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Psychotherapy research:

do we know what works for


whom? by Peter Fonagy
Bruno Teixeira
Janeiro de 2011
Resumo
! Tomada de decisão clínica sobre adequação: dificultada
por limitações da pesquisa psicoterapêutica e pela falta
de compreensão dos mecanismos terapêuticos.
! Watzke et al: validação aparente para a decisão clínica
relacionada com a adequação da terapia psicodinâmica;
efeitos negativos de escolha não seleccionada.
! Fonagy: importância de uma selecção sistematizada;
sugestão de tratamento mais sistemático e
monitorização dos resultados intermédios para grupos
de doentes não seleccionados.
Limitações das inferências na
adequação ao tratamento
! Pesquisa psicoterapêutica: raramente aborda a questão de
“encaixe” entre doente e tratamento.

! Watzke et al: escassez de conhecimento àcerca das características


individuais apropriadas para determinado tratamento.
! Inferências sobre adequação de uma intervenção para
determinado doente baseadas em pesquisas de:
I.  Magnitude dos efeitos calculados a partir de meta-análises.
II.  Análises post-hoc de variáveis que influenciam taxas de resposta ao
tratamento em estudos randomizados e controlados que
comparam tratamentos.
III.  Diferenças individuais nas taxas de resposta em ensaios que
apenas incluem randomizações “com tratamento/sem
tratamento”.
Limitações das inferências na
adequação ao tratamento
! Muitas vezes a análise estatística é insuficiente para
perceber as variáveis moderadoras.

!   As análises post-hoc são traiçoeiras.

! Os ensaios clínicos são dispendiosos.

! Variáveis moderadoras importantes (género, idade e


comorbilidades) são raramente focadas em estudos
sistemáticos, estatísticos e válidos.
Desafios da tomada de decisão
relativos à adequação
! Profissionais de Saúde Mental: assumem que conhecem o
que funciona em determinado doente.
! Medicina personalizada: cada vez mais influente
(tratamentos a interagir com diferenças individuais).
! Psicoterapia não obedece a este princípio: falta de
compreensão dos mecanismos terapêuticos.
! Decisão: características demográficas, capacidades
psicológicas, história clínica, factores de contexto e
objectivos pessoais.
! Muitos parâmetros, muitas combinações: reduzido valor
prático da tomada de decisão.
Indicação para terapia
psicodinâmica

! Watzke et al: sentido para o que funciona melhor em


cada doente; terapia psicodinâmica: algoritmo clínico
válido.

! Além da demografia: desejo de tratar para além dos


sintomas, preocupação com antecedentes, contexto
relacional do problema.
Resultado da não selecção na
terapia psicodinâmica
! Terapia cognitivo-comportamental (CBT): eficaz com
selecção aleatória ou sistemática.

d(STS)=0,50, 95% CI 0,20-0,80

d(RTS)=0,54, 95% CI 0,11-0,96

! Inexistência de perda de eficácia na escolha aleatória de


indivíduos para CBT.

! Selecção aleatória para terapia psicodinâmica:


diminuição de sintomas pouco significativa.
Resultado da não selecção na
terapia psicodinâmica

! Melhores resultados: escolha aleatória para CBT,


selecção sistemática para terapia psicodinâmica.

! Conclusão: ambos os tratamentos são eficazes (Dodo


bird).
Pré-selecção pode proteger de
efeitos negativos
! Watzke et al: natureza pragmática.

! Complicação menor: 1º nível de randomização


parcialmente bem sucedido (doentes seleccionados
sistematicamente com diminuição de sintomas mais
acentuada). Controlo estatístico.

! Revelou fraquezas na prática da terapia psicodinâmica:


respostas para selecção aleatória positivas e negativas.

! Pré-selecção essencial para evitar efeito prejudicial.


Mensagem a memorizar: riscos
da rotina na psicoterapia
! Necessidade de ser altamente selectivo antes da escolha
da psicoterapia: conclusão inevitável?

! Problema: existência de baixa pré-selecção e elevada


prática de psicoterapia por rotina.

! Watzke et al: necessidade de optimizar eficácia da


prática de terapia psicodinâmica por rotina, através de:
I.  Especificação mais rigorosa dos métodos terapêuticos.
II.  Atenção aos aspectos sintomáticos na resposta ao
tratamento, no seu decurso.
III.  Atenção à eficácia global dos terapeutas.
Mensagem a memorizar: os
riscos da rotina na psicoterapia
! Terapia psicodinâmica: altamente eficaz para vasta
gama de tratamentos psicológicos.

! Aplicada no contexto moderno em moldes antigos:


resultados desanimadores.

! Necessidade de modernização dos protocolos de terapia


psicodinâmica.
“Everybody has won and all must
have prizes”,
by Dodo bird.