаж" при МВ достаточно характерен. В раннем детском возрасте


доминирует золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) и гемофильная палочка
(Haemophilus influenzae), затем присоединяется синегнойная палочка (Pseudomonas
aeruginosa). Дыхательные пути взрослых больных МВ значительно чаще, чем в детской
клинике, инфицированы синегнойной палочкой [79, 80] и другими мультирезистентными
грамотрицательнами бактериями. Присоединение синегнойной инфекции может иметь
различные последствия для больного - от бессимптомного носительства до значительного
ухудшения течения заболевания с выраженной активизацией воспалительного процесса и
ухудшением функциональных показателей. Хроническое инфицирование мукоидным
штаммом синегнойной палочки является характерной чертой течения МВ подростков и
взрослых [81]. Частота выявления синегнойной палочки среди всех возрастных групп при
МВ составляет, по данным различных авторов, 50-60%. В группе пациентов старше 20 лет
этот показатель возрастает до 81% [82-84]. Регистр США показал, что у 1/3 больных в
возрасте 2-5 лет и у 82% в возрасте 26-30 лет в бронхиальном секрете обнаруживается
синегнойная палочка [85]. Хронической синегнойной инфекции предшествуют месяцы и
даже годы интермиттирующей или низкой степени колонизации. Повышение уровня
специфических антител может отражать антигенную нагрузку из-за пролиферативного роста
микроколоний синегнойной палочки. Эрадикация синегнойной инфекции возможна только
на стадии ранней колонизации; Psеudomonas aeruginosa обладает гипермутабельностью,
которая улучшает ее адаптацию к бронхиальному секрету, облегчает хронизацию процесса,
способст-вует ранней трансформации гладкой формы в мукоидную высокорезистентную
форму. Все это диктует необходимость прервать процесс на стадии начальной
колонизации. Клинические исследования по влиянию агрессивной антибиотикотерапии при
инфицировании P. aeruginosa, начатые в 1980-х годах, показали, что активная
антибактериальная терапия может блокировать или, по крайней мере, замедлить переход
от ранней колонизации к хронической инфекции [86]. Она ведет к значительному
уменьшению частоты высеваемости P. aeruginosa у больных МВ, большая часть которых
длительное время может оставаться свободной от синегнойной инфекции. Есть данные об
эффективности макролидов по снижению способности P. aeruginosa продуцировать
альгинат [87].

В течение последних лет во всем мире растет число больных, инфицированных


неферментирующими грамотрицательнами бактериями - Burkholderia cepacia,
Stentrophomonas maltofilia и Alcaligenes xylosoxidans, характеризующимися множественной
резистентностью к антибактериальным препаратам [88].
ВЕРХНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ

Затемнения при рентгенографии придаточных пазух носа определяются почти у всех


больных МВ [89, 90]. При этом клинические проявления синуситов отмечены у 10% детей и
24% взрослых пациентов [91]. Полипоз носа развивается у 15-20% больных
преимущественно в подростковом возрасте [92].

ВНЕЛЕГОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Поджелудочная железа

Клиническим проявлением кистозного фиброза поджелудочной железы является


экзокринная недостаточность, которая имеет место у 95% больных МВ и проявляется в
нарушении ассимиляции жира, стеаторее и отставании в физическом развитии. Нарушение
стула встречается уже с первых дней жизни у 47%, а к году - у 76% больных МВ. Для
пациентов, не получающих соответствующего лечения, характерен вторичный дефицит
жирорастворимых витаминов - А, Е, D и К. В старшем возрасте в результате вовлечения в
патологический процесс бета-клеток островков Лангерганса примерно у пятой части
больных развивается инсулинозависимый сахарный диабет [93].

Кишечник

Нарушение транспорта натрия, хлора и воды в тонком кишечнике сопровождается


закупоркой дистальных отделов тонкой кишки густым и вязким меконием и развитием
мекониального илеуса у 15% больных новорожденных. За редким исключением, картина
мекониального илеуса свидетельствует о МВ. В более позднем возрасте у 20% больных МВ
возможна обструкция просвета кишечника на уровне илеоцекального угла клейким секретом
слизистой и каловыми массами, формированием "эквивалента мекониального илеуса" или
синдромом дистальной интестинальной обструкции [94]. Другой причиной интестинальной
обструкции у больных МВ может служить инвагинация тонкой кишки.

Выпадение прямой кишки отмечено у 25% больных, как правило, в возрасте 1-2 лет. У детей
старше 5 лет ректальный пролапс встречается значительно реже [95].

Печень и желчевыводящие пути

Поражение гепатобилиарной системы является прямым следствием основного


дефекта при МВ. Признаки фиброза печени той или иной степени встречаются практически
у всех больных МВ, а у 5% больных больных развивается билиарный цирроз печени с
синдромом портальной гипертензии [21]. В 2% случаев печеночная недостаточность
становится причиной смерти больного. Желчнокаменная болезнь отмечается у 10-30%
больных, причем частота холелитиаза не зависит от пола, но нарастает с увеличением
возраста пациентов [96, 97].

Потовые железы

Экскрет потовых желез при МВ характеризуется повышенной концентрацией натрия и


хлора: содержание соли превышает нормальный показатель примерно в 5 раз. Это связано
с нарушением реабсорбции ионов хлора и натрия в потовыводящих протоках. Такая
аномалия функции потовых желез выявляется уже при рождении и сохраняется на
протяжении всей жизни пациента. Повышение концентрации натрия и хлора лежит в основе
потовой пробы - основного лабораторного теста для диагностики МВ. В условиях жаркого
климата, при гипертермии и при избыточной физической нагрузке потеря соли через кожные
покровы приводит к электролитным расстройствам, гипохлоремическому алкалозу и
подверженности тепловому удару [98].

Репродуктивная система

Почти у всех мужчин (97%), больных МВ, развивается обструктивная азооспермия,


вызванная обструкцией, атрофией или атрезией семявыносящих протоков. При этом
сперматогенез не нарушен, что позволяет решить проблему бесплодия при помощи
экстракорпорального оплодотворения [99].

Репродуктивная система женщин, больных МВ, не изменена. Возможно снижение


детородной функции в связи с вторичной аменореей, вызванной истощением больных.
Наиболее частой причиной снижения фертильности у больных с нормальным овуляторным
циклом являются изменения водного и электролитного состава слизистой шейки матки и
цервикальной слизи. Сообщения о случаях беременности и родов у женщин, больных МВ,
неизменно растут. В проспективном исследовании, проведенном в Северной Америке,
представлены данные о 258 (79%) случаях благополучного родоразрешения из 325 случаев
беременности у женщин, больных МВ [100]. Доказано, что перенесенная беременность и
роды не оказывают негативного воздействия на дальнейшее течение болезни и
выживаемость больных с легкой и средней степенью поражения респираторной системы
(ОФВ1 больше 50% от должного) и удовлетворительным нутритивным статусом.

ДИАГНОЗ

Диагноз МВ ставится на основе характерной клинической картины в сочетании с


положительным потовым тестом и генетическим исследованием. Классическую
"диагностическую триаду" при МВ составляют:

• положительный потовый тест (хлориды пота более 60 мэкв/л);

• легочная патология инфекционно-воспалительного характера;

• кишечный синдром.

При этом достаточно сочетания любых двух из этих трех признаков для постановки
диагноза "муковисцидоз" [101].

В связи с генетическим полиморфизмом МВ имеет место значительное разнообразие


клинических форм заболевания от тяжелых до субклинических. У больных с относительно
легкими клиническими проявлениями МВ диагноз устанавливается на основании
повышенного содержания электролитов в поте и таких признаков, как назальный полипоз,
азооспермия, снижение фертильности у женщин, рецидивирующий панкреатит и цирроз
печени, а также случай МВ в семье.

Генетическое исследование с определением всех возможных мутаций в медицинской


практике не проводится, так как число известных мутаций превышает 1300. Как правило, в
центрах, занимающихся молекулярной диагностикой МВ, проводят анализ мутаций,
наиболее распространенных в данной популяции. При этом анализ 10-20 мутаций
обеспечивает 80-90% выявляемость мутаций у больных МВ.

Неонатальный скрининг МВ основан на определении в крови новорожденных,


страдающих МВ, иммунореактивного трипсина, уровень которого в 5-10 раз превышает
норму. Этот метод характеризуется ограниченной чувствительностью и специфичностью и
должен быть дополнен генетическим исследованием и потовым тестом.

ЛЕЧЕНИЕ

Исходя из клинической, функциональной и микробиологической картины МВ строится


тактика его лечения, которая воздействует на различные звенья его патогенеза (рис. 21-12).
Рис. 21-12. Схема патофизиологического каскада и лечения муковисцидоза.

Программа активного лечения больных МВ должна быть направлена на уменьшение


выраженности основных факторов риска летального исхода. Этими факторами являются:
наличие мутации deltaF508, снижение массы тела, ухудшение респираторной функции,
инфицирование дыхательных путей синегнойной палочкой, женский пол, возраст [102].

Три из них - нутритивный статус пациента, степень бронхиальной обструкции и


инфицирование дыхательных путей синегнойной палочкой доступны лечебному
воздействию. В соответствии с этим формируются три основных направления лечения
муковисцидоза:

• Поддержание нутритивного статуса.

• Уменьшение бронхиальной обструкции.

• Антибактериальная терапия.

ПОДДЕРЖАНИЕ НУТРИТИВНОГО СТАТУСА

Весо-ростовые характеристики больного тесно связаны с выраженностью брон-хо-

легочной патологии, так как снижение массы тела может быть результатом
метаболической реакции на активный инфекционно-воспалительный процесс в легких.

В то же время 85-90% больных МВ страдают внешнесекреторной недостаточностью


поджелудочной железы с очень низким уровнем или полным отсутствием панкреатических
ферментов (липаза, амилаза, трипсин) в двенадцатиперстной кишке [103]. При проведении
заместительной терапии больным МВ следует назначать микросферические ферменты
поджелудочной железы с pH-чувствительной оболочкой в дозе 500-1000 ЕД/кг липазы во
время основного приема пищи и половину этой дозы при дополнительном приеме пищи.
Активность пан-креатических ферментов может быть уменьшена на фоне повышения
кислотности желудочного сока [104]. В этом случае максимальный эффект заместительной
ферментной терапии достигается назначением антацидных препаратов (блокаторов Н2-
гистаминовых рецепторов и/или ингибиторов протонной помпы).

Адекватная ферментная терапия позволяет рекомендовать больным МВ высококалорийную


диету, обеспечивающую 120-150% возрастной нормы, 35-40% энергетической потребности
должно обеспечиваться жирами. Высококалорийные пищевые добавки в виде молочных
коктейлей можно назначать пациентам с ИМТ менее 18 кг/м2 в дозе 800-900 ккал в сутки в
качестве дополнения к основному рациону. Во многих центрах больным с выраженным
дефицитом массы тела проводят зондовое кормление в ночное время с использованием
назо-гастрального зондирования или гастростомы [105].

Больные с панкреатической недостаточностью ежедневно должны получать


жирорастворимые витамины А, D, Е, K (табл. 21-2). Пациенты с сохранной функцией
поджелудочной железы обязательно должны получать витамин Е. Водорастворимые
витамины назначаются больным МВ в обычных профилактических дозировках,
рекомендуемых здоровым лицам соответствующего возраста.

Таблица 21-2. Рекомендуемые дозы витаминов для больных муковисцидозом

Витамин Суточная доза

Витамин D500 ЕД

Витамин Е 200-400 ЕД

Витамин К 2,5-5 мг/нед

Витамин А5000-10 000 ЕД

Внезапное снижение веса больного, сопровождающееся появлением жажды,


полиурии, полидипсии, является клиническим проявлением сахарного диабета. Сахарный
диабет развивается преимущественно у подростков и взрослых больных МВ и является
следствием прогрессирующего кистозного фиброза поджелудочной железы и разрушения
бета-клеток островков Лангерганса. Сахарный диабет развивается у 15-20% взрослых
больных МВ [106, 107]. Больные с МВ, осложненным сахарным диабетом, нуждаются в
обязательной заместительной терапии инсулином.

УМЕНЬШЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ

Степень бронхиальной обструкции при МВ могут снизить бронходилататоры и


муколитики в сочетании с приемами кинезитерапии, а также противовоспалительные
препараты.

Бронходилататоры из групп b2-агонистов являются стандартным компонентом базисной


терапии МВ. Эффективность применения b2-агонистов короткого дей-ствия доказана у
большинства больных МВ [108, 109], однако в редких случаях имеет место парадоксальное
ухудшение респираторной функции [110], поэтому назначение препаратов этой группы
возможно только после проведения ФВД с бронходилатационной пробой. Назначение
высоких доз бронходилататора пролонгированного действия (100 мкг/сут сальметерола)
один раз в сутки безопасно, сокращает число обострений хронического бронхита и курсов
антибактериальной терапии [111], а также замедляет деградацию респираторной функции и
улучшает оксигенацию в ночное время [112].

Доказано, что при лечении бронхообструктивного синдрома взрослых больных МВ


антихолинергический бронходилататор (ипратропиум бромид) оказался эффективнее, чем
b2-агонисты [113]. Это может быть связано с большей продукцией мокроты у взрослых
пациентов, чем у детей, и, следовательно, лучшей реакцией на парасимпатомиметическое
воздействие. Добавление антихолинергического бронходилататора пролонгированного
действия - тиотропия бромида - к базисной терапии взрослых пациентов в течение 6 мес
позволило снизить тяжесть клинических симптомов (шкала Paggiaro) и повысить
толерантность к физической нагрузке [114].

Муколитики - обязательная, патофизиологически обусловленная составляющая


лечения МВ, обеспечивающая разжижение патологически вязкой мокроты больного и
очищение бронхиального дерева. Неспецифические муколитики (N-ацетилцистеин,
амброксол и их аналоги) применяются при лечении МВ в ингаляциях, внутрь и внутривенно.
Многолетний опыт применения этих препаратов свидетельствует об их хорошей
переносимости и эффективности при лечении МВ [115, 116].

ДНК-аза - препарат, созданный специально для муколитической терапии МВ. Это генно-
инженерный муколитик, копия человеческого фермента ДНК-азы, который фрагментирует
длинные цепи ДНК, высвобождающиеся из разрушенных ядер нейтрофилов, и улучшает
реологические свойства мокроты.

С 1992 г. в мире проведен ряд клинических исследований для оценки эффективности


и безопасности этого рекомбинантного фермента у больных МВ [117-120]. Показано, что
длительное лечение ДНК-азой (от 2 до 4 лет) снижает частоту обострений бронхолегочного
процесса, значительно замедляет регресс ОФВ1 у больных МВ, улучшает нутритивный
статус, оказывает выраженное противовоспалительное действие: снижает концентрацию
ИЛ-8, нейтрофильной эластазы. Аналогичные результаты были получены М.Е. Hodson [121]
в группе взрослых больных(1995 г.): снижение частоты обострения на 28% при однократной
ингаляции в день и на 37% при двукратной ингаляции в день.

Эффективность муколитической терапии во многом зависит от качества проводимой


кинезитерапии. Кинезитерапия - комплекс мероприятий, направленных на мобилизацию и
эвакуацию мокроты из бронхиального дерева. Традиционные методики - перкуссионный
массаж и постуральный дренаж много лет являлись основой дренажных процедур при МВ
[122, 123]. Однако с возрастом пациентов растет их потребность в независимости, в том
числе возможности проводить кинезитерапию без посторонней помощи. В связи с этим
разработаны методики самостоятельных упражнений: аутогенный дренаж, цикл активного
дыхания, хаффинг. Используется также флаттер, усиливающий вибрацию бронхиальной
стенки, и РEP-система (positive expiratory pressure) для создания положительного давления
на выдохе и предотвращения экспираторного коллапса. Существуют работы,
показывающие преимущество последней методики (РEP-система) перед традиционными
методиками [124] и флаттер-терапией [125] по критерию стабилизации респираторной
функции.

В настоящее время существуют убедительные доказательства, что специфическая


тренировка дыхательных мышц при помощи тренажеров дыхательной мускулатуры
улучшает функцию дыхательной мускулатуры больных МВ, уменьшает тяжесть одышки и
улучшает физическую работоспособность [126, 127].

Тренировку можно проводить в домашних условиях при помощи портативных,


простых в использовании приборов. Тренировка дыхательных мышц проводится созданием
порогового давления во время вдоха при помощи механического инспираторного клапана.
Пороговое инспираторное давление задается индивидуально, так как зависит от силы
дыхательной мускулатуры пациента. Ежедневные упражнения в течение 6 нед позволили
достоверно улучшить вентиляционную функцию легких, снизить одышку и повысить
толерантность к физической нагрузке [128].

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

В силу проградиентно прогрессирующего течения хронической респираторной


инфекции при МВ антибактериальная терапия требует активного и систематического
подхода. Во многих исследованиях было показано снижение интенсивности
воспалительного процесса в результате назначения адекватной антибактериальной
терапии [129]. Частое назначение курсов системных антибиотиков основано на наблюдении,
что показатели легочной функции улучшаются во время проведения антибактериальной
терапии, и этот эффект сохраняется в течение 1-2 мес после завершения курса. Таким
образом, режим ежеквартального проведения курсов антибактериальной терапии позволяет
восстанавливать легочную функцию и поддерживать ее в стабильном состоянии.

На ранних этапах заболевания бронхиальный секрет больных МВ инфицирован


преимущественно золотистым стафилококком и, в меньшей степени, гемофильной
палочкой (табл. 21-3).

Обычно в возрасте старше 5 лет начинает доминировать синегнойная палочка [130].


При высеве синегнойной палочки рекомендованы курсы внутривенной антибактериальной
терапии с использованием двух антибактериальных препаратов продолжительностью не
менее 14 дней, каждые 3 мес в плановом порядке или при появлении признаков обострения
хронического гнойно-воспалительного процесса в легких [131].

Таблица 21-3. Антибиотики, применяемые у больных муковисцидозом при высеве из


бронхиального секрета Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae

Антибиотик Суточные дозы Суточные дозы Путь


введения
для детей для взрослых

Амоксициллин 50-1000 мг/кг 1 г 4 раза Внутрь

Цефаклор ‹1 года: 125 мг 3 раза 500 мг 3 раза Внутрь

1-7 лет: 250 мг 3 раза

>7 лет: 500 мг* 3 раза

Цефуроксим 6 мес-1 год: 75 мг 2 раза 500 мг 2 раза Внутрь

1-4 года: 100 мг 2 раза

5-10 лет: 150 мг 2 раза

11-12 лет: 250 мг 2 раза


Азитромицин >6 мес: 10 мг/кг/день 500 мг 1 раз (курс 3-5 дней) Внутрь

15-25 кг: 200 мг

26-35 кг: 300 мг

36-45 кг: 400 мг

Кларитромицин‹8 кг: 7,5 мг 2 раза 500 мг 2 раза Внутрь

1-2 года: 62,5 мг 2 раза

3-6 лет: 125 мг 2 раза

7-9 лет: 187,5 мг 2 раза

>10 лет: 250 мг 2 раза

Клиндамицин 20-30 мг/кг 600 мг 4 раза Внутрь

Котримоксазол 6 нед-5 мес: 120 мг 2 раза 960 мг 2 раза Внутрь

6 мес-5 лет: 240 мг 2 раза При тяжелой инфекции возможно


увеличение дозы на 100%
6-12 лет: 480 мг 2 раза

При тяжелой инфекции возможно


увеличение дозы на 50%

Оксациллин 100 мг/кг 2 г 3-4 раза Внутрь

Рифампицин 10-20 мг/кг 0,6-1,2 г Внутрь

Ванкомицин 40 мг/кг в 4 введения 1 г 2 раза В/в

Цефтриаксон 50-80 мг/кг 4г В/в, в/м

С возрастом больного МВ растет число обострений хронического инфекционного


процесса в легких. Критериями начинающегося обострения являются: повышение
температуры, снижение веса, обнаружение новых возбудителей в мокроте, кровохарканье,
усиление кашля, усугубление одышки, увеличение количества мокроты. Объективными
показателями обострения могут служить десатурация гемоглобина, снижение ОФВ1 на 15%
и более, изменения в рентгенологической картине.

Выбор антибактериальных препаратов зависит от результата микробиологического


исследования мокроты и антибиотикограммы. Наиболее часто применяемыми сочетаниями
противосинегнойных препаратов являются карбоксипенициллины, бета-лактамные
антибиотики или цефалоспорины 3-го поколения в сочетании с аминогликозидами (табл. 21-
4). Препараты из группы хинолонов, чаще всего дифторированный хинолон
ципрофлоксацин, - единственная группа противосинегнойных препаратов, обладающих
удобством приема внутрь, часто применяется для лечения обострений легкой и средней
степени тяжести.

Следует отметить парадоксальную чувствительность - Burkholderia cepacia и


Stentrophomonas maltofilia к триметоприму/сульфаметоксазолу, а также чувствительность
Burkholderia cepacia к хлорамфениколу.

Частые госпитализации, связанные с внедрением тактики активной терапии, в


значительной степени нарушают течение повседневной жизни пациента, слишком часто
прерывая работу или учебу взрослых больных МВ. Внутривенная антибактериальная
терапия в домашних условиях широко применяется во многих специализированных
центрах. В настоящее время нет единого мнения о сравнительной эффективности
антибактериальной терапии в стационаре и на дому [132, 133].

Таблица 21-4. Антибиотики, применяемые у больных муковисцидозом при высеве из


бронхиального секрета синегнойной палочки

Антибиотик Суточные дозы дляПуть Число приемов в


взрослых введения день

Амикацин 700-1000 мг В/в 1

Гентамицин/тобрамицин 10 мг/кг В/в 1

Ципрофлоксацин 1,5 г Внутрь 2

800 мг В/в 2

Цефтазидим 6-9 г В/в 2

Цефипим 6г В/в 3

Тикарциллин 12-16 г В/в 3-4

Тикарциллин/клавулановая 6,75-13,5 г В/в 3-4


кислота

Карбенициллин 16 г В/в 4

Имипенем 2-4 г В/в 3-4


Меропенем 3-6 г В/в 3

Суммируя накопленный опыт, J. Thornton, R. Elliott и соавт. пришли к выводу, что


работы, доказывающие тождество клинической эффективности внутривенной терапии в
домашних условиях и стационаре, анализируют, как правило, результаты одного курса
антибактериальной терапии [134, 135]. При оценке сравнительной эффективности двух
видов лечения на протяжении длительного времени (1 год и более) становится очевидным
более выраженный клинический эффект после лечения в условиях стационара [136].

Сравнительный анализ качества жизни больных муковисцидозом в зависимо-сти от


подхода к организации плановой антибактериальной терапии позволяет сделать вывод о
более благоприятном влиянии на социальную и ментальную сферы больных амбулаторного
метода ведения [137]. При домашнем лечении значительно менее нарушается течение
повседневной жизни больного, не прерывается его работа или учеба. Сокращение числа
госпитализаций позволяет избежать перекрестного инфицирования больных, а также
уменьшает материальные затраты, связанные с госпитализацией. Необходимы дальнейшие
работы по оценке результатов домашнего лечения (в том числе и парентерального
введения антибиотиков) и разработке методов повышения его эффективности.

При тяжелой форме обострения необходимо госпитализировать пациента. Безусловными


показаниями к госпитализации амбулаторного больного являются: фебрильная
температура, признаки острой дыхательной недостаточности, кровохарканье и
пневмоторакс.
ИНГАЛЯЦИОННАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Ингаляции антибиотиков применяются в дополнение к парентеральной


антибактериальной терапии при МВ для достижения более высокой концентрации
препаратов в бронхиальном секрете. Разработаны специализированные ингаляционные
формы противосинегнойных препаратов для лечения МВ. Это ингаляционный тобрамицин и
ингаляционный колистин. Многочисленные мультицентровые испытания [138, 139] доказали
безопасность и клиническую эффективность ингаляционного тобрамицина, снижение числа
обострений, улучшение респираторной функции и уменьшение колонизации синегнойной
палочки в группе больных, получавших препарат по сравнению с контрольной группой.

Для ингаляции антибиотиков рекомендуется использовать компрессорные ингаляторы


или электронный небулайзер, в основе работы которого лежит распыление жидкости в
результате вибрации пьезоэлемента и просеивания жидкости через мельчайшие отверстия
в металлической мембране - mesh(сито)-технология. В 1997 г. создана специальная
ингаляционная форма тобрамицина TOBI. Мультицентровые исследования показали, что
двукратные ингаляции 300 мг препарата приводят к улучшению функциональных
показателей, снижению уровня колонизации синегнойной палочки и улучшению
самочувствия больного [138].

Ежедневная ингаляционная терапия больного МВ строится следующим образом:


процедуры начинаются с ингаляции бронходилататора, если это показано, затем -
ингаляции и/или таблетированный прием муколитика, затем через 10-15 мин -
кинезитерапия, откашливание, после паузы - ингаляция антибиотика.
ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

Течение МВ отмечено ростом числа осложнений заболевания, требующих


интенсивной терапии. Это пневмоторакс, легочное кровотечение, ателектаз, острая
дыхательная недостаточность [140].

Самой частой причиной пневмоторакса при МВ является разрыв субплевральных


булл. Пневмоторакс является плохим прогностическим признаком. Средняя
продолжительность жизни после 1-го эпизода составляет около 30 мес, рецидив возможен в
50-70% случаев [141]. Пневмоторакс объемом менее 15% не требует инвазивных
вмешательств. Для ускорения процесса разрешения пневмоторакса следует назначить
кислород (3-4 л/мин). При объеме более 15% необходимо активное дренирование
плевральной полости. При отсутствии эффекта в течение 5-7 дней, а также при повторном
пневмотораксе проводят плевродез, плевроэктомию, прошивание или лазерную аблацию
субплевральных булл.

С возрастом больного МВ увеличивается частота возникновения кровохарканья,


которое часто является симптомом обострения хронического инфекционного процесса и
требует назначения антибактериальной терапии. Массивное легочное кровотечение
угрожает жизни больного. Основным источником кровотечения являются патологически
расширенные бронхиальные артерии. Использование препаратов витамина К,
гемостатиков, компонентов крови в данном случае мало эффективно. Бронхоскопия
позволяет визуализировать источник кровотечения, провести тампонаду главного бронха,
ввести раствор адреналина. Эффективна резекция кровоточащего сегмента легких. Успех
при эмболизации бронхиальных артерий достигается в 77-95% случаев [142].

Одним из осложнений МВ является развитие сегментарного ателектаза, в результате


обтурации крупных бронхов слизистыми и гнойными пробками. Основным лечением
являются физиотерапия, CPAP-терапия, санационная бронхоскопия, интрабронхиальная
вентиляция и инсуффляция воздуха под давлением 30 см вод.ст.

Главной причиной смерти больных МВ является острая дыхательная недостаточность


(ОДН). Чаще ОДН формируется на фоне уже существующей хронической дыхательной
недостаточности (ХДН). Толчком к развитию ОДН являются обострение инфекции,
пневмоторакс, ателектаз, электролитные нарушения. Основными подходами к лечению
ОДН при МВ является устранение причины обострения: антибактериальная,
муколитическая, бронхолитическая терапия, терапия глюкокортикостероидными
препаратами, разрешение пневмоторакса, кислородотерапия, респираторная поддержка.
Кислородтерапия - основной метод в лечении ОДН, обычно достаточно небольших потоков
(1-3 л/мин). Задачами длительной (более 15 ч/сут) кислородотерапии является
поддержание значений PaО2 более 60 мм рт.ст., SaO2 более 90%. При рефрактерной
гипоксемии или при нарастании гиперкапнии и респираторного ацидоза необходима
респираторная поддержка.

Важно помнить, что если ОДН развивается на фоне терминальной стадии


заболевания и проведение вентиляции легких может лишь продлить и усугубить предсмерт-
ное страдание больного, то от такого вмешательства следует воздержаться [143]. Напротив,
если состояние больного до развития ОДН не расценивалось как терминальное и причина
ОДН разрешима, то респираторная поддержка является оправданным и жизнеспасающим
мероприятием. Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) является безопасным и
эффективным методом терапии ОДН, который позволяет свести до минимума число
инфекционных и механических осложнений, повышает выживаемость больных. Проведение
НВЛ возможно в отделениях пульмонологического профиля, терапевтических отделениях, в
домашних условиях.
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Трансплантация легких является еще одним шансом для больных МВ после того, как
ресурсы медикаментозной терапии исчерпаны.

Показаниями к трансплантации при МВ являются выраженная дыхательная


недостаточность с ОФВ1 менее 30%, отсутствие противопоказаний, активное желание
больного.

При трансплантации производится пересадка обоих легких, возможна также


пересадка комплекса легкие-сердце с последующей процедурой "домино", т. е. с
пересадкой сердца больного МВ другому реципиенту. В связи с выраженной нехваткой
донорских органов иногда проводится пересадка от живых доноров - по одной доле от
каждого из родителей, однако эта операция вызывает множество этических возражений.

ГЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Еще одной надеждой больных МВ и их врачей является генная терапия. При помощи
генно-инженерных технологий клонирована комплементарная ДНК, кодирующая белок
МВТР, и ведутся активные поиски метода доставки этого гена в эпителиальные клетки
бронхов. Доказано, что 10% уровень нормального МВТР достаточен, чтобы защитить
дыхательные пути от развития патологического процесса. Проведены клинические
испытания с использованием вирусных векторов и невирусных носителей (катионные
липосомы, полимеросомы) [144]. Клинически значимого результата пока получено не было,
однако исследования продолжаются, так как в случае успеха наступит новый этап в лечении
МВ - этап этиологического подхода к лечению этого заболевания.

Таким образом, МВ является генетически детерминированным заболеванием,


основной патогенетический механизм которого связан с увеличением вязкости секрета
экзокринных желез. При этом патология легких определяет клиническую картину и тяжесть
течения и является одной из наиболее частых причин смерти при МВ у взрослых.
Патоморфология легких определяется наличием множественных бронхо- и
бронхиолоэктазов, выраженным воспалением, приводящим к структурным изменениям
легочной ткани с развитием буллезной эмфиземы. Лечение больных МВ основано на
комплексной терапии с применением антибактериальных, муко- и бронхолитических
препаратов в сочетании с ферменто- и кинезитерапией. Перспективы лечения связаны с
дальнейшей разработкой антибактериальной терапии, методов трансплантации и
генетической коррекции основного дефекта МВ.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

15 страниц
ГЛАВА 25. ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Верхние дыхательные пути представляют собой сложный комплекс органов, имеющий важнейшее
функциональное значение, задачей которого является обеспечение нормальной работой всех ниже
расположенных отделов дыхательного, желудочно-кишечного трактов. Принципиальное значение
имеет защитная функция, которую обеспечивают отдельные структуры верхних дыхательных путей.
Помимо непосредственного проведения воздуха, в полости носа осуществляется непосредственное
его очищение, согревание, увлажнение. Огромный вклад в поддержание иммунной функции вносит
лимфаденоидный аппарат глотки. Наконец, существенная роль в коммуникативной способности
отводится голосовой функции, обеспечение которой возможно при нормальной работе голосового
аппарата гортани, верхних резонаторов - околоносовых пазух.

НОС, ОКОЛОНОСОВЫЕ ПАЗУХИ

С анатомических позиций полость носа с окружающими его воздушными


околоносовыми пазухами, образующими единую функциональную систему, является одним
из наиболее сложно устроенных органов человеческого организма, где каждое
анатомическое образование несѐт определѐнную функциональную нагрузку (рис. 25-1).

Рис. 25-1. Строение полости носа.

Полость носа выстлана слизистой оболочкой, представленной многорядным


мерцательным эпителием, который берѐт на себя одну из главных защитных функций,
удаляя инородные частицы.

В специальных механизмах очищения участвуют реснички клеток мерцательного


эпителия (cilia) и слизистый секрет - мукос (mucous). Поэтому процесс очищения органов
дыхания называется мукоцилиарным клиренсом (МЦК). Одним из важнейших его
компонентов является мукоцилиарный транспорт (МЦТ) - однонаправленное (в полости
носа - движение в сторону носоглотки) перемещение инородных частиц вместе со слоем
слизи в результате гребковых движений ресничек. В состав слизи, вырабатываемой
клетками слизистой оболочки дыхательных путей, входят иммуноглобулины (А, М, G, Е),
ферменты (лизоцим, лактоферрин).

Околоносовые пазухи - парные образования, вариабельные в своѐм строении, со всех


сторон окружают полость носа (рис. 25-2). Выделяют верхнечелюстные, лобные,
клиновидные пазухи, клетки решѐтчатого лабиринта. Они выполняют защитную функцию,
защищая содержимое орбиты и полости черепа, участвуя в обмене воздуха, поступающего
в полость носа.
Рис. 25-2. Строение полости носа и околоносовых пазух: 1 - лобная пазуха; 2 -
верхнечелюстная пазуха; 3 - клетки решѐтчатого лабиринта.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОСТИ НОСА

Общими симптомами различных заболеваний полости носа являются затруднение


носового дыхания, и связанная с этим головная боль, выделения из носа, в том числе
стекание содержимого по задней стенке глотки, нарушение обоняния. Данные симптомы
могут быть проявлениями острого процесса (острый ринит), что чаще всего связано с
вирусным поражением слизистой оболочки полости носа на фоне общей простуды, либо
представляют собой совокупность признаков хронического процесса. Хронический ринит
может иметь аллергическую и неаллергическую природу.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ

Аллергический ринит (АР) - хроническое заболевание, в основе которого лежит


воспалительная IgE-опосредованная реакция, вызванная попаданием аллергенов на
слизистую оболочку полости носа. АР вызывает развитие других заболеваний дыхательных
путей и уха, в частности, почти в четверти случаев приводит к развитию острого и
хронического отита, у трети больных способствует возникновению хронического
риносинусита. У 88% больных на фоне АР развивается бронхиальная астма. В
соответствии со временем аллергенного воздействия АР может быть разделѐн на
постоянный (круглогодичный, персистирующий), сезонный (интермиттирующий) и
профессиональный. Причиной постоянного (круглогодичного) АР (КАР) чаше всего служат
аэроаллергены жилищ: клещи домашней пыли; домашние животные, грибки; некоторые
домашние растения. Сезонный АР (САР) вызывается пыльцой различных растений.
Заболеваемость САР зависит от географической зоны, сезона цветения растений и
местного климата.

В последнее время большое значение придаѐтся грибковой аллергии, при которой


отмечается непереносимость продуктов, содержащих дрожжи, ухудшение состояния
больных во влажную погоду, при посещении сырых, плохо проветриваемых помещений,
наличие очагов грибковой инфекции в организме.

Пусковым моментом АР является контакт между причинным аллергеном и слизистой


оболочкой полости носа. В основном за счѐт дегрануляции тучных клеток, это событие
приводит к клинической раннефазовой реакции и запускает последующий процесс
аллергического воспаления.

АР характеризуется наличием четырѐх классических симптомов: зуд, щекотание в


носу, приступообразное чихание, водянисто-слизистые выделения из носа (ринорея) и
заложенность носа. Присоединяются и дополнительные симптомы, такие как головная боль,
снижение обоняния, явления конъюнктивита.

Диагноз АР обычно не вызывает сомнений, но в ряде случаев диагностика может быть


весьма трудной. Большое значение имеет тщательный сбор семейного и личного
аллергологического анамнеза, анализ клинических данных и предшествующего лечения.
Должны быть выявлены возможные заболевания нижних дыхательных путей, кожные
симптомы, пыльцевая и пищевая аллергия.

При подозрении на аллергическую природу заболевания необходимо проведение


кожных проб (КП) со стандартизованными аллергенами. Исследование аллерген
специфических IgE сыворотки крови (отдельных аллергенов или их групп) в ряде случаев
является ценным диагностическим приѐмом.

Лечение - идентификация и предупреждение контакта с причинными аллергенами.

Одним из главных факторов лечения является применение антигистаминных


препаратов. Использование первого поколения антигистаминных препаратов
(хлорфенирамина, дифенгидрамина, прометазина и триполидина) ограничено их
седативным и холинэргическим эффектом; кроме того, короткий период полувыведения
является препятствием для использования этих препаратов в лечении АР.

Новые антигистаминные препараты (акривастин. астемизол, азеластин, цетиризин,


эбастин, фексофенадин, лоратадин, мизоласгин, терфенадин) эффективны в купировании
таких симптомов, как зуд, чиханье и ринорея, но они малоэффективны в плане воздействия
на заложенность носа. Они вызывает заметно меньше нежелательных кардиотоксических и
антихолинэргических эффектов, чем их предшественники из первого поколения.

Топические антигистаминные препараты. В настоящее время производятся два


антигистаминных препарата для местного применения: азеластин и левокабастин. Они
представляют собой эффективные и высокоспецифичные антагонисты HI-рецепторов.
Носовые спреи азеластина и левокабастина значительно уменьшают зуд и чиханье, и при
регулярном использовании дважды в день, могут предотвратить развитие симптомов АР.
При местном введении в рекомендуемых дозах не оказывают седативного эффекта

Топические глюкокортикоиды. Применение топических глюкокортикоидов является одним


из главных принципов успешного лечения АР. В настоящее время список препаратов
данной группы достаточно широк: будезонид, флунизолид, флуокортинбутил, флутиказон,
мометазон и триамцинолон. Обладая выраженным противовоспалительным действием,
глюкокортикоиды уменьшают высвобождение цитокинов и хемокинов, снижают количество
антиген-презентирующих клеток, Т-клеток и эозинофилов в слизистой оболочке носа, а
также количество тучных клеток. Регулярное профилактическое использование топических
глюкокортикоидов эффективно уменьшает все симптомы АР.

Современные формы этих препаратов хорошо переносятся больными и могут


использоваться в качестве базисного лечения без риска развития атрофии слизистой
оболочки носа.

Системные глюкокортикоиды. Системные глюкокортикоиды не относятся к


препаратам первого выбора при лечении АР, скорее это средство "последней надежды".
Глюкокортикоиды могут назначаться перорально или в виде депо-инъекций.

Когда другие методы лечения при САР оказываются недостаточно эффективными, на


период максимальной выраженности симптомов пациенту может быть рекомендован приѐм
системных средств.

Деконгестанты (сосудосуживающие препараты). Из-за риска возникновения


медикаментозного ринита продолжительность применения местных деконгестантов должна
быть ограничена 7-8 днями. Короткие курсы лечения топическими деконгестантами могут
применяться для уменьшения сильной заложенности носа и для облегчения действия
других препаратов. Деконгестанты следует использовать с осторожностью у детей младше
1 года, потому что существующий интервал между терапевтической и токсической дозой
очень невелик.

Специфическая иммунотерапия. Специфическая иммунотерапия (СИТ,


гипосенсибилизация) - метод лечения, заключающийся во введении больным лечебных
аллергенов (аллерговакцин) в постепенно возрастающих дозах до достижения
поддерживающей дозы для снижения чувствительности пациентов к их повторным
воздействиям.

СИТ - это единственный вид терапии, который предупреждает развитие астмы у пациентов
с АР, ограничивает расширение спектра сенсибилизации, уменьшает потребность больных
в лекарственных средствах и увеличивает сроки ремиссии. Этот метод лечения
эффективен как при сезонном, так и при круглогодичном АР.

При неэффективности консервативных методов лечения, а также в случае смешанных


форм ринита (сочетание аллергического ринита и медикаментозного, гипертрофического
и др.) возможно проведение щадящих методов хирургического воздействия. В настоящее
время активно применяются такие функциональные методы хирургического лечения, как
лазерная коагуляция, ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин.

НЕАЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ

Инфекционный ринит, чаще всего возникает вследствие повторяющихся острых


воспалений слизистой оболочки полости носа на фоне длительного охлаждения, нарушении
нормальных анатомических взаимоотношений полости носа (искривление перегородки
носа), наличии хронического воспаления околоносовых пазух, а также загрязнения
окружающей среды.

Патологоанатомические изменения при инфекционном рините касаются


мерцательного эпителия: отмечается метаплазия его в плоский, значительно
увеличивается количество бокаловидных клеток. В подэпителиальном слое выражена
инфильтрация ткани лимфоцитарным и нейтрофильным звеном.
Жалобы больного связаны с обильными выделениями слизистого или слизисто-
гнойного характера.

Лечение таких больных следует начинать с устранения этиологического фактора. При


обострении процесса используют местные аэрозольные антибактериальные и
противовоспалительные препараты [фузафунгин (биопарокс♠), полидекса♠, фрамицетин
(изофра♠)], возможно проведение курсов лечения с использованием топических
глюкокортикоидов. Используют вяжущие средства (растворы протаргола♠, колларгола♠).
Эффективно проведение физиолечения.

МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ РИНИТ

Медикаментозный ринит (МР) - это патологическое состояние слизистой оболочки


полости носа, вследствие применения ряда лекарственных средств. Клинически
характеризуется затруднением носового дыхания и психологической зависимостью от
препарата (при применении сосудосуживающих средств).

В основе медикаментозного ринита - дистония нейромышечного аппарата сосудов


слизистой оболочки с преобладанием парасимпатического компонента и застоя крови в
расширенных кавернозных телах носовых раковин.

Все препараты, вызывающие МР можно разделить на следующие группы:

∨ препараты, действующие на адренэргические периферические синапсы (α-,β-


адренорецепторы):

∨ местные сосудосуживающие препараты (α-адреномиметики),

∨ гипотензивные препараты (α-адреноблокаторы, адреномиметики центрального


действия, симпатомиметики).

Также медикаментозный ринит могут вызывать препараты йода, оральные


гормональные контрацептивы, ацетилсалициловая кислота (аспирин♠) и др.

Появляется также психологическая зависимость от применения сосудосуживающих


средств. Больные предъявляют жалобы на сохраняющуюся заложенность носа, несмотря
на частое применение местных деконгестантов. Предполагается, что длительная
вазоконстрикция вызывает вторичную вазодилятацию в результате снижения
чувствительности α-адренорецепторов. Развивается так называемый синдром "рикошета".

Лечение медикаментозного ринита предполагает отказ от сосудосуживающих капель.


Облегчает тягостные ощущения больного контрастный носовой душ. Назначается
беллатаминал♠ вечером перед сном 1 раз в сутки. Эмоционально лабильным пациентам на
период отказа от местных сосудосуживающих средств можно рекомендовать оральные
деконгестанты.

Уменьшение объѐма нижней носовой раковины достигается хирургическими


манипуляциями: ультразвуковая дезинтеграция, лазерная коагуляция нижних носовых
раковин, вазотомия с латеропозицией нижней носовой раковины.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Синусит является одним из самых распространѐнных заболеваний дыхательных


путей. От 5 до 15% взрослого населения в мире страдает различными формами синусита.
Чаще всего острый синусит развивается на фоне острой респираторной вирусной
инфекции.

Синусит разделяется по длительности течения на острый (до 3 мес), хронический


(более 3 мес), рецидивирующий (четыре эпизода острого синусита за 1 год и более). По
тяжести течения выделяют синусит лѐгкого течения, средней степени тяжести и тяжѐлый.

Острый синусит вирусной природы связан в основном с респираторными вирусами


(респираторно-синцитиальные, аденовирусы, коронавирусы), спектр возбудителей острого
бактериального синусита остаѐтся относительно постоянным, и наиболее часто здесь
встречаются Streptococcus pneumoniae иHaemophilus influenzae. Реже возбудителями могут
быть Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, анаэробы.

В клиническом плане важно определить этиологический фактор острого синусита, что


позволит решить вопрос о назначении системных антибиотиков. В настоящее время
микробиологическое исследование при остром синусите в обычной практике не показано, и
дифференциальная диагностика между вирусной и бактериальной этиологией проводится
на основании клинических данных. В тех же случаях, когда требуется точно
идентифицировать возбудителя, проводят исследование содержимого околоносовых пазух,
полученного при пункции. Для развития воспалительного процесса в ОНП принципиальное
значение имеет нарушение процессов мукоцилиарного клиренса, которое наблюдается при
ОРВИ. Отѐчная слизистая оболочка полости носа закрывает устья ОНП, нарушая дренаж.
При этом происходит всасывание кислорода из пазухи в кровеносные сосуды слизистой
оболочки. Создающееся отрицательное давление способствует выделению в пазуху
транссудата, который служит средой для размножения бактерий. Вследствие
воспалительного процесса в закупоренной пазухе развивается положительное давление,
сопровождаемое болезненными ощущениями. Помимо нарушения мукоцилиарного
транспорта значение имеют аномалии строения внутриносовых структур и решѐтчатого
лабиринта, нарушающие проходимость естественных отверстий ОНП и механизмы их
аэрации и очищения.

Лѐгкое течение, как правило, обусловлено вирусами. Симптоматика ограничивается


местными проявлениями (затруднение носового дыхания, выделения из носа слизисто-
гнойного характера, нарушение обоняния, незначительная головная боль в области лба,
либо в области проекции пазухи). При этом отсутствуют или выражены незначительно
признаки интоксикации, температура нормальная или субфебрильная. Острый синусит
лѐгкого течения зачастую проходит самостоятельно, лечение ограничивается приѐмом
симптоматических средств, назначаемых при ОРВИ. Лишь при прогрессировании
симптомов или сохранении их на протяжении длительного времени (более 10 дней) может
идти речь о присоединении бактериальной флоры и назначении системных антибиотиков.

При средней тяжести и тяжѐлом остром синусите, помимо местных, выражены


признаки общей интоксикации. У таких больных отмечается повышение температуры до
38 °С и выше, беспокоит интенсивная головная боль, выражена болезненность в местах
проекции пазух, может быть реактивный отѐк век, отѐчность мягких тканей в области стенок
пазух. Характерны рентгенологические данные: гомогенное затемнение пазух, либо наличие
уровня жидкости. Именно при таких формах синусита этиологическим фактором является
бактериальная флора. Особенностью бактериального синусита является не только более
тяжѐлое течение, но и возможность развития орбитальных и внутричерепных осложнений, а
также переход заболевания в хроническую форму.

При хроническом синусите большое значение имеют анаэробы, которые выделяются


в 48% случаев (Prevotella sрр. - 31%, анаэробные стрептококки - 22%, Fusobacterium sрр. -
15% и др.), аэробные возбудители встречаются в 52% случаев (стрептококки - 21%, H.
influenzae - 16%, P. aeruginosa - 15%, S. aureus, M. catarrhalis - по 10%). В последнее время
участились случаи риносинусита, при котором присутствуют различные роды грибов. Около
10% гайморитов имеют зубное происхождение.

При хроническом воспалении в слизистой оболочке ОНП происходит очаговая или


диффузная метаплазия многорядного цилиндрического эпителия в многослойный,
лишѐнный ресничек и, следовательно, такая слизистая оболочка утрачивает способность
удалять со своей поверхности бактерии и вирусы путѐм активного мукоцилиарного
транспорта.

ДИАГНОСТИКА СИНУСИТА

Обзорная рентгенография - самый распространѐнный метод в диагностике синуситов,


которая в большинстве случаев позволяет поставить правильный диагноз (рис. 25-3).

Рис. 25-3. Рентгенограммы при синусите.

Однако наиболее информативным является метод компьютерной томографии (КТ).


Основные преимущества КТ состоят в том, что она даѐт пространственное отображение
взаимоотношений внутриносовых структур и ОНП, позволяет судить о характере
анатомических нарушений и их влиянии на развитие патологического процесса, оценить
характеристику тканей по их рентгеновской плотности.

В последнее десятилетие одним из обязательных методов обследования является


эндоскопия полости носа, которая позволяет детально осмотреть носовую полость,
носоглотку, соустья ОНП и даже проникнуть в полость синусов.
ЛЕЧЕНИЕ

При катаральном (вирусном) синусите проводится местная антибактериальная


терапия (фузафунгин, полидекса♠, фрамицетин), назначаются противовоспалительные
средства [НПВС, фенспирид (эреспал♠)], назначение деконгестантов коротким курсом,
муколитики (ринофлуимуцил♠, ацетилцистеин). При выраженной заложенности носа
целесообразно применение топических глюкокортикоидов коротким курсом. У больных
бактериальным синуситом обязательным является системная антибактериальная терапия.
Препаратами выбора являются амоксициллин и аминозащищенные пенициллины.
Амоксициллин/клавулановая кислота в дозе 875/125 мг 2 раза в сутки, что соответствует
всем необходимым критериям эрадикации в отношении всех трѐх наиболее значимых
патогенов острого синусита - S. pneumoniae, H. influenzae, M. Catarrhalis. Альтернативные
препараты: цефалоспорины 2-3 поколений (цефуроксим, цефаклор, цефиксим), макролиды
(азитромицин, кларитромицин, джозимицин), респираторные фторхинолоны
(левофлоксацин, моксифлоксацин). При тяжѐлом течении лечение следует начинать с
парентерального введения (желательно внутривенного) препарата, а при улучшении
состояния (как правило, на 3-4-й день) перейти на пероральный приѐм этого же или
сходного по спектру активности препарата. Длительность курса антибиотикотерапии при ОС
составляет 14 дней. При лечении хронического риносинусита назначается 3-6-недельный
курс антибиотикотерапии. При рецидивирующем ОС возможно назначение препаратов,
содержащих лизаты бактерий. Эти препараты назначаются в виде пероральной (бронхо-
мунал♠, рибомунил♠) или интраназальной (ИРС-19♠) вакцины. Они способствуют выработке
протективного иммунитета и профилактике повторных инфекций.

При выраженном гнойном гайморите, отсутствии эффекта от медикаментозного лечения


возможно проведение пункции верхнечелюстной пазухи. В последние годы для лечения
синуситов успешно используются синус-катетеры, позволяющие без пункции пазухи
активно, за счѐт создания отрицательного давления в полости носа улучшить дренаж.
Основное преимущество метода состоит в том, что он позволяет удалить патологический
секрет одновременно из всех пораженных пазух.

При рецидивирующем синусите, тем более при хронических процессах велика


вероятность проведения хирургического лечения, включающего ревизию пазух, коррекцию
внутриносовых структур. Методом выбора в последнее время стали эндоскопические
эндоназальные операции, главным достоинством которых является функциональность
вмешательств - санация пазух при максимальном сохранении анатомических
взаимоотношений полости носа и пазух носа.

ГЛОТКА

Глотка (pharynx) входит в начальный отдел пищеварительного тракта и дыхательного


пути. Она представляет собой полый орган, образованный мышцами, фасциями и
выстланный изнутри слизистой оболочкой. Глотка соединяет полости носа и рта с гортанью
и пищеводом, посредством слуховых труб глотка сообщается со средним ухом. В глотке
различают три отдела (рис. 25-4):

∨ верхний - носоглотка;

∨ средний - ротоглотка;

∨ нижний - гортаноглотка.
Рис. 25-4. Строение глотки.

Носоглотка (nasopharynx, или epipharynx) выполняет дыхательную функцию. Вверху


свод носоглотки фиксирован к основанию черепа, граничит с основанием затылочной кости,
сзади - с СI и СII, спереди находятся две хоаны, на боковых стенках на уровне задних концов
нижних носовых раковин располагаются воронкообразные глоточные отверстия слуховых
труб. На каждой боковой стенке носоглотки расположено углубление - розенмюллерова
ямка, в которой имеется скопление лимфаденоидной ткани - "трубные миндалины". На
границе между верхней и задней стенками носоглотки находится глоточная миндалина. Она
в норме хорошо развита только в детском возрасте и возрастом атрофируетсяся.

Средняя часть глотки - ротоглотка (mesopharynx) участвует в проведении как воздуха,


так и пищи; здесь перекрещиваются дыхательный и пищеварительный пути.

Между нѐбными дужками в треугольных нишах располагаются нѐбные миндалины.

В нѐбных миндалинах различают две поверхности: свободная (или зевная) обращена


в полость глотки, имеет до 16-18 глубоких извилистых древовидно разветвлѐнных щелей,
называемых лакунами, свободная поверхность миндалин и стенки лакун выстланы плоским
эпителием. Внутренняя поверхность миндалины покрыта плотной фиброзной
соединительнотканной капсулой, посредством которой миндалина соединена с боковой
стенкой глотки. От капсулы в толщу (паренхиму) миндалины отходят многочисленные
соединительнотканные волокна, между которыми находятся скопления лимфоцитов -
фолликулы.
В слизистой оболочке задней стенки глотки содержится лимфоидная ткань в виде
отдельных фолликулов, которые иногда образуют выраженные возвышения - "гранулы",
кроме того, за задними дужками определяются лимфоидные валики.

Гортанная часть глотки расположена на уровне IV, V и VI шейных позвонков. С


обеих сторон между выступами хрящей гортани и боковыми стенками глотки расположены
грушевидные карманы, по которым при глотании пища проходит в начальную часть
пищевода. На передней стенке нижней части глотки, образованной корнем языка,
расположена язычная миндалина.

Лимфоидная ткань глотки - нѐбные, трубные, глоточная, язычная миндалины и


более мелкие скопления лимфаденоидной ткани образуют лимфатическое глоточное
кольцо (кольцо Пирогова-Вальдейера).

Основной функцией миндалин является их участие в формировании иммунитета


(образование антител), а также образование лимфоцитов. Лимфопоэз происходит в центрах
фолликулов (зародышевые центры), затем при созревании лимфоциты оттесняются к
периферии фолликулов, отсюда они попадают в лимфатические пути и общий ток лимфы и
на поверхность миндалин. Кроме фолликулов, образование лимфоцитов может
происходить и в окружающей фолликулы лимфоидной ткани.

ФУНКЦИИ ГЛОТКИ
ДЫХАТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ

При носовом дыхании воздушная струя из полости носа через хоаны ламинарно
распространяется в носоглотку. Далее, круто направляясь книзу, поток воздуха становится
турбулентным и поступает в гортань. При свободном дыхании через нос нѐбная занавеска
спокойно свисает вниз, касаясь корня языка, в результате чего ротовая полость отделяется
от полости глотки. При изменении формы, тонуса и подвижности мягкого нѐба оно может
оказывать значительное сопротивление воздуху (особенно во сне, при расслаблении
гладкой мускулатуры, что приводит к храпу).

ПИЩЕПРОВОДНАЯ ФУНКЦИЯ

В результате глотания пища попадает из полости рта в пищевод. В акте глотания


участвуют мышцы глотки, мягкого нѐба и гортани, движение которых происходит
согласованно и в определѐнной последовательности. Глотание состоит из трѐх фаз:

∨ ротовая (произвольная);

∨ глоточная (непроизвольная быстрая);

∨ пищеводная (непроизвольная медленная).

При глотании мягкое нѐбо прижимается к задней стенке глотки, разобщая носо- и
ротоглотку, а надгортанник закрывает вход в гортань. Таким образом, будучи местом
перекрѐста дыхательного и пищепроводного пути, глотка обеспечивает их регулирование с
помощью мягкого нѐба и надгортанника.

ЗАЩИТНАЯ ФУНКЦИЯ

При попадании инородного тела, резких механических или термических раздражениях


мышцы глотки сокращаются, образуя барьер, препятствующий дальнейшему продвижению
инородного тела, и способствуют выталкиванию его наружу. К защитным глоточным
рефлексам так же относятся кашель и рвота.

Среди факторов, обеспечивающих микробиологическую и иммунологическую защиту,


следует отметить:

∨ движение ресничек мерцательного эпителия (в носо- и гортаноглотке);

∨ бактерицидные свойства слизи и слюны, благодаря содержащимся в них лизоциму и


IgA;

∨ защитная функция лимфаденоидного глоточного кольца.

ГОЛОСО- И РЕЧЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ

Звуковые колебания, формирующиеся в гортани, усиливаются благодаря


резонаторных свойств глотки. Глотка принимает участие в окончательном формировании
звука, его тембровой окраске и артикуляции. При некоторых заболеваниях глотки и полости
носа происходит патологическое изменение тембра голоса - гнусавость. Различают
открытую (rhinolalia aperta) и закрытую гнусавость (rhinolalia clausa).

ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛОТКИ
АДЕНОИДЫ

Встречаются в основном в детском возрасте (3-15 лет).

Локализуются в области заднего отдела свода носоглотки. Клинические проявления


типичны: затруднение носового дыхания различной степени выраженности, выделения из
носа серозно-слизистого характера, нарушение функций слуховых труб, развитие острого
среднего отита, частые ОРВИ, риносинуситы. Воспалительный процесс самой глоточной
миндалины называется аденоидитом.

Дети с аденоидами имеют характерный внешний вид - "аденоидное лицо". Рот полуоткрыт,
сглажены носогубные складки. Для таких детей характерна рассеянность, повышенная
утомляемость, головная боль. Осмотр полости рта и глотки также даѐт ряд признаков,
подтверждающих диагноз. Твердое небо - высокое и узкое - "готическое", нередко имеется
нарушение зубного ряда. Лечение аденоидита соответствует лечению ангин. Актуально
использование местных антибактериальных препаратов.

При выраженной гипертрофии глоточной миндалины с наличием разнообразных


проявлений, о которых говорилось выше, проводят хирургическое лечение - аденотомию
(рис. 25-5).
Рис. 25-5. Аденотомия.

АНГИНЫ

Ангина (острый тонзиллит) - одно из самых распространѐнных заболеваний


дыхательных путей. Среди взрослых она составляет 4-5%, а среди детей - более 6%.
Представляет собой общее, острое инфекционно-аллергическое заболевание с
поражением лимфаденоидной ткани глотки. Чаще всего речь идет о поражении нѐбных
миндалин. Прочие миндалины - глоточная, язычная, гортанная, а также скопление
лимфоидной ткани на задней стенке глотки, поражаются острым воспалительным
процессом гораздо реже.

Наиболее частым возбудителем ангины является β-гемолитический стрептококк


группы А (Streptococcus pyogenes, БГСА). Гораздо реже заболевание вызывают
стрептококки группы C и G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria
gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheria (дифтерия), анаэробы и спирохеты (ангина
Симановского-Плаута-Венсана), крайне редко - микоплазмы и хламидии. Причиной
вирусного острого тонзиллита могут быть аденовирусы, риновирус, коронавирус, вирусы
гриппа и парагриппа, вирус Эпштейна-Барр, вирус Коксаки А и др.

По характеру воспалительного процесса, особенностям течения, этиологическим


факторам ангины подразделяют на следующие группы: наиболее лѐгко протекает
катаральная ангина, тяжелее - лакунарная и фолликулярная. Особую группу представляют
ангины, возникающие на фоне заболевания крови - aгpанулоцитарная и моноцитарная.
Отдельно выделена флегмонозная ангина или паратонзиллит, часто заканчивающийся
образованием абсцесса в околоминдаликовой клетчатке (см. табл. 25-1).

В отличие от фарингитов, ангины сопровождаются в большей степени выраженным


нарушением общего состояния больного.

Таблица 25-1. Сравнительные признаки различных форм ангин

Ангины Катаральн Лакунарн Фолликулярн АгранулоцитарнМоноцитарн Венсан Флегмонозн


Симптомы ая ая ая ая ая а ая
t° 37 39 40 36-40 40-41 36-37 39-40
Общее Удов. Ср. тяж. Ср. тяж. Очень тяж. Ср. тяж Удов. Ср. тяж.
состояние
Лейкоцитоз Не 15- 20-25 тыс. Лейкопения Не выраженНе 15-20 тыс.
выражен 20 тыс. или 10-выраже
20 тыс. н
Моноцитоз - - - - 70-75% - -
Увеличение +⁄− ++ ++ ++ +++ +++ +++
лимфатически
х узлов
Болезненность + +++ +++ +⁄− − −⁄+ +++
лимфатически
х узлов
Налеты на− ++ − +++ +++ ++ +⁄−
миндалинах
Язвы на− − − +++ +++ +++ −
миндалинах
Односторонно − − − − − + +
сть поражения
Запах изо рта,− − − +++ − +++ +++
слюнотечение
Флора, Стрепт. Стрепт. Стрепт. - - Спир.+ Стрепт.
вызывающая Стафил. Стафил. Стафил. верет. Стафил.
воспаление пал
Тризм,боль - - - + - - +++
при глотании
+ ++ ++ ++++ ++ +⁄− ++++

Лечение больных ангиной, за исключением флегмонозных процессов,


консервативное. Учитывается этиологический фактор, флора, тяжесть заболевания,
возраст больного.

В основе рационального лечения стрептококковых поражений глотки лежит


антибактериальная терапия, соблюдение определѐнного щадящего режима, местная и
общая симптоматическая терапия. Обязательным является постельный режим в первые
дни заболевания, а затем - домашний без физических нагрузок. Назначают
нераздражающую, мягкую, питательную пищу, преимущественно растительно-молочную,
витамины, полезно обильное питьѐ. НПВС (парацетамолсодержащие: парацетамол,
кетопрофен и др.) показано при температуре тела 38 °С и выше.

Антибактериальная терапия. Эмпирический подход к антибиотикотерапии


стрептококковых заболеваний глотки является определяющим. Учитывая высокую
чувствительность БГСА к β-лактамам, препаратом I ряда (выбора) является пенициллин
(феноксиметилпенициллин). В последнее время эффективным оказывается использование
аминозащищѐнных пенициллинов (амоксициллин+клавулановая кислота). Реже применяют
оральные цефалоспорины. У пациентов с аллергией на β-лактамы следует применять
макролиды или линкозамиды. Для эрадикации БГСА необходим 10-дневный курс
антибактериальной терапии (исключение составляет азитромицин, который применяется в
течение 5 дней).

Ангины при заболеваниях крови требуют специфического лечения: переливание крови,


пентоксил, присыпка резко болезненных язв порошком анестезина - при агранулоцитарной
ангине. При моноцитарной - лечение симптоматическое: 5% раствор аскорбиновой кислоты,
уход за полостью рта. В обоих случаях необходима консультация гематолога.

У больных ангиной могут наблюдаться осложнения: паратонзиллит и


паратонзиллярный абсцесс (рис. 25-6), парафарингит и др. Паратонзиллит и
паратонзиллярный абсцесс имеют сходную симптоматику. Она включает высокую
лихорадку, преобладание односторонних болей в ротоглотке, резко усиливающихся при
глотании; повышенную саливацию, затруднение и болезненность открывания рта,
односторонние отѐки, гиперемию мягкого нѐба, отѐк нѐбной дужки на стороне поражения, а
также смещение к центру поражѐнной миндалины и асимметрию язычка. Лечение данных
осложнений требует назначения системных антибиотиков. Используются, как правило,
парентеральные пути введения цефалоспоринов 2-3 поколений. При развитии абсцесса
необходимо его вскрытие (рис. 25-7).

Рис. 25-6. Паратонзиллярный абсцесс.

Рис. 25-7. Вскрытие паратонзиллярного абсцесса.

Кроме осложнений, при ангине могут возникать метатонзиллярные заболевания:


ревматизм, инфекционно-аллергический миокардит и полиартрит, холецистохолангит. При
современных рациональных способах лечения больных ангиной ревматизма и полиартрита
удается избежать, но могут наблюдаться другие метатонзиллярные болезни, такие как
гломерулонефрит (у 0,8% при первичной ангине и у 3,0% при повторной форме
заболевания). Миокардит развивается при первичной ангине в первые дни периода
реконвалесценции, а при повторной - с первых дней болезни. Развитие гломерулонефрита
соответствует времени формирования аутоиммунных (против тканей почек) и
иммунопатологических факторов на 5-6-е сутки нормальной температуры тела (8-10-е сутки
заболевания).

ХРОНИЧЕСКИЙ ТОНЗИЛЛИТ

Этиологическим фактором в развитии хронического тонзиллита являются


возбудители инфекции, среди которых выявляются бактерии, вирусы, грибы. В частности, β-
гемолитический стрептококк группы А встречается у детей примерно в 30% случаев, у
взрослых в 10-15% случаев. Часто выявляются St. aureus, H. influenzae, M. catarrhalis, N.
gonorrheae, C. haemolyticum, M. pneumoniae, C. pneumoniae, Toxoplasma, анаэробы,
аденовирусы, цитомегаловирусы, вирус герпеса и др.

Хронический тонзиллит можно определить, как совокупность общих и местных


проявлений инфекционно-аллергического характера, сопровождающихся ангинами.
Хронический тонзиллит подразделяется на две основные формы:

∨ компенсированная форма;

∨ декомпенсированная форма.

Комплекс защитных механизмов организма в первом случае справляется с агрессией


воспаления и создаѐт иммунную защиту, которая препятствует частому обострению
процесса. При декомпенсированной форме, помимо частых ангин, возможно развитие
тонзиллогенных осложнений со стороны других органов и систем организма. Первая форма
тонзиллита требует консервативной терапии, вторая - хирургического лечения.

КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ТОНЗИЛЛИТЕ

• Промывание лакун нѐбных миндалин (рис. 25-8) и полоскание глотки изотоническим


раствором натрия хлорида или с использованием антисептиков (октенисепт ♠, эктерицид♠,
хлоргексидин, мирамистин♠). Курс - 10-15 сеансов.

• Введение антибактериальных и антисептических препаратов в нѐбные миндалины.

• Оросептики в виде сосательных таблеток, спреев, жидкостей для полоскания.

• Местные иммуномодуляторы: ИРС-19♠, бронхо-мунал♠, рибомунил♠ и др.

• Лечение при помощи аппарата "Тонзилор", который сочетает ультразвуковое


воздействие на ткань миндалины, аспирацию патологического содержимого из лакун и
карманов миндалины и орошение антисептическим раствором. Курс - 5 сеансов.

Физиотерапия на область регионарных лимфатических узлов: лазеротерапия,


магнитотерапия, ФЭФ.

Рис. 25-8. Промывание лакун миндалин.


ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Тонзиллэктомия - удаление миндалин, показанное при декомпенсации хронического


тонзиллита. Эта операция рекомендуется и больным, лечение которых другими методами
оказалось безуспешным. Противопоказаниями (относительными и абсолютными) к
тонзиллэктомии являются нарушения в свѐртывающей системе крови (гемофилия),
заболевания жизненно важных органов в стадии декомпенсации, острые воспалительные
заболевания, сахарный диабет, туберкулѐз и другая инфекционная патология, последние
месяцы беременности, период менструации, кариозно-изменѐнные зубы. Операцию
целесообразнее выполнять в так называемом холодном периоде, через 2-3 нед после
ангины.

ФАРИНГИТ

Обычно под этим термином подразумевают острую или хроническую воспалительную


реакцию со стороны слизистой оболочки задней стенки глотки на всех еѐ этажах. Чаще
всего проявления фарингита бывают отмечены при осмотре ротовой части глотки.

По характеру морфологических изменений слизистой оболочки, хронические


фарингиты подразделяют на:

∨ катаральные;

∨ гипертрофические;

∨ атрофические;

∨ смешанные.

Этиологическими моментами фарингитов считаются:

∨ острые респираторные заболевания;

∨ длительное воздействие раздражающих факторов внешней среды - питание,


вдыхаемый воздух;

∨ патологическое состояние слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта -


язвенная болезнь, патология кишечника, печени.

Типичными проявлениями фарингита могут быть субъективные и объективные


признаки. Жалобы: болевые ощущения при пустой глотке, т.е. при проглатывании слюны.
Ощущение присутствия инородного тела в глотке - "прилипший волос", "кожура от яблока",
першение в горле; сухой кашель, сухость в горле.

Фарингоскопическая картина разнообразна. Для катарального фарингита типична


выраженная гиперемия слизистой оболочки всей задней стенки, нѐбных дужек и мягкого
нѐба. Для гранулѐзного или гипертрофического - наличие скопления гранул лимфоидной
ткани, ярко-красной окраски, на задней стенке ротоглотки, или утолщение боковых валиков,
располагающихся позади нѐбных дужек. При атрофических фарингитах характерной бывает
сухость задней стенки, еѐ бледность, скопление вязкой, клейкой слизи, засыхающей в
корки.

При остром и обострении хронического фарингита, не сопровождающихся


выраженными расстройствами общего состояния, бывает достаточно симптоматического
лечения, включающего щадящую диету, горячие ножные ванны, согревающие компрессы на
переднюю поверхность шеи, молоко с мѐдом, паровые ингаляции и полоскание горла.
Необходимо отказаться от вредных привычек (курение, приѐм алкоголя). Неосложнѐнный
фарингит обычно не требует системного назначения антибиотиков. В этой ситуации
становится обоснованным проведение местной антимикробной, антисептической терапии,
которая может быть назначена и в виде монотерапии.

Формы препаратов различны: таблетки, леденцы или пастилки для рассасывания,


аэрозоли, жидкости для полоскания, орошения и ингаляций.

Данные лекарственные средства имеют мягкий антисептический,


противовоспалительный болеутоляющий эффекты. Но препараты, содержащие
хлоргексидин (антиангин♠, дрилл♠, себидин♠, элюдрил♠) нельзя применять неограниченно и
бесконтрольно (токсический эффект хлоргексидина - компонента данных средств).

Ряд лекарств имеют выраженное противовоспалительное действие. Это, в первую


очередь, препараты, содержащие производные йода (йодинол♠, йокс♠, повидон-йод),
прополис (пропосол♠). Однако у ряда пациентов данные препараты вызывают интенсивное
раздражающее действие, что необходимо учитывать при их назначении.

ГОРТАНЬ
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ГОРТАНИ

Гортань (larynx) - орган дыхания и голосообразования, расположенный на передней


поверхности шеи между подъязычной костью и трахеей у взрослых на уровне IV-VI шейных
позвонков, у новорождѐнных - Ш-IV шейных позвонков, а у лиц пожилого возраста нижняя
еѐ граница соответствует VII шейному позвонку.

Сверху гортань соединяется с гортаноглоткой и верхний отдел еѐ находится на


уровне корня языка, снизу переходит в трахею. Позади гортани находится гортанный отдел
глотки, которая на уровне трети печатки перстневидного хряща переходит в пищевод. С
боков гортань граничит с сосудисто-нервными пучками шеи (общая сонная артерия,
внутренняя ярѐмная вена, блуждающий и симпатический нерв), а спереди покрыта
мышцами, подкожной жировой клетчаткой и кожей.

Гортань (рис. 25-9) - подвижный орган, совершает активные движения при разговоре,
пении, дыхании и глотании. При выдохе, глотании и при фонации высоких звуков гортань
поднимается, при вдохе и фонации низких звуков - опускается. Интенсивный рост гортани
происходит в пубертатном возрасте, а вместе с этим происходит изменение голоса -
мутация. У мальчиков гортань увеличивается на 2/3, а у девочек на 1/2 от начальной
величины. У мальчиков 12-13 лет длина голосовых складок равна 13-14 мм, в период
мутации голоса она увеличивается на 6-8 мм, а к 25 годам достигает 20-25 мм. У девочек
голосовые складки растут медленнее и у взрослых женщин достигают длины 18-20 мм.

Хрящевой скелет гортани представлен тремя непарными хрящами (перстневидным,


щитовидным и надгортанником) и тремя парными хрящами (черпаловидными,
рожковидными и клиновидными).

Хрящи гортани имеют различную гистологическую структуру. Щитовидный,


перстневидный и большая часть черпаловидного хряща являются гиалиновыми, а
надгортанник, рожковидные, клиновидные и голосовой отросток черпаловидного хряща -
эластическими. Только гиалиновые хрящи с возрастом подвержены эндохондральному
окостенению.
При помощи перстнетрахеальной связке (lig. cricotracheale) гортань связана с трахеей.
Связка между щитовидным и перстневидным хрящом называется конической (lig. conicum).
Рассечение этой связки - коникотомию - проводят в экстренных состояниях, когда
необходимо немедленно восстановить проходимость дыхательных путей при остром
стенозе гортани, и угрозе асфиксии.

Во время фонации, глотания и глубокого дыхания гортань может подниматься и


опускаться благодаря действию наружных мышц гортани и связи с подвижными
анатомическими образованиями (трахея, пищевод, подъязычная кость и др.). К наружным
мышцам гортани относятся:

∨ грудино-подъязычная мышца (m. sternohyoideus) - парная; прикреплена своими


концами к телу подъязычной кости и задней поверхности рукоятки грудины; при своѐм
сокращении она оттягивая подъязычную кость книзу опускает и гортань;

∨ грудино-щитовидная мышца (m. sternothyreoideus) - парная; прикреплена к передней


поверхности щитовидного хряща и задней поверхности рукоятки грудины; данная мышца
опускает гортань книзу;

∨ щитоподъязычная мышца (m. tryreohyoideus) - парная; прикреплена к передней


поверхности щитовидного хряща и телу подъязычной кости; эта мышца укорачивает
расстояние между подъязычной костью и гортанью, таким образом, поднимая гортань
кверху.

К наружным мышцам гортани также относятся лопаточноподъязычные


(mm. omohyoidei), шилоподъязычные (mm. stylohyoidei) и двубрюшные (mm.digastrici)
мышцы, которые влияют на движения гортани опосредованно, через воздействие на
подъязычную кость.

Внутренние мышцы гортани располагаются между хрящами гортани и


функциональном отношении подразделяются на четыре группы:

∨ 1 группа - мышцы, расширяющие просвет голосовой щели;

∨ 2 группа - мышцы суживающие просвет голосовой щели;

∨ 3 группа - мышцы, напрягающие голосовые складки;

∨ 4 группа - мышцы опускающие и поднимающие надгортанник.

Полость гортани (cavitas laryngis) по форме напоминает песочные часы, сужена в


среднем отделе и расширена кверху и книзу. Вход в гортань спереди ограничен
надгортанником, сзади - верхушками черпаловидных хрящей, с боков -
черпалонадгортанными складками. Справа и слева от черпалонадгортанных складок
расположены грушевидные карманы (recessus piriformes), которые позади гортани
переходят в пищевод. Скопление слюны в грушевидных карманах свидетельствует о
нарушении проходимости пищевода (опухоль, инородное тело) и называется симптомом
Джексона. В грушевидных карманах нередко застревают инородные тела. По клинико-
анатомическим признакам гортань подразделяют на три этажа:

∨ 1 - преддверие гортани;

∨ 2 - область голосовых складок;

∨ 3 - подскладочное пространство.
Рис. 25-9. Строение гортани.

В гортани выделяют три рефлексогенных зоны:

∨ 1 - гортанная поверхность надгортанника и края черпалонадгортанных складок;

∨ 2 - передняя поверхность черпаловидных хрящей и промежуток между голосовыми


отростками этих хрящей;

∨ 3 - в подскладком отделе гортани на внутренней поверхности перстневидного


хряща.

Рецепторы первых двух рефлексогенных зон воспринимают тактильные, химические,


температурные и другие раздражения и обеспечивают защитную и дыхательную функции
гортани. Для рецепторов третьей рефлексогенной зоны специфическим раздражителем
является меняющееся давление выдыхаемого воздуха, эта рефлексогенная зона, наряду с
первой и второй зонами, обеспечивает фонаторную функцию гортани.

Иннервация гортани осуществляется верхними и возвратными гортанными нервами,


которые отходят от блуждающего нерва.

Сдавление или повреждение возвратных гортанных нервов приводит к нарушению


подвижности голосовых складок (парезы или параличи гортани), что проявляется
ухудшением голоса и дыхания. Это может произойти при патологических процессах в
грудной полости, где проходит левый возвратный нерв, (аневризма дуги аорты,
дилатационная кардиомиопатия, митральный стеноз, опухоли верхушки лѐгкого,
средостения, пищевода, увеличение перибронхиальных лимфатических узлов), а также при
хирургических вмешательствах на сердце, лѐгких, сонных артериях. На первом месте по
частоте возникновения параличей гортани стоят операции на щитовидной железе.

Гортань участвует в дыхательной, защитной, речевой и голосовой (фонаторной) функциях.

Дыхательная функция проявляется в проведении вдыхаемого воздуха из верхних


дыхательных путей, выдыхаемого воздуха из нижних дыхательных путей, а также в
регуляции акта дыхания. Количество воздуха, поступающего в нижние дыхательные пути,
регулируется расширением или сужением просвета голосовой щели посредством нервно-
мышечного аппарата гортани. Проходящий через гортань воздух играет роль раздражителя
еѐ рецепторного аппарата. Это раздражение приводит к рефлекторному изменению ритма и
глубины дыхания. Поскольку дыхательный центр находится под контролем ЦНС, человек
может произвольно изменять ритм и глубину дыхания, вплоть до задержки дыхания.

Защитная функция гортани заключается в предохранении от попадания жидких и


твѐрдых веществ в дыхательные пути при приѐме пищи. При каждом глотательном
движении гортань приподнимается выше уровня пищевого комка, язык движется назад,
надавливает на надгортанник, который закрывает вход в гортань; одновременно с этим
происходит смыкание голосовых и вестибулярных складок. Таким образом,
предотвращается попадание пищевых масс в дыхательные пути. При повреждении
внутренней ветви верхнего гортанного нерва, например, при операции на щитовидной
железе, происходит нарушение этого защитного механизма и у больных возникает
попѐрхивание, особенно при приѐме жидкой пищи. Другой защитный механизм заключается
в том, что при раздражении первой и второй рефлексогенных зон гортани каким-либо
инородным телом, происходит моментальный спазм просвета гортани с последующим
рефлекторным кашлем - толчкообразным форсированным звучным выдохом, который
обеспечивает эвакуацию из гортани наружу различных инородных тел, твѐрдых, жидких и
газообразных частиц.

Речевая функция гортани состоит в еѐ участии в формировании звучной речи,


свойственной человеку. В гортани образуется основной звук, а речь формируется
благодаря артикуляционному аппарату. Голосовая (фонаторная) функция тесно связана с
дыхательной и речевой функциями. Голос образуется в результате того, что воздух,
выталкиваемый под давлением из лѐгких и бронхов, на своѐм пути встречает
сопротивление в виде сомкнутых и напряжѐнных голосовых складок. Пробивающаяся
воздушная струя вызывает их вибрацию, в результате чего и появляется звук. Однако,
зарождающийся в гортани звук, ещѐ не похож на звучный голос, каким мы его слышим. Свой
естественный тембр, а также в определѐнной степени силу и высоту голос приобретает
благодаря резонаторам, важнейшими из которых являются глотка, носовая и ротовая
полости.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОРТАНИ

Заболевания гортани проявляются симптомами нарушения функций гортани, а


именно: дыхательным стенозом, дисфагией и охриплостью. Эти симптомы могут
встречаться как изолированно, так и сочетаться друг с другом. При этом наиболее часто при
патологии гортани отмечают охриплость и дыхательный стеноз, дисфагия встречается
значительно реже.

Отдельные симптомы поражения гортани не являются патогномоничными для какого-


либо заболевания, одни и те же симптомы могут проявляться как при банальном ларингите,
вызванном респираторной вирусной инфекцией, так и при злокачественном
новообразовании.
Острый стеноз гортани - сужение просвета дыхательной или голосовой щели,
возникающее от разных причин: отѐк тканей, инородное тело, повреждение гортани и
окружающих тканей тем или иным образом, возникновение параличей и др. В зависимости
от этих причин острые стенозы гортани могут быть молниеносными, когда в считанные
секунды исчезает просвет дыхательной щели. Собственно острым стеноз бывает при отѐке
подслизистого слоя, вследствие непереносимости некоторых лекарственных средств,
например, йода, новокаина и др. Клиническая картина острого стеноза гортани
характеризуется целым рядом объективных проявлений, позволяющих, в зависимости от
степени сужения дыхательной щели, подразделить стеноз на четыре стадии. Эти стадии
стеноза в известной степени условны, но позволяют врачу ориентироваться в выборе
метода помощи больному.

• I стадия - компенсация. В этой стадии за счѐт механизмов, регулирующих акт


дыхания, происходит восполнение кислородной недостаточности. Перераздражение
дыхательного центра избытком углекислоты влечѐт за собой перестройку акта дыхания:
вдох удлиняется, становится шумным, сокращается пауза между вдохом и укороченным
энергичным выдохом, количество дыхательных движений сокращается.

• II стадия - относительная компенсация. Одышка инспираторного типа в этой стадии


становится выраженной. Отмечается удлинѐнный, протяжный вдох, осуществляемый с
большим трудом, полностью исчезает пауза. Вслед за продолжительным, очень шумным
вдохом, сразу следует резкий, укороченный выдох. Количество дыхательных движений ещѐ
больше урежается. Относительная компенсация осуществляется за счѐт включения
"вспомогательных" дыхательных мышц. Бывает заметным втяжение податливых участков
грудной клетки - межрѐберных промежутков, надключичных ямок, области над рукояткой
грудины. Больной занимает вынужденное положение - сидит на крае кровати или стула,
опираясь об него, руками, голова резко запрокинута кзади. Начинает появляться
акроцианоз, возрастает возбуждение больного.

• III стадия - декомпенсация. Беспокойство достигает крайней степени, больной


мечется по комнате. Лицо покрыто холодным, липким потом, глаза кажутся вылезающими
из орбит, кожа лица становится багрово-синюшной, цианоз распространяется на шею,
грудь. Дыхание учащается, но становится поверхностным, дыхательные движения едва
различимы, грудная клетка неподвижна, только кадык совершает резкие перемещения
вверх-вниз. Голос и кашель беззвучны, пульс резко учащается, сознание остаѐтся
сохранным.

• IV стадия - асфиксия. Терминальная стадия стеноза гортани. Сознание у больного


спутанное или отсутствует, дыхательные движения не определяются или бывают по типу
Чейна-Стокса. Кожные покровы могут оставаться синюшными или бледнеют. Сердечная
деятельность ещѐ продолжается, зрачки резко расширены, возникает самопроизвольное
мочеиспускание, дефекация.

Мероприятия по оказанию срочной помощи при стенозах гортани могут быть


консервативными и хирургическими. Выбор метода оказания помощи, естественно,
определяется причиной, вызвавшей стеноз просвета гортани, стадией стеноза, и
состоянием больного. Консервативные мероприятия рациональны при первой и второй
стадиях стеноза. Проводя консервативные мероприятия, необходимо иметь надлежащее
условие для возможного перехода к хирургическим методам помощи больному.

• Отвлекающие средства: горячие ножные ванны, горчичник к икроножным мышцам,


чередование горячих компрессов на шею с глотанием кусочков льда.
• Применение медикаментов, уменьшающих отѐк тканей - мочегонные,
уменьшающих проницаемость сосудистой стенки - дифенгидрамин (димедрол♠), кальция
хлорид, хлоропирамин (супрастин♠), прометазин (пипольфен♠), гидрокортизон.

• Стимулирование дыхательного центра.

• Аэрозоли - антибиотиков, глюкокортикоидных гормонов.

• Кислородные ингаляции (увлажнѐный кислород).

• Осторожная носо-трахеальная интубация.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ СТЕНОЗАХ ГОРТАНИ

В случаях, когда нет условий для проведения "классической" трахеотомии, врач


должен уметь произвести коникотомию. Коникотомия - метод вскрытия дыхательного горла
в месте расположения конической связки, соединяющей передние отделы кольца
перстневидного хряща с нижним краем щитовидногo хряща. Вследствие этого,
проникновение в просвет гортани, еѐ подскладочное пространство, осуществляется
довольно легко и быстро, любым острым инструментом, способным проколоть кожные
покровы (перочинный нож, скальпель, бранши ножниц и др.). Обязательным является
введение в просвет созданного канала какой-либо полой трубки с жѐсткими стенками.
Закрепив трубку в созданном канале или удерживая еѐ рукой, врач имеет время для
транспортировки больного в лечебное учреждение, где можно произвести трахеотомию.

Трахеотомия (рис. 25-10) остаѐтся хирургическим вмешательством, которым должен


владеть каждый врач.

Рис. 25-10. Места вскрытия дыхательного горла: а) тиреотомия; б) коникотомия;


в) крикотомия; г) верхняя трехеотомия; д) средняя трахеотомия; е) нижняя
трахеотомия.
ГЛАВА 30. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЛЁГКИХ

ВВЕДЕНИЕ

Доброкачественные опухоли, составляющие до 8% причин операций по поводу


опухолей и около 20% шаровидных образований лѐгких, включают большое число
новообразований разного генеза и гистологической структуры [1,2,3]. Их объединяют
медленный рост на протяжении многих лет, отсутствие или скудность клинических
симптомов до возникновения воспалительных осложнений, крайне редкое
озлокачествление.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По гистологической структуре доброкачественные опухоли лѐгкого в целом могут быть


разделены на пять групп:

∨ эпителиальные (аденома, папиллома);

∨ нейроэктодермальные (невринома, нейрофиброма);

∨ мезодермальные (фиброма, хондрома, липома, лейомиома, гемангиома,


лимфангиома);

∨ дизэмбриогенетические (гамартома, тератома, светлоклеточная опухоль);

∨ другие (гистиоцитома, ксантома, амилоидная опухоль, ангиофолликулярная


лимфома, параганглиома или хемодектома).

Доброкачественные опухоли лѐгкого разделяют на центральные и периферические,


это деление определяет принципиальные отличия в клинической картине, методах
исследования и методике оперативных вмешательств.

В трахее и бронхах встречаются: папиллома, аденома, гамартома, липома,


лейомиома. Периферические опухоли могут быть представлены солитарным узлом
(гамартома, склерозирующая гемангиома, папиллярная и альвеолярная аденома, липома,
лейомиома, нейрофиброма, менингиома, фиброма, светлоклеточная опухоль, тератома,
псевдолимфома) или множественными очагами (метастазирующая лейомиома,
хемодектома).

Нет достоверных оснований, как это традиционно было принято, относить к


доброкачественным опухолям псевдоопухоли - образования неопухолевой природы
(саркоидоз, амилоидоз, ревматоидный гранулематоз и др.) [4]. Микроскопическая их картина
свидетельствует о воспалительно-грануляционном пролиферативном происхождении
образования.

До 80-х годов во многие классификации были включены такие явно злокачественные


опухоли, как аденома карциноидного типа (карциноид), мукоэпидермоидного типа
(мукоэпидермоидный рак) и цилиндроматозного типа (аденокистозный рак), что повышало
частоту встречаемости аденом бронха среди всех доброкачественных опухолей лѐгкого.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА

Клиническая симптоматика центральных опухолей определяется не гистологической


структурой, а степенью нарушения бронхиальной проходимости и характером
воспалительных изменений в лѐгочной ткани. В соответствии со степенями нарушения
бронхиальной проходимости выделяют три клинических периода в течении
заболевания. Первый соответствует частичному бронхостенозу и характеризуется скудной
симптоматикой. Основные жалобы - сухой надсадный кашель и незначительное
кровохарканье. Второй связан с возникновением клапанного (вентильного) стеноза бронха.
Симптоматика обусловлена обтурацией бронха опухолью, слизью и кровью, а также отѐком
слизистой оболочки. У больных возникают приступы по типу бронхиальной
астмы. Третий связан с полной и стойкой окклюзией бронха и развитием необратимых
изменений в лѐгочной ткани. Обтурационная пневмония с абсцедированием не поддаѐтся
противовоспалительному лечению, а гнойная интоксикация может угрожать жизни больного.

При периферических доброкачественных опухолях, особенно небольших размеров,


болезнь протекает бессимптомно и еѐ случайно выявляют при рентгенологическом
исследовании. При больших размерах появляются кашель, повышение температуры и
одышка, возможно кровохарканье. Тератомы могут инфицироваться, прорываться в бронх,
плевральную полость, а клинически проявлять себя как абсцесс лѐгкого. Больные могут
длительное время откашливать волосы и сальные массы.

ДИАГНОСТИКА

Рентгенологическая семиотика абсолютного большинства периферических


доброкачественных опухолей лѐгких имеет ряд характерных черт: одиночная, округлой
формы, однородной структуры тень с ровными чѐткими контурами, особенно на
компьютерных томограммах; медленные темпы увеличения при длительном анамнезе;
отсутствие признаков инфильтративного роста в окружающую лѐгочную ткань; несмотря на
большие размеры и расположение опухоли, нет симптомов врастания в соседние структуры
и органы; опухоль как бы раздвигает кровеносные сосуды и бронхи по данным ангиографии,
бронхографии или компьютерной томографии; внутригрудные лимфатические узлы не
увеличены. При гамартомах часто выявляют включения извести в пределах тени (рис. 30-1),
однако данный симптом не патогномоничен, так как встречается при карциноиде, некоторых
морфологических формах первичных злокачественных неэпителиальных и метастатических
опухолей лѐгкого. Специальные методики КТ (болюсное контрастное усиление с
определением характера кровоснабжения опухолевого узла, измерение дисперсии его
плотности с построением графиков), позитронно-эммисионная томография, обладая
высокой чувствительностью и специфичностью, позволяют на сегодняшний день выявить
дополнительные семиотические признаки, отличающие злокачественную опухоль от
доброкачественной [5-12]. Однако в силу особенностей разнородных морфологических
подтипов новообразований возможны ложноположительные и ложноотрицательные
результаты [13,14].
Рис. 30-1. Хондрогамартома нижней доли правого лѐгкого. Компьютерная
томограмма в лѐгочном окне.

При центральной форме доброкачественной опухоли рентгенологическая картина


может быть нормальной при небольших их размерах, лишь положительный симптом
Гольцкнехта-Якобсона (толчкообразное смещение органов средостения в сторону
поражения при быстром резком вдохе) указывает на нарушение проходимости бронха. По
мере роста опухоли и сужения просвета бронха появляются рентгенологические симптомы
нарушения бронхиальной проходимости и вентиляции лѐгкого. На томограммах в просвете
бронха обнаруживают округлую или овальную гомогенную, интенсивную тень опухоли и
характерную бронхиальную культю с полукруглым выпуклым в проксимальном направлении
ровным контуром. При полной обтурации определяется культя бронха с дугообразным дном
и выпуклостью в краниальном направлении, порой в сочетании с признаками хронической
пневмонии с абсцедированием, циррозом, карнификацией.

В диагностике и морфологической верификации доброкачественной опухоли в просвете


бронха ведущее значение имеет бронхологическое исследование с биопсией. При биопсии
иногда (при аденомах) отмечена повышенная кровоточивость [15]. Эндобронхиальная
хондрогамартома чаще имеет широкое основание, гладкую серовато-белую поверхность,
плотную консистенцию, почти никогда не кровоточит при биопсии (рис. 30-2).
Рис. 30-2. Хондрогамартома верхнезонального бронха слева. Эндофото.

При периферической опухоли для установления еѐ природы выполняют


трансторакальную пункцию [1, 16]. В случае невозможности верификации выявляемых
изменений в паренхиме лѐгкого возможно динамическое наблюдение. Подобная тактика
более оправдана у функционально отягощѐнных пациентов, при отказе больного от
инвазивных (хирургических) методов диагностики и при низкой вероятности по данным
обследования, включая ПЭТ, злокачественности процесса [17, 18]. При сомнении в
доброкачественности опухоли больному показана диагностическая видеоторакоскопия или
торакотомия [1, 19]. Клинический опыт подтвердил порочность и опасность тактики
длительного динамического наблюдения за больными с шаровидным образованием
лѐгкого, поскольку злокачественная опухоль небольших размеров (периферический рак,
саркома, карциноид) также может многие месяцы существовать без видимой
рентгенологической динамики.

За период 1968-2006 гг. под нашим наблюдением находились 204 пациента с


доброкачественными опухолями лѐгких (табл. 30-1). Чаще диагностировали
периферическую клинико-анатомическую форму (90,2%). Среди морфологических подтипов
преимущественно выявляли гамартому (81,4%).

Таблица 30-1. Частота морфологических типов доброкачественных опухолей лѐгких в


зависимости от клинико-анатомической формы.

Структура опухоли Число больных Клинико-анатомическая форма


Центральная Периферическая
Абс. % Абс. число % Абс. число %
Гамартома 166 81,4 9 5,4 157 94,6
Аденома 9 4,4 4 44,9 5 55,1
Фиброма 13 6,4 2 15,4 11 84,6
Гемангиома 7 3,4 1 14,3 6 85,7
1
Другие 9 4,4 4 44,4 5 55,6
Всего 204 100 20 9,8 184 90,2

1
Хемодектома - 1, папиллома - 1, лейомиома - 1, гистиоцитома - 1, амилоидома - 1,
ангиофолликулярная лимфома - 1, светлоклеточная опухоль - 1, липома - 2.

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Трахеобронхиальная папиллома (папилломатоз) обычно представлена сосочковыми


разрастаниями эпителиальной или фиброзной ткани, покрытыми многослойным плоским
эпителием. Еѐ развитие связывают с вирусной этиологией [20,21]. Вызывая нарушение
вентиляции множественный папиломатоз дыхательных путей нередко сочетается с
бронхоэктатической болезнью.

Аденома бронха развивается из железистой оболочки бронха, чаще располагается в


его просвете и имеет широкое основание. Реже она растѐт в толще бронха (интрамурально)
или кнаружи от бронха (экзобронхиально). Эндобронхиальная аденома имеет тенденцию к
распространению в сторону главного бронха с основанием в долевом или сегментарном,
приобретая при этом подвижность. Форма еѐ чаще бывает полиповидной, реже дольчатой
или бугристой. Внутрипросветная часть аденомы покрыта слизистой оболочкой
(неизменѐнной, утолщѐнной, истончѐнной, изъязвлѐнной), розовато-красного цвета, иногда
с синюшным оттенком.

Гамартома - самая частая доброкачественная периферическая опухоль, чаше


локализуется в передних сегментах лѐгкого. Нередки единичные гамартомы в одном или
обоих лѐгких. При центральной форме располагается в крупных (главных) бронхах [22].
Гамартому рассматривают как результат нарушения развития в эмбриональном периоде
[23,24]. Форма опухоли обычно округлая, поверхность мелкобугристая или гладкая,
консистенция плотная или плотно-эластичная. Опухоль чѐтко отграничена от окружающей
лѐгочной ткани, не имеет капсулы. По признаку преобладания ткани выделяют
хондроматозную форму (хондрогамартома, хондрома), липоматозную, лейомиоматозную,
фиброматозную и др. Гамартомы чрезвычайно редко озлокачествляются.

Лейомиома - мягкотканная мышечная опухоль, локализующаяся в бронхах и лѐгких.


Периферическая лейомиома имеет хорошо выраженную капсулу, центральная имеет вид
полипа на ножке или с широким основанием, редко наблюдается перибронхиальный
компонент. Некоторые исследователи считают данную морфологическую форму
метастазом аналогичной опухоли матки, что обусловливает в англоязычной литературе
термин "доброкачественная метастатичесая лейомиома" [25]. Размеры опухоли варьируют,
достигая более 10 см. Нередко при рентгенологическом исследовании выявляют
множественные чѐткие, округлые тени в паренхиме лѐгкого [26]. Часто лейомиомы легкого
выявляют у женщин, особенно имеющих онкопатологию матки в анамнезе [27]. На разрезе
лейомиома имеет розовый цвет, зернистость и спиралеобразную волокнистость. В отличие
от лейомиосаркомы, микроскопически имеет меньшее число митозов (менее 5 в 10 полях
зрения), и очагов некроза.

Тератома может быть в виде дермоидных кист или клеточной тератомы с


элементами различных зародышевых листков [24,28]. Опухоли имеют округлую форму,
бугристую поверхность, плотноэластическую консистенцию. Размеры варьируют от 5 до
20 см в диаметре. Киста в виде отдельных полостей с жидким содержимым жѐлтого или
коричневого цвета. В полостях бывают волосы, хрящи, кость, сальные и потовые железы,
иногда органоидные образования, кожа.

К редким доброкачественным опухолям лѐгкого относят фиброму, тератому, остеому,


неврогенные (невринома, шваннома, нейрофиброма, неврилеммома, ганглионеврома,
хемодектома), сосудистые (капиллярная гемангиома), папиллому, липому, лейомиому,
гистиоцитому, ксантому [1, 24, 29-40].

ЛЕЧЕНИЕ

При доброкачественных периферических опухолях лѐгкого единственным методом


лечения является оперативное вмешательство [1, 24, 41]. Преобладают экономные
операции (94,2%): энуклеация опухоли, включая еѐ прецизионное удаление, или
сублобарная резекция (табл. 30-2). При глубоком расположении опухоли и еѐ сложном
взаимоотношении с элементами корня доли выполняют лобэктомию. При субплевральной
локализации опухоли методом выбора в последнее десятилетие является
видеоторакоскопическая органосохраняющая операция. При множественных
односторонних, периферических опухолях или центральных с вторичными необратимыми
воспалительными изменениями в паренхиме (абсцедирование) допустима пневмонэктомия
[42].

Таблица 30-2. Характер оперативных вмешательств при доброкачественных опухолях


лѐгких в МНИОИ им. П.А. Герцена

Объѐм операции Количество операций Структура опухоли


Абс. % Гамартома Аденома Фиброма Гемангиома Другие
Пневмонэктомия 7 3,4 1 - 4 1 1
Лобэктомия 22 10,8 10 5 1 1 5
Сублобарная резекция 53 26,0 42 1 5 2 3
Энуклеация опухоли 118 57,8 112 - 3 3 -
Резекция бронха 4 2,0 1 3 - - -
ВСЕГО 204 100 166 9 13 7 9

При доброкачественных центральных опухолях крупных бронхов с только


внутрибронхиальным ростом, особенно при наличии ножки, выполняютэндоскопическую
операцию с помощью бронхоскопа и применения петлевой электроэксцизии или Hd: Yag
лазерной деструкции. При этом методе сохраняется вероятность рецидива, опасность
перфорации стенки бронха и кровотечения.

Трансторакальные операции обеспечивают максимальный радикализм. При опухолях


крупных бронхов сейчас общеприняты щадящие, особенно бронхопластические операции,
позволяющие сохранить функционально полноценную лѐгочную ткань в объѐме доли или
всего лѐгкого: окончатая резекция бронха; изолированная циркулярная резекция бронха(ов)
с опухолью и формированием моно- или полибронхиальных анастомозов,
лоб(билоб)эктомия с циркулярной резекцией бронхов и межбронхиальным анастомозом.
Резекции бронхов должна предшествовать диагностическая бронхотомия, позволяющая
уточнить размеры и локализацию основания опухоли, выполнить биопсию со срочным
гистологическим исследованием, провести санацию дистальных отделов бронхиального
дерева. Необходимость в выполнении пневмонэктомии возникает весьма редко (3,4%).

Эндоскопическое лечение центральных доброкачественных опухолей проведено у 47


больных: по поводу фибромы - 13, хондрогамартомы - 18, папилломы - 9, лейомиомы - 2,
гемангиомы - 1, светлоклеточной опухоли - 3. Радикальное бронхоскопическое лечение
выполнено у 78% пациентов, у остальных имелась остаточная опухоль в стенке бронха.
Всем им восстановлена бронхиальная проходимость, ликвидирован ателектаз и
обструктивный пневмонит. В последующем большинство из них оперировано.

Отдалѐые результаты хирургического лечения (эндоскопических и трансторакальных


операций) больных с доброкачественными опухолями лѐких хорошие. При респираторном
папилломатозе помимо хирургического проводят противовирусное лечение [21].
ГЛАВА 37. ТРОМБОЗЫ И ТРОМБОФИЛИИ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ

Важность проблемы венозного тромбоза и легочной эмболии в практике врачей многих


специальностей не вызывает сомнений. Тромбоз и эмболия возникают в самых
разнообразных клинических ситуациях и являются одними из наиболее грозных для жизни
осложнений различных заболеваний. Значимость проблемы также объясняется высокой
частотой встречаемости в популяции тромбозов и их осложнений [1-3]. По данным отчета
рабочей группы Европейского общества кардиологов за 2000 г., ежегодная частота
тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в странах Запада
составляет 1,0 и 0,5 на 1000 населения соответственно [4, 5].

Хотя заболевания, связанные с тромбообразованием, были известны за 2000


лет до н.э. и самтермин "тромбоз" (от греч. thrombos - сгусток) введен еще Галеном,
впервые четкое представление о тромбозе как внутрисосудистом свертывании крови,
ведущем к закупориванию просвета сосуда, было создано Р. Вирховым (1859 г.). В XX
столетии частота диагностирования тромбозов резко возросла, что обусловлено как
увеличением средней продолжительности жизни и гиподинамии в развитых странах, так и
улучшением технической оснащенности медицинских учреждений [6].

Следует уточнить, что тромбозы могут быть как артериальные, так и венозные.
Однако артериальные тромбозы встречаются достаточно редко, венозные же составляют
подавляющее большинство и включают в себя ТГВ и тесно с ними связанную ТЭЛА.

Применительно к пульмонологии понятие тромбоза непосредственно связано с


понятием тромбоэмболии легочной артерии. Единое понимание этих двух патологических
состояний позволяет осуществлять адекватный патогенетический подход к профилактике
и лечению как тромбоза, так и эмболии [3].

ТЭЛА - это окклюзия артериального русла легких тромбом, первично образовавшимся


в венах большого круга кровообращения либо в полостях правого отдела сердца и
мигрировавшим в сосуды легких с током крови [3].

Значимость ТЭЛА в клинической практике подтверждается следующими фактами: ТЭЛА -


одна из ведущих причин смерти в европейских странах и США [7, 8]; третья по частоте
причина смерти населения от сердечно-сосудистых заболеваний после инфаркта миокарда
и инсульта; ежегодно от ТЭЛА погибает 0,1% населения земного шара [9, 10]. ТЭЛА -
наиболее распространенное и опасное осложнение многих заболеваний
послеоперационного и послеродового периодов.

По данным эпидемиологических исследований риск венозного тромбоза у


терапевтических больных сравним с таковым у хирургических больных. 75% летальных
исходов у госпитализированных больных вследствие ТЭЛА возникают у больных
терапевтического профиля. Частота обнаружения ТГВ у больных инсультом составляет
56%, инфарктом миокарда - 22%, заболеваниями общетерапевтического профиля - 17 %
[11].

Согласно результатам Фрамингемского исследования, среди больных,


наблюдавшихся с 1951 по 1976 гг. с фатальной ТЭЛА, 82% страдали терапевтическими
заболеваниями и лишь 18% - хирургическими, однако при жизни подозрение на ТЭЛА как
вероятную причину смерти было сделано в отношении 64% хирургических и лишь 26%
терапевтических пациентов [12]. Эти факты еще раз подчеркивают необходимость большой
настороженности врачей терапевтического профиля в отношении возможной ТЭЛА.

В подавляющем большинстве случаев (около 70-90%) причиной развития


ТЭЛА является тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента. Значительно реже
(3-10%) источники ТЭЛА локализуются в верхней полой вене и ее притоках, а также в
правых полостях сердца [4, 5, 8, 13].

В настоящее время принято рассматривать ТЭЛА и ТГВ как проявления одного


заболевания [7, 8].

ТГВ нередко протекает бессимптомно и в 50% случаев осложняется ТЭЛА [13].

Несвоевременное выявление и недостаточно эффективное лечение венозного тромбоза


повышают риск развития ТЭЛА [14].

Тромбоэмболию следует отличать от тромбоза легочных артерий, который


встречается редко и возникает in situ в их дистальных ветвях в условиях застоя крови и
полицитемии, например при пороках сердца [3].

Факторы риска ТГВ нижних конечностей нехирургических больных приведены в табл.


37-1, 37-2.

Отдельно следует рассмотреть возникновение тромбозов и ТЭЛА у женщин, что


обусловлено физиологическими особенностями женского организма.

При использовании оральных контрацептивов вероятность ТГВ увеличивается в 4-5


раз [7, 12], способствуя росту тромбоэмболических осложнений. Вероятность
тромбоэмболических осложнений у женщин, принимающих оральные контрацептивы,
многократно возрастает при наследственной предрасположенности к тромбозам
(лейденовская мутация повышает их риск в 30 раз) [7].

Табл. 37-1. Факторы риска ТГВ нижних конечностей нехирургических больных [15]

Основные факторы риска ТГВ

• Инсульт и паралич нижних конечностей

• Недавний инфаркт миокарда

• Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

• Тяжелые заболевания легких (с острой и хронической дыхательной недостаточностью)

• Острые инфекции

• Воспалительные заболевания толстого кишечника

• Острый артрит суставов нижних конечностей

• Злокачественные новообразования и их лечение (химиотерапия, лучевая терапия)


Дополнительные факторы риска ТГВ

Клинические Врожденные или приобретенные нарушения


свертывания крови (тромбофилии)
• Возраст старше 40 лет (с увеличением
возраста риск повышается) • Резистентность к активированному протеину С
(Лейденская мутация фактора V)
• Длительный постельный режим • Мутация протромбина G20210А

• Предшествующие эпизоды тромбоэмболий • Антифосфолипидные антитела (волчаночный


антикоагулянт и антикардиолипиновые антитела)
• Ожирение
• Дефицит и дисфункция антитромбина, протеинов С
• Наличие варикозного расширения вен нижнихи S или кофактора гепарина II
конечностей
• Дисфибриногенемия (патологический фибриноген)
• Длительное нахождение катетера в
центральной вене • Сниженный уровень плазминогена или
активаторов плазминогена
• Нефротический синдром
• Гепарининдуцированная тромбоцитопения
• Беременность, роды и послеродовой период
• Гипергомоцистеинемия
• Использование эстрогенов (оральные
контрацептивы, гормональная заместительная• Миелопролиферативные заболевания
терапия) (полицитемия, первичный тромбоцитоз)

Табл. 37-2. Стратификация риска ТГВ у нехирургических больных (с учетом основных и


дополнительных факторов риска)

Основные факторы риска Дополнительные факторы риска

Высокий Высокий

• Ишемический инсульт • Тромбофилия

с парализацией • ТГВ или ТЭЛА в анамнезе

• Острая декомпенсированная ХОБЛ и ИВЛ • Рак

• Инфекция с сепсисом
Средний Средний

• Инфаркт миокарда • Возраст старше 70 лет

• ХСН III-IV функциональных классов • Беременность

• Острая декомпенсированная ХОБЛ со строгим• Использование оральных контрацептивов


постельным режимом
• Нефротический синдром
• Острое воспалительное заболевание со строгим
постельным режимом
Низкий Низкий

• Острое воспалительное заболевание без строгого• Дегидратация


постельного режима
• Полиглобулия или тромбоцитоз

• Выраженное варикозное расширение вен


нижних конечностей
• Гормональная заместительная терапия

• Ожирение

У беременных ТЭЛА возникает нечасто, однако является важной причиной


материнской смертности. Риск тромбоэмболии при беременности возрастает в 5-6 раз [12,
16]. Частота ТГВ при беременности составляет примерно 0,5 на 1000. Риск его повышается
примерно в 4 раза после родов и в 20 раз после кесарева сечения. Частота ТЭЛА варьирует
от 1 на 1000 до 1 на 3000 родов [4, 5].

К повышению риска тромбозов и эмболии в 2-4 раза


приводит гормонозаместительная терапия после менопаузы, однако исходный риск их
низкий, поэтому большинство экспертов полагают, что наличие тромбоэмболических
осложнений в анамнезе не является абсолютным противопоказанием к гормональной
терапии, особенно при высоком риске коронарного атеросклероза [4, 5, 12]. Известно, что
риск венозных тромбозов на гормонозаместительной терапии резко возрастает при наличии
врожденных тромбофилий [12].

Несмотря на большое количество факторов риска развития ТГВ, особого внимания


заслуживает рассмотрение достаточно нередкого состояния - тромбофилии. Частота
тромбофилии у больных с ТГВ составляет около 8% [8].

Следует напомнить, что при недостатке факторов свертывающей системы возникает


кровоточивость, одним из примеров которой является гемофилия. Это наследственное
заболевание широко известно ввиду того, что им страдали многие члены королевских
семей Европы, в том числе последний наследник российского престола царевич Алексей
Романов.

При недостатке же факторов противосвертывающей и фибринолитической систем


возникает опасность чрезмерного роста сгустка крови, которая в противоположность
гемофилии называется тромбофилией. Причина тромбофилии заключается в том, что
первоначальный стимул, инициирующий свертывание крови, недостаточно сдерживается
противосвертывающими механизмами либо тем, что система фибринолиза не справляется
своевременно со своими функциями.

Таким образом, к давно укоренившемуся в медицине понятию "гемофилия" можно


прибавить антитезу "тромбофилия" для обозначения наследственных или приобретенных
нарушений механизмов гемостаза, которые предрасполагают к тромбозу. Четкая временная
граница между прежней расплывчатой склонностью к тромбообразованию и современной,
имеющей конкретное молекулярное обоснование тромбофилией обозначилась в 1995 г. на
XV Международном конгрессе по тромбозам и гемостазу (Иерусалим) и на XIII собрании
европейского и африканского отделений Международного общества гематологов (Стамбул)
[6].

В настоящее время не существует единого общепризнанного определения термина


"тромбофилия". Приводим наиболее часто встречающиеся дефиниции.

Под термином тромбофилия (thrombophilia; тромбо- + греч. philia - любовь,


склонность) понимают патологическое состояние, характеризующееся значительным
повышением свертываемости крови, проявляющееся признаками тромбоза.

Тромбофилия - врожденный или приобретенный дефект гемостаза, приводящий к высокой


степени предрасположенности к тромбозам [17].
К тромбофилиям относят нарушения гемостаза и гемореологии, характеризующиеся
повышенной наклонностью к развитию тромбозов кровеносных сосудов и ишемией органов,
в основе которых лежат нарушения в различных звеньях системы гемостаза и
гемореологии [18].

В 1990 г. Британский комитет по гематологическим стандартам предложил считать


тромбофилию "любым нарушением механизмов свертывания крови, которое
предрасполагает к тромбозу". Это определение широко распространилось, но имеет
существенные недостатки. По мере открытия новых заболеваний стало ясно, что многие
носители дефектных генов остаются здоровыми. Несмотря на то что постоянно описывают
все новые предрасполагающие к тромбозу состояния, даже тщательными лабораторными
исследованиями не удается установить истинную причину примерно половины всех случаев
тромбоза. В связи с этим в США о тромбофилии говорят не с лабораторных, а с
клинических позиций, устанавливая этот диагноз больным, у которых венозный тромбоз
развивается на фоне полного благополучия или под действием незначительного
предрасполагающего фактора, а также тем, у кого венозный тромбоз рецидивирует или
развивается в раннем возрасте. Такой подход более удобен для практического врача: когда
отклонения лабораторных показателей сочетаются с доказанными случаями тромбоза в
семейном анамнезе, больному больше угрожает тромбоз, чем если бы у него были только
отклонения лабораторных показателей [19].

Термин "тромбофилия" не должен заменяться, как это иногда делается, термином


"гиперкоагуляционное состояние", поскольку многие виды тромбофилии характеризуются не
повышением свертываемости крови, а ее снижением (при дисфибриногенемиях, дефиците
фактора XII, антифосфолипидном синдроме и др.), либо нарушениями не в гемокоагуляции,
а в других звеньях системы гемостаза [18].

В настоящее время выделено большое число первичных (генетически обусловленных) и


вторичных (приобретенных, симптоматических) тромбофилий, отличающихся друг от друга
по этиологии, характеру нарушений в системе гемостаза, осложнениям и прогнозу.

Общепринятой классификацией тромбофилий считается классификация,


предложенная З.С. Баркаганом (1996), согласно которой выделяют следующие формы.

1. Гемореологические формы:

• миелопролиферативные болезни (полицитемии, тромбоцитемии);

• полиглобулии (идиопатические (семейные) и вторичные);

• нарушения объема и формы эритроцитов (гемоглобинопатии, ферментопатии и др.);

• формы, связанные с гипервискозностью плазмы (парапротеинемии, гаммапатии,


гиперфибриногенемия).

2. Формы, обусловленные нарушениями сосудисто-тромбоцитарного гемо-стаза:

• гипертромбоцитозы (первичные, симптоматические, неопластические);

• гиперагрегационные формы;

• высокий уровень и полимерность фактора Виллебранда (тромботическая


тромбоцитопеническая пурпура);
• синдромы вязких (липких) тромбоцитов (диабет, гиперлипидемия,
гипергомоцистеинемия).

3. Формы, связанные с дефицитом или аномалиями физиологических


антикоагулянтов:

• дефицит и аномалии антитромбина III;

• дефицит и аномалии протеинов C и S;

• дефицит кофактора II гепарина;

• гиперпродукция богатого гистидином гликопротеина;

• комбинированные формы антикоагулянтной недостаточности.

4. Формы, связанные с первичным дефицитом, гиперпродукцией или аномалиями


плазменных факторов свертывания крови:

• фактор V (мутация "Лейден");

• симптоматические дисфибриногенемии;

• аномалия фактора II;

• тромбогенные дисфибриногенемии;

• повышение уровня и активации фактора VII;

• гиперпродукция и повышение уровня в плазме фактора VIII;

• наследственный дефицит XII фактора.

5. Формы, связанные с нарушениями фибринолиза:

• дефицит и аномалия плазминогена, тканевого активатора плазминогена;

• избыток ингибиторов ТАП (PAI 1 или α2-антиплазмина).

6. Формы аутоиммунного и инфекционно-иммунного генеза:

• антифосфолипидный синдром;

• тромбоэндокардиты;

• тромбоваскулиты и др.

7. Паранеопластические тромботические синдромы:

• синдром Труссо и др.;

• при хирургических и химиотерапевтических вмешательствах.

8. Метаболические формы (при обменных заболеваниях):


• гиперлипидемии;

• диабет;

• гипергомоцистеинемия.

9. Ятрогенные формы:

• медикаментозные (при приеме гормональных противозачаточных препаратов,


лечении активаторами плазминогена, гепаринами, химиотерапией);

• при катетеризации и хирургическом лечении на сосудах и сердце;

• при протезировании сосудов и клапанов сердца, установке кавальных фильтров;

• при трансплантациях стволовых костномозговых клеток (веноокклюзионная


болезнь).

10. Комбинированные формы тромбофилий.

Из всех систематизированных З.С. Баркаганом тромбофилий особенно сложны в


диагностике генетические формы нарушения гемостаза, поскольку, кроме развития
собственно тромбозов, они не имеют никаких клинических проявлений. Заподозрить
подобную патологию можно, лишь предварительно исключив другие, более часто
встречающиеся заболевания (см. выше).

В 1990 г. Британский комитет по гематологическим стандартам разделил


наследственные нарушения свертывания, при которых реально существует повышенная
тенденция к тромбозу, и нарушения, которые только вероятно связаны с
тромбофилией. Согласно этому разделению наиболее частыми причинами тромбофилии
являются дефицит антитромбина III, дефицит протеина S, дефицит протеина С. Кроме
этого, в 90-е годы была открыта лейденовская мутация V фактора (F.V.Leiden) (выявлена и
описана группой ученых, работавших под руководством Dahlback в г. Лейдене,
Нидерланды). Последняя стала наиболее часто выявляться как причина развития
тромбофилии, нередко сочетаясь с другими генетическими дефектами. Таким образом,
именно эти 4 формы наследственного расстройства гемостаза прежде всего следует
включать в круг дифференциальной диагностики при подозрении на тромбофилию:
дефицит антитромбина III (открыт в 1965 г.), дефицит протеина S (1984 г.), дефицит
протеина С (1987), лейденовская мутация V фактора (1993). Эти 4 формы относят к так
называемым "точным" дефектам гемостаза.

Менее вероятные факторы: дефицит плазминогена; дефицит активатора плазминогена;


дефицит кофактора гепарина II; дефицит XII фактора; избыток ингибитора фибринолиза;
высокий уровень гликопротеина плазмы, богатого гистидином; дисфибриногенемия;
гомоцистенемия.

При ближайшем рассмотрении роли "точных" дефектов гемостаза становится вполне


очевидным, что из 4 выделенных основных наследственных форм, тесно ассоциированных
с повышенным риском тромбообразования, безусловно доминирует лейденовская мутация
(табл. 37-3), причем как в популяции в целом, так и у пациентов с тромбозами вообще, а
также и среди больных с тромбозами в сочетании с отягощенным семейным анамнезом.

Таблица 37-3. Частота встречаемости "точных" дефектов гемостаза, % [20]


Дефект гемостаза Популяция, Пациенты с Пациенты с тромбозами и отягощенным
% тромбозами, % семейным анамнезом, %

Дефицит 0,1 1,2 4,2


антитромбина III

Дефицит протеина С 0,3 3,6 4,9

Дефицит протеина S 0,1 2,4 5,1

Лейденовская 5,7 28,90 46,0


мутация

Всего 6,2 35,2 60,2

Эпидемиология лейденовской мутации. Лейденовская мутация чаще встречается


среди представителей европейской расы и почти не обнаруживается у аборигенов Африки,
Австралии, американских индейцев, в азиатской популяции (Китай, Япония, страны Юго-
Восточной Азии). Она довольно часто встречается именно у европейцев (до 5%) при
отсутствии клинических симптомов тромбоза [21]. Вместе с тем в европейской популяции
пациентов с тромбозами лейденовская мутация является самым частым нарушением
гемостаза [20]. Лейденовская мутация была выявлена в 11-21% случаев у больных с
первым эпизодом венозного тромбоза [12, 21].

V фактор свертывающей системы крови в норме инактивируется путем расщепления


в 506, 306 и т.д. позициях посредством компонентов противосвертывающей системы, в том
числе протеином С в 506-й позиции. Таким образом, не возникает повышения
уровня V фактора в крови и условий для повышенного тромбообразования. Мутация гена
(замена в позиции 1691 аденина на гуанин), кодирующегоV фактор свертывания крови,
приводит к замещению в его молекуле аргинина глутамином в положении 506
(Аrg506Gln). Это один из трех участков V фактора, в которых он расщепляется
естественным антикоагулянтом - активированным протеином С. Лейденовская
мутация V фактора приводит к тому, что активированная форма V фактора (Va) становится
относительно устойчивой к расщепляющему действию активированного протеина С. Это
ведет к повышению концентрации

V фактора в крови и клинически проявляется рецидивирующими венозными тромбозами и


эмболиями. Известны и другие, более редкие мутации гена V фактора: кембриджская
мутация (FVCambridge) c заменой аргинина на треонин в 306-м положении V фактора,
гонконгская мутация (FV Hong-Kong) c заменой аргинина на глицин в 306-м
положении V фактора [16]. Другой вариант - аллель HR2 гена, кодирующего V фактор: сам
по себе он встречается чаще у пациентов с устойчивостью к активированному протеину С, а
в сочетании с лейденовской мутацией усугубляет риск тромбоза [22]. Однако в связи
с тем что расщепление молекулы V фактора в позиции 506 происходит почти в 10 раз
быстрее, чем в других локусах, именно мутация "Лейден" имеет среди них наибольшее
клиническое значение.
Лейденовская мутация многократно повышает риск венозных тромбозов и эмболий в
следующих случаях [20]:

• у гетерозигот в 7 раз;

• при гомозиготности (1-2 случая на 10 тыс. человек) риск тромбозов увеличивается


до 10 раз по сравнению с гетерозиготами;

• у женщин, принимающих оральные контрацептивы, в 28-30 раз;

• при беременности;

• при "положительном" семейном анамнезе;

• риск увеличивается с возрастом;

• при оперативных вмешательствах, тяжелых заболеваниях или иммобилизации;

• при наличии других врожденных или приобретенных нарушений


противосвертывающей системы.

Фактор V "Лейдена" может обнаруживаться в 4-6,5% у пациентов с хронической


тромбоэмболической легочной гипертензией; у этой же категории людей менее чем в 5%
случаев обнаруживается наследственный дефицит антитромбина III и протеинов C и S. Все
это позволяет трактовать данную группу пациентов как страдающих тромбофилией [23].

Существуют следующие клинические ориентиры для выявления генетических форм


тромбофилий: тромбозы в молодом возрасте (до 40-45 лет), рецидивирующий и
беспричинный их характер (ТЭЛА, инфаркты без признаков атеросклероза, инсульты без
предшествующей артериальной гипертонии, тромбозы сосудов конечностей) [20], наличие
положительного семейного тромботического анамнеза [16], возможность необычной
локализации тромбозов (мезентериальные, церебральные) [16], тромбозы после травмы
[16]. Кроме этого, у женщин прибавляются и иные ориентиры: тромбозы на ранних сроках
беременности, тромбозы на фоне приема оральных контрацептивов (риск повышается в 4-6
раз), привычное невынашивание, гестозы, отягощенный семейный акушерский анамнез,
мертворождения в анамнезе, задержка внутриутробного развития плода, преждевременная
отслойка нормально расположенной плаценты[16].

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ТРОМБОФИЛИЙ

В последние годы произошло существенное методическое перевооружение


клинической гемостазиологии и расшифровка механизмов многих тромбофилий, в том
числе и недавно выявленных. Следует разграничивать простые и комбинированные
варианты различных видов этой патологии. Первые из них характеризуются одним
маркерным нарушением в системе гемостаза, тогда как вторые -комбинацией нескольких
первичных нарушений, в связи с чем именно такие комбинированные формы
характеризуются в большинстве случаев наибольшей тромбоопасностью. Наличие
подобных форм делает необходимым во всех случаях проводить развернутое выявление
всех возможных тромбофилических сдвигов [18].

Диагностика тромбофилий базируется на их этиопатогенетической


классификации [18].

Гемореологические формы, характеризующиеся полиглобулией, повышением


гематокритного показателя, повышением вязкости крови и/или плазмы (в сочетании с
гипертромбоцитозом или без него). Первый этап распознавания (cкрининг): измерение
вязкости крови и плазмы, определение количества клеток крови и гематокрита.

Формы, обусловленные нарушениями тромбоцитарного гемостаза, связанные с


гипертромбоцитозом, повышением агрегационной функции тромбоцитов (спонтанной и под
воздействием основных агонистов), уровнем и мультимерностью фактора Виллебранда.
Скрининг:подсчет количества тромбоцитов, измерение их агрегации под воздействием
малых доз АДФ и ристомицина.

Формы, связанные с дефицитом и/или аномалиями первичных физиологических


антикоагулянтов - протеинов С и S, антитромбина III, TFPI. Скрининг: определение
активности антитромбина III, нарушений в системе протеина С.

Формы, связанные с дефицитом или аномалиями плазменных факторов свертывания


крови - аномалией Vа фактора и резистентностью его к активированному протеину С,
аномалией II фактора, тромбогенными дисфибриногенемиями. Первый этап
распознавания: скрининг нарушений в системе протеина С; тромбиновое и анцистроновое
(рептилазовое) время свертывания, определение времени лизиса фибрина.

Формы, связанные с нарушениями фибринолиза - дефицитом или аномалией тканевого


активатора плазминогена (ТПА) и самого плазминогена, избытком их ингибиторов.
Скрининг: определение времени спонтанного и индуцированного стрептокиназой лизиса
эуглобулинов, XIIа-калликреин-зависимого фибринолиза; манжеточная проба.

Формы, связанные с повышением активности и недостаточной инактивацией VII


фактора.

Аутоиммунные и инфекционно-иммунные, в том числе так называемый


антифосфолипидный синдром. Скрининг: определение волчаночного антикоагулянта.

Паранеопластические формы (синдром Труссо и др.).

Метаболические формы - диабетические ангиопатии, гиперлипидемические формы,


тромбофилия при гипергомоцистеинемии и др.

Ятрогенные (в том числе медикаментозные) формы - при приеме гормональных


контрацептивов, гепариновой тромбоцитопении, фибринолитической терапии, при
лечении L-аспарагиназой и др.

При всех формах необходимо определение количества в плазме растворимого


фибрина (РФМК) как показателя интенсивности внутрисосудистого свертывания крови.

Необходимость точного распознавания всех видов тромбофилий требует поэтапного


хода диагностики: в самом начале - применение основных скрининговых обобщающих
тестов, выявляющих наиболее распространенные группы и виды этой патологии, а затем -
дифференцирующих и подтверждающих исследований (двухэтапная диагностика). Так,
например, для группового выявления тромбофилий, обусловленных дефицитом
протеинов С и S, а также резистентности фактора Vа к активированному протеину С
вначале используется один из обобщающих тестов (Pro C Global фирмы Behring Diagnostics
или "Парус-тест" отечественной фирмы "Технология-Стандарт"), а затем выполняется
раздельное определение каждого из входящих в эту группу нарушений.

Точная идентификация ряда часто встречающихся тромбофилий приобретает особое


значение, поскольку появились методы восстановления синтеза в организме больного
нормальных физиологических антикоагулянтов, в частности, протеинов С и S и нормальных
V и II факторов [18].

Лабораторная диагностика лейденовской мутации. Чаще всего измеряют АЧТВ в


отсутствие активированного протеина С и после его добавления. Результаты выражают в
виде дроби - так называемого отношения чувствительности к активированному
протеину С (activated protein С sensitivityratio - APC:SR). Это капризный метод, на точность
которого влияет чистота реагентов (в них должны отсутствовать тромбоциты), особенности
приборов и концентрация активированного протеина С. Для стандартизации результатов
предлагают вычислять отношение APC:SR пациента к APC:SRнормальной плазмы - но при
этом нужно удостовериться, что "нормальная" плазма не получена от донора с лейденской
мутацией, поскольку даже если у одного из нескольких доноров есть мутация, результаты
исследования будут нарушены.

Первоначально проба на основе АЧТВ не была специфичной для лейденской


мутации, т.к. недостаточность любых других факторов свертывания или предварительная
антикоагулянтная терапия также удлиняют АЧТВ. Поэтому предложили модификацию этой
пробы, при которой к плазме пациента добавляют стандартную плазму, полноценную по
всем факторам, за исключением V фактора. Чувствительность и специфичность такой
модифицированной пробы в отношении лейденской мутации повысились почти до 100%,
в связи с чем ее можно использовать при отсутствии методов ДНК-диагностики. К
сожалению, модифицированная проба пропускает все прочие причины устойчивости к
активированному протеину С.

Лейденскую мутацию подтверждают полимеразной цепной реакцией,


амплифицирующей нуклеотидную последовательность вблизи 5-го экзона гена
фактора V [22].

ТАКТИКА ПРИ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗАХ И ЭМБОЛИЯХ

Профилактика ТГВ/ТЭЛА базируется на следующих принципах:

• каждый больной должен быть оценен по степени риска развития


тромбоэмболических осложнений;

• всем больным с риском тромбоза и ТЭЛА необходимо проводить профилактику в


зависимости от степени риска;

• профилактика должна проводиться до тех пор, пока существует риск развития


тромбоэмболических осложнений [8].

Фармакологические средства, используемые с целью профилактики ТГВ:


низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин, реомакродекс); дезагреганты (в основном
ацетилсалициловая кислота); нефракционированный гепарин; низкомолекулярные
гепарины; непрямые антикоагулянты (предпочтение отдается варфарину).

Если у пациента при отсутствии явных местных причин, злокачественных опухолей


имеется отягощенный наследственный анамнез по тромбообразованию и манифестация
болезни в молодом возрасте, то следует искать наследственные тромбофилии (дефицит
антитромбина III, лейденовскую мутацию, дефицит протеина С, дефицит протеина S).

Диагноз тромбофилии требует назначения стандартных или малых доз гепарина с


последующим назначением на 3 мес непрямых антикоагулянтов. При частых рецидивах
тромбоза после первого эпизода антикоагулянты назначаются пожизненно.
При редком рецидивировании тромбоза - назначаются лишь при повторных тромбозах.
ГЛАВА 48. ПНЕВМОКОНИОЗЫ
ОБЩАЯ И ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОМЫШЛЕННОЙ ПЫЛИ

Многие производственные процессы сопровождаются образованием пыли. Пыль -


физическое состояние вещества, раздробленного на мельчайшие частицы. Взвешенные в
воздухе пылевые частицы представляют собой аэродисперсную систему (аэрозоль), в
которой дисперсионной средой является воздух, а дисперсной фазой - твѐрдые частицы.
Неблагоприятное влияние промышленной пыли на здоровье человека зависит от многих
факторов: физико-химических свойств пыли, размера и формы частиц, концентрации в
воздухе, длительности воздействия, одновременного влияния других неблагоприятных
факторов [1]. Пыль, особенно мелкодисперсная с размером частиц менее 5 мкм, способна
задерживаться в лѐгких и вызывать поражение респираторного тракта. Характер еѐ
действия на организм (фиброгенное, токсическое, сенсибилизирующее и др.) зависит от
физических свойств и химического состава пыли. Величины предельно допустимых
концентраций (ПДК) аэрозолей в воздухе рабочих помещений регламентированы нашим
законодательством. Патологическое воздействие аэрозолей на организм работающих
наблюдается, как правило, лишь при существенном превышении ПДК. По происхождению
пыль делят на неорганическую, органическую и смешанную. К неорганическим видам пыли
относятся минеральная (алмазная, кремниевая, цементная, асбестовая, известковая) и
металлическая (пыль железа, меди, титана, кобальта). Органическая пыль может быть
растительного (зерновая, хлопковая, мучная, древесная и др.) и животного происхождения
(шерстяная, кожевенная, костяная и др.). Выделяют также синтетическую пыль
(пластмассовую, полимерных материалов, красителей и др.). Пыль, состоящую из частиц
различного происхождения, называют смешанной.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПНЕВМОКОНИОЗОВ И ИХ КЛАССИФИКАЦИЯ

Пневмокониоз (ПН) - профессиональное заболевание, вызываемое длительным


вдыханием промышленной пыли и характеризующееся хроническим диффузным
асептическим воспалением лѐгких с развитием пневмофиброза. В 1866 году F.A. Zenker
предложил называть лѐгочный фиброз от вдыхания различных видов пыли ПН, что по-
гречески означает "запыление лѐгких". ПН по распространѐнности занимают одно из
ведущих мест среди профессиональных заболеваний. Чаще они развиваются при
выполнении работы, связанной с бурением породы, дроблением, размолом, просевом,
обработкой и переработкой кварца, гранита, волокнистых материалов, электросваркой и
газорезкой металлов, обработкой и отделкой поверхности металлов. В зависимости от вида
пыли, вызвавшей развитие ПН, различают силикоз - от вдыхания пыли кремнезѐма
(свободный диоксид кремния), асбестоз - от пыли асбеста, антракоз - от угольной пыли,
сидероз - от пыли, содержащей железо и др. ПН, вызванные воздействием смешанных
аэрозолей, называют с учѐтом состава пыли антракосиликозом, сидеросиликозом и т.д.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ГРУППЫ ПНЕВМОКОНИОЗОВ

Современная отечественная классификация ПН 1996 года, основанная на


преимущественном действии промышленной пыли и ответной реакции организма, включает
три этиологические группы ПН [2].

• ПН, развивающиеся от воздействия высоко и умереннофиброгенной пыли (с


содержанием свободного диоксида кремния более 10%): силикоз, антракосиликоз,
сидеросиликоз, силикосиликатоз - имеют склонность к прогрессированию фиброзного
процесса и осложнению туберкулѐзной инфекцией.

• ПН от слабофиброгенной пыли (с содержанием диоксида кремния менее 10% или


не содержащей его): силикатозы, карбокониозы, пневмокониоз шлифовальщиков или
наждачников, ПН от рентгеноконтрастных пылей и др. - характеризуются умеренно
выраженным фиброзом, более доброкачественным и малопрогрессирующим течением.

• ПН от аэрозолей токсико-аллергенного действия (пыль, содержащая металлы-


аллергены, пыль пластмасс и др. полимерных материалов, органическая пыль и пр.):
бериллиоз, алюминоз, "лѐгкое фермера" и др. гиперчувствительные пневмониты (ГП).

Рентгенологически ПН характеризуются диффузным фиброзом лѐгочной ткани,


фиброзными изменениями плевры и корней лѐгких. Рентгенологическое заключение
основано на кодировании выявляемых затемнений в лѐгких и плевре. Это позволило
исключить из рентгенологического раздела классификации 1996 года деление
пневмокониотического фиброза на три стадии, поскольку тяжесть заболевания зависит не
столько от степени фиброза, сколько от особенностей клинико-функциональных нарушений.
Рентгенологически степень выраженности кониотического фиброза оценивается
характером выявляемых затемнений: их формой и размером, профузией (плотностью
насыщения этих затемнений на 1 см2) и распространѐнностью их по зонам правого и левого
лѐгкого. Выявляемые затемнения в лѐгких делят на две категории: малые и большие.

Выделяют два вида малых затемнений:

∨ округлые (узелковоподобного типа) "р" до 1,5 мм в диаметре, "q" - от 1,5 до 3 мм,


"r" - от 3 до 10 мм;

∨ линейные неправильной формы (интерстициального типа) затемнения: "s", тонкие,


линейные до 1,5 мм шириной, "t" - средние, линейные от 1,5 до 3 мм, "u" - грубые, пятнистые
неправильные от 3 до 10 мм.

Классификация ПН предусматривает обязательную регистрацию выявляемых


затемнений всех форм и размеров с помощью вышеописанных символов, записывающихся
дважды. Если затемнения, выявляемые в лѐгких, имеют одну форму и размеры, то
записываются одинаковые символы через дробь (р/р). Если наряду с основными
затемнениями наблюдаются второстепенные, то записываются разные символы также
через дробь ( например, р/q - в числителе - главные, в знаменателе -
второстепенные).Профузия характеризуется тремя категориями: 1 - единичные малые
затемнения; 2 - немногочисленные малые затемнения; 3 - множественные малые
затемнения. Профузия регистрируется по шкале как 2/1 или др., при этом числитель
обозначает плотность насыщения выявляемых основных форм затемнений, а
знаменатель - других наблюдаемых форм. Большие затемнения обозначаются символами
А, В, С в зависимости от размеров поражения: А - одиночные затемнения от 1 до 5 см или
несколько затемнений, которые в сумме не превышают 5 см в диаметре; В - одно или
несколько больших затемнений до 10 см в диаметре; С - одно или несколько больших
затемнений более 10 см в диаметре. Большие затемнения или узловые образования
формируются на месте ателектазов, пневмонических фокусов, при осложнении
туберкулѐзом. Большие затемнения могут быть одно или двусторонними. Форма их может
быть округлая или неправильная, что зависит от причины формирования. Выделяют два
вида патологических изменений плевры (при воздействии пыли асбеста): диффузные
плевральные утолщения (наложения) и локальные наложения (бляшки). Чаще отмечается
локализация бляшек на стенках грудной клетки, диафрагме и в области рѐберно-
диафрагмальных углов. Крайне редко поражаются верхушки. Регистрируются также
утолщения междолевой плевры как главной, так и дополнительных еѐ отделов. Диффузные
плевральные утолщения, определяемые на боковых стенках грудной клетки, оцениваются
по ширине и протяжѐнности, отдельно для правой и левой половины грудной клетки.
Ширина плевральных утолщений оценивается по трѐм градациям: а - до 5 мм; в - от 5 до
10 мм; с - более 10 мм. Протяжѐнность диффузных плевральных утолщений определяется
распространѐнностью их на грудной стенке, рѐберно-диафрагмальных углах и
представлена тремя градациями по длине: 1 - до 1/4 латеральной стенки грудной клетки; 2 -
не более 1/3; 3 - 1/2 и более. Бляшки определяются в задних паравертебральных и
передних отделах грудной стенки на уровне VI-X рѐбер и могут проецироваться на
рентгенограмме как на переднюю, так и на боковые отделы грудной стенки. Локальные
утолщения при проецировании их на боковую стенку оцениваются как по ширине, так и по
протяжѐнности, а при проецировании их на переднюю стенку грудной клетки
рассчитывается только протяжѐнность этих изменений. Плевральные обызвествления
оцениваются только по протяжѐнности по трѐм градациям: 1 - обызвествления с
максимальным диаметром до 2 см одного обызвествления или суммы обызвествлений; 2 -
от 2 до 10 см; 3 - более 10 см. Дополнительные рентгенологические признаки ПН
обозначаются также буквами латинского алфавита, соответствующими кодированию в
Международной классификации пневмокониозов: ах - слияние затемнений; alm -
среднедолевой синдром; cl - обызвествление лимфатических узлов; em - эмфизема
лѐгких; es - скорлупообразное обызвествление внутригрудных лимфатических узлов; bu -
буллѐзная эмфизема; ca - рак лѐгкого или плевры; cn - обызвествление затемнений; pqc -
плевральные обызвествления; co - изменение размеров, формы сердца; cp - лѐгочное
сердце; cv - каверна; di - смещение органов средостения; ef - выпот в плевральных
полостях; fr - излом рѐбер; hi - увеличение внутригрудных лимфатических узлов; ho -
лѐгочные "соты"; pqp - плевроперикардиальные спайки; ih - неправильный контур сердца
при поражении более 1/3 контура; pq - плевродиафрагмальные спайки; id - неправильный
контур диафрагмы при поражении более 1/3 контура; kl - септальные линии (линии
Керли); od - другие важные изменения; pi - плевральные спайки междолевой или
медиастинальной плевры; px - пневмоторакс; rl - силикоартрит (синдром Каплана); tb -
туберкулѐз.

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПН

Патогенетической основой ПН является стадийно прогрессирующий патологический


процесс с комплексом воспалительных и компенсаторно-приспособительных реакций в
бронхиальном дереве и лѐгочной ткани. По патоморфологическим проявлениям все виды
ПН образуют две морфологические формы: интерстициальную и интерстициально-
гранулематозную. В своѐм развитии обе формы ПН проходят через два периода:
воспалительно-дистрофических нарушений и продуктивно-склеротических изменений.
Первый период, как правило, рентгенологически не определяется. Второй, благодаря
развитию пневмофиброза, выявляется рентгенологически и включает всѐ многообразие
рентгенологических признаков.

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПНЕВМОКОНИОЗОВ

Большинство ПН имеют относительно скудную клиническую симптоматику.


Постепенно развивающийся фиброзный процесс в лѐгких может долгое время не
сопровождаться ни субъективными, ни объективными признаками. В дальнейшем
клинические проявления зависят от степени выраженности пневмофиброза, развития
эмфиземы лѐгких, хронического бронхита и других осложнений. ФВД, как правило,
длительно остаѐтся сохранной. По мере прогрессирования пневмокониотического процесса
выявляются признаки вентиляционных нарушений по рестриктивному типу. При
сопутствующем бронхите развивается обструктивный, либо смешанный тип нарушения
ФВД. Значительное снижение DLco не типично для ПН, за исключением асбестоза,
бериллиоза и других ГП. По мере прогрессирования лѐгочного фиброза нарастает лѐгочная
гипертензия, появляются признаки перегрузки правых отделов сердца и сердечной
недостаточности с формированием хронического лѐгочного сердца.

По течению болезни различают ПН быстро прогрессирующие (нарастание фиброзного


процесса происходит в течение 5-6 лет); медленно прогрессирующие (развиваются спустя
10-15 лет от начала работы); регрессирующие (встречаются в отдельных случаях) и с
поздним развитием (развиваются через годы после прекращения работы в контакте с
пылью).

ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОКОНИОЗОВ

ПН могут осложняться эмфиземой лѐгких, туберкулѐзом органов дыхания,


хроническим бронхитом, бронхиальной астмой, бронхоэктазами, спонтанным
пневмотораксом, плевритами, ДН, лѐгочным сердцем, раком лѐгких и мезотелиомой плевры
(при асбестозе).

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ПНЕВМОКОНИОЗОВ

В диагностике ПН решающее значение имеет выявление характерных


рентгенологических изменений в лѐгких при соответствующем профессиональном
анамнезе. В наиболее сложных случаях используют дополнительные методы исследования
(рентгенологические: томография, увеличенные снимки, КТВР, рентгенофункциональные;
морфологические; иммунологические; генетические исследования).

ПН необходимо дифференцировать с диссеминированным туберкулѐзом,


саркоидозом, идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, карциноматозом лѐгких,
системными заболеваниями.

При лечении ПН, в связи с отсутствием эффективных патогенетических средств,


воздействующих на кониотический фиброз, используются средства общеукрепляющего
действия, направленные на улучшение функционального состояния бронхолѐгочной
системы, предупреждение и лечение осложнений заболевания.

Основой профилактики пылевых заболеваний лѐгких являются технические


мероприятия, направленные на снижение уровня запылѐнности. Важное значение
придаѐтся применению эффективных индивидуальных средств защиты органов дыхания от
действия пыли. Среди мероприятий медицинской профилактики ведущая роль принадлежит
предварительным и периодическим медицинским осмотрам.

Трудоспособность больных ПН определяется агрессивностью вдыхаемой пыли,


формой процесса, осложнениями и сопутствующими заболеваниями.

Силикоз. Этиология и патогенез. Силикоз является наиболее распространѐнным и


тяжело протекающим видом ПН. Наиболее часто силикоз развивается у работающих в
горнорудной промышленности при добыче золота, олова, вольфрама и других полезных
ископаемых, содержащих кварц; в машиностроительной промышленности; в производстве
огнеупорных и керамических материалов, а также при ремонте промышленных печей и
других операциях в металлургической промышленности; при проходке тоннелей, обработке
и переработке кварца, гранита и других пород, содержащих диоксид кремния, размоле
песка. В среднем период от начала воздействия пыли до развития заболевания составляет
10-15 лет, но при неблагоприятных условиях труда может сокращаться. Несмотря на то, что
пылевые болезни лѐгких известны с глубокой древности, патогенез силикоза далеко не
ясен. Для силикоза характерно увеличение и уплотнение лѐгких, а также прикорневых и
паратрахеальных лимфатических узлов, участки эмфиземы, утолщение плевры.
Силикотический процесс всегда сопровождается диффузными изменениями слизистой
оболочки бронхов с формированием катарально-склерозирующего эндобронхита. При
интерстициальной форме силикоза микроскопически в лѐгких на фоне диффузного
склероза выявляются скопления кониофагов (макрофаги, поглотившие пыль) в просвете
альвеол и клеточно-пылевые очажки в зоне корней лимфатических сосудов и
периваскулярно. Наиболее характерным морфологическим элементом узелковой формы
силикоза являются силикотические узелки (гранулѐмы) на фоне межуточного фиброза с
разрастанием соединительной ткани в альвеолярных перегородках, вокруг бронхов и
сосудов. Основным клеточным элементом каждой гранулѐмы является альвеолярный
макрофаг.

Силикоз отличается скудностью клинических проявлений, особенно при сравнении с


выраженностью рентгенологической картины. Клинические проявления силикоза нарастают
по мере прогрессирования фиброзного процесса, но полного параллелизма с
рентгенологическими проявлениями не установлено. Тяжесть состояния больных силикозом
и выраженность клинико-функциональных проявлений, главным образом, определяются
развитием осложнений. Неосложнѐнный силикоз, как правило, протекает при нормальной
температуре тела и без изменений периферической крови. Прогрессирующим формам
силикоза свойственно увеличение содержания общего белка и, особенно,
крупнодисперсных фракций глобулинов, нередко повышена концентрация гаптоглобина,
фибриногена, С-реактивного белка, белково-связанного оксипролина при снижении
экскреции с мочой его пептидно-связанных и свободных фракций. При прогрессировании
силикоза развивается ДН, степень выраженности которой не всегда коррелирует с
выраженностью пневмофиброза. ФВД длительно сохраняется в пределах нормы. Однако
можно наблюдать больных с начальными проявлениями болезни и значительными
вентиляционными нарушениями в случае выраженного сопутствующего бронхита и
эмфиземы лѐгких. При формировании крупных фиброзных полей состояние дыхательной
функции зависит от места расположения этих образований, деформации бронхиального
дерева, сдавления органов средостения крупными плотными лимфатическими узлами и
фиброзными образованиями. Постепенно происходит усугубление ДН, обусловливая
развитие лѐгочного сердца с последующей его декомпенсацией, которая и является
наиболее частой причиной смерти больных. Развитие и особенности течения силикоза
определяются, прежде всего, степенью агрессивности пылевого фактора (концентрация
пыли, содержание свободного диоксида кремния, дисперсность пыли). Интерстициально-
гранулематозная форма силикоза имеет склонность к прогрессированию: увеличивается
количество и размер узелков с их последующим уплотнением и обызвествлением.
Последнему нередко предшествует значительное увеличение и скорлупообразное
обызвествление внутригрудных лимфатических узлов. Наиболее частым вариантом
прогрессирования силикотического фиброза является слияние узелков в крупные узлы с
переходом в узловую форму болезни. Прогрессирование интерстициального процесса
отмечается значительно реже и характеризуется, как правило, более медленными темпами.
По темпам течения различают медленно прогрессирующий (нарастание фиброза в течение
5-10 лет и более), быстро прогрессирующий (3-5 лет) и поздний силикоз (развивается
спустя 10-20 лет и более после прекращения работы в контакте с большими
концентрациями кварцсодержащей пыли). Своеобразной формой силикоза является
ревматоидный силикоз (синонимы: силикоартрит, синдром Каплана). По существу это
силикоз, сочетающийся с ревматоидным артритом. При этом в лѐгких на фоне
преимущественно интерстициальных изменений могут определяться чѐтко отграниченные
округлые затемнения диаметром 0,5-5 см, располагающиеся по периферии обоих лѐгких.
Наиболее частым и тяжѐлым осложнением силикоза является туберкулѐз. Сочетание
силикоза с туберкулѐзом изменяет клиническую картину и течение как силикотического, так
и туберкулѐзного процесса. В этих случаях заболевание называется силикотуберкулѐзом.
Силикотуберкулѐз представляет собой не простое сочетание двух заболеваний, а
самостоятельную нозологическую форму. Особенно часто туберкулѐз осложняет узелковую
и узловую форму болезни, возникающей при воздействии пыли с высоким содержанием
диоксида кремния. Различают следующие варианты силикотуберкулѐза:
диссеминированный силикотуберкулѐз; силикотуберкулѐзный бронхоаденит; мелкоузловой
силикотуберкулѐз; крупноузловой (силикотуберкуломы) силикотуберкулѐз; массивный
силикотуберкулѐз. Из других осложнений силикоза следует указать на хронический бронхит,
который встречается в 3 раза реже, чем туберкулѐз, а также на спонтанный пневмоторакс
вследствие прорыва эмфизематозных булл. Нередко наблюдается силикоз с поражением
средней доли лѐгкого. Причиной развития среднедолевого синдрома могут быть сдавление
среднедолевого бронха увеличенными и уплотнѐнными лимфатическими узлами или
непосредственный переход воспалительного процесса (неспецифического или реже
специфического характера) из лимфатических узлов на стенку бронхов.

Антракосиликоз развивается у шахтѐров угольных шахт. Характерно развитие


патологического процесса с формированием узелкового пневмофиброза, приближающегося
по своей сущности к силикозу. Ведущим патогенетическим фактором при этом является
свободный диоксид кремния.

Сидеросиликоз наблюдается в основном у рабочих железорудных шахт.


Клиническая картина малосимптомная. Рентгенологически же при этом выявляются
диффузное разрастание фиброзной соединительной ткани и распространѐнные по всем
лѐгочным полям узелковые тени, обусловленные в значительной степени скоплением в
лѐгких рентгеноконтрастной пыли соединений железа. При своевременном отстранении
больных от контакта с пылью рентгеноморфологические изменения в лѐгких не
прогрессируют, общее состояние и ФВД длительно остаются удовлетворительными.
Прогрессированию процесса способствует присоединение туберкулѐзной инфекции.

Силикосиликатоз - пневмокониоз, который был описан у рабочих фарфоро-


фаянсовой и керамической промышленности, при производстве шамота и других
огнеупорных материалов. В настоящее время, в связи с совершенствованием
технологических процессов, практически не встречается.

Силикатозы - группа ПН, вызванных пылью силикатов, т.е. минералов, в которых


диоксид кремния находится в связанном состоянии с магнием, кальцием, железом,
алюминием и другими элементами. В зависимости от состава вдыхаемой пыли различают
асбестоз, каолиноз, талькоз, нефелиноз и другие формы силикатозов. Среди них наиболее
распространѐнным и тяжѐлым по течению является асбестоз.

Асбестоз - возникает в результате воздействия асбестовой пыли. Асбест -


собирательное название волокнистых минералов группы серпентинита (хризотиласбест) и
амфиболов (актинолит, амозит и др.), широко распространѐнных в природе. В состав
асбеста могут входить небольшие примеси свободного диоксида кремния. Уникальные
свойства асбеста сделали его незаменимым материалом в ряде ведущих отраслей
промышленности, а мировой уровень производства составляет около 2 млн тонн в год, из
которых более 96% приходится на хризотиласбест. В России добывается и используется
только хризотиловый асбест. В последние годы у больных асбестозом пылевой стаж, как
правило, приближается к 18-20 годам. К особенностям асбестоза относится возможность
развития заболевания спустя много лет после прекращения контакта с ним. Отмечена
более высокая распространѐнность асбестоза у лиц, экспонированных к амфиболовым
асбестам, по сравнению с хризотиласбестом. Механизм действия асбеста остаѐтся
неясным.

Морфологической особенностью асбестоза является обнаружение в бронхах и лѐгочной


паренхиме асбестовых телец, представляющих собой изменѐнные в биологической среде
асбестовые волокна. Однако такие тельца можно обнаружить и у здоровых лиц,
работающих с асбестом. Клиническая картина асбестоза не отличается особой
специфичностью. Характерны одышка при физической нагрузке, сухой кашель и колющие
боли в груди; базальная крепитация; рестриктивный тип нарушения ФВД и снижение DLсо,
что приводит к снижению РаО2. Своеобразными признаками, встречающимися, однако, не
всегда, являются наличие в мокроте асбестовых волокон и телец, а также образование на
коже асбестовых бородавок. По мере прогрессирования заболевания нарастает ДН и
формируется хроническое лѐгочное сердце. Часто определяется повышение СОЭ, что
обычно обусловлено воспалительным компонентом. Тяжѐлые формы асбестоза по
клиническому течению могут быть близки к фиброзирующему альвеолиту.
Рентгенологически характерна грубая сетчатость, ячеистость и тяжистость бронхолѐгочного
рисунка. Фиброзные изменения преобладают в средних и нижних отделах лѐгких.
Заболевание часто сопровождается развитием фиброза париетальной и висцеральной
плевры. При этом рентгенологически выявляется утолщение плевры и образование
неправильной формы бляшек, часто с обызвествлением. Наиболее частыми
осложнениeями асбестоза являются: пневмония, бронхоэктатическая болезнь,
бронхиальная астма. Асбестоз и длительный контакт с асбестовой пылью предрасполагают
к развитию бронхогенного рака и мезотелиомы плевры. Развитие рака и мезотелиомы
плевры при воздействии асбеста может не сочетаться с лѐгочным фиброзом. Прогноз
лѐгочного асбестоза тяжѐлый, так как обычно заболевание прогрессирует. Плевральная
форма обычно не сопровождается значительными нарушениями ФВД и может долгое время
не вызывать у больного серьѐзных расстройств в состоянии здоровья.

ПН электросварщиков. В связи с широким применением в промышленности сварочных


работ этот ПН имеет особое значение. При сварке выделяется аэрозоль смешанного
состава, содержащий более всего оксидов железа, а также свободный диоксид кремния
(небольшой процент), оксиды марганца, хрома, соединения никеля, меди, цинка, ванадия и
других металлов, а также оксиды азота, оксид углерода, озон, фторид водорода и др.
Обычно кониотический процесс возникает через 15-20 лет после начала работы. Течение
доброкачественное. Жалоб, как правило, нет. Иногда выявляются симптомы бронхита и
эмфиземы. Рентгенологические изменения имеют линейно-сетчатый и мелкопятнистый вид
и отражают не столько фиброз, сколько отложение рентгеноконтрастной пыли. Данный вид
ПН в отличие от силикоза не прогрессирует после прекращения работы. Отличительной его
особенностью является возможность регрессии после прекращения работы в контакте с
пылью (наблюдается у 5-24% больных). Описаны случаи полной нормализации
рентгенологической картины лѐгких.

ГП. Клиницисты давно обратили внимание на выявление, помимо ПН, у работающих в


контакте с производственной пылью редких диффузных диссеминированных лѐгочных
процессов по типу альвеолита, гранулематозных и интерстициальных пневмонитов,
десквамативной пневмонии, конечной фазой которых обычно является разная степень
диффузного фиброза лѐгких. Данные наблюдения позволили предположить, что диапазон
реакции на разные промышленные аэрозоли гораздо шире, чем только мезенхимальная
соединительнотканная реакция фиброзного характера. Однако отнесение указанных
патологических процессов к ПН ввиду их неспецифичности достаточно условно и нередко
значительно затрудняет диагностику. Очевидно, что вопрос о влиянии промышленных
аэрозолей на развитие и течение интерстициальных болезней лѐгких требует дальнейшего
исследования. Наиболее изученной группой аллергенов производственной среды,
вызывающих реакцию преимущественно респираторного отдела лѐгочной ткани, являются
различные антигены органической пыли (грибковые, бактериальные, белковые антигены
животного и растительного происхождения, медикаментозные антигены). В литературе для
обозначения данной патологии чаще используется термин "экзогенный аллергический
альвеолит" (ЭАА). Обсуждается этиологическая роль аэрозолей, содержащих пыль
пластмасс и продуктов их деструкции, фенолформальдегидных смол и других органических
соединений искусственного происхождения, а также аэрозолей, в состав которых входят
частицы тяжѐлых металлов и их сплавов. Наиболее ярким и изученным заболеванием из
группы ГП является бериллиоз.

Бериллиоз развивается при воздействии труднорастворимых соединений бериллия. Среди


работающих в контакте с бериллием заболеваемость бериллиозом невелика. Наибольшее
число случаев заболеваний наблюдалось в 40-50-е годы, в период внедрения бериллия в
промышленность, когда загрязнение воздушной среды значительно превышало ПДК. К
особенностям бериллиоза относят отсутствие чѐткой корреляции между дозой
воздействующего вещества и развитием заболевания, а также возможность клинической
манифестации болезни спустя много лет (до 20 лет) после прекращения контакта. Чаще
заболевают женщины. Патогенез бериллиоза остаѐтся недостаточно ясным. Согласно
основной гипотезе, ключевую роль играют иммунопатологические реакции. Однако
значимость обнаруженных иммунных сдвигов (проявления гуморальной и клеточной
сенсибилизации к бериллию, аутоантитела различной специфичности, активация синтеза
IgA и IgG) не столь однозначна, так как однотипные изменения наблюдаются и у
практически здоровых людей, работающих в контакте с бериллием. Лѐгкие при бериллиозе
увеличены в объѐме, плотноватые. По всей ткани рассеяны беловато-сероватые узелки
различной величины, встречаются участки эмфиземы, ателектаза. Внутригрудные
лимфатические узлы увеличены, уплотнены, иногда спаяны. В межальвеолярных
перегородках, стенках бронхиол и мелких бронхов - гранулѐмы, состоящие из гистиоцитов с
небольшим количеством расположенных преимущественно по периферии лимфоидных,
плазматических клеток и многоядерных клеток Лангханса. В дальнейшем клеточные
элементы замещаются коллагеновыми волокнами, а на поздних стадиях формируется
склеротический узелок. Клиническая картина характеризуется многообразием симптоматики
с преобладанием признаков поражения лѐгких. Своеобразный гранулематозный процесс
может развиться не только в лѐгких, где в основном локализуется бериллий, но и в других
органах, куда он перемещается путѐм фагоцитоза или клетками системы мононуклеарных
макрофагов. При попадании бериллия под кожу или в конъюнктиву глаза может возникнуть
локальное гранулематозное поражение. Наблюдаются как стѐртые, так и клинически
выраженные формы болезни. Характерно постепенное начало болезни. Появляются
жалобы на общую слабость, позднее - одышку при физической нагрузке, сухой
приступообразный кашель, боли в груди различной интенсивности. Характерно
значительное похудание (в течение 3-6 мес на 10-20 кг), субфебрилитет, а при
прогрессирующем течении - фебрильная температура. При осмотре обращают на себя
внимание цианоз, пальцы Гиппократа, небольшое увеличение периферических
лимфатических узлов. При аускультации лѐгких в нижних отделах выслушиваются
мелкопузырчатые влажные, реже сухие хрипы, шум трения плевры. Характерно раннее
нарушение DLсо, преобладание фибротического процесса в поздние периоды болезни,
нарастание эмфиземы и спаечного процесса в плевральной полости. При прогрессировании
заболевания нарастает лѐгочная гипертензия и признаки перегрузки правых отделов
сердца с явлениями сердечной недостаточности. Нередко отмечается увеличение печени.
В периферической крови количество эритроцитов свыше 5*10 12 г/л, содержание
гемоглобина повышено (155-180 г/л). СОЭ обычно в пределах нормы. В сыворотке крови
отмечается гипергаммаглобулинемия, увеличение концентрации IgG, IgA.
Рентгенологически бериллиоз характеризуется диффузными интерстициальными, линейно-
сетчатыми или мелкопятнистыми образованиями в лѐгких. Рентгенологическая картина не
всегда адекватна клиническим проявлениям заболевания, что связано с его тенденцией к
интермиттирующему течению. Обострения, сменяющиеся ремиссией, так же, как и начало
заболевания, могут быть спровоцированы интеркуррентной инфекцией, стрессом и т.д.
Именно для обострения бериллиоза характерно многообразие ранее описанной
клинической симптоматики. В лѐгких наряду с распространением гранулематозного
процесса формируется буллѐзная эмфизема, нередко осложняющаяся повторными
спонтанными пневмотораксами. Появляются признаки декомпенсации лѐгочного сердца,
которые могут привести к летальному исходу. Диагностика бериллиоза базируется на
данных подробного профессионального маршрута, устанавливающего факт контакта с
бериллием. К специфическим методам диагностики относятся кожная проба Куртиса,
выявление сенсибилизации к бериллию in vitro: выявление антител к бериллию в сыворотке
крови в реакции пассивной гемагглютинации, реакции специфической агломерации
лейкоцитов; определение сенсибилизированных лимфоцитов в реакции торможения
миграции лейкоцитов с сульфатом бериллия и в реакции бласттрансформации
лимфоцитов; а также морфологические данные (выявление специфических гранулѐм в
лѐгочной ткани).

Лечение. Для лечения бериллиоза используют системные глюкокортикостероидные


препараты в средних дозах: 20-30 мг преднизолона в сутки (или другие ГКС в эквивалентной
дозе) длительными курсами с постепенным снижением суточной дозировки. В ранних
стадиях процесса при своевременном назначении ГКС довольно быстро удаѐтся добиться
ремиссии заболевания. По показаниям проводят симптоматическую терапию.
ГЛАВА 49. ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНЫЙ ПНЕВМОНИТ

Гиперчувствительный пневмонит (ГП), также известный под названием "экзогенный


аллергический альвеолит", представляет собой лѐгочный синдром, объединяющий целый
спектр патологических состояний (гранулематоз, интерстициальные и бронхоальвеолярные
воспалительные реакции), возникающих в результате развития сенсибилизации от
неоднократной экспозиции органической пыли или низкомолекулярных химических агентов
[1, 2, 3].

Перечень специфических агентов, способных вызвать ГП, довольно широк и


разнообразен. Известны три основные группы причинных АГ: микробы (бактерии, грибы и их
компоненты), белки животных, рыб и птиц, а также низкомолекулярные химические
вещества.

ЭТИОЛОГИЯ

Наиболее типичные возбудители ГП - термофильные актиномицеты,


включая Мicropolyspora faeni,Thermoactinomycetis vulgaris, Sacchari, viridis и candidus. Они
вызывают заболевания, известные под названиями "лѐкое фермера", "лѐкое птицевода",
"лѐкое мойщика сыра", "лѐкое грибника" и пневмонит от воздействия кондиционеров
(вентиляторные пневмониты) и др.

Термофильные актиномицеты вегетируют и размножаются во влажной среде, при


температуре от 50-65 °С.

Другие бактерии - Bacillus subtilis, Klebsiella и Cytophaga могут вызвать ГП и при более
низких температурах [1, 2, 3, 6, 7, 8].

Возможно развитие ГП при контакте с патогенными грибами


рода Penicillium, Aspergillus, Mucor,Rhizopu, у лиц, работающих с зерном, кофе, у
табаководов, работников птицефабрик, ферм и животноводческих комплексов, а также при
выращивании грибов, выделывании кожи, меха, набивании матрасов, плетении корзин,
сандалий.

ГП от экспозиции белков животного происхождения (птичьих) носит следующие


названия: "лѐгкое птицевода" (ЛП), "лѐгкое голубевода", "лѐгкое любителей попугаев"
(канареек) и др. [10-14].

Растительные белки (древесная, зерновая и мучная пыль) также служат причиной


возникновения ГП, известных под названиями "лѐгкое мукомола", "лѐгкое
деревообработчика" и др. [4, 6, 15, 16].

ГП от воздействия химических веществ встречается реже. Причиной его развития


могут бытьизоцианаты, используемые в различных отраслях промышленности. Наиболее
опасными являютсядиизоцианаты [17, 18, 19].

Триметиловый ангидрид, используемый для изготовления полимерных плѐнок,


различных смол, красок и клея нередко приводит к развитию лѐгочного синдрома,
подобного альвеолиту, сопровождающегося анемией.

Металлоаллергены (никель, титан, хром, марганец, молибден и др.) в виде паров и в


расплавленном состоянии способны вызывать гиперчувствительные реакции со стороны
дыхательных путей и лѐгких ("металлические лихорадки"), в том числе острый альвеолит
(пневмонит) [20, 21].
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Среди лиц с профессией "повышенного риска" частота ГП колеблется от 3 до 14%. У


птичниц, голубеводов и любителей декоративных птиц она составляет 3,5-21%; у
работников животноводства и птицеводства (доярок, свинарок, скотников) - от 2,3 до 8,6%.
Случаи острого "лѐгкого фермера" встречаются у 9-12% с/х работников, контактирующих с
заплесневелым сеном, соломой, зернопродуктами, и у 15-20% лиц, выращивающих грибы
[1, 13, 15, 16, 17, 20]. Частота развития ГП от воздухоочистительных установок и
кондиционеров, по данным разных авторов, колеблется в пределах 15-25% от числа
экспонированных. При контакте с моно- и диизоцианатами частота ГП составляет 4,7-8,1%
[18, 19, 21].

Распространѐнность острого ГП значительно выше в странах с влажным климатом,


где имеются наиболее благоприятные условия для роста и размножения возбудителей
болезни.

Симптомы острого ГП возникают при вдыхании высоких концентраций пыли,


содержащей АГ. Что же касается хронической формы, то условием для еѐ развития
является длительная экспозиция аллергенов в малых дозах.

На частоту развития ГП, длительность латентного периода (от первоначального


контакта с АГ до манифестации симптомов) и тяжесть течения могут оказывать влияние
следующие факторы:

∨ концентрация АГ;

∨ частота, длительность и интенсивность экспозиции;

∨ размеры вдыхаемых частиц;

∨ растворимость АГ;

∨ наличие или отсутствие средств индивидуальной защиты (респиратора);

∨ выполнение технических операций вручную;

∨ перенесѐнные лѐгочные или другие заболевания.

"Лѐгкое фермера" чаще встречается в конце зимы, когда лежалое сено и солома
используются для кормления и ухода за животными. В районах с обильным выпадением
осадков и теплой зимой - подходящими условиями для размножения патогенной
микрофлоры в сырых кормах и гниющих сельхозпродуктах - регистрируются массовые
сезонные вспышки заболевания. Для "лѐгкого птицевода" характерно появление случаев в
конце лета, когда проводятся спортивные соревнования голубеводов. Любители попугаев
чаще болеют поздней осенью, в период линьки птиц и их обработки [21-26, 27, 28].

ПАТОГЕНЕЗ

Необходимыми условиями для развития заболевания являются:

∨ повторная ингаляция АГ;

∨ иммунологическая сенсибилизация организма к АГ;

∨ аутоиммунное повреждение лѐгких.


Иммунное воспаление, приводящее к лимфоцитарному альвеолиту,
гранулематозному пневмониту и, в некоторых случаях, к фиброзным изменениям, включает
в себя аутоиммунные, гуморальные и, что наиболее важно, клеточные иммунные реакции
замедленного типа (тип IV) на вдыхаемый АГ [9, 12, 14].

После ингаляции циркулирующие АГ связываются с антителами IgG. Образующиеся


иммунные комплексы активируют систему комплемента и макрофаги. Активированные
макрофаги вырабатывают хемокины (включая интерлейкин8, регулирующий активацию Т-
клеток, и макрофагальный воспалительный протеин 1α) и цитокины (включая интерлейкин1
и ФНОα), которые вначале привлекают нейтрофилы, а позже активируют циркулирующие Т-
лимфоциты и моноциты [30, 32].

Характерна активация Т-лимфоцитов, часто с преобладанием CD8+-клеток, имеющих


супрессорноцитотоксические функции. Соотношение CD4+/CD8+ обычно меньше единицы
[33, 34].

МОРФОГЕНЕЗ

Гистологическая картина биоптатов, взятых у больных ГП, непостоянна и изменяется


в зависимости от стадии заболевания. Типичная гистологическая триада ГП включает:

∨ клеточный бронхиолит;

∨ интерстициальный мононуклеарный клеточный инфильтрат;

∨ рассеянные мелкие гранулѐмы без некроза [38].

При острых и подострых формах ГП выявляют неоднородный инфильтрат в


альвеолярных стенках из мононуклеарных клеток с преобладанием лимфоцитов и
плазматических клеток, обычно в сопровождении эпителиоидных гранулѐм или гигантских
клеток (рис. 49-1).

Рис. 49-1. Гранулѐма неправильной формы состоит из гистиоцитов,


эпителиоидных клеток, лимфоцитов и гигантских многоядерных клеток с игольчатой
структурой. Окраска гематоксилином и эозином. Ч 100.
При хроническом ГП с частыми рецидивами может наблюдаться интерстициальный
фиброз с картиной "сотового лѐгкого".

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Детальное изучение анамнеза - основа для постановки диагноза ГП и оценки вредных


воздействий. Профессиональный анамнез должен включать хронологию настоящей и
предыдущих профессий с описанием специфических процессов работы и вредностей.

Различают острую, подострую и хроническую формы ГП. Однако следует учесть, что
клинические проявления их часто сходны. Острая форма заболевания развивается спустя
4-12 ч после экспозиции АГ с появления респираторных и общих симптомов: кашля,
одышки, тяжести в груди, лихорадки, озноба, недомогания и миалгий. Симптомы могут
сопровождаться тахипноэ, тахикардией и хрипами на вдохе. В периферической крови
возможен лейкоцитоз с нейтрофилией и лимфопенией [17, 20, 21].

Острая, подострая и хроническая формы ГП требуют высокой степени клинической


оценки, чтобы подтвердить диагноз и принять соответствующие меры. Экспираторная
одышка и кашель - преобладающие симптомы. Часто больные жалуются на усталость,
недомогание, анорексию и снижение массы тела. Данные физикального обследования
могут быть нормальными, или выявляются влажные хрипы. Цианоз и правожелудочковая
недостаточность служат признаками тяжѐлых фиброзирующих изменений [22, 23].

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обнаружение специфических IgG в сыворотке пациента с подозрением на ГП


указывает на антигенную экспозицию, достаточную для запуска гуморального иммунного
ответа. Однако они не всегда выявляются у пациентов с клинически выраженным
заболеванием и могут иметь место у экспонированных лиц при отсутствии симптомов.
Сывороточные преципитины, к сожалению, способны исчезнуть через некоторое время
после прекращения экспозиции ГП, что существенно затрудняет диагностику. При остром
воспалении и активации хронического характерно умеренное повышение уровней С-
реактивного белка и иммуноглобулинов классов G, M или А. У пациентов с острыми
симптомами может быть увеличена концентрация АПФ в сыворотке крови [24, 29, 31, 34].

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Углублѐнное исследование ФВД при острой форме, включая лѐгочные объѐмы,


спирометрию и диффузионную способность, может выявить классические для ГП
рестриктивные нарушения со снижением ФЖЁЛ, ОЁЛ, DLCO. Возможно снижение
показателей ФВД и при подострой форме, что подчас вводит в заблуждение врача, если нет
сравнительных данных предыдущего обследования и отсутствуют яркие клинические
симптомы и рестриктивные, и обструктивные нарушения ФВД. Для подострой и хронической
форм ГП нарушение диффузионной способности и газообменной функции лѐгких так же
типично, как и снижение лѐгочных объѐмов.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На рентгенограмме грудной клетки при остром ГП заметны типичные микроузелковые


образования. Они, как правило, диссеминированные и неоднородные. Лимфоаденопатия
средостения на обычной рентгенограмме может быть незаметной. Лѐгочный рисунок в
ранних стадиях заболевания нормальный. Степень рентгенологических изменений плохо
коррелирует с выраженностью симптомов или ухудшением функциональных показателей.
Возможна быстрая смена одних рентгенологических признаков другими в течение 7-15 дней
при острой форме. Изменения на рентгенограмме могут исчезнуть через 2-3 сут от начала
развития клинических симптомов [15, 16].

Для подострой формы характерны маленькие узелки и чѐткая линейная сетчатость.


Хронический ГП может проявляться линейной сетчатостью, снижением объѐма лѐгких и
"сотовым лѐгким" [42, 43].

КТ более чувствительна в диагностике ГП. Наиболее типичные КТ-признаки -


многочисленные диффузные, плохо контурируемые центрилобулярные микроузелки,
отражающие наличие бронхиолита. Диффузные затемнения по типу "матового стекла"
иногда бывают преобладающими в картине ГП. В ранних стадиях заболевания данные КТ
могут быть без изменений [44-46].

БРОНХОАЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ЛАВАЖ

Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) - чувствительный метод, подтверждающий


наличие альвеолита. Как правило, при ГП в БАЛ выявляют лаважный лимфоцитоз (30-70%)
без эозинофилии или нейтрофилии, часто с преобладанием CD8+-лимфоцитов. Абсолютное
число макрофагов в пределах нормы, хотя процент их снижен из-за высокого количества
лимфоцитов. Концентрация IgM, IgG и IgА, как и общего белка и альбуминов, обычно
повышена. Клеточный состав БАЛ подвержен значительным изменениям в зависимости от
стадии заболевания и сроков, прошедших с момента последней экспозиции АГ. У некоторых
лиц с ГП без чѐтких симптомов или со "смазанной" клинической картиной может иметь
место лимфоцитарный альвеолит, ограничивающий диагностическую специфичность БАЛ.
Корреляция результатов БАЛ с другими клиническими данными, включая изменения на
рентгенограмме, ФВД и присутствие преципитирующих антител, как правило, невысокая,
что подчас вводит врача в заблуждение [33, 34].

Пациентам, у которых нет чѐтких клинических данных, для постановки диагноза ГП


показана трансбронхиальная биопсия. Диагностически значимым считается увеличение в
полученных образцах содержания клеток воспаления в 6-10 раз. При трансбронхиальной
биопсии можно обнаружить интерстициальное лимфоцитарное воспаление, гранулѐмы,
явления бронхиолита. Для оценки степени воспалительной реакции и дифференциальной
диагностики ГП прибегают к трансторакальной биопсии лѐгких [48, 49].

ДИАГНОСТИКА

Своевременное распознавание ГП необходимо для предотвращения дальнейшей


экспозиции АГ.

Поэтапная диагностика ГП включает:

∨ детальный сбор профессионального анамнеза, изучение анамнеза заболевания,


санитарногигиенической характеристики условий труда и экологической ситуации в быту;

∨ физикальное обследование;

∨ исследование ФВД, включая спирометрию и определение диффузионной способности;

∨ рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях;

∨ КТВР, если рентгенограмма неинформативна;

∨ оценку вентиляционной и газообменной функций при наличии одышки;


∨ анализ сыворотки крови на преципитирующие антитела (отрицательные результаты
не исключают ГП, но положительный результат может подтвердить экспозицию антигена);

∨ фибробронхоскопию с БАЛ, если диагноз вызывает сомнение, трансторакальная


биопсия лѐгкого показана, если ФБС неинформативна.

Диагноз ГП подтверждается при наличии у пациента четырѐх основных и по крайней


мере двух дополнительных критериев, если были исключены другие заболевания с
подобными проявлениями.

Основные критерии гиперчувствительного пневмонита

• Наличие характерных клинических признаков, которые появляются или


усугубляются в течение нескольких часов после экспозиции антигена.

• Подтверждение экспозиции базируется на анамнезе, экологическом исследовании,


выявлении сывороточных преципитинов и/или антител в БАЛ.

• Характерные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки или КТВР.

• Лимфоцитоз БАЛ.

• Характерные гистологические изменения при биопсии.

• Положительный провокационный тест (появление клинических симптомов и


лабораторных изменений после экспозиции предполагаемого антигена).

Дополнительные критерии

• Влажные или сухие свистящие хрипы при аускультации лѐгких.

• Снижение диффузионной способности.

• Артериальная гипоксемия в покое или при нагрузке [29, 50, 51].

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Клиническое течение острого ГП отличается специфической вариабельностью


симптомов. Если заболевание выявлено в ранние сроки манифестации клинических
проявлений, то прогноз в плане выздоровления благоприятный. Дифференциальный
диагноз ГП должен быть проведѐн с целым рядом заболеваний, имеющих отдельные
сходные симптомы (табл. 49-1).

Таблица 49-1. Сходство между ГП и другими заболеваниями

Клинические Лимфоцитоз Гистологическая


проявления БАЛ картина
БА ++ + -
Саркоидоз ++ ++ +
Вирусная микобактериальная пневмония ++ - -
Микобактериальная инфекция ++ + +
Грибковые заболевания + + +
Другие интерстициальные болезни лѐгких+ + +
(васкулит, идиопатический лѐгочный фиброз)
Бериллиоз + + +
Лимфома/лейкоз + + +
Ингаляция токсичных паров + - -

Обозначения. "++" - очень большое сходство; "+" - большое сходство; "-" - нет
сходства.

При остром ГП симптомы (лихорадка, озноб, кашель) обычно исчезают через


несколько дней или даже часов после прекращения экспозиции АГ. Недомогание, усталость
и одышка могут сохраняться в течение нескольких недель. Обычно ЖЁЛ и DLCO быстро
восстанавливаются в первые 2 нед после острого периода. Однако некоторое ограничение
ФВД может сохраняться до нескольких месяцев. В основном острые эпизоды проходят
самостоятельно. Иногда заболевание прогрессирует, несмотря на прекращение
ингаляционного воздействия АГ. Персистенция симптомов характерна для рецидивирующих
острых эпизодов, реже встречается после единственного эпизода в ответ на вдыхание
массивной дозы АГ.

Подострые и хронические формы ГП со стѐртыми симптомами и менее выраженными


клиникорентгенологическими отклонениями часто распознаются на поздних стадиях
заболевания и, следовательно, прогноз при них хуже, чем при острых формах. Тяжѐлым
осложнением хронического ЛП является фатальное диффузное альвеолярное
повреждение. В среднем смертность пациентов от ГП составляет от 1 до 10%. Тотальная
эмфизема и фиброз наиболее характерны для поздних стадий ГП [52-55, 58].

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Основными методами лечения ГП являются ранняя диагностика и своевременное


отстранение больного от контакта с антигеном. Если это не приводит к полному
выздоровлению, необходима фармакотерапия.

Элиминация причинного фактора из окружающей среды не только является первой


ступенью в лечении ГП, но и служит профилактической мерой защиты других работников от
возможного заболевания.

Исключение контакта с этиологическим фактором может быть успешным в том


случае, если он идентифицирован. Альтернативным путѐм к установлению причины
заболевания является отстранение заболевшего от выполнения привычных трудовых
операция с заменой их другими, не связанными с возможным воздействием аллергенов или
токсических веществ. Однако социально-экономические аспекты не всегда позволяют
больному покинуть рабочее место. В таких случаях допустимы временные изменения
графика работы, позволяющие прервать контакт с АГ, - дополнительный отпуск, перевод на
другие участки работы и др.[60, 61].

В период острых эпизодов ГП и при обострении ГП хронического течения показаны


системные ГК. Если функциональные нарушения лѐгких минимальны и устранение
экспозиции АГ способствует регрессии симптомов, ГК не обязательны. Более тяжѐлые
клинические проявления болезни следует лечить преднизолоном, начиная с дозы 60 мг в
сутки на фоне постельного режима, обеспечения кислородом и другой поддерживающей
терапии.

В течение первых 4 нед после начала лечения следует мониторировать функцию


лѐгких. При наличии положительной динамики целесообразно уменьшение дозы ГК до
полного прекращения.
Если больного беспокоят кашель, затруднѐнное дыхание и чувство "стягивания"
грудной клетки, показаны β-агонисты, противокашлевые и другие симптоматические
препараты.

В случаях неуклонного прогрессирования течения ГП применяют цитостатические


препараты, такие, как циклоспорин, азатиоприн и циклофосфамид. Тяжѐлые формы ГП с
развитием "сотового лѐгкого" являются показанием к трансплантации лѐгкого.

Предотвратить развитие ГП возможно, если соблюдать меры безопасности при работе


(контакте) с потенциально опасными агентами.

Уменьшить дозу АГ удаѐтся с помощью эффективных воздухоочистительных


респираторов. Однако основными профилактическими мероприятиями являются
устранение микробной флоры в рабочей зоне дыхания, где возможно скопление патогенных
грибов и бактерий [62].

Выявление одного случая ГП должна служить сигналом к поиску других подобных


состояний среди лиц, работающих в одних и тех же условиях. Каждый случай ГП диктует
необходимость проведения мероприятий по элиминации причинных факторов из
окружающей среды.

ГЛАВА 59. СТРУКТУРНЫЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ СИСТЕМЫ


ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА.

Основным механизмом влияния заболеваний сердца на лѐгкие является уровень лѐгочного


венозного давления (ЛВД). Острое повышение ЛВД, вызванное митральным стенозом или
недостаточностью левого желудочка (ЛЖ), приводит к отѐку лѐгких, когда давление в
лѐгочных капиллярах начинает превышать уровень 25-30 мм рт. ст. Более распространены
лѐгкая и средняя степени ЛГ при хронической сердечной недостаточности (ХСН), которые
сопровождаются сильным диспноэ при физической нагрузке (ФН), ограничением
физической работоспособности и приводят к структурным изменениям в лѐгких.

Данная глава посвящена лѐгочной дисфункции, вызванной лѐгочной венозной


гипертензией (ЛВГ) вследствие острой и хронической недостаточности левых отделов
сердца. Обсуждаются возможные механизмы диспноэ и ограничения физической
активности, которые являются основными жалобами пациентов.

ПРИЧИНЫ И ПОСЛЕДСТВИЯ ЛВГ

Причины повышения ЛВД хорошо известны. Наиболее распространѐнные -


хроническая недостаточность ЛЖ и заболевания митрального клапана. Дисфункция ЛЖ
имеет много причин (ИБС, кардиомиопатии, миокардиты). Экстракардиальные причины
встречаются редко: констриктивный перикардит, фиброз средостения, веноокклюзионная
болезнь. Влияние на лѐгкие перечисленных заболеваний одинаково, оно отличается лишь
степенью повышения ЛВД и постоянством.

Вслед за повышением ЛВД повышается давление в лѐгочных капиллярах и артериях.


Происходит расширение и рекрутинг капилляров альвеолярных перегородок, повышается
давление в артериолах. С ростом давления в капиллярах увеличиваются микрососудистая
фильтрация и лимфоотток. Прежде чем достигнуть лимфатических сосудов, фильтрат
накапливается в интерстициальной ткани легких, сначала в альвеолярных перегородках,
затем в перибронхиальной и периваскулярной тканях и в плевральной полости. Последние
два "депо" играют роль "предохранительного клапана", предотвращающего чрезмерный
рост интерстициального давления и препятствующего заполнению альвеол отечной
жидкостью.

При экспериментальном изучении гидростатического отека только треть объема


микрососудистого фильтрата удалялась лимфатическими сосудами, остаток же
накапливался в легких (43%) и плевральной полости (23%). В конечном итоге отечная
жидкость из лѐгких удаляется через лимфатическую систему. Увеличение системного
венозного давления при ХСН замедляет лимфоотток, даже несмотря на то, что
лимфатические сосуды имеют клапаны и активно сжимаются, позволяя увеличивать
давление внутри их просвета до 30 мм рт. ст. Плевральный транссудат является
отражением накопления отечной жидкости, в большей степени коррелируя с давлением
заклинивания, чем с системным венозным давлением.

ГИСТОПАТОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ЛВГ

Самые ранние гистопатологические изменения, возникающие в результате


повышения ЛВД, происходят в альвеолярнокапиллярной мембране, которая становится
отечной, особенно в наиболее толстых, коллагенсодержащих ее частях. Тончайшие части
альвеолярного барьера, состоящие только из мембран клеток эпителия и эндотелия, на
этом этапе не подвергаются изменениям, и газообмен не нарушается. Интерстициальный
отѐк становится организованным и "гиалиновым" с формированием мукополисахаридного
основного вещества. Происходит набухание клеток эндотелия и пролиферация
соединительной ткани интерстиция и альвеолоцитов II типа.

Начальная реакция на повышение капиллярного давления - отѐк с низким


содержанием белка и с растяжением периваскулярных лимфатических сосудов.
Распространение отѐчной жидкости, содержащей протеин, очень неравномерно. На
экспериментальных моделях капиллярная гипертензия приводит к альвеолярному
повреждению с разрывами клеток эпителия и эндотелия. Сосудистая баротравма,
вызванная повышением давления в левом предсердии, увеличивает капиллярную
проницаемость, приводящую к пропотеванию белков и эритроцитов в интерстициальные и
альвеолярные пространства. Экстраваскулярные эритроциты расщепляются и их
гемосидерин поглощается тканевыми макрофагами. Прогрессирующий фиброз с
повышенным образованием коллагена приводит к облитерации лѐгочных капилляров.

Ремоделирование сосудов, которое возникает при ЛГ, в деталях изучено в


экспериментальных моделях. В ответ на повышение давления стенки лѐгочных артерий и
вен утолщаются, приводя к сужению их просвета, увеличивается их жесткость и
сопротивление кровотоку. Вызванное повышенным давлением повреждение эндотелия
приводит к пропитыванию плазмой стенок сосудов, что активирует эндогенную сериновую
эластазу и матриксные металлопротеиназы. Эти ферменты разрушают тонкий эластичный
слой в стенке сосудов и стимулируют пролиферацию гладкой мускулатуры, синтез
коллагена и эластина.

При хронической ЛВГ отмечается выраженное утолщение аэрогематического барьера, а


именно базальных мембран эндотелиальных и альвеолярных клеток. Важнейшую роль в
обеспечении газообменной функции альвеолярнокапиллярной мембраны играет lamina
densa, содержащая тончайший (50 нм) слой коллагена IV типа. Толщина и плотность этого
слоя коллагена меняются под влиянием сосудистого стресса (в т.ч. при ЛВГ).

ГЕМОДИНАМИКА
ДАВЛЕНИЕ В ЛЕГОЧНЫХ СОСУДАХ В ПОКОЕ И ПРИ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ

Butler et al. у 320 пациентов с ХСН изучали давление в легочных сосудах и лѐгочный
кровоток в состоянии покоя и при пиковой ФН во время ходьбы по беговой дорожке.
Пациенты были разделены на четыре группы в зависимости от уровня лѐгочного
сосудистого сопротивления (ЛСС) в состоянии покоя. В первую группу вошли пациенты с
нормальным давлением в лѐгочной артерии. В три другие группы вошли пациенты с
лѐгочной артериальной гипертензией. Анализ полученных результатов позволил сделать
следующие заключения:

1. ЛСС в состоянии покоя при ХСН (недостаточности ЛЖ) меньше, чем при
митральном стенозе, при котором ЛСС превышает 6 мм рт.ст./л/мин. Только у 19% больных
ХСН ЛСС превышало 3,5 мм рт.ст./л/мин (в группе контроля ‹ 1,5).

2. Фракция выброса ЛЖ - эссенциальная составляющая недостаточности ЛЖ, но при


этом она не связана с уровнем ЛГ. Фракция выброса ЛЖ у пациентов с ЛСС > 3,5 мм
рт.ст./л/мин составила в среднем 21%.

3. При ХСН происходит резкое снижение максимального потребления кислорода


(VæO2max), которое коррелирует с тяжестью ЛГ.

4. По мере увеличения исходного давления в лѐгочной артерии (ДЛА) его прирост при
переходе от состояния покоя к ФН уменьшается, что связано с уменьшением способности к
увеличению минутного сердечного выброса при прогрессировании ЛГ.

5. При ФН давление заклинивания лѐгочной артерии (ДЗЛА) повышается за счет


увеличения преднагрузки ЛЖ (притока крови к ЛЖ). У больных ХСН преднагрузка ЛЖ при
переходе от покоя к ФН возрастает менее чем в 2 раза, тогда как в контрольной группе - в 3
раза. Высокое ДЗЛА на пике ФН в контрольной группе - это отражение высокого сердечного
выброса.

6. Утяжеление ЛГ сопровождается более низким минутным сердечным выбросом как в


состоянии покоя, так и при физической нагрузке.

7. Хотя в подгруппе больных ХСН "без ЛГ" уровень ЛСС в состоянии покоя был
нормальным, его снижения при физической активности (что, как известно, происходит у
здоровых людей) не наблюдалось.

В норме взаимоотношения между давлением и кровотоком в малом круге


кровообращения при переходе от состояния покоя к ФН контролируются преимущественно
левым желудочком (через давление наполнения ЛЖ и ЛВД). При ЛГ (вызванной любой
причиной) эти взаимоотношения контролируются преимущественно сосудистым
сопротивлением самих лѐгочных сосудов, нежели ЛЖ.

ДЗЛА И ОТЁК

Высокое ДЗЛА при ФН у пациентов с ХСН может достичь или превысить коллоидно-
осмотическое давление плазмы (28 мм рт. ст.) и может привести к ультраструктурным
повреждениям эндотелия. Нет убедительных доказательств, что у здоровых людей во
время ФН может в лѐгких накапливаться отѐчная жидкость (за исключением высокогорного
отека легких). Интерстициальная жидкость, онкотическое давление и лимфоотток,
функционируя как факторы безопасности, препятствуют развитию отека у пациентов с ХСН,
когда их состояние стабильно (кроме того, базальные мембраны альвеолярнокапиллярного
барьера значительно утолщены). Фиброз паренхимы, вызванный хроническим сужением
лѐгочных сосудов, уменьшает гидравлическую проницаемость лѐгочного
микроциркуляторного русла.

ДАВЛЕНИЕ В ЛЕГОЧНЫХ СОСУДАХ ПРИ ПОВСЕДНЕВНОЙ АКТИВНОСТИ

Систолическое и диастолическое ДЛА изучалось также в условиях повседневной


активности пациентов. Подъем по лестнице у больных с ХСН вызывал повышение ДЛА до
90% от максимального его уровня при тестировании на беговой дорожке, ходьба по ровной
поверхности - до 73% от этого уровня. Принятие пищи и мочеиспускание оказывали
меньший эффект, отмеченный лишь у некоторых пациентов. ДЛА поднималось на 3-25 мм
рт. ст., когда пациенты ложились (в среднем достигая 63% от максимального уровня при
нагрузке). Эти эпизоды кратковременной ЛГ, возникающие в условиях повседневной
активности, являются факторами повреждения микрососудов лѐгких при ХСН.

ОБРАТИМОСТЬ ЛГ ПРИ ХСН

Основной причиной ЛГ при ХСН считают альвеолярное и микроваскулярное


повреждение, а также сосудистое ремоделирование лѐгочных артерий и вен. Повышение
ЛВД не обязательно вызывает лѐгочную гипертензию. Например, при физической нагрузке у
больных с ХСН наблюдается значительное повышение ДЗЛА без повышения ЛСС, а у
здоровых субъектов - значительное падение ЛСС благодаря компенсаторному расширению
микрососудистого русла. При ХСН структурные изменения в легких на 80-90% обратимы
после трансплантации сердца, а "необратимый" компонент обусловлен нарушениями в
микроциркуляторном русле (так как DLCO не возвращается к норме).

ВЛИЯНИЕ ПАТОЛОГИИ СЕРДЦА НА ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЛЕГКИХ

ЛЁГОЧНЫЕ ОБЪЁМЫ
МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

Нарушения ФВД коррелируют со степенью тяжести сердечной недостаточности. При


митральном стенозе параллельно нарастанию тяжести сердечной недостаточности (от I к IV
классу по классификации NYHA) происходит снижение ЖЕЛ, сопровождающееся падением
ОЕЛ и резервного объема выдоха, а также повышением остаточного объема. Показана
достоверная отрицательная корреляция ЖЕЛ с размерами сердца и ЛСС, а также
положительная корреляция ОО с ДЗЛА. Функциональная остаточная ѐмкость (ФОЕ) легких
имеет тенденцию оставаться нормальной, хотя некоторое ее снижение описано у пациентов
с IV классом недостаточности.
ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

У пациентов с обострением ХСН сокращение объемов лѐгких явно связано с


выраженностью лѐгочного отѐка. В результате эффективного хирургического или
медикаментозного лечения в течение 4-6 нед все лѐгочные объемы могут улучшиться
примерно на 30%. Фактически нет наблюдений у пациентов с острым отѐком лѐгких, но
серия измерений, полученных в одном случае, показала уменьшение всех объемов
(включая ФОЕ) пропорционально тяжести отѐка.
ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

По сравнению с больными митральным стенозом пациенты с хронической


недостаточностью ЛЖ в среднем старше, но длительность их болезни может быть меньше.
ФВД нарушается несколько меньше, чем при митральном стенозе, хотя общая тенденция к
постепенному снижению лѐгочных объѐмов с лѐгкой обструкцией такая же. ОЕЛ и ФОЕ
уменьшаются до 80-90% от должного значения, тогда как ОО может быть нормальным или
несколько повышенным (до 110%).

Johnson et al. изучали функциональное состояние лѐгких у больных ХСН, разделив их


на группы без учета тяжести сердечной недостаточности по NYHA, но с учетом статуса
курения и перенесѐнной стернотомии (например, для аортокоронарного шунтирования). Эти
группы сравнивались с контрольной группой некурящих больных ИБС без ХСН. У
курильщиков наблюдались меньшие показатели ЖЕЛ, ОФВ1 и отношение ОФВ1/ЖЕЛ, а
также повышенное отношение ОО/ОЕЛ по сравнению с некурящими. Пациенты,
перенесшие стернотомию, имели сниженную ОЕЛ по сравнению со всеми остальными
группами. Хотя во всех группах наблюдалось отношение ОФВ1/ЖЕЛ ≥ 75%, максимальная
объемная скорость на уровне 50 и 75% ЖЕЛ была снижена во всех группах, особенно среди
курящих. Снижение ЖЕЛ является наиболее чувствительным и точным показателем
изменений ФВД у больных ХСН. К тому же ЖЕЛ просто измеряется и хорошо
воспроизводится.
ИЗМЕНЕНИЯ ФВД ПРИ ПЕРЕМЕНЕ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕЛА

Функциональные параметры у пациентов с ХСН при переходе из положения сидя в


положение лежа меняются совсем иначе, чем у здоровых людей. При этом (в отличие от
здоровых) у больных ХСН не происходит значительного падения ФОЕ, хотя и
регистрируется снижение ЖЕЛ, вызванное увеличением ОО. У пациентов со стабильной
ХСН в положении лежа общий объем грудной клетки (в отличие от объема воздуха),
больше, чем у здоровых людей. В положении сидя у больных ХСН объем воздуха (после
спокойного выдоха, т.е. на уровне ФОЕ) в грудной клетке на 400 мл меньше, чем у
здоровых, но при этом расширенные полости сердца и лѐгочных сосудов содержат
дополнительно 300-500 мл крови, что (в сочетании с избыточным объемом
интерстициальной жидкости в легких - по крайней мере, 100 мл) уравнивает общий объем
грудной клетки с ее объемом у здоровых людей. Однако в положении лежа (из-за того, что
при ХСН ФОЕ не падает, как это происходит у здоровых людей) общий внутригрудной
объѐм у больного будет, по крайней мере, на 400-600 мл больше. Это приводит к росту
эластического сопротивления грудной клетки и соответствующему увеличению работы
дыхательных мышц. В результате по сравнению со здоровыми людьми работа дыхания у
больных ХСН увеличена в 2,5 раза в положении сидя и в 3 раза - в положении лежа.

ДИФФУЗИОННАЯ СПОСОБНОСТЬ ЛЕГКИХ

Диффузионная способность легких при измерении методом одного вдоха


определяется по формуле: DLCO = КСО × VА, где

КСО - фактор переноса моноксида углерода (CO)

VА - объѐм распределения альвеолярного газа.

Соответственно, снижение DLCO может быть вызвано низким КСО, или низким VА, или
сочетанием этих факторов. DLCO (общая альвеолярнокапиллярная проводимость) может
быть разделена на диффузионную проводимость мембраны (Dm) и диффузионную
проводимость эритроцитов, которая пропорциональна лѐгочному капиллярному объѐму.
ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

В результате метаанализа 12 исследований, включавших 514 пациентов с ХСН III


класса по NYHA, показано, что DLCO в среднем составила 78% от должного значения
(диапазон значений 60-90%); DLCO/VА - 89% от должного значения (82-106%). Большой
разброс средних значений между исследованиями подразумевает широкую
индивидуальную вариабельность, большую, чем для лѐгочных объѐмов. Интересны данные
о том, что при одинаковом уровне ЖЕЛ пациенты с выслушиваемыми хрипами в лѐгких
имеют более низкие показатели DLCO, чем пациенты без хрипов. Существует корреляция
между DLCO и степенью тяжести ХСН по классификации NYHA, а также физической
работоспособностью (Væo2max), тогда корреляции с показателями лѐгочной гемодинамики
(ДЗЛА, ЛСС) слабые.

DLCO и Dm при ХСН (особенно при III-IV классе по NYHA) уменьшены. Снижение
DLCO при ХСН, скорее всего, связано с уменьшением мембранного компонента
диффузионной проводимости (Dm). Dm оказался обратно пропорционален ЛСС и прямо
коррелировал с Væo2max. Как Dm, так и DLCO коррелируют с длительностью существования
ХСН: в течение 4,6 года наблюдения DLCO уменьшилась до 75% по сравнению с
контрольной группой. У 106 пациентов с ХСН, наблюдавшихся в течение 17 мес (17 из них
умерли), снижение Dm и терапия ингибиторами АПФ были единственными достоверными
прогностическими факторами выживаемости.
ПАТОГЕНЕЗ СНИЖЕНИЯ DLCO

Предполагается, что существует связь между капиллярным стрессом и


повреждением/восстановлением альвеолярнокапиллярной мембраны, которое приводит к
понижению Dm. Влияние высокого капиллярного давления на функцию лѐгких может
частично определяться генетическим полиморфизмом АПФ. Существуют представления о
том, что DLCO не "жесткий", а изменчивый показатель. Природа "гибкости"
DLCO окончательно не ясна, но она может быть связана с абсорбцией Na+ из альвеолярно-
капиллярных клеток и интерстициальной ткани в капилляры. Ингибитор АПФ эналаприл
благоприятно действует на этот процесс только у пациентов с ХСН. Так как влияние
эналаприла на DLCOингибируется ацетилсалициловой кислотой, а лозартан (блокатор
ангиотензиновых рецепторов типа 1) не оказывает влияния на DL CO, то эффект эналаприла,
возможно, опосредуется через сосудорасширяющие простагландины (простациклин).

БРОНХИАЛЬНАЯ ОБСТРУКЦИЯ
ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

В случаях острой дисфункции ЛЖ (после инфаркта миокарда) часто встречалась


бронхиальная обструкция (снижение ОФВ1/ФЖЕЛ). У 15 некурящих больных с острой
сердечной недостаточностью ОФВ1/ФЖЕЛ снизилось до 66%, и после лечения повысилось
до 71%. У пациентов с тяжѐлым отѐком лѐгких инспираторное бронхиальное сопротивление
составило 9,1 см вод. ст./л/с снижаясь до 8,7 после лечения. Это повышение
сопротивления, возможно, вызвано падением ФОЕ. Перибронхиальные скопления отѐчной
жидкости не оказывают влияния на бронхиальную проходимость.
ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Общая характеристика изменений ФВД при ХСН скорее рестриктивная (низкая ОЕЛ),
чем обструктивная (пониженное отношение ОФВ1/ЖЕЛ), несмотря на то, что анамнез
курения, конечно, оказывает существенное влияние. ОФВ1/ЖЕЛ обычно составляет около
80%, максимальные объемные скорости на уровне 50 и 75% ФЖЕЛ - около 75% от должных
значений (нормальные по отношению к расчетной ОЕЛ). Респираторное сопротивление у
больных ХСН выше (130%), чем у контрольной группы, но это относительно небольшое
увеличение объясняется снижением ФОЕ. Для интерпретации генеза ортопноэ интересно
увеличение сопротивления, которое происходит при перемене положения тела с сидячего
на лежачее.
БРОНХИАЛЬНАЯ ГИПЕРРЕАКТИВНОСТЬ

Некоторые исследователи сообщают о наличии бронхиальной гиперреактивности


(тест с метахолином) у пациентов с недостаточностью ЛЖ и с митральным стенозом - как у
курящих, так и у некурящих одинаково. Ингаляция β2-агониста на 50% уменьшала падение
ОФВ1, вызванное метахолином. Интересны данные о полном ингибировании вызванной
метахолином бронхоконстрикции при применении α-адренергического агониста и
сосудосуживающего средства метоксамина (авторы предположили, что метахолин
вызывает расширение сосудов слизистой оболочки бронхов и отек, которые и
предупреждает метоксамин). Другие работы не подтвердили наличия бронхиальной
гиперреактивности у пациентов с сердечной недостаточностью.

Антихолинергический препарат ипратропия бромид при острой сердечной недостаточности


до ее лечения вызывает большую бронходилатацию (прирост ОФВ1 на 11%), чем после
интенсивного кардиального лечения (прирост ОФВ1 на 4%). Это подразумевает, что отѐк
дыхательных путей увеличивает холинергический тонус.

ФУНКЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ

Сила инспираторных мышц оценивается по давлению во рту при максимальной


попытке вдоха - максимальное инспираторное давление (MIP). Сила экспираторных мышц
(максимальное экспираторное давление, MEP) измеряется так же, но при максимальной
попытке выдоха.

У пациентов с сердечной недостаточностью в одном из исследований MIP составляло


70 см вод. ст. (72% от должного). Нормальный уровень MIP исключает серьѐзную слабость
дыхательных мышц, но показатели ниже нормальных не доказывают автоматически, что
слабость имеет место. ЖЕЛ используется как суррогатный показатель тяжести сердечной
недостаточности, показано, что статическая респираторная мышечная сила, сначала не
затронутая, убывает при снижении ЖЕЛ.

Meyer et al. показали прогностическую значимость функции дыхательных мышц при


двухлетнем наблюдении за больными с ХСН: MIP был значительно ниже (60% от должного)
у невыживших пациентов, чем у выживших (77% от должного). Комбинация MIP, Væo 2max и
фракции выброса ЛЖ была прогностическим фактором для 1-годичного выживания.

Респираторная мышечная выносливость при ХСН снижена, исходя из пониженной


максимальной вентиляции легких при ФН. У пациентов с ХСН, шедших по беговой дорожке
до тех пор, пока они не останавливались из-за одышки, были зарегистрированы признаки
утомления инспираторных мышц. Последние исследования с использованием пороговой
физической нагрузки показали, что нарушение дыхательного паттерна (тахипноэ с
укороченным временем выдоха) серьѐзно влияет на переносимость физической нагрузки.

У пациентов с ХСН имеются признаки структурных, биохимических и функциональных


отклонений в скелетных мышцах, включая дыхательные мышцы, в частности, атрофия
волокон I типа. Имеются данные, что волокна диафрагмы избыточно сокращены, потому что
имеют метаболические и структурные сдвиги, схожие с теми, которые наблюдаются в
мышцах конечностей после физической нагрузки.

Точные причины мышечной слабости при ХСН до сих пор не ясны. Морфологические
и биохимические отклонения частично обратимы после трансплантации сердца, но
полностью не возвращаются к норме; не наблюдалось увеличения количества капилляров,
но были отмечены улучшения в биохимических показателях мышц. Возможно, дисфункция
ЛЖ и гиподинамия активируют катаболические факторы (ФНО-α, инсулинорезистентность) и
ослабляют анаболические факторы, что приводит к миопатическому состоянию, которое
лишь частично обратимо в результате тренировок. Детренированность может играть
основную роль в развитии слабости мышц конечностей (но не дыхательных мышц), так как
энергичный тренировочный режим может восстановить Væo 2max у человека с пересаженным
сердцем до нормы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У пациентов с сердечными заболеваниями острое повышение ЛВД увеличивает


объем крови в лѐгких, уменьшая лѐгочную растяжимость и умеренно увеличивая
бронхиальное сопротивление. Микрососудистая фильтрация и лимфоотток усиливаются.
Если повышение давления превышает скорость удаления жидкости, развивается
интерстициальный, а затем и альвеолярный отѐк лѐгких. Лѐгочные объѐмы снижаются и
ухудшается газообмен (уменьшаются PаО2 и DLCO). Эти острые состояния (например, после
острого инфаркта миокарда) обратимы.

Хроническое повышение ЛВД вне зависимости от причин ведет к альвеолярному и


сосудистому повреждению с уменьшением объѐмов лѐгких и DLCO, а также лѐгочной
гипертензии. DLCO и Dm улучшаются на 15-20% при лечении ингибиторами АПФ, но не
блокаторами рецепторов ангиотензина. Бронхиальное сопротивление растет незначительно
и медленно. Функция дыхательных мышц ухудшается, и степень этого эффекта зависит от
стадии заболевания.

Происхождение симптомов диспноэ и ортопноэ у пациентов с ХСН не до конца ясно.


Бронхиальное сопротивление растет в положении лежа и грудная клетка избыточно
расширена. Не похоже, что имеются внутрилегочные стимулы для ортопноэ. Рефлексы,
связанные с перерасширением грудной клетки, играют роль в формировании диспноэ и
ортопноэ, но их значимость неизвестна.

Физическая выносливость падает главным образом из-за низкого сердечного


выброса, высокого периферического сосудистого сопротивления и ухудшения состояния
мышц. Утомление дыхательных мышц также может являться причиной для ограничения
физической активности. В основе ухудшения состояния пациентов лежат структурные и
биохимические изменения в мышцах, но эти изменения могут быть уменьшены в процессе
физических тренировок.

PаО2 в покое и при физической активности обычно в пределах нормы, но в смешанной


венозной крови напряжение кислорода и pH ниже, а уровень молочной кислоты выше, чем у
здоровых людей. Дыхание кислородом улучшает физическую силу и выносливость
пациентов.
ГЛАВА 60. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ПОЧЕК
ВВЕДЕНИЕ

В этом разделе описаны некоторые респираторные осложнения болезней органов


пищеварения и почек (при заболеваниях пищевода, кишечника, печени, поджелудочной
железы и почечной недостаточности). Системные васкулиты и болезни почек, вызываемые
антителами, в частности лѐгочнопочечный синдром (синдром Гудпасчера), рассмотрены в
других разделах руководства. Кроме клинических проявлений лѐгочных осложнений,
обсуждаются некоторые вопросы их патофизиологии и лечения.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Особенности эмбриогенеза органов пищеварения и дыхания (из зачатка пищевода


формируется трубочка, дифференцирующаяся в гортань, трахею, зачаток лѐгких)
обеспечивают их тесную анатомическую взаимосвязь на протяжении всей последующей
жизни. Следствием этой связи являются многочисленные врождѐнные аномалии и пороки
развития, например, такие, как пищеводнотрахеальные или пищеводнобронхиальные
свищи. Особую проблему представляет патология органов пищеварения у больных
муковисцидозом и дефицитом α1-антитрипсина.

Спектр приобретѐнных заболеваний желудочнокишечного тракта, которые могут


осложняться поражением бронхо-лѐгочной системы, чрезвычайно широк, начиная от
банальной охриплости вследствие микроаспирации желудочного содержимого до внезапной
смерти от тромбоэмболии лѐгочной артерии во время затрудненного акта дефекации [1].

Внимание исследователей привлекают проблемы аспирационных пневмоний,


метастатического поражения лѐгких при раке пищевода, толстого кишечника и желудка.
Определѐнная сложность связана с диагностикой язвенной болезни у больных ХОБЛ
(гиперкапния стимулирует желудочную секрецию), которая часто протекает бессимптомно и
проявляется внезапным желудочно-кишечным кровотечением [2]. В настоящее время
активно изучаются нервно-рефлекторные связи между пищеводом и дыхательными путями.
Внимание врачей всѐ чаще привлекают тяжѐлые пневмонии, развивающиеся на фоне
иммунодефицита после успешной трансплантации печени и других органов.

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

Под термином "гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь" (ГЭРБ) понимают


клинический симптомокомплекс, возникающий в результате заброса содержимого желудка в
пищевод вне зависимости от того, возникают ли при этом морфологические изменения
дистального отдела пищевода. К развитию ГЭРБ предрасполагают грыжи пищеводного
отверстия диафрагмы, недостаточность кардии, ахалазия пищевода. Проявления ГЭРБ
(изжога, отрыжка и др.) периодически отмечаются у трети общей популяции [3]. Эта
патология издавна ассоциируется с различной патологией лѐгких, начиная от
аспирационной пневмонии до хронических заболеваний, таких, как бронхиты,
бронхоэктатическая болезнь, лѐгочный фиброз, бронхиальная астма и хронический кашель.
ГЭРБ часто отмечается у больных синдромом ночного апноэ. Наиболее тесная
патогенетическая связь выявлена между ГЭРБ и бронхиальной астмой [4,5,6].

В патогенезе респираторных осложнений ГЭРБ имеют значение несколько механизмов.


Наиболее серьѐзные осложнения со стороны лѐгких возникают при массивной аспирации
желудочного содержимого. Это происходит в результате снижения тонуса нижнего
пищеводного сфинктера, увеличения числа его спонтанных расслаблений и нарушения
эзофагеального клиренса. При эндоскопическом обследовании обнаруживаются явления
выраженного эзофагита, пищевод Баррета (тонкокишечная метаплазия слизистой оболочки
пищевода нередко с развитием аденокарциномы). Эти больные страдают повторными
пневмониями, бронхоэктатической болезнью. Особенно высок риск развития пневмонии при
аспирации больших объѐмов (›50 мл) желудочного содержимого с низкими показателями
кислотности. Тяжесть пневмонии при этом обусловлена повреждающим действием соляной
кислоты (синдром Мендельсона), присоединением вторичной бактериальной микрофлоры и
развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Особенно высок риск
развития аспирационной пневмонии среди алкоголиков, а также у больных, находящихся на
ИВЛ и получающих профилактическое лечение блокаторами желудочной секреции [8].

Другой механизм респираторных осложнений связан с явлениями микроаспирации


содержимого верхних отделов пищевода, что приводит к воспалительным изменениям
слизистой оболочки гортани и бронхиального дерева. Это приводит к росту сопротивления
дыхательных путей. Больные могут страдать охриплостью (синдром Cherry-Doner),
хроническим кашлем или трудно контролируемой астмой.

Наконец, третий механизм респираторных нарушений связан с активацией


патологического пищеводно-бронхиального рефлекса. При этом отмечается рост
сопротивления дыхательных путей при раздражении нижних отделов пищевода, например,
соляной кислотой. Этот рефлекс купируется после двусторонней перерезки блуждающих
нервов у собак или при введении атропина [9]. Одним из условий активации этого рефлекса
считается воспаление слизистой оболочки пищевода (эзофагит). Кроме роста
сопротивления дыхательных путей у астматиков при химическом раздражении нижних
отделов пищевода отмечается усиление гиперреактивности бронхов [10].

Лечение больных ГЭРБ и связанных с ней респираторных нарушений направлено на


предотвращение возникновения рефлюкса путѐм общих мероприятий (подъѐм головного
конца кровати во время сна, ограничение приѐма пищи на ночь, нормализация массы тела
и др.). Медикаментозное лечение проводится различными группами препаратов, такими, как
антациды и альгинаты (ранитидин, циметидин, омепразол), прокинетики (домперидон,
цизаприд). Динамика респираторных проявлений оценивается через 3 мес активной
антисекреторной терапии (например, омепразол по 20 мг 2 раза в сутки). При улучшении
состояния больному назначается поддерживающая терапия Н2-блокаторами или
омепразолом в меньших дозировках. К лечению могут быть добавлены и прокинетики [12].
При недостаточном эффекте проводится дополнительное обследование и в случае
подтверждения ГЭРБ с больным обсуждается вопрос о хирургическом вмешательстве
(лапароскопическая фундопликация по Ниссену, гастропексия по Хиллу).

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА

Среди внекишечных проявлений воспалительных заболеваний кишечника частота


развития респираторных осложнений невелика. По данным Rogers и соавт. она составляет
всего 0,4% [13]. Однако с учѐтом бессимптомно протекающих нарушений она, бесспорно,
может оказаться выше. Лѐгочные осложнения чаще встречаются при неспецифическом
язвенном колите, чем при болезни Крона. Они отмечаются в любом возрасте, немного чаще
у женщин. В большинстве случаев сочетаются с другими внекишечными осложнениями,
такими, как артриты, кожные поражения или перикардит. В основном респираторные
нарушения появляются через несколько лет после установления диагноза основного
заболевания, хотя в ряде случаев могут ему предшествовать или развиваться параллельно.
При воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК) были описаны различные формы
лѐгочных осложнений. С наибольшей частотой встречается поражение бронхов [14].
Хронический гнойный бронхит у этой группы больных впервые был описан в 1976 году.
Основным симптомом являлся продуктивный кашель неясного генеза, который у части
больных развивался через несколько лет после тотальной колэктомии [14]. При ВЗК
трахеобронхиальное дерево может поражаться на разных уровнях от трахеи до мелких
бронхов. При бронхоскопии отмечается гиперемия и отѐк слизистой оболочки, часто -
деформация просвета бронхов. Морфологические изменения включают изъязвление
слизистой оболочки, утолщение базальной мембраны, выраженную инфильтрацию
нейтрофилами и плазматическими клетками. Многие авторы подчеркивают сходство
морфологических изменений в слизистых оболочках бронхов и кишечника, что, возможно,
свидетельствует о едином патогенезе их развития. При изучении ФВД чаще выявляются
обструктивные нарушения вентиляции. Возможно развитие гиперреактивности бронхов.
Поражение мелких бронхов может протекать субклинически и выявляться только при
целенаправленном обследовании. Курение, которое у ряда больных по неизвестным
причинам благоприятно влияет на течение язвенного колита, может усугублять поражение
мелких бронхов. Среди причин обструкции верхних дыхательных путей встречаются
псевдотуморозные воспалительные поражения трахеи.

Частота развития интерстициальных поражений лѐгочной ткани при ВЗК значительно ниже,
чем бронхов [14]. Были описаны разные варианты интерстициального поражения лѐгких,
такие, как облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией, саркоидоз,
десквамативный интерстициальный пневмонит, а также синдром эозинофильной
инфильтрации лѐгких. Трактовка этих изменений осложняется тем, что лекарственные
средства, используемые в лечении ВЗК (сульфасалзин, аминосалициловая кислота), могут
вызывать фиброз лѐгочной ткани. В диагностике интерстициальных поражений большую
роль играет изучение диффузионной способности лѐгких (DL CO). При изучении
бронхоальвеолярного лаважа у части больных выявляются признаки лимфоциарного (CD4 +)
альвеолита. Среди других морфологических нарушений отмечают очаги некроза лѐгочной
ткани, признаки поражения плевры и перикарда. Крайне редко у больных ВЗК встречаются
такие осложнения, как колобронхиальные и пищеводнобронхиальные свищи, требующие
оперативного вмешательства. В большинстве случаев при развитии респираторных
осложнений отмечен положительный эффект ГКС (нередко ингаляционных), за
исключением случаев грубых морфологических изменений, таких, как бронхоэктазы. При
тяжѐлой дыхательной недостаточности методом выбора считается трансплантация лѐгких.

Среди других заболеваний кишечника, которые проявляются синдромом


мальабсорбции и частыми осложнениями со стороны лѐгких, следует отметить
нетропическую форму спру (целиакия), болезнь Уиппла и синдром "жѐлтых ногтей" (отѐки,
жѐлтые ногти, гидроторакс).

БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ

Приблизительно 10% больных циррозом печени страдают выпотом в плевральную


полость (гидроторакс) при отсутствии других лѐгочных или сердечных причин. Чаще выпот
является транссудатом, за исключением случаев его инфицирования. Он обнаруживается
преимущественно справа, возможна двусторонняя локализация [15]. У большей части
больных он связан с массивным асцитом. Количество свободной жидкости в плевральной
жидкости обычно невелико. Одним из основных механизмов образования плеврального
выпота является движение перитонеальной жидкости наверх через диафрагмальные
лимфатические сосуды, известную роль могут играть приобретѐнные дефекты диафрагмы и
повышенное портальное давление (высокое давление в v. azygos), гипопротеинемия. Этим
объясняется нецелесообразность плевральной пункции у больных циррозом при отсутствии
дыхательной недостаточности. Ликвидация или уменьшение асцита приводит к
исчезновению плеврального выпота. При вирусном гепатите возможно развитие
изолированного плеврита. В патогенезе дыхательной недостаточности при массивном
плевральном выпоте играют роль внутрилѐгочное шунтирование и вентиляционно-
перфузионные нарушения, которые не всегда обратимы после торакоцентеза [16].
Наиболее частым нарушением функции лѐгких в терминальных стадиях печѐночной
патологии является снижение DLCO, отмечаются также обструктивные и рестриктивные
нарушения вентиляции. Лечение плеврального выпота при патологии печени трудно.
Повторные плевральные пункции дают лишь временный эффект, а длительный дренаж
плевральной полости ведѐт к значительным потерям белка. Более действенным
оказывается наложение трансъяремного внутрипечѐночного портосистемного шунта,
видеоассоциированная торакоскопия с ушиванием дефектов диафрагмы или плевродез.

ПЕЧЁНОЧНО-ЛЁГОЧНЫЙ СИНДРОМ

При хронической патологии печени у больных нередко отмечается умеренная


гипоксемия. В случае тяжѐлой гипоксемии (PaO2‹60 мм рт.ст.) при отсутствии
конкурирующей патологии сердца и лѐгких следует заподозрить развитие у больного
печеночно-лѐгочного синдрома (ПЛС) [17]. Более точно характеризует расстройства
газообмена у печѐночных больных показатель (A-a)PO2. Для ПЛС характерна триада
признаков: тяжѐлое заболевание печени, нарушения оксигенации крови, внутрилѐгочная
вазодилатация [18]. Синдром развивается у больных циррозом печени и другими
заболеваниями, такими, как хронический активный гепатит, портальная гипертензия,
дефицит α1-антитрипсина, синдромом Бадда-Киари и др. В настоящее время интерес к
этому синдрому возрос в связи с тем, что он стал чаще диагностироваться, имеет тяжѐлое
течение и плохо поддаѐтся консервативному лечению. Обнадеживающие результаты были
получены лишь у больных после трансплантации печени. Основной патологической
находкой при этом синдроме является выраженная внутрилѐгочная вазодилатация на
уровне газообменной зоны, открытие артериовенозных шунтов при отсутствии других
изменений лѐгочной паренхимы. Инъекция радиактивного криптона в сосуды селезѐнки
выявила существование портолѐгочных анастомозов.

Патогенез этих нарушений до конца не ясен. Предполагается, в основе их развития


лежат нарушения метаболизма, продукции или инактивации вазодилатирующих веществ,
например, таких, как глюкагон или простациклин, эндотелин-1 или ФНО-α. Большого
внимания заслуживает роль окиси азота (NO) в патогенезе печѐночно-лѐгочного синдрома.
Концентрация NO в выдыхаемом воздухе тесно коррелирует со стадией цирроза печени по
Child-Pugh (Чайлд-Пью).

При развитии ПЛС у больных отмечается цианоз, "барабанные палочки", одышка,


платипноэ. Обращают на себя внимание признаки хронического поражения печени, такие
как портальная гипертензия, "сосудистые звѐздочки". Чем тяжелее цирроз печени
(печѐночная недостаточность), тем больше выражены явления ПЛС у больного. Редкими
проявлениями ПЛС могут быть кровохаркание и парадоксальные эмболии. Возможно
сочетание ПЛС с другой патологией лѐгких, в частности ХОБЛ, БА.

Диагностика ПЛС основывается на следующих критериях: наличие хронического


заболевания печени; неизменѐнная рентгенограмма грудной клетки; нарушения
газообмена, в частности повышение (А-а)РO2 (более 15 мм рт.ст.) с развитием или без
гипоксемии (РаO2 менее 80 мм рт.ст.); положительные результаты контрастной
эхокардиографии или перфузионного сканирования лѐгких. У больных могут отмечаться
снижение DLCO и ортодеоксия (снижение РаO2 в положении сидя), гиперкинетический тип
кровообращения (высокий сердечный выброс, низкое артериальное давление), нормальное
давление в лѐгочной артерии.

Развитие ПЛС считается одним из отрицательных прогностических факторов у


больных циррозом печени. У больных без пересадки печени средняя продолжительность
жизни составила 41 мес со дня постановки диагноза. В лечении этого синдрома пытались
использовать различные лекарственные средства, однако без должного эффекта. С целью
поддержания вазоконстрикторного тонуса лѐгочных сосудов применялись алмитрин,
циклофосфамид, индометацин, длительная кислородотерапия, метиленовый синий,
пропранолол, простагландин, соматостатин. Другие подходы, такие, как эмболизация
лѐгочных сосудов (артериовенозных шунтов), портальная декомпрессия, плазмаферез,
также не доказали своей эффективности. Единственный обнадеживающий метод лечения
связан с проведением ортотопической трансплантации печени [23]. В этом случае молодой
возраст больных, а также значительный прирост PaO2 при дыхании 100% кислородом и
умеренная (›50 мм рт.ст.) гипоксемия являются предикторами хорошего прогноза после
пересадки печени.

ПОРТАЛЬНО-ЛЁГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

F.A. Mantz, E. Craige (1951) впервые описали больного с сочетанием лѐгочной и


портальной гипертензий. Напомним, что под ЛГ понимают повышение среднего давления в
лѐгочной артерии свыше 25 мм рт.ст. в покое или свыше 30 мм рт.ст. при физической
нагрузке при давлении заклинивания менее 15 мм рт.ст., а под ПГ понимают повышение
давления в воротной вене выше 13 мм рт.ст. (норма 3-13 мм рт.ст.). Частота развития
сочетанной патологии, по данным центров по пересадке печени, достигает при тяжѐлых
заболеваниях печени 3,1-4,7% [24]. Портальная гипертензия обычно на несколько лет
опережает развитие лѐгочной гипертензии.

Повышение давления в лѐгочной артерии может быть обусловлено несколькими


механизмами. Вопервых, оно может быть обусловлено гиперкинетическим типом
кровообращения при патологии печени, в частности, при ПЛС. Вовторых, оно может
повышаться при левожелудочковой недостаточности. Этот механизм наблюдается у
больных алкогольным циррозом печени или сочетанной печѐночно-почечной
недостаточностью. Наконец, третий механизм напоминает таковой при ПЛГ, в частности у
больных отмечаются аналогичные морфологические изменения сосудов малого круга
кровообращения (гипертрофия медии, концентрический фиброз интимы, плексиформные
поражения мелких артерий, вторичные тромбозы). Сходные морфологические признаки ПЛГ
и ПЛС указывают на общность патогенеза этих состояний [25]. Считается, что развитие ЛГ
обусловлено нарушением метаболизма в печени таких метаболически активных веществ,
как тромбоксаны, серотонин, брадикинин, нейропептид Y. Наиболее признанной теорией
патогенеза остается гипотеза лѐгочной эндотелиальной дисфункции, при которой, в
частности, нарушается продукция мощного эндогенного вазодилататора NO.

Наиболее частым симптомом при ПЛГ является одышка при физической нагрузке.
Могут отмечаться боли в грудной клетке, синкопе, кровохаркание.

Рентгенологически выявляется расширение тени сердца и лѐгочной артерии.


Скорости воздушных потоков и лѐгочные объѐмы не изменяются, отмечается снижение
показателей DLCO, PаO2, (А-а)РO2. По сравнению с больными первичной ЛГ у больных ПЛГ
отмечается меньшая степень повышения давления в лѐгочной артерии, а сердечный индекс
и оксигенация смешанной венозной крови чаще оказываются выше [26]. При контрастной
эхокардиографии патологии не находят. Данные традиционной эхокардиографии,
свидетельствующие о лѐгочной гипертензии (трикуспидальная регургитация,
недостаточность клапана лѐгочной артерии, парадоксальное движение перегородки,
гипертрофия и дилатация правого желудочка и др.), у больных циррозом печени позволяют
заподозрить ПЛГ. Диагноз чаще подтверждается при проведении зондирования правых
камер сердца. Биопсия лѐгкого не рекомендуется из-за высокого риска кровотечения. При
необходимости пересадки печени важна своевременная диагностика ПЛГ. Повышение
давления в правом желудочке более 50 мм рт.ст., по данным допплеровского исследования,
является показанием для зондирования камер сердца [24].

Как и всем больным ЛГ, больным ПЛГ показано проведение теста с вазодилататорами
(нифедипин, NO, простациклин) для решения вопроса об обратимости ЛГ. При 20%
снижении давления в лѐгочной артерии и сосудистого лѐгочного сопротивления говорят о
реактивной форме ЛГ. Этой группе больных назначается длительное лечение
вазодилататорами, например, такими, как ингаляционные аналоги простациклина
(илопрост) и др. При трансплантации печени были получены неоднозначные результаты,
которые не позволяют рекомендовать этот метод к широкому использованию у этой группы
больных.

ПЕРВИЧНЫЙ БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Первичный билиарный цирроз печени (ПБЦ) рассматривается как аутоиммунное


заболевание, характеризующееся хроническим течением с развитием холестаза
вследствие гранулематозного и деструктивного поражения внутрипечѐночных жѐлчных
протоков. При выраженном поражении у больных отмечаются признаки холестаза, цирроза
и печѐночной недостаточности. Аутоиммунный характер процесса подтверждается
снижением функции Т-супрессоров, гипергаммаглобулинемией, обнаружением в 95%
случаев антимитохондриальных антител (АМА). ПБЦ часто сочетается с системными
заболеваниями соединительной ткани, такими, как сухой синдром (синдром Шегрена) или
склеродермия (CREST-синдром) [27]. При ПБЦ были описаны поражения интерстиции
лѐгких (интерстициальный лимфоцитарный пневмонит, фиброзирующий альвеолит),
лѐгочный гранулематоз близкий к саркоидозу, повышение содержания CD4+-лимфоцитов в
бронхоальвеолярном лаваже, множественные бронхоэктазы. Отмечается, что изменения со
стороны лѐгких могут предшествовать печѐночной патологии [28]. У больных могут
развиваться деформации грудной клетки вследствие нарушения всасывания
жирорастворимого витамина D3. Многие клинические проявления бывают обусловлены
сопутствующими заболеваниями соединительной ткани. Наиболее важным
функциональным параметром при этом является снижение DLCO. Как и в случае других
хронических заболеваний печени, у больных возможно развитие ПЛС.

ХРОНИЧЕСКИЙ АКТИВНЫЙ ГЕПАТИТ

Хронический активный гепатит (ХАГ) - часто встречающееся заболевание печени,


которое характеризуется диффузным воспалением паренхимы печени с развитием
некрозов гепатоцитов. Оно может быть вызвано вирусным поражением печени (чаще
гепатит С), аутоиммунными нарушениями, приѐмом некоторых лекарств. В редких случаях
течение болезни может осложняться развитием лѐгочного фиброза или лимфоидной
интерстициальной пневмонии [29]. ХАГ со временем трансформируется в цирроз печени с
развитием печѐночной недостаточности и ПЛС.

СКЛЕРОЗИРУЮЩИЙ ХОЛАНГИТ

Склерозирующий холангит (СХ) - редкое заболевание, характеризующееся


хроническим воспалением внутри- и внепечѐночных жѐлчных протоков. В ряде случаев
отмечается связь СХ с воспалительными обструктивными заболеваниями лѐгких, однако
чѐтко она не доказана, поскольку язвенный колит, часто лежащий в основе развития СХ,
имеет сходные респираторные осложнения [30].

ДЕФИЦИТ Α1-АНТИТРИПСИНА

Открытие факта, что у некоторых больных ХОБЛ снижено содержание в крови α 1-


антитрипсина, привело к созданию современной протеазноантипротеазной теории
патогенеза эмфиземы лѐгких. Это наследственное заболевание чаще сочетается с
гомозиготным PiZZ фенотипом. У предрасположенных новорождѐнных отмечаются
гепатомегалия, спленомегалия и холестаз. У 15% из них в последующем развивается
цирроз печени, предположительно вследствие токсического воздействия мутантного α 1-
антитрипсина, накапливающегося в эндоплазматическом ретикулуме гепатоцитов [31].
Возможен и вирусный генез поражения печени. ПЛС был описан как возможное осложнение
этой формы цирроза печени. Однако наиболее часто у больных развивается ХОБЛ с
формированием панацинарной эмфиземы и бронхоэктазов.
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ

Лѐгочные инфекции развиваются у 25% больных после перенесѐнной трансплантации


печени. Среди возбудителей наиболее часто обнаруживаются грамотрицательные
бактерии, цитомегаловирусы, грибы типов Candida и Aspergillus, Pneumocystis carini. Одним
из возбудителей интерстициальной пневмонии у этой группы больных является вирус
простого герпеса 1 типа (HSV-1). Из неинфекционных осложнений ортотопической
трансплантации печени следует отметить ателектаз лѐгкого, плевральный выпот, ОРДС,
лѐгочные кальцинаты, послеоперационный паралич купола диафрагмы.

ПАНКРЕАТИТ

При остром панкреатите (ОП) респираторные осложнения возникают достаточно


часто, сопровождаясь высокой летальностью [32]. Наибольшее прогностическое значение
среди респираторных осложнений имеет ОДН (PaO2‹60 мм рт.ст.). Другим
распространѐнным осложнением является плевральный выпот (ПВ). Реже при ОП
встречаются лѐгочные инфильтраты, базальные ателектазы с подъѐмом купола
диафрагмы, а также утолщения плевры.

При ОП нарушения газообмена могут варьировать от лѐгкой гипоксемии до развития


острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Артериальная гипоксемия
(PaO2‹80 мм рт.ст.) при отсутствии изменений на рентгенограмме отмечается часто в
начальных фазах острого панкреатита. В одном из исследований гипоксемия в первые 48 ч
была отмечена у 69% больных острым панкреатитом [33]. Хотя клинических проявлений
гипоксемии может и не быть, важно не пропустить это осложнение, поскольку у этих
больных высока вероятность развития тяжѐлой ДН в последующем. Исследования
показывают, что клинические симптомы ОДН при остром панкреатите развились у 67%
больных с начальной гипоксемией, причем 39% из них впоследствии умерло [34]. В связи с
этим рекомендуется периодически исследовать газы крови у больных ОП в первые 3 сут от
начала заболевания, а при выявлении гипоксемии показано проведение кислородотерапии
с целью поддержания значений РаО2 выше 70 мм рт.ст.

Механизмы развития гипоксемии при ОП неизвестны. Предполагается роль


шунтирования крови справа-налево. У больных отсутствовали изменения воздушных
потоков, лѐгочных объѐмов и ѐмкостей, что опровергает мнение о наличии плохо
вентилируемых зон в базальных отделах лѐгких при болевом синдроме. Высказывается
предположение о роли повышенной проницаемости лѐгочных сосудов, как это отмечается
при ОРДС. Было отмечено снижение DLCO во время приступа острого панкреатита
вследствие повышения проницаемости лѐгочных капилляров под влиянием факторов,
выделяющихся из повреждѐнной железы. Кроме того, при ОП происходит уменьшение
сродства гемоглобина к кислороду под влиянием накапливающихся в крови жирных кислот.
Приблизительно у 15% больных ОП развивается ОРДС, летальность при котором высока и
достигает 75%, особенно при геморрагическом панкреатите [34]. Респираторные симптомы
ОРДС появляются, как правило, на 2-7 сут от начала заболевания. На рентгенограмме
отмечаются признаки полнокровия лѐгких с последующим формированием прикорневых
двусторонних лѐгочных инфильтратов. Отмечается выраженная гипоксемия, гипокапния.
Морфологические изменения напоминают признаки ОРДС другой этиологии. Генез
повреждения лѐгких при ОП не изучен. Возможно, оно является следствием прямого
токсического влияния панкреатических веществ или опосредовано действием
воспалительных медиаторов [35].

Лечение ОРДС в этом случае симптоматическое и не отличается от лечения других форм


ОРДС. Из консервативных мероприятий при лечении ОП следует отметить подавление
секреторной функции поджелудочной железы путѐм назначения диеты, парентерального
питания, назогастральной аспирации, блокаторов желудочной секреции (Н2-блокаторы).
Польза от ингибиторов протеаз сомнительна. У животных применение апротинина
оказывало протективное действие, однако у людей не снижало смертности от панкреатита
[36]. Получены первые данные о благоприятном влиянии на исход ОП, осложнѐнного ОРДС,
блокатора экзокринной функции поджелудочной железы соматостатина или его аналога
октреотида [37]. Эффективным оказался дренаж грудного лимфатического протока. Другие
подходы к лечению ОП направлены на предотвращение некроза поджелудочной железы
(инфузионная терапия) и предупреждение инфицирования при развитии некроза
(применение антибиотиков).

Плевральный выпот (ПВ) отмечается как при остром, так и при хроническом
панкреатите. При остром панкреатите он обнаруживается почти в 20% случаев [38]. Выпот
чаще небольшой, локализуется преимущественно слева. Возможны различные механизмы
его развития:

∨ повышение проницаемости лимфатических сосудов;

∨ блокада лимфатических сосудов богатым ферментами поджелудочной железы


плевральным экссудатом (белковые пробки);

∨ повышение проницаемости капилляров диафрагмы вследствие воспаления близко


расположенной поджелудочной железы.

У больных ОП и ПВ отмечаются в основном абдоминальные жалобы (боли в животе,


тошнота и рвота); респираторные симптомы (плевральные боли, одышка) отмечаются лишь
у части больных. На связь плеврального выпота с ОП указывает высокое содержание
амилазы в плевральной жидкости, которое превышает содержание амилазы в плазме
крови. Плевральный выпот чаще является экссудатом геморрагическим с высоким
содержанием белка и ЛДГ. Среди клеточного состава преобладают полиморфноядерные
лейкоциты. Плевральный выпот при ОП обычно разрешается самостоятельно при
уменьшении воспаления в поджелудочной железе, поэтому если после эпизода острого
панкреатита выпот в плевральной полости не разрешается в течение 2 нед, следует
исключать образование панкреатического абсцесса или псевдокисты с прорывом в
плевральную полость.

Хронический плевральный выпот отмечается при хроническом рецидивирующем


панкреатите и образовании псевдокист. У больных часто выявляется анамнез алкоголизма.
Хронические выпоты более массивные, быстро рецидивируют после торакоцентеза.
Наиболее вероятным механизмом развития хронического плеврального выпота является
прямое сообщение (свищ) кисты поджелудочной железы и плевральной полости. При
хроническом панкреатите панкреатический проток может разрываться вследствие высокого
внутреннего давления, при этом секрет железы поступает в забрюшинное пространство, а
оттуда - в средостение и плевральную полость. Иногда формируется прямое сообщение
между псевдокистой и плевральной полостью через купол диафрагмы. При хроническом
выпоте больные обычно предъявляют жалобы на боли в грудной клетке и одышку. При этом
абдоминальные жалобы могут отсутствовать, поскольку содержимое псевдокисты
дренируется в плевральную полость [39].

Диагноз хронического панкреатогенного плеврального выпота должен быть


заподозрен у хронически больного пациента с массивным выпотом и указаниями на
заболевания поджелудочной железы или алкоголизм в анамнезе. Диагноз подтверждается
обнаружением высокого содержания амилазы в плевральной жидкости. УЗИ и КТ органов
грудной клетки и живота позволяют обнаружить псевдокисту, а в ряде случаев и панкреато-
плевральный свищ. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
предоставляет дополнительную информацию о структуре протоков, пассаже контраста в
брюшную полость и др. Этим больным показано парентеральное питание, назогастральная
аспирация и повторные торакоцентезы. Подавление панкреатической секреции с помощью
октреотида способствует закрытию внутренних свищей. При неудаче консервативного
лечения больному показана операция.

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Хронические заболевания почек часто осложняются дыхательными расстройствами.


При ХПН чаще всего встречаются отѐк лѐгких, плеврит, лѐгочные кальцинаты и синдром
ночного апноэ. Гемодиализ также приводит к нарушениям лѐгочного газообмена.
Системные васкулиты и заболевания почек, вызываемые аутоантителами (синдром
Гудпасчера), рассматриваются в других разделах.

ОТЁК ЛЁГКИХ

Отѐк лѐгких часто развивается у больных острой и хронической почечной


недостаточностью. Этому способствуют многие факторы: гипергидратация,
левожелудочковая недостаточность, гипоальбуминемия, повышенная микрососудистая
проницаемость. Преобладающее значение того или иного фактора в развитии отѐка лѐгких
постоянно обсуждается в литературе. На аутопсии в лѐгких находят богатую белком
жидкость, гиалиновые мембраны, альвеолярные геморрагии, указывающие на роль
повышенной проницаемости для белка в генезе отѐка лѐгких [40]. Подтверждается эта
гипотеза обнаружением высокого содержания белка в отѐчной жидкости при проведении
трахеобронхиальной аспирации у живых лиц. Более того, отѐк лѐгких часто развивается у
больных без признаков задержки жидкости и с нормальными показателями центральной
гемодинамики. Вместе с тем радиоизотопные исследования свидетельствуют об отсутствии
избыточного накопления меченого белка (трансферрина) в альвеолярной жидкости у
больных почечной недостаточностью и отѐком лѐгких. Скорость накопления белка у
больных ХПН была сравнима с таковой у больных кардиогенным отѐком лѐгких и
значительно ниже, чем у больных ОРДС. Эти данные говорят против ведущей роли
повышенной сосудистой проницаемости для белка в генезе отѐка лѐгких при почечной
недостаточности [41]. Сердечная недостаточность играет важную роль в генезе отѐка
лѐгких при почечной недостаточности. Поражение сердца часто встречается у больных
почечной недостаточностью, что усугубляется сопутствующими артериальной
гипертензией, сахарным диабетом, анемией, артериовенозными фистулами, ишемической
болезнью сердца. Дисфункция левого желудочка подвергается обратному развитию после
успешного диализа или трансплантации почек, что позволяет говорить о специфической
для больных ХПН "уремической кардиомиопатии". Задержка жидкости в лѐгких при ХПН
может приводить к уменьшению лѐгочных объѐмов и скорости воздушных потоков, причѐм
эти показатели нормализуются после гемодиализа. В отличие от больных с дисфункцией
левого желудочка отѐк лѐгких у больных ХПН не приводит к повышению бронхиальной
гиперреактивности. С клинических позиций отѐк лѐгких при почечной недостаточности
обусловлен задержкой жидкости и дисфункцией левого желудочка. Основное лечение
должно быть направлено на удаление избытка жидкости с помощью гемодиализа.

ПЛЕВРИТ

У 20-40% больных, умерших от ХПН, на вскрытии находят фибринозный плеврит [40].


Клинически такой плеврит может проявляться болью в грудной клетке, шумом трения
плевры, плевральным выпотом и фиброзом плевры.

Плевральный выпот находят у 3% больных ХПН [42]. Между развитием плеврального


выпота и степенью уремии, а также адекватностью гемодиализа связи не обнаруживается.
Жалоб у больных может не быть, в ряде случаев отмечаются лихорадка, боли в грудной
клетке, кашель и одышка. Плевральный выпот чаще является односторонним, нередко
массивным, а по своему характеру - экссудатом с геморрагическим компонентом. В
клеточном составе преобладают лимфоциты. При биопсии плевры обнаруживается
фибринозный плеврит. Патогенез поражения плевры при почечной недостаточности неясен,
но чаще его связывают с задержкой в организме уремических токсинов и их выведением
через серозные оболочки.

На фоне диализа выпот в плевральной полости постепенно исчезает. У 25% больных


он может сохраняться и даже прогрессировать. При развитии фиброза плевры развиваются
рестриктивные нарушения вентиляции, при значительной выраженности которых показано
хирургическое лечение.

ЛЁГОЧНЫЕ КАЛЬЦИНАТЫ

Кальцинаты нередко осложняют течение ХПН и могут поражать многие внутренние


органы, в том числе и лѐгкие [43]. Они редко обнаруживаются при рентгенографии органов
грудной клетки и являются бессимптомными. Иногда в лѐгких обнаруживаются диффузные
или локализованные инфильтраты, состоящие из узелков диаметром менее 2 мм. В отличие
от воспалительных инфильтратов они являются стабильными. При исследовании ФВД
выявляется рестриктивный тип нарушения вентиляции, снижение DLCO. Патогенез этих
нарушений не известен. Возможно, что в условиях повышенного содержания кальция и
фосфора в крови создаются условия для их депонирования в мягких тканях. Возраст
пациента, диагноз заболевания почек, гемодиализ не влияют на частоту развития этого
осложнения. Диагноз подтверждается при сканировании лѐгких с изотопами дифосфонат-
технеция-99m. Подходы к лечению не разработаны. Больному предлагается ограничить
приѐм кальция с пищей, назначаются препараты витамина D3 с целью ограничения
продукции паратгормона.

СИНДРОМ НОЧНОГО АПНОЭ

Расстройства сна часто отмечаются у больных ХПН, в том числе и находящихся на


гемодиализе [44]. Этот синдром проявлялся эпизодами остановки дыхания во время сна
центрального или обструктивного генеза. Были предложены разные гипотезы,
объясняющие высокую частоту развития ночного апноэ у больных почечной
недостаточностью: отѐк слизистой оболочки бронхов, эффект уремических токсинов на
ЦНС, развитие метаболического ацидоза и низкий РаСО2, влияние водородных ионов на
дыхательный центр в условиях ацидоза и др. Успешные гемодиализ и пересадка почек
редуцируют проявления этого синдрома. Неинвазивная лѐгочная вентиляция с
положительным давлением на выдохе уменьшает дневные проявления этого синдрома.

ДИАЛИЗНАЯ ГИПОКСЕМИЯ

Во время гемодиализа у большинства пациентов снижается РаО 2. Показатель


РаО2 снижается через несколько минут после начала диализа на 10-15 мм рт.ст., достигая
минимума на 30−-60 мин и оставаясь на этом уровне в течение всей процедуры [45].
Выраженность гипоксемии зависит от типа диализной мембраны и химического состава
буферного раствора. Снижение РаО2 объясняется несколькими механизмами: смещением
кривой диссоциации оксигемоглобина при повышении рН в ходе диализа; снижением
активности "дыхательного центра" в условиях алкалоза; нарушением диффузии кислорода;
вентиляционно-перфузионными нарушениями вследствие секвестрации и стаза лейкоцитов
в сосудах лѐгких; развитием гиповентиляции вследствие удаления СO2 с диализным
раствором.

Для уменьшения степени развития гипоксемии, особенно у лиц с сопутствующей


сердечно-сосудистой патологией, рекомендуется для диализа использовать целлюлозные
или полиакрилонитриловые фильтры и бикарбонатный буфер. При значительном снижении
РаО2показана кислородотерапия.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При заболеваниях органов пищеварения и почек нередко развиваются респираторные


осложнения. В данном разделе представлены лѐгочные осложнения заболеваний
пищевода, кишечника, печени и поджелудочной железы. В тяжѐлых случаях осложнения,
особенно такие из них, как аспирационная пневмония и ОРДС, в значительной мере
определяют уровень летальности. Знакомство с клиническими проявлениями лѐгочных
осложнений и их патогенезом позволяет своевременно проводить корригирующую терапию.
ГЛАВА 61. ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Больные гематологическими заболеваниями вследствие снижения иммунитета уязвимы для


инфекционных и токсических лекарственных воздействий, чему способствует большая
суммарная поверхность альвеол. Лѐгочные осложнения очень часто сопровождают
заболевания системы крови и могут быть как проявлением самой болезни, так и
осложнением терапии. Проведение химиотерапии при злокачественных заболеваниях
системы крови - агрессивное воздействие в первую очередь на систему клеточного
иммунитета; и нейтропения и лимфопения выступают основными факторами риска
инфекций у этих больных. Например, пневмонии осложняют этапы индукции и
консолидации ремиссии острых лейкозов, характеризующиеся длительными
нейтропениями, в 40-60% случаев. Существует ряд гематологических заболеваний, для
которых характерны инфекционные осложнения (табл. 61-1).

Таблица 61-1. Факторы, предрасполагающие к инфекционным осложнениям у


больных заболеваниями системы крови

Заболевание Факторы, предрасполагающие к инфекции


Острые лейкозыЗлокачественныеНейтропения; высокодозная химиотерапия и трансплантация
лимфомыЛимфогранулематоз гемопоэтических клеток, вызывающие повреждения клеток
альвеол и эндотелия; лимфопения
Волосатоклеточный лейкоз Нейтропения
Хронический лимфолейкоз Гипогаммаглобулинемия
Хронический миелолейкоз Нейтропения, обусловленная химиотерапией
Множественная миелома Гипогаммаглобулинемия, нейтропения и лимфопения,
обусловленные химиотерапией
Миелодиспластический синдром Нейтропения
Апластическая анемия Нейтропения; нарушенный T-клеточный иммунитет,
обусловленный проведѐнной иммуносупрессивной терапией
(антитимоцитарный глобулин, циклоспорин А)
Пароксизмальная ночнаяДефицит Fcγ-рецептора на мембране нейтрофилов
гемоглобинурия
Серповидноклеточная анемия Нейтропения с апластическими кризами; инфаркты (как
место вероятных инфекционных очагов)
Нейтропенией, предрасполагающей к инфекциям, считают уменьшение числа нейтрофилов
крови ниже 500,0×109/л. Снижение числа нейтрофилов ниже 100,0×109/л указывает на
глубокую нейтропению, когда возрастает риск грибковых инфекций. Следует отметить, что
применение колониестимулирующих факторов с целью коррекции нейтропении вызывает
ограничение подвижности гранулоцитов и нарушает их миграцию и обусловленный
бактериями хемотаксис. Кроме того, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор
способен истощать пул миелоидных предшественников, что может усугубить нейтропению
после повторных курсов химиотерапии. T-лимфоциты участвуют в активации макрофагов,
поэтому в условиях лимфопении, также сопровождающей химиотерапию, резко возрастает
риск оппортунистических инфекций. Иммуноглобулины и комплемент осуществляют
опсонизацию и лизис бактерий. В связи с этим дефицит иммуноглобулинов, например, у
больных хроническим лимфолейкозом, делает их восприимчивыми преимущественно к
бактериальным инфекциям. У лиц, перенѐсших спленэктомию, также существует
повышенный риск бактериальных инфекций. Селезѐнка участвует в регуляции
альтернативного пути активации комплемента, и после спленэктомии могут наблюдаться
снижение концентраций иммуноглобулинов и пропердина. Селезѐнка также удаляет
микроорганизмы, которые имеют капсулу и плохо опсонизируются, например пневмококки,
поэтому наиболее часто после спленэктомии развивается пневмококковая инфекция.
Инфекционные события наблюдаются у 7% больных гематологическими заболеваниями,
перенѐсших удаление селезенки [37].

ПНЕВМОНИИ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Наиболее высокий риск развития пневмонии отмечают у больных со


злокачественными заболеваниями системы крови. Более чем у 50% больных, которым
проводят высокодозные, приводящие к длительной миелосупрессии виды химиотерапии,
развиваются пневмонии.

У больных с нейтропенией выделяют следующие факторы риска развития пневмоний:


нарушение нормальной микрофлоры, повреждение слизистой оболочки дыхательных путей
лучевым или лекарственным воздействием, аспирация (у больных, получающих препараты,
вызывающие нарушение сознания), микроаспирация во время рвоты.

ЭТИОЛОГИЯ

Пневмонии у больных гематологическими заболеваниями бывают вызваны


различными возбудителями (табл. 61-2).

Таблица 61-2. Основные возбудители пневмоний у больных гематологическими


заболеваниями

Дефект иммунитета Возбудитель


Нейтропения Энтеральные грамотрицательные бактерииАнаэробы

Streptococcus, StaphylococcusДрожжевые грибы, в


основномCandidaПлесневые грибы, в основном Aspergillus
Нарушение T-клеточногоLegionella, Nocardia
иммунитета
Salmonella spp.

Mycobacterium tuberculosis и атипичные микобактерии, а также


диссеминация туберкулѐзного процесса после вакцинирования (БЦЖ)

Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis

Candida spp.

Pneumocystis carinii

Toxoplasma gondiiЦитомегаловирус, вирус простого герпеса


Гипогаммаглобулинемия Str. pneumoniae, S. aureus

Haemophilus influenzae, Neisseria spp.

Enterovirus spp.
Патология комплемента Str. pneumoniae, Staphylococcus spp.

Haemophilus influenzae, Neisseria spp.

Mulinde и Joshi у больных с нейтропенией после химиотерапии и трансплантации


костного мозга выделяют определѐнные сочетания видов лѐгочных инфильтратов и их
этиологии.
У больных с локализованными инфильтратами в начале периода нейтропении, когда
преобладают бактериальные инфекции, основными возбудителями
выступают Klebsiella spp., другиеEnterobacteriaceae и Pseudomonas аeruginosa. S. aureus в
качестве возбудителя пневмоний на данном этапе наблюдается в 20% случаев.
Рефрактерные к эмпирической антибиотикотерапии пневмонии вызывают либо
резистентные штаммы Enterobacteriaceae, Pseudomonas
аeruginosa иStenotrophomonas maltophilia, либо Pneumocystis
carinii, Legionella spp., Nocardia asteroides, а также грибковые
инфекции Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Candida spp., Aspergillus spp.,M
ycobacterium tuberculosis и атипичные микобактерии, цитомегаловирус и вирус простого
герпеса.

Локальные лѐгочные инфильтраты, возникающие после 7 дня эмпирической


антибиотикотерапии, часто обусловлены инвазивными грибковыми процессами (в
основном Aspergillus spp. и режеCandida spp.). Другие виды грибов, хотя и встречаются
редко, также могут вызывать на этом этапе развитие локализованного лѐгочного
инфильтрата (Trichosporon beigelii, Fusarium spp., Zygomycetes). У больных с диффузными
инфильтратами более вероятной причиной выступают неинфекционные факторы.
Инфекциями, вызывающими диффузные инфильтраты могут быть Pneumocystis
carinii,Legionella spp., Mycoplasma pneumoniae и цитомегаловирус. Редкими, но
возможными инфекциями выступают Streptococcus mitis, атипичные микобактерии,
вирус Varicella-zoster, вирус простого герпеса, вирус гриппа A, респираторный
синцитиальный вирус [25].

Большое исследование пневмоний у больных острыми лейкозами проведено в


клинике Миланского университета. Из 458 больных у 109 наблюдались пневмонии на этапе
терапии индукции ремиссии. Возраст больных (медиана возраста больных с пневмониями
составила 56 лет, а без пневмонии - 46 лет) и общее число бластных клеток в крови и
костном мозге (медиана числа бластных клеток у больных с пневмониями 36%, без
пневмоний - 24%) имели корреляцию с вероятностью развития пневмонии. Больные острым
миелоидным лейкозом имеют наибольшую продолжительность нейтропении вследствие
более агрессивной терапии, возможно поэтому диагноз острого миелоидного лейкоза был
также фактором риска. Большинство пневмоний было вызвано энтеральными
грамотрицательными аэробными бактериями и стафилококками; грибковые пневмонии,
преимущественно аспергиллѐзные, были у 7 больных. Летальность у больных с
пневмониями была высокой и составила 28%. Достижение ремиссии и наличие одного
ограниченного инфильтрата в одном лѐгком коррелировало с хорошим прогнозом течения
пневмонии [28].

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Бактериальные пневмонии чаще диагностируют у больных после трансплантации


гемопоэтических стволовых клеток в нейтропеническую фазу (первый месяц).
Грамотрицательные бактерии, вызывающие пневмонию, в
частности Pseudomonas аeruginosa и Klebsiella pneumoniae, на раннем этапе нейтропении
преобладают. Str. pneumoniae служит этиологическим агентом в более поздних пневмониях.
Симптомы в виде лихорадки, кашля, прогрессирующего диспноэ наблюдают у 90% больных.
Рентгенологические данные при бактериальных пневмониях могут отсутствовать в 30-50%
случаев. На компьютерных томограммах выявляют фокальные уплотнения, типично
сегментарное или долевое распределение. Если бактериальное повреждение происходит
на уровне бронхиол, то изменения образуют ветвящиеся структуры, которые образно были
названы "почками на дереве".
Дифференцировать такие пневмонии от вызванных оппортунистическими
инфекциями нельзя, однако двусторонняя манифестация, диффузные изменения для
бактериальной пневмонии не характерны [11, 18].

Легочный аспергиллѐз развивается при нейтропении у больных злокачественными


заболеваниями системы крови и реципиентов аллогенного и аутогенного трансплантатов в
фазу нейтропении и в период хронической реакции "трансплантат против хозяина";
заболевание диагностируют в 10-15% случаев. Основные виды патогенных аспергилл -
Aspergillus fumigatus иAspergillus flavus.

Аспергиллѐзные гифы проникают в мелкие и средние артериолы и приводят к их


окклюзии, что приводит к образованию некротического узла, по периферии которого
формируется зона кровоизлияний, которая видна на компьютерной томограмме в виде
нежного затемнения (так называемого матового стекла) вокруг консолидированного очага
некроза - такая картина названа "симптомом ореола". В период восстановления
миелоидного ростка, когда формируется полость с находящимся в ней некротическим
секвестром, на рентгенограмме образуется полоска просветления (воздух) вокруг
секвестра, что описывают как "феномен серпа". Картина, к сожалению, не патогномонична
для аспергиллѐза. В клинической картине аспергиллѐза часто отмечают кровохарканье,
отражающее тенденцию к инвазии в кровеносные сосуды. Вероятность выделить
микроорганизмы из респираторного тракта с помощью бронхоальвеолярного лаважа
составляет 35-57%. В случае периферически расположенных очагов использование
бронхоальвеолярного лаважа, как правило, не информативно. Выявление галактоманнана и
ДНК из промывной жидкости бронхоальвеолярного лаважа свидетельствует о вероятном
аспергиллѐзе.

При назначении амфотерицина B смертность от инвазивного аспергиллѐза составляет 50-


60%. Использование вориконазола позволило снизить летальность до 30% в течение
первых 12 нед. Возможно совместное использование каспофунгина и вориконазола [4, 15,
22, 34].

Кандидозная пневмония. Факторы риска представлены длительной нейтропенией


(более месяца) и проведением трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток.
Причиной может быть инфицирование центрального венозного катетера или гематогенная
диссеминация процесса из слизистых оболочек. При кандидозной пневмонии на
томограммах определяют мультифокальные пятнистые уплотнения, кавитации и
множественные альвеолярные узелки. При гистологическом исследовании видно, что
области уплотнений образуют очаги бронхопневмонии, внутриальвеолярных кровоизлияний
и экссудаций и гиалиновые мембраны [4, 34]. Пневмоцистная пневмония - редкое, но
заслуживающее внимания осложнение у больных со злокачественными заболеваниями
системы крови. Невысокая заболеваемость пневмоцистной пневмонией отражает введение
Ко-тримоксазола (триметоприм и сульфаметоксазол) в качестве профилактического
препарата.

При низкой заболеваемости пневмоцистной пневмонией смертность остаѐтся высокой


и составляет 33-36% случаев. Сочетание пневмоцистной инфекции с бактериальной и
цитомегаловирусной инфекциями увеличивает летальность до 55%. Использование
флударабина, вызывающего длительную лимфопению, не увеличивает заболеваемость
пневмоцистной пневмонией. Однако, лимфопения, наряду с другими факторами риска
(гипоксемией, альвеолярными инфильтратами, длительной терапией глюкокортикоидными
гормонами), выступает фактором риска летального исхода [2, 16, 26].

При проведении компьютерной томографии у больных с пневмоцистной пневмонией


выявляют прикорневые затемнения в виде матового стекла, часто пятнистые
("географическая карта"), где области нормальной лѐгочной ткани перемежаются с
областями очаговой пневмонии [27]. В случае ограниченных периферически расположенных
инфильтратов может потребоваться открытая биопсия лѐгких. У большинства больных
диагноз можно установить с помощью бронхоальвеолярного лаважа.

Для лечении пневмоцистной пневмонии назначают высокие дозы триметоприма и


пентамидин. Каспофунгин имеет активность против пневмоцист, однако в клинике
подтверждающие это исследования не проводили [16, 26].

Цитомегаловирусная пневмония (СMV) встречается у 20-35% больных после


трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток. Фактор риска - серопозитивность
реципиента до трансплантации, что говорит об основной причине таких пневмоний -
реактивации собственной инфекции. Частоту цитомегаловирусной пневмонии позволило
снизить проведение профилактики ганцикловиром.Клиническая картина неспецифична
(лихорадка, непродуктивный кашель, диспноэ и гипоксемия).

К характерным проявлениям цитомегаловирусной пневмонии на компьютерных


томограммах относят одно- или двусторонние интерстициальные инфильтрации,
альвеолярные уплотнения, затемнения в виде "матового стекла" и очаговые
затемнения. Обнаружение цитомегаловируса в жидкости бронхоальвеолярного лаважа
считают диагностическим признаком, однако отсутствие не отвергает диагноза CMV-
пневмонии.

Мелкие очаговые затемнения на томограммах описаны также